UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

Fecha de la Elaboración de la Historia Clínica: 31/07/2018

Estudiante: David Alexander Loor Suarez-Elva Dayanara Minaya Alvarado.

HISTORIA CLÍNICA

Hospital: Hospital del Día Dr. Efrén Jurado López (IESS) Área: Emergencia

ANAMNESIS O INTERROGATORIO
DATOS DE FILIACIÓN:
Apellidos y Nombres: María Belén Suárez Rodríguez
Edad: 50 años Fecha de nacimiento: 16/Junio/1976
Sexo: Femenino
Estado Civil: unión libre N° de Hijos: 3 Raza: Mestiza
Religión: católica Instrucción: Terciaria
Ocupación Anterior: Profesora Ocupación Actual: Profesora
Lugar de Nacimiento: Guayaquil
Lugar de Residencia: Guayaquil
Fecha de Atención y/o Ingreso: 5/Junio/2018
Tipo de sangre: 0+

MOTIVO DE LA CONSULTA O INGRESO:

Dolor en la región lumbar

EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente de sexo femenino de 50 años de edad, refiere cuadro clínico de una semana de
evolución caracterizado por dolor progresivo e intenso en la columna vertebral, de
aproximadamente ocho días de duración, por actividad laboral y que desaparecia con el
consumo de diclofenaco, con molestias al caminar acompañado de dificultad respiratoria
ocasionalmente con molestias al ingerir alimentos.

ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS PERSONALES

Inmunizaciones: sí
Peso: 70 Kg

Gineco-obstétricos (Mujer)
Menarquia: Menopausia: xSi x No FUM: 23/12/17
Menacnia: N° de días de menstruación:__ Regular__x__ Irregular_ N° de toallas
sanitarias que utiliza: Amenorrea:______ Inicio de la vida sexual: ___18
años__________

Total de gestas:3 Partos Vía Vaginal: 1 Cesárea:_2__ Aborto: 0 Mortinato:__

Métodos anticonceptivos: no

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

Infancia: No Varicela/ Sarampión
Adolescencia:
Antecedentes Quirúrgicos: Si □No
¿Cuál(es)?
2 cesarías
Antecedentes Traumáticos: □ Si x No
¿Cuál(es)?
____________________________________________________________________
Antecedentes Alérgicos: □Si x No
¿Cuál(es)?
____________________________________________________________________
Antecedentes Transfusionales: x Si □ No
¿Cuál(es)?
2 donaciones

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

Papá: vivo. Causa:
Mamá: viva. Causa:
Hermanos: tres, todos sanos.

HÁBITOS Y ENCUESTA SOCIAL

Medio:
Vivienda: Material de la casa: cemento N° de Habitaciones: 3
N° de Habitantes en la Vivienda: 5 Agua Potable: x Si □No Energía Eléctrica: x
Si □No Letrina Sanitaria: x Si □No

N° de Animales Domésticos: 1 Tipo de animal: perro________

Animal habita en el interior o exterior de la casa: exterior

Hábitos:
Alimentación: dieta hipercalórica e hiperproteica.
Apetito: normal
Intolerancia alimentaria: no refiere
Alcohol: No refiere
Tabaco: No refiere
Café: no refiere
Te: 2 al día
Drogas: No refiere
Medicamentos: neurobión ocasionalmente
Sueño: 7 horas aproximadamente
Actividad Física: No refiere

EXAMEN FÍSICO
Inspección Somática General
Actitud: semiortopneica por elección
Facie: compuesta Peso:70 Kg Talla: 1.70 cm
Hábito Constitucional: normolineo
Estado Nutricional: adecuado
Edad Real: 45 Edad Aparente: 40 Orientación Temporo-Espacial: 15 (Escala de
Glasgow) con marcha alterada
Piel y Faneras:
Marcha y Movimientos: marcha alterada por molestia

Signos Vitales
Presión Arterial: 120/80 Pulso: 76 Frecuencia Respiratoria:
12
Temperatura: 37°C

Inspección Regional
Cabeza: Normocefálea.
Boca: Labios coloración normal, mucosas normales, piezas dentales completas, paladar
normal, movimiento normal del velo del paladar y úvula, lengua normal, suelo de la boca,
venas normales, carillos normales.

Cuello: Normal.

Abdomen: Flácido, sin estrías, ombligo en posición.

Extremidades superiores: piel, dedos y uñas normales.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Radiografía,

Impresión Diagnóstica: cálculos biliares

TRATAMIENTO

Doloneurobión