FACTORES DETERMINANTES PARA EL DIAGNÓSTICO

Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL

ARTÍCULO DE REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

DETERMINING FACTORS FOR THE DIAGNOSIS AND

TREATMENT OF PERIODONTAL DISEASE

Od. Rafael Erazo.

Esp. en Periodoncia e Implantología Quirúrgica.
Docente. Universidad de Guayaquil. Facultad Piloto de Odontología. Ecuador.
Email: rafael.erazov@ug.edu.ec

Dra. Melissa Suasnavas Merino.

Esp. en Dentística.
Docente. Universidad de Guayaquil. Facultad Piloto de Odontología. Ecuador.
Email: katherine.suasnavasm@ug.edu.ec

Dr. Rolando Sáez Carriera. PhD.

Asesor Metodológico. Departamento de Investigaciones. Universidad de
Guayaquil. Facultad Piloto de Odontología. Ecuador.
Email: rolando.saezc@ug.edu.ec

Roger Sarango Yunga.

Estudiante de Noveno Semestre.
Universidad de Guayaquil. Facultad Piloto de Odontología. Ecuador.
E-mail: roger.sarangoy@ug.edu.ec

Resumen

El diagnostico periodontal es un conjunto de valoraciones clínicas, que se

analizan con el fin de determinar el problema periodontal actual del paciente.
Entendiendo que la enfermedad periodontal es un proceso bacteriano e
inflamatorio, que va desde gingivitis hasta periodontitis, son diferentes
variables que se deben analizar para determinar un diagnóstico. Este artículo
establece las determinantes más importantes a analizar del diagnóstico
periodontal utilizados en la práctica clínica diaria. Objetivo: Identificar los
factores determinantes para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad
periodontal. Metodología: El presente artículo consta de una metodología
de revisión científica bibliográfica de artículos en plataformas como Scielo,
MedLine, Google Academic, Scopus y el buscador científico Mendeley,
mediante descriptores de enfermedad periodontal, factores que determinan
el diagnóstico periodontal, prevalencia de la enfermedad periodontal y
clasificación de la enfermedad periodontal, teniendo en cuenta su valor
científico y actualizado. La búsqueda se limitó a los últimos 5 años, en idioma
español e inglés. Además, libros sobre Periodoncia que ayudan a determinar
la veracidad de los artículos encontrados.

Palabras clave: Diagnóstico Periodontal, Enfermedad Periodontal, Salud

Oral.

Abstract

Periodontal diagnosis is a set of clinical assessments, which are analyzed in

order to determine the patient's current periodontal problem. Understanding
that periodontal disease is a bacterial and inflammatory process, ranging
from gingivitis to periodontitis, are different variables that must be analyzed
to determine a diagnosis. This article establishes the most important
determinants to analyze of the periodontal diagnosis used in daily clinical
practice. Objective: To identify the determining factors for the diagnosis and
treatment of periodontal disease. Methodology: This article consists of a
bibliographic scientific review methodology of articles on platforms such as
Scielo, MedLine, Google Academic, Scopus and the scientific search engine
Mendeley, by means of descriptors of periodontal disease, factors that
determine the periodontal diagnosis, prevalence of periodontal disease and
classification of periodontal disease, taking into account its scientific and
updated value. The search was limited to the last 5 years, in Spanish and
English. In addition, books on Periodontics that help determine the veracity
of the articles found.

Key words: Periodontal Diagnosis, Periodontal Disease, Oral Health.

Introducción

El “diagnóstico periodontal” es una importante etiqueta de valoración clínica

de los tejidos de soporte de los dientes, que el médico relaciona con la
enfermedad periodontal. Su éxito es determinado por una historia clínica
detallada con los signos y síntomas presentes, un examen periodontal
completo y un análisis radiográfico complementario (serie radiográfica) que
permita identificar alteraciones óseas en relación al soporte dentario. Los
datos obtenidos se documentan e interpretan para llegar a un diagnóstico.

Un diagnóstico preciso es el primer paso hacia el desarrollo de un plan de

tratamiento apropiado, cuya ejecución permite la resolución de la infección
periodontal. Un diagnóstico erróneo, por lo tanto, conduce a menudo a una
terapéutica que finalmente no consigue resolver el problema periodontal del
paciente.
Una herramienta de diagnóstico periodontal, en general, proporciona
información relevante para el diagnóstico diferencial, la localización de la
enfermedad y la gravedad de la infección. Dentro se incluyen varias
características de la enfermedad, como la profundidad de sondaje, el
sangrado al sondaje, los niveles de inserción clínica, el índice de placa y las
radiografías que cuantifican los niveles de hueso alveolar (1).

Estudios recientes revelan paradigmas que influyen en el diagnóstico

periodontal. La posibilidad de varios tipos de enfermedad, está basado
principalmente en la tasa de progresión de la enfermedad, la distribución de
la enfermedad dentro de la boca y la edad cronológica del paciente, así como
las etapas activas e inactivas de la enfermedad (1).

Metodología

La búsqueda de la literatura para elaborar la revisión de tema se realizó a

través de fuentes primarias u originales como: Scielo, MedLine, Google
Academic, Scopus; fuentes secundarias como libros y bases de datos
científicos de Mendeley, además se utilizaron documentos de páginas web.

Se identificaron estudios relevantes, que permitieron encontrar otra

terminología a usar como palabras clave. Los términos alternativos
(sinónimos) nos sirvieron para el mismo fin, como patologías bucodentales,
manifestaciones periodontales, clasificación de la enfermedad periodontal,
teniendo en cuenta su valor científico y actualización. La búsqueda se limitó
a los últimos 5 años, en idioma español e inglés.

Analizamos términos y contenidos relacionados con el objeto de estudio

estando centrada nuestra búsqueda en factores determinantes del
diagnóstico y tratamiento periodontal, esta revisión se caracteriza por ser de
tipo descriptiva documental, bibliográfica y hemerográfica.

Desarrollo del tema

Prevalencia de la enfermedad periodontal

Las condiciones periodontales inflamatorias inducidas por placa son

altamente prevalentes. En la actualidad, se mantiene como una de las
enfermedades que más comprometen la salud bucal de la población, inducida
por los hábitos, las condiciones de salud oral, la dieta y alteraciones orgánicas
(2).

En la última década, un paciente afectado periodontalmente, puede

identificarse según la condición de los tejidos de soporte del diente como
indicador de riesgo a una variedad de enfermedades sistémicas. La diabetes
Mellitus, la enfermedad cardiovascular, neumonía, los resultados adversos en
el embarazo, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la isquemia
cerebro-vascular, son aquellas enfermedades donde una condición
periodontal, resulta ser un indicador de inicio de las mismas (3).

¿Qué factores determinan un diagnóstico periodontal?

El diagnóstico propiamente dicho requiere de un alto grado de habilidad para

interpretar y analizar los signos y síntomas presentes que llevaron al
desarrollo de la enfermedad periodontal. A continuación, se describen los
factores claves del examen clínico para lograr dicho objetivo (4).

1. Examen clínico y sondaje periodontal

El examen clínico de los tejidos debe ocurrir en una secuencia lógica. Se debe
comenzar con una inspección visual de los tejidos gingivales para evaluar
(subjetivamente) la presencia o ausencia de inflamación gingival (evaluando
el color y grado de hinchazón de los tejidos) así como una evaluación inicial
del nivel de higiene oral (evaluando los niveles de placa y cálculo) (5).

A continuación, se realiza una evaluación de las profundidades de sondeo. Un

correcto sondaje permite identificar las zonas afectadas por la enfermedad.
Según estudios epidemiológicos, se recomienda el uso de la Sonda de la
Organización Mundial de la Salud (OMS) cuyo diseño presenta punta esférica
de 0,5 mm (para minimizar la penetración de la sonda en los tejidos blandos
y también para ayudar a detectar el cálculo), una banda negra entre 3.5 y
5.5 mm y anillos a 8.5 y 11.5 mm, que permiten asignar una puntuación a
cada sextante a diagnosticar, dependiendo del sitio más afectado. También
se incluyen sondas manuales (por ejemplo, Williams, PCP-15 de UNC) o
sondas periodontales informatizadas (por ejemplo, sonda de Florida). Por otro
lado, el clínico debe tener en cuenta que un registro periodontal completo
para pacientes periodontalmente sanos en cada visita sería excesivamente
lento y laborioso, e incluso puede disuadir a los pacientes de asistir al dentista
(5).

Posibles errores en el sondaje periodontal

Existen varios factores que influyen en el resultado de una medición con

sonda periodontal, entre estos tenemos: 1) Espesor de la sonda empleada,
2) mala posición de la sonda con respecto a características anatómicas como
el contorno de la superficie dentaria, 3) presión aplicada sobre la sonda
durante el sondeo, y 4) grado de infiltrado celular inflamatorio en el tejido
blando acompañado por la pérdida de colágeno (6).
Otro de los factores que influyen en el sondaje periodontal, es reconocer una
“bolsa balsa” o “pseudo bolsa” como la profundidad de sondaje, en vez de
reconocerla como la profundización patológica del surco gingival provocada
por el aumento del margen gingival sin migración apical del tejido de unión.

2. Evaluación radiográfica.

La evaluación radiográfica es esencial para proporcionar información en el

diagnóstico y tratamiento de enfermedades periodontales. Su principal
objetivo es valorar el nivel del hueso alveolar así como el patrón y la extensión
de la reabsorción ósea (7).

Las radiografías también permiten identificar el espacio del ligamento

periodontal, la lámina dura y la región periapical. Además, son útiles en la
identificación de factores relacionados como presencia de cálculo y
restauraciones desbordantes (7).

Para un correcto diagnóstico radiográfico de una enfermedad periodontal se

recomienda una serie radiográfica intraoral mediante técnica de paralelismo.

¿Qué debemos evaluar en una serie radiográfica?

 Dientes presentes y ausentes.

 Pérdida ósea, incluido el patrón (horizontal, vertical, regular, irregular),
así como la extensión (generalmente expresada como una proporción o
porcentaje de la longitud de la raíz).
 Presencia de defectos óseos verticales específicos.
 Presencia de cálculo (supra y subgingival)
 Patología apical.
 Restauraciones defectuosas y/o desbordantes.
 Cualquier otro hallazgo o patología.

3. Otras consideraciones del diagnóstico periodontal.

El sondaje periodontal junto con la evaluación radiográfica, se mantienen

hasta la actualidad como la clave del éxito para diagnosticar una enfermedad
periodontal, por ende, establecer el plan de tratamiento. Sin embargo se
presentan ítems adicionales que se pueden registrar para corroborar el
diagnóstico, entre los cuales tenemos (5):

Recesión y pérdida de encía.

Las profundidades de sondeo a veces pueden ser engañosas en términos de

evaluar los efectos acumulativos de la pérdida del tejido periodontal. La
retracción gingival es la distancia desde el límite amelo cementario (LAC)
hasta el borde gingival (8). Las mediciones de profundidad de sondeo se
pueden sumar con mediciones de recesión para obtener la pérdida de datos
adjuntos:

Profundidad de sondaje + recesión gingival = perdida de inserción (5)

Movilidad dentaria

La pérdida continua de los tejidos de soporte en la enfermedad periodontal

progresiva puede generar un incremento en la movilidad dentaria. La
movilidad dentaria se debe evaluar usando instrumentos rígidos (por
ejemplo, los extremos de los mangos del espejo dental) (6). El aumento en
la movilidad dentaria puede clasificarse de la siguiente manera:

Grado 1: Movilidad de la corona dentaria 0,2 – 1 mm en dirección horizontal.

Grado 2: Movilidad de la corona dentaria excediendo 1 mm en dirección
horizontal.
Grado 3: Movilidad de la corona dentaria en sentido horizontal y vertical.

Lesiones de furcación

La progresión de la periodontitis alrededor de los dientes con múltiples raíces

puede provocar la pérdida horizontal de la inserción en el área de la furca.
Esto debe evaluarse con una sonda de furcación curva (por ejemplo, la sonda
Nabers). En los molares maxilares, usualmente hay 3 raíces y, por lo tanto,
3 furcaciones para evaluar (bucal, mesio palatina, disto-palatal). En los
molares mandibulares, generalmente hay 2 raíces y, por lo tanto, 2
furcaciones para evaluar (bucal y lingual) (5).

Las lesiones de furcación pueden clasificarse en: (6)

Grado 1: Pérdida horizontal de los tejidos de soporte sin sobrepasar 1/3 del
ancho dentario.
Grado 2: Pérdida horizontal de los tejidos de soporte sobrepasando 1/3 del
ancho dentario, pero sin comprometer todo el ancho del área de furcación.
Grado 3: Destrucción horizontal de “lado a lado” de los tejidos de soporte en
el área de furcación.

Niveles de placa

El Biofilm subgingival juega un papel fundamental en el inicio y progresión de

la inflamación que conduce a los signos clínicos que reconocemos como
gingivitis y periodontitis. Es importante tener en cuenta que la gingivitis es
una condición reversible si la inflamación puede controlarse. Esto
normalmente se logra mejorando hábitos de higiene oral y reduciendo la
biopelícula bacteriana. Si la biopelícula no se controla, la gingivitis persistirá
y, en algunos pacientes, puede progresar a periodontitis. Es muy importante
que los pacientes entiendan cuales son las zonas retentivas de placa para que
puedan dirigir los esfuerzos de higiene oral particularmente hacia aquellas
áreas de preocupación. La visualización de la placa puede ser aún más
mejorado, según sea necesario, mediante el uso de agentes reveladores de
placa, que puede ser especialmente útil para educar a los niños sobre la
importancia de mejorar la higiene oral. (5)

Enfermedad periodontal

En la actualidad, la clasificación de la enfermedad periodontal propuesta por

la Academia Americana de Periodoncia (AAA), es la más usada. Las
enfermedades periodontales que analizaremos a continuación tienen como
agente causal principal la placa bacteriana, pero su desarrollo puede ser
modificado por condiciones sistémicas, hábitos, estrés y traumas.

Gingivitis

Es la inflamación de la encía caracterizada por sangrado al sondaje sin afectar

los tejidos de soporte (ligamento, cemento, hueso).

¿Cómo diagnosticar la enfermedad?

Clínicamente identificamos la gingivitis mediante la valoración de parámetros

visuales de color, la forma, la posición, la consistencia, la superficie y el
tamaño de la encía. Seguidamente incluimos la exploración instrumental con
la ayuda de una sonda periodontal y obtener datos sobre la profundidad de
sondaje (PS) y la posición de encía (PE), que en condiciones patológicas de
gingivitis aborda resultados de 3mm de profundidad. Un correcto sondaje
permite identificar el número de piezas afectadas por la enfermedad.
Radiográficamente, la enfermedad periodontal no presenta pérdida ósea.
Se calcula que el error al sondaje es aproximadamente de 1 mm y sumado
con el grado de inflamación, fácilmente podemos pasar de 3 a 4 mm. (9)

La gingivitis no solo aparece en un periodonto con altura normal, sino que

puede presentarse en un periodonto con altura reducida y a esto le
denominamos “Gingivitis en un periodonto reducido”. Adicional a los signos
anteriores que son más comunes, también puede aparecer aumento del fluido
crevicular incluso llegando al punto de la supuración, movilidad incrementada
y dolor (10)

La extensión de la gingivitis puede ser clasificada como localizada (≤30% de

sitios afectados) y generalizada (>30% de sitios afectados). Así mismo puede
ser marginal, papilar y difusa”. (10)
Periodontitis crónica.

La periodontitis es la inflamación de la encía y del periodonto de soporte,

afectando de forma significativa el tejido conectivo gingival, ligamento
periodontal, cemento y hueso. Es decir, existe pérdida de los tejidos de
soporte dentario (6).

¿Cómo diagnosticar la enfermedad?

Observamos inflamación, sangrado al sondaje (SS), formación de la bolsa

periodontal, pérdida de inserción y pérdida ósea radiográfica. Estos signos
son mandatorios para realizar el diagnóstico de periodontitis. Adicionalmente
podemos observar recesiones, supuración, movilidad incrementada,
migración dental patológica y dolor. (3)

Un criterio de diagnóstico unificado, define un caso confirmatorio de

periodontitis como: ≥2 sitios independientes con pérdida de inserción ≥3 mm
proximal y formación de bolsa periodontal. Así mismo, la extensión puede ser
clasificada como localizada (≤30% de sitios afectados) y generalizada (>30%
de sitios afectados). (3)

En cuanto a la severidad de la destrucción periodontal, el único parámetro

que muestra la magnitud del daño, es el nivel de inserción clínica (NIC). Por
lo tanto, la severidad de la enfermedad puede ser clasificada como leve,
moderada y severa dependiendo del grado de pérdida de inserción en un
diente en particular, teniendo como referencia la longitud radicular. (6)

Periodontitis Agresiva.

La periodontitis agresiva se presenta generalmente en sujetos menores de

35 años de edad, aunque puede presentarse en cualquier edad. La velocidad
de destrucción periodontal es rápida. Su análisis no debe basarse solamente
en la edad sino en hallazgos clínicos, radiográficos, historia familiar y
personal, ayudas de laboratorio. (6)

Las siguientes características primarias están presentes:

1. Aparte de la destrucción periodontal, los pacientes son sistémicamente
sanos.
2. Rápida y severa pérdida ósea y de inserción.
3. Agregación familiar.

Algunas características secundarias son:

1. Depósitos microbianos inconsistentes con la destrucción periodontal.
2. Anormalidades fagocíticas.
3. Elevados niveles de A. actinomycetemcomitans y Porphyromonas
gingivalis.
4. Elevados niveles de citoquinas inflamatorias (IL-1b, PGE2).
5. Hiper-respuesta de macrófagos con alta producción de IL-1b.
6. La progresión de la pérdida de inserción y ósea puede detenerse por sí
sola.

Las periodontitis agresivas se han clasificado en dos formas clínicas de la

siguiente manera: periodontitis agresiva localizada que presenta
(1) establecimiento durante la pubertad y (2) afecta incisivos y primeros
molares; y periodontitis agresiva generalizada presentando (1) afección de
sujetos menores de 30 años, pero se puede presentar en sujetos mayores
y (2) aparte de incisivos y primeros molares, afecta más de 3 dientes
adicionales. (6)

Es importante resaltar que los signos clínicos determinantes de una

periodontitis (bolsa periodontal, inflamación y sangrado, pérdida ósea) están
presentes y no son significativamente diferentes a los de una periodontitis
crónica. Adicionalmente, con excepción del uso de antibióticos sistémicos, el
tratamiento periodontal sigue siendo el mismo para ambos tipos de
periodontitis. (3)

Si se hace un análisis detallado del término empleado, “agresiva” implica que

es más destructiva que la periodontitis crónica. Esto quiere decir que durante
el análisis clínico y en presencia de un posible caso de periodontitis agresiva,
se debería calcular la velocidad de destrucción periodontal en un tiempo
determinado sin hacer tratamiento al paciente. Pero esto no resulta ni ético
ni práctico desde la perspectiva clínica. Sin embargo, un cuidadoso análisis
de la expresión clínica de la enfermedad, considerando variables
periodontales locales y variables del sujeto (Ej.: agregación familiar), será
posible determinar si en realidad nos estamos enfrentando a un caso en
donde la destrucción periodontal pueda avanzar a una velocidad mucho
mayor que la periodontitis crónica si no se aplica el tratamiento adecuado. La
respuesta al tratamiento periodontal y el mantenimiento de la salud
periodontal es muy similar entre ambas patologías. (3)
Discusión

Diversos estudios demuestran que la enfermedad periodontal en la

actualidad, se mantiene como una de las enfermedades que más
comprometen la salud bucal de la población (2)(11)(12).

Según varios autores en la última década, los factores de mayor importancia

que influyen en diagnosticar una afección periodontal son un examen clínico
completo y un análisis radiográfico que permita identificar la pérdida ósea
que corresponde al estado avanzado de la enfermedad periodontal.
(13)(5)(2).

El libro de “Periodontología Clínica” hace mención que la cavidad bucal posee

un sinfín de patologías, pero la principal causa de morbilidad dental es la
caries y la gingivitis. La prevención radica en correcto cepillado dental (6).
Esta información se relaciona con un estudio que establece que mediante
técnicas específicas de higiene oral la placa bacteriana será removida
mecánicamente de los tejidos duros y blandos, evitando su colonización y
futura colonización de bacterias (14).

Así mismo, en el artículo “Factores de riesgo para las enfermedades

periodontales” se corrobora que, la etiología de la enfermedad periodontal es
principalmente causada por la placa dental, por lo cual, cualquier individuo
independientemente de la edad que tenga, puede adquirir este tipo de
afección (3). Sin embargo, dentro de la prevalencia de la enfermedad
periodontal, los adultos y adultos mayores son quienes adquieren o presentan
esta condición (15).

Como opinión personal, consideramos que es de gran importancia que el

clínico considere las determinantes (examen clínico y radiográfico) que
permiten llegar a un correcto diagnóstico periodontal. Evitar cometer errores
que alteren el diagnóstico, por ende, el éxito del tratamiento. Un estudio
finalmente, recomienda que al paciente técnicas de cepillado (según caso
clínico), colutorios a base de clorhexidina que ayuden a contrarrestar una
recolonización bacteriana y visitas periódicas al odontólogo hasta observar
una progresión significativa del tratamiento periodontal (16).
Conclusiones

El diagnóstico periodontal es la evaluación clínica de los signos y síntomas de

la enfermedad periodontal. Los factores específicos que determinan el
diagnóstico periodontal son la evaluación clínica y radiográfica. Un correcto
diagnóstico permitirá establecer el grado de compromiso de los tejidos de la
enfermedad periodontal, su error no permitirá controlar la carga bacteriana
y la inflamación, por ende, no se dará la recuperación del tejido periodontal
afectado.
 Bibliografía

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