BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN :KEJOHANAN OLAHRAGA MSSD SEGAMAT R01

NEGERI : JOHOR DARUL TAKZIM
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: 12 TAHUN

Nama Pemain : MUHAMAD FAIZ SAFWAN BIN MUHD FAIZAL

Alamat Pemain : 20, JALAN BADIK 8, PERUMAHAN AWAM LABIS, LABIS 85300 LABIS, JOHOR.

No. Surat Beranak / : BT24560 No. Telefon (Rumah): 0193254768

No. Kad Pengenalan

Tingkatan / Tahun : 6 GHAZALI Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 1 JANUARI 2018

No. Daftar Pelajar : 5547 Angka Giliran Peperiksaan UPSR : -

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga :_______________________________________ No. KP : ________________________

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : _________________

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain softball untuk pasukan SK Sri Labis dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-
undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa
memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan
tersebut.

Tandatangan : Tarikh : ____________________

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : HJ. MD. SA’DON BIN VIRDANI No. Telefon Sekolah : 07-9254193

Alamat Sekolah : SK SRI LABIS, JKR 1421 JALAN MUAR 85300 LABIS, JOHOR DARUL TAKZIM.

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP : 611222-01-5017

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No. KP : Cop Rasmi
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :