“Una Nutrición Saludable es

Calidad de Vida”

HISTORIA CLINICA NUTRICIA

Nombre Edad Sexo Fecha
Dirección: Teléfono: Email:
Motivo de la consulta:
Antecedentes de la enfermedad:
Antecedentes personales no patológicos:
Antecedentes heredo - familiares:
Evaluación actual de la enfermedad
CONDICIONES DE SALUD
Estreñimiento Digestión pesada Varices Alergia nasal Hemorroides
Osteoporosis Problemas circulatorios Anemia Dolores musculares Colesterol
Triglicéridos Acidez estomacal Asma Gastritis/ulceras Artrosis
Ácido úrico Retención de líquidos Diabetes Colon irritable Tiroides
Problemas del corazón Problemas dentarios Hipertensión Dolores articulares Cáncer
Embarazo actual Terapia de remplazo Climaterio Ovarios poli quísticos
Aspectos ginecológicos
Uso de anticonceptivos Dosis Otros
Aspecto general (cabello, uñas, piel, ojos, etc.)

EVALUACIÓN BIOQUIMICA ESTILO DE VIDA EVALUACIÓN PSICOLOGICA

HbAc1 6.0 AF Depresión
Glucosa ayuno ____ mg / dL Tabaquismo Ansiedad
Colesterol Total ____ mg/ dL Sueño : ___ hrs. Trastorno alimentario
C- LDL _____ mg/dL Automonitoreo Influencia de emociones en
C-HDL ______ mg/ dL Medicamento/ Insulina patrones de consumo
TGL ______mg/dL ________________________ Otros
Microalbuminuria Ejercicio:_________________
Marcroalbuminuria
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Calidad de Vida”

HÁBITOS NUTRICIONALES
¿Cuántas comidas realizas al día y a qué hora?
¿Qué desayunas habitualmente?
¿Te da hambre alrededor de las 11 am? Si es así ¿Qué comes?
¿Sientes cansancio o sueño después de comer?
¿Cómo llegas a la cena? ¿Picas algo antes?
¿Qué cenas habitualmente?
¿Te pasa que a pesar de cenar bien, sientes ganas de tomar algo?
¿Te da la sensación de que tu apetito esta fuera de control y tienes ganas de picar algo a lo largo del día?
¿Qué cantidad de agua bebes al día? ¿Y otros líquidos, cuáles?
¿Te sientes cansado durante el día? Particularmente ¿en qué momento?
¿Tienes dolores de cabeza durante el día?
¿Desde cuándo tienes sobrepeso? (si lo tiene)
¿Qué tipo de edulcorante usas?
¿Cómo es tu consumo de sal? Mucha, normal, poca
¿Cómo es tu consumo de comida rápida? Alto 3 a la semana, 2 a la semana, 1 a la semana
Su comida normalmente es: a la plancha, al vapor, horneada, frita, guisada.
Consumo de frutas: alto (4-5), moderado (2-3), bajo (0-1)
Consumo de verduras u hortalizas: alto (4-5), moderado (2-3), bajo (0-1)
Existe algún alimento al que seas alérgico o que te cause indigestión
Quién cocina o cuántas veces comes fuera de casa
¿A qué hora tienes más hambre? ¿Picas cuando cocinas?
A llevado a cabo alguna dieta en el pasado? ¿En qué consistía?
¿Qué tanto se apegó a ella? ¿Obtuvo los resultados esperados?
¿A utilizado medicamentos para bajar de peso?
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Calidad de Vida”

Observaciones:

EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA
Peso Talla: C. muñeca C Cintura: C Cadera:
actual:
DATOS DE INTERPRETACIÓN
Complexión Peso teórico ideal Índice cintura/altura
IMC % Grasa corporal % Músculo
Edad metabólica Grasa visceral
INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS Y DIAGNÓSTICO
Diagnóstico:
Necesidades energéticas y nutrimentales:
Requerimiento calórico (basal + actividad física)
Cálculo de la dieta en %
Proteínas Carbohidratos Lípidos
Fibra Agua
RECOMENDACIONES DIETÉTICAS (dieta y suplementos de alimentación)
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