TERAPIA COGNITIVO- de los tratamientos psicológicos basados en

CONDUCTUAL: evidencia y con fundamento empírico de

PASADO, PRESENTE Y TENDENCIAS acuerdo a los índices de las organizaciones en
FUTURAS1 salud mental1819. A partir del 2007, el Conse-
jo Americano para Educación de Posgrado en
Leonidas Castro Camacho, Ph.D., ABPP23 Medicina estableció que en los programas de
Residencia en Psiquiatría en los Estados Uni-
La Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) se dos, se debe dar entrenamiento en Terapia
ha convertido en el primer tratamiento no Cognitivo-Conductual20. En el 2010 el Insti-
farmacológico de elección en una diversidad tuto Nacional de Salud y Excelencia Clínica
de trastornos psicológicos y problemas de NICE del Reino Unido estableció el progra-
salud a lo largo del ciclo vital. Numerosos ma Improving Access to Psychological The-
ensayos aleatorizados y meta-análisis han rapies IAPT (Facilitación del acceso a las
mostrado su eficacia en condiciones tan di- terapias psicológicas) mediante el cual asig-
nó un presupuesto inicial de 400 millones de
versas como trastornos emocionales y ansie-
dad en adultos y en niños1, trastornos severos libras para entrenar mediante un sistema es-
del desarrollo como autismo y retardo men- calonado y dar empleo a 6.000 terapeutas en
tal2, intervención en refugiados3, trastornos Terapia Cognitivo-Conductual en un período
de la conducta alimentaria4, trastorno de es- comprendido entre 2010 y 2015. Para el 2011
trés post-traumático5, trastornos de personali- se habían entrenado 3.700 terapeutas y se
dad67, trastornos somatomorfos8, esquizofre- había atendido a 72.000 personas con trastor-
nia9, trastornos afectivos y depresión10, tras- nos de ansiedad y depresión. La meta es ex-
tornos de abuso de sustancias y alcoholismo11 tender estos servicios a otros trastornos y a
y problemas de relación en pareja12 , entre otros grupos de población como niños y adul-
otros. Igualmente, consistente con los plan- tos mayores21.
teamientos de Kandel sobre los efectos de la Sin embargo, a pesar de la consolidación de
psicoterapia a través de cambios neurobioló- la TCC como un método de tratamiento psi-
gicos13, hay evidencia preliminar que indica cológico bien establecido, y de su reconoci-
que hay cambios específicos en sistemas neu- miento por los sistemas de salud de los prin-
robiológicos como resultado de intervención cipales países y del número creciente de pu-
cognitivo-conductual 141516 . Además, ha de- blicaciones y presentaciones científicas sobre
mostrado ser un coadyuvante eficaz en la el tema, aún hay falta de claridad y de infor-
facilitación de la adherencia al tratamiento mación precisa en muchos medios médicos,
médico de diversas condiciones, así como en psiquiátricos y psicológicos, en los que toda-
la prevención y tratamiento en dolor crónico, vía se observan concepciones erróneas y cari-
rehabilitación, cáncer y enfermedad cardio- caturescas de la TCC. Como se ha observado
vascular, entre otras17. Por consiguiente, dife- en la historia de la ciencia, los cambios sue-
rentes tipos de tratamiento bajo la sombrilla len generar resistencia, lo cual explica que
general de la TCC constituyen más del 90% aún haya visiones sesgadas sobre la TCC.

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  Por consiguiente, este capítulo tiene varios
1
Para ser publicado en JM Escobar y M Uribe (Eds). propósitos. Primero, presentar la TCC dentro
Avances en Psiquiatría: Un modelo biopsicosocial del contexto de su desarrollo histórico, lo
(2013). Bogotá: Uniandes. No citar sin autorización.
2
 Departamento de Psicología, Universidad de los
cual permite apreciar en perspectiva el punto
Andes
 
en el que se encuentra actualmente, y los pro-
3
 Departamento de Salud Mental, Fundación Santa Fe bables cursos de desarrollo futuro. En se-
de Bogotá gundo lugar, como resultado del recuento
2 Terapia Cognitivo-Conductual
histórico, será posible apreciar que, más que
una “escuela de psicoterapia”, la TCC com-
prende una amplia gama de aproximaciones
basadas en evidencia que, aunque tienen unas
características comunes, que hacen que se
agrupen bajo la misma sombrilla de la TCC,
presentan importantes diferencias teóricas,
conceptuales y de procedimiento y están diri-
gidas a diferentes tipos de problema. Sin em-
bargo, como se verá a lo largo de este capítu-
lo, estas diferencias constituyen complemen-
tos en la construcción de un gran rompecabe-
zas que busca aumentar nuestra comprensión
y eficacia en los tratamientos. Con base en tal
análisis comparativo, será entonces posible
extraer las características fundamentales de la
TCC. No se busca una definición, ya que no
se trata de una entidad estática sino de un
proceso en continua evolución que se man-
tiene consistente con lineamientos epistemo-
lógicos y metodológicos. Por lo tanto, en la
medida en la que se analiza el desarrollo his-
tórico, se hará una descripción de los diferen-
tes tipos de terapia, sus fundamentos teóricos
y la evidencia que los respalda. Una vez acla-
rada las naturaleza dinámica de la TCC, se
hará una breve descripción de los aspectos
clínicos y de procedimiento en la TCC, de
las diferentes modalidades de intervención y
de los aspectos más importantes en el proceso
de evaluación y formulación del caso clínico
como medio para realizar el plan de trata-
miento. Teniendo en cuenta la amplitud del
campo y la gran variedad de aplicaciones de
la TCC descrita anteriormente, y puesto que
la descripción detallada de los principales
procedimientos de evaluación e intervención
está más allá de los objetivos de este capítulo,
se busca iniciar al lector interesado en la pro-
fundización personal en temas más específi-
cos, mediante referencias relacionadas con
cada tema en la literatura científica y en la
Web. Para concluir, con base en la descrip-
ción de los principales enfoques en TCC den-
tro de una perspectiva histórica, se resumirán
las principales conclusiones sobre sus carac-
terísticas fundamentales, los elementos de
acuerdo y de debate, así como as tendencias
de desarrollos futuros y sus implicaciones en
el campo de la medicina, la psiquiatría, la
psicología clínica y las ciencias de la salud,
en general.
Evolución de la Terapia Cognitivo-
Conductual
A diferencia de muchos sistemas de psicote-
rapia, en los cuales es posible identificar un
inspirador y líder que tiene una influencia
central y marca su desarrollo y, como se de-
mostrará más adelante, justamente por no ser
una escuela de psicoterapia, la TCC es el re-
sultado de la contribución de múltiples inves-
tigadores tanto básicos en diferentes discipli-
nas, como fisiología, psicología experimen-
tal, neurociencias y psicobiología, como clí-
nicos, especialmente en psicología clínica y
en psiquiatría, que a lo largo de varias déca-
das han ido identificando piezas de un gran
rompecabezas que gradualmente va confor-
mando la ciencia clínica actual22. Como es
característico del desarrollo del conocimiento
en la ciencia, se trata de un proceso acumula-
tivo mediante el cual los nuevos hallazgos se
agregan a los anteriores y dan lugar a mode-
los más completos y efectivos. Como resulta-
rá evidente en la siguiente revisión, la TCC
está y seguirá en continua evolución. Para
efectos de la comprensión de su desarrollo, se
describirán las contribuciones de tres etapas o
generaciones en TCC. Cada una se construye
sobre la anterior, lo cual permite complemen-
tar y, en algunos casos, revaluar el material
de las etapas anteriores.
Primera generación: Terapia del Comporta-
miento
La Terapia del Comportamiento tiene sus
orígenes en la investigación básica de labora-
torio en fisiología y psicología sobre procesos
de aprendizaje. A partir de los hallazgos de
investigación en condicionamiento clásico de
Pavlov, Bechterev y Sechenov a finales del
Siglo XIX y comienzos del Siglo XX, se hi-
cieron algunos intentos aislados no sistemáti-
 Leonidas Castro Camacho 3

cos para aplicar los hallazgos de laboratorio a ción al estímulo fóbico que se manifestaba en
la solución de problemas clínicos como fo- una disminución gradual y eventual desapari-
bias específicas23, enuresis24 y alcoholismo25. ción de la respuesta de ansiedad. Aunque este
Sin embargo, solamente a partir de la década procedimiento producía mejores resultados
de los 50s, se comenzaron a desarrollar inten- cuando se hacía ante la situación real (DS In
tos sistemáticos y organizados de aplicar los Vivo), también era efectiva cuando se reali-
hallazgos de laboratorio a la solución de pro- zaba mediante visualizaciones en imagina-
blemas clínicos en tres áreas geográficas dife- ción (DS Imaginaria). Wolpe atribuyó este
rentes, y con diversos énfasis tanto en la rai- efecto a lo que denominó el “principio de
gambre teórica, como en los medios de apli- inhibición recíproca”, es decir, que la res-
cación y el tipo de problemas tratados. puesta de relajación, mediada por la rama
Desensibilización sistemática. En Suráfrica, parasimpática del SNA, inhibía recíproca-
Joseph Wolpe, un médico psiquiatra con gran mente a la respuesta de activación emocional,
interés en la aplicación de la ciencia básica a mediada por la rama simpática, y de esa for-
ma progresivamente predominaba la activa-
problemas clínicos fue el primero en desarro-
llar, con base en los hallazgos del laboratorio ción parasimpática. Sin embargo, posterior-
experimental de aprendizaje, un método psi- mente se demostró que esta hipótesis sobre e
cológico para tratar problemas de ansiedad, la mecanismo de cambio no fue respaldada por
desensibilización sistemática (DS). De hecho, la investigación empírica5. En efecto, aunque
al aplicar los resultados de una línea de inves- la efectividad de la desensibilización sistemá-
tigación básica a la solución de un problema tica, en comparación con placebo, fue verifi-
clínico4, así como el ser el primero en publi- cada varios años después en uno de los pri-
car el primer manual protocolizado de inter- meros ensayos aleatorizados,27 estudios pos-
vención para el tratamiento de un trastorno de teriores demostraron que al eliminar el entre-
ansiedad26, se le considera el pionero en el namiento en relajación del procedimiento de
desarrollo de la terapia del comportamiento, DS, y dejar solamente el componente de ex-
ya que su propuesta inspiró una gran cantidad posición gradual, igual se seguía observando
de estudios de investigación en la siguiente el mismo nivel de efectividad, lo cual no
década. Wolpe tuvo una gran influencia de apoyaba la hipótesis original de Wolpe y lle-
Spence, un psicólogo experimental norteame- vó a que se realizara investigación adicional
ricano que trabajaba en procesos de aprendi- sobre los mecanismos activos de cambio28.
zaje a partir de los estudios de I. Pavlov, de Este curso de investigación fue precursor de
C. Hull, y en los trabajos del fisiólogo inglés, los métodos actuales de exposición en tras-
Sherrington, quien hizo muy valiosas contri- tornos de ansiedad.
buciones al estudio de la fisiología de los Por consiguiente, una primera pieza del rom-
reflejos. En esa línea de ideas, demostró que pecabezas descubierto por Wolpe, fue el pa-
al exponer a un paciente fóbico en forma gra- pel del aprendizaje asociativo en el manteni-
dual, es decir a través de una jerarquía de miento de conductas fóbicas y de la extinción
dificultad creciente de características del es- y la prevención de respuestas de evitación en
tímulo fóbico, mientras simultáneamente se su tratamiento, lo que ha estimulado toda un
inducía un estado de relajación profunda, u

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
otras respuestas incompatibles con la ansie- 5
 Este es un ejemplo ilustrativo sobre la forma en la
dad, se observaba un efecto de desensibiliza- que ha evolucionado la TCC con base en la prueba
empírica de la teoría: los cambios no se dan a partir de

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  argumentos de autoridad ni de apreciación subjetiva,
4
 Lo
 que
 actualmente
 se
 conoce
 como
 Investigación
  sino de lo que demuestran los datos de investigación
Translacional.
  empírica.
 
4 Terapia Cognitivo-Conductual
área de investigación y refinamiento de pro-
cedimientos clínicos que sigue vigente en el
presente. Después de emigrar a los Estados
Unidos, Wolpe continuó teniendo una gran
influencia en el desarrollo de investigación y
en la formación de psiquiatras y psicólogos
clínicos en terapia del comportamiento, como
se puede apreciar por la revista que fundó y
aún sigue vigente Journal of Behavior The-
rapy and Experimental Psychiatry.
Terapia del comportamiento. Simultánea-
mente con los desarrollos iniciales en Surá-
frica, en el Reino Unido se estaba gestando
un movimiento similar, bajo el liderazgo de
Hans Eysenck, un psicólogo que hizo grandes
aportes al estudio cuantitativo y las bases
biológicas de la personalidad29. Como Direc-
tor del Departamento de Psicología en el Ins-
tituto de Psiquiatría del Hospital Maudsley en
Londres, y dentro del programa de formación
de doctorado en Psicología Clínica, constitu-
yó un equipo de psicólogos clínicos y psi-
quiatras que diseñaron un programa organi-
zado de investigación con miras a desarrollar
métodos de tratamiento con base en los estu-
dios del laboratorio en aprendizaje y aplicado
principalmente en un ambiente hospitalario.
Por consiguiente, el desarrollo de la terapia
del comportamiento en el Reino Unido tuvo
lugar fundamentalmente en el contexto de
formación en una Escuela de Medicina y en
permanente contacto con pacientes tanto hos-
pitalizados como ambulatorios. Al igual que
en Suráfrica, estos desarrollos iniciales tuvie-
ron mayor influencia de teorías derivadas del
condicionamiento Pavloviano y, por su natu-
raleza, se aplicaban especialmente en pacien-
tes con diferentes tipos de problemas emo-
cionales: ansiedad, fobias específicas, agora-
fobia y trastorno obsesivo-compulsivo, así
como a pacientes con disfunciones sexua-
les30. En 1959, Eysenck utilizó por primera
vez el término “Terapia del Comportamien-
to” en un artículo publicado31 y un año des-
pués publicó el primer libro editado en el que
reúne la descripción de diversos procedimien-
tos clínicos para el tratamiento de problemas
clínicos32. En 1963, fundó la revista Beha-
viour Research and Therapy, que sigue sien-
do una de las más importantes fuentes de
publicación de trabajos en ciencia clínica en
la actualidad. En consonancia con los desa-
rrollos en Suráfrica, uno de los principales
aportes a la consolidación de la Terapia del
Comportamiento en el Reino Unido fue, por
una parte, la integración entre el conocimien-
to en investigación básica y las aplicaciones a
una gran cantidad de trastornos dentro de un
contexto de prestación de servicios en salud
y, por otra, la formación avanzada en destre-
zas de intervención clínica y en investigación
tanto en psicopatología como en tratamiento.
El grupo de Maudsley tuvo un papel funda-
mental en el desarrollo posterior de la Terapia
del Comportamiento a nivel internacional.
Modificación de Comportamiento. El tercer
lugar en el que se desarrolló la primera gene-
ración en Terapia del Comportamiento fue en
los Estados Unidos. Sin embargo, a diferen-
cia de los dos anteriores, su crecimiento tuvo
lugar fundamentalmente en medios académi-
cos y laboratorios de investigación en las
universidades, y estuvo especialmente influi-
do, más que por el condicionamiento Pavlo-
viano, por las investigaciones de laboratorio
en condicionamiento operante de B.F. Skin-
ner. En efecto, a pesar de que la tradición
investigativa en aprendizaje se remontaba a
los trabajos de Thorndike a principios del
siglo XX, fue solamente a partir de los plan-
teamientos de Skinner sobre la forma en la
que el ambiente selecciona ciertas conductas
sobre otras, a través de refuerzo diferencial,
de forma similar a la teoría de Darwin sobre
la selección que hace el ambiente de unos
organismos sobre otros, que desarrolló una
teoría sistemática sobre el comportamiento y
los principios que rigen su modificación 33.
Aunque el interés de los primeros trabajos era
más de tipo investigativo que clínico, es de-
cir, buscaba evaluar qué tan generales eran
los hallazgos en el laboratorio, a partir de los
 Leonidas Castro Camacho
resultados iniciales prometedores en términos
de los procesos de cambio de comportamien-
to, rápidamente fue evidente el poder de estos
procedimientos para resolver problemas muy
severos de comportamiento. El desarrollo de
la metodología del análisis funcional, en el
cual se busca establecer relaciones entre con-
ductas específicas, los factores antecedentes
ante los que tienden a ocurrir, y las conse-
cuencias, como refuerzo y castigo, permitió
ampliar considerablemente el rango de apli-
caciones más allá de las fundamentadas en
condicionamiento Pavloviano que eran de
mayor utilidad en problemas emocionales y
ansiedad. Por lo tanto, se comenzaron a hacer
aplicaciones sistemáticas a problemáticas tan
diversas como: manejo de problemas de
comportamiento infantil, enuresis, problemas
de comportamiento frecuentes en trastornos
severos del desarrollo y autismo, como con-
ducta autolesiva y mutismo electivo, esquizo-
frenia, tics y síndrome de Gilles de la Touret-
te, fobia escolar, fetichismo, disfunciones
sexuales, déficit de lenguaje y comunicación,
anorexia, ceguera histérica, hiperactividad,
entrenamiento en habilidades sociales, entre
otros34. Hacia mediados de 1960 surgió el
término Modificación de Comportamiento,
para referirse a este nuevo campo de aplica-
ciones de condicionamiento operante para
lograr cambios permanentes y desarrollar
nuevos aprendizajes en personas cuyos défi-
cits conductuales interferían severamente con
su funcionamiento. Una diferencia adicional
de los procedimientos basados en condicio-
namiento Pavloviano, en los que se trabaja
directamente con el paciente, es que en los
procedimientos de modificación de compor-
tamiento la intervención se centra más en el
ambiente físico y social. Por ejemplo, los
programas de economías de fichas con pa-
cientes psicóticos institucionalizados, se cen-
traban en el entrenamiento del personal del
hospital y en la aplicación de incentivos sin
necesidad de hacer un trabajo de terapia indi-
vidual con cada paciente35. Algo similar ocu-
rre con los problemas de conducta infantil,
5
como pataletas, enuresis, o problemas de
conducta en los que se trabaja fundamental-
mente mediante el entrenamiento de media-
dores, como padres o maestros, en formas
efectivas de manejo del comportamiento de
los niños. Los procedimientos basados en
manejo de contingencias tuvieron aplicacio-
nes especialmente en problemas severos de
desarrollo como autismo y retardo mental y
evolucionaron en lo que actualmente se co-
noce como Análisis Conductual Aplicado
(Applied Behavior Analysis, ABA)6. Una pie-
za adicional del rompecabezas que se agregó
a los primeros desarrollos, fue la importancia
de los factores ambientales y contextuales,
tanto a nivel de antecedentes como de conse-
cuentes, y la posibilidad de identificar los
factores pertinentes mediante un adecuado
análisis funcional con el fin de alterar el
comportamiento y facilitar respuestas más
adaptativas y funcionales. Como se verá más
adelante, el papel de las consecuencias en el
mantenimiento del comportamiento y en la
motivación continúan siendo un elemento
fundamental en las intervenciones en TCC.
Para recapitular, en el desarrollo de la prime-
ra generación en terapia de comportamiento
se sentaron bases fundamentales para el futu-
ro desarrollo de la TCC. La primera y más
importante, es el compromiso claro y explí-
cito con una metodología científica basada
en la investigación empírica como medio
fundamental para determinar la etiología
de trastornos psicopatológicos y para
desarrollar y someter a prueba nuevos
métodos de intervención. Esta característica,
continúa siendo central y es un punto de
acuerdo en la diversidad de enfoques que
conforman la TCC. El método de seleccionar
un problema clínico significativo y estudiarlo
a la luz de la investigación en ciencias bási-
cas, que es común en medicina, mostró tener
un gran valor en el desarrollo de procedi-
mientos psicológicos para aliviar el malestar
6
http://www.abainternational.org/index.asp
6 Terapia Cognitivo-Conductual
humano. En segundo lugar, y gracias a los
desarrollos en Suráfrica y el Reino Unido, se
identificaron las primeras piezas del rompe-
cabezas para tener una mejor comprensión de
los factores de aprendizaje y condicionamien-
to en el desarrollo y en el tratamiento de dife-
rentes trastornos emocionales. Precisamente
por el éxito de estas primeras intervenciones
en ansiedad, surgió una de las primeras críti-
cas, basadas más en falta de información y en
concepciones erróneas en el sentido en el que
la TCC solamente funciona con fobias. Aun-
que, pudo ser cierto a finales de la década de
los 50s, como veremos más adelante, es to-
talmente infundada en la actualidad. En tercer
lugar, y consistente con el propósito de en-
tender con mayor precisión los mecanismos
a través de los cuales la experiencia produce
cambios en las personas, los desarrollos ba-
sados en el condicionamiento operante aña-
dieron una pieza adicional de gran valor, esto
es, el papel de los factores del ambiente y el
contexto que mantienen muchos de los pro-
blemas de comportamiento y que permitieron
desarrollar métodos efectivos de intervención
en condiciones severas que no eran suscepti-
bles de un abordaje psicoterapéutico conven-
cional, como los problemas severos del desa-
rrollo o la esquizofrenia, ente otros. La apli-
cación de procedimientos efectivos para ayu-
dar a una persona seriamente discapacitada
por limitaciones en su comunicación, en len-
guaje o en aprendizaje a desarrollar formas de
tener una vida funcional y de mayor calidad
abrió un nuevo campo de acción que continua
vigente y en continuo desarrollo. En cuarto
lugar, a pesar de que los avances basados en
condicionamiento Pavloviano y operante se
desarrollaron en forma paralela, en esa etapa
no hubo una clara integración ni a nivel in-
vestigativo, ni a nivel de aplicación. Más bien
se observó una especialización en cada uno
de los enfoques por parte de diferentes profe-
sionales.
Finalmente, como es de esperar en la cons-
trucción del conocimiento científico, los clí-
nicos y los investigadores percibieron una
serie de vacíos, ya que los modelos basados
en condicionamiento solamente podían dar
cuenta de una parte limitada de los procesos
complejos del comportamiento humano. Por
una parte, comenzaron a surgir críticas sobre
la insuficiencia de considerar solamente fac-
tores de aprendizaje y condicionamiento y no
tener en cuenta otros procesos básicos como
percepción, procesos cognitivos, o procesos
sociales. Además, en la década de los 70s en
psicología surgió lo que se ha denominado la
“revolución cognitiva”, en diferentes áreas de
investigación en psicología experimental y
psicología social. Dentro de este contexto
surgió la segunda generación en el desarrollo
de la TCC.
Segunda generación: Terapia Cognitivo-
Conductual
Puesto que los modelos tradicionales de con-
dicionamiento eran insuficientes para enten-
der procesos simbólicos y cognitivos que
caracterizan al ser humano como diferente de
otros organismos, se fue haciendo cada vez
más evidente la necesidad de incorporar otros
procesos en la intervención terapéutica. Sin
embargo, a diferencia de la primera genera-
ción en la cual los procedimientos terapéuti-
cos se derivaron principalmente de la investi-
gación básica, la terapia cognitiva, aunque
fue naturalmente influida por el movimiento
cognitivo en psicología experimental, evolu-
cionó fundamentalmente a partir del trabajo
clínico en psicoterapia, especialmente los
trabajos de Albert Ellis y A.T. Beck. A me-
diados de la década de 1960, hubo un surgi-
miento del interés en los procesos cognitivos
en psicología experimental36, y en psicología
social 37 . Términos como procesamiento de
información, memoria, expectativa se volvie-
ron comunes en la literatura científica. En esa
misma época, Albert Bandura, un psicólogo
que había estudiado en profundidad la forma
de aprendizaje por imitación y el papel del
modelamiento en el desarrollo de nuevas
conductas, propuso la teoría de aprendizaje
 Leonidas Castro Camacho 7

social38, en la que planteaba la importancia mundo y sobre la persona42. A partir de en-

de los procesos simbólicos en lo que llamó el tonces centró su trabajo investigativo en el
determinismo recíproco: el comportamiento, papel causal de los estilos de pensamiento
las influencias ambientales y los factores negativo en la depresión. En efecto, hasta
cognitivos interactúan continuamente de for- entonces se creía que la tendencia a tener una
ma recíproca. Este modelo dio lugar a su teo- visión negativa del mundo era uno de los
ría de auto-eficacia, según la cual, las creen- síntomas o manifestaciones de la depresión.
cias de un individuo sobre su eficacia perso- Sin embargo, para Beck era al contrario. Es
nal, o su capacidad para ejecutar exitosamen- decir se trataba más bien de un cambio en el
te estrategias de afrontamiento son factores supuesto causal: el paciente deprimido no
determinantes para poder ejecutar dichas tenía una visión negativa del mundo porque
conductas39. estuviera deprimido. Estaba deprimido por-
Terapia Racional-Emotiva. En el campo de la que tenía una visión negativa del mundo!
psicoterapia, Albert Ellis, un psicólogo clíni- En ese sentido, planteó el concepto central de
co con formación psicoanalítica desarrolló un la terapia cognitiva que se mantiene en las
modelo de terapia, la Terapia Racional Emo- concepciones cognitivas actuales: los factores
tiva, en el que destacaba el papel de las ideas ambientales actúan sobre la persona, no en
irracionales en muchos de los trastornos psi- forma directa, sino a través de la interpreta-
cológicos y propuso un tratamiento para iden- ción que hace de lo que ocurre a su alrededor.
tificarlas y modificarlas 40 41 . El trabajo de A partir de la experiencia, la persona aprende
Ellis posteriormente se incorporó al campo ciertas formas de interpretar la realidad. Estas
general de la TCC y tuvo y aún tiene una creencias sobre el mundo sirven, por una par-
gran influencia en terapeutas centrados en te de filtro para percibir más aquellos eventos
procesos cognitivos. o acontecimientos compatibles con su creen-
Terapia Cognitiva7. Aaron T Beck, un psi- cia y también de explicación que, a su vez
quiatra de formación psicoanalítica, pero con contribuye a mantener esas creencias. Estos
un gran interés en la aplicación de la metodo- esquemas o creencias básicas que son patro-
logía científica en la comprensión de proce- nes estereotipados de interpretar la realidad
sos en psicopatología y en el desarrollo de de la misma forma, se tienden a activar ante
tratamientos con fundamentación empírica, estresores ambientales. Pueden ser el resulta-
fue el primero en introducir la terapia cogni- do de un conjunto de distorsiones cognitivas
tiva. En sus estudios iniciales, Beck estaba o errores de pensamiento que es preciso iden-
interesado en someter a prueba la hipótesis tificar para poder cambiar o reestructurar.
psicoanalítica sobre el papel de la hostilidad Entre estas distorsiones se pueden mencionar
vuelta sobre sí mismo en pacientes con de- el pensamiento dicótomo, o todo o nada, me-
presión. Para tal efecto, realizó un estudio diante el cual la persona solamente considera
sobre el contenido de los sueños de pacientes extremos en la realidad, v.g., perfecto o me-
depresivos y, aunque no encontró una mayor diocre, éxito total o fracaso, etc. puede llevar
frecuencia de contenidos hostiles en compa- a sacar conclusiones erróneas. Sobregenerali-
ración con la encontrada en pacientes no de- zación, que consiste en sacar conclusiones
primidos, sí identificó una tendencia a tener generales a partir de eventos particulares: “Si
un patrón negativo de pensamiento sobre el una persona en particular me falla, eso quiere
decir que todas las personas me van a fallar”,

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  o inferencia arbitraria, que consiste en sacar
7
conclusiones apresuradas sin consideras otras
http://www.academyofct.org/i4a/pages/index.cfm?pag explicaciones alternativas: “Si ...no me llamó,
eid=1
8 Terapia Cognitivo-Conductual
quiere decir que no quiere hablar conmigo”.
Por consiguiente, la identificación de los pen-
samientos automáticos, así como de los erro-
res o distorsiones cognitivas, y de los estilos
o tendencias a hacer las mismas interpreta-
ciones estereotipadas de los eventos externos,
es decir los esquemas, se convierten en el
objetivo terapéutico fundamental. Los estados
emocionales, como los que se encuentran en
ansiedad y depresión, son el resultado de es-
quemas disfuncionales que son primordial-
mente responsables por la depresión. Por lo
tanto, al cambiar las interpretaciones, o los
procesos cognitivos, se produce un cambio en
las emociones y en el comportamiento conse-
cuente.
En 1967, en un libro detallado y exhaustivo
sobre el estado del arte en el estudio de la
depresión, Beck fijó las pautas para el desa-
rrollo de la terapia cognitiva de la depresión.
En primer lugar propuso su modelo de la
tríada cognitiva: el paciente depresivo se ca-
racteriza por tener una visión negativa de sí
mismo, del mundo y del futuro, como factor
causal en trastornos del estado de ánimo. En
segundo lugar, describió un instrumento bre-
ve para medir la depresión, que posteriormen-
te se ha convertido en un estándar en la eva-
luación de la depresión clínica, el Inventario
de Depresión de Beck, y además propuso un
método para tratar la depresión basado en la
identificación y cuestionamiento de pensa-
mientos automáticos depresogénicos y en la
prueba de realidad de dichos pensamientos43.
En suma, tanto desde una perspectiva teórica
e investigativa, con las propuestas de Bandu-
ra y otros investigadores en psicología social
y psicología cognitiva como desde la pers-
pectiva clínica, con los planteamientos de
Ellis y de Beck, se sentaron las bases para el
desarrollo de lo que se ha denominado la “re-
volución cognitiva” en la década de los 70s.
Sin embargo, no fue sino en la década de los
70s cuando la terapia cognitiva se estableció
como una sólida alternativa a los tratamientos
farmacológicos tradicionales de la depresión.
Después de más de una década de investiga-
ción en terapia cognitiva de la depresión,
Beck y su equipo de colaboradores publica-
ron un manual de tratamiento: Terapia Cogni-
tiva de la Depresión, en el que se describía
detalladamente el procedimiento de aplica-
ción clínica a lo largo de 15 sesiones y en el
que describía sistemáticamente la agenda y
desarrollo de cada sesión. Igualmente, propu-
sieron un plan de investigación con medidas
permanentes para evaluar la efectividad del
tratamiento44. En el inicio del manual, clara-
mente define la terapia cognitiva:
“ La terapia cognitiva es un procedi-
miento activo, directivo, estructurado y
de tiempo limitado que se utiliza para
tratar distintas alteraciones psiquiátricas
(por ejemplo, la depresión, la ansiedad,
las fobias, problemas relacionados con
el dolor, etc.). Se basa en el supuesto
teórico subyacente de que los efectos y
la conducta de un individuo están de-
terminados en gran medida por el modo
que tiene dicho individuo de estructurar
el mundo... La terapia cognitiva se sirve
de una amplia variedad de estrategias
cognitivas y conductuales8. El objetivo
de las técnicas cognitivas es delimitar y
poner a prueba las falsas creencias y los
supuestos desadaptativos específicos del
paciente. El método consiste en expe-
riencias de aprendizaje altamente espe-
cíficas dirigidas a enseñar al paciente las
siguientes operaciones: (1) controlar los
pensamientos automáticos negativos
(cogniciones); (2) identificar las rela-
ciones entre cognición, afecto y conduc-
ta; (3) examinar la evidencia a favor y
en contra de sus pensamientos distor-
sionados; (4) sustituir estas cogniciones
desviadas por interpretaciones más rea-
listas; y (5) aprender a identificar y mo-
dificar las falsas creencias que le pre-
8
Itálicas mías
 Leonidas Castro Camacho
disponen a distorsionar sus experien-
cias.” (p. 13).
A continuación se describirán los componen-
tes centrales de la terapia cognitiva de la
depresión propuesta por Beck.
(1) Evaluación y psicoeducación. En la se-
sión inicial, además de evaluar, se busca
darle información al paciente sobre la
naturaleza de las emociones y el papel
de los pensamientos y la actividad en el
mantenimiento de la depresión. Desde
un comienzo se entrena al paciente a lle-
var un registro detallado, sobre la rela-
ción entre situaciones disparadoras, pen-
samiento y reacciones conductuales.
(2) Programación de actividades. A partir
de la primera sesión, se inicia la inter-
vención conductual a través de progra-
mación de actividades de dominio (acti-
vidades que buscan lograr un objetivo,
como hacer un trabajo, o arreglar la ca-
sa, y que dan un sentido de control) y de
placer (actividades que se realizan por el
gusto de hacerlas) de una forma gradua-
da.
(3) Identificación y cuestionamiento de pen-
samientos automáticos. Se entrena al
paciente, primero en la sesión, y luego a
través de tareas, en identificar los pen-
samientos automáticos y, mediante diá-
logo socrático, examinar la evidencia a
favor y en contra de cada pensamiento y
generar pensamientos alternativos más
realistas. Dentro de este proceso también
se utilizan procedimientos conductuales,
de prueba de realidad, para someter a
prueba las cogniciones y creencias, en lo
que Beck denomina la utilización de ex-
perimentos conductuales. Además del
trabajo durante la sesión, el paciente re-
cibe instrucciones para registrar los pen-
samientos disfuncionales asociados con
emociones negativas, así como los erro-
res de pensamiento, y con base en lo an-
terior, en generar pensamientos alterna-
tivos más funcionales. En este sentido,
9
no se puede confundir la terapia cogniti-
va simplemente con una forma superfi-
cial de “pensar positivamente”. Por el
contrario, es un proceso mucho más pro-
fundo a través del cual es necesario
identificar y cambiar la forma en la cual
se está interpretando la realidad.
(4) Identificación y modificación de esque-
mas o creencias nucleares que predis-
ponen a que continúen las malas inter-
pretaciones de la realidad. A partir de la
identificación de pensamientos automá-
ticos, y a través de diálogo socrático y
de un procedimiento que se denomina la
flecha descendente, es posible llegar a
identificar los esquemas profundos o las
creencias básicas en los cuales se fun-
damentan los pensamientos automáticos
y las emociones negativas. Una vez
identificadas esas creencias, se procede
a hacer una reestructuración para reem-
plazarlas por creencias funcionales y
flexibles.
Es interesante anotar, que a pesar de que el
programa se denominó Terapia Cognitiva,
en la realidad y como explícitamente lo re-
conocen, se trata de una combinación de
procedimientos cognitivos y conductuales.
Posteriormente, ha habido una serie de avan-
ces en la terapia cognitiva y, como se des-
prende del título del texto más reciente de
terapia cognitiva, se ha cambiado el nombre
de terapia cognitiva por el de terapia cogniti-
vo-conductual45. De hecho, en un estudio de
desmantelamiento sobre los componentes
activos de la Terapia Cognitiva de la Depre-
sión, se encontró que el componente de acti-
vidad, más que el cognitivo era el responsa-
ble por la efectividad del tratamiento46. Estos
resultados dieron lugar a la Terapia de Acti-
vación para la depresión que ha demostrado
ser una alternativa eficaz al tratamiento de la
depresión ya que produjo resultados compa-
rables al tratamiento con medicación47.
10 Terapia Cognitivo-Conductual

Terapia Cognitivo-Conductual9. A partir de (2) Automonitoreo. El entrenamiento en au-

este trabajo, se desarrollaron y sometieron a tomonitoreo tanto de las respuestas de ansie-
prueba nuevos protocolos de intervención en dad y los factores antecedentes y consecuen-
los que se incorporaban módulos conductua- tes asociados (análisis funcional) como del
les, como por ejemplo exposición o activa- estado de ánimo es un elemento fundamental
ción, y cognitivos, especialmente reestructu- en todas las intervenciones en TCC, ya que
ración cognitiva y se consolidó seriamente a le permite al paciente llevar un control per-
partir de la década de los 80s un enorme cre- manente sobre sus avances y además tomar
cimiento de protocolos de intervención en un papel activo frente a su proceso de cam-
TCC aplicada a una gran diversidad de tras- bio.
tornos. Para ilustrar un protocolo modelo de (3) Reentrenamiento en respiración. El reen-
intervención en TCC, se describirá el trata- trenamiento en respiración diafragmática es
miento no farmacológico del pánico que ha un coadyuvante en el tratamiento, ya que en
demostrado efectividad en múltiples estudios varios estudios de investigación clínica se ha
y que en la actualidad es el tratamiento basa-
demostrado el papel de la hiperventilación en
do en evidencia recomendado para este tipo el desarrollo del pánico y cierta efectividad
de trastorno. del reentrenamiento en respiración diafrag-
A lo largo de más de dos décadas de investi- mática.
gación de laboratorio y con pacientes clíni- (4) Relajación aplicada es un método de
cos sobre la naturaleza de los trastornos relajación progresiva señalizada que ha suge-
emocionales y de ansiedad, Barlow y su rido que puede ayudar a los pacientes en
equipo de colaboradores en el Center for situaciones de pánico, aunque aún no es clara
Anxiety and Related Disorders (CARD)10 en la forma en la que actúa. Más que tener un
la Universidad de Boston, desarrollaron un efecto directo sobre la reducción de la ansie-
protocolo no farmacológico para el trata- dad, al igual que la respiración señalada,
miento del trastorno de pánico48 que ha sido parecería proporcionarle al paciente una per-
ampliamente investigado y que ha demostra- cepción de control de la situación, ya que se
do altos niveles de efectividad. Al igual que ha observado que la percepción de falta de
todos los protocolos en TCC, incluye varios control contribuye significativamente al au-
componentes. mento de ansiedad.
1. Psicoeducación y motivación para el (5) Revaloración cognitiva. Puesto que, tan-
cambio. Se proporciona una clara explica- to en la observación clínica como en varias
ción al paciente sobre la naturaleza del tras- investigaciones se ha demostrado que la ma-
torno de pánico, los factores que lo mantie- la interpretación, o más aún, la interpretación
nen, y la forma en la que este tratamiento catastrófica de las sensaciones corporales
específicamente se dirige a contrarrestar los contribuye significativamente a mantener el
factores de mantenimiento. Igualmente se ciclo del pánico, la información detallada,
guía al paciente en un proceso de motivación proporcionada en la psicoeducación, junto
en el que vea que las ventajas de participar con el entrenamiento en reinterpretación y
activamente en el tratamiento superan am- revaloración cognitiva busca darle herra-
pliamente las incomodidades que pueda sen- mientas al paciente para contrarrestar los
tir, especialmente en la fase de exposición. pensamientos catastróficos sobre las conse-
cuencias percibidas de las sensaciones corpo-

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  rales.
9
http://www.abct.org/Home/
10
http://www.bu.edu/card/
 Leonidas Castro Camacho
(6) Exposición interoceptiva y exposición in
vivo. Este es el elemento central de este tra-
tamiento. Puesto que se ha demostrado el
papel de la evitación como uno de los facto-
res que mantienen la falsa alarma del pánico,
ya que no permite que el núcleo lateral de la
amígdala procese la información adecuada
respecto de que las señales corporales no son
objetivamente peligrosas y, por lo tanto no se
dé la extinción49, en este módulo del trata-
miento se hacen dos tipos de exposición. En
los ejercicios de exposición interoceptiva, se
busca inducir deliberadamente las señales
fisiológicas del pánico (v.g., sensación de
mareo y parestesias, mediante hiperventila-
ción, aumento del ritmo cardíaco, mediante
actividad física, etc.), el número de veces
suficiente y durante el tiempo necesario para
corregir las apreciaciones erróneas sobre
dichas señales y permitir la extinción de la
respuesta emocional. La forma de aplicación
del procedimiento, así como la duración de
las exposiciones es fundamental ya que si se
aplican de forma incorrecta pueden producir
el efecto contrario. En los casos de agorafo-
bia, se realizan sesiones de exposición in
vivo, en las cuales, partiendo de una jerar-
quía de evitación, se procede a exponer gra-
dualmente al paciente a las situaciones que
menos generan pánico y, en forma gradual,
se van introduciendo los ítems que van pro-
duciendo niveles mayores de ansiedad sin
permitir conductas de escape o de evitación
sutil. El elemento crítico en las sesiones de
exposición es la eliminación de señales de
seguridad, como otras personas, celulares,
amuletos, medicamentos, y naturalmente, no
escapar o tratar de salir de la situación. Aun-
que inicialmente estas sesiones se hacen en
compañía del terapeuta, quien guía al pacien-
te en la prevención de respuestas de escape o
evitación, gradualmente el paciente debe
realizarlas sin ninguna compañía.
(7) Prevención de recaídas. Este componen-
te del tratamiento busca evitar las recaídas
con base en la investigación que muestra la
11
importancia del contexto en la reaparición
del temor. Por lo tanto, se asegura que el
tratamiento se aplique en una gran diversidad
de contextos y situaciones sin que haya nin-
gún tipo de evitación sutil que pueda coad-
yuvar al resurgimiento del pánico.
Respecto de la efectividad de este tratamien-
to, numerosos estudios con tratamientos que
incluyen la mayoría de los componentes des-
critos, producen tasas de mejoría en el rango
del 70-80% y altas tasas terminales, es decir,
dentro de los rangos normativos de funcio-
namiento entre el 50-70% para casos de tras-
torno de pánico con niveles mínimos de ago-
rafobia50. Dos meta-análisis mostraron tama-
ños de efectos muy grandes de 1.55 y 0.90
para el tratamiento con TCC del trastorno de
pánico5152. Además, los resultados obtenidos
se mantienen en períodos de seguimiento de
hasta dos años53. En cuanto a la comparación
con el tratamiento farmacológico, en un en-
sayo aleatorizado con 312 pacientes con tras-
torno de pánico tratados entre 1991 y 1998
en 4 clínicas diferentes de investigación se
comparó el efecto del tratamiento farmaco-
lógico con Imipramina solo, TCC sola, pla-
cebo solo, TCC+Impiramina, y
TCC+placebo. Los resultados indicaron que
ambos tratamientos, Imipramina y TCC so-
los, fueron superiores al placebo aunque en-
tre ellos no se observaron diferencias al final
del tratamiento. El tratamiento combinado de
farmacoterapia y TCC no mostró superiori-
dad sobre cada uno de los tratamientos por
separado. Sin embargo, a los 6 meses de se-
guimiento se encontró un mayor porcentaje
de recaídas en el grupo de tratamiento far-
macológico que en el de TCC sola, y curio-
samente los pacientes en el grupo combinado
mostraron mayores niveles de recaídas que
los de TCC sola, sugiriendo un efecto nega-
tivo de la adición de la medicación en las
ganancias a largo plazo de la TCC54.
Finalmente, en la década de los 90s se desa-
rrollaron y sometieron a prueba una gran
cantidad de formatos de TCC que han mos-
12 Terapia Cognitivo-Conductual
trado eficacia en una gran cantidad de estu-
dios en diversos problemas. Puesto que exis-
te una enorme cantidad de literatura al res-
pecto y un recuento detallado de las aplica-
ciones a los diferentes trastornos está más
allá de los objetivos de este capítulo, sim-
plemente se enumerarán algunas de las mu-
chas fuentes en las que se documenta la efec-
tividad de la aplicación de la TCC a una am-
plia gama de problemática clínica: Trastorno
de Estrés Post-traumático 55 , ansiedad so-
cial 56 , insomnio 57 , trastorno obsesivo-
compulsivo58, depresión5960, trastorno bipo-
lar61, esquizofrenia y otros trastornos psicóti-
cos6263, alcoholismo64, abuso de sustancias65,
trastornos de conducta alimentaria66, disfun-
ción sexual67 y conflicto de pareja68, entre
otros, sin mencionar las aplicaciones en pro-
blemas de comportamiento en niños y en
problemas de salud.
Para resumir, la TCC de segunda generación
representa la integración de las piezas del
rompecabezas identificadas en la primera
generación con nuevas y muy importantes
piezas en la comprensión de las múltiples
causas del comportamiento y en el desarrollo
de nuevos esquemas de tratamiento. El papel
de los procesos cognitivos y simbólicos, así
como de las complejas formas de transfor-
mación de información ciertamente hizo un
aporte fundamental para entender la función
de los procesos verbales y el pensamiento en
el mantenimiento de muchos trastornos. Por
otra parte, con el desarrollo del movimiento
de la medicina basada en evidencia69 y de la
práctica basada en evidencia en psicología70
y teniendo en cuenta las raíces de la TCC en
el compromiso con la auto-evaluación y la
investigación de eficacia estimularon un ver-
tiginoso desarrollo en el que se integraron
aproximaciones conductuales y cognitivas al
tratamiento de una gran cantidad de proble-
mas, algunos de ellos que correspondían a
categorías diagnósticas, pero otros a proble-
máticas que no necesariamente correspon-
dían a diagnósticos sindrómicos.
La tercera generación en Terapia Cognitivo-
Conductual: Aceptación y Consciencia Ple-
na.
Así como la década de los 70s se caracterizó
por la “revolución cognitiva”, la última dé-
cada representa un resurgimiento en el inte-
rés en las emociones y consecuentemente el
desarrollo de nuevos modelos de terapia ba-
sados en una evolución teórica con respecto
a las generaciones anteriores. Mientras que
en el desarrollo de la segunda generación en
la cual hubo una contra-reacción a la resis-
tencia conductual a considerar factores inter-
nos como los cognitivos, se puede decir, que
como es común en la historia de la ciencia,
hubo un excesivo énfasis en la predominan-
cia de los factores cognitivos como principal
factor etiológico de la mayoría de los trastor-
nos psiquiátricos. Esta primacía de la cogni-
ción se vio cuestionada, entre otras cosas,
por los avances en el conocimiento en neuro-
ciencias, específicamente a partir de los tra-
bajos de LeDoux sobre las vías emocionales
en el cerebro71. El descubrimiento de la se-
gunda vía en el procesamiento emocional en
el cerebro llevó a replantear el predominio de
factores cognitivos en la experiencia emo-
cional. En efecto, además de la tradicional
vía alta, es decir, talámico-cortical, en la cual
los impulsos provenientes de los órganos
sensoriales llegan al tálamo y de ahí a la cor-
teza donde son procesados en áreas prima-
rias, de asociación y corteza pre-frontal, para
continuar a las estructuras del sistema límbi-
co, como el hipocampo y la amígdala y, de
esa forma, activar la respuesta de alarma,
LeDoux descubrió la segunda vía rápida, o
vía directa talámico-amigdalina, que proyec-
ta directamente del tálamo al sistema límbi-
co, y específicamente al núcleo lateral de la
amígdala. Por lo tanto, la reacción de defensa
se produce de una forma más rápida, antes de
llegar a la corteza, es decir, antes de ser
consciente, lo cual mostró la importancia de
los procesos inconscientes pre-cognitivos y
afectivos en la experiencia emocional. Es
 Leonidas Castro Camacho
decir, que si bien los procesos cognitivos
eran de utilidad para explicar una parte de la
experiencia, probablemente relacionada con
la vía alta y el papel de la corteza prefrontal,
no necesariamente lograban explicar los
comportamientos mediados por vía baja, que
solamente se pueden modificar a través de
experiencia directa, por ejemplo, terapia de
exposición, ya que la amígdala no procesa
información verbal compleja.
Paralelamente a estos avances en neurocien-
cia afectiva, surgieron por diferentes cami-
nos nuevas propuestas de tratamiento que,
aunque mantienen muchas de las caracterís-
ticas de la TCC tradicional, proponen cam-
bios fundamentales en varios sentidos. En
primer lugar, se propone un cambio de énfa-
sis centrado en la reducción de síntomas en
TCC tradicional y el foco en trastornos espe-
cíficos, hacia un nuevo énfasis en los valores
y sentido de vida, o hacia nuevas formas de
experimentar la experiencia, que sirven de
vehículo para cambios específicos. En se-
gundo lugar, a diferencia del énfasis en TCC
en procedimientos que buscan cambiar com-
portamientos, pensamientos y emociones, en
los enfoques de tercera generación, el énfasis
se hace en un equilibrio entre aceptación y
cambio. En efecto, muchas de estas propues-
tas parten de la observación de que hay un
efecto paradójico en los intentos de cambio
cuando la respuesta no depende del control
voluntario, como ocurre en estados emocio-
nales, ansiedad y estado de ánimo: entre más
se intenta cambiar, más se intensifica el pro-
blema. Y viceversa, en la medida en la que
se desiste de intentos para cambiar, simple-
mente dejando fluir la experiencia, es más
probable que siga su curso natural. Como se
explicará más adelante, la aceptación no es
sinónimo de resignación, ni se aplica a todas
las situaciones. Es un proceso activo de ob-
servación y enfrentamiento de la experiencia
y de no incurrir en las acciones de evitación,
que si bien pueden producir un alivio inme-
diato, contribuyen a mantener el problema a
13
largo plazo. Una tercera característica de las
terapias de tercera generación, y estrecha-
mente relacionada con el papel de la acepta-
ción, es la importancia que tienen los proce-
dimientos dirigidos a aumentar la atención
plena, como una forma de focalizar la aten-
ción en la experiencia presente, tanto interna
como externa, sin hacer juicios de valor y
que a su vez constituye una útil herramienta
para contrarrestar, tanto la rumiación sobre el
pasado como la preocupación sobre el futuro,
actividades que han demostrado jugar un
papel importante en varios trastornos emo-
cionales como ansiedad generalizada y de-
presión. Aunque estos procedimientos se
introdujeron a partir de filosofías orientales y
técnicas de meditación como el Mindful-
ness11, su introducción al cuerpo de conoci-
miento científico es independiente de sus
orígenes filosóficos o religiosos, y en occi-
dente se han estudiado científicamente los
procesos psicológicos, especialmente aten-
cionales, y neurobiológicos que subyacen a
estos procedimientos. Por lo tanto, el
Mindfulness es una de las formas de promo-
ver la aceptación de la experiencia presente.
En cuarto lugar, y en la misma dirección, hay
un cambio de énfasis de enfocarse en los
cambios en el pensamiento y en su conteni-
do, para centrarse en el contexto y en méto-
dos experienciales de enfrentar y aprender a
tolerar tanto situaciones internas, como emo-
ciones negativas, como externas que generan
malestar72. Finalmente, en diferentes grados,
estas nuevas propuestas le asignan mayor
importancia a los valores individuales y, en
general, al sentido de vida de las personas.
Aunque hay diferentes énfasis en estas pro-
puestas, a continuación se describirán con
mayor detalle algunas representativas, ya que
dentro del alcance de este capítulo no es po-
11
Aunque literalmente Mindfulness se puede traducir
al castellano como Plenitud Mental, se ha usado el
término Consciencia Plena o Atención Plena para
referirse a la atención centrada en la experiencia pre-
sente y por razones de uso difundido, se utilizará el
término original en inglés.
14 Terapia Cognitivo-Conductual

sible una revisión exhaustiva. Sin embargo, diariamente por períodos entre 30 y 40 minu-
la descripción de los procedimientos ofrece tos.
una muestra adecuada para tener una idea Aunque, como todos los procedimientos, la
más precisa de la naturaleza de estos trata- práctica del Mindfulness no es aplicable a
mientos. todos los casos, y en algunos, como en esta-
Consciencia plena: Mindfulness 12 . Una de dos agudos de depresión, puede no estar in-
las primeras influencias en el desarrollo de dicada, no es un procedimiento que se use
las terapias de tercera generación en la déca- por sí solo, sino en combinación con otros
da de los 90s fue la incorporación de la prác- procedimientos, hay creciente evidencia de
tica del Mindfulness a problemas clínicos, la utilidad del Mindfulness en una diversidad
tanto médicos como emocionales. Más que de condiciones. Se han hecho algunos estu-
una técnica o un conjunto de técnicas, el dios preliminares en los que se muestra su
Mindfulness es un estilo de vida. Aunque eficacia en una diversidad de condiciones
tiene sus raíces en las prácticas orientales de médicas como dolor crónico 76 , soriasis 77 ,
meditación, el empleo actual del Mindfulness fibromialgia 78 y esclerosis múltiple79 , entre
se ha centrado en sus características básicas, otros, aunque falta realizar estudios con gru-
independientemente de sus raíces espiritua- po de control en los que se puede evaluar en
les73. En pocas palabras, Mindfulness consis- forma más estricta la contribución de la me-
te en centrar deliberadamente la atención en ditación.
la experiencia presente y sin hacer juicios. A comienzos del 2000, teniendo en cuenta la
Inicialmente fue introducida por Jon Kabat- tendencia a recurrencias de depresión des-
Zinn, un biólogo molecular entrenado en pués del tratamiento, un grupo de psicólogos,
técnicas de meditación en el Oriente, y que Segal, Williams y Teasdale adaptaron el mo-
inicialmente las aplicó para tratar dolor cró- delo de Kabat-Zinn para prevenir las recaí-
nico 74 . Posteriormente desarrolló un pro- das en depresión, y desarrollaron la Terapia
grama de entrenamiento en la aplicación de Cognitiva de la Depresión basada en
Mindfulness para el manejo de estrés, el Mindfulness (Mindfulness-based Cognitive
Programa de Reducción de Estrés basado en Therapy of Depression, MBCT) 13 80 . Dos
Mindfulness (Mindfulness Based Stress Re- estudios controlados encontraron que la
duction Program, MBSR) 75 . El programa MCBT era eficaz en prevenir las recaídas en
original consta de 8 sesiones de entrenamien- pacientes depresivos recuperados y que ha-
to en meditación guiada que comprende cen- bían sufrido múltiples recurrencias de episo-
trar la atención en la experiencia presente, dios anteriores8182. Aunque aún se descono-
mediante escaneo corporal, meditación sen- cen los mecanismos de acción del Mindful-
tado/a, meditación caminando, atención en ness, en un estudio aleatorizado controlado
respiración y meditación yoga. Estos proce- con fMRI se encontró mayor activación ante-
dimientos se combinan con prácticas dirigi- rior en la actividad del hemisferio izquierdo,
das de atención en el momento presente en disminución en la activación de la amígdala
diversas actividades cotidianas como comer, y mejoría en el sistema inmunológico en
bañarse, hacer ejercicio, etc. Además de las pacientes que habían tenido 8 semanas de
sesiones prácticas, es importante un com- entrenamiento en comparación con un grupo
promiso del paciente a realizar los ejercicios comparable de pacientes que no habían teni-
do experiencia en Mindfulness83. Sin embar-
                                                                                                                go, quedan por aclarar los mecanismos a
12
http://www.mindfulness-
salud.org/multimedia/videos/jon-kabat-zinn-en-                                                                                                                
13
espanol/ http://www.mbct.com/
 Leonidas Castro Camacho 15

través de los cuales se producen estos cam- tructuración cognoscitiva y el énfasis en el

bios en la función cerebral. Algunas hipóte- cambio de la TCC. Abandonaban rápidamen-
sis consideran que la atención centrada en la te el tratamiento o reaccionaban con ira. Por
experiencia, inhibe la actividad cognoscitiva otra parte, dada la complejidad de los casos,
de la corteza prefrontal, que es característica no era factible aplicar los procedimientos
de la rumiación y de la preocupación, y de usuales de TCC ya que era difícil tratar al
esa forma disminuye la activación de la mismo tiempo la gran cantidad de crisis ge-
amígdala. Sin embargo, hace falta aún reali- neradas cada semana, como intentos de sui-
zar mucha más investigación controlada so- cidio, conductas de auto-lesión, depresión,
bre los efectos del Mindfulness y sobre sus abuso de sustancias y ansiedad, entre otras, y
mecanismos de acción. Por otra parte, como al mismo tiempo dedicar el tiempo progra-
se mencionó más arriba, hay que tener en mado en sesiones para proporcionar herra-
cuenta que, como procedimiento, se usa ge- mientas y entrenar habilidades más funciona-
neralmente como un complemento de otras les. No es que las técnicas no fueran efecti-
intervenciones conductuales más que como vas, sino que por sí solas podían generar un
un tratamiento en sí mismo. Esto se ilustrará alto grado de malestar, ya que las pacientes
en las siguientes descripciones de terapias de sentían que el énfasis en cambio era invali-
tercera generación. dante. Por otro lado, Linehan y su grupo de
Terapia Conductual Dialéctica (Dialectical investigadores descubrieron que cuando,
Behavior Therapy, DBT)14. Hacia finales de además del énfasis en cambio, también ha-
los 70s, Marsha Linehan, una psicóloga clí- cían énfasis en aceptación o en validación,
nica con amplio entrenamiento y experiencia las pacientes comenzaban a colaborar más y
en TCC, trató de aplicar dicho tratamiento a a no sabotear el tratamiento. Es decir, al ha-
pacientes adultas con historia crónica de in- cer énfasis en aceptar, más que juzgar sus
tentos de suicidio, ideación suicida, tenden- reacciones, y entender que dentro de su con-
cia a conducta auto lesiva y automutilación, texto, muchas de sus reacciones tenían senti-
y que, en su mayoría, cumplían con los crite- do a corto plazo, a pesar de tener efectos
rios diagnósticos de Trastorno Límite de nocivos a largo plazo, y en la necesidad de
Personalidad (TLP) y presentaban problemas cambiar aquellas reacciones no funcionales,
adicionales como ansiedad, depresión, tras- un equilibrio entre aceptación y cambio, se
torno bipolar, trastorno de estrés post- generaban mucho menos resistencias y había
traumático y abuso de alcohol y de sustan- mucho más probabilidad de lograr el bienes-
cias, entre otros. Puesto que la TCC había tar. A partir de esta experiencia desarrollaron
demostrado altos índices de efectividad en el un método modificado de TCC al que deno-
tratamiento de una diversidad de problemas, minaron Terapia Conductual Dialéctica,
junto con su equipo de colaboradores intentó DBT848586.
aplicar los procedimientos estándar de la La DBT parte del supuesto de que las con-
TCC como entrenamiento en habilidades, ductas auto lesivas son estrategias de afron-
asignación de ejercicios, reestructuración tamiento aprendidas para poder enfrentar
cognitiva, entre otras y, aunque en algunos emociones intensas y negativas. A pesar de
casos daba resultado, en muchos otros se que las emociones positivas y negativas son
encontró con varias dificultades al trabajar parte normal de la vida, en algunas personas
con este grupo de pacientes. En primer lugar, existe una tendencia, que puede ser de origen
a las pacientes les parecía invalidante la rees- biológico, o como consecuencia de traumas
físicos o emocionales, o como resultado de

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  trastornos del estado de ánimo, a experimen-
14
http://behavioraltech.org/resources/whatisdbt.cfm
16 Terapia Cognitivo-Conductual
tar con mayor intensidad y duración tales
estados emocionales. Cualquiera de estos
factores por sí solos o en combinación, pue-
den dar lugar a una vulnerabilidad emocio-
nal que produce alteraciones en los meca-
nismos de regulación emocional, lo cual lle-
va a inestabilidad emocional y, en general,
en las relaciones y en el funcionamiento en
la vida. Sin embargo, esta vulnerabilidad
emocional interactúa con ambientes familia-
res invalidantes, en los que se trata de desca-
lificar o juzgar los estados emocionales. Para
hacerle frente a esta situación, la DBT tiene
tres estrategias fundamentales. Primero, es
una forma de TCC en la cual, más que ha-
cer énfasis en la discusión verbal o análisis
de los problemas, se centra en el aprendizaje
de nuevas habilidades y comportamientos.
Los pacientes llevan registros detallados de
sus conductas problema en un diario sema-
nal. También asisten a sesiones de grupo de
entrenamiento en diversos tipos de habilida-
des en los que aprenden a través de juegos de
roles, por ejemplo, nuevas formas de interac-
tuar con los demás, o a centrar la atención en
el momento presente mediante práctica de
Mindfulness, o a aplicar procedimientos para
regular las emociones. Además, se exponen a
sentimientos, pensamientos o situaciones que
les producen temor o malestar y que tienden
a evitar, y se les entrena a cambiar formas
autodestructivas de pensamientos y a apren-
der, orientados por el terapeuta, a identificar
las conductas disfuncionales que son refor-
zadas por el entorno, así como las funciona-
les que reciben castigo. En resumen, las cua-
tro principales estrategias de cambio en DBT
son: (1) entrenamiento en habilidades, (2)
terapia de exposición, (3) terapia cognitiva, y
(4) manejo de contingencias.
La segunda característica de la DBT es la
Validación/Aceptación. La validación no
implica estar de acuerdo, sino entender y
aceptar que la conducta ocurre en un contex-
to y que puede tener sentido, aunque no sea
funcional. Por ejemplo, puede validar el he-
cho de que el abuso de alcohol le funciona a
corto plazo porque le ayuda a reducir los
niveles de ansiedad, aunque no implica que
el terapeuta esté de acuerdo en que el abuso
de alcohol es la mejor forma de enfrentar la
ansiedad. Hay varios niveles de validación.
El más básico implica estar alerta a lo que la
otra persona expresa, mostrando respeto por
lo que dice, siente o hace, y tratar al pacien-
te, no como un enfermo mental, sino como
una persona que está al mismo nivel. En un
siguiente nivel, se trata de que el paciente
aprenda a aceptar la experiencia de malestar
o de dolor, más que usar conductas autodes-
tructivas para neutralizarlo, para lo cual se
les enseñan habilidades específicas.
La tercera característica de la DBT es la Dia-
léctica, en la que se supone que: (1) en la
realidad todo está interconectado, (2) el
cambio es constante e inevitable, y (3) los
opuestos se pueden integrar. El equilibrio
entre aceptación y cambio es el centro de la
dialéctica fundamental, del que derivó el
nombre de esta terapia. Dialéctica quiere
decir sopesar e integrar hechos o ideas con-
tradictorias en una síntesis que busca resol-
ver contradicciones aparentes. En DBT se
busca, por lo tanto, integrar estas dos fuerzas
aparentemente contradictorias: equilibrio
entre pasión y razón, responder a las necesi-
dades propias y a las de los otros, actividades
de dominio y de placer.
A nivel clínico, el objetivo fundamental de la
DBT es ayudar a los pacientes a crear formas
de vida que tienen valor. Para lograrlo, la
DBT organiza el tratamiento en cuatro eta-
pas. La Etapa I: moverse de “estar fuera de
control” a “estar en control”, busca inicial-
mente (1) reducir y eliminar las conductas
que constituyen una amenaza a la vida, por
ejemplo, intentos de suicidio, autolesión in-
tencional, (2) reducir y eliminar conductas
que interfieren con el tratamiento; por ejem-
plo, no asistir a las sesiones o no realizar los
ejercicios de práctica, etc. (3) Disminuir las
conductas que interfieren con la calidad de
 Leonidas Castro Camacho
vida, por ejemplo, depresión, fobias, trastor-
nos de conducta alimentaria, ausentismo
escolar o laboral, descuido por problemas de
salud, problemas financieros, conflicto inter-
personal, etc. (4) Aprender habilidades como
centrar la atención en el momento presente,
como Mindfulness, iniciar nuevas relaciones,
mejorar las existentes o terminar las disfun-
cionales, entender cómo funcionan las emo-
ciones y cómo tolerarlas sin tener que recu-
rrir a conductas autodestructivas. La Etapa
II: Moverse de no tener conexión con las
emociones a experimentar las emociones en
su totalidad busca ayudar a los pacientes a
experimentar los sentimientos y emociones
sin tener que disociarse, hacer evitación o
tener síntomas de TEPT. La idea en esta eta-
pa es pasar de un estado de desesperación
silenciosa a aprender a sentir las emociones
sin suprimirlas o sin permitir que gobiernen
la vida. La Etapa III: Construir una vida
normal resolviendo problemas normales de
la vida, busca proporcionar herramientas que
le ayuden al paciente a resolver problemas
normales de la vida como conflictos de pare-
ja, insatisfacción laboral, metas profesiona-
les, etc. La Etapa IV: Moverse de un sentido
de vacío a plenitud, busca ayudarle a la per-
sona a encontrar un sentido de vida de
acuerdo a sus valores personales o a su desa-
rrollo espiritual. Estos objetivos se cumplen
a través de tres actividades fundamentales:
terapia individual, generalmente una sesión a
la semana de 1 o 1½ horas, una sesión de
grupo de dos horas de duración en la cual
aprenden cuatro tipos de habilidades: (1)
Consciencia plena o Mindfulness, (2) efecti-
vidad interpersonal, (3) regulación emocio-
nal y (4) tolerancia al malestar, y contacto
telefónico permanente con el terapeuta cuan-
do haya impulsos por conducta auto lesiva.
En este tratamiento, el terapeuta es el res-
ponsable por coordinar las diferentes activi-
dades y contactos con profesionales del
equipo como psiquiatras, orientadores voca-
cionales, líderes de los grupos, etc. En algu-
nas situaciones, algunos pacientes también
17
reciben medicación por problemas como
trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar,
o episodios psicóticos transitorios.
La DBT ha recibido amplio respaldo empíri-
co en múltiples estudios y está clasificada
como un tratamiento basado en evidencia87.
En dos ensayos aleatorizados auspiciados por
el Instituto Nacional de Salud Mental
(NIMH) y el Instituto Nacional de Abuso de
Drogas, se demostró que la DBT es más
efectiva que el Tratamiento Usual (TU) en el
tratamiento del TLP solo o comórbido con
abuso de sustancias8889. Los pacientes que
recibieron DBT, a diferencia de los que reci-
bieron TU, mostraron niveles significativa-
mente menores de abandono de la terapia,
mostraron una probabilidad significativa-
mente menor de tener conductas parasuici-
das, reportaron significativamente menos
conductas parasuicidas y mostraron menor
frecuencia de hospitalizaciones, menos días
de hospitalización y mostraron mayores pun-
tajes en la Escala de Ajuste Global. De forma
similar, en el estudio sobre comorbilidad con
abuso de sustancias, además de replicar los
resultados del estudio anterior sobre la mejo-
ría en los criterios diagnósticos del TPL, se
encontró que era más efectiva que el TU en
los niveles de reducción del abuso de sustan-
cias. Los estudios de seguimiento muestran
que no solamente se mantienen los resulta-
dos sino que los pacientes que han tenido
DBT muestran mayores progresos en medi-
das de ajuste global y de ajuste social. Desde
los primeros ensayos se han realizado y se
continúan realizando múltiples ensayos con-
trolados con resultados similares9091. A pesar
de que la DBT se desarrolló inicialmente
para el tratamiento de TLP, en la actualidad
se está aplicando a otros problemas como
depresión mayor 92 , emergencias psiquiátri-
cas93, adolescentes con problemas de con-
ducta oposicional y desafiante94, entre otros.
18 Terapia Cognitivo-Conductual

Terapia de Aceptación y Compromiso (Ac- cial para lograr la flexibilidad psicológica, es

ceptance and Committment Therapy, ACT)15. decir, la capacidad de escoger entre una am-
En la década de los 90s, Steven Hayes, un plia gama de alternativas consistentes con los
psicólogo clínico con sólida formación en el valores personales. Al paciente se le enseña
área conductual y en investigación básica de que los intentos por controlar sensaciones
laboratorio en psicología del aprendizaje, y negativas como ansiedad social, sensaciones
con una base teórica sobre el papel del len- de pánico, o tristeza, no solo no son efecti-
guaje y la cognición en la comprensión del vas, sino que pueden llegar a exacerbar la
comportamiento complejo, y sus colaborado- sensación negativa a largo plazo. Por ejem-
res propusieron la Terapia de Aceptación y plo, cuando una persona tiene dificultades
Compromiso95, en la cual, siguiendo la tradi- para dormir, los intentos conscientes para
ción de conocimiento acumulativo que se ha tratar de “controlar” su sueño solamente lle-
descrito a lo largo de este capítulo, mantiene van a aumentar los niveles de alerta y de
los principios básicos de la TCC, especial- ansiedad que, justamente van a empeorar el
mente su compromiso con la metodología insomnio. Es decir, de acuerdo con esta teo-
empírica como fuente de conocimiento y ría, más grave que el problema mismo, son
como forma de someter a prueba sus princi- los intentos fallidos que hace la persona por
pios y procedimientos, así como la necesidad controlarlo, ya que por lo general lo aumen-
de una clara especificación de los métodos ta. Por consiguiente, a diferencia de la TCC,
de tratamiento. Sin embargo, ACT incorpora ACT promueve la aceptación de estos esta-
nuevos elementos y, en cierta forma, propo- dos, como sensaciones y pensamientos, sin
ne una importante modificación en la direc- tratar de cambiarlos. En segundo lugar, ACT
ción de desarrollo futuro de la TCC. En efec- trata de aumentar la consciencia psicológica
to, ACT propone ir más allá de muchas de plena en el momento presente, incluyendo
las explicaciones lineales, centradas en tras- sensaciones internas y experiencias externas,
tornos específicos de la TCC y propone un para lo cual utiliza procedimientos de entre-
enfoque más dinámico, holístico e integral, namiento en Mindfulness. En tercer lugar,
aunque manteniendo la precisión de los mé- ACT lleva al paciente a distanciamiento de
todos tradicionales conductuales. Está basa- sus pensamientos. La “defusión cognitiva” ,
do en la teoría del contextualismo funcional, a diferencia de la Terapia Cognitiva, más que
un área de la filosofía de la ciencia centrada buscar cambiar los pensamientos, trata de
en la importancia de centrarse en las relacio- que el paciente los acepte como pensamien-
nes con el contexto96. Además de los proce- tos, se distancie de ellos y los vea en otro
dimientos conductuales y cognitivos, y en la contexto, es decir, como pensamientos y no
misma línea de la TCC de Linehan, Hayes le como realidades. En cuarto lugar, ACT bus-
da una importancia central al papel de la ca disminuir el exceso de focalización en el
aceptación de la experiencia individual como “yo conceptualizado”, es decir en la tenden-
forma de contrarrestar la evitación experien- cia a equiparar una reacción particular con la
cial que contribuye a la sensación de males- personalidad total. Finalmente, ACT resalta
tar en muchos trastornos. Hay varias caracte- la importancia de la clarificación de valores
rísticas nuevas de esta propuesta. Primero, la personales para poder lograr una “acción
importancia de ayudarle al paciente a aumen- comprometida”, es decir, escogencias de
tar su nivel de aceptación de experiencias cursos de acción que conducen a la realiza-
como pensamientos y sentimientos así como ción de los valores personales.
a disminuir su nivel de evitación experien- La anterior descripción permite apreciar los

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  puntos en común que tiene ACT con la TCC,
15
http://contextualpsychology.org/act
 Leonidas Castro Camacho
pero también sus diferencias. En forma simi-
lar a la DBT, ACT se centra más en la acep-
tación que en el cambio. Sin embargo, a dife-
rencia de la DBT que se desarrolló funda-
mentalmente como respuesta a un trastorno
particular como el TLP, ACT es más una
filosofía del proceso terapéutico que lleva a
que se esté aplicando en una gran diversidad
de problemas y de situaciones. A pesar de su
relativamente breve existencia, hay una gran
cantidad de investigación que respalda la
efectividad de ACT en el tratamiento de
condiciones tan diversas como psicosis 97 ,
dolor crónico 98 , estrés laboral 99 , TOC 100 ,
ansiedad y depresión101, manejo de diabe-
tes102 y adicción a la heroína103 entre otros.
Para concluir esta sección, se ha tratado de
ofrecer una perspectiva general de las princi-
pales formas de TCC en tres etapas de su
contexto histórico, las cuales se han ido
desarrollando a partir del conocimiento acu-
mulado de investigación básica y clínica, de
evoluciones teóricas y de necesidades prácti-
cas. Teniendo en cuenta la enorme extensión
del material y la gran cantidad de publica-
ciones en TCC, el material cubierto en este
capítulo es claramente limitado e insuficien-
te, ya que no es posible incluir todos los pro-
blemas y trastornos, los contextos y situacio-
nes ni las aplicaciones específicas en distin-
tas etapas del ciclo vital, como infancia, ni-
ñez, adolescencia, edad adulta y geriatría.
Sin embargo, las descripción de los principa-
les procedimientos, los supuestos teóricos en
los que se basan, las áreas de aplicación y la
evidencia empírica que los sustenta propor-
cionan una base inicial para que el lector
interesado pueda profundizar en temas espe-
cíficos con base en las referencias bibliográ-
ficas incluidas. Con el fin de tener una visión
más completa de la práctica de la TCC, a
continuación se harán algunas precisiones
sobre los aspectos clínicos de la aplicación
de la TCC.
19
La Terapia Cognitivo-Conductual
en la práctica clínica
La TCC, más que un conjunto de técnicas, es
un método para aproximarse a entender los
factores determinantes y causales del com-
portamiento, tanto funcional como disfun-
cional, y como tal, se puede aplicar en dife-
rentes formatos, según las necesidades de los
pacientes, los recursos existentes y el alcance
o cubrimiento de la intervención. En la apli-
cación de esta metodología, es importante
incorporar elementos que faciliten la efecti-
vidad de la intervención, como son los facto-
res de relación terapéutica y otros elementos
no específicos que inciden en el éxito de la
intervención. Finalmente, como ocurre en
cualquier forma de intervención en medicina
y salud mental, los procedimientos deben ser
el resultado, más allá de un diagnóstico, de
un proceso de evaluación detallado de la
combinación de factores que contribuyen a
un problema en un paciente particular. Por
consiguiente, a continuación se describirán
los diferentes formatos de aplicación de la
TCC, así como las características de la eva-
luación e implementación de los procedi-
mientos.
Formatos de intervención
A pesar de que la TCC se ha desarrollado en
gran parte dentro del contexto tradicional de
la consulta individual o de grupo, como se
señaló anteriormente, muchas de las inter-
venciones se han hecho en formatos diferen-
tes y, en la actualidad, con base en los avan-
ces en tecnología y medios de comunicación
se están desarrollando importantes innova-
ciones en la forma en la que se prestan los
servicios. No basta con desarrollar tratamien-
tos efectivos. Es necesario diseñar medios
eficientes que tengan un amplio cubrimiento
y que permitan que el mayor número de per-
sonas tengan acceso a servicios efectivos en
salud mental.
Intervención individual intensiva. Este for-
mato corresponde al método usual de presta-
20 Terapia Cognitivo-Conductual
ción de servicios en psicoterapia, es decir en
un contexto de consulta individual en el que
un paciente individual, o una pareja solicitan
los servicios profesionales en salud mental,
ya sea dentro de un contexto de práctica pri-
vada o de salud subsidiada. Por lo general, el
paciente que consulta por iniciativa propia o
que es remitido por otras personas, presenta
un motivo o queja, que sirve de base para el
desarrollo de la intervención. Dentro de este
formato, la intervención está dirigida a cubrir
las necesidades del paciente en sus diferentes
áreas de ajuste o de problemas. Es decir, se
tratan múltiples problemas u objetivos
terapéuticos en un solo paciente. Puesto
que las circunstancias que dan lugar a dife-
rentes problemáticas son únicas en cada
individuo, se requiere hacer una evaluación
exhaustiva y un proceso de formulación clí-
nica que, como se describirá más adelante, es
el proceso central para tomar decisiones clí-
nicas sobre el tipo de intervención que tiene
mayores probabilidades de responder a las
necesidades particulares del paciente. Con
base en la formulación clínica se diseña un
plan altamente estructurado de tratamiento
con objetivos precisos y que evoluciona a
partir de un proceso de evaluación continua
de los resultados. A pesar de que los trata-
mientos en TCC son de duración limitada, en
promedio unos pocos meses, dependiendo de
la naturaleza del problema, no es posible
determinar con precisión de antemano un
número fijo de sesiones, ya que los criterios
de terminación del tratamiento dependen del
cumplimiento de los objetivos planteados
conjuntamente con el paciente en el inicio
del tratamiento y de los indicadores de pro-
greso previamente especificados. La princi-
pal ventaja de este formato es que permite
profundizar en las diferentes áreas de pro-
blema del paciente y abordarlas de una forma
integral y adecuada a los recursos y condi-
ciones individuales. Su principal desventaja,
por otra parte, es su poca eficiencia: puesto
que requiere un profesional individual por
consultante, implica un alto costo para el
paciente o para la entidad que cubre el trata-
miento, consume una mayor cantidad de
tiempo y tiene un limitado cubrimiento. En
efecto, solo una minoría de las personas con
necesidades en salud mental tienen la posibi-
lidad de acceso a estos servicios.
Intervención estandarizada indivi-
dual/grupal. A partir del auge de la práctica
basada en evidencia y del desarrollo de estu-
dios de investigación y ensayos aleatorizados
que requieren una clara especificación, es-
tandarización y estructuración de procedi-
mientos de intervención, en las dos últimas
décadas ha habido un incremento en el dise-
ño de protocolos y de tratamientos “manuali-
zados”. Por lo general, un protocolo o ma-
nual de tratamiento incluye una descripción
detallada de (1) tipo de pacientes o proble-
mas específicos a los cuales está dirigido, (2)
formas de evaluación, cuestionarios o regis-
tros que se van a utilizar tanto para selección
como para medición continua de los resulta-
dos, (3) un número predeterminado y fijo de
sesiones, en promedio de 12 a 20 sesiones
semanales, aunque puede haber protocolos
de 1 o 2 sesiones de duración104105 y (4) una
descripción detallada de la estructura de cada
sesión, así como de los ejercicios de práctica
que se deben realizar entre sesiones. Por
consiguiente, a diferencia de la intervención
individual intensiva, en la intervención indi-
vidual estandarizada se trata un solo pro-
blema, en tiempo limitado, en uno o en
varios pacientes a la vez. Por ejemplo, se-
gún el protocolo de trastorno de pánico o de
ansiedad social, se trata solamente ese pro-
blema en un número limitado de sesiones en
uno o en varios pacientes que comparten la
misma problemática. Es decir, en este forma-
to se sacrifica la profundidad del estudio del
caso individual y la posibilidad de tratar múl-
tiples problemas por la eficiencia en un nú-
mero limitado de sesiones y en la cobertura.
Por lo tanto, esta forma de tratamiento puede
ser indicada en condiciones de recursos limi-
tados de tiempo o en centros en los que el
 Leonidas Castro Camacho 21

volumen alto de pacientes que comparten la mas se hacen accesibles vía WEB para una
misma problemática puede aumentar la efi- diversidad de problemas como TEPT107, an-
ciencia de la intervención. Tal y como se siedad108109 y depresión110 los cuales, aunque
describió en la Terapia Conductual Dialécti- están en las fases iniciales de investigación
ca, con el fin de maximizar las ventajas de han mostrado resultados preliminares prome-
ambas modalidades, con frecuencia se com- tedores. Cabe mencionar en esta sección el
binan los dos formatos en el mismo grupo de uso de los avances tecnológicos en la terapia
pacientes. de realidad virtual en el tratamiento de dife-
Intervención ambiental. A diferencia de las rentes tipos de trastornos emocionales en los
dos modalidades anteriores en las que la in- cuales se utiliza terapia de exposición. Me-
tervención se hace directamente con el pa- diante el empleo de equipos audiovisuales o
ciente, en la intervención ambiental la inter- a través de computadores, se simulan estímu-
vención se hace a partir de modificaciones en los auditivos, visuales o proprioceptivos ca-
el ambiente, ya sea a través de entrenamiento racterísticos de situaciones generadoras de
ansiedad, lo cual facilita el control de presen-
de mediadores, como padres, maestros, per-
sonal de enfermería, líderes comunitarios, tación de los estímulos en terapias de exposi-
etc. o de programas de contingencias o con- ción. Hay numerosos estudios que documen-
secuencias programadas generalmente en un tan la efectividad de la terapia de realidad
medio institucional con una población cauti- virtual en diferentes tipos de trastorno111.
va, como un hospital, una institución educa- La aplicación individualizada de la Terapia
tiva, una institución carcelaria o en un medio Cognitivo-Conductual en la práctica clínica.
comunitario106. La ventaja de esta modali- Como se ha evidenciado a lo largo de este
dad, naturalmente radica en la gran cobertura capítulo, la TCC se ha construido con base
y alcance para grandes segmentos de la po- en el conocimiento acumulativo sobre el
blación. papel de diversos procesos neurobiológicos y
Intervención vía WEB. A partir de la demos- psicológicos, como el aprendiza-
tración de la efectividad de muchas interven- je/condicionamiento, la cognición, la impor-
ciones de TCC a nivel de terapia individual, tancia del contexto y el ambiente y el papel
en los últimos 5 años a surgido el interés de de la aceptación y tolerancia. Por otro lado,
hacer accesibles estos tratamientos a través uno de los pilares de la TCC es su claro én-
de la WEB y de otros medios de comunica- fasis biopsicosocial, según el cual se consi-
ción como teléfonos inteligentes16. Aunque dera la influencia recíproca de múltiples cau-
inicialmente se hicieron las primeras pro- sas que interactúan dando lugar a diferentes
puestas vía TeleSalud, a través del uso de comportamientos y a distintos problemas
medios como Skype o portales especializa- psicológicos. Por consiguiente, al igual que
dos para proporcionar servicios a pacientes ocurre en medicina, a nivel clínico no existe
individuales o a grupos de pacientes, en la un manual de procedimientos ni un conjunto
actualidad se están desarrollando sistemas a estándar de técnicas, ni mucho menos pana-
través de los cuales los protocolos y progra- ceas que tengan resultado en todas las pro-

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  blemáticas ni en todos los individuos. El
16
Véanse aplicaciones disponibles en el App Store, hecho de que un procedimiento particular no
(www.apple.com) para iPod/iPhone/iPad como: ABC produzca resultado, puede deberse no a que
Assessment (www.behaviorworks.org) para realizar en sí mismo sea ineficaz, sino a que está
análisis funcional; Thought Diary Pro y Triple Co- inadecuadamente formulado. La efectividad
lumn, para entrenar en reestructuración cognitiva; y
de un procedimiento, no radica en el proce-
PE Coach para entrenar en tratamiento de exposición
prolongada en PTSD. dimiento en sí mismo, sino en su relación
22 Terapia Cognitivo-Conductual
con los factores causales que mantienen un
problema. Mientras que en cierto tipo de
problemas, como la ansiedad social, en la
cual hay una clara participación de actividad
de la corteza prefrontal, la reestructuración
cognitiva ha mostrado contribuir a los resul-
tados del tratamiento, en otros problemas
como las fobias específicas, en la que hay un
predominio de las vías talámico-amigdalinas,
no ha demostrado añadir ningún beneficio
sobre el tratamiento de exposición. Por lo
tanto, no se trata de aplicar todos los proce-
dimientos en todos los casos, sino que es
necesario decidir en qué situación particular
se requiere determinado tipo de intervención.
Con frecuencia en el campo de la salud men-
tal, los criterios para tomar decisiones clíni-
cas sobre el curso de la intervención se ba-
san, no tanto en las necesidades del paciente,
sino en disponibilidad de técnicas, lo que se
ha denominado el sesgo de disponibilidad.
Como dice el antiguo adagio: “Si lo único
que tenemos es un martillo, a todo le vamos
a ver cara de clavo”. Si la intervención se
basa en técnicas específicas, se corre el peli-
gro de acomodar al paciente a las técnicas
que tenemos a nuestra disposición, más que
ofrecerle las mejores alternativas dirigidas a
sus necesidades particulares, con base en la
mejor evidencia disponible. En otras pala-
bras, si lo único que tenemos es terapia cog-
nitiva, podemos caer en el error de aplicarles
a todos los pacientes técnicas cognitivas, o si
lo único que tenemos es tratamiento farma-
cológico, tendremos la tendencia de acomo-
dar a todos los pacientes a tratamiento con
medicación, así no esté claramente relacio-
nado con los factores causales. Por consi-
guiente, con el fin de evitar los sesgos de
disponibilidad, es necesario realizar una eva-
luación detallada y una adecuada conceptua-
lización y formulación clínica del caso con el
fin de determinar los factores relevantes de
mantenimiento en cada caso particular que
sirvan de base al diseño de un plan de trata-
miento que responda a las necesidades parti-
culares del paciente.
Aunque tradicionalmente en salud mental los
procedimientos clínicos han estado basados
en las categorías diagnósticas, en los últimos
años ha habido una crítica creciente a la
inadecuación del diagnóstico psiquiátrico
para decidir tipos de tratamiento. En efecto,
aunque los modelos de clasificación diagnós-
tica tienen utilidad para la comunicación
entre distintos profesionales en el campo de
la salud mental, tienen limitadas implicacio-
nes en cuanto a la etiología de los trastornos
psiquiátricos, y mucho menos implicaciones
para decidir el tipo tratamiento diferencial. A
diferencia de lo que ocurre en medicina, en
donde con frecuencia los diagnósticos médi-
cos tienen implicaciones etiológicas, es de-
cir, se tienden a agrupar un conjunto de sín-
tomas que tienen una variable causal común,
por ejemplo, una enfermedad infecciosa, y
que por lo tanto tienen claras implicaciones
para el tratamiento, en el diagnóstico psi-
quiátrico la clasificación con frecuencia es
más sindrómica que etiológica, es decir, las
categorías diagnósticas tienden a agrupar
conjuntos de síntomas sin claras implicacio-
nes etiológicas y, por lo tanto de tratamiento.
Como claramente lo afirma Kupfer, en su
agenda del desarrollo del DSM5 de la Aso-
ciación Psiquiátrica Americana, “..la investi-
gación centrada exclusivamente en refinar
los síndromes definidos en el DSM puede
nunca permitir descubrir su etiología de
base17. Para que eso ocurra, puede requerir-
se un cambio aún desconocido de paradig-
ma.”112. Por lo tanto, la planeación del trata-
miento, más que estar basada en un diagnós-
tico particular, se debe fundamentar en una
formulación clínica individualizada.
La formulación clínica es un método para
organizar la información de un caso, o de un
problema particular, con el fin de identificar
un conjunto de hipótesis sobre los factores
17
Negrillas mías
 Leonidas Castro Camacho
que mantienen un problema particular y la
forma en la que tales factores interactúan
entre sí para explicar los factores causales y
con esa base diseñar un plan de interven-
ción113. En ese sentido, se puede afirmar que
el tratamiento está guiado por la formulación
de los factores causales, más que por el diag-
nóstico mismo. Por lo general, en TCC es
necesario realizar una evaluación inicial ex-
haustiva sobre (1) la naturaleza del problema
y su relación con factores contextuales actua-
les, (2) los factores históricos y de desarrollo,
así como las vulnerabilidades y factores de
predisposición tanto biológicos como am-
bientales, (3) las características individuales,
incluyendo posibles factores biológicos,
cognitivos, de aprendizaje, motivacionales,
emocionales y afectivos que dan lugar a de-
terminado problema 114 . La evaluación da
lugar a una formulación clínica sobre el caso
particular, que a su vez sirve de base para la
planeación y la evaluación de la interven-
ción. En ese sentido, queda desvirtuada la
crítica que con frecuencia se hace a la TCC
en el sentido de que solamente está dirigida a
los síntomas y no a las causas. Por el contra-
rio, la intervención se diseña con base en la
formulación y en los múltiples factores cau-
sales que dan lugar a determinada problemá-
tica.
Conclusiones y tendencias futuras
Para concluir, después de haber descrito las
diferentes formas en la que la Terapia Cogni-
tivo-Conductual se ha aplicado a diferentes
tipos de problemas y poblaciones mediante
diferentes procedimientos, debe quedar claro
que más que una escuela de psicoterapia, es
una metodología que agrupa distintos tipos
de aproximación que, aunque con diferentes
énfasis, comparten los mismos principios
comunes:
1. Basada en evidencia. Compromiso con la
metodología científica como medio para
adquirir conocimiento y como forma de
someter a prueba hipótesis sobre la natu-
23
raleza de los trastornos y de evaluar la
efectividad de las intervenciones.
2. Biopsicosocial. El comportamiento, tanto
funcional como disfuncional, es el resul-
tado de la compleja interacción de múlti-
ples factores: biológicos/genéticos, indi-
viduales ambientales y socioculturales y
no se puede atribuir a una sola causa. De
acuerdo con lo anterior, no hay un solo
proceso causal sino una compleja interac-
ción que, aunque tiene regularidades, va-
ría en forma idiosincrática en distintos in-
dividuos. En ese sentido, las causas del
comportamiento se pueden ubicar en tres
dimensiones: el ambiente, el individuo y
su historia previa. Los factores biológicos
y genéticos interactúan en un individuo
particular con la experiencia a lo largo de
la vida para dar lugar a lo que la persona
es en un momento dado. La aplicación de
una intervención, por consiguiente, debe
tener en cuenta las características particu-
lares de cada individuo, ya que dichas in-
teracciones son únicas.
3. Coherencia causal. Los diferentes proce-
sos afectados: biológico, cognitivo, de
aprendizaje, de motivación, entre otros,
requieren procedimientos específicos de
acuerdo a su naturaleza causal. No hay un
tratamiento único que pueda responder
a la multiplicidad de procesos causales
y sus interacciones. Por lo tanto, no se
puede hablar de la terapia cognitivo-
conductual, como no se puede hablar de
terapia psicofarmacológica, en general.
Los resultados dependen de que los pro-
cedimientos utilizados sean coherentes
con las hipótesis sobre procesos causales.
4. Tratamiento basado en formulación. El
tratamiento individual se basa en una
formulación clínica en la cual se integran
los factores históricos individuales y vul-
nerabilidades, las variables biológicas, los
elementos contextuales y ambientales y
los procesos básicos como repertorio de
aprendizaje, sistema cognitivo, motiva-
ción/necesidades y factores emocionales
24 Terapia Cognitivo-Conductual
para dar lugar al diseño de un plan de in-
tervención. La formulación se utiliza tanto
para el diseño de un tratamiento que res-
ponda a las necesidades de un individuo
particular, como al diseño de un protocolo
que responda a un grupo de individuos
que compartan el mismo problema.
5. Participación activa del paciente. La
formulación clínica se discute explícita-
mente con el paciente, quien participa ac-
tivamente en su elaboración, y permite
que tenga un conocimiento detallado de la
naturaleza de su problema, de los factores
de mantenimiento y que participe activa-
mente en el plan de tratamiento.
6. Tratamiento individualizado. Con base en
una formulación individual sobre los fac-
tores causales, el terapeuta diseña un plan
de tratamiento de acuerdo con las necesi-
dades particulares del paciente y con base
en la mejor evidencia disponible demos-
trada mediante investigación empírica.
Sin embargo, la formulación no solamente
es aplicable a un caso individual sino
también servir de base para diseñar proto-
colos aplicables a grupos homogéneos de
personas.
7. Sesiones/tratamiento estructurado. El
tratamiento y las sesiones son altamente
estructurados, centrados en el presente,
dirigidos a objetivos específicos, de natu-
raleza activa, en la cual el paciente desa-
rrolla nuevas estrategias y aprende a ser
su propio terapeuta. En tal sentido, el tra-
tamiento no está restringido a la sesión te-
rapéutica, sino que comprende todas las
actividades de la persona, quien, a través
de ejercicios guiados por el terapeuta, in-
tegra todos los procedimientos a su vida
cotidiana entre sesiones.
8. Formatos de intervención. La TCC se
puede aplicar en diferentes formatos de
intervención, desde la modalidad tradi-
cional de terapia individual, incluyendo
protocolos individuales o grupales alrede-
dor de un objetivo específico que compar-
te un grupo de personas, hasta los trata-
mientos dirigidos a modificar factores
ambientales o contextuales, entrenamiento
de mediadores, o intervenciones basadas
en Internet u otras tecnologías de comuni-
cación como TeleSalud.
9. Relación terapéutica. El tratamiento es un
proceso colaborativo, por lo cual el esta-
blecimiento de una sólida relación tera-
péutica basada en la empatía y en el res-
peto por los valores y creencias del pa-
ciente son condiciones esenciales para el
éxito de la intervención.
10. Evaluación permanente. Hay un proceso
permanente de evaluación de la inter-
vención con el paciente que permite la
autocorrección mediante la revisión de
la formulación en la que está basado el
tratamiento.
A pesar del rápido proceso de desarrollo
de la Terapia Cognitivo-Conductual, queda
aún mucho camino por recorrer. Hay varias
direcciones en las que se pueden prever los
desarrollos futuros y que están marcando la
investigación actual dirigida a:
1. Aumentar la efectividad clínica de las
intervenciones. Aunque se han demostra-
do grados de efectividad comparables o
superiores a otros tratamientos en distin-
tos problemas, aún hay casos en los que
no hay respuesta al tratamiento. Por lo
tanto, se está realizando investigación so-
bre las características de las personas que
no responden al tratamiento y se busca de
identificar con mayor precisión las condi-
ciones individuales y contextuales que
pueden mediar o moderar la efectividad
de la intervención.
2. Determinar los ingredientes activos de los
tratamientos. Las investigaciones sobre
eficacia y efectividad clínica están dando
lugar a determinar cuáles son los ingre-
dientes activos de un tratamiento y, sobre
todo, en qué tipo de problema y con qué
características de persona pueden estar
más indicados. De esa forma, se pueden
 Leonidas Castro Camacho
desarrollar intervenciones que tengan un
mayor grado de precisión y eficiencia.
3. Desarrollar procedimientos de formula-
ción clínica. Con base en la necesidad de
responder a las características particulares
de los pacientes, se está desarrollando in-
vestigación que permita tomar decisiones
sobre el mejor tipo de intervención que
responda a las características individuales
de los pacientes.
4. Desarrollar tratamientos combinados con
terapia farmacológica. Se está desarro-
llando investigación sobre las condiciones
en las cuales la terapia farmacológica
puede contribuir a la TCC, en especial te-
niendo en cuenta factores de dosis y punto
de intervención y de retiro de la medica-
ción115116117, así como en la que ciertos
fármacos pueden potenciar el efecto de
procedimientos como la exposición118 .
5. Aumentar la eficiencia de la intervención.
El siguiente paso después de demostrar
eficacia, es lograr eficiencia. Esto es, au-
mentar los beneficios y disminuir los cos-
tos, ya sea en tiempo de administración y
en complejidad del tratamiento. Por una
parte, la propuesta de protocolos unifica-
dos transdiagnósticos que estén dirigidos
no a trastornos específicos sino a factores
causales comunes a diferentes diagnósti-
cos permiten anticipar resultados prome-
tedores en el desarrollo de intervenciones
más eficientes119. En segundo lugar, en un
futuro cercano es probable que se favo-
rezca el desarrollo de modelos de inter-
vención que trasciendan la modalidad tra-
dicional de consulta individual. Trata-
mientos modulares en los que se combi-
nan intervenciones en diferentes procesos
transdiagnósticos, más que en diferentes
trastornos, tienen un mayor futuro en la
medida en la que son más costo-
efectivas120.
6. Desarrollar programas de prevención. En
la medida en la que aumentan los cono-
cimientos en psicopatología y en factores
predictores de distintos trastornos, es al-
25
tamente probable que el énfasis futuro en
TCC se centre en programas de preven-
ción dirigidos a los elementos causales
específicos que han mostrado en investi-
gación que contribuyen al desarrollo de
diferentes tipos de trastorno.
7. Diseminar y difundir tratamientos de
probada efectividad. No basta con desa-
rrollar tratamientos efectivos, sino que es
necesario desarrollar los medios para que
dichos tratamientos estén disponibles a la
mayor cantidad de usuarios. Por lo tanto,
una de las prioridades de investigación ac-
tual es el desarrollo de modelos de entre-
namiento del mayor número de profesio-
nales de salud mental en competencias pa-
ra la aplicación de estos tratamientos uti-
lizando metodologías escalonadas de en-
trenamiento a multiplicadores121.
Con base en el anterior análisis, es posible
prever futuros desarrollos basados en mayor
evidencia disponible, con mayores niveles de
eficiencia y probablemente dirigidos ya no a
trastornos específicos basados en el diagnós-
tico tradicional sino a procesos transdiagnós-
ticos comunes a una diversidad de problemá-
ticas.
Lo que se puede concluir en este capítulo, es
que los rótulos o los términos que definen
una terapia particular, pueden ser efímeros.
El término Terapia Cognitivo-Conductual
constituye una marca provisional que puede
ser transitoria y dar lugar a otros tipos de
rótulos. Lo que permanece es el claro com-
promiso con la metodología de la ciencia y
de la evidencia empírica como medio de
desarrollo y de ampliación del conocimiento.
La gran ventaja del desarrollo de interven-
ciones basadas en la metodología científica
es que la posibilidad de avance es ilimitada y
que es auto-correctiva, lo cual hace posible
el desarrollo de métodos más eficientes que
contribuyan de una forma efectiva no sola-
mente a aliviar el sufrimiento sino a mejorar
la calidad de vida de las personas.
26 Terapia Cognitivo-Conductual

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