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LOS DETERMINANTES DE SALUD

DEDICATORIA

Esta monografía está dedicada a nuestros padres ya que


gracias a ellos podemos estar en esta linda institución y
poder aportar con mis conocimientos.

quiero dedicar también a un amigo muy especial que es


nuestro Dios con el hacemos todo y está con nosotros en
las buenas y en las malas, en las noches más frías y por
eso se lo debo todo a él ya que a pesar de nuestros errores
en esta vida él supo perdonarnos y comenzar nuevamente.

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AGRADECIMIENTO

Queremos agradecer a todos nuestros maestros ya


que ellos nos enseñan a valorar los estudios y a
superarnos cada día, también agradezco a nuestros
padres porque ellos están en los días más difíciles de
nuestra vida como persona.

Y agradezco a Dios por darnos la salud que tenemos,


por tener una cabeza con la que podemos pensar muy
bien y además un cuerpo sano.

Estamos seguros que nuestras metas planteadas


darán fruto en el futuro y por ende nos debemos
esforzar cada día para ser mejores en todo lugar sin
olvidar el respeto que engrandece a la persona.

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EPÍGRAFE

“Todo comienza con un sueño y los sueños se


materializan cuando planeamos cada movimiento y
actuamos usando nuestras aptitudes.”

Carlos Cuauhtémoc Sánchez

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PRESENTACIÓN

El siguiente trabajo se realizó con el propósito de explicar y profundizar sobre los


determinantes de la salud que hasta la actualidad tiene muchos enfoques,
tratamos que ser dinámicos y precisos en la explicación de este trabajo contando
con un conocimiento investigativo sobre lo que es los determinantes de la salud.

Los determinantes de la salud son el resultado de la distribución del dinero, el


poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, que depende a su vez de
las políticas adoptadas. Los determinantes sociales de la salud explican la
mayor parte de las inequidades sanitarias, esto es, de las diferencias injustas y
evitables observadas en y entre los países en lo que respecta a la situación
sanitaria.

En respuesta a la creciente preocupación suscitada por esas inequidades


persistentes y cada vez mayores, la Organización Mundial de la Salud estableció
en 2005 la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud, para que
ofreciera asesoramiento respecto a la manera de mitigarlas.

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INTRODUCCIÓN

Los determinantes sociales de la salud se entienden como las condiciones


sociales en que las personas viven y trabajan, que impactan sobre la salud.
También se ha fraseado como “las características sociales en que la vida se
desarrolla.

De manera que los determinantes sociales de la salud se refieren tanto al


contexto social como a los procesos mediante los cuales las condiciones sociales
se traducen en consecuencias para la salud. Los determinantes sociales objetos
de políticas públicas son aquellos susceptibles de modificación mediante
intervenciones efectivas.

El concepto de determinantes sociales surge con fuerza desde hace dos


décadas, ante el reconocimiento de las limitaciones de intervenciones dirigidas
a los riesgos individuales de enfermar, que no tomaban en cuenta el rol de la
sociedad. Los argumentos convergen en la idea que las estructuras y patrones
sociales forman u orientan las decisiones y oportunidades de ser saludables de
los individuos. Así una pregunta clave para las políticas de salud es: ¿Hasta qué
punto es la salud una responsabilidad social y no sólo una responsabilidad
individual?

Esta pregunta es central al enfoque de determinantes social y amplio el foco de


los esfuerzos en salud pública más allá de las personas e incluso las
comunidades para analizar las causas sociales más estructurales.

Por otra parte, la atención de salud no es la principal fuerza que determina la


salud de las personas, sino que es otro determinante más; siendo más
importantes los factores que permiten a las personas mejorar o mantener su
salud que los servicios a los cuales acceden cuando se enferman.

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CONCEPTO DE SALUD.

La palabra salud proviene del latín “Salus” y “Salvatio”, que significa salud y
salvación.
La Real Academia Española define la salud como el estado en que el ser
orgánico ejerce normalmente todas sus funciones o las condiciones fsicas en
que se encuentra un organismo en un momento determinado.
CONCEPTO CLÁSICO: La salud se ha definido durante mucho tiempo en
términos negativos como ausencia de enfermedades e invalideces. Esta
definición no es operativa por tres razones:
 Sería necesario trazar el límite o la línea divisoria entre lo normal y lo
patológico, y evidentemente esto no es posible
 El concepto de normalidad varía con el tiempo
 Son definiciones negativas en las ciencias sociales

DEFINICIÓN SEGÚN LA OMS: estado de completo bienestar físico, mental y


social, y no solamente la ausencia de enfermedades o afecciones (1967).
Presenta aspectos positivos e innovadores y otros negativos o criticables.

 Aspectos positivos:

o Se define por primera vez la salud en términos positivos


o Por esa terminología de completo bienestar
o Contempla por primera vez las áreas mental y social

 Aspectos negativos:

o Equipara bienestar a salud


o Se trata más de un deseo que de una realidad, es una definición
utópica
o Se trata de una definición estática, asume la salud como una
situación de completo bienestar y no habla de grados de salud

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o Es subjetiva porque no contempla la capacidad de funcionar de la


salud, únicamente hace referencia al bienestar.
Concepto negativo.
Desde la antigüedad, se ha utilizado muy a menudo una definición de la salud
que entendía por esta, la ausencia de enfermedad e invalideces
Actualmente esta definición por acotamiento negativo es rechazada
mayoritariamente y se busca una definición positiva que recoja los rasgos que
caracterizan el concepto.
Evolución del concepto de salud.
A través de la historia encontramos dos tipos de concepciones que explican a la
salud, ya sea a través del fenómeno enfermedad o a través del concepto mágico
religioso. Esta última concepción, mágica religiosa, del estado salud enfermedad
se evidenció en la época de los grandes filósofos griegos, representado por
Hipócrates quien fortaleció el concepto naturalista de salud que promueve un
estado de equilibrio entre los elementos fundamentales de toda materia (agua,
fuego, aire y tierra) y los humores responsables de la vida (sangre, bilis, flema).
En el siglo XVIII se hablaba del “Principio Vital” que sería una fuerza (de la cual
los individuos no están conscientes) que dirige el desarrollo y conservación de
los seres, manteniendo los procesos fisiológicos en armonía y por lo tanto a los
individuos saludables. En la medida que acontecían los descubrimientos
científicos en el siglo XIX, se va modificando el concepto de salud hacia un nivel
celular y biológico. Rudolf Virchow, médico alemán define a la salud como “el
estado en el cual todas las células del organismo cumplirían acabadamente
su función y nada las perturbaría”.
En la actualidad el término “salud” esta medicalizado y asociado a un patrón
ajustado a determinados estándares físicos, biológicos y psicosociales que debe
cumplir un determinado individuo o grupo de individuos, para ser considerado
“saludable” es decir dentro del rango llamado “normalidad biológica”.
La Organización Mundial de la Salud (1946) definió la salud como “un estado
de completo bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia de afecciones
o enfermedades”.
Lo novedoso de esta definición, que rompía con los conceptos hasta entonces
aceptados, fue el considerar la salud como un estado en términos positivos, de

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bienestar y no sólo como la ausencia de enfermedad. Se incluyeron por primera


vez las áreas de la salud mental y social, aceptando el bienestar físico como algo
complementario y no como lo principal para estar sano.
Las principales críticas que surgieron a partir de esta definición fueron:
a) considerar la salud como algo subjetivo y, por lo tanto, difícilmente alcanzable
b) considerar la salud como un estado estático y no dinámico
c) equiparar el bienestar a la salud.
A esta definición de salud se han ido incorporando otras dimensiones, como la
capacidad de funcionar o la salud como un fenómeno continuo y dinámico a lo
largo del tiempo, hasta llegar a instaurarse la idea de que la salud es un
fenómeno multidimensional. Así pues, se constata que la noción de salud ha ido
evolucionando a lo largo de la historia desde el paradigma médico-biológico
hasta un concepto más global e integral que incorpora el paradigma socio
ecológico (Frutos y Royo, 2006).
Muchos autores, entre ellos Terris, no estuvieron de acuerdo con la definición de
la OMS; por tanto, sugiere definir a la salud como: “Un estado de bienestar
físico, mental con capacidad de funcionamiento, y no sólo la ausencia de
enfermedad o achaque” de esta manera íntegra la subjetividad y objetividad
con el estado de salud enfermedad.
Milton Terris y cols., cuestionan el sentido absoluto de bienestar completo que
la O.M.S otorga a la salud y proponen eliminar la palabra “completo” de la
definición. Consideran que tanto en la salud como en la enfermedad existen
distintos grados, es decir, se puede estar enfermo o muy enfermo y se puede
estar sano, muy sano o sanísimo. Además de esta diferencia “gradual”,
determinan la existencia de dos aspectos de la enfermedad, uno subjetivo y otro
objetivo. El aspecto subjetivo serían los síntomas (sensación de malestar) y el
aspecto objetivo serían los signos (la capacidad de funcionar).
CONCEPTO DE TERRIS: no están de acuerdo con la definición que da la OMS
por dos razones:
 Piensan que tanto la salud como la enfermedad no son absolutos, es
decir, que existen diferentes grados
 La palabra completo debería desaparecer.
Consideran que la salud recoge dos aspectos importantes:

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 Aspecto subjetivo: es el bienestar: sentirse bien en diferentes grados.


 Aspecto objetivo: es la capacidad de funcionar.
Consideran que la enfermedad posee dos aspectos:
 Aspecto subjetivo: es el malestar
 Aspecto objetivo: afecta a la capacidad de funcionar, es la limitación de
funciones en diferentes grados

SALUD ENFERMEDAD
+ ++ +++
DIFERENTES GRADOS + ++ +++ ++++ ++++
BIENESTAR
MALESTAR
CAPACIDAD DE
FUNCIONAR

Definición: considera que la salud es un bienestar físico, social y no únicamente


la ausencia de enfermedades o afecciones, que es posible la presencia conjunta
de bienestar en diferentes grados y la capacidad de funcionamiento y por
ejemplo ciertas enfermedades que no producen manifestaciones clínicas, ni
limitan la capacidad de funcionamiento.
CONCEPTO DINÁMICO: posee una cierta actividad, se puede aplicar tanto a
individuos como a colectividades. La salud y la enfermedad forman un continuo,
cuyos extremos son el óptimo de salud y la muerte (situaciones extremas). Last
habla del equilibrio dinámico disminuyendo el estatismo
Dentro de este continuo hay una zona neutra que nos viene a reflejar que la
separación entre enfermedad y salud no es absoluta, de manera que hay
situaciones en las que es difícil diferenciar lo normal de lo patológico, también
vamos a recalcar que a la muerte se llega por imperativo biológico, mientras que
al óptimo de salud se alcanza difícilmente, además entre la zona neutral y los
extremos hay diferentes grados de pérdida de salud y de salud positiva por eso
consideramos el concepto de salud como algo dinámico.

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CONTÍNUO SALUD ENFERMEDAD

MUERTE ÓPTIMO
PÉRDIDA DE SALUD SALUD + DE SALUD
Imperativo difícilmente
Biológico alcanzable

FACTORES SOCIALES (vivienda, ocupación…)

A su vez también destacan unos factores sociales que influyen sobre el


continuo salud-enfermedad, dentro de estos factores están:

 Educación
 Ocupación
 Nivel de renta
 Vivienda, etc.

En la actualidad en los países desarrollados, tanto la salud como la pérdida de


salud están estrechamente relacionados con:

 El estilo de vida
 El cumplimiento de los tratamientos
 La adopción de conductas positivas de salud de individuos, grupos y
colectividades
CONCEPTO DE SALUD PÚBLICA:
La Salud Pública comprende el conjunto de actividades organizadas de la
comunidad dirigidas a la defensa, fomento y restauración de la salud de las
poblaciones.
En este mismo sentido, el diccionario de la “International Epidemiological
Association” compilado por Last y más recientemente por Miquel Porta nos
define la Salud Pública como: “Una de las iniciativas organizadas por la sociedad

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para proteger, promocionar y recuperar la salud de la población. Una


combinación de ciencias, habilidades y creencias dirigidas al mantenimiento y
mejoría de la salud de la población, a través de acciones colectivas o sociales.
Los programas, los servicios y las instituciones que intervienen hacen hincapié
en la prevención de la enfermedad y en las necesidades sanitarias del conjunto
de la población”.
Una definición clásica de Charles E. Winslow (1920) (6) dice que la salud pública
es "el arte y la ciencia de prevenir las enfermedades, prolongar la vida y fomentar
la salud y la eficiencia, mediante el esfuerzo organizado de la comunidad, para
el saneamiento del medio, el control de los padecimientos transmisibles, la
educación de los individuos en higiene personal, la organización de los servicios
médicos y de enfermería para el diagnóstico temprano y el tratamiento preventivo
de las enfermedades, y el desarrollo de un mecanismo social que se asegure a
cada uno un nivel de vida adecuado para la conservación de la salud,
organizando estos beneficios de tal modo que casa ciudadano se encuentre en
condiciones de gozar de su derecho a la salud y a longevidad".
Según Terris nos dice que la salud pública "Es la ciencia y el arte de prevenir las
dolencias y las discapacidades, prolongar la vida y fomentarla salud y la
eficiencia física y mental, mediante esfuerzos organizados de la comunidad para
sanear el medio ambiente, controlar las enfermedades infecciosas y no
infecciosas, así como las lesiones; educar al individuo en los principios de la
higiene personal, organizar los servicios para el diagnóstico y tratamiento de las
enfermedades y para la rehabilitación, así como desarrollar la maquinaria social
que le asegure a cada miembro de la comunidad un nivel de vida adecuado para
el mantenimiento de la salud”.
Otros definiciones que encontramos también relevantes serian "Es la ciencia y
el arte de organizar y dirigir los esfuerzos colectivos destinados a proteger,
promover y restaurar la salud de los habitantes de una comunidad" dicho por
Piedrola Gil en 1991 y otro concepto de salud pública que tenemos dice que "Es
él esfuerzo organizado de la sociedad principalmente a través de sus institución
es de carácter público, para mejorar, promover, proteger y restaurar la salud de
las poblaciones, por medio de actuaciones de alcance colectivo" dicho por la
OPS en el 2002.

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La aproximación a la salud y la enfermedad desde una perspectiva de la salud


pública es necesariamente globalizadora, integrando distintas disciplinas o áreas
de conocimiento.
Objetivos de la salud pública:
1. Vigilar el estado de salud de la población y sus necesidades.
2. Desarrollar las mejoras políticas de salud y garantizar la prestación de
servicios sanitarios.
Estrategias de la salud pública:
1. Protección de la salud: inciden en el saneamiento ambiental que
interviene en la vigilancia y control de los agentes físicos, químicos y
biológicos presentes en los distintos elementos del medio y en los lugares
de convivencia humana y en el control de la calidad de los alimentos.
2. Prevención de la enfermedad: Conjunto de medios encaminados a
limitar el progreso de la enfermedad, en cualquier estadio de su desarrollo,
reducir su probabilidad de aparición o interrumpir o endentecer su
progresión.
3. Promoción de la salud: defensa de la salud y legislación que la
promueve, capacitación para un uso más autónomo de la salud y los
servicios sanitarios y coordinación y cooperación entre los diferentes
agentes y sectores.
4. Restauración de la salud: con una atención primaria, atención
especializada.
DETERMINANTES EN SALUD LAFRAMBROISE.

Desde la antigüedad han preocupado las causas, condiciones o circunstancias


que determinan salud, lo que se conoce a partir de los años 70 como
“determinantes”. Varios modelos han intentado explicar la producción o pérdida
de salud y sus determinantes. Entre los modelos clásicos, toma especial
relevancia el modelo holístico de Laframbroise (1973), desarrollado por Marc
Lalonde (1974), ministro de sanidad canadiense, en el documento Nuevas
Perspectivas de la Salud de los canadienses.

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Tabla 1. Esquema del modelo holístico de Laframbroise (1973).

Según Lalonde, el nivel de salud de una comunidad estaría influido por 4 grandes
grupos de determinantes.

Estilos de vida y conductas de salud

Medio ambiente SALUD Biología


humana
Sistema de asistencia sanitaria

 Estilos de vida y conductas de salud (drogas, sedentarismo, alimentación,


estrés, conducción peligrosa, mala utilización de los servicios sanitarios).
 Biología humana (constitución, carga genética, desarrollo y
envejecimiento).
 Medio ambiente (contaminación física, química, biológica, psicosocial y
sociocultural).
 Sistema de asistencia sanitaria (mala utilización de recursos, sucesos
adversos producidos por la asistencia sanitaria, listas de espera
excesivas, burocratización de la asistencia).

Tanto Blum de California y Lalonde de Canadá exponen con mayor claridad lo


que Hipócrates había iniciado siglos atrás. Los famosos conceptos de Campos
de Salud de los individuos o de grupos de individuos, que estaba determinado
por los 4 factores antes expuestos.

Algunos años después, Lalonde valora la adecuación de gastos sanitarios y los


distintos determinantes de salud, comprueba su inadecuación del reparto.

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Tabla 2. Gastos federales en el sector salud (periodo 1974-1978).


Distribución Gastos del sector
mortalidad salud (%)
(%)
Sistema de asistencia 11 90,6
médica
Estilo de vida 43 1,2
Medio ambiente 19 1,5
Biología humana 27 6,9
*Los porcentajes no suman 100 por el ajuste de cifras

Más adelante, en la conferencia celebrada del 10 al 12 de mayo de 1999, en


Bethesda (Maryland) Tarlov, se describió un esquema de determinantes de
salud, parecido al de Lalonde, que clasificó los determinantes de salud en cinco
niveles, desde el más individual hasta el más general. La atención sanitaria no
se contempla como determinante de salud, sino como estrategia reparadora.

Nivel 1. Determinantes biológicos, físicos y psíquicos.


Nivel 2. Determinantes de estilo de vida.
Nivel 3. Determinantes ambientales comunitarios: familia, escuela,
vecindario, empleo, instituciones locales, etc.
Nivel 4. Determinantes del ambiente físico, climático y contaminación
ambiental.
Nivel 5. Determinantes de la estructura macro social, política y
percepciones poblacionales.

Estos diferentes determinantes se pueden agrupar también en función del


momento en que su influencia se hace patente con relación al proceso de
enfermedad. En este sentido, los determinantes se clasificarían como factores
predisponentes, factores precipitantes y factores perpetuadores. También se
consideran aquellos otros factores que dificultan la aparición de la enfermedad,
refiriéndonos en este caso a los denominados factores protectores. En la Tabla
3 se presenta un resumen de los factores que influyen en la enfermedad a partir
de esta clasificación.

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Tabla 3. Factores que influyen en la enfermedad (adaptado de Lask & Fosson,


1989).

Predisponentes
Vulnerabilidad biológica
Características de personalidad
Primeras experiencias
Respuestas al estrés
Influencias socioculturales
Precipitantes
Acontecimientos estresantes
Estímulos que provocan respuesta emocional displacentera
Perpetuadores
Estresares permanentes
Elementos temperamentales ligados a la ansiedad Reforzadores
Influencias familiares

Protectores
Atributos temperamentales de adaptabilidad
Adecuada relación intrafamiliar
Red de hermanos
Soporte comunitario positivo
A pesar de la complejidad de todos estos factores, es necesaria su identificación,
con el fin de tenerlos en cuenta en el diseño de intervenciones efectivas para el
cambio de las conductas indeseables y la promoción de las saludables (Bishop,
1991).

MODELOS Y TEORÍAS DEL CAMBIO EN CONDUCTAS DE SALUD.

Es importante conocer las teorías del cambio de conductas en salud, ya que


proporcionan algunos elementos fundamentales para comprender los
mecanismos subyacentes a los estilos de vida relacionados con la salud y la
manera de intervenir sobre ellos. A continuación, se presenta una breve
explicación de estas teorías y modelos, clasificándolas según la propuesta de
diferentes autores como Albery y Munafú (2008), Brannon y Feist (2001), León y

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Medina (2002), Noar, Benac y Harris (2007), Pastor et al. (1999) y Riemsma et
al. (2002). Concretamente, se resumirán las principales aportaciones de cinco
enfoques diferentes: los modelos explicativos del proceso de socialización de los
estilos de vida saludables, las teorías de la expectativa-valor, los modelos
basados en la autorregulación del comportamiento, los modelos basados en la
teoría del balance en la toma de decisiones y los modelos integradores.

• Modelos explicativos del proceso de socialización de los estilos de vida


saludables:

Son varias las teorías que han afirmado que para entender cómo se adquiere el
estilo de vida saludable es necesario tener en cuenta los diferentes factores
psicosociales que determinan el comportamiento. Estas teorías consideran la
socialización del estilo de vida como el proceso por el que las personas
adquieren los patrones de conductas y de hábitos que constituyen su estilo de
vida, así como las actitudes, los valores y las normas relacionadas. A
continuación, se van a explicar dos de las teorías más influyentes en la
actualidad:

Teoría ecológica del desarrollo (Bronfenbrenner, 1987).

Esta teoría es clave en la explicación de las condiciones estructurales que


rodean y fundamentan el proceso de socialización. El ambiente ecológico se
concibe como un conjunto de estructuras seriadas concéntricamente. En esa
estructura concéntrica, el nivel más cercano al individuo corresponde al
microsistema, que es el entorno inmediato en el que se sitúa la persona en
desarrollo y hace referencia al conjunto de actividades, roles y relaciones
sociales que la persona en desarrollo experimenta con su entorno. Para esta
teoría los agentes socializadores del estilo de vida en este primer nivel son la
familia, los iguales, la escuela, los vecinos, el trabajo y los medios de
comunicación. El segundo nivel del ambiente ecológico, el mesosistema,
comprende las interrelaciones de dos o más entornos en los que la persona en
desarrollo participa activamente, como pueden ser, por ejemplo, las relaciones
que se establecen entre la familia y la escuela. El tercer nivel, el exosistema, lo
conforma el entorno más amplio, como por ejemplo las instituciones sociales,

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que, a pesar de no incluir activamente al individuo en desarrollo, recoge los


hechos que afectan a lo que ocurre en el entorno más inmediato del individuo.
El último nivel, el macrosistema, hace referencia a la cultura y al contexto
histórico, político, legal, moral y social en la que el individuo nace y se desarrolla,
ya que, según esta teoría, la socialización del estilo de vida de un individuo tiene
lugar en un contexto macro amplio que tiene un importante protagonismo a la
hora de marcar pautas en su desarrollo.

A pesar de que esta teoría ofrece una organización de los contextos y de los
sistemas que afectan al proceso de socialización de los estilos de vida, la
investigación en esta materia se ha centrado fundamentalmente en estudiar al
individuo y a su entorno más inmediato, el microsistema, no prestando tanta
atención al resto de estructuras del ambiente ecológico (Wold, 1989 cit. Pastor
et al., 1999). Sin embargo, autores como Mendoza (1990), consideran que son
los factores macrosociales y del medio físico geográfico los que poseen una
mayor influencia, y ello por tres razones principalmente:

Dentro de cada sociedad tiende a existir bastante homogeneidad en los patrones


de conducta predominantes y, a su vez, esos estilos de vida son parecidos a los
de otras sociedades donde imperan factores macrosociales similares.

Complementariamente, existe una gran heterogeneidad en los estilos de vida


cuando se comparan sociedades con diferentes estructuras sociales y diferentes
marcos geográficos.

Al mismo tiempo, dentro de una determinada sociedad, la modificación de un


factor macrosocial que influya en un grupo de conductas que sean componentes
de los estilos de vida, provoca una variación significativa de dichos estilos de
vida. Es decir, que los estilos de vida son sensibles a las variaciones que se
producen en aquellos factores macrosociales que tienen que ver con conductas
que componen los estilos de vida.

 Según Pastor et al. (1999), la aportación realizada por Mendoza supone


una adaptación de la teoría ecológica del desarrollo al campo de los
estilos de vida saludables y, como tal, presenta sus mismas virtudes y
limitaciones: esto es, por un lado, remarca los distintos niveles o

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elementos que influyen en el proceso de socialización del estilo de vida,


pero, por otro, no informa sobre cómo tiene lugar este proceso. Aunque
Mendoza confiere mayor importancia a los factores macrosociales,
argumentando la similitud de los estilos de vida dentro de sociedades con
estructuras macro similares, Pastor et al. advierten que en una misma
sociedad como la nuestra existen personas con estilos de vida muy
diferentes, de modo que algunas personas se comprometen con
comportamientos saludables y evitan las conductas de riesgo, mientras
que otras, por el contrario, adoptan estilos de vida insanos. Esto indicaría
que, aunque los factores macrosociales son importantes, existen otras
muchas variables, tanto del contexto social más inmediato (microsistema
y mesosistema) como las que tienen que ver con características
personales, que también pueden tener una influencia crucial en el estilo
de vida.

Teoría del aprendizaje social (Rotter, 1966; Bandura, 1977).

Según esta teoría los procesos de imitación y modelaje sirven de base para
entender la socialización del estilo de vida. Es decir, la conducta de los
progenitores, los iguales y del profesorado, así como las consecuencias que
estas conductas tienen para sus actores, influyen en el aprendizaje del estilo de
vida de niños, niñas y adolescentes. Así mismo, para esta teoría, la motivación
y el comportamiento están regulados por un pensamiento deliberado que
adelanta a la acción, a través del cual el cambio de comportamiento se determina
por el sentido de control personal sobre el ambiente (locus de control). Este
concepto hace referencia a la creencia que una persona tiene acerca de los
factores que determinan la salud, concretamente tres posibles factores:
considerar que la salud depende del comportamiento propio, de otras personas
influyentes o bien de la suerte. Estas creencias influyen en la implicación que las
personas tienen con el comportamiento saludable o no saludable (Wallston,
Wallston & De Vellis, 1978).

Estos dos modelos explicativos del proceso de socialización de los estilos de


vida saludables son fundamentales, ya que explican las claves básicas en

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relación con la adquisición y el mantenimiento del estilo de vida saludable en los


adolescentes.

En cuanto a los tres enfoques restantes (las teorías de la expectativa-valor, los


modelos basados en la autorregulación del comportamiento y los modelos
basados en la teoría del balance en la toma de decisiones), a continuación, se
presenta una breve referencia general a ellos. Los tres tienen en común, por un
lado, que surgieron bajo la concepción de estilo de vida saludable predominante
en los años 80, cuando el estilo de vida dejó de entenderse únicamente como
una variable comportamental para aceptar componentes más subjetivos, como
las actitudes y las autopercepciones; noción de estilo de vida que posteriormente
fue rebatida por uno de los expertos más importantes e influyentes en el estudio
actual del estilo de vida saludable, Dellert S. Elliot (1993). En segundo lugar,
estos modelos y teorías se utilizan en la prevención terciaria de los estilos de
vida que ponen en riesgo la salud, es decir, en las intervenciones dirigidas a
cambiar conductas de riesgo para la salud ya instauradas, lo que no se considera
una prioridad en las políticas de salud dirigidas a la etapa adolescente, que están
más centradas en la prevención primaria y secundaria.

• Teorías de la expectativa-valor:

Las representaciones más importantes de este grupo de teorías son el modelo


de creencias sobre salud (Becker & Maiman, 1975), el modelo de la motivación
protectora (Rogers, 1983), la teoría de la acción razonada (Ajzen & Fishbein,
1980) y, su posterior adaptación, la teoría de la conducta planificada (Ajzen,
1991).

 Estas teorías asumen que la opción de que una persona elija un curso de
acción diferente se basa en dos tipos de cogniciones: Probabilidad
subjetiva de que un determinado comportamiento conducirá a un conjunto
de resultados esperados, y Valoración de los resultados de la acción.
 Los sujetos escogerán de entre varios cursos de acción alternativos, aquel
que tenga más probabilidades de resultar en consecuencias positivas o
de evitar las negativas.

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Modelos basados en la autorregulación del comportamiento:

Las teorías y los modelos más representativos de esta perspectiva son la teoría
de la autoeficacia (Bandura, 1986), el modelo del proceso de adopción de
precauciones (Weinstein, 1988) y, en un desarrollo posterior, el proceso de
acción a favor de la salud (Schwarzer, 1992).

Desde esta perspectiva, el principal determinante de los comportamientos


relacionados con la salud es una motivación intrínseca o la necesidad
subyacente en el individuo de competencia y autodeterminación, que nace de
las satisfacciones derivadas de cumplir criterios internos y de una percepción de
la eficacia personal obtenida a través del propio rendimiento y de la interacción
recíproca con el medio, en la que intervienen mecanismos tales como la
persuasión, la comparación social o el modelado.

Modelos basados en la teoría del balance en la toma de decisiones:

En este caso, los dos modelos más representativos son el modelo transteórico
(Prochaska & DiClemente, 1983) y el modelo de conflicto de toma de decisiones
(Janis & Mann, 1977).

Según estos modelos, la persona, después de juzgar los pros y los contras
respecto a un curso de acción, opta por aquel que presenta los resultados más
beneficiosos o que disminuye los efectos más negativos. En estos modelos, una
decisión es la selección de una alternativa de entre otras posibles, cada
alternativa está caracterizada por dos parámetros: la valencia de los resultados
y la probabilidad de obtener este resultado. La probabilidad asociada al resultado
es de carácter subjetivo; es decir, una medida de la confianza que tiene el sujeto
en la obtención de un resultado. Esta expectativa de éxito depende de la
frecuencia del éxito anterior (experiencias de logro que alimentan la autoeficacia)
y de cómo se han establecido los procesos atribuciones, del grado de control
que el individuo cree tener sobre el resultado (autoeficacia o seguridad en lograr
el resultado esperado).

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Modelos integradores:

A continuación, se presentan y desarrollan los modelos más actuales que han


surgido de la integración de teorías anteriores y que tienen en cuenta una visión
más amplia y positiva de la salud.

Modelo de promoción de la salud (Pender, 1996).

Este modelo fue creado a partir del modelo de creencias sobre la salud y de la
teoría del aprendizaje social de Bandura, y tiene la particularidad de ser el único
que introduce de forma explícita el término de estilo de vida promotor de la salud
en sus planteamientos.

Según Pender, existen tres grandes bloques de factores que actúan como
predictores del estilo de vida:

Afectos y cogniciones específicos de la conducta. Este primer factor conforma el


mecanismo motivacional primario que afecta directamente a la adquisición y al
mantenimiento de conductas promotoras de salud. Se compone de los siguientes
elementos: barreras percibidas a la realización de la conducta saludable,
beneficios percibidos de la misma, la autoeficacia percibida para llevarla a cabo
y el afecto relacionado con la conducta. Junto a estos factores, existen
influencias situacionales e interpersonales en el compromiso de llevar a cabo la
conducta saludable.

Experiencias previas con la conducta de salud y características individuales.


Estas segundas variables influyen de forma indirecta, interactuando causalmente
con los afectos y las cogniciones, así como con las influencias situacionales e
interpersonales.

Antecedentes de la acción. Se trata de estímulos internos o externos que están


directamente relacionados con la conducta.

En un principio, este modelo fue empleado para predecir el estilo de vida


promotor de la salud en su globalidad (de hecho, en los estudios se utilizaba
como variable dependiente una puntuación global de estilo de vida). Sin
embargo, debido a que el porcentaje de varianza explicada era bajo, los
investigadores empezaron a aplicarlo a la predicción de conductas de salud

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LOS DETERMINANTES DE SALUD

aisladas: consumo de alcohol, tabaco, ejercicio físico, conducta sexual,


alimentación, etc.

- Teoría de la conducta problema (Jessor & Jessor, 1977; Jessor, 1992).

Esta teoría plantea un modelo integrador que incorpora elementos de diversas


orientaciones teóricas (cogniciones, aprendizajes, relaciones interpersonales y
constructos intrapersonales) como predictores del comportamiento problemático
en la edad adolescente: conductas de riesgo para la salud, conductas de
inadaptación escolar y delincuencia juvenil.

Esas conductas problema, según estos autores, manifiestan una predisposición


hacia la no-convencionalidad, conforman un síndrome y comparten un conjunto
de factores determinantes de naturaleza psicosocial que se agrupan en los
siguientes grandes grupos: variables de la estructura sociodemográfica,
aspectos de la socialización, variables del sistema de personalidad, variables del
ambiente percibido, características biológicas y genéticas, características del
ambiente social y otras conductas relacionadas que practique el adolescente. En
la Figura 2 se muestran los factores de riesgo y los factores protectores
pertenecientes a cada uno de estos grupos de determinantes.

Modelo de las 7 esferas (Costa & López, 1996).

Se trata de un modelo conceptual que permite comprender y explicar la génesis,


el aprendizaje y el desarrollo de los comportamientos y estilos de vida de niños,
niñas y adolescentes (saludables o de riesgo), predecir el sentido de sus
acciones, ahondar en las raíces de los procesos de comunicación, de
potenciación y de enseñanza aprendizaje de la Educación para la Salud (EpS),
diseñar las estrategias y las oportunidades para el cambio, y orientar la puesta
en práctica de esas estrategias, identificando los factores que facilitan el cambio,
así como aquellos que determinan resistencias a él.

El nombre de este modelo viene dado por su arquitectura, concretamente el ciclo


de cada comportamiento queda condensado en 7 esferas, como se puede
observar en la Figura 3, cada una de las cuales condensa, a su vez, una de las
dimensiones que intervienen en la génesis de cada comportamiento. Son esferas

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LOS DETERMINANTES DE SALUD

que giran sobre sí mismas, acumulando biografía e historia personal, y que giran
también en función de todas las demás, definiendo con ellas las zonas de
contacto y de acción recíproca de un sistema planetario en continuo movimiento,
una pequeña, pero muy compleja, galaxia del comportamiento.

Figura 3. La galaxia del comportamiento en el universo del entorno. El


modelo de las 7 esferas (adaptada de Costa & López, 1996).

De las siete esferas, dos representan las dos dimensiones o polos activos del
entorno: los indicadores/activadores (I) y los resultados (R). Esas dos esferas
son polos activos en los que el entorno concentra para cada niño y adolescente
su mayor potencial generador de comportamientos, y es también donde se
materializa la reciprocidad de la interacción que los niños, niñas y adolescentes
establecen con los escenarios del entorno.

En la zona que delimita la esfera de los indicadores/activadores (esfera I) se


concentran multitud de acontecimientos, objetos, personas, mensajes de salud,
modelos de conducta, instrucciones y recomendaciones que actúan como
señales que activan o desactivan, con más o menos fuerza, el comportamiento.
Existen varias formas en las que los indicadores y señales del ambiente pueden
activar el comportamiento, algunos ejemplos son el haber padecido o padecer
alguna enfermedad, crisis familiar, ruptura de una relación afectiva intensa,
muerte de un ser querido.

En la dimensión de los resultados (esfera R), se concentra el impacto y la huella


que imprimen en el entorno los comportamientos de niños, niñas y adolescentes,
los logros que obtienen, las recompensas y beneficios, el reconocimiento social,

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LOS DETERMINANTES DE SALUD

los castigos, los fracasos y muchos otros acontecimientos que ocurren como
consecuencia de sus acciones, de sus conductas de salud o de riesgo.

Las otras cinco esferas representan las cinco dimensiones personales del
comportamiento. Dos de ellas, atender-percibir (ATP) y actuar (ACT), son las
que se ensamblan de manera más indisoluble con las dos del entorno, creando
dos zonas de contacto y de influencia de gran potencial en la génesis de los
comportamientos: la zona I-ATP y la zona ACT-R.

La esfera ATP se configura como una dimensión y un proceso activo organizador


del comportamiento, en la medida en que la puerta de entrada que define el
campo de acción en que han de producirse las otras dimensiones del
comportamiento y sus interacciones y el curso ulterior de los acontecimientos.

La dimensión actuar (esfera ACT) muestra cómo la reciprocidad de las


interacciones con los escenarios del entorno sería incomprensible si no existiera
la acción y la intervención de niños, niñas y adolescentes sobre ellos. Por eso,
conociendo y analizando sus acciones y sus repertorios habituales, se pueden
hacer predicciones bastante fiables de lo que, con mucha probabilidad, volverán
a hacer en circunstancias, situaciones y escenarios parecidos.

Las otras tres esferas personales son pensar-conocer (PC), sentir emociones
(SEM) y la esfera biológica (B).

La dimensión cognitiva (esfera PC).

Los niños, niñas y adolescentes no tienen cerebros vacíos, sino que, a lo largo
de su vida, sus experiencias van quedando inscritas y acumuladas en su historia
de aprendizaje y buena parte de esa historia viva se concentra en la esfera
cognitiva, que desempeñará a menudo un papel activador e inductor en la
determinación de las otras esferas del comportamiento y en la génesis de los
comportamientos y estilos de vida saludables o de riesgo.

La dimensión cognitiva está compuesta por los siguientes elementos:


conocimientos, expectativas, objetivos, predicción, creencias/valores, actitudes,
evaluación de las fuentes de estrés, evaluación de la vulnerabilidad personal,

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LOS DETERMINANTES DE SALUD

evaluación de la eficacia personal, evaluación del control de resultados,


evaluación y autoimagen, fantasías/recuerdos, autoinstrucciones…

La dimensión de los sentimientos y emociones (esfera SEM).

Tan importantes son las esferas I, ATP, y PC de la galaxia del comportamiento,


que a menudo se cree que basta con asegurar que los niños, niñas y
adolescentes hayan atendido, percibido y comprendido los mensajes saludables
de la EpS para que de manera milagrosa aparezcan los comportamientos
saludables. Sin embargo, no reside en esas esferas la última frontera de los
comportamientos y estilos de vida, ni tienen ellas la última palabra. Los
sentimientos, las emociones, las pasiones y los estados de ánimo, o sea, la
dimensión afectiva, es la expresión más patente de que las circunstancias del
entorno afectan al equilibrio del individuo.

Los sentimientos y emociones, positivos y negativos, son también, como las


demás dimensiones del comportamiento, construcciones históricas,
dimensiones aprendidas en los intercambios recíprocos con los escenarios del
entorno y con su propio cuerpo.

La dimensión biológica (esfera B).

A lo largo de la historia personal, y de una manera especial durante la pubertad,


los sistemas biológicos experimentan transformaciones y, en las interacciones
de los niños, niñas y adolescentes con el entorno, se establecen los requisitos y
el soporte estructurales para que se puedan dar las experiencias transaccionales
e históricas de las otras cuatro dimensiones del comportamiento y los procesos
de aprendizaje.

Las siete esferas están inmersas en el universo envolvente del ambiente o


entorno físico y psicosocial que constituye el campo de acción en el que
acontecen los contactos e interacciones que dan lugar a los comportamientos y
estilos de vida. El entorno está organizado en escenarios y las siete esferas se
mueven dentro del pequeño universo de cada uno de ellos (familia, escuela,
espacios abiertos, lugares de ocio, instituciones, etc.). Los escenarios contienen
recursos, oportunidades, obstáculos, en definitiva, factores de riesgo y factores

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LOS DETERMINANTES DE SALUD

de protección que se conjugan de forma desigual y condicionan los flujos de


relaciones recíprocas de las siete esferas y, en consecuencia, la naturaleza
evolutiva de los comportamientos.

En conclusión, todos los modelos que se han presentado aportan una amplia y
sólida base conceptual. Analizan la influencia de variables sociodemográficas y
variables de salud, entendida desde una concepción amplia (como por ejemplo,
autoconcepto, malestar psicosomático, estado de ánimo, fuentes de estrés,
vulnerabilidad personal…), sobre los estilos de vida saludables en la etapa
adolescente.

El modelo de Laframbroise ha tenido gran influencia a lo largo del siglo XX,


fundamentalmente en los avances en el campo de la Salud Pública y en el
surgimiento y desarrollo de ámbitos como el de la investigación en promoción de
salud y educación para la salud.
A pesar del desarrollo posterior de nuevos modelos de determinantes de salud
(Dever, Dahlgren y Whitehead, etc), el modelo de Lafambroise es considerado
actualmente como un marco de trabajo adecuado para analizar los problemas y
el diseño de las políticas de salud.
En este marco de un concepto de salud como un fenómeno integral y del estudio
de sus determinantes, los gobiernos y los organismos de la salud, encargados
de mejorar la salud de los individuos y de la población, han buscado instrumentos
y pautas que les permitiesen adoptar las mejores decisiones sobre los programas
y servicios sanitarios que debían priorizar.
Tras los estudios de Lalonde y Dever se convocó en 1978 la Conferencia
Internacional de Alma-Ata (OMS 1978) (14), que otorgó a la Atención Primaria
el protagonismo de los cambios que las nuevas políticas sanitarias deberían
llevar a cabo. Básicamente, se sugirieron como ejes de actuación:
1. La participación de la población en la resolución de sus problemas de
salud.
2. La colaboración de profesionales no estrictamente sanitarios, que
pudieran ayudar a entender y resolver las verdaderas causas que
provocaban la enfermedad y la muerte en las personas.

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LOS DETERMINANTES DE SALUD

3. Posteriormente, la Conferencia de Ottawa (OMS 1986) (15), originó el


nacimiento de la Promoción de la Salud y juntamente con la Declaración
de Yakarta (OMS 1997) (16), han puesto de manifiesto las nuevas
estrategias para conseguir determinados prerrequisitos para la salud, que
incluyen la paz, adecuados recursos económicos y alimenticios, vivienda,
un ecosistema estable y un uso sostenible de los recursos.
4. Diferentes autores como Mc Keown, (1976) (17); Terris, entre otros, han
servido de referentes con sus aportaciones para fomentar las discusiones
que llevaron a la convocatoria de diversas reuniones internacionales y
nuevos planteamientos desde la O.M.S.
5. También los estudios comentados de Lalonde y Dever, los movimientos
sociales y la constatación epidemiológica de una mejora en la calidad de
vida de las personas mediante la intervención sobre los estilos de vida y
el medio ambiente provocaron la aparición a mitad de los años 80 de la
Promoción de la Salud como disciplina dentro de la Salud Pública.
Se constataba y reconocía en todas las instancias responsables de la salud que
la salud, al igual que la enfermedad, son altamente influenciables por factores
individuales, sociales, culturales, económicos y ambientales.
La OMS, en su asamblea de 2004, lanzó la directriz de trabajar sobre los
determinantes sociales y económicos de la salud.
A tal efecto estableció en 2005 la Comisión sobre Determinantes Sociales de la
Salud, para que ofreciera asesoramiento respecto a la manera de mitigarlas.
En el informe final de la Comisión, publicado en agosto de 2008, se proponen
tres recomendaciones generales:

1. Mejorar las condiciones de vida cotidianas.


2. Luchar contra la distribución desigual del poder, el dinero y los recursos.
3. Medición y análisis del problema.

Para Luz Stella, la directriz de la OMS de 2004 catapultó un sinnúmero de


investigaciones y artículos académicos alrededor del mundo sobre los
determinantes sociales de la salud, estudios que, infortunadamente, en
ocasiones, contribuyeron a generar confusión al utilizar el concepto sin
especificar sus alcances e implicaciones.

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LOS DETERMINANTES DE SALUD

Como observa Graham el concepto ha adquirido un significado dual refiriéndose


por una parte a los factores sociales que promueven o deterioran la salud de los
individuos y los grupos sociales y, por otra, a los procesos que subyacen a la
distribución inequitativa de esos factores entre grupos que ocupan posiciones
desiguales en la sociedad. Algunas veces el concepto es tratado de manera
ambigua como los determinantes de la salud y los determinantes de las
inequidades en salud.
DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD SEGÚN LA OMS.
La OMS, en su folleto publicado en el año 2003, editado por Richard Wilkinson y
Michael Marmot, especifica lo que denomina los hechos irrefutables que
determinan la salud pública.
En este folleto se discuten diez aspectos, diferentes pero interrelacionados, de
los determinantes sociales de la salud, que son los siguientes:
1.- La necesidad de políticas para evitar que la gente caiga en
situaciones prolongadas de desventaja.
Como las circunstancias sociales y económicas de las personas afectan
fuertemente su salud durante la vida, es necesario vincular las políticas de
salud a los determinantes sociales y económicos de la salud.
2.- La manera como los entornos social y psicológico afectan la salud.
El estrés perjudica la salud.
3.- La importancia de garantizar un buen entorno durante los primeros
años de vida.
Los efectos del desarrollo en los primeros años de vida duran toda la vida.
Un buen comienzo en la vida implica apoyar a las madres y a los niños
pequeños.
4.- El impacto del trabajo en la salud.
La exclusión social crea miseria y cuesta vidas.
5.- Los problemas del desempleo y la inseguridad laboral.
El estrés laboral aumenta el riesgo de enfermedades.
6.- El papel de la amistad y la cohesión social.
La seguridad laboral aumenta la salud, el bienestar y la satisfacción con el
trabajo.
7.- Los peligros de la exclusión social.

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LOS DETERMINANTES DE SALUD

La amistad, las buenas relaciones sociales y las redes sólidas de apoyo


mejoran la salud en el hogar, el trabajo y la comunidad.
8.- Los efectos del alcohol y otras drogas.
Las personas recurren al alcohol, las drogas y el tabaco y sufren por usar
estas sustancias. Sin embargo, el entorno social en general influye en su
consumo
9.- La necesidad de garantizar el acceso a suministros de alimentos
saludables para todos.
Los alimentos saludables son un asunto político.
10.- La necesidad de sistemas de transporte más saludables.
El transporte saludable consiste en reducir el uso de los automóviles y
motivar a la gente a caminar y montar en bicicleta, con el respaldo de un
sistema mejor de transporte público.

Más recientemente la Conferencia Mundial sobre Determinantes Sociales de


la Salud celebrada en Rio De Janeiro, del 19-21 de Octubre de 2011,
concluye que el planteamiento de los determinantes sociales de la salud debe
recibir la debida consideración en el proceso de reforma en curso en la
Organización Mundial de la Salud. Asimismo, recomienda que la 65.ª Asamblea
Mundial de la Salud adopte una resolución de respaldo a la Declaración política
aprobada en la conferencia.
DETERMINANTES PROXIMALES Y DISTALES DE LA SALUD

Los determinantes de salud son propiedades basadas en el estilo de


vida afectadas por amplias fuerzas sociales, económicas y políticas que influyen
la calidad de la salud personal. Estos atributos incluyen, pero no se limitan a la
enseñanza, el empleo el nivel de ingresos y la distribución, la vivienda, el
desarrollo infantil, la seguridad alimentaria y la nutrición, la raza, el género y el
estrés. En una acepción general, los determinantes de la salud son todos
aquellos factores que ejercen influencia sobre la salud de las personas y,
actuando e interactuando en diferentes niveles de organización,
determinan el estado de salud de la población. Los determinantes de la salud
conforman, así, un modelo que reconoce el concepto de que el riesgo

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LOS DETERMINANTES DE SALUD

epidemiológico está determinado individualmente tanto histórica, como


socialmente. La relación entre los determinantes de la salud y el estado de salud
es, por ello, compleja e involucra a muchos niveles de la sociedad que, como se
ha señalado, abarcan desde el nivel microcelular hasta el macroambiental. Un
considerable número de modelos ha sido propuesto para explicar la relación
entre los determinantes de la salud y el estado de salud de la población y todos
han reconocido en forma consistente la necesidad de adoptar un enfoque
ecológico e integral de la salud.

Se ha demostrado que dichos factores tienen asociaciones marcadas con los


riesgos para diferentes enfermedades, la esperanza de vida y la morbilidad de
por vida. En las últimas décadas, las crecientes disparidades de salud en los
países desarrollados y entre países en vías de desarrollo han sido
asociadas con estos factores sociales. Mientras los trabajadores de salud
pública y los políticos tratan de reducir esta brecha, se enfrentan a retos en el
diseño e implementación de programas que sean lo suficientemente amplio
como para abordar cuestiones que tienen relaciones complejas y causales, de
largo plazo con vías de enfermedad específicas. Sin embargo,
tanto la motivación como la acción eficaz para desarrollar la investigación y los
métodos de intervención seguirán creciendo en este campo de la salud pública.

Como queda ilustrado, existe un amplio rango de determinantes de la salud,


desde los determinantes proximales o microdeterminantes, asociados a
variables del nivel individual, hasta los determinantes distales o
macrodeterminantes, asociados a variables de los niveles de grupo y sociedad,
es decir, poblacionales.

Ambos extremos del modelo multinivel de determinantes de la salud se


encuentran en franca expansión. Por el lado de los determinantes proximales, el
Proyecto Genoma Humano está estimulando el progreso de la epidemiología
genética y molecular en la identificación de relaciones causales entre los genes
y la presencia de enfermedad en los individuos. Por el lado de los determinantes
distales, el desarrollo de la investigación sobre el impacto de las desigualdades
socioeconómicas, de género, etnia y otros factores culturales en la salud está

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LOS DETERMINANTES DE SALUD

estimulando el progreso de la epidemiología social en la identificación de los


sistemas causales que generan patrones de enfermedad en la población.

Principales características en cada uno de los niveles considerados en el modelo


de determinantes de la salud.

DETERMINANTES PROXIMALES

• Factores biológicos y caudal genético.

La diversidad genética, la diferencia biológica de género, la nutrición y dieta, el


funcionamiento de los sistemas orgánicos internos y los procesos de maduración
y envejecimiento son determinantes fundamentales de la salud sobre los cuales
es posible intervenir positivamente para promover y recuperar la salud. Un
número creciente de factores genéticos se ve implicado en la producción de
diversos problemas de salud, infecciosos, cardiovasculares, metabólicos,
neoplásicos, mentales, cognitivos y conductuales.

• Factores individuales y preferencias en estilos de vida.

La conducta del individuo, sus creencias, valores, bagaje histórico y percepción


del mundo, su actitud frente al riesgo y la visión de su salud futura, su capacidad
de comunicación, de manejo del estrés y de adaptación y control sobre las
circunstancias de su vida determinan sus preferencias y estilo de vivir. No
obstante, lejos de ser un exclusivo asunto de preferencia individual libre, las
conductas y estilos de vida están condicionados por los contextos sociales que
los moldean y restringen. De esta forma, problemas de salud como el
tabaquismo, la desnutrición, el alcoholismo, la exposición a agentes infecciosos
y tóxicos, la violencia y los accidentes, aunque tienen sus determinantes
proximales en los estilos de vida y las preferencias individuales, tienen también
sus macrodeterminantes en el nivel de acceso a servicios básicos, educación,
empleo, vivienda e información, en la equidad de la distribución del ingreso
económico y en la manera como la sociedad tolera, respeta y celebra la
diversidad de género, etnia, culto y opinión.

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LOS DETERMINANTES DE SALUD

• Influencias comunitarias y soporte social.

La presión de grupo, la inmunidad de masa, la cohesión y la confianza sociales,


las redes de soporte social y otras variables asociadas al nivel de integración
social e inversión en el capital social son ejemplos de determinantes de la salud
propios de este nivel de agregación. Está claramente reconocido que el nivel de
participación de las personas en actividades sociales, membresía a clubes,
integración familiar y redes de amistades ejercen un papel determinante en
problemas de salud tan disímiles como, por ejemplo, el reinfarto de miocardio,
las complicaciones del embarazo, la diabetes, el suicidio y el uso de drogas.

• Acceso a servicios de atención de salud.

Ciertos servicios médicos son efectivos para mejorar el estado de salud de la


población en su conjunto y otro innegable valor para la salud individual. La
provisión de servicios de inmunización y de planificación familiar, así como los
programas de prevención y control de enfermedades prioritarias, contribuyen
notoriamente al mejoramiento de la expectativa y la calidad de vida de las
poblaciones. Las formas en que se organiza la atención de la salud en una
población son determinantes del estado de salud en dicha población. En
particular, el acceso económico, geográfico y cultural a los servicios de salud, la
cobertura, calidad y oportunidad de la atención de salud y el alcance de las
actividades de proyección comunitaria son ejemplos de determinantes de la
salud en este nivel de agregación.

DETERMINANTES DISTALES

• Condiciones de vida y de trabajo.

La vivienda, el empleo y la educación adecuados son prerrequisitos básicos para


la salud de las poblaciones. En el caso de la vivienda, ello va más allá de
asegurar un ambiente físico apropiado e incluye la composición, estructura,
dinámica familiar y vecinal y los patrones de segregación social. En cuanto al
empleo, el acceso a trabajo apropiadamente remunerado, la calidad del
ambiente de trabajo, la seguridad física, mental y social en la actividad laboral,
incluso la capacidad de control sobre las demandas y presiones de trabajo son

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LOS DETERMINANTES DE SALUD

importantes determinantes de la salud. El acceso a oportunidades educacionales


equitativas y la calidad de la educación recibida son también factores de gran
trascendencia sobre las condiciones de vida y el estado de salud de la población.
En gran medida, los factores causales que pertenecen a este nivel de agregación
son también determinantes del acceso a los servicios de salud, del grado de
soporte social e influencia comunitaria y de las preferencias individuales y estilos
de vida prevalentes entre los individuos y los grupos poblacionales.

• Condiciones generales socioeconómicas, culturales y ambientales.

En este nivel operan los grandes macrodeterminantes de la salud, que están


asociados a las características estructurales de la sociedad, la economía y el
ambiente y, por lo tanto, ligados con las prioridades políticas y las decisiones de
gobierno, así como también a su referente histórico. El concepto de población se
transforma del conjunto de individuos al conjunto de interacciones entre
individuos y sus contextos, un concepto dinámico y sistémico.

A este nivel, la salud se entiende como un componente esencial del desarrollo


humano. Las desigualdades en salud y la necesidad de modificar la distribución
de los factores socioeconómicos de la población en busca de la equidad, es un
aspecto de relevancia para la aplicación del enfoque epidemiológico y la práctica
de la salud pública. El amplio marco que delimita el modelo de determinantes de
la salud impone la necesidad de desarrollar y aplicar conceptos, métodos e
instrumentos epidemiológicos de complejidad creciente a fin de comprender
mejor y modificar positivamente la situación de salud de la población. No
obstante, todo ello descansa en el dominio de los principios de la epidemiología
moderna para el control de enfermedades. Simultáneamente, la globalización de
las enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes impone con la misma
urgencia la necesidad de fortalecer las capacidades de alerta y respuesta
epidemiológicas desde los servicios locales de salud para construir un marco de
seguridad sanitaria global. El aumento del movimiento poblacional, sea por
turismo, migración o como resultado de desastres, el crecimiento del comercio
internacional de alimentos y productos biológicos, los cambios sociales y
ambientales ligados a la urbanización, deforestación y alteración del clima, los
cambios en los métodos de procesamiento y distribución de alimentos y en los

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LOS DETERMINANTES DE SALUD

hábitos de consumo, la amenaza de brotes como resultado de la liberación


accidental o intencional de agentes biológicos y las repercusiones económicas
de las situaciones epidémicas reafirman la necesidad de capacitación en
epidemiología básica y aplicada a la realidad cotidiana de los servicios de salud.
Sin tratar de hacer un recuento exhaustivo ya que se tratará más adelante, lo
anterior sirve de referencia para enmarcar algunos de los aspectos donde la
epidemiología contribuye, entre ellos:

• Vigilar las tendencias de mortalidad, morbilidad y riesgo y monitorear la


efectividad de los servicios de salud.

• Identificar determinantes, factores y grupos de riesgo en la población.

• Priorizar problemas de salud en la población.

• Proporcionar evidencia para la selección racional de políticas, intervenciones


y servicios de salud, así como para la asignación eficiente de recursos

• Evaluar medidas de control e intervenciones sanitarias y respaldar la


planificación de los servicios de salud.

DETERMINANTES AMBIENTALES DE SALUD

MODELO ECOLÓGICO O TRADICIONAL: la salud de los individuos dependerá


de un agente causal (bacteria, descenso de temperatura, etc.). Un agente capaz
de provocar la reducción de la salud en un huésped, el medioambiente es el que
lo modula.

La acción del agente

AGENTE HUÉSPED

MEDIOAMBIENTE

Se desarrolló en el siglo XIX porque es ese momento las acusas de muerte


(enfermedades infecciosas) estaban relacionadas con este modelo

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LOS DETERMINANTES DE SALUD

Transición epidemiológica: consiste en la modificación de las causas de la


muerte

Es el concepto actual. Este explica la salud desde el proceso adaptativo del


hombre a su medio físico y social. Hay gran cantidad de autores que están de
acuerdo con esto, es más destacado es Hernán de San Martín, quien considera
la salud como un fenómeno psico-biológico, social, dinámico, relativo y muy
variable.

Todos los autores recogen en sus definiciones la adaptación, tratándose de una


adaptación dinámica al medio natural y socioeconómico-cultural que nos rodea,
la cual está considerada por múltiples factores que influyen sobre el estado de
salud y que llamamos determinantes de salud.

Un elemento común en todas las definiciones es el estado de salud de una


persona o de una población en un momento dado es el resultado se la acción de
distintos factores en momentos diferentes
B. DETERMINANTES DE SALUD

Son un conjunto de condicionantes de la salud y de la enfermedad en individuos,


grupos y colectividades. En 1974 cuando el ministro de sanidad de Canadá
llamado Lalonde analizó los determinantes de salud, creó un modelo de salud
pública. En éste se considera que el nivel de salud de una comunidad viene
determinado por cuatro variables:

 Biología humana: genética y envejecimiento

 Medioambiente:

o Contaminación biológica

- Virus

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LOS DETERMINANTES DE SALUD

- Bacterias
- Microorganismos

o Contaminación atmosférica

- Ruido
- Radiaciones
- Vibraciones

o Contaminación química

- Óxido de azufre
- Plaguicidas
- Fertilizantes
- Metales pesados

o Contaminación psico-social y socio-cultural

- Estrés

 Estilo de vida: ciertas conductas insanas como:

o Consumo de drogas
o Sedentarismo
o Consumo excesivo de alimentos ricos en grasas y en hidratos de
carbono
o Conducción peligrosa o temeraria
o Mala utilización de los servicios de asistencia sanitaria
 Sistema de asistencia sanitaria

o Calidad
o Cobertura
o Gratuidad

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LOS DETERMINANTES DE SALUD

DETERMINANTES DE SALUD SEGÚN MODELO DE LALONDE

Biología Sistema de cuidados


de salud
Medioambiente Salud individuo comunidad

Estilo de vida (alimentación, fumar, hacer deporte,


higiene, forma de conducir…)

Estos factores son modificables, al menos teóricamente, y por ello las acciones
de la salud pública deben dirigirse hacia esa modificación. Otra característica es
que están influenciados por factores sociales.

En los estudios de Lalonde se representó gráficamente, mediante diagrama de


sectores circulares, la importancia o efecto relativo que cada uno de los
determinantes tiene sobre los niveles de salud pública

En un principio los que tenían mayor importancia eran el medioambiente y el


estilo de vida. Existía una imprecisión a la hora de definir quien tenía mayor
importancia y cual ocupaba mayor lugar. Posteriormente el tiene mayor
importancia el sistema de asistencia sanitaria. Se demostró que las
enfermedades causadas por los estilos de vidas insanos ocasionaban al sistema
un elevado coste económico
Como consecuencia de todo ello, hubo un cambio de pensamiento iniciado en
Canadá, luego en EEUU y posteriormente en Europa, que condujo un cambio de
prioridades de salud pública, derivándose un porcentaje elevado de recursos
hacia la prevención y educación sanitaria.

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LOS DETERMINANTES DE SALUD

Los determinantes de la salud pública son los mecanismos específicos que


diferentes miembros de grupos socio-económicos influyen en varios grados de
salud y enfermedad.

Los determinantes de salud según Marc Lalonde, ministro de sanidad de Canadá


son:

1. Estilo de vida: Es el determinante que más influye en la salud y el más


modificable mediante actividades de promoción de la salud o prevención
primaria, relacionado directamente con las conductas de salud, como el
consumo de drogas, la falta de ejercicio, situaciones de estrés, consumo
excesivo de grasas, promiscuidad, conducción peligrosa, hábitos insanos
o no cumplir recomendaciones terapéuticas.
2. Biología humana: Este determinante se refiere a la herencia genética que
no suele ser modificable actualmente con la tecnología médica disponible,
estudia factores como la genética y el envejecimiento en la novena edición
del libro medicina preventiva se especifica que esta sería una variable no
modificable, sin embargo estudios más recientes y posteriores ediciones
del mismo, indican que, considerando aspectos como la manipulación
genética, la inseminación artificial y al evolución tecnología, esta variable
se ha tornado poco a poco en modificable y de gran ayuda por ejemplo
para la prevención de enfermedades hereditarias.
3. Sistema sanitario: Es el determinante de salud que quizá menos influya
en la salud y sin embargo es el determinante de salud que más recursos
económicos recibe para cuidar la salud de la población, al menos en los
países desarrollados. Sistema de asistencia sanitaria que incluye la
calidad, cobertura, acceso y gratuidad del sistema.
4. Medio ambiente: Contaminación del aire, del agua, del suelo y del medio
ambiente psicosocial y sociocultural por factores de naturaleza, variable
modificable, se analiza principalmente la contaminación ambiental (del
aire, suelo, agua y ambiente psicosocial y sociocultural), por factores
biológicos como virus, bacterias, parásitos u hongos, factores físicos

UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS 38


LOS DETERMINANTES DE SALUD

como ruidos, radiaciones y desechos, factores químicos y factores psico-


socio-culturales como dependencia, violencia o promiscuidad, estrés.

o Biológica (bacterias, virus, hongos, etc.)


o Física (radiaciones, humos, desechos, etc.)
o Química (hidrocarburos, plomo, plaguicidas, etc.)
o Psicosocial y sociocultural (dependencias, violencias,
estrés, competitividad, etc.)

ATENCIÓN INTEGRAL DE LA SALUD E HISTORIA NATURAL DEL


PROCESO SALUD ENFERMEDAD

El grupo de acciones o funciones de la Salud Pública, brindadas en su conjunto


a la población, dentro del proceso salud enfermedad, constituye la ATENCIÓN
INTEGRAL DE LA SALUD, lo que significa que la atención de la salud se debe
brindar en todas las etapas de la historia natural del proceso salud enfermedad,
es decir que la atención de la salud de toda persona, debe comenzar desde que
se produce la gestación, porque en esa etapa ya pueden comenzar a actuar los
factores de riesgo o inclusive algunas causas de enfermedad y luego continuar
a través de toda la vida. Para comprender como se incardinan estas etapas del
proceso salud enfermedad, con las funciones de la Salud Pública, vamos a
utilizar el concepto y la teoría de Historia Natural de la Enfermedad desarrollados
en 1953, por los doctores eméritos Hugh Rodman Leavell y E. Gurney Clark12,
modificados de acuerdo a la doctrina moderna de la Salud Pública (en la época
de Leavell y Clark, predominaba el concepto ecológico de causalidad de la
enfermedad, con aquello de agente, huésped y medio ambiente), mientras que
ahora la causalidad tiene que ver con “causas suficientes y necesarias” y el
concepto de factores de riesgo. Con ese modelo, se puede explicar como se
desarrolla este proceso y como se incardinan con ellas, las funciones de la Salud
Pública, conforme se puede observar en el cuadro que se presenta al final de
este artículo.

El estado de salud o enfermedad de un ser humano es el resultado de un proceso


dinámico, lo que significa que está permanentemente pasando de un nivel a otro

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de salud o de enfermedad, por lo cual se habla de un proceso de salud-


enfermedad.

Para comprender las cinco funciones de la Salud Pública en el proceso de la


atención integral, se requiere ubicarla en la historia natural de la enfermedad.

Toda enfermedad en un ser humano se gesta en un PERÍODO


PREPATOGÉNICO que puede ser muy corto o muy largo, tanto como iniciase
en la etapa en que esta persona está en gestación y presentarse cuatro o cinco
décadas después.

En esta etapa prepatogénica el ser humano entra en contacto con el agente que
lo va a enfermar o ante las causas de otra naturaleza, que se denominan
FACTORES DE RIESGO y que son: Ciertas variables asociadas con la
probabilidad del desarrollo de una enfermedad, pero que no son suficientes para
provocarlas, las que en un determinado momento de la vida producen
alteraciones orgánicas que llegan a producir un estímulo que lleva a la
enfermedad o entra el organismo en contacto con una causa suficiente o
necesaria, que se agrega a las otras y se produce la enfermedad.

En esta etapa, el objetivo es que el ser humano goce de un óptimo estado de


salud, que le permita estar en condiciones de sobrellevar mejor la influencia de
los factores de riesgo, o que estos sean muy escasos o nulos, por los hábitos y
condiciones de vida que tiene, por las cuales goce de buena salud, y no sea
afectado por la enfermedad. Esta debe ser la meta de todos los servicios de
salud y es la que constituye el objetivo de la primera función de la salud pública,
la PROMOCIÓN DE LA SALUD, que como actividades que debe realizar el
sector salud, son las de proporcionar a los usuarios, las herramientas
conceptuales y metodológicas que les permita tomar un adecuado control sobre
su salud y mantenerlo óptimo o que lo mejore, en caso de que presente algunas
alteraciones

En esta misma etapa prepatogénica, el sector salud también actúa vigilando y


controlando las condiciones ambientales del aire, del suelo y del agua, que no

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presenten contaminantes o características desfavorables para la salud,


igualmente vigilando y controlando la higiene de los alimentos en todas sus
etapas de producción y comercialización. Estas son actividades de salud dentro
de la función de la salud pública denominada: PROTECCIÓN DE LA SALUD.
Como respuesta a los hallazgos desfavorables del medio ambiente y las
condiciones de los alimentos, deben actuar otras instituciones dependientes de
otros sectores que tienen que ver con el cuidado del medio ambiente, como por
ejemplo aquellas que tienen que ver con la potabilización del agua y la
eliminación de aguas residuales, o los gobiernos locales que tienen que
supervisar la disponibilidad de los alimentos y las buenas condiciones de estos.

También en esta etapa prepatogénica y prolongando su accionar a la etapa


patogénica, se realizan las acciones de salud tendientes a la PREVENCIÓN DE
LAS ENFERMEDADES y pueden ser de PREVENCIÓN PRIMORDIAL, que
significan “Evitar el surgimiento y la consolidación de patrones de vida social,
económica y cultural que se sabe contribuyen a elevar el riesgo de enfermar en
general de una manera amplia”, o de PREVENCIÓN PRIMAIA, cuyo Objetivo: es
limitar la Incidencia de enfermedad mediante el control de sus causas y de los
factores de riesgo. Naturalmente se refiere a enfermedades específicas en las
que de acuerdo a su historia natural existen las posibilidades de actuar en ese
sentido.

Ya en la etapa patogénica, en la sub etapa de patogenia primaria, donde recién


se están presentando las primeras alteraciones que produce la enfermedad, se
puede actuar precozmente y evitar que la enfermedad progrese es lo que se
llama PREVENCIÓN SECUNDARIA, cuyo Objetivo es la curación de los
pacientes y la reducción de las consecuencias más graves de la enfermedad
mediante el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno. Con el fin de reducir la
prevalencia de la enfermedad. Suele aplicarse a enfermedades cuya historia
natural comprende un período precoz en el que son fáciles de diagnosticar y
tratar, además, puede detenerse su progresión hacia un estadio más grave.

Un poco más tardíamente, en esta misma etapa patogénica, está la


PREVENCIÓN TERCIARIA, cuyo objetivo es reducir el progreso o las

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complicaciones de una enfermedad ya establecida y es un aspecto importante


de la terapéutica y de la medicina rehabilitadora.

Por último están las acciones de RESTAURACIÓN DE LA SALUD, que son


acciones de los Servicios de Salud, mediante Asistencia Sanitaria, destinadas a
recuperar la salud de las personas que la han perdido y de REHABILITACIÓN:
que son acciones de salud dirigidas a ayudar a las personas a alcanzar el más
completo potencial físico, psicológico, social, compatible con su deficiencia
fisiológica o anatómica y limitaciones medio ambientales.

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CONCLUSIÓN

Se denominan determinantes de la salud al conjunto de factores tanto personales como


sociales, económicos y ambientales que determinan el estado de salud de los individuos
o de las poblaciones. Se pueden dividir a estos determinantes de la salud en dos grandes
grupos: Aquellos que son de responsabilidad multisectorial del estado y son los
determinantes económicos, sociales y políticos Y los de responsabilidad del sector Salud,
dentro del accionar del estado en beneficio de la salud de la población, en lo que se
refiere a vigilancia y control en unos casos y de promoción y actuación directa en otros.
Estos factores determinantes de la salud son: Aquellos relacionados con los estilos de
vida, Los llamados factores ambientales, Los factores relacionados con los aspectos
genéticos y biológicos de la población, por último, los relacionados con la atención
sanitaria o sea los relacionados con los servicios de salud que se brindan a las
poblaciones. Y de acuerdo a la forma en que se organiza la sociedad y las desigualdades
que presentan hacen que las posibilidades de desarrollarse en la vida y gozar de buena
salud estén mal distribuidas, lo que provoca inequidad sanitaria

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ANEXOS

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