FICHA DE INTERVENCION PSICOLOGICA EN PERSONAS AFECTADAS CON

TUBERCULOSIS
NOMBRES Y APELLIDOS:…………………………………………………. EDAD: ………… SEXO: (F) (M)

FECHA DE NAC: …………………..LUGAR DE NAC:………………… TIEMPO DE RESID:…………………….

GRADO DE INSTRUC: ……………………………OCUPACION:…………………… RELIGION:………………….

ESTADO CIVIL: ……………………. DIRECCION:………………………………………………………………………….

CONSULTA PSICOLOGICA: 1ra VEZ ( ) CONTINUADOR ( ) REINGRESO ( )

REFERIDO POR:…………………………… FECHA: …………………………………………

1. CONOCIMIENTOS SOBRE LA ENFERMEDAD

a) ¿Qué sabe sobre la enfermedad?

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b) ¿Qué sabe Ud. de la posibilidad de recuperarse a través del tratamiento?

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c) ¿Qué pasaría si no recibe tratamiento?

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d) ¿Cómo cree Ud. que se contagió la enfermedad?

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2. ASPECTO AFECTIVO
a) ¿Al tener conocimiento de su enfermedad como se sintió Ud.?

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b) ¿A raíz de la enfermedad ha observado cambios en su persona?

I. Carácter:……………………………
II. Alimentación:…………………….
III. Sueño:……………………………...
IV. Vida sexual:……………………...
V. Otros:……………………..………..

3. ASPECTO SOCIO-FAMILIAR
a) ¿con quién o quienes vive?............................................................................................................
b) ¿Cómo reacciono su familia frente a su enfermedad?..................................................................
c) ¿cuenta con el apoyo de su familia? (SI) (NO)
d) ¿Quién lo ayuda?...........................................................................................................................
e) ¿En qué consiste la ayuda?............................................................................................................
4. ASPECTO DE SOCIALIZACION
a) ¿Otras personas (fuera de su familia) tienen un conocimiento de su enfermedad? (SI) (NO)
b) ¿Cuál es la reacción que Ud. ha observado en ellos?....................................................................
c) ¿Cómo se sintió frente a esta reacción?........................................................................................
d) ¿Cree Ud. que ha cambiado su relación con los demás?..............................................................

5. HABITOS Y CONSTUMBRES
a) ¿Alguna vez ha fumado? (SI) (NO)
b) ¿fuma actualmente? (SI) (NO) Con qué frecuencia:…………………………………………………………………..
c) ¿Ha consumido bebidas alcohólicas? (SI) (NO) Con qué frecuencia:………………………………………..
d) ¿Actualmente bebe o consume drogas?........................................................................................
e) ¿con que frecuencia?....................................................................................................................
f) ¿Qué consume?.............................................................................................................................
g) ¿con quién lo hace?......................................................................................................................
h) ¿Qué hace Ud. en su tiempo libre?...............................................................................................

6. ASPECTO LABORAL/ESTUDIOS:
Trabaja ( ) Estudia ( ) Ambos ( ) Ninguno ( )
a) ¿Están informados en su centro de trabajo/de estudios sobre su enfermedad?
(SI) (NO)
b) ¿Saben de su enfermedad? ¿cómo se enteraron?

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c) ¿Cómo han reaccionado sus compañeros?

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d) ¿Cómo han reaccionado sus Jefes/profesores?

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7. RESPONSABILIDAD FRENTE A LA ENFERMEDAD

a) ¿Cuán importante es para Ud. el cumplimiento de su tratamiento?

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b) ¿Está comprometido a seguir con su tratamiento? (SI) (NO)

c) ¿Cuáles son las dificultades que tiene para seguir el tratamiento?

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8. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA/PRONOSTICO

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SUGERENCIAS/RECOMENDACIONES

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