KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Siswa : ________________________________________

KELUAR
Tanggal Kelas yang Sebab-sebab keluar atau Atas Tanda Tangan Kepala Sekolah,
ditinggalkan Permintaan (Tertulis) Stempel Sekolah, dan Tanda Tangan
Orang Tua/Wali
______________ , ___________________________
Kepala Sekolah,

NIP.
Orang Tua/Wali,

______________ , ___________________________
Kepala Sekolah,

NIP.
Orang Tua/Wali,

______________ , ___________________________
Kepala Sekolah,

NIP.
Orang Tua/Wali,

______________ , ___________________________
Kepala Sekolah,

NIP.
Orang Tua/Wali,
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Siswa : ________________________________________

No MASUK
1 Nama Siswa ______________________________ ______________ , ___________________________
2 Nomor Induk ______________________________ Kepala Sekolah,
3 Nama Sekolah ______________________________
4 Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________________
b. Di Kelas ______________________________

Tahun Pelajaran NIP.

5 ______________________________

1 Nama Siswa ______________________________ ______________ , ___________________________

2 Nomor Induk ______________________________ Kepala Sekolah,
3 Nama Sekolah ______________________________
4 Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________________
b. Di Kelas ______________________________

Tahun Pelajaran NIP.

5 ______________________________

1 Nama Siswa ______________________________ ______________ , ___________________________

2 Nomor Induk ______________________________ Kepala Sekolah,
3 Nama Sekolah ______________________________
4 Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________________
b. Di Kelas ______________________________

Tahun Pelajaran NIP.

5 ______________________________

1 Nama Siswa ______________________________ ______________ , ___________________________

2 Nomor Induk ______________________________ Kepala Sekolah,
3 Nama Sekolah ______________________________
4 Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________________
b. Di Kelas ______________________________

Tahun Pelajaran NIP.

5 ______________________________

1 Nama Siswa ______________________________ ______________ , ___________________________

2 Nomor Induk ______________________________ Kepala Sekolah,
3 Nama Sekolah ______________________________
4 Masuk di Sekolah ini:
a. Tanggal ______________________________
b. Di Kelas ______________________________

Tahun Pelajaran NIP.

5 ______________________________
 CATATAN PRESTASI YANG PERNAH DICAPAI

Nama Siswa : ……………………………………………………………….

Nama Sekolah : ……………………………………………………………….
Nomor Induk / NISN : ……………………………………………………………….

No Prestasi yang Pernah Dicapai Keterangan

1 Kurikuler ______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

2 Ekstra Kurikuler ______________________________________________________

______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

3 Catatan Khusus Lainnya ______________________________________________________

______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________