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Kniegelenkdiagnostik

Radiologe 2006 · 46:36–45 J. Kramer1 · M. Breitenseher2 · A. Stöger1 · H. Huber1 · A. Scheurecker1


DOI 10.1007/s00117-005-1291-1 1 Institut für CT- und MRT-Diagnostik am Schillerpark, Linz/Österreich
Online publiziert: 27. Oktober 2005 2 Institut für Radiodiagnostik, Waldviertelklinikum Horn/Österreich
© Springer Medizin Verlag 2005

MRT nach Meniskus- und


Kreuzbandoperationen

In den letzten Jahren hat die Thera- tungsverteilung zu, sie tragen auch ganz die Ruptur nicht reparabel ist oder wenn
pie von Kniegelenkerkrankungen be- entscheidend zur Kniestabilität bei [19, 33, es sich um ältere degenerativ bedingte Me-
trächtliche Verbesserungen erfahren. 51]. Sie sind jene Kniegelenkbinnenstruk- niskusverletzungen handelt; aber auch
Die operativen Methoden wurden turen, die aufgrund ihrer Verletzungsan- wenn der Meniskuseinriss nicht im vasku-
verfeinert und neue Techniken entwi- fälligkeit am häufigsten Anlass für eine larisierten Bereich lokalisiert ist. Das Ziel
ckelt. Hatte die Magnetresonanzto- MR-Untersuchung sind. Hinsichtlich der einer erfolgreichen Teilmeniskusresektin
mographie (MRT) bei der präoperati- klinischen Symptomatik macht es keinen liegt im Abtrennen instabilen bzw. potenzi-
ven Abklärung unklarer Kniegelenk- Unterschied, ob ein Meniskusriss degene- ell instabilen Meniskusgewebes. Dabei ist
beschwerden schon einen sehr ho- rativ bedingt oder auf ein traumatisches darauf zu achten, dass möglichst viel vom
hen Stellenwert, ist dieser nach einer Ereignis zurückzuführen ist. Meist lassen ursprünglichen Meniskus erhalten bleibt,
Operation bei Patienten mit erneuten sich neben einer entsprechenden Schmerz- um ein großes Ausmaß an Restfunktiona-
bzw. persistierenden Beschwerden symptomatik eine Bewegungseinschrän- lität zu gewährleisten.
aufgrund der Nichtinvasivität der Me- kung und fallweise sogar eine Blockierung
thode nochmals gestiegen. Unerläss- beobachten. In den letzten Jahren hat die MRT-Bildgebung
lich für eine suffiziente Interpretati- Behandlung der Meniskusverletzungen ei-
on postoperativer MR-Bilder ist aller- ne deutliche Innovation erfahre, zumal ne- Der Wert der MRT bei der Abklärung von
dings die Kenntnis der angewende- ben partieller Meniskektomie alternative Patienten mit persistierenden bzw. neuer-
ten operativen Verfahren sowie die Operationsmethoden wie Ersatz des Me- lichen Symptomen nach durchgeführten
im normalen postoperativen Verlauf niskus oder Meniskusnaht das therapeuti- Meniskusoperationen ist unbestritten [7,
zu erwartenden Veränderungen der sche Spektrum erweitern [26, 42]. 44, 53]. Denn nicht selten lassen sich mit-
Kniegelenkbinnenstrukturen. Beson- tels dieser Untersuchungen neuerliche Ein-
deres Augenmerk ist natürlich auf Meniskektomie/Meniskusnaht risse beobachten. Häufig sind die Sympto-
das frühzeitige Erfassen von Kompli- me jedoch auf pathologische Veränderun-
kationen zu richten. Im folgenden Bei- Wird eine Meniskusnaht angedacht, müs- gen anderer Strukturen, die klinisch ei-
trag werden die charakteristischen sen bestimmte Kriterien er füllt sein. ne Meniskusläsion vortäuschen können,
Veränderungen nach Operationen am Grundvoraussetzung hierfür ist, dass die zurückzuführen. Hier sind insbesonde-
Meniskus und Bandstrukturen erör- Meniskusruptur im vaskularisierten Be- re Knorpelläsionen und Veränderungen
tert, wobei neben dem normalen post- reich gelegen ist, da ansonsten das neuer- am subchondralen Knochenlager zu er-
operativen Zustandsbild insbesonde- liche Einsprossen von Gefäßstrukturen wähnen. Im Gegensatz zu den charakte-
re auf neuerliche pathologische Ver- und die Bildung von Granulationsgewe- ristischen MR-Veränderungen bei Vor-
änderungen eingegangen wird. be und somit eine Heilungschance nicht liegen eines Meniskusrisses gestaltet sich
gegeben ist. Das primäre Ziel einer derar- die Beurteilung des Meniskus nach statt-
tigen Meniskusversorgung ist die Wieder- gehabter partieller Meniskektomie wesent-
Postoperative herstellung einer normalen biomechani- lich schwieriger. Ein ganz entscheidender
Meniskusveränderungen schen Funktion des Meniskus. Im Gegen- Faktor für eine exakte diagnostische Ab-
satz zur Möglichkeit einer Meniskusnaht klärung ist die Kenntnis des Operations-
Den Menisci kommt nicht nur eine we- ist die Meniskusentfernung bzw. Teilentfer- befundes, zumal auch das Wissen über
sentlich Puf fer wirkung bei der Belas- nung in jenen Fällen angezeigt, bei denen das Ausmaß des resezierten Anteils auf

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Zusammenfassung · Abstract

die endgültige diagnostische Aussage ei- spezifisch (92), wenngleich die Sensitivi- Radiologe 2006 · 46:36–45
nen wesentlichen Einfluss hat. Nach einer tät hinsichtlich der Diagnose eines erneu- DOI 10.1007/s00117-005-1291-1
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Meniskusteilresektion ist der verbleiben- ten Meniskuseinrissen lediglich mit 60
de Meniskusrest nicht nur entsprechend angegeben wurde [21]. J. Kramer · M. Breitenseher · A. Stöger
verkleinert, sondern üblicherweise zeigt er Zahlreiche Untersuchungen haben ge- H. Huber · A. Scheurecker
auch insbesondere im Korpusbereich eine zeigt, dass die herkömmliche MRT hin-
mehr oder minder stark ausgeprägte Ver- sichtlich Genauigkeit der präoperativen MRT nach Meniskus- und
plumpung (. Abb. 1 und 2). Wertigkeit lediglich dann entspricht, wenn Kreuzbandoperationen
nur 25–33 des Meniskus entfernt wurden
Meniskusbinnensignal [47, 52]. Zusammenfassung
Relativ problematisch gestaltet sich die In- Die Magnetresonanztomographie (MRT)
terpretation des Meniskusbinnensignals. Limitationen ist heute aus der präoperativen Diagnos-
Durch die partielle Meniskektomie kön- Einschränkungen der konventionellen tik wie auch nach Operationen bei Patien-
nen nämlich mukoid degenerativ verän- MRT gaben Anlass, den Wert der direkten ten mit persistierenden oder erneuten Be-
derte Anteile des präoperativen Meniskus MR-Arthrographie (MRA) bei Patienten schwerden wegen ihrer hohen Aussage-
durch die operative Teilresektion randstän- nach stattgehabter Operation und neuerli- kraft nicht mehr wegzudenken. In den
dig werden und somit eine exakte Beurtei- chen fraglichen Meniskusläsionen zu evalu- meisten Fällen ist eine suffiziente Aussage
lung massiv erschweren, da sie durchaus ieren (. Abb. 5; [22, 36]). Durch die direk- allerdings nur möglich, wenn der Radiolo-
einen neuerlichen Einriss vorzutäuschen te intraartikuläre KM-Applikation kommt ge mit den verschiedenen therapeutischen
imstande sind. Ähnliches gilt auch für ei- es zur Distension des Gelenkkavums, so- Methoden theoretisch vertraut ist und ihm
ne Meniskusnaht (. Abb. 3). Im Nahtbe- dass im Falle einer neuerlichen Meniskus- Kenntnisse über den Operationsbefund
reich bildet sich nämlich Granulationsge- ruptur KM in den Riss einzudringen ver- vorliegen. Denn nicht selten wird das wei-
webe, das sich erst nach ca. 6–12 Monaten mag, wodurch die diagnostische Sicherheit tere therapeutische Management durch
bzgl. des Signalverhaltens einem norma- wesentlich erhöht wird. Untersuchungen MR-Untersuchungen ganz entscheidend
len signallosen Meniskus angleicht [1, 25]. haben gezeigt, dass die MR-Arthrographie beinflusst.
bei der Abklärung neuerlicher Meniskuslä-
Postoperative Wertigkeit sionen der konventionellen MRT überle- Schlüsselwörter
Aus diesem Grund kamen verschiedene gen ist. Zu bedenken ist jedoch, dass, falls Magnetresonanztomographie (MRT) ·
MR Sequenzen zum Einsatz, mit deren weniger als 25 des Meniskus operativ ent- Meniskus · Kreuzbänder · Postopertive
Hilfe zwischen normalen postoperativen fernt wurden, die Aussagekraft der nativen Veränderungen
Veränderungen und neuerlichen pathologi- MRT völlig ausreicht und vergleichbar der-
schen Alterationen unterschieden werden jenigen bei nicht voroperiertem Knie ist. MRI after meniscus and cruciate
kann. Denn, hat die MRT bei der präope- Im Falle, dass mehr als 75 des Meniskus ligament surgery
rativen Meniskusdiagnostik durch eine äu- entfernt wurden, scheint eine MR-Arthro-
ßert hohe Treffsicherheit (95 und mehr) graphie nicht mehr sinnvoll, da der Rest- Abstract
geglänzt, war ihre Aussagekraft beim post- meniskus, wenngleich er auch ausgefranst Nowadays, due to its high diagnostic accu-
operativen Zustandsbild bis noch vor etli- sein mag, in der überwiegenden Mehrzahl racy, MR imaging is the method of choice
chen Jahren relativ schwach, insbesonde- der Fälle nicht mehr Ursache für eine klini- for the evaluation of knee joint disorders
re in Fällen, bei denen mehr als 1/3 des sche Symptomatik ist. pre- and postoperatively. Accurate diagno-
Meniskus entfernt wurde [3, 40]. Als si- Es wurden auch Studien mittels indi- sis is sometimes possible only if the report-
chere Zeichen für eine neuerliche Menis- rekter MR-Arthrographie durchgeführt. ing radiologist has knowledge of the thera-
kusläsion galten lange Zeit lediglich Ein- Dabei wird das i.v. applizierte KM nach ei- peutic procedures and the surgical report.
risse, die hinsichtlich ihrer Lokalisation niger Zeit über die Synovia in den Gelen- Frequently, further therapeutic manage-
relativ weit entfernt von der durchgeführ- kraum ausgeschieden, sodass es auch da- ment is strongly influenced by MR examina-
ten partiellen Meniskektomie waren, bzw. durch zu einem arthrographischen Effekt tions and radiological reports.
wenn Fragmentdislokationen oder Menis- kommt, zumal bei diesen Patienten ein
kusfragmentationen vorlagen. Da bei neu- mehr oder minder ausgeprägter Gelenker- Keywords
erlichen Meniskusverletzungen davon aus- guss in nahezu allen Fällen vorliegt [43, Magnetic resonance imaging (MRI) ·
zugehen ist, dass immer ein gewisses Aus- 50]. Die indirekte MRA erhöht auch die Meniscus · Cruciate ligaments ·
maß eines Gelenkergusses vorhanden ist, Aussagekraft der Evaluierung nach Durch- Postoperative changes
hat der Einsatz T2-betonter Sequenzen führung einer Meniskusnaht. Es hat sich
den Vorteil, dass bei einem neuerlichen gezeigt, dass die indirekte MRA der direk-
Meniskuseinriss Flüssigkeit in den Risss- ten MR-Arthrographie hinsichtlich Wer-
palt eindringen und somit MR-tomogra- tigkeit nicht wesentlich nachsteht [28, 45].
phisch mit hoher Sensitivität erfasst wer-
den kann (. Abb. 4). Dies gilt als äußerst

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Kniegelenkdiagnostik

rungen fixiert. Diesbezüglich stehen aller-


dings Langzeitergebnisse noch aus. Charak-
teristisch im MR-Bild einer Meniskustrans-
plantation ist eine erhöhte Signalintensität
des Meniskus, wie sie auch bei mukoid de-
generativen Veränderungen gefunden wer-
den. Als Komplikationen lassen sich neu-
erliche Meniskusfragmentationen, Dislo-
kationen und progressive Knorpelschäden
beobachten (. Abb. 6); [30, 46].
Abb. 2 8 Zustand nach subtotaler Menis-
kektomie, koronales TIRM-Bild; es ist nur Postoperative Veränderungen des
Abb. 1 8 Status nach partieller Meniskekto- mehr ein geringfügiger mukoid degenera- vorderen Kreuzbandes (VKB)
mie medial. Kein Trauma seit der Operation, tiv veränderter Meniskusrest vorhanden;
TIRM-Bild sagittal; es zeigt sich ein verkürz- der Knorpel im medialen Gelenkkompart- Das VKB ist das am weitaus häufigsten
ter, mukoid alterierter Innenmeniskusrest ment ist nahezu gänzlich aufgebraucht;
komplett gerissene Ligament des Kniege-
ohne Hinweis auf eine Reruptur; auffällig im Bereich des medialen Seitenbandes
liegt eine Narbenbildung (alte Läsion) lenks. Behandlung und Rekonstruktions-
das subchondrae Knochenmarködem und
vor; das Ödem im Anschluss an den Seiten- techniken vorderer Kreuzbandrupturen
die Fissur (wahrscheinlich bedingt durch die
verminderte Stoßdämpferwirkung infolge bandapparat ist auf eine neuerliche Verlet- haben sich in den letzten beiden Jahrzehn-
der Meniskusteilentfernung) zung zurückzuführen ten signifikant verbessert. Die Therapie ei-
ner vorderen Kreuzbandverletzung rich-
tet sich weitgehend nach dem Lebensstil
des Patienten und natürlich auch dem Aus-
maß der Begleitverletzungen. Bei älteren
Patienten erfolgt meist eine konservative
Behandlung mit entsprechender Physio-
therapie und Muskelaufbautraining. Da-
durch lässt sich das Ausmaß einer mögli-
chen Instabilität reduzieren und somit ei-
ne frühe Arthrose verhindern bzw. zumin-
dest hinauszögern. Beim jugendlichen,
sportlich aktiven Patienten ist eine ope-
rative Behandlung unerlässlich, um Kom-
plikationen wie Knorpelschädigung und
Abb. 3a,b 8 Status nach Meniskusruptur mit anschließender Meniskusnaht (rezent), sagitta- Meniskusverletzung in Folge des Fehlens
les T1w-SE-Bild (a) und FS-TPD-SE-Bild (b); im Bereich des medialen Meniskushinterhorns fin- des VKB zu vermeiden. Die direkte Kreuz-
den sich Signalalterationen wie bei einem Riss, sind im vorliegenden Fall allerdings auf die bandnaht, ohne Verwendung eines Kreuz-
Granulationsgewebebildung im Nahtbereich zurückzuführen
bandersatzes, hat sich als äußerst fraglich
erwiesen. Aus diesem Grund erfolgt heu-
te eine Kreuzbandplastik primär unter
Meniskustransplantation Fissuren können die Folge sein. Die MRT Verwendung von autologem Material, um
spielt nicht nur eine wichtige Rolle bei auf lange Sicht eine Wiederherstellung
In wenigen Spezialkliniken werden heute der präoperativen Abklärung potenzieller der funktionellen Stabilität und dadurch
auch Meniskustransplantationen bei Pati- Kandidaten zur Meniskustransplantation, Beschwerdefreiheit zu gewährleisten [38].
enten mit ausgeprägten Meniskuszerrei- da sie exakte Aussagen über den Knorpel- Leider sind die postoperativen Ergebnisse
ßungen, bei denen eine Naht nicht mehr zustand bzw. Intaktheit der ligamentären hinsichtlich Stabilität, Durchstreckfähig-
möglich ist bzw. eine nahezu komplette Me- Strukturen zulässt, sondern ist auch uner- keit des Kniegelenks und Symptomfrei-
niskektomie erfolgte, durchgeführt. Durch lässlich, um schon präoperativ Form und heit nicht immer zufriedenstellend. Denn
eine Meniskustransplantation er wartet Größe des zu implantierenden Meniskus bei bis zu 25 der Patienten lassen sich
man sich ein Hinauszögern degenerativer abschätzen zu können [49]. Die postope- nach VKB-Rekonstruktion Beeinträchti-
Knorpelveränderungen bzw. eine Vermei- rativen Veränderungen hängen in derar- gungen beobachten [48].
dung derselben [28]. Durch das Entfernen tigen Fällen vom verwendeten Meniskus-
von Meniskusanteilen verliert das Kniege- material und der Fixationstechnik ab. Nor- Rekonstruktionstechniken
lenk an Pufferwirkung und reaktive Ver- malerweise werden die Meniskuswurzeln
änderungen am subchondralen Knochen- mit knöchernen Verankerungen, teilwei- Bei den heute üblichen Rekonstruktions-
lager wie Knochenmarködem oder sogar se jedoch auch nur mit Weichteilveranke- techniken werden biologische Auto- oder

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Allograftmaterialien verwendet [9, 16]. Re-
konstruktionen mittels Kunststoffprothe-
sen haben keinen Erfolg gezeigt. In den
meisten orthopädischen Zentren wird die
Patellasehnenplastik bevorzugt. Durch Ver-
besserungen in der Fixationstechnik hat in
den letzten Jahren die Verwendung von Tei-
lentnahmen der Semitendinosus- und Gra-
zilissehne an Popularität gewonnen [29].
Diese beiden Rekonstruktionstechniken
Abb. 4a,b 8 Status nach partieller Meniskektomie und nun Reruptur, a sagittales T1w- und b
zeigen keinen signifikanten Unterschied TIRM-Bild; der mediale Meniskus ist verkürzt und weist im Hinterhorn einen erneuten Einriss
hinsichtlich der Langzeitergebnisse. Die auf, in den Flüssigkeit eingedrungen ist
Verwendung der ansatznahen Abschnitte
dieser Beugesehnen hat jedoch den Vorteil
der geringeren Invasivität im Bereich der
Entnahmestellen und es lässt sich dadurch
eine mögliche Schmerzsymptomatik im
Extensorenbereich vermeiden. Innerhalb
weniger Jahre bilden sich Sehnenregerate
im Entnahmebereich, die bis zu 95 der
präoperativen Stärke erlangen [39].

Patellasehnenplastik
Geht es jedoch darum, den Patienten mög-
lichst rasch die Vollbelastung des Kniege-
Abb. 5a,b 8 Status nach Teilresektion des Innenmeniskus (Korpus und Hinterhorn), a TIRM-Bild
lenks zu ermöglichen, ist nach wie vor und b sagittales T1w-SE-Bild nach intraartikulärer KM-Applikation (MR-Arthrographie); das
die Patellasehnenplastik vorzuziehen. Es native T1w- (nicht abgebildet) und das TIRM-Bild zeigen Signalalterationen, die durchaus ei-
wird hierbei das mittlere Patellasehnen- nen erneuten Meniskuseinriss nicht ausschließen lassen; auf dem MR-arthrographischen T1w-
drittel mit einem kleinen Anteil der Pa- SE-Bild ist lediglich eine diskrete Stufenbildung (bedingt durch die vorangegangene
Teilresektion) erkennbar, eine Reruptur liegt nicht vor
tella bzw. einem kleinen knöchernen An-
teil der Tuberositas tibiae herausgetrennt
und in Femur und Tibia verankert. Wenn-
gleich diese Methode eine relativ frühe
Vollbelastung zulässt und auch ausgezeich-
nete Langzeitergebnisse zu erzielen sind,
ist sie dennoch relativ komplikationsan-
fällig. Neben Beschwerden im Entnahme-
bereich lassen sich häufig Symptome im
distalen Extensorbereich sowie Arthrofi-
brose, Ruptur der Patellasehne und gele-
gentlich auch Kniescheibenfrakturen be-
obachten. MR-tomographisch zeigt sich Abb. 6 8 Zustand nach Meniskusteilresektion. Erneut starke Schmerzen im medialen Kompart-
ment mit klinischem Verdacht auf eine Reruptur; koronale TPD-SE-Sequenz. Es zeigt sich ein
in den ersten Wochen und Monaten nach massiv mukoid degenerativ alterierter mehrfach rupturierter, fragmentiert imponierender
Durchführung einer VKB-Plastik bei Ver- Innenmeniskusrest
wendung der Patellasehne im Entnahme-
bereich ein deutlich verdickter Sehnenab-
schnitt, der zudem T1- und T2-gewichtet Transformationprozess re Versorgung initialisiert (. Abb. 7; [54])
mäßig hyperintens imponiert. Nach ca. Nach ca. 6 Monaten kommt es zu einem Re-
1,5–2 Jahren ist die Lücke mit Granulati- In den ersten Monaten nach der Operation modellierungsprozess, der in eine Revasku-
onsgewebe bzw. Narbengewebeformatio- ist der neu inserierte Sehnenabschnitt noch larisation und Resynovialisation mündet.
nen ausgefüllt, sodass sie von den angren- avaskulär. Die MR-Signalverhältnisse ent- Man bezeichnet diesen Transformation-
zenden Sehnenabschnitten nicht bzw. le- sprechen auf allen Pulssequenzen denen prozess, der das inserierte Sehnengewebe
diglich nur mehr durch eine geringe Ver- normalen Sehnengewebes. Innerhalb der letztendlich wie ein ursprüngliches VKB
dickung zu erkennen ist. Ein signifikanter ersten 3 Monate nach der VKB-Rekonstruk- erscheinen lässt, als Graftligamentisation
Signalunterschied sollte dann allerdings tion wird die Sehne von synovialem Prolife- (. Abb. 8). Im Rahmen des Transformati-
nicht mehr zu beobachten sein. rationsgewebe umhüllt und so die vaskulä- onsvorgangs wird die Sehne z. T. deutlich

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Kniegelenkdiagnostik

tion belassen. Es kommt innerhalb eines


Jahres zur Bildung eines Sehnenregenerats
mit einer nahezu kompletten Wiederher-
stellung der Funktion.

Graftisometrie

Um ein optimales postoperatives Ergeb-


nis nach VKB-Rekonstruktion zu erhal-
ten, sind eine isometrische Graftpositio-
nierung, die Vermeidung eines Impinge-
ments sowie aus rei chen de Spannung
und Graftfixation und letztendlich eine
entsprechende postoperative Rehabilita-
tion unerlässlich [27]. Die Position des fe-
Abb. 7a,b 8 Status nach VKB-Ersatz (Patellasehnenplastik vor 8 Wochen). Sagittales T1w- moralen Durchzugskanals kann als kriti-
SE-Bild (a) und FS-TT2w-Bild (b); das neu inserierte VKB imponiert signallos; im Bereich der scher Faktor für eine Graftisometrie an-
Durchzugskanäle ist ein geringes Knochenmarködem erkennbar; auch im Bereich der gesehen werden. Nur durch exakte Füh-
Patella und des Lig. patellae sind postoperativ noch reaktive Veränderungen zu sehen rung und Lokalisation der Durchzugs-
kanäle können isometrische und anato-
misch normale Verhältnisse hergestellt
werden, um so ein Graftimpingement,
Streckdefizit oder mögliches Überstre-
cken zu verhindern [10]. Entscheiden
sind Gelenkeintritt und Verlauf des tibia-
len Durchzugskanals, der nahezu paral-
lel zur Blumensaat-Linie verlaufen sollte.
Zum Impingement kommt es, wenn der
tibiale Tunnel zu weit vorne lokalisiert ist.
Es hat sich gezeigt, dass die Vermeidung
eines Impingements wesentlich entschei-
dender für eine erfolgreiche VKB-Plas-
tik ist als exakte isometrische Verhältnis-
se [41]. Ist der Verlauf des neu inserierten
VKB zu steil, ist die Gefahr einer Instabili-
tät gegeben (. Abb. 11).
Abb. 8a,b 8 Status nach VKB-Plastik vor ca. einem Jahr. a Sagittales T1w-SE-Bild, b TIRM-Bild;
das VKB zeigt eine durchgehende Kontinuität, es weist allerdings diskrete Signalalterationen Fixation
auf, die in 1. Linie auf den Transformationsvorgang zurückzuführen sind, zumal der Verlauf
des VKB normal imponiert Zur Fixation werden heute verschiede-
ne Materialien wie Metallschrauben, En-
geschwächt und macht sie somit für eine den die beiden Sehnenstücke zusammen- dobuttons und Bioschrauben verwendet,
neuerliche Verletzung relativ anfällig. Im genäht, gefaltet und noch einmal vernäht, die durchweg gute klinische Ergebnisse
Normalfall ist der Resynovialisationspro- sodass letztendlich die Ersatzsehne aus 4 zeigen [18]. Nachteilig bei Metallschrau-
zess nach 1–1,5 Jahren abgeschlossen und separaten, jedoch fest vernähten Bündeln ben sind die damit einhergehenden Sus-
die Sehne gleicht wiederum einem origina- besteht [34]. Die MR-Signalintensitäten zibilitätsartefakte, die zu einer mehr oder
len VKB (. Abb. 9). derartiger Ersatzsehnen sind denen einer minder ausgeprägten Bildverzerrung füh-
Patellasehnenplastik sehr ähnlich. Da es ren können. Deshalb werden nicht selten
Beugesehnengrafts sich hierbei jedoch meist um 4 separate, Bioschrauben, die sich im Laufe der Jah-
vernähte Bündel handelt, können in der re völlig resorbieren, bevorzugt. Artefak-
Beugesehnengrafts erhält man durch Re- MRT fallweise zarte hyperintense Längs- te lassen sich dadurch wesentlich reduzie-
sektion der distalen Segmente der Mm. se- streifen innerhalb des Gesamtbündels be- ren [20]. Leider kommt es auch bei Ver-
mimembranosus und gracilis. Dabei wer- obachten werden (. Abb. 10). Dies sollte wendung von Biomaterialien manchmal
den die Sehnen vom tibialen Ansatz bis allerdings nicht als Partialruptur fehlge- zu Komplikationen, die großteils auf eine
zum Muskel-Sehnen-Übergang frei präpa- deutet werden. Semimembranosus- und reduzierte Biokompatibilität zurückzufüh-
riert, abgelöst und reseziert. Danach wer- Grazilismuskel werden ohne jegliche Fixa- ren sind. Schraubenbrüche, Fremdkörper-

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Abb. 10a,b 8 Status nach Semitendinosusplastik (Zeitabstand von der Operation 6 Wochen). Sa-
gittale T1w-SE- a und FS-TT2w-SE-Schicht (b); das VKB zeigt die für eine Semitendinosusplastik
charakteristische Streifenbildung; die Bioschrauben in Femur und Tibia verursachen keinerlei
Artefakte, man beachte auch die unauffällige Patellasehne

Abb. 9 8 Zustand nach VKB-Plastik vor 2 Jah-


ren, T1w-SE-Bild. Das VKB zeigt einen norma-
len Verlauf und ein einer unauffälligen Seh-
ne entsprechendes hypointenses Signal. Die
Patellasehne (Graftentnahme) hat sich eben-
falls weitgehend normalisiert und ist nur
mehr im Ansatzbereich geringfügig verdickt

Abb. 12a,b 8 Status nach VKB-Plastik unter Verwendung von Bioschrauben. a Sagittales TIRM-
Bild, b koronales TPD-SE-Bild; im Rahmen eines neuerlichen Traumas kam es zur femoralen
Schraubenlockerung und Dislokation, das VKB ist nicht mehr am Femur verankert und erneut
rupturiert

Abb. 11 9 Status nach VKB-Plastik. T1w-SE in sagittaler Schichtung; der Ver-


lauf des VKB ist wesentlich zu steil, verursacht durch einen zu weit dorsal
gelegenen tibialen Durchzugskanal, eine Gelenkinstabilität ist deshalb zu
erwarten

reaktionen und letztendlich eine insuffizi- 32]. Wie erwähnt, ist die Lokalisation des nem solchen Fall ist eine Notchplastik er-
ente Stabilität sind die Folge (. Abb. 12; tibialen Tunnels der entscheidende Fak- forderlich. Dabei werden wenige mm des
[4, 17]). tor, ob es zu einem Impingement kommt Knochens vom Femur im Interkondylar-
oder nicht. Mit der MRT kann man Positi- bereich entfernt, sodass das VKB wieder
Bildgebung on und Verlauf der Durchzugskanäle und frei laufen kann. Nach Durchführung ei-
somit der Beziehung des Kreuzbandes zu ner derartigen Operation normalisiert
Die MRT spielt bei der Evaluierung des den umliegenden Strukturen direkt be- sich das Signalverhalten des VKB inner-
symptomatischen postoperativen Patien- urteilen. Liegt ein Impingement vor, las- halb weniger Wochen.
ten eine ganz wesentliche Rolle, wenn es sen sich erhöhte Signalintensitäten auf
darum geht, Komplikationen nach einer den T1- und T2-betonten Bilder im dista- Komplikationen
vorderen Kreuzbandplastik zu erkennen. len Drittel des Kreuzbandes beobachten.
Die wichtigste Komplikation stellt natür- Diese Signalalterationen ähneln denen, Streckdefizit
lich das Impingement dar. Ein Graftim- die man im Remodellierungsstadium be- Nach einer VKB-Plastik lässt sich bei bis
pingement führt anfänglich zu einer Be- obachten kann. Bei Vorliegen eines Im- zu 15 der Patienten ein Streckdefizit be-
wegungseinschränkung und endet letzt- pingements normalisieren sich diese aller- obachten. Bei einem kleinen Prozentsatz
lich in einer neuerlichen Ruptur [13, 14, 15, dings nach Ablauf eines Jahres nicht. In ei- dieser Patienten wird diese mechanische

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Kniegelenkdiagnostik

Abb. 13a-c 8 Status nach VKB-Plastik vor knapp 3 Jahren. a Sagittales T1w-SE-, b sagittales
TIRM-, c koronales TPD-SE-Bild; die gestrichelte Linie in b zeigt die Schichtlokalisation von c,
das VKB ist deutlich signalalteriert, einzelne Faserzüge weisen einen leicht welligen Verlauf
(neuerliche Teilruptur) auf; ventral der Öffnung des tibialen Durchzugskanals findet sich eine
knotig imponierende Gewebestruktur, wie sie typisch für eine Arthrofibrose („Zyklopsläsion“)
ist

Abb. 14a,b 9 Status nach Semitendinosusplas-


tik vor 14 Monaten. a T1w-SE-Bild, b TIRM-Bild
sagittal; das VKB lässt sich durchgehend ver-
folgen und ist somit funktionell erhalten. Auf-
fällig sind allerdings die zystischen Struktural-
terationen und Ausweitungen der Durchzugs-
kanäle mit den reaktiven Knochenmarkverän-
derungen, die durchaus eine klinische Sympto-
matik verursachen können. Das VKB verläuft
zudem zu steil

Blockierung durch eine lokalisierte vor- des neu inserierten vorderen Kreuzbandes, ebenfalls großteils ein niedriges Signal auf
dere Arthrofibrose verursacht [5]. Es han- insbesondere bei Vorliegen eines Impinge- und ist somit von der umgebenden Flüssig-
delt sich hierbei um fibrotisches, nodu- ments, zurückzuführen sein [23]. Biopsien keit gut zu unterscheiden [31].
lär imponierendes Gewebe, welches ven- und mikroskopische Untersuchungen ha-
tral zwischen Femur und Tibia gelegen ben gezeigt, dass es sich dabei um fibroti- Beschwerden im Entnahmebereich
ist und, wenn das Knie vollständig durch- sche, knöcherne und manchmal auch syno- Manchmal klagen Patienten nach einer Pa-
gestreckt wird, schmerzhafte Sensationen viale Gewebestrukturen handelt. Patienten tellaplastik über persistierende Beschwer-
verursacht. Arthroskopisch findet sich in mit Streckdefizit, hervorgerufen durch ei- den im Entnahmebereich. Neben entzünd-
diesen Fällen meist eine fibröse Läsion, ne Zyklopsläsion, bedürfen einer erneuten lich-reaktiven Veränderungen lassen sich
die leicht bläulich verfärbt an ein Auge er- Arthroskopie, um diese Gewebestrukturen dabei auch partielle Rupturen und rela-
innert und ihr so den Namen „Zyklopsläsi- zu entfernen. Auf dem T1-gewichteten Bild tiv selten auch komplette Rupturen des
on“ eingebracht hat (. Abb. 13). Die Ent- imponiert eine Zyklopsläsion als fokale no- Lig. patellae beobachten. Pathologische
wicklung einer derartigen Läsion könnte duläre Läsion mit niedrigem Signal, das un- Veränderungen im Bereich des Hoffa-Fett-
auf einen verbliebenen tibialen vorderen mittelbar vor dem Eintritt des VKB in den körpers, zurückzuführen auf ein entzünd-
Kreuzbandstumpf, infrapatellare Fettkör- tibialen Durchzugskanal gelegen ist. Auf lich reaktives Geschehen im Rahmen einer
permetaplasie, eine intrakondyläre Fibrose den T2-betonten Aufnahmen imponiert VKB-Plastik, sind nicht selten. In der MRT
oder auch auf Veränderungen im Bereich dieses Gewebe inhomogen, weist jedoch zeigt sich dabei ein hypertropher, ödema-

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Abb. 15a-c 8 Status nach VKB-Plastik vor mehreren Jahren. Sagittale Schichten: a T1w-SE,
b, c TIRM; in a und b zeigt sich die Konturunterbrechung des VKB, die insbesondere in b,
bedingt durch die signalintense Flüssigkeit, sehr klar hervortritt; in c ist das typische Knochen-
kontusionsmuster einer VKB-Ruptur erkennbar

Abb. 16a,b 9 Status nach HKB-Plastik.


a T1w-SE- und b TIRM-Bild in sagittaler
Orientierung; zur Anwendung kam eine
Semitendinosusplastik (das Lig. patellae
ist völlig unauffällig); entlang des HKB sind
Metallartefakte (möglicherweise beim
Vernähen der Sehnenbündel entstanden)
erkennbar; auffällig auch die zystische
Ausweitung des tibialen Durchzugskanals

töser Fettkörper mit erhöhtem Signal auf Ausweitung des Durchzugskanals lung eines sog. Ganglions muss als späte
den T2-betonten Aufnahmen bzw. auf fett- Nach Ver wendung absorbierbarer Inter- Komplikation angesehen werden und ist
unterdrückten Sequenzen. Auch freie Ge- ferenz- oder auch metallischer Schrau- meist mit einer Ausweitung des Durch-
lenkkörper können nach einer vorderen ben kann es manchmal zu einer beträcht- zugskanals vergesellschaftet (. Abb. 14).
Kreuzbandplastik beobachtet werden. Ur- lichen Ausweitung des tibialen und/oder Ganglionzysten entstehen meist inner-
sache für diese dürften Knorpelläsionen femoralen Durchzugskanals kommen. Ei- halb des tibialen Tunnels und können sich
zum Zeitpunkt der initialen Bandverlet- ne mögliche Erklärung liegt in einer gestei- auch über die Tibia hinaus in die Weichtei-
zung sein. Derartige freie Gelenkkörper gerten Immunantwort [8]. Auch eine Re- le vorwölben, sodass sie hier unmittelbar
können im Rahmen der Rekonstruktions- sorption, bedingt durch Mikrobewegun- subkutan tast- und sichtbar werden. Ham-
operation leicht übersehen werden und gen des neu inserierten Bandes an der knö- string-Autografts und die Fixation mit
so später zu einer Blockierung bzw. Beein- chernen Begrenzung, kann nicht gänzlich Endobuttons scheinen eine höhere Nei-
trächtigung der Beweglichkeit führen. In ausgeschlossen werden. Eine ossäre Kom- gung zur zystischen Degeneration zu ha-
ganz seltenen Fällen lassen sich auch Frak- pressionskomponente oder sekundäre ben [35]. Es hat sich gezeigt, dass derartige
turen an der Patella beobachten, die auf Knochenremodellierungsprozesse, hervor- Flüssigkeitsansammlungen innerhalb des
eine Strukturschwäche im Rahmen der gerufen durch das Fixationsmaterial, sind tibialen bzw. femoralen Durchzugskanals
Graftentnahme zurückzuführen sind. ebenfalls in Betracht zu ziehen [2]. Eine im 1. Jahr nach der Kreuzbandplastik ent-
zystische Degeneration oder die Entwick-

Der Radiologe 1 · 2006 | 43


Kniegelenkdiagnostik

stehen und meist keiner operativen Thera- tiven Techniken und Wiederherstellungs- Korrespondierender Autor
pie bedürfen. versuche der anatomischen und funktio- Univ.Prof. DDr. Mag. D.I. J. Kramer
nellen Verhältnisse haben sich in den letz- Institut für CT- und MRT-Diagnostik
Verletzungsanfälligkeit ten Jahren deutlich verbessert [11]. Im Ge- am Schillerpark,
In den ersten Monaten nach einer VKB- gensatz zur vorderen Kreuzbandverletzung Rainerstraße 6–8, A-4020 Linz, Österreich
Plastik ist das neu inserierte vordere Kreuz- kommt es bei hinteren Kreuzbandläsionen E-Mail: mri.kramer@telebox.at
band z. T. relativ stark anfällig für eine neu- häufiger zu partiellen Einrissen, die norma-
Interessenkonflikt: Der korrespondierende
erliche Verletzung. Der Remodellierungs- lerweise konservativ behandelt werden. Zu- Autor versichert, dass keine Verbindungen mit
prozess schwächt in diesem Zeitraum die nehmend werden operative Behandlungs- einer Firma, deren Produkt in dem Artikel ge-
vordere Kreuzbandplastik. Erst mit En- strategien bei isolierten hinteren Kreuz- nannt ist, oder einer Firma, die ein Konkurrenz-
de des 1. Jahres erreicht das neu inserier- bandrupturen jedoch auch für symptom- produkt vertreibt, bestehen.
te vordere Kreuzband die Stärke einer nor- lose Patienten gefordert [11, 37]. Es stehen
malen vorderen Kreuzbandstruktur [6]. hier dieselben Rekonstruktionsoptionen Literatur
Die MRT ist äußerst sensitiv, wenn es da- zur Verfügung wie bei der vorderen Kreuz-
rum geht, eine neuerliche Ruptur des vor- bandplastik (. Abb. 16). Mehrheitlich zei- 3. Bornstein R, Kirk P, Hurely J (1992) The usefulness
of MRI in evaluating menisci after meniscus repair.
deren Kreuzbandes zu erfassen. Am bes- gen die neu eingesetzten Bänder im 1. Jahr Orthopedics 15:149–152
ten lässt sich dies mit T2-betonten Auf- nach der Rekonstruktion eine geringe bis 5. Bradley DM, Bergmann AG, Dillingham MF (2000)
nahmen bewerkstelligen (. Abb. 15). Sa- mäßiggradige intrasubstanzielle Signalerhö- MR imaging of cyclops lesions. AJR Am J Roentge-
nol 174:719–726
gittale und koronale MR-Bilder sind bes- hung auf den T1- und T2-betonten Aufnah- 6. Coupens S, Yates C, Sheldon C, Ward C (1992) Ma-
tens zur Beurteilung des vorderen Kreuz- men. Dies ist auf ein ähnliches Revaskulari- gnetic resonance imaging of the patellar tendon af-
bandes geeignet, da sie eindeutig eine Un- sierungsphänomen wie beim VKB-Ersatz ter use of the central one third for anterior cruciate
ligament reconstruction. Am J Sports Med 20:332–
terscheidung kontinuierlich durchgehen- zurückzuführen. In der frühen postopera- 335
der Fasern von Faserunterbrechung infol- tiven Phase imponiert das HKB typischer- 8. Fahey M, Indelicato PA (1994) Bone tunnel enlarge-
ge einer Ruptur bzw. eine Dickenbeurtei- weise verdickt. In den weiteren Monaten ment after anterior cruciate ligament replacement.
Am J Sports Med 22:410–414
lung erlauben [12]. Die Aussagekraft hin- normalisiert sich das Bandkaliber, die Si- 10. Fu FH, Bennett CH, Ma CB, Menetrey J, Lattermann
sichtlich einer Partialruptur ist allerdings gnalintensitäten auf T1- und T2-betonten C (2000) Current trends in anterior cruciate liga-
fallweise reduziert, da die Unterscheidung Bildern werden immer mehr einer norma- ment reconstruction, part II: operative procedures
and clinical correlations. Am J Sports Med 28:124–
zwischen ausgeprägt mukoid degenerati- len Kreuzbandstruktur ähnlich. Ungefähr 130
ven Veränderungen, Transformationspro- ein Jahr nach der Operation sollte der kli- 11. Harner C, Hoher J (1998) Evaluation and treatment
zess und Ruptur bzw. einer ausgeprägten nisch stabile Bandersatz in der MRT wiede- of posterior cruciate ligament injuries. Am J Sports
Med 26:471–482
Partialruptur durchaus Schwierigkeiten be- rum völlig normal erscheinen. 12. Horton LK, Jackson JA, Lin J, Hays CW (2000) MR
reiten kann. Lassen sich in der MRT intak- imaging of anterior cruciate ligament reconstructi-
te Faserzüge nachweisen, obwohl klinisch Fazit für die Praxis on graft. AJR Am J Roentgenol 175:1091–1097
14. Howell SM, Clark JA, Blasier RD (1991) Serial ma-
eine Instabilität vorliegt, sollte eher an ei- gnetic resonance imaging of hamstring anterior
ne Überdehnung, denn an neuerliche Rup- Wichtige Voraussetzungen für eine exak- cruciate ligament autografts during the first year
tur gedacht werden. te Befundung mit der MRT sind: of implantation. A preliminary study. Am J Sports
Med 19:42
15. Howell SM, Knox KE, Farley TE et al. (1995) Revas-
Postoperative Veränderugen des F Große Erfahrung des Radiologen in cularization of a human anterior cruciate ligament
hinteren Kreuzbandes (HKB) der Befundung von MRT-Bildern der graft during the first two years of implantation.
Am J Sports Med 23:42
Gelenke 16. Ilaslan H, Sundaram M, Miniaci A (2005) Imaging
Rupturen des hinteren Kreuzbandes sind F Kenntnis der zu erwartenden postope- evaluation of the postoperative knee ligaments.
ein rares Ereignis und machen nur ei- rativen Veränderungen im MR-Bild Eur J Radiol 54:178–188
20. Lajtai G, Humer K, Aitzetmuller G, Unger F, Noszian
nen kleinen Prozentsatz aller kapsuloliga- F Ausreichende theoretische Kennt- I, Orthner E (1999) Serial magnetic resonance ima-
mentären Verletzungen des Kniegelenks nisse der verschiedenen therapeuti- ging evaluation of a bioabsorbable interference
aus [24]. Somit werden hintere Kreuzban- schen (operativen) Behandlungsme- screw and the adjacent bone. Arthroscopy 15:481–
488
drekonstruktionen auch nur relativ selten thoden 21. Lim PS, Schweitzer ME, Bhatia MJ, Giuliano V, Ka-
durchgeführt. Die Beurteilung einer hinte- F Wann wurde die Operation durchge- neriya PP, Senyk RM, Oliveri M, Johnson W, Ams-
ren Kreuzbandplastik mittels MR-Tomogra- führt? ter B, Parker L (1999) Repeat tear of postoperative
meniscus: potential MR imaging signs. Radiology
phie ist also nicht oft gefragt. Da auch bei F Anamnese (neuerliches Trauma ?) 210:183–188
diesen Patienten häufig klinische Beschwer- F Kenntnis des Operationsbefundes 24. Miyasaka KC, Daniel DB, Stone ML et al. (1991) The
den anzutreffen und infolge einer chroni- incidence of knee ligament injuries in the general
population. Am J Knee Surg 4:3–8
schen hinteren Kreuzbandinstabilität vor- 26. Newman AP, Daniels AU, Burks RT (1993) Principles
zeitige arthrotische Veränderungen zu er- and decision making in meniscal surgery. Arthros-
warten sind, wird der operativen Rekon- copy 9:33–51

struktion des hinteren Kreuzbandes mehr


und mehr Beachtung geschenkt. Die opera-

44 | Der Radiologe 1 · 2006


Buchbesprechungen

27. Papakonstantinou O, Chung CB, Chanchairujira K, D. Rosenow, V. Tronnier, H. Göbel geschalteten kurzen einführenden Text.
Resnick DL (2003) Complications of anterior crucia-
te ligament reconstruction: MR imaging. Eur Radi- Neurogener Schmerz Der eine Film hat die Implantation einer
ol 13:1106–1117 Management von Diagnostik Schmerzpumpe, der andere die Implanta-
28. Peters G, Wirth CJ (2003) The current state of me- und Therapie tion einer SCS-Elektrode zur Teststimulati-
niscal allograft transplantation and replacement.
Knee 10:19–31 Heidelberg: Springer Verlag GmbH 2005, 379 on zum Inhalt.
30. Potter HG, Rodeo SA, Wickiewicz TL, Warren RF S., 158 Abb., 56 Tab., (ISBN 3-540-21482-8), Bei diesem Buch handelt es sich um
(1996) MR imaging of meniscal allografts: correlati- mit CD-ROM, 79.95 EUR ein ebenso wissenschaftliches wie prag-
on with clinical and arthroscopic outcomes. Radio-
logy 198:509–514 matisches Werk, welches alle Aspekte der
33. Renstrom P, Johnson RJ (1990) Anatomy and bio- Dieses Buch mit 365 Diagnostik und Therapie vor allem chro-
mechanics of the menisci. Clin Sports Med 9:523– Textseiten ist ein wirk- nischer Schmerzsyndrome behandelt. Für
538
36. Sciulli RL, Boutin RD, Brown RR, Nguyen KD, Muhle lich interdisziplinäres die medikamentöse Therapie finden sich
C, Lektrakul N, Pathria MN, Pedowitz R, Resnick D Werk von 29 Autoren sehr konkrete Dosierungsrichtlinien und
(1999) Evaluation of the postoperative meniscus of unterschiedlicher Diskussionen von Alternativen. Und auch
the knee: a study comparing conventional arthro-
graphy, conventional MR imaging, MR arthrogra- Provenienz. Sie kom- die operativen Behandlungsmöglichkeiten
phy with iodinated contrast material, and MR ar- men ebenso aus der werden von wirklichen Fachleuten diffe-
thrography with gadolinium-based contrast mate- Anatomie, Physiologie renziert dargestellt.
rial. Skeletal Radiol 28:508–514
39. Simonian P, Harrison S, Cooley V et al. (1997) As- und klinischen Neu- Es ist durchgehend zu erkennen, dass
sessment of morbidity of semitendinosus and gra- ropharmakologie wie aus der Neurologie, alle Autoren auf ihrem Gebiet nicht nur ho-
cilis tendon harvest for ACL reconstruction. Am J Neurochirurgie, Neuropsychologie, Anäs- he theoretische, sondern auch praktische
Knee Surg 10:54–59
40. Smith DK, Totty WG (1990) The knee after partial thesie und selbst der Industrie. Zunächst Erfahrungen besitzen.
meniscectomy: MR imaging features. Radiology werden Anatomie und Physiologie der Ich wünsche dem Buch, dass es jeder
176:141–144 neuropathischen Schmerzen sowie phar- Arzt zur Hand nehmen und nutzen möge,
42. Stone RK (1999) Current and future directions for
meniscus repair and replacement. Clin Orthop makologische Grundlagen behandelt. Es der mit Schmerzpatienten zu tun hat.
367:273–280 folgen Klassifikation und Terminologie
43. Tanaka H, Nakanishi K, Nakata K, Natsuume T, Ha- des Schmerzes, die Schmerzmessung Hans-Peter Richter (Ulm)
mada M, Nakamura H (1999) Usefulness of Gd-DT-
PA enhanced T1-weighted images for evaluating mit ihren unterschiedlichen Methoden,
the healing process of repaired meniscus. Radiolo- bevor es dann zur klinischen und bildge-
gy 213(P):114 benden Untersuchung und schließlich zur
44. Toms AP, White LM, Marshall TJ, Donell ST (2005)
Imaging the postoperative meniscus. Eur J Radiol Behandlung übergeht. Alle Kapitel sind
54:189–198 didaktisch sehr klar. Dies gilt auch für die
46. Van Arkel ERA, Goei R, de Ploeg I, de Boer HH Abbildungen und die Tabellen. Wichtige
(2000) Meniscal allografts: evaluation with magne-
tic resonance imaging and correlation with arthros- Feststellungen und Tipps für die Praxis sind
copy. Arthroscopy 16:517–521 optisch besonders hervorgehoben. Bei-
48. Vergis A, Gillquist J (1995) Graft failure in intra-arti- spielhaft seien die medikamentösen Emp-
cular anterior cruciate ligament reconstruction: a
review of the literature. Arthroscopy 11:312–321 fehlungen genannt. Einzigartig ist auch ein
51. Walker PS, Erkman MJ (1975) The role of the me- immerhin 38 Seiten langes Kapitel über die
nisci in force transmission across the knee. Clin Or- Bildgebung mit vielen klar beschrifteten
thop 109:184–192
53. White LM, Kramer J, Recht MP (2005) MR imaging Abbildungen hoher Druckqualität.
evaluation of the postoerative knee: ligaments, me- Der breite Raum, welcher der Bild-
nisci, and cartilage. Skeletal Radiol 34(8):431–452 gebung beigemessen wird, steht nicht
in Widerspruch zum Prinzip des Primats
der Schmerzanamnese und klinischen
Das komplette Literaturverzeichnis ... Untersuchung. In dem sehr kompakten
... finden Sie in der elektronischen Version Kapitel über die neurologische Untersu-
dieses Beitrags unter DerRadiologe.de chung hat mir die Aufforderung gefallen,
bei der Erhebung der Eigenanamnese
auch auf vorangegangene Operationen zu
achten und deren genaue medizinische
Begründung zu erforschen, weil sich hinter
solchen Operationen nämlich „häufig Ver-
suche einer frustranen Schmerztherapie
verbergen“.
Dem Buch ist eine CD beigefügt. Sie
enthält zwei Videofilme mit einem vor-

Der Radiologe 1 · 2006 | 45