RM 38

HALAMAN 1
POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN No. RM :
RS BHAYANGKARA MOESTADJAB NGANJUK
Nama : ..............................................
Tgl. Lahir : .............................................. L/P
Alamat : .........................................................
ASUHAN GIZI
ASSESSMENT
1. Diagnosa Medis :
2. Skrining Lanjutan :
ANAK
Parameter Skor Parameter Skor Parameter Skor
Apakah pasien tampak kurus? Apakah terdapat penurunan BB selama 1 Apakah terdapat salah satu dari kondisi
a. Tidak 0 bulan terakhir? berikut?
b. Ya 1 a. Tidak 0 - Diare ≥ 5 kali/hr dan muntah > 3 kali/hr
b. Ya 1 dlm 1 minggu
- Asupan makan berkurang selamam 1
minggu terakhir
a. Tidak 0
b. Ya 1
Jumlah

DEWASA
Parameter Skor Parameter Skor Parameter Skor
Skor IMT Kehilangan BB yang tidak direncanakan 3-6 Efek Penyakit akut
- IMT > 20 (obesitas > 30) 0 bulan terakhir - Ada asupan gizi > 5 hari 0
- IMT 18,5 – 20 1 - BB hilang <5% 0 - Tidak ada asupan gizi > 5 hari 2
- IMT < 18,5 2 - BB hilang 5-10% 1
- BB hilang >10% 2
Jumlah
Interpretasi Skor : 0 = Resiko Rendah/ Ringan 1 = Resiko Sedang/Menengah ≥2 = Resiko Tinggi/Berat
3. Antropometri
ANAK
BB :............................kg TB/PB :.............................cm IMT :........................... Tinggi Lutut :........................cm
LiLA :..........................cm Status Gizi : BB/U :.......................................................... Umur:..................th................bl
DEWASA
BB :............................kg TB :.............................cm IMT :............................ Tinggi Lutut :........................cm
LiLA :..........................cm Status Gizi :....................................................................
4. Biokimia :

5. Fisik/Klinis
Suhu :.................... Tensi : ..................... Nadi : ................ Kesadaran : .................
Keadaan Umum : .................................
6. Riwayat Gizi Pola
Alergi Makanan Makan/Recall : ........................................................................................
Ya Tdk Ya Tdk ......................... .......................................................................................
Telur Udang ..........................
Susu Sapi & Produk Ikan .................................................................................................................
Olahan 7. Riwayat Penyakit :
Kacang-Kacangan Lain- ANAK
lain ...................
Prematur ( + / - ) ASI ( + / - )
... ......................
........................................................................................................
DEWASA
DM ( + / - ) HT ( + / - ) Batu Ginjal ( + / - )
........................................................................................................
DIAGNOSA GIZI
(bisa pilih lebih dari satu sesuai hasil assesmen atau mengisi yang belum ada dalam daftar)
Kode Problem Etiologi Sign/Symtomp
NI-1.2 Peningkatan kebutuhan energi disebabkan oleh infeksi/ hipermetabolisme post op ditandai dengan leukosit/ suhu tubuh tinggi/
sepsis/ luka operasi
NI-2.1 Kekurangan intake makanan dan minuman oral disebabkan oleh faktor fisiologis ditandai dengan intake kurang/ penurunan
berat badan/ anoreksia/ gangguan absorbsi
NI-2.3 Kekurangan intake nutrisi enteral disebabkan oleh pengetahuan terhadap makanan dan kandungan zat gizi rendah ditandai
dengan underweight (BMI < 18,5)
NI-3.1 Asupan cairan tidak adekuat disebabkan oleh diare/ muntah/ vomiting/ hipertermi/ gangguan fungsi ginjal/ jantung ditandai
dengan kulit keriput, lemas, balance cairan negatif
NI-5.1 Peningkatan kebutuhan protein disebabkan oleh hipermetabolisme ditandai dengan albumin rendah
NI-5.1 Peningkatan kebutuhan kalium disebabkan oleh efek obat/ kurang makan buah ditandai dengan kalium rendah
NI-5.2 Malnutrisi protein energi yang nyata disebabkan oleh kekurangan akses mendapatkan makanan ditandai dengan kehilangan
berat badan >10% dalam 6 bulan
NI-5.4 Penurunan kebutuhan natrium disebabkan oleh hipertensi/ edema ditandai dengan tekanan darah tinggi
NI-5.4 Penurunan kebutuhan lemak/ purin/ protein disebabkan oleh perubahan metabolisme/ gagal jantung/ gagal ginjal/ gagal
fungsi hati/ ditandai dengan kolesterol /asam urat/ BUN SC/ SGOT, SGPT tinggi
NI-5.8.4 Asupan serat tidak adekuat disebabkan oleh kurangnya pengetahuan, gangguan GI track ditandai dengan asupan serat
 RM 38
HALAMAN 2
berlebih/ kurang
NI-5.10.1 Kekurangan Intake Fe disebabkan oleh faktor fisiologi/ kurangnya pengetahuan tentang makanan tinggi Fe ditandai dengan
Hb rendah
NI-5.6.2 Kelebihan intake lemak/ purin disebabkan oleh kesalahan dalam pemilihan bahan makanan ditandai dengan sering
mengonsumsi lemak, TG/ kolesterol/ asam urat tinggi
NI-5.8.3 Konsumsi jenis karbohidrat tidak tepat disebabkan oleh pengetahuan tentang makanan kurang ditandai dengan hipoglikemia/
hiperglikemia
NC-1.1 Kesulitan menelan disebabkan oleh stroke ditandai dengan kesulitan makan/intake makanan menurun
NC-1.2 Kesulitan mengunyah disebabkan oleh luka pada mulut ditandai dengan penurunan intake makanan
NC-2.2 Perubahan nilai laboratorium terkait gula darah/ BUN kreatinin/ leukosit/ kalium.... disebabkan oleh gangguan fungsi endokrin/
gangguan ginjal/ gangguan jantung/ infeksi ditandai dengan gula darah/ BUN kreatinin/ leukosit/ kalium ....tinggi
NC-3.1 Berat badan kurang disebabkan oleh pola makan salah/ intake kurang/ peningkatan kebutuhan/ ditandai dengan IMT kurang
dari standar
NC-3.3 Berat badan lebih disebabkan oleh makan salah/ intake berlebih/ aktifitas kurang ditandai IMT diatas standar
RENCANA INTERVENSI
1. Tujuan (bisa pilih lebih dari satu sesuai diagnosa gizi atau mengisi yang belum ada dalam daftar)
Tujuan Target Target Hasil
Waktu
1 Meningkatkan/menambah asupan energi 1 x 24 jam Minimal
ANAK :100 kkal
DEWASA :200 kkal
2 Meningkatkan/menambah asupan protein 1 x 24 jam Minimal
ANAK :5 gr (2 ptg sdg lauk hewani}
DEWASA : 10 gr (2 ptg lauk hewani}
3 Meningkatkan asupan cairan 1 x 24 jam Minimal 1 gls setiap kenaikan 10C
4 Membantu pasien meningkatkan asupan dengan memotivasi atau 1 x 24 jam Terpasang NGT
usulan pemasangan NGT
5 Mengurangi makanan yang mengandung gluten/ laktose/ protein/ 1 x 24 jam Tidak memberikan makanan alergen
buah tertentu
6 Meningkatkan berat badan 1 bulan Sesuai standar
7 Menurunkan berat badan 1 bulan Sesuai standar
8 Meningkatkan pengetahuan tentang makanan seimbang 3 x 24 jam Mengetahui makanan yang boleh dan
tidak boleh dimakan
9 Meningkatkan/menambah asupan kalium 1 x 24 jam Minimal 650 mg (2 buah pisang)
10 Meningkatkan/ menambah asupan Fe 1 x 24 jam Minimal 6 mg (2 ptg lauk hewani)
11 Mengurangi asupan natrium 1 x 24 jam Salah satu lauk asin
12 Mengurangi asupan lemak 1 x 24 jam Salah satu lauk digoreng
13 Mengurangi asupan purin 1 x 24 jam Minimal 25 gr lauk nabati
14 Mengurangi asupan KH sederhana 1 x 24 jam Tidak ada gula pada pemilihan BM
15 Mengurangi asupan protein 1 x 24 jam Salah satu lauk nabati
16 Mengurangi asupan kalium 1 x 24 jam Tidak buah kecuali pepaya
17 Mengurangi asupan serat 1 x 24 jam Tidak memberikan sayur tinggi serat
2. Prinsip Diet :
3. Kebutuhan Zat Gizi
Energi Karbohidrat Protein Lemak

4. Konsistensi Diet 5. Cara Pemberian :

NB/ BK/ BH/ SONDE/ Puasa Oral/ Enteral/ Parenteral
RENCANA MONITORING DAN EVALUASI
Antropometri : Perubahan berat badan apabila pasien memungkinkan untuk ditimbang
Biokimia : Gula darah/ albumin/ kolesterol/ TG/ Asam urat/ Hb/ Kalium/ Natrium/ .....
Klinis : Tensi/ keseimbangan cairan/ kesadaran/ suhu/ .....
Diet/ Asupan : Energi/ protein/ lemak/ KH/ kalium/ natrium/ purin/ Fe/ .....
Dilakukan : setiap hari/ 3 hari sekali/ 7 hari sekali
IMPLEMENTASI
1. Pemberian Diet :
2. Edukasi Gizi :
Pasien dan keluarga (boleh/tidak boleh) membawa makanan dari luar RS sesuai isi leaflet
3. Koordinasi : Dokter/ perawat/ bidan/ farmasi

Nganjuk,...............................................
Ahli Gizi / Nutrisionis

(..........................................)