MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO

Requerimento de Seguro-Desemprego - SD
7736033950
NOME
2 EUNICE PEREIRA DA SILVA
NOME DA MÃE
3 JUDITH FLORENÇA DA SILVA
ENDEREÇO (RUA, NÚMERO, APTO, BAIRRO/DISTRITO, ETC)
4 RUA MAESTRO ZACARIAS, 331, RES. NATO VETORASSO
COMPLEMENTO DO ENDEREÇO CEP UF DDD TELEFONE

CASA 15042-115 SP
PIS/PASEP CTPS (NÚMERO, SÉRIE, UF) CPF
5 123.52644.01-3 6 68841 085 SP 7 131.936.798-44

DATA NASCIMENTO SEXO GRAU DE INSTRUÇÃO DOMICÍLIO BANCÁRIO 10.430.223/0001-

8 9 10 11 CANTINA DIOVANNA LTDA - EPP

1ª via: Posto Atendimento MTE

22/01/1972 F 7 - ENS. MEDIO COMPLETO
RUA SALDANHA MARINHO

TIPO INSCRIÇÃO CNPJ OU CEI(INSS) CENTRO - SP

12 CNPJ 13 10.430.223/0001-42 15010-100

DATA ADMISSÃO DATA DISPENSA MESES TRABALHADOS NA EMPRESA

AVISO PRÉVIO
14 05/05/2016 15 20/06/2016 16 INDENIZADO Não 17 2
MÊS ANTEPENÚLTIMO MÊS PENÚLTIMO SALÁRIO MÊS ÚLTIMO SALÁRIO
18 3 4 R$ 1.219,36 5 R$ 933,33
SOMA DOS TRÊS ÚLTIMOS SALÁRIOS CBO OCUPAÇÃO
19 R$ 2.152,69 20 5132-05 Cozinheiro geral

ASSINATURA E IDENTIFICAÇÃO DO EMPREGADOR

RESERVADO PARA PREENCHIMENTO DO POSTO DE ATENDIMENTO DO SEGURO-DESEMPREGO

DATA DO REQUERIMENTO CÓDIGO DA DISPENSA RECEBEU SALARIO
EM CADA UM DOS
14/07/2016 ÚLTIMOS SEIS MESES

MOTIVO DO CANCELAMENTO NÚMERO DO POSTO INSC. AUTORIZADA

Empregador(es) dos úlitmos 36 meses em ordem decrescente (ver quadro 21 instruções do

TIPO INSCRIÇÃO CNPJ ou CEI da Empresa DATA ADMISSÃO DATA SUSPENSÃO/DEMISSÃO CONTADO
CNPJ 10.430.223/0001-42 05/05/2016 20/06/2016 Sim

SOMA TOTAL
DE MESES
2

ASSINATURA DO AGENTE

DECLARAÇÃO DO TRABALHADOR
Declaro, sob penas previstas na legislação, que as informações prestadas são verdadeiras: POLEGAR DIREITO
I - fui dispensado sem justa causa, estou desempregado e caso eu venha a conseguir outro emprego enquanto estiver recebendo Seguro-Desemrpego.
Avisarei a um Posto de Atendimento do Seguro-Desemprego;
II - não possuo renda própria de qualquer natureza suficiente à manutenção pessoal e da minha família;
III - não estou em gozo de benefício de prestação continuada da Previdência Social, exceto o auxílio-acidente e
pensão por morte;
IV - estou ciente que a recusa, sem justificativa, de emprego compatível com a ocupação a salário anterior
cancelará o meu benefício;
V - conheço as condiições para receber o benefício e em caso de recebimento indevido
comprometo-me a devolve-lo ao FAT;
VI - as informações acima citadas são verdadeiras.

LOCAL E DATA ASSINATURA DO TRABALHADOR

 MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO
Comunicação de Dispensa - CD

7736033950
NOME
2 EUNICE PEREIRA DA SILVA
NOME DA MÃE
3 JUDITH FLORENÇA DA SILVA
ENDEREÇO (RUA, NÚMERO, APTO, BAIRRO/DISTRITO, ETC
4 RUA MAESTRO ZACARIAS, 331, RES. NATO VETORASSO
COMPLEMENTO DO ENDEREÇO CEP UF DDD TELEFONE

CASA 15042-115 SP
PIS/PASEP CTPS (NÚMERO, SÉRIE, UF) CPF
5 123.52644.01-3 6 68841 085 SP 7 131.936.798-44

2ª via: Trabalhador
DATA NASCIMENTO SEXO GRAU DE INSTRUÇÃO 10.430.223/0001-
DOMICÍLIO BANCÁRIO
8 22/01/1972 9 F 10 7 - ENS. MEDIO COMPLETO 11 CANTINA DIOVANNA LTDA - EPP

RUA SALDANHA MARINHO

TIPO INSCRIÇÃO CNPJ OU CEI(INSS) CENTRO - SP

12 CNPJ 13 10.430.223/0001-42 15010-100

DATA ADMISSÃO DATA DISPENSA AVISO PRÉVIO INDENIZADO MESES TRABALHADOS NA EMPRESA
14 05/05/2016 15 20/06/2016 16 Não 17 2
MÊS ANTEPENÚLTIMO MÊS PENÚLTIMO SALÁRIO MÊS ÚLTIMO SALÁRIO
18 R$ 1.219,36 R$ 933,33
SOMA DOS TRÊS ÚLTIMOS SALÁRIOS CBO OCUPAÇÃO
19 R$ 2.152,69 20 5132-05 Cozinheiro geral

RESERVADO PARA PREENCHIMENTO DO POSTO DE ATENDIMENTO DO SEGURO-DESEMPREGO

DATA DO REQUERIMENTO CÓDIGO DA DISPENSA

14/07/2016
MOTIVO DO CANCELAMENTO

NÚMERO DO POSTO

ASSINATURA DO AGENTE
ASSINATURA E IDENTIFICAÇÃO DO EMPREGADOR

DESTACAR (Protocolo do Empregador)

MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO

Comunicação de Dispensa - 7736033950
PIS/PASEP

123.52644.01-3
NOME

EUNICE PEREIRA DA SILVA

RECEBI DE (firma ou
2(DUAS) VIAS DO REQUERIMENTO FORMAL DO BENEFÍCIO DO SEGURO-DESEMPREGO.
POLEGAR DIREITO

LOCAL E DATA ASSINATURA DO TRABALHADOR