Cornisa: Informe Psicológico

Universidad de las Américas

Adrián Ulloa

Informe Psicologico

PSICODIAGNÓSTICO

29 de Enero de 2018

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Informe Psicológico

Nombre: Irene Upton Edad: 29 años

Género: Femenino Estado Civil: Soltera

Motivo de consulta: Se encuentra cansada de siempre sentir soledad y tristeza profunda.

Demanda: Erradicar sus sentimientos de soledad y erradicar su sintomatología depresiva.

Fechas de evaluación: Enero 12 13 14

Fecha: 29-01-2018

Realizado por: Adrian Ulloa

Demanda y objetivos:

Irene acude a consulta porque experimenta una profunda y crónica depresión, la cual ha

llegado a afectar ampliamente diversos aspectos de su vida personal e interpersonal y que

no ha podido disminuir mediante la utilización de fármacos y terapia. Busca deshacerse de

su estado de ánimo deprimido, en el cual suceden conductas auto lesivas y persistentemente

se manifiestan ideas suicidas, en las que considera no hay intenciones de matarse. De igual

manera, está cansada de estar sola, al no poder intimar con hombres y al presentar un

significativo desagrado y miedo ante las insinuaciones y actos sexuales, los cuales

previamente le hicieron sentir avergonzada y despreciable. Al presentar problemas de

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sueño, pesadillas recurrentes, cansancio, problemas de concentración y conductas

repetitivas (compulsiones), Irene busca erradicar esta sintomatología.

Datos biográficos:

Irene Upton es una maestra de educación inicial de 29 años de edad. Tiene una hermana y

fue criada por ambos de sus padres. Es muy buena en el trabajo que realiza y es considerada

una excelente maestra de niños autistas.

Fue una chica socialmente retraída durante su educación primaria, lo cual se mantuvo hasta

llegar al bachillerato, donde pudo formar parte de una variedad de clubes y equipos.

Durante este periodo alcanzo diversos logros académicos y conoció amistades que ha

mantenido hasta la fecha. Tuvo una fructífera formación profesional en la universidad, por

lo que ha podido enfrentar las demandas de su trabajo.

Desde hace varios años, la Sra. Upton presenta una fuerte depresión, la cual ha intentado

tratar varias veces, teniendo resultados nulos con fármacos y una momentánea mejoría con

la terapia cognitiva conductual. Ha sido ingresado dos veces en clínicas al presentar

ideación suicida y haberse ocasionado cortes que incluso requirieron puntos de sutura.

Posee cansancio, problemas para dormir y de concentración, aunque refiere estar

hipercentrada en el trabajo. Además, expresa el tener reacciones de sobresalto recurrentes,

el contar repetidamente y cantar para sus adentros. Presenta también conductas de

comprobación, como el asegurarse compulsivamente de que las puertas estuvieran cerradas,

para asegurarse de que no pueda sufrir daños.

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Tiene sentimientos de soledad persistentes, de los que se quiere deshacer, y no puede

intimar con hombres. Presenta una aversión con relación a las insinuaciones de connotación

sexual, y refiere que en el pasado al haber participado en el acto sexual se sintió

despreciable y avergonzada.

Considera su relación con sus padres como buena, aunque tuvo un sistema familiar

complicado desde que era niña. Su padre, quien era controlador y tenía problemas de

adicción al alcohol y al sexo, había estado involucrado en el abuso de su hermana, quien

denunció tocamientos sexuales extraños cuando la paciente tenía 13 años. En el suceso

nunca intervino la policía y su padre se disculpó con sus dos hijas, a raíz de una

intervención que hizo la iglesia, la cual concluyó en su internamiento para tratar sus

problemas. Sin embargo, Irene considera que esos problemas ya fueron resueltos, que no

tiene motivos para estar enojada con su padre y que ya no siente nada con respecto a ese

suceso.

Irene tiene un problema para recordar un periodo de su vida especifico, desde los 7 a los 13

años, que justifica diciendo que en esa época tal vez no sucedió nada importante.

Conducta durante la exploración:

Irene se mostró tranquila durante la sesión, llego arreglada no demostró signos de ansiedad

o descuido del autocuidado. Parecía triste y contrita en algunos momentos. Sus

movimientos corporales no demostraron alguna alteración significativa o tensión. Fue

coherente y pragmática con las respuestas durante de la entrevista, aunque denoto carencia
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de contenido emocional en ciertas respuestas. Su mirada era fija y su discurso fue ordenado

y consistente con referencia al tono de voz, el cual se mantuvo levemente bajo. Al pasar a

la parte de la evaluación fue colaborativa y comprendía las instrucciones.

Técnicas y procedimientos realizados:

 Medida de síntomas transversales de nivel 1 del DSM-5 para adultos

Dominio Nombre del Puntuación Total

dominio

I. Depresión 4 Grave o casi cada

día

II. Ira 2 Leve o varios días

III. Manía 0 Nada o en ningún

momento

IV Ansiedad 4 Grave o casi

todos los días

V Síntomas somáticos 2 Leve o varios días

todos los días

VI. Ideación suicida 4 Grave o casi

todos los días

VII. Psicosis 0 Nada o en ningún

momento

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VIII. Problemas del 4 Grave o casi

sueño todos los días

IX Memoria 3 Moderado o más

de la mitad de los

días

X. Pensamiento y 4 Grave o casi

comportamientos todos los días

repetitivos

XI. Disociación 4 Grave o casi

todos los días

XII. Personalidad 3 Moderado o más

de la mitad de los

días

XIII. Consumo de 0 Nada o en ningún

sustancias momento

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 Cuestionario para la evaluación de discapacidad (WHODAS 2.0)

Puntuación total: 110

Puntuación 3,05 deficiencias moderadas

 Escala de Hamilton para la Evaluación de la Depresión (HAM-D)

Puntuación Total 36 (Depresión grave)

 Escala de desesperanza de Beck (BHS)

Puntuación Total 15

Rango 15-20 (Riesgo alto de cometer suicidio)

 Escala de ideación suicida (SSI)

Nombre del dominio Puntuación

Puntuación Total 18

Vida/Muerte 7

Pensamiento/deseo 9

Proyecto de intento 2

Intento Proyectado 0

Factores disuasorios 1

Intentos previos 2

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Riesgo de suicidio alto

 Índice de Función Sexual Femenina (IFSF)

Dominio Puntuación Gravedad

Deseo 1,6 Muy Bajo

Excitación 1,8 Muy Bajo

Lubricación 4 Normal

Orgasmo 2 Bajo

Satisfacción 1,6 Muy Bajo

Dolor 6 Ausente

 Escala diagnostica de estrés postraumático (PDS)

Nivel de dificultad en el funcionamiento Puntuación Total: 6 (Moderado)

Grado de Intensidad de los síntomas Puntuación Total: 36 (Severo)

 Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS)

Punctuation Total Gravedad

20 Existe riesgo de desarrollar trastorno

obsesivo compulsivo

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 Escala de Experiencias Disociativas –II (DES-II)

Puntuación Total 840

Puntuación 30 (Existencia de trastorno disociativo)

Integración de Resultados:

Basándose en los resultados obtenidos por Irene en Medida de síntomas transversales de

nivel 1 del DSM-5 para adultos, Escala de ideación suicida (SSI), escala de Hamilton para

la Evaluación de la Depresión (HAM-D) y la Escala de desesperanza de Beck (BHS), todas

estas pruebas debidamente respaldadas por los criterios diagnósticos especificados en el

DSM-5, se puede corroborar la hipótesis de Trastorno de depresión Mayor, caracterizado

por un estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, una pérdida de interés o placer

por realizar actividades, insomnio, pensamientos de muerte recurrentes alteración en la

concentración y fatiga. Se puede encontrar una alteración significativa en todos estos

dominios dentro del cuadro de Irene.

Por otro lado, los resultados obtenidos en la Escala diagnostica de estrés postraumático

(PDS) además del cumplimiento de los criterios especificados para el diagnóstico de

Trastorno de estrés post traumático en el DSM-5, nos permiten inferir la presencia de dicho

trastorno, el cual se determina por la presencia directa o indirecta de un suceso traumático y

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la presencia de recuerdos y sueños que tengan que ver con el suceso de alguna forma,

evitación por estímulos relacionados, y alteraciones cognitivas como la dificultad de

recordar aspectos del suceso. Es evidente la presencia de esta sintomatología en el cuadro

de Irene.

Al analizar los resultados en la escala de Experiencias Disociativas –II (DES-II) y

cumpliendo los criterios diagnósticos del DSM-5. Se evidencia la posible presencia del

Trastorno de amnesia disociativa en la que se manifiesta una incapacidad sucesos de

naturaleza autobiográfica importantes que pueden ser de naturaleza traumática que es

incompatible con el olvido común, como se manifiesta en el caso de la Sra. Upton.

En base a los resultados en Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) y del

Índice de Función Sexual Femenina (IFSF) se justifica la importancia por dirigir esfuerzos

a reducir la sintomatología de carácter obsesivo compulsivo, que aqueja a la paciente y que

se manifiesta mediante acciones repetitivas como cantar a su adentros o una excesiva

comporbacion acerca de la seguridad, dicha sintomatología se ve facilitada por el trauma

vivido y la necesidad de obtener seguridad de alguna manera. Por otro lado, la segunda

escala nos permite corroborar el nivel de afectación que tiene la Sra. Upton con respecto a

su sexualidad y su relación con el sexo opuesto. Este ámbito también causa un malestar

significativo y limita la experiencia de Irene, por lo que su tratamiento es necesario.

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Conclusiones:

Es posible que esté presente en Irene el Trastorno de estrés post traumático por el trauma

prolongado personal que vivió entre los 7 a 13 años, y también un trauma testigo por las

vivencias de su hermana, todo esto en función de la relación con su padre, dicho trastorno

se manifiesta en la evitación e hipersensibilidad que presenta ante estímulos relacionados

con el trauma, como el alcohol y el sexo, las pesadillas recurrentes y una respuesta

exagerada de sobresalto. La manera de responder ante esto ha sido con la supresión de los

recuerdos de esa época, es decir con amnesia disociativa, debido a la naturaleza traumática

y estresante de los sucesos durante esos años. Se evidencia en Irene también el desarrollo

de una sintomatología de tipo obsesivo compulsivo. La presencia de estos síntomas es

común en personas que han experimentado eventos traumáticos como el abuso sexual en su

infancia o adolescencia temprana, los cuales posteriormente pueden tener una obsesión por

la seguridad al igual que compulsiones relacionadas a la obtención de la misma. Además, se

común en sujetos que con antecedentes de abuso en la infancia desarrollen depresión, la

cual puede ser crónica y con menor respuesta a la terapia antidepresiva clásica.

Ahora, con referencia a aversión sexual que presenta la Sra. Upton incluso en su adultez, se

evidencia debido a los esquemas disfuncionales que se han instaurado en su caso,

provocando una respuesta desadaptativas frente a la sexualidad e intimidad, los cuales

probablemente son provocados por el trauma en su niñez. Además, presenta un claro

aplanamiento afectivo y apatía, los cuales pueden ser los causantes de las autolesiones y

hasta de la ideación suicida.

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Al analizar el caso, queda claro que el hecho de que Irene no reconoce el trauma, puede ser

la razón por la que se desencadena la sintomatología presente, provocando respuestas

desadaptativas que llevan como base esquemas disfuncionales, que tienen que ver con

cuadros de tipo estrés post traumático, obsesivo compulsivo, depresión y aversión sexual.

Cabe recalcar que uno de los afrontamientos de mayor riesgo, tomando en cuenta los

esquemas y respuestas actuales de la Sra. Upton, es la ideación e intentos suicidas, de los

que se puede inferir, la familia es el disparador.

Recomendaciones:

-Resulta imprescindible que la Sra. Upton pueda comprender a fondo su propio cuadro. La

sintomatología que en el sucede, lo que lo mantiene y controla así como sus consecuencias.

Para lograr esto se recomienda utilizar la técnica del Dialogo socrático que consiste en

buscar que Irene encuentre una disonancia cognitiva en sus propias ideas, mediante la

utilización de preguntas sistemáticas que estratégicamente ayudaran a Irene a encontrar

esos errores en su pensamiento. Además, se utilizara la psicoeduacion para que la Sra.

Upton entienda la manera en la que concibe el mundo, y las razones en las que subyace esa

concepción así como los ámbitos en los que debe existir una modificación.

-Al ser de gran importancia para la paciente, se recomienda reducir su estado de ánimo

deprimido, su sentimiento de soledad, su aplanamiento afectivo y su ideación suicida

mediante la utilización de la técnica conocida como activación conductual, se pretenderá

que Irene pueda obtener refuerzos positivos, previamente casi nulos, de las tareas y

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actividades que realizara. Esto supondrá una considerable mejoría para su estado de ánimo,

y por lo tanto aportara para el progreso del cuadro.

-Erradicar la ideación suicida y las conductas auto lesivas resulta de suma importancia por

lo que su cumplimiento es recomendado. Se lograra esto mediante la terapia conocida como

resolución de problemas, que se centrará en aumentar la capacidad que posee Irene para

afrontar de buena forma situaciones estresantes, y se valdrá de la modificación de los

factores cognitivos que afectan de manera negativa a la forma en la que el problema se

encuentra orientado. También se puede utilizar la terapia dialéctica conductual, que

consiste en fomentar la tolerancia y la aceptación de la Sra. Upton, lo que aportara para la

erradicación de las conductas auto lesivas y una mejoría de su autoncepto.

-Se recomienda erradicar la sintomatología que tiene que ver con el estrés post traumático

aplicando el entrenamiento por inoculación de Estrés, de esta forma se pretende que Irene

pueda acrecentar la autosupervisión empleando habilidades adaptativas de afrontamiento, lo

que provocara una reducción en su obsesión por la obtención de seguridad, la cual en un

principio se aparece en función del evento traumático

-Se recomienda también disminuir la sintomatología presente de carácter obsesivo

compulsivo. Ya que existen ciertas conductas compulsivas que Irene emplea en una

situación estresante para poder sentir mayor seguridad. Se podrá utilizar la técnica conocida

como reestructuración cognitiva, con la que se pretende que Irene pueda identificar,

cambiar y valorar cogniciones desadaptativas, para que posteriormente ese entendimiento

fomente cogniciones más adaptativas.

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-Como otro punto importante a tratar está la mejora de la forma de interactuar con el sexo

opuesto y la disminución de la respuesta aversiva frente a situaciones de connotación

sexual, disminuyendo así parte de su malestar. Se lograra esto empleando la técnica de

entrenamiento en habilidades sociales y reestructuración cognitiva, con las cuales se

pretenderá una mejora en la participación de actividades que aportan para el aumento de la

cantidad y calidad de interacciones sociales así como fomentara la conciencia acerca de sus

pensamientos y conductas desadaptativas.

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