BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Menua atau menjadi tua adalah suatu keadaan yang terjadi di dalam
kehidupan manusia. Proses menua merupakan proses sepanjang hidup, tidak
hanya dimulai dari suatu waktu tertentu, tetapi dimulai sejak permulaan
kehidupan. Menjadi tua merupakan proses alamiah, yang berarti seseorang
telah melalui tiga tahap kehidupannya, yaitu anak, dewasa, dan tua. Tiga
tahap ini berbeda, baik secara biologis maupun psikologis. Memasuki usia
tua berarti mengalami kemunduran, misalnya kemunduran fisik yang
ditandai dengan kulit yang mengendur, rambut memutih, gigi mulai
ompong, pendengaran kurang jelas, penglihatan semakin memburuk,
gerakan lambat, dan figure tubuh kurang proporsional (Nugroho,2006).
Semakin bertambahnya umur manusia, terjadi proses penuaan secara
degeneratif yang akan berdampak pada perubahan-perubahan pada diri
manusia, tidak hanya perubahan fisik, tetapi juga kognitif, perasaan, sosial
dan sexual (Azizah, 2011).
Perawat merupakan salah satu tenaga medis yang berperan dalam
memberikan asuhan kepada lansia. Hal pertama yang dapat dilakukan dalam
memberikan asuhan keperawatan adalah pengkajian. Tujuan dari
dilakukannya pengkajian adalah untuk menetapkan dasar data tentang
kebutuhan, masalah kesehatan, pengalaman yang berkaitan, nilai serta gaya
hidup klien. Banyak lansia yang mengalami masalah pada fisiknya, seperti
keterbatasan gerak karena proses menua yang mengakibatkan lansia
memakai alat bantu untuk bergerak, oleh karena masalah keperawatan yang
muncul yaitu resiko jatuh (00155). Masalah lain yang sering muncul pada
lansia yaitu pegal – pegal atau nyeri sendi akibat beberapa factor seperti
asam urat, osteoarthritis, rheumatoid arthritis, dan lain – lain. Masalah
keperawatan yang muncul akibat pegal – pegal tersebut yaitu nyeri kronis
(00133). Masalah lain yang dapat muncul lainnya yaitu perasaan yang tidak
 nyaman saat berada di sebuah tempat seperti di panti, contohnya lansia
merasa gatal – gatal berada di lingkungan tersebut, munculnya rasa panas
ketika malam hari, atau faktor lainnya. Masalah keperawatan yang muncul
dari hal tersebut yaitu gangguan rasa nyaman (00214). Berdasarkan masalah
keperawatan yang muncul, maka perawat kemudian harus menentukan
rencana serta intervensi yang tepat sesuai dengan kondisi lansia atau klien
tersebut.
B. TUJUAN
a. Tujuan Umum
Memberikan asuhan keperawatan secara holistik dengan
memperhatikan aspek biologis, psikologis, sosial, dan spiritual.

b. Tujuan Khusus
1. Membuat asuhan keperawatan gerontik pada Ny. W di Unit
Pelayanan Sosial Lanjut Usia “Pucang Gading” Semarang.
2. Merumuskan diagnosa keperawatan gerontik pada Ny. W di Unit
Pelayanan Sosial Lanjut Usia “Pucang Gading” Semarang.
3. Menentukan prioritas masalah keperawatan gerontik pada Ny. W
di Unit Pelayanan Sosial Lanjut Usia “Pucang Gading” Semarang.
4. Membuat intervensi keperawatan gerontik yang tepat pada Ny. W
di Unit Pelayanan Sosial Lanjut Usia “Pucang Gading” Semarang.
5. Mahasiswa dapat merumuskan Rencana Tindak Lanjut (RTL)
pada Ny. W di Unit Pelayanan Sosial Lanjut Usia “Pucang Gading”
Semarang.
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN NY. W DENGAN RESIKO JATUH

I. PENGKAJIAN

A. DATA UMUM
1. Nama Lansia : Ny. W
2. Usia : 80 Tahun
3. Agama : Islam
4. Suku : Jawa
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Nama Wisma : Gardenia
7. Pendidikan :-
8. Riwayat Pekerjaan : Buruh
9. Status Perkawinan : Cerai Mati
10. Pengasuh wisma : Bu Carik

B. ALASAN BERADA DI PANTI

Ny. W mengatakan bahwa “kulo teng mriki di bekto kaliyan petugase mriki
singkang mbekto kulo teng mriki”.

C. DIMIENSI BIOFISIK
1. Riwayat Penyakit (6 bulan terakhir)
Ny. W mengalami masalah di daerah kaki yang pernah jatuh sehingga
Ny. W tidak mampu berjalan dengan normal.
Ny. W mengatakan “kulo pernah dawah mbak kejlungup, sakderenge
kulo dibeto ten mriki. niku kadang ngroso pusing, kadang pegel-pegel
ning tengkuk lan sikil, ning awak clekit-clekit”.

2. Riwayat Penyakit Keluarga

Ny. W mengatakan “ keluarga kulo mboten gadah penyakit napa-napa”
3. Riwayat Pencegahan Penyakit
a. Riwayat Monitoring Tekanan Darah
Tanggal Tekanan Darah
20 Agustus 2016 130/ 80 mmHg
26 Agustus 2016 130/ 90 mmHg
29 Agustus 2016 140/ 90 mmHg

b. Riwayat Vaksinasi
Ny. w tidak pernah vaksin dibuktikan dengan Ny.w mengatakan”
mboten mboten pernah disuntik kulo mbak?” setelah ditanyakan
pihak panti, ternyata belum ada agenda vaksin untuk penghuni panti.

c. Skrining Kesehatan yang Dilakukan

Pengkajian dengan pengasuh didapatkan data bahwa selama di Unit
Pelayanan Sosial Lanjut Usia Pucang Gading Semarang selalu
dilakukan pemeriksaan fisik tiap bulan.
Ny. W mengatakan ”kulo niku biasane wonten dokter sing merikso,
tapi sakniki dereng mriki malih, paling nek pusing ngih ten klinik
mawon”.
4. Status Gizi
Berat Badan : 47 kg
Tinggi Badan : 150 cm

IMT 47 = 20,89 (normal)

(1,5)2

5. Masalah Kesehatan Terkait Status Gizi

a. Masalah Pada Mulut
Ny. W mengatakan bahwa “kulo pun mboten gadah untu mbak wis
entek kabeh, dadose nek adus nggih mboten sikat gigi”. Berdasarkan
observasi gigi Ny. W sudah tanggal semua.
 b. Perubahan Berat Badan
Ny. W mengatakan “kulo nggih mboten ngertos mbak, rasane yon
gene wae”.

c. Masalah Nutrisi
Ny. W mengatakan “kulo niku nek maem nggih telas mbak, sak
entene mbak, nek doyan nggih kulo maem, nek mboten doyan nggih
kulo tinggal”. Berdasarkan hasil observasi didapatkan bahwa NY.
W makan dengan lahab dan habis.

6. Masalah Kesehatan Yang Dialami Saat Ini

Ny. W mengatakan bahwa “kulo niku geneo sikile pegel-pegel ning yo
tasih saget mlampah alon-alon ngeten niki mbak. Ning yo kadang
pusing, awake cekit-cekit”.

7. Obat-obatan yang Dikonsumsi Saat Ini

Tidak mendapatkan obat

8. Tindakan Spesifik yang Dilakukan Saat Ini

Ny. W mengatakan “kulo mboten ngopo ngopo teng mriki mawon awan
sore isuk mbengi kulo nggih kerso kados niki. Nanging nnggih kadang
tumut ngumpul ten ngajeng mriko nek wonten kegiatan.”.

9. Status Fungsional (AKS)

a. (Dinilai dengan Ideks KATZ)
Mobilisasi : tergantung
Berpakaian : mandiri
Makan & minum : mandiri
Toileting : mandiri
Personal hygiene : mandiri
Mandi : mandiri
Ny. W termasuk dalam katz C karena walaupun klien dapat melakukan
semua aktivitas hidup, kecuali mandi dan mobilisasi.

b. Pengkajian Keseimbangan
Tinetti Performance Oriented Mobility Assessment (POMA)
Balance Test
Instruksi Reaksi Pasien Score
1 Keseimbangan Bersandar 1
duduk Tenang dan aman
2 Duduk ke Tidak mampu tanpa 1
berdiri bantuan
Mampu dengan bantuan
tangan
Mampu tanpa bantuan
tangan
3 Upaya untuk Tidak mampu tanpa 2
bangkit (duduk bantuan
ke berdiri) Mampu dengan lebih
dari 1 kali upaya
Mampu dengan 1 kali
upaya
4 Keseimbangan Goyah 1
berdiri awal (5 Stabil dengan bantuan
detik pertama) Stabil tanpa bantuan
5 Keseimbangan Goyah 1
berdiri Stabil dengan base luas/
bantuan
Stabil dengan base
sempit/ tanpa bantuan
6 Berdiri kaki Bereaksi akan jatuh 1
rapat, terlapis Terhuyung
 memberikan Goyah stabil
dorongan 3 kali
di dada
7 Berdiri dengan Goyah 1
kaki rapat dan Stabil
menutup mata
8 Berputar 360 Langkah tidak kontinyu 0
derajat Langkah kontinyu
Goyah
Stabil
9 Berdiri ke Tidak aman (salah 1
duduk penempatan, duduk
dengan menjatuhkan diri
ke kursi)
Menggunakan tangan
dengan duduk perlahan

Skor keseimbangan 4½ (Resiko Terjatuh)

D. DIMENSI PSIKOLOGI
1. STATUS KOGNITIF (SHORT PORTABLE MENTAL STATE
QUESIONNARE )
The Short Portable Mental Status Quesionnaire (SPMSQ)

No Pertanyaan Jawaban
Benar Salah
1. Tanggal berapa hari ini? V
2. Hari apakah hari ini? V
3. Apa nama tempat ini? V
4. Dimana alamat anda ? V
5. Berapa usia anda? V
 6. Kapan anda lahir V
(tgl/bln/thn)?
7. Siapa nama presiden V
sekarang?
8. Siapa nama presiden V
sebelumnya?
9. Siapa nama ibu anda? V
10. 5+6 adalah ? V

Setelah dilakukan pengakajian dengan The Short Portable Mental Status

Quesionnare( SPMSQ) klien memiliki skor 6 di kolom benar, hal ini
menujukan bahwa klien mengalami gangguan kerusakan intelektual
sedang.

2. PERUBAHAN YANG TIMBUL TERKAIT STATUS KOGNITIF

Ny. W masih dapat menghafal namun pada hal – hal tertentu saja dan
sering menceritakan kejadian masa lalu.

3. DAMPAK YANG TIMBUL TERKAIT STATUS KOGNITIF

Tidak ada dampak
4. STATUS DEPRESI (Pengukuran dengan skala depresi)
The Geriatric Depresion scale (Yesavage & brink, 1983 )

PERTANYAAN JAWABAN JAWABAN

Ny. M

1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan TIDAK YA

kehidupan anda ?

2. Sudahkah anda meninggalkan aktivitas YA YA

dan minat anda ?
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda YA TIDAK
kosong ?

4. Apakah anda sering bosan ? YA TIDAK

5. Apakah anda mempunyai semangat TIDAK YA

setiap waktu ?

6. Apakah anda takut sesuatu akan terjadi YA TIDAK

pada anda ?

7. Apakah anda merasa bahagia disetiap TIDAK YA

waktu ?

8. Apakah anda merasa jenuh ? YA TIDAK

9. Apakah anda lebih suka tinggal dirumah YA YA

pada malam hari, dari pada pergi
melakukan sesuatu yang baru ?

10. Apakah anda merasa bahwa anda lebih YA TIDAK

banyak mengalami masalah dengan
ingatan anda daripada yang lainnya ?

11. Apakah anda berfikir sangat TIDAK YA

menyenangkan hidup

sekarang ini ?

12. Apakah anda merasa tidak berguna saat YA TIDAK

ini ?

13. Apakah anda merasa penuh berenergi TIDAK TIDAK

saat ini ?

14. Apakah anda saat ini sudah tidak ada YA YA

harapan lagi ?
 15. Apakah anda berfikir banyak orang YA TIDAK
yang lebih baik dari anda ?

Skor GDS = 3

5. PERUBAHAN YANG TIMBUL TERKAIT STATUS DEPRESI

Setelah dilakukan pengkajian dengan skala depresi ( The Geriatric
Depression Scale ) Ny. W memiliki skor sebesar 3 menujukan tidak
depresi.

6. DAMPAK YANG TIMBUL TERKAIT STATUS DEPRESI

Tidak ada dampak

7. KEADAAN EMOSI
a. Anxietas
Ny. W mengatakan ” kulo niku pun seneng ten mriki diparingi maem
kalihan obat saking panti nggeh ngoten niku mbak.”
Berdasarkan observasi Ny. W terlihat gelisah (menggaruk-garuk
pundak).
b. Perubahan Perilaku
Ny. W termasuk orang yang senang diajak ngobrol, klien terlihat
semangat jika sedang bercerita.
c. Mood
Ny. W terlihat senang jika diajak bercerita, namun jika tidak ada
lawan bicara klien lebih sering diam.

E. DIMENSI FISIK
1. Luas Wisma
Luas Tanah : ±4.400 m2
Luas Wisma : ±1.800 m2

2. Keadaan Lingkungan Di Dalam Lansia

a. PENERANGAN (kondisi penerangan dalam ruangan, kondisi
pencahayaan matahari).
Penerangan ruangan yang ada di Unit Pelayanan Sosial Lanjut Usia
Pucang Gading sudah sangat baik, jika pagi hari sinar matahari
mampu menerangi ruangan tanpa memberikan efek panas yang
berlebihan dikamar.
b. KEBERSIHAN DAN KERAPIAN (kondisi kebersihan tiap ruang
dalam wisma, penataan barang di wisma)
Sejauh ini untuk kebersihan dan kerapian yang ada di kamar Ny. W
masih tergolong rapi dan bersih. Untuk penempatan benda – benda
diletakan sesuai pada tempatnya. Setiap penghuni diberikan
tanggung jawab untuk menjaga kebersihan dan kerapihan sekitar
tempat tidur.
c. PEMISAHAN RUANGAN ANTARA PRIA DAN WANITA
Unit Pelayanan Sosial Lanjut Usia Pucang Gading memiliki 5
ruangan yaitu Anggrek, Dahlia, Edelwais, Cempaka, Gardenia dan
Flamboyan.
d. SIRKULASI UDARA (Jumlah jendela, pintu, kondisi lubang angin,
kondisi jendela/pintu terbuka/ tertutup)
Unit Pelayanan Sosial Lanjut Usia Pucang Gading dari segi
penempatan ruangan sudah bagus, kemudian ditunjukan dengan
posisi jendela disetiap tempat tidur, ventilasi diatas jendela dan pintu
sudah tercukupi cahaya untuk masuk .
e. KEAMANAN (Kondisi lantai, Pegangan untuk pengaman , alarm
tanda bahaya)
Fasilitas yang mendukung aspek keamanan terdapat pegangan yang
terbuat dari besi, kemudian untuk kondisi lantai agak licin dan
terdapat alat pemadam kebakaran.
f. SUMBER AIR MINUM (Sumber air yang digunakan, kualitas
sumber air, pengelolaan air minum, Jarak sumber air dengan septic
tank)
 Sumber air minum berasal dari air mineral yang tertampung di
galon, kualitas sumber air bersih
g. RUANG BERKUMPUL BERSAMA (Kondisi ruangan, fasilitas :
Televisi , radio, tape recorder, dll)
Ruang berkumpul sering diadakan di Ruang aula setelah balai pintu
masuk, ruangan tersebut sering menjadi tempat aktivitas para lansia
mulai dari rebana, TAK, karaoke, dan mengobrol.
3. Keadaan Lingkungan Di Luar Wisma
a. PEMANFAATAN HALAMAN
Halaman panti cukup luas, bias digunakan untuk acara kegiatan
yang dilakukan panti seperti acara senam, tempat parkir yang
memadai dan terdapat halaman penghijauan yang cukup.

b. PEMBUANGAN AIR LIMBAH (Kondisi saluran pembuangan ,

terbuka/ tertutup)
Kondisi saluran pembuangan terbuka, dan pembuangan limbah
langsung dialirkan menuju selokan.
c. PEMBUANGAN SAMPAH (Jenis pembuangan sampah,
pengelolaan sampah, jarak tempat pembuangan sampah)
Setiap ruangan difasilitasi tempat sampah yang disediakan untuk
setiap bangsal, jika sudah penuh sampah dijadikan satu dalam tong
sampah dengan ukuran besar.
d. SANITASI
Terdapat saluran pembuangan air hujan dan jamban .
e. SUMBER PENCEMARAN (polusi udara, polusi air , polusi suara)
Pencemaran polusi udara tidak terlalu mencemari letak panti yang
mendorong ke dalam dan jarak panti dengan jalan raya cukup jauh.

F. DIMENSI SOSIAL
1. HUBUNGAN LANSIA DENGAN LANSIA DI DALAM WISMA
Secara umum, hubungan antara Ny. W dengan lansia lain di dalam
wisma baik dan tidak ada masalah apapun hanya saja Ny. W jarang
berbincang – bincang dengan lansia lainnya, dan pada saat ditanya
 alasan mengapa Ny. W jarang berbincang dengan lansia lain kecuali
sedang mempunyai keperluan yang penting.
“ Nggih sae – sae mawon kalih rencange.. kulo kenal sedoyo kalih
embah – embah wonten mriki mbak..”
“ Kulo mboten nate ngobrol kalih liyane.. nggih biasa mawon, paling
namung taken sekedhik – sekedhik mbak.”

2. HUBUNGAN ANTAR LANSIA DI LUAR WISMA

Menurut Ny. W beliau jarang berhubungan dengan lansia di luar wisma,
Ny. W lebih sering berhubungan serta berkomunikasi dengan sesama
lansia di bangsal Gardenia atau berkomunikasi dengan lansia lain selain
di bangsal Gardenia namun masih dalam satu wisma. Hal ini
dikarenakan Ny. W jarang keluar dari panti dan sulit untuk berjalan.
“ Kulo mboten nate teng pundi – pundi mbak.. dadose paling kulo
ngobrole kalih rencang wonten mriki mawon niku nggih ngobrole
namung sekedhik mbak mboten kathah..”
“ Kulo paling menawa ngobrol pas latihan rebana, nopo pas wonten
kegiatan bareng kalih rencange teng ruangan mriko..Kulo taksih saged
mlaku mbak, tapi nggih kedah ngagem tongkat dadose angel mbak.”

3. HUBUNGAN LANSIA DENGAN ANGGOTA KELUARGA

Ny. W sudah tidak memiliki keluarga, oleh karena itu beliau sudah tidak
pernah berkomunikasi dengan anggota keluarganya.
“ Kulo sampun mboten kagungan keluarga kok mbak.. garwo kulo
sampun pejah, wong tuo kulo sampun mboten wonten, lha namung
kagungan 2 anak mbak.. anak ingkang pertama pun pejah, lha kulo anak
nomer 2. Kulo mboten kagungan anak mbak..”

4. HUBUNGAN LANSIA DENGAN PENGASUH WISMA

Hubungan Ny. W dengan pengasuh wisma cukup baik, klien mengenal
baik semua petugas di wisma termasuk juga pengasuh wisma yang
dikenal baik dan ramah.
 “ Nggih sami sae mbak, kulo nggih kenal kaliyan sedoyo petugase
wonten mriki. Kabehan wonten mriki apikan mbak.. nggih kulo seneng
wonten mriki, menawi adus nggih direncangi lan didampingi. Dadose
kulo wonten mriki mboten ngraos bosen.. petugase ramah – ramah.”

5. KEGIATAN ORGANISASI SOSIAL

Ny. W merupakan lansia yang terkadang ikut aktif dalam mengikuti
kegiatan di dalam wisma seperti ikut berkumpul, bernyanyi, dan
kegiatan lain akan tetapi klien tidak mengikuti organisasi sosial karena
klien sulit untuk berpindah (mobilisasi) meskipun klien sebenarnya
memiliki semangat yang besar untuk mengikuti semua kegiatan dan
menjalani aktivitas sehari - hari.
“ Kulo mboten nderek organisasi mbak.. paling namung nderek kadang
wonten kegiatan rebana, kumpul – kumpul, terus nyanyi – nyanyi kalih
embah liyane. Pun mboten kuat menawi mlampah mbak.. terus jarang
ngobrol, mboten remen nderek organisasi.”

G. DIMENSI TINGKAH LAKU

1. Pola Makan

No Aspek yang dinilai Keterangan

1. Frekuensi makan “ Nggih kulo maem 3x sedinten.. kadang
wonten diparingi roti – rotian juga mbak.”
2. Porsi makan “Nggih sementen menawi maem.. kulo
telas terus menawi maem” (makan dalam 1
porsi dan selalu habis).
3. Pola diet “Kulo remene maem tempe, tahu, menawi
wonten daging nggih purun..kalih sayur
nggih purun mbak.”(tidak ada pantangan)
4. Kualitas dan kuantitas “Nggih sae niki mbak, maemane katah teng
makanan yang disediakan mriki. Kadang diparingi snack nopo roti
ngaten.” (kualitas makanan yang
 disediakan baik memenuhi kebutuhan
lansia dengan kuantitas yang cukup yaitu
satu potong roti sehari 2 kali dan satu piring
nasi setiap makan)

2. Pola Tidur

No Aspek yang dinilai Keterangan

1. Jam tidur “Kulo turune sekitar jam 23.00 mbak saben
dinten.”
2. Lama tidur “ Nggih paling 4 jam mbak menawi mbengi,
menawi awan sarean mawon mbak”
3. Kesulitan dalam tidur “Nggih kadang tangi pas ndalu, kadang pipis
pas ndalu niku mbak, terus kadang batuk
mbak,sering gatel – gatel juga.. rasane clekit
clekit terus nggih kadang ngraos panas, kalih
niki sami pegel – pegel, kadose karna sampun
tua nopo nggih.. utamane niki samparane, pas
menawi bar mlampah nopo bar keselen,
rasane senut – senut mbak.” (berdasarkan
skala Wong Baker, menunjukkan skala 3)
4. Pola tidur “Nggih kadang kulo tangi menawi mbengi,
mboten mesti kok mbak kulo turune”
5. Kualitas dan Kuantitas “Nggih umume sae mbak.. sampun biasa
tidur kados niki saben dinten, mboten masalah
kangge kulo. Sampun cukup lah kangge kulo
saged turu 4 – 5 jam”

Berdasarkan hasil perhitungan PSQI, didapatkan skor total sejumlah 27

yang artinya Ny. W tidak dalam kondisi kesepian.

3. Pola Eliminasi
 Ny. W menyatakan dalam sehari BAB minimal 1x dan BAK sehari
sekitar 5 – 6x termasuk pada saat malam hari. Klien tidak mengalami
inkontinensia, konstipasi ataupun masalah eliminasi lainnya.
“Kulo nggih BAB sepisan pas enjang – enjang mbak.. menawa pipise
nggih sekitar 5x wonten mbak saben dinten. Pas ndalu nggih kadang
pipis niku wonten kamar mandi mriku.”

4. Kebiasaan Buruk Lansia

Secara umum Ny. W tidak memiliki kebiasaan buruk. Beliau tidak
merokok, tidak minum – minuman keras, tidak suka minum kopi, hanya
lebih sering minum air teh dan air putih.
“Kulo mboten remen ngombe kopi mbak, ya paling ngombe teh nopo
banyu putih mawon.. kulo mboten ngertos kebiasaan buruke nopo..”

5. Pelaksanaan Pengobatan
Pada tanggal 26 Agustus Ny. W terakhir mengkonsumsi obat – obatan.
Jenis obat yang dikonsumsi sebelumnya yaitu asam mefenamat,
paracetamol, dan vitamin B kompleks berdasarkan data, namun klien
saat ditanya tidak tahu nama atau jenis obat yang dikonsumsi. Tanggal
29 Agustus 2016 klien sudah tidak mendapatkan obat – obatan lagi.
“ Kala wingi diparingi obat – obatan niku mbak, kadang nggih saking
klinik obate, tapi sakniki obate sampun telas mbak.. pun mboten ngombe
obat malih sakniki. Kulo mboten ngertos niku obat nopo.”

6. Kegiatan Olahraga
Ny. W jarang mengikuti olahraga terlebih karena kondisi ekstremitas
bawah yang kurang berfungsi dengan baik akibat terjatuh sehingga
bentuk tulang dan kaki klien menjadi abnormal, namun klien masih
dapat berjalan dan dibantu dengan tongkat.
“ Kulo nderek kadang – kadang mbak, tapi sakniki kan samparane kados
niki.. tapi taksih saged mlampah kok mbak. Paling nggih olahragane
mlampah – mlampah sekedhik – sekedhik mawon..”
 7. Rekreasi
Selama berada di wisma, Ny. W jarang melakukan rekreasi. Hanya
paling sekedar menonton televisi yang ada di ruang makan tetapi itu pun
jarang dilakukan. Ny. W merasa lebih tenang dan senang dengan
berbaring dan beristirahat di tempat tidur.
“Kulo mboten nate lungo – lungo kok mbak, nggih wonten mriki mawon
mbak.. luwih remen sarean mawon kalih istirahat wonten tempat tidur.”

8. Pengambilan Keputusan
Selama di wisma, pengambilan keputusan dilakukan sendiri karena
klien tidak memiliki keluarga. Ny. W hanya mengikuti instruksi dan
peraturan yang ada di wisma. Ny. W jarang berdiskusi dengan teman
sesama lansia, hanya terkadang sesekali berbincang jika ada sesuatu
yang memang perlu dibicarakan.
“Kulo nggih wonten mriki manut kalih pegawene mawon, mboten nate
rembugan nopo – nopo mbak.. paling sekedhik cerita – cerita kalih
rencange. Nggih biasa mawon.”

H. DIMENSI SISTEM KESEHATAN

1. PERILAKU MENCARI PELAYANAN KESEHATAN
Ny. W mengatakan “ nggih kulo niku nek kroso pusing nggeh ten klinik
“.
2. SISTEM PELAYANAN KESEHATAN
a. Fasilitas kesehatan yang tersedia
Fasilitas kesehatan yang tersedia di Unit Pelayanan Sosial Lanjut
Usia Pucang Gading terdapat klinik pelayanan kesehatan dan
terdapat persedian obat.
b. Jumlah tenaga kesehatan
Tidak terkaji
c. Tindakan pencegahan terhadap penyakit
 Pengurus panti Unit Pelayanan Sosial Lanjut Usia Pucang Gading
dalam hal ini tenaga kesehatan sangat menjaga kesehatan para lansia
dengan memperhatikan kebersihan lansia , menjaga asupan nutrisi
dan selalu memberikan vitamin.
d. Jenis pelayanan kesehatan yang tersedia
Pelayanan kesehatan di Unit Pelayanan Sosial Lanjut Usia Pucang
Gading dilakukan pemeriksaan tekanan darah, penimbangan berat
badan dan pengobatan penyakit.
e. Frekuensi kegiatan pelayanan kesehatan
Kegiatan pelayanan kesehatan di Unit Pelayanan Sosial Lanjut Usia
Pucang Gading biasanya dilakukan 1 bulan 2 kali.

PEMERIKSAAN FISIK

No Hari/ Bagian/ Hasil Pemeriksaan Masalah

Tanggal Region Keperawatan
yang Muncul
1 29 Kepala Mesocephal, rambut terlihat Tidak ada
Agustus cukup bersih, beruban, tidak
2016 ada lesi.
2 Wajah/ Muka Bentuk muka oval, keriput Tidak ada
dan tidak ada lesi
3 Mata Bersih tidak terdapat Tidak ada
serumen air mata msh dapat
keluar, tidak
gatal, konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik.
4 Telinga kotor, tidak ada lesi, ada Tidak ada
serumen,pendengaran Ny.W
masih baik.
5 Mulut dan Gigi sudah tanggal semua, Tidak ada
gigi mukosa bibir lembab,
mukosa mulut tidak ada lesi.
6 Leher Simetris, tidak ada Tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid,
tidak ada lesi.
7 Dada I : tidak ada retraksi dinding, Tidak ada
letak simetris kanan dan kiri.
Pe: terdengar bunyi sonor di
seluruh lapang paru, resonan
seluruh lapang paru.
Pa : taktil fremitus terasa.
Au: bunyi napas dasar
vesikuler, tidak ada bunyi
napas tambahanronchi (-
),wheezing(-).

8 Jantung I : IC tidak tampak Tidak ada

Pa: teraba
pulsasi diepigastrik.
Pe: timpani
Au: BJ I-II tidak ada bunyi
tambahan, HR 96x/menit

9 Abdomen I: simetris, tidak ada lesi, Tidak ada

tidak ada kemerahan
Au: Bising usus (+) 7 kali/
menit
Pe: timpani
Pa: tidak ada nyeri tekan
10 Ekstremitas Tidak ada oedem, capillary Gangguan rasa
Atas refill <2 detik, kuku bersih, nyaman
turgor kulit kering dan tidak
elastis, tidak terdapat lesi,
tidak terdapat edema, tidak
ada nyeri tekan, tampak
sering menggaruk dan
menekan-nekan bagian
punggung hingga pundak
kekuatan otot 5, skala
mobilitas 4.
11 Ekstremitas skala mobilitas 3, kaki tidak Resiko jatuh
Bawah simetris, tidak terdapat luka, dan
ada pembatasan gerak, tidak Nyeri Kronis
dapat bergerak dengan
bebas, tidak terdapat edema,
kuku kaki bersih, tidak ada
massa, tidak ada nyeri tekan
pada kedua sisinya, namun
terasa nyeri pada bagian
lutut dengan skala nyeri 3
(Wong Baker) skala
kekuatan otot 4, skala
mobilitas 3.
ANALISA DATA

Tanggal Data Fokus Diagnosa Keperawatan

Senin , Ds: Resiko Jatuh Berhubungan Dengan Penurunan Fungsional

29 Agustus Ekstermitas Bawah ( 00155)
1. Ny. W mengatakan, ” Kulo taksih
2016
saged mlaku mbak, tapi nggih kedah
ngagem tongkat dadose angel mbak.”
2. Ny. W mengatakan,” kulo pernah
dawah mbak kejlungup sak derange
kulo dibeto ten mriki.”

Do:

1. Skor Mobilisasi 9 ( Berisiko

Terjatuh )
2. Ny.W terlihat terbatas dalam
melakukan aktivitasnya.
3. Ny. W terlihat berpegangan ketika
akan berdiri
 4. Ny. W tampak kesulitan saat
berjalan.
Senin , Ds: Nyeri Berhubungan Dengan Gangguan Kronis Muskuloskeletal
29 Agustus ( 00133)
1. Ny. W menyatakan
2016
P : “....kalih niki sami pegel – pegel
awake kadose karna sampun tua
nopo nggih..
Q : “...rasane senut – senut mbak.”
R : “... utamane niki samparane”
T: “.. pas menawi bar mlampah
nopo bar keselen

Do:

1. S : Berdasarkan skala Wong Baker,

menunjukkan skala 3.
2. Ny. W mengkonsumsi obat berupa
asam mefenamat untuk penghilang
nyeri
Senin , Ds: Gangguan Rasa Nyaman Berhubungan Dengan Stimuli
29 Agustus Lingkungan Yang Mengganggu ( 00214)
1. Ny. W mengatakan “Nggih kadang
2016
tangi pas ndalu, kadang pipis pas
ndalu niku mbak, terus kadang batuk
mbak,sering gatel – gatel juga..
rasane clekit clekit terus nggih
kadang ngraos panas, kalih niki sami
pegel – pegel, kadose karna sampun
tua nopo nggih.. utamane niki
samparane, pas menawi bar
mlampah nopo bar keselen, rasane
senut – senut mbak.”

Do:

1. Ny. W terlihat gelisah (menggaruk-

garuk pundak).
2. Ny. W tampak sering menggaruk
dan menekan-nekan bagian
punggung hingga pundak
PRIORITAS MASALAH

No Tanggal/ Dx.Kep TTD/

Prioritas Masalah Pembenaran
. Jam Nama
1. Senin, 1 High Priority Diagnosa ini diambil sebagai high priority dengan Ni Made
29 Resiko Jatuh berhubungan pertimbangan sebagai berikut:
Agustus dengan penurunan Urgency:
2016 fungsional ekstermitas Resiko jatuh pada Ny. W merupakan masalah yang
bawah harus ditangani terlebih dahulu karena merupakan
NANDA 2015- 2017 ( faktor pencetus timbulnya nyeri dan ketidaknyamanan
00155) yang dialami oleh Ny.W. Selain itu, ekstermitas bawah
merupakan organ utama yang digunakan Ny.W untuk
melakukan aktivitas mobilisasi sehari – hari.
Dampak:
Resiko jatuh yang disebabkan karena posisi jatuh yang
tidak tepat tersebut jika tidak ditangani maka Ny.W
dapat mengalami kelumpuhan atau kecatatan lebih
lanjut sehingga akan menimbulkan rasa nyeri yang
meningkat.
Keefektifan Intervensi:
 Masalah kesehatan Ny.W adalah resiko jatuh
dikarenakan Ny.W sudah pernah jatuh dan mengalami
penurunan fungsional pada ekstermitas bawah.
Intervensi efektif yang dapat digunakan yaitu seperti
dengan pembatasan aktivitas fisik ,penggunaan alat
bantu dan latihan keseimbangan berdiri dan atihan di
dalam air . Intervensi tersebut dilakukan untuk
mengurangi kecatatan pada tubuh lansia lebih lanjut.
Keefektifan Intervensi:
Intervensi yang dapat dilakukan untuk mengatasi Nyeri
koronis pada Ny. W yaitu dengan cara memberi waktu
pada klien untuk lebih banyak beristirahat, mengurangi
faktor penyebab nyeri seperti pembatasan aktivitas yang
terlalu berat serta berkolaborasi dengan tenaga medis
lain untuk menentukan analgesik yang tepat untuk
Ny.W

2 Medium Priority Diagnosa ini diambil sebagai low priority dengan Intan Nurfa
Nyeri Kronis Berhubungan pertimbangan sebagai berikut:
Dengan Gangguan Kronis Urgency:
Muskuloskeletal
 NANDA 2015- 2017 ( Nyeri kronis pada Ny. W telah dialami sejak bertahun –
00133) tahun yang lalu, hal ini dikarenakan proses menua dan
faktor lain seperti pengapuran sendi, asam urat atau
dampak dari pengalaman jatuh sebelumnya.
Dampak:
Nyeri kronis yang disebabkan karena faktor menua
dapat berdampak pada kualitas hidup lansia. Ny. W
menjadi kurang bersemangat dalam beraktivitas,
terhambat pada saat akan melakukan ibadah, bahkan
menjadi salah satu faktor penyebab kualitas tidur yang
buruk.

3 Low Priority Diagnosa ini diambil sebagai low priority dengan Icha
Gangguan Rasa Nyaman pertimbangan sebagai berikut: Gamelia
Berhubungan Dengan Urgency:
Stimuli Lingkungan Yang Gangguan rasa nyaman pada Ny. W merupakan
Mengganggu masalah yang timbul dari nyeri dan ketidaknyamanan
NANDA 2015- 2017 ( yang dialami oleh Ny.W. Selain itu, ketidaknyamanan
00214) dapat timbul dikarenakan faktor dari luar seperti suhu
ruangan yang panas.
Dampak:
Gangguan rasa nyaman yang disebabkan karena suhu
ruangan yang panas tersebut jika tidak ditangani maka
Ny.W dapat mengganggu kenyamananya sehingga
akan menimbulkan rasa nyeri yang meningkat.
Keefektifan Intervensi:
Masalah kesehatan Ny.W adalah Gangguan rasa
nyaman yang dapat diatasi dengan memberikan suasana
ruangan yang lebih nyaman dan bersih. Waktu yang
dibutuhkan dalam memberikan suasana yang nyaman
membutuhkan waktu 2x 24 jam.
RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan
Kode NIC Rencana Tindakan
. Keperawatan Umum Khusus

1. Resiko Jatuh Setelah dilakukan Setelah dilakukan 6490 Fall Prevention

pada Ny.W tindakan keperawatan tindakan keperawatan
1. Identifikasi kognitif pasien yang dapat
berhubungan selama 5x7 jam, selama 2x7 jam, masalah
meningkatkan potensi jatuh alam lingkungan
dengan masalah resiko jatuh penurunan fungsional
tertentu.
penurunan pada Ny. W teratasi ekstermitas bawah
2. Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang
fungsional dengan kriteria hasil: teratasi dengan kriteria
mempengaruhi resiko jatuh
ekstermitas hasil:
a. Ny. W mampu dalam 3. Identifikasi faktor resiko jatuh
bawah
mempertahankan a. Ny.W menyatakan 4. Identifikasi karakteristik lingkungan yang
( 00155)
ekstermitas bawah. tidak ada kejadian dapat meningkatkan potensi untuk jatuh
b. Ny.W melaporkan jatuh 5. Dorong pasien untuk menggunakan tongkat
bahwa paham atau alat pembantu berjalan
pencegahan resiko b. Ny. W dapat 6. Sarankan penggunaan alas kaki yang aman
jatuh melakukan aktivitas 7. Berikan pengawasan yang ketat
c. Ny.W dapat secara baik.
meminimailkan
 faktor resiko yang 8. Memantau kemampuan untuk menstransfer
dapat memicu jatuh dari tempat tidur ke kursi dan demikian pula
dilingkungan sekitar. sebaliknya
d. Ny. W dapat 9. Menyediakan toilet ditinggikan untuk
meminimalkan memudahkan transfer.
bantuan orang lain
dalam melakukan
aktivitas.

2 Nyeri Kronis Setelah dilakukan Setelah dilakukan Pain Management

Berhubungan tindakan keperawatan tindakan keperawatan
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
Dengan selama 3x7 jam, selama 1x7 jam,
komprehensif.
Gangguan diharapkan nyeri dapat diharapkan nyeri dapat
2. Observasi reaksi nonverbal dari
Kronis berkurang dengan berkurang dengan kriteria
ketidaknyamanan
Muskuloskelet kriteria hasil : hasil :
3. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
al
 ( 00133) 1. Skala nyeri 1. Klien tidak 4. Kurangi faktor presipitasi nyeri
berkurang dari mengalami 5. Tingkatkan Istirahat
skala 3 menjadi kerusakan Analgesic Administration
skala 2 muskuloskeletal
1. Cek riwayat alergi
2. Klien tidak lebih parah
2. Tentukan pilihan analgesik tergantung
meringis 2. Ny. W
tipe dan beratnya nyeri
kesakitan dan menyatakan
3. Tentukan analgesik pilihan, rute
terlihat lebih gangguan
pemberian, dan dosis optimal
tenang muskuloskeletal
3. Klien dapat tidak membuat
tidur dengan dirinya terhambat
lebih nyenyak dalam beraktivitas

3 Gangguan Setelah dilakukan Setelah dilakukan Enviromental Management Comfort

Rasa Nyaman tindakan keperawatan tindakan keperawatan
1. Mengatur temperatur ruangan pada suhu
Berhubungan selama 2x7 jam, selama 1x7 jam,
yang nyaman untuk klien
Dengan masalah gangguan rasa diharapkan klien merasa
2. Mengurangi hal-hal yang dapt
Stimuli nyaman pada Ny. W lebih nyaman dengan
mengganggu kenyamanan klien
Lingkungan
Yang teratasi dengan kriteria keadaanya dengan Pruritis Management
Mengganggu hasil: kriteria hasil:
1. Menentukan penyebab dari rasa gatal
( 00214)
a. Klien tidak tampak a. Klien mengatakan yang ditimbulkan
meringis rasa nyaman, nyeri 2. Menggunakan krim dan lotion anti
b. Klien dapat berkurang pruritis sesuai dengan medikasi
mengontrol gejala b. Klien dapat 3. Menginstruksikan klien untuk
c. Relaksasi dari otot menyatakan menghindari keringat dengan
klien perasaanya menghindari cuaca panas dan aktivitas
yang berlebihan

Anxiety Reduction

1. Pendekatan meyakinkan dan

menenangkan
2. Menjelaskan semua prosedur, termasuk
sensasi mungkin dialami selama
prosedur
3. Memberikan informasi faktual mengenai
diagnosis, pengobatan, dan prognosis
4. Mendorong verbalisasi perasaan,
persepsi, dan ketakutan
5. Anjurkan pasien dari penggunaan teknik
relaksasi
DAFTAR PUSTAKA

Azizah. (2011). Keperawatan Lanjut Usia. Yogyakarta: Graha Ilmu.

Nugroho, W.H. (2006). Komunikasi dalam Keperawatan Gerontik. Jakarta : EGC.