Samuel Vicente Cajaraville,

1º de Medicina, UIC Barcelona.

ABP: MANEJO DEL PACIENTE CON DOLOR TORÁCICO AGUDO

INTRODUCCIÓN: EL DOLOR.
Dolor agudo: persiste poco tiempo (minutos, horas o días) y se presenta de forma brusca.
Dolor crónico: de larga duración (más de 6 meses), que se puede presentar de forma insidiosa
y progresiva o de forma brusca y persistir en el tiempo (por una respuesta o estímulo anómalo,
cronifica).
Dolor torácico agudo: localizado desde el cuello hasta la zona diafragmática. Todo dolor que se
presente de forma brusca en el tórax y persiste poco tiempo se considerará dolor torácico
agudo. En un 75% de casos de dolor torácico agudo es debido a una situación de cardiopatía
isquémica, es decir, la vida del paciente puede estar comprometida.
Etiología: Se pueden clasificar según su origen en:
o Origen cardíaco
o Origen vascular
o Origen pleural o pulmonar
o Origen gastrointestinal
o Origen esquelético
o Otros orígenes: neurológico, etc.

1. Situaciones clínicas que pueden cursar con dolor torácico agudo.

Infarto agudo de miocardio, angor, neumotórax, neumonía, pleuritis, contusión,
herida, fractura de costilla, esguince condrostal, valvulopatía mitral y aórtica,
taquiarritmias y bradiarritmias, miocardiopatía hipertrófica e hipertensiva,
hipertensión pulmonar y anemia grave.

2. Identificación de signos de alarma que obligarían, por existir riesgo de muerte, a

tomar medidas diagnósticas y terapéuticas con la mayor prontitud posible.
Identificar condiciones que amenazan la vida.
Dolor aplastante u opresivo, dificultad respiratoria, sudoración, náuseas o vómitos,
dolor en la espalda, el cuello, la mandíbula, la parte superior del abdomen, o uno de
los hombros o brazos, mareo o desmayo, sensación de pulso acelerado o irregular

3. Conducta ante dolor torácico agudo no traumático en el área de urgencias

hospitalarias.
a) Valoración inicial del paciente con dolor torácico agudo (<10min)
Ante un dolor torácico agudo, hay que tratar de descartar una situación que ponga
en peligro la vida del paciente. Principalmente hay que descartar: neumotórax,
infarto y angor (cardiopatía isquémica). Cuando el corazón no recibe el flujo
sanguíneo necesario para realizar su función ocurre una cardiopatía isquémica
(causada por falta de riego sanguíneo).
- Angina (o angor): crónica. Obstrucción parcial. Hay sufrimiento de los
tejidos.
- Infarto: aguda. Obstrucción total. Implica isquemia y necrosis tisular.
b) Anamnesis. Valoración clínica del dolor: características, tiempo de aparición,
duración, localización, irradiación, agravantes, ...
Si el paciente está estable, empezamos la valoración secundaria:
Anamnesis: Es importante hacer un buen estudio sobre el dolor. Habrá que
valorar:
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1º de Medicina, UIC Barcelona.
- Aparición. Tiempo: nos ayuda a diferenciar entre angina de pecho e IAM.
Esto nos permite saber si hay posibilidad de daño irreversible.
- Localización.
- Intensidad
- Carácter del dolor (o calidad). Hay diferentes tipos de dolor: lacinante
(como una lanza), cólico, difuso
- Irradiación
- Agravantes/Atenuantes
El dolor mediastínico se relaciona con el esófago, corazón y pulmones. Otras
localizaciones: hombro, cervicales, pleural, costal, pulmonar, parenquimal, hepático,
biliar. Sólo por la localización es difícil relacionar el dolor con su causa.
Sobre el inicio: qué lo desencadenó, cuánto tiempo hace que le duele.
Irradiación: si está en una localización y recorre un territorio. Ej: irradia hacia el cuello
y mandíbula, o irradia hacia extremidad superior. Puede ser indicativo de la causa. El
dolor por cardiopatía isquémica generalmente está irradiado:
- Hacia cuello y mandíbula
- Hacia extremidad superior (sobre todo izquierda, pero puede ser en ambos
o en derecha)
- Hacia el hombro
Intensidad: si es tan importante que el paciente reciba sensación de muerte
inminente, grave, moderado, o leve. En el dolor influyen aprendizaje, contexto,
educación, etc.
El dolor puede ser:
- Intermitente. Puede ser por un problema vascular arterial (va con el pulso),
dolor cólico (retortijón que aparece y desaparece).
- En pinchazos.
- Opresivo. Cardiopatía isquémica.
- Se intensifica con movimientos respiratorios o del tronco. Problema
pulmonar o de la musculatura respiratoria.
Agravantes: movimientos, momentos del día, u otras situaciones que lo pueden
empeorar. Los movimientos pueden indicar causa muscular. Durante deglución:
esofágica. Durante comidas: gástrica.
Ante un paciente:
1. Preguntar qué le pasa.
2. Si no contesta, contesta desorientado, o con cualquier otro problema que
ponga en duda su estado inicial: evaluación primaria con ABCD.
3. Evaluación secundaria. En función del tipo de paciente.
c) Exploración física y pruebas complementarias
Exploración física:
1. Estado general.
2. Valorar signos vitales: tensión arterial tomada en ambos brazos, frecuencia
cardíaca, frecuencia respiratoria y temperatura.
3. Exploración de arterias carótidas y medición de la presión venosa yugular:
podría indicar la existencia de insuficiencia cardíaca (IC) derecha o
taponamiento.
4. Auscultación cardíaca (AC): en busca de soplos, roce pericárdico (para facilitar
su audición se debe auscultar en decúbito y en sedestación) y tercer o cuarto
ruido [audible en IC e infarto agudo de miocardio (IAM)].
5. Palpación torácica: encaminado a reproducir el dolor (la reproducción del
dolor orienta a patología osteomuscular).
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1º de Medicina, UIC Barcelona.
6. Inspección torácica: en busca de lesiones dérmicas de Herpes Zoster o la
presencia de contusiones.
7. Auscultación pulmonar (AP): la presencia de crepitantes unilaterales orienta el
diagnóstico hacia una neumonía, si son bilaterales hacia edema agudo de
pulmón (EAP). La hipoventilación aparece en presencia de derrame pleural o
neumotórax y la hipofonía cuando existe derrame pleural.
8. Exploración abdominal: no debe obviarse ya que va encaminada a descartar
causas del dolor que sean de origen infradiafragmático (pancreatitis, etc).
9. Exploración de EEII: se deben palpar los pulsos periféricos, buscando asimetría
que orientaría a disección de aorta (Disección Ao). Se debe descartar la
presencia de signos de trombosis venosa profunda (TVP) que podría justificar
un dolor torácico por tromboembolismo de pulmón (TEP).

Pruebas complementarias:
- ECG. Su resultado dependerá de la fase en la que registremos los resultados
del paciente.
a. IAM. Necrosis.
b. Angor (angina de pecho)
i. Reposo: normal.
ii. Actividad: estrés/dolor.
- Analítica.
a. IAM. Elevadas enzimas musculares.
- Prueba de esfuerzo. No someteremos al paciente a ella durante cardiopatía
isquémica. Una vez diagnosticado el angor se hará para determinar su
capacidad cardíaca durante una situación controlada.
- Sistemático de sangre: puede descubrir la presencia de anemia intensa (que
justificaría el dolor torácico) o leucocitosis con desviación izquierda (que
impresionaría de proceso infeccioso).
- Bioquímica: solicitando fundamentalmente enzimas que se alteran en
patología específica, tales como CPK con fracción MB, troponina I y amilasa,
según la sospecha clínica.
d) Tratamiento general inmediato en caso de síndrome coronario agudo
En un paciente en que sospechamos IAM o angina habrá que actuar rápidamente y
hacer pocas preguntas. Si las preguntas me hacen sospechar cardiopatía isquémica
habrá que pedir enseguida las pruebas que puedan descartar o confirmar el
diagnóstico. Hay que controlar el dolor y poner al paciente en reposo. Alertar,
aflojar la ropa, control de constantes. Posición: sentado o semi-incorporado.
Hay que abrir la luz del vaso con vasodilatadores. Si puede ser producido por un
trombo, antitrombóticos (ej. aspirina). Hay que preguntar antes de dar cualquier
fármaco si es alérgico para evitar un shock anafiláctico. Es importante mantener al
paciente en reposo. Si es angina, con el reposo cederá el dolor, pero si es IAM, no
cederá. Con cardiopatía isquémica, ponerlo en reposo y hacer el tratamiento de
MONA:
- Morfina IV
- Oxígeno. Aunque tenga la saturación bien.
- Nitroglicerina. Es un vasodilatador sublingual. Si es angor, cederá el dolor.
Puede producir una caída de TA importante.
- Aspirina. Antitrombótico.
Pulsímetro, poner vía (para administrar medicación, y porque puede requerir
intervención quirúrgica.
La confirmación de diagnóstico se hará mediante analítica y electrocardiograma.
La cardiopatía isquémica va acompañada por náuseas, sudoración fría, vómitos.