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INVESTIGADORAS:
ASESORES:
UNIVERSIDAD DE LA SABANA
FACULTAD DE ENFERMERÍA
ESPECIALIZACIÓN CUIDADO CRÍTICO PEDIÁTRICO
2006
¿COMO ES LA INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA FRENTE AL MANEJO
DEL DOLOR EN NIÑOS DE 1 A 16 AÑOS HOSPITALIZADOS EN LA UCI-P
DE LA CLÍNICA DEL NIÑO JORGE BEJARANO?
RESUMEN
El propósito del estudio fue identificar las actividades de Enfermería útiles para
el manejo del dolor en niños hospitalizados en la UCI-P. Se valoró el grado de
dolor de 22 niños utilizando las escalas de Wong-Baker y la escala numérica y
se elaboró el diagnóstico de enfermería con NANDA y según el grado de dolor
se realizaron las intervenciones de enfermería recomendadas por NIC. Se
revaloró el grado de dolor después de las intervenciones. Los datos se trataron
con el método estadístico: Análisis de varianza, encontrando que las
intervenciones de enfermería son útiles en la disminución del grado de dolor en
niños. Se concluyó que para realizar las actividades de enfermería es
necesaria una adecuada valoración de este.
ABSTRACT
The purpose of this study was to identify Nursing activities useful for the
management of pain in children hospitalized at the P-ICU. The degree of pain
was assessed in 22 children using the scale of Wong-Baker and the numeric
scale and a NANDA nursing diagnosis was done according to the degree of
pain, and were developed nursing interventions recommended by NIC. The
degree of pain was reassessed after the interventions. Data was analyzed with
statistic method: Variable analysis, finding that nursing interventions were useful
to decrease the degree of pain in children. It was concluded that to realize
nursing interventions it is necessary an adequate assessment of it.
2
TABLA DE CONTENIDO
6.0 METODOLOGIA
6.1TIPO DE ESTUDIO
6.2 POBLACION
6.3 MUESTRA
6.4 LUGAR DE ESTUDIO
6.5 INSTRUMENTOS
6.6 METODO ESTADISTICO
6.7CRITERIOS DE EXCLUSION
7.0 PROCEDIMIENTO
8.0 RESULTADOS
10 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
11. PRESUPUESTO
12. CONCLUSIONES
3
14.2 IRMA ROCIO ACHURY LAVADO
15. BIBLIOGRAFIA
4
enfermo, estableciendo relaciones de mayor cercanía y cordialidad, por
consiguiente la relación terapéutica es más eficaz, el proceso de enfermería es
un mecanismo para prestar cuidados individualizados y coherentes que
garanticen la continuidad de los mismos.
La actuación ante el dolor debe ser conocida por todo el grupo de enfermería,
estar protocolizada con una serie de pautas detalladas, aunque esto no debe
impedir la flexibilidad, “ya que el dolor es una experiencia subjetiva y cambiante
en la que intervienen factores físicos, emocionales y culturales” (concepto de
dolor total definido por C. Saunders).1
1
López, E. Enfermería cuidado paliativo. Ed. Médica Panamericana 1998
5
gigantesca en el tratamiento global del dolor, en Bogotá se cuenta con clínicas
del dolor en las siguientes instituciones: clínica San Pedro Claver, Fundación
Santa Fe, Hospital universitario San Ignacio, hospital el Tunal, Instituto
Nacional de Cancerológica. En todas estas instituciones se realizan cuidados y
tratamientos por todo el equipo interdisciplinario de salud.
6
Sherrington estableció en 1990 “que el dolor es una sensación formada de un
componente sensorial y otro afectivo, considero que el sentimiento provocado
por estimulo y lo experiencia afectiva se relacionan por completo con las
sensaciones. Head también reconoció que las sensaciones cutáneas tienen un
carácter doble. Primero, es una, modalidad sensorial simple o primaria y
segundo posee un elemento psíquico conocido como componente de
procesamiento o reacción. Una amplia variedad de estímulos naturales
ordinarios que presentan como característica común la de ser nocivo y provoca
la sensación y experiencia dolorosa.”2
Estos estímulos pueden producir un dolor espiritual, emocional que finalmente
se puede convertir y manifestar en físico.
El dolor es una de las experiencias humanas mas apremiantes. Es una
sensación desagradable que solo puede ser valorada por el propio individuo
que la sufre, quien es incapaz de formular una definición objetiva y
satisfactoria.
El dolor físico es principalmente un mecanismo que sirve para proteger al
organismo, el dolor aparece siempre que ha sido lesionado cualquier tejido y
hace que el individuo reaccione eliminando o alejándose del estimulo doloroso.
2
Rios, J Dolor en el paciente pediátrico en estado critico en Acta Pediatric mex 1997; 18(3): pag. 129-
134
7
2.2 UMBRAL DEL DOLOR3
La teoría del umbral del dolor sirve para comprender el fenómeno del dolor. Se
define en términos de estimulo que activa áreas sensoriales perceptivas del
sistema nerviosos, lo que genera la experiencia dolorosa en el tálamo y la
corteza cerebral. Los factores que determinan el valor del estimulo físico
incluyen intensidad y duración del mismo, región donde se aplica y sumación
espacial y temporal del la información.
Los factores que modifican el umbral del dolor son los psicológicos, el estado
constitucional y neurológicos.
factores psicológicos: son esencialmente no sensoriales, pero ejercen
profunda influencia sobre percepción, apreciación y respuesta al dolor.
Algunos procesos mentales, emocionales y psicológicos capaces de
alterar la experiencia dolorosa, son actitud (temperamento, angustia,
atención, conocimiento previo y antecedentes de memoria).
Factores constitucionales: de estos factores la edad es la más
importante, la gente de edad avanzada es la más tolerante al dolor. Las
personas desarrollan con la edad una filosofía de aceptar con
ecuanimidad los sufrimientos de la vida. En cierto sentido hay una
reacción menos exagerada. La influencia del sexo también es variable.
Los varones muelen un ritmo circadiano a la estimulación térmica. El
umbral se eleva y desciende con base en ciclos de 6 horas; el umbral
más alto se observa a las 8 AM. Y el más bajo cerca de las 6pm. Las
mujeres presentan un umbral mas bajo durante todo el día.
Factores neurológicos: las alteraciones físicas en la piel aumentan la
sensibilidad de la persona a estímulos nocivos. La duración del dolor es
importante para modificar la respuesta al mismo. Mientras más se
prologa el estimulo doloroso en estructuras profundas menor es la
3
Muñoz-Ramon JM and Merman N. Management of pain within the French health care System The experience of the
centre Hospitalier Universitarie at Niza. REV. SOC. ESP. DOLOR2001: 8: 51-62
8
respuesta mostrada por el paciente. El dolor producido en sitios
superficiales parece aumentar la intensidad con el tiempo hasta que
ocurre adaptación completa o aparece agotamiento.
9
b). De acuerdo al sistema orgánico o tejido comprometido
Dolor nociceptivo: causado por la estimulación de receptores
nociceptivos. Pede ser visceral o somático.
Dolor neuropático: causado por circuitos aberrantes o disfuncionales en
el nervio periférico. Incluyen el dolor manteniendo por actividad
simpática.
Dolor Central: originado en circuito aberrante en el sistema nervioso
central.
10
3.0 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
4
Dueñas.J.Diagnosticos de la NANDA. http: // www.terra.es/ , oct -2005.
11
La ejecución es la realización o puesta en práctica de los cuidados
programados.
Para los niños que no pueden comunicarse (0 a 3 años) debemos basar nos
en conductas indicativas de dolor como: llanto, quejidos, agitación aspecto
enfadado, incapacidad para dormir, incapaz de sonreír y posturas antialgicas.
También se debe tener encuentra lo que refieren los padres o los cuidadores
pues ellos son los que pasan mas tiempo a su lado y en ocasiones ya saben
identificar las reacciones que tiene su hijo frente al dolor.
12
Los instrumentos para niños con capacidad para la comunicación verbal son:
0 1 2 3 4 5
13
1. explicar que el 0 significa que no hay dolor (o cualquier término que el
niño use para el dolor). Y 10 significa el mayor dolor posible.
2. para verificar la comprensión que el niño tiene de la escala pedirle que
señale o marque un numero que indique lo siguiente:
o no hay dolor
o hay el peor dolor posible.
o Un dolor que haya experimentado, seleccionando una de los
ejemplos que el mismo ha propuesto.
o El dolor que siente en es momento.
3. para calificaciones futuras, anote si el niño necesita señalar en la escala
o es capaz de verbalizar el número.
_l____l____l____l____l____l____l____l____l____l____l_
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
14
a la enfermera, surgirán problemas o necesidades en la persona que
competirán a un campo u otro de actuación
5
hptt://www.aibarra.org/neonatología.cap.7 deafult.htm
15
3.3. INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
La NIC es la sigla de los tratamientos que las enfermeras realizan en todos las
especialidades. Una intervención de enfermería es "cualquier tratamiento,
basado sobre el juicio y el conocimiento clínico, que una enfermera realiza para
realzar resultados sobre el cliente." (McCloskey y Bulechek, 2000) las
intervenciones de la NIC incluyen aspectos fisiológicos, psicológicos y sociales.
Hay intervenciones para el tratamiento de la enfermedad, la prevención de la
enfermedad y la promoción de la salud. Las intervenciones no están solamente
diseñadas para los individuos sino que contempla la familia y la comunidad.
16
Manejo del dolor Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de
tolerancia que sea aceptable para el paciente. Código 1400.
Masaje simple Estimulación de la piel y tejidos subcutáneos con diversos
grados de presión manual para disminuir el dolor, inducir la relajación y/o
mejorar la circulación Código 2841.
17
4.0. ESTADO DEL ARTE
18
intervenciones sistematizadas, entre estas se encuentra una realizada en la
Escuela Universitaria de enfermería de Méjico en el año 2003, se realizo el
estudio de un caso clínico con el objetivo de reflexionar sobre la importancias
de la valoración del dolor en Recién Nacidos realizando valoración de
enfermería y diagnósticos de la NANDA y las intervenciones según el NIC,
enfatizando en dos intervenciones: El manejo ambiental del dolor y el manejo
del dolor, ellos concluyeron que el recién nacido manifiesta el dolor de una
manera diferente y requiere atención especializada del personal de enfermería
por ser el profesional que más interviene en la valoración del paciente.
Encontraron dificultades por la ausencia de registros especiales para la
valoración del dolor.
19
unidad de tratamiento del dolor agudo del paciente posquirúrgico pediátrico y
esta conformado por un grupo de 5 enfermeras: Raquel Serrano, Paloma
Rubio, de pie con Pilar Vásquez, Rosa Notario y Margarita Lubiano. Ellas
afirman que el manejo del dolor en niños es infratratado, por eso es necesario
crear estructuras adecuadas para la gestión de recursos disponibles siendo
esta la razón de la creación de estas unidades6 con objetivos claros respecto a
la actividad de enfermería con formatos para la valoración del dolor y
recolección de datos adecuada, con esto han demostrado que la participación
de las enfermeras es activa en la gestión de los modelos sanitarios. La
mayoría de los casos tratados son niños con dolor agudo post- operatorio,
aunque se trata a niños con dolor que aún no han sido intervenidos,
politraumatizados y, puntualmente episodios agudos de dolor oncológico.
Uno de los logros más significativos ha sido introducir técnicas antiálgicas con
analgésicos mayores, fundamentalmente opiáceos, en la planta y en la
habitación donde esta ingresando el niño, al lado de su familia.
6
Serrano R. En: Tribuna Sanitaria. Abril 2004. Pág. 20-23
20
niños más pequeños afirman ellas, no solo sienten el dolor como los adultos, si
no que es posible que lo sientan más profundamente por que sus sistemas
endógenos son inmaduros a nivel del sistema nerviosos central”7. En estos
niños, la observación del personal de enfermería es fundamental para valorar la
intensidad el dolor y la eficacia terapéutica”.
7
ibid.
21
5.0. OBJETIVO GENERAL
22
6.0. METODOLOGÍA
6.1. TIPO DE ESTUDIO:
Descriptivo – Pretest- Postest
6.2. POBLACIÓN
Niños de 1 a 16 años hospitalizados en la Unidad de Cuidado Intensivo
Pediátrico de la Clínica del Niño Jorge Bejarano en el periodo comprendido
entre 12 de Diciembre del 2005 al 12 de Enero del 2006.
6.3. MUESTRA
Niños que en la escala del dolor presenten algún grado de dolor.
6.4. LUGAR DE ESTUDIO
Unidad de Cuidado Intensivo pediátrico de la Clínica del niño Jorge Bejarano.
6.5. INSTRUMENTOS
Existen varias formas para realizar valoración en enfermería que permiten
reunir información acerca del paciente de una manera integral, pero ninguna de
estas hace énfasis en la valoración específica del dolor.
Se han seleccionado dos métodos para valorar el dolor en niños que son
reconocidos y aplicados ampliamente:
1. Caras de wong Baker.
2. Escala Numérica.
23
INSTRUMENTO No I VALORACIÓN DEL DOLOR EN NIÑOS DE UNO A SIETE AÑOS DE EDAD
HOSPITALIZADOS EN LA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO PEDIÁTRICO DE LA CLÍNICA DEL
NIÑO JORGE BEJARANO.
.
Escala de caras de Wong-Baker
0 1 2 3 4 5
explicar al niño que cada cara corresponde a una persona que se siente
feliz porque no tiene dolor o que esta triste porque tiene mucho o poco
dolor.
Señalar la cara apropiada y decir “esta cara”
Pedirle al niño que elija la cara que mejor describa como se siente él, ser
especifico sobre que dolor y en que momento.
CALIFICACION – GRADO DE DOLOR
0. Esta muy feliz porque no tiene ningún dolor.
1. Tiene un poco de dolor.
2. Tiene un poco mas de dolor.
3. Tiene aun más dolor que la cara anterior.
4. Tiene mucho dolor.
5. Tiene tanto dolor como pueda imaginarse, aunque no es necesario llorar
para sentirse así de mal.
24
INSTRUMENTO Nº 2. VALORACIÓN DEL DOLOR EN NIÑOS DE UNO A SIETE AÑOS DE EDAD
HOSPITALIZADOS EN LA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO PEDIÁTRICO DE LA CLÍNICA DEL
NIÑO JORGE BEJARANO
Escala numérica
_l____l____l____l____l____l____l____l____l____l____l_
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
En la escala numérica los grados de dolor se definen así:
De 0 a 2 GRADO 1
De 3 a 4 GRADO 2
De 5 a 6 GRADO 3
De 7 a 8 GRADO 4
De 9 a 10 GRADO 5
25
INSTRUMENTO Nº 3 VALORACIÓN DEL DOLOR EN NIÑOS DE UNO A SIETE AÑOS DE EDAD
HOSPITALIZADOS EN LA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO PEDIÁTRICO DE LA CLÍNICA DEL
NIÑO JORGE BEJARANO.
GRADOS DE DOLOR
Para esta clasificación utilizaremos la valoración de los signos que presente el
paciente en el momento de la valoración dado que no contamos con una
respuesta verbal:
La valoración se calificara de acuerdo al grado de dolor que se califica de 0 a
5 ( 0 mínimo grado de dolor, 5 grado máximo de dolor) evidenciado por la
presencia de:
Diaforesis:
Taquicardia:
Taquipnea:
GRADO 5: el paciente presentara: Diaforesis, Taquipnea y Taquicardia
26
6.6. MÉTODO ESTADÍSTICO
Análisis de Varianza para experimentos de un factor y Comparaciones
Pareadas entre tratamientos.
7.0 PROCEDIMIENTO.
GRADOS 1-2
27
GRADOS 2-3
GRADO 4-5
Manejo ambiental: confort. Manipulación del entorno del paciente para
facilitar una comodidad óptima Código 6482
28
8.0 RESULTADOS
VALOR
GRADO DE INTERVENCIONES DE
Nº REVALORACIÓN ABSOLUTO DE
DOLOR ENFERMERÍA
CAMBIO
Manejo ambiental- confort
1 2 0 2
Distracción
Manejo ambiental- confort
2 3 0 3
Estimulación cutánea
Manejo ambiental- confort
3 2 0 2
Distracción
Manejo ambiental- confort
4 2 0 2
Distracción
Manejo ambiental- confort
5 1 0 1
Distracción
Manejo ambiental- confort
6 1 0 1
Distracción
Manejo ambiental- confort
7 3 1 2
Estimulación cutánea
Manejo ambiental- confort
8 1 0 1
Distracción
Manejo ambiental- confort
9 5 3 2
Admón. analgésico
Manejo ambiental- confort
10 5 1 4
Admón. Analgésico
Manejo ambiental- confort
11 3 2 1
Estimulación cutánea
Manejo ambiental- confort
12 5 3 2
Admón. analgésico
Manejo ambiental- confort
13 5 1 4
Admón. analgésico
Manejo ambiental- confort
14 4 2 2
Estimulación cutánea
Manejo ambiental- confort
15 5 3 2
Admón. Analgésico
Manejo ambiental- confort
16 4 1 3
Estimulación cutánea
Manejo ambiental- confort
17 3 2 1
Estimulación cutánea
Manejo ambiental- confort
18 5 2 3
Admón. Analgésico
Manejo ambiental- confort
19 3 1 4
Estimulación cutánea
Manejo ambiental- confort
20 4 2 2
Estimulación cutánea
Manejo ambiental- confort
21 5 2 3
Admón. analgésico
Manejo ambiental- confort
22 4 1 4
Estimulación cutánea
29
Con estos datos recopilados, se han seleccionado tres grupos representativos
de los tratamientos, correspondientes al los grados de dolor (1 – 2, 3 – 4, y 5),
con el fin de adaptar los tratamientos a la meta de el análisis estadístico; y se
tomaron como datos de referencia los valores absolutos de cambio, ya que
estos son los indicadores de mejoría en el paciente.
H0: M1 = M2 = M3
H1: Por lo menos dos medidas no son iguales
30
La primera hipótesis 0 que las varianzas poblacionales de los tratamientos son
todas iguales, mientras que la hipótesis 1, su opuesta, que por lo menos 2 de
las varianzas poblacionales son distintas.
Donde se declara crítico el punto en que los valores son mayores a prueba de
la distribución de probabilidad F, con un nivel de significancia ( α ) de 0.05,
para los valores:
k = # de tratamientos = 3
k −1 = 2
n1 = Cantidad de muestras en la población 1 = 6
n2 = Cantidad de muestras en la población 2 = 9
n3 = Cantidad de muestras en la población 3 = 7
n1 − 1 = 5
n2 − 1 = 8
n3 − 1 = 6
31
( n1 − 1) + ( n2 − 1) + ( n3 − 1) = 19
Entonces
f 0.05 [2,19] = 3.52
3 .52
5. Calculo del valor verdadero del estadístico de prueba: Con el fin de calcular
el estadístico de prueba sin extenderse al complicado análisis matemático, se
escribieron en la siguiente tabla los valores correspondientes al proceso de
encontrar el verdadero valor del estadístico de prueba.
32
Esta conclusión se aleja de la meta original, pero no es la conclusión final, ya
que es necesario eliminar la variable exógeno de la diferencia en los tamaños
de la muestra y de la fuerte efectividad de lo analgésicos, para lo cual se
procede a realizar las comparaciones pareadas.
1 1
LSD = t MSE +
n1 n2
Donde t es 2.093, MSE es la primera varianza muestral, y las n son los
tamaños de la muestra en los dos tratamientos a evaluar.
DIFERENCIA DE
COMBINACIÓN LSD ES SIGNIFICATIVO?
PROMEDIOS
N1 Y N2 2.1086 0.7222 NO
N2 Y N3 2.2258 1.5000 NO
N1 Y N3 2.0162 0.7777 NO
33
Esta tabla comprueba que en las pruebas pareadas, en ninguna combinación
posible se puede rechazar la hipótesis de equivalencia de las varianzas
poblacionales (H0); esto es, que si a nivel general se puede apreciar diferencia
entre los tratamientos, al momento de evaluar los grupos en las proporciones
de la muestra que afectan, los resultados son similares; es decir, por ejemplo,
que los resultados de el primer grupo, al eliminar la presencia de dolor
completamente, se asemejan a los resultados del grupo 2 en el alcance del
efecto de este tratamiento.
9. 0 CONSIDERACIONES ETICAS
34
10. CRONOGRAMA
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
2004 2005 2006
OC NO FE MA MA JU AG SE OC NO
ACTIVIDAD T V DIC EN B R AB Y N JUL O P T V DIC ENE FEB
del problema
Revisión de la
literatura
Formulación de
objetivos
Metodología
Elaboración de
consentimiento
informado
Elaboración de
instrumentos para
La recolección de
información
Presentación al
comité ético de
investigación
Recolección de
información
Análisis de
datos
Informe final
35
11. PRESUPUESTO
FUENTE
RUBROS TOTAL
CONTRAPARTIDA.
PERSONAL 11.244.000 11.244.000
EQUIPOS 580.000 580.000
MATERIALES 250.000 250.000
SALIDAS DE CAMPO 80.000 80.000
MATERIAL BIBLIOGRÁFICO 240.000 240.000
TOTAL $ 12.394.000,00 $ 12.394.000,00
RECURSOS
NOMBRE DEL FUNCIÓN
INVESTIGADOR / FORMACIÓN
DENTRO DEL TOTAL
EXPERTO/ ACADÉMICA DEDICACIÓN
AUXILIAR PROYECTO CONTRAPARTIDA
VALOR
EQUIPO (CONTRAPARTIDA)
FONENDOSCOPIOS 80.000
CAMARA FOTOGRAFICA 500.000
$
TOTAL 580.000,00
36
Tabla 12.4 Bibliografía (en miles de $)
FUENTE
Item Justificación Total
Contrapartida
Información para
marco teorico y
LIBROS metodología 180.000 $ 180.000,00
información sobre
REVISTAS estudios previos 70.000 $ 70.000,00
FUENTE
Item Costo unitario # Total
Contrapartida
Transporte
Urbano 1.000 80 80.000 $ 80.000,00
fuente
Materiales* Justificación Total
Contrapartida
Aplicación de
instrumento,
informes escritos
preliminares y
Papelería final 120.000 $ 120.000,00
Cartucho
impresora Impresión 130.000 $ 130.000,00
37
12. CONCLUSIONES
Los promedios de alivio por grupo no difieren mas allá de 2 unidades, lo que
los hace niveles de alivio con una semejanza superior al 50%; es decir,
valores con un nivel similar.
13. RECOMENDACIONES
Diseñar la guía de manejo de dolor para ser implementada en las UCIP de esta
y otras instituciones.
38
método científico al ser aplicado a un grupo de pacientes que presentan un
síntoma tan cotidiano en la unidades de cuidado intensivo como lo es el dolor.
PERFIL PROFESIONAL
Experiencia en atención directa, al paciente pediátrico en los servicios de:
Unidad de cuidado intensivo pediátrico, unidad oncología, urgencias, clínicas
Quirúrgicas, clínicas médicas. Manejo de personal, apoyo en la formación,
Organización y estructuración del programa de atención oncológica.
PERFIL PROFESIONAL
39
15. BIBLIOGRAFIA
40
http://www.colciencias.gov – Guía para la presentación de proyectos de
investigación.
http://www.terra.es/personal/dueñas/homes. htm.
41