Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
9 Fiebre
Caso clínico 9-4
Teo, de 32 años, fumador y sin otros antecedentes clínicos, consulta por
un cuadro de fiebre diaria de entre 38 y 39,5 ºC de tres días de
evolución. Al principio pensó que se trataba de un cuadro gripal pero
consulta ahora por la aparición de tos seca y dolor torácico y porque le
preocupa la persistencia de la fiebre. Su examen físico, incluido el del
tórax, es normal excepto por la presencia de taquicardia y una
temperatura bucal de 38,2 °C.
¿Cuál es su diagnóstico?
¿Cómo se explica la fisiopatología de la disnea de esfuerzo y de
la ortopnea en este caso?
¿Qué hallazgos espera encontrar en la radiografía de tórax y
en el ecocardiograma?
Comentario
11 Cianosis
Caso clínico 11-2
Adrián, de 42 años, desarrolla neumonía lobar izquierda; sus labios y
mucosas denotan cianosis moderada.
1. ¿Puede predecir la saturación arterial de O2 en reposo
respirando aire?
No se puede predecir la saturación de O2
con exactitud (aunque hoy es posible medir por
saturometría directa con equipos que aprovechan la
detección de cambios de color de la piel), pero sí afirmar
que está disminuida porque la PO2 seguramente también
lo está. Se trata de una cianosis central que indica
disfunción respiratoria.
12 Edema
Caso clínico 12-3
Máximo, de 74 años, que cursa el sexto día de un posoperatorio de
cirugía colónica por una neoplasia consulta por “hinchazón” importante
en la pierna y el pie izquierdos.
13 Ictericia
Caso clínico 13-5
Marcelo, de 62 años, con antecedentes de alcoholismo, lo consulta por
distensión abdominal. En la inspección se comprueban ictericia, spiders
y hábito de Chvostek. Usted sospecha el diagnóstico de cirrosis
alcohólico-nutricional con ascitis.
14 Astenia
Caso clínico 14-2
Adela, de 52 años, consulta por astenia de dos meses de evolución de
instalación gradual, con gran agotamiento y debilidad progresiva para
la realización de los quehaceres domésticos. Refiere adelgazamiento
con pérdida de 4 kg desde el comienzo de los síntomas, pérdida del
apetito, molestias abdominales y a veces náuseas. No tenía
antecedentes personales de importancia, salvo el fallecimiento de su
esposo hacía 3 meses, luego de 30 años de vida en común. El examen
físico evidenció el adelgazamiento y una tensión arterial de 110-70 mm
Hg en decúbito, que descendía a 80-40 mm Hg en posición de pie, con
lenta recuperación. La frecuencia cardíaca era de 84 latidos/minuto,
regular, y la auscultación pulmonar y cardíaca eran normales. El resto
del examen físico fue normal.
La asociación entre pérdida de peso > 10% del peso corporal, con
astenia, sin anorexia y con visión borrosa (producto de los cambios de
osmolaridad del humor acuoso por los cambios glucémicos previos) en
una paciente joven debe hacer sospechar diabetes tipo I. La presencia
de vómitos y dolor abdominal agudo es común en la acidosis diabética.
Se solicitaron estudios de laboratorio que mostraros: pH: 7,2; glucemia:
480 mg/dL; cetonuria: ++++ y glucosuria: +++. Se comenzó de
inmediato el tratamiento con hidratación e insulina. Interrogada con
detenimiento, la paciente relató que consumía gran cantidad de agua
(polidipsia) porque tenía mucha sed, pero este dato no le pareció
importante porque era verano y lo relacionó con la temperatura
ambiente. También que tenía insomnio, porque se levantaba varias
veces para orinar (poliuria), hecho que consideraba normal como
consecuencia de la gran ingesta de líquidos. La paciente no tenía
ningún familiar con diabetes.
Este paciente presenta una obesidad grado III con riesgo muy alto. Por
su perímetro de cintura pertenece al tipo 3. Tiene asociadas
hipertensión arterial, hiperlipidemia mixta, hiperuricemia e
hiperglucemia en ayunas. Todas estas patologías demuestran una
profunda insulinorresistencia. Presenta una ecografía hepática
compatible con hígado graso. En un paciente con posible diagnóstico
de síndrome metabólico, se debe realizar el diagnóstico de certeza de
otras patologías asociadas. Se debe solicitar una glucemia 2 horas luego
de la ingesta de 75 g de glucosa, para descartar una diabetes tipo 2. Al
paciente se le realizó este estudio y su glucemia poscarga fue de 124
mg/dL, por lo que se descartó la diabetes. Al año de tratamiento, el
paciente había bajado 22 kg más. Había retomado el gimnasio y las
artes marciales. Su perímetro de cintura era de 107 cm y su IMC:
37,37. Sus últimos estudios de laboratorio mostraron: glucemia en
ayunas: 88 mg/dL; triglicéridos: 134 mg/dL; colesterol total 220
mg/dL; ácido úrico: 5,7 mg/dL. Las enzimas hepáticas eran normales.
El tratamiento con restricción calórica crónica y ejercicio produjo una
gran mejoría del cuadro de insulinorresistencia, aunque el paciente
presente todavía un IMC compatible con obesidad.
————————————————————
17 Impresión general
Caso clínico 17-4
Sergio, de 53 años, sufre una caída desde 4 metros de altura. Se lo
traslada a un hospital en estado de confusión mental. La evaluación
inicial de su estado de conciencia indica un puntaje de Glasgow de 13
(apertura ocular espontánea, respuesta verbal confusa, respuesta motora
que localiza). En el examen del cráneo se palpa una zona irregular y
dolorosa en la región parietal derecha, que hace sospechar una fractura
de la calota. Mientras los médicos lo están examinando, la pupila
izquierda comienza a dilatarse y al cabo de dos minutos está midriática
y no responde a la luz. Una nueva evaluación de su conciencia arroja
un puntaje de 7.
El cambio de decúbito lateral obligado que refería Elena es, de por sí,
altamente sospechoso de pleuresía con derrame. Al principio se acuesta
sobre el lado opuesto al dolor para tratar de atenuar el roce de las
pleuras inflamadas.
18 Piel
Caso clínico 18-11
Hugo, de 35 años, con el antecedente familiar de su padre fallecido
hace 5 años por melanoma maligno, presenta en el examen clínico más
de 50 nevos de juntura pigmentados, algunos con características
atípicas (fig. 1). El paciente refiere que la lesión pigmentada que tiene
en el muslo derecho se ha modificado (fig. 2). No puede definir cuánto
tiempo hace que la tiene, pero a su esposa le ha llamado la atención
hace aproximadamente 3 meses.
Fig. 1. Nevos de juntura atípicos en el dorso.
Fig. 2. Melanoma maligno extensivo superficial en el muslo.
22 Sistema linfático
Caso clínico 22-2
Adriano, de 35 años, decidió realizar un examen periódico de salud.
Estaba asintomático y no tenía antecedentes personales ni
heredofamiliares de trascendencia médica. El médico encontró
múltiples ganglios palpables en el cuello. Tenían forma ovoide y 0,5-1
cm de tamaño; eran indoloros, de consistencia blanda y móviles. No
había otros signos anormales en el examen físico.
23 Sistema
osteoarticulomuscular
Caso clínico 23-6
Yolanda, de 50 años, sin antecedentes de relevancia, consulta por
sensación de hormigueo en ambas manos, en especial durante la
segunda mitad de la noche, que la obliga a sacudirlas para procurar
alivio. Durante la anamnesis llama la atención la voz ronca de la
paciente. Refiere además aumento de peso y apetito llamativamente
escaso.
Fig. 1.
Comentario
La edad superior a 50 años, la rigidez y el dolor en el cuello y las
cinturas escapular y pelviana son muy sugestivos de polimialgia
reumática (PMR). La eritrosedimentación (VSG), si supera los 50 mm
en la primera hora, es otro elemento más a favor de PMR. La
asociación con la arteritis de células gigantes (arteritis temporal),
presente en entre un 20-40% de los casos, conlleva el peligro de
ceguera por neuritis óptica isquémica y, por lo tanto, obliga a una
búsqueda exhaustiva de:
————————————————————————————
—
25 Cabeza
Caso clínico 25-3
Claudia, de 38 años, consulta por una sensación semejante a un soplido
o un temblor en la región temporoparietal derecha, de varios años de
evolución. Había efectuado numerosas consultas y siempre le
manifestaron que no tenía nada importante. Afirmaba que, a pesar de
esto, ella se tocaba “algo raro” en la zona mencionada. Al examinarla,
se palpó una formación extensa, saliente, bajo el cuero cabelludo con
un frémito claramente ritmado por el pulso cardíaco.
26 Cuello
Caso clínico 26-2
Mirta, de 62 años, consulta por disnea de esfuerzo y palpitaciones que
aparecieron de manera casi simultánea un mes atrás. Desde cierto
tiempo antes había notado pérdida de peso y de fuerzas a pesar de su
buen apetito e ingesta mayor que la habitual, nerviosismo, diarreas
frecuentes y ligero temblor. En el examen se comprueban amplios
latidos en el cuello (“baile arterial”), un choque apexiano fácilmente
palpable, un latido visible y palpable en el margen izquierdo del
esternón, una taquiarritmia de 135/min con primer ruido intenso a pesar
de su variabilidad y un soplo sistólico grado 3/6 en el área pulmonar. El
pulso era amplio y celer, con completa irregularidad y la presión
arterial era de 155/50 mm Hg.
——————————————————————————
27-1 Disnea
Caso clínico 27-1-2
Alfredo, un comerciante de 33 años, consulta por marcada falta de aire
y palpitaciones al menor esfuerzo, de 3 años de duración, junto con
permanente presencia de “mareos” y sensación de “caminar en las
nubes” o de “tener la cabeza vacía”. Había recurrido a varios
especialistas sin resultados y en ese lapso realizó una larga lista de
estudios cardiológicos, neurológicos y neumonológicos, con resultados
normales. En el examen aparecía ansioso, con frecuentes suspiros, y
tenía una frecuencia cardíaca regular de 110 lat/min. Al registrar la
presión arterial, que era normal, refirió hormigueos en la mano del
brazo explorado, con contractura en forma de “mano de partero”.
27-2 Dolor
Caso clínico 27-2-5
Liliana, de 24 años, consulta por la presencia de fiebre moderada (38
°C) y signos de poliartritis aparecidos durante las dos semanas previas,
y la presencia en los últimos días de un dolor precordial urente,
irradiado a la base del cuello, que se exacerba con los cambios de
posición y la respiración profunda. En el examen, junto con el dolor y
la tumefacción de varias articulaciones, se ausculta un típico frote
pericárdico “en vaivén”, pero no soplos u otros ruidos cardíacos
anormales.
Comentario
El dolor posprandial en un paciente con antecedentes de compromiso
panvascular y diabetes insulinodependiente debe ser interpretado como
una insuficiencia vascular periférica del territorio esplácnico (angina
abdominal).
27-3 Palpitaciones
Caso clínico 27-3-3
Lidia, de 40 años, concurre al servicio de emergencias por presentar
palpitaciones. En la anamnesis, las refiere como regulares, de comienzo
y terminación bruscos y que las percibe en el pecho y en el cuello.
Tiene antecedentes de episodios similares y de hipertensión arterial
leve. Estaba tratada con un bloqueante cálcico, que suspendió por
razones económicas.
27-4 Síncope
Caso clínico 27-4-2
Vicente, de 55 años, sin antecedentes patológicos de importancia,
consulta por un síncope al levantarse de la cama. El único aspecto
destacable de la historia clínica es la ingesta de antiinflamatorios no
esteroides por una artralgia de rodilla durante el último mes. En el
examen físico se comprobó cierta palidez y taquicardia, con
hipotensión ortostática sintomática, y el electrocardiograma fue normal.
Comentario
La evolución del cuadro y el examen clínico orientan hacia una
insuficiencia cardíaca por falla de bomba global con predominio
derecho, por la predominancia de signos de congestión del circuito
venoso. Este aumento del agua corporal total determina el aumento de
peso. El cuadro impresiona secundario a una miocardiopatía dilatada
por el desplazamiento del choque de punta y el aumento del índice
cardiotorácico en la radiografía de tórax. Se solicita un ecocardiograma
para evaluar las dimensiones cavitarias y determinar compromiso de la
función sistólica. Por la edad del paciente, haber nacido en el Chaco,
donde vivió hasta los 15 años, y presentar bloqueo de rama derecha se
decide solicitar serología para descartar enfermedad de Chagas-Mazza.
30-10 Tromboembolismo de
pulmón
Caso clínico 30-10-3
Javier, de 31 años, en reposo desde hace 30 días por un traumatismo,
con un yeso pelvipédico, es llevado a la guardia por disnea y un dolor
tipo pleurítico en el hemitórax derecho, de comienzo súbito. En el
examen físico se constata un frote pleural derecho, pulso y tensión
arterial normales. La radiografía de tórax y el electrocardiograma
fueron normales; los gases en sangre respirando aire ambiente
mostraron PO2 83 mm Hg, y PCO2 32 mm Hg.
30-11 Shock
Caso clínico 30-11-5
Rubén, de 55 años, con antecedentes de dolor epigástrico durante el
último mes, después de una deposición con características de melena,
comienza con mareos e hipotensión. A su ingreso en cuidados
intensivos el paciente se encuentra ansioso, pálido, sudoroso, con
tensión arterial irregistable, taquicárdico y taquipneico.
¿Cuál es su diagnóstico?
¿Qué valor les da a la taquicardia y a la ausencia de frote
pericárdico y alteraciones electrocardiográficas específicas?
¿Con qué estudio confirma el diagnóstico?
Comentario
¿Cuál es su diagnóstico?
¿Tiene importancia su antecedente de cardiopatía isquémica?
¿Cómo interpreta el hallazgo del ECG y las enzimas
cardíacas?
Comentario
——————————————————————————
¿Cuál es su diagnóstico?
¿Cuál fue la utilidad de la radiografía de tórax y la
espirometría?
¿Qué otros estudios ordenaría?
Comentario
¿Cuál es su diagnóstico?
¿Cuál sería su conducta frente a este paciente?
Comentario
36-2 Síndromes
parenquimatosos pulmonares
Caso clínico 36-2-4
Samanta, una estudiante de 17 años, consulta por fiebre de hasta 38 °C,
tos y dolor torácico que habían comenzado bruscamente 24 horas antes.
No tenía antecedentes de importancia. En el examen físico presentaba
una frecuencia respiratoria de 16/minuto, una frecuencia cardíaca de
96/minuto y una lesión herpética en el borde del labio inferior derecho.
El único hallazgo semiológico en el tórax era un foco de estertores
crepitantes en la base pulmonar derecha.
PA-aO2 = 62 – 50 = 12
Los valores de función pulmonar son los siguientes: CVF 2,55 litros
(54% del valor de referencia); VEF1 2,1 litros (56%); relación
VEF1/CVF 0,82; FEF25-75 2,8 litros/ segundo (76%); capacidad de
difusión de CO 12,6 mL/minuto/mm Hg (49% del valor de referencia).
37-5 Centellograma de
ventilación-perfusión pulmonar
Caso clínico 37-5-2
Jacinto, de 70 años, con antecedentes de cirugía prostática reciente,
consulta por disnea, tos y expectoración hemoptoica.
37-6 Broncoscopia
Caso clínico 37-6-3
Clara, de 42 años, fumadora, consulta por síndrome mediastínico de un
mes de evolución. La radiografía de tórax y la tomografía
computarizada (TC) revelaron una masa mediastínica que comprimía el
espacio retrocava-pretraqueal en continuidad con una imagen hiliar
derecha en topografía del ostium del lóbulo superior derecho.
——————————————————————————
39-1 Trastornos de la
deglución
Caso clínico 39-1-3
Edgardo, de 46 años, fumador de 30 cigarrillos/día desde los 21 años,
con una ingesta de alcohol de 110 g/día, refiere ardor epigástrico de
larga data, por lo que se automedica con antiácidos. Consulta por
disfagia de 8 meses de evolución, que comenzó con alimentos sólidos,
se tornó progresiva y en los 2 últimos meses también se produce con
los líquidos. No refiere otros síntomas asociados, salvo la pérdida de 3
kg de peso por menor ingesta a causa de la disfagia. Su examen físico
es normal. Trae una serie de exámenes de laboratorio de rutina
solicitados por otro médico, que también son normales.
39-6 Constipación
Caso clínico 39-6-3
Eugenia, de 62 años, con antecedentes de hipertensión arterial
controlada con dieta hiposódica y diuréticos desde hace 15 años,
comenzó hace 4 meses con constipación, una deposición cada 7 días
aproximadamente, por lo cual decidió consultar. El examen físico,
incluidos la inspección anal externa y el tacto rectal fueron normales.
42-4 Íleo
Caso clínico 42-4-3
Rafael, de 60 años, intervenido seis días atrás por peritonitis
generalizada secundaria a una apendicitis abscedada y perforada,
continúa con distensión abdominal, dolor difuso y ausencia de ruidos
hidroaéreos. En los exámenes de laboratorio presenta leucocitosis con
desviación a la izquierda, hiponatremia e hipopotasemia. En la
radiografía simple de abdomen se encuentra gran distensión de asas con
niveles hidroaéreos.
42-6 Síndrome de
malabsorción
Caso clínico 42-6-4
José, de 68 años, con antecedentes de alcoholismo crónico y dolor
abdominal recurrente, ingresa por aumento del dolor con la ingesta,
disminución del apetito, pérdida de peso y diarrea. Refería cambio en el
aspecto físico de las heces, que eran más abundantes, pastosas e
hipocoloreadas. Una radiografía de abdomen simple no reveló
alteraciones. Los exámenes de laboratorio fueron normales, excepto por
una hiperglucemia moderada.
¿Qué le sugiere la historia clínica?
¿Cómo jerarquiza los antecedentes?
¿Qué fase de la digestión está afectada?
¿Qué estudios solicitaría?
Comentario
Los síntomas referidos por el paciente son muy sugestivos de una fisura
anal sangrante. La inspección anal mostró una pequeña ulceración en la
pared posterior del canal anal en “hora 12”, de forma ovalada, de 4 mm
de largo, plana y de fondo rosado, que sangra un poco al realizar el
tacto rectal; este es muy doloroso y demuestra una ampolla rectal con
materia fecal de consistencia dura sin sangre. La anoscopia y la
rectoscopia demostraron, además de la fisura anal, hemorroides
internas “en hora 5 y 9” y heces, sin otras alteraciones en la ampolla
rectal. La constatación de hemorroides en la exploración rectal es muy
frecuente y siempre es necesario descartar la existencia de otra lesión
orgánica como posible causa del sangrado.
42-10 Peritonitis
Caso clínico 42-10-3
Augusto, de 78 años, en buen estado general, comienza 72 horas antes
de la consulta con malestar abdominal difuso que se incrementa hasta
referir dolor intenso localizado en el cuadrante inferior izquierdo.
Manifestaba además episodios de escalofríos, con distensión abdominal
y ausencia de deposiciones desde el comienzo del cuadro. El examen
físico comprobó un paciente febril, taquipneico, taquicárdico, con el
abdomen distendido, timpánico y con escasos ruidos hidroaéreos. La
palpación despertaba dolor en el flanco y la fosa ilíaca izquierdos, que
aumentaba con la descompresión. La radiografía simple de abdomen
mostró niveles hidroaéreos.
————————————————————————————
45 Motivos de consulta
nefrourológicos
Caso clínico 45-4
Miriam, un ama de casa de 26 años, atendida en consulta domiciliaria,
refiere dolor lumbar derecho, hipertermia y escalofríos intensos de 24
horas de evolución. Asimismo, refiere ardor al orinar y micciones
frecuentes. Se halla en el tercer mes de embarazo, no tiene antecedentes
personales de importancia, en el examen físico se comprueba buen
estado general, pero con 38 °C de temperatura axilar y dolor a la
puñopercusión lumbar derecha.
Los análisis de sangre son normales para una embarazada sana, pero la
orina muestra algunas alteraciones. El pH urinario elevado es una
modificación fisiológica de la gestación normal, al igual que la
presencia de vestigios de proteinuria. El sedimento urinario evidencia
leucocituria, que tiene valor en presencia de un urocultivo positivo. En
esta situación, la ausencia de fiebre y de síntomas urinarios es
importante para el diagnóstico clínico, el pronóstico y la conducta
terapéutica. El diagnóstico es de bacteriuria asintomática, la cual debe
tratarse para evitar el desarrollo de una infección sintomática alta o baja
de mayor riesgo para una embarazada.
Comentario
Se trata de un caso de diabetes tipo 1 insulinodependiente con
frecuentes descompensaciones metabólicas y retinopatía diabética. La
densidad urinaria por encima del máximo normal se explica por la
presencia de glucosuria. Si bien la función renal es normal y la
proteinuria negativa, debe investigarse la posibilidad de
microangiopatía glomerular en estadio preclínico, por la coexistencia
de microangiopatía retiniana. En este paciente se debe investigar la
presencia de microalbuminuria.
————————————————————————————
¿Cuál es su diagnóstico?
¿Por qué el peso se mantuvo estable a pesar de su
adelgazamiento?
Comentario
51-4 Alteraciones de la
distribución de la grasa
corporal
Caso clínico 51-4-2
Arturo, de 47 años, consulta por obesidad, disnea de esfuerzo y apnea
del sueño. Su talla es de 1,78 m y pesa 141 kg. En el examen físico
presenta una obesidad generalizada, con un patrón androide de
distribución de la grasa corporal. Tiene una presión arterial de 190/110
mm Hg (mal controlada con 50 mg/día de clortalidona y 50 mg/día de
atenolol). La colesterolemia total es de 279 mg/dL; HDL 39 mg/dL;
triglicéridos 240 mg/dL; glucemia 234 mg/dL; hemoglobina
glucosilada 11,2%; insulinemia en ayunas 27 mUI/mL; GOT 69
mU/mL; GPT 88 mU/mL; fosfatasa alcalina normal. Se le prescribe 1,5
g/día de metformina.
51-7 Amenorrea
Caso clínico 51-7-3
Tamara, de 32 años, recibió anticonceptivos orales durante tres años y
seis meses; después de su suspensión por consejo médico, presenta
amenorrea y galactorrea. Se determinó la prolactina plasmática en dos
oportunidades, y los resultados fueron 125 y 132 ng/mL. La radiografía
de la silla turca fue normal.
¿Cuál es su diagnóstico?
Comentario
51-8 Ginecomastia
Caso clínico 51-8-4
Franco, de 37 años, consulta por esterilidad. Tiene un fenotipo
eunucoide, ginecomastia y testículos pequeños de consistencia firme.
¿Cuál es su diagnóstico?
¿Cómo lo confirmaría?
Comentario
51-9 Galactorrea
Caso clínico 51-9-2
Érica, de 32 años, consulta porque tiene menstruaciones cada 50 días,
cefalea frontal y galactorrea bilateral espontánea de dos años de
duración. En el examen físico se encuentra piel seca, complexión
delgada y no se palpa la glándula tiroides. Trae los siguientes estudios,
TSH: 44 μUI/mL; cortisol: 23 μg/dL; prolactina: 58 ng/mL.
¿Cuál es su diagnóstico?
¿Solicitaría algún estudio complementario?
¿Qué patologías descartaría?
Comentario
51-11 Impotencia
Caso clínico 51-11-2
Fernando, de 49 años, etilista crónico, con cirrosis hepática y síndrome
de hipertensión portal, consulta por disfunción eréctil. Recibió
preparados multivitamínicos con pocos resultados.
54-1 Panhipopituitarismo
Caso clínico 54-1-3
Mabel, de 48 años, requirió internación debido a cefalea holocraneal
intensa y amaurosis súbita del ojo izquierdo. La exploración física de
ingreso mostró una hemianopsia temporal derecha y oftalmoplejía
externa con pupila fija. Estaba orientada autopsíquica y
alopsíquicamente, y su presión arterial era de 120/80 mm Hg. Los
reflejos osteotendinosos eran normales.
Los datos más importantes son el déficit de talla, los trastornos visuales
y la presunción de DI. Los estudios diagnósticos se dirigirán a la esfera
endocrina (determinación de GH, PRL, ACTH, TSH, IGF-1) y al
estudio (RM) de la región hipotálamo-hipofisaria ante la presunción de
un craneofaringioma, tumor que puede ocasionar manifestaciones
clínicas como las de este paciente.
54-3 Acromegalia
Caso clínico 54-3-3
Víctor, un relojero de 45 años, consulta por aumento de tamaño de las
manos y los pies. Nota humedad corporal exagerada y poliartralgias.
Existe prognatismo y diastema. Presenta un síndrome del túnel
carpiano e hipertensión arterial moderada. El cuadro clínico es
compatible con acromegalia.
54-4 Hipertiroidismo
Caso clínico 54-4-3
Catalina, de 52 años, consulta porque nota, desde hace 4 meses,
lagrimeo fácil y congestión conjuntival; “se levanta con los ojos
hinchados” y no soporta la luz solar ni las corrientes de aire, por lo cual
debe usar anteojos oscuros. Un familiar cercano notó que el ojo
derecho aparecía como “más salido”. Simultáneamente, relata
nerviosismo e irritabilidad (su marido dice “que no se le puede ni
hablar”), no duerme bien y experimenta palpitaciones frecuentes.
54-5 Hipotiroidismo
Caso clínico 54-5-3
Nora, de 34 años, desarrolló, 7 meses después de su último parto, fatiga
y desgano progresivos acompañados por dolores musculares y
calambres frecuentes de los miembros inferiores en el reposo. Durante
su embarazo había aumentado 12 kg y solo perdió 7 kg luego del parto,
sin conseguir recuperar su peso normal pese a la realización de diversas
dietas hipocalóricas durante más de un año. Refiere además que nota su
piel más seca y descamativa, caída de pelo abundante y uñas que “se
parten constantemente”.
Tiene más sueño que lo habitual, pero duerme mal y se levanta por la
mañana con la cara “inflada” y sin ganas de hacer nada. Cuando come
“se le hincha mucho el estómago” y su ritmo intestinal ha cambiado,
“está seca de vientre”. El examen físico muestra una paciente con
facies abotagada y pálida, con las palmas y las plantas amarillentas. La
piel es seca, el cabello pajizo y seco, y hay discreto edema maleolar.
Presenta una glándula tiroides apenas aumentada de tamaño a expensas
del istmo, que es firme. La frecuencia cardíaca es 70 por minuto, la TA
150/90 mm Hg. El examen del abdomen es normal, salvo por
timpanismo a la percusión. Se produce fácilmente un neto rodete
miotónico al pellizcar el bíceps. El laboratorio muestra: T3 0,8 ng/mL
(VN 0,7-1,8); T4 2,9 μg/dL (VN 5-12 µg/dL); TSH 47 μUI/mL (VN
0,3-4 µUI/mL); ATG 3,2 UI/mL, y APO 28,5 UI/mL.
54-6 Tiroiditis
Caso clínico 54-6-3
Eva, de 35 años, concurrió al endocrinólogo enviada por su médico de
cabecera, quien en un examen periódico de salud halló un
agrandamiento de la glándula tiroides, confirmado mediante una
ecografía que mostró una hipertrofia difusa de ambos lóbulos, sin
imágenes nodulares. Ella ya había consultado a otro especialista, quien
le había indicado análisis y una punción tiroidea (que la
intranquilizaba) para completar el estudio. El interrogatorio puso en
evidencia el antecedente de una tiroidectomía por nódulos en una tía
materna y de tratamiento con hormona tiroidea en una prima hermana,
hija de la anterior. La paciente se encontraba asintomática, con un peso
de 56 kg para una talla de 1,67 m y un examen clínico sin
particularidades, excepto por la palpación de una glándula tiroides con
un aumento de tamaño moderado (estimada en unos 35 g), con forma
difusa, de superficie discretamente irregular, sin nódulos, móvil e
indolora. Se solicitaron estudios que brindaron los siguientes datos: T3
1,7 ng/mL; T4 8,9 ug/dL; TSH 0,9 μUI/mL; ATG 0,2 UI/mL; ATPO
28,5 UI/mL.
Casos como el de esta paciente se ven cada vez con mayor frecuencia,
porque la capacidad de los médicos para diagnosticar esta patología ha
mejorado mucho en los últimos años. Ello obliga a tener más mesura en
el estudio y en la conducta por asumir con los hallazgos realizados,
pues con gran frecuencia el diagnóstico se realiza antes de que
aparezcan síntomas y, muchas veces, lo único que se debe hacer es
llevar a cabo un control periódico, sin iniciar tratamiento. La única
alteración clínica de esta paciente es un pequeño bocio difuso, y la
única alteración bioquímica, la de sus ATPO positivos, hallazgo mucho
más común que la positividad de los ATG. El nivel de TSH es normal y
una prueba de TRH no agregaría nada a la evaluación. En una
situación de este tipo nunca debe realizarse una punción tiroidea
(la paciente tenía razón...), la que solo se debe reservar para aquellos
casos en los que sea necesario descartar un carcinoma tiroideo (nódulo
sospechoso). Solo se indicó un control periódico, una vez por año.
54-7 Hiperparatiroidismo
Caso clínico 54-7-3
Perla, ama de casa de 62 años, con antecedentes de cólicos renales y
litiasis de repetición había sido sometida a dos litotricias por
ultrasonido, con buena respuesta y evolución. Cuatro años más tarde,
en el control por ecografía abdominal, se detectó un nuevo lito de 7 mm
a nivel pielocalicial. Su médico clínico le solicitó nuevos análisis que
mostraron: calcemia total 11 mg/dL; fosfatemia 2 mg/dL; hipercalciuria
de 570 mg/24 horas.
54-8 Hipoparatiroidismo
Caso clínico 54-8-3
Berta, una paciente de 55 años sometida a tiroidectomía por un
carcinoma papilar de tiroides, presenta en su segundo día posoperatorio
parestesias y calambres en los miembros inferiores y en los labios. En
el examen físico se observan signos de Chvostek y Trousseau positivos.
54-11 Síndrome
hiperandrogénico
Caso clínico 54-11-3
Cecilia, de 23 años, consulta a un dermatólogo debido a la caída de
cabello acompañada por seborrea y reaparición de un acné facial
discreto que ya había presentado en años anteriores, a partir de su
menarca. Después de un tratamiento con diversas lociones, sin lograr
mejoría, la paciente es derivada al endocrinólogo para su evaluación.
Los ciclos menstruales eran normales, cada 30 días y de 5 días de
duración. El examen ginecológico fue normal y no había otros
síntomas, pero en el examen físico se encuentra discreto vello
periareolar, en la línea media infraumbilical y sobre la cara
superointerna de los muslos que, según refiere la paciente, tiene desde
poco después de su menarca y no ha notado un incremento reciente. Un
estudio de laboratorio muestra niveles normales de testosterona total de
0,78 ng/mL (VN < 0,80), SHBG de 45 nMol/L (VN 40-100),
androstenodiona y S-DHEA normales. Las fracciones de testosterona
libre y biodisponible aparecen elevadas.
Comentario
La paciente consultó por alteraciones a nivel cutáneo. Presenta signos
de un síndrome hiperandrogénico común, benigno; no existe
masculinización, ya que no hay hipertrofia clitoridiana, ni amenorrea,
ni hirsutismo marcado. Por otra parte, su testosterona total se halla en
valores normales, mientras que en caso de tumores virilizantes suele
encontrarse en rango masculino. Los signos clínicos ya estaban
presentes luego de su menarca, lo que es muy frecuente, pero también
es común que exista agravación luego de la adolescencia. El
incremento de fracciones de testosterona se explica si se toma en cuenta
que la concentración de testosterona es normal alta y la de SHBG
normal baja, lo que significa una reducción relativa en la capacidad de
transporte de la globulina, dejando mayor cantidad de hormona libre,
biológicamente activa.
54-12 Hiperaldosteronismo
primario
Caso clínico 54-12-3
Adalberto, de 54 años, viajante de comercio, fue hallado en la
habitación de su hotel con un cuadro parético de aparición súbita, que
había sido precedido por parestesias generalizadas y mareos. En
realidad, el interrogatorio retrospectivo reveló que el paciente
presentaba, desde por lo menos un año previo, parestesias en los dedos
y peribucales y debilidad muscular, pero no había consultado al
médico. Conducido a un servicio de urgencias, un ionograma mostró un
potasio de 1,8 mEq/L, por lo que se inició reposición parenteral,
normalizando su nivel de potasio sérico a 3,9 mEq/L, con neta mejoría
clínica. Durante su internación se constató, por primera vez,
hipertensión arterial con cifras de 175/110 mm Hg. De regreso a la
ciudad de Buenos Aires, se completó el estudio mediante la
determinación ambulatoria simultánea, en ortostatismo, de ARP (< 0,2
ng de AngI/mL/h) y aldosterona sérica (425 ng/mL). Una TC mostró un
leve agrandamiento bilateral de las suprarrenales; el paciente
evolucionó bien, medicado con espironolactona (inhibidor de la acción
de la aldosterona).
54-15 Dislipidemias
Caso clínico 54-15-3
Agustina, una mujer obesa de 62 años, es estudiada y tratada
sintomáticamente (sin éxito) hace dos meses por dolor abdominal
recurrente, que en una oportunidad la llevó a una cirugía por un
supuesto abdomen agudo. Tiene los siguientes datos de laboratorio:
glucemia 278 mg/dL; colesterol 246 mg/dL; triglicéridos 2.247 mg/dL;
HDL 47 mg/dL.
¿Cuál es el diagnóstico probable?
¿Cómo interpreta los errores diagnósticos y terapéuticos y el
cuadro agudo abdominal?
¿Cuál sería la conducta para seguir?
Comentario
————————————————————————————
57-1 Palidez
Caso clínico 57-1-2
Rowena, de 32 años, consulta por amenorrea secundaria. Tiene
antecedentes de haber padecido un shock hipovolémico por hemorragia
posparto hace 3 años. En el examen físico se observa: adelgazamiento,
palidez cutánea marcada con leve palidez de mucosas, disminución del
vello pubiano, atrofia mamaria e hipotensión ortostática. El laboratorio
inicial evidencia: Hto 35%, Hb 11 g/dL, Na 132 mEq/L; K 4,5 mEq/L.
57-2 Rubicundez
Caso clínico 57-2-2
Ana María, de 35 años, consulta por enrojecimiento facial y debilidad
muscular. En el examen físico se observa eritema facial difuso más
acentuado en zonas malares y que se extiende a la porción superior del
tronco. Las mucosas están hipocoloreadas. Se comprueba además
debilidad muscular moderada proximal en los miembros superiores e
inferiores.
57-3 Adenomegalias
Caso clínico 57-3-2
Maite, una estudiante de 16 años, consulta por fiebre (38,5 ºC) sin
escalofríos, odinofagia y deterioro del estado general de 7 días de
evolución. Es virgen y no consume drogas recreativas. Tiene
agrandamiento y enrojecimiento de ambas amígdalas, y adenomegalias
cervicales, axilares e inguinales de 2-3 cm, consistencia blanda,
indoloras, no adheridas a la piel ni a los planos profundos. Se palpa en
inspiración profunda una esplenomegalia blanda ligeramente dolorosa,
4 cm por debajo del reborde costal.
57-4 Hemorragia
Caso clínico 57-4-2
Eunice, de 24 años, sin antecedentes patológicos de importancia, que
cursaba un primer embarazo normal hasta principios de la semana 35.ª,
comenzó con dolores abdominales, decaimiento y edemas de los
miembros inferiores. Se le indicó reposo, dieta hiposódica, control
estricto de la presión arterial y estudios de laboratorio que mostraron
discreta hiperbilirrubinemia y elevación de las transaminasas (del doble
al triple del límite superior normal). Se procedió a inducir el parto, que
se complicó con un sangrado uterino masivo, con shock hemodinámico
y un alto requerimiento transfusional para compensarla. Por
metrorragia persistente y de magnitud, la paciente fue sometida a un
legrado uterino y posteriormente a una histerectomía, para cohibir la
hemorragia. Evolucionó con tendencia al shock, requerimiento
transfusional elevado y distensión abdominal, con síndrome peritoneal
y fiebre. Se la reintervino presumiendo una peritonitis, pero solo se
halló sangre (2.500 mL) en la cavidad peritoneal. No se observó ningún
vaso con sangrado activo, sino un sangrado en napa.
60-2 Policitemias
Caso clínico 60-2-2
Ángel, de 55 años, consulta por tumefacción del miembro inferior
derecho de aparición brusca. No tiene antecedentes significativos y no
es tabaquista. En el examen físico se aprecia eritrosis facial,
esplenomegalia palpable de cinco centímetros por debajo del reborde
costal y edema asimétrico del muslo y la pierna derechos, con dolor a la
compresión de la pantorrilla. Los exámenes de laboratorio muestran:
Hto 62%, microcitosis, glóbulos blancos 14.000/mm3 y plaquetas
600.000/mm3.
60-4 Leucemias
Caso clínico 60-4-2
Adelfo, un ingeniero de 66 años, consultó a su médico de cabecera para
realizar un examen periódico de salud. Estaba asintomático, no tenía
antecedentes de trascendencia médica ni signos anormales en el
examen físico. En las pruebas de laboratorio se encontró una Hb 10,5
g/dL, Hto 33%, VCM 92 fL, reticulocitos 0,1%, leucocitos 8.500/mm3
con fórmula normal, plaquetas 157.000/mm3. Las concentraciones de
vitamina B12, ácido fólico, ferritina, ferremia, capacidad de transporte e
índice de saturación, LDH, hemoglobina libre en plasma y
haptoglobina eran normales. La prueba de Coombs y la búsqueda de
autoanticuerpos fueron negativas.
60-6 Trombocitopenia
Caso clínico 60-6-2
Tania, de 21 años, presentó en forma brusca dolor abdominal, vómitos,
adormecimiento de las manos y los pies, desorientación episódica,
cefalea intensa, dificultad en el habla, paresia de los cuatro miembros,
fiebre e ictericia.
60-7 Trombocitosis
Caso clínico 60-7-2
Clelia, de 57 años, oriunda de la provincia de Córdoba, fue derivada
para estudio y tratamiento por el hallazgo, en un examen rutinario, de
una trombocitosis (> 1.000.000/μL). No tenía antecedentes patológicos
de importancia, salvo una colelitiasis asintomática. En el examen físico
se destacaban su estatura (con una talla de 178 cm), su peso (146 kg) y
un terreno varicoso importante en ambos miembros inferiores. No
presentaba hepatomegalia, esplenomegalia ni adenopatías. Los
principales hallazgos de laboratorio fueron una VSG normal (15 mm);
hemoglobinemia de 11,7 g/dL, con un VCM de 86 μ3 y una HCM de 28
pg; 9.500 leucocitos/μL con una neutrofilia del 79% y un recuento de
plaquetas de 1.200.000/μL. La proteína C reactiva fue negativa, la
ferremia algo disminuida (59 μg/dL), con una saturación de la
transferrina normal (21%) y una ferritina sérica de 186 ng/mL. La LDH
fue elevada pese al hepatograma normal. La uricemia también fue
elevada (6,7 mg/dL).
60-9 Hipergammaglobulinemia
y discrasias de células
plasmáticas
Caso clínico 60-9-2
Amadeo, de 68 años, había consultado por un examen periódico de
salud. Estaba asintomático, no tenía antecedentes médicos de
trascendencia y el examen físico era normal. En las pruebas de
laboratorio apareció un aumento de las proteínas plasmáticas (8,4 g/dL)
con una hipergammaglobulinemia de 2,9 g/dL.
60-10 Síndrome
hemorragíparo
Caso clínico 60-10-2
Delia, de 58 años, es internada de urgencia por epistaxis, gingivorragia,
hematomas espontáneos y decaimiento. Tres años antes se le había
diagnosticado un adenocarcinoma de mama derecha, tratado con
cirugía conservadora, radioterapia local y 6 ciclos de quimioterapia
(ciclofosfamida y carboplatino), sin evidencia alguna de enfermedad
residual hasta ese momento. En el examen físico no presentaba
adenopatías ni visceromegalias y el examen mamario era normal. Se
observaban hematomas de mediano volumen en el tronco y los
miembros, espontáneos y ante pequeños traumatismos y pequeñas
hemorragias en el fondo de ojo. El laboratorio mostró: hemoglobina de
7 g/dL, plaquetas, 8.000/μL y leucocitos 2.200/μL; creatininemia, TP y
APTT normales.
60-12 Vasculitis
Caso clínico 60-12-3
Carmen, de 45 años, sin antecedentes patológicos relevantes, consulta
por síndrome febril y lesiones eritematosas en los miembros inferiores.
El cuadro comenzó dos días antes y fue precedido por la ingesta de un
antiinflamatorio no esteroide indicado por dolor lumbar. El examen
físico evidenció petequias en ambas piernas, algunas de ellas palpables,
sin otros hallazgos. Se efectuó un hemograma que resultó normal en las
3 series hematológicas y dio una VSG de 35 mm.
61-1 Hemograma
Caso clínico 61-1-2
Carolina, de 22 años, consulta al médico por fiebre vespertina de 10
días de evolución, artralgias, mialgias y decaimiento. No refiere
síntomas que sugieran infección respiratoria ni digestiva. En el examen
físico se detectan adenopatías cervicales bilaterales, elásticas e
indoloras, de aproximadamente 1 a 2 cm de diámetro, sin
hepatomegalia ni esplenomegalia, y derrame pleural bilateral de
pequeña magnitud, confirmado por la radiología torácica. El
hemograma muestra: Hb 10,6 g/dL; GR 3.350.000/μL; Hto 31%; VCM
92,5 fL; HCM 31,6 pg; CHCM 34,2 g/dL; RDW 13,7%; GB 4.200/μL;
Nc 1%; Ns 68%; Eo 2%; B 1%; L 21%; Mo 7%; Plaquetas 68.000/μL.
Se efectuó un diagnóstico presuntivo de lupus eritematoso sistémico
(LES).
61-3 Punción-aspiración y
biopsia de médula ósea
Caso clínico 61-3-2
Ester, de 55 años, se interna por anemia grave con leucopenia y
trombocitopenia, prurito cutáneo y distensión abdominal. Se
desempeña como empleada en una panadería. No tiene antecedentes de
tabaquismo, etilismo, drogadicción o enfermedades cardíaca, renal o
hepática. En el examen físico presenta lesiones cutáneas por rascado,
sobre todo en los miembros, y telangiectasias en el rostro; abdomen
globoso, con matidez desplazable; esplenomegalia 4 cm por debajo del
reborde costal izquierdo. No se palpa hepatomegalia ni adenopatías.
Está afebril y taquicárdica, sin tercer ruido en la auscultación, con
edemas en los miembros inferiores (2/6) y lumbosacro. En el
laboratorio se destacan: Hb 6,3 g/dL; VCM 58,3 μ3 y HCM 18,4 pg,
leucopenia con fórmula conservada y plaquetopenia; función renal
normal; hepatograma sin alteraciones, albúmina: 3,27 g/dL; tiempo de
protrombina 66%; VSG de 20 mm y ausencia de proteinuria. En el
frotis de sangre periférica los eritrocitos de la paciente son
hipocrómicos, presenta anisocitosis, poiquilocitosis y target cells.
Con estos datos puede afirmarse que el paciente padece anemia (Hto,
Hb y GR descendidos) de tipo microcítico (VCM bajo), hipocrómica
(HCM baja) y arregenerativa (reticulocitos normales), secundaria a
ferropenia (ferremia, ferritina y saturación de la transferrina bajas con
transferrina elevada). Falta determinar la causa de la ferropenia: el
antecedente de ingesta crónica de AAS y los síntomas digestivos
orientaron a la búsqueda de patología gastroduodenal. Una endoscopia
digestiva alta mostró: hernia hiatal con esofagitis leve y mínima
duodenitis no erosiva. Por considerar que las alteraciones del tracto
digestivo alto eran poco significativas, se efectuó una
fibrocolonoscopia que reveló la presencia de un adenocarcinoma cecal.
————————————————————————————
63-3 Cefalea
Caso clínico 63-3-3
Jaqueline, de 22 años y estudiante universitaria, consulta por episodios
de cefalea durante los últimos meses que duran horas y hasta días
completos, son de característica opresiva e intensidad moderada,
abarcan toda la cabeza y no se acompañan de otros síntomas. A pesar
del dolor, puede seguir haciendo sus actividades habituales. Refiere que
los dolores aparecen o empeoran cuando debe rendir exámenes. Está
ansiosa y cree necesaria la realización de una resonancia magnética
para descartar alguna enfermedad “dentro de su cabeza”. Su examen
físico general y neurológico son normales.
¿Cuál es su diagnóstico?
¿A qué se debe este trastorno?
Comentario
63-7 Convulsiones
Caso clínico 63-7-3
Yago, de 15 años, sin antecedentes de importancia, presenta durante
una fiesta en un ambiente con luces estroboscópicas un cuadro de
irritabilidad, sudoración, estado nauseoso y posteriormente pérdida del
conocimiento, con caída y una crisis de flexión del tronco, con apertura
de los ojos con desviación hacia arriba, extensión del dorso del cuello,
los brazos y las piernas y emisión de un grito. Según relatan los
testigos, esta primera fase duró 10 a 20 segundos y la siguió un temblor
generalizado y agitación de todo el cuerpo, mordedura de la lengua e
incontinencia de esfínteres. Esta última fase duró 30 segundos y el
paciente permaneció luego inconsciente durante 30 minutos, y se
despertó con cefalea, dolor muscular y amnesia en cuanto a lo ocurrido.
No se hallan alteraciones en el examen físico neurológico.
¿Cuál es la etiología?
¿Considera grave este caso?
Comentario
66-2 Síndrome
meningoencefalítico
Caso clínico 66-2-2
Pamela, de 35 años, con el antecedente de herpes labial reiterado,
concurrió al servicio de emergencias 48 horas antes por fiebre y
cefalea. Se interpretó el cuadro como de etiología viral inespecífica, no
se le consideraron signos de alarma y se le indicó tratamiento con
antitérmicos. En las 24 horas siguientes se agregan trastornos en la
conducta, agitación, alucinaciones y una crisis parcial simple en el
miembro superior derecho, por lo que es llevada nuevamente al servicio
de emergencias.
¿Cuál es su diagnóstico?
¿Qué etiologías sospecharía por el tipo de evolución?
¿Qué estudio complementario solicitaría?
Comentario
66-8 Síndromes
extrapiramidales
Caso clínico 66-8-3
Noel, de 67 años, con antecedentes de arritmia cardíaca con
implantación de un marcapasos y cirugía de hernia inguinal hace 5
años, consulta por notar desde hace unos meses cierta inestabilidad en
la marcha, sobre todo cuando camina por la calle (tropieza con algunas
baldosas); torpeza en ciertos movimientos (cuando sube a un autobús),
dificultades al escribir (la letra tiende a ser pequeña e irregular); cuando
toma una taza de té, nota un leve temblor. En el examen físico, como
datos positivos, presenta reflejo glabelar inagotable, rigidez con rueda
dentada en los miembros superiores y el cuello; un temblor de actitud
en los miembros superiores; reflejos posturales alterados; su marcha se
realiza a pequeños pasos.
———————————————————————————
71 Semiología de los
principales síndromes
psiquiátricos
Caso clínico 71-5
Alonso, de 32 años, soltero y maestro de escuela, consulta por
dificultades para dormir y para concentrarse y recordar. Desde hace
más de seis meses le cuesta dormir y en los últimos dos meses se
despierta a las 4 de la mañana, ya no puede conciliar el sueño y
permanece en cama con pensamientos negros y preocupaciones a las
que les da vueltas sin que aparezcan soluciones. Durante el día se siente
fatigado, debe hacer esfuerzos crecientes para atender sus tareas, le
cuesta preparar sus clases y olvida compromisos y datos cotidianos. Ya
no siente alegría y dejó de escuchar música, que era su pasatiempo
favorito. Su novia lo encontraba apagado y prefería estar solo, cuando
siempre había sido muy sociable. Perdió 4 kilos de peso en forma
gradual y su apetito disminuyó. No había antecedentes personales ni
familiares de enfermedades físicas o psiquiátricas. Hace nueve meses
su novia expresó dudas acerca de los proyectos de casamiento y
estuvieron distanciados unas semanas. No encontraba motivo para
sentirse así y creía estar enfermo por la falta de fuerzas, las fallas de
memoria y algunas cefaleas. Durante la consulta se desenvolvía con
soltura y discretamente tenso. En el examen físico no presentó
hallazgos patológicos y los exámenes de laboratorio, que incluyeron el
estudio de la función tiroidea, dieron resultados normales.
76 Interpretación de los
exámenes de laboratorio
Caso clínico 76-5
Malena, de 35 años, con diagnóstico de anemia hemolítica por
crioaglutininas, ha recibido tratamiento y mejorado ostensiblemente.
Usted solicitó un hemograma de control que informa un hematocrito de
21% y una hemoglobina de 5,4 g/dL. La paciente manifiesta
clínicamente buen estado general y se encuentra asintomática, pero los
datos del laboratorio lo alarman.
Cuando los datos del laboratorio contrastan en forma evidente con las
manifestaciones clínicas siempre debe buscarse una causa de error. Si
al extraerle sangre a un paciente con crioaglutininas, esta no se
mantiene a 37 ºC, las crioaglutininas se activan y aglutinan y hemolizan
los glóbulos rojos de la muestra extraída, por lo que el hematocrito es
falsamente bajo. En este caso, se debe repetir la determinación y
asegurar que la extracción se haga en forma correcta.
Comentario