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I. OIDO
Capítulo 27
c) Parasitarias c) Radiaciones
- Toxoplasmosis ionizantes
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Más del 90% de las hipoacusias infantiles van a desarrollarse en niños que pertenecen a
familias normoyentes, y el 40% de los niños sordos presentan un déficit auditivo de origen no
genético.
Las causas prenatales de hipoacusias congénitas no genéticas son aquellas a las que ha
estado expuesto el feto durante el periodo gestacional: infecciones (TORCH), ototóxicos,
radiaciones, enfermedades metabólicas maternas y hábitos tóxicos maternos (TABLA 1).
Dentro de las causas de hipoacusia adquiridas en el periodo perinatal, cabe destacar la
hipoxia, prematuridad, hiperbilirrubinemia, infecciones y traumatismo craneal.
CAUSAS INFECCIOSAS
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La rubeola materna es una enfermedad viral que se manifiesta por un exantema
transmisible, considerado como uno de los más benignos entre los que afectan a la población
infantil. Sin embargo, cuando una embarazada contrae la enfermedad, el virus pasa a ser un
agente destructivo excepcionalmente virulento para los órganos fetales, en especial, durante el
1er trimestre del embarazo. Con la actual disponibilidad de inmunización, su incidencia ha
disminuido dramáticamente.
Si la madre adquiere la rubéola dentro del 1er trimestre de embarazo, el niño tiene una
alta probabilidad de nacer con la enfermedad, con la tríada sintomático clásica: enfermedad
cardíaca, cataratas e hipoacusia neurosensorial (50%), generalmente severa o profunda,
asimétrica, y que compromete a todas las frecuencias. Además, puede haber otras
manifestaciones: retardo físico y psicomotor, hepatoesplenomegalia, compromiso renal,
deformidades craneanas y de las extremidades (4).
B. Infecciones BACTERIANAS
-Tuberculosis congénita:
Es una enfermedad rara que puede producirse por vía hematógena o por contigüidad a
partir de endometritis tuberculosa. La condición previa es la existencia de un foco materno
activo que puede o no tener manifestaciones clínicas.
El cuadro clínico suele ser muy variado. En el 75% de los casos se trata de niños
prematuros. Presentan disminución de peso por rechazo de la alimentación, febrícula o fiebre
intercurrente, hepatoesplenomegalia, ictericia y síntomas pulmonares (disnea y cianosis). A
Capítulo 27 Hipoacusias congénitas no genéticas.
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diferencia de las embriopatías virales, generalmente conducen a la muerte del feto (7). En caso
de supervivencia del mismo, lo más habitual es que causen enfermedad fetal.
El daño del oído interno, si bien es posible que se genere a partir de la infección, es muy
posible que en la mayoría de los casos sea generado por la terapia antibiótica, indicada a la
madre.
-Sífilis Congénita:
La sífilis congénita puede manifestarse precozmente (forma secundaria), dentro de los 2
primeros años de vida, con hipoacusia neurosensorial de comienzo súbito, severa, bilateral,
simétrica, sin síntomas vestibulares o tardíamente (forma terciaria), entre los 8 y 20 años de
edad, con hipoacusia neurosensorial también de comienzo brusco, pero asimétrica, de severidad
y velocidad de progresión variables, muy fluctuante, y acompañada de síntomas vestibulares.
Los síntomas asociados más comunes a la sífilis congénita son la queratitis intersticial (90%) y
los dientes de Hutchinson.
Es una enfermedad que se adquiere intraútero transmitida a través de la placenta de la
madre, que puede provocar lesiones en el feto, manifestarse después del nacimiento, en la
lactancia, en la adolescencia e, incluso, en el adulto joven.
El treponema puede pasar la placenta a partir del cuarto o quinto mes de gestación.
Cuando el niño se infecta tempranamente intraútero, las lesiones que aparecen al nacimiento,
son las de la sífilis tardía (8). Pero si la infección es tardía, puede nacer aparentemente sano y
las manifestaciones aparecer después de la segunda o tercera semana de vida extrauterina.
Presenta las siguientes manifestaciones:
a) Cutáneas
-Lesiones palmoplantares y urogenitales
-Facies de viejito
-Erupción cutánea y pénfigo
b) Mucosas
-Rinitis
-Ulceraciones
-Fisuras
c) Oseas
-Osteocondritis
-Periostitis
d) Viscerales
-Hepatoesplenomegalia
-Sífilis renal y testicular
e) Oculares
-Queratitis intersticial
-Iridociclitis
-Retinitis
f) Dientes de Hutchinson
g) Neurosífilis
h) Hipoacusia de grado variable
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C. Infecciones PARASITARIAS
-Toxoplasmosis:
La toxoplasmosis es una enfermedad causada por el protozoo Toxoplasma gondii, cuyo
principal reservorio y vector de la infección son los gatos. El feto se infecta in utero sólo en
casos de madres que contraen la enfermedad durante ese embarazo, o en los meses
inmediatamente anteriores. Cuando la infección ocurre en el 1er trimestre, 17% de los niños
tendrá la enfermedad, con manifestaciones severas, mientras que si la adquiere en el 3er
trimestre, 65% de los niños tendrá la enfermedad, aunque frecuentemente será asintomática.
Los niños infectados sintomáticos presentan manifestaciones generalizadas, como bajo
peso de nacimiento, hepatoesplenomegalia, en las primeras semanas de vida o manifestaciones
con compromiso neurológico, como convulsiones, hidrocefalia y microcefalia.
La mortalidad global es de 12%, siendo importantes las secuelas en los que sobreviven,
como retardo mental, convulsiones, espasticidad, deterioro de la visión (la coriorretinitis es la
lesión más frecuente en la toxoplasmosis congénita) e hipoacusia neurosensorial.
De los niños nacidos asintomáticos, más del 90% presenta tardíamente secuelas, tales
como coriorretinitis, y cuadros neurológicos, incluida la hipoacusia neurosensorial.
Las consecuencias de la infección fetal no se observan hasta el parto y las manifestaciones
clínicas más importantes son:
• Hepatoesplenomegalia con ictericia
- Coriorretinitis y microftalmia
- Letargia y/o convulsiones
- Hidrocefalia y microcefalia
- Retardo mental
- Calcificación cerebral
- Hipoacusia de grado variable
HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL SEVERA
La hiperbilirrubinemia supone uno de las alteraciones más importantes que pueden
aparecer en los neonatos. La ictericia fisiológica puede aparecer durante las primeras 24 horas
de vida, como consecuencia de una elevación de los niveles de bilirrubina en sangre (Fig. 1). La
persistencia de ictericia después del primer día de vida, debe hacer sospechar otros problemas
que puedan justificarla, y que pueden suponer alteraciones sistémicas importantes en los
pacientes en etapa neonatal (9).
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El tratamiento con fototerapia en determinados casos, previene el desarrollo de
alteraciones sistémicas y sus correspondientes complicaciones.
La concentración elevada de bilirrubina en la sangre, puede ocasionar déficits
neurológicos, proceso conocido con el nombre de Kernicterus (TABLA 2).
TABLA 2: La bilirrubina en concentraciones altas puede tener consecuencias y efectos tóxicos a nivel del
metabolismo celular y la síntesis de ADN
2) Alteración de la conjugación.
3) Alteración de la excreción.
• Hepatitis infecciosas.
• Obstrucción congénita de los conductos biliares
• Colestasis.
Existen situaciones clínicas en las que los glóbulos rojos Rh+ del feto, pasan al
torrente sanguíneo materno Rh-, produciéndose anticuerpos contra el antígeno D del Rh. Las
inmunoglobulinas IgG, atraviesan la barrera placentaria, llegando a la sangre fetal, de forma que
cubren al eritrocito Rh+, y los macrófagos se adhieren a él, provocando hemólisis. Los
productos derivados de la hemólisis, pasan a la madre a través de la placenta, y serán
metabolizados. Pero tras el nacimiento, este metabolismo del exceso de bilirrubina debido a
hemólisis, no podrá llevarse a cabo con normalidad, dado que los mecanismos heaticos del
recién nacido se encuentran inmaduros, pudiendo desarrollarse hiperbilirrubinemia de diversos
grados de intensidad, con riesgo de kernicterus.
Kernicterus
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utilizados para el diagnóstico de hipoacusia como secuela del kernicterus.
La pérdida auditiva puede variar según el grado de afectación nerviosa, y puede ser
desde leve (25-30 dB), hasta profunda (90 dB) . Lo habitual es que se produzca una caída en las
frecuencias agudas, por encima de 2000 Hz, y se desarrolla de forma progresiva desde la etapa
neonatal, pudiendo recuperarse la audición normal en cuestión de meses o años, o bien puede
hacerse persistente a lo largo de los años. Se desconoce el mecanismo por el que en ocasiones la
hipoacusia tiende a la recuperación. En otros casos, la sordera puede aparecer de forma tardía.
Las otoemisiones acústicas pueden aparecer normales en niños con hipoacusia debida a
hiperbilirrubinemia, ya que las lesiones serán a nivel retrococlear, y la funcionalidad de la
cóclea puede estar conservada.
Es importante sospechar esta afección en todos aquellos casos en los que existan
factores de riesgo, tales como prematuridad, bajo peso al nacer, asfixia, acidosis metabólica o
infecciones perinatales. En estos pacientes se pueden asociar niveles de bilirrubina superiores a
14 mg/dl, que dan un riesgo de hipoacusia en el 30% de los casos.
FACTORES OTOTÓXICOS
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1.- FÁRMACOS
Las drogas ototóxicas utilizadas por la madre durante el embarazo, pueden provocar
hipoacusia en el neonato. Cuando la ingesta de fármacos ototóxicos se ha llevado a cabo entre
la sexta y la séptima décadas de la vida, la lesión producida a nivel ótico será de mayor
gravedad.
z Aminoglucósidos.
z Antipalúdicos.
z Diuréticos de asa.
z Talidomida.
z Cisplatino.
Aminoglucósidos:
Los aminoglucósidos son antibióticos de amplio espectro que se están utilizando desde
hace más de 40 años. Están dirigidos fundamentalmente a tratar infecciones provocadas
microorganismos aerobios gram negativos, como Pseudomonas, y a micobacterias. Los
principales aminoglucósidos son:
o Gentamicina
o Tobramicina
o Netilmicina
o Amikacina
o Estreptomicina
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La ototoxicidad de la estreptomicina es provocada principalmente a nivel vestibular, y
en menor grado, coclear.
Antipalúdicos:
Quinina: usada como antimalárica, causa HSN severa a profunda en el feto y otras
anomalías congénitas asociadas. Se le atribuyen propiedades abortivas, lo que aumenta su uso
en embarazos precoces y el riesgo de las malformaciones señaladas.
Diuréticos de asa:
Los diuréticos de asa son utilizados fundamentalmente para tratar enfermedades como
insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis y enfermedad renal, incluyendo el síndrome
nefrótico. También se utiliza en el tratamiento de la hipertensión ligera o moderada y como
adyuvante en las crisis hipertensivas y edema pulmonar agudo.
El más destacado es la Furosemida, aunque otros del mismo grupo como Acido
etacrínico, Torasemida o Bumetanida, también se han asociado a efectos ototóxicos.
A nivel histológico se ha visto que los diuréticos de asa producen lesiones en la estría
vascular de la cóclea, con estrechamiento del calibre de los vasos y degeneración de la capa
intermedia.
Talidomida:
Cisplatino:
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secundarios que pueden aparecer, tales como nefrotoxicidad, alteraciones de la hematopoyesis y
hepatotoxicidad entre otros, pudiendo dañar al feto, ya que atraviesa la barrera placentaria. A
nivel auditivo puede provocar una lesión coclear.
Las radiaciones ionizantes son aquellas que emiten energía para separar los electrones
del átomo. Se utilizan en procedimientos médicos e industriales, fundamentalmente en los
generadores de rayos X. Por tanto existen gestantes expuestas a ellas, tanto en el ámbito laboral,
como en el sanitario si son sometidas a procesos diagnósticos o terapéuticos radiológicos.
Las alteraciones vinculadas al uso y abuso de las diferentes drogas son múltiples,
destacando el síndrome de abstinencia (opiáceos, barbitúricos o benzodiacepinas), alteraciones
neurológicas (cocaína, alcohol y benzodiacepinas), y efectos teratogénicos (cocaína, alcohol y
algunas benzodiacepinas).
PREMATURIDAD E HIPOXIA:
La hipoacusia relacionada con esta etiología suele ser de tipo neurosensorial y de grado
grave o profundo en un 85% de los casos. Los factores relacionados con la prematuridad y la
hipoxia perinatal pueden provocar lesiones a nivel de los núcleos cocleares del tronco cerebral.
Capítulo 27 Hipoacusias congénitas no genéticas.
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MALFORMACIONES CONGÉNITAS
z Aplasia de Michel
• Anomalía de Mondini
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Representa el 30% de las malformaciones del oído interno. Puede ser unilateral
(35%) o bilateral (65%), o presentarse aislado o asociado a síndromes polimalformativos
(9,10).
• Anomalía de Scheibe
• Aplasia de Alexander
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BIBLIOGRAFÍA
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1999, 36(2), 89-98.
19. Willems PJ. Genetic causes of hearing loss. NEJM 2000; 1101-9.
20. Griffith AJ, Friedman TB. Making Sense out of sound. Nature Genetics
1999; 347-9.
21. Morell R. Recent progress in hereditary hearing loss. Current Opinions
in Otolaryngology Head and Neck Surgery, 1999; 259-65.
22. Goycoolea MV, Iñíguez R, Pérez M. Diseases of the Ear: Acquired
diseases. En: De Souza C, Goycoolea M, Ruah C, Eds Textbook of the Ear Nose
and Trota. Orient Longman Ltd. Hyderbad 1995; 71-7.
23. Willems P. Genetic causes of hearing loss. N Engl J Med. 2000;
342:1101-9.
24. Kennedy C, McCann D. Universal neonatal hearing screening moving
from evidence to practice. Arch Dis Child Fetal Neonatal. 2004;8:378-83.