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cierto dolor en esa área. No se acompaña de otros logía causal demostrable, siendo con frecuencia una
signos o síntomas neurológicos. En ocasiones el do- neuralgia sintomática o secundaria. La neuralgia tri-
lor obliga al paciente a un gesto de contracción de la geminal atípica tiene un comienzo y un final del pa-
cara, de ahí su denominación de “tic douloure a u x” , roxismo menos abrupto, el dolor puede persistir en-
que no debemos confundir con los casos en los que la tre paroxismos y puede asociarse a un déficit
neuralgia del trigémino se acompaña de hemiespas- sensitivo en la rama afecta o acompañarse de otros
mo facial secundario, por lesión simultánea del V I I síntomas y signos neurológicos. También nos debe
p a r, habitualmente por patología en el ángulo ponto- hacer sospechar que la neuralgia puede ser secunda-
cerebeloso. ria a la afectación bilateral, la afectación aislada de
P rovocación del dolor. Los ataques de dolor pue- la primera rama o el que aparezca en pacientes jóve-
den ser espontáneos o provocados por distintos estí- nes (menores de 50 años). La denominación “neural-
mulos. Los paroxismos dolorosos que afectan a la gia trigeminal atípica” no debe confundirse con la de
zona de la boca-oreja se precipitan, fundamen- “dolor o neuralgia facial atípica”, una categoría diag-
talmente, por actos motores. Así, masticar, sonreír, nóstica considerada en la Clasificación de Cefaleas
h a b l a r, suelen ser los factores provocadores, aunque de la IHS (Tabla I) y que es un cajón de sastre para
también pueden seguir a roces cutáneos (afeitarse, los dolores faciales que no se pueden adscribir a otro
cepillarse los dientes, etc.), o al contacto con estímu- grupo.
los fríos o calientes en los dientes o labio. En con-
traste, los paroxismos dolorosos en la zona nariz-ór-
bita son típicamente provocados por estímulos en 1.2. Epidemiología y curso natural
“puntos gatillo” sensoriales cutáneos. Estos suelen
localizarse en el ala de la nariz, el tercio externo del En el estudio de Rochester, desde 1945 a 1984, la
labio superior y límite medial de la ceja. neuralgia esencial del trigémino (NET) tuvo una
Los paroxismos son más frecuentes durante el día incidencia de 4,3/100.000 habitantes, predominando
y raramente despiertan al paciente por la noche. en mujeres en una ratio de 3:2 (4). La edad de co-
Se ha denominado neuralgia idiopática, prima - mienzo más frecuente es la sexta y séptima décadas,
ria o esencial a aquella en la cual no se puede de- siendo rara por debajo de los 50 años.
mostrar una lesión, periférica o central, que justifi- Según nuestra experiencia, es más frecuente asis-
que el cuadro y s e c u n d a r i a o sintomática cuando sí tir en la consulta a un nuevo brote de dolor en un pa-
la hallamos. En la práctica, es evidente que el por- ciente ya diagnosticado, que ver un caso nuevo.
centaje de casos adscritos a una u otra categoría de- Atendemos alrededor de 10 casos/año en una consul-
pende de las técnicas diagnósticas utilizadas. Así el ta externa de Neurología a la que la asisten, algo más
uso de la RNM, angiorresonancia y angiografía de 50.000 pacientes. De ellos, aproximadamente 7
permiten descubrir compresiones vasculares, lesio- serán pacientes ya diagnosticados que acuden por in-
nes desmielinizantes, etc. hasta hace pocos años suficiencia del tratamiento o reagudización tras me-
imposibles de reconocer, salvo en la exploración ses, incluso años, sin dolor, y el resto, cerca de 3, se-
q u i r ú rgica directa o en las autopsias. Algunas de rán casos nuevos.
estas neuralgias secundarias pueden cursar con sín- Al comienzo, no es raro que el paciente refiera un
tomas indistinguibles de las “esenciales” y su res- dolor menos intenso, más duradero y profundo, que
puesta al tratamiento médico tampoco es un crite- puede anteceder semanas o años al desarrollo de la
rio absoluto para clasificarlas. Es posible que la neuralgia (5,6). El curso es imprevisible, con exacer-
gran mayoría de las neuralgias que etiquetamos de baciones y remisiones, incluso completas, sin causa
esenciales sean en última instancia secundarias a aparente. En general, los primeros brotes suelen ser
patología estructural o compresiva. Así lo apoya, más cortos y alternar con remisiones más largas, ha-
como comentaremos en el apartado del tratamiento, ciéndose luego más continuos.
la mejoría de la mayoría de ellas con técnicas qui- El tratamiento médico es satisfactorio, especial-
r ú rgicas de descompresión microvascular, aún mente al principio, en el 80% de los casos. Poste-
cuando no había evidencia preoperatoria de dicha riormente se requiere, con frecuencia, asociar va-
compresión (2,3). rios fármacos y dosis progresivamente mayores de
En una primera aproximación clínica, es más útil estos. Los casos resistentes al tratamiento médico
la distinción entre neuralgia trigeminal t í p i c a , q u e mejoran con cirugía, también, en un 80% de los ca-
suele ser “esencial” o “primaria” y la neuralgia tri - sos, pero alrededor del 25% recurrirán en meses o
geminal atípica, que debe hacernos buscar una pato- años.
N E U R A L G I A E S E N C I A L D E L TRIGÉMINO Y OTROS NERVIOS CRANEALES 29
deo o blink re f l e x) y potenciales evocados trigemina- periódica neuralgiforme. Se caracteriza por ataques
les (10), aunque la adecuada estimulación para la estereotipados de dolor intenso, unilateral, orbitario,
realización de estas técnicas puede ser mal tolerada; supraorbitario o temporal retroorbitario, que duran
c) la TAC (incluyendo cortes con ventana ósea de ba- de 15 a 180 minutos y se acompañan de al menos uno
se de cráneo) tiene su importancia para descartar al- de los siguientes signos homolaterales: inyección
gunas de las causas estructurales como son menin- conjuntival, lagrimeo, congestión nasal, rinorrea, su-
giomas y otros tumores o patología ósea de base del doración facial, miosis, ptosis o edema palpebral
cráneo, aunque para la detección de procesos de fosa (ver Tabla I). Pueden aparecer desde 1 cada dos días
p o s t e r i o r, lesiones vasculares o desmielinizantes en a 8 al día. Es mucho más frecuente en varones y ha-
tronco, la RM es de elección. bitualmente ocurren a la misma hora todos los días
En algunos casos la RM pueden demostrar vasos (madrugada, hora de la siesta). El episodio de dolor
que contactan con la raíz del trigémino, pero el valor suele responder a sumatriptán subcutáneo o intrana-
++
de este hallazgo es muy relativo, pues se ha encon- sal (16). El tratamiento con antagonistas del Ca ( v e-
trado en el 25% de los controles sanos (11); algo si- rapamilo, etc.), corticoides o litio suele conseguir
milar ocurre con la angiografía, incapaz de predecir disminuir el número e intensidad de los episodios de
los hallazgos de la exploración quirúrgica (12). dolor y abortar un racimo. Las principales diferen-
De las 2.972 neuralgias del trigémino vistas en la cias con la NET son la clínica autonómica acompa-
Clínica Mayo entre 1976 a 1990, 296 eran de etiolo- ñante y la duración de los ataques.
gía tumoral (10%). Entre estas, 58 tenían caracterís- Mucho menos frecuentes son los tres restantes, pe-
ticas superponibles a las de una neuralgia “esencial”, ro sus características los hacen especialmente equí-
sin déficit motor o sensitivo, con distribución en una vocos con la NET.
rama y dolor paroxístico (13). Los tumores más fre- En la hemicránea paroxística (IHS), descrita en
cuentes fueron meningiomas y neurinomas. Estos re- 1974 por Sjaastad (17), el dolor, idéntico al de la ce-
sultados sostenían la recomendación de realizar al falea en racimos, es breve (de 2 a 45 minutos) y pue-
menos una TAC sin y con contraste ante una neural- de hacer pensar en una NET, pero se asocia con los
gia del trigémino, y en pacientes menores de 50 fenómenos disautonómicos descritos para la cefalea
años, una RNM. en racimos y responde muy bien a indometacina, lo
Una vez descartado que la neuralgia sea secunda- que la diferencia de las dos.
ria, es necesario hacer el diagnóstico diferencial con En el SUNCT (acrónimo de S h o rtlasting unilate -
otros cuadros primarios similares: neuralgia del glo- ral neuralgiform headache attacks with conjunctival
sofaríngeo, neuralgia del nervio intermediario, sín- injection and tearing), descrita también por Sjaastad
drome aurículo-temporal de Frey, cefalea en racimos, (18), el dolor retroorbitario es más breve todavía, ge-
hemicránea paroxística, cefalea hípnica y síndrome neralmente de pocos segundos o minutos, pero se
de SUNCT, así como el ya mencionado dolor facial acompaña de intenso lagrimeo e inyección conjunti-
atípico. Los dos primeros se revisan posteriormente. val y no responde a ningún tratamiento.
El síndrome aurículo-temporal de Frey (14) es un La cefalea hípnica o de Solomon (19), descrita en
dolor en región preauricular acompañado de sudora- ancianos, es un fuerte dolor retroorbitario, de unos
ción local simultánea a la salivación (comer, mascar 20-30 minutos de duración, que despierta al paciente
chicle, etc.) debido a inervación paradójica (ramas por la noche de forma recurrente y puede remitir con
destinadas a la parótida inervan sudoríparas de la litio. Característicamente, no se acompaña de sínto-
piel preauricular) tras lesión parcial, similar a lo que mas autonómicos y por eso nos puede hacer pensar
ocurre en el síndrome de “lágrimas de cocodrilo”, en una NET. Tanto el SUNCT como la cefalea hípni-
donde la salivación provoca lagrimeo, en lesiones ca se pueden considerar rarezas.
del facial con reinervación anómala de la glándula Además, en el diagnóstico diferencial, si la cefa-
lacrimal (15). lea se localiza en la zona orbitaria debemos conside-
La cefalea en racimos no es una rareza y es relati- rar el llamado Síndrome paratrigeminal de Raeder.
vamente poco conocida, de forma que el paciente En este síndrome, el dolor orbitario o en zonas próxi-
puede tardar años en ser correctamente diagnostica- mas se acompaña de clínica disautonómica vascular,
do. En la mencionada clasificación de la IHS (1), se miosis y ptosis. Es infrecuente y se debe a una lesión
asimila a términos previos que deben abandonarse, primaria de la carótida en el sifón o en el seno caver-
como eritroposopalgia, cefalea histamínica de Hor- noso (disecciones, aneurismas, etc.) o sus proximida-
ton, neuralgia petrosa de Gardner, neuralgia esfeno- des (tumores paraselares, etc.). La miosis y ptosis
palatina, neuralgia de Vidian y Sluder o hemicránea son secundarias a la lesión de las fibras simpáticas
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que acompañan a la carótida interna y el dolor es or- ma más rara, un 2% de los casos, la leucopenia es
bitario a una lesión del V p a r, habitualmente en su persistente. El tratamiento se debe interrumpir cuan-
rama oftálmica, antes de la entrada en la órbita. En la do el contaje de leucocitos cae por debajo de 2.500 o
descripción original de Raeder (20) se incluía la los neutrófilos se hallan por debajo de 1.000. Los
afectación de los nervios oculomotores, pero en la efectos secundarios, como somnolencia o mareo, a
actualidad este epónimo suele utilizarse para descri- menudo coinciden con los picos de dosis y puede ser
bir la suma de un síndrome de Horner con sudoración útil fraccionar el total diario en 4 tomas. La remisión
facial conservada, como corresponde a la afectación del dolor se consigue en un 70-80% de los casos, pero
del simpático post-ganglionar mas allá del origen de con frecuencia se va haciendo resistente y son nece-
la carótida externa y un dolor referido a la primera sarios incrementos de dosis y/o asociar/sustituir con
rama trigeminal (21). otros fármacos. A medio plazo, la carbamazepina es
Podemos encontrar también un Horner en lesiones satisfactoria en solo el 50% de los pacientes (8,12).
que afecten al simpático en la carótida, como disec- Puede interaccionar con otros fármacos de uso habi-
ciones (22) y carotidinias (23), siendo el dolor referi- tual en los ancianos, grupo de edad en el que, tam-
do en estos casos al cuello, ángulo de la mandíbula o bién, es más frecuente la neuralgia. Fármacos como
a toda la hemicara. acetazolamida, macrólidos, isoniazida, algunos anti-
depresivos, verapamilo, diltiazem, cimetidina y otros
que pueden elevar los niveles del fármaco hasta lími-
1.4. Tr a t a m i e n t o tes tóxicos por inhibición del metabolismo hepático.
Por otra parte, como inductor hepático, la carbamace-
El manejo inicial del dolor es médico(24) y el tra- pina puede hacer descender los niveles de otros
tamiento de elección la carbamazepina que controla antiepilépticos como valproato, lamotrigina, clonaze-
el dolor en alrededor del 70% de los casos. La carba- pam o topiramato y a su vez, la fenitoína, fenobarbi-
mazepina debe ser instaurada progresivamente co- tal y primidona pueden incrementar el metabolismo
menzando con unos 200 mg al día y aumentando ca- de la carbamazepina por inducción hepática y hacer
da 2-3 días otros 200 mg al día, hasta alcanzar una necesarias dosis mayores de la misma. Son también
dosis eficaz que suele estar entre 600 y 1200 mg/día relevantes las interacciones con teofilina, anticoagu-
para un adulto (8-20 mg.kg -1 al día). Aunque se puede lantes orales, esteroides o anticonceptivos (26).
tardar varios días en alcanzar niveles eficaces, las es- Generalmente si la carbamacepina no se tolera, se
caladas de dosis más rápidas suelen ser mal toleradas utiliza fenitoína (según peso, habitualmente 100 mg
y forzar un abandono prematuro. Si aparecen efectos por 3 al día); aunque su eficacia es menor y también
secundarios, resulta suficiente ralentizar el aumento tiene efectos secundarios.
y explicar que los síntomas serán transitorios. La efi- Si la carbamacepina o fenitoína son mal toleradas,
cacia es proporcional a los niveles en sangre, que de- o resultan insuficientes y los síntomas persisten a pe-
ben ser de 4-10 µg . m l -1 o incluso mayores. Cuando se sar de dosis adecuadas, se deben ensayar otras opcio-
ha conseguido el control del dolor, se mantiene la nes como clonazepam (27), baclofén (28), pimozide
dosis durante unos meses y posteriormente se inten- (29), valproato, tocainamida o amitriptilina. Re-
tará reducir. Esto es posible en muchos casos, pero cientemente se han aportado casos de mejoría con
habitualmente no se puede retirar por completo y se nuevos antiepilépticos, concretamente lamotrigina
continúa con una dosis de mantenimiento, que suele ( 3 0 , 3 1 ) o gabapentina (32) que añaden nuevas espe-
oscilar entre 200-600 mg al día. ranzas para el manejo de estos pacientes. A la espera
Puede dar efectos secundarios como dermatitis, de resultado de los ensayos en curso, la gabapentina
leucopenia, elevación de enzimas hepáticas, hipona- parece mejorar la neuralgia en un alto porcentaje de
tremia o diarrea y muy raramente reacciones idiosin- casos, a dosis de 900 a 2.400 mg al día o incluso
crásicas graves como aplasia medular, hepatopatía y más. Es frecuente, al principio, que sea eficaz de900
Síndrome de Stevens Jhonson. Para el control hema- a 1.200 mg al día y se tenga que aumentar a lo larg o
tológico se precisan análisis periódicos, especialmen- de los meses para mantener un buen control del do-
te al principio. La frecuencia de las complicaciones l o r. Las ventajas de gabapentina pueden ser su buena
hematológicas idiosincráticas graves puede ser de 5,1 tolerancia, escasas interacciones con otros fármacos
por millón para anemia aplásica, 1,4 para agranuloci- y rápida titulación (33).
tosis y 2,2 por millón de mortalidad globalmente Entre un 25 a un 50% de pacientes serán con el
(25). Lo más frecuente es la aparición de una leuco- tiempo resistentes al tratamiento médico y precisarán
penia transitoria (10-20% de los pacientes), y de for- algún procedimiento quirúrgico.
32 J. MARTA E T A L . R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, Suplemento II, Septiembre 2000
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