Registro Código R-SSO-03

Versión 2

INFORME DE INVESTIGACION DE INCIDENTES Fecha Rev. 5/28/2018

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Elaborado por Viviana Cáceres Revisado por Millaray Rovira Aprobado por Rodrigo Pérez
DATOS DEL ACCIDENTADO

Nombre Accidentado

Rut Accidentado

Domicilio

Cargo Telefono Fecha Nac.

Tipo de incidente Accidente Cuasi accidente Falla operacional/no conformidad

Sitio Preciso del Incidente Fecha Ingreso

Fecha Incidente Dia Hora

Circunstancias del Incidente

DATOS DEL INCIDENTE

Agente del Incidente Parte Afectada

Medidas Inmediatas Responsable Fecha de Implementación

1.-

2.-

Investigación del Incidente: se cita Jefe de SSO, involucrado, Jefe directo del involucrado, 1 miembro de la Comisión Investigadora del CPHS y 1 testigo. La investigación se inicia con la presencia de al menos 3
miembros. La investigación usa el método del árbol de causas complementado si fuese necesario con la técnica de los porqué. El Jefe SSO envía al involucrado, al Jefe directo del involucrado o área involucrada para que
llene el cuestionario "Declaración mínima de incidentes". Jefe de SSO cita al equipo investigador para iniciar el proceso.
Investigación de las causas del incidente (si es necesario puede usar reverso)
INVESTIGACION DEL INCIDENTE

Acciones correctivas Responsable Fecha/Plazo de Implementación Fecha verificación ejecución Fecha verificación eficacia de acciones

1.-
MEDIDAS A ADOPTAR

2.-

Acciones preventivas Responsable Fecha/Plazo de Implementación Fecha verificación ejecución Fecha verificación eficacia de acciones

1.-

2.-

3.-

Investigado por:
versión estado fecha elabora y aprueba
1 creación 6/22/2017 Viviana Cáceres
2 se agrega columna para indicar fecha y verificación de eficacia de las acciones ejecutadas 5/28/2018 Viviana Cáceres
Nombre del accidentado 2 nombres y 2 apellidos
Domicilio calle, n° de casa o dpto, villa o población, comuna
Cargo puesto de trabajo
Teléfono del accidentado (no otro)
Tipo de inicdente clasificar accidente (con pérdida de salud, daños materiales)
cuasi accidente (sin pérdida de salud , sin daños materiales)
falla operacional/no conformidad (incumplimientos a requisitos o procedimientos)
Sitio del incidente lugar específico: pozo de taller Constitución, n° de bus, en el baño o en la escalera del bus,
terminal u oficina de Talca,
en caso de accidente de trayecto, indicar la dirección exacta: calle, entre calles,
intersección, comuna
Fecha de ingreso es la fecha de ingreso a la empresa
Fecha del incidente día, mes, año por ejemplo 21/03/2017
Día día de la semana (de lunes a domingo)
Hora hora en que ocurrió el incidente
Circunstancias del incidente descripción de lo ocurrido antes de 5 horas de del evento. Por ejemplo: cuando iba
caminando…o al bajar la escalera,,, tomado el equipaje… al servir el café… cyo hacia
adelante…, se dobló la mano… le golpeó el costado
Agente del incidente que COSA provocó el incidente. Por ejemplo. La puerta del bus, el martillo, la punta del
mesón, la rama del árbol, un auto que iba pasando
Parte afectada lugar del cuerpo. Por ejemplo: mano derecha, dedo indice de la mano izquierda, costado
derecho de la cara
lugar del daño material. Por ejemplo: puerta del maletero del bus n°, espejo retrovisor
derecho, vidrio superior de la ventana del asiento n°.
Medidas inmediatas acciones que se ejecutan para mitigar los efectos o enfrentar en el primer momento el
incidente. Por ejemplo: se lleva al accidentado a la mutualidad, se le prestan los primeros
auxilios, se bloquea el sector, llamar al jefe directo, estacionar el bus al costado y evacuar
a los pasajros
Responsable es quién se hace cargo y ordena la acción inmediata
Fecha de implementación día/mes/año en que se ejecuta la acción inmediata
Acciones Correctivas Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad detectada u otra situación
no deseable. La acción correctiva se toma para prevenir
Acciones Preventivas Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad potencial u otra situación
potencial no deseable. La acción preventiva se toma para prevenir que algo suceda,
mientras que la acción correctiva se toma para prevenir que vuelva a producirse.
Investigado por: Firma y normbre de quien participó de la investigación