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INSTITUTO PROFESIONAL AIEP

Vicerrectoría Académica
Dirección de Desarrollo Curricular y Evaluación

GUÍA DE TRABAJO DE TALLER

Escuela de Salud
Módulo: Taller de Enfermería Básica
Carrera: Técnico en Enfermería

TALLER Nº:4
TÍTULO: Control de Signos Vitales, II Parte
Tiempo de Ejecución: 5 horas pedagógicas

ACTIVIDAD Nº1: Registro en Gráfica de Signos Vitales


ACTIVIDAD Nº2: Control de Oximetría de Pulso
ACTIVIDAD Nº3: Ejercicios Respiratorio Triflo

1.1: Aprendizajes Esperados


Ejecutan valoración inicial de los usuarios mediante control y registro de signos vitales según
protocolos establecidos.

1.2: Criterios de Evaluación


 Efectúa técnica básica de control de frecuencia respiratoria y pulso según protocolos
establecidos.
 Efectúa técnicas básicas de valoración de enfermería mediante control presión arterial según
normativa vigente.
 Efectúa técnicas de valoración de temperatura axilar y rectal, identificando sus diferencias
según protocolos establecidos.
 Efectúa registro de los signos vitales encontrados de acuerdo a normativa, realizando
interpretación correcta de ellos. Trabaja en equipo de forma responsable y proactiva en el
control de signos vitales según las indicaciones del docente.
 Trabajan en equipo de forma responsable y proactiva en el control de signos vitales según las
indicaciones docentes.

1.3: Sugerencias Metodológicas


Se sugiere al docente seguir las siguientes orientaciones metodológicas:
 Docente explica los objetivos del laboratorio
 Al ingreso a laboratorio se separa al curso en grupo de trabajo de 20 alumnos
 Los alumnos formaran parejas y realizaran control de signos vitales completo según la guía 3.
 Con los resultados obtenidos la docente explica y aclara dudas de la técnica de registro.
 Los estudiantes en pareja practican la técnica siguiendo el paso a paso.
 El docente observa el desempeño de cada estudiante y evalúa formativamente.
 El estudiante trabaja en el caso o problema propuesto.
 El estudiante se autoevalúa.

ACTIVIDAD Nº1: Registro en Gráfica de Signos Vitales


1.4: Descripción Actividad 1
El registro de signos vitales, aporta información acerca de la evolución de los signos vitales del
paciente. Forma parte de la historia clínica del paciente (Conjunto de documentos que contienen los

Actualizó: E.U. Cinthya Castro Tapia Validó Técnicamente: Tatiana Soto Validó Pedagógicamente: Patricio Alcaíno
Cargo: Especialista Técnico Cargo: Subdirector de Escuela Cargo: Jefe de Diseño Curricular
Fecha: Enero de 2017 Fecha: Enero de 2017 Fecha: Enero de 2017
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datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y evolución clínica de un


usuario en el proceso asistencial).
Los registros cumplen varios objetivos:
a) Comunicación con apoyo de evidencia de los cuidados a otros miembros del equipo de salud
que necesitan saber que ha hecho usted y cómo ha respondido el usuario. El registro debe
comunicar las medidas necesarias para mantener el cuidado continuado y la coherencia de
los cuidados. Ayudan a identificar patrones de respuesta y cambio en el estado del paciente.
b) Educación los estudiantes de áreas de la salud y de otras disciplinas emplean el registro
como una fuente educativa.
c) Valoración el registro proporciona datos para identificar y apoyar diagnósticos (médicos,
enfermería) y planificar las intervenciones adecuadas.
d) Documentación legal una historia clínica bien documentada es la mejor defensa del
profesional de salud frente a cualquier pleito por alegación de mala práctica o negligencia.
El profesional de salud tiene la responsabilidad de incluir en el registro información clara y
lógica, describiendo con precisión toda la asistencia prestada.

Cada Centro Hospitalario, diseña los formatos más acordes a los servicios a los que va destinada.

Fig.1.- Gráfica Registro Signos Vitales (AIEP-Sede Bellavista)

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Fig.2.- Gráfica de Registro Signos Vitales (Servicio de Salud)

1.5: Tiempo Actividad 1:


 2 horas pedagógicas

1.6: Planta física, equipamiento e insumos para Actividad 1


Planta física
Laboratorio de Enfermería

Insumos
 Gráfica de Registro de Signos vitales
 Lápiz pasta rojo y azul
 Bandeja
 Termómetro.
 Esfigmomanómetro
 Reloj
 Tórulas
 Alcohol
 Hoja de registro grafico de signos vitales

1.7: Paso a paso:


1.- Lavado de manos clínico.
2.- Verifique el nombre del paciente.
3.- Explique el procedimiento al paciente.
4.- Controle los Signos Vitales al paciente (Guía 03 – Taller de Enfermería Básica).
5.- Deje cómodo al paciente
6.- Informe al paciente que el procedimiento ha terminado.
7.- Ordene el material en el área sucia.
8.- Lávese las manos.
9.- Registre el procedimiento en la hoja de registro y en la gráfica de control de signos vitales.
10.-Una vez controlado los signos vitales proceda a registrar estos en la Gráfica de Signos Vitales.
11- Verifique que aparezcan los datos completos del paciente (Nombre completo, Sala, Cama,
Número de Ficha, fecha, entre otros).
12.- Observe que al lado izquierdo de la Gráfica aparece una columna encabezada por las letras
FC; esta corresponde a la escala de medición de la Frecuencia cardíaca. La columna encabezada
por la letra Tº, que corresponde a la escala de medición de la Temperatura (Fig.3.)

Fig.3.- Escalas de Registro Frecuencia cardíaca y Temperatura

Las líneas punteadas horizontales que aparecen, tiene relación con las escalas de la Frecuencia
cardíaca y la Temperatura. Si se observa la escala de frecuencia cardíaca entre el valor 130 y el
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valor 150 hay 5 líneas punteadas, esto quiere decir que cada línea horizontal punteada equivale a
4 lat/min (si Ud. debe registrar 134 lat/min ocuparía la segunda línea punteada).
En la escala de Temperatura, entre los 40 y los 41 están las 5 líneas antes mencionadas, en este
caso en la temperatura cada línea corresponde a 0,2ºC (si Ud. quisiera registrar 40.4 ºC debería
marcar en la tercera línea discontinua).

Fig.4.- Escalas de Frecuencia cardíaca y temperatura


13.- Observe que en la parte inferior de la Gráfica, al costado izquierdo aparecen las letras PA
(Presión arterial), FR (Frecuencia respiratoria) y FC (Frecuencia cardíaca). Fig. 5.
Los casilleros mostrados con la letra M, T y N, corresponden a los casilleros para los valores
obtenidos en la Mañana (M), Tarde (T) y Noche (N).
En el ejemplo, se observa que durante el Control de la Mañana, al paciente se le controló una
Presión Arterial de 128/70 mmHg, una Frecuencia Respiratoria de 20 resp/min y una Frecuencia
cardiaca de 70 lat/min.

Fig.5.- Registro de Presión, Frecuencia respiratoria y Frecuencia cardíaca

14.- Para el registro del valor de la Temperatura, se utilizará Lápiz de color rojo y se unirán los
puntos representativos para el control de la mañana (M), tarde (T) y noche (N) tal como lo muestra
la Figura 6.

Fig. 6.- Registro de la Temperatura en la mañana, tarde y noche

Si se observa la gráfica, nos percatamos que la temperatura fue 36,6 ºC; 37,2 ºC y 36,8 ºC para
los controles de la Mañana , Tarde y Noche respectivamente ( recuerde que cada línea punteada
corresponde a 0,2°C)

10.- Para el caso de la Frecuencia cardíaca, esta se debe registrar con lápiz pasta azul
recordando que cada línea punteada corresponde a 4 lat/min.

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Fig.7.- Registro de la Frecuencia cardíaca y de la Temperatura

1.8. Caso o Problema:


Frente a los siguientes casos proceda y/o explique
a) Controle los signos vitales de su compañero en condiciones de reposo y posteriormente luego
de hacer ejercicios (10 sentadillas). Proceda a registrar en la gráfica correspondiente.
b) Para un paciente que tiene los siguientes signos vitales, proceda a registrar en la gráfica
respectiva.
c)
Hora Presión arterial Pulso ( lat/min) Frecuencia Respiratoria Temperatura
(mmHg) ( resp/min) (ºC)
07:00 110/76 68 18 36.5
15:00 124/80 74 22 37.0
21:00 118/78 70 20 16.8

d) En la figura 7, aparece una gráfica de control de signos vitales. Señale, los valores obtenidos
en la Frecuencia cardíaca en el control de la mañana, tarde y noche.

1.9: Evaluación Formativa:

Ámbitos Indicadores de evaluación Sí No Observaciones


Desempeño Ejecuta el procedimiento de control de signos vitales
Registra en forma adecuada los valores obtenidos del control de
Signos vitales
Utiliza los colores específicos para representarlos en la gráfica
Interrogación ¿Qué representan los registros de los signos vitales?
oral ¿Cuáles son los valores para considerar que los rangos de los
signos vitales se encuentran fuera de la normalidad?
Autoevaluación Realizo lavado de manos antes y después de realizar
procedimiento
Explico el procedimiento al paciente y/o familia
Utilizo lápiz rojo para la temperatura y lápiz azul para la
frecuencia cardíaca
Registro en forma adecuada los signos vitales en gráfica
respectiva

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ACTIVIDAD Nº2: Control de Oximetría de Pulso


2.4: Descripción Actividad 2
La oximetría de pulso (SpO2) es la estimación de la saturación arterial de oxígeno (SaO2) en forma no
invasiva, usando dos emisores de luz y un receptor colocados a través de un lecho capilar pulsátil.
La saturación de oxígeno nos informa del porcentaje de oxígeno que llega a la sangre, del total
inspirado.
La oximetría del pulso o pulsioximetría es la medición, no invasiva, del oxígeno transportado por la
hemoglobina en el interior de los vasos sanguíneos.
La oximetría valora la saturación de oxígeno, expresando la cantidad de oxígeno que se combina en
sentido químico, con la hemoglobina para formar oxihemoglobina, que es la molécula encargada de
transportar el oxígeno hacia los tejidos.
Al medir la saturación de oxígeno estamos midiendo la cantidad de oxígeno que se encuentra
combinado con la hemoglobina, es por eso que esta medida es una medida relativa y no absoluta, ya
que no indica la cantidad de oxígeno en sangre que llega a los tejidos, sino la relación existente entre
la cantidad de hemoglobina presente y la cantidad de hemoglobina combinada con oxígeno
(Oxihemoglobina).
Para la medición se precisa de un aparato de pulsioximetría (también denominado oxímetro de pulso o
saturómetro), con un sensor en forma de pinza (Fig.8). Existen algunos portátiles y otros que van
conectados a un monitor.

Fig.8.- Oxímetro de pulso

En la pinza tiene un productor de luz que se refleja en la piel del pulpejo del dedo, este sensor mide la
Cantidad de luz absorbida por la oxihemoglobina circulante en el paciente y entrega el resultado
expresándolo en porcentaje (%). Un valor de saturación sobre el 95% señala que la oxigenación es la
adecuada, por el contrario valores menores a 95% en un adulto indican la necesidad de mejorar el
aporte de oxígeno en el paciente, consideración especial se debe tener en los Paciente con
enfermedades respiratorias crónicas como por ejemplo EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva
crónica) en cuyo caso los pacientes manejan valores inferiores a los de una persona normal sin que
esto requiera intervención en aporte de Oxigeno.

Factores que pueden provocar lecturas erróneas:


a) Volumen inadecuado de sangre.
b) Esmalte de uñas.
c) Piel demasiado oscura.
d) Luz solar y/o fluorescente (pueden producir resultados alterados, porque se introducen ondas
de luz muy similares a las que emite el sensor de saturación).

2.5: Tiempo Actividad 2:


 2 horas pedagógicas

2.6: Planta física, equipamiento e insumos para Actividad 1


Planta física
Laboratorio de Enfermería

Insumos
 Oxímetro de pulso
 Acetona y algodón de ser necesario
 Hoja de registro de enfermería
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Insumos por estudiante


 1 Oxímetro de pulso cada 15 estudiantes
 Acetona y algodón de ser necesario
 1 Hoja de registro de enfermería por pareja de estudiantes.

2.7: Paso a paso:


1.- Lavado de manos clínico.
2.- Prepare bandeja, respetando área sucia y área limpia, con materiales necesarios para
control de oximetría.
3.- Saluda al paciente y se presenta por su nombre.
4.- Explique al paciente el procedimiento que realizará.
5.- Coloque al paciente en posición cómoda, apoyando su brazo. Si el paciente presenta
barniz de uñas retírelo con acetona.
6.- Verifique que el pulpejo del dedo no tiene lesiones.
7.- Encienda el oxímetro de pulso.
8.- Fije la pinza en el dedo de su paciente.
9.- Lea la SpO2 (saturación de oxígeno). En caso de que sea necesario volver a controlar al
paciente, puede dejar fija la pinza con ayuda de tela adhesiva.
10.- Retire la pinza y apague el oxímetro.
11.- Deje cómodo al paciente.
12.- Informe al paciente que el procedimiento ha terminado.
13.- Ordene el material en el área sucia.
14.- Lávese las manos.
15.- Registre el procedimiento en la hoja de registro y en la gráfica de control de signos
vitales.

2.8. Caso o Problema:


Frente a los siguientes casos proceda y/o explique
La señora Fresia Manríquez de 59 años, acude al SAPU más cercano de su casa porque sentía
dificultad respiratoria en aumento desde hace ya dos horas atrás. Luego de que la ingresaran al
sistema, la pasan a categorización donde se encuentra usted.
¿Qué procedimiento cree usted que debería realizar según lo que ha aprendido?
De acuerdo al caso clínico, ¿Qué signos vitales influirían en la condición en la que viene la señora
Fresia?
Si se percata que el saturometro marca 68% ¿Qué es lo primero que debería hacer?

2.9: Evaluación Formativa:

Ámbitos Indicadores de evaluación Sí No Observaciones


Desempeño Ejecuta el procedimiento de control de oximetría de pulso
Evalúa la ausencia de factores que alteren la lectura de la
oximetría
Informa al paciente del control de frecuencia respiratoria
Controla la oximetría de pulso
Registra los valores de saturación obtenidos en hoja de
enfermería
Interrogación ¿Qué es la saturación de oxígeno?
oral ¿Cuáles son los valores para considerar una saturación
adecuada?
¿Por qué debemos retira el esmalte de uñas del paciente previo
al control de la oximetría de pulso?
Autoevaluación Realizo lavado de manos antes y después de realizar

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procedimiento
Explico el procedimiento al paciente y/o familia
Controlo la oximetría de pulso en el paciente
Reconozco los valores normales de la saturación de oxigeno

ACTIVIDAD Nº3: Ejercicios Respiratorio Triflo


3.4: Descripción Actividad 3
La respiración es el proceso mediante el cual se toma oxígeno del aire ambiente y se expulsa el
anhídrido carbónico del organismo.
El ciclo respiratorio comprende una fase de inspiración y otra de espiración. A medida que se
envejece, se inicia un descenso gradual en la función respiratoria, que afecta la estructura y la función
del sistema respiratorio. La capacidad vital de los pulmones tiene su máximo entre los 20 y 25 años y
desde ahí empieza a disminuir. Aproximadamente a los 40 años, surgen cambios en los alveolos que
reducen el área disponible para intercambio gaseoso. Cerca de los 50 años de edad, los alveolos
pierden elasticidad y empieza a disminuir la movilidad de la cavidad torácica. Por último, en los
ancianos encontramos menor capacidad de desplazar aire con rapidez hacia dentro y fuera de los
pulmones

HALLAZGOS ANORMALES EN LA RESPIRACIÓN


 Bradipnea: es la lentitud en el ritmo respiratorio con una frecuencia inferior a 12 respiraciones
por minuto. Se encuentra en pacientes con alteración neurológica o electrolítica, infección
respiratoria o pleuritis.
 Taquipnea: frecuencia respiratoria persistente superior a 20 respiraciones por minuto; es una
respiración superficial y rápida. Se observa en pacientes con dolor por fractura costal o
pleuritis.
 Hiperpnea o hiperventilación: respiración profunda y rápida de frecuencia mayor a 20
respiraciones/minuto. Es producida por ansiedad, ejercicio, alteraciones metabólicas o del
sistema nervioso central
 Apnea: es la ausencia de movimientos respiratorios.
 Disnea: sensación subjetiva del paciente de dificultad o esfuerzo para respirar. Puede ser
inspiratoria o espiratoria. La disnea inspiratoria se presenta por obstrucción parcial de la vía
aérea superior y se acompaña de tirajes (uso de músculos accesorios). La disnea espiratoria
se asocia con estrechez del diámetro de los bronquiolos
 Tirajes: indican obstrucción a la inspiración; los músculos accesorios de la inspiración
traccionan hacia arriba y atrás, aumentando el diámetro de la cavidad torácica.
 Ortopnea: es la incapacidad de respirar cómodamente en posición de decúbito.
 Respiración de Kussmaul: respiración rápida (frecuencia mayor de 20 por minuto), profunda,
suspirante y sin pausas. Se presenta en pacientes con insuficiencia renal y acidosis
metabólica.
 Respiración de Cheyne-Stokes: hiperpnea que se combina con intervalos de apnea. En
niños este patrón es normal. En adultos, se presenta en lesión bilateral de los hemisferios
cerebrales, ganglios basales, bulbo, protuberancia y cerebelo.
 Respiración de Biot: se caracteriza por extremada irregularidad en la frecuencia, el ritmo y la
profundidad de las respiraciones. Se presentan periodos de apnea. Se observa en meningitis
y lesiones de protuberancia y bulbo.

Ejercicios Respiratorios:
Las técnicas empleadas para realizar ejercicios respiratorios son muy variadas, hay diferentes
tipos y cada uno de ellos es capaz de cumplir objetivos diferentes y trabajar zonas específicas, sin
embargo, todos pretenden dos metas fundamentales; mejorar cuadros de Disnea y mejorar la
mecánica ventilatoria.
La ventilación depende directamente de la cantidad de aire que entra y sale del sistema
respiratorio en cada ciclo (volumen corriente) y es inversamente proporcional al espacio muerto, las
técnicas para mejorar los cuadros de disnea están orientados al aumento de ese volumen corriente y
a la disminución de ese espacio muerto correspondientes a vías aéreas cerradas o poco ventiladas,
también indirectamente mejoran la higiene bronquial ya que al fortalecer la musculatura respiratoria
mejora la efectividad de la tos.
Los ejercicios respiratorios pueden clasificarse en tres grandes grupos:
 Ejercicios para mejorar la fase inspiratoria
 Ejercicios para mejorar la fase espiratoria
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 Ejercicios generales de acondicionamiento físico

Dentro de los ejercicios respiratorios que mejorar la fase inspiratoria es común observar en la práctica
clínica la utilización de la Espirometría incentivadora (Triflo) es un incentivo para que el paciente
inspire profundamente, de una forma controlada y progresiva con la ayuda de un dispositivo
El triflo es un sistema compuesto por una boquilla conectado a un juego de bolas, cada una en un
canal, en número de tres, representado cada una de ellas un esfuerzo inspiratorio cada vez mayor, es
decir, con más dificultad.

El triflo está indicado en: Aquellas condiciones que favorezcan la aparición de Atelectasias (colapso de
una parte o todo el pulmón) tales como:
 Cirugía.
 Inmovilidad prolongada.
 Dolor y temor al respirar.
 Enfermedades neuromusculares que involucren a los músculos respiratorios

El uso correcto de los dispositivos de triflo depende directamente de las instrucciones dadas al
paciente, por lo que debe hacerse clara y lentamente, todas las veces que sean necesarias.

3.5: Tiempo Actividad 3:


 1 hora pedagógica

3.6: Planta física, equipamiento e insumos para Actividad 1


Planta física
Laboratorio de Enfermería

Insumos
 Oxímetro de pulso ( medición de oximetría de pulso)
 Triflo
 Hoja de registro de enfermería

3.7: Paso a paso:


1. Lavado de manos clínico.
2. Prepare bandeja, respetando área sucia y área limpia, con materiales necesarios para
control de oximetría.
3. Saluda al paciente y se presenta por su nombre.
4. Explique al paciente el procedimiento que realizará.
5. Coloque al paciente en posición cómoda.
6. Evalué la Frecuencia respiratoria.
7. Encienda el oxímetro de pulso.
8. Fije la pinza en el dedo de su paciente.
9. Lea la SpO2 (saturación de oxígeno). En caso de que sea necesario volver a
controlar al paciente, puede dejar fija la pinza con ayuda de tela adhesiva.

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10. Entregue el dispositivo e indique al paciente realizar una espiración larga y lenta hasta
que no pueda seguir botando aire.
11. Indique a su paciente que se coloque la boquilla en la boca y que haga una inspiración
profunda tratando de mantener las esferas arribas el mayor tiempo posible.
12. Indique a su paciente que se retire la boquilla y que respira normalmente.
13. Repetir todo el proceso de 5 a 10 veces.
14. Deje descansar 3 minutos y pida que repita el ciclo.
15. Estimular al paciente a toser después de las sesiones puede resultar beneficioso,
tanto para la ventilación como para la higiene bronquial.
16. Paciente sometido a cirugía se le debe indicar apoyo de manos al momento de toser.
17. Deje cómodo al paciente
18. Vuelva a controlar la saturación de oxígeno de su paciente
19. Informe al paciente que el procedimiento ha terminado.
20. Ordene el material en el área sucia.
21. Lávese las manos.
22. Registre el procedimiento en la hoja de registro.

Fig.10.- Apoyo con las manos al momento de toser

3.8. Caso o Problema:


En su rol de TENS le corresponde cumplir la indicación de ejercicios respiratorio al paciente Juan
González de 50 años, fumador sometido el día a cirugía abdominal, tiene indicación de ejercicio
respiratorio con triflo. Ud. mide saturación de oxigeno 95% pero el paciente se niega a realizar los
ejercicios ya que teme que le provoquen tos y dolor.
¿Cómo Ud. Intervendría en esta situación para cumplir la indicación médica?

3.9: Evaluación Formativa:

Ámbitos Indicadores de evaluación Sí No Observaciones


Desempeño Ejecuta el procedimiento de control de oximetría de pulso
Informa al paciente que deberá realizar ejercicios respiratorios
Le explica paso a paso la realización de los ejercicios
respiratorios
Registra en hoja de enfermería
Interrogación ¿Cuándo son útiles los ejercicios respiratorios?
oral Reconoce los hallazgos anormales de la respiración y los
describe
¿Por qué debemos controlar la oximetría de pulso antes y
después del procedimiento?
Autoevaluación Realizo lavado de manos antes y después de realizar
procedimiento
Explico el procedimiento al paciente y/o familia
Controlo la oximetría de pulso en el paciente
Explicó la realización de los ejercicios respiratorios al paciente
Reconozco los hallazgos anormales de la respiración

3.10: Requerimiento docente


 3.10.1. Docente: 1 por cada 20 estudiantes
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