MÓDULO: VII

PARALELO: B3
 DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS

Los divertículos son evaginaciones de la pared

esofágica, en forma de bolsa ciega que comunica
con la luz principal.
 CLASIFICACIÓN
SEGÚN LA LOCALIZACIÓN

- Divertículo esofágico proximal

(faringo esofágico de Zenker)

- Divertículo esofágico medio

(epibronquial o parabronquial)

- Divertículo esofágico distal

(epifrénico o de tercio distal
esofágico)
MECANISMO DE PRODUCCIÓN:
- Divertículos verdaderos,
abarcan todas las capas de
la pared esofágica (mucosa,
submucosa y muscularis)
- Divertículos falsos, cuando
su pared está formada por
mucosa o submucosa.
LA CONSTITUCIÓN DE SU PARED
-Divertículos por pulsión se forman a
causa de una presión intraluminar generada
por un trastorno de la motilidad. Estas
fuerzas hacen que la mucosa y submucosa
se hiernen atraves de la musculatura
esofágica.
-Divertículos por tracción, se producen por
tracción ejercida por estructuras vecinas al
esófago, por procesos inflamatorios,
cicatrización, y adherencias que determinan
la retracción de la pared del esófago.
 DIVERTÍCULO FARINGOESOFAGICO O DE ZENKER

Aparece en pacientes mayores de 60 años, debido a una

disminución de la elasticidad tisular y del tono muscular
con el paso de los años.

Se localiza herniando el triángulo de Killian, entre las

fibras oblicuas del músculo tirofaríngeo y las fibras
horizontales del músculo cricofaríngeo.
(acalasia cricofaringea)
 CUADRO CLÍNICO

 Sialorrea
 disfagia
 Halitosis
 Deglucion ruidosa
 Regurgitaciones
 Dolor retroesternal
 Cambios en la voz
 Tos y disnea
 Anorexia
 Infecciones respiratorias
 DIAGNOSTICO

RADIOGRAFIA

El estudio con ingesta de contraste de bario permite apreciar la forma, tamaño y

ubicación del divertículo además evalúa el comportamiento del esófago.
En un comienzo puede ser una simple evaginación de la pared posterior la misma
que se observa como una pequeña mancha, a esta se denomina espina de rosa.
 ETAPAS DE EVOLUCION:

I: el divertículo es una evaginación cuyo eje es vertical

II: la evaginación es mayor y dicho eje sigue una dirección oblicua hacia atrás
III: el divertículo es una bolsa
TRATAMIENTO QUIRURGICO
 MIOTOMÍA CRICOFARÍNGEA ABIERTA,

 La miotomía se lleva a cabo con anestesia local o general

 El paciente debe estar con la cabeza girada hacia la derecha

 En este tiempo es útil colocar una sonda naso-gástrica hasta la faringe en forma
delicada, recordando que su progresión forzada puede lesionar la pared diverticular.

 Esto facilitará la individualización del divertículo cuando el mismo es pequeño.

 Se realiza una incisión que se practica a lo largo del borde anterior del músculo
esternocleidomastoideo.
Se extiende en dirección cefálica un corte 1 a 2 cm por debajo del
músculo constrictor inferior de la faringe y en dirección caudal mediante
otro corte por 4 a 5 cm sobre el músculo cricofaríngeo y el esófago cervical

De esta manera, se exponen la faringe y el esófago cervical por medio de

tracción del músculo esternocleidomastoideo y el paquete carotídeo, en
tanto la tiroides, la tráquea y la laringe se desplazan hacia la línea media.
Se libera con cuidado el divertículo del tejido laxo circundante para exponer
su cuello justo por debajo del músculo constrictor inferior de la faringe y por
arriba del cricofaríngeo.

Una vez identificado éste, se procede a su extirpación poniendo una pinza

en el cuello del saco, no se debe efectuar mucha tracción pues puede
producir estenosis esofágica posterior, el uso de la sonda nasogástrica nos
permite localizar las estructuras.

La herida cervical se cierra hasta que se interrumpe

todo el sangrado.
DIVERTICULOPEXIA CON MIOTOMÍA DEL CRICOFARÍNGEO.
Consiste en invertir el saco diverticular y suspenderlo con sutura a la
fascia prevertebral. Se sugiere en divertículos de 1 a 4 cm.

DIVERTICULECTOMÍA Y MIOTOMÍA DEL CRICOFARÍNGEO.

Excisión del saco con miotomía. Se recomienda cuando el saco es
mayor de 4 cm.
La mejor manera de llevarla a cabo es con anestesia general. Se coloca
una engrapadora lineal sobre el cuello del divertículo y éste se corta en
un punto distal a la línea de grapas.
 DIVERTICULOTOMÍA ENDOSCÓPICA

El procedimiento utiliza un “diverticuloscopio” especializadocon dos

valvas retráctiles que se introducen a la laringofaringe.

Los labios del diverticuloscopio se colocan de tal manera que uno esté
dentro de la luz esofágica y el otro en la luz diverticular. Las valvas del
instrumento se retraen para visualizar el tabique interpuesto entre el
divertículo y el esófago.

Se introduce un laser en diverticuloscopio y se separa el divertículo de

la pared esofágica.
 DIVERTÍCULOS DEL ESOFAGO MEDIO O EPIBRONQUIAL:

Se trata de un divertículo verdadero, se localiza en la parte media del

esofago, por lo general no sobrepasa los 2cm.

Su mecanismo de producción es la tracción que sufre la pared esofágica

como consecuencia de un proceso inflamatorio local, habitualmente
tuberculoso, o de adenopatías mediastínicas.

Manifestaciones clinicas

 disfagia
 regurgitaciones
 perdida de peso
 dolor torácico,
 Tos crónica
 pirosis
 Halitosis
 disnea
 DIAGNOSTICO TRATAMIENTO

Para identificar la localización del divertículo se • En base a su causa , si es debido a

realiza esofagografia de bario. tuberculosis o histoplasmosis esta
indicado en tratamiento medico con
La TC nos permite identificar una linfoadenopatia antituberculina o antifungicos.
mediastinica.
• Si mide menos de 2cm puede ser
Endoscopia para descartar anomalías de la observada.
mucosa.
• Si mide mas de 2 cm o causa
Manometría en pacientes con disfagia, dolor torcico síntomas es necesario intervención
y regurgitación. quirúrgica.(diverticulopexia)
 DIVERTÍCULO ESOFÁGICO DISTAL O EPIFRÉNICO

Estos divertículos son poco frecuentes, su relación con el divertículo

de Zenker es de 1 a 5. Se presenta en pacientes mayores de 50 años.

Los divertículos epifrénicos se originan por pulsión y pueden estar

asociados a alteraciones motoras del esfínter esofágico inferior.

Suelen aparecer sobre el lado derecho del esófago, a unos 10 cm de

la unión esófago-gástrica. Estos divertículos pueden presentar
sintomatología o constituir un hallazgo casual.
CUADRO CLINICO DIAGNÓSTICO

 Esofagograma de bario permite

 disfagia determinar el tamaño ya la proximidad
al diafragma.
 regurgitaciones
 perdida de peso en  Manometria esofágica para valorar el
 dolor torácico, estado del esfínter esofágico inferior
 Tos crónica
 pirosis  Endoscopia para evaluar lesiones de la
 Halitosis mucosa
 disnea

TRATAMIENTO

Sólo aquellos divertículos que debuten

con sintomatología serán tratados.
El tratamiento de los mismos es
quirúrgico.
 COMPLICACIONES

Las complicaciones de los divertículos esofágicos son raras, pero

pueden incluir :
 formación de una lesión (ulceración) en el esófago,
 tos nocturna incontrolable,
 aspiración de contenido del estómago, lo que puede dar por
resultado acumulación de líquido,
 Absceso en los pulmones
 (neumonía).
 Acalasia
Trastorno motor esofágico primario caracterizado por
relajación anormal del EEI y ausencia de peristalsis esofágica

Falla en la fuerza Aumento de la

Propulsión resistencia al flujo

Pobre clearance
Esofagico
 EPIDEMIOLOGÍA

Enfermedad de etiología desconocida, pueden intervenir factores:

Genéticos: primera infancia.

agregación familiar.
relación-determinantes antigénicos HLA.

Infecciosos: Enfermedad de Chagas.

Herpes zóster.

Autoinmunes: anticuerpos antiplexo mientérico en suero.

infiltrados linfocitarios en tejido.

Incidencia
Es de alrededor 1/100 000 habitantes y ano.

Afecta por igual a varones y a mujeres y puede presentarse a cualquier edad.

Medicina Interna, Farreras-Rozman, 17°

edición, 2012.
 FISIOPATOLOGÍA
Existe degeneración y disminución de las células ganglionares del plexo de Auerbach.

Depleción de las células intersticiales de Cajal.

Repercute fisiopatológicamente:

disminución de los mecanismos inhibidores de la contracción muscular.

VIP respuesta exagerada frente a los

Ausentes en pacientes
estímulos excitatorios de tipo
Óxido nítrico con acalasia
colinérgico (hipersensibilidad por
denervación).

Medicina Interna, Farreras-Rozman, 17°

edición, 2012.
 Alteraciones motoras fundamentales que caracterizan a la acalasia

a) relajación incompleta de la UEG tras la deglución (que aumenta la

resistencia al flujo esofagogástrico), y

b) ausencia de peristaltismo en el cuerpo esofágico (que disminuye la

capacidad propulsiva del esófago).

Medicina Interna, Farreras-Rozman, 17°

edición, 2012.
 CUADRO CLÍNICO
Tríada clásica
 Disfagia (líquidos-sólidos).  Asfixia postprandial.
 Regurgitación (neumonías,  Tos nocturna.
abscesos pulmonares).  Pirosis.
 Perdida de peso.

Sabiston, Tratado de Cirugía, 19° edición, 2013.

 DIAGNÓSTICO
Métodos ideales: esofagografía o manometría (+).

En la esofagografía se visualiza un esófago dilatado con un estrechamiento distal, conocido

como pico del pájaro (contraste con Ba).

Espasmo del esfínter, retraso del vaciado a través del EEI y

dilatación dcl cuerpo esofágico.

Ausencia de ondas peristálticas y una falta de

relajación del EEI

Bipedestación es frecuente observar la ausencia de una burbuja de

aire en el estómago, debido a que el EEI cerrado no permite que el
aire pase con facilidad al estómago.

Fases más avanzadas: esófago tortuoso y sigmoideo

(megaesófago).

Sabiston, Tratado de Cirugía, 19° edición, 2013.

 MANDATORIA
ENDOSCOPIA PACIENTES CON
DISFAGIA

CASOS
INICIALES:
NORMAL CASOS AVANZADOS:
ESOFAGO DILATADO
TORTUOSO CON
LLAMA LA ATENCION: RESTOS
AUSENCIA DE ALIMENTARIOS
OBSTACULO PARA
ACCEDER AL
ESTOMAGO.
ACALASIA: ENDOSCOPIA
MANOMETRÍA ESOFÁGICA
técnica por la cual se identifica y analiza la presión de
los esfínteres esofágicos superior e inferior y la
motilidad del cuerpo esofágico.

define y diagnostica la enfermedad.

 MANOMETRIA ESOFAGICA
Hallazgos característicos:

 EEI hipertenso, con presiones superiores a 35mmHg.

EEI no se relaja durante la deglución.
 Aumento de la presión de reposo del cuerpo esofágico,
por evacuación incompleta del aire.
 Ausencia de ondas peristálticas.
Ondas de escasa amplitud indicativas de ausencia de
muscular.

Sabiston, Tratado de Cirugía, 19° edición, 2013.

TRATAMIENTO
 EN LA ACTUALIDAD
SE MANEJAN ESTAS
ALTERNATIVA

FARMACOS.
DILATACION NEUMATICA
INYECCION LOCAL DE TOXINA
BUTOLINICA POR VIA
ENDOSCOPICA.
MIOTOMIA QUIRURGICA
 En las fases iniciales de la enfermedad, el tratamiento médico con
nitroglicerina sublingual, nitratos o antagonistas del calcio puede
aliviar durante algunas horas la presión torácica antes o después de
las comidas.

Inyección de toxina botulínica

La inyección de toxina botulínica directamente en el EEI bloquea la liberación

de acetilcolina, impidiendo la contracción del músculo liso y relajando
eficazmente el esfínter.

La inyección constante puede aliviar

los síntomas durante años, pero en
más de la mitad de los pacientes los
síntomas vuelven a los 6 meses.

Sabiston, Tratado de Cirugía, 19° edición, 2013.

 DILATACION
NEUMATICA

Dilatación con un balón hinchable de tipo Gruntzig (de

volumen limitado y presión controlada) resulta eficaz en el
60% de los casos y conlleva un riesgo de perforación inferior al
4%.

Perforación esofagica.
Hemorragia gastrointestinal.
Hematoma intramural.

Sabiston, Tratado de Cirugía, 19° edición, 2013.

DILATACION ESOFAGICA
POSTERIOR A LA DILATACION
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

La cardiomiotomía de Héller, operación descrita en 1913,

es la técnica quirúrgica de elección. Consiste en la sección
longitudinal del EEI.

hasta el 20% de los pacientes pueden presentar reflujo gastroesofágico

con esofagitis, a consecuencia de la incompetencia esfinteriana que se ha
provocado intencionadamente con la miotomía.

Para evitar dichas complicaciones de suele asociar a la miotomía

una funduplicatura, que con consiste en la colocación de una
grapas en la unión del esófago con el estómago, evitando así el
reflujo gastroesofágico.

Medicina Interna, Farreras-Rozman, 17° edición, 2012.

 MIOTOMIA
QUIRURGICA

o SECCION DE LAS FIBRAS MUSCULARES DEL

ESOFAGO DISTAL HASTA EL CARDIAS.
o INCISION: MINIMO 5 cm. DEBIENDO LLEGAR HASTA
LA MUCOSA RESPETANDO SU INTEGRIDAD.
o SE PUEDE REALIZAR POR VIA CONVENCIONAL o
CIRUGIA LAPAROSCOPICA.
DEFINICIÓN.
Condición que se desarrolla cuando el
reflujo del contenido gástrico causa
síntomas molestos para el paciente y/o
complicaciones.
 La esofagitis aparece cuando el acido
gástrico y la pepsina originan
necrosis de la mucosa y generan
erosiones y úlceras

• Relajaciones transitorias del esfínter esofágico

inferior
• Hipotensión
• Distorsión anatómica
 SIGNOS Y SINTOMAS TIPICOS SIGNOS Y SINTOMAS ATIPICOS

 Pirosis (75%)  Tos

 Regurgitación  Disfonía
 Dolor torácico  Odinofagia
 Náuseas  Pérdida de peso
 AFECCIONES ASOCIADAS A ERGE

 Faringitis
 Bronquitis crónica
 Fibrosis pulmonar
 Sinusitis
 Arritmias
 Apnea del sueño
 Neumonía recurrente por aspiración
 0 Mucosa de apariencia normal
I Mucosa edematosa, hiperémica o friable
II Erosiones que involucra < 10% de los últimos 5cm del
De Hetzel esófago
III Erosiones que involucran entre 10 a 50% del esófago distal
IV Ulceración profunda o erosiones que involucran más del
50% del esófago distal
• CLINICO • ENDOSCÓPICO

• MONITOREO • MANOMETRÍA
AMBULATORIO DEL ESOFÁGICA
pH
 Modificaciones del estilo de vida
 Tratamiento farmacológico
 Tratamiento quirúrgico
La funduplicatura gástrica tipo Nissen consiste
en envolver los últimos 3 cm del esófago con el
fondo gástrico. Este se pasa por detrás del
esófago y se forma una corbata con el mismo
suturándolo por delante hasta completar los
360 grados con una longitud de 3 cm y
después se fija la funduplicatura con la parte
superior derecha e izquierda del hiato
diafragmático. Previa a la funduplicatura se
cierra el hiato esofágico suturando los pilares
diafragmáticos derecho e izquierdo, para que
pase libre y justamente el esófago por el hiato.
Durante el cierre de los pilares
diafragmáticos y la formación de la
funduplicatura gástrica se coloca una sonda de
calibración de 1 cm de diámetro. Esta permite
alinear la funduplicatura con el eje del esófago
y lograr una presión de cierre del mecanismo
antirreflujo que permite el transito adecuado
del alimento por el esófago e impide el
reflujo. La funduplicatura tendrá una presión
de cierre mayor que la presión que se genera
en el estómago y se evitará el reflujo después
de los alimentos y durante la posición de
acostado durante la noche.
 Fotos Antes de Cirugía.

Fotos Transoperatorias.

Foto Cirugía terminada

BIBLIOGRAFÍA:

• SABISTON, Tratado de cirugía: fundamentos biológicos de la practica quirúrgica moderna,

booksmedicos.org 19ava Edición.

• SCHWARTZ, Principios de cirugía. Novena edición. Editorial Mc Graw Hill. EDITORES, S. A. de C. V. Cap. 40.
Enfermedades del esófago

• Asociación española de gastroenterología. Autor: Manuel Castro Fernández. Unidad de Enfermedades

Digestivas. Hospital Universitario de Valme. Sevilla. 2013