Conductas suicidas instrumentales

(“manipuladoras”) en repetidores de
intentos

Dr. Alejandro Gómez

Universidad de Chile
ATEC-Chile
SUBGRUPOS DE
INTENTADORES
 Intentador aislado
 Seguidilla de intentos
 Intentador crónico (“high repeaters”) o
suicidal crónico: elevada y persistente
desesperanza, comorbilidad, trastorno de
personalidad, TUS, historia psiquiátrica
Factores de repetición del intento

 Sociodemográficos
 Edad 25-44
 Separación conyugal
 Nivel socioeconómico bajo/inestabilidad laboral/desempleo
 Clínicos
 Intentos previos
 Trastornos de personalidad
 Trastornos por uso de alcohol/drogas
 Antecedentes tempranos
 Exposición a conducta suicida en la infancia
 Separación temprana respecto de los padres
 Niñez estimada como infeliz
Cada nuevo intento suicida
aumenta la probabilidad
de nuevos intentos
suicidas
Predisposición a la suicidalidad recurrente
(I)
 Factores biológicos/genéticos:
Variaciones alélicas del transportador de serotonina:
polimorfismo en la región de control de la transcripción del
gen que encodifica el transportador de serotonina
(cromosoma 17q11.2).
Dos formas: de 484 bases o corta (s), y de 528 bases o
larga(l)).Cada individuo será homocigótico (ss o ll) ó
heterocigótico (sl).
Los genotipos que involucran alelo(s) corto(s) serían más
frecuentes en víctimas por suicidio.
(Bellevier et al, 2000; Mann et al, 2000)
 50
45
40
35
30
Completed Suicide
25
Multiple Attempts
20
15
10
5
0
s/s s/l y l/l

Percentaje of volunteers with short-form homozygocity versus others reporting family

member’s completed suicides and multiple suicide attempts.
(Joiner, Johnson & Soderstrom, 2002)
Procesos psicológicos que vinculan
suicidalidad en el pasado con suicidalidad
futura
 Sensibilización cognitiva: mayor accesibilidad y actividad
de estructuras cognitivas suicidales (Beck, 1996)
 Teoría de procesos oponentes: con la repetición, los
efectos de un estímulo provocador disminuyen (proceso
“a”) y los procesos oponentes (“b”) se amplifican. Los
efectos dolorosos y de miedo disminuyen coin la
repetición, incrementándose los efectos calmantes y de
alivio del dolor. Esto llevaría a conductas progresivamente
más extremas para obtener similares resultados
Posibles predisponentes persistentes: alelos cortos en
el gen transportador de serotonina; influenza del tercer
trimestre; baja fijación del transportador de serotonina
en corteza prefrontal ventral; estilo cognitivo negativo,
personalidad .................?????

Intento 1...
Intento 1
2... 3...

Sensibilización Cognitiva

Procesos oponentes
Antecedentes: estudio1
 Variables asociadas a severidad:
 Edad
 Depresividad
 Desesperanza
 Ideación suicida pasada y reciente
 Psicoticismo
 Neuroticismo
 Decepción ante la sobrevida
 Intento premeditado, carta suicida
 Ser repetidor de tentativas
 Abuso sexual, calificación negativa de la infancia
 Depresión recurrente
 Bajo apoyo social
 Variables asociadas a ser repetidor de
tentativas:
 Intentos más severos
 Mayor desesperanza
 Ideación suicida más severa previa al intento
 Trastorno de personalidad
 Mayor psicoticismo
 Menor extraversión
 Más eventos negativos
 Menor apoyo social
PROPÓSITO DEL ESTUDIO

 Desarrollar instrumentos predictivos de la conducta

suicida, con la finalidad de identificar a quienes
repetirán intentos
 Estudio prospectivo a 127 mujeres evaluadas entre
1989 y 1992 por haber cometido intento de suicidio
(estudio 1)
 Fueron reevaluadas durante 1997-1999 mediante
entrevistas estandarizadas e instrumentos de
evaluación (estudio 2)
Método

 Población estudiada:
 127 intentadoras de suicidio de sexo femenino
consecutivamente referidas al consultorio de
psiquiatría de un hospital general (1989-1992) por
haber efectuado un intento de suicidio. Fueron
evaluadas mediante entrevistas estandarizadas y
escalas de evaluación.
 Rastreadas y reevaluadas durante 1997-1999.
EVALUACIONES

 Entrevistas semiestructuradas
 DSMIII-R (SCID)
 Escala de Hamilton para la Depresión
 Escala de Desesperanza de Beck
 Escala de Ideación Suicida de Beck
 Escala de Severidad del Intento de Pierce
 Escala de Apoyo Social de Sarason
 Escala de Reajuste Social de Holmes y Rahe
 Cuestionario Revisado de Personalidad de Eysenck (EPQ-R)
 APGAR Familiar
Seguimiento

 Fue posible rastrear 113 pacientes

 36 habían reintentado suicidarse sin éxito

 02 habían reintentado suicidarse con éxito
Análisis de los datos

 Se comparó de modo univariado a quienes repitieron

y no repitieron intentos durante el período de
seguimiento
 Con la finalidad de obtener predictores de repetición
se empleó el análisis de regresión logística
Análisis de los datos

 Se comparó de modo univariado a quienes

repitieron y no repitieron intentos durante el
período de seguimiento
 Con la finalidad de obtener predictores de
repetición se empleó el análisis de regresión
logística
Características sociodemográficas
Edad 30.8+/- 9.8
Estado civil
casadas 51.6%
solteras 24.2%
viudas 3.2%
separadas 12.9%
convivientes 8.1%
Nivel socioeconómico
medio 21.8%
medio-bajo; bajo 62.1%; 16.1%
Métodos empleados en el intento índice
(N=127)
Sobredosis 86
Automutilación 16
Ingestión de venenos 9
Suspensión 7
Lanzamiento 3
Asfixia por gas 1
Otro 5
Antecedentes de conducta suicida al
intento índice
Sin intentos suicidas
previos 56 (44%)
Con intentos previos 71 (56%)
Diagnósticos DSM al intento índice
(Eje I)
Primario (n=127) Secundario (n= 37)

Trastornos del Animo 85

Trastornos de Adaptación 34 29
TUS 2 2
Otros 3 4
Sin diagnóstico 3 2
Diagnósticos DSM al intento índice
(Eje II)

Primario (n=127) Secundario (n=

37)
Grupo A 8 10
Grupo B 46 3
Grupo C 27 12
Autodestructivo 9 4
Sin diagnóstico 37
Promedios y desviaciones estándar de las
escalas clínicas (N= 109)
Escala M SD

EHD 21.8 8.0

ED 10.2 6.4
EIS 7.7 9.5
ESIP 10.5 5.5

EHD= Escala de Hamilton para Depresión

ED= Escala para Desesperanza de Beck
EIS= Escala de Ideación Suicida de Beck
ESIP= Escala de Severidad del Intento de Pierce
Promedios y desviaciones estándar de las
subescalas EPQ-R (N= 109)
Escala M SD

P 9.1 3.9
N 19.9 3.5
E 10.9 4.6
M 12.0 4.0

P= Psicoticismo
N= Neuroticismo
E= Extraversión
M=Mentira
Intentos previos y reintentos durante el
seguimiento
N Reintentaron

Con intentos previos 63 31 (49.2%)

Sin intentos previos 50 7 (14%)

CHI-CUADRADO= 15.41 (P= 0.000)

OR= 5.95 (2.15; 17.08)
Variables que alcanzaron significación al
p<0.2
Variables Categoriales Variables Dimensionales
Intentos previos Depresividad
Abuso de alcohol (flía) Desesperanza
Trastornos psicóticos (flía) Ideación suicida
Abuso sexual Severidad del intento
Trastorno de personalidad Psicoticismo
Decepción sobrevida Neuroticismo
Vida familiar Extraversión
Calidad de la infancia Apoyo social
APGAR familiar
Modelo de regresión logística para la
predicción de reintentos suicidas (I)
Variable P value OR IC 95%
Int.previos 0.0005 6.217 (2.2;17.5)
Dec. por la
sobrevida 0.0030 4.464 (1.6; 12.5)
Alcohol flía 0.00249 2.967 (1.15; 7.7)

Clasificación: precisión= .72; especificidad= .66; sensibilidad= .78

MRL: adaptación para uso clínico
Repetidor Alcohol en Conformidad ante PRED
la familia la sobrevida
NO NO SI 0.03480
NO SI SI 0.09662
NO NO NO 0.13855
SI NO SI 0.18309
NO SI NO 0.32302
SI SI SI 0.39937
SI NO NO 0.49996
SI SI NO 0.74787
Modelo de regresión logística para la
predicción de reintentos suicidas (II)

Variable p value OR IC 95%

Int. previos 0.0230 3.45 (1.19; 10.04)
Psicoticismo 0.0017 1.29 (1.10; 1.50)
Extraversión 0.0228 0.87 (0.78; 0.98)

Clasificación: precisión= .72; especificidad= .66; sensibilidad= .78

Conclusiones

 Se obtuvo dos predictores de reintento. El primero

incorporó variables clínicas. El segundo incluyó
dimensiones de personalidad.

 El primer instrumento incorpora datos fácilmente

extraíbles en una entrevista psiquiátrica, y su
presencia/ausencia señala probabilidades de
reintento suicida.
 El segundo instrumento demuestra la
relevancia de la evaluación de personalidad
para la identificación de pacientes en riesgo
de repetir intentos.

 Dos dimensiones, Psicoticismo y

Extraversión, incrementan y atenúan,
respectivamente, las tendencias suicidas tras
un seguimiento prolongado.
 El Psicoticismo podría elevar el riesgo:
 Por deterioro de la capacidad de resolución de
problemas (por impulsividad o memorias
hipergenerales)

 La menor empatía y mayor tendencia paranoide

podría resultar en locus de control externo, en
que los eventos se perciben como determinados
fuera del dominio del sujeto
 La extraversión ha sido vinculada a preservación
de afecto positivo, menor desesperanza aprendida
frente a situaciones incontrolables, actitud optimista
y mayores progresos frente a tareas demandantes

 Si bien la evaluación de personalidad puede ser

considerada como menos sensible al riesgo
inmediato, puede ser útil para detectar patrones
persistentes de conducta y afecto predisponentes al
autodaño.
 Delimitar grupos de riesgo tiene utilidad en:
 Establecer niveles de cuidado diferencial para
intentadores
 Contribuir al diseño racional de estrategias de
tratamiento (farmacoterapia, psicoterapia)
 Incorporar nuevo conocimiento al complejo puzzle
de la suicidalidad
Conductas/componentes autodestructivos
instrumentales

 Siempre investigar su componente instrumental. Su

intensidad depende del refuerzo obtenido tras el
evento. Este puede ser positivo o negativo, interno
o externo.
 El componente instrumental es especialmente
relevante en la conducta suicida recurrente
Refuerzo Positivo Negativo

Escape de situaciones Resentimiento

Externo
Restaurar relaciones Deterioro de relaciones
Inducir incremento de Mantiene déficits
cuidados profesionales Riesgo/daño vital

Reducción de ansiedad Estigmatización

Interno
Expresión catártica Confirma ausencia de
autocontrol
Deterioro de la autoestima
Mayor desesperanza
Mayor suicidalidad
Conductas autodestructivas
instrumentales: abordaje

 Explorar el propósito o intención interpersonal

 Mostrar sus desventajas: son ineficientes,
deterioran las relaciones interpersonales y la
autoestima; refuerzan el ciclo suicida
 Explorar las cogniciones de base. Proponer y
ensayar otras estrategias interpersonales
 Su abordaje requiere alianza terapéutica sólida
 Atender a limitar el refuerzo social a la conducta
autodestructiva
Intervención breve para intentadores recientes

 Intervención breve, flexible y directiva

 Objetivo: desarrollar modos alternativos de
pensar y comportarse durante períodos de
perturbación emocional aguda, sin
involucrarse en conducta suicida
 Se desarrolla en fases
 Alrededor de diez sesiones
Intervención breve: fase temprana

 Rol muy activo del equipo en mantener a los

pacientes en terapia
 Educación en el modelo cognitivo
 Desarrollo de lista de problemas y objetivos
 Monitoreo de la suicidalidad
 Modo suicida individualizado generado
colaborativamente
 Plan de manejo de crisis
Intervención breve: fase media

 Trabajo cognitivo para desarrollar

cogniciones alternativas
 Tarjetas de afrontamiento: conteniendo tanto
cogniciones suicidas como cogniciones
alternativas
 Creación de una “cajita de vida”
 Técnicas conductuales para manejo de
pensamientos y conductas suicidas:
 Distracción activa, conductas alternativas,
relajación, actividades placenteras
Intervención breve: fase avanzada

 Técnica de prevención de recaídas mediante

imaginería guiada:
 del intento índice
 del intento índice, aplicando las habilidades adquiridas
 de situaciones hipotéticas
 Finalización