PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPITARA
Alamat : Jl. Raya Bola – Hale No.-Telp. No.- Kode Pos 86171
H E B I N G

Hebing, 28 Juli 2017

Kepada;
Nomor : 446 / 36 / Pusk. / 2017 Yth. 1. Bidan Desa se-Kecamatan Mapitara
Lampiran : - 2. Perawat Pustu Natakoli
Perihal : Undangan Minilok Bulan Juli 2017 Masing-masing
di-
T e m p a t.

Dengan hormat;
Sesuai perihal surat diatas maka dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu untuk mengikuti Mini Lokakarya
Puskesmas yang akan dilaksakan pada:
Hari/Tanggal : Rabu / 02 Agustus 2017
Waktu : 09.00 WITA – selesai
Tempat : Ruang Pertemuan Puskesmas Mapitara
Demikian Undangan ini, atas perhatian dan kehadirannya kami ucapkan limpah terima kasih.

Kepala Puskesmas Mapitara,

Yusminus, S.Kep.,Ns.
Nip. 19740208 199903 1 007

Tembusan : disampaikan kepada Yth,

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sikka di Maumere
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPITARA
Alamat : Jl. Raya Bola – Hale No.-Telp. No.- Kode Pos 86171
H E B I N G

Hebing, 16 Oktober 2014

Nomor : 446 / 151 / Pusk/2014 Kepada;

Lampiran : - Yth. 1. Para KetuaKader Posyandu Se-Kecamatan
Perihal : Undangan Mapitara
2. Para Bidan Desa Se- Kecamatan Mapitara
masing-masing
di-
Tempat

Dalam rangka penyegaran pengetahuan dan keterampilan kader posyandu, maka dengan
ini kami mengundang Bapak / Ibu untuk megikuti kegiatan Refresing Kader yang akan diadakan
pada :
Hari / tanggal : Senin / 20 Oktober 2014
Waktu : 09.00 WITA- selesai
Tempat : Puskesmas Mapitara

Masing-masing ketua kader diharapkan menghadirkan semua kader di posyandunya dalam

kegiatan ini. Berhubung kegiatan ini sangat penting, maka kami sangat mengharapkan kehadiran
Bapak / Ibu tepat waktu, dengan membawa serta Register Penimbangan dan Laporan Bulanan.
Demikian undangan kami, atas perhatian dan kehadirannya kami ucapkan limpah terima
kasih.

Kepala Puskesmas Mapitara,

Yusminus, S.Kep.,Ns.
Nip. 19740208 199903 1 007

Tembusan : disampaikan kepada Yth,

1.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sikka di Maumere
2.Camat Mapitara di Galit
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPITARA
Alamat : Jl. Raya Bola – Hale No.-Telp. No.- Kode Pos 86171
H E B I N G
Hebing, 20 Oktober 2014

Nomor : 446 / / Pusk/2014 Kepada;

Lampiran : 1 (satu) jpt. Yth. 1. Para Kepala Desa Se-Kec.Mapitara
Perihal : Retribusi Pelayanan 2. Para Kepala Dusun Se-Kec.Mapitara
Kesehatan di Puskesmas 3. Para Bidan Desa Se- Kecamatan Mapitara
4. Para Ketua Kader Posyandu Se-
Kec.Mapitara
Masing2 di – Tempat

Dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan di Puskesmas Mapitara yang

mengedepankan transparansi serta peningkatan pemahaman penerima pelayanan mengenai
tarif pelayanan kesehatan bagi peserta Non JKN dan Non SKTM, maka dengan ini kami
sampaikan salinan lampiran Peraturan Daerah Kabupaten Sikka No. 11 Tahun 2011
Tanggal 24 Desember 2011 tentang Struktur dan Besaran Retribusi Pelayanan Kesehatan
di Puskesmas yang selama ini menjadi acuan retribusi pelayanan kesehatan di Puskesmas
Mapitara untuk diketahui bersama.
Informasi ini hendaknya disampaikan kepada seluruh masyarakat penerima
pelayanan untuk meminimalisir terjadinya hal – hal yang tidak diinginkan bersama dalam
pelayanan sebagai akibat dari kurangnya pemahaman masyarakat mengenai tarif retribusi
ini.
Demikian penyampaian kami, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan
terima kasih.

Kepala Puskesmas Mapitara,

Yusminus, S.Kep.,Ns.
Nip. 19740208 199903 1 007

Tembusan : disampaikan kepada Yth,

1.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sikka di Maumere
2.Camat Mapitara di Galit
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPITARA
Alamat : Jl. Raya Bola – Hale No.-Telp. No.- Kode Pos 86171
H E B I N G

Hebing, 26 Januari 2015

Nomor : 446 / / Pusk/2015 Kepada;

Lampiran : Yth. Para Bidan Desa Se-Kec.Mapitara
Perihal : Mini Lokakarya Masing2 di – Tempat
Puskesmas

Sesuai perihal tersebut di atas maka dengan ini kami mengundang saudari – saudari untuk
mengikuti kegiatan Mini Lokakarya Puskesmas yang akan dilaksanakan pada :

Hari /Tanggal : Kamis , 29 Januari 2015

Waktu : Pkl 10.00 wita

Tempat : Puskesmas Mapitara

Peserta diharapkan membawa serta hasil kinerja Bidan masing2 Desa bulan Januari 2015
beserta inventarisasi permasalahan untuk dibahas bersama pada kegiatan tersebut.

Demikian undangan kami, atas perhatian dan kehadiran saudari2 disampaikan terima kasih.

Kepala Puskesmas Mapitara,

Yusminus, S.Kep.,Ns.
Nip. 19740208 199903 1 007

Tembusan : disampaikan kepada Yth,

1.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sikka di Maumere
2.Camat Mapitara di Galit
3.Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPITARA
Alamat : Jl. Raya Bola – Hale No.-Telp. No.- Kode Pos 86171
H E B I N G

Hebing, 05 Desember 2014

Kepada

Nomor : 800/ /Pusk / 2014 Yth. Pengurus

Sifat : Penting Kabupaten Sikka
Lamp. : - di -
Perihal : Usulan Nama Koordinator Kelompok Maumere,-
Puskesmas ( Tata Usaha )

Sesuai surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sikka No.

800/1419/Kes./2014, tanggal 02 Desember 2014 perihal Permintaan Nama Pengelola
Administrasi Puskesmas, maka dengan ini kami sampaikan usulan nama Pengelola
Administrasi Puskesmas ( Tata Usaha ) atas nama :

N a m a : Anselmia Blandina

NIP : 19600204 198801 2 001

Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I

Demikian untuk maklum dan terima kasih

Kepala Puskesmas Mapitara,

Yusminus, S.Kep.,Ns.
Nip. 19740208 199903 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPITARA
Alamat : Jl. Raya Bola – Hale No.-Telp. No.- Kode Pos 86171
H E B I N G

Hebing, 01 Desember 2014

Kepada

Nomor : 445/ /Pusk / 2014 Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Sifat : Penting Kabupaten Sikka
Lamp. : 3 ( Tiga ) Jpt. di -
Perihal : Rencana Pengadaan Obat, Maumere,-
Bahan Habis Pakai, Alkes,Reagen
Dan Alat Sistem Informasi Kesehatan

Sesuai perihal tersebut di atas, dengan ini kami kirimkan Rencana Pengadaan
Bahan Habis pakai, Pengadaan Obat, Pengadaan Alkes, Pengadaan Reagen dan Alat
Informasi kesehatan.

Demikian penyampaian kami atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Kepala Puskesmas Mapitara,

Yusminus, S.Kep.,Ns.
Nip. 19740208 199903 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPITARA
Alamat : Jl. Raya Bola – Hale No.-Telp. No.- Kode Pos 86171
H E B I N G

BERITA ACARA
KESEPAKATAN INTERNAL PEMBAGIAN DANA KAPITASI JKN
UNTUK JASA PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS
Nomor : 446 / 171.b /Pusk./2014

Rapat Internal dalam rangka menghasilkan kesepakatan bersama tentang pembagian dana kapitasi JKN
untuk Jasa pelayanan Tingkat Puskesmas Mapitara di Puskesmas Mapitara yang dilaksanakan pada hari
Selasa, tanggal 11 November 2014, bertempat di Aula Puskesmas Mapitara, yang di hadiri oleh :

1. Kepala Puskesmas Mapitara

2. Pengelola Administrasi ( KTU ) Puskesmas Mapitara
3. Bidan Sub Koordinator Puskesmas Mapitara
4. Perawat Pengawas Puskesmas Mapitara
5. Bendahara JKN Puskesmas Mapitara
6. Dokter Umum Puskesmas Mapitara
7. Para Bidan Desa Se – Kec. Mapitara
8. Seluruh Perawat Pelaksana Puskesmas Mapitara
9. Seluruh Bidan Pelaksana Puskesmas Mapitara
10. Pengelola Promkes Puskesmas Mapitara
11. Pengelola Gizi Puskesmas Mapitara
12. Pengelola Laboratorium Puskesmas Mapitara
13. Perawat Gigi Puskesmas Mapitara
14. Tenaga Fungsional lainnya

Setelah mendengarkan :

 Arahan Kepala Puskesmas Mapitara

 Penyampaian / Penjelasan tentang Keuangan JKN dan Penyampaian kembali informasi Permenkes
No 19 Tahun 2014 Tentang Penggunaan Dana Kapitasi JKN Untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan
Dukungan Biaya Operasional Pada Fasilitas kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah.
 Penyampaian Tentang Total Dana Kapitasi Untuk Puskesmas Mapitara Januari – September 2014
 Penyampaian Tentang Jumlah Dana Kapitasi JKN Untuk Jasa Pelayanan Kesehatan Bulan Januari
– Mei 2014
 Penyampaian Tentang Jumlah Dana Kapitasi JKN Untuk Jasa Pelayanan Kesehatan Bulan Juni –
September 2014
 Hasil curah pendapat tentang cara pembagian Dana Kapitasi JKN bulan Januari sampai September
2014 untuk jasa pelayanan.

Maka peserta membuat kesepakatan bersama hal – hal sebagai berikut :

1. Pembagian dana kapitasi untuk jasa pelayanan kesehatan bulan Januari sampai Mei 2014
(sebanyak 40% dari total dana kapitasi ) dan dana kapitasi untuk jasa pelayanan kesehatan bulan
Juni sampai September 2014 ( 60% dari total dana kapitasi ) mengacu pada Permenkes Nomor 19
Tahun 2014, sebagai panduan untuk mendapatkan angka akhir perolehan jasa.
2. Poin kehadiran diambil berdasarkan rekapitulasi kehadiran bulanan yang dilaporkan rutin bulanan
ke Dinas Kesehatan.
3. Pemotongan untuk Kas Kecil Puskesmas Mapitara sebesar 15% dari angka akhir perolehan jasa
dari masing – masing tenaga, setelah dikurangi pemotongan Pph 5% bagi PNS Gol. III.
 4. Angka akhir perolehan jasa yan dimaksud pada poin 1 belum menjadi angka akhir perolehan jasa
yang di terima oleh tenaga kesehatan. Angka akhir perolehan jasa yang dimaksud akan dikurangi
dengan pajak penghasilan sebesar 5% bagi PNS yang golongan III.
5. Setelah pemotongan 5% bagi PNS Gol.III , angka akhir perolehan jasa masing – masing akan
dikurangi kembali dengan pemotongan 15% dari masing – masing perolehan untuk kas kecil
Puskesmas Mapitara.
6. Setelah mendapatkan angka akhir perolehan jasa dari pemotongan Pph 5% untuk gol. III dan
pemotongan 15% untuk kas kecil Puskesmas , maka dilakukan modifikasi pembagian akhir.
7. Modifikasi angka akhir perolehan jasa masing-masing tenaga dilakukan secara kebersamaan dan
kekeluargaan dengan tidak mengurangi kinerja masing – masing tenaga, Kepala Puskesmas, Tim
Manajemen, Bendahara JKN, Pengelola Administrasi atau KTU dan Pengelola Program serta
Pengelola Rawat Inap dengan lebih menekankan pada aspek Tupoksi, beban kerja, dan
kebersamaan.
8. Pada saat modifikasi angka akhir setiap peserta mempunyai hak suara dalam mengemukakan
pendapat dengan senantiasa mengedepankan etika, kebersamaan tanpa mengurangi nilai kinerja,
tupoksi dan beban kerja dan tingkat pendidikan serta saling membagi angka dengan kesadaran dan
sukarela dipandu langsung oleh Kepala Puskesmas Mapitara.
9. Angka akhir hasil dari modifikasi secara bersama tersebut merupakan angka akhir perolehan jasa
yang diterima.
10. Penggunaan dana 15% hasil pemotongan dari masing – masing tenaga kesehatan disepakati
penggunaannya untuk hal – hal sebagai berikut :
a. Insentif bagi 2 orang tenaga TKS ( Ners dan Apoteker) dari bulan Januari sampai September
masing – masing sebesar Rp 3.200.000,-
b. Insentif bulanan bagi cleaning service sebesar Rp 250.000,- per bulan.
c. Biaya pembelian batik , seragam olahraga dan seragam – seragam lain bagi seluruh tenaga
kesehatan puskesmas ( TKS, PNS, dan PTT ) baik di Puskesmas, Pustu dan Polindes untuk
seragam kerja harian di puskesmas.
d. Sebagai dana dukungan bagi semua tenaga yang mengadakan hajatan yang peruntukan dan
besarannya akan ditentukan kembali secara bersama.
e. Sebagai sumber dana untuk pengeluaran - pengeluaran tak terduga seperti sumbangan untuk
hari raya besar tingkat kecamatan, misalnya Perayaan Hari Kemerdekaan atau kegiatan –
kegiatan lintas sektor tingkat kecamatan yang mewajibkan dukungan dana dari pihak
Puskesmas.
f. Sebagai sumber dana tak terduga untuk kebutuhan – kebutuhan yang sifatnya emergency yang
belum dapat ditanggulangi dengan Dana rutin lainnya, seperti biaya perbaikan kerusakan
kendaraan dinas roda dua, kendaraan dinas roda empat dan pemeliharaan ringan Puskesmas
yang tidak diakomodir di dana rutin lainnya dengan catatan setelah dana rutin ada, biaya –
biaya tersebut akan diganti melalui dana rutin dan dikembalikan ke kas kecil.
g. Untuk kebutuhan emergency pelayanan puskesmas, maka kepala puskesmas diperkenankan
memanfaatkan dana yang ada untuk kebutuhan pelayanan dan selanjutnya dilaporkan dalam
pertemuan bersama.
h. Hal-hal lain yang belum diatur dalam kesepakatan ini akan diatur kemudian melalui kesepakata
bersama.
i. Kesepakatan – kesepakatan yang dibangun di atas sesewaktu dapat dirubah sesuai dengan
kondisi dan peruntukannya melalui pertemuan bersama.

Demikian Berita Acara Kesepakatan Pembagian Dana Kapitasi JKN Untuk Jasa Pelayanan ini
dibuat untuk diimplementasikan sebagaiman mestinya dalam keberlanjutan pelayanan demi mewujudkan
Pelayanan Kesehatan yang maksimal dan berkualitas.

Hebing, 11 November 2014

Peserta Pertemuan,

TANDA
NO NAMA JABATAN GOL.
TANGAN
1 Yusminus,S.Kep.,Ns Kepala Puskesmas III/b 1
2 Servinus Ben Kesar,S.Sos Staf III/c 2
3 Wilhelmina Dai, A. Md.Keb Bidan Sub Koordinator III/d 3
4 Natalia Naja A.Md.Kep Bendahara JKN III/c 4
5 Anselmia Blandina Pengelola Administrasi ( KTU ) III/b 5
6 dr. F. Richardo Da Cunha Dokter Umum PTT 6
7 Bertina Viktoria,SKM Pengelola Promkes III/a 7
8 Vony Ayu Yuvita, A.Md.G Pengelola Gizi II/d 8
9 Yulita V. M.Rada, A.Md.Kep Perawat Pelaksana II/d 9
10 Ermelinda Dua Ana, A.Md.Kep Pengelola Rawat Inap II/d 10
11 Maria Rismawati, A.Md.Kep Perawat Pelaksana II/d 11
12 Germanus Gogu Perawat Pelaksana II/d 12
13 Yuliana Oktavia,A.Md.Kep Perawat Pelaksana II/d 13
14 Wilfridus R.Makin, A.Md.Farm Pengelola Obat II/d 14
15 Meirina S.Laisimau,A.Md.Kg Perawat Gigi II/d 15
16 Ernawati Lodan, A.Ma.K Pengelola Laboratorium II/d 16
17 Elisabeth Sabe Bidan Pelaksana Puskesmas II/c 17
18 Anselmia S.Lodan,A.Md.Keb Bidan Pelaksana PTT 18
19 Maria R. L. Ida,A.Md.Keb Bidan Pelaksana PTT 19
20 Maria A. Kristiani,A.Md.Keb Bidan Desa Hale PTT 20
21 Maria Spinceyani,A.Md.Keb Bidan Desa Natakoli PTT 21
22 Fransiska H. Yunita,A.Md.Keb Bidan Pelaksana Puskesmas PTT 22
23 Maria Y.G. Uran, A.Md.Keb Bidan Desa Egon Gahar PTT 23
24 Inocensius Hence Tidung Sopir Puskesmas Honor Pemda 24

Mengetahui
Kepala Puskesmas Mapitara,

Yusminus, S.Kep.,Ns.
Nip. 19740208 199903 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPITARA
Alamat : Jl. Raya Bola – Hale No.-Telp. No.- Kode Pos 86171
H
E B I N G

Hebing, 13 Januari 2015

Nomor : 446 / / Pusk/2015 Kepada;

Lampiran : 1 (satu) jpt. Yth. 1.Kepala Desa Natakoli
Perihal : Pendistribusian Kartu 2.Kepala Desa Hale
PBI/JKN APBD Kab. Masing-masing
Sikka di – Tempat

Dalam rangka pendistribusian Kartu PBI / JKN APBD di Kecamatan Mapitara

dengan jumlah perserta sebanyak : 1.119 yang terinci : Desa Natakoli sebanyak 731
peserta dan Desa Hale sebanyak 388 peserta,maka dengan ini dimohon kesediaan para
Kepala Desa untuk mendistribusikan kepada penerima kartu tersebut paling lambat 1(satu)
minggu setelah mendapat surat kami
Demikian penyampaian kami, atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima
kasih.

Kepala Puskesmas Mapitara,

Yusminus, S.Kep.,Ns.
Nip. 19740208 199903 1 007

Tembusan : disampaikan kepada Yth,

1.Camat Mapitara di Galit
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPITARA
Alamat : Jl. Raya Bola – Hale No.-Telp. No.- Kode Pos 86171
H E B I N G

Hebing, 14 Januari 201

Nomor : 445 / / Pusk/2015 Kepada;

Sifat : Yth. 1.Camat Mapitara
Lampiran : 2.Para Kepala Desa
Perihal : Undangan 3.Para Bidan Desa Se- Kecamatan Mapitara
4.Tokoh Masyarakat
5.Tokoh Agama
Masing-masing di - Tempat

Tema “Dengan Semangat Natal 2014 dan Tahun Baru 2015 kita tingkatkan Kualitas
Pelayanan demi mewujudkan Mapitara Sehat”

Dalam rangka Acara Natal dan Tahun Baru Bersama Keluarga Besar Puskesmas Mapitara,
maka dengan ini kami mengundang kehadiran Bapak/Ibu Saudara/Saudari untuk
Hadir bersama dalam acara dimaksud yang akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Jumad , 16 Januari 2015
Jam : 12.00 wst
Tempat : Puskesmas Mapitara
Para Bidan Desa diharapkan menyiapkan kado seharga Rp. 50.000 ,- untuk tukar
Kado bersama ( Dibungkus Kertas Koran )
Demikian undangan kami , atas perhatian diucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Mapitara,

Yusminus, S.Kep.,Ns.
Nip. 19740208 199903 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAPITARA
Alamat : Jl. Raya Bola – Hale No.-Telp. No.- Kode Pos 86171
H E B I N G

Hebing, 23 April 2015

Nomor : 446 / / Pusk/2015 Kepada;

Lampiran : 1 (satu) jpt. Yth. 1.Kepala Desa Egon Gahar
Perihal : Pendistribusian Kartu J 2.Kepala Desa Hebing
KN Masing-masing
di – Tempat

Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan Kartu JKN untuk didistribusikan di Kecamatan Mapitara
dengan jumlah perserta sebanyak : 310 dengan perincian sbb : Desa Egon Gahar sebanyak
121 peserta dan Desa Hebing sebanyak 139 peserta (daftar peserta terlampir). Untuk itu
dimohon kesediaan para Kepala Desa mendistribusikan kepada penerima kartu tersebut
paling lambat 1(satu) minggu setelah mendapat surat kami. Mohon dikembalikan lagi
kepada kami apabila menemukan kartu peserta :
 Yang telah meninggal
 Yang dobel nama
 CPNS,PNS,TNI,Polri
 Pindah tempat
Demikian penyampaian kami, atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima
kasih.

Kepala Puskesmas Mapitara,

Yusminus, S.Kep.,Ns.
Nip. 19740208 199903 1 007
Tembusan : disampaikan kepada Yth,
1.Camat Mapitara di Galit