Solicitud para Donadora de Óvulos

Fecha de aplicación: _______________________

Nombre: _______________________________________________________________Edad:_____________
Dirección: _____________________________________________Ciudad:__________________________ Estado:
____________________ C.P.:_____________ Tel. Casa: ____________________
Tel. Trabajo: ________________ Cel.:____________________ Fecha Nacimiento: ___/____/_____
Correo electrónico: ________________________________________ Estado civil: ________________
¿Cómo se enteró del programa?
� Publicidad (¿cuál?)_____________ � Por un amigo/a (nombre) _______________________

� Internet � Otro___________________
¿Por qué se encuentra interesada en ser donadora de
óvulos?____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________Información personal:

Lugar de nacimiento: __________________________ Raza: ___________________________

Origen étnico (mexicano, etc.)

Origen étnico de familia materna Origen étnico de familia paterna

Características Físicas

Estatura: ___________________ Peso: ___________________ Complexión: ____________________

Color de ojos: __________________________ Color natural de cabello: ______________________

Textura del cabello (seleccione todas las que aplican):

Liso Ondulado Grueso Delgado Fino Rizado Brilloso

¿Usa lentes de contacto? _____________ ¿a qué edad comenzó a usarlos? ______________

¿Usó aparatos dentales? ______________________

¿Tiene alguna anormalidad dental? ______________________

¿Cuál es su color de piel? _________________________

¿Tiene pecas? (nada, pocas, muchas) ______________________

¿Ha padecido acné? ______________________ ¿a qué edad? ______________________

¿Escucha usted de forma normal? ______________________En caso de que No, describa su problema
de audición: _____________________________________________________________________________________

Características Familiares

(Responda según lo que mejor recuerde sobre su familia)

nacimiento
¿Vive? Color de Color

Lugar de
Edad Ocupación
Si/No cabello de ojos

Madre

Padre

Hermano
1
Hermano
2
Hermano
3
Hermano
4
Hermano
5
Hijo 1

Hijo 2

Hijo 3

(Si tiene hijos o hermanos adicionales, agregue una hoja con sus características)

Educación
Nivel de educación: ___________________________________________________
Grado obtenido: _______________________________Posgrado:_______________________________________
Por favor enliste sus logros y reconocimientos académicos obtenidos:
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

¿Tiene usted habilidad en algún idioma además del español? Si es así, en cuál:
____________________________________________________________________________________________

Habilidades
¿Toca usted algún instrumento? _______________ ¿Cuál (es)?___________________________
¿Es usted atlética? ______________
¿Cuál es su nivel de actividad física?

�Atlético �Activo � Ocasionalmente activo �Inactivo

¿Actualmente participa en algún deporte o actividad física? _________________________

_____________________________________________________________________________________________
¿Ha estudiado arte o tiene alguna habilidad artística? ________________________

Si la tiene, por favor describa su habilidad artística: _________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Preguntas sobre Personalidad

♦ ¿Cuál es su libro favorito? _______________________________________________________

♦ ¿Cuál es su película favorita? ___________________________________________________
♦ ¿Cuál es su música favorita o grupo musical favorito? _______________________
_____________________________________________________________________________________
♦ ¿Cuál es su color favorito? ______________________________________________________
♦ Si pudiera viajar a cualquier lugar, ¿a dónde iría y por qué? _________________
_____________________________________________________________________________________

¿Cómo describiría su personalidad? ________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Trabajo / Historia Ocupacional (seleccione todas las que apliquen)

� Actualmente no trabajo � Actualmente trabajo medio tiempo

� Actualmente trabajo tiempo completo � Actualmente trabajo desde casa
� Estudiante de tiempo completo � Estudiante de medio tiempo
� Otro (explique): ________________________________________________________________

Ocupación: ______________________________________________________________________________

Por favor cuéntenos sobre su historia laboral

¿Qué tipo de trabajo ha realizado en el pasado? __________________________________

_____________________________________________________________________________________________
¿Cuáles son sus ambiciones en los próximos cinco años? _______________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Historia Social (seleccione todas las que aplican)

Tabaco

◊ No fumo
◊ Actualmente fumo _______________ cigarros al día
◊ Solía fumar pero ya no lo hago
Alcohol

� Nunca consumo alcohol � Tomo ocasionalmente

� Tomo con regularidad, tipo de bebidas: ___________________________________

Uso de drogas

◊ Nunca he utilizado drogas ilegales

◊ He consumido drogas al menos una vez en el pasado
◊ Solía consumir drogas regularmente pero ya no lo hago
◊ Actualmente uso drogas inyectadas o las he utilizado en los últimos 12 meses
◊ Alguna vez he compartido agujas
◊ Alguna vez he consumido drogas como mariguana, heroína, cocaína, LSD, anfetaminas,
barbitúricos u otros
Fecha de última utilización ____________________________________

Orientación sexual

� Me considero Heterosexual � Bisexual � Homosexual

Historia reproductiva
¿Qué edad tenía cuando comenzó a menstruar? ____________________
¿Ha tenido relaciones sexuales? A qué edad inicio? __________________________
¿Cuántos días transcurren entre un período y el siguiente? ____________________
¿Su ciclo es regular o irregular? ____________________________________________________
¿Actualmente toma anticonceptivos o utiliza un método?______________________________________
¿Qué marca y por cuánto tiempo? ___________________________________________
¿Ha donado óvulos en alguna ocasión? ____________________________________________
Si es así, ¿cuántas veces ha donado óvulos? _______________________________
¿En dónde donó sus óvulos? __________________________________________________
¿Alguna vez ha sido rechazada como donadora de óvulos? _____________________
Si es así, por qué: _______________________________________________________________

Historia de Embarazos
¿Ha estado embarazada?__________ Si es así, ¿cuántas veces? _____________________
¿Ha tenido algún embarazo a término? _____________________________________________
Si es así, tuvo alguna complicación con el embarazo o el parto: ________
¿Cuál (es)? _______________________________________________________________________
¿Todos los embarazos han resultado en un nacimiento vivo? __________________
Si no es así, explique: __________________________________________________________

Historial Medico
¿Tiene usted alguna enfermedad medica? (Ej. Asma, diabetes, epilepsia, tuberculosis, etc.)
_____________________________________________________________________________________________
¿Tiene alguna cirugía, cuáles?
__________________________________________________________________________________
¿Tiene usted alguna alergia? (EJ. Comida, polen etc.) Favor de enlistar:
_____________________________________________________________________________________________

¿Tiene usted alguna alergia a medicamentos? Favor de enlistar:

_____________________________________________________________________________________________
¿Actualmente está tomando algún medicamento?
_____________________________________________________________________________________________
¿Alguna vez ha buscado ayuda psicológica? _____ SI _____ No
¿Alguna vez, o actualmente está tomando algún medicamento para alguna condición
psicológica?_____ SI _____ NO Si ¿Cuál medicamento ha tomado o está tomando?
_____________________________________________________________________________________________
¿Alguna vez ha tenido un intento de suicidio ó alguno de sus familiares?
_____________________________________________________________________________________________
¿Alguna vez has tenido depresión o alguno de sus familiares?
_____________________________________________________________________________________________

Favor de contestar las siguientes preguntas Si No

1 ¿Alguna vez le han dicho que usted es infértil?
2 ¿Existen antecedentes de infertilidad en su familia?
3 ¿Alguna vez ha utilizado drogas por vía intravenosa, o ha tenido
algún compañero sexual que se haya administrado?
4 ¿Ha sido sexualmente activa en los últimos seis meses?
5 ¿Actualmente usted esta sexualmente activo?
6 ¿Se encuentra usted en una relación monógama?
Si no, ¿Cuántos compañeros sexuales ha tenido en los últimos seis
meses?
7 ¿Ha tenido usted más de 10 compañeros sexuales?
8 ¿Ha tenido relaciones sexuales con alguna persona que sea activa o
sospechosa de VIH?
9 ¿Ha tenido relaciones sexuales con un homosexual o bisexual?
Si no, ¿Cuándo?
10 ¿Alguna vez a recibido transfusiones sanguíneas?
Si no, ¿Cuándo?
11 ¿Usted tiene algún tatuaje o Piercing?
Si no, ¿Cuándo recibió el último?
12 ¿Ha sido alguna vez expuesta a sangre sospechosa de ser portadora
de VIH, hepatitis B o hepatitis C?
Si no, ¿Cuándo?
13 ¿Alguna vez se le ha rechazado como donador sanguíneo?
Si no, ¿Porqué?
14 ¿Alguna vez ha sido inmunizado (vacunado) contra Hepatitis B?
Si no, ¿Cuándo?
15 ¿Ha viajado fuera de México en los últimos 2 años?
Si, ¿Dónde y cuándo?