Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
PpPPp
Personne(s) concernée(s) par l’événement Personne(s) déclarant l’évènement
ΟPersonne(s)
Résident concernée(s)
Ο Famille parΟ l’évènement
Salarié Ο Autre Ο Résident Ο Famille Ο Salarié Ο Autre
Ο Résident
NOM(S) : Ο Famille Ο Salarié Ο Autre
Prénom(s) NOM(S) : Prénom(s) :
……………… ………………….
EVENEMENT SIGNALE : où, quand a-t-il eu lieu ?
EVENEMENTS INDESIRABLES : Cochez la (les) case(s) et précisez dans tous les cas
Séjour/ Accueil
Restauration
Ο Accueil inadapté
Ο Problème de commande de repas
Ο Problème administratif
Ο Repas non conforme à la commande
Ο Défaut d’information sur le séjour Ο Température de repas inadaptée
Ο Absence non signalée (résident, salarié…) Ο Défaut de signalement d’absence lors du repas
Erreur de distribution
Ο Apparition d’escarre
Ο Tentative de suicide
Ο Suicide
Ο Automutilation
Ο Agressivité inhabituelle
Ο Acte de maltraitance
Ο Autre
Décès Pharmacovigilance
Ο Manque de matériel Ο Erreur de prescription médicamenteuse
Ο Retard dans le certificat de décès Ο Prescription incomplète
Ο Erreur d’administration
Ο Famille non prévenue
Ο Défaut d’administration
Ο Médecin traitant non prévenu
Ο Erreur de distribution
Ο Autre
Ο Erreur d’utilisation de produits médicamenteux
Ο Matériel médical défectueux
Ο Autre
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………