SISTEMAS DE SALUD EN COLOMBIA

El sistema general de seguridad social en Colombia está reglamentado por la ley 100 del 23 de

diciembre de 1993, la reforma del sistema tiene como finalidad evitar el monopolio del estado y

permitir la libre competencia entre las empresas prestadoras de salud.

Los fundamentos de la ley 100 están establecida en los principios de la equidad, la

obligatoriedad, la protección integral, la libre escogencia, la autonomía, la participación social, la

concertación y calidad.

La ley 100 de 1993 ha tenido diferentes modificaciones:

- LEY 1122 DE 2007: el objetivo fue realizar ajustes al sistema de salud, teniendo como

prioridad el mejoramiento en la prestación de los servicios de salud, se hacen cambios en los

aspectos de dirección, racionalización, fortalecimiento en los programas de salud pública y en

las funciones de de inspección, vigilancia, control, organización y funcionamiento de las redes

prestadoras de servicios de salud.

- LEY 1438 DE 2011: el objetivo es el fortalecimiento del sistema de salud, a través de un

modelo de prestación del servicio público en salud en el medio de atención primaria en salud.

Estable la unificación del plan de beneficios para todos los residentes y la universalidad, del
aseguramiento y la garantía de la puntualidad (acceso a los servicios en cualquier lugar de

territorio colombiano)

- LEY 1562 DE 2012: se notifica el sistema de riesgos laborales (salud ocupacional).

- RESOLUCION 5521 DEL 2013: la cual está en la actualidad vigente y aclara y

actualiza integralmente el POS con sus anexos # 1 (medicamentos) anexo # 2 (procedimientos)

anexo # 3 ( laboratorios)

LAS TRES ETAPAS DEL SISTEMA DE SALUD:

PRIMERA: 1886 a 1970 modelo higienista era de carácter sanitario

SEGUNDA: 1970 hasta 1989 subsidios a la oferta, los recursos se transfieren a la red de

hospitales públicos del país.

TERCERA: 1990 hasta 1993 bajo la ley 100 compuesta básicamente por 3 entes:

EL ESTADO: actúa como ente de control, dirección y coordinación. Sus organismos son:

ministerio de salud y protección social, la comisión de regulación en salud (CRES), la

superintendencia nacional de salud.

LOS ASEGURADORES: son entidades privadas o mixtas (SAVIA SALUD EPS) que

aseguran a la población, que actúa como intermediarios y administradores de los recursos,

unidad de pago por capitación (UPC), los cuales son llamados entidades promotoras de salud

(EPS) y las administradoras de riesgos laborales (ARL).

LOS PRESTADORES: son las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS), como los

son las clínicas, laboratorios, hospitales, consultorios, etc., que son los que prestan los servicios

de salud a los usuarios, buscan el mejoramiento de la salud y la prevención de la enfermedad.

LAS EPS: son los encargados de garantizar la prestación de los servicios de salud que se

encuentran en el POS (Plan Obligatorio de Salud) y son los responsables de la gestión de riesgos

derivados de la enfermedad general o no ocupacional. Existen 2 modelos de aseguramiento que

son:

EL REGIMEN CONTRIBUTIVO: persona con capacidad de pago (empleados y empleadores)

los cuales hacen un aporte mensual para salud y pensión.

REGIMEN SUBSIDIADO: el cual es creado para asegurar a las personas más pobres y

vulnerables, que no tienen capacidad de pago, que se vinculan por medio de la encuesta del

SISBEN, los listados censales, población especial.

Las EPS contributivas y subsidiadas son las responsables de las afiliaciones, la contratación para

la prestación de los servicios de salud con las IPS, son las encargadas de garantizar el acceso al

POS.

LAS ARL: son las responsables de asumir los eventos ocasionados por el riesgo laboral o del

trabajo, como lo son las enfermedades laborales, los accidentes de trabajo y sus incapacidades,

causadas directamente por el desempeño de sus labores.

LAS IPS: pueden ser públicas o privadas, clasificadas en niveles de complejidad y de atención,

según el tipo de servicios que habilitan, según su capacidad instalada, su tecnología y personal

administrativo.

PORCENTAJES DE IPS EN COLOMBIA SEGÚN SU NIVEL:

- I NIVEL: 84.3%

- II NIVEL: 13.4%

- III NIVEL: 2.3%

NIVELES DE COMPLEJIDAD:

BAJA COMPLEJIDAD: son los servicios considerados de baja complejidad, como lo son las

actividades de promoción y prevención de la enfermedad, consulta médica y odontológica,

atención de urgencias, partos de baja complejidad, ayudas diagnosticas básicas, laboratorios de

primer nivel.

MEDIANA COMPLEJIDAD: especialidades básicas como son pediatría, cirugía general,

medicina interna, ortopedia y ginecobstetricia con disponibilidad las 24 horas en internación y

valoración de urgencias, consulta externa, laboratorios de mayor complejidad (segundo nivel).

ALTA COMPLEJIDAD: especialistas tales como son neurocirugía, cirugía vascular,

neumología, nefrología, dermatología, atención las 24 horas de estas especialidades, radiología

intervencionista, medicina nuclear, cuidados intensivos, unidad renal, atención de alto costo,

también son llamadas instituciones de III nivel.

FINANCIACION DEL SISTEMA

Los recursos en salud son manejados por el fondo de solidaridad y garantía (FOSYGA), creado

con el artículo 218 de la ley 100/93, es el que se encarga de distribuir los recursos de cada una de

las subcuentas, para cubrir todas las fuentes del sistema.

Las subcuentas que tiene el FOSYGA son:

SUBCUENTA ECAT: subsana el costo de las atenciones de las víctimas de accidentes de

tránsito a través del SOAT y las victimas de eventos catastróficos y terroristas. El SOAT cubre

hasta 800 salarios mínimos legales vigentes.

SUBCUENTA COMPENSACION: recauda la compensación en el régimen contributivo, para

realizar el respectivo pago a las EPS, llamada UPS (unidad de pago por capitación).

SUBCUENTA SOLIDARIA: recauda todos los aportes realizados por los diferentes actores del

sistema, destinados para financiar el régimen subsidiado (1,5% de la cotización de las EPS).

SUBCUENTA PROMOCION: financia las actividades de educación, información y fomento

de la salud y la prevención de la enfermedad (PAB) plan de atención básica.

BENEFICIOS DEL SISTEMA

Están organizados en planes de beneficios:

PLAN DE ATENCION BASICA: luego llamado Plan Nacional de Salud Publica, con acciones

gratuitas y colectivas encaminadas a la promoción de la salud, prevención de la enfermedad y

enfermedades de salud pública.

PLAN OBLIGATORIO DE SALUD: en los régimen contributivo y subsidiado consiste en un

plan de beneficios de acciones individuales, que tienen acción de prevención primaria,

secundaria y terciaria, todo a cargo de las EPS.

PLAN ADICIONALES DE SALUD: financiados voluntariamente por usuarios que deseen

completar su POS, llamada medicina pre pagada, planes complementarios y pólizas de

hospitalización y cirugía.

SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRANSITO (SOAT): cubre eventos de

origen de accidentes de tránsito hasta un monto determinado, si los eventos exceden el topo el

resto será a cargo de la EPS.

COBERTURA DE RIESGOS LABORALES: cubre todo evento originado como enfermedad

de origen laboral, accidente de trabajo, su administración está a cargo de las ARL.

ATENCION DE CUENTAS DE EVENTOS CATASTROFICOS: cubre eventos

determinadas catastróficas (inundaciones, terremotos, etc.), financiados por el FOSYGA en las

subcuentas ECAT.

PLAN DE ATENCION BASICA:

Las actividades de vigilancia en salud pública están encaminadas a la prevención de

enfermedades de interés de salud pública como son el VIH, meningitis bacteriana, fiebre

reumática, lepra, enfermedades de transmisión sexual, investigación y control de brotes, calidad

sanitaria del agua, alimentos en los establecimientos.

ACCIONES DE VACUNACION: cubre la vacunación según el esquema único de vacunación

del Plan Ampliado de Inmunización (PAI), crecimiento y desarrollo para menores de 10 años,

fluorización, aplicación de sellantes, detartraje de 5 a 14 años, planificación familiar, control

prenatal, citología, examen de mama, tamizaje visual.

PROPOSITOS:

- Mejorar el estado de salud de la población

- Evitar la progresión de eventos adversos de la enfermedad

- Disminuir las inequidades en salud.

REGIMENES DEL SISTEMA

REGIMEN CONTRIBUTIVO: es un sistema mediante el cual las personas con capacidad de

pago, realizan un aporte llamado cotización mensual, descontado de su salario, el aporte es del

12.5% del IBC (ingreso base de cotización) para el trabajador independiente y el 4% para el

trabajador dependiente, el 8.5% lo asume el empleador.

Las personas son libres de escoger a cual EPS afiliarse, recordando que tiene derecho a afiliar

todo su grupo familiar.

BENEFICIOS DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO:

COTIZANTE:

- Los beneficios del POS

- Subsidio en dinero por incapacidad por enfermedad general a partir del 4 día

- Subsidio en dinero por la licencia de maternidad

REGIMEN SUBSIDIADO: el estado subsidia la afiliación de la población pobre y vulnerable

sin capacidad de pago, la selección y afiliación de los afiliados se realiza bajo la encuesta del

SISBEN, que luego es registrada y certificada por el Departamento de Planeación Nacional

(DNP).

BENEFICIOS DEL REGIMEN SUBSIDIADO:

- Recibir los servicios del POS iguales al régimen contributivo

- Exoneración de copagos para las poblaciones especiales y las personas afiliadas en los

niveles I de la encuesta del SISBEN (según el puntaje registrado en la versión III).

POBLACION VINCULADA: población vinculada o pobre no asegurada (PPNA), que no tiene

afiliación en ninguno de los dos regímenes, la atención se realiza por medio de convenios entre

las entidades territoriales y las (ESE) empresas sociales del estado.

REGIMENES DE EXCEPCION: fuerzas militares, policía, magisterio, Ecopetrol.

PRINCIPIOS DEL SGSSS (SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL SALUD)

- EFICIENCIA: mejor utilización de los recursos.

- UNIVERSALIDAD: garantía de la protección de todas las personas sin ninguna

discriminación

- SOLIDARIDAD: es la práctica de la mutua ayuda entre los entes.

- INTEGRALIDAD: es la cobertura de las contingencias que afectan la salud

- UNIDAD: es la articulación de las políticas, instituciones, regímenes, procedimientos y

prestaciones para lograr los objetivos.

- PARTICIPACION: es la participación de la comunidad para hacer vigilancia, control,

seguimiento del sistema.

SISBEN: sistema de identificación de potenciales beneficiarios de programas sociales,

herramienta que se utiliza para clasificar a los individuos, según su estándar de vida y
condiciones socioeconómicas, clasificados en el nivel 1, 2, 3, pudiendo acceder a los subsidios

del estado como lo son:

- Salud

- Adulto mayor

- Vivienda

- Subsidios en dinero

- Subsidios de desempleo

- Desayunos infantiles

- Créditos

- Recreación

CRÍTICAS Y DIFICULTADES DEL SISTEMA

- La intermediación y gestión de las EPS es constantemente criticada, por las barreras de

acceso que le ponen a los usuarios.

- La corrupción de algunas EPS, generando no atención de los usuarios, ocasionando la

muerte de pacientes (el paseo de la muerte).

- Los planes de beneficios no se cumplen a cabalidad, llevando a los usuarios a colocar

acciones de tutela, que a su vez generan congestiones en los juzgados. La corte constitución se
ha pronunciado en varios ocasiones con sentencias que mejorarían la prestación de los servicios

(sentencia T760/2008).

- El estado tiene un gran reto para lograr una cobertura financieramente sostenible, debido

a los problemas financieros que enfrenta el sistema.

- Es importante destacar que muchos de los hospitales públicos no se han modernizado, ni

han ampliado muchas normas que existen en la actualidad.

- Existe una red corrupción para no efectuar los pagos a las IPS por parte de las EPS,

ocasionando que muchas instituciones puedan prestar normalmente sus servicios.

- El gobierno del presidente Juan Manuel Santos propuso una nueva ley que fue rechazada,

pero luego más adelante presento una ley estatutaria que fue aprobada por el congreso de la

republica, que actualmente se encuentra en implementación.

LOS MEJORES SISTEMAS DE SALUD DEL MUNDO

Según la OMS los sistemas de salud existen diferentes variables que pueden afectar su buen

desarrollo, teniendo presente que el más afectado siempre será la población pobre y vulnerable,

entre estas variables podemos ver:

 - La desigualdad

- El nivel global de salud de la población

- La capacidad de respuesta del sistema

- La percepción de la gente , los niveles económicos

- La atención

- Los encargados del pago de los gastos

Colombia ocupa el puesto # 22 de los 191 países que son miembros de la OMS entre los mejores

están:

FRANCIA: los gastos de protección y seguridad representan aproximadamente un tercio de su

patrimonio nacional. El estado es el encargado de controlar las relaciones entre las instituciones

de financiamiento, los enfermos y los profesionales de la salud dentro de la política están la

prevención, vigilancia sanitaria, la lucha contra las enfermedades y las adicciones.

Estados Unidos, Suiza, Luxemburgo, Dinamarca y Alemania con mayor capacidad de respuesta.

ITALIA: servicio público financiado por los impuestos entre los servicios gratuitos se encuentra

urgencias y medico general, los pacientes tienen derecho a elegir su propio medico.

OMAN: grandes inversiones del gobierno mejoran el desempeño del sistema, la esperanza de

vida se encuentra alrededor de los 74 años, posee una red de ambulancias para prestar el servicio

a los ciudadanos, calificado por la OMS como el sistema más eficiente del mundo.
AUSTRALIA: poseen una red que cubre hasta las zonas más remotas del país, la seguridad

social incluye seguro de accidente, pensiones y desempleo. Los gratuitos la atención primaria,

los tratamientos dentales en hospitales públicos, los medicamentos; invierten el 10.2 % del PIB

en salud.

JAPON: sectores públicos y privados, gasta el 8.2 % del PIB el pago del seguro mensual se

ajusta al ingreso anual de las familias, tiene una alta expectativa de vida y alta calidad en el

servicio.

WEBGRAFIA