MORNING REPORT

Pasien 1 januari 2018

Tim Jaga Dokter Muda

Rumah Sakit Jiwa Provinsi Bali
PASIEN 1
 Identitas Pasien

Nama : NMM
Usia : 46 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tingkat Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pekerja galian
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Br. Muntig, Kubu, Karangasem
Agama : Hindu
Suku/Kewarganegaraan: Bali/Indonesia
 Anamnesis
Keluhan Utama
Mengamuk
Riwayat Penyakit Sekarang
AUTOANAMNESIS
• Pasien datang sadar ke IGD RSJ Provinsi Bali diantar oleh
keluarganya. Pasien diwawancarai dalam posisi berbaring dengan
tangan dan kaki terikat mengenakan baju kemeja kotak-kotak dan
kain batik, dan tidak menggunakan alas kaki. Rambut pasien nampak
panjang dan berantakan, kuku tangan dan kaki panjang. Tidak tercium
bau tidak sedap dari pasien. Selama wawancara, pasien mau
menatap pemeriksa namun tatapannya kadang-kadang teralihkan,
menjawab dengan benar namanya, waktu pemeriksaan, sedang
berada dimana, dan siapa yang menungguinya. Pasien diwawancarai
menggunakan Bahasa Bali dan Indonesia.
• Pasien dapat menyebutkan waktu pemeriksaan, yaitu malam hari,
tempat pemeriksaan yaitu di Bangli, serta nama keluarga yang
mengantar pasien. Pasien tidak dapat menjawab pengurangan 100
oleh 7. Pasien tidak dapat menyebutkan perbedaan buah jeruk dan
bola tenis. Pasien tidak mengetahui presiden Indonesia saat ini, yaitu
Jokowi.
• Pasien tidak mengetahui alasan dirinya dibawa ke Rumah Sakit dan
pasien merasa tidak sakit. Pasien mengaku merupakan orang yang
normal dan tidak perlu pengobatan.
• Pasien mengatakan merasa tidak nyaman saat wawancara. Pasien
mengaku tidak pernah mendengar suara-suara aneh maupun melihat
bayangan yang tidak dapat dilihat oleh orang lain.
• Pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan tidur. Pasien biasa tidur
pukul 20.00 dan bangun pukul 05.00 pagi keesokan harinya. Pasien
mengatakan makan seperti biasa, yaitu 3 kali sehari. Pasien mandi 2
kali sehari, dan bekerja seperti biasa. Namun pasien merasa dijauhi
oleh teman-teman kerjanya sejak pernah dirawat di RSJ.
HETEROANAMNESIS (anak pasien)
• Pasien diantar oleh anak dan keluarga lainnya ke IGD RSJ Provinsi Bali
karena mengamuk.
• Sebelum mengamuk, pada pukul 14.00 WITA, pasien sempat kejang selama
5 menit dengan kaki dan tangan lurus, mata mendelik ke atas, dan tidak
sadarkan diri. Setelah kejang pasien langsung mengamuk dan berlari ke
jalan raya sambil menggumam dan menyerang setiap orang yang ingin
menghalanginya.
• Saat ditanya lebih lanjut mengenai kejang yang dialami pasien, dikatakan
pasien sudah mengalami kejang sejak usia 4 tahun dan hingga saat ini
belum mendapatkan pengobatan.
• Pasien sempat dirawat di RSJ sekitar bulan April-Mei 2017 selama 2 minggu
dengan keluhan yang sama. Pasien dikatakan menjadi lebih pendiam dan
lebih jarang bergaul sejak keluar dari RSJ. Saat keluar dari RSJ, pasien
mendapatkan pengobatan pengobatan berupa haloperidol dan neuralgin,
namun haloperidol hanya diminum satu kali sehari (dari seharusnya dua kali
sehari) karena jika diminum dua kali sehari pasien merasa lemas saat
bekerja.
• Pasien bekerja sebagai pekerja galian. Selain itu, pasien juga sebagai
pemangku. Pasien merasa tidak nyaman menjadi pemangku karena pasien
menjadi pemangku bukan atas keinginannya sendiri melainkan mengikuti
saran dari balian.
• Pasien dikatakan makan dan mandi secara teratur. Pasien dikatakan tidur
dari jam 8 malam hingga jam 5 pagi, saat tidur sempat terbangun untuk
buang air kecil namun kemudian dapat tidur kembali.
Riwayat Penyakit Sebelumnya
• Pasien pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya dan
sempat dirawat di RSJ Provinsi Bali selama 2 minggu pda blan
April-Mei 2017.
• Pasien memiliki riwayat kejang sejak umur 4 tahun dan belum
mendapatkan pengobatan.
• Tidak ada riwayat penyakit seperti DM, Hipertensi, Asma, maupun
penyakit sistemik lainnya.

Riwayat Pengobatan
• Haloperidol 1x5mg (seharusnya 2x5mg)
• Neuralgin 1x1 tab

Riwayat Keluarga
• Tidak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan serupa.
• Riwayat gangguan jiwa pada keluarga disangkal.
Riwayat Sosial
• Pasien menikah pada usia 20 tahun, dan masih memiliki hubungan
yang baik dengan istrinya. Pasien memiliki anak sebanyak 5 orang,
hubungan dengan kelima anaknya juga masih baik.
• Pasien bekerja sebagai pekerja galian. Selain itu, pasien juga sebagai
pemangku. Pasien merasa tidak nyaman menjadi pemangku karena
pasien menjadi pemangku bukan atas keinginannya sendiri melainkan
mengikuti saran dari balian.
• Pasien saat ini tinggal dengan istri serta empat orang anaknya. Ibu
pasien telah meniggal ketika pasien berusia kira-kira 40 tahun, dan
ayahnya meninggal beberapa bulan setelah ibunya meninggal. Pasien
merupakan anak ketiga dari enam bersaudara, namun 2 adik pasien
sudah meninggal.
Fungsi Kerja/Sosial
• Pasien masih bekerja.
• Sejak keluar dari RSJ, pasien menjadi lebih pendiam dan jarang bergaul.

Riwayat Penggunaan NAPZA

• Pasien minum kopi sebanyak 1 gelas sehari.
• Pasien juga sempat mengonsumsi rokok namun tidak setap hari.
• Pasien mengonsumsi alkohol saat acara-acara tertentu.

Faktor Premorbid
• Ciri Kepribadian tertutup

Faktor Organik
• Epilepsi
 Pemeriksaan Fisis
Status Present
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Denyut nadi : 92 x/menit
Laju napas : 20 x/menit
Suhu Axilla : 36,5oC

Antropometri
Berat badan : 70 kg
Tinggi Badan : 168 cm
 Status Generalis

KEPALA : Normochepali
MATA : konjungtiva pucat (-/-), ikterik (-/-), refleks pupil (+/+), isokor
(+/+)
THT : sekret hidung (-), sekret telinga (-)
LEHER : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax
Cor : S1S2 tunggal regular, murmur (-)
Pulmo: Vesikular (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen
Distensi : tidak ada
Bising usus : (+) normal
Ekstremitas : hangat (+), edema (-)
 Status Neurologis

- -
GCS : E4V5M6 Refleks Patologis :
- -
Meningeal Sign : Tidak ada
Postur/Tenaga : 555 Extra pyramidal syndrome (-)
555
5
555 5
555
5 5

Tonus :
N N
N N

Refleks Fisiologis :
+ +
+ +
 Status Psikiatri

Kesan Umum : Penampilan tidak wajar, kontak verbal dan visual

cukup.
Sensorium dan Kognisi
Kesadaran : Jernih
Orientasi : Baik
Sikap dan Tingkah laku: Gelisah
Mood/Afek : Disforia/apropriate
Proses Pikir
Bentuk pikir : logis, realis
Arus pikir : koheren
Isi pikir : waham (-), ide (-), preokupasi (-)
Persepsi
Ilusi : Tidak ada
Halusinasi : Tidak ada
 Status Psikiatri

Dorongan Instingtual
Insomnia : Tidak ada
Hipobulia : Tidak ada
Raptus : Ada
Psikomotor : Menigkat saat pemeriksaan
Tilikan : Derajat 1
 Diagnosis Banding dan Multiaksial
Diagnosis Banding Diagnosis Multiaksial

• Skizofrenia Hebefrenik Axis I : Skizofrenia Hebefrenik +

• GMO e.c. Epilepsi epilepsi
Axis II : Ciri kepribadian tertutup
Axis III : Epilepsi
Axis IV : Stressor belum jelas
Axis V : GAF saat ini 20-11
 Usulan Penatalaksanaan
Terapi Medikamentosa
• Chlorpromazine 50 mg tiap 24 jam IO
• Haloperidol 2,5 mg tiap 12 jam IO

Terapi Non-medikamentosa
• Psikoterapi supportif
• Konsul Neurologi
TERIMA KASIH