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FICHE DE SIGNALEMENT DES EVENEMENTS INDESIRABLES

PpPPp
Personne(s) concernée(s) par l’événement Personne(s) déclarant l’évènement
ΟPersonne(s)
Résident concernée(s)
Ο Famille parΟ l’évènement
Salarié Ο Autre Ο Résident Ο Famille Ο Salarié Ο Autre

Ο Résident
NOM(S) : Ο Famille Ο Salarié Ο Autre
Prénom(s) NOM(S) : Prénom(s) :

…………….. …………………… …………………….. ……………………..


NOM (S) : Prénom(s) :
……………. …………………… …………………….. ……………………..
……………… ………………….

……………… ………………….
EVENEMENT SIGNALE : où, quand a-t-il eu lieu ?

Date :……………………… Date de la déclaration :

Heure :……………………. Lieu :……………………

EVENEMENTS INDESIRABLES : Cochez la (les) case(s) et précisez dans tous les cas

Séjour/ Accueil
Restauration
Ο Accueil inadapté
Ο Problème de commande de repas
Ο Problème administratif
Ο Repas non conforme à la commande
Ο Défaut d’information sur le séjour Ο Température de repas inadaptée
Ο Absence non signalée (résident, salarié…) Ο Défaut de signalement d’absence lors du repas

Ο Courrier sans adresse Ο Défaut majeur de qualité du repas


Ο Autre
Ο Courrier non parvenu à son destinataire
Environnement/Sécurité
Ο Hospitalisation (famille non prévenue) Ο Autre
Ο Mobilier inadapté
Organisation/ Logistique Ο Mobilier détérioré
Ο Défaut de coordination inter-service Ο Défaut de propreté

Ο Non respect des procédures Ο Chambre non préparée à la date prévue


Ο Problème lié au matériel de location
Ο Report, retard, délai…
Ο Perte d’objet, disparition, vol
Ο Glissement de tâches
Ο Problème de circulation dans les couloirs
Ο Produits d’entretien Ο de soins Ο Usage unique
Ο Stationnement gênant
Rupture de stock Ο Non respect du circuit des déchets

Insuffisance de dotation Ο Non respect du tri des déchets


Ο Autre
Rythme d’approvisionnement

Non respect des jours de commande

Erreur de distribution

Date de la déclaration défectueux


Conditionnement : du matériel
ΟΟ Autre Coordination/ Relation/ Communication

Linge/ effets personnels Ο Insatisfaction


Résident/salarié/famille
Ο Effets personnels Ο linge de l’établissement
Famille/salarié/résident
Perte
Salarié/famille/résident
Défaut de qualité Autre
Disparition Ο Conflits

Défectueux ou abîmé Ο Problème de communication téléphonique


Ο Défaut de transmission
Erreur de tri
Ο Défaut d’informations aux intervenants extérieurs
Présence d’objets dans le linge
Ο Défaut de coordination
Sac de linge non fermé Ο Défaut d’organisation d’une sortie prévue
Date de la déclaration :
Ο Disparition prothèses Ο Autres

Dentaires Coordination et sécurité des soins


Ο Défaut de transmission
Auditives
Ο Défaut d’information
Lunettes
Ο Dossier incomplet
Autres Ο Défaut de programme d’un transport
Atteinte corporelle/ comportement Ο Transport inadapté

Ο Projection de produits (chimiques ou biologiques) Ο Défaut de livraison de pharmacie


Ο Non respect de l’organisation des soins
Ο Intoxication
Ο Non signalement d’une oxygénothérapie
Ο Allergie
Ο Circuit non respecté
Ο Piqûre Ο Non respect des règles d’hygiène
Ο Brulure Ο Non respect d’une procédure d’isolement

Ο Blessure Ο Non respect d’un protocole de soins


Ο Autre
Ο Fausses routes

Ο Apparition d’escarre

Ο Tentative de suicide

Ο Suicide

Ο Automutilation

Ο Problème lié à l’alcool

Ο Agressivité inhabituelle

Ο Fugue ou tentative de fugue

Ο Acte de maltraitance

Ο Autre
Décès Pharmacovigilance
Ο Manque de matériel Ο Erreur de prescription médicamenteuse
Ο Retard dans le certificat de décès Ο Prescription incomplète
Ο Erreur d’administration
Ο Famille non prévenue
Ο Défaut d’administration
Ο Médecin traitant non prévenu
Ο Erreur de distribution
Ο Autre
Ο Erreur d’utilisation de produits médicamenteux
Ο Matériel médical défectueux
Ο Autre

AUTRE EVENEMENT INDESIRABLE NON CONTENU DANS LA LISTE

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PRECISIONS SUR L’EVENEMENT INDESIRABLE

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MESURES PRISES IMMEDIATEMENT CONSEQUENCES IMMEDIATES APPARENTES


Personnes informées : Critique (nécessité d’une correction pour
……………………………………………………………………………… maintenir la qualité du fonctionnement)
……………………………………………………………………………… Non critique (perturbation simple du
Actions immédiates : fonctionnement)

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