Instructivo para Diligenciar La Historia Clinica - Introduccion Anexos

GRUPO DE GARANTIA Y CALIDAD Página 1 de 4
INSTRUCTIVO PARA DILIGENCIAR Emisión Agosto de 2016

LA HISTORIA CLINICA INTEGRAL DE Actualización 003
ADULTOS Vigencia desde 01-08-2016
INSTRUCTIVO PARA DILIGENCIAR LA HISTORIA

CLINICA INTEGRAL DE ADULTOS
Al ingreso de las clínicas de la Universidad Antonio Nariño es normal que surjan en los
estudiantes muchos interrogantes relacionados con el diligenciamiento de la historia
clínica. En razón a la complejidad e importancia que esto representa dentro del protocolo
de atención a los pacientes, solo el compromiso constante por parte del alumno durante
el periodo académico y la asesoría continua de los docentes podrán permitir que los
mismos sean aclarados en su totalidad; Sin embargo la lectura cuidadosa y analítica de
este instructivo resultará sin duda alguna de gran ayuda para el correcto desarrollo de
las actividades clínicas en todas sus etapas.
Recuerde que la historia clínica institucional es un documento de carácter Médico-Legal

y privado que identifica a cada uno de los pacientes de las clínicas de la facultad de
odontología de la Universidad Antonio Nariño. El diligenciamiento, manejo, archivo y
conservación de dichos documentos está basado en la resolución 1995 de 1999 del
Ministerio de Salud, Resolución que normatiza todos los aspectos relacionados con la
historia clínica; el decreto 1011 de 2006 y el anexo 1 de la resolución 1043 de 2006 del
Ministerio de la Protección Social que reglamentaran el S.O.G.C.S. (Sistema Obligatorio
de Garantía de Calidad de la Atención de Salud). Diligénciela con letra clara, legible,
con ideas coherentes, sustentadas y ajustadas a la realidad; en lapicero negro (NO
BORRABLE); no olvide llenarla en su totalidad, los espacios deben ser llenados con una
(X) ó (si) / (no) según sea descrito; Está prohibido tachar, borrar o enmendar. C uando
haya equivocaciones coloque en paréntesis la frase errada y aclare por escrito.
La historia clínica debe estar contenida en una carpeta plástica de color azul o de carton,
debidamente rotulada con:
 Nombre del paciente.
 Número del documento de identificación del paciente.
 Nombre de estudiante.
 Código del estudiante.
 Clínica a la que pertenece.
La historia clínica consta de 22 folios, los cuales se llevan en estricto orden y dentro de los
cuales no se podrán agregar hojas adicionales, la historia clínica se debe foliar, es decir
enumerar, la ultima hoja debe corresponder al numero uno, la penúltima al numero 2 y así
sucesivamente, ese numero debe ir en el margen inferior derecho. De ser necesario se
agregarán anexos, (TODOS LOS ANEXOS DEBEN IR NUMERADOS, CON FECHA,
FIRMA Y SELLO DEL DOCENTE QUE APROBÓ LA HISTORIA CLINICA) dichos anexos
se deben colocar en el siguiente orden inmediatamente después del cuerpo de la historia
clínica institucional:
1. Fotocopia del documento de identidad del paciente.
Elaboro: Dr. Edson Cortés Triana, Dra. Alicia Fernandez Bernal. Docentes Sede Ibagué
Revisado y Corregido: Dr. Freddy A. Sanchez Mendoza, Dra. Aleida Aranguren Bautista. Docentes sede Bta.

2. Anexo 1. Consentimiento informado:

Documento e instructivo que es entregado con la historia al momento de la apertura.
3. Anexo 2: Presupuesto de tratamiento:

Hoja entregada junto con la historia clínica en el momento de la apertura y en la cual se
consignan los procedimientos a realizar y sus costos, este presupuesto debe ser acordado
con el paciente y autorizado por el docente encargado. Por tal razón debe estar firmado para
la aprobación de la historia.
4. Anexo 3 Odontograma de evolución:

Hoja entregada junto con la historia clínica en el momento de la apertura y en el cual se
consignan los procedimientos realizados en la clínica siguiendo las convenciones del
odontograma inicial. Cada procedimiento realizado debe llevar la firma, fecha y sello del
docente que indica su aprobación.
5. Anexo 4 Exámen Intraoral:

En esta parte se debe hacer un exámen intrabucal que nos indique alguna alteración
característica de las enfermedades estomatológicas tomando en cuenta signos y síntomas.
Este formato debe ser realizado por cada alumno y se debe incluir el análisis de los
diferentes componentes de la cavidad oral:
 Encías: Vesículas, cicatrices, exudados, ulceras, fisuras, hidratación, adherencia,
pigmentaciones y aumentos de tamaño.
 Paladar duro y blando: Color, textura superficial, adherencia, hidratación, pigmentaciones,
fisuras, hiperplasias, presencia de torus palatino, exostosis, úvula centrada en línea
media.
 Mejillas: Color, textura, presencia de conducto de Stenon, indentaciones (línea alba),
petequias
 Frenillos: Lingual, labial, lateral, adheridos, sobreinsertados, fibroso, mixto y mucoso
 Lengua: Color, tamaño, forma, papilas, movilidad en todos sus planos, surcos.
 Glándulas salivales mayores y menores: Tipo de secreción, mucosa, serosa o purulenta,
verificar salida de conductos secretores de las glándulas mayores y anotar
observaciones.
 Piso de boca: adherencia, color, aumentos de tamaño, presencia de torus mandibular.
 Pared posterior bucal: amígdalas, ulceras, secreciones.
6. Anexo 5 Exámen e interpretación radiográfica del juego periapical y la radiografía

panorámica:
a. Tanto la Radiografía panorámica como el juego periapical deberán ser interpretados.
b. Las Radiografías deben ser actuales, mínimo 6 meses de haber sido tomadas.
c. El paciente de reevaluación requerirá radiografías actualizadas de las zonas en que se
realizaron tratamientos en el semestre anterior.
Este anexo debe ser realizado por el alumno y se debe elaborar de forma detallada y
descriptiva utilizando terminología científica:
Radiografías periapicales:

a. Dientes ausentes: Descripción de la zona desdentada

b. Por cada diente presente: Corona
Raíz
Periápice
Periodonto
c. Zonas anatómicas relacionadas: Piso de seno maxilar, piso fosa nasal, conducto
dentario inferio, foramen mental, cresta oblicua externa y etc… describir toda
estructura anatómica que se pueda observar.
d. Especificar si hay presencia de anomalías de tamaño, forma, posición y numero en
los dientes presentes.
Radiografía Panorámica:
Se debe hacer una descripción de las estructuras anatómicas que se evidencian en este tipo
de radiografía de cada una de las zonas, en caso de que alguna de las estructuras
anatómicas no se observe se describe como difusa o no se observa, exija al centro
radiológico una radiografía de excelente calidad. Debe guiarse por medio del anexo adjunto
para este efecto.
La Rx Panorámica debe analizarce por zonas:

a. Zona Orbital y Nasal
b. Zona Maxilar
c. Zona Mandibular
d. Zona de ATM
e. Zona de Hioides y cervicales
f. Espacios Aéreos
7. Anexo 6 Radiografías:
Cada una de las radiografías tomadas o solicitadas adicionalemnte, en su contenedor
plástico de modo que faciliten su visualización.
8. Anexo 7 Fotografías:
Las fotografías deben tomarse al iniciar el tratamiento. Son indispensables para la
presentación de la historia clínica en el momento de la sustentación y para su posterior
aprobación. (En contenedor plástico o de acetato)
Son 5: Fotografías intraorales: 1) Oclusión de frente, 2) Oclusión derecha, 3) Oclusión
izquierda, 4) Arco superior, 5) Arco inferior.
Una vez terminado el tratamiento deben incluirse las mismas 5 fotografías finales.
9. Anexo 8 Examen periodontal “ PSR”:

Diligencie el formato según las indicaciones contenidas en este manual y /o en la nueva guía
de manejo periodontal. Será de gran ayuda para facilitar el diagnóstico y planificar el
tratamiento periodontal.
REGISTRO PSR FECHA:


Sextante 1 Sextante 2 Sextante 3 Observaciones
Sextante 6 Sextante 5 Sextante 4
TRATAMIENTO PERIODONTAL NT
Sextante 1 Sextante 2 Sextante 3 Observaciones
Sextante 6 Sextante 5 Sextante 4
10. Otros anexos:

Se refiere a cualquier otro documento que se requiera, estos deberán ser archivados
después de los anexos nombrados anteriormente, enumerar, siguiendo el consecutivo
correspondiente y en orden cronológico de realización. Este anexo normalmente lo requiere
el cirujano o el especialista que sustenta la anamnésis, son los referentes al complemento
que se debe realizar, cuando en la anamnésis aparece un positivo a alguna de las preguntas
del recordatorio.

Instructivo para Diligenciar La Historia Clinica - Introduccion Anexos

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Originalbeschreibung:

Originaltitel

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

Instructivo para Diligenciar La Historia Clinica - Introduccion Anexos

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

GRUPO DE GARANTIA Y CALIDAD Página 1 de 4

INSTRUCTIVO PARA DILIGENCIAR Emisión Agosto de 2016