CAMPUS TABASCO

INGENIERIA PETROLERA

SISTEMA SEMI-ESCOLARIZADO:

SABADOS.

INVESTIGACIÓN:

“LA DIABETES MELLITUS”.

CATEDRATICO:
MIGUEL HERNANDEZ SANCHEZ

ALUMNO:
LUIS MIGUEL JUSTO FLORES.

miércoles, 8 de agosto de 2018.miércoles, 8 de agosto de 2018

INDICE.
I INTRODUCCIÓN. .......................................................................................................... 4
I.I MAGNITUD DEL PROBLEMA. ............................................................................................. 4
I.II DEFINICIÓN Y PATOGÉNESIS ............................................................................................. 6
I.III DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES ............................................................. 7
I.IV CALIDAD DE VIDA Y DIABETES ....................................................................................... 10
I.V DIABETES Y CAPACIDAD DE TRABAJO ............................................................................. 11

II HIPÓTESIS Y OBJETIVOS DEL ESTUDIO. ...................................................................... 14

II.I TIPOS DE DIABETES. ....................................................................................................... 14
II.II HIPÓTESIS DIABETES. .................................................................................................... 15
II.III OBJETIVOS. .................................................................................................................. 15

III ESTUDIO 1. .............................................................................................................. 16

IV ESTUDIO 2 ............................................................................................................... 19
V ESTUDIO 3. ............................................................................................................... 22
VI DISCUSIÓ N / ARGUMENTACIÓ N DE LA TEORI ́A. ....................................................... 23
VII CONCLUSIONES. ..................................................................................................... 26
VIII BIBLIOGRAFIA. ...................................................................................................... 27

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Resumen
Introducción: La diabetes mellitus es una enfermedad crónica que comporta un importante
problema sanitario y social. Un adecuado nivel de glicemia disminuye la morbilidad y la
mortalidad derivadas de las complicaciones crónicas, mejorando la calidad de vida de los
pacientes diabéticos (PD). Un mal control metabólico y/o la presencia de complicaciones
pueden afectar a las capacidades para el trabajo. La hipótesis de este estudio fue que los
enterovirus humanos, los cuales se han involucrados como posibles contribuyentes
ambientales para el desarrollo de la diabetes.

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 I INTRODUCCIÓN.

La diabetes mellitus es una enfermedad crónica del metabolismo que constituye un

importante problema sanitario derivado de la creciente prevalencia, la elevada morbilidad
y mortalidad que presenta, y de su papel como factor de riesgo cardiovascular. Además
tiene un elevado coste sanitario y social.

Supone una costosa carga para la sociedad y, en particular, para aquellos individuos que la
padecen y sus familiares. Pueden verse afectados aspectos de su vida cotidiana, personal y
familiar, y social y laboral. En muchos casos también puede comportar una disminución de
su capacidad funcional y de su calidad de vida .

I.I MAGNITUD DEL PROBLEMA.

Los estudios epidemiológicos realizados en las últimas décadas han permitido constatar un
aumento considerable de la prevalencia de la diabetes en todo el mundo. Diversas
investigaciones han estimado que el año 2030 el número de personas con diabetes superará
los 300 millones y afectará tanto a los países desarrollados como aquellos en vías de
desarrollo. Entre las causas de este gran aumento se encuentran la pérdida de los estilos de
vida tradicionales y la consiguiente adopción de hábitos más occidentalizados (cambios en
la alimentación y en el ejercicio que han comportado un aumento de la obesidad y del
sedentarismo), cambios demográficos, especialmente el incremento de la esperanza de
vida de la población, mejoras en el diagnóstico, tratamiento y control de la enfermedad y
en los sistemas de información, así como la relativa falta de respuesta de las intervenciones
para conseguir cambios en las conductas individuales y colectivas.

4
La prevalencia de la diabetes varía según las fuentes consultadas, aunque se estima que
oscila entre el 5 y el 10%. En Estados Unidos de América (EEUU) se ha estimado que en el
año 2010, 25,8 millones de personas eran diabéticas (8,3%) pero sólo se encontraban
diagnosticadas 18,8 millones de ellas (6%).

En nuestro país se observa un fenómeno similar, desde el año 2000, la diabetes mellitus en
México es la primera causa de muerte entre las mujeres y la segunda entre los hombres. En
2010, esta enfermedad causó cerca de 83 000 muertes en el país, 4 millones de personas
refirieron haber sido diagnosticadas con diabetes.

La diabetes es una enfermedad crónica que durante su evolución está asociada al desarrollo
de complicaciones. Su presencia y progresión es el principal elemento que determina que
la diabetes sea uno de los problemas de salud más importantes, y ocasionan la mayor
proporción de los costes sanitarios y sociales derivados.

La presencia de complicaciones contribuye a la mayor parte de la morbimortalidad de los

pacientes diabéticos, y son en gran medida las responsables de una importante disminución
de su calidad de vida.

La población diabética tiene un riesgo más elevado de padecer retinopatía, nefropatía,

neuropatía, enfermedades cardiovasculares, accidentes vasculares cerebrales, o
enfermedad vascular periférica.

La magnitud de estas complicaciones se incrementa con la edad y con el tiempo de

evolución de la diabetes. Se ha estimado que después de 10 años de evolución más del 20%
de los de los diabéticos habrán tenido un evento cardiovascular, un 5% desarrollarán
ceguera, mientras que sufrirán insuficiencia renal o amputaciones alrededor del 2%.

En los últimos años, la diabetes ha llegado a ser una de las enfermedades con mayor
impacto socioeconómico. Estimaciones de la International Diabetes Federation (IDF) han
situado el gasto sanitario de la diabetes en torno al 11 % del total del gasto sanitario en el

5
mundo en 2011 . Por otro lado, el coste de la diabetes en EEUU durante el año 2007 fue
estimado en 174.000 millones de dólares . El estudio Europeo CODE-2 realizado en 8 países
durante los años 1998 y 1999, mostró que el coste anual sanitario medio por paciente con
diabetes tipo 2 fue de 28974,41 pesos. Promover el diagnóstico y control de la enfermedad
y sus complicaciones no sólo reducen los gastos sanitarios de la enfermedad, sino que
incrementa la productividad económica y mejora la calidad de vida de los pacientes
diabéticos y de sus familiares.

I.II DEFINICIÓN Y PATOGÉNESIS

La diabetes mellitus es un grupo de enfermedades metabólicas crónicas resultante de

defectos de la secreción de la insulina, de su acción o de ambos, y caracterizada por
hiperglicemia crónica, con alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono, grasas
y proteínas. Los síntomas clásicos de una marcada hiperglicemia incluyen poliuria, polidipsia
y pérdida de peso, aunque los pacientes diabéticos también pueden presentar polifagia,
visión borrosa, retraso en el crecimiento o una mayor susceptibilidad a las infecciones.

Diversos mecanismos patogénicos parecen estar implicado en el desarrollo de la diabetes.

Esta variabilidad comprende tanto factores genéticos, como ambientales e inmunológicos
y pueden producir, desde la destrucción de las células ß del páncreas con el consiguiente
déficit de insulina, hasta alteraciones que ocasionan resistencias a la acción de la insulina.

La base de las alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas es

una deficiente acción de la insulina en los receptores de los tejidos. Una insuficiente acción
de la insulina puede producirse por una inadecuada secreción de insulina o también, por
una disminución de la respuesta de los tejidos a la acción de la hormona. Frecuentemente
ambos procesos coexisten en un mismo paciente.

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 I.III DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES

Los actuales criterios diagnósticos de la diabetes fueron adoptados en 1997 por un comité
de expertos de la American Diabetes Association (ADA) y aprobados posteriormente por la
Organización Mundial de la Salud (OMS). Recientemente se ha incorporado a estos criterios
la recomendación efectuada por el grupo internacional de expertos, integrado por
representantes de la ADA, la IDF y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes
(EASD), sobre la inclusión de la determinación de la hemoglobina glicosilada A1c como
prueba diagnóstica de la diabetes.

Estos criterios tienen como objetivo la detección precoz de la enfermedad, así como la de
aquellos casos que presentan un mayor riesgo de desarrollar complicaciones crónicas
específicas. En la tabla 1 podemos observar los criterios diagnósticos de la diabetes.

La actual clasificación de la diabetes (OMS 1999) está basada fundamentalmente en

criterios etiológicos. Se establecen cuatro categorías: diabetes tipo 1, diabetes tipo 2, otros
tipos específicos de diabetes y diabetes gestacional. La mayor proporción de casos de
diabetes corresponden a los tipos 1 y 2.

La diabetes tipo 1 incluye aquellos individuos que presentan un proceso de destrucción de

las células ß del páncreas, y representa solo el 5-10% de casos de diabetes. En la mayor

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parte de casos los mecanismos implicados son de tipo autoinmune, detectándose la
presencia de autoanticuerpos para GDA (ácido glutamil descarboxilasa), tirosina fosfatasas
IA-2 y IA2ß, células de los islotes del páncreas o la insulina. También se ha observado una
estrecha relación con el antígeno HLA y una vinculación con los genes DQA, DQB y DRB. En
algunos enfermos con esta forma clínica, particularmente africanos y asiáticos, no se
evidencia una alteración de tipo autoinmune demostrable, siendo atribuida a causas de tipo
idiopático.

La diabetes tipo 2 es la forma más prevalente de diabetes y representa el 90-95% de casos.

Este grupo comprende individuos que presentan una resistencia a la insulina o una
deficiente secreción de la misma, estando implicados en muchas ocasiones ambos
mecanismos. Si bien las causas específicas se desconocen, parecen estar relacionadas un
gran número de ellas en esta forma de diabetes, excepto la destrucción de células β del
páncreas por mecanismos de tipo autoinmune. El riesgo de desarrollar esta forma de
diabetes aumenta con la edad, la obesidad y la falta de actividad física. A menudo se asocia
con una fuerte predisposición genética aunque no está claramente definida.

El tercer grupo de la clasificación corresponde a un conjunto de causas específicas de

diabetes y en él se incluyen defectos genéticos de la función de las células ß o de la acción
de la insulina, enfermedades del páncreas exocrino, endocrinopatías, diabetes inducida por
fármacos o drogas, infecciones, formas infrecuentes de diabetes mediada por mecanismos
inmunes, y síndromes genéticos que en ocasiones se asocian a diabetes como el de Down,
Klinefelter o Turner.

El último grupo corresponde a la diabetes gestacional y engloba a todos aquellos procesos

de intolerancia a la glucosa que presentan las embarazas que previamente no han sido
diagnosticadas de diabetes, después de realizar un test de tolerancia oral con 75 gramos de
glucosa (TTOG) (glucosa en ayunas ≥ 92 mg/dl; glucosa 1h después ≥ 180 mg/dl; glucosa 2h
después ≥ 153 mg/dl).

Establecer el tipo de diabetes de un paciente puede ser complejo ya que en muchas

ocasiones dependerá de las circunstancias personales presentes en el momento del

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diagnóstico (gestación, tratamientos farmacológicos, etc.), y en algunos casos, incluso,
puede ser difícil asignar a un solo grupo. Por lo tanto, desde el punto de vista clínico, es más
importante entender la patogénesis de la hiperglucemia para tratarla eficazmente, que
etiquetar el tipo particular de la diabetes que presenta.

El nivel de hiperglicemia puede variar a lo largo del tiempo dependiendo del alcance de la
enfermedad subyacente que la ocasiona. En algunas ocasiones el mecanismo de la
enfermedad puede estar ya presente pero no haber progresado suficiente como para
causar hiperglicemia. Una misma enfermedad, dependiendo de su estadio clínico, puede
cursar con normoglicemia, una glicemia basal alterada o una intolerancia a la glucosa, o con
unos niveles de hiperglicemia que requieren la administración de insulina para la
supervivencia. En la figura 1 podemos observar los diferentes estadios clínicos para cada
uno de los cuatro grupos etiológicos de la diabetes.

9
 I.IV CALIDAD DE VIDA Y DIABETES

Definir la calidad de vida es una tarea difícil, todavía no concluida en el ámbito científico. La
OMS la define como la percepción de un individuo de su posición en la vida, en el contexto
cultural y el sistema de valores en que vive, en relación con sus metas, objetivos,
expectativas, valores y preocupaciones .

La calidad de vida es un concepto multidimensional que incluye la percepción subjetiva del

individuo en relación a la salud física y mental, las funciones y el rol social, la familia, los
amigos o el trabajo, satisfacción con el tratamiento, aspectos relativos al futuro y en general
todos aquellos aspectos relativos al bienestar.

Diversas investigaciones han evaluado el efecto de la salud en la calidad de vida,

introduciendo el concepto de calidad de vida relacionada con la salud. Schumaker y
Naughton la definieron como la percepción subjetiva, influenciada por el estado de salud
actual, de la capacidad para realizar aquellas actividades importantes para el individuo, y
evalúa el impacto de la enfermedad sobre la vida y el bienestar del individuo.

Rubin y Peyrot han observado, en una extensa revisión sobre “Calidad de vida y diabetes”,
que la población diabética tiene peor calidad de vida que la población sana, aunque esta es
mejor que la que presentan enfermos con otras patologías crónicas (artritis, problemas
cardíacos, epilepsia, etc.). Dicha percepción era atribuida básicamente a tres tipos de
factores: factores relacionados con la enfermedad, psicosociales y sociodemográficos.

Entre los factores relacionados con la enfermedad, la presencia de complicaciones es el

principal determinante de la calidad de vida. La presencia de dos o más complicaciones
relacionadas con la diabetes es asociada a un empeoramiento en la calidad de vida de los
pacientes diabéticos.

Por otro lado, un buen control metabólico mejora la calidad de vida relacionada con la salud
ya que disminuye la presencia de síntomas agudos, y previene la aparición de
complicaciones a largo plazo. Diversos estudios (70, 71, 72, 73) han mostrado asociación

10
entre calidad de vida y niveles de Hb A1c. Unos niveles de Hb A1c óptimos (Hb A1c < 7%)
mejoran los síntomas a corto plazo, la calidad de vida y el bienestar percibido.

La calidad de vida de la población diabética también parece estar afectada por factores de
tipo psicosocial como son el soporte social, el estilo de vida autónomo, o el tipo de
personalidad. En el caso de los diabéticos que trabajan fuera de casa, va a ser muy
importante la interacción con el medio laboral. Algunas investigaciones muestran una mejor
adaptación a la enfermedad y al tratamiento en aquellos diabéticos que presentan una
mayor cohesión con los compañeros de trabajo y un adecuado soporte por parte de los
jefes.

También se ha observado que diversas características sociodemográficas de las personas

diabéticas intervienen en el estado funcional y la percepción de bienestar. Así, las personas
mayores, con un estatus socioeconómico bajo, o que están solteras o divorciadas,
presentan peores respuestas en los cuestionarios de calidad de vida percibida.

Así pues, parece lógico afirmar que la calidad de vida de la población diabética puede
mejorar mediante la adopción de intervenciones que favorezcan un mejor control
metabólico, la adecuación de las pautas terapéuticas, el desarrollo de programas de
educación sanitaria y el asesoramiento psicológico que facilite estilos de vida autónomos.

I.V DIABETES Y CAPACIDAD DE TRABAJO

La capacidad funcional para el trabajo es el conjunto de capacidades fisiológicas necesarias

para desarrollar una actividad laboral de una manera segura y adaptada a las necesidades
productivas, sin ocasionar unos niveles de fatiga excesiva ni tener unos efectos negativos
para la salud. Estas capacidades dependen básicamente de factores individuales como son
la edad, el sexo, las características antropométricas, el estado nutritivo, o el nivel de salud.

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La fatiga es un fenómeno que se origina cuando las demandas del trabajo exceden las
capacidades y se manifiesta por una sensación subjetiva de cansancio. Forma parte del
proceso fisiológico de la actividad y facilita la recuperación funcional. Generalmente la
fatiga se presenta antes de que se produzca un agotamiento de las reservas energéticas.
También se puede apreciar como dichas reservas disminuyen con la edad, al disminuir las
capacidades funcionales.

Frecuentemente los trabajadores manifiestan fatiga siendo muy común entre aquellos que
presentan alguna tipo de enfermedad crónica. Estudios como el de Weijman y col muestran
una correlación entre el estado de salud y la presencia de fatiga. A pesar de ello en el caso
de los trabajadores diabéticos no se ha observado mayor percepción de fatiga que aquellos
trabajadores que están sanos. Por el contrario, las investigaciones si muestran que los
trabajadores que padecen una enfermedad crónica asociada a comorbilidad, como por
ejemplo personas diabéticas con complicaciones, el riesgo de presentar problemas
relacionados con la fatiga es alto comparado con los trabajadores sanos.

Trabajo y diabetes contribuyen separadamente a la aparición de fatiga, aunque ambos

aspectos pueden interactuar. Investigaciones como las llevadas a cabo Weijman y col
mostraron que la mitad de los síntomas de fatiga comunicados eran atribuidos a estos dos
factores -20% atribuibles a factores relacionados con el puesto de trabajo, 30% a factores
relacionados con la diabetes-.

En el caso de los diabéticos la recuperación de la fatiga va a estar en parte mediada por una
correcta adecuación del plan terapéutico (ingestas, control de la glicemia capilar,
administración tratamiento farmacológico, etc.) a las necesidades derivadas de la actividad
que se realiza. También se ha observado que un deficiente nivel de glicemia puede dificultar
las habilidades motoras finas y la concentración, aumentar la presencia de aturdimiento, o
afectar a las funciones cognitivas.

Finalmente es necesario destacar que la percepción de fatiga y su recuperación no sólo está

relacionada con las características del trabajo y de la enfermedad, sino que también está

12
influenciada por factores personales como son la percepción de la enfermedad, la
capacidad de autogestión de la misma, o el estado de ánimo.

El nivel de salud es uno de los factores más importantes que influyen sobre la capacidad de
trabajo. Las enfermedades crónicas, muchas de elevada prevalencia, tienen un significativo
impacto sobre el trabajo y la productividad. Diferentes problemas de salud inciden de modo
distinto o en grado diferente sobre las habilidades o las competencias para el trabajo. Esta
afectación puede limitarse únicamente a una reducción del rendimiento derivada de un
aumento de la fatiga o de una disminución de las capacidades, ocasionar un incremento del
absentismo por problemas de salud, o llegar a incapacitar permanentemente a los
trabajadores.

Se han observado diferentes patrones de deterioro de la productividad en función del tipo

de enfermedad y de los factores de riesgo asociados. Estudios como el de Burton y cols.
muestran como las personas que padecen depresión, enfermedad cardiaca, o diabetes
tienen una mayor probabilidad de presentar limitaciones para el trabajo. Así por ejemplo,
esta limitación es mayor para aquellas tareas que demanden actividades mentales en el
caso de trabajadores con depresión, mientras que los trabajadores con diabetes presentan
una mayor limitación para aquellas tareas con una elevada actividad física.

También es evidente que la presencia de complicaciones derivadas de la diabetes limita las

capacidades individuales para el trabajo, siendo, en el Reino Unido la principal limitación
para obtener empleo, o la causa más importante para el cambio de ocupación por motivos
de enfermedad en trabajadores diabéticos.

13
 II HIPÓTESIS Y OBJETIVOS DEL ESTUDIO.

Los conocimientos de la actualidad nos muestran distintas enfermedades crónicas que en

un inicio fueron atribuidas solamente a estilos de vida y a factores genéticos que pudiesen
ser causadas por agentes infecciosos.

¿Qué es la diabetes?

Es un trastorno metabólico que tiene causas diversas; se caracteriza por hiperglucemia

crónica (nivel de azúcar alta en la sangre de manera permanente) y trastornos del
metabolismo de los carbohidratos, las grasas y las proteínas como consecuencia de
anomalías de la secreción o del efecto de la insulina (hormona encargada de control el nivel
de azúcar en la sangre). Con el tiempo, la enfermedad puede causar daños, disfunción e
insuficiencia de diversos órganos.

II.I TIPOS DE DIABETES.

Existen dos tipos de diabetes mellitus:

Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1): generalmente se presenta en la niñez o la adolescencia y

los pacientes necesitan inyecciones de insulina durante toda la vida.

Diabetes Mellitus tipo 2: aparece por lo general en la vida adulta y está relacionada con la
obesidad, la inactividad física y la alimentación malsana (que hace daño a la salud). Es la

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forma más común de diabetes (alrededor del 90% de los casos en el mundo) y el tratamiento
puede consistir en cambios del modo de vida y baja de peso, medicamentos orales o incluso
inyecciones de insulina.

Los factores genéticos, tienen una importancia muy grande en la patogénesis de la DM1;
Sin embargo estudios realizados a gemelos han demostrado que los factores genéticos por
si solos anteceden del 30 al 50% de la susceptibilidad a la enfermedad, (Hyöty, 2002).

II.II HIPÓTESIS DIABETES.

De esto partiremos para poder enfocarnos en factores ambientales, y entre ellos

enterovirus humanos, los cuales se han involucrados como posibles contribuyentes
ambientales para el desarrollo de esta enfermedad, sin embargo es importante considerar
que en nuestros días son pocas las evidencias que permiten vincular procesos
fisiopatológicos que desencadenen o aceleren la DM1.

Teniendo en cuenta lo anterior, he formulado una hipótesis que pretenda explicar la

relación entre la infección por enterovirus con esta enfermedad que es la DM1 (enfermedad
autoinmune) de procedencia desconocida.

II.III OBJETIVOS.

Responder los siguientes problemas científicos.

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 • ¿Está asociada la infección por enterovirus con la inducción de marcadores

humorales del 
 proceso de destrucción autoinmune de células β pancreáticas o el

comienzo clínico de la 
 diabetes tipo 1 en individuos sin antecedentes personales

de esta enfermedad? 


• ¿Está asociada la infección por enterovirus con el comienzo clínico de la enfermedad

en diabéticos tipo 1 de diagnóstico reciente o con la presencia de marcadores
humorales de autoinmunidad pancreática en sujetos con alto riesgo a desarrollar la

enfermedad como son los 
 familiares de primer grado de diabéticos tipo 1? 


• ¿Existe reactividad cruzada de la respuesta inmune humoral contra diferentes

serotipos de enterovirus frente a los principales anti ́genos de las células β
pancreáticas humanas?

III ESTUDIO 1.

Estudio 1

“Anticuerpos asociados a diabetes tipo 1 en individuos infectados por echovirus 16(E16) y

echovirus 30 (E30): Informe de un caso”

Muestras: Fueron seleccionados 38 pacientes (rango de edad desde 11 a 156 meses) con
si ́ntomas cli ́nicos de meningoencefalitis durante la epidemia de E16 ocurrida en el añ o 2000
asi ́ como 8 pacientes (rango de edad desde 11 a 156 meses) durante la epidemia de E30
ocurrida en el añ o 2001 (Sarmiento, 2004). Por cada uno de los pacientes en estudio fueron
seleccionados, dos individuos controles pareados en cuanto a edad, sexo y lugar de

16
residencia en relación con los niños que padecieron la infección durante las epidemias.
Todos los individuos involucrados en el estudio fueron seleccionados de las diferentes
provincias del pai ́s y ninguno tenia antecedentes de DM1 al momento de la toma de la
muestra. De cada uno de los pacientes fueron obtenidas muestras de heces y sueros
pareados (fase aguda y convaleciente de la infecció n) y de cada uno de los individuos
controles se tomó una muestra de suero que se correspondió con la fecha de la toma de
muestra del suero de fase convaleciente de los pacientes. En todos estos individuos se
realizó la determinació n de marcadores de infección viral y de autoinmunidad pancreática.

Determinación de marcadores de infección viral: Se realizó aislamiento e identificación viral

a partir de las muestras de heces y serologi ́a mediante la determinación de anticuerpos
neutralizantes contra echovirus (E4, E6, E9, E11, E16, E30) y coxsackievirus (CVA9, CVB1,
CVB2, CVB3, CVB4, CVB5, CVB6) en las muestras de suero segú n los métodos recomendados
por la OMS (WHO, 2001).

Determinación de marcadores humorales de autoinmunidad pancreática: Anticuerpos

asociados a DM1: A todos los sueros se les realizó las determinaciones de anticuerpos
contra todas las células de los islotes pancreáticos (ICA) mediante un método de
inmunofluorescencia indirecta modificado con incubació n prolongada (Pilcher y Elliot,
1990). Mediante radioinmunoensayo se determinaron anticuerpos contra los tres
principales autoanti ́genos de los islotes del páncreas: AAI, AGAD y AIA2 (Cabrera-Rode y
cols., 1997). Para demostrar si se produce una actividad pancretotó xica especi ́fica mediante
inmunofluorescencia se determinaron anticuerpos contra otros ó rganos endocrinos no
pancreáticos como fueron los anticuerpos antigastricos parietales (AGP) y
antimicrosomales tiroideos (AMT) (Pilcher y Elliot, 1990).

Caracterización de un caso de DM1 con antecedentes de meningoencefalitis viral durante

la epidemia del 2001: Se determinaron los niveles de glucosa en ayunas por el método de
glucosa oxidasa (Trinder, 1969), hemoglobina glicosidada (HbA1) por el método de
separació n por resina de intercambio ió nico (Ezcurra, 1986) y péptido C en ayunas por la
técnica de radioinmunoensayo en fase só lida. El tipaje HLA-clase II (DR/DQ) de baja

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resolución se realizó por PCR-SSP de acuerdo a la metodologi ́a descrita por Bunce (Bunce,
2000).

Resultados: Se comprobó tanto por aislamiento, identificación y serologi ́a que los pacientes
seleccionados para el estudio estuvieron infectados por las cepas de E16 y E30 responsables
de cada una de las respectivas epidemias. Por su parte los sujetos controles fueron
serologicamente verificados como negativos para infecció n por ambos virus. Se demostró
seroconversión a ICA, AGAD, AIA2 y AAI en el 92,1%, 28,9%, 44,7% y 42,1% de individuos
infectados por E16, asi ́ como seronconversió n a ICA (87,5%), AGAD (37,5%) y AIA2 (12,5%)
en individuos infectados por E30. Esto sresultados sugieren que la infecció n viral en estos
individuos está asociada con la inducció n de autoinmunidad contra las células β
pancreáticas. Por su parte, los individuos controles no desarrollaron anticuerpos contra
anti ́genos de los islotes pancreáticos y esta alta prevalencia de anticuerpos asociados a
diabetes tipo 1 consideramos que no es la consecuencia de una respuesta general de
autoanticuerpos durante la infección, sino el resultado de una respuesta pancreatoxica
especifica de estos virus pues no se encontró presencia de anticuerpos contra otros ó rganos
endocrinos no pancreáticos como los AGP y AMT. Por otra parte, se encontró una fuerte
correlació n positiva entre los niveles de anticuerpos neutralizantes a E16 con los ti ́tulos de
ICA tanto en la fase aguda (r=0,91,p<0,0001) como en la convaleciente (r=0,55,p=0,0003)
de la infección por E16 lo cual apoya la asociació n de la infección con la inducción de
autoinmunidad contra las células β. Además el incremento en la frecuencia y ti ́tulos de
anticuerpos neutralizantes contra E16 en los sujetos estudiados guarda relación con la
multiplicidad de inmunoreactividad frente a diferentes anti ́genos pancreáticos. Asi ́ pues, en
el 100% de los individuos que desarrollaron los cuatro autoanticuerpos se demostró la
presencia de anticuerpos neutralizantes en ti ́tulos entre 1:80 y 1:160. En contraste, de los
11 individuos que desarrollaron ICA como único anticuerpo solamente en uno de ellos se
detectó la presencia de anticuerpos neutralizantes con ti ́tulo de 1:40 lo que representó el
9% de positividad. A nuestro juicio estos hallazgos pudieran ser el reflejo de un dañ o severo
de las células β producido como consecuencia de la infección. Presumiblemente como
resultado de la infecció n viral se expongan anti ́genos pancreáticos que son reconocidos por

18
el sistema inmune dando lugar a la generación de una respuesta inmune humoral contra
varios autoanti ́genos.

Se realizó la caracterización cli ́nica, viroló gica, inmunoló gica y genética de una adolescente
mestiza de 12 añ os de edad, la cuál desarrolló DM1 después de sufrir meningoencefalitis
durante la epidemia del 2001. En este caso pudimos demostrar que 8 meses después de
haber sufrido meningoenfalitis la paciente desarrolló signos y si ́ntomas ti ́picos de DM1. En
esta paciente encontramos altos ti ́tulos de anticuerpos neutralizantes contra la cepa de E30
aislada durante la epidemia del 2001. La determinación de los principales anticuerpos
asociados a DM1 demostró positividad para ICA e AIA2. Los resultados de la glucemia,
péptido C y hemoglobina glicosilada corroboraron el diagnóstico de DM1 en la paciente.
Estos hallazgos sugieren que la infecció n por E30 pudiera estar asociada con la presencia de
ICA y AIA2 asi ́ como con el desarrollo de la diabetes en la paciente estudiada.No obstante,
este hecho alcanza mayor relevancia si tomamos en consideración que el estudio de los
genes HLA-DR/DQ aportó que la adolescente presenta un genotipo con combinación de
alelos HLA DR 15 (DR2)/DR7 y DQ 2 DQ6 (DQ1) que ha sido descrito como una combinació n
de haplotipos con moderada o alta protecció n para el desarrollo de DM1 en personas de
origen caucásico (Redondo y cols., 2001).

IV ESTUDIO 2

“Presencia de ARN de enterovirus en diabéticos tipo 1 de diagnóstico reciente y en

familiares de primer grado de diabéticos tipo 1”
 Universo de estudio: Se analizaron 322

muestras de sueros que fueron divididos en 4 grupos de estudio.

I) 34 muestras de suero de diabéticos tipo 1 las cuales fueron tomadas de 0 a 10

días después del diagnóstico clínico de la diabetes;

19
 II) 32 muestras de suero de familiares de primer grado de diabéticos tipo 1
positivos para ICA;
III) 62 muestras de suero de familiares de primer grado de diabéticos tipo1negativos
para ICA;
IV) 194 muestras de sueros de individuos saludables (los cuales fueron verificados
como negativos para ICA y empleados como grupo control).

Por cada uno de los sueros de los grupos I y II fueron seleccionados 2 sueros controles (68
sueros para el grupo I y 64 sueros para el grupo II) mientras que para las 62 muestras de
suero del grupo III se seleccionaron la misma cantidad de sueros controles. Los mismos
fueron pareados en cuanto a edad, sexo, lugar de residencia y fecha de toma de la muestra
en relación con los individuos de los grupos I,IIyIII.

Detección de ARN de Enterovirus: Para la detección de ARN a partir de las muestras de suero
se empleó un método de Reacción en Cadena de la Polimerasa anidada (RT-N-RCP)
altamente sensible (0,01 TCID50) y específico para los enterovirus (Sarmiento y cols.,

2000).


Pruebas bioquímicas: La detección de cetonas en orina se realizó a todos los diabéticos tipo
1 previo a la administración de insulina. Para conocer el grado de cetoacidosis se realizaron
las determinaciones de bicarbonato y pH en sangre (Maldonado y cols., 2003)

Resultados: La presencia de ARN de enterovirus en diabéticos tipo 1 al comienzo de la

enfermedad (9/34, 26,5%) fue significativamente más elevada que en los individuos
controles saludables (2/68, 2,9%, p=0,0007). Se detectó también mayor presencia de ARN
de enterovirus en familiares de primer grado de diabéticos tipo 1 positivos para ICA (5/32,
15,6%) que en individuos controles sanos (0/64, 0,0%, p=0,0033). La presencia de ARN de
enterovirus entre los familiares de primer grado de diabéticos tipo 1 negativos para ICA
(1/62, 1,6%) en relación a su grupo control (1/62, 1,6%) no mostró diferencias
estadísticamente significativas. En contraste, la presencia de ARN de enterovirus en

20
familiares de primer grado de diabéticos tipo 1 positivos para ICA fue superior en relación
a los familiares de primer grado de diabéticos tipo 1 negativos para ICA(p=0,0164).

La presencia de ARN de enterovirus en suero es un marcador de viremia. El período virémico

de los enterovirus es de corta duración (aproximadamente siete días) por lo que el resultado
del ensayo es dependiente del momento de la toma de la muestra (Subasic y Karamehic,
2006). De esta manera, las diferencias encontradas en la frecuencia de ARN enteroviral
entre los sueros de diabéticos tipo 1 de diagnóstico reciente y sus respectivos controles
sugiere la asociación temporal de la infección por enterovirus y el inicio de la enfermedad
clínica. Por otra parte, la mayor presencia de ARN de enterovirus encontrada en el suero de
familiares de primer grado de diabéticos tipo 1 positivos para ICA en relación a sus controles
sanos, así como las diferencias obtenidas al comparar los grupos de familiares de primer
grado positivos y negativos para ICA con respecto a la presencia de ARN de enterovirus
sugiere la asociación entre la infección por enterovirus y la presencia de autoinmunidad
pancreática. Teniendo en cuenta el corto período de viremia y la cinética de la respuesta
inmune en este caso pensamos que estos individuos presentaban clones de células
autorreactivas contra los islotes pancreáticos sensibilizados previamente por la influencia
de algún o algunos factores ambientales y la infección por enterovirus produjo la activación
de estas células de memoria que dieron lugar a la producción de autoanticuerpos.

Analizamos además la posible relación entre la presencia de ARN de enterovirus con

diferentes grados de cetoacidosis. Es llamativo que la presencia de ARN de enterovirus está
asociada con el desarrollo de cetoacidosis severa al comienzo clínico de la diabetes (6/9,
66,6% versus 5/25, 20,0%; p= 0,0328). Sin embargo, no se encontraron diferencias
estadísticamente significativas en relación a la presencia de cetosis y cetoacidosis moderada
al comienzo clínico de la enfermedad cuando se compararon los sueros de los diabéticos
tipo 1 positivos y negativos para ARN de enterovirus. La asociación de la infección por
enterovirus con la cetoacidosis severa sugieren que los enterovirus pueden causar un daño
citolítico agudo de las células insulares del páncreas. Puesto que la mayoría de los diabéticos
tipo 1 tenían presencia de ICA al momento del diagnóstico de la diabetes es probable que

21
estos individuos hayan perdido una considerable masa de células a través del daño
causado por la autoinmunidad progresiva pero la infección citolítica aguda pudo ser el

evento precipitante final en el proceso de daño de las células pancreáticas que condujo
a las manifestaciones clínicas de la enfermedad.

V ESTUDIO 3.

Evaluació n de la reactividad cruzada de la respuesta inmune humoral inducida por

diferentes serotipos de enterovirus en conejos frente a los principales anti ́genos de las
células βpancreáticas humanas.

Preparación de anti ́genos virales: Se prepararon anti ́genos virales según el método descrito
por Más y cols (Más y cols, 1997) a partir de las cepas de echovirus (E1, E2, E3, E4, E6, E9,
E11, E16 E30), y coxsackievirus (CVA9, CVA7, CVA16, CVA24, CVB1, CVB3, CVB5, CVB6). Las
cepas de E16 y E30 empleadas fueron aisladas durante las epidemias de meningoencefalitis
del 2000 y 2001. Se prepararon además 2 anti ́genos a partir de las células Vero sin inocular.

Obtención de los sueros hiperinmunes: Los sueros hiperinmunes se obtuvieron a partir de

la inoculación de conejos blancos adultos Nueva Zelanda con 100TCID50 de los anti ́genos
virales. Se obtuvieron además sueros controles a partir de la inmunización de dos conejos
con los anti ́genos preparados apartir de las células Verosininocular, asi ́ como sueros
obtenidos de cada uno de los conejos previo a la inmunizació n con sus correspondientes
anti ́genos.

Anticuerpos neutralizantes a enterovirus: La determinació n de anticuerpos neutralizantes

en los sueros se realizó segú n los métodos recomendados por la OMS (WHO, 2001)
empleando diluciones seriadas al doble de suero comenzando con 1:100 hasta 1:163 840 0.

22
Anticuerpos contra los principales autoanti ́genos de los islotes pancreáticos humanos: La
determinación de AGAD, AAI, AIA2 en los sueros hiperinmunes de conejo se realizó como
fue descrito anteriormente

Resultados: Se detectó la presencia de AGAD en los sueros hiperinmunes preparados contra

los anti ́genos de E9, E11, E16, E30, CVB1, CVB3 y CVB5. No se encontró presencia de AAI y
AIA2 en ninguno de los sueros estudiados. Los sueros controles preparados a partir de las
células empleadas para el aislamiento viral resultaron ser negativos y no se detectó ti ́tulo
preinmune de AGAD,AAIy AIA2enningunodelosconejosinmunizados.

Utilizamos el conejo como modelo experimental para realizar este estudio pues los conejos
no son susceptibles a la infecció n por enterovirus. De esta manera garantizamos que se
genere una respuesta inmune contra los virus inoculados como parte de los mecanismos de
defensa del huésped frente a un agente pató geno invasor, pero descartamos la posibilidad
de replicación viral en células β pancreáticas del conejo que pudieran generar una respuesta
humoral contra autoanti ́genos de las células insulares del páncreas dañ adas. Por tanto, la
presencia de anticuerpos contra la GAD 65 humana en suero de conejos inmunizados con
anti ́genos de enterovirus sugiere la existencia de un determinante antigénico comú n entre
los serotipos de enterovirus mencionados y la GAD 65 humana. Es de destacar que los
serotipos donde se encontró reactividad cruzada corresponden al grupo B de los
enterovirus en los cuales se ha descrito una homologi ́a de 6 aminoácidos entre la protei ́na
viral P2-C y la GAD 65 humana (Vreugdenhil y cols., 1999). De este modo, es posible que el
mimetismo molecular entre estas dos regiones pudiera explicar la reactividad cruzada
observada en nuestros resultados.

VI DISCUSIÓ N / ARGUMENTACIÓ N DE LA TEORI ́A.

23
El estudio de ambas epidemias reveló que más del 85% de los individuos infectados sin
antecedentes personales de DM1 mostraron evidencias de respuesta autoinmune contra
las células β pancreáticas. Los autoanticuerpos que fueron detectados preceden al
desarrollo cli ́nico de la DM1 y son considerados como los principales marcadores precli ́nicos
de progresió n a esta enfermedad. Además se conoce que la respuesta inmune humoral
extendida a varios autoanti ́genos parece ser estable en el tiempo y es altamente predictiva
del desarrollode laDM1(Rewersycols.,2004). No obstante a ello, si tenemos en cuenta que
la incidencia de la DM1 en Cuba es baja (2,9/100 000 habitantes) (Collado y cols., 1993), nos
atrevemos a pronosticar que la autoinmunidad contra diferentes anti ́genos de las células β
pancreáticas generada en el curso de la infecció n viral no debe persistir y es poco probable
que se desarrolle diabetes cli ́nicamente manifiesta en todos los individuos. Por otra parte,
los sujetos involucrados en el estudio fueron seleccionados al azar de la població n que sufrió
meningoencefalitis durante las epidemias. De esta manera resulta poco probable que todos
los individuos que desarrollaron anticuerpos asociados a diabetes tipo 1 después de la
infección por E16 y E30 presenten genes de susceptibilidad de diabetes tipo 1. De acuerdo
a esta observación es posible que la infecció n con estos virus pueda desencadenar el
desarrollo de autoanticuerpos marcadores de autoinmunidad pancreática en cualquier
individuo, pero la susceptibilidad genética a diabetes tipo 1 debe ser el factor crucial para
la progresió n de la autoinmunidad hasta la diabetes cli ́nicamente manifiesta.

Sin embargo, el desarrollo de DM1 en una paciente con antecedentes de infecció n durante
la epidemia de meningoencefalitis del 2001 la cual presenta un genotipo relacionado con
un bajo riesgo hacia diabetes (DR2/DR7 y DQ 2/DQ6) sugiere que el efecto determinante de
la susceptibilidad genética no es absoluto y apoyan el papel de la infección por enterovirus
en el desarrollo de DM1 en niñ os y adolescentes con una predisposición genética ati ́pica.

De este modo, nuestro primer estudio permitió demostrar que los enterovirus pueden
contribuir al desencadenamiento de la autoinmunidad pancreática y comienzo de la DM1
en individuos sin antecedentes personales de DM1 y con componentes de haplotipos de
resistencia a esta enfermedad. Asi ́ pues, el próximo paso de nuestra investigació n fue
conocer si la infección por enterovirus también está asociada con el comienzo cli ́nico de la

24
enfermedad en diabéticos tipo 1 de diagnóstico reciente o con la presencia de marcadores
humorales de autoinmunidad pancreática en sujetos con alto riesgo a desarrollar la
enfermedad como son los familiares de primer grado de diabéticos tipo 1.

Nuestro segundo estudio permitió demostrar que la presencia de ARN de enterovirus está
asociada con el inicio de la enfermedad cli ́nica en diabéticos tipo 1 de reciente diagnó stico
y con la presencia de marcadores autoinmunes de progresión a DM1 en familiares de primer
grado de diabéticos tipo 1, lo que sugiere que los enterovirus participan tanto en el curso
de la diabetes cli ́nica como en los estadi ́os precli ́nicos de autoinmunidad contra las células
β pancreáticas.

El mecanismo por el cual los enterovirus pueden desencadenar una respuesta inmune
dirigida contra las células pancreáticas no se conoce con exactitud. Se ha postulado que
los enterovirus pudieran replicarse en las células β del páncreas y causar una destrucció n
directa de las mismas como resultado de una infecció n citoli ́tica aguda. Alternativamente
se ha planteado que los enterovirus pueden causar una destrucció n indirecta de las células
β pancreáticas mediante la inducción de una respuesta autoinmune por diferentes
mecanismos como pueden ser la activació n inespeci ́fica de las células autoreactivas, la
citotoxicidad y liberació n de autoanti ́genos pancreáticos hasta el momento ocultos para el
sistema inmune y el mimetismo o similitud molecular entre determinantes autoantigenicos
pancreáticos y determinantes virales (van der Werf y cols, 2007). De los mecanismos que
han sido propuestos, en nuestro trabajo nos enfocamos en el mimetismo molecular
preguntándonos si existe reactividad cruzada de la respuesta inmune humoral contra
diferentes serotipos de enterovirus frente a los principales anti ́genos de las células β
pancreáticas humanas.

El hecho de haber demostrado que la respuesta inmune generada en conejos contra

diferentes serotipos de enterovirus (echovirus y coxsackievirus) muestra reactividad
cruzada con la GAD 65 humana nos permiten suponer que la exposició n de un individuo a
infecciones con diferentes serotipos de enterovirus que compartan determinantes
antigénicos comunes con las células pancreáticas pudiera ser uno de los factores

25
involucrados en la generación de una respuesta autoinmune pancreática. Resulta de interés
destacar el hecho de haber detectado anticuerpos contra la GAD65 humana en los sueros
hiperinmunes de conejos preparados contra las cepas epidémicas de E16 y E30 pues este
hallazgo nos hace pensar que el mimetismo molecular sea uno de los mecanismos
responsables de la respuesta autoinmune contra las células β pancreáticas generada en los
pacientes infectados por E16 y E30 durante las epidemias de meningoencefalitis del 2000 y
2001. No obstante nosotros no descartamos la participación de otros mecanismos en la
generación de una respuesta autoinmune pancreática (Elshebani y cols., 2007). De hecho,
en los dos primeros estudios presentados hemos encontrado evidencias que sugieren que
los enterovirus pueden causar un dañ o citoli ́tico de las células β y por tanto a nuestro juicio
los enterovirus pueden participar en los procesos autoinmunes de destrucció n de las células
β pancreáticas por diferentes mecanismos los cuales pueden operar en los mismos o
distintos estadios del desarrollo de la enfermedad.

A nuestro juicio, los resultados presentados en este trabajo han demostrado la veracidad
de la hipótesis formulada y aportan nuevas evidencias cienti ́ficas a favor de la asociació n de
la infección por enterovirus tanto con el comienzo de la diabetes cli ́nica como con los
estadi ́os precli ́nicos de autoinmunidad contra las células β pancreáticas y se sugieren
posibles mecanismos (dañ o citoli ́tico y mimetismo molecular) mediante el cual este
fenómeno se desarrolla.

VII CONCLUSIONES.

• Constituye la evidencia a nivel mundial de asociació n del echovirus16 y echovirus 30

con la presencia de marcadores humorales del proceso de destrucción autoinmune
de las células pancreáticas, y se reporta de esta forma nuevos serotipos de
enterovirus como posibles contribuyentes ambientales para el desarrollo de la DM1.

26
• Es el informe a nivel mundial de un caso de DM1 después de infecció n por echovirus
30.
• Se demuestra que la infecció n por enterovirus está asociada tanto con el comienzo
cli ́nico de la enfermedad en diabéticos tipo 1 de diagnóstico reciente como con la
presencia de anticuerpos contra los islotes pancreáticos en familiares de primer
grado de diabéticos tipo 1.
• Se describe por primera vez en el mundo la reactividad cruzada de la respuesta
inmune humoral contra diferentes serotipos de echovirus (E9, E11, E16, E30) y el
autoanti ́geno pancreático GAD65.
• Se sugiere que los enterovirus inducen una respuesta autoinmune humoral
pancreática mediante los mecanismos de mimetismo molecular y dañ o citoli ́tico de
las células β pancreáticas.

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