ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA NY.

T P1 A0 H0
POST SECTIO CAESAREA DENGAN INDIKASI CHEPALO PELVIK
DISPROPORSI DI RUANG FLAMBOYAN RSUD Prof. Dr.
MARGONO SOEKARDJO PURWOKERTO

DI SUSUN OLEH :
SITI WAHYUNI
2015200005

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN (FIKES)
UNIVERSITAS SAINS AL-QURAN JAWA TENGAH
DI WONOSONO
2018
Nama Mahasiswa : Siti Wahyuni
NIM : 2015200005
Tanggal Pengkajian : 30 Juni 2018 Jam : 15.00 WB

A. Identitas Klien
1. Nama Klien ( Inisial ) : Ny. T
2. Umur : 27 Tahun
3. Pendidikan : SMA
4. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
5. Alamat : Sambeng Wetan Rt 03/01 Kembaran
6. Diagnosa Medis : P1 A0 27 Tahun Post SC IUD
7. Tanggal Masuk RS : 29 Juni 2018

B. Identitas Penanggungjawab
1. Nama : Tn. T
2. Umur : 26 Tahun
3. Alamat : Sambeng Wetan Rt 03/01 Kembaran
4. Hubungan dengan Klien : Suami

C. Keluhan Utama
Klien mengatakan merasa nyeri pada luka operasi, nyerinya seperti tersayat-sayat di
daerah perut bawah dengan skala 7, terus menerus. Klien tampak meringis kesakitan dan
melindungi daerah yang nyeri.

D. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien datang ke poli kebidanan RSUD Prof. Dr. Margono Soekardjo Purwokerto
pada tanggal 29 Juni 2018 rujukan dari Puskesmas Kembaran 2 dengan diagnoses medis
G1P0A0 usia 27 tahun hamil 39 minggu dengan kehamilan kepala janin belum masuk
pinggul setelah dilakukan pemeriksaan oleh dokter klien di diagnose G1P0A0, 27 Tahun
hamil 38+6 minggu CPD O.K lilitan tali pusat & Oligohidramnion. Instruksi doketer
SPOG rawat inap di ruang Flamboyan untuk rencana SCTP +IUD SEMUCITO pada hari
sabtu tanggal 30 Juni 2018.
Pasien dilakukan tindakan operasi pada tanggal 30 Juni 2018 jam 10.30 selesai jam
11.00. Klien di pindah ke ruang Flamboyan pada tanggal 30 Juni 2018 jam 14.15 dengan
 diagnose medis P1A0 27 tahun Post SC Semicto atas indikasi CPD lilitan tali pusat
oligohidramnion. Bayi rawat gabung dengan ibu, AFGAR SOR 8, 9, 10, bayi gerak aktif.
Keadaan klien tampak lemah, terus berbaring dan tampak menahan rasa nyeri.

E. Riwayat Kesehatan Dulu

Klien mengatakan selama kehamilan tidak pernah mengalami masalah ataupun
penyakit yang serius. Klien juga tidak memiliki riwayat penyakit kronis seperti,
Hipertensi, Jantung, DM ataupun penyakit menular.

F. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keterangan :
________ : Garis Keluarga : Meninggal Dunia
------- : Tinggal serumah : Klien
: Laki-laki
: Perempuan

Klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang mengalami seperti klien
dan tidak ada penyakit keturunan seperti Hipertensi, DM, Jantung ataupun penyakit
menular lainnya. Klien mengatakan anggota keluargnya belum ada yang melakukan
operasi sesar.

G. Riwayat Reproduksi dan Riwayat Kehamilan

1. Siklus Haid : Teratur
2. Menarche : 14 Tahun
3. Lama Haid : 7 hari
4. HPHT : 30 September 2017
5. HPL : 6 Juli 2018
6. Berat badan sebelum hamil 68 Kg, kenaikan saat hamil 14 Kg sehingga menjadi 82
Kg.
7. ANC 9 kali di bidan tanpa ada keluhan
H. Riwayat Pernikahan
Klien mengakatan pernikahannya yang sekarang adalah pernikahan ke-1 dan sudah
menikah selama satu tahun

I. Riwayat Obstetri
Berat Panjang
No Nama Tanggal lahir Keterangan
(kg) (cm)
1. Hamil ini 15 Juni 2017 3,7 51 SC

J. Pengkajian Pola Fungsional

1. Pola Presepsi dan Managemen terhadap kesehatan
Klien mengatakan bahwa kesehatan sangatlah penting, melebihi uang ataupun
harta benda. Klien menjaga kesehatannya dengan makan teratur dan merawat diri
dengan baik, ketika klien sakit atau anggota keluarga klien sakit, Klien membeli obat
di warung namun apabila tidak membaik klien dan keluarganya pergi ke Puskesma
atau pelayanan kesehatan lain.
2. Pola Nutrisi dan dan metabolic
a. Program Diit di RS : BK
b. Intake Makanan
Sebelum di RS : Klien makan 3-4 X sehari, dengan porsi sedang dengan lauk
dan sayur.
Setelah di RS : Klien makan 3X sehari dengan porsi dari RS yaitu sayur, lauk,
dan buah sesuai dengan kebutuhan gizi klien
c. Intake Cairan
Sebelum di RS : Klien minum 8-9 gelas perhari
Sesudah di RS : Klien minum ± 5-6 gelas
d. Berat badan 6 bulan terakhir naik 7 kg, tadinya 75kg menjadi 82 kg.
3. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum sakit : Klien BAB 1-2x/hari, warna kuning kecoklatan, lunak.
Saat sakit : Klien belum BAB selama di RS
b. BAK
Sebelum sakit : Teratur ± 6x/hari, ± 1500cc, warna kuning jernih
Saat sakit : Jumlah urin 1800cc, warna kuning pekat.
4. Pola Aktifitas dan Latihan

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan / Minum √
Mandi √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Toileting √
Ambulans / ROM √
Keterangan : 0 : Mandiri, 1: Alat bantu, 2 : Dibantu Orang lain, 3 : Dibantu Orang lain
dan Alat, 4 : Tergantung total.
Klien mengatakan merasa nyeri saat bergerak pada luka operasi dan merasa lemas.
5. Pola Istirahat dan Tidur
Klien mengatakan istirahat dan tidur kurang karena merasa nyeri Post OP dan
anaknya menangis. Lama tidur + 5 jam dan sering terbangun.
6. Pola persepsi dan kognitif
Klien tidak memiliki gangguan panca indra dank lien tidak ada perubahan daya
ingat selama di RS.
7. Pola Persepsi dan Konsep diri
Kilen mengatakan menerima keadaannya saat ini dank lien ingin cepat sembuh
dan pulang ke rumah dan merawat bayinya.
8. Pola Peran dan Konsep diri
Klien tinggal bersama suami, nenek, adik, dan ayahnya. Hubungan klien dan
anggota keluarga yang lain harmonis, klien berhubungan baik dengan tetangganya.
Suami klien adalah pencari nafkah untuk keluarga dan penghasilan suaminya cukup
untuk biaya hidup sehari-hari.
9. Pola seksual dan Reproduksi
Klien mengatakan mengalami menstruasi sejak umur 14 tahun, sekarang klien
menggunakan KB IUD.
10. Pola Koping dan Toleransi Terhadap Stres
Klien mengatakan ketika ada masalah selalu menyelesaikan dengan
musyawarah.
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
Klien beragama islam, klien mengatakan menggunakan harapan-harapannya
kepada Alloh SWT dengan berdoa dan mempercayai bahwa takdir Alloh yang
mengatur.
K. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Baik
2. Tanda-tanda Vital : TD : 130/90 mmHg
N : 76x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,80C
3. Kepala : Mesochepal, penyebaran rambut merata, kulit kepala bersih
Mata : Konjungtiva an anemis, sclera annterik
Telinga : Tidak ada penumpukan serumen, simetris kanan dan kiri
Hidung : Simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada polip, keadaan hidung bersih
Mulut : Keadaan bersih, mukosa bibir lembab dan tidak pucat
4. Dada :
Paru-paru :
Inpeksi : Bentuk terlihat simetris, tidak ada retaksi dinding dada
Palpasi : Teraba taktil fremitus kanan dan kiri
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Veskuler
Jantung :
Inpeksi : Ictus Cordis teraba di SIC ke V
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Tidak ada bunyi jantung tambahan
5. Payudara : Bentuk simetris, Puting Susu menonjol, keadaan bersih, tidak ada
bendungan asi
6. Abdomen :
Inspeksi : Bentuk Cembung, terdapat luka Post SC Horizontal dibagian bawah
dengan panjang ± 15cm, tidak ada rembasan, tidak terasa panas, kondisi
luka bersih.
Auskultasi : Terdengar bising usus 8x/menit
Perkusi : Timpani
Pulpasi : TFU dua jari dibawah pusat terdapat kontraksi ulterus
7. Genetalia : Keluar darah nifas berwarna merah, tidak ada lesi terpasang cateter,
terpasang pembalut berisi darah ± ¼ pembalut
 8. Pemasangan Cateter : Klien dipasang cateter pada tanggal 30 Juni 2018, Jumlah urin
yang keluar 100cc dari jam 14.52 WIB – jam 15.30 WIB,
warna kuning pekat
9. Ekstremitas : Turgor kulit baik, akral teraba hangat, CPR < 2 detik kekuatan
otot 5 5, terpasang infuse pada tangan sebelah kiri
3 3

L. Kondisi Psikologis Ibu

Klien mengatakan sangat senang atas kelahiran anak pertamanya dan ingin cepat
sembuh agar bisa merawat anaknya.

M. Pemeriksaan Penunjang
Pre Sectio Caesarea tanggal 29 Juni 2018

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hematologi - - -
Darah Lengkap - - -
Hemoglobin L 11.0 9/dl 11.7 – 15.5
Leukosit H 13210 u/l 3600 – 11000
Hematokrit 35 % 35 – 47
Eritrosit 4.2 10n6/ul 3.8 – 5.2
Trombosit 346.000 / ul 150.000 – 440.000
MOV 82.8 FL 80 – 100
MCH 36.3 Pg /Cell 26 - 34
MCHC L 31.0 % 32 – 36
RDW H 15.9 % 11.5 – 14.5
MPV 10.1 FL 9.4 – 12.3
Hitung Jenis - - -
Basofil 0.2 % 0–1
Eosinofil L 1.1 % 2–4
Batang L 1.6 % 3–5
Segmen H 81.5 % 50 – 70
Lumfosit L 11.5 % 25 – 40
Monosit 4.1 % 2–8
PT 9.4 Detik 9.3 – 11.4
APTT 31.9 Detik 29.0 – 40.2
Kimia Klinik
Glukosa Sewaktu 77 Mg/dl < = 200
Urine Lengkap
Fisis
Warna Kuning Kuning Muda – Kuning Tua
Kejernihan Agak Keruh Jernih

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Bau Khas Khas

Kimia
Urbilinogen Normal Normal
Glukosa Negatif Negatif
Bilrrubin Negatif Negatif
Keton 40 Negatif
Berat Jenis 1.015 1.010 – 1.030
Ertrosit Negatif Negatif
PH 6.5 4.6 – 7.8
Protein 1.5 Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Leukosit 25 Negatif
Sedimen
Eritrosit Negatif Negatif
Leukosit 10 – 15 Negatif
Epitel 22 – 30 Negatif
Silinder Hidlin Negatif Negatif
Silinder Lilin Negatif Negatif
Silinder Eritrosit Negatif Negatif
Silinder Leukosit Negatif Negatif
Granuler Halus Negatif Negatif
Granuler Kasar Negatif Negatif
Kristal Negatif Negatif
Bakteri Negatif Negatif
 Trikomonas Negatif Negatif
Jamur Negatif Negatif

Post Sectio Caesarea tanggal 30 Juni 2018

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hematologi - - -
Darah lengkap - - -
Hemoglobin L 10.6 9 /dl 11.7 – 15.5
Leukosit H 12630 u/l 3600 – 11.000
Hematokrit L 33 % 35 – 47
Eritosit 4.1 10n 6/ul 3.8 – 5.2
Trombosit 336.000 /ul 150.000 – 440.000
MCV 82.1 Fl 80 – 100
MCH 26.1 Pg /cell 26 – 34
MCHC L 31.7 % 32 – 36
KDW H 15.7 % 11.5 – 14.5
MPV 9.9 Fl 9.4 – 12.3
Hitung Jenis
Basofil 0.2 % 0–1
Eosinofil L 0.9 % 2–4
Batang L 2.1 % 3–5
Segmen H 85.5 % 50 – 70
Limfosit L 9.0 % 25 – 40
Monosit 2.3 % 2–8

Program Terapi tanggal 30 Juni 2018

Infus RL drip Oxytocin 20 lu
Infus RL drip Tramadol
Infeksi Kalnex 3x 500mg pada jam 18.01
Klindamisin 2x 300mg pada jam 14.07
Adfer 2x1 tablet pada jam 14.07 Per Oral
Asmef 3x 500mg pada Jam 14.01.07
 Proses Keperawatan
Analisa Data
Hari/Tgl/
No Data Fokus Problem Etiologi Ttd
Jam
1 Sabtu, 30 DS : Klien mengatakan nyeri pada luka Nyeri Akut Agen
Juni 2018 operasi Cedera
15.00 P : Post SC, Q : tersayat-sayat Fisik
R : Luka Operasi, S : Skala 7
T : Terus-menerus
DO : Klien tampak meringis kesakitan
dan melindungi daerah nyeri
TD : 130/90 mmHg RR : 20x/menit
N : 76x/menit S : 36.80c
2 Sabtu, 30 DS : Klien mengatakan nyeri saat Hambatan Intoleransi
Juni 2018 bergerak pada luka operasi mobilitas fisik aktivitas
15.00 DO : - Klien mengatakan lemas dan
berbaring ditempat tidur
- ADL dibantu orang lain
- Kekuatan Otot 5 5
3 3

3 Sabtu, 30 DS : Klien mengatakan Asinya sudah Ketidakefektifan Suplai Asi

Juni 2018 keluar sedikit. pemberian Asi tidak
15.00 DO : - Asi (kolostrum) terlihat keluar cukup
sedikit
- Klien terlihat belum bisa
memposisikan bayi saat
menyusui
4 Sabtu, 30 DS : Klien mengatakan terasa nyeri Resiko Infeksi Prosedur
Juni 2018 pada luka operasi, tidak terasa Invasif
15.00 panas

DO : Terdapat luka Post SC horizontal

dengan panjang ±15cm, tidak ada
rembesan darah.

Leukosit : H 12.630 u/dl

TD : 130/90 mmHg RR : 20x/menit
N : 76x/menit S : 36,80c

Intervensi

No DX. Keperawatan NOC NIC

1 Nyeri akibat b.d
Agen Cedera fisik
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan nyeri berkurang
dengan KH :
1. Mampu mengenali nyeri
2. Mampu mengontrol nyeri
Manajemen nyeri
1. Observasi reaksi non
verbal dan ketidak
nyamanan
2. Monitortanda-tanda vital
3. Kaji nyeri secara
 3. Nyeri yang dilaporkan
ringan
4. Tidak ada ekspresi wajah
nyeri
5. Tanda vital dalam rentang
normal
2 Hambatan Mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan
b.d Intoleransi aktifitas keperawatan selama 3x24jam
diharapkan hambatan mobilitas
fisik teratasi dengan KH :
1. Dapat bergerak dengan
mudah
2. Gerakan otot tidak
terganggu
3. Dapat mempertahankan
keseimbangan
4. Mampu berjalan
3 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan
pemeberian ASI b.d keperawatan selama 3x24jam
Suplai ASI tidak cukup diharapkan pemberian ASI
efektif dengan KH :
1. Ada tanda-tanda pasokan
ASI
2. Mampu memposisikan bayi
yang tepat untuk menyusui
3. Tidak ada sumbatan saluran
payudara
4. Bayi dapat puas setelah
menyusu
4 Resiko Infeksi b.d Setelah dilakukan tindakan
Prosedur Invasif keperawatan selama 3x24jam
diharapkan Infeksi tidak terjadi
dengan KH :
1. Mampu
mengidentifikasikan tanda
dan gejala infeksi
2. Mampu mempertahankan
kebersihan area luka
3. Membantu tindakan segera
komperhensif
4. Ajarkan teknik relaksasi
nafas dalam
5. – Kolaborasi pemberian
- Tramadol 100mg drip
RL
- Asam mafenat 500mg
Selfcare Assistance
1. Observasi kemampuan
pasien dalam mobilisasi
dan berpindah
2. Kaji rentang gerak
pasien
3. Ajarkan tahap-tahap
mobilisasi (miring
kanan, kiri, duduk dan
berjalan)
4. Bantu pasien dalam
perawatan diri
5. Anjurkan keluarga untuk
memfasilitasi dan
mendukung dalam
merawat pasien
Konseling laktasi
1. Monitor kemampuan
bayi menghisap
2. Kaji payudara klien
apakah ASI sudah keluar
3. Jelaskan tanda bayi
membutuhkan makanan
4. Jelaksan dan bantu cara
menyusui yang tepat
(memposisikan dan
perlekatan bayi)
5. Instruksikan untuk
konsultasi pada
konsultan laktasi jika
perlu
6. Lakukan perawatan
payudara
Kontrol Infeksi
1. Monitor tanda dan gejala
infeksi, monitor tanda-
tanda vital
2. Lakukan tindakan
perawatan luka dengan
teknik yang tepat
3. Anjrkan untuk
meningkatkan intake
nutrisi
 untuk mengurangi resiko 4. Kolaborasi pemberian
4. Tidak ada infeksi luka terapi Clindamycin
5. Tidak ada penurunan nafsu 300mg/12 jam
makan
6. Tanda-tanda vital dalam
rentang normal

Implementasi
Hari/Tgl/ No.
Implementasi Respon Klien Ttd
Jam Dx
Sabtu, 30 1 Mengkaji nyeri S : Pasien mengatakan nyeri pada
Juni 2018 luka Operasi
15.00 P : Post SC, Q : Tersayat-sayat
R : Luka Operasi di bagian perut
bawah, S: Skala 7
T : Terus menerus
O : Klien tampak meringis kesakitan
dan melindungi daerah nyeri

15.05 1.4 Mengukur TTV S:-

15.05 2 Mengkaji kekuatan otot
2 Mengkaji rentang gerak Klien
15.30 2 Menjelaskan kepada klien
tahap-tahap mobilisasi (miring-
miring, duduk dan berjalan)
16.00 2 Mengajarkan Klien untuk
miring kanan dan miring kiri
2 Membantu klien miring kiri
17.00 1 Mengajarkan teknik relaksasi
nafas dalam
17.30 2 Membantu Klien personal
higiene
O : TD 130/40mmHg, N: 76x/menit
RR : 20x/menit, S : 36,80c
S : Klien mengatakan lemas
O: 5 5
3 3
S : Klien mengatakan dapat
menggerak-gerakan kakinya
O : Klien terlihat menggerak-gerakan
kakinya
S : Klien mengatakan akan berlatih
seperti yang disampaikan
O : Klien terlihat memahami apa
yang disampaikan
S : - Klien mengatakan merasa
nyeri saat bergerak
- Klen mengatakan susah untuk
miring kiri
S : Klien mengatakan lebih mudah
setelah di bantu
O : Klien miring kiri dengan
terganjal bantal pada tubuh
bagian belakang
S : Klien mengatakan merasa lebih
rileks setelah melakukan nafas
dalam
O : Klien tampak lebih tenang
S : Klien mengatkan merasa lebih
nyaman

18.00 Memberikan Injeksi kednex
500 mg
18.20 3 Mengkaji kemampuan
menghisap bayi
3 Mengkaji Payudara klien dan
pengeluaran ASI
3 Membantu Klien
memposisikan bayi untuk
menyusu
3 Menjelaskan cara
memposisikan dan perlekatan
saat menyusui
4 Menjelaskan tanda-tanda
infeksi
19.00 4 Memberikan obat oral
Clindanycin 300mg, Asam
Mafenamat 500mg, Adfer 1
tablet
21.00 1.4 Mengkaji tanda-tanda vital
O : - Klien tampak lebih segar
- Darah yang terdapat pada
pembalut ±1/2 pembalut
S:-
O : - Obat masuk melalu selang infus
- Tidak ada reaksi alergi
S : Klien mengatakan bayi sudah
dapat menghisap tetapi klien
belum bisa memposisikan
bayinya
O : Bayi dapat menghisap dengan
kuat
S : Klien mengatakan ASInya baru
keluar sedikit
O : - Puting menonjol
- ASI hanya keluar sedikit
S : Klien mengatakan lebih mudah
untuk menyusui
O : Bayi berada di sebelah kanan ibu
S : Klien mengatakan mengerti
tentang apa yang disampaikan
dan berterimakasih
O : Klien dapat mempraktikan cara
memposisikan dan perlekatan
S : Klien mengatakan mengerti
tentang tanda-tanda infeksi
O : Klien tampak mendengarkan
yang disampaikan. Klien dapat
menyebutkan kembali tanda-
tanda infeksi
S:-
O : Klien meminum obat yang
diberikan dan tidak ada reaksi
alergi
S:-
O : TD : 120/70mmHg N : 80x/menit
S : 36,50c, RR : 18x/menit

Hari/Tgl/ No.
No Evaluasi (SOAP) Ttd
Jam Dx
Sabtu, 30 1 S : Klien mengatakan masih merasa nyeri
Juni 2018 P : Post SC Q : Seperti tersayat-sayat
21.00 R : Luka Post SC S : 6, T : Hilang timbul
Klien mengatakan melakukan nafas dalam saat nyeri terasa
O : Klien tampak menahan rasa sakit, dan menarik nafas dalam.
TD : 120/70mmHg, N:80x/menit, RR :18x/menit, S : 36,50c
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Kaji nyeri secara komperhensif
 - Monitor tanda-tanda vital
- Obeservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
- Kolaborasi pemberian analgesic
Asam Mefenamat 500mg sesuai peresapan
2 S : Klien mengatakan sudah bisa miring kanan dan miring kiri
O : - Klien melakukan mobilitas miring kanan dan miring kiri
- Kekuatan Otot 5 5
3 3
- ADL dibantu orang lain
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjut Intervensi
- Observasi pasien dalam kemampuan mobilitas dan
berpindah
- Bantu Klien dalam perawatan diri
- Bantu pasien untuk mobilitas sesuai tahapan
- Motivasi pasien untuk mobilitas sesuai kemampuan
3 S : - Klien mengatakan ASI keluar sedikit
- Klien mengatakan sudah dapat memposisikan bayinya
ketika menyusu
O : - ASI keluar sedikit saat ureola dipencet
- Bayi dapat menghisap dengan baik
- Tidak ada bendungan ASI
- Klien dapat memposisikan bayinya saat menyusu
- Tidak ada bendungan ASI
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Kaji Payudara klien apakah ASI sudah keluar
- Jelaskan tanda bayi membutuhkan makanan
- Lakukan perawatan payudara
4 S : Klien mengatakan luka operasi masih terasa nyeri tidak terasa
panas
O : Terlihat luka Post SC dengan panjang ± 15cm horizontal,
tidak ada rembesan darah, balutan bersih
TD : 120/70 mmHg, N : 80x/menit, S : 36,50c,
RR : 18x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor tanda dan gejala infeksi
- Monitor TTV
- Lakukan tindakan perawatan luka dengan teknik yang
tepat
- Anjurkan untuk meningkatkan intake nutrisi
- Kolaborasi pemberian terapi Clindumycin 300mg/12jam
Hari/Tgl/ No.
Implementasi Respon Klien Ttd
Jam Dx
Minggu, 1 1.4 Memberikan Obat Oral Adfer 1 S : -
Juli 2018 tablet, Clindamycin 300mg, O : Pasien meminum obat yang
07.00 Asam Mefenamat 500mg diberikan, tidak ada reaksi alergi
08.00 2.4 Mengkaji TTV S:-
O : TD : 130/80 mmHg,
N : 82x/menit,
RR : 19x/menit, S : 36,50c,

1 Mengkaji Nyeri S : Klien mengatakan sudah lebih

nyaman
P : Saat bergerak, Q : Tersayat-sayat
R : Luka Operasi, S : 5, T : Hileang
timbul
O : Klien tampak lebih nyaman
2 Mengobservasi klien dalam S : Klien mengatakan sudah bisa
kemampuan mobilitas dan miring kanan dan miring kiri
berpindah sendiri
O : Klien dapat miring kanan dan
miring kiri
09.00 2 Membantu klien personal S : Klien mengatakan lebih nyaman
hygiene O : - Klien tampak lebih nyaman
- Darah yang yang terdapat
dalam pembalut penuh 1
pembalut, berwarna merah
10.00 3 Mengkaji ASI S : klien mengatakan ASInya keluar
sedikit dan bayinya sering
menangis saat tidur pulas
O : ASI keluar sedikir-sedikit saat
Areola dipencet.
Payudara mulai sedikit membesar
3 Menjelaksan tanda bayi S : Klien mengatakan sudah mengerti
membutuhkan makanan apa yang disampaikan
O : Klien dapat menyebutkan
kembali tanda-tanda bagi
membutuhkan makanan
11.00 4 Mengkaji tanda dan gejala S : Klien mengatakan lukanya terasa
infeksi nyeri, tidak terasa panas
O : terdapat luka Post SC horizontal
dengan panjang + 15cm, tidak
ada rembesan darah, balutan
bersih
12.00 4 Menganjurkan klien untuk S : Klien mengatakan selalu
menambah intake nutrisi menghabiskan diit dari RS dan
makan makanan ringan
Klien mengatakan tidak ada
penurunan nafsu makan
O : Klien terlihat menghabiskan
makanan dari RS
13.00 1.4 Mengukur TTV TD : 120/80mmHg, N : 80x/menit
RR : 20x/menit, S : 36,70c
3 Menganjurkan klien untuk S : Klien mengatakan masih takut
berlatih duduk O : Klien terlihat sedikit tegang
3 Membantu klien untuk berlatih S : Klien mengatakan luka
duduk operasinya terasa nyeri saat
bergerak
O : Klien duduk di atas tempat tidur
14.00 Melepas infus dan melepas S : Klien mengatakan lebih nyaman
cafeter dan leluasa bergerak
O : Tidak terpasang infus dan cafeter
15.00 3 Menganjurkan klien berlatih S : Klien mengatakan ingin dibantu
berjalan jika tidak pusing untuk berlatih berjalan
O : Klien duduk ditepi tempat tidur
dengan kaki menjuntai
3 Membantu klien berlatih S : Klien mengatakan terasa nyeri
berjalan saat berjalan
O : Klien berjalan dengan dituntun.
Klien terlihat hati-hati
3 Menganjurkan keluarga untuk S : Keluarga Klien mengatakan akan
membantu klien untuk mengawasi dan membantu klien
mobilisasi O : Keluarga Klien menemani klien
16.00 3 Melakukan perawatan S : Klien mengatakan nyaman
payudara setelah dipijat
O : ASI memancar dari areola
19.00 Memberikan Obat Oral Asam S:-
Mefenamat 500mg, Adfer 1 O : Klien meminum obat yang
tablet, Clindamycin 300mg diberikan dan tidak ada reaksi
alergi
21.00 1.4 Mengukur TTV S:-
O : TD : 110/70mmHg,
N : 82x/menit
RR : 19x/menit, S : 36,50c
3 Mengobservasi kemampuan S : Klien mengatakan sudah bisa
mobilitas dan berpindah klien berjalan sendiri
O : Klien dapat berjalan
3 Menjelaskan kepada klien gizi S : Klien mengatakn mengerti
yang dapat memperlancar ASI tentang yang disampaikan dan
menjadi lebih tahu
O : Klien dapat menyebutkan
kembali nutrisi yang dibutuhkan
ibu menyusui
3 Mengkaji ASI S : Klien mengatakan ASI sudah
keluar dan bayinya dapat
menyusui lebih lama
O : ASI memancar saat areola
dipencet
 EVALUASI
Hari/Tgl/ No.
No Evaluasi (SOAP) Ttd
Jam Dx
Minggu, 1 1 S : Klien mengatakan masih terasa nyeri setiap kali bergerak
Juli 2018 P : Saat bergerak Q : Tersayat-sayat
21.00 R : Luka Operasi S : 4, T : Hilang timbul
Klien mengatakan merasa lebih nyaman dibandingkan hari
sebelumnya.
O : TD : 110/70mmHg, N:80x/menit, RR :19x/menit, S : 36,50c
Klien tampak lebih nyaman, klien dapat melakukan nafas
dalam saat nyeri terasa.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Kaji nyeri secara komperhensif
- Monitor tanda-tanda vital
- Obeservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
- Kolaborasi pemberian Asam Mefenamat 500mg/8jam
21.00 2 S : Klien mengatakan sudah bisa berjalan
O : Klien berjalan denngan perlahan dan hati-hati
Klien dapat pergi ke kamar mandi
Kekuatan Otot
5 5
5 5
Klien dapat menyeimbangkan tubuhnya saat berjalan
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi
21.00 3 S : Klien mengatakan ASI sudah keluar dan bayinya tidak sering
menangis lagi menyusu lebih lama
O : Klien terlihat menyusui bayinya.
ASI memencar saat areola dipencet
Payudara tampak mulai membesar
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi
21.00 4 S : Klien mengatakan luka operasi masih terasa nyeri terutama
saat bergerak, tidak terasa panas
O : Terdapat luka operasi dengan panjang + 15cm horizontal,
tidak ada rembesan darah, balutan sedikit kotor
TD : 110/70mmHg, N : 80x/menit, RR : 19x/ menit,
S : 36,50c
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Kaji tanda dan gejala infeksi
- Monitor TTV
- Lakukan tindakan perawatan luka dengan teknik yang
tepat
- Kolaborasi pemberian terapi Clindamycin 300mg/12 jam
 Implementasi Keperawatan
Hari/Tgl/ No.
Implementasi Respon Klien Ttd
Jam Dx
Senin, 2 1.4 Mengkaji TTV S:-
Juli 2018 O : TD : 120/80 mmHg,
07.00 RR : 21x/menit N : 82x/menit
S : 360c
1.4 Memberikan Obat Oral Adfer 1 S : -
Tablet, Clindamycin 300 mg O : Klien memunum obat yang
Asam Mefenamat 500 mg diberikan, tidak ada reaksi alergi
09.00 4 Melakukan perawatan luka S : - Klien mengatakan lukanya
masih nyeri saat ditekan dan
dibersihkan
- Klien mengatakan lukanya
tidak terasa panas
O : - Tidak ada pembengkakan area
luka
- Tidak ada kemerahan pada area
luka
- Keadaan luka bersih dengan
panjang + 15 cm
- Luka mulai menyatu tetapi
belum sempurna
- Terdapat darah sedikit
- Tidak ada nanah
10.00 1 Mengkaji nyeri S : Klien mengatakan nyeri
berkurang,
Klien mengatakan luka masih
terasa nyeri saat bergerak
P : Lika Post SC, Q : Tersayat-
sayat, R : Luka Operasi,
S: Skala 3, T : Hilang timbul

EVALUASI
Hari/Tgl/ No.
No Evaluasi (SOAP) Ttd
Jam Dx
Senin, 2 1 S : Klien mengatakan nyeri berkurang, merasa lebih nyaman
Juli 2018 P : Saat bergerak Q : Tersayat-sayat
15.00 R : Luka Operasi S : Skala 2, T : Hilang timbul
Klien mengatakan merasa lebih nyaman dibandingkan hari
O : TD : 120/80mmHg, N:80x/menit, RR :19x/menit, S : 36,50c
Tidak ada ekspresi wajah nyeri, tampak lebih baik nyaman.
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi
( Klien Pulang)
4 S : - Klien mengatakan lukanya tidak terasa panas
- Luka terasa nyeri saat bergerak
O : - Tidak ada pembengkakan pada area luka Post SC
 - Tidak ada kemerahan pada area luka Post SC
- Panjang luka + 15cm, luka dalam keadaan bersih, tidak
ada nanah.
- TD : 120/80mmHg, N : 80x/menit,
RR : 19x/menit, S : 36,50c
- Terdapat sedikit darah dan luka sudah mulai menyatu
A : Infeksi tidak terjadi
P : Hentikan Intervensi
( Klien Pulang )