FARMÁCIA HOSPITALAR

Nutrição Parenteral

Profa. Dra. Gabriela Modenesi Sirtoli

gabrielamodenesi@yahoo.com.br
VIAS DE NUTRIÇÃO
NUTRIÇÃO PARENTERAL

Nutrição parenteral se refere a nutrição feita por

uma via diferente da gastrintestinal. A nutrição
parenteral pode servir para complementar ou
para substituir completamente a alimentação
normal, pela via enteral.
INDICAÇÕES CLÍNICAS

A NP é indicada nos casos em que a

alimentação oral não é possível ou é indesejada,
quando a absorção de nutrientes é incompleta, e
principalmente, quando as condições acima estão
associadas à desnutrição.
 INDICAÇÕES CLÁSSICAS
Pré-operatório: portadores de desnutrição com doenças
obstrutivas no TGI alto;

Complicações cirúrgicas pós-operatórias: fístulas

intestinais, infecção peritoneal;

Pós-traumática: lesões múltiplas, queimaduras graves,

infecção;

Desordens gastrointestinais: vômitos crônicos e doença

intestinal infecciosa;
 INDICAÇÕES CLÁSSICAS
Moléstia inflamatória intestinal: colite ulcerativa e
doença de Crohn;

Insuficiências orgânicas: insuf. Hepática e renal;

Condições pediátricas: prematuros, má formação

congênita do TGI.
 ADAPTAÇÕES
A terapia nutricional deve ser adaptada a condições
clínicas específicas. Tais condições clínicas específicas
incluem:
➢Pacientes com insuficiência cardíaca
➢(necessidade de NP de menor volume/mais concentrada)
➢Pacientes com insuficiência renal crônica e oligúria
➢(exige uma NP com restrição de Na/K e de baixo volume)
➢Pacientes com insuficiência hepática
➢(benefícios de NP enriquecida com o aminoácido BCAA de cadeia
ramificada)
➢Pacientes com insuficiência intestinal ou fístulas de alto débito
➢(maiores exigências de eletrólitos, vitaminas e oligoelementos)
➢Ao usar fatores de estresse, as exigências podem ter mais
definições.
 CONTRA INDICAÇÕES
Dificuldade de acesso venoso;

Má perfusão tissular;

Pós-operatório imediato;

PARA NEONATOLOGIA:
-Pacientes instáveis hemodinamicamente;
-Graves distúrbios hidroeletrolíticos;
VIAS DE ADMINISTRAÇÃO

Central x Periférica
Fatores importantes na escolha da via de
administração:

-Teor calórico da formulação;

-Osmolaridade;
-Condições do acesso venoso do paciente.
 VIAS DE ADMINISTRAÇÃO
Via central  Nutrição Parenteral Total (NPT)

-Acesso venoso profundo;

-Veia de grande diâmetro: veia cava superior,

subclávia.

-Longo prazo (maior que 14 dias);

-Aumento das necessidades calóricas (até 20%

glicose);
VIAS DE ADMINISTRAÇÃO

-Via central  Nutrição Parenteral Total (NPT)

-Administração de soluções hipertônicas;

-6 vezes mais concentrada que o sangue

(1900mOsm/Kg);

-Menor manipulação do cateter;

VIAS DE ADMINISTRAÇÃO
VIAS DE ADMINISTRAÇÃO

Via periférica  Nutrição Parenteral Periférica

(NPP)

-Acesso através de uma veia menor (mão ou

antebraço);
-Curto prazo (máximo 14 dias);
-Administração de soluções hipotônicas;
-Osmolaridade inferior a 600mOsm/l;
VIAS DE ADMINISTRAÇÃO

Via periférica  Nutrição Parenteral Periférica

(NPP)

-Concentração de glicose <12,5%;

-Mudar local de aplicação (48/48h), risco de flebite
-Pacientes que necessitam menos de 2000 calorias;
-Baixo risco de complicações graves.
VIAS DE ADMINISTRAÇÃO
 COMPLICAÇÕES
Mecânicas:
-Inserção e manutenção do cateter
-Lesão das estruturas vizinhas às veias puncionadas
-Trombose local

Sépticas:
-Contaminação do cateter e solução
(Staphilococus aureus, Staphilococus epidermidis, Enterococos,
Pseudomonas, Serratia marcescens, Klebsiela pneumoniae)
COMPLICAÇÕES

Metabólicas:
-Intolerância à glicose - glicosúria
-Anormalidades da função hepática
-Distúrbios eletrolíticos
-Deficiência de ácidos graxos essenciais
COMPOSIÇÃO DA NUTRIÇÃO PARENTERAL
COMPOSIÇÃO DA NP
MACRONUTRIENTES
Fontes nitrogenadas:
Aminoácidos

-Função: manter o balanço nitrogenado, evitando

que a musculatura seja utilizada na
gliconeogênese;
-1g = 4Kcal
-8 a 20% da caloria total da NP;
COMPOSIÇÃO DA NP
MACRONUTRIENTES
Aminoácidos
-Recomendação diária: 1,2 a 1,5 g/Kg/dia até
2g (trauma severo);

-Tipos: aa para IH, IR, pediatria.

-Soluções padronizadas contendo 3 a 20% de aa

(mais comum: 10%) – diluição em glicose.
 COMPOSIÇÃO DA NP
MACRONUTRIENTES
Carboidratos
-Função: poupar o catabolismo protéico sem causar
hiperglicemia; é útil no metabolismo cerebral e de
hemácias.
- 1 g glicose = 3,4 Kcal
-Elevada osmolaridade
-40 a 50% da caloria total
-Dose máxima: 4-5g/Kg/dia
 COMPOSIÇÃO DA NP
MACRONUTRIENTES
Lipídios:
-Função: aporte em ácidos graxos essenciais, útil em
pacientes com stress elevado;

-Vantagens: elevado teor calórico com baixa

osmolaridade. Pode ser administrado EV periférico, em
separado;

-1g gordura = 9 Kcal;

 COMPOSIÇÃO DA NP
MACRONUTRIENTES
Lipídios :
-Deve representar entre 30 a 40% das calorias não
protéicas ou 1-2% das calorias totais;

-Dose máxima: 2,5g/Kg/dia – ideal 1,0g/Kg/dia;

-TCL (10 e 20%) (óleo de soja)
-TCL/TCM (10 e 20%) (óleo de coco)
 COMPOSIÇÃO DA NP
MICRONUTRIENTES
Vitaminas:
-Função: necessárias para o crescimento normal,
manutenção do estado físico, reprodução, atuam como
co-fatores.
-De acordo com as necessidades de cada paciente.
-Polivitamínicos
COMPOSIÇÃO DA NP
MICRONUTRIENTES
Eletrólitos:
- sódio, cloro, potássio, cálcio, magnésio, fosfato – acima de
200mg/dia
-Função: manutenção do balanço hídrico, da função cardíaca,
da mineralização do esqueleto, da função dos sistemas
nervosos, muscular e enzimático;

-Fosfato ácido de potássio; - Acetato de potássio;

-Cloreto de potássio; - Acetato de sódio;
-Cloreto de sódio; - Gluconato de cálcio;
-Sulfato de magnésio.
COMPOSIÇÃO DA NP
MICRONUTRIENTES
Oligoelementos:
-Ferro; -Manganês;
-Iodo; -Selênio;
-Zinco; -Molibdênio;
-Cobre; -Cobalto.
-Cromo;
TIPOS DE NP
1) Mistura Binária (2 em 1)

Constituída somente de aminoácidos e glicose

como macronutrientes;

Maior facilidade de inspeção visual da solução;

Mais estável: prazo de validade maior após o

preparo.
TIPOS DE NP

2) Mistura Ternária (3 em 1)

Constituída de aminoácidos, glicose e lipídios

como macronutrientes;
Maior facilidade de administração, porém exige
monitoramento (menor estabilidade da emulsão);
Menor risco de contaminação;
Veia de calibre grosso;
TIPOS DE NP
2) Mistura Ternária (3 em 1)

Efeito protetor sobre os vasos sanguíneos e

isotonicidade com o plasma;

Inconveniente: impede visualização de precipitados;

Menor estabilidade
FATORES QUE ALTERAM A ESTABILIDADE

Osmolaridade;
Concentração e ordem dos aditivos;
pH;
Temperatura;
Luz;
Tipo de envase;
Tempo de estocagem.
 SINAIS DE INSTABILIDADE
Alteração de cor

Formação de precipitado ou
turvação

Separação de fases da emulsão

lipídica

Formação de bolhas
ALTERAÇÃO DE COR
Degradação de vitaminas
FORMAÇÃO DE PRECIPITADO

Incompatibilidade do CÁLCIO X FOSFATO

Fatores que favorecem a incompatibilidade:
-pH básico;
-Cálcio de origem do CaCl2
-Temperatura alta;
-Soluções com [ ] final de aa menor que 2,5%;
FORMAÇÃO DE PRECIPITADO

Prevenção da incompatibilidade Cálcio x Fosfato:

-Usar sais orgânicos de cálcio (gluconato);
-Usar sais orgânicos de fósforo (glicerofosfato
dissódico);
-Administrá-los em etapas separadas;
-Armazenar sob refrigeração.
SEPARAÇÃO DE FASE DA EMULSÃO
LIPÍDICA
Fatores que favorecem a separação de fases:

-Temperatura elevada;
-Presença de cátions em [ ] elevadas;
-pH ácido;
-Soluções com [ ] de lipídios superior a 14%;
-Soluções com [ ] final de aa menor que 2,5%
PREPARO DA NUTRIÇÃO PARENTERAL
PREPARO DA NP
➢Analisar a prescrição e fazer os cálculos;
➢Preparar os rótulos de identificação ( identificar a
solução, o manipulador, o paciente, prazo de
validade);
➢Limpeza da área de trabalho (álcool 70%);
➢Separar os medicamentos;
➢Anti-sala: fazer assepsia dos medicamentos –
limpeza dos frascos com sabão líquido e álcool 70%;
➢Vestiário de barreira: degermação mecânica das
mãos e antebraços (clorexedine 4%), paramentação;
TÉCNICA DE PREPARO DA NP
Fluxo laminar:
- abrir ampolas com cortador estéril e fazer assepsia
das tampas de borracha e frascos de glicose (álcool
70%);
-retirar os invólucros dos equipos e seringas e conectar
os equipos ( bolsa EVA - etilvinilacetado);
-conectar o equipo de transferência: frasco de aa ao
frasco de glicose;
-transferir parte do volume de glicose para o frasco
de aa e pinçar o equipo;
TÉCNICA DE PREPARO DA NP

Fluxo laminar:
- acrescentar os eletrólitos intercalando os íons
monovalentes com os divalentes e lavar o equipo
com glicose a cada adição de eletrólitos;
-acrescentar os oligoelementos e completar o
volume de glicose;
-adicionar lipídios.
 OBSERVAÇÕES

Lipídios, vitaminas e oligoelementos costumam ser

administrados separados, principalmente em NP
de adultos;

As vitaminas podem perder estabilidade em 4

horas – diluir em SG 5% e correr em conexão em
Y com a NP
 CONTROLE DE QUALIDADE
Controle microbiológico
- da solução, do aparelho e do
ambiente
Controle físico – químico
- precipitação
Controle do ambiente
- contagem de partículas, testes dos
filtros do fluxo laminar;
Controle do manipulador
- luvas e técnicas
 LEGISLAÇÃO EM NP

Resolução CFF 292/96

-Atividade privativa do farmacêutico;
-Avaliar os componentes da prescrição médica
quanto a quantidade, qualidade,
compatibilidade, interações e estabilidade;
-Formular e preparar a NP;
-Orientar, supervisionar e estabelecer rotinas nos
procedimentos de manipulação de NP
 LEGISLAÇÃO EM NP

Resolução CFF 292/96

-Rotulagem e identificação da NP com prazo de
validade;
-Registro da NP preparada em livro próprio;
-Assegurar a qualidade e integridade da NP do
preparo a administração;
 LEGISLAÇÃO EM NP
Portaria MS/SVS 272/98
- Preparação:
O farmacêutico é o responsável pela a preparação
da NP;
A preparação da NP, que envolve a avaliação
farmacêutica da prescrição, a manipulação, o controle
de qualidade, a conservação e o transporte da NP,
exige a responsabilidade e a supervisão direta do
farmacêutico;
 LEGISLAÇÃO EM NP

Portaria MS/SVS 272/98

-Preparação:

Os produtos farmacêuticos e correlatos para

preparação da NP devem ser previamente tratados
para garantir a sua assepsia externa e inspecionados
visualmente quanto à presença de partículas.
A formulação padronizada de NP deve ter estudos de
estabilidade previamente realizados para definir seu
prazo de validade.
 LEGISLAÇÃO EM NP

Portaria MS/SVS 272/98

-Preparação:
A NP deve ser acondicionada em recipiente atóxico,
apirogênico, compatível físico-quimicamente com a composição
do seu conteúdo.
A NP deve ser rotulada com identificação clara do nome do
paciente, composição e demais informações Legais e
específicas, conforme.
Após a manipulação, a NP deve ser submetida à inspeção
visual para garantir a ausência de partículas, precipitações,
separação de fases e alterações de cor, bem como deve ser
verificada a clareza e a exatidão das informações do rótulo.
 LEGISLAÇÃO EM NP
Portaria MS/SVS 272/98
-Preparação:
De cada NP preparada devem ser reservadas amostras,
conservadas sob refrigeração (2ºC a 8ºC), para avaliação
microbiológica laboratorial e contraprova.
- Conservação:
Imediatamente após o preparo e durante todo e qualquer
transporte a NP deve ser mantida sob refrigeração (2ºC a 8ºC),
exceto nos casos de administração imediata.
-Transporte:
O farmacêutico é responsável pela manutenção da qualidade da
NP até a sua entrega ao profissional responsável pela
administração e deve orientar e treinar os funcionários que
realizam o seu transporte.
Para administração de uma preparação de nutrição parenteral foi feita a seguinte
prescrição:

Aminoácidos pediátricos 10% --------------- 2,3 g/Kg/dia.

Lipídios de óleo soja 20% -------------------- 3,0 g/kg/dia.
Água destilada Estéril --------------------------20 mL
Cloreto de sódio 20% ---------------------- 1 g/kg/dia.
Sulfato de magnésio 50%-----------------------0,4g/Kg/dia
Fosfato de potássio 5%-------------------------0,2g/kg/dia
Cloreto de potássio 10% -------------------------- 0,3 g/Kg/dia

Infusão contínua (gotas/minutos)

Peso paciente: 1,5 Kg
Tempo de infusão: 24h
Volume de perda do equipo de infusão: 20 mL
Formulação Volume Volume
corrigido
Aminoácidos pediátricos 10%

Lipídios de óleo soja 20%

Água destilada Estéril

Cloreto de sódio 20%

Sulfato de magnésio 50%

Fosfato de potássio 5%

Cloreto de potássio 10%

Volume total