Distocia del trabajo de parto

Publicado en Julio 2009

 Objetivos

• Definir el trabajo de parto normal y la

distocia del trabajo de parto.
• Describir las etiologías comunes de
distocia.
• Diagnosticar y tratar las distocias.
• Discutir los métodos de prevención.
 ¿Qué es distocia del trabajo de parto ?

• Distocia = parto difícil.

 Falta de progreso.
 Progreso lento.
• Otra Terminología.
 Desproporción cefalopélvica.
 Falla en la progresión o descenso.
• Responsable de mas del 50% de las
cesáreas primarias en los EE.UU.
 Partograma: gráfica del trabajo
de parto

Multípara

Primípara

Tiempo/Horas
Multípara
Primípara
 Primer Estadio

• Fase Latente.
 Borramiento o dilatación cervical mínimos.
 Contracciones irregulares.
• Fase activa
 Contracciones regulares.
 Usualmente > 3 a 4 cms de dilatación.
 Comúnmente con borramiento completo en
las nulíparas.
Trabajo de parto anormal en nulípara
Periodo de trabajo de Alteración
parto

Progresión lenta Falta de progreso

Latente > 20 hrs N/A

Primer estadio <1.1cm/hr ( O`Driscoll) >2 hrs de actividad

<1.2 cm/hr (friedman) regular sin
modificaciones
cervicales
Segundo estadio Sin anestesia regional: >1 hora pujando sin
(expulsivo) > 2 hrs de duración descenso.
<1 cm/ hr de decenso

Con anestesia regional:

>3 horas de duración
 Mnemotecnia para distocia
• Poder • Útero
• Pasaje • Pelvis
• Pasajero • Feto
• Paciente • Mamá
• Psique • Emocional
• Proveedor • Iatrogénico
 Diagnosticando la distocia

• ¿Esta la mujer en trabajo de parto

activo o latente?
• ¿La duración es anormalmente larga?
• ¿Las contracciones son adecuadas?
• ¿Mala posición o mala presentación?
• ¿Pelvis pequeña/feto grande?
• ¿Hay problemas clínicos coexistentes?
- ¿Corioamnioitis? Estado fetal preocupante?
 Manejo de la Fase Latente

• Observación.
• Sedación con antihistamínicos u opioides.
• Conducción con oxitocina .
 Riesgos en fase latente
 Taquisistolia uterina.
 Baja reserva Feto placentaria .
 Incremento en la tasa de parto operatorio .

• Indicaciones maternas o fetales deben de ser

convincentes antes de conducir el trabajo de
parto en fase latente.
 Amniotomía para distocia

• Realizar antes que la conducción con Oxitocina para

progresión lenta.
 No hay cambios en la duración del primer estadio.
 Disminuye el riesgo de trabajo de parto disfuncional.
 No hay diferencia en las tasas de cesárea.
 Aumenta la presencia de desaceleraciones variables debidas
a compresión de cordón.
• No realizarla rutinariamente en trabajos de
parto con progresión normal (Categoría A).
 Evaluando las contracciones uterinas

• Palpación abdominal.
• Catéter de presión intrauterina.
 Usar cuando la dilatación cervical no esta ocurriendo como
se espera.
 Meta de actividad uterina > a 200 unidades de Montevideo
(UMV) en 10 min.
 No hay diferencia en duración del parto o tasa de cesárea
 Conducción con Oxitocina
• Dosis Baja.
 Iniciar 0.5 a 2.0 mU/min.
 Aumentar 1-2 mU/min cada 15-40 min.
 Dosis máxima 20-40 mU/min.
• Dosis Alta.
 Iniciar 6 mU/min.
 Aumentar 1-6 mU/min cada 15 min .
 Dosis Máxima 40-42 mU/min.
 Acorta el TDP en 2 hrs comparado con dosis bajas
sin efectos fetales adversos (Categoría A).
 Beneficio de la paciencia

• >500mujeres con progreso lento .

• Se usó catéter de presión intrauterina para verificar
contracciones adecuadas (>200 UMV en 10 min.).
• 80% de las pacientes sin progreso en 2 hrs. con
contracciones adecuadas todavía tuvieron parto vaginal
cuando se esperó 4 hrs.
• Recomendar por lo menos 4 hrs con contracciones
adecuadas (en vez de dos) como punto de decisión para
hacer cesárea con tal que la FCF este normal.

Rouse D,J et.al Active-phase labor arrest.oxitocyn augmentation for at least

4 hours Obstet Gybecol Mar 1999,93(3): 323-328
 Expulsivo Prolongado

• Mala posición fetal.

 Occipitoposterior persistente.
• Contracciones inadecuadas.
• Fatiga materna.
• Desproporción cefalopélvica verdadera.
Pasajero/Pasaje: Mala posición

• De 2 a 7 porciento de
partos en nulíparas son OP.

•Determinantes de rotación:
• Contracciones.
• Gravedad.
• Resistencia de los
músculos pélvicos.
• Movimientos
maternos/posición.
• Problemas fetales.
 ¿Funciona la rotación manual?

• De 796 intentos 90.3 por

cientos
fueron exitosos.

• Rotaciones exitosas tuvieron

una tasa de cesárea de 3.8%.

• Rotaciones no exitosas tuvieron

una tasa de cesárea de 58.8 por
ciento.

Le Ray C, et al. Manual rotation in occiput posterior or transverse positions: risk factors and
consequences on the cesarean delivery rate. Obstet Gynecol. 2007 Oct;110(4):873-9.
 Aspectos Clínicos con Malas Posiciones

• Sospechar si :
• Tratamiento
 RPM.
 Contracciones Irregulares.  Posición.
 Incoordinación uterina.  Desplantes para girar el
occipucio.
 Contracciones disminuyen
de frecuencia.  Analgesia para lumbalgia .
 Lumbalgia .  Monitoreo continuo .
 Progreso lento de dilatación.  Rotación Manual .
 Deseo incontrolable de
pujar antes de la dilatación
completa .
 Opciones en el segundo estadio
• Para mala posición fetal.
 Considerar rotación Manual .
 Cambio en la posición materna y movimiento.
 No hay estudios en mujeres en trabajo de parto.

• Para contracciones inadecuadas

 Considerar uso de oxitocina.
• Para agotamiento materno
 Sin BPD, pujar en semifowler o posición lateral.
 Riesgo de desgarros perineales y hemorragia obstétrica
 Con BPD no pujar hasta que producto este en una
estación mas baja. “labor down”.
 Precauciones en el expulsivo

• Si es prolongado
 Evalúe la tolerancia fetal a las
contracciones .
 Evitela posición prolongada de litotomía
dorsal .
 Permita el descanso entre las
contracciones.
• Acelere el nacimiento en los trazos
categoría III.
 Prevención

• Identifique oportunamente la macrosomía.

• Provea apoyo formal en el trabajo de parto.
• Evite el ingreso en fase latente de trabajo de
parto.
• Evite la inducción electiva del trabajo de
parto.
• Use juiciosamente el BPD.
• Prevenga corioamnioitis.
• Siga protocolos y audite cesáreas.
 Macrosomia: Obesidad Materna
• Obesidad aumenta el riesgo de macrosomía
 Especialmente si el aumento de peso es excesivo o hay
diabetes gestacional.
 Puede prolongar el trabajo de parto.
 Puede aumentar partos instrumentados.
 No hay evidencia para manejar la distocia de forma
diferente.
• No hay intervenciones prenatales que se hayan
probado logren el peso deseado.
• En 2009 en Instituto de Medicina (IOM) reviso las
normas de incremento de peso en el embarazo.
 Recomendaciones de IOM

IMC Rango de Tasa de aumento de peso

(kg/m2) aumento de 2do y 3er Trimestre
peso total (Rango promedio -
(kg) g/semana)
Bajo Peso ≤18.5 12.7 - 18.1 453 (453–589)
Peso 18.5-24.9 11.3 - 15.8 453 (362–453)
Normal
Sobrepeso 25.0-29.9 6.8 - 11.3 272 (226–317)
Obesidad ≥30 14.9 - 9 226 (181–272)

http://www.iom.edu/Object.File/Master/68/110/Report Brief-Weight Gain During Pregnancy.pdf

 Recomendaciones de IDM

• Aumento de peso es mayor en embarazos múltiples.

• Aumento excesivo de peso esta asociado a aumento
del riesgo de:
 Diabetes gestacional.
 Hipertensión asociada al embarazo.
 Producto grande para edad gestacional .
• Proveedores deberían:
 Individualizar sus recomendaciones en relación a
dieta y ejercicio.
 Enfatizar la importancia de tener un IMC normal.
http://www.iom.edu/Object.File/Master/68/110/Report Brief-Weight Gain During Pregnancy.pdf
 Prevención: Apoyo en el parto

• Beneficios de un acompañante de apoyo (doula)

 Menos analgesia (Categoría A).
 Menor frecuencia de cesáreas y partos
instrumentados (Categoría A).
 Mayor satisfacción con el nacimiento (Categoría A).
 Menor incidencia de distocia .
• Proveedores de salud del hospital no tienen el
mismo efecto.
• Mejor si se inicia en etapas tempranas del
trabajo de parto y si no se usa BPD de rutina.
 Inducción del parto
• Inducciones se duplicaron entre 1989 a 2003
 De 9 a 21 porciento.
• Incluyendo a nulíparas con cervix no
favorable.
 Alto riesgo de parto por cesárea aun con
maduración del cervix.
 La evidencia es inconsistente en relación a
inducciones “preventivas” por riesgo de DCP o
insuficiencia uteroplacentaria.
• El trabajo de pato inducido tiene una fase
activa más prolongada.
 Bloquear o no bloquear

• La solicitud materna es indicación suficiente.

• BPD.
 Mejor control del dolor que los opioides.
 Resultados controversiales en tasa de cesárea .
• Sin embargo
 Aumenta la necesidad de conducción (A).
 Aumenta incidencia de fiebre materna (A).
 Aumenta la incidencia de variedad
Occipitoposterior persistente (A) .
 Aumenta los partos instrumentados .
 Corioamnioitis

• Aumenta el riesgo
 Distocia del trabajo de parto.
 Cesárea.

• Si hay RPM
 Retrase el examen vaginal.
 Use espejo vaginal estéril si no ha iniciado
el trabajo de parto.
• Limite los tactos vaginales.
 Protocolos del proveedor

• Evalúe cuidadosamente el trabajo de

parto en fase latente.
• Fomente la actitud positiva ante los
partos vaginales.
• Fomente la interconsulta para una
segunda opinión en los casos de
cesárea no urgente con diagnóstico de
distocia.
• Provea retroalimentación frecuente
respecto a tasas de cesárea .
 Resumen

• La distocia del trabajo de parto es la

causa mas común de cesárea primaria.
• Los proveedores de salud podemos
prevenir, diagnosticar y manejar las
distocias.
• Las estrategias no farmacológicas son
importantes.