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Apéndice A

Grupo SIN Monitoreo de la PIC


Guías para el Manejo de Pacientes con Injuria Cerebral Grave
Índice:
A. Medidas de Monitoreo:
B. Medidas Generales de Manejo

C. Agenda de las TAC de cráneo


D. Objetivos terapéuticos para una adecuada oxigenación y perfusión
cerebrales
E. Intervenciones Terapéuticas Iniciales
F. Intervenciones Terapéuticas Específicas
G. Si ocurre Neurodeterioro
H. Terapéuticas de Segundo Nivel
I. Manejo posterior a la Craniectomía Descompresiva
J. Tratamientos contraindicados
B. Medidas Generales de Manejo
1. Colocar al paciente en ventilación mecánica, objetivos
SaO2 > 90% y PaO2 > 60 mmHg
2. Uso adecuada Sedación y analgesia
a. Medicaciones aceptables incluyen: benzodiacepinas,
opiodies, propofol y bajas dosis de barbitúricos
b. Bajas dosis de Barbituricos , dosis de :
i. Thiopental (Pentothal) 1-2 mg/kg/hr IV infusion
continua (aprox 1.5-3 gm/dia)
3. Mantener cabecera de la cama a 30º
4. Mantener la cabeza y el cuello alineados y en posición
Neutra
5. Monitoreo de la temperatura corporal y tratamiento de la
Hipertermia:
a. Hipertermia, definida como temperature central > 38º
b. Medidas de enfriamiento no farmacológicas:
i. Mantas de frío, paquetes con hielo.
c. Fármacos antiérmicos:
i. Dipirona (Metamizole sodico)
6. Soporte nutricional enteral precoz
a. Iniciar dentro de las 48 hs de la injuria
b. 25 Kcal/kg por dia
7. Profilaxis farmacologica de las convulsiones post
traumaticas precoces
a. difenilhidantoina (EV or PO)
i. Dosis de carga y dosis de mantenimiento según
las guias de cada hospital
ii. Continuar por 7-28 days
8. Profilaxis Del sangrado digestivo
a. Ranitidina u Omeprazol (IV o VO)
i. Administrar según las guías de cada hospital
9. Prevenir las lesiones por decúbito y tratar si esta indicado
10. Profilaxis de la trombosis venosa profunda
11. Aspiración frecuente de secreciones bronquiales con
técnica estéril para prevenir las infecciones pulmonares
12. Mantener Hb ≥ 7 mg/dL, usar transfusiones de glóbulos
rojos si fuera necesario
C. Solicitar las TAC de cráneo como sigue:
1. Primera TAC: al ingreso al hospital
2. Segunda TAC: 48 horas después de la primera TA
3. Tercera TAC: 5-7 días después de la primera TAC
4. TAC Adicionales: según necesidad basados en la condición
clínica del paciente
D. Objetivos terapéuticos para una adecuada oxigenación y
perfusión cerebrales.
1. Evitar Hipotensión – mantener una Presión Arterial
Sistólica (PAS) > 90 mmHg, o Presión Arterial Media (PAM) > 70
mmHg
2. Saturación arterial de Oxigeno (SaO2) > 90% o PaO2 > 60
mm Hg

E. Intervenciones Terapéuticas Iniciales


1. Solución Salina Normal (Cl Na 0.9% ) para obtener una
PVC 10-12 cm H2O
2. Vasopresores cuando fuera necesario para obtener una
PAS > 90 mmHg o presión arterial media (PAM) > 70 mmHg
3. Mantener PaCO2 35-40 mmHg si la TAC es normal
a. En Cochabamba, corregir por altitud y mantener
una PaCO2 32-36 mmHg
4. Si existe una lesión ocupante de espacio (LOE), la
evacuación quirúrgica está indicada si es posible
F. Intervenciones Terapéuticas Específicas
Si hay evidencia de edema en la TAC, comience simultáneamente
con hiperventilación y terapia hiperosmolar, siempre después de
haber optimizado la sedación y analgesia.
La evidencia de edema en la TAC comprende (a) las Cisternas peri-
mescencefálicas comprimidas, (b) la desviación de la línea media y
(c) la compresión o esfacelo de los surcos corticales
La hiperventilación y la terapia hiperosmolar se indican
simultáneamente como sigue:
1. Hiperventilación leve para mantener una PaCO2 30-35
mmHg (PaCO2 28- 32 mmHg en Cochabamba)
2. Terapia Hiperosmolar / hipertónica:
a. Guía para el uso de Manitol
i. El Manitol deber ser usado de inicio, excepto en
las situaciones de (HHH): (a) Hipotension
Arterial, (b) Hipovolemia y (c)
Hiponatremia
ii. La osmolaridad (o tonicidad) plasmática debería
monitorizarse al menos cada 12-24 horas.
iii. La Osmolaridad o tonicidad plasmática deberían
calcularse utilizando las siguientes
fórmulas:
Osmolaridad = 2 * (Na) + (BUN/ 2.8) + (Glucosa/18)
Tonicidad = 2 * (Na + K) + (Glucosa/18)
iv. El Manitol debería suspenderse si la
osmolaridad plasmática supera > 320 o
la tonicidad > 340
v. Régimen de bolos de Manitol al 20%:
1) 100ml (20gm) EV cada 3-4 horas por los
tres primeros días, luego
2) 80ml (16gm) EV cada 3-4 horas el día 4,
luego
3) 60ml (12gm) EV cada 3-4 horas el diía 5,
luego
4) 40ml (8gm) EV cada 3-4 horas el día 6 y
suspender.
b. Guías de uso de la Solución Salina Hipertónica
i. La Solución Salina Hipertónica debería utilizarse
solo en casos de HHH.
ii. La osmolaridad (o tonicidad) plasmática y la
natremia deberían monitorizarse al menos cada
12-24 horas. La osmolaridad o tonicidad
plasmática deberían calcularse utilizando las
siguientes fórmulas:
Osmolaridad = 2 * (Na) + (BUN/ 2.8) + (Glucosa/18)
Tonicidad = 2 * (Na + K) + (Glucosa/18)
iii. La terapéutica con salina hipertónica debería
suspenderse con osmolaridad plasmática > 360 o
tonicidad > 380 o natremia > 160
iv. Régimen de salina hipertónica utilizando bolos
de solución al 5%:
1) 80ml salina normal (0.9%NaCl) + 20ml
20%NaCl = 100ml 5%NaCl solución
2) 100ml EV cada 4-12 horas durante 6 días
y luego suspender.
3. Altas dosis de barbitúricos EV
a. Utilice luego de la hiperventilación y la terapéutica
hiperosmolar / hipertónica.
b. Debería utilizarse si la segunda TAC muestra
evidencias de edema, como se describió antes.
c. Dosis: Thiopental (Pentothal) 2.5-4 mg/kg/hr EV en
infusión continua por 3 días (aprox 4-6 gm/día),
Recuerde que debe evitar la hipotensión.
G. Neurodeterioro:
Definición de Neurodeterioro: si ourriese una o mas de las
siguientes condiciones:
. Disminución espontánea en GCS motor de >=2 puntos
(comparado con el examen previo)
. Nueva pérdida de la reactividad pupilar
- Asimetría Pupilar >=2 mm
. Deterioro en el estado neurológico suficiente para justificar una
intervención médica o quirúrgica inmediata

Se require aumentar el nivel de intensidad terapéutica. Incluyendo


craneotomía descompresiva cuando sea necesaria y esté
disponible. Cualquiera de las siguientes intervenciones terapéuticas
deberían utilizarse basadas en la condición del paciente.
1. Guia de uso de la Terapia Hipertónica durante el
neurodeterioro:
a. Manitol: dosis adicionales de manitol al 20% en bolos,
según el
siguiente régimen:
i. 200ml (40gm) EV cada 3-4 horas por 1 día, luego
ii.100ml (20gm) EV cada 3-4 horas por 2 días,
luego
iii. 80ml (16gm) EV cada 3-4 horas durante el día
4, luego
iV. 60ml (12gm) EV cada 3-4 horas durante el día
5, luego
v. 40ml (8gm) EV cada 3-4 horas el día 6 y
suspender.
Este régimen recomendado de 6 días debería seguirse solo cuando
la intervención neuroquirúrgica no está disponible.
Altas dosis de manitol a 0.5-1 gm/kg por dosis podrían utilizarse en
el caso de deterioro neurológico agudo y como una medida
contemporizadora antes de la craniectomía descompresiva si no
hay respuesta al manejo médico.
El manitol está contraindicado en pacientes con HHH, en estos
casos utilice Solución Salina Hipertónica.
b. Solución Salina Hipertónica: utilice a las dosis
descritas anteriormente
2. Hiperventilación (HV) durante el neurodeterioro:
a. Mantenga la PaCO2 entre 25-30 mmHg (PaCO2 22-
28 mmHg en Cochabamba)
b. Utilice el período más corto posible para revertir el
deterioro neurológico.
c. Si no hay respuesta, suspenda la HV y utilice
barbitúricos.
3. Dosis de barbitúiricos EV:
a. Thiopental (Pentothal) 2.5-4 mg/kg/hr EV en infusión
continua por 3 días (recuerde que la Hipotensión debe
ser evitada)
4. Furosemida, 20mg EV cada 8 horas
5. La TAC de cráneo está fuertemente recomendada, si es
posible.
H. Terapéuticas de Segundo Nivel:
La Terapéuticas de Segundo Nivel deben considerarse sólo en
pacientes salvables.
1. Casos potenciales:
a. Neurodeterioro persistente, que no responde a
incrementos del nivel terapéutico (como se indicó
previamente).
La TAC es recomendada, si es posible.
b. La TAC de seguimiento (ej TAC del día 5) muestra
respuesta inadecuada al tratamiento, por ejemplo
edema persistente.
2. Opciones primarias de Segundo Nivel:
a. Craniectomía Descompresiva
b. Barbitúricos EV a altas dosis:
i. Thiopental (Pentothal) 2.5-4 mg/kg/hr EV infusion
continua (approx. 4-6 gm/día) (recuerde
que la hipotensión debe ser evitada)
3. Otras opciones de Segundo Nivel:
a. Hiperventilación para mantener una PaCO2 25-30
mmHg (PaCO2 22-28 mmHg en Cochabamba),
utilice por el menor tiempo posible para revertir el
deterioro neurológico
b. Hipotermia
c. Terapéutica de Lund
I. Manejo posterior a la Craniectomía Descompresiva
1. Use adecuada sedación y analgesia
2. Hiperventilación leve para mantener una PaCO2 30-35
mmHg (PaCO2 28 mmHg en Cochabamba)
3. Terapia hiperosmolar/hipertónica
Utilice siempre después de optimizar la sedación analgesia,
El manitol debería utilizarse primero, excepto en las situaciones de
(a) Hipotesión arterial, (b) Hipotermia y (c) Hiponatremia (HHH).
a. Tratamiento con Manitol, guías y dosis:
i. La osmolaridad plasmática (o tonicidad) debería
ser monitorizada al menos cada 12-24 hs.
ii. La osmolaridad plasmática (o tonicidad) debería
ser calculada utilizando las siguientes fórmula:
Osmolaridad = 2 * (Na) + (BUN/ 2.8) + (Glucosa/18)
Tonicidad = 2 * (Na + K) + (Glucosa/18)
iii. La terapéutica hiperosmolar (Manitol) debería
suspenderse con osmolaridad plasmática >
320 o tonicidad > 340
iv. Continúe el regimen preoperatorio de manitol
20% en bolos:
1) 100ml (20gm) EV cada 3-4 hs por el
primer día, luego
2) 80ml (16gm) EV cada 3-4 hs el día 4, y
luego
3) 60ml (12gm) EV cada 3-4 hs el día 5, y
luego
4) 40ml (8gm) EV cada 3-4 hs el día 6 y
luego suspender
b. Tratamiento con Solución Salina Hipertónica (SSH)
i. La SSH debería utilizarse solo en casos de HHH
como se describió antes.
ii. La osmolaridad (o tonicidad) plasmática y la
natremia deberían monitorizarse al menos cada
12-24 hs.
iii. La osmolaridad plasmática (o tonicidad) debería
calcularse siguiendo las siguientes
fórmulas:
Osmolaridad = 2 * (Na) + (BUN/ 2.8) + (Glucosa/18)
Tonicidad = 2 * (Na + K) + (Glucosa/18)
iv. La terapéutica con SSH debería suspenderse
con osolaridad plasmática > 360 o tonicidad >
380 o natremia > 160
v. Continúe el régimen y dosis preoperatorio de
salina hipertónica, utilizando una solución de
ClNa 5% en bolos, como sigue:
1) 80ml salina normal (0.9%NaCl) + 20ml
20%NaCl =100ml solución 5%NaCl
2) 100ml EV cada 4-12 hs durante 6 días y
luego suspender.
4. Barbitúricos EV a altas dosis
a. Utilice luego de la hiperventilación y la terapia
hiperosmolar/hipertónica
b. Dosis: Thiopental (Pentothal) 2.5-4 mg/kg/hr EV,
infusión continua durante 3 días (recuerde que la
hipotensión debe ser evitada)
5. Obtener una TAC de cráneo dentro de las 24 hs siguientes
a la Craniectomía Descompresiva.
a. SI el edema mejora, suspenda la sedación, la
hiperventilacion, la terapia hiperosmolar/hipertónica y la
terapéutica con barbitúricos a altas dosis y evalúe
el examen neurológico y el GCS
b. Si el edema no mejora o empeora, continúe con la
sedación, la hiperventilación, la terapia
hiperosmolar/hipertónica y las altas dosis de
berbitúricos como se describió anteriormente.
J. Tratamientos contraindicados
1. Corticoides para el tratamiento de la injuria cerebral
2. Uso de anticonvulsivantes como profilaxis de la epilepsia
tardía (después del día28)