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Introducción a la Unidad 1

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Unidad 1 "Cardiovasculares I". Escrita por Claudio Romero, Químico farmacéutico y Docente de la UANDES.

Objetivos

Analizar los medicamentos y patologías asociados a la hipertensión arterial e insuficiencia cardíaca.

Profundizar en los fármacos IECA (Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina), ARA II (Antagonistas de los receptores de la angiotensina- II), antagonistas del calcio y beta bloqueadores, explicando el mecanismo de acción, sus principales reacciones adversas (RAM) y el rol fundamental en la Hipertensión e IC (Insuficiencia cardíaca).

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Hipertensión Arterial (HTA)

La OMS establece que a nivel mundial las patologías cardiovasculares son la principal causa de
La OMS establece que a nivel mundial las patologías cardiovasculares son la principal causa de muerte y se
estima que solo en el año 2015 fallecieron por esta causa 17,7 millones de personas.

Las patologías cardiovasculares son causadas por los trastornos del corazón y los vasos sanguíneos.

Se incluyen en este grupo la cardiopatía coronaria, ataque cerebrovascular (ACV), hipertensión arterial (HTA), arteriopatía periférica, cardiopatía reumática, cardiopatía congénita e insuficiencia cardíaca (IC).

Las principales causas de las enfermedades cardiovasculares (ECV) son el consumo de tabaco, sedentarismo y hábitos alimenticios no saludables.

A nivel mundial, las patologías cardiovasculares son la principal causa de muerte. Solo la cardiopatía coronaria y los ACV representan 6,7 millones de personas fallecidas al año (cifra mayor a la población de Santiago de Chile).

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El 75% de las defunciones por patologías cardiovasculares corresponden a países con Producto Interno Bruto (PIB) bajo y medio, por lo tanto, muchas de estas patologías se pueden prevenir actuando sobre los factores de riesgo ya mencionados, y por supuesto también en direccionar estrategias de comunicación y educación a la

población general.

Además, debemos incorporar a todos los profesionales de la salud en la tarea de ser capaces de transmitir, educar e incentivar en cambios de estilo de vida y estimular la adherencia a la dieta tipo DASH y al tratamiento

farmacológico, ya que en muchas de estas patologías (HTA y diabetes entre otras), los pacientes están asintomáticos y perciben o interpretan que no se está haciendo nada con ellos.

La OMS establece como prioritario estimar el riesgo cardiovascular total de los pacientes, utilizando escalas

La OMS establece como prioritario estimar el riesgo cardiovascular total de los

pacientes, utilizando escalas predictivas, y por supuesto identificar, intervenir

y tratar los factores de riesgo individuales como hipertensión y dislipidemia.

Situación en Chile

Las cifras de mortalidad por patologías cardiovasculares isquémicas están en torno al 50,9% por 100.000 habitantes, esto es en el período comprendido entre 1998 al 2003. Por otro lado, en el mismo período, la mortalidad por enfermedades cerebrovasculares se ha mantenido en 50,1% por 100.000 habitantes.

Se proyecta una disminución de mortalidad ajustada por edad para enfermedades isquémicas y cerebrovasculares, sin embargo, también se reporta un aumento en la mortalidad por causa hipertensivas.

Se estima que la prevalencia real de hipertensión es cercana al 26% (post confirmación diagnóstica). Además, un 12,8% de los adultos refiere dolor torácico de esfuerzo y a la vez presenta más de dos factores de riesgo cardiovascular, diabetes o enfermedad cardiovascular conocida.

La prevalencia de colesterol total elevado o colesterol HDL disminuido alcanza al 63% de la población general

adulta mayor de 17 años. Más de la mitad de los adultos presenta dos o más de cinco factores de riesgo cardiovascular (como tabaquismo, edad, antecedentes familiares, HDL<40mg/dl e hipertensión).

Un 6,6% de los adultos mayores de 17 años se encuentra en situación de riesgo cardiovascular máximo en base a la evaluación de factores de riesgo (como tabaco, sexo, edad, presión sistólica, HDL y colesterol total). Con esto podemos decir que esta población presenta una probabilidad de Framingham (sin considerar diabetes) mayor al

20% de riesgo de evento coronario en un período de 10 años.

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En cuanto a los determinantes de riesgo cardiovascular en la población, el sedentarismo alcanza el 89,4% de la población general. El 29% de la población de adultos jóvenes entre 24 y 44 años presenta simultáneamente tabaquismo, exceso de peso (sobrepeso u obesidad) y sedentarismo.

jóvenes entre 24 y 44 años presenta simultáneamente tabaquismo, exceso de peso (sobrepeso u obesidad) y

En general estas cifras no son nada alentadoras y se necesita impulsar cambios radicales en las políticas de salud e implementar educación temprana (en el jardín, colegio, etc.), sobre los riesgos de llevar estilos de vida no saludables.

En esta unidad veremos y analizaremos los medicamentos y patologías asociados a la hipertensión arterial e insuficiencia cardíaca.

Hipertensión arterial (HTA)

En Chile la HTA ha sido tema de estudio para entender, desde el punto de vista epidemiológico, cómo está constituido y cuáles podrían ser las políticas públicas a implementar o cambiar en base a estos resultados.

La Encuesta Nacional de Salud (ENS) del 2013, mostró que el 26,9% de la población tiene presiones elevadas. Además, la población chilena presenta factores de riesgo preocupantes como el 22,7% de dislipidemia, y los datos de sobrepeso y obesidad están cercanos al 65%.

En lo que respecta a factores de riesgo modificables la ENS del 2017 trae consigo mejores resultados (viendo el vaso medio lleno). En esta encuesta se visualizan datos preliminares en los que el consumo de tabaco está en el 33% de la población (bajando casi 7 puntos según la ENS del 2013). El consumo riesgoso de alcohol está en el 11,7% (bajando 1 punto), el sedentarismo está en el 86,7% (bajando 2 puntos) y, por último, el consumo de frutas se mantiene en el 15%.

De esta información se puede inferir que hay mucho por trabajar en políticas sociales y sigue siendo la educación a todo nivel (escolar, universitaria y sanitaria-paciente) un pilar fundamental para lograr disminuir considerablemente estos números.

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La presión arterial elevada (>140/90 mmHg.) genera cambios vasculares e hipertrofia del ventrículo izquierdo. Como consecuencia de estos cambios, la HTA constituye la principal causa de enfermedad coronaria con infarto de miocardio y muerte súbita de origen cardíaco. Además, contribuye de manera importante en la insuficiencia cardíaca y renal.

El tratamiento farmacológico en esta área ha tenido cambios radicales, ya que en la década anterior prácticamente cualquier fármaco que pudiese reducir las presiones arteriales podía ser considerado para su manejo.

El consenso más importante en la optimización de la terapia lo realiza el comité americano Eighth Joint National Committee (JNC-8), que con los objetivos claros determina que se quedarán aquellos medicamentos que demuestren que tienen impacto en la morbilidad y mortalidad cardiovascular y renal (primary objective).

Debido a que el propósito del tratamiento de la HTA es disminuir el riesgo cardiovascular es necesario también realizar cambios significativos en los estilos de vida, es decir, evitar el sobrepeso, alcohol, consumo de tabaco y disminuir la ingesta de grasa, entre otras medidas.

Esta guía y consenso de diagnóstico y tratamiento farmacológico se basa principalmente en la evidencia clínica y en datos epidemiológicos de estudios clínicos y aleatorios. Dicho esto, los medicamentos que pudieron demostrar este apronte son:

Diuréticos (solo los tiazídicos).

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA).

Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II).

Antagonistas de los canales de calcio.

La JNC-8 realizó una serie de recomendaciones sobre el uso de los fármacos y estableció en base a recomendaciones (en la mayoría con sólida base clínica de evidencia) cuándo es más oportuno utilizarlos y qué fármaco es más adecuado utilizar en ciertas co-morbilidadades. Además, por primera vez se diferenció tratamientos por raza.

Al ordenar los tratamientos salieron varios fármacos que tuvieron que demostrar algo más que reducir presiones arteriales (faltó demostrar la disminución en la morbimortalidad cardiovascular y renal).

Antes de revisar estos medicamentos veremos y analizaremos las recomendaciones más importantes:

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Primera recomendación  Se fijó que en la población > 60 años se debería iniciar
Primera recomendación
Se fijó que en la población > 60 años se debería iniciar tratamiento con presiones mayores a 150/90 mm Hg,
mientras que en la población mayor de 18 años y menor de 60 años se debería iniciar un tratamiento
antihipertensivo con valores de 140/90. Además, en la población general con 18 años o más en casos de
insuficiencia renal crónica (IRC) se debe iniciar tratamiento si la presión arterial es > 140/90mm Hg.
Cabe destacar que no hay tanta evidencia en los pacientes mayores de 70 años y es algo que los expertos
de la JNC-8 revisarán con mayor detalle en las futuras guías.
Segunda recomendación  Los objetivos de tratamiento en los pacientes mayores de 18 años y
Segunda recomendación
Los objetivos de tratamiento en los pacientes mayores de 18 años y diabéticos se mantienen, iniciando
tratamiento con presiones de 140/90 mm Hg. Esta sugerencia genera bastante controversia, ya que hay
guías locales que establecen bajo esas mismas condiciones (HTA + diabetes) mantener presiones bajo los
130/80mm Hg. Sin embargo, el panel de expertos de la JNC-8 no encontró evidencia suficiente para apoyar
dicha afirmación o recomendación.
Tercera recomendación  En la población de raza negra (específicamente la afroamericana de creciente presencia
Tercera recomendación
En la población de raza negra (específicamente la afroamericana de creciente presencia en los últimos 5
años en Chile), incluyendo los diabéticos, se recomienda utilizar como primera línea los tiazídicos y
antagonistas del calcio. Esto se debe a que en los estudios el tiazídico se mostró más efectivo en mejorar los
resultados en enfermedad cerebrovascular, fallo cardíaco y enfermedad cardiovascular combinada, en
comparación con IECA (incluyendo diabéticos y no diabéticos).
Los antagonistas del calcio fueron menos efectivos que la tiazida para la prevención de fallo cardíaco en
población afroamericana, pero no hubo diferencias en los otros resultados.
Cuarta recomendación  Antes que todo se debe recordar que estamos viendo las recomendaciones más
Cuarta recomendación
Antes que todo se debe recordar que estamos viendo las recomendaciones más relevantes. En la población
mayor de 18 años con HTA y con IRC se suguiere iniciar IECA o ARA II para mejorar la función renal. Acá se
incluyen los diabéticos y personas de raza negra.

La siguiente imagen muestra el algoritmo de presiones y tratamiento de la guía clínica del JNC-8:

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Clínica Crónicos * CKD : Chronic kidney disease; DBP : Diastolic blood pressure; SBP : Sistolic

*CKD: Chronic kidney disease; DBP: Diastolic blood pressure; SBP: Sistolic blood pressure; ACEI: Angiotensin- converting-enzyme inhibitor (ACE inhibitor); ARB: Angiotensin II receptor blockers; CCB: Calcium channel blockers.

En esta unidad, particularmente, y en lo que respecta a la patología de la HTA, veremos los diuréticos tiazídicos y antagonistas de los canales de calcio. Si observan, los medicamentos no mencionados en la última guía clínica para el manejo de la HTA fueron los beta y alfa bloqueadores y esto se debe a que un estudio importante demostró que los beta bloqueadores muestran una mayor tasa de muerte por causa cardiovascular, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, en comparación con los ARA II.

Por otro lado, los alfa bloqueadores presentaron peores resultados en enfermedades cerebrovasculares y fallo cardíaco.

Los IECA y ARA II son fármacos que veremos en IC con mayor profundidad.

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Diuréticos tiazídicos

Dentro de los diuréticos tiazídicos encontramos la hidroclorotiazida, indapamida y clortalidona como los más

conocidos y utilizados. Los diuréticos tiazídicos pueden ser combinables con los IECA o ARA II, antagonistas del calcio y en general logran una buena acción sinérgica en la disminución de la HTA. El mecanismo de acción de estos fármacos se debe a la inhibición del cotransportador de sodio y cloro en el túbulo contorneado distal, lo que aumenta la excreción de dichos iones (sodio y cloro) y de agua. La pérdida de potasio se produce en porciones más distales de la nefrona. Tiene un efecto diurético reducido y se observa a las 2 horas tras su administración.

La siguiente imagen muestra el sitio anatómico de acción de los diuréticos tiazídicos:

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Fuente: https://it.123rf.com/photo_44986665_sito-e-modalità-di-azione-dei-farmaci-diuretici-mostrando-trasporto- di-ioni-in-varie-parti-del-tubulo-.html

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No se conoce con certeza el mecanismo exacto de la disminución de la presión arterial, sin embargo, sabemos que inicialmente su efecto sería en consecuencia a la disminución del volumen de líquido circulante debido a la diuresis (en que disminuye el gasto cardíaco en forma inicial y luego se normaliza). Sin embargo, esta situación también se condice con los diuréticos de asa (y estos no se utilizan en el manejo de la HTA). Por lo tanto, se presume que este efecto sostenido en el tiempo en la disminución de la presión arterial se deba principalmente a su efecto a la dilatación arteriolar, disminuyendo en consecuencia la resistencia periférica.

Entre las contraindicaciones de los Tiazídicos encontramos que:

No es efectivo en Clcr <30 mL/min.

No se debe usar en anuria.

Entre las principales RAMs podemos mencionar:

Desbalance electrolítico (pérdida de Na, Cl, Mg, K, excepto Ca).

Hiperglicemia y Dislipidemia.

Hiperuricemia.

Disfunción sexual.

Hipercalcemia

Antagonistas del calcio (AC)

En este grupo de fármacos encontramos a los más relevantes como las dihidropiridinas, nitrendipio, amlodipino y la no dihidropiridina diltiazem (de liberación prolongada). Se pueden iniciar como monoterapia y tienen acción sinérgica a la asociación de IECA o ARA II y tiazídicos.

Todos los antagonistas del calcio, también llamados bloqueadores de los canales de calcio, inhiben el canal de calcio de tipo L en las células y se dividen en dos categorías principales en base a su función de los efectos fisiológicos predominantes. Las dihidropiridinas son de predomio vasodilatador y generalmente tienen efectos cronotrópicos e inotrópicos, y las no dihidropiridinas son vasodilatadores menos potentes y también una contractilidad y conducción cardíaca más lenta.

La siguiente imagen muestra el mecanismo de acción de los antagonistas del calcio:

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Clínica Crónicos Fuente: Mecanismo de acción de los antagonistas del calcio.

Fuente: Mecanismo de acción de los antagonistas del calcio.

https://medicinapreventiva.info/cardiologia/15735/hipertension-arterial-que-medicamento-escoger-para-cada-

paciente-por-rigotordoc/

Su uso en la hipertensión arterial se basa principalmente en la disminución de la resistencia vascular periférica y relajo del músculo liso arteriolar, esto lo vemos como un resultado clínico final. Sin embargo, para entender esta respuesta debemos recordar que la contracción del músculo liso vascular depende de la concentración intracelular libre de calcio. Por lo tanto, al inhibir o bloquear los canales de calcio sensibles a voltaje disminuye la cantidad total de calcio que llega a sitios intracelulares.

Entre las contraindicaciones de estos fármacos encontramos:

Bloqueo AV segundo-tercer grado (no-dihidropiridinas Aurículo-Ventricular).

IAM complicado (Insuficiencia ventricular manifestada por congestión pulmonar).

Entre las principales RAMs podemos encontrar:

Edema (mayor proporción en mujeres y dosis dependiente).

Dolor de cabeza.

Bradicardia (mayor relación con los no-dihidropiridínicos).

Rubefacción.

Vértigo.

Constipación.

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Terapia combinada antihipertensivos

El principal objetivo es realizar un cuidado escalonado en el inicio del tratamiento farmacológico antihipertensivo con un solo agente, es decir, cuantificar la disminución de la presión arterial y seguir en la titulación secuencial de la dosis (hasta llegar a dosis target) y la adición de otros fármacos si así lo requiere.

Este enfoque es muy importante sobre todo en los pacientes adultos mayores, o aquellos pacientes que tienen antecedentes de hipotensión o desarrollo de reacciones adversas a estos fármacos.

Al realizar combinaciones de antihipertensivos la JNC-8 recomendó que se pueden realizar todas aquellas que sean posibles, es decir, IECA + AC, Tiazídico + ARA II, etc., sin embargo, la única asociación no recomendada es

la de IECA + ARA II.

No debemos olvidar que el objetivo principal del tratamiento del paciente hipertenso es alcanzar la máxima reducción del riesgo total de morbilidad y mortalidad cardiovascular a largo plazo. Esto requiere no solo tratar la hipertensión (que es importante), sino que además tratar todos los factores de riesgos cardiovasculares reversibles identificados como el tabaquismo, la dislipidemia, la obesidad abdominal y la diabetes.

Siguiendo el contenido de la farmacoterapia en patologías cardiovasculares ahora profundizaremos en la Insuficiencia Cardíaca, sus tratamientos en base a la mejor evidencia clínica (meta análisis y estudios ramdomizados, entre otros), además de revisar sus principales reacciones adversas y contraindicaciones.

riesgo: Tabaco, alcohol, sedentarismo y hábitos alimenticios estilo de vida : Evitar sedentarismo, alcohol excesivo, tabaco, etc DASH: Dietary Approaches to stop Hypertension elevado: >200mg/dl disminuido: <40mg/dl Framingham: El Estudio de Framingham consiste en identificar factores o características que contribuyen a enfermedades cardiovasculares, observando de cerca el desarrollo de estas enfermedades durante un largo período de tiempo y con un grupo numeroso de participantes que no tuvieran ningún síntoma significativo de estas enfermedades, ni hayan sufrido un ataque al corazón ni accidente cerebrovascular hidroclorotiazid: De acción corta indapamida: De acción intermedia clortalidona: De acción prolongada Clcr: Clearance creatinina AV: Aurículo-Ventricular. posibles: Diferentes mecanismos de acción

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Video: Patologías crónicas cardiovasculares.

Crónicos Video: Patologías crónicas cardiovasculares. Vea este video en la versión online de la clase. Claudio

Vea este video en la versión online de la clase.

Claudio Romero profundiza en la importancia de conocer el tratamiento de las patologías crónicas cardiovasculares.

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Insuficiencia Cardíaca (IC)

Actualmente la definición de insuficiencia cardíaca se limita a las fases de la enfermedad en
Actualmente la definición de insuficiencia cardíaca se limita a las fases de la enfermedad en que son evidentes
los síntomas clínicos. Pero antes de presentar síntomas los pacientes pueden manifestar anomalías cardíacas
estructurales o funcionales asintomáticas.

La IC es un síndrome clínico caracterizado por síntomas típicos como disnea, inflamación de tobillos, fatiga, etc., que puede ir acompañado de algunos signos como presión venosa yugular elevada, pulmones crepitantes y edema periférico, causados por una anomalía cardíaca estructural o funcional que produce una reducción del gasto cardíaco o una elevación de las presiones intracardíacas en reposo o en estrés.

La definición actual de la IC se limita a las fases de la enfermedad en en que los síntomas clínicos son evidentes. Antes de la manifestación de los síntomas los pacientes pueden presentar anomalías cardíacas estructurales o funcionales asintomáticas (disfunción sistólica o diastólica del ventrículo izquierdo), que son precursoras de la IC.

La identificación de estas anomalías es importante porque se relacionan con peores resultados, y la instauración de tratamiento en esta fase podría reducir la mortalidad de los pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda asintomática.

En Chile, si bien no se dispone de cifras oficiales basadas en estudios internacionales, se estima que la prevalencia de la IC asciende a un 3% de la población y en este momento es la principal causa de

hospitalizaciones en servicios de medicina interna en mayores de 65 años. A su vez, la enfermedad tiene una alta tasa de letalidad, con una sobrevida a 5 años de efectuado el diagnóstico.

Las cifras de mortalidad durante la hospitalización están entre un 2 y 20%, mientras que la

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rehospitalización y/o la mortalidad tras una hospitalización pueden alcanzar un 50% a los 6 meses, lo que involucra un alto costo en la utilización de servicios médicos (tales como días cama, medicamentos y especialista, entre otros), sumándose a esto un deterioro progresivo de la calidad de vida del paciente.

El diagnóstico de la enfermedad está basado fundamentalmente en la presencia de síntomas, signos de IC y la demostración de una evidencia objetiva de anormalidad cardíaca. La identificación de una causa cardíaca subyacente también se hace fundamental para el diagnóstico de la IC.

Habitualmente la miocardiopatía es la causa de la disfunción ventricular sistólica o diastólica más frecuente,

Habitualmente la miocardiopatía es la causa de la disfunción ventricular sistólica o diastólica más frecuente, sin embargo, las anomalías de válvulas, pericardio, endocardio, ritmo cardíaco y conducción eléctrica también pueden causar IC.

Esta importancia en la etiología de la IC es crucial por razones terapéuticas, ya que cada enfermedad en concreto determinará el tratamiento específico a realizar como reparación o reemplazo valvular en caso de valvulopatías, tratamiento farmacológico específico para la IC con fracción de eyección reducida y reducción de la frecuencia cardiaca en la taquimiocardiopatía, entre otros.

La siguiente tabla muestra los signos y síntomas de la IC:

Disnea esfuerzo progresivo

Disnea paroxística nocturna

Ortopnea

Fatigabilidad

Edema vespertino periférico

Aumento de peso

Distensión venosa yugular

Reflujo hepato-yugular

Crepitaciones pulmonares

Soplos de insuficiencias valvulares

Derrame Plerural

Ascitis

Fuente: Guía clínica del MInsal.

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Desde el punto de vista anatómico los pacientes que desarrollan IC izquierda deben esto principalmente a una HTA mantenida por valvulopatía aórtica/mitral o por coartación aórtica. En ese mismo escenario, los pacientes que desarrollan IC derecha es fundamentalmente por hipertensión pulmonar o por una valvulopatía pulmonar /tricúspide. También existe lo que se conoce como IC mixta o global, es decir, cuando ambos lados cardíacos están afectados.

Esto puede ocurrir en los pacientes con cardiopatía isquémica crónica o aguda por un infarto agudo al miocardio, también puede ser por arritmias crónicas, por miocardiopatía de cualquier etiología y por fibrosis cardíaca, otra causa más puede ser la anemia crónica severa y finalmente el hipo/hiper tiroidismo.

Para facilitar su estudio, análisis y los tratamientos farmacológicos de la IC es necesario clasificarla de acuerdo a la gravedad de los síntomas y según su estado evolutivo. Esto es de gran utilidad, ya que optimiza los medicamentos a utilizar, buscando siempre como objetivo una disminución franca de la morbimortalidad.

ya que optimiza los medicamentos a utilizar, buscando siempre como objetivo una disminución franca de la

Gravedad de los síntomas de la IC

La escala más difundida para la valoración funcional de la IC, según gravedad de síntomas y tolerancia al ejercicio, es la de la New York Heart Association (NYHA) que el año 2002 divide 4 clases funcionales:

NYHA I  A pesar tener disfunción ventricular no aparecen síntomas con la actividad física.
NYHA I
A pesar tener disfunción ventricular no aparecen síntomas con la actividad física.
NYHA II  Ligera limitación al ejercicio que desaparece con el reposo. Los síntomas son
NYHA II
Ligera limitación al ejercicio que desaparece con el reposo. Los síntomas son fatiga, disnea, palpitaciones y
angina.
NYHA III  Marcada limitación al ejercicio que también desaparece con el reposo. Aparecen los
NYHA III
Marcada limitación al ejercicio que también desaparece con el reposo. Aparecen los síntomas con las
actividades físicas menores como caminar.

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NYHA IV  Limitación muy severa que incapacita para realizar cualquier actividad física. Aparecen los
NYHA IV
Limitación muy severa que incapacita para realizar cualquier actividad física. Aparecen los síntomas aún en
reposo.

Además, el Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la Asociación Americana del Corazón (AHA), describen las fases de desarrollo (según el progreso de la enfermedad) de la IC según los cambios estructurales y los síntomas.

Clasificación de la IC en estadios evolutivos

La IC se clasifica en 4 estadios evolutivos:

evolutivos La IC se clasifica en 4 estadios evolutivos: Una forma importante de valorar y objetivar

Una forma importante de valorar y objetivar la función del ventrículo Izquierdo (VI) es en base a su fracción de eyección (FE), conocida por sus siglas (FEVI).

Se han clasificado tres grupos de pacientes en base al FEVI con el objetivo de ser altamente precisos en la farmacoterapia (esto implica que muchas veces los pacientes queden con polifarmacia):

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Primer grupo: Corresponde a los que presentan IC con FEVI reducida (ICFER), es decir, su FEVI es menor al 40% (VN 55-70%).

Segundo grupo: Corresponde a los pacientes que presentan IC y su FEVI es mayor al 50%, a ellos se les denomina FEVI preservada (ICFEP).

Grupo intermedio: Corresponde a valores de FEVI que están entre el 41 y 49%.

Entendiendo esta nomenclatura de la IC, es preciso que revisemos y analicemos los tratamientos farmacológicos de esta patología, ya que en la actualidad las guías clínicas nacionales e internacionales apuntan a un tratamiento tremendamente preciso y oportuno, buscando que todas las intervenciones farmacológicas sean en pro de una evolución del paciente.

Tratamiento de la IC

Los objetivos del tratamiento de la IC son:

Disminuir las tasas de mortalidad.

Disminuir la tasa de re-consulta hospitalaria (rehospitalización).

Mejorar la calidad de vida, sobre todo en las etapas avanzadas de la IC.

Para lograr estas metas no solo es importante el tratamiento farmacológico, sino que también están las medidas no farmacológicas que apuntan a mejorar la sintomatología y la calidad de vida (como modificaciones del estilo de

vida, ejercicio, ingesta de sodio, alcohol, etc).

En este escenario se hace necesario utilizar distintas estrategias de educación del paciente y la familia (empleando una comunicación efectiva) para el conocimiento de la enfermedad, y por supuesto asegurar una buena adherencia a todos los tratamientos, ya que esto último sigue siendo la principal causa de descompensación de la IC.

Además, el paciente con IC debe abordarse dentro de un contexto general con todas aquellas

Además, el paciente con IC debe abordarse dentro de un contexto general con todas aquellas condiciones que pueden conducir o contribuir a la IC como la dislipidemia, diabetes mellitus, uso de tabaco y agentes cardiotóxicos que deben ser controlados o evitados. Por lo tanto, el tratamiento global del paciente sigue siendo lo más importante.

Esta unidad se enfoca en el tratamiento de las patologías cardiovasculares, siendo la insuficiencia cardíaca crónica el puntal de atención, ya que además los medicamentos utilizados, por ejemplo en la hipertensión, son bastantes parecidos y se repiten en la mayoría de los grupos farmacológicos cambiando el sentido del uso y su dosificación.

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En la IC los grupos farmacológicos más importantes son los:

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA).

Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II).

β- Bloqueadores.

Antagonistas de aldosterona.

Combinación Hidralazina/Isosorbide.

Diuréticos.

Digitálicos.

En esta unidad nos enfocaremos en los fármacos IECA, ARA II y beta Bloqueadores, explicando el mecanismo de acción, sus principales reacciones adversas (RAM) y el rol fundamental en la IC.

Inihibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs)

El sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) tiene un sitio central en la fisiopatología de la IC. El angiotensinógeno es segmentado por las reninas derivadas del riñón para formar la angiotensina I.

La enzima convertidora de angiotensina (ECA) convierte la angiotensina I en angiotensina II. Este último es un vasoconstrictor arterial potente y mediador importante de la retención de sodio y agua por sus efectos en la presión glomerular de filtración y la secreción de aldosterona.

Además, la Angiotensina II potencia la liberación neural de catecolaminas, actúa como secretagogo para la liberación de catecolaminas de la médula suprarrenal, promueve la hiperplasia vascular, hipertrofia del miocardio y estimula la muerte de miocitos. En consecuencia, el antagonismo de la Angiotensina II constituye uno de los aspectos fundamentales del tratamiento de la IC.

En resumen, los IECAs suprimen la producción de Angiotensina II y de aldosterona, disminuyen la actividad del SN simpático y potencian los efectos de los diuréticos en la insuficiencia cardíaca. Sin embargo, con frecuencia después del tratamiento prolongado con IECAs regresan las concentraciones de Angiotensina II a los valores basales, debido en parte a la producción de Angiotensina II a través de enzimas independientes de la ECA, como la quimasa.

En lo que respecta a la IC, los IECAs han demostrado reducir uno de los principales objetivos, que es la morbimortalidad de los pacientes con ICFER y están recomendados para pacientes sintomáticos, siempre que no exista contraindicaciones o intolerancia. La dosificación de los IECAs debe siempre aumentarse (cada 2 a 4 semanas) hasta alcanzar la dosis máxima tolerada con el objetivo de lograr una adecuada inhibición SRAA.

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En estudios clínicos se ha evidenciado que la mayoría de los pacientes reciben dosis subóptimas de IECAs, por lo que se hace necesario realizar un seguimiento farmacoterapéutico a estos pacientes y reforzar los cuidados y educación en la atención primaria de salud (APS). Los IECAs también están recomendados para pacientes con disfunción sistólica del VI asintomática, para reducir el riesgo de IC, hospitalizaciones por IC y muerte.

Entre las contraindicaciones de los IECAs encontramos:

Estenosis bilateral de la arteria renal.

Embarazo.

Hiperkalemia (>5,5 meq/L).

Además, se deben utilizar con precaución en los siguientes casos:

Pacientes con Velocidad de Filtración Glomerular (< 30 mL/min).

PAS < 80 mmHg.

Entre las principales RAM encontramos:

Tos seca persistente (10-15%).

PAS < 80 mmHg.

Hiperkalemia.

Angioedema.

Después del comienzo de uso de IECA se debe controlar la función renal (Crs y BUN) y la kalemia en el paso de 1 a 2 semanas, también se puede controlar cada vez que se observen incrementos de dosificación o cuando se incorpore un nuevo fármaco.

Antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II)

La mayoría de las acciones clínicas conocidas de la angiotensina II, entre ellas sus efectos perjudiciales en la IC, son mediadas a través del receptor de angiotensina AT1. Los receptores de angiotensina AT2, que también se encuentran en todo el sistema cardiovascular, al parecer median respuestas que contra equilibran los efectos biológicos de la estimulación del receptor de angiotensina subtipo 1.

Debido a su sitio de acción más distal los antagonistas del receptor AT1 pueden reducir con mayor potencia los efectos de la angiotensina II que los IECAs. Cabe señalar que el bloqueo de los receptores AT1 no altera el metabolismo de las bradiquininas, por lo tanto estos fármacos no producen tos.

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Los datos y publicaciones clínicas disponibles apoyan que los antagonistas del receptor AT1 proporcionan una alternativa a los IECAs en el tratamiento de la IC y proporcionan beneficios comparables en la mortalidad. Las recomendaciones y RAM son las mismas que IECA, excepto en la tos seca y una menor tasa de angioedema.

La Guía ACCF/AHA recomienda el uso de los ARA II en pacientes con ICFER, con síntomas actuales o anteriores, en pacientes que no toleran los IECAs para reducir la morbilidad, mortalidad y reducción de hospitalizaciones (objetivos primarios de la IC).

Al inicio, con los ARA II se deben considerar las mismas precauciones con los IECAs, es decir, comenzar con una dosis baja efectiva hasta llegar a la dosis máxima tolerada, o dosis target, evaluar modificaciones de la presión arterial (incluyendo la postura cambios en la presión arterial), la función renal y el potasio deben ser monitorizados dentro de 1 a 2 semanas después de la iniciación y seguido de cerca después de los cambios en la dosis.

Pacientes con presión sistólica <80 mm Hg, bajo sodio sérico, diabetes mellitus y con función renal deteriorada implican una estrecha vigilancia.

En resumen, el paciente con IC y con FEVI < 40% se recomienda que utilice IECA (o ARA II), independientemente del antecedente de IAM, salvo que presente alguna contraindicación (de las ya mencionadas).

No debemos olvidar que se puede realizar cambios en el tratamiento a un ARA II (de IECA a un ARA II) si el paciente presenta intolerancia, es decir tos. Si el paciente presenta angioedema como RAM con los IECAs existen reportes de que cuando se realizó el cambio a un ARA II algunos pacientes desarrollaron igual esta RAM, por lo tanto, si se realiza el cambio farmacológico, este debe ser realizado bajo estricta vigilancia clínica al paciente.

Sin embargo, para evitar exponer al riesgo nuevamente al paciente se está adoptando utilizar una combinación de hidralazina/isosorbide, que tiene hasta ahora los mismos beneficios clínicos (establecidos en la Guía ACC/AHA). Esta combinación ya es utilizada en la práctica clínica con los pacientes afroamericanos, que presentan una menor tolerancia a los IECAs.

Por último, se recomienda utilizar IECAs o ARA II en todo paciente que tenga HTA e HVI.

La siguiente imagen muestra el Mecanismo de Acción de IECA y ARA II y sus efectos clínicos:

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Clínica Crónicos Fuente: Mecanismo de Acción de IECA y ARA II y sus efectos clínicos.

Fuente: Mecanismo de Acción de IECA y ARA II y sus efectos clínicos.

http://antia.usal.es/TOLes/MM/4medicos/Presen2/f11bltt.htm

Los antagonistas de los receptores de angiotensina más utilizados para el manejo de la insuficiencia cardíaca son Losartán, Valsartán y Candesartán, medicamentos disponibles en Chile. Estos medicamentos también son utilizados para el tratamiento de la hipertensión arterial.

Combinación de IECA Y ARA II

Cuando estaban disponibles en el mercado los dos grupos de fármacos, IECAs y ARA II, se pensaba que si se utilizaban juntos se podría tener potencialmente un mayor beneficio al producir un bloqueo más completo del RASS.

Sin embargo, estudios realizados por el Comité Europeo para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia (PRAC) demostraron que esta asociación incrementa el riesgo de hiperkalemia, hipotensión y fallo renal en comparación con monoterapia. Además, no se observó un mayor beneficio en términos de mortalidad ni de morbilidad renal y cardiovascular. Es por esto que en la actualidad la combinación no se considera una opción terapéutica. Esta observación también tiene alcance para el tratamiento de la hipertensión arterial.

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Beta Bloqueadores

Se han considerado solo 3 beta bloqueadores para el tratamiento de la IC. Esto se debe básicamente a que han sido los únicos en demostrar una reducción de la mortalidad. Estos corresponden al carvedilol (bloqueador alfa 1 y beta no selectivo), bisoprolol y metoprolol (bloqueadores b1 selectivos).

Estos medicamentos reducen la morbimortalidad en los pacientes con ICFER asintomáticos. Hay un claro consenso de las guías clínicas en establecer que los beta bloqueadores y los IECA (o ARA II) son complementarios y se pueden instaurar al mismo tiempo cuando se confirma el diagnóstico de ICFER (Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida).

Por otra parte, están recomendados (según la Guía Clínica Europea y AHA) para pacientes con historia de infarto de miocardio y disfunción sistólica del VI asintomática para reducir el riesgo de muerte.

El tratamiento con bloqueadores beta debe instaurarse en forma similar a los IECAS, es decir, iniciar con dosis bajas efectivas hasta alcanzar la dosis target o máxima tolerada.

El mecanismo de acción de estos fármacos consiste en bloquear las acciones endógenas de las catecolaminas adrenalina y noradrenalina, en particular sobre el receptor adrenérgico-β, parte del sistema nervioso simpático.

Entre las contraindicaciones de estos fármacos encontramos:

Asma bronquial moderada a severa.

Enfermedad vascular periférica sintomática.

Bradicardia significativa.

Bloqueos aurículo-ventricular (AV) de segundo y tercer grado.

Entre las principales RAM podemos encontrar:

Aumento en la retención de líquidos y empeorar la IC.

Bradicardia o bloqueo cardíaco.

Fatiga.

Aumento de peso.

Mayor incidencia de depresión.

Alteración de HDL y TG.

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Si bien revisamos algunos de los aspectos farmacológicos más importantes en el manejo de la IC, es indudable que además debemos considerar aquellos medicamentos que producen efectos deletéreos y que deben ser evitados en todo paciente con IC. Dentro de este listado encontramos los AINEs, corticoides, antidepresivos tricíclicos, derivados de pseudoefedrina (clásico en los antigripales) y anorexígenos entre otros.

Puntos Principales

Las principales causas de las enfermedades cardiovasculares (ECV) son el consumo de tabaco, sedentarismo y hábitos alimenticios no saludables.

Se proyecta una disminución de mortalidad ajustada por edad para enfermedades isquémicas y

cerebrovasculares,

sin

embargo,

también

se reporta un aumento en la mortalidad por causa

hipertensivas.

En cuanto a los determinantes de riesgo cardiovascular en la población, el sedentarismo alcanza a 89,4% de la población general. El 29% de la población de adultos jóvenes entre 24 y 44 años presenta simultáneamente tabaquismo, exceso de peso (sobrepeso u obesidad) y sedentarismo.

La definición actual de la IC se limita a las fases de la enfermedad en que los síntomas clínicos son evidentes. Antes de la manifestación de los síntomas los pacientes pueden presentar anomalías cardíacas estructurales o funcionales asintomáticas (disfunción sistólica o diastólica del ventrículo izquierdo), que son precursoras de la IC.

Habitualmente la miocardiopatía es la causa de la disfunción ventricular sistólica o diastólica más frecuente, sin embargo, las anomalías de válvulas, pericardio, endocardio, ritmo cardíaco y conducción eléctrica también pueden causar IC.

El paciente con IC debe abordarse dentro de un contexto general con todas aquellas condiciones que pueden conducir o contribuir a la IC como la dislipidemia, diabetes mellitus, uso de tabaco y agentes cardiotóxicos que deben ser controlados o evitados. Por lo tanto, el tratamiento global del paciente sigue siendo lo más importante.

población: > 500.000 personas no farmacológicas: Como medidas quirúrgicas y eléctricas no abordadas por el alcance de la unidad dosis máxima tolerada : Dosis target