Trastorno Bipolar

Grupo de afecciones neuropsiquiátricas que se caracterizan por un curso recurrente

y episódico de periodos de alteración anímica.

El diagnóstico se realiza a partir de un episodio de manía.

Son padecimientos crónicos, graves y altamente discapacitantes.

- Tipos de trastornos bipolares

o Manifestaciones clínicas heterogéneas, en un continuo que pasa por las
variaciones anímicas leves hasta graves, que caracterizan a la enfermedad:
Espectro bipolar.
o Intensidad y grado de disfunción es lo que da la característica de patológico.
o DSM-IV: Trastornos del estado de ánimo.
o DSM-V:
 Trastorno bipolar tipo I: Manías completas.
 Trastorno bipolar tipo II: Predominantemente depresión con síntomas
leves de manías o hipomanías.
 Considera 2 síntomas relevantes para el diagnóstico: incremento de
energía y la actividad dirigía a metas.
 Redujo la especificidad para irritabilidad.
 Posibilidad de diagnóstico en presencia de episodio de elevación del
ánimo durante el uso de medicamentos o procedimientos.
 Se agregó la categoría de otros trastornos bipolares y específicos.
 Se consideran dos especificadores de curso nuevos:
 Con síntomas ansiosos.
 Con síntomas mixtos (eliminaron el episodio mixto).
- Epidemiología.
o OMS. 2011. A nivel Mundial:
 2.4% para el espectro total.
 0.6% para el TBP tipo I.
 0.4% para el TBP tipo II.
 o México. 2003. Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica (ENEP).
 6/20 mexicanos había presentado alguna vez en la vida al menos un
trastorno psiquiátrico.
 Los trastornos afectivos (TBP y depresión) ocupaban el tercer puesto
en frecuencia de presentación con 9.1% alguna vez en la vida. Además
ocuparon el segundo puesto entre los trastornos psiquiátricos con
edades de inicio más temprana.
 TBP:
 1.3% para episodios de manía alguna vez en la vida.
 2.0% para episodios de hipomanía alguna vez en la vida.
 TBP tipo I equitativa entre hombres y mujeres; sin embargo,
hay diferencias de género entre la forma de presentación. Los
hombres suelen presentar una mayor frecuencia y duración de
episodios maníacos, mientras que las mujeres tienden a
experimentar más episodios de tipo depresivo y con más
frecuencia tienen características de tipo mixto.
 TBP tipo II es 2 veces más frecuente en mujeres que en
hombres.
- Impacto
o Aumento en 49.1% de los casos prevalentes de 1990 a 2013. Este aspecto
puede obedecer a muchas situaciones:
 Hay quienes proponen que está relacionado con un aumento y
envejecimiento de la población.
 Hay clasificaciones mucho más específicas, que favorecen un
diagnóstico más certero.
 Es un patología que se tiene más presente al momento de diagnosticar
por lo prevalente que es en la actualidad.
o 9.9 millones de años de vida ajustados por discapacidad.
o 14.3 años de vida productiva perdidos por discapacidad.
- Etiopatogenia: multifactorial.
o Anatomopatología
  Dilatación en los ventrículos,
 Anomalía en los lóbulos frontales y temporales.
 Neurodegeneración que puede, en algunos casos, tener cambios tras la
terapéutica y la rehabilitación.
o Ambiente: precipitante de los episodios cuando existe predisposición
genética.
 Los acontecimientos vitales tanto negativos como positivos, suelen ser
los detonantes identificados para el desarrollo de nuevos episodios.
 Las reacciones familiares negativas redundan en una peor evolución.
o Genética: juega un papel preponderante y es considerada la responsable de la
mala regulación del ánimo.
 50% de los pacientes con TBP tienen un familiar de primer grado con
algún trastorno del estado de ánimo.
 Riego de 5-10 veces mayor en descendientes.
 Marcadores genéticos compartidos con otras patologías.
o Factores humorales.
 Afección del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal aún en períodos
asintomáticos.
- Diagnóstico.
o Episodio maníaco: aunque los síntomas maníacos son los que determinan la
condición de bipolaridad en aquellos pacientes que experimentan ambos polos
de la enfermedad, la manía suele ser mucho menos frecuente que la
depresión; se cree que a lo largo de la vida con síntomas un paciente pasa el
10% de ese tiempo sintomático con síntomas compatibles con manía y el 40%
de su vida sintomática con depresión.
 (A) Un periodo bien definido de estado de ánimo anormal y
persistentemente elevado, expansivo e irritable, y un aumento
anormal y persistente de la actividad o la energía dirigida a un
objetivo, que dura como mínimo una semana y está presente la mayor
parte del día, casi todos los días (o cualquier duración si se necesita
hospitalización).
  (B) Durante el periodo de alteración del estado de ánimo y aumento
de la energía o actividad, existen tres (o más) de los síntomas
siguientes (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) en un grado
significativo y representan un cambio notorio del comportamiento
habitual:
 1. Aumento de la autoestima o sentimiento de grandes.
 2. Disminución de la necesidad de dormir (p.ej., se siente
descansado después de sólo 3 horas de sueño).
 3. Más hablador de lo habitual o presión para mantener la
conversación.
 4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los
pensamientos van a gran velocidad.
 5. Facilidad de distracción (la atención cambia demasiado
fácilmente a estímulos poco importantes o irrelevantes), según
se informa o se observa.
 6. Aumento de la actividad dirigida a un objetivo (social,
laboral, o sexual) o agitación psicomotora (actividad sin
ningún propósito no dirigida a un objetivo).
 7. Participación excesiva en actividades que tienen muchas
posibilidades de consecuencias negativas o dolorosas (juergas,
compras desenfrenadas, indiscreciones sexuales o inversiones
de dinero imprudentes).
 (C) La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave para
causar un deterioro importante en el funcionamiento social o laboral,
para necesitar hospitalización con el fin de evitar el daño a sí mismo o
a otros, o porque existen características psicóticas.
 (D) El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una
sustancia o afección médica.
o Episodio hipomaníaco: síntomas parecidos a la manía, pero en menor
intensidad, con alteración menos evidente, no amerita ingreso hospitalario y
no llega a presentar síntomas psicóticos. Suele tener un objetivo claro, suele
durar mucho menos tiempo y tiende a decrecer con el paso de los días en
comparación a la manía.
 (A) Un periodo bien definido de estado de ánimo anormal y
persistentemente elevado, expansivo e irritable, y un aumento
anormal y persistente de la actividad o la energía dirigida a un
objetivo, que dura como mínimo una semana y está presente la mayor
parte del día, casi todos los días (o cualquier duración si se necesita
hospitalización).
 (B) Durante el periodo de alteración del estado de ánimo y aumento
de la energía o actividad, existen tres (o más) de los síntomas
siguientes (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) en un grado
significativo y representan un cambio notorio del comportamiento
habitual:
 1. Aumento de la autoestima o sentimiento de grandes.
 2. Disminución de la necesidad de dormir (p.ej., se siente
descansado después de sólo 3 horas de sueño).
 3. Más hablador de lo habitual o presión para mantener la
conversación.
 4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los
pensamientos van a gran velocidad.
 5. Facilidad de distracción (la atención cambia demasiado
fácilmente a estímulos poco importantes o irrelevantes), según
se informa o se observa.
 6. Aumento de la actividad dirigida a un objetivo (social,
laboral, o sexual) o agitación psicomotora (actividad sin
ningún propósito no dirigida a un objetivo).
 7. Participación excesiva en actividades que tienen muchas
posibilidades de consecuencias negativas o dolorosas (juergas,
compras desenfrenadas, indiscreciones sexuales o inversiones
de dinero imprudentes).
  (C) El episodio se asocia a un cambio inequívoco del
funcionamiento que no es característico del individuo cuando no
presenta síntomas.
 (D) La alteración del estado de ánimo y el cambio en el
funcionamiento son observables por parte de otras personas.
 (E) El episodio no es lo suficientemente grave para causar una
alteración importante del funcionamiento social o laboral, o
necesitar hospitalización. Si existen características psicóticas, el
episodio es, por definición, maníaco.
 (F) El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una
sustancia.
o Episodio Depresivo Mayor.
 (A) Cinco (o más) de los siguientes síntomas han estado presentes
durante el mismo período de 2 semanas, que representan un cambio
respecto a la anterior, por lo menos uno de los síntomas debe ser (1)
estado de ánimo depresivo o (2) pérdida de interés o placer.
 1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada
día según lo indica el propio sujeto (por ejemplo, se siente
triste, vacío, sin esperanza) o la observación realizada por otros
(por ejemplo, parece lloroso). (Nota: En los niños y
adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable.)
 2. Marcada disminución del interés o placer en todas o casi
todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día
(según refiere el propio sujeto u observan).
 3. pérdida de peso significativa sin hacer dieta o ganancia de
peso (por ejemplo, un cambio de más del 5% del peso corporal
en un mes), o disminución o aumento del apetito casi todos los
días. (Nota: En niños hay que valorar el fracaso para hacer la
ganancia de peso esperada).
 4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
  5. Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día
(observable por los demás, no meras sensaciones de inquietud
o de estar enlentecido).
 6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
 7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o
inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada día (no sólo
remordimiento o culpa por estar enfermo).
 8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o
indecisión, casi cada día (ya sea una atribución subjetiva o una
observación ajena).
 9. Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la
muerte), ideación suicida recurrente sin un plan específico o
una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse.
 (B) Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o
deterioro en las áreas sociales, ocupacionales, u otras importantes del
funcionamiento.
 (C) El episodio no es atribuible a los efectos fisiológicos de una
sustancia o a otra enfermedad médica.
o Episodio maníaco o hipomaníaco con características mixtas:
 (A) Se cumplen todos los criterios para un episodio maníaco o
hipomaníaco, y al menos tres de los síntomas siguientes están
presentes la mayoría de los días del episodio maníaco o hipomaníaco
actual o más reciente:
 1. Disforia destacada o estado de ánimo deprimido según se
desprende de la información subjetiva (p. ej., se siente triste o
vacío) o de la observación por parte de otras personas (p. ej.,
se le ve lloroso).
 2. Disminución del interés o el placer por todas o casi todas las
actividades (como se desprende de la información subjetiva o
de la observación por parte de otras personas).
  3. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días
(observable por parte de otros; no simplemente la sensación
subjetiva de inquietud o de enlentecimiento).
 4. Fatiga o pérdida de la energía.
 5. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o
inapropiada (no simplemente autorreproche o culpa por estar
enfermo).
 6. Pensamientos de muerte recurrentes (no sólo miedo a
morir), ideas suicidas recurrentes sin un plan determinado,
intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo.
 (B) Los síntomas mixtos son observables por parte de otras personas
y representan un cambio del comportamiento habitual del individuo.
o Episodio depresivo, con características mixtas:
 (A) Se cumplen todos los criterios para un episodio depresivo mayor,
y al menos tres de los síntomas maníacos/hipomaníacos siguientes
están presentes la mayoría de los días del episodio depresivo actual o
más reciente:
 1. Estado de ánimo elevado, expansivo.
 2. Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza.
 3. Más hablador de lo habitual o presión para mantener la
conversación.
 4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los
pensamientos van a gran velocidad.
 5. Aumento de la energía dirigida a un objetivo (social, en el
trabajo o la escuela, o sexual).
 6. Participación aumentada o excesiva en actividades que
tienen muchas posibilidades de consecuencias dolorosas (p.
ej., dedicarse de forma desenfrenada a compras, juergas,
indiscreciones sexuales o inversiones de dinero imprudentes).
  7. Disminución de la necesidad de sueño (se siente descansado
a pesar de dormir menos de lo habitual; en contraste con el
insomnio).
 (B) Los síntomas mixtos son observables por parte de otras personas
y representan un cambio del comportamiento habitual del individuo.
 (C) En individuos cuyos síntomas cumplen simultáneamente todos los
criterios de un episodio de manía y depresión, el diagnóstico será de
episodio maníaco, con características mixtas.
o Trastorno Ciclotímico.
 (A) Durante dos años como mínimo (al menos un año en niños y
adolescentes) han existido numerosos períodos con síntomas
hipomaníacos que no cumplen los criterios para un episodio
hipomaníaco y numerosos períodos con síntomas depresivos que no
cumplen los criterios para un episodio de depresión mayor.
 (B) Durante el período de dos años citado anteriormente (un año en
niños y adolescentes), los períodos hipomaníacos y depresivos han
estado presentes al menos la mitad del tiempo y el individuo no ha
presentado síntomas durante más de dos meses seguidos.
 (C) Nunca se han cumplido los criterios para un episodio de depresión
mayor, maníaco o hipomaníaco.
 (D) Los síntomas del Criterio A no se explican mejor por un trastorno
esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un
trastorno de ideas delirantes, u otro trastorno del espectro de la
esquizofrenia y otros trastornos psicóticos especificados o no
especificados.
 (E) Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de
una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a otra afección
médica (p. ej., hipertiroidismo).
 (F) Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o
deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del
funcionamiento.
 o Diagnóstico diferencial.
 Algunas de las patologías que cursan con síntomas compatibles con
bipolaridad:
 Trastorno límite de la personalidad.
 Condiciones neurológicas (disritmia cerebral y epilepsia,
tumores, enfermedad cerebrovascular, enfermedad de
Parkinson, enfermedad de Huntintong, lesiones cerebrales,
neuroinfecciones).
 Endocrinopatías (distiroidismo, enfermedad de Cushing o de
Addison).
 Alteraciones metabólicas (uremia, déficit de Vitamina B12).
 Condiciones autoinmunes (LES).
 Consumo de sustancias psicoactivas (psicoestimulantes).
- Curso y pronóstico:
o Crónico y recurrente.
o Inicio frecuente en la tercera década de la vida.
o Curso y pronóstico variables e inexactos, influenciado por varios factores.
o Diagnóstico y tratamiento tardíos se relaciona a un peor curso de la
enfermedad.
o Sin tratamiento:
 Primeros episodios pueden durar seis meses.
 Episodios subsecuentes aproximadamente trece semanas.
 Mayor riesgo de complicaciones (comorbilidad psiquiátrica, deterioro
cognitivo y social, consumo de sustancias, agresividad, conductas
suicidas, etc.)
o 7-11 recaídas a lo largo de la vida.
o 40% consigue control significativo de síntomas con farmacoterapia.
o Bajo tratamiento:
 Reducción a la mitad del tiempo de los episodios,
 Disminución del riesgo de recaídas.
 Mayor control sobre las complicaciones.
- Tratamiento:
o Tratamiento agudo. Episodio maníaco/hipomaníaco.
 Estabilizadores del ánimo.
 Litio (Gold Standard).
 Anticonvulsivantes.
o Ácido Valpróico.
o Carbamazepina.
o Oxcarbazepina.
 Antipsicóticos con efecto de estabilización.
 Olanzapina.
 Aripiprazol.
 Quetiapina.
 Risperidona.
 Paliperidona.
 Asenapina.
 Zipradisona.
 Pacientes refractarios.
 Clozapina.
 Episodios graves, resistentes.
 Terapia electroconvulsiva.
o Tratamiento agudo. Episodio depresivo.
 Litio.
 Estabilizadores del ánimo.
 Ácido Valproico.
 Lamotrigina (no tiene efecto en la manía, causa efectos
secundarios graves si la instalación de dosis terapéutica es
rápida, por lo que suele usarse más en el manejo de
mantenimiento que para episodios agudos).
 Antipsicóticos con actividad estabilizadora:
 Monoterapia.
o Quetiapina.
 o Olanzapina.
 Combinados con antidepresivos, como:
o Fluoxetina (existen combinaciones autorizadas con
Olanzapina).
o Sertralina.
o Anfebutamona.
o Venlafaxina.
 Condiciones especiales o elevado riesgo.
 Terapia electroconvulsiva.
o Tratamiento de mantenimiento.
 Objetivos:
 Riesgo de recaída hasta 6 meses después del episodio agudo.
 Prevención de recaídas.
 Prevención de complicaciones.
 No hay un fármaco ideal, se debe hacer adecuación a cada caso
en particular.
 Los más usados son: Litio, ácido valpróico, lamotrigina,
oxcarbazepina.
 Antipsicóticos atípicos a evaluar según cada paciente.
 Terapia electroconvulsiva de mantenimiento en casos
particulares.
o Tratamiento en poblaciones especiales.
 Niños y adolescentes.
 Litio, ácido valpróico, carbamazepina, antipsicóticos atípicos
(Olanzapina autorizado para su uso en este grupo).
 Mujeres se debe considerar el riesgo en órganos reproductores (p.ej.,
poliquistosis ovárica asociada al uso de ácido valpróico), riesgo de
embarazo y la teratogenicidad de los fármacos, lactancia, impacto del
ciclo hormonal en el comportamiento del trastorno, efectos
metabólicos (peso y estructura ósea) de los fármacos.
  Adultos mayores: evaluar estado físico del paciente para ajustar dosis
si es necesario.
o Tratamiento psicosocial.
 Objetivos:
 Trabajar sobre qué es la enfermedad para concientizar.
 Identificación, lo más rápidamente posible, de nuevos
episodios.
 Consolidar el cumplimiento de las recomendaciones.
 Manejo del estrés,
 Evitar el abuso de sustancias que conduzcan a la precipitación
de las crisis.
 Programar e inducir la regularidad de los horarios.
 Prevenir la conducta suicida.
 Abordaje de las consecuencias psicosociales en los diferentes
episodios y fases.
 Mejorar el funcionamiento interpersonal e intrapersonal
interepisódico.
 Combatir los síntomas residuales.
 Mejorar el bienestar y la calidad de vida del paciente y la
familia.
 Terapia cognitivo-conductual.
 Prevención de recaídas.
 Incremento en la función social.
 Hábitos.
 Mejor control de los síntomas afectivos.
 Terapia familiar.
 Hábitos del núcleo familiar.
 Psicoeducación.
 Mejor comunicación.
 Solución de problemas.
  Mejor funcionamiento familiar.
 Disminución del riesgo de recaídas.
 Psicoeducación.
 Mejorar conciencia de enfermedad.
 Detección temprana de síntomas.
 Hábitos/estilo de vida.
 Adherencia al tratamiento.
 Estrategias de afrontamiento (estrés).
 Disminución del riesgo de recaídas.