SÍNDROME DE CUSHING

Las glándulas suprarrenales están ubicadas como su nombre lo indica por encima de ambos riñones, presentan
una forma piramidal. Desde el punto de vista histológico, se distingue una parte externa denominada corteza
y una interna o médula. La corteza está encargada de segregar aldosterona, cortisol y hormonas sexuales.
El cortisol está regulado principalmente por una hormona que se produce en la hipófisis anterior denominada
corticotropina o ACTH (ver figura). A su vez la secreción de ACTH está regulada por una hormona, de origen
hipotalámica la CRH que tiene la función de estimularla. Si disminuye el cortisol circulante, aumenta la
ACTH, es decir, se produce un mecanismo de retroalimentación positivo.
Además, existen otros mecanismos que lo regulan como son:
 El ritmo circadiano, que es la variación en la secreción de hormonas a lo largo del día, en cuanto a la
secreción de cortisol es mayor en la mañana y va disminuyendo a lo largo del día.
 El estrés es otro determinante que incrementa el cortisol
Cuando existe una mayor exposición a los glucocorticoides ya sea exógenos o endógenos (hipercortisolismo)
en forma prolongada y debido a diferentes causas, estamos frente a un paciente que presenta Síndrome de
Cushing.
La causa más frecuente del mismo, es el exógeno o Iatrogénico ya sea por indicación excesiva de fármacos
que contienen glucocorticoides para una patología, como ser respiratoria, osteoarticular, autoinmune, entre
otros.

Dentro de las causas endógenas, la fuente de Cortisol puede provenir:

 De la hipófisis, se denomina Enfermedad de Cushing, es la causa más frecuente del síndrome de
Cushing endógeno por un adenoma productor de ACTH que en un 80% es por un micro adenoma, y
un 15-20% macro adenomas.
 Síndrome de Cushing ectópico productores de ACTH o mucho menos frecuentes tumores que secretan
hormona liberadora d corticotropina (CRH)
 Tumores suprarrenales
Etiología del Síndrome de Cushing
ACTH-dependiente (70-75%)
1) Pituitario (85-90%) o Enfermedad de Cushing
2) Síndrome de ACTH ectópica
ACTH-independiente (25-30%):
1) Tumor Adrenal ya sea benignos o malignos
2) Hiperplasia Macro nodular
3) Síndrome de Carney
4) Hiperplasia adrenocortical micro nodular pigmentada
Forma de presentación
Las manifestaciones clínicas afectan la mayoría de los órganos lo cual incrementa el riesgo en el aumento de
las complicaciones. Esto dependen del grado, duración del exceso de exposición al cortisol y de la
susceptibilidad de cada persona al hipercortisolismo; además hay que considerar que las mismas se presentan
en todas las formas de síndrome de Cushing independiente de su etiología.

La obesidad es uno de los signos más frecuentes, en general es progresiva, centrípeta, a predominio troncal y
de abdomen , con la característica de protrusión abdominal, la cual contrasta con las extremidades que son
finas y atrofia glútea .
La cara es redondeada llamada cara de luna llena, rubicunda (enrojecimiento de las mejillas), con doble
mentón, la obesidad troncular, la intolerancia a los Hidratos de Carbono, están en un porcentaje mayor a 70%
de los pacientes.
El exceso adiposo determina: giba de búfalo, los huecos supraclaviculares soplados, es decir, sobre
elevados.
En las mujeres puede aparecer Hirsutismo en grado variable

El aumento de cortisol en el organismo determina:

 Complicaciones Cardio-vasculares tanto central como periférica
 Destrucción proteica que lleva a que la piel sea fina, dejando visualizar los vasos subcutáneos, con
hematomas fáciles y las típicas estrías rojo violáceas deprimidas.
 Acantosis nigricans en cuello con acrocordomas marcadores ambos de insulino-resistencia
 Manifestaciones neurológicas y psiquiátricas:
 Depresión
 labilidad emocional
 euforia y psicosis.
 Afectación de la memoria y la atención
 Insomnio
 Despertar repentino
 Compromiso Musculo-Esqueléticas
 Debilidad en un 60% de los casos
 Astenia (agotamiento muscular)
 Adinamia (falta de fuerza)
 Miopatía, la cual es predominantemente proximal que determina dificultad para subir escalera.
 Disminución de la masa ósea, hasta alcanzar a la osteoporosis y su máxima expresión la fractura por
fragilidad.
 Disfunción gonadal: en el sexo femenino se manifiesta por trastornos menstruales en un 80% ciclos
oligo-amenorreicos o amenorrea, en ambos sexos disminución de la libido y en el sexo masculino
disminución eréctil o disminución en la fertilidad.
 Hipertensión arterial
 Trastornos metabólicos del tipo de intolerancia a la glucosa hasta llegar a la diabetes, dislipidemia.
 Litiasis renal
El hipercortisolismo se comprueba por medio de:
 Dosificación del cortisol libre urinario de 24 horas, esta se hará 2 o más veces. Mediante esta evaluación
se determinará la excreción de cortisol. Esto es debido a que en los pacientes con Síndrome de Cushing el
cortisol en plasma no alcanza su nivel según el ritmo circadiano a media noche. Si bien, esta prueba tiene
una sensibilidad y especificidad que no son óptimas como prueba de valoración inicial, puede reflejar el
cortisol secretado con un incremento en la filtración glomerular.
 Test de Nugent, la administración de un miligramo de Dexametasona vía oral a las 23 horas con
dosificación de cortisol a las 8 horas del día siguiente. Con esta prueba determinamos la pérdida del feed-
back negativo del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal. Por lo tanto la producción de cortisol se encuentra por
debajo de los niveles.
En cuanto a su nivel se considera que debe ser menor a 1.8 microgramos/dl para determinar que existe
freno.
 Cortisol libre urinario en orina de 1 hora, se solicita al paciente que vacíe su vejiga a las 22 horas,
posteriormente recoge la orina hasta las 23 horas
 Cortisol salival nocturno, se ha observado que los niveles de cortisol salival nocturno es un examen simple
que puede sustituir los niveles de cortisol plasmático. Se explica al paciente la forma de obtener la muestra
y su mantenimiento, en una proporción de sueño-vigilia
promedio.
Una vez que se comprueba el hipercortisolismo se busca la fuente determinante del exceso de cortisol
mediante estudios de imagen que dependerá de cada caso como Resonancia Magnética Nuclear de región
hipotálamo hipofisaria, Tomografía Axial Computada de Abdomen, Tomografía Axial Computada de
tórax (cuando se sospecha un tumor ectópico).
Tratamientos
1) En el Síndrome de Cushing iatrogénico por medicamentos, se intenta la disminución lenta y progresiva
de dichos fármacos hasta su suspensión. Esto no siempre es posible dado que depende de la
enfermedad de fondo por la cual el paciente está recibiendo corticoides.
2) Enfermedad de Cushing: El tratamiento de elección es la cirugía transepto esfenoidal, la cual no
siempre es curativa.
3) Cuando la Enfermedad de Cushing es refractaria a los tratamientos mencionados, o en la situación de
un Hipercortisolismo severo, evolutivo se puede recurrir a la adrenalectomía bilateral (se extraen las
dos glándulas suprarrenales).
Esta posibilidad puede determinar:
 Aumento de la morbi-mortalidad perioperatoria
 Insuficiencia adrenal definitiva
 Crisis Addisonianas
 Síndrome de Nelson por el desarrollo de un corticotropinoma
 Remanentes adrenales
 Adrenalectomía bilateral total
 Adrenalectomía unilateral junto a Radioterapia Pituitaria
 Agentes alquilantes
4) En el Síndrome de Cushing por Adenoma Suprarrenal, se realiza tratamiento quirúrgico, que puede ir
desde la adrenalectomía unilateral hasta la bilateral según el caso.
5) En el Síndrome de Cushing ectópico, al localizar el tumor se reseca quirúrgicamente. Sin embargo,
cuando el tumor permanece oculto o existen metástasis, se realiza tratamiento medicamentoso. El
mismo se puede realizar para disminuir el hipercortisolismo ya que los fármacos utilizados
(ketoconazol, mitotano, metyrapona, aminoglutetimide, mifepristone) inhiben las enzimas que
sintetizan el cortisol.