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desfibrilación
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Desfibrilación
El tiempo transcurrido entre el cese de las com- muchas variables además de la entrega del choque,
presiones torácicas y la entrega del choque debe por lo tanto, los programas de entrenamiento deben
ser mínimo, aún 5 ó 10 segundos de retraso puede esforzarse por mejorar la sobrevida del paciente, y
reducir la posibilidad de que el choque sea exitoso. no sólo enfocarse en el éxito de la desfibrilación.
La pausa prechoque puede ser fácilmente reducida Los desfibriladores modernos se clasifican en
a menos de 5 segundos continuando las compresio- 2 tipos según la forma de onda: monofásicos y
nes durante la carga del desfibrilador y teniendo un bifásicos. La forma de onda monofásica fue usada
equipo eficientemente coordinado. La pausa post- en los primeros desfibriladores, pero hoy en día
choque es minimizada reanudando las compresio- la forma de onda bifásica es usada en casi todos
nes torácicas inmediatamente después del choque. los DAE y manuales del mercado. Los niveles
De esta manera, el proceso de desfibrilación debe- de energía varían según el tipo de dispositivo y
ría ser realizado en no más de 5 segundos de inte- fabricante.
rrupción de las compresiones torácicas10.
Desfibriladores monofásicos
Protocolo de 1 choque vs 3 choques
Estos entregan corriente de una polaridad, vale
La evidencia generada hasta el último consen- decir, que fluye sólo en una dirección (Figura 1).
so sugiere que hay beneficio significativo en la so- Tienen la desventaja que la cantidad de energía
brevida con el protocolo de un choque comparado entregada varía con la impedancia transtorácica y
con la antigua recomendación de 3 choques segui- el tamaño de los pacientes. Se pueden categorizar
dos13,14. Si un choque falla en revertir una FV, el por la tasa a la cual la corriente disminuye a cero,
beneficio adicional de otro choque es bajo, por lo si la corriente cae a cero gradualmente se llama
tanto, el reinicio de la RCP probablemente sea de monofásica sinusoidal amortiguada (MSA), en
mayor rendimiento que otro choque. cambio, si la corriente retorna abruptamente a cero
Luego de entregado el choque, el rescatista no se llama monofásica exponencial truncada (MET).
debe demorar el reinicio de las compresiones torá- Actualmente se fabrican pocos desfibriladores
cicas para chequear ritmo o pulso; sólo después de de onda monofásica, pero muchos se encuentran
5 ciclos de RCP, que idealmente terminen con com- todavía en uso y la mayoría usan onda MSA. De
presiones torácicas, debería analizar el ritmo car- cualquier manera, ninguna forma de onda específica
diaco y entregar otro choque si está indicado. Si el es asociada con mayor incidencia de retorno a la
ritmo detectado es no desfibrilable, entonces debe circulación espontánea o mayor sobrevida al alta
iniciar inmediatamente RCP con compresiones to- hospitalaria después de un PCR.
rácicas. La evidencia demuestra que la interrupción
de las compresiones torácicas se asocia con una
baja probabilidad de conversión exitosa de FV a un Desfibriladores bifásicos
ritmo que perfunda tras el choque15.
La disminución del intervalo entre la última La forma de onda bifásica entrega la corrien-
compresión y el choque, aunque sea por pocos te en dos fases (Figura 1). En el momento inicial
segundos, mejora el éxito del choque11,15,16. Por lo de la onda, la corriente fluye en dirección positiva
tanto, resulta razonable practicar una coordinación durante un intervalo de tiempo determinado; poste-
eficiente entre RCP y desfibrilación con el fin de riormente, la corriente abruptamente invierte la di-
minimizar el intervalo en el cual las compresiones rección y fluye en un sentido negativo por el tiempo
se detienen. restante del choque. Típicamente, la duración de la
primera fase es cerca de dos tercios del curso total
del choque. Además, los desfibriladores bifásicos
Tipos de Onda de desfibrilación modernos incorporan un ajuste de impedancia, de
y niveles de energía modo que la energía entregada, la duración de la
onda y las duraciones relativas de los dos segmen-
Un choque exitoso, según la definición típica de tos pueden variar18.
desfibrilación, no debería ser confundido con resul- La evidencia a partir de estudios extra e in-
tados de resucitación, como restauración a un ritmo trahospitalarios, indica que choques de onda bi-
de perfusión, sobrevida a la admisión del hospital, fásica de baja energía tienen igual o mayor éxito
o sobrevida al alta hospitalaria8,17. El resultado de la para terminar una FV que choques de onda MSA
resucitación, incluyendo la sobrevida, depende de o MET19,21-24. Sin embargo, la energía óptima para
Figura 1. Forma de onda monofásica versus bifásica (Cortesía de Philips Medical Systems, Seattle, WA).
daño miocárdico potencial con niveles mucho ma- del electrodo con la piel y reduce el volumen toráci-
yores de energía. De este modo, no es posible ha- co65. El operador debiera presionar firmemente las
cer una recomendación definitiva para seleccionar paletas con una fuerza óptima de 8 kg en adultos y
el nivel de energía de los choques subsiguientes. 5 kg en niños de 1 a 8 años usando palas de adulto.66
Sin embargo, basado en la evidencia disponible, se
recomienda que el segundo y subsiguiente choque
sea al menos de un nivel de energía equivalente o Circunstancias especiales
mayor.
Usuarios de marcapasos y desfibrilador
cardioversor implantable
Interfase electrodos-paciente
Si el paciente tiene un desfibrilador cardioversor
Electrodos implantable (DCI) que está entregando choques,
es decir, los músculos del paciente se contraen en
En relación a la colocación de los electrodos, forma similar a la observada durante la desfibrila-
los datos demuestran que 4 posiciones son equiva- ción externa, entonces, se debe permitir que el DCI
lentemente efectivas para tratar arritmias auricula- complete un ciclo de 30 a 60 segundos de trata-
res o ventriculares: anterolateral, anteroposterior, miento antes de efectuar una desfibrilación. Oca-
anterior infraescapular izquierda y anterior infraes- sionalmente, los ciclos de análisis y choque de los
capular derecha. Estas 4 posiciones son igualmente DCI y DAE se conflictúan67. Potencialmente existe
efectivas en el éxito de la desfibrilación38-48. Con riesgo de mal funcionamiento de marcapasos o DCI
el fin de facilitar la colocación y el aprendizaje, es después de una desfibrilación, sobretodo cuando las
razonable utilizar por defecto la posición antero- paletas o electrodos están en estrecha relación con
lateral de los parches para colocar los electrodos. el aparato68,69. Un estudio en pacientes sometidos a
Sin embargo, se puede considerar cualquiera de cardioversión eléctrica demostró que posicionar las
las otras tres alternativas posibles en función de paletas al menos a 8 cm de distancia de la caja del
las características individuales del paciente. Palas marcapaso no produce cambios en las mediciones
o electrodos laterales debieran ubicarse bajo tejido de los umbrales de estimulación o sensibilidad68.
mamario49 y en el caso de hombres velludos, de- Las espigas de marcapasos con estimulación unipo-
biera afeitarse el tórax previo a la ubicación de las lar pueden confundir el software del DAE e impedir
palas o electrodos, siempre que esto sea posible50,51. la detección de una FV67. La ubicación de los elec-
No importa cual de los electrodos (ápice/esternón) trodos en posición anteroposterior y anterolateral
se coloca en cualquiera de las posiciones. son aceptables en pacientes con estos dispositivos.
Diez estudios47,52-60 indican que el uso de paletas En pacientes con DCI o marcapasos, la colocación
de gran tamaño, de 8 a 12 cm de diámetro, dismi- de las palas no debe retrasar la desfibrilación. Pare-
nuye la impedancia transtorácica. ce razonable evitar colocar las almohadillas o palas
sobre el dispositivo. Del mismo modo, no es reco-
mendable ubicar electrodos o paletas directamente
Impedancia transtorácica encima de un parche transdérmico de medicamen-
tos (nitroglicerina, nicotina, analgésicos, sustitutos
La impedancia transtorácica promedio de un de hormonas, antihipertensivos), porque el parche
adulto es aproximadamente 70 a 80 Ω53,61,62. Cuan- puede bloquear la entrega de energía desde la pale-
do la impedancia transtorácica es demasiado alta, ta al corazón y causar pequeñas quemaduras en la
un choque de baja energía no generará suficiente piel70.
corriente para alcanzar la desfibrilación62-64. Para
reducir la impedancia transtorácica, el operador del
desfibrilador debe utilizar materiales conductores. Otros temas relevantes
Esto se logra con el uso de parches de gel o pasta
de electrodo con paletas o mediante el uso de almo- Uso de desfibriladores automáticos externos
hadillas autoadhesivas. No hay datos existentes que (DAE) en el intrahospitalario
sugieran que una de estas modalidades es mejor
que las demás en la disminución de la impedancia. Al momento de la Conferencia de Consenso
En el caso que se usen paletas, éstas deben apli- 2010, no hubo ningún ensayo aleatorio publicado
carse firmemente a la pared torácica. Esto reduce la comparando los desfibriladores automáticos ver-
impedancia transtorácica porque mejora el contacto sus los manuales en el medio intrahospitalario. La
evidencia a partir de un estudio con controles his- efrine Study Group publicó un análisis de 77 pa-
tóricos71, una serie de casos72 y estudios retrospec- cientes en asistolía que recibieron un choque ini-
tivos73-75, indica mayores tasas de supervivencia al cial en comparación con 117 que recibieron terapia
alta hospitalaria cuando se utiliza DAE para tratar estándar80. Hubo un peor resultado de retorno a la
adultos con FV o TV sin pulso en el hospital. Sin circulación espontánea y sobrevida para quienes re-
embargo, un estudio antes y después no mostró una cibieron choques. Por lo tanto, el choque no es útil
mejoría en la sobrevida al alta o retorno a la circula- para pacientes en asistolía.
ción espontánea cuando se implementó el DAE en
áreas no críticas del hospital76 y un estudio obser-
vacional con controles históricos, no encontraron Peligro de quemaduras
ninguna mejoría en la sobrevida al alta cuando se
compara DAE bifásico con desfibriladores monofá- Varios informes de casos han descrito fuego
sicos estándar77. Los estudios de Gombotz y Hane- encendido por las chispas de paletas mal aplicadas
feld observaron una disminución en el intervalo en presencia de una atmósfera rica en oxígeno81-86.
de tiempo desde el colapso a la primera entrega de Se han reportado incendios cuando la manguera
choque, así como también mayor retorno a la circu- del ventilador se desconecta desde el tubo endotra-
lación espontánea y sobrevida74,75. queal y se deja adyacente a la cabeza del paciente,
La desfibrilación puede retrasarse cuando los liberando oxígeno en el pecho durante el intento
pacientes desarrollan un PCR en camas hospitala- de defibrilación82,84,86. Puede ser razonable para los
rias no monitorizadas, en consulta ambulatoria y rescatadores tomar precauciones a fin de minimizar
servicios de diagnóstico. En estas zonas, pueden la aparición de chispas durante los intentos de des-
transcurrir varios minutos antes de que la respuesta fibrilación, e incluso evitar realizar una desfibrila-
centralizada llegue con el desfibrilador, lo prepa- ción en una atmósfera enriquecida de oxígeno.
re y entregue los choques78. A pesar de la escasa El uso de parches autoadhesivos de desfibrila-
evidencia, los DAEs pueden ser considerados para ción y asegurar un buen contacto entre pared to-
el medio hospitalario como una forma de facilitar rácica y almohadilla, probablemente reducirá al
la desfibrilación temprana (de menos de 3 minutos mínimo el riesgo de chispas encendidas durante
desde el colapso), especialmente en areas donde el la desfibrilación. Si se utilizan palas manuales, las
personal no tiene habilidades para reconocer el rit- almohadillas de gel son preferibles a las pastas de
mo o los desfibriladores son usados en forma muy electrodo y geles, porque las pastas y geles pueden
infrecuente. extenderse entre las 2 paletas, creando la posibili-
Cuando los hospitales implementan el uso de dad de generar una chispa.
DAE, el personal de primera respuesta también El riesgo de fuego durante la desfibrilación pue-
debe recibir autorización y la capacitación para uti- de disminuirse tomando las siguientes precaucio-
lizar un DAE, con el objetivo de proporcionar el nes:
primer choque a cualquier PCR dentro de los 3 pri- - Retirar máscaras de oxígeno o cánulas nasales
meros minutos desde el colapso. La desfibrilación y ubicarlas al menos a 1 metro de distancia del
temprana debería estar disponible en los centros de tórax del paciente.
atención ambulatoria, así como en las áreas de pa- - Dejar la bolsa de ventilación o Ambu®, o el cir-
cientes hospitalizados. Los hospitales deben moni- cuito del ventilador mecánico conectado al tubo
torizar los intervalos de tiempo desde el colapso al endotraqueal o retirarlos al menos a 1 metro de
primer choque y los resultados de la reanimación. distancia del tórax del paciente.
En ciertos casos de paro cardiaco, es difícil estar En suma, las guías publicadas en el 2010, han
seguro si el ritmo es una FV fina o una asistolía. En querido enfatizar:
1989, Losek79 publicó una revisión retrospectiva de · La importancia de las compresiones torácicas
la entrega de choque inicial a 49 niños en asistolía precoces e ininterrumpidas.
en comparación con la no entrega de choque para · Minimizar la duración de las pausas antes y des-
41 niños en asistolía y no encontró ninguna mejo- pués de los choques, continuando las maniobras
ría en el cambio de ritmo, retorno a la circulación mientras el desfibrilador se carga.
espontánea o sobrevida en el grupo que recibió los · Inmediato reinicio de las compresiones toráci-
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Correspondencia a:
Paulina Lagos R.
paulinalagos@yahoo.es