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La percepción del dolor:

cómo sentimos e influimos en el viejo síntoma


Josep-Eladi Baños Díez
Departamento de Ciencias Experimentales y de la Salud. Universitat Pompeu Fabra. Barcelona.

Ideas need to be fruitful; they do not have to be right.


And curiously enough, the two do not necessarily go together
Peter Nathan (1976)

Nada nos es más cierto y nada nos está más predestinado


que cabalmente el dolor
Ernst Jünger (1934)

LA PRIMERA FISIOLOGÍA MODERNA DEL DOLOR: LA CONTRIBUCIÓN


DE DESCARTES

Pocas experiencias son tan antiguas y universales como el dolor y, por ello, no es de ex-
trañar que despertara el interés de la medicina desde sus inicios. Tras las tradicionales
interpretaciones mágicas o religiosas de las primeras civilizaciones antiguas, también fue
motivo de análisis por la medicina griega, de la que partieron las primeras interpretacio-
nes científicas del síntoma. Sus filósofos-científicos más importantes manifestaron sus
propias ideas al respecto y éstas no siempre coincidieron. Así, mientras Aristóteles y Em-
pédocles centraban la génesis del dolor en el corazón, centro de todos los sentimientos,
Platón, Alcmeón de Crotona y Demócrito, en cambio, lo localizaban en el cerebro1-3. La
teoría aristotélica defendía que los estímulos nocivos viajaban de la piel al corazón por la
sangre, y el dolor se constituía en el corazón, más como sentimiento que como sensa-
ción. Galeno de Pérgamo, en cambio, defendió la postura de los segundos y estableció
una compleja teoría de las sensaciones en la que incluía el dolor. Durante la Edad Media
ambas teorías persistieron, con la aristotélica beneficiándose del gran respeto que se te-
nía en Occidente por la obra filosófica de su autor. Poco a poco, no obstante, las cosas
empezaron a cambiar y el médico árabe Avicena empezó a definir el dolor como una sen-
sación específica, mientras que la obra de Alberto Magno y de Mondino reconoció al cere-
bro como el centro de la sensación dolorosa. La llegada del Renacimiento dio nueva fuer-
za al estudio de la fisiología del dolor con la obra de Leonardo da Vinci, quien describió
anatómicamente los nervios y estableció su relación con la sensación dolorosa.

A pesar de las evidencias, lo cierto es que durante los siglos siguientes las dos teorías
persistieron con partidarios convencidos de una y otra. Mientras tanto, la medicina per-
maneció anclada en el galenismo durante largos siglos y la obra de Vesalio, Paracelso o
Harvey influyeron poco en el cambio de paradigma médico. En el ámbito de la concep-
tualización biológica del dolor, las cosas no dejaron de ser diferentes hasta el siglo XVII
gracias a la figura del filósofo francés René Descartes (fig. 1).

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Figura 1. René Descartes (1596-1650), autor de la primera teoría moderna de la fisiología del dolor.

René Descartes era un personaje singular que, a pesar de que vivió en la época barro-
ca, debe ser considerado un hombre del Renacimiento en muchos aspectos. No se recor-
dará en el presente texto la importancia de sus aportaciones matemáticas ni sus teorías
epistemológicas, pero sí una notable contribución a dilucidar la fisiología del sistema ner-
vioso. En su libro Le traité de l’homme4, Descartes proponía una teoría para explicar los
reflejos nerviosos basada en una conexión entre la periferia y el cerebro sin solución de
continuidad y, para ello, utilizó los conceptos de mecánica y óptica más en boga en el
tiempo. En el conocido dibujo del niño expuesto al calor de la lumbre (fig. 2), el estímulo

Figura 2. La figura publicada en el Traité de l’homme3 y que sirvió para ilustrar la teoría de la respuesta
refleja. Para explicarla, Descartes escribió: “Así, por ejemplo, si el fuego A se encuentra próximo al pie B,
las pequeñas partículas de este fuego que, como se sabe, se mueven con gran rapidez, tienen fuerza para
mover a la vez la parte de piel contra la que se estrellan; de ese modo, estirando el pequeño filamento cc
que se encuentra unido al pie, abren en ese instante la entrada del poro d, e, en el que se inserta el
pequeño filamento: todo sucede de igual modo que cuando se provoca el sonido de una campana, cuyo
badajo está unido a una cuerda, pues se produce en el mismo momento en el que se tira del otro
extremo de la cuerda.”4

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del calor viaja por un tubo hueco hasta la glándula pineal, considerada en la época como
el centro de todas las sensaciones. Es la llegada del estímulo térmico por semejante vía
la que desencadena la inconsciente respuesta de retirada para evitar la quemadura. Aun-
que el objetivo de Descartes era demostrar cómo procedían los reflejos, lo cierto es que
sirvió para explicar también la fisiología del dolor de forma moderna, más allá de las es-
peculaciones de Aristóteles, Platón y Galeno. En la obra citada4, Descartes escribió: “Si
los filamentos que componen la médula de estos nervios sufren una tensión con fuerza
tal que llegan a romperse, separándose de la parte del cuerpo a la que estuvieran unidos
y de forma que toda la estructura de la máquina se viera en cierto modo deteriorada, en-
tonces el movimiento que causarán en el cerebro dará ocasión para que ese alma, inte-
resada en que se vea conservada su morada, sienta dolor.” Ciertamente este párrafo no
es un prodigio de claridad y considera, inadecuadamente, el dolor como consecuencia de
la rotura de nervios, lo que debe entenderse de acuerdo con otras afirmaciones que lo
relacionarían con desplazamiento o separación. Además, pese a su concepción dualista
cuerpo (máquina)-alma, lo cierto es que Descartes no pudo evitar relacionar el fenómeno
doloroso con el alma. Pese a todo, lo cierto es que el concepto de transmisión específica
fue el que prevaleció y se constituyó en la explicación fisiológica más aceptada en los si-
glos siguientes.

La obra, finalizada en el verano de 1633, fue publicada en 1662, doce años después de
fallecido Descartes, ya que éste no se había atrevido a hacerlo en vida, visto lo ocurrido
con Galileo y su defensa de la teoría heliocéntrica de Copérnico5. Una segunda aportación
al tema del dolor lo constituyó su teoría de que cuerpo y mente son entidades separadas,
el primero destinado al puro funcionamiento automático, la segunda a tareas más eleva-
das que se asociaban con el alma y la razón. Tal división suponía una radical separación
entre los fenómenos físicos y los mentales que permanecería como modelo durante siglos
y de los que incluso la medicina actual asume en numerosas ocasiones. Se trataría del
llamado dualismo cartesiano, criticado por el neurólogo portugués Antonio Damasio6 pero
que, en tiempos recientes, ha sido observado bajo una óptica distinta. Así, se ha sugeri-
do que Descartes era completamente consciente de que tal dualismo aplicado a cuerpo-
mente era falso. Era la única forma de investigar el cuerpo (la máquina) evitando cual-
quier tipo de tentación de analizar científicamente el alma, lo que sin duda le hubiera
conducido a tener conflictos con la Iglesia Católica, vía la Inquisición, una confrontación
de la que Descartes huía siempre que le era posible por un comprensible temor a la ho-
guera7. Sin embargo, con Descartes nació el concepto de nociceptores periféricos y vías
nociceptivas específicas en el sistema nervioso central, algo no desdeñable para haber
sido publicado en el siglo XVII.

La supuesta teoría de Descartes sobre la fisiología nerviosa y, por ello, del dolor, en la
que existía una comunicación directa entre la periferia y el cerebro, fue asumida rápida-
mente como la forma de entender la fisiología nociceptiva. Su simplicidad era muy atrac-
tiva y la reputación científica de su autor era tal que suscitó pocas dudas. Se ha señalado
a Descartes como el padre de la teoría de la especificidad, según la cual los impulsos
nerviosos viajaban por vías determinadas, lo que incluso llevó a plantear intervenciones
quirúrgicas como la sección de las vías nerviosas en sus diferentes tipos como método de
aliviar el dolor intratable cuando la cirugía pudo permitírselo a partir de la segunda mitad
del siglo XIX. Los resultados no fueron los esperados, pues los pacientes presentaban do-

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lores aún más insoportables tras un corto período de alivio. La cirugía del dolor fue sien-
do relegada poco a poco a un empleo limitado a situaciones específicas (como la neural-
gia del trigémino). La aplicación de la teoría de los reflejos al ámbito del dolor suponía
también una notable limitación en las terapéuticas disponibles para una aplicación racio-
nal. Ciertamente, ¿qué podía hacerse para interrumpir un impulso unidireccional por un
nervio que iba directo del nociceptor al cerebro? Más allá de la morfina, cuyo mecanismo
de acción se desconocía, poco parecía más razonable que interrumpir los estímulos a tra-
vés de lo que parecía más obvio: cortar.

En los siglos siguientes, la teoría de la especificidad se enfrentó a la llamada teoría de


la intensidad, según la cual el dolor podía ser generado por cualquier estímulo suficiente-
mente importante, viajara o no por la vía nociceptiva1-3. Los defensores de una u otra te-
nían sus razones para hacerlo e importantes fisiólogos se apuntaron en las filas de cada
teoría. En 1837, Johannes Müller propuso la doctrina de las energías nerviosas específi-
cas, según la cual el cerebro recibía información de los objetos externos y de las estruc-
turas corporales mediante los nervios. Cada uno de ellos transportaba una determinada
carga de energía específica en relación con los distintos sentidos corporales. El trabajo de
Müller, junto a los estudios siguientes en anatomía, fisiología e histología, sentó las bases
de la teoría de la especificidad, defendida también por Schiff, Magnus Blix y Max von
Frey. Frente a ellos apareció la teoría de la intensidad del dolor, formulada inicialmente
por Erasmus Darwin y postulada posteriormente por Adolf Goldscheider, quien defendió
que el dolor era un exceso de sensación (presión, frío, calor). Con el tiempo, la teoría de
la intensidad evolucionó hasta convertirse en la teoría del patrón (pattern theory), que
defendía que el dolor era “el resultado de la aparición de patrones espacio-temporales de
impulsos nerviosos en neuronas y sistemas sensoriales inespecíficos”7. Ambas teorías se
mantuvieron hasta bien avanzado el siglo XX, cuando unos jóvenes investigadores pro-
mulgaron una nueva que acabaría definitivamente con la polémica.

EL CAMBIO DE PARADIGMA: LA TEORÍA DE LA COMPUERTA

Desde la publicación en 1962 de la obra de Thomas S. Kuhn The structure of scientific re-
volutions8 se acepta de forma general que el avance científico sólo es posible cuando sus
protagonistas aceptan un cambio en el modelo de referencia que les ha permitido llegar
hasta donde se encuentran. Kuhn popularizó el término ‘paradigma’ para referirse a este
modelo de creencias y actitudes que permite avanzar a la ciencia pero que se convierte
al mismo tiempo en el principal obstáculo para su progreso9.

En el ámbito de la algesiología10 el cambio de paradigma debió esperar hasta que un


par de investigadores que se habían encontrado en el prestigioso Massachussets Institute
of Technology, de Boston, dieron con una alternativa más o menos creíble (fig.3). El psi-
cólogo canadiense Ronald Melzack se había trasladado en 1959 al centro bostoniano para
iniciar una estancia posdoctoral en el transcurso de la cual conoció a Patrick Wall, ya en-
tonces un prestigioso neurofisiólogo británico, buen conocedor de los temas de la fisiolo-
gía del dolor. Ambos desarrollaron una nueva teoría basada en las observaciones realiza-
das por el fisiólogo holandés William Noordenbos a finales de la década de 195011. El
punto de partida era casi ridículo por simple: se basaba en la observación de que tras un

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Figura 3. Ronald Melzack (derecha) y Patrick D. Wall (izquierda) coincidieron en Boston en 1959 y
elaboraron la teoría de la compuerta a mediados de la década de 1960. Su aportación fue definitiva para
la comprensión moderna de cómo funcionan las vías nociceptivas.

golpe, el frotamiento de la parte afecta alivia pronto el dolor. En otras palabras, la esti-
mulación táctil inducida por la friega se comportaba como una maniobra analgésica12.
¿Cómo se explicaba esta respuesta dentro del modelo descartiano? Lo cierto es que no
tenía explicación, por lo que Melzack y Wall partieron en la búsqueda de una posible ex-
plicación y la encontraron en Noordenbos. Publicaron sus hallazgos en la conocida revista
Science en 196513, donde describieron la teoría de compuerta (gate control theory), que
se popularizó hasta convertirse en la explicación más adecuada de lo que sucedía cuando
se producía una lesión tisular. Curiosamente, en sus inicios Melzack y Wall pretendían
desmontar la teoría de la especificidad en beneficio de la teoría del patrón pero, en reali-
dad, no hacían más que reforzarla7,12. Debe señalarse, sin embargo, que el concepto de
‘gate’ no se refería al de barrera que impide el paso, sino más bien al empleado por los
ingenieros eléctricos para describir el circuito de transistores que al ser activado inte-
rrumpe el paso de impulsos7.
En realidad, ¿qué proponían Melzack y Wall? Su observación sobre el alivio causado
por la popular friega tenía un correlato neurológico como se describe en el esquema de la
figura 4 del propio Wall. En resumidas cuentas, para explicar la común observación abo-
gaban por la existencia de un sistema de inhibición que primero situaron en el asta pos-
terior de la médula espinal y que después complementaron con la llegada de vías des-
cendentes procedentes de las estructuras encefálicas. Los estímulos dolorosos que
suceden en la periférica excitan los nociceptores presentes en las terminaciones nervio-
sas sensoriales llamadas fibras Aδ y C. Estas fibras llegan a la médula espinal, donde es-
tablecen contactos con una segunda neurona que inicia las vías espinales ascendentes
que llevan finalmente el estímulo hasta el tálamo y de ahí a la corteza cerebral. Este he-
cho era conocido desde hacía tiempo y la sección de los cordones espinales posteriores
había sido una de las intervenciones neuroquirúrgicas tradicionales para aliviar el dolor.
Por su parte, la activación sensorial producida por el estímulo táctil de la friega activaba
fibras gruesas llamadas Aβ que también llegaban a la médula espinal. Hasta ahí nada
nuevo, y la aportación de Melzack y Wall consistió en la idea de que existían conexiones
medulares entre fibras C y fibras Aβ a través de la sustancia gelatinosa medular. La esti-
mulación de las segundas podía inhibir la sensación dolorosa causada por la activación de

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A

Figura 4. A. Esquema de Patrick D Wall en el que se explica la teoría de la compuerta. B. Esquema de


la publicación original de Melzack y Wall en Science13.

las primeras. Existía, por tanto, un sistema de inhibición espinal desconocido previamen-
te que podía actuar ‘filtrando’ los estímulos nociceptivos, actuando de hecho como una
compuerta o ‘puerta de entrada’ que permitía que unos estímulos viajaran hasta hacerse
conscientes, mientras que otros no progresaban, es decir, no iban más allá de la médula
y no se hacían conscientes. Además, esta ‘puerta de entrada’ podía ser activada (o inhi-
bida) por la activación de centros supraespinales (cerebrales, bulbares), de forma que se
definía un mecanismo que explicaría la interferencia de la actividad encefálica sobre la
percepción dolorosa. Esta posibilidad de inhibición presináptica fue sin duda la gran con-
tribución de Melzack y Wall. En definitiva, daba al traste con la supuesta teoría descartia-

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na de una activación unidireccional de la percepción dolorosa. Significaba, de hecho, que
podía influirse positiva y negativamente sobre el dolor a través de mecanismos inhibito-
rios locales (espinales) o remotos (supraespinales). Era la primera explicación potencial
sobre cómo los factores emocionales, las creencias o las expectativas podían influir en la
percepción del dolor. Volveremos a este tema más adelante.

LA COMPUERTA NO ES LA ÚNICA SOLUCIÓN: UN DOLOR NO LO EXPLICA TODO

En los años siguientes numerosas investigaciones pusieron de manifiesto que la teoría de


la compuerta era esencialmente cierta desde el punto de vista funcional, pero más dudo-
sa desde el neurofisiológico, especialmente en lo referido a interacciones inhibitorias lo-
cales entre neuronas. Como era de esperar, las cosas eran mucho más complejas, pero la
teoría confirmó la existencia de mecanismos inhibitorios que iban a actuar modulando la
percepción dolorosa y desterrando definitivamente la idea clásica de la fisiología del dolor
según Descartes. Pero lo cierto es que existían situaciones que no se explicaban ni con la
teoría de la especificidad ni con la del patrón. Como ha señalado recientemente Cerveró7,
la primera explicaba bien las formas más simples de dolor, como el causado por un pin-
chazo o una quemadura leve, pero era incapaz de dar explicaciones razonables a dolores
complejos, como el neuropático o el debido a la inflamación crónica.

Los estudios realizados esencialmente en la década de 1990 revelaron diversos hechos


relevantes, como la importancia de la transmisión por el aminoácido ácido glutámico, su
actuación en receptores específicos (N-metil-D-aspartato o NMDA, esencialmente), la
modulación por multiplicidad de neurotransmisores y neuromediadores (sustancia P, fac-
tor de crecimiento nervioso, prostanoides, óxido nítrico)14 y la aparición de cambios géni-
cos en las neuronas espinales causados por su repetida activación tras la lesión periférica
o la inflamación subsiguiente15. Todo este nuevo conocimiento llevó a abandonar la idea
de que el dolor era una entidad fisiológica o fisiopatológica única, para considerar la exis-
tencia de diversos tipos según cómo se producía la lesión y, especialmente, qué mecanis-
mos se encontraban implicados.
Quizá los primeros en plantear esta nueva situación fueron Fernando Cerveró y Jenni-
fer Laird, quienes publicaron un artículo en 1991 con el sugestivo título de ‘One pain or
many pains?’16. En él defendían la existencia de tres tipos de dolores, que llamaron de
tipo I o fisiológico, tipo II o inflamatorio y tipo III o neuropático (fig. 5). Estos autores los
diferenciaban básicamente según como era la activación espinal consecuente, lo que limi-
taba el concepto tradicional de dolor al tipo I. En éste existe una razonable relación entre
el estímulo nociceptivo y la intensidad de la percepción dolorosa. En cambio, en el dolor
de tipo II la lesión tisular suponía la génesis de los mecanismos celulares y bioquímicos
de reparación que se conocen con el nombre de inflamación. Su correlato clínico ya había
sido descrito por el médico romano Celso muchos siglos atrás y en realidad no suponen
más que una reacción fisiológica conducente a la reparación tisular. Ese mecanismo no
puede dejar de producir la liberación de mediadores celulares que actúan sensibilizando o
activando las terminaciones nociceptivas como ocurre, por ejemplo, tras una quemadura,
un traumatismo o una intervención quirúrgica. En determinaciones situaciones, sin em-
bargo, no cumplen tal papel y constituyen un foco de activación nociceptiva mantenida,

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Figura 5. Propuesta de la existencia de tres tipos de dolor en función del mecanismo fisiopatológico
implicado según la hipótesis de Cerveró y Laird.16

como sucede en algunas lesiones articulares. En tales situaciones el estímulo mantenido


causa cambios en la médula espinal que llevan a un aumento de la sensación de dolor
tanto en duración como en intensidad y localización, la cual puede persistir durante largo
tiempo. La principal consecuencia es la pérdida de relación normal entre estímulo y res-
puesta, de manera que estímulos inocuos o poco dolorosos se perciben como dolorosos o
muy dolorosos, respectivamente. En el dolor de tipo III, la lesión afecta a las vías nervio-
sas ya sea por lesión periférica (traumatismo, inflamación) o central (lesión espinal o ta-
lámica). En estos casos, existe una profunda alteración de la fisiología nociceptiva nor-
mal, de forma que aparece toda una panoplia de síntomas inexplicables, como dolores
espontáneos (es decir, sin estímulo alguno), hiperpatía, hiperalgesia o alodinia. Estas
manifestaciones dolorosas son además de difícil tratamiento, pues no responden a los
analgésicos tradicionales (como AINE o paracetamol), necesitan dosis elevadas de opioi-
des para aliviarse y responden parcialmente a fármacos sin propiedades analgésicas
(como los antidepresivos o antiepilépticos).

A pesar de su atractivo, el modelo de Cerveró y Laird dejaba sin explicar una serie de
cuadros dolorosos de difícil catalogación, como la fibromialgia o el síndrome del colon
irritable. Recientemente, Clifford Wolf, un investigador británico residente en Boston, ha
descrito un cuarto tipo de dolor llamado funcional17. Éste se caracteriza por la ausencia
de lesión anatómica observable y se interpreta como una disfunción en los mecanismos
de control del dolor por una afectación primaria o secundaria de mecanismos inhibitorios.
En otras palabras, el que lo sufre ya ha nacido con tal afectación o presenta al menos
una vulnerabilidad que le lleva a sufrirlo tras exponerse a situaciones que pueden causar

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una alteración de tales mecanismos. La expresión del dolor sería una manifestación de la
incapacidad para tolerar estímulos nociceptivos que serían ‘filtrados’ en las personas que
no sufren tal alteración.

POR QUÉ DUELE LO QUE NO ESTÁ: EL MIEMBRO FANTASMA Y LA NEUROMATRIZ

Otra situación de difícil explicación la constituye el llamado dolor del miembro fantasma.
Éste define una situación clínica relativamente común en la que aparecen sensaciones
anómalas y dolor franco en aquellas partes del cuerpo que han sido eliminadas quirúrgi-
camente, como las extremidades superiores e inferiores. En tales casos, los sujetos refie-
ren dolor en una parte del miembro ausente como, por ejemplo, el dedo gordo del pie.
La pregunta no dejaba de tener su interés: ¿cómo puede experimentar dolor algo que
sencillamente no está? Melzack sí aportó la respuesta con su peculiar teoría de la neuro-
matriz18,19.

Aún bajo la satisfacción de haber contribuido al cambio de paradigma en la fisiología


del dolor, Melzack empezó a preocuparse por una situación clínica que era inexplicable a
través de la teoría de la puerta de entrada: el dolor del miembro fantasma. Después de
algunos años de reflexión y de trabajo en el laboratorio, a finales de la década de 1980
Melzack alumbró la llamada teoría de la neuromatriz18. Con ella se daba un paso adelante
para conocer cómo la información nociceptiva generada en la periferia se integraba en el
cerebro. Melzack hipotetizaba la existencia de una estructura anatómica definida (neuro-
matrix) destinada a recibir de forma somatotópica los impulsos nociceptivos que llegaban
de las diferentes estructuras del resto del cuerpo. Tal estructura acabaría transmitiendo
los impulsos a la corteza cerebral para permitir que el dolor se hiciera consciente. Hasta
aquí la novedad era relativa; lo importante era que tal estructura estaba conformada por
numerosas áreas cerebrales conectadas entre ellas, de forma que su activación no preci-
saría exclusivamente de un estímulo periférico, sino que podría realizarse por áreas del
cerebro en determinadas situaciones, más vinculadas en ocasiones a funciones –llamé-
moslas- mentales que puramente asociadas a lesión. Eso explicaría por qué aparecería
dolor en un miembro aunque éste estuviera ausente, pero también otras situaciones has-
ta entonces inexplicadas. Tal desafío del paradigma tradicional era demasiado para mu-
chos investigadores y clínicos que contemplaron la teoría de Melzack enarcando una ceja
en el mejor de los casos. Pero, por una vez, los neurocirujanos vinieron en su ayuda.

En la primavera de 1994 Frederick Lenz, un neurocirujano del Johns Hopkins Hospital


de Baltimore, inició la intervención de un joven afecto de temblor esencial que no había
forma de controlar con la medicación habitual. Sus manos temblorosas le impedían las
tareas más sencillas y aceptó someterse a una intervención compleja, una lesión parcial
del tálamo que le permitiría frenar la excesiva estimulación motora y recuperar la vida
normal. No era su único problema, pues periódicamente sufría ataques de pánico que le
producían un dolor torácico intenso similar al del infarto de miocardio. No suponía, sin
embargo, un obstáculo para la intervención, por lo que ésta se programó.

Tras los procedimientos quirúrgicos habituales y con el paciente consciente, Lenz inser-
tó un electrodo en el tálamo para localizar el área que debía lesionarse, muy cercana a

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células importantes para otras funciones y cuya lesión debía evitarse. Para ello, se esti-
mulan suavemente las células hasta localizar las que deben cauterizarse. Lenz estimuló
la llamada zona 19 y el paciente refirió un picor en el antebrazo, como era previsible.
Pero al estimular la zona 23, en lugar de sentir un suave cosquilleo en el tórax, el pacien-
te sufrió el mismo dolor torácico que sentía al aparecer una crisis de pánico. Sorprendi-
do, Lenz interrumpió la estimulación y la sensación desapareció. No pudo evitar volver a
realizar la estimulación para comprobar la observación y, de nuevo, la sensación apareció
de forma idéntica. Finalmente, tras localizar las células responsables del temblor, Lenz
las cauterizó y la intervención terminó sin más complicaciones y los resultados quirúrgi-
cos fueron un éxito20.

No era la primera vez que Lenz observaba este efecto. Recordó que hacía algún tiempo
una mujer de sesenta y nueve años, con antecedentes de angina de pecho de difícil tra-
tamiento, había experimentado el mismo dolor al estimularle la zona 2321. Quizá todo ha-
bría quedado en una anécdota de no darse la circunstancia de que Lenz había dedicado
tiempo al estudio del dolor y se interesó por la extraña situación: un estímulo anodino
para la mayoría de las personas revivía en algunas experiencias previas dolorosas en ex-
tremo. Estas observaciones podían explicarse con la teoría de la neuromatriz: el dolor
puede percibirse aun en ausencia de una activación externa y Lenz aprovechó para des-
cribir cómo la conexión del tálamo con el sistema límbico mediaba la dimensión afectiva
del dolor22. Como ha escrito David Morris, el dolor estaría dentro del cerebro23. Es más,
como cualquier otra experiencia, existe una memoria del dolor que puede traerse a la
conciencia con toda su riqueza de matices sensoriales y emocionales en determinadas si-
tuaciones. Tal memoria se construye en base a estímulos sensoriales, experiencias pre-
vias, estados emocionales, elementos culturales o expectativas. Como explica gráfica-
mente Gawande empleando un símil musical, el dolor no sería la melodía de una sola
nota, sino la sinfonía, el resultado de numerosos instrumentos que podrían asimilarse a
las diferentes áreas cerebrales que se activan de forma prácticamente simultánea24.

Las contribuciones de Lenz no quedaron en la publicación de las dos situaciones que


había presenciado, sino que avanzó en la propuesta de circuitos anatómicos definidos de
transmisión del dolor más allá de la mera especulación hipotética de Melzack22. Se identi-
ficaron así áreas muy vinculadas a la fisiología nociceptiva, cuya estimulación se acompa-
ña de percepción del dolor. Con todo ello, se ha creado un nuevo paradigma que aún es
poco conocido por la mayoría de los profesionales sanitarios, aunque recientemente se
han publicado diversos artículos que empiezan a sugerir una mayor difusión de la teoría
de la neuromatriz25-27.

LOS FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA PERCEPCIÓN Y A LA MODULACIÓN


DEL DOLOR

El escritor alemán Ernst Jünger escribió en 1934 respecto al dolor: “Es una de esas llaves
con que abrimos las puertas no sólo de lo más íntimo, sino a la vez del mundo. Cuando
nos acercamos a los puntos en que el ser humano se muestra a la altura del dolor o su-
perior a él logramos acceder a las fuentes de que mana su poder y al secreto que se es-
conde tras su dominio. ¡Dime cuál es tu relación con el dolor y te diré quién eres!”28. Sus

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palabras no eran conceptualmente muy distintas de las que había dejado Unamuno en su
Del sentimiento trágico de la vida29 algunos años antes: “El dolor es el camino por el que
los hombres tienen conciencia de sí”. De forma más irónica, el neurocirujano René Leri-
che afirmaba que “sólo existe un dolor soportable, el de los demás”30. Pese a la dispari-
dad conceptual de sus afirmaciones, en algo podemos acordar que coinciden: en el reco-
nocimiento de la subjetividad de la percepción dolorosa.

Es tradicional referirse a la definición de la International Association for the Study of


Pain para destacar el carácter subjetivo del dolor31: “Experiencia sensorial y emocional
asociada o no a lesión hística y expresada como si ésta estuviera presente”. Tal definición
nos aleja de la pura conceptualización sensorial (es decir, estimulación nerviosa en el
sentido más ‘específico’ del término), para referirnos a una situación más compleja en la
que están presentes los factores emocionales. Damasio32 distingue muy bien entre am-
bos componentes cuando defiende que el sensorial sería una interpretación transitoria
del estímulo doloroso (lesión tisular), mientras que el emocional sería la consecuencia
tardía de los cambios generados por el proceso activado por el estímulo doloroso. Para
este autor, llegamos a la vida con un mecanismo preorganizado para ‘sentir’ tanto el do-
lor como el placer (¿quizá la neuromatriz?), pero los aspectos culturales y las experien-
cias individuales establecen el umbral al que se activa, su intensidad y los medios para
amortiguarlo.

Ciertamente la hipótesis de Damasio es atractiva: todos partiríamos de una misma


base que podría modelarse por la experiencia o la cultura. Lo cierto es que después de
ser emitida, algunos datos experimentales han empezado a corregirla, al menos parcial-
mente (véase más adelante). Pese a ello, existen estudios que revelan la existencia de
conexiones en el sistema nervioso central que permiten delimitar hasta cierto punto los
diferentes componentes del dolor, especialmente el sensorial-discriminante y el emocio-
nal-afectivo. Tales conexiones permiten explicar situaciones clínicas peculiares, como lo
que sucede en los sujetos afectos de demencia tipo Alzheimer33-35. En estos pacientes,
aunque existe una reducción de la expresión emocional del dolor, su capacidad para sen-
tirlo ‘sensorialmente’ permanece intacta hasta avanzada la enfermedad. La errónea con-
clusión clínica es que los pacientes ‘sienten’ menos dolor cuando, en realidad, ‘expresan’
menos dolor. No puede descartarse que ocurra algo similar en otras situaciones que cur-
san con alteraciones de la comunicación, como algunas demencias y discapacidades
mentales36,37.

Al igual que la mayoría de los problemas médicos que afligen al hombre, el dolor pue-
de contemplarse también según el modelo biopsicosocial, como ha apuntado Jordi Miró38.
En esencia, el dolor sería el resultado de la interacción, más o menos asimétrica según
los casos, de factores biológicos (genéticos, fisiológicos, edad, sexo), psicológicos (cogni-
tivos, afectivos, conductuales) y sociales (laborales, culturales, familiares). Se puede
estar de acuerdo o no con el modelo, pero es quizá el mejor para sistematizar la infor-
mación disponible sobre los factores que pueden influir en su percepción y su modu-
lación (fig. 6).

La importancia de los factores físicos es indudable y la primera parte de este artículo


se ha dedicado a revisar los modelos más recientes para explicar cómo sucede todo. Me-
nos conocida es la participación de algunos aspectos que suelen considerarse poco, como

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Figura 6. Esquema propuesto por Miró38 para ilustrar el modelo biopsicosocial aplicado al dolor.

los genéticos o los asociados a la edad o el sexo. La consideración de los primeros se ha


beneficiado recientemente de la disposición de metodologías que permiten explorarlos
con cierta facilidad. Siempre ha existido la sospecha de que no todas las personas tenían
su misma sensibilidad al dolor y esta observación clínica y experimental fue atribuida a
numerosas causas, más allá de la pura constatación. En los últimos años algunos estu-
dios han ido más allá de la especulación para ofrecer algunos datos que sugieren que ta-
les diferencias podrían tener, al menos en parte, una base genética. Así, el investigador
norteamericano de origen español Jon Kar Zubieta ha establecido diferencias en la per-
cepción del dolor según el polimorfismo de la catecol-O-metil-transferasa (COMT), una
enzima encargada del metabolismo de las catecolaminas39. En este estudio, los homoci-
gotos para el aminoácido metionina en el codon 158 (val158met) mostraban respuestas
disminuidas de los receptores opioides centrales al dolor, comparados con los heterocigo-
tos. Además, estas observaciones se acompañaban de puntuaciones superiores en los
componentes afectivos y sensoriales del dolor. Estos estudios sugieren que, de alguna
manera, existe una cierta vulnerabilidad, llamémosle determinismo nociceptivo, para ex-
perimentar dolor si se nos enfrenta a la lesión adecuada. La edad también contribuye a la
percepción y los neonatos pueden tener consecuencias más perniciosas tras ser expues-

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tos a dolor intenso que los niños mayores debido a la riqueza de receptores NMDA en su
sistema nervioso central, como se ha demostrado experimentalmente40. La activación no-
ciceptiva repetida puede llevar a cambios plásticos que se manifiestan en una mayor res-
puesta a estímulos dolorosos en fases posteriores de su vida.

No hay duda tampoco de que los factores psicológicos desempeñan un papel muy rele-
vante en la percepción y el control del dolor, en ocasiones vehiculados por circuitos neu-
roquímicos conocidos. Esta relación es claramente bidireccional en muchas ocasiones,
pues el dolor mantenido supone numerosas alteraciones psicológicas (ansiedad, depre-
sión, miedo, enfado) que pueden llevar a la temida conducta asociada al dolor por la que
los afectados sitúan éste en el centro de todas sus preocupaciones, lo que contribuye a
empeorar las cosas38. Pero de la misma forma, las expectativas o la frustración pueden
empeorar la percepción del dolor que, de otra forma, sería mejor tolerado aunque la in-
tensidad nociceptiva fuera la misma. En este sentido, debe recordarse los trabajos clási-
cos de Beecher41 en los que observó que el dolor causado por heridas de guerra en las
playas de Anzio durante la II Guerra Mundial, era mucho mejor tolerado por los soldados
que los sufrían que lesiones similares que había observado en la vida civil. Beecher con-
cluyó que la expectativa de permisos lejos del frente lo hacían más tolerable. Esta obser-
vación coincidía con lo descrito por otros autores de que en presencia de una situación de
estrés las lesiones graves no eran percibidas como tales hasta finalizada la situación de
peligro. Wall42, sin embargo, tenía otra interpretación claramente filogenética y señalaba
que esta inhibición del dolor era debida a activación supraencefálica como mecanismo de
supervivencia. Según su teoría, en situaciones de riesgo el dolor pierde su sentido de
protección para convertirse en una amenaza y por ello debe ser inhibido. En efecto, la in-
actividad que sigue al dolor supondría la incapacidad de luchar o huir y ser destruidos
por el agresor correspondiente.

Dentro de los aspectos psicológicos merece comentario aparte el efecto placebo, una
misteriosa situación repetidamente observada y constantemente desacreditada43. Nadie,
sin embargo, ha podido negar que el placebo tiene efectos analgésicos claros. Un recien-
te análisis de todos los ensayos clínicos realizados en los últimos años en el tratamiento
de la migraña pone de manifiesto que uno de cada tres pacientes mejora substancial-
mente con placebo, mientras que dos de cada tres lo hace con el fármaco activo44. El
efecto placebo no sólo se limita a la terapéutica farmacológica, sino que también alcanza
a la cirugía y a la fisioterapia (¿también al psicoanálisis?) y, cuanto más complejo el pro-
cedimiento más posibilidades de éxito. En esencia, el efecto placebo aparece siempre que
el paciente cree que está recibiendo un tratamiento activo. Esta definición es importante,
pues no importa que el tratamiento lo sea o no, ya que en la actualidad se reconoce que
los tratamientos activos (esto es, con efecto demostrado) tienen en su eficacia final una
parte debida al efecto placebo. En éste se juntan probablemente diversos factores, pero
hay pocas dudas de que cuando uno tiene expectativas de mejorar, tiene mayores proba-
bilidades de hacerlo. Aunque su existencia ha sido profundamente criticada por algunos
autores, hasta los más recalcitrantes deben aceptar su presencia en el ámbito del dolor.
Investigaciones recientes utilizando técnicas de imagen han observado que las áreas ac-
tivadas por el placebo son similares a las que se activan en respuesta a los analgésicos45.
Además, ya existen estudios que analizan las posibles bases neuroquímicas del misterio-
so efecto46.

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Por último, aunque no en último lugar, deben recordarse los factores sociales. Es indu-
dable que los valores culturales, las creencias religiosas y los usos sociales influyen en la
experiencia dolorosa. En este sentido, la respuesta al dolor constituye una de las múlti-
ples situaciones en la que los niños aprenden cómo comportarse en su camino a la vida
adulta. Por tanto, la respuesta al dolor constituye un elemento más del aprendizaje indi-
vidual que la familia y el grupo social modela en el niño. Por otro lado, la respuesta de
los miembros de la familia y del entorno del paciente a sus manifestaciones dolorosas
puede suponer un potente estímulo para su mantenimiento y exageración, especialmente
si el que lo sufre sólo dispone de este método para reclamar atención. En algunas socie-
dades, sus miembros se someten a procedimientos que en otras serían especialmente
dolorosos. Sin embargo, la aceptación y admiración social de aquellos que lo realizan y
un cierto grado de misticismo asociado permite soportar de forma aparentemente indife-
rente quemaduras, laceraciones, desgarros o intensos traumatismos38. En el lado contra-
rio se encontrarían aquellas situaciones de dolor, sin base anatómica alguna, que apare-
cen en el ámbito laboral cuando se acompañan de beneficios sociales. No insinúo que
sean simulaciones, pero la recompensa asociada a su reconocimiento pone al menos en
duda la verosimilitud fisiológica de tales manifestaciones.

¿Existe un sustrato neuroquímico para explicar tales situaciones? No existen estudios


sistemáticos en este sentido, pero desde hace más de treinta años se conoce la existen-
cia de áreas cerebrales cuya activación conlleva analgesia intensa. En 1974 se observó
que la estimulación eléctrica de una parte del cerebro, llamada mesencéfalo, producía un
efecto analgésico intenso47. También se observó que la administración de naloxona, un
antagonista de la morfina, abolía tal efecto48. Estos datos llevaron a dos conclusiones en
los años siguientes. La primera mostró la existencia de unas vías que iban de diversas
estructuras encefálicas hasta la médula espinal, cuya activación tenía un efecto analgési-
co. En otras palabras, la estimulación de áreas cerebrales (¿por procesos “mentales”?)
daba lugar a analgesia. Por tanto, era posible inhibir el dolor por activación cerebral, lo
que podría contribuir a explicar el porqué de observaciones antiguas del efecto analgési-
co de las intervenciones psicológicas. La segunda conclusión fue la posible existencia de
un sistema endógeno de sustancias parecidas a la morfina que años después fueron ca-
racterizadas como los péptidos opioides endógenos. Se había descubierto un sistema in-
terno de inhibición del dolor bajo control cerebral al menos en parte49.

Numerosos cuadros clínicos que cursan con dolor crónico son de difícil solución. Es
muy probable que las intervenciones terapéuticas unimodales (es decir, farmacológicas,
quirúrgicas, fisioterapéuticas o psicológicas) obtengan un escaso beneficio por la comple-
jidad del problema que se presenta. Si junto a la lesión orgánica existe un importante
compromiso psicológico que se acompaña de acusadas influencias sociales, es difícil cre-
er que un simple analgésico o una intervención quirúrgica puedan conducir al alivio o a la
curación. En tales situaciones complejas, parece mucho más razonable intervenir de for-
ma multimodal, esto es, asociando diversas terapéuticas destinadas a eliminar los dife-
rentes factores que intervienen, como algunos autores ya han demostrado50.

En conclusión, la percepción del dolor es un fenómeno complejo que va más allá de un


simple estímulo nociceptivo. Citando de nuevo a Leriche30, “el dolor físico no es sólo una
cuestión de un impulso que viaja a una frecuencia determinada a través de un nervio. Es

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el resultado de un conflicto entre ese estímulo y todo el individuo”. Esa visión holística
del neurocirujano francés es la que deberíamos tener en cuenta al situarnos frente a una
persona con dolor.

EPÍLOGO: UN ESQUIVO COMPAÑERO AÚN, DESPUÉS DE TODOS ESTOS AÑOS

¿Qué hemos aprendido del dolor tras milenios de acompañarnos? Sin duda, mucho, pero
aún queda un largo camino por recorrer. Poco a poco conocemos cómo se genera el dolor
físico, cómo se transmite, y en la última década tenemos cada vez más pistas de cómo
se perpetúa hasta convertirse de síntoma en enfermedad, de mecanismo protector en
amenaza para la vida. Empezamos también a vislumbrar cómo actúa en nuestro cerebro
y cómo nos afecta y cómo lo afectamos. Las técnicas de imagen de última generación
permiten además localizar con cierta exactitud cuáles son las áreas cerebrales más impli-
cadas en su percepción y modulación. Hemos aprendido, sobre todo, que no es una pura
sensación, un artefacto nervioso; es mucho más: una experiencia que puede marcar
nuestras vidas.

¿Y podemos vivir sin él? La respuesta es un no rotundo, pues las personas afectas de
insensibilidad congénita sufren lesiones que podrían evitar si el dolor de la quemadura
les hiciera apartar la extremidad, si el dolor de la presión les ayudara a impedir el trau-
matismo, si el dolor de una infección les llevara a solicitar atención médica a tiempo.
Pero, como escribió Albert Schweitzer51, “Todos debemos morir. Pero si puedo evitar los
días de tortura, éste es mi gran privilegio. El dolor es el más terrible tirano, peor que la
propia muerte”. Casi cien años después de escritas, las palabras del premio Nobel de la
Paz mantienen su completa vigencia. No se trata, como algunos invocan, de crear un
mundo anodino, hedonista y complaciente. El alivio del dolor es una obligación ética que
algunos descuidan con razones que nunca justifican el sufrimiento de aquellos que han
caído bajo sus garras.

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