Mejores médicos.

PRE INTERNADO 2019

FASE I: NEONATOLOGÍA
DR. SAMANEZ OBESO, ANGEL

PEDIÁTRA – NEONATÓLOGO
ESPECIALISTA EN OXIGENACIÓN POR MEMBRANA
EXTRACÓRPOREA NEONATAL (ECMO)
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NIÑO – SAN BORJA
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PERINATOLOGÍA

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TASA DE MORTALIDAD PERINATAL

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NACIDO VIVO

• Nacido que sobrevive al menos las primeras 24 horas de vida. Es la condición legal para que
el nacimiento pueda inscribirse en los libros del Registro Civil.

ABORTO

• Expulsión o extracción del feto o embrión con un peso menor de 500 gramos(< 20
semanas) u otro producto de gestación de cualquier peso y específicamente determinada
(ej. Mola), independiente de la EG y si hay o no evidencia de vida o si fue espontaneo o
provocado.

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MUERTE FETAL

• Feto muere dentro del útero con un peso mayor de 500 gramos y/o con un desarrollo
gestacional mayor de 22 semanas; es decir, cuando ha alcanzado un desarrollo tal que,
en condiciones óptimas, la vida fuera del útero pudiera haber sido posible..
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• MUERTE FETAL TARDÍA

• Muerte fetal desde 28 semanas o 1000 gramos a más.
• Tasa de Mortalidad Fetal Tardía: Evalúa calidad del control
prenatal.

• N° De Muertes Fetales Tardías x 1000

N° Total de Nacidos (vivos y muertos)

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MUERTE NEONATAL

• Muerte producida entre el nacimiento y los 28 días de edad.

• Muerte Neonatal Precoz:

• Muerte < 7 días de vida Posnatal : Idea calidad de atención del parto y la atención del RN.
• Precoz I: < 24 Horas Æ Asfixia, malas manobras de RCP, dificultad en la adaptación, malformaciones
cardiovasculares y pulmonares)
• Precoz II: 2 – 6 Día Æ Falta de capacidad de terapia de soporte.

• N° De Neonatos Muertos antes de los 7 días x 1000

N° RN vivos
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• Muerte Neonatal Tardía:

• Entre el 7 y 28 día de vida postnatal.
• Condiciones Ambientales y de atención infantil.

• N° De Neonatos Muertos Entre los 7 - 28 días x 1000

N° RN vivos

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MORTALIDAD PERINATAL

• La mortalidad perinatal o muerte perinatal se refiere a la muerte del feto o recién nacido
desde las 28 semanas (y/o más de 1000 gramos) de embarazo hasta la primera semana
de vida -7 días.
• Evalúa la calidad de control prenatal, atención del parto y neonato.

• N° De Muertes fetales tardías + Muertos < 7 díasx 1000

N° De Muertes fetales tardías + N° Nacidos Vivos
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TASA DE MORTALIDAD NEONATAL NETA GLOBAL

• N° De Neonatos Muertos Antes de los 28 días x 1000

N° RN vivos

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• MORTALIDAD INFANTIL
• Muerte del niño ocurrida durante el primer año de vida. Se expresa por 1000 nacidos vivos.
• Evalúa la situación de salud y el nivel de vida de un país, población o comunidad.
• Compuesta por:
• Mortalidad neonatal: 0 – 27 díasÆ Se debe en gran parte a causas vinculadas con el proceso reproductivo
(endógenas).
• Mortalidad post neonatal : 28 días y 11 meses de vida. Depende principalmente de factores exógenos, vinculados
con el medio ambiente en que el niño se desarrolla (infecciones, problemas nutricionales).
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ADAPTACIÓN FISIOLÓGICA DEL

RECIÉN NACIDO

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¿CÓMO LLEGAMOS
DESDE ….
ACÁ?
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•Cambios fisiológicos:
Vida intrauterina Æ Extrauterina.

•Mecanismos de homeostasis, maduración de órganos y

sistemas: Supervivencia Æ Adaptación

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ADAPTACIÓN CARDIORESPIRATORIA AL
NACIMIENTO
• Adaptación Pulmonar
• Secreción del líquido pulmonar.
• Reabsorción del líquido pulmonar.
• Adaptación Respiratoria
• Adaptación Circulatoria
• Circulación fetal.
• Circulación postnatal.
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TRANSICIÓN DEL RECIÉN NACIDO

Afecta : Uso
Anestésicos, sedantes,
• Primeras Horas de Vida: etc. en Madre

• Respuesta al estrés del Parto y adaptación a la vida Extrauterina : Secuencia de Eventos.

• Trabajo de Parto : Estrés Æ Descarga Simpática:

• Cambios : Frecuencia Cardiaca, Color, Respiración, Actividad
Motora, Función Gastrointestinal y Temperatura Corporal.

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•Descripción de Desmond (1966):

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ADAPTACIÓN PULMONAR
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•Secreción del Líquido Pulmonar Fetal:

•Desarrollo y crecimiento pulmonar.
•Producción : Epitelio alveolar.
•Composición ≠ Plasma y a la Líquido Ammiótico.
•Producción depende principalmente del movimiento
transepitelial del cloro.
•Tasa de producción es ‫ ׽‬5 ml/kg/hr y su volumen
total a término es ‫ ׽‬30ml/kg/hr

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•Reabsorción del Líquido Pulmonar Fetal:

•Esencial : Transición a la ventilación pulmonar.
•60% Reabsorbido antes y durante el trabajo de
parto. Cambio de la secreción de cloro por la
reabsorción de sodio.
• < % Compresión de los pulmones durante el parto
vaginal.
•Nacimiento : Expansión pulmonar y drenaje linfático.
•Reabsorción completa: ~ 6 horas de vida.
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ADAPTACIÓN CIRCULATORIA
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FISIOLOGÍA FETAL

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TRANSICIÓN CARDIORESPIRATORIA EN EL RN
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+/- 24 Horas

• Cierre del ductus arterioso:

• Funcional : Contracción de la musculatura lisa de la pared

ductal estimulada por el aumento de la oxigenación.

• Anatómico: Destrucción endotelial, proliferación subíntima y

formación de tejido conectivo.

+/- 60 Días

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• Frecuencia Cardíaca:
• Primeros 15” Æ 120 – 180 lpm ( 160 ).
• Luego Æ 80 – 180 lpm ( 120 – 140 ).
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TERMORREGULACIÓN

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TERMORREGULACIÓN
• Pérdida o ganancia de calor:
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Pérdida de Calor:

• Alta relación de superficie/volumen.

• Menor aislamiento cutáneo.

• Control Vasomotor.

• Postura Corporal

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Producción de calor:

• Termogénesis No Termorreguladora:
• Metabolismo basal, Actividad muscular espontanea y acción
dinámica de los alimentos.

• Termogénesis Termorreguladora:
• Metabolismo de la Grasa parda.
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AMBIENTE TÉRMICO NEUTRO

• “Rango de temperatura ambiental, en el cual la tasa metabólica
(consumo de oxígeno) es mínima y la termorregulación se logra
sin control vasomotor.”

• RN Está en equilibrio con el ambiente.

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ADAPTACIÓN METABÓLICA
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GLUCOSA FETAL
• Madre Æ Aporte Glucosa : Placenta.
• 70% Energía Feto.
• Transporte : Difusión Facilitada.
• Aporte Continuo.
• No dependiente: Depósitos de Glucógeno o mecanismos de
Gluconeogénesis.

• Feto:
• Insulina : ↑ Depósitos de energía (Glucógeno y grasa)
• Desarrolla Procesos Enzimáticos.
• Glicemia: 70 – 80% Madre.

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GLUCOSA : ADAPTACIÓN EXTRAUTERINA

• Al nacer : Aporte de glucosa desde la placenta desaparece. ↓

Glicemia (Nadir 1 – 2 Hrs de vida)Æ Autolimita : RN.
• Recurre:
• ↑ Catecolaminas, glucagón y cortisol y ↓ Insulina
ÆGlucogenólisis, neoglucogénesis y lipólisis.
• Inicio : Alimentación enteral se consolida el óptimo equilibrio
de estos mecanismos.
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• Aporte de glucosa RNT, Mecanismos:

• Usando reservas de glucógeno (Glucogenolisis)
• Gluconeogénesis a partir de aminoácidos.

• Pretèrmino:
• Escaso deposito de glucógeno.
• Sistemas enzimáticos inmaduros.
• Escaso tejido adiposo.

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ADAPTACIÓN GASTROINTESTINAL
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ADAPTACIÓN GASTROINTESTINAL
•Fisiología :
•11 ss Æ Reflejo de deglución.
•24 ss Æ R. de succión.
•32 ss Æ R. de orientación u hociqueo
•34 ss Æ Coordinación succión deglución.
•37 ss Æ Coordinación succión deglución respiración
(Succión nutricia).

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•Capacidad Gástrica:
•Inicialmente limitada:
•1% Peso RN.
•Luego se adapta a la ingesta.

•Vaciamiento gástrico en 2 – 4 horas.

•Regurgitación : Esfínter del cardias inmaduro.

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•Eliminación de Meconio:
•Primeras 12 horas :70%
•12 – 24 horas :25%
•24 – 48 horas :5%

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•Hepática:
•Metabolismo CH: Producción y regulación de almacenes
de Glu.
•Déficit temporal de los Factores de Coagulación. Tiempo
de coagulación prolongado: Dependiente Vit. K.
•Deposito de Fe ↓.
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ADAPTACIÓN RENAL

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•Nefrogénesis : Finaliza Æ 34 a 36 semanas de gestación

(SDG)( 700,000 Æ 1,000,000 de nefronas en cada
riñón.

•Primeras nefronas (9 ss EG) Æ Producción de orina (10-

12 SDG).
• 20 SDG (5 mL/h de orina que forman el 90% de líquido
amniótico) Æ 50 mL/h a las 40 SDG.
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•Filtración Glomerular ↓.
•Capacidad tubular de reabsorción limitada.
•Respuesta tubular disminuida : Aldosterona.
•Limitaciones en la capacidad de diluir y especialmente de
concentrar la orina.

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•Primera micción:
•Primeras 12 horas :70%
•Antes de 24 horas :93%
•Antes de 48 horas :100%
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ADAPTACIÓN HEMATOLÓGICA

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•Hematopoyesis Fetal:
•Primeros 2 meses : Mesénquima previtelino.
•1.5 a 7 meses : Hígado.
•3.5 a 9 meses : M. Ósea = Adulto.

•Hb Fetal (50 – 70% al nacer) Æ Hb Adulta (90 – 95% a los

6 meses).

•Eritropoyetina : Niveles bajos al nacer. Respuesta deficiente

(> Prematuros).

•Reticulocitos ↓ 6 – 10% al nacer Æ < 1% 3 – 5 día.

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•Hb RN : 17 - 19 gr/dl en la primera semana.

•GR > Tamaño que el adulto.
•Alta concentración de Hemoglobina fetal.
•< Vida media GRÆ Fragilidad globular. ↓ Fragilidad
osmótica. ↑ Consumo de glucosa.
•Hematocrito 60 Æ 55% Primera semana.

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RECEPCIÓN DEL RECIÉN NACIDO

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ATENCIÓN INMEDIATA RN
•Cuidado que recibe el RN al nacer.

•Objetivo:
•Detectar y evaluar oportunamente situaciones de
emergencia vital. Depresión Cardiorrespiratoria.
•Cuidar a termorregulación ( Sala de partos 26-30%)
•Primera evaluación y examen fisico.
•Evaluación cardiorrespiratoria. APGAR. D/C
Malformaciones mayores. Egestacional.

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•Aspectos más importantes son:

•Recepción del RN en la sala de parto;
•aspiración de secreciones:
•Ligadura y sección del cordón;
•Secado del niño y cuidado de la termorregulación;
•Identificación del RN;
•Antropometría.
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• Profilaxis:
• Cordón Umbilical:
• Pinzamiento y de la sección del cordón, sino posteriormente
hasta su caída y cicatrización final.
• Alcohol de 70°.
• Enfermedad hemorrágica por d eficit de la vitamina K.
• Vitamina k IM 1 mg.
• Profilaxis Oftalmia Neonatal.
• Tetraciclina al 1% y pomada oftalmica de eritromicina al
0,5% dentro de la primera hora de vida.

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TEST DE APGAR
•Adaptación extra útero.
•A cada parámetro se le asigna una puntuación entre 0 y 2,
sumando las cinco puntuaciones se obtiene el resultado
del test (máximo de 10).
•El test se realiza al minuto, a los cinco minutos (y,
ocasionalmente, cada 5 minutos hasta los 20 minutos de
nacido si la puntuación hasta los cinco minutos es inferior
a siete).
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7 – 10 PTS.
Buenas
Condiciones.

< 7 : Depresión
Cardiorrespirato
ria.

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APGAR

•A pariencia
•P ulso
•G esticulación
•A ctividad
•R espiración
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EXAMEN FÍSICO

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EDAD GESTACIONAL

• Fecha de última regla.

• Ecografía I Trimestre (Real antes 12 ss).
• Ex. Ginecológico: Altura Uterina.
• Ex. Físico del RN.
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• Edad Gestacional:
• Recién nacido inmaduro: De 21 semanas a 27 semanas de
gestación.
• Recién nacido prematuro: < 37 ss.
• Recién nacido a termino: De 37 semanas a 41 semanas de
gestación.
• Recién nacido postérmino: > 42 semanas o más de gestación

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1. Test de Usher
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2. Test de Capurro (+ 8.4 Días)

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3. Test de Dubowitz
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4. Test de Ballard

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MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

• PESO: 2500 – 4000 gr.

• TALLA: 47 – 54 cm.
• PC: 33 – 37 cm.
• PT: 32 – 33 cm.
• PA: 31 – 33 cm.

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CLASIFICACIÒN PESO – EDAD

GESTACIONAL
• PEQUEÑO PARA LA EDAD GESTACIONAL(PEG) :
• Peso por debajo del percentil 10 en relación a la E. Gestacional.

• ADECUADO PARA LA EDAD GESTACIONAL(AEG) :

• Peso entre el percentil 10 y 90 en relación a la E. Gestacional.

• GRANDE PARA LA EDAD GESTACIONAL(GEG) :

• Peso por encima del percentil 90 en relación a la E. Gestacional.

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Clasificación de Lubchenco
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PESO AL NACER

• Bajo peso al nacer (BPN):

- RN que pese < 2.500 gr.
• Muy bajo peso al nacer (MBPN):
- RN que pese 1.000 – 1.500 gr.
• Extremadamente muy bajo peso al nacer:
- RN que pese < 1.000 gr independiente de la edad
gestacional (prematuro extremo).
• Recién nacido macrosómico
- RN que pese > 4.000 gr.

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EXAMEN FÍSICO
•POSTURA Y
ACTIVIDAD:
• Según: Estado de Alerta.
• Reposo: Extremidades flexionadas
(+/- Hipertónicas), manos en puño.
• Postura: Influenciada por posición
Intrauterina.
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•PIEL:
• Color / Textura:
• Sonrosada, Acrocianosis y descamación
discreta.
• Ictericia : BT> 5 mg/dl.

• Vermix Caseoso: Material graso

blanquecino : Dorso, cuero cabelludo
y pliegues.

• T° Æ 36-36.8°c

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• Lanugo: Pelo fino (Hombros y

dorso).
• Mancha mongólica: Color azul
pizarra (Dorso, nalgas, muslo).
• Hemangiomas Plano: Occipucio,
párpados, frente y cuello.
• Petequias y equimosis: Cabeza y
cuello (Circular de cordón).
Mejores médicos.

Mejores médicos.

•CABEZA
• (PC 34 -35)
• Cabalgamiento de suturas.
• Fontanela:
• Anterior: 1- 4 cm. Cierre: +/- 18 meses.
• Posterior : < 1 cm diam. Cierre: +/- 2 –
3 meses.
Mejores médicos.

• Fontanelas Æ
Anterior / Bregmática
• Forma romboidal.
• Diámetro mayor 1-4cm
• Cierre: 9-18 meses

Posterior / Lamboidea
• Forma triangular.
• Diámetro <= 1cm,
puntiforme.
• Cierre: 2 meses

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Mejores médicos.

•CARA:
• Nariz: Respirador nasal. Distorsionada
tras el parto. Observa: Millium sebáceo
(Gland. Sebáceas) en dorso nasal.
• Boca : Encías con relieve dentario
(Pequeños quistes, dientes
supernumerarios).
• Perlas de Ebstein (Pápulas blanquecinas
1 mm), en línea media de paladar.
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OJOS
• Opacidad córnea o
cristalino Æ catarata
congénita.
• Colobomas del iris Æ
adquirido o hereditario.
Síndrome Treacher
Collins
Asociación CHARGE
• Leucocoria Æ
Retinoblastoma
congénito

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Mejores médicos.

CUELLO:
• Corto y simétrico.
• A veces: Asimetría Æ Asincletismo(Postura detal persistente con
cabeza de lado).
• Obs, Movilidad y aumento de volumen.
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HALLAZGOS ANORMALES

• Tortícolis Congénita Æ
Cabeza inclinada hacia
un lado con rotación
hacia lado contrario.
Alteración de músculo
ECM.
• Piel redundante nucalÆ
asociado a Síndrome de
Turner o Down.

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Mejores médicos.

• Masas
LINEA MEDIA
• Quistes del conducto
tirogloso.
• Bocio congénito.
LATERALES
• Higroma quístico.
• Hematoma del músculo
ECM.

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Mejores médicos.

•PABELLONES
AURICULARES
• Simétricos.
• Tercio superior de
pabellón por encima de
línea imaginaria que pase
por ángulo interno de
ojos.
• Pabellón íntegro.
• CAE permeable.

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Mejores médicos.

• PABELLONES
AURICULARES
• Papilomas y/o fositas
preauriculares (restos de
estructuras branquiales
embrionarias) Æ pueden
asociarse a
malformaciones renales
y urinarias.

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Mejores médicos.

HALLAZGOS ANORMALES
• IMPLANTACIÓN BAJA DE
PABELLONES
AURICULARES
• Puede estar relacionado
con trisomías 13-18-21 y
síndrome de Turner y de
Treacher Collins.

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Mejores médicos.

TÓRAX:
• PT: 33 – 34.
• FR: 40 – 60
• Clavículas : Superficie lisa y
uniforme.
• Nódulo mamario: Palpable.
Tamaño: Según EG, y estado de
nutrición.
 Mejores médicos.

HALLAZGOS NORMALES

• Congestión mamaria y
producción láctea “leche
de brujas” Æ influencia
hormonal materna.

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Mejores médicos.

HALLAZGOS ANORMALES
• Pectus Carinatum
• Pectus Excavatum
• Hipoplasia/agenesia
unilateral del pectoral
mayor Æ Síndrome de
Poland.
• Pezones separados /
Hipertelorismo mamario Æ
Síndrome de Turner
• Tórax pequeño Æ
Hipoplasia pulmonar.

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Mejores médicos.

•PULMONES:
• Respiración : > Abdominal.
• Irregular.
• Simétrica: Expansión.

Mejores médicos.

•CORAZÓN:
• FC: 120 – 160 lpm.
• Ápex: LMCI 3° - 4° EICI.
• > Soplo sistólico eyectivo transitorio.
• SS Con otra sintomatología o duración > 24 Hrs: Estudio.
Mejores médicos.

•ABDOMEN:
• PA: 32 – 3 cm.
• Primeras horas: Ligeramente excavado.
• Globuloso.
• Ombligo y C.Umbilical:
• 2 Arterias – 1 Vena.
• Caída: 7 – 10 día.
• Ano y recto: Ubicación y permeabilidad.
d.
• Expulsión Meconio : 70%( 12 horas), 95%(24
horas), 99% (48 horas).
• Deposiciones amarillo oro : 3 -4 Día.

Mejores médicos.

HALLAZGOS NORMALES
• Cilíndrico y globoso.
• Pared tensa y lisa.
• Diástasis de rectos
abdominales anteriores Æ
raza negra, prematuros.
• Hígado palpable Æ 2-3 cm.
Por debajo de reborde
costal, fácilmente
lesionado.
• Polo inferior del bazo Æ
palpable 10% de RN.

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Mejores médicos.

HALLAZGOS ANORMALES
MASAS ABDOMINALES EN EL RECIEN NACIDO
MASAS RENALES -Hidronefrosis congénita
-Trombosis de la vena renal
-Enfermedad quística renal
-Tumor de Wilms/Nefroma mesoblástico
MASAS GASTROINTESTINALES -Duplicación intestinal
-Íleo meconial
-Hipertrofia pilórica
MASAS RETROPERITONEALES -Hemorragia suprarrenal
-Neuroblastoma
-Rabdomiosarcoma
MASAS HEPATOBILIARES o -TORCHS
ESPLENOMEGALIA -Enfermedades de depósito lisosomal.
-Hepatoblastoma
-Anemia hemolítica
-ICC
MASAS GENITALES -Masa ovárica

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Mejores médicos.

GENITALES:
• Masculinos
• Escroto pendulo, pigmentado con arrugas.
• Testículos descendidos.
• Tamaño de pene variable.
• Prepucio adherido al glande y meato urinario pequeño.
• Femenino:
• Labios mayores cubren por completo clítoris y labios
menores.
• Secreción blanquecina mucosa, a veces con rasgos de
sangre.
Mejores médicos.

• Emisión de orina:
• Alto % Æ Sala de Partos.
• 92% Æ Primeras 24 horas.
• 100% Æ 48 horas de vida.

Mejores médicos.

• Neurológico:
• Examen:
• Simetría de movimientos, postura, tono
muscular y respuesta al ser manipulado.
• Reflejos arcaicos:
• Moro, Prehension palmar y plantar.
• Búsqueda, succión y marcha automática.
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NEUROLÓGICO
• REFLEJOS PRIMITIVOS

• MORO: Abducción y extensión

de MMSS seguida por flexión y
apertura de las manos. Presente
desde muy temprano en la
gestación, completo desde las 32
semanas.

• PRENSION PALMAR: flexión de los

dedos al contacto con la palma
o planta. Refleja buen tono
muscular.

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Mejores médicos.

• REFLEJOS PRIMITIVOS
• MARCHA AUTOMATICA:
Movimientos de marcha con
elevación alternada de una y
otra extremidad.

• SUCCIÓN: presente a partir de las

34 semanas de gestación.

• BUSQUEDA

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Mejores médicos.

COLUMNA

• Normal: Completamente
flexible en eje dorsoventral y
lateral.
• Espina Bífida Æ defectos del
tubo neural: cerrado, oculta,
meningocele,
mielomeningocele.
• Fositas / Apéndices sacros Æ
ameritan estudios adicionales
para descartar disrafias.

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Mejores médicos.

REQUERIMIENTOS HÍDRICOS EN EL
RECIÉN NACIDO
Mejores médicos.

•Ingresos = Egresos
•Los egresos deben ser repuestos mediante los
ingresos correspondientes
•Pérdidas insensibles: Aparato respiratorio y piel
•Diuresis
•Otras: heces, sudor.

Mejores médicos.

FACTORES QUE AFECTAN EL EQUILIBRIO

HIDROELECTROLITICO
•Distribución del agua corporal.
•Perdidas Insensibles.
•Características de la función renal.
Mejores médicos.

Mejores médicos.

DISTRIBUCIÓN ACT
Mejores médicos.

MODIFICACIONES DE LA COMPOSICIÒN
CORPORAL
• Durante el desarrollo fetal y en los primeros dias y semanas
de vida, se producen cambios en el contenido de agua
corporal total (ACT), y en la distribución de esta en el
espacio Intracelular (IC) y extracelular.

• El Sodio, principal catión extracelular, es determinante en el

contenido de agua del organismo.

Mejores médicos.

AGUA
•En el RNT el ACT representa el 80% de peso corporal total.
IC = 35%, EC= 45%.

•Prematuro: Experimentan expansión aguda del líquido EC,

resultado de desplazamiento de liquido desde el IC, durante
los primeros dìas de vida.
Mejores médicos.

•El contenido de ACT y LEC en

RCIU es similar al de los RN del
mismo peso, aunque con menor
edad gestacional
•Hijos de madre diabética:
menor ACT principalmente
menor LEC.

Mejores médicos.

CAMBIOS EN LA COMPOSICIÒN CORPORAL DE

LIQUIDOS DURANTE LA VIDA FETAL Y NEONATAL
Mejores médicos.

MODIFICACIONES DE LA COMPOSICIÒN
CORPORAL
•Eliminación de agua se acompaña de eliminación de
sodio.

•Primeros días:
•Fisiológico mantener un Balance Hídrico negativo
Æ Permitir Contracción del AEC.
•Si trato de corregir: Sobrecarga de líquidos.

Mejores médicos.

EDAD EDAD POSTNATAL: EDAD POSTNATAL: EDAD POSTNATAL:

GESTACIONAL 1 SEMANA 2 A 8 SEMANAS MAS DE 8
SEMANAS

25-28 semanas 11 ml/min/1.73 m2 15.5 ml/min/1.73 47.4 ml/min/1.73

m2 m2

29-34 semanas 15.3 ml/min/1.73 28.7 ml/min/1.73 51.4 ml/min/1.73

m2 m2 m2

38-42 semanas 40.6 ml/min/1.73 65.8 ml/min/1.73 95.7 ml/min/1.73

m2 m2 m2
Mejores médicos.

Mejores médicos.

•RNAT: Pérdida del 5-10% durante los

primeros 7 días
•RNPT: 10-20% en los primeros 10-14
días de vida
•Respetar la pérdida de peso fisiológica.
•Después de los 10 días las PI
disminuyen por la maduración de la
capa córnea.
Mejores médicos.

•Excesiva: Deshidratación
•Pobre, nula o ganancia:
- Displasia broncopulmonar
- Hemorragia intraventricular
- Enterocolitis necrotizante
- DAP

Mejores médicos.

•Intensidad de las PI se relaciona:

•Inversamente con el peso del
nacimiento, la edad gestacional y
edad postnatal.
•Directamente con la ºT corporal
intensidad del metabolismo, aporte
nutricional, flujo sanguíneo y
actividad física.
Mejores médicos.

↑PÉRDIDAS INSENSIBLES
•↑ Frecuencia respiratoria.
•Lesiones de piel.
•Malformaciones quirúrgicas (gastrosquisis, onfalocele, defecto
tubo neural).
•↑ Temperatura corporal (cada grado aumenta un 30% de PI).
•↑ Temperatura en el medio (cada grado aumenta un 30% de
PI).
•Uso de cunas de calor radiante y fototerapia con luz blanca
(50% de aumento de PI).
•↑ Actividad motora : llanto (50-70% de incremento de PI).

Mejores médicos.

Peso al <1500 gr 1500-2000 >2.500 gr

nacer gr

PI (ml/Kg/d) 40-60 30-40 30

Aumento por 30 25 20
fototerapia
(ml/Kg/d)
Mejores médicos.

FACTOR AUMENTO FACTOR DISMINUCIÓN

Aumento de 20-50%
Incubadora de doble 30%
actividad o
pared
temperatura

Lesiones cutáneas 30-100% Cubiertas de la piel 50%

Lámpara de calor 40-100% Carcazas plásticas 30-60%

radiante

Fototerapia 30-50% Ventilación 20-30%

mecánica

Mejores médicos.
Mejores médicos.

•RNPT a las 72 horas o cuando haya pérdida del 6% del peso.

•RNAT a las 24 horas de vida

•Requerimiento : 2-4 mEq/Kg/día

Mejores médicos.

•Medir en prematuros, o pacientes de alto riesgo sodio

basal en las primeras 24 hr.

•Una medición cada 24-72 hr durante los primeros 7 días

de vida.

•En menores de 1500 g se recomienda medición cada 24

hr.
Mejores médicos.

•No se recomienda iniciar durante el primer día de vida.

•RNPT: (3.5-6.5 mEq/L)
•RNAT: (3.5-5.5 mEq/L)
•En pacientes con pérdidas GI y uso diuréticos se debe
considerar la administración más temprana y ajustar a los
niveles séricos.

Mejores médicos.

TRAUMATISMO DEL PARTO

Mejores médicos.

•Lesiones que afectan

al recién nacido,
secundario al trabajo
de parto, asociadas o
no a maniobras
obstétricas.

Mejores médicos.

INCIDENCIA
•Depende del lugar.
•↓ Morbi mortalidad.
•No fatales : Comunes
Mejores médicos.

FACTORES DE RIESGO
• Fetales:
• Macrosomía.
• Prematuridad.
• Presentaciones anormales.
• Embarazos múltiples.
• Macrocefalia
• Maternos:
• Primiparidad precoz o tardía.
• Gran Multiparidad
• Anomalía Pélvica.
• Dinamica uterina aberrante.
• Talla baja.

Mejores médicos.

• Ovulares:
• Oligohidramnios.
• Procidencia del cordón.
• Placenta previa marginal.
• Iatrogénicos:
• Maniobras obstétricas inadecuadas.
• Del Parto:
• Parto prolongado o extremadamente rápido.
• Parto instrumental (ventosa, fórceps, espátulas), versión-
extracción.
Mejores médicos.

SEGÚN FRECUENCIA Y
LOCALIZACIÓN…..

Mejores médicos.

CABEZA Y CUELLO
• MÁSCAR EQUIMÓTICA
• Éstasis venosa: Compresión de
los vasos cervicales (Circular de
cordón).
• Color violáceo de cara y
petequias.
• Resolución : Espontanea (24 –
48 horas).
• Complicaciones: No.
Mejores médicos.

• CAPUT SUCCEDANEUM
• Bolsa serosanguínea.
• Edema difuso de la zona de
presentación del cuero
cabelludo.
• Sobrepasa líneas de sutura en
cráneo.
• Resolución: 24 – 48 horas.
• Complicaciones: No.

Mejores médicos.

• CEFALOHEMATOMA:
• Hemorragia subperióstica. 2% RN.
• Parietales (>).
• ↑ Volumen a tensión.
• No sobrepasa limites de suturas.
• Resolución: Espontanea (+/- 15 días – 2
meses).
• Fractura lineal (5 – 15%).
• Ictericia.
Mejores médicos.

Mejores médicos.

• HEMORRAGIA SUBGALEAL O
SUBAPONEURÓTICA:
• Desprende aponeurosis
epicraneana.
• Sobrepasa líneas de sutura.
• Puede: Gran volumen de sangre.
• Fluctuación central, crepitación,
erosiones, petequias y equimosis.
• Potencialmente grave: Anemia,
shock, hiperbilirrubinemia.
 Mejores médicos.

Mejores médicos.

•HEMATOMA DEL ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO

•2º Posiciones distócicas.
•Estiramiento muscular.
•Hemorragia – Fibrosis – Contractura.
•Masa palpable.
•Regresión: Espontanea (4 – 6 meses).
•Nódulo de Stromayer: Hematoma
palpable en ECM.
Mejores médicos.

OCULAR
• Presentaciones distócicas.
• Uso de fórceps.
• Edema y equimosis palpebral.
• Hemorragia Subconjuntivales
(Partos vaginales).
• Resolución : Espontanea (1 – 2
meses)
• Tratamiento : No.

Mejores médicos.

FRACTURAS DE HUESOS LARGOS

• F. DE CLAVÍCULA:
• + Fcte.
• Asocia: Macrosomía, Parto con
dificultad en la salida de hombros.
• > Tallo verde (Raro: Completas).
• ↑ Volumen doloroso, con o sin
crepitación ósea, con o sin
compromiso motor.
• Moro puede ser asimétrico.
• > No tratamiento.
• Evitar tracción y decubito sobre lado
afecto.
Mejores médicos.

• F. DE HÚMERO Y FÉMUR
• Extracción dificultosa de extremidades.
• Parto de nalgas.
• Inmovilidad de extremidad afectada, dolor, crepitación y
deformación ósea.
• Tratamiento: Inmovilización.

Mejores médicos.

ABDOMEN
• Sospecha: Extracción dificultosa (Parto de nalgas, versión interna,
cesárea, Kristeller). Macrosómicos o prematuros.
• Causas coadyuvantes:
• Discrasias sanguíneas, hepatomegalia, hijo de madre diabética,
eritroblastosis fetal y asfixia severa.
• Sintomatología: Relación perdida de sangre.
Mejores médicos.

• Rotura del hígado, bazo.

• Hematoma subcapsular hepático.
• Hemorragia renal y/o suprarrenal.

Mejores médicos.

SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO Y

MEDULA ESPINAL
•Presión excesiva: Contra Promontorio sacro materno o por
compresión de una rama del fórceps.
Mejores médicos.

•LESIÓN DEL NERVIO FACIAL:

•Central: No evidencia de
trauma. Parálisis
espástica mitad inferior
de cara, no compromete
frente o parpados.
•Periférica: Evidencia de
trauma facial.
Compromete toda la
hemicara.
•Resolución : Espontanea
(+/-2 semanas).

Mejores médicos.

• LESIÓN DEL PLEXO BRAQUIAL:

Mejores médicos.

Parálisis de Erb-Duchenne

Parálisis de Klumpke

Mejores médicos.

ASFIXIA PERINATAL- RCP

Mejores médicos.

DEPRESIÓN NEONATAL
• Puntaje de Apgar menor/igual a 6 a los 5 minutos, ventilación mayor a 2 minutos y/o
intubación en sala de partos.

• “Transición inapropiada a la vida extrauterina”

Depression at Birth in Term Infants Exposed to Maternal Chorioamnionitis: Does Neonatal Fever Play a Role?
Journal of Perinatology 2005; 25:447–452

Mejores médicos.

Utilidad del score Apgar

• APGAR : No establece pronostico.

• Puntaje Apgar y predicción de discapacidad neurológica:
ƒ Puntajes bajos de Apgar se asociaron a parálisis cerebral
ƒ Pero 55% de los niños con parálisis cerebral tuvieron puntajes Apgar de 7 o más al primer y
quinto minuto.
ƒ 80% de los sobrevivientes con Apgar menor de 3 al minuto 10 no tuvieron discapacidad
asociada.
Mejores médicos.

Lie KK, Greholt EK, Eskild A. Association of cerebral palsy with Apgar score in
low and normal birthweight infants: population based cohort study.
BMJ. 2010 Oct 6;341:c4990

Mejores médicos.

Patologías que puede causar encefalopatía o depresión al nacer

Mejores médicos.

• La investigación de las causas de

depresión neonatal suele ser INSUFICIENTE
El diagnóstico de asfixia en este contexto
se hace por defecto.

Mejores médicos.

ASFIXIA

ƒ HIPOXEMIA E HIPERCAPNIA PROGRESIVAS

LLEVAN A ACIDOSIS TISULAR:
cerebral
miocárdica
renal
sistémica

ƒ SI EL PROCESO NO ES REVERTIDO, LLEVARA A DAÑO

NEURONAL Y FINALMENTE A LA MUERTE
Mejores médicos.

Mecanismos patogénicos

Mejores médicos.

Fisiopatología

• Fase inicial
• Reducción en flujo cerebral y distribución de oxígeno
• Metabolismo anaeróbico
• Disfunción de la membrana celular: edema citotóxico
• Liberación de neurotransmisores excitatorios
• Radicales libres
• Muerte celular

Según el momento de la lesión y el grado de la intervención médica, una

recuperación parcial se produce durante los 30 a 60 minutos después de la
lesión aguda o la fase primaria de injuria

Perlman JM. Pediatrics 2006; 117; S28 – S33

Mejores médicos.

Fisiopatología

• Fase latente:

• Ventana terapéutica
• Dura de 1 a 6 horas
• Reperfusión cerebral
• Recuperación del metabolismo oxidativo,
inflamación y continuación de la apoptosis

Perlman JM. Pediatrics 2006; 117; S28 – S33

Mejores médicos.

Fisiopatología

• Fase secundaria

• De 6 a 15 horas después de la lesión

• Insuficiencia casi completa de la actividad

mitocondrial caracterizan esta fase secundaria, lo
que conduce a la muerte celular

Perlman JM. Pediatrics 2006; 117; S28 – S33

Mejores médicos.

Fisiopatología

• Fase terciaria

• Se produce durante los meses posteriores a la lesión aguda y tardía implica la

muerte celular, la remodelación del cerebro lesionado y astrogliosis

Perlman JM. Pediatrics 2006; 117; S28 – S33

Mejores médicos.

Perlman JM. Pediatrics 2006; 117; S28 – S33

Mejores médicos.

¿Cuándo es útil el estudio de gases arteriales?

Eventos intraparto que puedan tener un mal pronóstico

Cesáreas de emergencia

Partos instrumentados
Trazados fetales anormales
Retraso de crecimiento intrauterino
Fiebre intraparto
Embarazos múltiples
ACOG Committee on Obstetric Practice. ACOG Committee Opinion No. 348, November
2006: umbilical cord blood gas and acid-base analysis.
Obstet Gynecol 2006;108:1319–22.

Mejores médicos.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

• 1996,AAP - ACOG :
• Acidosis metabólica profunda (pH < 7.0) en sangre de arteria umbilical
• Apgar ≤ 3 a los 5 minutos
• Encefalopatía neonatal
• Disfunción Multiorgánica

American Academy of Pediatrics and American College of Obstetrics and Gynecology

Mejores médicos.

• 2002,AAP - ACOG : 4 Criterios esenciales – 5 Adicionales:

Esenciales: Adicionales:
• Acidosis Metabólica en • Evento centinela
sangre de arteria umbilical • Cambios abruptos en la
(pH < 7.0 y déficit de base ≥ Frecuencia Cardiaca fetal
12 mmol/L) • Apgar < 3 a los 5 minutos
• Encefalopatía moderada o • Falla Multisistémica en las
severa primeras 72 horas de vida
• Parálisis cerebral • Evidencia de imágenes
• Exclusión de otras causas.

American Academy of Pediatrics and American College of Obstetrics and Gynecology

Mejores médicos.

ENCEFALOPATIA NEONATAL

• RN mayores de 34 semanas
• Síntomas de encefalopatía Síndrome heterogéneo
• Desde irritabilidad extrema al coma causado por disfunción del
• Anormalidades en el examen físico sistema nervioso central en
• Alteraciones del tono
• Alteraciones en los reflejos primitivos un recién nacido de término.
• Crisis epilépticas neonatales
• Alteraciones en el patrón respiratorio
Mejores médicos.

•Grado de encefalopatía es el principal predictor de

discapacidad neurológica.

Mejores médicos.

Momento del episodio hipóxico-isquémico

• Anteparto 20%
• Intraparto 30%
• Anteparto e intraparto 40%
• Postnatal 10%
 Mejores médicos.

Mejores médicos.

AHA, 2010
Mejores médicos.

RCP NEONATAL (AAP 2010)

Mejores médicos.
Mejores médicos.

AAP.2010

Mejores médicos.
Mejores médicos.

Mejores médicos.
Mejores médicos.

Mejores médicos.

SEPSIS NEONATAL
Mejores médicos.

•"La sospecha de sepsis" es uno de los diagnósticos

más comunes que se hacen en UCIN.
•Sin embargo, los signos de sepsis no son específicos, y los
síndromes inflamatorios de origen no infeccioso son
similares a los de sepsis neonatal.

Mejores médicos.

DEFINICIONES
•Sepsis neonatal: Infección sistémica producida por
bacterias, hongos o virus que ocurre en durante el
periodo neonatal(< 28 días de vida).
•Sepsis neonatal de inicio precoz ó aparición temprana:
Infección que ocurre antes de las 72 horas de vida en
RNPT ó RN hospitalizados en UCIN ó en RNT < 7 días de
vida.
•Sepsis neonatal de inicio tardío: Infección que ocurre
después de las 72 horas de vida en RN hospitalizados en
UCIN ó en RNT > 7 días de vida.
Mejores médicos.

•Sepsis de Transmisión vertical: Infección causada por

gérmenes del canal genital materno, que contaminan el feto
por vía ascendente (progresando por el canal del parto
hasta alcanzar el liquido amniótico) o por contacto directo
con el feto con secreciones contaminadas al pasar por el
canal del parto.

•Sepsis de Transmisión Horizontal o nosocomial: Infección

causada por gérmenes localizados en el servicio de
neonatología (principalmente en UCIs) y que colonizan al
neonato a través del personal sanitario (manos
contaminadas) y/o por el material de diagnostico o
tratamiento contaminado (Fonendoscopios, termómetros,
sondas, catéteres, etc)
Mejores médicos.

INCIDENCIA
•Sepsis neonatal de inicio precoz:
Mejores médicos.

•Mortalidad:
•Sepsis neonatal de inicio precoz - Tardío:

Mejores médicos.

FISIOPATOLOGIA
•Sepsis de inicio Precoz:

•Se adquiere el patógeno en el útero o durante el parto

Mejores médicos.

• Factores de riesgo maternos:

• Ingesta peri-parto de alimentos contaminados.
• Historia de cerclaje cervical o amniocentesis.
• Colonización vaginal / bacteriuria por SGB.
• RPM > 18 horas ( 1% mayor el riesgo por c/hora adicional *).
• Signos clínicos y/o paraclínicos de coriamnionitis (WB >15.000
– Fiebre – taquicardia materna, sensibilidad uterina, olor fétido
de LA)

Mejores médicos.

•Factores de riesgo maternos:

•Coriamnionitis :
•Relación entre la RPM y el inicio del trabajo de parto.
•Realización frecuente de tactos vaginales.
•Colocación de dispositivos intravaginales para
monitorización fetal o uterina.
•Liquido amniótico teñido de meconio.
Mejores médicos.

•Factores de riesgo fetales / neonatales:

•Prematurez / Bajo peso.
•Malformaciones congénitas.
•Parto complicado o instrumentalizado.
•APGAR < 6 a los 5 minutos.
•RNPT intervenidos (vías venosas – intubados)

Mejores médicos.

•Factores de riesgo sociales:

•Atención prenatal deficiente o tardía.
•Bajo nivel socio-económico de la madre.
•Desnutrición materna.
•Drogadicción materna.
•Sexo masculino.
Mejores médicos.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
•Signos y síntomas dependen de la edad gestacional y de la
severidad de la infección.
•Raramente hay fiebre durante las primeras 24 horas
(Excepto si la madre esta febril durante el parto) ***
predomina la hipotermia *** .
•Síntomas generales: Letargo, Taquipnea, bradicardia,
Anuria, quejido, mala perfusión, Acidosis, desaturacion,
retardo del llene capilar, Apnea, retracciones, mala
alimentación.

Mejores médicos.

•RNPT (Síntomas son mas severos en infecciones por Gram

negativos y micóticas).
Mejores médicos.

• RNT
• 75 % de los síntomas aparecen en las primeras 6 horas
• 90 % de los síntomas estarán presentes antes del 2do día de
vida
• 45 % oligosintomaticos o levemente sintomáticos (Solicitar
hemograma / PCR NO antes de las 6 horas de vida)
• Indagar exhaustivamente sobre factores perinatales
(Directrices CDC)

Mejores médicos.

DIAGNÓSTICO Y HALLAZGOS DE LAB

ORATORIO
• Hemograma completo:
• Recuento de leucocitos.
• Recuento de neutrófilos (diferenciales y absolutos) y
proporción de inmaduros / maduros.
• Poca sensibilidad
Mejores médicos.

• Recuento total de glóbulos blancos tiene un pobre valor predictivo

positivo (VPP) para la sepsis .
• Neutropenia tiene mayor especificidad para la sepsis neonatal
• Índice I/T : SOLO valores > a 0,3 tiene un alto valor predictivo
negativo (VPN) (99%) pero un valor predictivo positivo muy pobre
(25%) para la sepsis neonatal
• Estudio de 1.539 neonatos (Murphy y Weiner – 2013) : índice I/T +
un hemocultivo negativo a las 24 h en RN en su primer segundo día
de vida; descartaba sepsis neonatal .
• RN con infecciones virales: Recuento de WBC normales o muy leve
leucopenia

Mejores médicos.

• Recuento de plaquetas:
• Poca especificidad y sensibilidad para el diagnostico y
seguimiento del tratamiento de la sepsis neonatal
Mejores médicos.

• Reactantes de fase aguda: PCR

• Inicia aumento a las 6-8 horas de la infección.
• Peak máximo a las 24 horas (mejor VP).
• Sensibilidad y especificidad aumenta exponencialmente
dependiendo su valor:
• * 0,1 mg/dl (41% / 72 %)
• * 9,5 mg/dl ( 96 % / 100 %)
• Valores en aumento tiene mejor VP para infección - 2 mediciones <
a 0,3 mg/dl (una el primer día y la segunda 24 horas después)
tiene un VPN de 99,7 % para descartar sepsis ( Suspensión de
A/B).

Mejores médicos.

• Reactantes de fase aguda: PROCALCITONINA

• Pro péptido producido por principalmente por los monocitos y
hepatocitos
• Vida media es de 24 h en sangre periférica.
• Nivel normal para neonatos de 72 h : 0,1 ng/ml .
• Más sensible para la detección más temprana de la sepsis que
la PCR.
• Valores mas elevados en las infecciones bacterianas vs virales.
• Disminuye rápidamente con la terapia apropiada.
• La probabilidad de sepsis nosocomial se duplica con un PCT de
0.5 ng/ml para los RNPT de MB
Mejores médicos.

HEMOCULTIVOS
• El volumen de 0,5 cc a demostrado ser insuficiente para
detectar la mayoría de las bacteremias.
• Recomendación actual : Frasco único con 1 ml de sangre de
vena periférica o de catéter de la Arteria umbilical
post-inserción.
• Volumen : 1 ml Æ Sensibilidad : 30-40%. 3 mL Æ Sensibilidad
sube hasta 70-80% .
• Utilizar hemocultivos seriados tampoco parece solucionar
completamente el problema, aunque es recomendable.

Mejores médicos.

ANÁLISIS DE LCR
• Uso rutinario en los recién nacidos es controversial.
• El riesgo de meningitis concomitante en recién nacidos de alto
riesgo que aparecen sanos o aquellos cuyos signos clínicos
parecen ser debido a condiciones no infecciosas como SDR es muy
bajo .
• Hasta el 23% de los recién nacidos con bacteriemia también
tendrá la meningitis concomitante.
• Hasta 38% de los neonatos con meningitis tendrán un hemocultivo
negativo; por lo tanto, se recomienda realizar PL solo si existen
hemocultivos positivos.
Mejores médicos.

ANÁLISIS DE LCR
• Condiciones que pueden llevar a una demora o cancelación de la
PL incluyen :
• RN gravemente enfermos con problemas cardiovasculares o
respiratorios.
• Fontanela anterior tensa o abombada ( se recomienda la
realización de neuroimagen antes de la PL).
• Presencia de trombocitopenia severa o infección de la piel
cerca a zona lumbosacra.

Mejores médicos.

TRATAMIENTO
• Elección basada en patógenos etiológicos probables basados en
vigilancia epidemiológico.
• Inicio previo a toma de hemocultivos, urocultivo, cultivo de LCR u
otras muestras importantes.
• Ampicilina y gentamicina son todavía la cobertura mas adecuada
para los gérmenes mas comunes (SGB / E coli)
• Ampicilina + Gentamicina : Efecto sinérgico in vitro y en modelos
animales contra L. monocytogenes.
• Ante alta sospecha de meningitis : Agregar cefotaxima.
Mejores médicos.

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO MPIRICO

• Ceftriaxona : Contraindicado en RN
• Agente altamente unido a proteínas séricas
• Aumenta el riesgo de Kernicterus / Encefalopatia bilirrubinica
por aumento de la bilirrubina libre
• Favorece la precipitaciones de iones de calcio (Hipercalcemia)
• Asociado deterioro pulmonar por precipitación de iones de
calcio
• Asociado a litiasis biliar y nefrolitiasis

Mejores médicos.

• Terapia empírica alternativa: - Ampicilina + cefotaxima

• Desventajas:
• Aumenta resistencia antibiótico, principalmente en agentes
Gram negativos.
• Asociado al aumento de complicaciones como NEC.
• Aumenta la prevalencia de candidiasis invasora
Mejores médicos.

Evaluación de neonatos asintomáticos < 37 semanas

de gestación con factores de riesgo para sepsis

Mejores médicos.

Evaluación de neonatos asintomáticos ≥ 37 semanas de

gestación con factores de riesgo para sepsis.
 Mejores médicos.

Evaluación de neonatos asintomáticos ≥ 37 semanas de

gestación con factores de riesgo para
sepsis (sin corioamnionitis).

Mejores médicos.