ANEMIA A CÉLULAS FALCIFORME

La anemia de células falciformes o también llamada drepanocitosis es una patología adquirida

genéticamente de manera autosómico recesiva. Es considerada una hemoglobinopatía ya que
afecta principalmente a la estructura de la hemoglobina presente en los eritrocitos, y por tanto
al adecuado funcionamiento.

El problema a nivel genético se da por la sustitución del aminoácido ácido glutámico por valina
en la sexta posición de la cadena beta globina.1

1. Proteínas

Las proteínas son compuestos de elevada masa molecular formadas por la unión de cientos
o miles de moléculas de aminoácidos por sus extremos. La Fig. 12 indica como se forma
esta unión cuando se ensartan tres aminoácidos. Cada aminoácido posee un grupo lateral,
un fragmento molecular constituido por varias combinaciones de H, C, N, O y S, como el
grupo metilo, -CH3, de la
alanina. Los diferentes grupos
laterales proporcionan la
identidad propia de cada uno de
los aminoácidos. La cadena de
aminoácidos unidos se llama el
esqueleto de la proteína. Los
grupos laterales están
espaciados a los largo de la
columna como los adornos en
una pulsera.

1
Devlin TM. Bioquímica: libro de texto con aplicaciones clínicas. Reverte; 2004.
2
Society AC, Álvarez RM, Yunta MJR. Química: un proyecto de la American Chemical Society. Reverte; 2005.
 Proteínas Plegadas

Para que una proteína ejerza su función en un

organismo, la cadena de aminoácidos debe estar
plegada sobre si misma en los que se conoce
como su “forma activa”. Muchas de las
interacciones que mantienen a las proteínas en su
forma activa son los enlaces de hidrogeno que se
forman a lo largo del esqueleto de la proteína. El
esqueleto es lo suficientemente flexible como
para permitir que se formen enlaces de hidrogeno
entre un átomo de hidrogeno unido covalentemente a un nitrógeno, y un átomo de oxigeno
que se encuentra cuatro aminoácidos mas allá en la cadena. Una estructura básica, la hélice
α, presente en la mayor parte de las proteínas, se mantiene en su forma por estos enlaces
de hidrogeno, que se encuentran representados por líneas de puntos gruesos en la Fig. 2a.
La cadena se dobla sobre si misma formando una estructura en conjunto similar a la
representada en la Fig. 2b. los enlaces de hidrogeno entre puntos del esqueleto que se
encuentran separados por decenas o centenas de aminoácidos ayudan a mantener fija esta
estructura.

Fig. 2 Plegamiento de una cadena proteica en (a) una hélice α y

(b) la forma activa de la proteína

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 Niveles estructurales

El carácter macromolecular de las proteínas hace que conceptos empleados en la química

estructural de compuestos de bajo peso molecular tengan un uso mucho mas restringido.
Por otra parte, es obvio que la metodología empleada en el estudio estructural de las
proteínas ha de ser distinta a la que se utiliza en el caso de compuestos de bajo peso
molecular.

Debemos a Linderstrom-Lang algunos de los conceptos básicos que hoy son de uso
común en la química estructural de proteínas. Su estudio estructural pasa por reconocer
cuatro niveles diferentes de organización en una proteína: estructuras primaria,
secundaria, terciaria y cuaternaria. Se da por conocida la estructura de una proteína
cuando podemos describir estos cuatro niveles con un grado razonable de precisión.

1. Estructura primaria: es la secuencia de aminoácidos de una proteína, esto es, una

información que nos dice qué aminoácidos y en qué orden están colocados en la
estructura polipeptídica. Los métodos de determinación de las estructuras primarias
reciben el nombre de métodos de secuenciación.

2. Estructura secundaria: es el plegamiento que la cadena peptídica experimenta

gracias al establecimiento de enlaces de hidrogeno entre los átomos de las distintas
uniones peptídicas –CO-NH-. El plegamiento secundario de la cadena peptídica
puede adquirir diversas formas, pero las más importantes son las hélices y las
láminas.

3. Estructura terciaria: con o sin estructura secundaria, la cadena peptídica presenta

un plegamiento tridimensional que adopta una forma determinada en el espacio,
concepto equiparable al de configuración absoluta en otras moléculas. Las
propiedades biológicas de una proteína vienen determinadas de manera inmediata
por su estructura terciaria. A su vez, todo indica que la estructura terciaria de una
proteína es única y siempre la misma e igualdad de condiciones ambientales; en otras
palabras, las cadenas polipeptidicas en estado nativo nunca forman polímeros
estadísticos, sino que presentan una estructura tridimensional fija y determinada.

4. Estructura cuaternaria: proteínas oligoméricas. Consta de más de una cadena

polipeptídica. Por lo tanto, queda definida por el número de polipeptidos presentes
en una proteína y su disposición espacial.

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2. Genética de la Anemia falciforme

La anemia falciforme es una hemoglobinopatía heredada de forma autosómico recesiva.

Los niños que heredan el gen defectuoso por parte de ambos padre, tendrán y manifestarán
la anemia falciforme. Sin embargo, aquellos niños que sólo heredan el gen de uno de los
progenitores, tendrán en su material genético un 50 % de HbA y un 50% de HbS, sin
manifestar síntomas de la enfermedad a menos que se le encuentre una hipoxia aguda.

Esta enfermedad tiene mayor recurrencia en el continente Africano y en personas cuyos

antepasados provienen de regiones cercanas al desierto de Sahara, Arabia Saudita, India y
países del mediterráneo. Esto se debe a que la anemia falciforme tuvo sus orígenes en esta
zona hace miles de años tras una transformación o mutación genética relacionada con el
paludismo.

5. Estructura de la hemoglobina normal

La hemoglobina está formada por cuatro cadenas polipeptídicas denominadas globinas, a

cada una de estas se le adhiere un grupo hemo, este presenta un átomo de hierro capaz de
unir de forma reversible a una molécula de oxigeno para su posterior transporte, liberación
y uso. (Fig. 3)

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 Fig. 3 Estructura normal de la hemoglobina
Se observan las cadenas polipeptídicas y los grupos hemos

El grupo hemo además está formado por:

1. Unión del succinil-Co-A al aminoácido glicina formando un grupo pirrol.

2. Cuatro grupos pirrol se unen formando la protoporfirina IX.

3. La protoporfirina IX se une a un ión ferroso (Fe2+) formando el grupo hemo.

Todas estas condiciones le proporcionan la estructura que ya conocemos de la

hemoglobina, y la forma peculiar bicóncava del hematíe.

6. Estructura de la hemoglobina y los eritrocitos en la Anemia falciforme

Genéticamente existe una sustitución de adenina por timina en el gen de la globina beta del
cromosoma 11, esto corresponde a una sustitución del ácido glutámico por valina en la
posición 6 de la cadena polipeptídica de la globina beta; teniendo como resultado la
producción de hemoglobina funcionalmente defectuosa, denominada Hemoglobina S.

En consecuencia la hemoglobina S tiene un grupo de cadena lateral polar en la superficie

exterior de la molécula, en lugar de una cadena lateral con un grupo no polar hidrofóbico;
a esto se le conoce como una mutación no conservadora.

Debido al cambio estructural que sufre en la sustitución del aminoácido, la hemoglobina

se agrega formando fibras y proporcionándole al eritrocito la forma de hoz. (Fig. 4)

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 La deformación que sufre el eritrocito se da cuando este libera el oxigeno, es decir no lo
transporta; pues, con oxihemoglobina, el glóbulo tiene la forma clásica bicóncava. Esta
transformación también se produce por la menor presión de oxígeno por el reemplazo de
los aminoácidos, pues el carácter apolar hidrofóbico de la valina produce una precipitación
de la hemoglobina al interior del eritrocito.

Fig. 4 Diferencia estructural entre el hematíe normal y el falciforme

Se observa la forma bicóncava del hematíe normal y la forma de hoz del afectado

7. Fisiopatología de la enfermedad
Ya sabemos que los eritrocitos normales adoptan una forma bicóncava característica, la
cual le permite el fácil desplazamiento a través de los capilares más pequeños del
organismo. Los glóbulos rojos falciformes, como su nombre lo indica, tienen una forma de
hoz la cual no les permite pasar a través de los capilares y vénulas.

Se asocian unos con otros, quedan enganchados debido a su forma curvada y causan
obstrucciones en los vasos, produciendo episodios periódicos de molestias (Fig. 5). Así
mismo sus extremos puntiagudos, pueden llegar a desgarrar las paredes de los vasos. A
diferencia de los hematíes normales, que duran unos 120 días en la corriente sanguínea, los
falciformes son eliminados después de sólo unos 10 o 20 días y, como no pueden reponerse
con suficiente rapidez, la sangre tiene insuficiencia permanente de glóbulos rojos,
causando la enfermedad misma: Anemia de células falciformes.

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 Fig. 5 Desplazamiento de Eritrocitos a través del torrente sanguíneo
Arriba, paso libre de hematíes sanos. Abajo, obstrucción de capilares
y vénulas por la estructura en hoz de los hematíes afectados

8. Sintomatología de la Anemia falciforme

Los trastornos sintomatológicos son respuesta a la obstrucción continua de los eritrocitos

falciformes durante su desplazamiento en el torrente sanguíneo.

1. La enfermedad manos-pie, o dactilitis drepanocítica. Los pequeños capilares y

vénulas de las manos y los pies se obstruyen ocasionando un cuadro de dolor,
hinchazón y fiebre.

2. Fatiga, palidez y dificultad respiratoria. Esto responde a la insuficiencia de glóbulos

rojos por su rápida muerte celular (sólo duran de 10 a 20 días).

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 3. Dolor. Se da en el lugar donde las células falciformes obstruyen los capilares e
impiden la suficiente oxigenación de la zona u órgano.

4. Problemas oculares. La retina necesita de una buena irrigación y oxigenación, cuando

no llega el suficiente oxigeno se originan procesos de deterioro llegando incluso a la
ceguera.

5. Piel y ojos amarillentos. Signos comunes de ictericia resultado del rápido deterioro
eritrocitario.

6. Crecimiento y desarrollo puberal tardío. La insuficiencia de glóbulos rojos son la

causa de la tasa de crecimiento baja.

7. Infecciones. El bazo, órgano encargado de destruir las bacterias presentes en la sangre,

sufre un daño considerable por la forma en hoz de los hematíes falciformes y sobre
todo por sus terminaciones en punta. Esto impide su correcto funcionamiento,
haciendo al individuo más susceptible a infecciones y muerte en las primeras horas de
vida.

8. Derrame cerebral. Así como las células falciformes obstruyen capilares de todo el
organismo, podríamos considerar como más peligrosa la obstrucción de vasos
cerebrales, lo que ocasionaría un ataque o derrame principalmente en los niños.

9. Tratamiento

Por el momento, la anemia falciforme no tiene curación y, por lo tanto, los tratamientos
son paliativos y preventivos de las complicaciones.

Los objetivos del tratamiento son el manejo de las crisis vasooclusivas, el alivio de los
dolores crónicos, el tratamiento de la anemia hemolítica crónica, la prevención y
tratamiento de las infecciones, el tratamiento de las complicaciones en los órganos
afectados por la enfermedad, la prevención del ictus y la detección y tratamiento de la
hipertensión pulmonar.

La aparición de una crisis drepanocítica aguda con dolores intensos y fiebre de 38º o más
requiere un tratamiento de urgencia para aliviar el dolor, descartar la posibilidad de una
infección y prevenir la deshidratación.

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 Las crisis vasooclusivas son tratadas mediante una hidratación adecuada con fluídos
intravenosos (salino y dextrosa al 5%); para el tratamiento del dolor, se recomiendan los
opiáceos, siendo la morfina el fármaco de primera elección. El tratamiento de la anemia
aguda requiere la práctica de frecuentes transfusiones hasta conseguir valores de
hemoglobina del orden de los 100 g/L.

Es frecuente recomendar pautas de inmunización preventiva, en particular frente a

Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenza. Algunos pediatras aconsejan
administrar de forma preventiva penicilina por vía parenteral cada 3 semanas.

En los últimos años se han intentado utilizar fármacos antidrepanocíticos, con objeto de
estabilizar le membrana del eritrocito, disminuir la tendencia de la deoxi-hemoglobina a la
polimerización, aumentar la afinidad de la hemoglobina S hacia el oxígeno y mejorar las
propiedades reológicas de los eritrocitos con objeto de evitar las vasooclusiones. Aunque
el clotrimazol por vía oral ha demostrado prevenir la deshidratación celular al estabilizar
la membrana eritrocitaria inhibiendo el transporte de iones Cl- y K+, solo existen unos
pocos datos clínicos en sujetos normales y pacientes voluntarios.

Solo la hidroxiurea, un agente alquilante inhibidor de la fase S del ciclo celular empleado
en la policitemia vera, está autorizado para su uso en la anemia falciforme. Este fármaco
actúa directamente sobre el gen beta de la globina y aumenta los niveles de HbF reduciendo
la adhesividad de los eritrocitos y, por tanto, los accidentes vasooclusivos. Sin embargo, la
hidroxiurea es muy tóxica y potencialmente carcinogénica.

En casos de extrema gravedad, algunos autores consideran el trasplante de médula ósea

como una alternativa terapéutica

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