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I. DATOS DE IDENTIFICACIÒN
Nombre._____________________________________________________________________________________
Edad._________________________________________ Sexo:________________________________________
Estado civil._________________________________ Fecha de Nacimiento:_____________________
Lugar de Nacimiento:______________________________________________________________________
Domicilio:___________________________________________________________________________________
Teléfono:___________________________________________________________________________________
Escolaridad (último grado):_______________________________________________________________
Estudios adicionales:_______________________________________________________________________
Ocupación actual:___________________________________________________________________________
Puesto desempeñado:______________________________________________________________________
Pasatiempos:________________________________________________________________________________
Deportes:____________________________________________________________________________________
Religión:_____________________________________________________________________________________
b) Evolución de la sintomatología:
b) Vida Laboral:
c) Vida Afectiva:
d) Vida Social:
e) Vida Sexual: