COMPRESSÃO DO NERVO MEDIANO NO PUNHO (SÍNDROME DO

TÚNEL DO CARPO)

Roberto Sergio Martins

A síndrome do túnel do carpo (STC) é a neuropatia de origem

compressiva mais frequente, incidindo em cerca de 1% da população geral.

Os pacientes são predominantemente do sexo feminino, numa proporção de

4:1, geralmente na faixa etária entre 40 e 60 anos. Em cerca de 50% dos

casos, a STC é bilateral, iniciando-se na mão dominante, na qual os sintomas

geralmente são mais intensos.

ANATOMIA

Na região do terço distal do antebraço, o nervo mediano torna-se

superficial, situando-se entre o músculo flexor radial do carpo e o tendão do

músculo palmar longo. Próximo ao punho, emite um ramo cutâneo palmar,

que perfura a fáscia do antebraço e cursa superficialmente ao retináculo dos

flexores, até atingir a base da eminência tenar. O nervo mediano penetra na

mão através do túnel do carpo, um estreito canal ósteo-aponeurótico

localizado na superfície palmar do punho, entre as eminências tenar e

hipotênar, e que se estende desde a prega flexora do punho, proximalmente,

até a borda distal da eminência tenar. As paredes posterior e lateral do túnel

do carpo são formadas pelos ossos do carpo e as paredes medial e anterior,

por uma estrutura fibrosa, o retináculo dos flexores ou ligamento transverso

do carpo. O conteúdo do túnel é constituído pelo nervo mediano e por nove

tendões: quatro tendões do músculo flexor superficial dos dedos, quatro

tendões do músculo flexor profundo dos dedos e um tendão do músculo

flexor longo do polegar. Na região palmar, o nervo mediano se divide em

seus ramos distais:

• ramo motor, em geral único, que inerva os músculos tenares

(oponente do polegar, abdutor e flexor curto do polegar);

• ramos motores que seguem para o primeiro e segundo músculos

lumbricais);

• ramos digitais palmares sensitivos que inervam a pele do segundo,

terceiro e metade lateral do quarto dedo.

QUADRO CLÍNICO

As manifestações iniciais são dor, queimação, formigamento e

dormência na mão, geralmente de evolução insidiosa, acometendo território

de inervação do nervo mediano. De forma clássica, os sintomas acentuam-se

no período noturno, por vezes de forma intensa, chegando a despertar o

paciente. Alguns autores consideram essa manifestação como um sinal da

doença que sugere o diagnóstico. Movimentos repetitivos (por exemplo:

costurar, tricotar, escrever etc.) podem exacerbar os sintomas.

A progressão da doença pode resultar em redução da sensibilidade na

distribuição do nervo mediano e diminuição de força. Nesses casos, o exame

da sensibilidade geralmente identifica hipoestesia nos três primeiros dedos

da mão e, mais raramente, hiperestesia. A disfunção motora geralmente está

relacionada aos músculos oponente e abdutor curto do polegar. Quando a

evolução é longa e associada à compressão severa do nervo, pode ocorrer

atrofia da eminência tênar, geralmente relacionada à atrofia do músculo

abdutor curto do polegar.

Uma série de testes provocativos pode estar presente na STC. Desses

testes, o de Phalen é considerado um dos mais sensíveis, sendo positivo em

cerca de 80% dos pacientes. Esse teste, que consiste na manutenção do

punho em flexão completa por 30 a 60 segundos, quando positivo, reproduz

os sintomas. O sinal de Tinel, obtido a partir da percussão leve sobre a prega

flexora do punho, tem valor diagnóstico questionável devido ao elevado

índice de resultados falso-positivos. O sinal da compressão geralmente é

positivo e é obtido através da compressão da região do punho na altura do

osso pisiforme, o que piora os sintomas.

ELETRONEUROMIOGRAFIA

Embora as alterações na eletroneuromiografia (ENMG) sejam

consideradas importantes na definição da STC, esse exame pode ser normal

em cerca de 5 a 8% dos pacientes. Para alguns autores, um quadro clínico

característico dispensaria esse exame e, para outros, o mesmo não seria

suficiente na ausência de sintomatologia. O parâmetro mais importante,

sensível e de ocorrência mais precoce na STC é a redução da velocidade de

condução sensitiva através do punho. Outros achados habituais são:

diminuição da velocidade de condução motora e, em quadros mais

avançados, perda de unidades motoras com presença de potenciais de

desnervação na musculatura tenar. A ENMG tem um papel importante no

diagnóstico diferencial da STC com a radiculopatia cervical e com

polineuropatias periféricas, além de ser útil na avaliação e seguimento pós-

operatórios.

IMAGEM

Os exames de imagem são indicados apenas quando há uma apresentação

atípica, com dor incaracterística, ausência de piora noturna ou suspeita de

tendinite e/ou tenossinovite associadas. A ultrassonografia e a ressonância

magnética podem demonstrar aumento de volume do nervo mediano na

região proximal e/ou distal do canal, redução do volume do nervo no ponto de

compressão máxima, aumento da intensidade de sinal do nervo,

abaulamento do retináculo dos flexores, além de uma linha imaginária

traçada desde as origens desse retináculo no hámulo do hamato até o osso

trapézio e aumento do volume da sinóvia, que recobre os tendões flexores.

Esses exames podem ainda ser importantes na identificação de lesões

expansivas no interior do túnel do carpo.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

O diagnóstico diferencial deve incluir qualquer patologia que cursa com dor e

alterações sensitivas nas mãos, incluindo a radiculopatia das raízes C6 e C7,

a síndrome do desfiladeiro torácico, a compressão proximal do nervo

mediano e a síndrome de De Quervain. Algumas condições são importantes

na consideração do diagnóstico:

• como na síndrome do desfiladeiro torácico a compressão

 predominante é em C8-T1, em geral existe comprometimento da

musculatura inervada pelo nervo ulnar, além das evidências de

comprometimento do nervo mediano;

• o comprometimento dos músculos flexor longo do polegar, pronador

quadrado e flexor profundo dos dedos sugere que a lesão do nervo

mediano é proximal ao cotovelo;

• na síndrome de De Quervain há uma tenossinovite dos tendões dos

músculos abdutor longo e extensor curto do polegar ocasionada por

movimentos repetidos, resultando em dor e hiperestesia na região do

punho próxima ao polegar. No exame, muitas vezes é possível o

diagnóstico por meio do teste de Finkelstein, que provoca agravamento da

dor quando o polegar é abduzido passivamente.

TRATAMENTO

O tratamento da STC depende da duração e intensidade do quadro

clínico.

O tratamento clínico representa, na maioria dos casos, a primeira

alternativa, principalmente em pacientes portadores de síndromes dolorosas

noturnas sem comprometimento sensitivo ou motor importantes. Consiste

inicialmente em evitar situações que precipitem a dor, como os movimentos

de flexão e extensão, que induziriam um aumento da pressão no interior do

túnel do carpo. Isso é obtido pela imobilização do punho com tala por 2 a 4

semanas, de uso predominante no período noturno. Paralelamente, deve-se

tentar identificar e tratar possíveis doenças sistêmicas que propiciem o

desencadeamento da STC por intermédio de sinovites ou tenossinovites. Na

persistência dos sintomas, a infiltração de corticoide na região do ligamento

transverso do carpo pode ser utilizada e geralmente resulta em um alívio

temporário devido à redução da reação inflamatória secundária à

tenossinovite flexora.

O tratamento cirúrgico está indicado em pacientes que mantêm os

sintomas, apesar do tratamento conservador, ou que apresentem sinais de

comprometimento importante do nervo, como comprometimento da

sensibilidade, fraqueza da musculatura inervada e atrofia da eminência tênar.

A descompressão do nervo mediano no túnel do carpo em geral é

realizada com uma incisão cutânea de aproximadamente 3 a 4 cm

posicionada na superfície palmar da mão, com leve concavidade lateral,

medial e paralela à prega tenar, estendendo-se até a prega flexora do punho,

com orientação longitudinal e alinhada no sentido do espaço entre o terceiro

e quarto dedos. Após a retração do tecido subcutâneo e da fáscia palmar, é

realizada a incisão do ligamento transverso do carpo em toda sua extensão,

expondo todo o trajeto do nervo mediano no túnel do carpo. O tratamento

também pode ser realizado por meio do endoscópio.

Em geral os resultados da descompressão cirúrgica do nervo mediano

na STC são excelentes, com um índice de sucesso maior que 90% e uma

morbidade pós-operatória inferior a 3%. Aparentemente, os índices de

sucesso, de complicações e de falha terapêutica são semelhantes para os

tratamentos cirúrgicos tradicional e endoscópico. As vantagens da técnica

endoscópica decorrem do menor trauma cirúrgico, com menor reação

inflamatória, o que resultaria em um retorno mais precoce às atividades

habituais: uma média de 14 dias para o tratamento endoscópico e de 28 dias

para a descompressão tradicional. No entanto, as complicações imediatas do

procedimento endoscópico, em geral, são mais graves que as do

procedimento convencional.

A persistência dos sintomas após a cirurgia pode retardar o retorno às

atividades habituais e geralmente está relacionada à secção incompleta do

ligamento transverso do carpo ou a complicações decorrentes da

cicatrização. Disestesias e dor palmar persistentes podem ser decorrentes da

manipulação e secção de ramos do nervo cutâneo palmar, quando a incisão

cutânea é realizada mais lateralmente.