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RESUMEN SUMMARY
Existen diferencias entre las definiciones y éstas varían There are differences between the definitions and these
entre unas y otras dependiendo de los autores. El término vary between each other depending on the authors, the
estado epiléptico (EE) generalmente se refiere a la apari- term status epilepticus (SE) generally refers to the emer-
ción de una crisis, que bien puede ser única e incesante gence of a crisis that may well be unique and relentless
con una duración de entre 5 a 10 minutos o un grupo with a duration of 5-10 minutes or a group of frequent
de convulsiones clínicas frecuentes sin un retorno de la clinical seizures without a return of consciousness.1-3
conciencia.1-3 Key words: Mortality, forecast, predictors, encephalopa-
Palabras clave: Mortalidad, pronóstico, predictores, en- thy, refractory, status epilepticus.
cefalopatía, refractario, estado epiléptico.
EPIDEMIOLOGÍA ETIOLOGÍA
En los Estados Unidos se presentan de 100 a El abordaje adecuado del paciente con EE requiere
200,000 episodios de EE cada año. 4 En nuestro la identificación y corrección de cualquier factor pre-
país no contamos con un reporte oficial, pero se disponente. Prácticamente cualquier lesión cerebral
estima que hasta dos millones de personas pade- aguda o crónica, así como un número de anoma-
cen epilepsia. De esta población, hasta 2% puede lías tóxico-metabólicas pueden causar un EE.1,7 El
cursar con EE refractario. El EER se define como cuadro I descarta algunos de los factores predispo-
la presencia de las crisis permanentes que no res- nentes.
ponden a la terapia medicamentosa de primera y El EE puede también formar parte de un sín-
segunda línea; se observa en 30 a 40% de los pa- drome, en el cual el paciente epiléptico crónico se
cientes con epilepsia.5,6 agudiza de forma subyacente. La enfermedad de
Anteriormente el EE se ligaba a periodos pro- Landau-Kleffner o encefalitis de Rasmussen pue-
longados de hospitalización y malos resultados de estar asociada con cualquiera de las epilepsias
funcionales; en la actualidad esto ha cambiado. generalizadas. El EER de nueva aparición (NOR-
No obstante, el EER representa mayor mortalidad. SE, por sus siglas en inglés) es un síndrome en
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Existen factores que predisponen a pobres resul-
tados: la falta de apego al manejo y la presencia
el cual los pacientes cursan con convulsiones ge-
neralizadas graves de difícil control y de etiología
de encefalitis. poco clara en el contexto de una enfermedad fe-
176
bril prodrómica,8-12 generalmente los pacientes no Koubeissi analiza grupos de pacientes que requirie-
responden a los medicamentos antiepilépticos y la ron ventilación mecánica versus los que no, el primer
morbimortalidad es alta. grupo mostró un aumento de la mortalidad de 3-1.16
La tasa de mortalidad de los adultos que presen- Se ha descrito la presencia de lesión miocárdica como
tan un primer episodio de EE oscila entre 20% apro- consecuencia de la liberación masiva de catecolami-
ximadamente.4,13 Las estimaciones varían amplia- nas, este tipo de lesiones pueden contribuir con un
mente en función de la etiología subyacente y el tipo pronóstico desfavorable.23,24 La muerte neuronal se
de pacientes que se incluyeron en los estudios, de presenta en un periodo de 30 a 60 minutos de ictus
esta manera los pacientes con anoxia cerebral tie- continuo.25-27 La característica patológica de este fe-
nen un pronóstico más reservado.1,14-16 La mortali- nómeno llamado necrosis cortical laminar se observa
dad para el EE en los pacientes que sufrieron anoxia en estudios de imagen T2 en la IRM o en imágenes de
oscila en rangos que van desde 69 hasta 81%.4,7,17 difusión ponderada de la corteza cerebral.28,29
Los factores como edad avanzada o la presencia de La manifestación clínica de la morbilidad neuro-
comorbilidad médica y un puntaje alto de la escala lógica es un incremento de la duración de las cri-
de APACHE son factores de riesgo independientes sis, incluso después de que el disparador etiológico
para la mortalidad.16,18-20 En la serie presentada por se ha eliminado.26,30 En consecuencia, los sobre-
Shorvon, 89% de las muertes en pacientes con EE vivientes de EE tienen un incremento significativo
se atribuyeron a la etiología subyacente.21 de riesgo de presentar convulsiones recurrentes y
El estudio realizado por Claassen analiza pa- algunos autores sugieren que 10 y hasta 50% de
cientes con EE sintomático agudo, encontrando estos pacientes pueden presentar déficits neuroló-
un aumento del riesgo de mortalidad seis veces gicos.22,31,32 La presencia de EE y/o crisis convul-
mayor en comparación con el EE derivado de epi- sivas prolongadas son factores de riesgo para pre-
lepsia crónica. 22 Por otro lado, Rossetti sugiere sentar discapacidad a largo plazo. En Minnesota,
que la mortalidad es menor en las personas que Hesdorffer dio seguimiento a un grupo de pacientes
ya han sobrevivido a un episodio de EE frente a durante 10 años, encontrando que el EE puede lle-
los que tuvieron recurrencia (15.6 y 4.8%, res- gar a repetirse en un tercio de ellos.33 Aun cuan-
pectivamente), en este estudio la edad y la falta do fueron excluidos los pacientes con enfermedad
de recuperación de la conciencia, además de la neurológica progresiva, el riesgo que presentaron
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etiología subyacente, fueron consideradas como
factor determinante de los resultados en el estado
llegó a ser de hasta 25% independientemente de la
etiología. Reportaron factores para la recurrencia:
epiléptico.19 sexo femenino, así como la falta de respuesta al
La mortalidad de EE es debida en parte al es- primer fármaco administrado para el control del EE.
trés metabólico y muscular que se observa durante
las crisis tónico-clónicas generalizadas. La presen- DIAGNÓSTICO
cia de rabdomiólisis y acidosis láctica, así como la
aparición de otras complicaciones como neumonía Puede ser complicado cuando los datos clínicos son
por aspiración, el edema pulmonar neurogénico e confusos y afectan las funciones cognitivas centra-
insuficiencia respiratoria secundaria complican la les como el lenguaje. Éste descansa principalmente
evolución y el manejo de estos pacientes.1 en el examen neurológico y la interpretación elec-
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FP2-F4
F4-C4
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C4-P4
Figura 1.
P4-O2
PLEDs hemisferio derecho; FP1-F7
descargas periódicas epilep-
F7-T3
tiformes lateralizadas.
T3-T5
200 uv
Modificado de: Chong DJ, Hirsch, T5-O1
LJ. Which EEG patterns war- 1 sec
rant treatment in the critically ill? FP2-F8
Reviewing the evidence for treat- F8-T4
ment of periodic epileptiform dis- T4-T6
charges and related patterns. J T6-O2
Clin Neurophysiol. 2005;22:79.
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Cuadro III. Fármacos endovenosos para el manejo del estado epiléptico refractario.
Lorazepam 0.05-0.2 2 10
Diazepam 0.1-0.3 2-5 50 2-4
Clonazepam
Fenitoina www.medigraphic.org.mx
0.02-0.03
18-20
0.5-1
50
3
30mg/k 5-8
Fosfenitoina 18-20 150
Fenobarbital 20 50-100 1-4
Ácido valproico 15-60 En 3 a 5 min 1 15-30
Levetiracetam 20 En 5 min 3.000 mg/día
Midazolam 0.1-0.3 4 0.1-2.0
Propofol 1-2 En 5 min 2-10
Pentobarbital 5 a 15 En 60 min 0.5-3
Tiopental 3a5 En 2-3 min 2-5
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temperatura ambiente; está disponible en diferentes accesos vasculares son difíciles o no están dispo-
presentaciones, incluso existen preparados en gel nibles.51-53
transrectal cuando el acceso intravenoso es pro- En el estudio de Silbergleit en el que participa-
blemático o para uso en el hogar en los pacientes ron 893 pacientes asignados aleatoriamente para
que tienen crisis frecuentes repetitivas o prolonga- recibir 10 mg de lorazepam IV versus midazolam
das.49 El lorazepam (Lozam®) es tan efectivo como 4 mg IM para tratamiento de EE durante el prehos-
el diazepam para yugular las crisis; sin embargo, el pitalario.54 A la llegada al hospital, los pacientes
inicio de la acción es largo y desde el momento de que recibieron midazolam IM tuvieron una mayor
la inyección hasta su pico máximo pueden pasar tasa de control de las crisis (73 versus 63%) que
dos minutos. La ventaja clínica de lorazepam es los pacientes que recibieron lorazepam IV. En este
que la duración efectiva del fármaco puede llegar a estudio de manejo prehospitalario se logró observar
periodos de cuatro a seis horas debido a su redistri- la superioridad de la administración IM, sugiriendo
bución menos pronunciada en el tejido adiposo. El que la dificultad y el tiempo requerido para inser-
estudio de Treiman et al., con 570 pacientes diag- tar un catéter y medicamento IV afecta la respues-
nosticados como EE comparó cuatro regímenes ta al tratamiento de lorazepam IV; de esta manera
de tratamientos iniciales:46 lorazepam (0.1 mg/kg), el midazolam IM fue más rápido para control (1.6
fenitoína (18 mg/kg), diazepam (0.15 mg/kg) más frente a 3.3 minutos) contando desde el momen-
fenitoína (18 mg/kg) o fenobarbital (15 mg/kg). En to de la administración del medicamento, mientras
el subgrupo de 384 pacientes con evidente estado que el tiempo de administración de midazolam fue
epiléptico convulsivo generalizado, el tratamiento más corto en comparación con los pacientes trata-
sólo con lorazepam fue más eficaz para controlar dos con lorazepam (1.2 frente a 4.8 minutos). Las
las convulsiones a los 20 minutos y el mantenimien- reacciones adversas fueron similares para ambos
to de un estado libre de crisis en los primeros 60 tratamientos y el estudio concluye que el midazo-
minutos posteriores al tratamiento (65 frente a 58% lam IM es tan seguro y eficaz como el lorazepam
con fenobarbital, diazepam más fenitoína 56 y 44% por vía intravenosa para el control prehospitalario
con fenitoína sola). Esta observación es apoyada del estado epiléptico.
por una revisión Cochrane de 11 estudios que abar- La fenitoína es un fármaco comúnmente usado
có 2,017 pacientes.50 No se observaron diferencias para el tratamiento de las crisis convulsivas, la princi-
significativas en las tasas de éxito de los diferentes pal ventaja de la fenitoína se deriva de su eficacia en
regímenes y en general no hubo diferencias signi- la prevención de la recurrencia del estado epiléptico
ficativas en la recurrencia de las crisis, durante el durante largos periodos de tiempo. Este fármaco se
periodo de estudio de 12 horas el resultado fue de infunde a una velocidad de hasta 50 mg/minuto para
30 días, o en la incidencia de eventos adversos. una dosis total de 20 mg/kg, pero es crítico modificar
En general, el midazolam es muy efi caz para la tasa de infusión en presencia de efectos adversos,
terminar las crisis de forma aguda (con frecuencia hipotensión u otros trastornos cardiovasculares. Los
en menos de un minuto), pero tiene una vida me- riesgos de hipotensión y arritmias cardiacas aumen-
dia corta en el sistema nervioso central. La ventaja tan con velocidades de infusión más altas, debido
de midazolam sobre las otras dos benzodiazepi- en parte al glicol de propileno usado para solubilizar
nas es que se puede utilizar en infusión continua la fenitoína. Además, los riesgos locales, el dolor y
para el control del EER y se asocia con un míni- el daño (incluyendo trombosis venosa) con tasas de
mo de efectos secundarios cardiovasculares.45 La incremento más rápidas de la infusión. El monitoreo
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dosis intravenosa inicial de midazolam es de 0.2
mg/kg en bolo, seguida de infusión continua a una
cardiaco durante la perfusión inicial es obligatorio
porque pueden aparecer bradi o taquiarritmias. El
velocidad de 0.75 a 10 μg/kg por minuto. Algunos ensayo descrito anteriormente comparó el tratamien-
utilizan dosis más altas. Una infusión de midazo- to inicial de estatus epiléptico convulsivo generaliza-
lam continua puede ser menos eficaz que altas do- do únicamente con lorazepam, y demostró que fue
sis de barbitúricos o propofol para el tratamiento más eficaz que el tratamiento de diazepam y fenitoí-
del EER, aunque no hay estudios de alta calidad na.46 Se ha reportado que la fenitoína y la fosfenitoí-
que comparen directamente estos tratamientos. na pueden ser útiles en el manejo de crisis inducidas
Hay reportes de administración de midazolam por por químicos o medicamentos, tal es el caso de la
diferentes vías como pueden ser intramuscular, cocaína y otros anestésicos locales, además de la
nasal y enteral para yugular las crisis cuando los teofilina o lindano.55-57
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de minimizar el riesgo de aspiración se debe tener
una vía aérea segura, sobre todo si se administra
ca, rabdomiólisis, insuficiencia renal y disfunción
cardiaca.68 Esto se puede prevenir evitando utilizar
fenobarbital o benzodiazepinas. El riesgo de seda- dosis altas del medicamento y monitoreo estrecho
ción prolongada con fenobarbital es mayor que con de laboratorio.
los otros anticonvulsivos, debido a su vida media de La FDA aprobó el uso de ácido valproico por vía
87 a 100 horas. intravenosa (IV), debiendo administrarse a tasas
El tiopental se utiliza para el tratamiento del de infusión lenta (20 mg/min). Sin que se reporten
estado epiléptico refractario, por lo general con efectos adversos sobre la presión sanguínea o el
una dosis de carga de 10 mg/kg infunde a una ritmo cardiaco.69-73 Se deben de alcanzar concen-
velocidad de hasta 100 mg/minuto. 62 Después traciones séricas > 100 μg/mL. Los datos dispo-
de la dosis de carga se utiliza infusión continua nibles sugieren que el valproato puede ser útil en
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Los pacientes con diagnóstico de EE requieren de una
aparición de efectos adversos. Esta fase del trata-
miento suele durar unos 30 minutos (Figura 2).
rápida evaluación y tratamiento.87 Existen múltiples El EER a los anticonvulsivantes de primera lí-
enfoques farmacológicos, los cuales se han desarro- nea sugiere un pronóstico grave y requiere mane-
llado empíricamente, ya que existen pocos estudios jo dentro de una unidad de cuidados intensivos.
controlados que comparen los diferentes regíme- Después de un fallo de la terapia de primera línea,
nes.2,3 Aunque hay diferencias en la eficacia y el perfil el siguiente paso es considerar infusión de otros
de los efectos secundarios de los agentes, es impor- 10 mg/kg de fenitoína y nueva dosis de benzodia-
tante conocer y familiarizarse con un método principal. zepina. Se deben de tratar todas las alteraciones
metabólicas que se observen en los estudios ini-
Dividimos el manejo inicial en tres fases: ciales de laboratorio. Si las crisis continúan, es
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Terapia inicial
5 minutos
• Primara línea
Abordaje inicial
— Benzodiacepina
EE inminente
6 a 29 minutos
Estado epiléptico
30 minutos
Estado epiléptico refractario
60 minutos
con soporte de presores nutos
• Obtener niveles terapéuticos • Tiopental en infusión
de fenitoína • Obtener niveles séricos de fe-
nitoína
fundamental proporcionar apoyo ventilatorio y con 107 pacientes no demuestra una influencia de
hemodinámico. Los pacientes con convulsiones la terapia utilizada en el resultado del estado re-
refractarias deben ser monitoreados mediante fractario.89 La terapia farmacológica en este punto
electroencefalograma.88 Los principales fármacos se basa principalmente en la estabilidad hemodi-
utilizados para el EER son midazolam, fenobarbi- námica del paciente y el riesgo de requerir ventila-
tal, tiopental y propofol. No hay consenso acerca ción mecánica prolongada (Figura 2). El tratamien-
de cuál orden se debe utilizar en primer lugar. Cla- to con altas dosis de barbitúricos (fenobarbital o
assen et al., evaluaron en una revisión sistemática
los datos de 193 pacientes en 28 ensayos en un www.medigraphic.org.mx tiopental) sigue siendo común, debido a la mayor
experiencia con su uso.62 Sin embargo, el propo-
intento de aclarar esta cuestión. 88 La mortalidad fol está ganando aceptación en el contexto de los
global fue de 48%, pero no había asociación en- pacientes que ya están intubados, porque la res-
tre la selección de medicamentos y el riesgo de puesta a la terapia es muy rápida, permitiendo un
muerte. El tiopental fue más eficaz que el propofol cambio a otro régimen si la infusión de propofol no
o el midazolam en prevenir las convulsiones (12 tiene éxito. Se debe instituir la monitorización con
versus 42%), pero se asoció con una incidencia EEG continuo como parte de la terapia junto con
significativamente mayor de hipotensión, definida la continua oximetría de pulso y la monitorización
como una presión arterial sistólica inferior a 100 de la presión arterial a través de un catéter arterial,
mmHg (77 frente a 34%). El estudio de Rossetti así como inicio de vasopresores.
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En el EEG pueden evidenciarse convulsiones El tratamiento con propofol debería considerarse fa-
subclínicas posteriores al control clínico de las cri- llido si no yugula la actividad convulsiva dentro de 45
sis. Es por eso que el monitoreo con EEG tiene im- a 60 minutos. Las infusiones de propofol para el esta-
portancia en el tratamiento del EE refractario y se do epiléptico refractario son relativamente nuevas en
debe fomentar su práctica para valorar la terapia. comparación con los barbitúricos o midazolam. Sin
El estudio de Rossetti además reportó que el EE embargo, la experiencia clínica con propofol crece
refractario es más prevalente que el EE recurrente en la unidad de cuidados intensivos, este agente se
y se asocia con una mayor mortalidad. En este es- utiliza cada vez más en pacientes con un estado re-
tudio la evolución fue independiente de los agentes fractario que persiste después de la intubación.
utilizados como inductores de coma y el grado de El término estado epiléptico «maligno» se ha
supresión del EEG. Lo que sugiere que la causa introducido para referirse a un estado epiléptico
subyacente representa su principal determinan- que, o bien no responde a las terapias discutidas
te.89 La tasa de mortalidad asociada con el coma anteriormente o recurre rápidamente.90 Holtkamp
barbitúrico puede alcanzar hasta 80% debido a los informó que hasta 20% de los pacientes con EER
efectos hemodinámicos adversos y la severidad del evolucionan a EE maligno, esta entidad está aso-
proceso neurológico subyacente. La infusión con ciada con un pronóstico desfavorable. En el estudio
tiopental de 1 a 4 mg/kg hora debe mantenerse du- de Alldredge que involucró a 205 pacientes con EE,
rante 24 horas y disminuirla durante las siguientes 66 recibieron lorazepam, 68 diazepam y 71 recibie-
24 horas para el control del EE. Algunos médicos ron placebo.91 Se valora el tratamiento del EE fue-
recomiendan prolongar la duración de la terapia si ra del hospital por paramédicos, refiriendo ser una
se observan descargas focales epileptiformes en el forma segura y efectiva. En este estudio el EE se
EEG posteriores al tratamiento. había controlado a la llegada a la sala de emergen-
Cuando la sedación condiciona inestabilidad he- cia (lorazepam, diazepam y placebo 59, 43, y 21%,
modinámica, la opción a considerar es infusión de respectivamente). El tratamiento activo también
midazolam, el cual es mejor tolerado en este con- redujo las tasas de complicaciones respiratorias o
texto.3,45 Generalmente, se inicia la terapia con un circulatorias (10.6, 10.3 y 22.5%, respectivamen-
0.2 mg/kg de bolo, seguido de una infusión continua te). En otro estudio aleatorizado en el ámbito pre-
de 0.05 a 0.5 mg/kg por hora. Si esto no tiene éxito hospitalario, 10 mg de midazolam IM fue al menos
dentro de 45 a 60 minutos, se progresará a propofol tan eficaz como el lorazepam (4 mg IV) en adultos,
o tiopental. especialmente si el acceso intravenoso no estaba
Los pacientes que están en alto riesgo de requerir disponible.54
ventilación mecánica prolongada (por ejemplo, aqué-
llos con EPOC grave, debilidad muscular o cáncer) INFORMACIÓN PARA LOS PACIENTES
pueden ser tratados con propofol en un intento de
minimizar la duración de sedación.67 Se recomienda Hay algunas publicaciones en los Estados Unidos
una infusión inicial en 1 a 2 mg/kg por hora. Esta infu- dirigidas a la población, escritas con un lenguaje fá-
sión debe ajustarse en los próximos 20 a 60 minutos cil de entender con un nivel de dificultad que no re-
para mantener un estado libre de convulsión. Sin em- basa el quinto grado de primaria en nuestro medio.
bargo, pueden ser necesarias tasas de infusión de Próximamente estará disponible un texto similar.93
hasta 10 a 12 mg/kg/hora, pero no deben ser mante-
nidas por más de 18 a 48 horas, debido al riesgo del RESUMEN Y RECOMENDACIONES
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síndrome de infusión de propofol. Si las convulsiones
El EE se refiere a la presencia de un ataque in-
se controlan con propofol, la velocidad de perfusión
eficaz debe mantenerse durante 24 horas y luego cesante único con una duración de más de 5 a
disminuirla a una velocidad de 5% por hora. Esto 10 minutos o crisis clínicas frecuentes sin un re-
previene los ataques de recurrencia que ocurren co- torno interictal al estado clínico basal. Las etio-
múnmente con la interrupción abrupta de propofol. logías incluyen el incumplimiento de las drogas
Es fundamental alcanzar niveles terapéuticos de al antiepilépticas (DAE), síndromes de supresión
menos un anticonvulsivo (niveles de fenitoína > 25 por alcohol o drogas, lesión cerebral aguda o
mg/L [99 mmol/L] o niveles de fenobarbital en > 30 infección, y trastornos metabólicos, entre otros. El
mg/L [129 mmol/L]) antes de recuperar la conciencia pronóstico depende más fuertemente de la etiología
con el fin de reducir el riesgo de recurrencia de crisis. subyacente; sin embargo, hay alguna evidencia de
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que el EE se asocia de forma independiente con la 11. Rathakrishnan R, Wilder-Smith EP. New onset refractory
Este documento yeslas
mortalidad elaborado por Medigraphic
secuelas neurológicas. El diagnós- status epilepticus (NORSE). J Neurol Sci. 2009;284:220;
author reply 220.
tico del EE puede ser difícil. Es esencial un exa- 12. Bausell R, Svoronos A, Lennihan L, Hirsch LJ. Recovery
men neurológico cuidadoso. Los estudios como el after severe refractory status epilepticus and 4 months of
electroencefalograma (EEG) son especialmente coma. Neurology. 2011;77:1494.
importantes en situaciones en las que hay un alto 13. Logroscino G, Hesdorffer DC, Cascino G, et al. Short-term
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diagnóstico correcto. La evaluación inicial y el tra- 14. Hauser WA. Status epilepticus: epidemiologic considera-
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simultáneamente. 15. Chin RF, Neville BG, Scott RC. A systematic review of
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La monitorización hemodinámica y la respiratoria 2004;11:800.
son fundamentales, con el fin de evitar los efectos 16. Koubeissi M, Alshekhlee A. In-hospital mortality of gene-
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diversos enfoques descritos para el tratamiento del nosis of status epilepticus: role of etiology, age, and cons-
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(grado 2C). Los médicos deben emplear los regíme- 20. Canouï-Poitrine F, Bastuji-Garin S, Alonso E, et al. Risk
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