CASO CLINICO

ANAMNESIS

• Nombre: A. P. I
• Edad: 1 mes 25 días Sexo: femenino
Fecha de nacimiento: 11/05/18
• Natural: Arequipa Procedente: Arequipa
• Domicilio: Villa Confraternidad Mz F lote 6, Cayma
• Fecha de ingreso: 02/07/18
 RELATO DE LA ENFERMEDAD

• Tiempo de enfermedad: 06 días

• Síntomas y signos principales:
alza térmica, rinorrea, tos
• Inicio: insidioso Curso: progresivo
 RELATO DE LA ENFERMEDAD

• Madre de la paciente refiere que 06 días antes de su

ingreso inicia cuadro caracterizado por alza térmica
no cuantificada, motivo por el cual acude a su Centro
de Salud donde le recetan paracetamol 100mg/ml 8
gotas y amoxicilina (no refiere dosis) c/8horas, cediendo
los síntomas.
• Hace 5 días aparecen episodios de tos seca esporádica,
niega otra sintomatología.
• Hace 4 días la tos seca se vuelve más frecuente y exigente lo
que le genera irritabilidad, sin embargo permanece afebril y
continúa tomando la medicación.
• Hace 3 días la madre nota que la paciente lacta menos,
reaparece el alza térmica y la tos permanece de las mismas
características. Hace 2 días se agrega al cuadro rinorrea
acuosa persistente que le impide la lactancia adecuada y
aumenta la irritabilidad.
• Dos horas antes de su ingreso presenta agitación y
dificultad respiratoria presentando un episodio
aparente de apnea que dura 5 segundos
aproximadamente (madre refiere que la apnea fue tal
que llego a ponerse cianótica), cediendo luego de
“sobarle el pecho”.
• Una hora antes del ingreso madre observa retracciones
subcostales moderadas, y nota que “le ronca el pecho”,
no lacta por lo cual la trae por emergencia de pediatría
del hospital Goyeneche, donde es evaluada y
hospitalizada.
 ANTECEDENTE DE CONTAGIO

Madre refiere que dos días antes del inicio de cuadro, fue
a visitar a un familiar, en el cual sus sobrinos de 12 y 9
años se encontraban con “resfrío” y tuvieron contacto
con la paciente.
 Funciones biológicas

• Apetito: disminuido, lacta menos.

• Actividad: disminuido

• Deposiciones: 3 veces al día, de características normales

• Orinas: 4 veces al día, de características normales.

 Antecedentes prenatales

• Edad de la madre al nacer: 25 años

• CPN: 09
• Enfermedades en el embarazo: ITU con tratamiento a los
4 meses de gestación con tratamiento de antibiótico
intramuscular por 4 días y a las 32 semanas del embarazo,
recibió antibiótico vía oral por 4 días. Niega hospitalizaciones.
• Grupo y factor: “O” Positivo VIH y PRP: Negativo
 Antecedentes natales

• Parto: eutócico.
• Atención: hospitalaria (en este hospital)
• Edad gestacional: 39 semanas según Capurro
• Hospitalizaciones: niega
• Lloro al nacer: si
• APGAR: 9 al minuto y 9 a los 5 minutos.

Peso: 3220g Talla: 49 cm PC: 34 cm PT: 33cm

 Antecedentes posnatales

• Inmunizaciones: completas:

BCG (12/05/18) y HVB (11/05/18).

• Desarrollo psicomotriz: aparentemente normal

• Motor: Sostén de cabeza: 1 mes

• Sonrisa social: desde los 37 días aproximadamente.

Antecedentes nutricionales

• Lactancia materna exclusiva:

desde el nacimiento.
 Antecedentes Patológicos

• Enfermedades congénitas: niega.

• Enfermedades eruptivas: niega
• Enfermedades crónicas: niega
• IRAS: niega
• EDAS: niega.
• Hospitalizaciones anteriores: niega
• Transfusiones sanguíneas: niega
• Alergias: niega
 Antecedentes familiares

• Padre: 33 años vivo, Aparentemente sano, constructor.

• Madre: 25 años viva, Aparénteme sana, ama de casa.

• Hermanos: mujer de 5 años viva, Aparentemente sana.

• Familiar con enfermedades importantes: niega.

 Examen físico

Funciones vitales
• EMG: FC: 155 lpm FR: 35 Sato2: 80 % FIO2: 21% Tº: 37.2 ºC
• Piso: FC: 140 lpm FR: 84 Sato2: 94 % FIO2: 32% Tº: 37 ºC
Antropometría
• Peso: 5 Kg Talla: 52 cm Pc: 36.5 cm
Aspecto general:
Regular estado general, hidratada, despierta, fascie incaracteristica,
posición de decúbito dorsal activo.
• Piel: Trigueña, TCSC en moderada cantidad, Signo del pliegue
negativo, llene capilar menor a dos segundos, huella de BCG
presente, uñas conservadas.

• Cabeza: normocéfala, mesaticéfala, pelo negro abundante, de

buena implantación, no se palpa tumoraciones, Fontanela
anterior normotensa 1cmx1cm. Fontanela posterior
puntiforme.

• Ojos: simétricos, móviles, escleróticas claras, conjuntivas

rosadas, pupilas isocóricas, tono ocular conservado.
• Oídos: de adecuada conformación, implantación
adecuada, sin secreciones.

• Boca: simétrica, móvil, lengua central y móvil, encías

rosadas, dientes no se observan.

• Orofaringe: no congestiva, úvula central.

• Cuello: cilíndrico, móvil, no se palpa adenopatías.

 Tórax
• Inspección: simétrico, móvil, se visualiza retracciones subcostales
leves, intercostales leves.

• Palpación: amplitud y amplexación disminuidos.

• Percusión: conservado

• Auscultación: Murmullo vesicular pasa disminuido en ambos campos

pulmonares y roncantes, subcrépitos diseminados, espiración
prolongada leve.
 Cardiovascular

• Inspección: no se observa choque de punta, no ingurgitación

yugular.

• Palpación: no se palpa choque de punta.

• Percusión: matidez conservada.

• Auscultación: rítmico, normofonéticos, no se ausculta soplo.

 Abdomen

• Inspección: simétrico, móvil, globuloso.

• Palpación: blando, depresible, no doloroso a la palpación. No

visceromegalias.

• Percusión: sonoridad conservada.

• Auscultación: ruidos hidroaéreos presentes, conservados en

frecuencia e intensidad.
• Genitourinario: genitales externos femeninos, labios
mayores cubren a los menores. No secreciones.

• Extremidades: móviles, simétricas, no edemas.

• Neurológico: paciente despierta, activo reactivo.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

 DIAGNOSTICO DE NUTRICIÓN Y
CRECIMIENTO
 5000g
3220g
ADECUADO

↑33g/dia
 52

49 ADECUADO
ADECUADO
ADECUADO
DIAGNOSTICO DE CRECIMIENTO - NUTRICIONAL

Muy Alto

Bajo Peso

Bajo Peso severo Talla baja severa

NTS N°137-2017 - NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DE LA NIÑA Y EL NIÑO
MENORES DE CINCO AÑOS. MINSA. 2017
 IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

 DIAGNOSTICO DE DESARROLLO
TEST PERUANO DEL DESARROLLO DEL NIÑO DE 0 A 30 MESES
HITOS DEL PRIMER MES
 Movimientos asimétricos de brazos y piernas
 Levanta por momentos la cabeza
 puesto de pie extiende las piernas
 Aprieta cualquier objeto colocado en su mano
 Frunce el ceño y rechaza con parpadeo la luz
intensa
 Detiene sus movimientos al oír un sonido
 Sonríe con la voz de su madre
 Llora por una causa: hambre, frio, sueño
 Cuando llora se tranquiliza al ser alzado o
acariciado
 Chupa
 Demuestra estar atento

ADECUADO
 IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

 DIAGNOSTICO PATOLÓGICO
 ANAMNESIS
6 DIAS
Inicia con AT
5 DIAS -4 DIAS Funciones Vitales
FC: 155 lpm
• Recibe Aparece tos
3 DIAS FR: 35
amoxicilina y seca esporádica Sato2: 80 %
2 DIAS
paracetamol la paciente FIO2: 21%
que DIA DEL
lacta menos, Tº: 37.2 ºC
se vuelve más reaparece el Se agrega INGRESO
frecuente y alza térmica rinorrea
exigente Dos horas antes :
y la tos agitación y Examen Clinico
permanece dificultad Retracciones
respiratoria, subcostales e
apnea.
intercostales leves.
Una hora antes : MV pasa disminuido
retracciones
subcostales en ACP
moderadas, y nota Roncantes
que “le ronca el subcrépitos
pecho”, no lacta
diseminados
espiración prolongada
leve.
 FUNCIONES VITALES

• 1mes 3semanas
• FC: 155lpm
• FR: 35 - 82 x´
• T : 37.2°C
• Peso: 5.0 kg
• SatO2:80%
FIO2:0.21

La FR debe medirse, de forma

idónea, durante 60 s y mientras
el niño está despierto y sin
llorar
TAQUIPNEA
Data from Park MK. Pediatric Cardiology for Practitioners. 5th ed. St Louis: Elsevier; 2008 and Davignon A, et al. Normal ECG
standards for infants and children. Pediatr Cardiol. 1979;1:123-131.
 EXAMENES AUXILIARES
01/07/18 05/07/2018
Hemoglobina 11.3 g/dL (10.2) 10.7 g/dl (9.6)
Hematocrito 34 % 32 %
Plaquetas 305 000/uL 277 000/uL
Leucocitos 12 340 uL 15 140
Abastonados 1% 2%
Segmentados 21% 20 %
Linfocitos 66% 70 %
Proteína C 1.2 mg/l 9.4 mg/l
reactiva
 ANEMIA?

 ANEMIA: Hb 9.6mg/dL

NTS 134-2017."Norma Tecnica de Salud para el manejo terapeutico y preventivo de la anemia en niños, adolescentes, mujeres
gestantes y puerperas. Mnisterio de Salud.2017
 DIFICULTAD RESPIRATORIA?

Signos
Hipoxemia Saturación arterial O2 <90%
Incremento de trabajo Retracciones
respiratorio Aleteo nasal
Estridor : signo de enfermedad grave e
insuficiencia respiratoria inminente
Apnea
Estado Mental alterado

UptoDate - 2016
 ANTECEDENTE
FAMILIAR CON RESFRIADO COMUN

Infecciones de vías respiratorias altas-1: resfriado común. Pediatr Integral 2017; XXI (6): 377–398
 1.2mg/L
PROTEÍNA C REACTIVA

 La medición de la PCR puede ser útil para distinguir la neumonía bacteriana de la viral.
 Un meta análisis de ocho estudios, incluidos 1230 pacientes, sugirió:
 neumonía bacteriana tienen mayor probabilidad de tener PCR > de 35 a 60 mg / L que neumonía no
bacteriana (OR 2,6, IC 95% 1,25,6) .
 41% de prevalencia de bacteriana.
 El valor predictivo positivo para los valores de PCR de 40 a 60 mg / l fue de 64%.

La PCR elevada se asoció positivamente con la neumonía bacteriana confirmada y se

asoció negativamente con la neumonía por VSR en Pneumonia Etiology Research for
Child Health (PERCH.)
La PCR puede ser útil para distinguir la neumonía bacteriana (>40mg/dL S:70%) de la
asociada al VSR, aunque su papel en la discriminación de otras neumonías respiratorias
asociadas a neumonía necesita más estudio. Por si sola no es indicador.
Association of C-Reactive Protein With Bacterial and Respiratory Syncytial Virus–Associated Pneumonia Among Children Aged <5 Years in the PERCH Study
Clinical Infectious Diseases, Volume 64, Issue suppl_3, 15 June 2017, Pages S378–S386

Flood RG, Badik J, Aronoff SC. The utility of serum Creactive protein in differentiating bacterial from nonbacterial
pneumonia in children: a metaanalysis of 1230 children. Pediatr Infect Dis J 2008; 27:95
 INFECCION RESPIRATORIA AGUDA
IRA
 Conjunto de enfermedades del aparato respiratorio que afectan desde los oídos, nariz, garganta hasta los
pulmones.
 ALTA :
 vías respiratorias de la nariz a las cuerdas vocales en la laringe, incluyendo los senos
paranasales y el oído medio.
rinorrea y/o tos

 Sin:
 sibilancias
 disnea
 crepitantes
 no uso de broncodilatadores
 acompañado o no de fiebre.
 BAJA:
 incluye la continuación de las vías respiratorias de la tráquea y los bronquios, bronquiolos y los alvéolos.
✓ Bronquitis
✓ Bronquiolitis
✓ Neumonía

Infecciones respiratorias agudas en niños

INFECCION RESPIRATORIA AGUDA
AGENTES
 SINDROME COQUELUCHOIDE

 Signos y síntomas indistinguibles de la tos ferina, cuando no se puede

demostrar la presencia de Bordetella pertusis.
 cuadro clínico: tos en quintas, paroxística y causante de emesis y cianosis, con
intervalos breves de apnea, característicos de la tos ferina.
Los lactantes menores de 3 meses muchas BACTERIAS VIRUS
veces no manifiestan el cuadro típico del • B. Parapertusis • Adenovirus
padecimiento. • C. Bronchisptica • V. Influenzae A y B
• H. Influenzae • V. Parainfluenzae 1-4
Es frecuente que una infección viral de las vias • Moraxella catarrhalis • V. Sincital respiratorio
respiratorias altas propicie el recrudecimiento • Mycoplasma pneumoniae • Rinovirus
del cuadro coqueluchoide. • Chlamydia trachomatis • Citomegalovirus
• Ureaplasma urealyticum • Virus de Epstein-Barr
• Pneumocystis carinii

Síndrome Coqueluchoide. Diego Saa Navia. Revista Colombiana de Neumología Neumología. 12 Nº 4

 SINDROME COQUELUCHOIDE

 Signos y síntomas indistinguibles de la tos ferina, cuando no se puede

demostrar la presencia de Bordetella pertusis.
 Cuadro clínico: tos en quintas, paroxística y causante de emesis y cianosis,
con intervalos breves de apnea, característicos de la tos ferina.
Los lactantes menores de 3 meses muchas BACTERIAS VIRUS
veces no manifiestan el cuadro típico del • B. Parapertusis • Adenovirus
padecimiento. • C. Bronchisptica • V. Influenzae A y B
• H. Influenzae • V. Parainfluenzae 1-4
Es frecuente que una infección viral de las vias • Moraxella catarrhalis • V. Sincitial respiratorio
respiratorias altas propicie el recrudecimiento • Mycoplasma pneumoniae • Rinovirus
del cuadro coqueluchoide. • Chlamydia trachomatis • Citomegalovirus
• Ureaplasma urealyticum • Virus de Epstein-Barr
• Pneumocystis carinii

Síndrome Coqueluchoide. Diego Saa Navia. Revista Colombiana de Neumología Neumología. 12 Nº 4

 SÍNDROME DE OBSTRUCCION BRONQUIAL
AGUDO (SOBA)
 Es un conjunto de manifestaciones clínicas
determinadas por la obstrucción intratorácica
que se caracterizan por:
 tos, con grados variables de intensidad
 sibilancias
 espiración prolongada
 que se presenta en forma común a distintas Reducción del diámetro de la vía
etiologías en el lactante. aérea debido :
• Inflamación de la vía aérea
del tejido peribronquial
• Contracción del músculo liso
bronquial
• Obstrucción intraluminal por
secreciones o por cuerpo
extraño
• Anomalías estructurales
• Compresión extrínseca.
SINDROME OBSTRUCCION BRONQUIAL AGUDO
FACTORES DE RIESGO
 SINDROME OBSTRUCCION BRONQUIAL AGUDO
ETIOLOGIA

Laringotraqueomal Aspiración de Reflujo

Bronquiolitis
acia. cuerpo extraño. gastroesofágico.

Malformaciones
Anillo vascular. Fibrosis quística. Masa mediastinal
Pulmonares

Quiste Fistula traqueo-

broncogénico esofágica

SOB Primario: Infeccion viral. SOB Secundario: 5-10%

SINDROME OBSTRUCCION BRONQUIAL AGUDO
ETIOLOGIA
 SINDROME OBSTRUCCION BRONQUIAL AGUDO
INFECCIONES VIRALES
 En < de 2ª: VRS cerca del 50% de las infecciones que originan hospitalización.
RV, en torno al 30%.

Infecciones respiratorias virales C. Calvo Rey et al. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica
 SINDROME OBSTRUCCION BRONQUIAL AGUDO
INFECCIONES VIRALES
 Adenovirus, HBoV, PIV, hMPV y gripe en porcentajes variables.

Infecciones respiratorias virales C. Calvo Rey et al. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica
 BRONQUIOLITIS
DEFINICION
 McConnochie (1993) :
 Primer episodio agudo de dificultad respiratoria
 Signos de obstrucción bronquial con sibilancias bilaterales y difusas
 Precedido por un cuadro catarral de las vías respiratorias altas (rinitis, tos,con/sin
fiebre)
 afecta a niños menores de 2años
 Compromete principalmente los bronquiolos o vías aéreas terminales
 Rx Torax: 20% se reporta consolidación sin significar sobreinfección.

Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Treatment and Prevention of Bronchiolitis
in Children Under 2 Years Old. Peru – 2013. Rev. perú. pediatr. 66 (3) 2013
 VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO (VSR)
MIXOVIRUS ARN

1-4d: tos disnea

PI: 2-8 d Rinorrea sibilancias/
estornudos c/s crepitantes/
↑4-6d fiebre dificultad
respiratoria

6 DIAS

5 DIAS -4 DIAS 70% se infectan por VRS durante el 1ª

Inicia con AT
•Recibe amoxicilina
Aparece tos seca
3 DIAS →22% desarrolla síntomas→2-5%
y paracetamol
esporádica que 2 DIAS ingreso por bronquiolitis
se vuelve más la paciente lacta
frecuente y menos, reaparece DIA DEL INGRESO
exigente el alza térmica y Se agrega
la tos permanece rinorrea
Dos horas antes :
agitación y
dificultad
respiratoria,
apnea.
Una hora antes :
retracciones
subcostales
moderadas, y nota
que “le ronca el
pecho”, no lacta
Principles and Practice of Infectious Diseases. Mandell, Douglas and Bennetts. 8th Edition. 2015
A menudo muestran
atrapamiento de
aire o hiperinflación
o pueden parecer
normales

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS

 CRITERIO DE SEVERIDAD
ESCALA DE BIERMAN – PEARSON MODIFICADA POR TAL
CRITERIOS DE
INGRESO
 IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
• Crecimiento:
– Adecuado
EUTRÓFICO
• Nutricional:
– Adecuado
• Desarrollo:
– Adecuado
• Patológico:
– SOBA: Bronquiolitis
– Sindrome Coqueluchoide
– Anemia
 EVOLUCION

 La fiebre es un signo importante de NAC.

 Fiebre elevada (38,4 ◦C) en las primeras 72 h tras un
ingreso→ más frecuencia a una etiología bacteriana o
mixta y, a un mayor nivel de gravedad de la enfermedad.
 La fiebre no es un parámetro que aislado resulte útil para
el diagnóstico de neumonía.
 Ausencia de fiebre se le ha atribuido un valor predictivo
negativo del 97%
 BRONQUIOLITIS
EVOLUCION
• En la GPC de la SIGN: se concluye que la duración media de la bronquiolitis
aguda es de unos 12 días.
– duración media de la tos de 12 días
– de las sibilancias y de la dificultad para la alimentación de 7 días
– duración media de 6 días para la dificultad respiratoria.
– daño ciliar que dura entre 13 y 17 semanas
• Para la mayoría de los pacientes, los síntomas de la bronquiolitis o la neumonía
se resuelven entre 5 y 7 días, pero los síntomas de hiperreactividad bronquial
pueden durar semanas.
 NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
NAC

 Infección aguda del tracto respiratorio inferior con una duración inferior a 14 días, o
iniciada en los últimos 14 días, adquirida en la comunidad, que produce tos y/o
dificultad respiratoria y con evidencia radiológica de infiltrado pulmonar agudo

 La definición de NAC es más problemática en lactantes por el solapamiento

en las manifestaciones clínicas y radiológicas de la NAC y la bronquiolitis

 En otros hallazgos a la auscultación:

 estertores crepitantes: sensibilidad del 75% y una especificidad del 75%.
 NEUMONIA POR VSR
 La presentación clínica de la neumonía por RSV es similar a la de la bronquiolitis.
 Además, puede haber disminución de los ruidos respiratorios, dolor de pecho y / o abdominal, o
vómitos.
 La bronquiolitis y la neumonía por VSR pueden ser difíciles de distinguir clínicamente.
 En ausencia de fiebre, a pesar de la presencia de signos de dificultad respiratoria→ muy improbable
NAC.

En algunos estudios, hasta en un 54% de
pacientes que presentan bronquiolitis se ha
visto que se asociaba neumonía sin que se
haya descrito ningún síntoma o signo que
permita diferenciar una entidad de otra.
Rx Torax:
• pueden mostrar un aumento en las marcas
intersticiales.
• La consolidación en la radiografía de tórax sugiere
una infección bacteriana secundaria, aunque esto es
inusual durante la enfermedad por VSR.

Recognizing RSV Bronchiolitis and Pneumonia in Infants and Young Children.:Lynn Kathryn Laning. Medscape 2018.
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD – NAC
COINFECCIONES
 Entre el 20-30% de las NAC son causadas
por infecciones mixtas virus-bacteria y el
neumococo es la bacteria más
frecuentemente implicada.
 Clásicamente, se ha pensado que las
infecciones víricas podrían facilitar las
infecciones bacterianas e incluso potenciar
su efecto, pero esto no ha sido
demostrado para todas las situaciones.

Sobre la base de los signos y síntomas

clínicos es difícil diferenciar entre
neumonía bacteriana y viral, o entre
neumonía típica y atípica
Etiología y diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad y sus formas complicadas. An Pediatr
(Barc). 2012;76(3):162.e1---162.e18
 NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
NAC
 Neonatal: Tienen su origen en la transmisión vertical de la infección a partir
de la madre. Los microorganismos más habituales son: Streptococcus. GB,
E.coli, Enterococos y Listeria.
 Debemos de valorar la presencia de C. trachomatis (conjuntivitis, tos pertusoide o
coqueluchoide)
 Menos de 3 meses:
 El espectro de gérmenes en este período es superponible al del período anterior más
el H. influenzae y Listeria.

 Dada la edad del paciente: Iniciar el tratamiento con: cefotaxima + ampicilina

Etiología y diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad y sus formas complicadas. An Pediatr (Barc). 2012;76(3):162.e1---162.e18
 NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
CLASIFICACION

Etiología y diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad y sus formas complicadas. An Pediatr (Barc). 2012;76(3):162.e1---162.e18
 IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
 Crecimiento:
 Adecuado
 Nutricional: EUTRÓFICO
 Adecuado
 Desarrollo:
 Adecuado
 Patológico Inicial:
 SOBA: Bronquiolitis
 Sindrome Coqueluchoide
 Anemia
 Patológico Final:
 SOBA: Bronquiolitis
 Neumonía adquirida en la comunidad
 Anemia
GRACIAS