PSIQUIATRIA Resumen 2018 PDF

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Psiquiatría!
Resumen
TRANSTORNO
DEPRESIVO
ENARM
DEFINICION
La depresión es una alteración patológica del estado de ánimo con descenso del humor en el que predominan los
síntomas afec;vos (tristeza patológica, decaimiento, irritabilidad, sensación subje;va de malestar e impotencia frente a
las exigencias de la vida) además, en mayor o menor grado, están presentes síntomas de ;po cogni;vo, voli;vo y
somá;co, por lo que es una afectación global de la vida psíquica.
SALUD PÚBLICA
Más de 150 millones de personas en el mundo sufren de depresión en algún momento de su vida. En el año 2001 la
prevalencia de depresión en el mundo fue de 5.8% para hombres y de 9.5% en mujeres. La OMS es;ma que la carga de
los trastornos mentales aumentará de manera significa;va en los próximos 20 años. La depresión para el año 2020 será
la segunda causa de años vida saludable perdidos a escala mundial y la primera en países desarrollados. En México los
trastornos neuropsiquiátricos ocupan el quinto lugar como carga de enfermedad, al considerar indicadores de muerte
prematura y días vividos con incapacidad. . Cuatro de los padecimientos más discapacitantes: esquizofrenia, depresión,
obsesión compulsión y alcoholismo. La depresión es la primera causa de atención psiquiátrica en México. Datos de la
Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica (ENEP) aplicada en 2003 señalan:
• Una de cada 5 personas presenta al menos un trastorno mental en su vida

• 13.9 % refirió haber padecido alguno de los trastornos mentales durante el año previo a la encuesta, 5.8% en los
úl;mos 30 días
• Los hombres presentan prevalencia más alta para cualquier trastorno que las mujeres (30.4% vs 27.1%).
• Los trastornos afec;vos y de ansiedad son más frecuentes para mujeres, mientras que los trastornos por uso de
sustancias son más frecuentes para los hombres.

En México de acuerdo con los datos de la Encuesta Nacional de Evaluación de Desempeño 2002-2003 (ENED) en un
periodo anual previo a la entrevista el 5.8% de las mujeres y 2.5 % de los hombres de 18 años y más sufrieron alguna
sintomatología relacionada con depresión; la prevalencia de depresión se incrementa con la edad en ambos sexos. Por
grupo de edad en las mujeres menores de 40 años fue de 4% y alcanzó una cifra de 9.5% entre las mujeres mayores de
60 años. En los hombres la prevalencia por grupos de edad fue de 1.6 y 5.0% respec;vamente. La incapacidad laboral
media para todos los trastornos depresivos y de ansiedad es de 7 días al mes superior a la de cualquier otra enfermedad
crónica como el caso de las enfermedades reumá;cas.
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Psiquiatría! Resumen ENARM México
En México la ENEP encontró que los días de ac;vidad perdidos por depresión fueron 25.5 mayor que los días de
ac;vidad perdidos por enfermedades crónicas. El trastorno depresivo es una condición mórbida de alta prevalencia,
cuya incidencia se ha incrementado en los úl;mos años, su mortalidad es mayor al de otras condiciones médicas
crónicas, incrementa la morbimortalidad cuando acompaña a otros padecimientos médicos, genera altos costos para
los sistemas de salud, incluye a población de todos los grupos de edad, género y condición social, económica y
educa;va, genera un alto grado de afectación funcional, así como sufrimiento a quien lo padece y personas cercanas.

FACTORES DE RIESGO
• Historia familiar de depresión.

• Pérdida significa;va reciente.
• Enfermedades crónicas.
• Eventos altamente estresantes.
• Violencia domes;ca
• Cambios significa;vos en el es;lo de vida.
• Embarazo en mujeres con antecedente de depresión.
• Alcoholismo y otras dependencias a sustancias.

PATOGENIA

Un estudio reciente indicó que un polimorfismo funcional en el gen de transportador de serotonina (5-HTT) podría
interactuar con hechos estresantes de la vida, para incrementar enormemente el peligro de depresión y suicidio. Los
estudios con tomograba de emisión positrónica (positron emission tomography, PET) indican una menor ac;vidad
metabólica en los núcleos caudados y los lóbulos frontales en sujetos deprimidos, que vuelve a la normalidad al
recuperarse éstos. Los estudios de tomograba computadorizada de emisión monofotónica (single-photon emission
computed tomography, SPECT) indican cambios similares en el flujo de sangre. El estudio post mortem del encéfalo de
suicidas indica alteraciones de la ac;vidad noradrenérgica que incluyen mayor unión a los receptores alfa 1, alfa 2 y
beta-adrenérgicos en la corteza encefálica y un menor número de neuronas noradrenérgicas en el locus coeruleus. El
hallazgo de concentraciones bajas detriptófano en el plasma, de ácido 5-hidroxiindolacé;co (el metabolito principal de
la serotonina en el cerebro) en el líquido cefalorraquídeo y de la unión del transportador serotoninérgico de las
plaquetas sugiere la par;cipación del sistema de la serotonina. También se ha descrito un aumento de la densidad de
receptores de serotonina y un decremento en la expresión de la unión al elemento de respuesta del monofosfato de
adenosina (AMP) cíclico (cyclic AMP response element-binding, CREB) en el cerebro de los suicidas. El agotamiento en
la sangre del triptófano, aminoácido precursor de la serotonina, contrarresta rápidamente los efectos beneficiosos de
los an;depresivos en los pacientes tratados con éxito. Sin embargo, en los pacientes no tratados, el descenso del
estado de ánimo luego de la reducción del triptófano es considerablemente menos marcado, de lo que se deduce que,
aunque en la depresión exista una disfunción serotoninérgica presináp;ca, su contribución no sería causal, sino
accesoria. Las alteraciones neuroendocrinas que reflejan los signos y síntomas neurovegeta;vos son: 1) aumento de la
secreción de cor;sol y de hormona liberadora de cor;cotropina (cor;cotropin-releasing hormone, CRH), 2) aumento
del tamaño de las suprarrenales, 3) descenso de la respuesta inhibitoria de los glucocor;coides a la dexametasona y 4)
respuesta amor;guada de la ;rotropina (TSH) a la inyección de hormona liberadora de ;rotropina (thyroid-releasing
hormone, TRH). El tratamiento an;depresivo normaliza estas alteraciones hipofisosuprarrenales. La depresión mayor
también se acompaña de plus regulación de citocinas proinflamatorias, que se normaliza con la administración de
an;depresivos. Las variaciones diurnas de la gravedad de los síntomas y las alteraciones del ritmo circadiano de varios
factores neuroquímicos y neurohumorales sugieren que las diferencias biológicas pueden ser secundarias a un defecto
primario de la regulación de los ritmos biológicos.
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En los pacientes con depresión mayor se encuentran datos constantes de acortamiento del ;empo de comienzo del
sueño con movimientos oculares rápidos (rapid eye movement, REM) (latencia REM), aumento de la densidad de
sueño REM y, en algunos pacientes, disminución de la fase IV de sueño profundo de ondas delta lentas. Los
an;depresivos inhiben en término de horas la captación del neurotransmisor, pero sus efectos terapéu;cos suelen
aparecer después de varias semanas, y ello denota cambios adapta;vos en los sistemas de segundo mensajero y
factores de transcripción, como posibles mecanismos de acción. Se ha demostrado que los an;depresivos regulan la
plas;cidad neuronal y la supervivencia de neuronas al incrementar la expresión del factor neurotrófico derivado del
encéfalo (brain-derived neurotrophic factor, BDNF) a través de plusregulación de la proteína CREB, y que modifican la
reac;vidad al estrés por un incremento en la transcripción del receptor de glucocor;coides. Se piensa también que son
de máxima importancia en las acciones an;depresivas los efectos secundarios en la ac;vación de las vías de cinasa de
proteína ac;vada por mitógeno (mitogen-ac;vated protein, MAP) y de cinasa de fosfoinositol 3/AKT, así como la
mayor expresión de la proteína an;apoptó;ca (Bcl-2).

DIAGNOSTICO

ESCRUTINIO Y DIAGNÓSTICO CLÍNICO

• En los pacientes con factores de riesgo realizar las siguientes preguntas de escru;nio:
Ø ¿Ha perdido interés o placer por las cosas que antes disfrutaba?
Ø ¿Se ha sen;do triste o desesperanzado?
Ø ¿Tiene problemas para conciliar el sueño o mantenerse dormido?

• Valorar síntomas PSICACES (nemotecnia)*.
• Inves;gar Criterios de CIE-10.
• Valorar riesgo suicida.

Son síntomas relevantes para establecer el diagnós;co de depresión:

PSICACES

P- Psicomotricidad disminuida o aumentada.
S- Sueño alterado (aumento o disminución).
I- Interés reducido (pérdida de la capacidad del disfrute).
C- Concentración disminuida.
A- Ape;to y peso (disminución o aumento).
C- Culpa y autorreproche.
E- Energía disminuida, fa;ga.
S- Suicidio (pensamientos).

Se elabora diagnós;co de depresión, si presenta humor depresivo (o pérdida del interés) y 4 de los anteriores síntomas
la mayor parte del ;empo durante al menos dos semana. Además si estos síntomas han afectado nega;vamente su
rendimiento (personal, laboral, académico, familiar, social).

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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA CIE-10

A)
• Duración, a las menos dos semanas.

• No es atribuible a abuso de sustancias psicoac;vas o trastorno mental orgánico.

B)

• Presencia de al menos dos de los siguientes síntomas:
• El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas.
• Humor depresivo de un carácter claramente anormal para el sujeto presente durante la mayor parte del día y casi
todos los días, que modifica muy poco por circunstancias ambientales y que persiste durante al menos dos
semanas.
• Marcada pérdida de los intereses o de la capacidad de disfrutar de las ac;vidades que anteriormente eran
placenteras.
• Falta de vitalidad o aumento de la fa;gabilidad.

C)

• Además deben estar presente uno o más de los síntomas de la siguiente lista para que la suma total sea al menos
de 4.
• Pérdida de confianza y es;mación de sí mismo y sen;mientos de inferioridad.
• Reproches hacia sí mismo desproporcionados y sen;mientos de culpa excesivos e inadecuada.
• Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio o cualquier conducta suicida.
• Quejas o disminución de la capacidad de concentrarse y pensar acompañadas de falta de decisiones y vacilaciones.
• Cambios de ac;vidad psicomotriz con agitación o inhibición.
• Alteraciones del sueño de cualquier ;po.
• Cambios del ape;to (disminución o aumento) con la correspondiente modificación del peso.

D)

• Puede haber o no síndrome somá;co.
• Síndrome somá;co: comúnmente se considera que los síntomas somá;cos ;enen un significado clínico especial y
en otras clasificaciones se les denomina melancólicos o endogenomorfos.
• Pérdida importante del interés o de la capacidad de disfrutar ac;vidades que previamente eran placenteras.
• Ausencia de reacciones emocionales ante acontecimientos que habitualmente provocan una repuesta.
• Despertarse por la mañana dos o más hora antes de la hora habitual.
• Empeoramiento matu;no del humor depresivo.
• Presencia de enlentecimiento motor o agitación.
• Pérdida marcada del ape;to.
• Pérdida de peso del al menos 5% en el úl;mo mes.
• Notable disminución del interés sexual.

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MANEJO TERAPEUTICO

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

• Se recomienda psicoeducación desde el inicio del tratamiento.
• Después de la fase aguda valorar la incorporación del paciente a un manejo psicoterapéu;co.

Las siguientes técnicas psicoterapéu;cas: terapia cogni;vo - conductual, terapia Interpersonal y la psicoterapia de
solución de problemas, de acuerdo con la evidencia actual han mostrado u;lidad en el manejo de la depresión en
conjunto con an;depresivos.

MANEJO EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

• Iniciar manejo con an;depresivo ISRS (inhibidor selec;vo de recaptura de serotonina).
• De no exis;r respuesta adecuada después de 6 semanas y a dosis terapéu;cas cambiar el esquema (otro
an;depresivo).
• Los pacientes que no respondan a la estrategia o se compliquen con riesgo de suicidio referir a un segundo nivel de
atención.

MANEJO EN EL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN

• Ra;ficar el diagnós;co.
• Descartar comorbilidad (psicosis, demencias, bipolaridad, etc.) y/o intercurrencia con otras enfermedades no
psiquiátricas (diabetes mellitus descompensada, lupus eritematoso sistémico, artri;s, hipo;roidismo, esclerosis
múl;ple, etc.)
• Descartar otras causas no psiquiátricas de depresión.
• Descartar depresión refractaria.
• Realizar ajustes necesarios en el esquema farmacológico.
• En caso de no respuesta al esquema terapéu;co referir al tercer nivel de atención.
MANEJO DE LA DEPRESIÓN GRAVE CON RIESGO DE SUICIDIO EN EL TERCER NIVEL DE ATENCIÓN
• Valorar riesgo alto para suicidio y la presencia de síntomas psicó;cos.

• Revalorar esquemas terapéu;cos previos.
• Descartar comorbilidad (psicosis, demencias, bipolaridad etc.).
• Contención en un ambiente controlado a los pacientes que representan un riesgo de auto y heteroagresión.
• Monitoreo del tratamiento establecido
• Valorar la indicación de la terapia electroconvulsiva

MANEJO DE LA DEPRESIÓN REFRACTARIA

• Adicionar fármacos que refuercen el efecto an;depresivo tales como: Li;o, me;lfenidato, an;convulsivantes,
an;psicó;cos, hormonas ;roideas, u;lización de dos an;depresivos simultáneamente.
• Si no hay respuesta valorar envío al tercer nivel de atención. El uso de terapia electroconvulsiva se reserva al tercer
nivel (hospitalización psiquiátrica), bajo medidas técnicas que garan;cen la integridad del paciente, así como la
supervisión de un comité de bioé;ca, consen;miento informado del paciente y/o de un familiar o persona
responsable cuando el paciente se encuentre impedido.

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REHABILITACION

Las ac;vidades recrea;vas, relajantes, depor;vas y el ejercicio, así como medidas para mejorar el entorno ambiental,
pueden ser recomendados en personas que presentan factores de riesgo, ya que aunque su eficacia no está
demostrada ciennficamente como factores preven;vos, colaboran en mejorar las condiciones bsicas y emocionales del
individuo. La intervención Psicoeduca;va es parte fundamental del tratamiento psicosocial. U;liza la educación como
parte del tratamiento psicosocial proporcionando al paciente y familiares información específica acerca del trastorno
así como entrenamiento en las técnicas para afrontar el trastorno. Brindar desde la primera intervención al paciente y
familiares información sobre el trastorno, causas, pronós;co, tratamiento, metas, efectos colaterales y duración.
Formación de grupos de ayuda mutua por personal capacitado (enfermera, trabajadora social, orientadores).

PRONOSTICO

Se referirá de primer a segundo nivel en los siguientes casos:

• Pobre o nula respuesta al tratamiento posterior a la u;lización de la dosis terapéu;ca y por el ;empo mínimo
necesario durante la fase aguda.
• Abuso de substancias.
• Comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos.

Se referirá de segundo a tercer nivel a los pacientes con episodio depresivo grave con:

• Alto riesgo de suicidio
• Riesgo de heteroagresividad con y sin psicosis.
• Necesidad de manejo en ambiente controlado.

En caso de condiciones clínicas que pongan en riesgo la integridad bsica del paciente o terceros se podrá referir de
manera directa desde el primer nivel.

Se contra referirán de tercero a primer nivel pacientes en quienes:

• Haya remi;do la ideación suicida y alcanzada la remisión de síntomas agudos.
• Haya remi;do la sintomatología psicó;ca.
• Pacientes con respuesta y estabilidad clínica en fase de con;nuación o mantenimiento.
• Pacientes con máximo beneficio al tratamiento.

Se contra referirán de segundo a primer nivel, los pacientes:

• En quienes haya remi;do la sintomatología y se encuentren en fase de con;nuación y mantenimiento.
• Pacientes con máximo beneficio.

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Posterior a contrarreferencia de segundo o tercer nivel, se citará cada mes con el médico de primer nivel y cada 6
meses con el psiquiatra, o antes si se considera necesario por inminente riesgo de recurrencia o complicación del caso.
Los pacientes con tratamiento de mantenimiento deben ser citados cada mes con su médico familiar y revaloración
anual en psiquiatría, o antes si se considera necesario por inminente riesgo de recurrencia o complicación del caso. En
caso de ameritar manejo psicoterapéu;co la cita será de ser posible, cada semana (criterio del psicólogo) en el servicio
de psicología La incapacidad para el trabajo se considera como parte integral del tratamiento en aquellos casos que
esta se jus;fica. La incapacidad laboral deberá considerarse, principalmente en depresión moderada a grave teniendo
en cuenta el deterioro causado por el trastorno, efectos colaterales del tratamiento y el puesto específico de trabajo.
Se deberá reintegrar a su ac;vidad laboral en el menor ;empo posible al lograrse una mejoría en la que la
disfuncionalidad no interfiera de manera importante con su desempeño. El mantener un seguimiento estructurado
favorece la adherencia al tratamiento, disminuir riesgo de recaídas y recurrencias y mejora el pronós;co.

BIBLIOGRAFIA

1. Guía de Referencia Rápida. Diagnós;co y tratamiento del trastoro depresivo. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD.2009.
hsp://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/161_GPC_TRASTORNO_DEPRESIVO/
Imss_161RR.pdf
PARA MÁS INFORMACIÓN VISITA Guía de Prác;ca Clínica.Diagnós;co y tratamiento del trastoro depresivo. MÉXICO:
SECRETARÍA DE SALUD.2009. hsp://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/
161_GPC_TRASTORNO_DEPRESIVO/Imss_161ER.pdf

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CONTENIDO ADICIONAL CLAVE
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DIAGNOSTICO Y MANEJO DE LA DEPRESION POR EL MEDICO NO PSIQUIATRICA EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCION
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DIAGNOSTICO Y MANEJO DE LA DEPRESION POR EL MEDICO PSIQUIATRA EN UN SEGUNDO NIVEL DE ATENCION
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Psiquiatría!
Resumen
TRANSTORNO DE
BIPOLARIDAD
ENARM
México
DEFINICION
Es un trastorno afec1vo caracterizado por la presencia de episodios reiterados (al menos dos) en los que el estado de
ánimo y los niveles ac1vidad del enfermo están profundamente alterados, de forma tal que la alteración en ocasiones
consiste en una exaltación del estado de ánimo y un aumento de la vitalidad y del nivel de ac1vidad (manía e
hipomanía) y en otras en una disminución del estado de ánimo y un descenso de la vitalidad y de la ac1vidad
(depresión), con presentaciones variables en la intensidad y duración de los episodios.
SALUD PÚBLICA
El trastorno bipolar (TB) es una de las seis causas principales de años vividos con discapacidad. A nivel mundial se es1ma
una prevalencia de 0.2 a 1.6 % (Encuesta Nacional de Psiquiatría, 2003) afectando a hombres y mujeres de igual forma.
La remisión de todos los síntomas ocurre en el 26% de los pacientes y la recuperación de la funcionalidad puede ocurrir
hasta en el 24%. El 10-19% de estos pacientes mueren por suicidio. Entre las comorbilidades asociadas al trastorno
bipolar el trastorno de ansiedad es el más frecuente 71% seguido del abuso en el consumo de alcohol y otras sustancias
psicoac1vas de abuso (49%). En México los resultados de la Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica en cuanto
a la manía y la hipomanía del trastorno bipolar muestran una tasa en el úl1mo año de 0.9 y 1.1 respec1vamente. Uno
de los problemas para la evaluación de la magnitud del trastorno bipolar es el diagnós1co inadecuado por una mala
clasificación o por falta de iden1ficación de la condición clínica.
FACTORES DE RIESGO
Existe evidencia de que el riego de padecer trastorno bipolar (TB), se incrementa cuando se 1ene uno de los padres o un
hermano con trastorno bipolar.
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PATOGENIA

No hay evidencia de una e1ología específica. Existe reportes de hallazgos persistentes de anormalidades
neuroendocrinológicas y neuroanatómicas: en el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, eje hipotálamo-hipófisis-
1roides, sistema límbico, amígdala y núcleos basales, conexión entre el cerebelo, región límbica y paralímbica, corteza
ventral frontal izquierda, región prefrontal, estriado y corteza frontal, regiones parietales y temporales. Existen
evidencias de la e1ología gené1ca del TB. La tasa de concordancia para los gemelos monocigotos se aproxima al 80% y
en dicigotos al 20%. En familiares de pacientes bipolares es 10 veces más frecuente el trastorno bipolar que en
familiares de sujetos sanos. Hay referencia de hallazgos en los estudios psicofarmacológicos, que relacionan los
sistemas de neurotransmisión con el trastorno bipolar:

Sobreac1vidad de la dopamina, en la manía; disminución de la función serotoninérgica en la depresión. Son notables
las pruebas de que existe una predisposición gené1ca al trastorno bipolar. El índice de concordancia en parejas de
gemelos monocigotos se acerca a80% y los datos de análisis de segregación son congruentes con la transmisión
autosómica dominante. Es posible que intervengan múl1ples genes y las pruebas de mayor peso se orientan hacia loci
en los cromosomas 18p, 18q, 4p, 4q, 5q, 8p y 21q. En gran medida no se conocen los mecanismos fisiopatológicos que
explicaría las oscilaciones profundas y recurrentes del ánimo en el trastorno bipolar.
Los estudios neuroimagenológicos han corroborado la aparición de alteraciones en el volumen de las amígdalas
cerebrales y también incremento en las hiperintensidades de la sustancia blanca. En fecha reciente se ha prestado
mucha atención a los modelos celulares de cambios en la trifosfatasa de adenosina (ATPasa) ac1vada por sodio y
potasio en la membrana, y a planteamientos de trastornos en los mecanismos de transducción de señales que abarcan
el sistema de fosfoinositol y proteínas que se unen a trifosfato de guanosina (GTP). Los estudios neurofisiológicos
sugieren que las personas con trastorno bipolar 1enen alteraciones de sus ritmos circadianos. El li1o puede brindar
beneficio terapéu1co por medio de una resincronización de los ritmos intrínsecos, ac1vados por los ciclos de luz y
oscuridad.

DIAGNOSTICO

El diagnós1co temprano y preciso es importante para definir el tratamiento lo más pronto posible después del primer
episodio.

• El diagnós1co del TB se establece al realizar la evaluación clínica del paciente acorde con los criterios del DSM-IV o
CIE 10.
• El clínico debe estar alerta de la inestabilidad del cuadro clínico durante la revisión de los pacientes con TB.

LOS PRINCIPALES SIGNOS Y SÍNTOMAS DE MANÍA E HIPOMANÍA SON:

• Incremento de energía, hiperac1vidad, inquietud
• Autoes1ma exaltada o sen1mientos de grandiosidad
• Irritabilidad extrema
• Pensamientos en cascada, lenguaje rápido, verborreico, fugas de ideas o experiencias subje1vas de que el
pensamiento esta acelerado.
• Distraibilidad, no pueden concentrarse adecuadamente.
• Disminución de la necesidad de dormir.
• Juicio pobre.
• Creencias no realistas en una habilidad y poder.
• Gastos y compras excesivas e innecesarias.

• Hiperac1vidad sexual.
• Aumento de la ac1vidad intencionada ya sea en el trabajo, en los estudios o socialmente.
2 • Abuso en el consumo de sustancias psicoac1vas, par1cularmente de alcohol, cocaína y medicamentos para dormir.
• Op1mismo excesivo

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LOS PRINCIPALES SIGNOS Y SÍNTOMAS DE DEPRESIÓN:

• Aba1miento del ánimo
• Humor depresivo
• Sen1mientos de desesperanza o pesimismo
• Sen1miento de culpa, de inu1lidad o de abandono
• Pérdida de interés en ac1vidades co1dianas
• Disminución en la capacidad de experimentar placer
• Disminución de energía
• Hipoac1vidad y len1tud psicomotora
• Dificultad para concentrarse, disminución en la memoria y capacidad para tomar decisiones
• Irritabilidad o inquietud
• Insomnio o hipersomnio
• Hipo o hiperexia
• Dolores crónicos o quejas somá1cas
• Ideas de muerte o de suicidio.

En los estados mixtos se presenta una mezcla de síntomas de depresión y de manía al mismo 1empo, en esta
condición clínico existe mayor riesgo suicida.

Los síntomas psicó1cos más comunes son:

• Alucinaciones visuales o audi1vas
• Ideas delirantes
• Desorganización de la conducta y del pensamiento
• Pérdida del juicio de la realidad

CICLADOR RÁPIDO

El ciclador rápido es el paciente que presenta 4 o más episodios en un año que cumple criterios de depresión,
episodios mixto, maniaco o hipomaniaco, y que están marcados por una remisión parcial o completa al menos por 2
meses o cambio a la polaridad opuesta. Hay personas que llegan a presentar más de un episodio por semana o incluso
durante un día. Los ciclos rápidos se observan en individuos con TB severo y en quienes presentaron su primer
episodio en edad temprana.

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COMORBILIDAD

La comorbilidad psiquiátrica es común en el trastorno bipolar. El 42% de pacientes con trastorno bipolar presentan
comorbilidades. Hasta el 50% de los pacientes con trastorno bipolar 1enen un trastorno por abuso de sustancias. Los
hombres 1enen tasas más altas de consumo de alcohol en comparación con las mujeres (59.7% vs 37.8%). También se
ha encontrado mayor consumo de otras sustancias en los pacientes con trastorno bipolar.

• El 21% de los pacientes con TB presentan Trastorno obsesivo-compulsivo.
• El 20.8% de la población con TB presentan trastornos de pánico.
• La presencia de fobia social asociada al TB varia del 16 al 47% dependiendo del estudio
• Los trastornos de la conducta alimentaria son mayores del 10% en el TB
• Del 13 al 23% de los pacientes con TB presentan un trastorno de control de los impulsos, se ha sugerido que
predice el inicio del TB en la mayoría de los casos.

La prevalencia a lo largo de la vida de trastornos de personalidad en pacientes bipolares va de 29 a 48% según el
estudio. Se han asociado principalmente los trastornos de personalidad obsesivo-compulsivo, límite, narcisista,
evita1vo, histriónico y an1social. Entre los pacientes con migraña la prevalencia de TB es del 8.6%. Con una
probabilidad que oscila entre 26 y 44% de acuerdo al estudio. Otros estudios han reportado comorbilidades con
patología de 1po cardiovascular, endocrinológico, síndrome metabólico, EPOC, enfermedades de transmisión sexual,
etc.

MANEJO TERAPEUTICO


El obje1vo principal de las intervenciones psicosociales como adyuvantes en el manejo del TB es: a) incrementar la
adherencia terapéu1ca, b) disminuir las hospitalizaciones y recaídas a través del reconocimiento de los síntomas, c)
inducción para regular el es1lo de vida incluyendo la reducción del consumo desustancias, d) psicoeducación enfocada
a la enfermedad e) dirigida al paciente y a la familia. Las estrategias psicoterapéu1cas estudiadas para el manejo del
paciente con TB son: la psicoeducación, la terapia cogni1vo- conductual, la terapia familiar, terapia interpersonal y de
ritmo social, psicoterapia individual. La terapia cogni1vo conductual ha mostrado un beneficio en la prevención de
recaídas, así como un incremento en la función social de los pacientes con TB en un período de seguimiento de 18
meses. La terapia familiar como adyuvante en el manejo de TB 1ene tres componentes fundamentales:
psicoeducación, entrenamiento para mejorar la comunicación, entrenamiento para mejorar las destrezas en la
solución de problemas.

TRATAMIENTO AGUDO PARA LA MANIA
• En el episodio agudo de la manía debe ser tratado con administración oral de un fármaco an1psicó1co o valproato.
• El li1o debe ser usado para el control inmediato de la sobreac1vidad o conductas peligrosas, o puede ser usado en
combinación con un an1psicó1co.
• El uso de an1psicó1cos y/o benzodiazepinas vía intramuscular deberá ser valorado en caso de urgencia o en
aquellos casos en los que el paciente no acepte la vía oral.
• Las benzodiazepinas pueden ser u1lizadas cuando la sedación del paciente es prioritaria
• Los pacientes que cursan un episodio agudo de manía durante la fase de mantenimiento se deberá ajustar la dosis
del esquema actual y en su caso agregar un an1psicó1co o valproato.
• En los casos de manía severa o resistencia al tratamiento se deberá valorar la terapia electroconvulsiva.
• La combinación de varios fármacos an1 maníacos de diferentes clases puede ser una alterna1va en los casos
resistentes.
• La duración del tratamiento se determina por la reducción de los síntomas, la presencia de efectos secundarios y la
necesidad de proveer un tratamiento para síntomas residuales y prevención de recaídas. 4
• Los an1depresivos deben ser reducidos o suspendidos durante un episodio agudo de manía.

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TRATAMIENTO AGUDO PARA LA DEPRESIÓN

• Los an1depresivos en combinación con algún fármaco an1 maníaco (li1o, valproato o an1psicó1cos) o lamotrigina
es recomendado para el tratamiento de la depresión bipolar aguda en pacientes con historia de manía.
• Pacientes en fase de mantenimiento con un estabilizador del ánimo, que presentan un episodio depresivo se
sugiere agregar un an1depresivo para op1mizar el estabilizador del ánimo
• Considerar que el uso de an1depresivos puede desencadenar episodios de manía o ciclos rápidos por lo que se
debe tener cuidado con su indicación
• La Terapia electroconvulsiva deberá ser considerada en aquéllos pacientes con depresión bipolar grave con riesgo
de suicidio o autoagresión.

PREVENCIÓN FARMACOLÓGICA DE RECAIDAS
• El li1o es el tratamiento de elección para prevenir las recaídas del trastorno afec1vo bipolar
• El li1o debe ser prescrito a una dosis apropiada durante un régimen diario.
• La carbamazepina puede usarse como alterna1va al tratamiento con li1o cuando este es inefec1vo o no es tolerado
por el paciente
• Lamotrigina puede ser usada como profilaxis en pacientes que han sido previamente estabilizados con ésta
par1cularmente si la recaída con depresión es el mayor problema.
• El re1ro del li1o debe ser gradual para minimizar el riesgo de recaída.
• x La prescripción de li1o deberá hacerse bajo un programa de monitoreo de niveles séricos, función renal y TSH
(Litemia semanal por 6 semanas y posteriormente mensual).
• Los pacientes con tratamiento an1psicó1co deberán tener un programa de monitoreo regular de control de peso,
niveles de glucosa y lípidos.
• Los pacientes con valproato y carbamazepina deberán tener un programa de monitoreo de los niveles séricos del
medicamento, enzimas hepá1cas y perfil hematológico.

REHABILITACION

EDUCACIÓN PARA LA SALUD

Se sugiere realizar estrategias de psicoeducación para la detección temprana de los signos y síntomas del trastorno
bipolar en aquellas personas con antecedente familiar del trastorno. La psicoeducación ha mostrado un efecto
importante en la reducción de recaídas y está enfocada principalmente para tener conciencia de la enfermedad,
adaptación al tratamiento, detección temprana de los síntomas y recurrencia y regular el es1lo de vida.

INTERVENCIÓN PSICOSOCIAL

El obje1vo principal de las intervenciones psicosociales como adyuvantes en el manejo del TB es:

a. Incrementar la adherencia terapéu1ca.
b. Disminuir las hospitalizaciones y recaídas a través del reconocimiento de los síntomas.
c. Inducción para regular el es1lo de vida incluyendo la reducción del consumo de sustancias.
d. Psicoeducación enfocada a la enfermedad. e) dirigida al paciente y a la familia.
Una vez establecido el diagnós1co de TB y el control de la fase aguda, el paciente deberá ser enviado al servicio o
módulo de salud mental para su evaluación e incorporación a la estrategia psicoterapéu1ca más conveniente.
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PRONOSTICO

SALUD REPRODUCTIVA

• Considerar las interacciones con los psicofármacos cuando se u1lizan an1concep1vos
• Las mujeres deberán ser informadas de que la eficacia del an1concep1vo se reduce con el tratamiento
• Se recomienda el uso de métodos an1concep1vos de barrera
• Informar a toda mujer en edad reproduc1va sobre: la posibilidad de embarazo, infecciones de transmisión sexual,
riesgo de heredar el trastorno, aunque esto no es mo1vo para evitar el embarazo, efecto teratogénico de los
fármacos, lactancia.
• Cuando se ha decidido el embarazo se debe otorgar valoración preconcepcional, en la que debe par1cipar su pareja
para recibir información sobre los riesgos que implica el embarazo para la paciente y el producto, decidir el plan de
tratamiento y seguimiento durante el embarazo para la madre y el producto y el puerperio, así como otros
especialistas que deberán par1cipar en la atención.

El suicidio es la complicación más frecuente del TB. Los estudios muestran que hasta la mitad de los pacientes
diagnos1cados con TB intenta suicidarse y del 9 al 15% de los diagnos1cados como bipolar 1po I consuman el suicidio.
El TB cursa con deterioro psicosocial: el 60% de los diagnos1cados como bipolar I experimenta dificultades en las
relaciones interpersonales y en el ámbito laboral. En los pacientes con TB se considera necesario evaluar y vigilar el
riesgo suicida principalmente en los pacientes que se encuentran en la fase depresiva o que presenten episodios
mixtos para establecer oportunamente las medidas de contención.

PREVENCIÓN DE SUICIDIO

• Asegurar la estabilización del paciente es fundamental para minimizar el riesgo de suicidio
• La estabilización del paciente se logra con mayor frecuencia en los pacientes que se encuentran bajo tratamiento
con li1o.

El trastorno bipolar es una enfermedad que afecta las emociones y el humor igualmente en hombres y mujeres. Las
personas que lo padecen presentan cambios inusuales en el estado de ánimo y la conducta. Genera una gran
discapacidad social, laboral y familiar. La detección temprana de los síntomas es fundamental para el tratamiento
oportuno, mejorar la funcionalidad del paciente y minimizar las complicaciones. En la fase aguda la sintomatología
puede representar un riesgo para la integridad gsica del paciente o de terceros, o dificultar el apego al tratamiento. El
envío a segundo nivel se deberá realizar ante la presencia de síntomas maniacos, hipomaniacos o mixtos, así como en
casos de depresión que reúna criterios para sospechar el diagnós1co de depresión bipolar. De acuerdo a la gravedad y
disfunción psicosocial, se deberá valorar la urgencia para recibir la atención en el segundo o tercer nivel. En la medida
de lo posible y de acuerdo a experiencia del médico iniciar tratamiento con estabilizador del ánimo o an1epilép1co. En
presencia de síntomas de intensidad grave se deberá valorar manejo en ambiente hospitalario, hasta obtener control
sintomá1co que permita su manejo ambulatorio. La referencia a tercer nivel podrá realizarse del primero o segundo
nivel. La contrarreferencia de tercer a segundo o primer nivel se realizará al obtener el control de síntomas agudos que
obligaron el manejo hospitalario. La contrarreferencia al segundo nivel de atención se realizará una vez que la
sintomatología aguda que amerito su envío se encuentre controlada. La contrarreferencia al primer nivel se realizará
cuando se logró estabilidad clínica (control de síntomas afec1vos), apego al tratamiento y una aceptable reinserción
familiar, social, académica y laboral.
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BIBLIOGRAFIA

Guía de Referencia Rápida. Diagnós1co y tratamiento del trastoro bipolar. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD.
2009.hlp://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/170_GPC_TRASTORNO_BIPOLAR/
IMSS_170_09_GRR_Trastorno_bipolar.pdf
PARA MÁS INFORMACIÓN VISITA: Guía de Prác1ca Clínica. Diagnós1co y tratamiento del trastorno bipolar. MÉXICO:
SECRETARÍA DE SALUD.2009. hlp://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/
170_GPC_TRASTORNO_BIPOLAR/IMSS_170_09_EyR_Trastorno_bipolar.pdf

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TRATO INICIAL: DEPRESIVO BIPOLAR

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TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO

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Psiquiatría!
Resumen
TRANSTORNO
OBSESIVO
COMPULSIVO
ENARM
México
DEFINICION
Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es uno de los trastornos de ansiedad más discapacitante y crónica
potencialmente. Se caracteriza por provocar ansiedad pensamientos intrusivos y conductas repeAAvas. Las obsesiones
pueden consisAr en pensamientos agresivos e impulsos, temores de contaminación por gérmenes y la suciedad, o el
temor de que alguien daño acontezca. Las compulsiones de lavado, comprobar o contar son los rituales cuyo propósito
es neutralizar o reverAr los temores. Incluyen los trastornos relacionados con la tricoAlomanía (arrancarse el pelo) y el
síndrome de ToureIe.
SALUD PÚBLICA
El TOC ocurre en 2 a 3 por ciento de la población de los Estados Unidos. Es probable que haya una distribución bimodal
de la edad de inicio, en estudios de menores con TOC se encontró una edad media de inicio de alrededor de 10 años, y
adultos con TOC se encontró una edad media de inicio de 21 años. El TOC de inicio temprano se ha asociado con una
mayor frecuencia de Acs como las compulsiones y trastornos comórbidos de Acs. En general, la edad modal de inicio es
menor para los hombres que para las mujeres. Tradicionalmente ha habido una demora significaAva entre la aparición
de los síntomas y la búsqueda de tratamiento por vergüenza del paciente y la percepción desde hace mucho Aempo
(tanto por el paciente y la comunidad médica) que poco se puede hacer sobre los síntomas del TOC. El TOC puede
ocurrir a una frecuencia más alta durante el embarazo y el posparto. El TOC comparte muchas caracterísAcas con los
trastornos somatomorfos, trastornos disociaAvos, trastornos alimenAcios, trastornos del control de impulsos y
trastornos neurológicos. Estas enfermedades han sido clasificadas bajo el epígrafe "trastornos del espectro obsesivo-
compulsivo" y se cree que un enfoque de tasa de prevalencia en la atención primaria es de un 10 por ciento. Una guía
de consenso de expertos ha determinado que el síndrome de la bulimia y la dismórfico corporal también son las
condiciones en este espectro que pueden ser tratados con agentes farmacológicos similares, como en el TOC.
Hipocondría, la tricoAlomanía, morderse las uñas y la piel son las patologías más vistas en el entorno médico, que
también, posiblemente, responden al tratamiento del TOC. Además de una significaAva discapacidad y carga para los
pacientes y sus familias, los costos totales de la TOC se esAmaron en $ 8 mil millones de dólares en 1990. Los análisis
más recientes esAman los costos indirectos de vida debido a la pérdida de salarios es de $ 40 millones de dólares.
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PATOGENIA

Existe una mayor incidencia de TOC en familiares de primer grado de pacientes con TOC que en la población general.
La disfunción orbitofrontal y frontal / parietal y cambios en la sustancia blanca han sido idenAficados en los pacientes
con este trastorno, así como sus familiares no afectados de primer grado, lo que sugiere un endofenoApo posible para
este trastorno. Estudios de imagen funcional en los úlAmos años han implicado a la corteza prefrontal, giro cingulado,
y los ganglios basales (núcleo caudado especialmente) en la patogénesis de este trastorno. Los estudios de tratamiento
con PET han demostrado que los pacientes con TOC que mejoró durante el tratamiento farmacológico o cogniAvo-
conductual presentaron reducciones en el metabolismo cerebral o el flujo sanguíneo en regiones específicas del
cerebro, incluyendo el núcleo caudado derecho, el grado de disminución correlaAva con el grado de respuesta al
tratamiento. La serotonina también se cree que desempeña un papel primordial en el TOC. Se ha idenAficado un
subgrupo de pacientes pediátricos que desarrolló el TOC se caracteriza por un inicio agudo en prepúberes después de
la faringiAs estreptocócica del grupo A beta-hemolíAco.
Se ha postulado que los ganglios basales están involucrados en este proceso, una hipótesis que está respaldada por
pruebas neuropsicológicas y de neuroimagen de la disfunción de los ganglios basales, tanto en el TOC y la correa de
Sydenham, y por manifestaciones similares de anAcuerpos anAneuronales en ambos trastornos.

DIAGNOSTICO

Los pacientes con TOC en la actualidad cursan con pensamientos persistentes, ideas e imágenes que se entrometen en
la conciencia, son reconocidos como un producto de la mente, y se perciben como sin senAdo e intrusivas.
Comúnmente estas obsesiones Aenen un tema que el menor descuido se traducirá en una catástrofe inconcebible.
Otros temas comunes son la contaminación, la necesidad de ordenar las cosas, los impulsos agresivos, y las imágenes
sexuales. Las compulsiones son deseos o impulsos de un comportamiento intencional repeAAvo realizado de una
manera estereoApada (por ejemplo, tocar, contar, arreglar) en un intento de aliviar la ansiedad que con frecuencia
resulta en las obsesiones. A menudo, se cree que estos comportamientos son para ayudar a defender al paciente y a
otros de posibles daños. Estos comportamientos pueden causar leves signos `sicos que pueden ser reconocidos por el
médico. Como ejemplos, lava las manos compulsivamente y puede presentarse con una dermaAAs grave, la piel puede
desarrollar lesiones dermatológicas, o el paciente con tricoAlomanía lleva a alopecia. Otros comportamientos que
pueden ser incapacitantes, en virtud del Aempo necesario para llevarlas a cabo. Como ocurre con muchos trastornos
de ansiedad, los síntomas empeoran en situaciones de estrés. La calidad de vida es considerablemente menor en los
pacientes con TOC, debido a la vergüenza, la angusAa y el Aempo consumido en la realización de conductas
compulsivas. Las relaciones interpersonales sufren, con la interferencia causada en las relaciones familiares, las
amistades, el trabajo y el logro académico. Las consecuencias potencialmente devastadoras del TOC se ilustra en un
estudio que encontró que el 13 por ciento de los pacientes habían intentado suicidarse secundario a los síntomas del
TOC. Los criterios diagnósAcos para el TOC sugieren que las obsesiones y compulsiones consumen mucho Aempo,
provocan un malestar significaAvo o interfieren con la ruAna diaria, el funcionamiento social u ocupacional. Sin
embargo, un correcto diagnósAco es a menudo di`cil de hacer porque muchos de los síntomas del TOC se superponen
con trastorno de ansiedad generalizada y depresión mayor o trastorno obsesivo compulsivo puede coexisAr con estos
trastornos. Un estudio informó una diferencia de 17 años en promedio entre el inicio de los síntomas y el tratamiento
adecuado para el TOC, debido en parte a la dificultad de establecer el diagnósAco y la renuencia de estos pacientes a
buscar ayuda. Esta brecha se espera que disminuya con cada vez más atención de medios de diagnósAco y de la
sofisAcación cada vez mayor entre la comunidad médica y psiquiátrica.
Los pacientes rara vez se presentan quejándose de pensamientos intrusivos obsesivos por la vergüenza inherente que
acompaña a estos síntomas. Por lo tanto, los médicos deben acAva la pantalla para el TOC, en parAcular, al presentar
sintomatología que sugiere el diagnósAco.
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MANEJO TERAPEUTICO

Requiere de la combinación de fármacos y psicoterapia. Los anAdepresivos con acción serotoninérgica mejoran las
ideas obsesivas, son necesarias dosis elevadas y la respuesta tarda en aparecer algunas semanas, se debe mantener el
tratamiento de forma prolongada debido a su tendencia a la cronicidad. En la psicoterapia se aplican técnicas
conductuales, como la exposición con prevención de respuesta, esto mejora principalmente las compulsiones. Se
considera la cingulotomía en casos muy graves, refractarios a los tratamientos. En Estados Unidos se ha aprobado el
uso de clomipramina, fluoxeAna y fluvoxamina para tratar el TOC. La primera es un anAdepresivo tricíclico que con
frecuencia resulta poco tolerado por sus efectos adversos anAcolinérgicos y sedantes en las dosis necesarias para
combaAr la enfermedad (150 a 250 mg/día). Su eficacia en el TOC es independiente de su acAvidad anAdepresiva. Se
ha observado que 40 a 60 mg de fluoxeAna al día y 100 a 300 mg de fluvoxamina al día Aenen la misma eficacia que la
clomipramina, y un perfil más benigno de reacciones adversas. Apenas 50 a 60% de las personas con TOc muestran
adecuada con la sola farmacoterapia. En pacientes refractarios al tratamiento pudiera ser beneficiosa la adición de
otros agentes serotoninérgicos como la buspirona o un neurolépAco o una benzodiazepina. Una vez alcanzada la
respuesta terapéuAca por lo común conviene que la terapia de sostén dure largo Aempo.
En muchas personas, sobre todo las que desAnan mucho Aempo a sus compulsiones, la terapia conductual obAene tan
buenos resultados como la medicación. Las técnicas eficaces consisten en hacer que los pacientes aumenten
progresivamente su exposición a las situaciones de estrés, que lleven un diario donde especifiquen los factores de
estrés y que hagan "deberes" en casa para susAtuir sus conductas compulsivas por nuevas acAvidades.

PRONOSTICO

La historia natural del trastorno obsesivo compulsivo se describe en un largo estudio de seguimiento durante 40 años.
Aunque dos tercios de los pacientes tenían algún grado de mejora dentro de una década del inicio de su enfermedad,
sólo una quinta parte de la cohorte alcanzaron la remisión completa, con las dos terceras partes siguen teniendo
síntomas clínicos o subclínicos. Una quinta parte de pacientes que se recuperaron pronto tuvo una recaída tardía
después de haber sido libres de síntomas durante más de 20 años. Los autores señalan que, durante la mayor parte del
período de estudio, no hay terapias efecAvas y duraderas para el TOC.

BIBLIOGRAFIA
Trastorno obsesivo-compulsivo: Epidemiología, manifestaciones clínicas, diagnósAco y tratamiento, Autores: Pablo
Ciechanowski, MD, Wayne Katon, MD. Editor de la Sección: Thomas L Schwenk, MD, Editor Adjunto, Richard Hermann,
MD. Revelaciones: La literatura úlAma versión de revisión 19.3: sepAembre de 2011 | Este tema ÚlAma actualización:
febrero 7, 2011
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Psiquiatría!
Resumen
TRANSTORNO DE
ANSIEDAD
ENARM
México
DEFINICION
La ansiedad es un estado emocional displacen tero que se acompaña de cambios somá8cos y psíquicos, que puede
presentarse como una reacción adapta8va, o como síntoma o síndrome que acompaña a diversos padecimientos
médicos y psiquiátricos. Se considera que la ansiedad es patológica por su presentación irracional, ya sea porque el
esAmulo está ausente, la intensidad es excesiva con relación al esAmulo o la duración es injus8ficadamente prolongada
y la recurrencia inmo8vada, generando un grado evidente de disfuncionalidad en la persona.
Sensaciones somá6cas como:
• Aumento de la tensión muscular

• Mareos
• Sensación de “cabeza vacía“
• Sudoración
• Hiperreflexia
• Fluctuaciones de la presión arterial
• Palpitaciones
• Midriasis
• Síncope
• Taquicardia
• Parestesias
• Temblor
• Moles8as diges8vas
• Aumento de la frecuencia y urgencia urinarias
• Diarrea
Síntomas psíquicos (cognosci6vos, conductuales y afec6vos) como:

• Intranquilidad
• Inquietud
• Nerviosismo
• Preocupación excesiva y desproporcionada
• Miedos irracionales
• Ideas catastróficas
• Deseo de huir
• Temor a perder la razón y el control
• Sensación de muerte inminente
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SALUD PÚBLICA

Los trastornos de ansiedad son los trastornos mentales más comunes, de acuerdo a la Organización Mundial de la
Salud (OMS) en los servicios de atención primaria en el mundo, dentro de la población adulta, se encuentra una
prevalencia del 12% para los trastornos de ansiedad (OMS, 2005), esta misma organización establece que los
trastornos de ansiedad son de los que más tempranamente inician, con una mediana de 15 años de edad y alcanzan la
prevalencia más alta entre los 25 y 45 años, encontrándose más alta en mujeres que en hombres (OMS, 2004). De
acuerdo a otros estudios se encuentran tasas de prevalencia para cualquier trastorno de ansiedad a lo largo de la vida
entre 10.4 y 28.8% y en el úl8mo año una prevalencia del 18%. Según la Organización Panamericana de Salud (OPS)
en un estudio sobre los Trastornos Mentales en América La8na y el Caribe, los Trastornos de ansiedad más frecuentes
son el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG), el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) y el Trastorno de Pánico
(TP) con una prevalencia media al úl8mo año de 3.4%, 1.4% y 1.0% respec8vamente; mostrando una mayor
prevalencia en mujeres que en hombres en el TAG y el TP, no así en el TOC (OPS, 2006). De acuerdo a la OMS en el
2007 la prevalencia en México para cualquier Trastorno de Ansiedad a lo largo de la vida era de 14.3%. Este úl8mo
dato coincide con la Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica 2003 en México, que muestra que los Trastornos
de Ansiedad son los Trastornos Mentales más frecuentes, encontrándose que los sub8pos con prevalencias más altas
son la Fobia Específica (FE), la Fobia Social (FS) y el Trastorno de Estrés Postraumá8co (TEP) y en todos ellos la
prevalencia es mayor en mujeres que en hombres. Con base a la información presentada sabemos que entre los
trastornos mentales, los Trastornos de Ansiedad son muy frecuentes, suelen iniciar en la adolescencia y 8enen su
máxima prevalencia en la etapa más produc8va de la vida laboral, social y afec8va. Las personas que padecen estos
trastornos frecuentemente tardan mucho en buscar atención o recibir ayuda adecuada, lo que favorece la
cronificación y predispone a la discapacidad asociada a los mismos.

FACTORES DE RIESGO

Indagar en sujetos con factores de riesgo (historia familiar de ansiedad, antecedente personal de ansiedad durante la
niñez o adolescencia, eventos de vida estresantes y/o traumá8cos, ideación suicida, comorbilidad con trastornos
psiquiátricos o existencia de una enfermedad médica o el consumo de sustancias) la presencia de síntomas de
ansiedad que permitan elaborar el diagnós8co.

Sensaciones somá6cas como:

• Aumento de la tensión muscular
• Mareos
• Sensación de “cabeza vacía“
• Sudoración
• Hiperreflexia
• Fluctuaciones de la presión arterial
• Palpitaciones
• Midriasis
• Síncope
• Taquicardia
• Parestesias
• Temblor
• Moles8as diges8vas
• Aumento de la frecuencia y urgencia urinarias
• Diarrea
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Síntomas psíquicos (cognosci6vos, conductuales y afec6vos) como:

• Intranquilidad
• Inquietud
• Nerviosismo
• Preocupación excesiva y desproporcionada
• Miedos irracionales
• Ideas catastróficas
• Deseo de huir
• Temor a perder la razón y el control
• Sensación de muerte inminente
PATOGENIA

Dentro de las causas o factores que pueden favorecer la presentación de un trastorno de ansiedad se encuentran:

• biológicos: alteraciones en sistemas neurobiológicos (gabaérgicos y serotoninérgicos), así como anomalías
estructurales en el sistema límbico.
• ambientales: estresores ambientales, una mayor hipersensibilidad y una respuesta aprendida.
• psicosociales: situaciones de estrés, ambiente familiar, experiencias amenazadoras de vida y las preocupaciones
excesivas por temas co8dianos.

La influencia de las caracterís8cas de la personalidad se ha considerado como un factor predisponente. La ansiedad
como síndrome acompaña a diversos padecimientos médicos y psiquiátricos como:
• Endócrinas: Hipo8roidismo, hiper8roidismo, hipoglucemia, síndrome climatérico.

• Cardiovasculares: Insuficiencia cardiaca conges8va, arritmia, angina de pecho, pos8nfarto al miocardio.
• Respiratorias: Asma. EPOC, neumonía.
• Metabólicas: Diabetes.
• Neurológicas o del SNC: Migraña, epilepsia lóbulo temporal.
• Psiquiátricas: depresión, esquizofrenia, trastornos de la personalidad,
• Gastrointes8nales: Ulcera pép8ca, síndrome del colon irritable
• Otras: Cáncer, fa8ga crónica.

Existen medicamentos y otras sustancia productoras de ansiedad como: agentes simpa8comimé8cos, anfetaminas,
an8concep8vos, consumo excesivo y abs8nencia de alcohol y/o cafeína, cor8coides, insulina, Inhibidores selec8vos de
la recaptura de serotonina (sobre todo las 2 primeras semanas de tratamiento), penicilinas, teofilina, así como
abs8nencia de sustancias psicoac8vas. La e8ología del trastorno de angus8a se desconoce, pero parecen confluir
factores como predisposición gené8ca, alteración de la respuesta vegeta8va y aprendizaje social. El trastorno de
angus8a muestra agregación familiar; es concordante en 30 a 45% de los gemelos monocigotos, y mediante pruebas
de detección en el genoma se han iden8ficado loci de riesgo probables en 1q, 7p15, 10q, 11p y 13q. Los ataques
agudos de angus8a al parecer guardan relación con mayores descargas noradrenérgicas en el locus coeruleus. El goteo
intravenoso de lactato sódico desencadena un ataque en 66% de los sujetos con el trastorno de angus8a, y 8enen el
mismo efecto la yohimbina (un an8adrenérgico 2), el tetrapép8do de colecistocinina (cholecystokinin tetrapep8de,
CCK-4) y la inhalación de dióxido de carbono. Se ha planteado la hipótesis de que cada uno de los esAmulos
mencionados ac8va una vía en que par8cipan neuronas noradrenérgicas en el locus coeruleus y neuronas
serotoninérgicas en el rafe dorsal. Los agentes que bloquean la recaptación de serotonina pueden evitar los ataques.
Se ha planteado la teoría de que los sujetos con trastorno de angus8a 8enen mayor sensibilidad a los síntomas
somá8cos, lo cual induce "crisis de ac8vación" encefálica cada vez más intensas y así se desencadena el ataque de
angus8a. Sobre tal base, las intervenciones terapéu8cas entrañan modificar la interpretación cogni8va que hace el
paciente de las experiencias ansiógenas y prevenir el propio ataque. 3

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DIAGNOSTICO

• Los síntomas ksicos más referidos por personas con ansiedad son: aumento de la tensión muscular, mareos,
sensación de “cabeza vacía“, sudoración, hiperreflexia, fluctuaciones de la presión arterial, palpitaciones, síncope,
taquicardia, parestesias, temblor, moles8as diges8vas, aumento de la frecuencia y urgencia urinarias, diarrea
• Los síntomas psíquicos (cognosci8vos, conductuales y afec8vos) predominantes son: intranquilidad, inquietud,
nerviosismo, preocupación excesiva y desproporcionada, miedos irracionales, ideas catastróficas, deseo de huir,
temor a perder la razón y el control, sensación de muerte inminente
• Se dará preferencia a la entrevista clínica para establecer el diagnós8co. Los instrumentos o escalas se u8lizarán
para complementar la valoración, son preferibles aquellos cues8onarios breves, fáciles de manejar e interpretar
como la Escala de Hamilton para Ansiedad (HARS) y el Inventario de Ansiedad de Beck (BAI)
• Todo paciente con síntomas de ansiedad; y una vez descartados otros padecimientos médicos, incluidos otros
psiquiátricos, el uso de medicamentos y sustancias psicoac8vas que cursan con estos síntomas, deberá clasificarse
de acuerdo a criterios específicos de CIE 10.
• Incluir en la historia clínica del paciente antecedentes personales de: uso de alcohol, tabaco, cafeína, fármacos,
sustancias psicoac8vas, presencia de enfermedades orgánicas conocidas y acontecimientos vitales estresantes
(vinculados a la historia familiar, laboral y social del paciente)

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

No existen pruebas de laboratorio o gabinete capaces de diagnos8car un trastorno de ansiedad o 8pificarlo, su u8lidad
aplica al diagnós8co diferencial. El diagnós8co hasta este momento es básicamente clínico. Cuando se encuentren
datos clínicos de patología no psiquiátrica específica se deberán solicitar los estudios de laboratorio y gabinete
per8nentes

PAUTAS DIAGNÓSTICAS DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD CIE 10

F40.0 Agorofobia

Pautas para el diagnós6co

a. Los síntomas, psicológicos o vegeta8vos, son manifestaciones primarias de ansiedad y no secundarias a otros
síntomas, como por ejemplo ideas delirantes u obsesivas.
b. Esta ansiedad se limita o predomina en al menos dos de las siguientes situaciones: mul8tudes, lugares públicos,
viajar lejos de casa o viajar solo.
c. La evitación de la situación fóbica es, o ha sido, una caracterís8ca destacada.

La presencia o ausencia de trastorno de pánico (F41.0) en la situación que induce la agorafobia en la mayoría de los
casos puede ser recogida mediante un quinto carácter:

o F40.00 Sin trastorno de pánico
o F40.01 Con trastorno de pánico

Incluye: Trastorno de pánico con agorafobia

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F40.1 Fobias sociales


a. Los síntomas psicológicos, comportamentales o vegeta8vos, son manifestaciones primarias de la
ansiedad y no secundarias a otros síntomas como por ejemplo ideas delirantes u obsesivas.
b. Esta ansiedad se limita o predomina en situaciones sociales concretas y determinadas.
c. La situación fóbica es evitada, cuando ello es posible.

Incluye:

• Antropofobia.
• Neurosis social.

F40.2 Fobias específicas (aisladas)


1. Los síntomas, psicológicos o vegeta8vos, son manifestaciones primarias de la ansiedad y no secundarias a otros
síntomas como, por ejemplo, ideas delirantes u obsesivas.
2. Esta ansiedad se limita a la presencia de objetos o situaciones fóbicas específicos.
3. Estas situaciones son evitadas, en la medida de lo posible.

Incluye:

• Zoofobias.
• Claustrofobia.
• Acrofobia.
• Fobia a los exámenes.
• Fobia simple
F41.0 Trastornos de pánico (ansiedad paroxís6ca episódica)


Las crisis de pánico que se presentan en una situación fóbica consolidada se consideran expresión de la gravedad de la
fobia y ésta 8ene preferencia para el diagnós8co. El trastorno de pánico es el diagnós8co principal sólo en ausencia de
cualquiera de las fobias de F40. Para un diagnós8co defini8vo deben de presentarse varios ataques graves de ansiedad
vegeta8va al menos durante el período de un mes:

a. En circunstancias en las que no hay un peligro obje8vo.
b. No deben presentarse sólo en situaciones conocidas o previsibles.
c. En el período entre las crisis el individuo debe además estar rela8vamente libre de ansiedad aunque es
frecuente la ansiedad an8cipatoria leve.

Incluye:
• Ataques de pánico.
• Estados de pánico.
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F41.1 Trastorno de Ansiedad Generalizada


El afectado debe tener síntomas de ansiedad la mayor parte de los días durante al menos varias semanas seguidas.
Entre ellos deben estar presentes rasgos de:

a. Aprensión (preocupaciones acerca de calamidades venideras, sen8rse "al límite", dificultades de
concentración, etc.).
b. Tensión muscular (agitación e inquietud psicomotrices, cefaleas de tensión, temblores, incapacidad de
relajarse).
c. Hiperac8vidad vegeta8va (mareos, sudoración, taquicardia o taquipnea, moles8as epigástricas, vér8go,
sequedad de boca, etc.).
d. En los niños suelen ser llama8vas la necesidad constante de seguridad y las quejas somá8cas recurrentes.

La presencia transitoria (durante pocos días seguidos) de otros síntomas, en par8cular de depresión, no descarta un
diagnós8co principal de trastorno de ansiedad generalizada, pero no deben sa8sfacerse las pautas de episodio
depresivo, trastorno de ansiedad fóbica, trastorno de pánico o trastorno obsesivo-compulsivo.

Incluye:

• Estado de ansiedad.
• Neurosis de ansiedad. Reacción de ansiedad.
• Excluye: Neurastenia.

F42 Trastorno obsesivo compulsivo


Para un diagnós8co defini8vo deben estar presentes y ser una fuente importante de angus8a o de incapacidad
durante la mayoría de los días al menos durante dos semanas sucesivas, síntomas obsesivos, actos compulsivos o
ambos. Los síntomas obsesivos deben tener las caracterís8cas siguientes:

a. Son reconocidos como pensamientos o impulsos propios.
b. Se presenta una resistencia ineficaz a por lo menos uno de los pensamientos o actos, aunque estén
presentes otros a los que el enfermo ya no se resista.
c. La idea o la realización del acto no deben ser en sí mismas placenteras (el simple alivio de la tensión o
ansiedad no debe considerarse placentero en este sen8do).
d. Los pensamientos, imágenes o impulsos deben ser reiterados y molestos.

Incluye:

• Neurosis obsesivo-compulsiva.
• Neurosis obsesiva.
• Neurosis anancás8ca.
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MANEJO TERAPEUTICO


Se debe proporcionar al paciente, y cuando sea apropiado a la familia, información cienAfica basada en la evidencia,
sobre sus síntomas, las opciones de tratamiento y las posibilidades de manejo de su trastorno, y tener en cuenta su
opinión, para facilitar la toma de decisiones compar8da. No se recomienda el uso de valeriana, pasionaria, ginkgo
biloba, calderona amarilla, preparado de espino blanco, amapola de california y magnesio para el manejo de los
trastornos de ansiedad. Se debe ofrecer terapia de exposición a los pacientes con presencia de fobia específica por sus
resultados benéficos. La Terapia Cogni8vo Conductual (TCC) está indicada para:

• Trastorno de Ansiedad Generalizada
• Pánico (con y sin agorafobia)
• Fobia social
• Trastornos de fobias específicas
• Trastorno Obsesivo-Compulsivo

Para la mayor parte de los pacientes, la TCC se realizará en sesiones semanales de 1 a 2 horas y deberá
complementarse en un plazo máximo de 4 meses desde el inicio, puede ser en forma individual o grupal. Por su
eficacia, en los trastornos de ansiedad se recomienda el tratamiento combinado (TCC y farmacológica).

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Con la finalidad de obtener una mejor respuesta al tratamiento, el médico debe considerar: edad del paciente,
tratamiento previo, riesgo de intento suicida, tolerancia, posibles interacciones con otros medicamentos, posibilidad
de estar embarazada y sus preferencias e informar sobre posibles efectos secundarios, síntomas de abs8nencia tras
interrupción del tratamiento, no inmediatez del efecto, duración del tratamiento y necesidad del cumplimiento. Para
el TAG se recomienda:

• Iniciar el tratamiento lo antes posible
• Uso de benzodiazepinas (BZD: alprazolam, lorazepam y diazepam) en el inicio del tratamiento, en las
reagudizaciones y en el tratamiento a corto plazo (8-12 semanas)
• En el tratamiento a largo plazo, y desde el inicio se recomienda el uso de inhibidores selec8vos de la recaptura de
serotonina (ISRS). Iniciar con paroxe8na, sertralina o escitalopram, sino hay mejoría cambiar a Venlafaxina o
Imipramina.
• Para re8rar el ISRS debe reducirse en forma lenta y gradual hasta suspenderlo, con la finalidad de evitar un
síndrome de abs8nencia
• En pacientes con historia de abuso de medicamentos o sustancias tóxicas puede prescribirse Buspirona en lugar de
BZD.
• Si no hay mejoría después de 8-12 semanas, considerar la u8lización de otro fármaco con diferente mecanismo de
acción.
• No se recomienda la prescripción de venlafaxina a pacientes con alto riesgo de arritmias cardiacas o infarto al
miocardio reciente, y en pacientes hipertensos solo se u8lizará cuando la hipertensión esté controlada.

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Los an8depresivos deben ser los únicos medicamentos para el manejo a largo plazo del trastorno de pánico. Los ISRS
(fluvoxamina, fluoxe8na, paroxe8na, sertralina, citalopram) son los medicamentos de primera elección. Cuando el ISRS
no puede prescribirse o no hay mejoría del paciente después de 12 semanas de tratamiento, debe u8lizarse un
an8depresivo tricíclico (imipramina, clomimipramina). El tratamiento de elección en la crisis de pánico es el uso de BZD
(diazepam, alprazolam, clonazepam y lorazepam) a dosis baja. En la fobia social simple (síntomas fóbicos en situaciones
sociales claramente definidas) se recomienda el uso de propanolol antes de la exposición, mientras para la fobia social
generalizada el uso de ISRS (paroxe8na). No dar tratamiento farmacológico en caso de fobias específicas. Para el
tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo se recomiendan an8depresivos:

Ø Primera línea: ISRS (fluoxe8na, fluvoxamina, paroxe8na, sertralina)
Ø Segunda línea: clomipramina, venlafaxina, citalopram
Ø Tercera línea: clomipramina IV escitalopram.
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REHABILITACION
Se debe proporcionar al paciente, y cuando sea apropiado a la familia, información cienAfica basada en la evidencia,
sobre sus síntomas, las opciones de tratamiento y las posibilidades de manejo de su trastorno, y tener en cuenta su
opinión, para facilitar la toma de decisiones compar8da. Se debe valorar la posibilidad de apoyo familiar, tener en
cuenta los recursos sociales disponibles y sugerir los cambios de es8lo de vida más apropiados.

PRONOSTICO

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
En caso de ideación suicida hacer derivación urgente. Deben ser referidos de primer a segundo nivel de atención
aquellos pacientes con trastorno de ansiedad con:

• Dificultad o duda diagnós8ca.
• Comorbilidad psiquiátrica u orgánica (depresión mayor, dependencia eAlica y/o abuso de substancias).
• Ideación suicida.
• En caso de persistencia de síntomas a pesar de tratamiento farmacológico y/o no farmacológico por más de 12
semanas.
• Síntomas muy incapacitantes (adaptación social o laboral).
Se referirá de Segundo a Tercer nivel de atención a los pacientes que:

• Se haya descartado e8ología ksica y no presenten síntomas de intoxicación con sustancia alguna.
• Presenten trastorno severo de personalidad con alto grado de impulsividad y riesgo de autoagresion.
• Presenten trastorno de ansiedad acompañado de síntomas depresivos con alto riesgo suicida.
• Necesidad de manejo en ambiente controlado.

Se hará contrarreferencia de Tercer a Segundo nivel de atención a los pacientes que:

• Hayan alcanzado la estabilidad clínica, en fase de con8nuación o mantenimiento.
• Con máximo beneficio al tratamiento.

Se hará contrarreferencia de Segundo a Primer nivel de atención a los pacientes que:
• En quienes haya remi8do la sintomatología y se encuentren en fase de con8nuación o mantenimiento.
• Con máximo beneficio al tratamiento.
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

• Cuando se inicie un nuevo tratamiento farmacológico el paciente debe ser evaluado en las 2 primeras semanas, y
de nuevo a las 4, 6 y 12 semanas.

• Al cabo de 12 semanas de tratamiento se debe tomar la decisión de con8nuar con él o considerar una
intervención alterna8va. En caso de que el medicamento con8núe por más de 12 semanas, el paciente deberá ser
evaluado cada 8-12 semanas dependiendo de la evolución clínica.

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INCAPACIDAD

Para su expedición deberá tomarse en cuenta el deterioro causado por el trastorno, efectos colaterales del
tratamiento y el puesto específico de trabajo. El paciente deberá reintegrarse a su ac8vidad laboral en el menor
8empo posible al lograrse una mejoría en la que la disfuncionalidad no interfiera de manera importante con su
desempeño.

BIBLIOGRAFIA

Guía de Referencia Rápida. Diagnós8co y tratamiento de los trastornos de ansiedad en el adulto. MÉXICO: SECRETARÍA
DE SALUD.2010. hrp://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/392_IMSS_10_Ansiedad/
GRR_IMSS_392_10.pdf

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TRATAMIENTOS DE TRANSTORNOS DE ANSIEDAD
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Psiquiatría!
Resumen
ESQUIZOFRENIA
ENARM
México
DEFINICION
Esquizofrenia es el término u5lizado para describir la condición compleja y confusa de una de las enfermedades
mentales más incapacitantes, ya que afecta la capacidad de la persona de pensar claramente, controlar sus emociones,
tomar decisiones o relacionarse con los demás. Se caracteriza por diversos síntomas que afectan múl5ples procesos
psicológicos: alteración de la percepción (alucinaciones audi5vas, visuales, tác5les, etc.), verificación de la realidad a
través de juicios aberrantes que resultan en creencias extraordinarias y falsas de la realidad (delirios), trastornos del
pensamiento (pensamiento circunstancial, perseverante, falta de asociaciones, etc.), trastornos del afecto (afecto
aplanado, afecto inapropiado), alteraciones de la conducta (catatonia, desorganización), así como alteraciones en la
mo5vación y el juicio. Adicionalmente, los pacientes presentan problemas cognosci5vos que afectan la memoria, la
atención, la concentración y la capacidad de abstracción. Hasta el momento, no existe algún síntoma que sea
patognomónico de la esquizofrenia. Además, el síntoma de la esquizofrenia se presenta de forma heterogénea y
difieren de un paciente a otro, siendo cada caso muy par5cular. La esquizofrenia es concebida por algunos autores
como un trastorno del neurodesarrollo en la que están implicados factores gené5cos, neuroestructurales,
neurobioquímicos y ambientales, que son el resultado de múl5ples efectores que actúan sobre un cerebro inmaduro y
que ocasionan los diferentes 5pos de síntomas. La esquizofrenia es uno de los trastornos más estudiados en el campo
de la psiquiatría: cada año se publican alrededor de 5 mil arNculos relacionados con ella.
La palabra del griego schizo (división o escisión) y phrenos: (mente). El termino esquizofrenia define a un conjunto de
trastornos psicó5cos, caracterizados por la presencia de síntomas psicó5cos o posi5vos en algún momento de su
desarrollo, que coexisten con los llamados síntomas nega5vos, como la abulia, el aislamiento, la apaNa y/o las
dificultades en las relaciones interpersonales. Son los síntomas nega5vos y los cogni5vos los que se asocian a un grado
variable de discapacidad.
El trastorno se caracteriza por una gran heterogeneidad entre los dis5ntos individuos y una variabilidad en cada uno de
ellos a lo largo del 5empo. Además, no existe algún síntoma patognomónico de esquizofrenia. Para el DSM-IV-TR
(Manual Diagnós5co y Estadís5co de los Trastornos Mentales, versión IV, revisada) la esquizofrenia consiste en "una
alteración que persiste durante por lo menos 6 meses e incluye por lo menos un mes de síntomas de la fase ac5va (por
ejemplo, dos o más de los siguientes: ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento
gravemente desorganizado o catatónico y síntomas nega5vas).
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SALUD PÚBLICA

La prevalencia de la esquizofrenia a lo largo de la vida es variable aun cuando la mayor parte de los estudios establece
un promedio cercano a 1 caso por cada 100 habitantes. Esta distribución se muestra uniforme en todo el mundo,
siendo similar la prevalencia en hombres y mujeres.
La presencia de la esquizofrenia ha acompañado al ser humano desde el inicio de su existencia sobre la 5erra. Con el
paso del 5empo, la definición de la enfermedad mental se ha esclarecido, sobre todo a raíz de los trabajos de E.
Kraepelin y E. Bleuler. Esto ha permi5do comprender mejor el fenómeno estudiado y dar la justa importancia de la
relación salud-enfermedad. A nivel mundial, la esquizofrenia ha cobrado relevancia, principalmente porque afecta la
funcionalidad y la produc5vidad de las personas que la padecen, así como por los altos costos para la sociedad en la
atención de los mismos. La esquizofrenia es considerada un problema de salud pública de acuerdo a la Organización
Mundial de Salud (OMS). En el año 2000 había en el mundo aproximadamente 45 millones de individuos mayores de
15 años de edad que habían padecido algún cuadro esquizofreniorme, de los cuales 25 millones tenían diagnós5co de
esquizofrenia. Este diagnós5co representa cerca del 50% de las hospitalizaciones psiquiátricas a nivel mundial.

La esquizofrenia es una enfermedad universal, lo que significa que está presente en todas las culturas del orbe y
representa aproximadamente el 1% de la población, independientemente del nivel socioeconómico y cultural. En
México las cifras reportadas son del 1 al 2% de la población a lo largo de la vida, lo que corresponde aproximadamente
de 1 a 2 millones de afectados en todo el territorio nacional. El desconocimiento de este 5po de trastornos
psiquiátricos en nuestro país ha mantenido es5gma5zados en los afectados, al grado de ser some5dos a tratamientos
alterna5vos antes de recibir atención especializada. En nuestro país el promedio de Duración de la Psicosis No Tratada
(DPNT) 5ene un rango que va de los seis meses al año y medio, lo que demuestra el retraso en la recepción de
tratamiento especializado para pacientes con este diagnós5co, ya que acuden inicialmente con chamanes, brujos,
naturistas o son some5dos a exorcismos o recluidos en anexos. Está documentado que incluso algunos pacientes han
sido encadenados y encerrados en cuartos, lo que inicie de forma considerablemente inadecuada en su calidad de vida
y en sus posibilidades de recibir una intervención efec5va para prevenir consecuencias directas de esas alteraciones
del comportamiento. Se considera que la esquizofrenia es una enfermedad determinada por múl5ples factores de
riesgo, tanto gené5cos como ambientales. La interacción entre los factores ambientales puede ocasionar la
enfermedad en individuos gené5camente suscep5bles a padecerla. Los factores de riesgo gené5cos no pueden
explicar la patología. Sin embargo, se es5ma que el antecedente familiar de esquizofrenia confiere un riesgo 10 veces
mayor para sufrirla. No obstante, el elemento más sólido que refuerza el componente gené5co de la enfermedad. No
obstante, el encontrar una concordancia de la enfermedad hasta de un 50% en gemelos idén5cos (monocigotos) que
comparten el 100% de su información gené5ca, hace considerar la fuerte atribución de los factores ambientales para
el desarrollo de la enfermedad. En la actualidad se han descrito algunos factores de riesgo ambientales para el
desarrollo de la esquizofrenia. Sin embargo, ninguno es causal de la esquizofrenia y su estudio con5núa en proceso:

Ø Género masculino (aparición más temprana de la enfermedad).
Ø Nivel de urbanización (mayor riesgo en áreas urbanas en comparación con rurales).
Ø Inmigración.
Ø Estación del nacimiento (invierno).
Ø Edad paterna avanzada.
Ø Complicaciones obstétricas y perinatales (principalmente aquéllas que se traducen en sufrimiento fetal).
Ø Exposición prenatal a infecciones (influenza).
Ø Trauma5smo craneoencefálico con pérdida del estado de alerta.
Ø Crisis convulsivas (fenómenos epilép5cos en etapas tempranas de la vida.)
Ø Exposición a sustancias (principalmente es5mulantes, solventes, alucinógenos y cannabis).

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PATOGENIA

A pesar de las pruebas de un origen gené5co, no son concluyentes los resultados de los estudios de ligamiento
molecular gené5co en la esquizofrenia. Al parecer no son probables los efectos en un gen mayor. Entre los posibles
genes de suscep5bilidad están el de neurorregulina 1 en el cromosoma 8p21; disbindina en el cromosoma 6p22.3;
deshidrogenasa de prolina en 22q11 y G72 en 13q34. Es posible que algunos de los genes intervengan en la regulación
glutamatérgica, y por ello un obje5vo terapéu5co posible serían las señales de glutamato mediadas por N-me5l-D-
aspartato (NMDA). Un grupo de inves5gadores han señalado variantes de riesgo en el gen de la subunidad del
receptor nicoNnico 7 de ace5lcolina, y lo ha ligado a un déficit específico del procesamiento audi5vo. La esquizofrenia
también se vincula con complicaciones gestacionales y perinatales, incluidas incompa5bilidad del factor Rh, hipoxia
fetal, exposición prenatal a la influenza durante el segundo trimestre y deficiencias nutricionales en fase prenatal. Los
estudios de gemelos monocigotos que muestran discordancia en cuanto a esquizofrenia han destacado diferencias
neuroanatómicas entre hermanos afectados y no afectados, lo cual apoya un posible mecanismo e5ológico "de dos
golpes" que incluyen la suscep5bilidad gené5ca y un factor lesivo ambiental. Éste podría ser la hipoxia localizada
durante etapas crí5cas del desarrollo encefálico.

En la esquizofrenia se han iden5ficado diversas anormalidades estructurales y funcionales que incluyen: 1) atrofia
cor5cal y agrandamiento de ventrículos cerebrales; 2) pérdidas de volumen específicas en la amígdala, el hipocampo,
la corteza prefrontal derecha, la circunvolución fusiforme y el tálamo; 3) disminución progresiva del volumen cor5cal
con el 5empo; 4) disminución del metabolismo en el tálamo y la corteza prefrontal; 5) anormalidades del plano
temporal, y 6) cambio de tamaño, orientación y número de células en hipocampo y corteza prefrontal, y un menor
número de interneuronas cor5cales. Estas observaciones han sugerido que la esquizofrenia puede ser consecuencia de
una perturbación en el circuito estriado talámico de la corteza, con lo que surgen anormalidades en la filtración
sensi5va y la atención. Los esquizofrénicos son personas que se distraen muy fácilmente y presentan déficit en la
velocidad percep5va-motora, la capacidad de desplazar la atención y el filtrado de esNmulos del entorno. Los estudios
de potenciales provocados vinculados con acontecimientos en la esquizofrenia han definido una disminución
específica de amplitud en P300 ante un nuevo esNmulo, lo cual denota una deficiencia en el procesamiento cogni5vo.
También se observa en miembros no afectados de la familia un procesamiento deficiente de la información. La
hipótesis de la dopamina en la esquizofrenia se basa en el descubrimiento de que agentes que disminuyen la ac5vidad
dopaminérgica también aplacan los síntomas y signos agudos de psicosis, en par5cular agitación, ansiedad y
alucinaciones. La mejoría en los delirios organizados y la retracción social son menos impresionantes. Hasta la fecha,
no obstante, son indirectas las pruebas de una mayor ac5vidad dopaminérgica en la esquizofrenia, aunque hace poco
se demostró en pacientes que nunca han estado en contacto con fármacos una menor ocupación de los receptores D2
por la dopamina. Se ha propuesto la hipótesis de incremento de la ac5vidad de los sistemas nigroestriatal y
mesolímbico y disminución de las fibras mesocor5cales que inervan la corteza prefrontal, aunque es posible que otros
neurotransmisores como serotonina, ace5lcolina, glutamato y GABA también contribuyan a la fisiopatología de la
enfermedad. El posible ataque de los aminoácidos excitatorios se basa en los datos gené5cos antes mencionados y en
datos de que los antagonistas de receptores de NMDA y los bloqueadores de calcio como la fenciclidina (PCP) y la
ketamina producen los signos caracterís5cos de esquizofrenia en personas normales. La cicloserina, un agonista de
receptores de NMDA, puede disminuir los síntomas nega5vos de la psicosis.
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DIAGNOSTICO

PRIMER EPISODIO PSICÓTICO

Se describe como el periodo temporal en el que por primera vez se manifiestan síntomas específicos que cumplen con
un criterio sindromá5co y categorizan un trastorno psicó5co. Los pacientes con un primer episodio psicó5co pueden
presentar varios síntomas de forma heterogénea, por ejemplo: prominentes síntomas nega5vos y moderados,
trastornos del pensamiento, delirios y alucinaciones. Esto sugiera que existe un con5nuum desde las experiencias que
semejan psicosis, desorganización del pensamiento, trastornos del afecto y síntomas nega5vos. Los síntomas nega5vos
son de suma importancia ya que se asocian con un pobre funcionamiento, funciones cogni5vas y pobre respuesta a los
an5psicó5cos. En el primer episodio psicó5co los síntomas nega5vos primarios muestran una baja prevalencia y se
pueden agrupar en dos dimensiones: alogia/aplanamiento afec5vo y anhedonia/apaNa.
Todo episodio 5ene un principio, que es cuando se presentan los síntomas específicos que definen un síndrome, y
5ene una terminación que ocurre con la remisión de los síntomas. Es importante considerar que el primer episodio
psicó5co puede tener una duración de varios años tras el inicio de los síntomas, debido a que los pacientes tardan es
buscar atención y tratamiento especializado para los síntomas que les aquejan (de uno a dos años con síntomas
psicó5cos ac5vos en promedio).

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Para el diagnós5co de los trastornos mentales se u5liza la Clasificación Internacional de las Enfermedades, en su
décima revisión de los Trastornos Mentales y del Comportamiento (CIE-10). La CIE-10 planeta que no hay síntomas
patognomónicos, pero sí que ciertos fenómenos psicopatológicos que suelen presentarse entre sí 5enen una
significación especial para el diagnós5co de esquizofrenia:

G1. Al menos uno de los síndromes y síntomas y signos listados en el apartado (1), o bien por lo menos dos de los
síntomas y signos listados en el apartado (2) deben estar o haber estado presentes la mayor parte del 5empo, durante
un episodio de enfermedad psicológica, de por lo menos un mes de duración (o algún 5empo durante la mayor parte
de los días).

1. Por lo menos uno de los siguientes:

a. Eco, inserción, robo o difusión del pensamiento.

b. Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o pasividad, claramente referidas al cuerpo, al movimiento
de los miembros o a pensamientos o acciones o sensaciones específicas y percepciones delirantes.

c. Voces alucinatorias que comentan la propia ac5vidad, que discuten entre ellas sobre el enfermo u otros 5pos
de voces alucinatorios que proceden de otra parte del cuerpo.

d. Ideas delirantes persistentes de otro 5po que no son adecuadas a la cultura del individuo o que son
inverosímiles, tales como las de iden5dad religiosa o polí5ca, capacidad y poderes sobrehumanos (por ejemplo,
ser capaz de controlar el clima, de estar en comunicación con seres de otros mundos).
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2. Al menos 2 de los siguientes:

a)Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se acompañan de ideas delirantes no muy
estructuradas y fugaces sin contenido afec5vo claro, sobrevaloradas persistentes o cuando se presentan a diario
durante al menos un mes.
b) Neologismos, interceptación o bloqueo en el curso del pensamiento quedan lugar a un lenguaje incoherente
o circunstancial.
c) Conducta catatónica, tal como excitación, posturas caracterís5cas o flexibilidad cérea, nega5vismo, mu5smo o
estupor.
d) Síntomas "nega5vos", tales como apaNa marcada, empobrecimiento del lenguaje, bloqueo o incongruencia
de la respuesta emocional (estas úl5mas habitualmente conducen a retraimiento social y disminución de la
competencia social). Debe quedar claro que estos síntomas no se deban a depresión o a medicación neurolép5ca.

G2. Criterio de exclusión más frecuentemente usado:

• Si en el enfermo también se sa5sfacen criterios para un episodio maniaco o depresivo los criterios citados
anteriormente deben sa5sfacerse antes de aparecer el trastorno del humor.
• El trastorno no es atribuible a una enfermedad orgánica cerebral (en el sen5do en el que se especifica) o a
intoxicación, dependencia o abs5nencia relacionadas con alcohol u otras drogas.

MANEJO TERAPEUTICO

MANEJO DE LOS PACIENTES EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

Llevar un monitoreo del estado lsico y mental del paciente con esquizofrenia, mínimo una vez al año:

• Monitoreo de ganancia de peso y obesidad (circunferencia abdominal o de la cadera).
• Presión arterial.
• Ingesta de alimentos.
• Nivel de ac5vidad y ejercicio.
• Uso de tabaco, alcohol u otras sustancias.
• Niveles sanguíneos de glucosa y lípidos.
• Niveles de prolac5na (si está indicado).
• Los resultados de estas evaluaciones deben se comunicados (y documentados) al personal de segundo y tercer
nivel de atención.
• Aquellos pacientes con diagnós5co de diabetes mellitus y/o hipertensión arterial sistémica deben ser tratados
según la Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994 para la prevención, tratamiento y control de la diabetes, y la
Norma Oficial Mexicana NOM-030-SSA2-1999 para la prevención, tratamiento y control de la hipertensión arterial.

INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS PARA EL TRATAMIENTO Y MANEJO DE LA ESQUIZOFRENIA EN EL SEGUNDO
NIVEL DE ATENCIÓN

El tratamiento de la esquizofrenia puede dividirse, según los estadios o fases del trastorno, en fase pre psicó5ca o
prodrómica, primer episodio psicó5co, esquizofrenia persistente o recurrente (incluyendo prevención y tratamiento de
las recaídas), terapia de mantenimiento y el tratamiento de la esquizofrenia refractaria.
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Fase prepsicóDco o prodrómica:

Debe considerarse la posibilidad de un trastorno psicó5co en cualquier persona joven que presente aislamiento social
importante, disminución del desempeño laboral o escolar, comportamiento raro o extraño e inusual y periodos de
agitación o alteración, aún sin explicación aparente.
Los rasgos psicó5cos subumbrales combinados con el inicio del deterioro funcional, especialmente si hay historial
familiar, son sinónimos de alto riesgo, El individuo y la familia deben involucrarse ac5vamente en la evaluación y el
monitoreo regular de su estado mental. Tales evaluaciones deben llevarse a cabo en sus casos o en el primer nivel de
atención con la intención de evitar el es5gma.
Los síndromes comórbidos, tales como depresión y abuso de sustancias, así como problemas en el área laboral,
familiar y/o escolar, deben ser manejados apropiadamente.
La información acerca del nivel de riesgo debe ser cuidadosamente proporcionada, trasmi5endo un sen5miento de
op5mismo terapéu5co. Se debe hacer énfasis en que los problemas actuales pueden ser mi5gados, que la progresión a
psicosis no es inevitable y que si ocurre, entonces se pueden conseguir fácilmente tratamientos efec5vos y bien
tolerados.
El uso de fármacos an5psicó5cos en la fase prodrómica aún se encuentra bajo inves5gación. Hasta ahora, sólo se debe
reservar para pacientes francamente psicó5cos.

Primer episodio psicóDco (PEP):

Las estrategias para mejorar el tratamiento del PEP incluyen una mejor educación de la salud mental, primeros niveles
más capacitados y mayor responsabilidad de la psiquiatría pública y privada para los posibles casos. Los sistemas de
educación comunitarios deben se desarrollados para mejorar el entendimiento de cómo los trastornos psicó5cos
pueden presentarse en una persona sana y cómo se puede buscar y obtener asesoramiento, apoyo y tratamiento
efec5vos.
Un alto índice de sospecha y una evaluación por un experto deben considerarse ante un probable PEP.
El tratamiento inicial debe proporcionarse de forma externa o en casa. Tal medida puede minimizar el trauma, el
trastorno y la ansiedad del paciente y su familia, que usualmente están mal informados acerca de la enfermedad
mental y que 5enen miedos y prejuicios acerca del manejo psiquiátrico intrahospitalario. El tratamiento
intrahospitalario está indicado si existe riesgo de auto o hetero agresión, si el nivel de apoyo comunitario es
insuficiente o si la crisis es demasiada para que la familia la maneje. El tratamiento intrahospitalario debe ser
proporcionado, por lo menos, en un ambiente restric5vo. Las unidades intrahospitalarias ´óp5mas deben estar
enfocadas dependiendo de la fase y estadio de desarrollo de la enfermedad, ser rela5vamente pequeñas en tamaño y
proveer el personal adecuado, de forma que, si es posible, sea 1:1 el cuidado de pacientes agitados, alterados o con
riesgo suicida, sin la necesidad de secciones cerradas en la unidad o el aislamiento del paciente, a menos que sea
absolutamente necesario. Los tratamientos farmacológicos deben iniciarse con extrema precaución en pacientes
vírgenes al tratamiento para ocasionar el menor daño, mientras se logra el máximo beneficio. Las estrategias
adecuadas incluyen el inicio gradual, con información detallada, de dosis bajadas de an5psicó5cos.
Los cuidados de enfermería calificados, un ambiente seguro y de apoyo, y dosis regulares de benzodiacepinas, son
esenciales para aliviar la agitación, el insomnio y las alteraciones del comportamiento, secundarios a la psicosis,
mientras los an5psicó5cos logran su efecto.
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El tratamiento de primera elección son los an5psicó5cos aNpicos, recomendados basándose en el hecho de mejor
tolerabilidad y riesgo reducido de disquinesia tardía. A largo plazo el riesgo-beneficio puede cambiar para algunas
pacientes, por ejemplo, si se aumenta de peso o si los efectos sexuales secundarios son producto del uso de estos
fármacos. Es entonces cuando los an5psicó5cos Npicos deben ser considerados (I).

En la evaluación inicial deben considerarse diversos estudios, como una tomograla axial computarizada (TAC),
evaluación neurocogni5va, examen neurológico para evaluar algún trastorno del movimiento, electrocardiograma
(ECG), medición del peso (basados en el índice de masa corporal (IMC) y de la glucosa sérica. Intervenciones
psicosociales, especialmente la terapia cogni5vo-conductual (TCC), son un componente importante de la intervención
temprana, proporcionado las bases humanís5cas de cuidado con5nuo, previniendo y resolviendo las consecuencias
secundarias de la enfermedad, y promoviendo la recuperación. La TCC también puede ser ú5l para el manejo de los
trastornos depresivos, ansiosos y del uso de sustancias, así como para mejorar el apego al tratamiento). Los familiares
y, en la medida de la posible, otros miembros de la red de apoyo social deben ser debidamente capacitados y
apoyados acerca de la naturaleza del, problema, del tratamiento y del pronós5co. Si exis5eran recaídas frecuentes o
una recuperación lenta, una intervención de apoyo más intensiva y prolongada para los familiares sería necesaria. Si la
recuperación en lenta y la remisión no ocurre, a pesar de la buena adherencia terapéu5ca a dos fármacos
an5psicó5cos (y que por los menos uno sea de 5po aNpico) por los menos durante 6 semanas cada uno, el uso
temprano de la clozapina y una TCC intensiva deben ser considerados. El uso temprano de la clozapina también debe
ser considerado se el riesgo suicida es elevado y persistente.

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Tratando a la esquizofrenia en el periodo críDco

En pacientes que se encuentran en remisión total la medicación an5psicó5ca debe ser con5nuada durante al
menos 12 meses y después hacer un intento de re5rarla durante un periodo de varias semanas. El seguimiento
estrecho por un especialista debe con5nuar durante al menos 12 meses, y cualquier 5po de recaída debe
iden5ficarse y tratarse rápidamente.
Aproximadamente, del 10 al 20% de los pacientes no ob5enen una remisión completa después de dos intentos
clínicos con an5psicó5cos. Estos pacientes deben ser considerados como resistentes al tratamiento. Incluso en
pacientes con remisión total, total, un conjunto de aspectos psicológicos, familiares y ocupacionales necesitan ser
considerados. La comorbilidad, especialmente el uso de sustancias, depresión, trastorno por estrés postraumá5co
y ansiedad social, es frecuente y debe ser tratada.
Todo paciente 5ene derecho a un ambiente familiar seguro y agradable. Al apoyo e intervención debe ser
ac5vamente vigilado y monitoreado. Las intervenciones en la recuperación vocacional deben ser ofrecidas una vez
que la estabilidad clínica se ha alcanzado.
La mayoría de los pacientes deben permanecer principalmente bajo el cuidado de un especialista es salud mental
a través de los primeros años de la enfermedad, para después ser enviados a un primer nivel de atención una vez
que la fase aguda esté controlada.
El tratamiento en esta fase es complejo, pero los verdaderos "cuidados en conjunto", que son dirigidos por un
clínico, deben estar por encima de las consecuencias económicas.

Manejo de la fase aguda:

La tabla 2 resumen las estrategias del manejo de la fase aguda. Una alianza terapéu5ca efec5va para un apego al
tratamiento es esencial. Una buena adherencia a los an5psicó5cos e intervenciones psicosociales específicas,
par5cularmente las familias, pueden reducir el riesgo de una recaída. Una ventaja significa5va de los an5psicó5cos
aNpicos sobre los Npicos en la prevención de una recaída está demostrada. Los pacientes poco vinculados y con
recaídas frecuentes se beneficia con programas de intervención individualizados. El abuso de sustancias
comórbidos comúnmente muestran esperanzas prometedoras, pese a que aún hay importantes desalos en el
manejo de la psicosis en este estadio con resultados a veces un tanto discu5bles y controver5dos.
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Esquizofrenia resistente al tratamiento:
• Iden5ficar y abordar factores que contribuyan a la pobre adherencia al tratamiento, síntomas extrapiramidales,
polifarmacia o escasas redes de apoyo social.
• Asegurar que el paciente haya recibido al menos dos pruebas adecuadas de tratamiento an5psicó5co,
debiendo ser aNpica una de ellas (al menos 6 semanas de dosis máxima tolerada).
• La clozapina es el tratamiento de elección para la esquizofrenia resistente al tratamiento.
• Se deben considerar los an5psicó5cos de depósito cuando ha habido pobre adherencia terapéu5ca, pero se
prefiere la clozapina porque la monitorización estrecha requerida aumenta el apego al tratamiento. Esta
recomendación 5ene que ser revalorada en cuanto estén disponibles los an5psicó5cos aNpicos de depósito.
• La terapia cogni5vo-conductual debe ofrecerse junto con el tratamiento de clozapina o como una alterna5va a
ésta si el paciente no quiere tomarla. En esta situación se debe hacer el mayor esfuerzo para convencer e
informar al paciente y a su familia acerca de las secuelas discapacitantes de la enfermedad si los síntomas no
remiten, dar una evaluación clara acerca de los pros y contras del tratamiento con clozapina y permi5r que
hagan una elección informada.
• Si a pesar del uso de clozapina los síntomas no remiten, reinstalar el tratamiento an5psicó5co previo y probar
con un fármaco potenciador, como el li5o. La terapia cogni5vo-conductual siempre se debe proporcionar
aunque la clozapina falle. No existe evidencia que afirme que la combinación de an5psicó5cos sea ú5l en estos
pacientes, además de que aumenta la presencia de efectos secundarios.
Manejo de las urgencias agudas en la esquizofrenia:

• Varias de las estrategias preven5vas se encuentran encaminadas a reducir la probabilidad, severidad y secuela
de las emergencias (recaídas).
• Usar an5psicó5cos Npicos, como tranquilizantes, únicamente como úl5mo recurso durante el episodio de
agitación, debido al alto riesgo de producir efectos extrapiramidales. Incluso en pacientes que han presentado
varios episodios de agitación las dosis de neurolép5cos que se u5lizan como tranquilizantes exceden por
mucho el umbral para que se produzcan síntomas extrapiramidales.
• Si el paciente es cooperador, se le debe dar una dosis de benzodiacepinas vía oral (ej. lorazepam 1-2 mg o
diazepam 5-10 mg), seguida de olanzapina vía oral (5-10 mg). Se pueden necesitar dosis altas de
benzodiacepinas para algunos pacientes, especialmente para aquellos con dependencia a sustancias. El uso de
haloperidol es dilcil de jus5ficar debido a que se asocia a efectos extrapiramidales severos y a que no 5enen
un efecto sedante.
• Si el paciente se muestra agresivo y no acepta el tratamiento vía oral, se la respuesta a este tratamiento no
resulta adecuada o si se necesita tranquilizarlo rápidamente debido a que cada vez que se torna más agresivo,
entonces se recomienda el tratamiento por vía parenteral. Se debe empezar con 5 mg de midazolam aplicado
de forma intramuscular. Cuando se aplica cualquier medicamento por vía parenteral se requiere que haya
equipo de resucitación en la sala, además del que el paciente 5ene que permanecer bajo observación al menos
2 horas después de la aplicación del fármaco.
• Si lo procedimientos arriba mencionados no fueron efec5vos, entonces se debe considerar lo siguiente:
• Después de aplicar un benzodiacepina y un an5psicó5co vía oral se debe aplicar clorpromazina 25-100
mg vía oral.
• Después de aplicar un fármaco por vía intramuscular se debe aplicar haloperidol de 5 a 10 mg. Debido
a que existe el riesgo de prolongación del intervalo QT es necesario realizar un ECG después de la
administración y, de ser posible, antes de ésta. Debe haber un carro de resucitación cardiopulmonar y
desfibrilador en la sala.
• Cuando se han aplicado múl5ples inyecciones se debe considerar el uso de acetato de zuclopen5xol
(usar a dosis bajas, especialmente en pacientes que nunca han sido tratados con an5psicó5cos,
debido a que el riesgo de presentar síntomas extrapiramidales es muy común).
• Después de aplicar un an5psicó5co parenteral se debe monitorizar la temperatura corporal,

frecuencia cardiaca, tensión arterial y frecuencia respiratoria cada 5-10 minutos durante 1 hora,
posteriormente hacerlo cada media hora hasta que el paciente puede ser dado de alta.
• Después de la remisión de los síntomas al paciente se le debe mantener con la dosis mínima efec5va de 11
an5psicó5cos aNpico. Siempre se debe proporcionar un seguimiento a los pacientes, familiares, cuidadores y
personal médico.

Plataforma
ENARM 2018 www.plataformaenarm.com Tel:(44) 43 121 091!
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REHABILITACION

CUIDADOS DE LA ESQUIZOFRENIA CRÓNICA

• Ac5vamente, mantener y alentar las ac5vidades sociales y económicas, tales como el acceso a trabajo
remunerado o a una pensión, ac5vidades en el hogar y relaciones sociales. Atender cues5ones clínicas, tales
como el apego al tratamiento, redes de apoyo familiar, síntomas depresivos, monitoreo del riesgo suicida y
abuso de sustancias.
• En conjunto con el médico general, asegurar la realización de chequeos generales anuales, midiendo peso,
presión arterial, perfil de lípidos, ECG y glucosa en ayunas. Además de medidas preven5vas, tales como la
detección de cáncer cervicouterino, mama, colon, piel y próstata.
• Alentar al paciente para que deje de fumar, reduzca el abuso de sustancias psicoac5vas, y promover la ac5vidad
lsica y una dieta saludable.
• Supervisar regularmente la función sexual.
• Evaluar cada 6 meses la presencia de discinesia tardía.
• Evaluar los signos de remisión y valorar la necesidad de con5nuar con el tratamiento an5psicó5co.
• Promover ac5vamente el desarrollo y el mantenimiento del rol social significa5vo a través de la rehabilitación
vocacional "in vivo".
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PRONOSTICO

CRITERIOS DE REFERENCIA AL SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIÓN

• El personal de salud del primer nivel de atención debe referir al paciente con un primer episodio psicó5co de
forma urgente al segundo o tercer nivel de atención para su estudio.
• Cuando un paciente con diagnós5co establecido de esquizofrenia comience a presentar recurrencia de síntomas
sugerentes de un nuevo episodio psicó5co.
• Cuando un paciente con esquizofrenia ya no sea atendido en el segundo o tercer nivel de atención. Debe ser
referido nuevamente cuando el personal del primer nivel de atención observe que:
• No hay respuesta al tratamiento.
• No hay adherencia al tratamiento farmacológico.
• Hay uso de sustancias comórbidos.
• Hay riesgos de daño a sí mismo o a otros.
• Hay presencia de efectos secundarios adversos intolerables de la medicación.

AJUSTE PREMÓRBIDO

Se define como el ajuste psicosocial del individuo en la áreas escolar, laboral, social y de relaciones interpersonales
anterior a la aparición de los primeros síntomas psicó5cos, como alucinaciones, delirios, trastornos del
pensamiento o trastornos del comportamiento (los síntomas no son productos de una causa orgánica). Un bajo
ajuste premórbido se refiere al deterioro en la adaptación del individuo en estas áreas y abarca un periodo de 6
meses antes de la aparición de los síntomas psicó5cos o 6 meses antes de la primera hospitalización o contacto con
un servicio especializado de psiquiatría. Se ha establecido que existen cambios en el funcionamiento que preceden
al inicio de la enfermedad y al momento en el que se presentan los síntomas psicó5cos.
El inicio de un episodio de esquizofrenia se ha basado en la aparición de los primeros síntomas psicó5cos durante la
adolescencia tardía o en la adultez temprana.

BIBLIOGRAFIA

Guía de Referencia Rápida. Diagnós5co y tratamiento de la esquizofrenia en el primer y segundo nivel de atención.
MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD.2009. hrp://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/
22209_Esquizofrenia/SSA-22209_Esquizofrenia__GRR_xCorregidax.
PARA MÁS INFORMACIÓN VISITA: Guía de Prác5ca Clínica. Diagnós5co y tratamiento de la esquizofrenia en el
primer y segundo nivel de atención. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD.2009.
hrp://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/222-09_Esquizofrenia/
SSA-222-09_Esquizofrenia_-_RER_xCorregidax.pdf
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Psiquiatría!
Resumen
ADICCIONES
ENARM
México
DEFINICION
La adicción se define como una enfermedad crónica del cerebro con recaídas, caracterizada por la búsqueda y el uso
compulsivo de drogas, a pesar de las consecuencias nocivas. Se considera una enfermedad del cerebro porque las
drogas cambian al cerebro: modifican su estructura y cómo funciona. Estos cambios pueden durar largo Dempo y llevar
a los comportamientos peligrosos que se ven en las personas que abusan de las drogas.
SALUD PÚBLICA
Según la Declaración de Alma Ata, la atención primaria de salud, es "asistencia sanitaria esencial basada en métodos y
tecnologías prácDcos, cienIficamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y
familias de la comunidad, mediante su plena parDcipación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en
todas y cada etapa del desarrollo, con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La prevención del uso y
abuso de sustancias se considera una intervención universal para escuelas, empresas y clínicas.
PATOGENIA
Droga es “toda sustancia que, introducida en un organismo vivo, puede modificar una o varias de sus
funciones”. Droga es un término que se refiere a un gran número de sustancias que cumplen con las siguientes
condiciones:
Al entrar en el cuerpo de un organismo vivo, son capaces de alterar una o varias de sus funciones Lsicas y psíquicas; las
drogas Impulsan a las personas que las consumen a repeDr su uDlización por los efectos placenteros que generan,
independientemente de los daños a la salud que también producen.
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DIAGNOSTICO

Su consumo no Dene que ver con alguna indicación médica y, en caso de tenerla, la persona que la uDliza lo hace con
fines disDntos a los terapéuDcos Todos los profesionales sanitarios deberían aconsejar insistentemente a todos los
consumidores de drogas a que abandonen el consumo.

Averiguar: idenDficar sistemáDcamente a los consumidores en cada visita. Es importante la uDlización de métodos
recordatorios.

Aconsejar: de forma clara, convincente y personalizada:

• Clara: “Creo que es importante para usted que deje de las drogas ahora; podemos ayudarle a conseguirlo...”.
• Convincente: “Como su médico debo informarle que dejar las drogas es lo más importante que puede hacer para
proteger su salud ahora y en el futuro”.
• Personalizada: relacionar el uso de drogas con el estado de salud enfermedad actual, sus costos sociales o
económicos, el nivel de moDvación o disposición para dejar de consumir, y el impacto del consumo de drogas sobre
los niños u otros miembros de la familia.
• Entregar folletos o manuales de autoayuda.
• Adecuar la intervención al estadio del cambio en que se sitúa cada paciente y valorar la disposición de intentarlo.

Analizar la disposición del paciente para dejar de consumir drogas: si el paciente está dispuesto a intentarlo en ese
momento, ayúdele; si el paciente está dispuesto a parDcipar en un tratamiento intensivo, prestar ese tratamiento o
remiDrlo para intervención más intensiva; aprovechar cualquier contacto con el paciente para recordar los mensajes y
reevaluar el estadio del cambio. Ayudar al paciente con un plan para dejar las drogas:

• Señalar al paciente una fecha para el abandono: idealmente la fecha debería establecerse en el plazo de dos
semanas.
• Ofrecer tratamiento farmacológico cuando se esDme oportuno.
• AnDciparse a las dificultades que se presenten en el intento de dejar el consumo, parDcularmente durante las
primeras semanas. Incluir información sobre el síndrome absDnencia.

Organizar el seguimiento y citar para la siguiente visita: reforzar y prevenir las recaídas en cada visita sucesiva.

MANEJO TERAPEUTICO

Si no se cuenta con la capacidad resoluDva suficiente, referir el caso a otro establecimiento, para el tratamiento de su
adicción o de las complicaciones asociadas, elaborando una hoja de referencia.

• En lo posible, la salud nunca debe “darse” o “facilitarse” a la población. Por el contrario, se debe ayudar a la gente a
parDcipar consciente y acDvamente en el logro y la promoción de su propia salud.
• Ayudar a los grupos de la comunidad a idenDficar sus problemas o metas en común; movilizar los recursos
necesarios, y elaborar y aplicar estrategias para alcanzar sus objeDvos.

BIBLIOGRAFIA
hVp://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/023_GPC_Adicciones1erNivel/
SSA_023_08_GRR.pdf
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Psiquiatría!
Resumen
ANOREXIA Y
BULIMIA
ENARM
México
DEFINICION
La anorexia nerviosa es un trastorno de la conducta alimentaria en el cual una persona presenta una aversión al
alimento que ocasiona inanición y una incapacidad para permanecer en un peso corporal mínimo, considerado normal
para su edad y estatura. La bulimia es una enfermedad que se caracteriza por comilonas o episodios recurrentes de
inges=ón excesiva de alimento, acompañados por una sensación de pérdida de control; luego, el paciente u=liza
diversos métodos para prevenir el aumento de peso corporal.
SALUD PÚBLICA
Los trastornos de la conducta alimentaria han llegado a ser una preocupación de salud pública en muchos países, sobre
todo en ciudades clasificadas como urbanas, en las cuales los jóvenes aspiran a un modelo Fsico que implica un peso
corporal bajo comparado con la talla del individuo. Este comportamiento se ha hecho par=cularmente evidente entre
las mujeres. La es=mación de la incidencia y prevalencia de los trastornos de la conducta alimentaria varía dependiendo
del tamaño y edad de la muestra y de los métodos de evaluación. En el año 2000, a nivel mundial, la tasa de incidencia
de anorexia nerviosa en la población de entre 10 y 30 años de edad fue de 17 y 19 casos entre 100,000 habitantes y en
el caso de bulimia es de 50 por cada 100,000 habitantes. La prevalencia para anorexia nerviosa era del 1% y para la
bulimia nerviosa del 1 al 3 %. Estudios en Estados Unidos de América y Europa Occidental encontraron una tasa de
prevalencia promedio de 0.3% para anorexia nerviosa, de 1% para bulimia nerviosa en mujeres jóvenes y 0.1% para
bulimia nerviosa en hombres jóvenes. En adolescentes españolas se ha reportado una prevalencia que fluctúa entre 0.3
y 0.45% para anorexia nerviosa, 0.41 y 0.8% para bulimia nerviosa, 3.1 y 4.71% para los trastornos alimentarios no
especificados (TANE); entre 4.1 y 5.17% de la población total sufre un trastorno de la conducta alimentaria. Estos
trastornos se presentan con una razón de prevalencia hombre/mujer de entre 1:6 y 1:10. Respecto de la incidencia de
anorexia nerviosa, la tasa global es de por lo menos ocho por 100 000 años persona y de bulimia nerviosa 12 por 100
000 años persona. Para el grupo de mujeres de 15 a 24 años de edad la incidencia se ha incrementado en el úl=mo siglo
desde 1970. En México no hay datos sobre la incidencia y prevalencia de los trastornos de la conducta alimentaria en
adolescentes, pero se ha detectado que 0.9% de los hombres y 2.8% de las mujeres en edad de 12 a 19 años, presentan
alto riesgo de padecer un trastorno de la conducta alimentaria.
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La anorexia nerviosa y bulimia nerviosa están relacionadas con una tasa de morbilidad de 33% después de casi 12 años
de la primera admisión en servicios hospitalarios; se han reportado tasas de mortalidad estandarizada de 9.6, siendo
las principales causas de muerte las arritmias y enfermedades infecciosas. Papel de los médicos generales y del equipo
de primer nivel de atención. El primer contacto con los servicios de salud, para la mayoría de los pacientes con algún
trastorno de la conducta alimentaria es el primer nivel de atención. Este acercamiento puede ser directo cuando los
pacientes buscan ayuda para su trastorno alimentario o indirecto cuando los pacientes buscan ayuda por otra
condición. Adicionalmente, muchos padres o familiares pueden acercarse al primer nivel de atención a pedir consejo
sobre algún miembro de la familia. Tanto los factores de riesgo como los de protección pueden ser de carácter
individual, relacionados con factores familiares, sociales, económicos y ambientales. Generalmente, la presencia de
algún síntoma es el efecto acumulado de la presencia de múl=ples factores de riesgo, la falta de factores de protección
y la interacción de situaciones de riesgo y protección, lo que predispone a los individuos a cambiar de una condición
mentalmente saludable a una mayor vulnerabilidad, pasar luego a un problema mental y finalmente a un trastorno
mental con todas las caracterís=cas. Con el fin de reducir los malos hábitos alimen=cios y los trastornos alimen=cios,
las intervenciones preven=vas se enfocan en estudiantes de escuela preescolar, primaria, secundaria y preparatoria.
Es importante realizar intervenciones de prevención en las escuelas profesionales con poblaciones específicas de
riesgo, tales como bailarinas de ballet, atletas, estudiantes de modelaje y culinaria o en niñas adolescentes y mujeres
jóvenes que están mostrando malos hábitos alimen=cios a niveles subclínicos.

Factores de riesgo:

Los factores de riesgo son similares a los de cualquier problema de salud mental:

• Autoes=ma baja, debilidad emocional, pensamiento nega=vo, pocas destrezas sociales y de resolución de
problemas, habilidades deficientes para el manejo del estrés y sen=mientos de control.
• Menarca a edad temprana, que comienza con una insa=sfacción por la apariencia corporal.
• Trastorno psiquiátrico en los padres.

Los grupos blanco para realizar la búsqueda, deben incluir:

• Mujeres jóvenes con bajo índice de masa corporal (IMC) comparado con la edad.
• Pacientes que acuden a consulta con preocupación rela=va al peso y que no presentan sobrepeso ni obesidad.
• Mujeres con problemas menstruales o amenorrea.
• Pacientes con signos Fsicos de desnutrición o con varios episodios de vómito y pacientes con bajo peso.
• Profesiones como bailarinas de ballet, atletas, estudiantes de modelaje y culinaria.
• Niñas, adolescentes y mujeres jóvenes que están mostrando malos hábitos alimen=cios a niveles subclínicos.

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PATOGENIA

Se desconocen las causas de AN, pero parecen incluir una combinación de factores de riesgo psíquicos, biológicos y
culturales. Factores como el abuso sexual o Fsico y el antecedente familiar de perturbaciones del ánimo deben
considerarse más bien como influencias inespecíficas que incrementan la propensión a diversos trastornos
psiquiátricos, entre ellos la anorexia nerviosa. Los enfermos de anorexia nerviosa se caracterizan por ser más obsesivos
y perfeccionistas que sus coetáneos. El trastorno suele comenzar con una alimentación casi igual a la que siguen desde
el comienzo muchos adolescentes y mujeres jóvenes. Al incrementarse la reducción de peso se agrava el temor de
volver a engordar; con esto, la restricción alimentaria se vuelve creciente y se intensifican las aberraciones psíquicas,
conductuales y médicas. En la anorexia nerviosa se han descrito múl=ples trastornos psicológicos, entre ellos
anomalías de dis=ntos sistemas de neurotransmisores. Resulta diFcil dis=nguir los cambios neuroquímicos,
metabólicos y hormonales que podrían estar implicados en la aparición o en la perpetuación del síndrome,
diferenciándolos de los que son secundarios al mismo. La desaparición de la mayor parte de estas alteraciones cuando
se restablece el peso es un argumento en contra de que intervengan de forma significa=va en su e=ología. Los factores
gené=cos contribuyen al riesgo de desarrollo de AN, ya que la incidencia de ésta es mayor en las familias en las que ya
hay un miembro afectado, y la concordancia entre gemelos monocigotos es mayor que en los dicigotos. Sin embargo,
por el momento no se han iden=ficado genes específicos. A semejanza de lo que ocurre con la anorexia nerviosa, es
posible que el origen de la BN sea mul=factorial. Quienes lo presentan describen una prevalencia de obesidad en la
niñez y parental mayor de la esperada, lo cual sugiere que la predisposición a la obesidad agrava la vulnerabilidad a
ese trastorno de la alimentación. El incremento extraordinario del número de pacientes de BN en los úl=mos 25 años y
la rareza con que el trastorno surge en países subdesarrollados, sugieren que son importantes los factores culturales.
Algunas anormalidades biológicas en individuos con BN posiblemente perpetúen el problema una vez que hayan
comenzado;
Incluyen anormalidades de la función serotoninérgica del SNC, que interviene en la regulación de la conducta
alimentaria, y disminución de los mecanismos de saciedad periférica, incluida la liberación de colecistocinina del
yeyuno íleon.

DIAGNOSTICO

El interrogatorio oportuno en la atención primaria debe comenzar con preguntas desadver=das y aplicar después un
cues=onario de trastornos de la conducta alimentaria. La evaluación de personas con trastornos de la alimentación
debe ser amplia e incluir necesidades Fsicas, psicológicas y sociales, así como una evaluación completa del riesgo para
sí mismo.

Signos y Síntomas

Generales como hematemesis, anomalías intes=nales, debilidad, letargia, desvanecimientos, intolerancia al frío y
problemas dentales. Frecuentemente los pacientes con trastornos alimentarios pueden presentar ansiedad, depresión,
síntomas gastrointes=nales, síntomas menstruales o bien pueden ser pacientes diabé=cos con poco control de su
enfermedad. En pacientes con bajo peso, se debe buscar evidencia de velocidad baja del flujo sanguíneo, temperatura
corporal baja y debilidad muscular. En jóvenes y niños puede encontrarse cualquier retraso en el desarrollo. El peso
corporal por debajo del 15% del peso ideal (ya sea que lo haya perdido o que nunca lo haya alcanzado), o bien el IMC
en la escala de Quetelet se encuentra en 17.5 o menos. Pacientes en la pre-pubertad no logran obtener el incremento
esperado de peso en el periodo de crecimiento.
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Exploración Isica

Debe realizarse en forma completa. Es recomendable propiciar un ambiente de confianza y respetar el derecho del
paciente a la confidencialidad y se debe incluir:

• Temperatura corporal
• Frecuencia cardiaca
• Frecuencia y =po de respiración
• Presión arterial
• Peso
• Estatura
• Índice de masa corporal
• Perímetro de cintura
• Examen de la boca (buscar alteraciones dentarias)
• Manos: callosidades provocadas por la acción de provocarse el vómito
• Exploración de glándula =roides
• Soplos caro=deos y cardiacos
• Visceromegalias

La pérdida de peso en la anorexia nerviosa es autoinducida, evitando el consumo de comida “engordadora”; además,
de una o más de los siguientes comportamientos: autoinducción del vómito; purga autoinducida; ejercicio en exceso;
uso de supresores del ape=to o de diuré=cos.

Tamizaje
Todo paciente con al menos un factor de riesgo para trastornos de la alimentación, se le deberá aplicar el Cues=onario
de Conductas Alimentarias de Riesgo (CAR).

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA ANOREXIA NERVIOSA DSM IV

1. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y
la talla (p. ej. pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85% del esperable, o fracaso en conseguir
el aumento de peso normal durante el periodo de crecimiento, dando como resultado un peso corporal
inferior al 85% del peso esperable).
2. Miedo intenso a ganar peso o a conver=rse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal.
3. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la
autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal.
4. En mujeres post-puberales, presencia de amenorrea: por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos
menstruales consecu=vos. (Se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones
aparecen únicamente con tratamientos hormonales, p. ej. con la administración de estrógenos).

Tipos específicos

• Tipo restric=vo: durante el episodio de anorexia nervosa, el individuo no recurre regularmente a atracones o a
purgas (p. ej. provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuré=cos o enemas).
• Tipo compulsivo/purga=vo: durante el episodio de anorexia nervosa, el individuo recurre regularmente a atracones
o purgas (p. ej. Provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuré=cos o enemas).

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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA BULIMIA DSM IV

1. Periodos recurrentes de inges=ón voraz. Un episodio de inges=ón voraz se caracteriza por dos de las siguientes
caracterís=cas:

a. Comer en un periodo discreto de =empo una can=dad de comida defini=vamente mayor a la comerían la
mayoría de las personas en un periodo de =empo similar bajo las mismas circunstancias.
b. Sensación de falta de control sobre el comer, por ejemplo, la sensación de no poder parar de comer, o de
controlar la can=dad de comida ingerida.

Conductas compensatorias inapropiadas para prevenir el aumento de peso, tales como: vómito autoinducido, uso de
laxantes, diuré=cos, enemas u otros medicamentos, ayunos o ejercicio excesivo.
Los episodios de inges=ón voraz y las conductas compensatorias inapropiadas ocurren por lo menos dos veces a la
semana durante tres meses.
La autoevaluación se encuentra indebidamente influenciada por la forma y el peso del cuerpo.
El disturbio no ocurre exclusivamente durante episodios de anorexia nervosa.

Tipos específicos

Purga=va: durante el episodio de bulimia nerviosa, la persona u=liza el vómito autoinducido, laxantes, diuré=cos o
enemas.
No purga=va: durante el episodio de bulimia nerviosa, la persona u=liza conductas compensatorias inapropiadas, tales
como exceso de ejercicio, pero no u=liza el vómito autoinducido, laxantes, diuré=cos o enemas.

Estudios de laboratorio

Los estudios de laboratorio y gabinete son indispensables para valorar la gravedad de cualquiera de los desórdenes
alimentarios y de u=lidad cuando se refiere a segundo nivel.

Se debe incluir:
• Biometría hemá=ca
• Glucosa sérica, urea y crea=nina
• Electrolitos séricos
• Perfil de lípidos completo
• Pruebas de función hepá=ca
• Examen general de orina
• Electrocardiograma
• Prueba de función =roidea básico (TSH, T3 y T4)

Pruebas de laboratorio y gabinete opcionales:

• Fosfato sérico (durante el proceso de realimentación en el caso de desnutrición).
• Densitometría ósea de cadera y columna lumbar (en el caso de anorexia nerviosa con amenorrea secundaria de
más de seis meses de evolución).

5

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MANEJO TERAPEUTICO

Debido a los profundos efectos fisiológicos y psicológicos de la inanición, existe un consenso general en el sen=do de
que el obje=vo principal del tratamiento de la anorexia nerviosa es la recuperación del peso hasta alcanzar 90% del
ideal. Por desgracia, como la mayoría de los pacientes se resiste a ello, su consecución suele ir acompañada de
frustraciones para el paciente, la familia y el médico. En el caso npico, la persona exagera en la inges=ón de alimentos
y concede mínima importancia a sus síntomas. Algunos recurren al subterfugio de simular aumento de peso, por
ejemplo "cargándose de agua" antes de pesarse. Para intentar implicar al paciente en el tratamiento puede resultar
ú=l que el médico saque a la luz los problemas Fsicos que pueden aparecer (p. ej., hablar de la osteoporosis, la
debilidad o la fer=lidad) y, si es posible, explique la importancia de normalizar el estado de nutrición con el fin de
evitar estos peligros. El médico debe intentar tranquilizar al paciente, en el sen=do de que no permi=rá un aumento
ponderal "descontrolado" y, al mismo =empo, debe insis=r en que el restablecimiento del peso es médica y
psicológicamente imprescindible. La intensidad del tratamiento inicial, incluida la necesidad de hospitalización,
depende del peso actual del paciente, de la rapidez del adelgazamiento reciente y de la gravedad de las
complicaciones médicas y psicológicas. En los pacientes que pesan <75% del peso ideal debe considerarse seriamente
la hospitalización, incluso aunque los análisis sistemá=cos de sangre sean normales. Hay que iden=ficar y corregir los
problemas médicos agudos como los desequilibrios electrolí=cos graves. El restablecimiento de la nutrición puede
hacerse casi siempre por vía oral, con buenos resultados, y rara vez hay que recurrir a métodos parenterales. En los
pacientes con peso muy bajo deben proporcionarse al principio las calorías suficientes (1 500 a 1 800 kcal/día),
repar=das en las comidas en forma de suplementos alimen=cios o líquidos que permitan mantener el peso y
estabilizar el equilibrio hidroelectrolí=co. A con=nuación, puede incrementarse de forma gradual el aporte de calorías,
para lograr un aumento de peso de 1 o 2 kg por semana, para lo que suelen ser necesarias ingestas de 3 000 a 4 000
kcal/día. Hay que supervisar las comidas, preferiblemente por un personal que se muestre firme en cuanto a la
necesidad de consumir todos los alimentos, que asuma el desaFo contraído y que tranquilice al paciente sobre su
recuperación final. La mayor dificultad psicológica de los pacientes se refiere a la necesidad de aumentar su consumo
de calorías, por lo que suele ser necesario el apoyo de un psiquiatra o un psicólogo experto en el tratamiento de esta
enfermedad. El tratamiento psiquiátrico se concentra más bien a dos puntos. En primer lugar, la persona necesita
enorme apoyo emocional en el período de aumento de peso. Acepta intelectualmente que necesita subir, pero se
resiste a toda costa a aumentar la ingesta calórica, y a menudo desecha subrep=ciamente el alimento que se le
suministra. En segundo lugar, el enfermo debe aprender a fundar su autoes=ma no en la consecución de un peso
inapropiadamente bajo, sino en la creación de relaciones personales sa=sfactorias y en el alcance de metas
académicas y ocupacionales razonables.

REHABILITACION

Fomentar programas de prevención con abordaje de esquemas cognosci=vos importantes relacionados con la
dependencia a la aprobación de otros y el perfeccionismo para construir una resistencia ante el desarrollo de es=los de
personalidad poco saludables. Las intervenciones educa=vas escolares sobre nutrición deben ser planeadas y
secuenciales. Deben iniciarse en preescolar y con=nuar hasta secundaria para aportar a los alumnos el conocimiento y
las habilidades que les ayude a adoptar y mantener durante toda su vida patrones de alimentación saludable. Las
inves=gaciones validan que el cambio en el comportamiento es directamente proporcional a la can=dad de instrucción
sobre nutrición recibida. El número de horas promedio por año escolar recomendado en educación nutricional es de
un mínimo de 50, en los Estados Unidos.
Cuando se incluye a los padres de familia en la intervención educa=va se ob=ene un incremento significa=vo en el
conocimiento y mejora el comportamiento de los estudiantes en los hábitos alimen=cios y de ac=vidad Fsica.
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TRATAMIENTO AGUDO PARA LA DEPRESIÓN

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Sensaciones somá6cas como:

• Aumento de la tensión muscular

Síntomas psíquicos (cognosci6vos, conductuales y afec6vos) como:

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• Endócrinas: Hipo8roidismo, hiper8roidismo, hipoglucemia, síndrome climatérico.

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F41.1 Trastorno de Ansiedad Generalizada

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Se referirá de Segundo a Tercer nivel de atención a los pacientes que:

evaluado cada 8-12 semanas dependiendo de la evolución clínica.

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TRATAMIENTOS DE TRANSTORNOS DE ANSIEDAD

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gravemente desorganizado o catatónico y síntomas nega5vas).

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Ø Exposición a sustancias (principalmente es5mulantes, solventes, alucinógenos y cannabis).

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