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FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre: Raúl Díaz Del Ángel

Sexo: Masculino

Edad: 4 Meses 5 Días

Fecha de Nacimiento: 27/07/2017

Lugar de Nacimiento: Hospital General De Reynosa

Lugar de Residencia: Reynosa, Tamps

Domicilio: Calle Lauro Villar #102 Colonia: Reserva Territorial Campestre

Nacionalidad: Mexicana

Religión: Católica

Interrogatorio Indirecto: Marisa Del Ángel (MADRE)

Fecha de Ingreso: 04/12/2017

ANTECEDENTES HERDOFAMILIARES

Madre y Padre: Preguntados y negados aparentemente sanos

Abuelos Paternos: Preguntados y negados

Abuelos Maternos: Preguntados y negados

Hermanos: 2 hermanos de 9 años y 12 años este último con antecedentes de


bronquiolitis

Tíos y Primos: Preguntados y negados

Se interrogo y negó enfermedades renales, cardiopatías, enfermedades


tiroideas, presencia de COMBE

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Alimentación: Lactancia materna cada 3 horas complementando con formula


4 oz

Higiene: Baño 1 vez; Cambio de ropa 2 veces; Cambio de pañal 6 veces aprox

Vivienda: Casa de material propia, habitan 5 personas, 2 cuartos, 1 baño,


vitropiso, servicio de agua potable, fauna positiva: 1 perro

Inmunizaciones: Hepatitis B y BCG


Perinatales:

Gestas: 3 Partos: 2 Cesáreas: 1 Aborto: 0

Producto de 3ra gesta, embarazo de 37 semanas, obtenido por vía abdominal


por presentación pélvica; La madre acudió a consultas prenatales 1 vez al mes,

Peso: 2,665gr Talla: Desconocida por la madre

Desarrollo Psicomotor

 Sigue objetos con la mirada, Sujeta objetos

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

 Alergias, enfermedades congénitas , traumatismos, cirugías previas,


hospitalización, transfusiones, Infectocontagiosos preguntados y negados
 Tamiz auditivo: pbl hipoacusia

PADECIMIENTO ACTUAL

Lactante menor inicia su padecimiento actual hace 4 días (02/12/17),


anteriormente sano, inicia presentando dificultad respiratoria, presencia de
rinorrea hialina y flemas, la madre decide llevarlo a consulta particular con
pediatra el cual inicia tratamiento con Klaricid 1ml c/12 hrs,
Loratadina/Betametasona jaraba 1.5ml c/12hrs, Tempra 12 gotas c/8hrs,
Dexametasona amp 8mg IM, Nebulización con Sol. Fisiológica 2ml, Pulmicort
0.5ml, Salbutamol 0.2ml c/20 minutos x 3 ocasiones, al 3er día de inicio de
padecimiento al no notar mejoría la madre acude nuevamente al pediatra, el
cual lo transfiere al Hospital Materno Infantil llegando a urgencias y recibiendo
tratamiento Dexametasona 3mg IM, Nebulización iniciando 4 rondas c/ 20
minutos, 1ml de bromuro de ipatropio/salbutamol + 2cc Sol. Fisiologica.

APARATOS Y SISTEMAS

Respiratorio: Presencia de estertores bilaterales, rinorrea, disnea

Digestivo: Preguntado y Negado

Cardiovascular: Preguntados y Negados

Genitourinario: Preguntado y Negado

Locomotor: Preguntado y Negado

Neurológico: Preguntado y Negado


EXPLORACION FISICA

Antropometría: PESO: 6,695 KG TALLA: 62 CM P.C: 40

Signos vitales: FC: 130 FR: 37 TEMP: 36.9

Aspectos Generales: Paciente orientado en las tres esferas, tranquilo, buena


coloración de tegumentos, buen estado hídrico, buena coloración de mucosa
oral, normotermico, buen estado nutricional

Cabeza: Normocéfalo; Buen cierre de fontanela posterior, no hay presencia de


hundimiento en fontanela anterior normotensa; buena implantación de cabello
Ojos: Pupilas isocoricas, normoreflexicas, motilidad de globo ocular con
presencia de nistagmo

Oídos: Forma, tamaño, posición y simetría sin alteración aparente; agudeza


auditiva pbl hipoacusia

Nariz: Forma, tamaño y posición normal sin datos de desviación, mucosa


permeable, sin presencia de aleteo nasal

Boca y Faringe: coloración y simetría de labios es adecuado, amígdalas sin


datos de hiperemia, hipertrofia, lengua humeda de color rosada con motilidad,

Cuello: Sin presencia de adenopatías, palpación sin presencia de dolor

Torax: presencia de ligero abombamiento de espacios intercostales,


auscultación de campos pulmonares con presencia de estertores bilaterales,
campos pulmonares poco ventilados, ruidos cardiacos de buen tono e
intensidad

Abdomen: No se palpan masas, puntos dolorosos abdominales negativos,


abdomen ligeramente distendido

Genitales: Sin presencia de hipospandia, hidrocele o hernia

Extremidades: Integras, simétricas, buena movilidad y sensibilidad, sin


presencia de edema o datos de importancia

Columna vertebral : movilidad adecuada sin anomalías, columna vertebral


alineada, son dados de escoliosis o lordosis

ESTUDIOS DE LABORATORIOS

ES: Sodio: 144, Potasio: 5, Cloro: 105 QS: Glucosa: 78, Urea: 17.1,
Nitrogenoureico: 8, Creatinina: 0.3 BH: Leucos: 14.2, Hb: 11.3, Hto: 33.6
DIAGNOSTICO

 Neumonía Adquirida en la Comunidad

TRATAMIENTO/PLAN

 SMLD o FI SVT y 100ml c/3 hrs x succión


 Sello venoso
 Cefalexina 335 mg IV c/12 hrs
 Metamizol70 mg IV c/8 hrs
 MNB con Pulmicort 0.5ml + SF0.9% 2ml c/12 hrs
 CGE y SV 2 veces por turno
 Vigilar patrón respiatorio