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RADIOLOGIA
DE ALTO RENDIMIENTO
BURKE • DIXON

Procedimientos
intervencionistas
Mauro Murphy Thomson Venbrux Zollikofer

E L S E V IE R www.medilibros.com
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ZZZPHGLOLEURVFRP
www.medilibros.com
 RADIOLOGÍA DE
ALTO RENDIMIENTO
Procedimientos intervencionistas

E d it o r e s
C h a rle s T. B u rk e , M D K e n n e th R . T h o m s o n , M D , F R A N Z C R ,
Assistant Professor FRACR
Department o f R adiology Director, Radiology Department
University o f N orth Carolina School o f M edicine T h e A lfred Hospital
Chapel Hill, North Carolina Prahran, Victoria
Australia
R o b e rt G . D ix o n , M D
Assistant Professor A n th o n y C . V e n b ru x , M D
Department o f R adiology Director, Cardiovascular and Interventional Radiology
University o f N orth Carolina School o f M edicine T h e George W ashington U niversity
Chapel Hill, North Carolina Washington, DC

M a tth e w A . M a u ro , M D , FA C R C h ris to p h L. Z o llik o fe r, M D

Th e Ernest H. W ood Distinguished Professor Chefarzt, Institut fiir Radiologie
o f R adiology and Surgery Kantonsspital Winterthur
Chairman, Department o f Radiology Winterthur, Switzerland
University o f N orth Carolina School o f M edicine
Chapel Hill, North Carolina

K ie ra n P. J . M u rp h y , M D , F R C P C , F S IR
Director, Interventional Radiology
Johns Hopkins University
Baltimore, Maryland

ELSEVIER

Amaienlam Barcelona Bci/ing Boston Filadclfu Londre* Madrid

México Milán Munich Orlando Parlt Roma Sidney Tokio Toranlc
ELSEVIER

Edición en español de la primera edición de la obra original en inglés

High-Yield Imaging: Interventional.

Revisión científica
Dr. José Ignacio Bilbao Jaureguízar
Profesor titular de Radiología
Jefe de sección de la Unidad de Radiología Vascular e Intervencionista
Clínica Universidad de Navarra

© 2011 Elsevier España, S.L.

Travessera de Grácia, 17-21 - 08021 Barcelona, España

Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.R)

Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores,
dibujantes, correctores, impresores, editores...). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector
que aprovecha su contenido.
Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la «no»
existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes.
Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso fuera
de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto
se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de
recuperación de almacenaje de información.

ISBN edición original: 978-1-4160-6160-1

ISBN edición española: 978-84-8086-736-8

Depósito Legal: B.7.712 - 2011

Traducción y producción editorial: GEA C o n s u lto ría E d ito r ia l, s. l .
Impreso en España por Grafos

Advertencia
La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de
seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica
y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia,
se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre
cada fármaco para comprobar las dosis recomendadas, la vía y duración de la administración y las
contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar las dosis y el tratamiento
más indicados para cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso
concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran
generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.
El editor
 Prefacio
Radiología de A lto Rendim iento: procedimientos intervencionistas
es un manual exhaustivo, pero de fácil consulta, dedicado a
las cada día más frecuentes intervenciones guiadas por la im a­
gen. Se trata de una versión más resumida y condensada de
Intervenciones guiadas p o r la im agen, el libro de texto en dos
volúm enes publicado en 2008. Radiología de A lto Rendim iento:
procedim ientos intervencionistas cubre una am plia variedad
de intervenciones vasculares y no vasculares. Los 111 p roce­
dimientos de la sección «Intervenciones vasculares» abarcan
desde el im plante endoprotésico de tipo gra ft de la aorta abdo­
m inal hasta la em bolización percutánea del conducto torácico.
La sección «Intervenciones no vasculares» incluye 52 procedi­
m ientos, dedicándose 8 de ellos al com p lejo tratamiento de las
m alform aciones vasculares. El emergente cam po del oncointer-
vencionism o está extensamente representado en esta sección en
los 26 procedim ientos sobre las intervenciones transarteriales,
transvenosas y endoluminales y sobre las terapias de ablación
térmica y quím ica. Se han dedicado tam bién 10 epígrafes a las
intervenciones de cabeza y cuello, incluyendo el tratamiento
del ictus. Además, 7 de los capítulos de esta sección comprenden
intervenciones para el tratamiento del dolor, un área m uy con­
solidada en Europa desde hace muchos años.
Cada capítulo describe una intervención, em pezando por
una lista de indicaciones y contraindicaciones. A l listado con
el instrumental necesario para la intervención le sigue una
descripción resumida de la correspondiente anatom ía y del
abordaje. Posteriormente, se describe la técnica de ejecución
práctica de la intervención, paso a paso y de manera senci­
lla. Después, se revisan aquellos asuntos controvertidos que
puedan requerir de una especial consideración. Por su parte,
los resultados y las com plicaciones aparecen resumidos, lo que
resulta im prescindible para la com unicación con los médicos
remitentes, así com o para la redacción del consentimiento
inform ado. Cada capítulo finaliza con un análisis de la asis­
tencia postoperatoria y los cuidados de seguim iento y una lista
de lecturas recomendadas.
La com pilación de este material en un manual accesible fue
obra de los doctores Charles Burke y Robert Dixon, radiólogos
intervencionistas y profesores en la University o f N orth Caro­
lina a los que m e gustaría agradecer y felicitar p or su trabajo.
Radiología de A lto Rendim iento: procedim ientos intervencio­
nistas servirá com o una guía útil para residentes, estudiantes
e intervencionistas tanto para comunicarse con los pacientes
com o para preparar las diferentes intervenciones.
M atthew A . M auro, M D
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 Agradecimientos

Radiología de A lto Rend im iento: procedim ientos intervencio­ m ism o, además de nuevas im ágenes. Con la siguiente lista,
nistas está basado en Intervenciones guiadas p o r la imagen, queremos agradecer a todos nuestros com pañeros su con­
libro en dos volúm enes publicado en 2008. El libro incluye el tribución a Intervenciones guiadas p o r la im agen, sin la cual
texto actualizado en 2009 y las figuras más representativas del ninguno de los dos libros hubiera sido posible.

COLABORADORES
Hani Abujudeh Pascal Chabrot Robert C. Heng
Andreas Adam Abbas A fif Chamsuddin Joshua A . Hirsch
Hassan M . Ahm ad Richard Chang J.Todd Hobelm ann
Sun H o Ah n Lakhm ir S. Chawla A n drew H. H olden
Kamran Ahrar Hank (H an ) K. Chen Ed Horn
M orvarid Alaghm and Yung-Hsin Chen O luwatoyin R. Idowu
Agaicha Alfidja Rush H am ilton Chewning T izian a Ierace
Ahm ad I. A lo m ad Kenneth H. Cho Elizabeth An n Ignacio
Gennaro Am brosanio Albert K. Chun Z ubin Irani
Soon Ghee Ang Tim othy W.I. Clark Roberto Izzo
John Frederick A n gle Felipe B. Collares James E. Jackson
Gary M . Ansel Luca Cova Augustinus L. Jacob
Bassel Atassi Laura Crocetti Priya Jaga
Julien Auriol Charles D. Crum Francis Joffre
Juan Carlos Baez T. A n drew Currier M atthew S. Johnson
Curtis W. Bakal Ferenc Czeyda-Pom m ersheim Chauncey T. Jones
J om O liver Balzer M ichael D. Dake Sanjeeva P. Kalva
Joel E. Barbato M ichael D avid Darcy Anthony W. Kam
Brad P. Barnett L. M ark Dean Sridhar Kamath
Gamal Baroud Thierry De Baére Krishna Kandarpa
Cario B artolozzi Sudhen B. Desai Jeffrey M . Katz
Jason R. Bauer A lvaro A . Diano John A . Kaufman
Richard Arthur Baum Robert G. Dixon Alexis D. Kelekis
K evin W alter Bell Pablo D. D om inguez Frederick S. Keller
Jacqueline A. Bello Robert F. Dondelinger Robert K. Kerlan, Jr
Jennifer L. Berkeley Gregory J. Dubel D avid Kessel
M ichael A. Bettmann Clifford J. Eskey Verena Khan
M ario B ezzi Jan A . Eubig Kanika Khanna
José I. Bilbao Salom áo Faintuch N eil M . Khilnani
D en iz Bilecen Ronald N . Fairman Hyun S. Kim
Christoph A . Binkert Chieh-M in Fan Hiro Kiyosue
Haraldur Bjarnason Fabrizio Fanelli Sebastian Kos
James H. Black III M ark A . Farber Gaurav Kumar
Francine Blei Laura M . Fayad M axim Kupershmidt
Brian M . Block Peter F. Ford Vineel Kurli
Marc Bohner Brian Funaki Jeanne M . LaBerge
Am m an Bolia Andreas Gabelmann Pierre-Yves Laffy
Irene Boos Dmitri A . Gagarin Carlos Lanciego
Charles F. Botti, Jr Philippe Gailloud Elvira V. Lang
Louis Boyer Suvranu Ganguli Arcangelo L. Lavanga
Elena B ozzi Lorenzo García-García Leo Patrick Law ler
Peter Reynolds Bream, Jr Vanessa L. Gates Judy M . Lee
Rachel F. Brem Tony Geoghegan M ichael J. Lee
Mark F. Brodie Debra A . Gervais Thom as Lemettre
A llan L. Brook Jean-Francois H. Geschwind Riccardo Lencioni
Benjamin S. Brooke M atthew B. Gillbert Yean L. Lim
Duncan M ark Brooks M ark F. G iven Robert J. Lewandowski
D aniel B. Brown Y. Pierre Gobin John J. L ew in III
Karen T. Brown S. Nahum Goldberg Curtis A llen Lewis
James P. Bumes Theodore S. Grawbow Changqing Li
Patricia E. Burrows Roy K. Greenberg Eleni Liapi
Justin John Campbell Brian Grieme Rafael H. Llinas
Cohn P. Cantwell Klaus D. Hagspiel Reinhard Loose
T hierry Carreres Keith W. Ham ilton Stuart M . Lyon
John A . Carrino Klaus A . Hausegger Patrick C. M alloy
Lucie Cassagnes Markus H. Heim M ichael J. M anzano

v
vi C olabora dore s

M arie Agnes Marachet Suman W. Rathbun Mahsa R. Tehrani

Jean-Baptiste Martin Anne Ravel M ath ew M . Thom pson
A n ton io Martínez-Cuesta Charles E. Ray, Jr Kenneth R. Thom pson
M. V ictoria M arx M ahm ood K. R azavi Gina D. TYan
John M . Mathis H ow ard A . Riina Scott 0 . Trerotola
A lan H. M atsum oto Anne Roberts David TYost
M atthew A . Mauro Alain Roche N irm an Tulsyan
Gordon M cLennan Eric E. Roselli Kemal Tuncali
Simon J. M cPherson Robert J. Rosen Ulku Cenk Tlirba
Hugh McSwain Plinio Rossi Renan Uflacker
Steven Greene M eranze H ervé Rousseau Eric van Sonnenberg
Todd S. M iller Stefan G. Ruehm Prasanna Vasudevan
R obert J. M in Diego San M illán Ruiz Anthony C. Venbrux
Sally E. M itchell John H. Rundback Tom Vesely
Stephan M oll W ael E. A . Saad Bogdan Vierasu
Jeffrey I. M ondschein Tarun Sabharwal Rachel L. V ile
Laurel E. M oore Gloria M aria M artinez Salazar Isabel Vivas
Jose Pablo Morales John V ito Salerno Dierk Vorwerk
R obert A . M organ Riad Salem David L. Waldm an
H irom u M ori M arc R. Sapoval M ichael J. W allace
Paul R. M orrison Shawn N . Sarin Anthony F. Watkinson
Stefan M iiller-H iilsbeck Sanjiv Sharma Peter N . W aybill
K ieran P. J. Murphy Ashot Shekoyan Joshua L. Weintraub
T im othy P. M urphy Ji H oon Shin Robert I. W hite, Jr
M ario M uto N aom i N . Silva M ark H. W h oley
Aravinda Nanjundappa Stuart G. Silverman Bradford D. W inters
Juan C. N arvaez Charan Kam al Singh Robert W ityk
R odrigo G om es D o Nascim ento Constantinos T. Sofocleous Edward Y. W oo
A lb ert A . N em cek, Jr Luigi Solbiati Bradford J. W ood
A li N oor Stephen B. Solom on Gerald M . W yse
Luigi N ovelli Ho-Young Song Alb ert J. Yoo
Gianluigi Orgera Kean H. Soon Chang Jin Yoon
Philippe Otal Thom as A . Sos Rex C. Yung
Randall P. O w en M ichael C. Soulen Soraya Zaid
Aalpen A . Patel James B. Spies Steven M . Zangan
Sandra Pauls M.J. Bernadette Stallmeyer Grace M . Zawistow ski
M onica Smith Pearl Joseph M . Stavas Fabio Zeccolini
Giuseppe Pelle LeAnn Simmons Stokes Eberhard Zeitler
O livier Pellerin Ernst-Peter Strecker Dianbo Zhang
D aniel Picus M ichael B. Streiff Gregg H. Zoarski
Jeffrey S. Poliak Deepak Sudheendra Christoph L. Zollikofer
Rupert Horst Portugaller W alter A . Tan
Batya R. Radzik Elizabeth R. Tang
 índice de contenidos

Parte l In te rv e n c io n e s v a s c u la re s T ra ta m ie n to e n d o v a s c u la r d e la is q u e m ia
c e re b ra l c ró n ic a 111
A c c e s o v a s c u la r y c a té te r e s c e n tra le s T ra ta m ie n to d e los tu m o re s b e n ig n o s
d e c a b e z a y c u e llo 1 15
P rin c ip io s d e a c c e s o a r te r ia l 1 T ra ta m ie n to d e lo s tu m o re s m a lig n o s
D is p o s itiv o s d e c ie rre a rte ria l 6 e x tra c ra n e a le s d e c a b e z a y c u e llo 1 19
T ra ta m ie n to p e r c u tá n e o d e los T ra ta m ie n to d e la e p is ta x is 1 23
s e u d o a n e u ris m a s f e m o ra le s 9 E v a lu a c ió n d ia g n ó s tic a d e un p a c ie n te
P rin c ip io s d e a c c e s o v e n o s o 13 tr a s h e m o rra g ia s u b a ra c n o id e a 1 26
C o lo c a c ió n d e c a t é t e r c e n tra l in s e rta d o D is e c c io n e s c a ro tíd e a s 1 28
p e r ifé r ic a m e n te 16
C o lo c a c ió n d e c a t é t e r v e n o s o c e n tra l
n o tu n e liz a d o 19 Venas
C o lo c a c ió n d e c a té te r v e n o s o c e n tra l tu n e liz a d o 23 T ra ta m ie n to d e la e n fe rm e d a d o clu siva
In s e rc ió n d e c a t é t e r p a ra h e m o d iá lis is 26 v e n o s a c ró n ic a d e la e x tre m id a d s u p e rio r
In s e rc ió n d e p u e rto p a ra h e m o d iá lis is 30 y d e la v e n a c a v a s u p e rio r 131
In s e rc ió n d e p u e rto s u b c u tá n e o 32 T ra ta m ie n to d e la e n fe rm e d a d o clu siva
T ra ta m ie n to d e l a c c e s o p a ra h e m o d iá lis is v e n o s a c ró n ic a d e la e x tre m id a d in fe rio r
d e fe c tu o s o 35 y d e la v e n a c a v a in fe rio r 135
T ra ta m ie n to d e l in je rto d e a c c e s o p ara T ro m b o s is v e n o s a p ro fu n d a a g u d a
h e m o d iá lis is c o a g u la d o 38 d e la e x tre m id a d in fe rio r 139
T ra ta m ie n to d e la fís tu la p a ra h e m o d iá lis is T ro m b o s is v e n o s a p ro fu n d a a g u d a
c o a g u la d a 41 d e la e x tre m id a d s u p e rio r 1 47
C o lo c a c ió n d e u n filtro d e v e n a c a v a 150
A n g io p la s tia -re v a s c u la riz a c ió n F le b o e x tra c c ió n 1 53
A b la c ió n d e la v e n a s a fe n a m a y o r 1 57
P rin c ip io s d e a n g io p la s tia /im p la n te M u e s tre o d e re n in a e n la s v e n a s re n a le s 161
d e e n d o p ró te s is 44 M u e s tre o v e n o s o s u p ra rre n a l 1 63
T ra ta m ie n to d e la r e e s te n o s is 47 M u e s tre o v e n o s o p a ra tiro id e o 166
R e v a s c u la riz a c ió n a o r to ilía c a 49
R e v a s c u la riz a c ió n s u b ín tim a d e las
e x tre m id a d e s in fe rio re s 53
Im p lan te de e n d o p ró te sis en ane u ris m as
R e v a s c u la riz a c ió n fe m o r o p o p líte a 59 T ra ta m ie n to d e lo s a n e u ris m a s a rte ria le s
R e v a s c u la riz a c ió n in fra p o p líte a 63 p e rifé ric o s 169
R e v a s c u la riz a c ió n d e la e x tre m id a d s u p e rio r 67 Im p la n te d e e n d o p ró te s is c u b ie rta
T ra ta m ie n to d e la e n fe r m e d a d a rte ria l en a n e u ris m a s d e a o rta to rá c ic a 173
o c lu s iv a d e la e x tr e m id a d s u p e rio r 70 E n d o p ró te s is p a ra a n e u ris m a
A b la c ió n e n d o v a s c u la r c o n lá s e r 73 d e a o rta a b d o m in a l 1 76
T ra ta m ie n to e n d o v a s c u la r d e la dis e c c ió n d e la
a o rta y su s ram as: im p la n te d e e n d o p ró te s is
M a lfo r m a c io n e s v a s c u la re s
en la a o rta y e n las ra m a s va s c u la re s 1 82
T ra ta m ie n to d e la s m a lfo rm a c io n e s T ra ta m ie n to e n d o v a s c u la r d e la d is e c c ió n
a rte rio v e n o s a s 76 de la a o rta y d e su s ra m a s : fe n e s tra c ió n
T ra ta m ie n to d e la s fís tu la s a rte rio v e n o s a s p e rc u tá n e a c o n b aló n 185
d e a lto flu jo 79 T ra ta m ie n to e n d o v a s c u la r d e la d ise c c ió n
T ra ta m ie n to d e la s m a lfo r m a c io n e s v e n o s a s 82 d e la a o rta y d e su s ra m a s : e n d o p ró te s is
T ra ta m ie n to d e lo s h e m a n g io m a s 86 c u b ie rta s 188
T ra ta m ie n to d e la s m a lfo r m a c io n e s c a p ila re s Im p la n te d e e n d o p ró te s is c u b ie rta
lin fá tic a s 89 fe n e s tra d a p a ra a n e u ris m a s d e la a o rta
T ra ta m ie n to d e la s m a lfo r m a c io n e s lin fá tic a s 91 y u x ta rre n a l 1 92
T ra ta m ie n to d e m a lfo rm a c io n e s m ix ta s T ra ta m ie n to d e las e n d o fu g a s 195
d e flu jo le n to 94
T ra ta m ie n to d e l h e m a n g io e n d o te lio m a
In te rv e n c io n e s p u lm o n a re s
k a p o s ifo rm e 98
E m b o liz a c ió n d e la s a rte ria s b ro n q u ia le s 1 98
T ra ta m ie n to d e las m a lfo rm a c io n e s
V a s o s s u p ra a ó rtic o s e in tra c ra n e a le s
a rte rio v e n o s a s p u lm o n a re s 201
Im p la n te d e e n d o p ró te s is c a ro tíd e a 101 In te rv e n c ió n p e rc u tá n e a p a ra la e m b o lia
T ra ta m ie n to d e l ic tu s e n fa s e a g u d a 1 07 p u lm o n a r 204

vii
 In d ic e de c o n te n id o s

P ro c e d im ie n to s v a s c u la re s Q u im io e m b o liz a c ió n d el m e la n o m a o c u la r
m e ta s tá s ic o 281
g a s tro in te s tin a le s
Q u im io e m b o liz a c ió n d e s a rc o m a s y tu m o re s
T ra ta m ie n to d e la h e m o rr a g ia d ig e s tiv a b a ja 209 d e l e s tro m a d ig e s tiv o m e ta s tá s ic o s 283
T ra ta m ie n to d e la h e m o rr a g ia d ig e s tiv a a lta 214 Q u im io e m b o liz a c ió n d e m e tá s ta s is
T ra ta m ie n to d e la is q u e m ia m e s e n té ric a n e u ro e n d o c rin a s 286
a rte ria l a g u d a o c lu s iv a 218 R a d io e m b o liz a c ió n d e m e tá s ta s is h e p á tic a s 290
T ra ta m ie n to d e la tro m b o s is v e n o s a
m e s e n té ric a 222
T ra ta m ie n to d e la is q u e m ia m e s e n té ric a
O tros pro ce d im ie n tos hepáticos
no o c lu s iv a 224 y espión icos
T ra ta m ie n to d e la isq u em ia m e s e n té ric a c ró n ic a 226 B io p s ia h e p á tic a tra n s y u g u la r 293
T ra ta m ie n to d e lo s a n e u ris m a s v is c e ra le s 230
D e riv a c io n e s p o rto s is té m ic a s tra n s y u g u la re s
in tra h e p á tic a s 297
P ro c e d im ie n to s v a s c u la re s re n a le s A b la c ió n d e v a ric e s p o r o c lu s ió n re tró g ra d a
c o n b aló n 300
A n g io p la s tia tra n s lu m in a l p e rc u tá n e a E m b o liz a c ió n d e la v e n a p o rta 305
e im p la n te d e e n d o p ró te s is re n a l 233 E m b o liz a c ió n e s p lé n ic a e n e l p a c ie n te no
T ra ta m ie n to d e la is q u e m ia ren a l a g u d a 238 tra u m a tiz a d o 309
E m b o lo te ra p ia re n a l 241 T ro m b o s is v e n o s a p o rta l-m e s e n té ric a 312
B io p s ia re n a l tra n s v e n o s a 245 T ra ta m ie n to d e la tro m b o s is v e n o s a p o rta l
m e s e n té ric a 315
P ro c e d im ie n to s v a s c u la re s h e p á tic o s M u e s tre o p a n c re á tic o p a ra la d e te c c ió n
d e tu m o re s n e u ro e n d o c rin o s 319
Trasplante hepático
S e u d o a n e u ris m a d e la a r te ria h e p á tic a : P ro c e d im ie n to s d e l a p a ra to
in te rv e n c ió n e n el p a c ie n te c o n g e n ito -r e p ro d u c to r
tr a s p la n te h e p á tic o
E s te n o s is d e la a r te r ia h e p á tic a : in te rv e n c ió n Q u im io te ra p ia lo c o rre g io n a l d el c á n c e r p é lv ic o
e n e l p a c ie n te c o n tra s p la n te h e p á tic o 250 g in e c o ló g ic o 323
T ro m b o s is d e la a r te ria h e p á tic a : in te rv e n c ió n E m b o liz a c ió n d e m io m a s u te rin o s 327

e n e l p a c ie n te c o n tra s p la n te h e p á tic o 253 T ra ta m ie n to d el v a ric o c e le m a s c u lin o 331

T ra ta m ie n to d e la e s te n o s is d e la v e n a c a v a T ra ta m ie n to d el s ín d ro m e d e c o n g e s tió n
in fe rio r: in te rv e n c ió n e n e l p a c ie n te c o n p é lv ic a fe m e n in o 334
tr a s p la n te h e p á tic o 255 T ra ta m ie n to d el p ria p is m o d e a lto flu jo 338
T ra ta m ie n to d e la e s te n o s is d e la v e n a p o rta :
in te rv e n c ió n e n el p a c ie n te c o n tra s p la n te T ra u m a tis m o
h e p á tic o 257
T ra ta m ie n to d e la tro m b o s is d e la v e n a p o rta: T ra ta m ie n to d el tra u m a tis m o v a s c u la r
in te rv e n c ió n e n el p a c ie n te c o n tra s p la n te d e las e x tre m id a d e s 341
h e p á tic o 259 T ra ta m ie n to d el tra u m a tis m o h e p á tic o 344
T ra ta m ie n to d el tra u m a tis m o e s p lé n ic o 347
T ra ta m ie n to d e la h e m o r ra g ia p élv ic a 350
Tumores hepáticos T ra ta m ie n to d e le s io n e s t ra u m á tic a s d e la
Q u im io e m b o liz a c ió n d e c a rc in o m a s a o rta to rá c ic a y los g ra n d e s v aso s 353
h e p a to c e lu la re s 261 E m b o liz a c ió n d e la a rte ria c a ró tid a e x te rn a
E m b o liz a c ió n a s é p tic a p a ra n e o p la s ia s e n tra u m a tis m o s 356
m a lig n a s h e p á tic a s 2@ 5 Im p la n te d e e n d o p ró te s is e n las a rte ria s
Q u im io te ra p ia re g io n a l d e tu m o r e s h e p á tic o s 258 c a ró tid a y v e rte b ra l d e p a c ie n te s con
L ip io d o l c o n 1131 in tra a rte ria l p a ra tr a ta r tra u m a tis m o s 360
el c a rc in o m a h e p a to c e lu la r 272
E m b o liz a c ió n d e m ic r o e s fe r a s r a d io a c tiv a s
274 O tro s p ro c e d im ie n to s
p a ra c a rc in o m a h e p a to c e lu la r
Q u im io e m b o liz a c ió n p a ra n e o p la s ia s m a lig n a s R e c u p e ra c ió n d e c u e rp o e x tra ñ o 364
h e p á tic a s d ife re n te s al c a rc in o m a T ra ta m ie n to d e la a o rtitis /a rte ritis
h e p a to c e lu la r 277 in e s p e c ífic a (e n fe rm e d a d d e T a k ayasu ) 368
Q u im io e m b o liz a c ió n d e c a rc in o m a s E m b o liz a c ió n p e rc u tá n e a d e l c o n d u c to
c o lo r r e c ta le s m e ta s tá s ic o s 279 to rá c ic o 371
 ín d ice de c o n te n id o s ix

Parte ll In te rv e n c io n e s n o v a s c u la re s A b la c ió n p o r ra d io fre c u e n c ia d e la g lá n d u la
a d re n a l 458
U ltra s o n id o s fo c a liz a d o s d e a lta in te n s id a d
P ro c e d im ie n to s p e rc u tá n e o s
p a ra m io m a s u te rin o s 461
D re n a je p e r c u tá n e o d e a b s c e s o s 376
B io p s ia p e rc u tá n e a 379
G e n ito u rin a ria s
N e fro s to m ía p e rc u tá n e a 464
G a s tro in te s tin a le s
U ro d in á m ic a (p ru e b a d e W h ita k e r) 468
T ra ta m ie n to d e la s e s te n o s is e s o fá g ic a s E n d o p ró te s is n e fro u re te ra l 472
b e n ig n a s 381 C is to s to m ía s u p ra p ú b ic a p e rc u tá n e a 477
T ra ta m ie n to d e fís tu la s e s o fá g ic a s 384 D re n a je d e a c u m u la c io n e s líq u id a s re n a le s
T ra ta m ie n to d e lo s c u e r p o s e x tra ñ o s y p e rirre n a le s 4 80
e s o fá g ic o s 387 E m b o liz a c ió n d e la tro m p a d e F a lo p io 484
T ra ta m ie n to d e e s te n o s is e s o fá g ic a s m a lig n a s 389 R e c a n a liz a c ió n d e la tro m p a d e F a lo p io 488
T ra ta m ie n to d e la o b s tru c c ió n d e la s a lid a
g a s tro d u o d e n a l 392
T o rá c ic a s
G a s tro y e y u n o s to m ía p e rc u tá n e a 397
G a s tro s to m ía p e rc u tá n e a 400 D re n a je d e d e rra m e s y e m p ie m a s p le u ra le s 491
C o lo c a c ió n d e e n d o p ró te s is c o ló n ic a s 403 B io p s ia p e rc u tá n e a d e l tó r a x 494

B ilio p a n c re á tic a s M a m a r ia s
C o la n g io g ra fía tra n s h e p á tic a p e rc u tá n e a 406 B io p s ia d e m a m a e s te re o tá c tic a 497
D re n a je b ilia r p e rc u tá n e o 409 B io p s ia d e m a m a g u ia d a p o r e c o g ra fía 500
C o lo c a c ió n d e e n d o p ró te s is e n d o b ilia re s 413
T ra ta m ie n to d e e s te n o s is b ilia re s b e n ig n a s 417 M u s c u lo e s q u e lé tic a s
T ra ta m ie n to d e la s f u g a s b ilia re s 421
T ra ta m ie n to d e lo s c á lc u lo s b ilia re s 424 B io p s ia ó s e a p e rc u tá n e a 502
T ra ta m ie n to d e la s c o m p lic a c io n e s b iliares: V e rte b ro p la s tia (in te rv e n c io n is ta ) 5 06
in te rv e n c ió n en el p a c ie n te c o n tr a s p la n te C ifo p la s tia 510
h e p á tic o 428 A b la c ió n p o r ra d io fre c u e n c ia d e lesio n es ó s e a s 515
C o le c is to to m ía p e rc u tá n e a 431 In te rv e n c io n e s d is c a le s p e rc u tá n e a s 518
T ra ta m ie n to d e la e n fe r m e d a d in fla m a to ria A b la c ió n q u ím ic a d e tu m o re s d e te jid o s
p a n c r e á tic a 435 b la n d o s n o h e p á tic o s 521
B lo q u e o s e le c tiv o d e ra íz n e rv io s a 525
B lo q u e o d e l g a n g lio e s tre lla d o 529
A b la c ió n v is c e ra l In y e c c ió n fa c e ta ría 533
A b la c ió n té rm ic a d e l c a rc in o m a h e p a to c e lu la r 438 In y e c c io n e s p e rirra d ic u la re s p e rc u tá n e a s 538
A b la c ió n té r m ic a d e m e tá s ta s is h e p á tic a s In y e c c ió n e p id u ra l d e c o rtic o id e 540
c o lo rr e c ta le s 441 In te rv e n c ió n g u ia d a p o r im a g e n p a ra q u is te
A b la c ió n té r m ic a d e m e tá s ta s is h e p á tic a s d e T arlo v s in to m á tic o 544
n o c o lo r r e c ta le s 443 B lo q u e o s e s c a lé n ic o s 547
C rio a b la c ió n d e tu m o r e s h e p á tic o s 446
D e s tru c c ió n q u ím ic a d e tu m o re s h e p á tic o s O tro s p ro c e d im ie n to s
m a lig n o s p e q u e ñ o s 449
C rio a b la c ió n d e tu m o r e s re n a le s 453 In te rv e n c io n e s e n el c o n d u c to n a s o la g rim a l 550
A b la c ió n p o r ra d io fre c u e n c ia d e tu m o re s
re n a le s 455 ín d ic e a lfa b é tic o 555
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 D
Intervenciones vasculares
 ACCESO VASCULAR Y CATÉTERES
CENTRALES
Principios de acceso arterial
D E F IN IC IÓ N : Uso de las arterias como punto de acceso para intervenciones vasculares.

■ Por ejem plo, una pinza; se em plea para marcar el punto de

IN D IC A C IO N E S entrada bajo radioscopia
■ An giografía diagnóstica ■ Radioscopia
■ Intervención arterial ■ Ecografía
■ Dispositivo de cierre
■ T ip o colágeno (An gioseal)
■ T ip o sutura (Perclose)
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ La punción arterial está contraindicada en los casos de seu­
doaneurisma, hem atom a o infección ya existente sobre el A N A T O M ÍA Y V ÍA D E A C C E S O
lugar de punción.
■ Las contraindicaciones relativas com prenden la cirugía ■ El punto de acceso más frecuente para las intervenciones
reciente, la calcificación densa de la arteria y la hipertensión arteriales es la arteria fem oral común.
no controlada o coagulopatía. ■ L a arteria fem oral com ún se puede utilizar com o acceso
■ El acceso por la arteria braquial está contraindicado ante retrógrado o anterógrado.
estenosis proxim al arterial (p. ej., estenosis subclavia sos­ ■ El acceso anterógrado perm ite distancias de trabajo más cor­
pechada ante un descenso en la presión sistólica del brazo tas cuando se planifican intervenciones ipsolaterales.
afectado) o ante disminución de la m ovilidad del hombro. ■ El acceso d e la arteria braquial se usa cuando existe oclusión
■ La incapacidad del paciente para el decúbito prono, la calci­ de la arteria ilíaca, infección inguinal o hem atoma, cirugía
ficación aórtica densa y una notable escoliosis son causas de reciente que haya im plicado a la ingle y en algunas interven­
contraindicación de punción aórtica translumbar. ciones de la extremidad superior.
■ La arteria braquial izquierda ofrece un ángulo más ventajoso
de acceso y m inim iza el riesgo de disección del tronco bra-
quiocefálico o de la arteria carótida izquierda.
IN S T R U M E N T A L ■ El acceso axilar directo no es recom endable debido a la pro­
■ Anestesia local xim idad del p lexo braquial.
■ Lidocaína al 1 % sin adrenalina ■ El acceso translumbar por punción directa de la aorta fue
■ Aguja usado históricam ente cuando se requería la aortografía ante
■ Con punta biselada, de 18 G una grave oclusión ilíaca bilateral.
■ Guía
■ De 0,035” con punta flexible recta o en form a de J
■ Introductor T É C N IC A
■ De 4 o 5 Fr norm alm ente usado para la angiografía diag­
nóstica. ■ Se debe confirm ar y valorar la presencia de pulsos distales al
■ Catéter punto de punción.
■ M arcador radiopaco ■ El área a tratar se prepara con un antiséptico cutáneo.

P U N T O S CLAVE
i Se debe constatar la presencia de pulso distal al punto de acceso antes y después d e cualquier
intervención arterial.
i El punto de acceso a la arteria fem oral com ún debe realizarse sobre el cuadrante inferomedial de la cabeza
femoral.
i Los riesgos son los siguientes: hem atoma, seudoaneurism a, disección, trom bosis, em bolia distal, infección
y daños a las estructuras vecinas (p. ej., neuropatía del nervio mediano secundaria a punción de la arteria
braquial).
i La punción arterial está c ontraindicada si el paciente posee un seudoaneurism a, hem atoma o infección en
el lugar de punción.
i Las contraindicaciones relativas com prenden la cirugía reciente, la calcificación densa de la arteria y la
hipertensión no controlada o coagulopatía.
i Se puede conseguir la hem ostasia mediante com presión manual o utilizando diversos dispositivos de cierre.
i En general, los d ispositivos de cierre permiten una hem ostasia más rápida pero asociada a tasas de
com plicaciones más elevadas que con la com presión manual.

2 © 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos


de
entrada
cutánea
anterógrada
Punto de
entrada
al vaso
Figura 1. Esquema de puntos de punción para la arteria femoral
común derecha. Obsérvese que el punto de entrada del vaso
verdadero es el mismo tanto para la punción anterógrada como para
la retrógrada. (P or cortesía de Chieh-Min Fan, M .D .)
■ Se palpa el punto de m áxim o im pulso, donde se colocará un
m arcador radiopaco (com o una p in za ).
■ Se debe tener cuidado para entrar en la arteria sobre el cua­
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
drante inferior y m edial de la cabeza fem oral, bajo el liga­
m ento inguinal.
■ Se debe tener cuidado retrayendo o desplazando el panículo
adiposo antes de la punción inguinal para reducir la profun­
didad de la arteria desde la piel.
■ Si no se puede palpar el pulso arterial, se puede puncionar
la arteria bajo radioscopia (cuando está calcificada) o con
guiado ecográfico.
■ Después de identificar el punto de la punción se administra
un anestésico local por v ía subcutánea (norm alm ente lido-
caína al 1% sin adrenalina).
■ Se practica una incisión pequeña y superficial.
■ La aguja (18 G con punta biselada) se avanza a través de
la incisión con un ángulo d e 45 grados mientras se palpa el
pulso arterial o, si no, bajo visualization directa.
■ La salida de sangre pulsátil es inm ediata en la técnica de una
pared (cuando sólo se punciona la pared anterior del v a s o ).
P rin cip io s de acceso a rte ria l
Figura 2. Imagen radioscópica que muestra una pinza metálica
que marca el punto de entrada en la piel para la punción
retrógrada de la arteria femoral común derecha.
■ Si no se observa la salida de sangre pulsátil, se avanza la
aguja hacia el periostio seguido de una lenta retirada (técnica
de doble pared).
■ Una v e z que la punta de la aguja se encuentra en la arteria,
se introduce paulatinam ente una guía d e 0,035” con punta
recta flexible o en form a de J en la arteria.
■ La guía se debe avanzar bajo v isu alization directa radioscó­
pica para asegurar su correcta localización sin que la guía se
deform e.
■ El intervencionista no debería notar casi ninguna o ninguna
resistencia; si hubiera resistencia o d eform ación en la guía,
esta se retirará y habrá de com probarse la p osición de la
aguja.
■ Si deja de brotar sangre pulsátil, se deben verificar los pulsos
distales de nuevo y recolocar con cuidado la aguja.
■ Si la salida de sangre es la adecuada pero la guía no se puede
avanzar, habrá que escoger un punto diferente, usar un
equipo de acceso de m enor tam año (aguja de 21 G con guía
de 0,018” ), o utilizar una inyección de contraste para evaluar
si existe disección, espasm o o estenosis.
4 INTERVENCIONES VASCULARES |ACCESO VASCULAR Y CATÉTERES CENTRALES
Figura 3. Esquema de la arteria ilíaca común derecha y bifurcación de las arterias ilíacas interna y externa con acceso retrógrado desde la
arteria femoral común. (Por cortesía de Chieh-Min Fan, M .D .)
■ L a selección de una guía recta, angulada o con form a de J
depende en gran m edida del intervencionista, pero se debe
adecuar a la situación clínica.
■ Una v e z la guía se encuentre en posición, se retira la aguja;
ya se pueden avanzar con seguridad el catéter o el introduc­
tor vascular sobre la guía.
■ La presencia de introductor perm ite intercam bios múltiples
de guía y catéter con m ínim o trauma o sin él en el punto de
la arteriotomía.
■ Se puede intercam biar el introductor por otro de diámetro
superior para alojar catéteres mayores u otros instrumentos
requeridos durante la intervención.
C O N T R O V E R S IA S
■ Em pleo dispositivos d e cierre
■ A l com pararlo con la com presión manual se deben sopesar
los beneficios de la reducción del tiem po de hemostasia y del
tiem po hasta la deambulación frente a los riesgos d e mayor
tasa de hematomas, form ación de seudoaneurismas, infec­
ción, oclusión, em bolia distal y otras com plicaciones que
requieran transfusión y cirugía
C O M P L IC A C IO N E S
■ Trombosis, seudoaneurisma y hem atoma
■ Acceso por la arteria braquial: síndrom e com partimental y
neuropatía com o resultado de lesión nerviosa directa o por el
efecto d e masa debido al crecim iento del hem atoma
■ Acceso translumbar: disección de la íntim a y trombosis;
acceso translumbar alto: neum otorax
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ A l concluir cualquier intervención arterial percutánea, la hemos­
tasia en el punto de acceso se consigue por compresión manual.
■ La com presión se aplica durante 15min seguida de 6 h de
reposo en cama con la cadera del paciente en extensión (arte­
ria fem oral com ú n ).
■ Norm alm ente, tras el cateterism o de la arteria braquial es
p referible la com presión manual.
■ El pulso se debería poder palpar por encim a y por debajo del
punto de entrada arterial; la presión aplicada directamente
con el introductor o el catéter se retira.

■ El punto de acceso se debe inspeccionar tras la intervención bus­
cando la formación de un hematoma o un seudoaneurisma.
■ Tras la intervención se reexaminan los pulsos distales a la
arteriotomía.
■ En caso de acceso p or la arteria b raquial, cualqu ier cam ­
b io desde el exam en rea liza d o antes de la interven ción
d ebería instar a una inm ediata exp loración quirúrgica por
p osib le hem atom a d e la vain a nerviosa y síndrom e com -
partim ental.
■ En pacientes con acceso fem oral incapaces de mantener
la cadera en extensión durante varias horas, incapaces de
tolerar una com presión prolongada o con una anom alía
de la coagulación incorregible se considerará el em pleo de
un dispositivo d e cierre.
■ Todos los dispositivos de cierre requieren una verificación ini­
cial del punto de entrada de la arteria mediante la realización de
una angiografía en proyección oblicua ipsolateral de 15 grados.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
P rin cip io s de acceso a rte ria l
■ El vaso que va a ser cerrado no debería poseer una densa
calcificación; tam bién debería evitarse la oclusión de una
arteriotom ía en un punto de bifurcación (p. ej., arterias
femorales superficial y profunda).
■ A l com parar el dispositivo de cierre con la com presión
manual, se deben sopesar sus beneficios por reducción del
tiem po de hemostasia y del tiem po hasta la deambulación
frente a los riesgos de una m ayor tasa de hematomas, form a­
ción d e seudoaneurismas, infección, oclusión, em bolia distal
y otras com plicaciones que requieran transfusión y cirugía.
Lecturas recomendadas
Hoffer EK, Bloch RD: Percutaneous arterial closure devices. J Vase
lnterv Radiol 14:865-886, 2003.
Spies JB, et al: Standard for diagnostic arteriography in adults.
Standards of practice committee of the Society of Cardiovascular
and Interventional Radiology. J Vase lnterv Radiol 4:385-395, 1993.
 Dispositivos de cierre arterial
D E F IN IC IÓ N : Mecanismos de cierre que acortan el tiempo hasta la deambulación y el alta y pueden
reducir las complicaciones por hemorragia asociadas a un alta temprana.

■ Polím ero de celulosa y de poli-N-acetilglucosam ina

IN D IC A C IO N E S
■ Los dispositivos de cierre arterial perm iten a los pacientes ser
som etidos a una intervención mientras están anticoagulados
(d e ese m odo se evita el cese del efecto de la administración
previa de w arfarina).
■ Los dispositivos de cierre arterial tam bién perm iten que los
pacientes com iencen su anticoagulación o antiagregación
antes de finalizar la intervención.
■ Intervenciones realizadas en pacientes obesos, en quienes
las com plicaciones inguinales son más frecuentes.
■ Intervenciones realizadas en pacientes más graves y de
m ayor edad (para incorporarlos inm ediatam ente).
■ Intervenciones realizadas ante una punción involuntaria de
la arteria subclavia.
■ El tapón d e colágeno del dispositivo Vasoseal se ha utilizado
para cerrar el trayecto de una aguja.
■ Quitosano (N -acetilglucosam ina que contiene glucosami-
noglucano)
■ Substancia con carga positiva, que es procoagulante
■ Partículas m icroporosas de polisacárido
■ Gasa de fibra de alginato cálcico
■ Gasa liofilizada con trombina, carboxim etilcelulosa sódica
y cloruro cálcico
■ Dispositivo invasivo
■ Paraguas de inserción arterial tem poral para estimular la
hemostasia
■ Sutura
■ Clip de nitinol, clip d e titanio
■ Balón de cierre
■ Tapón de colágeno, tapón de esponja de gelatina
■ Bioadhesivo
■ Polipropileno en m onofilam ento

C O N T R A IN D IC A C IO N E S a n a t o m ía y v ía d e a c c e s o
■ Alergia ■ Los dispositivos invasivos están diseñados para la punción
■ Cierre d e arteria braquial m otivada por posible lesión ner­ retrógrada en una arteria común.
viosa
■ Vasos demasiado pequeños (< 5 m m para la m ayoría de los
dispositivos invasivos) o gravem ente afectados
■ Arteriotom ía excesivam ente grande para el dispositivo ele­ t é c n ic a
g ido e infección sistémica o en la región de la arteriotom ía
■ Durante toda la intervención debe mantenerse una técnica
■ Introductor situado durante tiem po prolongado que pueda
de esterilidad excepcional.
aumentar el riesgo de infección
■ Todos los pacientes deben tener una preparación cutánea
■ Punción en injerto de cirugía derivativa (contraindicación
quirúrgica.
relativa)
■ La profilaxis antibiótica puede ser conveniente para evitar
■ Ingle con cicatriz
infecciones.
■ Existe una contraindicación relativa para los dispositivos que
■ Todos los dispositivos invasivos se benefician d e una angio-
colocan un tapón de colágeno fuera del vaso si se puede
grafía previa al despliegue para confirm ar que el punto de
anticipar un acceso repetido en la m ism a ingle
punción es adecuado.
■ De manera similar, los dispositivos basados en sutura que
■ La m ayoría de los dispositivos no funcionan bien en punción
pueden generar una capa fibrosa que pueda com plicar la
tangencial; el intervencionista d ebe revisar la angiografía de
subsiguiente incisión fem oral para la colocación de endo­
planificación con cuidado.
prótesis cubiertas
■ Puede ser útil realizar la punción con guiado ecográfico.
■ H ay una contraindicación relativa con el acceso anterógrado
■ El tam año del vaso es importante: la m ayoría de los dispo­
sitivos invasivos requieren que tenga de 5 m m de diámetro,
com o m ínim o.
IN S T R U M E N T A L ■ Todos los dispositivos invasivos precisan de una incisión cutá­
nea apropiada con disección roma del trayecto hasta la arteria.
■ Dispositivo de com presión ■ Casi todos estos dispositivos pueden fallar si el punto de
■ Pinzas, bandas y dispositivos de com presión neumática entrada d e la p iel no fue escogido apropiadam ente antes
■ Fárm aco tópico de su liberación.

P U N T O S CLAVE
i Los dispositivos de cierre ofrecen un sellado inm ediato de arteriotomías fem orales con una gran fiabilidad,
i Los dispositivos se deben usar con precaución en pacientes anticoagulados; su uso se debe sopesar frente
al hecho de dejar el acceso tal cual hasta que la anticoagulación se pueda detener,
i Los dispositivos presentan una serie de com plicaciones infrecuentes pero potencialm ente peligrosas que
normalmente no se observan con la com presión manual,
i Los dispositivos proporcionan una deam bulación más tem prana que con la com presión manual y pueden
mejorar el bienestar del paciente, pero no acortan el tiem po de observación hospitalario tras la intervención.

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

 D isp o sitivo s de c ie rre a rte ria l

Figu ra 1. Dispositivo Starclose visualizado a corta distancia desde Figura 2. Hematoma retroperitoneal.
la pared arterial con extravasación de contraste.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 3. Las imágenes previas al cierre muestran una leve Figura 4. Tapón de colágeno visible en la arteria femoral izquierda.
aterosclerosis. El pie izquierdo está frío inmediatamente después
del despliegue de un dispositivo Angioseal. (St. Jude Mediad,
St. Paul, M N ).
8 INTERVENCIONES VASCULARES |ACCESO VASCULAR Y CATÉTERES CENTRALES

■ Todos los dispositivos requieren identificar el lím ite donde el
catéter entra en el vaso.
■ El error por no tener la posición correcta hacia el interior
del vaso en el punto d e entrada puede conllevar pésim as
consecuencias.
■ D ebe sellarse el punto d e punción.
■ A grandes rasgos, estos dispositivos dejan un m aterial trom ­
b ógeno inm ediatam ente p or fuera de la arteria o cierran la
arteriotom ía con un clip o sutura.
C O N T R O V E R S IA S
■ Los dispositivos de cierre añaden coste a las intervenciones,
pero esto puede ser compensado por el acortamiento de la
estancia y el m enor número de reingresos por complicaciones.
■ Esta intervención causará cambios en el presupuesto hospi­
talario de las técnicas de radiología intervencionista; se debe
considerar, por lo tanto, una negociación con los administrado­
res del hospital antes del uso cotidiano de estos dispositivos.
RESULTADO S
■ Los pacientes pueden deambular tan pronto com o 1 h tras el
uso del parche Syvek.
■ Un ensayo aleatorizado reciente mostró beneficioso el uso
de uno de los dispositivos tópicos con quitosano frente a la
com presión manual.
■ En manos experimentadas, el éxito técnico puede aproxi­
marse al 100% , y las com plicaciones son similares o menores
que las de la com presión manual.
■ En com paración con la com presión manual, con los disposi­
tivos de com presión, la deam bulación temprana y la tasa de
hemostasia son similares o superiores.
■ Los resultados de estos dispositivos en pacientes anticoagu-
lados o antiagregados son todavía más prometedores, ya que
facilitan la hem ostasia en casos en los que no es posible con
com presión manual.
C O M P L IC A C IO N E S
■ Hemorragia retardada
■ Cuerpo extraño intravascular obstructivo
■ Infección vascular o fascial profunda
■ Tejido de granulación o cicatriz en el punto de punción que
cause dolor o estenosis vascular o que pueda dificultar la
repetición de acceso arterial percutáneo o quirúrgico abierto
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ N inguno de estos dispositivos precisa un seguim iento pro­
gramado.
■ Es im prescindible inform ar bien al paciente sobre los cuida­
dos de la herida y los síntomas de com plicación tardíos.
Lecturas recomendadas
Koreny M, et al: Arterial puncture closing devices compared with
standard manual compression after cardiac catheterization:
systematic review and meta-analysis. JAMA 291:350-357, 2004.
Nikolsky E, et al: Vascular complications associated with arteriotomy
closure devices in patients undergoing percutaneous coronary
procedures: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 44:1200-1209,
2004.
 Tratamiento percutáneo de los
seudoaneurismas femorales
D E F IN IC IÓ N : Técnicas percutáneas que tratan los seudoaneurismas femorales tras un cateterismo.
IN D IC A C IO N E S
■ Seudoaneurismas femorales con cuello largo y accesible, de
menos de 2 semanas d e evolución con integridad de la piel
suprayacente
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ Seudoaneurismas infectados, erosión o herida en la piel
suprayacente
■ Seudoaneurismas rotos
■ Com ponente asociado de fístula arteriovenosa
■ Trombosis venosa profunda ipsolateral asociada
■ Tratamiento p revio o exposición a la trombina bovina; con­
traindicación relativa si se tem e una reacción alérgica
IN S T R U M E N T A L
■ Transductor ecográfico
■ Para com presión con la sonda ecográfica en tiem po real
■ Transductor lineal con frecuencias entre 5 y 7,5 M H z (las
más empleadas)
■ Frecuencias reducidas a 3,5 o 4 M H z para pacientes con
obesidad m órbida o aquellos que poseen hematomas
suprayacentes excesivam ente grandes
■ Transductores de frecuencia más elevada (7,5 a 12 M H z)
(em pleados ocasionalm ente)
■ Trombina y adhesivos tisulares
■ Trombina b ovina en p o lv o liofilizada, esterilizada y con
inactivación vírica reconstituida con suero fisiológico
■ Trombina humana esterilizada y con inactivación vírica,
com o sellador tisular para descongelar
■ Trombina humana autóloga centrifugada y en suspensión
■ Adhesivo tisular m ezcla de fibrinógeno, aprotinina, trom ­
bina y factor XIII
■ Aguja
■ La m ayoría de los expertos em plean agujas con diámetro
entre 20 y 22 G.
■ Tam bién se ha descrito el em pleo de agujas d e 19 G y de
entre 23 y 25 G.
a n a t o m ía y v ía d e a c c e s o
■ El m édico debe fam iliarizarse con la anatom ía vascular eco-
gráfica de la región inguinal.
PUNTOS clave
> Los seudoaneurism as arteriales son la com plicación más frecuente (61 %) de las intervenciones que
requieren un cateterism o arterial femoral,
i Los dos accesos d escritos más frecuentem ente son la com presión del seudoaneurism a y la inyección
directa percutánea d e trom bina.
i El éxito definitivo para la inyección directa percutánea de trom bina se sitúa entre el 86 y 100% de los
pacientes.
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
T É C N IC A
■ Se realiza una valoración d e com ienzo d e las arterias distales
(palpación, ecografía Doppler, índice tobillo -b razo).
■ Se valora el tamaño global y com plejidad del seudoaneurisma
con ecografía D oppler color; de igual manera tam bién se
valoran las dim ensiones de su cuello y su hem odinámica.
■ Se evalúa la relación del seudoaneurisma con su arteria
fem oral de nutrición junto con lesiones asociadas arteriales
tales com o un com ponente fistuloso arteriovenoso.
■ La piel suprayacente se evalúa buscando necrosis o infección.
■ Todos estos hallazgos determ inarán si p rocede el tratamiento,
la identificación del punto de acceso ideal para la aguja y el
acceso.
■ Se marca el punto de acceso.
■ La piel suprayacente se esteriliza y se cubre com o en una
operación de cirugía.
■ La sonda ecográfica se cubre con un paño estéril.
■ Se conecta el m od o ecográfico en escala de grises (se desco­
necta el m od o de D oppler c o lo r).
■ La ecografía en escala de grises en tiem po real se utiliza
para visualizar la punta de la aguja longitudinalm ente en su
extremo.
■ Una v e z la punta de la aguja llegue hasta la posición del
seudoaneurisma, se cam bia el ecógrafo a m odo de Doppler
color con baja frecuencia de repetición de pulsos.
■ El flujo hem odinám ico dentro del seudoaneurisma no m odi­
fica la posición d e la aguja.
■ Se sigue de una inyección lenta y constante de trom bina
b ajo visu alization ecográfica con D oppler color en tiem po
real.
■ La velocidad de inyección debe ser lo suficientemente lenta
com o para form ar gradualmente un trom bo desde iso- a
hiperecoico que rellene el seudoaneurisma.
■ La velocidad de inyección debe ser lo suficientemente rápida
com o para que no obstruya la punta de la aguja.
■ La velocidad de inyección referida está entre 0,1 y 0,3 ml/s de
trombina inyectada.
■ Si la punta de la aguja quedara atrapada por una bola o m on­
tón de trom bo, la inyección de más trombina en la misma
puede resultar inútil.
■ Si ocurriera esto, la punta de la aguja deberá manipularse
para deshacerse d e la bola d e trom bo dentro del lóbulo del
seudoaneurisma.
■ Una v e z se libera la punta se puede retom ar la inyección de
trombina.
■ Los pacientes experim entan una sensación de calor local con
cierta frecuencia (2 3 % ).
■ La trombosis com pleta o casi com pleta del seudoaneurisma
se consigue norm alm ente en segundos.
9
10 INTERVENCIONES VASCULARES |ACCESO VASCULAR Y CATÉTERES CENTRALES

Figura 1 . Ilustración esquemática de un seudoaneurisma simple (de lóbulo único) poscateterismo con su cuello y saco, a lo largo
del eje de la arteria femoral. A. Posición de la punta de la aguja referida en algunas comunicaciones iniciales sobre inyecciones de
trombina y que ahora está en desuso debido al riesgo aumentado de complicaciones tromboembólicas arteriales distales. Los expertos
ya no recomiendan esta posición de la aguja. B. Posición de la punta de la aguja en la unión hemodinámica entre el afluente del cuello y
el cuello del seudoaneurisma. Esta ubicación de la punta precisa de la administración de contraste ecográfico (aumentando el coste y la
complejidad a la intervención), que la identifica en el 42% de los casos. C. Posición de la aguja mayoritariamente aceptada y recomendada
por los expertos actuales.

Figura 3. Ilustración esquemática de un seudoaneurisma

simple poscateterismo (de lóbulo único) con su cuello y saco,
a lo largo del eje de la arteria femoral durante la inyección
directa percutánea de trombina. Localización de la punta de la
aguja en el saco seudoaneurismático, en la posición idónea para
comenzar la inyección de trombina.

Figura 2. Imagen mediante ecografía Doppler color real de

un seudoaneurisma poscateterismo antes de su obliteración
con inyección directa de trombina percutánea. Evaluación con
ecografía Doppler color de un seudoaneurisma poscateterismo
que demuestra el típico movimiento de vaivén (R [rojo], hada el
transductor; A [azul], desde el transductor) del flujo sanguíneo
(flujo bidirectional, signo del yin-yang) dentro del saco
seudoaneurismático. Se reconoce solapamiento en el origen del
cuello del seudoaneurisma (cabeza de flecha). Obsérvese que el
flujo dentro del cuello del seudoaneurisma en cualquier momento es
unidireccional (hada el saco durante la sístole y hacia fuera durante
la diástole). (Por cortesía de la Dra. Christine Menias, Mallinckrodt
Institute o f Radiology, Washington University, St. Louis, MO.)
 Tratam iento percutáneo de los se u d o a n e u ris m a s fem ora les
Figura 4. Ilustración esquemática de un seudoaneurisma com plejo (de más de un lóbulo) poscateterismo con su cuello y saco,
a lo largo del eje de la arteria femoral. Hay controversia respecto a qué lóbulo abordar cuando hay un seudoaneurisma con más de
un lóbulo. A. Punta de la aguja en el lóbulo proximal (el más cercano al cuello). B. Punta de la aguja en el lóbulo más distal (el más
alejado del cuello).
■ Se deja que trombosen espontáneamente los bolsillos restantes
libres de trom bo si no poseen velocidades de flujo elevadas.
■ Los bolsillos de flujo elevado en com unicación con el cuello
del seudoaneurisma son infrecuentes, pero pueden precisar
de otras punciones con aguja y sus subsiguientes inyecciones
de trombina.
■ Tras una inyección de trom bina con éxito, se aplica un apó­
sito que com prim a de suave a moderadamente.
■ El paciente perm anece encam ado de 4 a 6 h.
■ L a evaluación distal arterial se repite y sus resultados se
comparan con la evaluación arterial vascular de referencia
inicial.
■ La evaluación m ediante ecografía D oppler del seudoaneu­
risma se repite dentro de las 24 h siguientes para determinar
el éxito final de la intervención.
■ La técnica de la obliteración m ediante trombina de seudo­
aneurismas es fisiológica.
■ Se form a un hem atom a tem poral que se degrada de forma
natural por fibrinólisis y fagocitosis.
C O N T R O V E R S IA S
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
■ Existe alguna controversia sobre la posición óptim a de la
aguja, particularmente cuando el seudoaneurisma posee más
de un lóbulo (seudoaneurism a com p lejo poscateterism o).
RESULTADO S
■ El éxito defin itivo se consiguió en entre el 86 y 100% de los
pacientes.
C O M P L IC A C IO N E S
■ La com plicación más frecuente y más preocupante son las
em bolias arteriales distales.
■ El 29 % d e estas com plicaciones consideradas com o principa­
les requirieron intervención quirúrgica o intraluminal.
■ El 71 % de los casos son transitorios en su clínica, sin secue­
las, y no requieren de más tratamiento.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ Todos los m édicos m antienen a los pacientes en reposo abso­
luto entre 1 y 2 4 h, y la m ayoría recomienda entre 2 y 12 h.
■ La gran m ayoría de los m édicos realizaron un seguim iento
con evaluación m ediante ecografía D oppler dentro de las
24 h tras el tratamiento inicial.
■ Se realiza una evaluación clínica de los pulsos distales, lo que
suele im plicar tam bién el cálculo del índice tobillo-brazo.
■ La evaluación d e seguim iento a corto y m edio p lazo con eco-
grafía D oppler se realiza entre 3 y 10 días después.
■ La ecografía D oppler posterior se puede realizar entre las
3 semanas y los 6 m eses tras la intervención.
Lecturas recomendadas
Corso R, Rampoldi A, Riolo F, et al: Occlusion of postcatheterization
femoral pseudoaneurysms with percutaneous thrombin injection
under ultrasound guidance. Radiol Med (Torino) 108:385-393, 2004.
Demharter J, Leissner G, Huf V, et al: Treatment of iatrogenic femoral
pseudoaneurysms with thrombin injection: Results in 54 patients.
Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr 177:550-554,
2005.
Edgerton JR, Moore DO, Nichols D, et al: Obliteration of femoral
artery pseudoaneurysm by thrombin injection. Ann Thorac Surg
74:S1413-S1415, 2002.
Gorge G, Kunz T Thrombin injection for the treatment o f false
aneurysms after failed compression therapy in patients on fulldose
antiplatelet and heparin therapy Cathet Cardiovasc Intervent
58:505-509, 2003.
Gorge G, Kunz T, Kirstein M: A prospective study on
ultrasoundguided compression therapy or thrombin injection
for treatment of iatrogenic false aneurysms in patients receiving
full-dose antiplatelet therapy. Z Kardiol 92:564-570, 2003.
12 INTERVENCIONES VASCULARES |ACCESO VASCULAR Y CATÉTERES CENTRALES
Khoury M, Rebecca A, Greene K, et al: Duplex scanning-guided
thrombin injection for the treatment of iatrogenic
pseudoaneurysms. J Vase Surg 35:517-521, 2002.
Knight CG, Healy DA, Thomas RL: Femoral artery pseudoaneurysms:
Risk factors, prevalence, and treatment options. Ann Vase Surg
17:503-508, 2003.
Kruger K, Zahringer M, Sohngen F-D, et al: Femoral
pseudoaneurysms: Management with percutaneous thrombin
injectionssuccess rates and effects on systemic coagulation.
Radiology 226:452-458, 2003.
Krueger K, Zaehringer M, Strohe D, et al: Postcatheterization
pseudoaneurysm: Results o f US-guided percutaneous thrombin
injection in 240 patients. Radiology 236:1104-1110, 2005.
Lonn L, Olmarker A, Geterud K, et al: Treatment of femoral
pseudoaneurysms: Percutaneous US-guided thrombin injection
versus US-guided compression. Acta Radiol 43:396-400, 2002.
Maleux G, Hendrick S, Vaninbrouk J, et al: Percutaneous injection of
human thrombin to treat iatrogenic femoral pseudoaneurysms: Short-
and midterm ultrasound follow-up. Eur Radiol 13:209-212, 2003.
Middleton WD, Dasyam A, Teefey SA: Diagnosis and treatment of
iatrogenic femoral artery pseudoaneurysms. Ultrasound Q 21:3-17,
2005.
Mohler ER 3rd, Mitchell ME, Carpenter JP, et al: Therapeutic thrombin
injection of pseudoaneurysms: A multicenter experience. Vase Med
6:241-244, 2001.
Morgan R, Belh A-M: Current treatment methods for
postcatheterization pseudoaneurysms. J Vase Interv Radiol 14:
697-710, 2003.
Olsen DM, Rodriguez JA, Vranic M, et al: A prospective study
of ultrasound scan-guided thrombin injection of femoral
pseudoaneurysm: A trend toward minimal medication. J Vase Surg
36:779-782, 2002.
Ramsey DW, Marshall M: Treatment of iatrogenic femoral artery false
aneurysms with ultrasound-guided thrombin injection. Australas
Radiol 46:264-266, 2002.
Saad NEA, Saad WEA, Davies MG, et al: Pseudoaneurysms and
the role of minimally invasive techniques in their management.
Radio-Graphics 25:S173-S189, 2005.
Saad NEA, Saad WEA, Rubens DJ, Fultz P: Ultrasound diagnosis of
arterial injuries and the role of minimal invasive techniques in
their management. Ultrasound Clin N Am. Vase Ultrasound 1:
183-200, 2006.
Sheiman RG, Mastromatteo M: Iatrogenic femoral pseudoaneurysms
that are unresponsive to percutaneous thrombin injection:
Potential causes. AJR 181:1301-1304, 2003.
Stone P, Lohan JA, Copeland SE, et al: Flaherty SK. Iatrogenic
pseudoaneurysms: comparison of treatment modalities,
including duplex-guided thrombin injection. W V Med J 99:
230-232, 2003.
 Principios de acceso venoso
IN D IC A C IO N E S
■ Punto de com ienzo para muchas intervenciones diagnósticas
y terapéuticas en las circulaciones venosas sistémica y portal
■ Diagnóstico: flebografía, toma de muestras venosas y angio­
grafía pulm onar
■ Intervenciones venosas sistémicas: angioplastia, im plante de
endoprótesis, trom bólisis, colocación de v ía central, coloca­
ción de los filtros, ablación de venas varicosas, biopsia hepá­
tica transyugular y em bolización de varicocele y de venas
ováricas
■ Intervenciones en la vena porta: derivación portosistém ica
intrahepática transyugular, em bolización venosa portal e
intervención venosa portal postrasplante
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ Valores de coagulación notablem ente alterados.
■ La trom bosis venosa profunda iliofem oral contraindica la uti­
lización de la vena fem oral com o v ía de acceso para colocar
un filtro en la vena cava inferior.
IN S T R U M E N T A L
■ Ecógrafo con sonda d e frecuencia adecuada
■ La sonda de 4 a 9 M H z se usa para punción de vena yugular
y la sonda de 3 a 5 M H z se usa para punción transhepática,
transrenal o transesplénica.
■ La m ayor parte de las veces, los sistemas de ecografía por­
tátiles no poseen la calidad suficiente para este propósito.
Doppler color
■ Aguja
■ Para acceso fem oral o yugular no com plicado son adecua­
das las agujas de 18 G.
■ En situaciones delicadas se recom iendan sistemas de acceso
pequeños, de 21 G.
■ Algunos equipos patentados para la introducción de una
vía utilizan guías de 0,038” ; p or lo tanto asegúrese de que
la aguja utilizada se ajusta a este tamaño.
■ El aparato debería tener una jeringa acoplada que perm ita
la aspiración sanguínea para la com probación de la posi­
ción intraluminal de la punta de la aguja.
■ Guía
■ La guía en J es suficiente para el acceso sim ple, pero se usa
p oco en situaciones difíciles.
■ Las guías hidrófilas deberían ser manejables.
■ Se utilizan guías con gran capacidad de soporte com o la de
Lunderquist.
■ Las guías d e 0,018” se utilizan para perm itir el uso de balo­
nes d e angioplastia con p erfil bajo.
■ Introductor y catéter
P U N T O S CLAVE
i O btener un acceso venoso es una habilidad básica en la radiología intervencionista guiada por la im agen,
i El guiado ecográfico mejora los resultados.
i Las c om plicaciones de relevancia se pueden prever y evitar en su mayoría.
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
■ Su elección depende de la intervención planificada.
■ Se necesita un introductor despegable largo para franquear
vasos tortuosos.
■ Balón de angioplastia
■ Para la predilatación de la vena estenosada u ocluida antes
del paso de la vía.
A N A T O M ÍA Y V ÍA D E A C C E S O
■ La m ejor ruta es la más corta y directa, pero este acceso debe
ser sopesado frente a las posibles desventajas de elegir un
punto en concreto.
■ La vena yugular se em plea en la colocación de los filtros de
la vena cava inferior, la inserción de una vía central, el trata­
miento d e la obstrucción de la vena cava superior o inferior
y en la biopsia hepática transyugular.
■ La vena femoral se emplea para la toma de muestras venosas, la
angiografía pulmonar, el cambio de posición o la fleboextracción
de vías y la embolización del varicocele o de la vena ovárica.
■ La vena transhepática se em plea en la em bolización de la
vena porta, en la intervención postrasplante de vena porta,
y en el acceso transhepático a venas hepáticas guiado por
ecografía para inserción de catéter de diálisis.
■ Venas del m iem bro superior: la vena basílica ipsolateral es el
acceso más directo a las estenosis venosas centrales.
■ El transrenal (para acceso a través de un riñón no distensible) y
el translumbar (para acceso paravertebral derecho bajo guiado
radioscópico o con TC) constituyen m étodos alternativos.
■ Otras técnicas alternativas incluyen la vena tiroidea y las vías
transesplénica o transmesentérica para el acceso al sistema
venoso portal.
T É C N IC A
■ Se realiza la ecografía inicial; en caso de obstrucción y de
tener que abordar p or la v ía colateral, la flebografía puede
pon er de m anifiesto la v ía perm eable.
■ Se prepare el área con un antiséptico cutáneo.
■ La m aniobra de Valsalva distenderá la vena si el paciente
es capaz de entender lo que quiere decir con com prim a su
vientre con suavidad.
■ Una hidratación adecuada del paciente puede ser de gran
ayuda; si fuera necesario, la adm inistración intravenosa de
un litro de suero fisiológico incrementará la presión venosa.
■ Una alternativa es usar la posición cabeza abajo (Trendelen­
burg) o elevar tem poralm ente las piernas del paciente para
incrementar el retom o venoso.
■ El cirujano se colocará de manera que sea capaz de visuali­
zar la vena durante la punción.
■ L o ideal es que el acceso elegido perm ita observar la aguja
longitudinalm ente según el plano de visualization, de form a
que se pueda ver su trayecto por com pleto.
13
14 INTERVENCIONES VASCULARES |ACCESO VASCULAR Y CATÉTERES CENTRALES

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Figu ra 1. Inserción de unas vías Tessio en una vena yugular Figura 2. Inserción de unas vías Tessio en una vena yugular
ocluida. Resto de vena yugular (cabeza de flecha) y vena colateral ocluida. La vena yugular interna ocluida ha sido repermeabilizada
pasando a la vena subclavia (flecha). (cabeza de flecha) pasando una guía desde cada una de las dos
venas (flechas) craneales a la oclusión.

Figura 4. Ecografía anormal que indica oclusión de la vena

yugular. La vena yugular y la colateral han convergido 1 cm
caudal a este punto para formar una vena única (cabeza de flecha).
Figu ra 3. Ecografía anormal que indica oclusión de la vena
yugular. En la parte más craneal de la imagen se ven la vena
yugular (cabeza de flecha) y una vena colateral (flecha larga)
anteriores a la arteria carótida común (flecha corta).

■ En circunstancias en la que el acceso ideal es im posible, es
im prescindible una v isu alization transversal y triangular
para v er el trayecto d e la aguja.
■ Cualquiera que sea la orientación elegida de la sonda, tiene
que verse la punta de la aguja entrando en contacto con la
pared anterior de la vena.
■ Norm alm ente, la aguja provocará una muesca en la pared, y
puede que las paredes anterior y posterior lleguen incluso a
contactar.
■ Todo avance de la aguja más allá de este punto atraviesa la
vena.
■ Para puncionar la pared anterior de la vena y entrar en su
lu z es p referible avanzar la aguja con una punzada corta tan
pronto com o se toque la pared anterior.
■ Con la jeringa acoplada, debería poderse aspirar la sangre
verificando una posición intraluminal.
■ Que no sea posible la aspiración suele ser debido a que la aguja
se ha avanzado a través de la pared posterior de la vena.
■ En tal caso, se retira lentamente la aguja mientras se aspira
hasta que el flujo quede restaurado.
■ Si no se tiene éxito, se habrá de com enzar de nuevo (la aguja
se lavará antes de em p ezar).
RESULTADO S
■ El acceso transhepático guiado ecográficam ente para la
inserción de un catéter en las venas hepáticas es inestable
debido al gran desplazam iento hepático por la respiración.
■ Si se utiliza otro m étodo transhepático que no sea la inser­
ción de un catéter, puede ser im prescindible em bolizar el
trayecto con esponja de gelatina para m inim izar el riesgo de
hem orragia tras la intervención.
■ El acceso transrenal posee m enor desplazam iento por la res­
piración que el transhepático
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
P rin c ip io s de a c c e so v e n o so
C O M P L IC A C IO N E S
■ La em bolia gaseosa es una com plicación potencialm ente
letal.
■ Las tasas de fracaso al acceso oscilan entre el 5 y 13% con la
punción a ciegas y entre el 0 y 1 % con la punción guiada por
ecografía.
■ Las tasas de m ala colocación oscilan entre el 1 y 8 % con la
punción a ciegas y entre el 0 y 12% con la punción guiada
por ecografía.
■ Las tasas de neum otorax oscilan entre el 0 y 12% con la
punción a ciegas y entre el 0 y 1,4% con la punción guiada
por ecografía.
■ Las tasas de hem otórax oscilan entre el 0 y 2,5% con la
punción a ciegas y son del 0 % con la punción guiada por
ecografía.
■ Las tasas de punción arterial llegan hasta el 3 % con la pun­
ción a ciegas y oscilan entre el 0 y 1 % con la punción guiada
por ecografía.
■ L a trom bosis venosa supone un m ínim o riesgo, pero de
im portante consideración, con los dispositivos largos
Lecturas recomendadas
Funaki B: Diagnostic and interventional radiology in central venous
access. Semin Roentgenol 37:343-353, 2002.
Hind D, Calvert N, McWilliams R, et al: Ultrasonic locating devices for
central venous cannulation: meta-analysis. BMJ 327:361, 2003.
Ruesch S, Walder B, Tramer MR: Complications of central venous
catheters: internal jugular versus subclavian access—a systematic
review. Crit Care Med 30:454-460, 2002.
Weeks SM: Unconventional venous access. Tech Vase Interv Radiol
5:114-120, 2002.
 Colocación de catéter central insertado
periféricamente
D E F IN IC IÓ N : Los catéteres centrales insertados periféricamente se emplean en tratamientos de
infusión e intercambio y para control hemodinámico.

IN D IC A C IO N E S ■ Guía d e 0,018”
■ Para acceso venoso
■ Infusión rápida d e líquidos o hem oderivados para mantener ■ Bisturí
la estabilidad hem odinám ica ■ Con hoja del n .° 11
■ Infusión de soluciones hipertónicas o esclerosantes ■ Catéter e introductor despegable
■ Adm inistración de medicam entos que producen inflam ación ■ Se com ercializan numerosos diseños de catéter
venosa, tales com o antineoplásicos, citotóxicos o inotrópicos ■ De 1,1 a 7 Fr
■ N utrición parenteral total ■ Catéteres de pequeño calibre colocados a través de una
■ Infección activa que im pide la colocación de un dispositivo vena periférica del brazo en las venas centrales
perm anente ■ Dos variedades d e puntas de catéter: de orificio terminal y
■ Coagulopatía que evita la colocación d e un dispositivo per­ de punta con válvula
manente ■ Jeringa
■ De 10 m i para aspiración
■ Lavado con heparina

C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ Reacciones alérgicas al contraste y creatinina sérica elevada
con guiado ecográfico
A N A T O M ÍA Y V ÍA D E A C C E S O
■ Trombosis u oclusión venosa central ■ Venas axilares y braquiales (La punta del catéter debe situarse
■ Personas sometidas a hem odiálisis o en las que se p revé la a n ivel de la vena cava superior y la aurícula derecha.)
aplicación de la misma ■ Punción con guiado ecográfico o radioscópico de la vena
■ Pacientes con trasplante renal basílica en la parte m edial del brazo
■ Punción con guiado ecográfico o radioscópico de la vena
cefálica en la cara lateral del brazo

IN S T R U M E N T A L
■ Inserción con guiado radioscópico y flebografía
■ Unidad radioscópica T É C N IC A
■ Cánula intravenosa (inserción en el antebrazo o antecubi­
■ La colocación con guiado radioscópico o ecográfico del caté­
tal, orientada a la vena basílica)
ter central insertado periféricam ente com ienza con la inser­
■ Jeringas de 20 m i con 300m g/m l de contraste no iónico
ción de una cánula intravenosa en el antebrazo, la m ano o la
■ Pinzas m etálicas de m ango largo para localización del
fosa antecubital.
punto de entrada cutánea
■ El brazo en abducción se coloca sobre el soporte con la palma
■ Guiado ecográfico
de la m ano hacia arriba y se aplica un m anguito neumático
■ Sonda ecográfica d e 5 a 8 M H z (con o sin guía acoplable)
en la articulación del hombro.
■ Funda de plástico y gel estériles
■ Se inyecta contraste en las venas del brazo para inserción
■ Soporte para brazo, manguito neumático estéril o no estéril,
flebográfica.
guantes y bata estériles y contenedor para materiales cortantes
■ Las venas cefálica, basílica o braquial pueden identificarse
■ Manguito neum ático aplicado en torno a la región superior
radioscópicamente y el punto de entrada cutánea se identi­
del brazo
fica con pinzas metálicas.
■ Povidon a yodada y alcohol al 70% o clorhexidina al 2%
■ Se administra anestesia local.
■ Para preparación de la p iel y para cubrir al paciente
■ Inyección de contraste adicional: se coloca la aguja de calibre
■ Lidocaína al 1 o al 2 %
21 directam ente anteroposterior en el cam po del intensifica-
■ Con o sin adrenalina
dor de im agen hacia la vena distendida por el contraste.
■ Adm inistrada a través de una jeringa de 10 m i con aguja de
■ La aguja estará adecuadamente colocada cuando se aprecie el
calibre 21 tras identificación de la entrada cutánea
contraste y se constate el retomo venoso en el cono de la aguja.
■ A guja de calibre 21
■ C om o alternativa, se puede acceder a la vena con una aguja
■ Para punción venosa
de calibre 21 y guiado ecográfico.

P U N T O S CLAVE
i Los catéteres centrales insertados periféricam ente son indispensables en la práctica m édica actual y
ofrecen acceso venoso a corto y medio plazo para num erosas indicaciones,
i Son de coste relativam ente escaso, fáciles de colocar, presentan una tasa de com plicaciones baja y
aportan tasas de permeabilidad idóneas para diversas indicaciones.

16 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

 C olocación de catéter central insertado periféricam ente 17

t
Figu ra 1. Ecografía transversal del antebrazo derecho. Se
identifican la vena basílica (flecha), la arteria braquial (punta de Figura 2. Se aplica compresión para confirmar la naturaleza y la
flecha) y la vena braquial (flecha hueca). permeabilidad venosa.

■ La guía de 0,018” se avanza centralmente bajo guiado radios-

cópico hasta que la punta alcanza la aurícula derecha, inm e­
C O N T R O V E R S IA S
diatam ente distal a su unión con la vena cava inferior, en ■ Inserción con guiado flebográfico o ecográfico
inspiración.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

■ Posicionamiento idóneo de la punta del catéter venoso central

■ Se retira el m anguito neumático. ■ D iseño del catéter
■ Con el bisturí, se realiza una pequeña incisión adyacente a la
aguja de calibre 21 y, a continuación, esta se retira.
■ Se inserta un sistema de introductor y dilatador adecuados al
RESULTADO S
tamaño del catéteres centrales insertados periféricam ente.
■ La guía de 0,018” es m edida desde su extrem o hasta el punto ■ Se ha com unicado que la tasa de éxito técnico en la colo­
de entrada cutánea, a fin de definir la longitud del catéteres cación de catéteres centrales insertados periféricam ente con
centrales insertados periféricam ente necesaria. guiado radioscópico o ecográfico (o am bos) es del 98,2%.
■ Tras la retirada del dilatador y la guía de 0,018” , se hace ■ Se ha referido una duración m edia del im plante del catéter de
avanzar el catéter central insertado periféricam ente bajo 28,1 días.
guiado radioscópico hasta la vena cava superior o la unión
auricular derecha.
■ La aspiración confirm a el funcionam iento del catéter.
C O M P L IC A C IO N E S
■ Se procede al lavado con heparina para prevenir la trombosis.
■ El catéter central insertado periféricam ente puede asegurarse ■ Se diferencian com plicaciones relacionadas con la inserción
a la piel con un apósito adhesivo. del catéter y com plicaciones postoperatorias.
18 INTERVENCIONES VASCULARES |ACCESO VASCULAR Y CATÉTERES CENTRALES
■ Entre las primeras cabe citar hem orragia, punción arterial,
lesión nerviosa, lesión valvular venosa, em bolia gaseosa,
arritmia cardíaca, neum otorax y posición inadecuada del
catéter.
■ El riesgo de hem orragia significativa es extremadamente
bajo (< 1 % ) . Las lesiones nerviosas se producen sobre todo
al cateterizar las venas braquiales.
■ Entre las com plicaciones postoperatorias se cuentan
hem atom a, trom boflebitis, sepsis o in fección del catéter,
oclusión, d esplazam ien to, m ala coloca ción y fractura del
catéter.
■ Las tasas d e infección de los catéteres centrales insertados
periféricam ente son de 1 a 2 por 1.000 catéter-días.
■ La trombosis en el sitio de acceso registra tasas del 10% para
el acceso venoso braquial; del 14% para el acceso través de
la vena basílica, y del 57% para el acceso a través de la vena
cefálica.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ El registro de la circunferencia de la extremidad superior
resulta útil para establecer un n ivel basal que perm ita eva­
luar futuras com plicaciones.
■ Los apósitos del catéter y sus cuidados han de ajustarse a las
directrices del hospital y del fabricante.
■ Cada una de las luces del catéter se lava con 2 a 5 m i de
una solución de heparina de 10 a 100UI/ml inm ediatam ente
después de la colocación.
■ El lavado tam bién es necesario después de cada infusión
intravenosa o dos a tres veces por semana, cuando el catéter
no se utiliza.
Lecturas recomendadas
Fletcher SJ, Bodenham AR: Safe placement of central venous
catheters: where should the tip of the catheter lie? Br J Anaesth
85:188-191, 2000.
Ng PK, Alut MJ, Ellrodt AG, Maldonado L: Peripherally inserted
central catheters in general medicine. Mayo Clin Proc 72:225-233,
1997.
Thiagarajan RR, Bratton SL, Gettmann T, Ramamoorthy C: Efficacy
of the peripherally inserted central venous catheters placed in
noncentral veins. Arch Pediatr Adolesc Med 152:436-439, 1998.
 Colocación de catéter venoso central
no tunelizado
D E F IN IC IÓ N : Colocación del catéter de forma que su punta se sitúe en uno de los grandes vasos del
sistema venoso central.
IN D IC A C IO N E S
■ Tratamiento de infusión: para infusión rápida o soluciones
inflamatorias o cuando la infección o la coagulopatía im pi­
den el im plante de un dispositivo perm anente
■ Tratamiento de intercam bio (hem odiálisis y aféresis a corto
p la zo ): sobrecarga de volum en aguda, trastornos electrolíti­
cos graves e hiperviscosidad
■ Control hem odinám ico
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ Se han hallado pocas contraindicaciones. La técnica es
segura, aunque haya coagulopatía o trom bocitopenia.
■ En pacientes con alergia al contraste o com prom iso renal, la
técnica se realiza con guiado ecográfico y sin contraste.
IN S T R U M E N T A L
■ Catéter
■ Catéter a corto o m edio p lazo (días a semanas) con una o
múltiples luces
■ De poliuretano, elastóm ero de silicona o teflón (los de
cloruro de p olivin ilo y polietileno aumentan el riesgo
de infección)
■ Ventajas: fácil colocación, luz am plia para infusión rápida
y fácil retirada o cam bio
■ Configuraciones de la punta: orificio terminal (puede
recortarse), punta escalonada y punta de válvula (m ás
costosa, pero que no requiere heparinización)
■ Unidad radioscópica
■ Para guiado y colocación d e la guía
■ Unidad ecográfica
■ Para planificación y guiado
■ Sonda ecográfica d e 5 a 8 M H z (con o sin guía acoplable)
■ Funda de plástico y gel estériles
■ Para la sonda ecográfica
■ Povidon a yodada y alcohol al 70% o clorhexidina al 2%
■ Para preparación de la p iel del paciente
■ Paño estéril
■ Para cubrir al paciente
■ Guantes estériles tras lavado estéril y bata estéril
■ Lidocaína al 1 o 2 % .
■ Anestésico local, con o sin adrenalina
■ Jeringa de 10 m i d e calibre 21
P U N T O S CLAVE
> La colocación de catéter venoso central no tunelizado es indispensable en la práctica m édica actual. Ofrece
acceso venoso a corto y medio plazo para num erosas indicaciones.
> Es de coste relativamente escaso, fácil de realizar, presenta una tasa de com plicaciones baja y aporta tasas
de perm eabilidad idónea en diversas indicaciones.
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
■ Para anestesia local.
A guja y guía
■ Para acceso local
■ A guja de calibre 18 y guía de 0,025 a 0,035” o aguja de
calibre 21 y guía de 0,018”.
Jeringa de 10 m i y tubos conectores
■ Para aspiración
Equipo dilatador d e m icropunción de 4 Fr
■ Dimensión interna: 0,018” con dilatador, 0,035” sin dilatador
■ Alternativam ente, aguja de calibre 18 y guía de 0,025 a
0,035” para acceso
Bisturí con hoja del n .° 11
Lavado con heparina (100UI/m l)
Dilatador
■ Adecuados para los catéteres
Equipo de sutura
■ Sutura 2-0 no absorbible m onofilam ento, con portaagujas
a n a t o m ía y v ía d e a c c e s o
■ Acceso a través de la vena yugular interna; preferiblem ente
la derecha.
■ Otros accesos: venas fem oral o subclavia (n o para candidatos
a diálisis perm anen te).
■ Vena yugular (localizada de form a característica en posición
m edial o anterior a la arteria carótida com ú n ).
T É C N IC A
■ Se efectúa una exploración ecográfica lim itada del sitio de
acceso program ado para valoración rápida de su viabilidad.
■ Si es necesario, el paciente debe realizar la m aniobra de Val-
salva o la m esa debe situarse en posición de Trendelenburg.
■ La distensión de la vena yugular anterior o externa puede
indicar estenosis central, insuficiencia cardíaca ventricular
derecha o sobrecarga de fluidos.
■ Se coloca el intensificador de im agen sobre el tórax del
paciente para asistir en el posicionam iento de la guía.
■ Se localiza ecográficam ente la ventana adyacente a la claví­
cula derecha.
■ Se identifica la vena yugular interna a través del acceso cen­
tral inferior, entre las cabezas clavicular y esternal del mús­
culo esternocleidomastoideo.
■ Se debe actuar con precaución: una presión excesiva ocluye
la vena.
19
20 INTERVENCIONES VASCULARES |ACCESO VASCULAR Y CATÉTERES CENTRALES

Figura 1. Ecografía transversal del cuello. La vena yugular F igura 2. Ecografía transversal del cuello. La vena yugular
interna derecha (flecha) se observa anterolateral a la carótida con interna derecha está comprimida con una fuerza leve.
pared engrosada (punta de flecha).

F igura 3. Ecografía transversal del cuello con angulación

caudal de la sonda. La vena yugular interna (flecha), en la
confluencia con la vena subclavia, se aprecia en posición anterior
a la arteria subclavia (punía de flecha).

■ Se administra un anestésico local.
■ La punción se orienta en sentido transversal a la vena, diri­
gida a la unión con la vena subclavia, si es posible.
■ Se excluye la arteria carótida com ún de la trayectoria directa
de la aguja de punción.
■ Se angula la sonda en sentido caudal, para evitar la canula-
ción craneal retrógrada.
■ Se guía una aguja de calibre 21 o 18 hacia la vena yugular
interna. Se utilizará para ello la aguja con el cono abierto y
orientada en sentido inferior.
■ La aspiración a baja presión ayuda a reconocer una punción
venosa idónea cuando se identifica el flujo.
■ Tras retirar el tubo conector y la jeringa, se inserta la guía
en la unión de la vena cava superior y la aurícula derecha
mediante radioscopia.
■ Si se produce un arrollam iento repetido de la guía, es posible
que esté en posición perivenosa o adyacente a una válvula.
■ Se puede obtener una flebografía con contraste para ayudar
a dirigir la guía más allá de la posible obstrucción venosa.
■ Se realiza una pequeña incisión adyacente a la aguja con
un bisturí. Se dilata el trayecto superficialm ente con unas
pinzas.
■ Se sustituye la aguja por un equipo de m icropunción; se
coloca la punta de la guía de 0,018” en la unión de la A D y la
VSC, en inspiración profunda.
■ La guía se em plea para determ inar la longitud del catéter
intravascular.
■ Se elige la longitud adecuada para el catéter o se corte el
catéter a la longitud deseada.
■ El dilatador interno puede retirarse para pasar de un acceso
de 0,018” a uno de 0,025 a 0,035”.
■ Se avan za la guía hasta la aurícula derecha o la vena cava
superior, en inspiración.
■ Se retira el dilatador de 4 Fr externo; se ensancha el tra­
yecto utilizando dilatadores de tam año French id ón eo para
el catéter.
■ Se m onitoriza radioscópicam ente el dilatador o los catéteres
de m ayor diám etro al avanzar, en especial si se aprecia resis­
tencia.
■ En ocasiones, es útil girar el catéter mientras se avanza, para
facilitar la progresión en el trayecto.
■ Se obtiene una im agen del tórax tras la colocación, a fin de
verificar la idoneidad del posicionamiento.
■ Se aspiran todas las luces del catéter para com probar su fun­
cionamiento.
■ Se administra un lavado de heparina en la luz del catéter.
■ Se asegura con sutura m on ofilam en to 2-0 o 3-0 irreabsor-
bible.
■ La sutura del catéter a la p iel de la clavícula, no a la del
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cuello, perm ite que el paciente pueda ocultar los reservorios
bajo la ropa, lo que favorece su com odidad.
■ La colocación en la vena yugular izquierda requiere una
m ayor m anipulación de la guía, por la angulación en la unión
con la vena cefálica y la vena cava superior.
■ El implante en la vena yugular izquierda requiere la adición de
1 a 2 cm de guía para la estim ación de la longitud del catéter.
■ La vena fem oral se localiza m edial a la arteria femoral; en la
radioscopia, el punto de referencia es la fóvea de la cabeza
del fémur.
■ La punta del catéter im plantado a través de la vena femoral
debe situarse al menos a n ivel d e la vena ilíaca com ún o de
la vena cava inferior.
■ El acceso a través de la vena subclavia se realiza con eco-
grafía; se aborda axial o longitudinalm ente, inferior a la cla­
vícula.
C olocación de catéter ve n o so central no tunelizado
C O N T R O V E R S IA S
■ Es preferible el guiado ecográfico; la técnica ciega o la fun­
damentada en puntos de referencia se em plean solo en casos
de urgencia.
■ Posición de la punta del catéter: una colocación baja de la
punta del catéter se asocia a taponam iento cardíaco, en tanto
que la colocación elevada se asocia a perforación o trombosis
de la vena central.
■ Recom endación de la National K idney Foundation: el acceso
a través d e la vena subclavia no se em plea en pacientes gra­
ves que puedan pasar a depender de diálisis.
■ Selección del catéter: los catéteres im pregnados con anti­
bióticos no son obligatorios; ofrece m ejor rendimiento una
técnica estéril estricta.
RESULTADO S
■ Las tasas de éxito técnico para la colocación program ada
bajo control radioscópico o ecográfico (o am bos) se estiman
en to m o al 100%.
■ En un estudio se ha com unicado una duración m edia de
im plante del catéter de 109 días.
C O M P L IC A C IO N E S
■ Entre las com plicaciones relacionadas con la técnica se
cuentan hem orragia, punción arterial, lesión nerviosa, lesión
valvular venosa, em bolia gaseosa, arritmia cardíaca, mala
colocación del catéter y neumotorax.
■ El riesgo de hem orragia significativa es bajo (< 1 % ).
■ La m ayoría de las com plicaciones relacionadas con la técnica
son p oco frecuentes y pueden evitarse con guiado y técni­
ca de im agen adecuadas.
■ El riesgo de neum otorax disminuye con ecografía; el trata­
miento suele ser conservador.
■ Entre las com plicaciones postoperatorias cabe citar hem a­
toma, trom boflebitis, sospecha de sepsis o infección del caté­
ter y oclusión, desplazam iento, m ala colocación o fractura
del catéter.
■ La tasa de infección más alta es la del acceso venoso central;
la tasa de infección m edia es de 5,3 por 1.000 catéter-días. El
m ayor riesgo se registra en el acceso femoral.
■ Las com plicaciones por trom bosis com prenden form ación de
vaina de fibrina (entre el 42 y 100% d e los casos) y trombosis
venosa (central: asintomática entre el 28 y 54% de los casos;
sintomática entre el 2,8 y 16% y periférica en el 38 % ).
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ La docum entación debe incluir fecha, indicación, localiza­
ción, nombre del m édico o del personal de enferm ería que
interviene y tam año, longitud y número de luces del catéter,
así com o posición de la punta del mismo.
■ Los apósitos del catéter y sus cuidados han de ajustarse a las
directrices del hospital y del fabricante.
■ Por lo general, se recomienda el lavado de la luz con heparina
inmediatamente después del implante, después de cada infusión
intravenosa, o dos a tres veces por semana si no se utiliza.
22 INTERVENCIONES VASCULARES |ACCESO VASCULAR Y CATÉTERES CENTRALES

Lecturas recomendadas Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 51

Dickson CS, Roth SM, Russell JM, et al: Placement of internal jugular
vein central venous catheters: anatomic ultrasound assessment
and literature review. Surg Rounds 19:102-116, 1996.
O’Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al: Guidelines for the
prevention o f intravascular catheter-related infections. Centers for
(RR-10):l-26, 2002.
Teichgraber UK, Gebauer B, Benter T, Wagner HJ: Central venous
access catheters: radiologic management of complications.
Cardiovasc Intervent Radiol 26:321-333, 2003.
 Colocación de catéter venoso central
tunelizado
D E F IN IC IÓ N : Acceso venoso central a largo plazo seguro.

IN D IC A C IO N E S
■ Uso a m edio ( < 6 m eses) o largo p lazo (> 6 m eses) en pacien­
tes no excesivam ente debilitados.
■ Idónea en pacientes que requieren acceso frecuente y el uso
de dos o tres luces.
■ Tratamiento continuo con epoprostenol sódico, dobutamina
o magnesio.
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ La colocación de catéter venoso central tunelizado debe e v i­
tarse en pacientes con infección activa o bacteriem ia demos­
trada.
■ Entre las contraindicaciones relativas se cuentan coagulopa-
tía, ausencia de acceso venoso disponible y enferm edades
cutáneas graves.
■ Los pacientes som etidos a tratamiento antiplaquetario deben
dejar de tom ar los fármacos correspondientes 5 días antes de
la realización de la técnica, pudiendo reanudar el tratamiento
inm ediatam ente después.
■ La alergia al material del que está fabricado el catéter cons­
tituye una contraindicación.
IN S T R U M E N T A L
■ Catéter
■ L u z simple, doble o triple.
■ Tecnología valvular, revestim iento antibiótico y con capa­
cidad para inyecciones de alto flujo
■ Catéter Groshong con hendiduras laterales cerca de la
punta
■ V álvula Pressure Activated Safety Valve (PASV, Boston
Scientific)
■ Equipo de acceso Cope
■ C ook M edical Group
■ Incluye: dilatador d e 6 Fr con refuerzo interno metálico;
cable mandril C ope de acero inoxidable y 0,45 m m y cable
R osen de 1,9 mm.
■ Tiinelizador
■ Plásticos: más difíciles de hacer pasar por los tejidos pero
más seguros
■ De punta rom a o metálicos: más fáciles de tunelizar pero
con m ayor probabilidad de que la penetración sea dem a­
siado profunda o dañe las estructuras
■ Punta aguda
■ Introductor
a n a t o m ía y v ía d e a c c e s o
■ En igualdad de condiciones, se prefiere la vena yugular
interna derecha.
■ Otros accesos alternativos son las venas yugular externa
derecha, la yugular interna izquierda y la subclavia.
T E C N IC A
■ Se precisa de una anamnesis detallada para optim izar la elec­
ción del sitio en cada paciente.
■ Se obtiene una ecografía prelim inar del sitio d e acceso pro­
puesto para identificar la vena yugular y su relación con la
arteria carótida.
■ A continuación, el paciente es conectado a un sistema de
m onitorización hem odinám ico, que incluya m edición no
invasiva d e la presión arterial, electrocardiografía y satura­
ción de oxígeno.
■ Se prepara el acceso con clorhexidina al 1 o 2% y alcohol y
se cubre con paños todo el cuerpo del paciente.
■ Se coloca el transductor lineal de 7 a 12 M h z, previam ente
situado sobre un paño estéril, en paralelo y tocando la claví­
cula.
■ Se identifica la vena yugular interna derecha y se palpa la
cabeza esternal del m úsculo esternocleidomastoideo.
■ El sitio de punción debe estar lateral a este músculo, lo que
perm ite una entrada superolateral en la vena yugular interna
derecha.
■ Se aplica abundante lidocaína con adrenalina y se induce la
form ación de un habón.
■ Se realiza una incisión de un tamaño acorde al del catéter.
■ Se em plea un hemostato acodado para diseccionar los tejidos
a lo largo de la vena en la dirección del túnel.
■ La vena se observa con orientación transversal, mientras que
la aguja se sitúa con orientación longitudinal; se avanza la
aguja hasta que contacte con la pared.
■ Se com prueba que la angulación del transductor perm ite
visualizar toda la trayectoria subcutánea de la aguja.
■ Mientras se esté deform ando la pared, se avanza lentamente
hasta percibir que la pared queda liberada y la punta de la
aguja sea visible en la vena

PUNTOS clave
i Los catéteres venosos centrales con balón tunelizados son esenciales para la práctica clínica.
> La colocación de los m ism os con guiado ecográfico o radioscópico perm ite que los catéteres ofrezcan su
m ejor rendim iento con escasas com plicaciones.
> Avances tecnológicos com o el revestimiento antibiótico y las válvulas de presión positiva están mejorando
la seguridad y longevidad de los catéteres.
i La infección y la trom bosis venosa central son las com plicaciones más habituales que lim itan la eficacia de
este tip o de catéter.

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 23

24 INTERVENCIONES VASCULARES |ACCESO VASCULAR Y CATÉTERES CENTRALES
Figu ra 3. Aguja (flechas) con la punta en la vena yugula interna
(rombo).
En la m ayoría de accesos, se em plea una aguja de calibre 21
con cable de 0,018”.
Si se percibe resistencia en la punta de la aguja, se retira la
guía y, a continuación, se retrae la aguja.
Se avanza de nuevo la guía hasta que no se encuentre resis­
tencia; se repite la m aniobra hasta que la aguja quede fuera
de la piel.
Si se nota resistencia al retraer la guía en la aguja, habrá que
parar y extraer la aguja y la guía unidos.
Una v e z que la guía está en condiciones seguras en la vena,
se avanza varios centímetros en la aurícula derecha, escu­
chando con atención para detectar una posible ectopia.
Tras retirar la aguja, se introduce un dilatador d e transi­
ción.
Se obtiene una cuidadosa m edición desde el sitio de entrada
hasta la aurícula derecha, para que sirva com o guía en el
posicionam iento de la punta del catéter.
Después de colocar el dilatador de transición, se hace avan­
zar la guía de acero inoxidable hasta el centro de la aurícula
derecha; se dobla la guía.
■ Se coloca el hem ostato recto en el punto de entrada y se
retrae la guía bajo guiado radioscópico hasta que la punta
se alinee con el hemostato.
■ El intervencionista coloca su m ano sobre cam po estéril
(generalm ente, la cabeza del paciente) y sujeta la guía de
fijación con el hem ostato en el cono del dilatador.
■ Se extrae la unidad cable-hemostato y se coloqu e una llave
de paso en el dilatador.
■ Se guarda la guía para después d e la tunelización.
■ Se selecciona un sitio de salida a varios centímetros del de
entrada.
■ Se infiltra con lidocaína y se induce la form ación de un habón
a lo largo de la trayectoria prevista del túnel; se realiza una
incisión en correlación con el tam año del catéter.
■ Se utilizan los hem ostatos curvados para diseccionar varios
centímetros a lo largo del tracto.
■ Se avanza el catéter, asegurándose de que no queda fuera del
tunelizador.
■ Se introduce el m anguito y se desplaza hacia atrás y hacia
delante en el túnel.

Se deja el m agüito a 1 a 2 cm del sitio d e salida.
Utilizando la guía con la medición realizada previamente, se
corta el catéter cubriendo la guía a lo largo del lado del catéter.
N o se debe estirar del catéter antes de cortarlo.
Una v e z cortado, se pasa el catéter por el túnel, de form a que
el manguito quede cerca del sitio de entrada.
Los catéteres se insertan con introductor especial denom i­
nada «desm ontable».
El introductor desm ontable crea un conducto transitorio a
través del cual puede colocarse el catéter y puede retirarse
una v e z que este está im plantado. El dilatador de transición
Cope está estructurado de form a que la guía Rosen que forma
parte de él sale a través de un orificio lateral, aproximada­
m ente a 45 grados.
La guía debe pasar a la vena cava inferior, p or debajo del
diafragma.
Se coloca firm em ente el introductor desm ontable sobre la
guía y en la vena cava superior.
Para evitar el arrollam iento de la guía, se aplica retrotensión
en él mientras avanza el dilatador.
D e v e z en cuando, se detiene el avance y se m ueve la guía
de dentro afuera varias veces, con el fin de com probar que
discurre con suavidad.
Si la guía no se retrae con facilidad, es posible que presente
algún arrollam iento.
La torsión debe ser retirada en el dilatador.
Cuando la guía no pueda retirarse, debe ser sustituido utili­
zando un catéter específico de intercambio.
Una v e z que el introductor desm ontable está en posición, se
indicará al paciente que contenga la respiración mientras se
retira con rapidez la guía y el dilatador.
Con el pulgar se cubre el orificio o se aprieta el introductor, y
se posiciona el catéter a través del introductor desmontable.
Cuando el catéter se haya introducido varios centímetros, se
indicará al paciente que deje de contener la respiración.
El catéter se posiciona y se pela el introductor.
Se retrocede el catéter, d e m odo que el m anguito quede a l o
2 cm del punto de salida, alisando la porción tunelizada del
catéter.
Se com prueba la posición m ediante radioscopia, indicando al
paciente que realice una respiración profunda.
Se verifica la aspiración y se lava el catéter.
Se utiliza Prolene 4-0 para realizar una sutura simple en el
sitio de entrada.
Se realiza una sutura sim ple adyacente al sitio de salida y se
asegura.
Con el resto d e malla, se aplican 4 o 5 suturas en sandalia
romana en el catéter.
Se asegura la sutura en el punto de salida sin ocluir la luz.
C olocación de catéter ve n o so central tunelizado 25
■ Las suturas pueden retirarse una v e z que el m anguito se ha
expandido, generalm ente 2 a 3 semanas después.
C O M P L IC A C IO N E S
■ Tempranas: fracaso de la obtención d e acceso, canulación
arterial, neum otorax, ectopia con evolución a arritmias auri­
culares o ventriculares, perforación venosa, em bolia gaseosa
y m ala colocación o arrollam iento del catéter.
■ Tardías: infección, trom bosis por catéter o venosa, form ación
de vaina de fibrina, estenosis u oclusión venosa, rotura del
catéter o mala posición de la punta, extravasación linfática
(e n el lado izqu ierdo) y trom boem bolia pulmonar.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ Los catéteres venosos centrales tunelizados pueden ser inser­
tados en condiciones seguras en régim en am bulatorio, con
asistencia postoperatoria y seguim iento mínim os.
■ Una meticulosa técnica estéril en el acceso del catéter resulta
esencial para prevenir la infección del flujo sanguíneo rela­
cionada con el catéter.
■ Los pacientes no deben sumergirse en agua por com pleto y
han de ser convenientem ente instruidos en lo que respecta a
la form a de bañarse.
■ Las suturas deben ser retiradas por un profesional m édico de
10 a 14 días después de la colocación del catéter.
■ La retirada del catéter requiere preparación estéril, infiltra­
ción con lidocaína en torno al sitio de salida, disección rom a
del manguito y retirada del introductor de fibrina.
■ La elim inación del catéter se realiza ejerciendo presión sobre
el sitio de entrada hasta lograr la hemostasia.
■ En ocasiones, es necesaria una incisión punzante para liberar
el m anguito, aunque puede practicarse junto a la cama del
paciente.
Lecturas recomendadas
Miller DL, O’Grady NP: Guidelines for the prevention of intravascular
catheter-related infections: recommendations relevant to
interventional radiology. J Vase Interv Radiol 14:133-136, 2003.
O’Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al: Guidelines for the
prevention o f intravascular catheter-related infections. Infect
Control Hosp Epidemiol 23:759-769, 2002.
Pieters P, Tisnado J, Mauro M: Venous Catheters: A Practical Manual
New York, 2003, Thieme Medical Publishers.
 Inserción de catéter para hemodiálisis
D E F IN IC IÓ N : Colocación de un catéter venoso central para acceso de hemodiálisis.

■ Es obligatorio el uso de funda estéril para la sonda.

IN D IC A C IO N E S
> Bisturí
■ Pacientes con nefropatía terminal en espera de la madura­ ■ Para la incisión cutánea inicial
ción de un injerto o fístula arteriovenosos (arteria vertebral) « A guja de calibre 21
y pacientes som etidos a trasplante renal o a creación de un ■ Para punción inicial
acceso peritoneal > Cable guía de 0,018”
■ Pacientes con nefropatía terminal o con alteraciones anatóm i­ ■ Para im plante de dilatador de intercam bio
cas o patologías com órbidas en las que esté contraindicada el « Dilatador de intercam bio d e 4 Fr para m icropunción
im plante de un injerto o fístula arteria vertebral, el trasplante ■ Para colocación subsiguiente de cable guía y dilatación del
renal o la diálisis peritoneal punto de acceso
> Cable guía de 0,035”
■ Para colocación del catéter
> Hemostato
C O N T R A IN D IC A C IO N E S ■ Para marcar la guía y dilatar el tejido subcutáneo en caté­
teres tunelizados
■ La inserción de catéter para hem odiálisis no se aconseja
> Dilatadores seriados
com o tratamiento prim ario si son viables el injerto o la fís­
> Introductor desm ontable
tula arteria vertebral.
■ El introductor se usa para inserción de catéter tunelizado.
■ Su uso a largo p lazo está contraindicado en pacientes con
■ El diseño valvulado reduce el riesgo de em bolia gaseosa.
otras opciones de acceso potenciales.
■ Jeringa d e 20 mi
■ L a vena yugular es la v ía d e acceso preferida; el im plante
■ Para probar y lavar la luz del catéter
fem oral o subclavio suele estar contraindicado.
> Sutura absorbible o adhesivo cutáneo tópico quirúrgico
■ Tam bién hay contraindicación para pacientes que no son
■ Para cierre de la flebotom ía.
candidatos a hemodiálisis.
> Radioscopia
■ Para guía y confirm ación de la colocación
■ Contraste yodado
■ Posiblemente, para definir la anatomía vascular
IN S T R U M E N T A L
> Anticoagulante
■ Catéter para diálisis ■ Para m antener la perm eabilidad de la lu z del catéter
■ Es p referible uno de doble lu z de 11 a 15 Fr con punta ■ Heparina o suero salino estéril
escalonada. ■ Activador del plasm inógeno tisular (si la heparina está
■ La tasa de flujo óptim a debe ser superior a 300ml/min. contraindicada)
■ La punta d ividida puede inhibir la form ación de introduc­
tor de fibrina.
■ Durante la técnica pueden emplearse catéteres d e diversas
longitudes.
A N A T O M IA Y V IA D E A C C E S O
■ N o tunelizado: tem poral (1 a 3 semanas): es p referible en ■ Se prefiere el acceso yugular.
acceso yugular o fem oral (m áxim o, 5 días). ■ La m ejor opción es la vena yugular interna.
■ Túnelizado: más perm anente (m eses a años); preferible ■ La vena yugular externa es una posible alternativa.
el acceso yugular. Los manguitos de dacrón previenen la ■ Pueden utilizarse tam bién la vena subclavia, el tronco venoso
infección, el desplazam iento y la mala colocación. braquiocefálico, la vena cava superior y la aurícula derecha.
■ Ecografía ■ Otras opciones m enos aconsejables son las venas subclavia y
■ Se utiliza para elegir el acceso y guiar la punción. femoral.

P U N T O S CLAVE
i La incidencia de la nefropatía terminal aum enta en EE. UU. cada año.
i Los catéteres están proyectados com o m edios tem porales de acceso a diálisis, a la espera de la creación o
la m aduración de injertos o fístulas quirúrgicas más perm anentes o de un acceso peritoneal,
i En este contexto es preferible el acceso yugular interno con guía de imagen, a fin de potenciar la seguridad
y la funcionalidad del implante,
i El riesgo de estenosis y oclusión venosa central aum enta en proporción a la duración del acceso del catéter
permanente para diálisis.
i La infección es una frecuente com plicación a largo plazo y da lugar a tasas de m orbilidad y m ortalidad
relativamente altas, en com paración con otros accesos para diálisis,
i La bacteriem ia relacionada con catéteres tunelizados se trata con antibióticos e intercam bio de catéter
sobre cable, aunque la sepsis puede determ inar la retirada y la instauración de un período sin la línea
im plantada.

26 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

 Inserción de catéter para hem o d iá lisis 27

Figura 1. Bajo guiado ecográfico en tiempo real, se accede a la vena Figura 2. Con un dispositivo de tunelización metálico acoplado
yugular interna con una aguja de micropunción. a la punta del catéter, este es impulsado a través del túnel.
Esta circunstancia es un ejemplo de túnel lateral en la pared
torácica.

Figura 3. Se avanza el catéter hasta el punto en el que el manguito

de dacrón está en la porción más cefálica del túnel subcutáneo, lo
que facilita el ulterior ajuste de la posición final de la punta del
catéter.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 4. Radiografía torácica anteroposterior que muestra

un catéter para diálisis tunelizado en la vena yugular interna
derecha en buena posición. Téngase en cuenta que, con el
paciente en espiración en decúbito supino, la punta del catéter
debe asentarse en la aurícula derecha media o inferior. Obsérvese
también el catéter central permanente de pequeño calibre
adyacente a la vena yugular derecha.
28 INTERVENCIONES VASCULARES |ACCESO VASCULAR Y CATÉTERES CENTRALES
■ Con m enor frecuencia se em plean los accesos transhepático
y translumbar.
T É C N IC A
■ Se examina al paciente para detectar síntomas de oclusión
venosa.
■ Se realiza una exploración ecográfica lim itada del sitio de
acceso program ado para proceder a una rápida evaluación de
la viabilidad del acceso.
■ Para catéteres tunelizados, la preparación debe extenderse
desde el área del cuello m edio superior hasta el pezón.
■ Es obligatorio el lavado quirúrgico de todos los intervencionistas,
que han de usar gorro, mascarilla y bata y guantes estériles.
■ Con una ecografía, se identifica el sitio de acceso.
■ Se administra una com binación de anestesia local y sedación
moderada.
■ La sedación ha de ser administrada por personal cualificado
en soporte cardíaco avanzado.
■ Se realiza una incisión pequeña y superficial con bisturí en el
sitio de acceso.
■ Se utiliza un hem ostato para extender la fascia subyacente,
lo que facilita el ulterior paso del introductor y previene la
torsión del catéter.
■ La técnica de m icropunción se efectúa con guiado ecográfico
y con una aguja de calibre 21.
■ Se aspira la sangre venosa con una jeringa para confirm ar el
posicionamiento.
■ Bajo guiado radioscópico, se pasa la guía de 0,018” a través
de la aguja hasta la aurícula derecha.
■ Puede emplearse contraste yodado para definir la anatomía
vascular y en caso de que el paso de la guía se vea dificultado.
■ Se coloca sobre la guía el dilatador d e intercam bio de 4 Fr
para micropunción.
■ Con la punta de la guía en la mitad superior de la aurícula
derecha, se m ide la guía para establecer la longitud idónea
del catéter.
■ En función d e la preferencia del intervencionista, pueden
utilizarse los dos m étodos de m edición que se plantean a
continuación.
■ M étodo 1: se marca la guía en el punto en el que sale de la
piel; esta es la m ejor vía para catéteres no tunelizados.
■ La distancia de la marca a la punta d e la guía es la longitud
de la porción intravenosa del catéter para hemodiálisis.
■ M étodo 2: se dobla la guía siguiendo una trayectoria curva
que simula el recorrido del catéter en el túnel.
■ Se marca la guía en el punto de salida previsto del túnel,
tres dedos por debajo de la clavícula.
■ La distancia de la marca a la punta d e la guía es la longitud
desde la salida del túnel hasta la porción intravenosa del
catéter.
■ Se marca la guía con el hemostato.
■ Se retira la guía junto con el dilatador interno de 3 Fr dejando
la porción de 4 Fr externa en la vena.
■ Se coloca la guía de 0,035” en la aurícula derecha bajo guiado
radioscópico.
■ Para catéteres no tunelizados, se p rocede a dilatación seriada
sobre la guía hasta alcanzar el tamaño French adecuado.
■ Se selecciona un catéter de la longitud idónea en función de
la m edición de la guía.
■ Se posiciona el catéter de m od o que su punta se sitúe en la
unión de la vena cava superior y la aurícula derecha, o por
debajo de ella.
■ Para catéteres tunelizados debe crearse un túnel subcutáneo
antes de la inserción del catéter.
■ Se selecciona un catéter de la m ínim a longitud necesaria
para un túnel d e varios centímetros (al menos tres dedos por
debajo de la clavícula).
■ La m edida d e catéter más útil es la distancia de la punta al
manguito; se utiliza la m edida de la guía para confirm ación.
■ Se crea un túnel subcutáneo en la pared torácica, con orien­
tación paraestem al o lateral.
■ Se realiza una derm atotom ía cutánea similar a la efectuada
en el sitio de flebotom ía.
■ El catéter se introduce a través del túnel subcutáneo, desde
la salida del sitio de flebotom ía.
■ El m anguito se avanza hacia la porción superior del túnel.
■ Se cam bia el dilatador de intercam bio de 4 Fr por el introduc­
tor desm ontable sobre la guía.
■ En ocasiones, se requiere dilatación seriada para el im plante
del introductor desmontable.
■ El introductor desm ontable se introduce sobre la guía con
guiado radioscópico, para asegurar que no se registran arro­
llam ientos en la guía.
■ La dirección del introductor debe ajustarse a la trayectoria de
las venas centrales que conducen a la vena cava superior.
■ El introductor se coloca de form a que varios centímetros de
su longitud queden fuera de la flebotom ía.
■ El introductor desm ontable externo ha de pinzarse inm edia­
tam ente por encim a d e la flebotom ía, retirando la guía y el
dilatador interno del introductor, a fin de evitar la em bolia
gaseosa.
■ Se colocan las dos luces de los catéteres de punta escalonada
en el introductor, por encim a del punto en el que esta está
pinzada.
■ En caso de em bolia gaseosa sintomática, se coloca al paciente
en decúbito lateral izqu ierdo y posición de Trendelenburg.
■ Se avanza el catéter de diálisis a través del introductor.
■ Se pelan las dos mitades del introductor en sentido lateral
una de la otra.
■ Se retrocede el introductor unos m ilímetros y pele la fleboto­
m ía externa.
■ A l pelar la flebotom ía interna es posible que se produzcan
sangrado y form ación de hem atom a en torno al catéter, lo
que puede predisponer al paciente a infecciones.
■ Bajo guiado radioscópico, se procede al posicionam iento
final del catéter.
■ Durante una insp iración suave, la punta del catéter debe
situarse ap roxim ad am ente en el centro d e la aurícula
derecha.
■ Durante la espiración, el catéter no d ebe tocar la porción
inferior de la aurícula derecha ni la válvula auriculoven-
tricular.
■ Durante la inspiración profunda, la punta del catéter debe
asentarse en la unión de la vena cava superior y la aurícula
derecha, o por debajo de ella.
■ Ha de evaluarse la trayectoria com pleta del catéter para veri­
ficar la ausencia de torsiones.
■ Se com prueba la aspiración sin obstrucción y se lava cada
una de las luces con la jeringa de 20 mi.
■ Se cierra el sitio de flebotom ía con una sutura o con adhesivo
cutáneo tópico quirúrgico.
■ El catéter se fija a la superficie de la piel en el punto en el que
sale del túnel.
■ Las suturas se ligan circunferencialm ente en torno al catéter,
con la tensión suficiente para evitar los m ovim ientos pero sin
inducir constricción.
■ Se obtiene una radiografía anteroposterior del tórax para
confirm ar la posición del catéter.
■ Cuando no se utilizan, las luces del catéter deben llenarse de
una solución anticoagulante adecuada.

C O N T R O V E R S IA S
■ Túnel subcutáneo en la pared torácica paraesternal o lateral:
la técnica lateral genera m enos torsiones pero más m ovi­
mientos de la punta del catéter; la técnica paraesternal puede
prevenir infecciones.
■ Catéteres tunelizados o no tunelizados: en la insuficiencia
renal aguda de nuevo diagnóstico que requiera diálisis, los
catéteres tunelizados suelen ser más rentables y seguros.
■ Los catéteres tunelizados son el m edio de tratamiento más
idóneo para las infecciones relacionadas con catéter.
■ La bacteriem ia relacionada con catéteres tunelizados puede
tratarse con antibióticos intravenosos solos o com binados
con intercam bio de catéter sobre cable.
■ L a sepsis requiere la inm ediata retirada del catéter y un
p eríodo sin línea; la recolocación se efectúa solo cuando el
hem ocultivo sea negativo, a las 48 a 72 h.
RESULTADO S
■ El catéter tunelizado registra una elevada tasa d e éxito téc­
nico en manos capacitadas y experim entadas.
■ La guía con im agen es esencial para prevenir el fracaso téc­
nico inducido por estenosis y oclusión vascular.
■ La longevidad del catéter tunelizado se ve limitada solamente por
la permeabilidad y la infección y suele durar de 2 a 5 meses.
■ Se registra infección en algún momento en el 54% de los casos.
C O M P L IC A C IO N E S
■ Las com plicaciones son p oco frecuentes (< 2 % ).
■ Puede haber infección que derive en bacteriem ia y sepsis.
■ La flebitis y la trom bosis pueden dar lugar a edem a facial,
cervical, torácico o de las extremidades.
■ También se dan casos de hemorragia en el sitio de flebotomía.
■ Otra posible com plicación es la lesión vascular interna
(hem otórax, hem opericardio, taponam iento cardíaco).
■ Puede producirse em bolia gaseosa (en general, sin significa­
ción clínica).
■ En ocasiones se producen com plicaciones debidas a la seda­
ción o el contraste.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Inserción de catéter para h e m o d iá lisis
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA Y
S E G U IM IE N T O
■ Las suturas cutáneas del catéter tunelizado se mantienen
hasta que el m anguito queda incorporado y adherido
(4 sem anas).
■ El sitio de salida del túnel debe mantenerse lim pio y seco;
no se perm ite la inm ersión en agua, que puede causar infec­
ción.
■ Los pacientes y el personal sanitario deben ser instruidos
para que estén alerta ante posibles síntomas de infección y,
si los hay, habrán de com unicarlos de inmediato.
■ El mal funcionam iento del catéter hace necesaria una rápida
valoración a cargo d e un radiólogo intervencionista.
■ El activador del plasm inógeno tisular y el lavado pueden
hacer que el m al funcionam iento remita; si no es así, se ha
de proceder a angiografía.
■ En la oclusión trombótica se requiere recolocación del catéter.
■ Si en la angiografía se detecta el introductor de fibrina, es
necesario proceder a su elim inación antes de la recolocación
del catéter.
Lecturas recomendadas
Bagul A, Brook NR, Kaushik M, Nicholson ML: I\innelled catheters
for the haemodialysis patient. EurJ Vase Endovasc Surg 33:
105-112, 2007.
Liangos 0, Gul A, Madias NE, Jaber BL: Long-term management of
the tunneled venous catheter. Semin Dial 19:158-164, 2006.
Lok CE: Avoiding trouble down the line: the management and
prevention o f hemodialysis catheter-related infections. Adv Chron
Kidney Dis 13:225-244, 2006.
Trerotola SO: Hemodialysis catheter placement and management.
Radiology 215:651-658, 2000.
Work J: Hemodialysis catheters and ports. Semin Nephrol 22:211-220,
2002.
 Inserción de puerto para hemodiálisis
D E F IN IC IÓ N : Colocación de puertos subcutáneos y catéteres venosos yugulares para acceso de
hemodiálisis.

■ Para la colocación subsiguiente del cable guía y la dilata­

IN D IC A C IO N E S
ción del punto d e acceso
■ Pacientes con nefropatía terminal en espera de la maduración ■ Cable guía de 0,0 3 5 ”
de un injerto o fístula arteriovenosos y pacientes som etidos a ■ Para colocación del catéter
trasplante renal o a creación de un acceso peritoneal ■ Hemostato
■ Pacientes con nefropatía terminal o con alteraciones anató­ ■ Para marcar la guía y dilatar el tejido subcutáneo en caté­
micas o patologías com órbidas en las que esté contraindi­ teres tunelizados
cado el im plante de un injerto o fístula d e arteria vertebral, ■ Dilatador seriado
el trasplante renal o la diálisis peritoneal ■ Introductor desm ontable
■ El introductor se usa para inserción de catéter tunelizado.
■ El diseño valvulado reduce el riesgo de em bolia gaseosa.
■ Jeringa de 20 mi
C O N T R A IN D IC A C IO N E S ■ Para probar y lavar la luz del catéter
■ La inserción d e puerto para hem odiálisis no se aconseja com o ■ Sutura absorbible
tratamiento prim ario si son viables el injerto o la fístula de ■ Para cierre de la incisión cutánea
arteria vertebral. ■ Radioscopia
■ Su uso a largo p lazo está contraindicado en pacientes con ■ Para guía y confirm ación de la colocación
otras opciones de acceso potenciales. ■ Contraste yodado
■ Tam bién hay contraindicación en pacientes que no son can­ ■ Posiblemente, para definir la anatomía vascular
didatos a hemodiálisis. ■ Anticoagulante
■ Para m antener la perm eabilidad de la lu z del catéter
■ Heparina o suero salino estéril
■ Activador del plasm inógeno tisular (si la heparina está
IN S T R U M E N T A L contraindicada)

■ Puerto para hemodiálisis

■ Dos reservorios subcutáneos m etálicos que se acoplan al
catéter para diálisis
A N A T O M ÍA Y V ÍA D E A C C E S O
■ Acceso con agujas de calibre 14 ■ Se utiliza el im plante del puerto subcutáneo.
■ Catéter para diálisis ■ Para el catéter es preferible la vena yugular interna.
■ Dos catéteres de 12 Fr con múltiples orificios laterales
■ Ecografía
■ Se utiliza para elegir el acceso y guiar la punción.
T É C N IC A
■ Es obligatorio el uso de una funda estéril para la sonda.
■ Bisturí ■ Se examina al paciente para detectar síntomas de oclusión
■ Para la incisión cutánea inicial venosa.
■ A guja de calibre 21 ■ Se realiza una exploración ecográfica lim itada del sitio de
■ Para punción inicial acceso program ado, para proceder a una rápida evaluación
■ Cable guía de 0,018” de la viabilidad del acceso.
■ Para colocación de dilatador de intercam bio ■ Para catéteres tunelizados, la preparación debe extenderse
■ Dilatador de intercam bio de 4 Fr para m icropunción desde el área del cuello m edio superior hasta el pezón.

P U N T O S CLAVE
i La incidencia de la nefropatía terminal aum enta en EE. UU. cada año.
i Los catéteres están proyectados com o m edios tem porales de acceso a diálisis, a la espera de la creación o
la m aduración de injertos o fístulas quirúrgicas más perm anentes o de un acceso peritoneal,
i En este contexto, es preferible el acceso yugular interno con guía de im agen, a fin de potenciar la seguridad
y la funcionalidad del implante,
i El im plante en la sala de radiología intervencionista registra una elevada tasa de é xito clínico y una tasa muy
baja de com plicaciones relacionadas con la técnica,
i El riesgo de estenosis y oclusión venosa central aum enta en proporción a la duración del acceso del catéter
permanente para diálisis.
i La infección es una frecuente com plicación a largo plazo y da lugar a tasas de m orbilidad y m ortalidad
relativamente altas, en com paración con otros accesos para diálisis,
i La bacteriem ia relacionada con catéteres tunelizados puede tratarse (con antibióticos o intercam bio de
catéter sobre cable), mientras que la sepsis determ ina la retirada y la instauración de un período sin la línea
im plantada.

30 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos


■ Es obligatorio el lavado quirúrgico de todos los interven­
cionistas, que han de usar gorro, mascarilla, bata y guantes
estériles.
■ Se administra una com binación de anestesia local y sedación
moderada.
■ La sedación ha de ser administrada por personal cualificado
en soporte cardíaco avanzado.
■ La colocación del catéter es similar a la de los catéteres para
hem odiálisis tunelizados, bajo guiado por im agen.
■ Dos catéteres son tunelizados por separado y penetran en la
vena yugular a través de dos flebotomías.
■ Los catéteres se sitúan d e m od o que un extremo esté más
alto que el otro en la aurícula derecha.
■ Los reservorios se colocan en bolsillos subcutáneos, varios
centímetros por debajo d e la clavícula.
■ Se cierra la incisión de la pared torácica con capas subcutá­
neas y subcuticulares d e sutura absorbible.
■ Una v e z realizada la técnica, debe realizarse una radiografía
de tórax para com probar la posición de las puntas de los
catéteres.
C O N T R O V E R S IA S
■ En la insuficiencia renal aguda de nuevo diagnóstico que
requiera diálisis, los catéteres tunelizados suelen ser más
rentables y seguros.
■ La bacteriem ia relacionada con catéteres tunelizados puede
tratarse con antibióticos intravenosos solos o com binados
con intercam bio de catéter sobre cable.
■ La sepsis requiere la inm ediata retirada del catéter y un
p eríodo sin línea; la recolocación se efectúa solo cuando el
hem ocultivo sea negativo, a las 48 a 72 h.
RESULTADO S
■ El catéter tunelizado registra una elevada tasa d e éxito téc­
nico en manos capacitadas y experim entadas.
■ La guía con im agen es esencial para prevenir el fracaso téc­
nico inducido por estenosis y oclusión vascular.
■ La longevidad del catéter tunelizado se ve lim itada solam ente
por la perm eabilidad y la infección y suele durar d e 2 a
5 meses.
■ Se registra infección en algún m om ento en el 54% de los
casos.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Inserción de puerto para h e m o d iá lis is 31
C O M P L IC A C IO N E S
■ Las com plicaciones son p oco frecuentes (< 2 % ).
■ Puede haber infección que d erive en bacteriem ia y sepsis.
■ Se dan casos de flebitis y trom bosis con edema.
■ Tam bién se producen casos de hem orragia en el sitio d e fle­
botomía.
■ Otra posible com plicación es la lesión vascular interna
(hem otórax, hem opericardio, taponam iento cardíaco).
■ Puede producirse em bolia gaseosa (en general, sin significa­
ción clínica).
■ En ocasiones se producen com plicaciones debidas a la seda­
ción o el contraste.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ Las suturas cutáneas del catéter tunelizado se mantienen hasta
que el manguito queda incorporado y adherido (4 semanas).
■ El sitio de salida del túnel debe mantenerse lim pio y seco; no
se perm ite la inmersión en agua, que puede causar infección.
■ Los pacientes y el personal sanitario deben ser instruidos
para que estén alerta ante posibles síntomas de infección y,
si los hay, habrán de com unicarlos de inmediato.
■ El mal funcionam iento del catéter hace necesaria una rápida
valoración a cargo d e un radiólogo intervencionista.
■ El activador del plasm inógeno tisular y el lavado pueden
hacer que el m al funcionam iento remita; si no es así, se ha
de proceder a angiografía.
■ En la oclusión trombótica se requiere recolocación del catéter.
■ Si en la angiografía se detecta el introductor de fibrina, es
necesario proceder a su elim inación antes de la recolocación
del catéter.
Lecturas recomendadas
Lok CE: Avoiding trouble down the line: the management and
prevention o f hemodialysis catheter-related infections. Adv Chron
Kidney Dis 13:225-244, 2006.
Trerotola SO: Hemodialysis catheter placement and management.
Radiology 215:651-658, 2000.
Whigham CJ, Lindsey JI, Goodman CJ, Fisher RG: Venous port
salvage utilizing low dose tPA. Cardiovasc Intervent Radiol 25:
513-516, 2002.
Work J: Hemodialysis catheters and ports. Semin Nephrol 22:211-220,
2002.
 Inserción de puerto subcutáneo
D E F IN IC IÓ N : La inserción de puertos subcutáneos está indicada cuando el acceso venoso central es
necesario durante meses o años, de forma intermitente.

IN D IC A C IO N E S
■ La inserción de puertos subcutáneos está indicada cuando el
acceso venoso central es necesario durante meses o años, de
form a intermitente.
■ La indicación más com ún de estos puertos es la adm inis­
tración d e quimioterapia.
■ La eritrocitaféresis (intercam bio de eritrocitos) y el intercam­
bio terapéutico de plasma son tam bién indicaciones.
■ Otras indicaciones son la profilaxis antibiótica, la adm inis­
tración de productos sanguíneos y la nutrición parenteral
total.
A N A T O M IA Y V ÍA D E A C C E S O
■ Vena yugular interna
■ Vena axilar
■ Vena subclavia
■ Acceso a través de la vena subclavia con guiado ecográfico
■ Acceso a través d e la vena yugular interna con guiado eco-
gráfico (preferible)
■ Acceso translumbar o transhepático (si la oclusión venosa
central que afecta al tronco venoso braquiocefálico o a la
vena cava superior es com pleta)

T E C N IC A
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ Se revisan la anamnesis del paciente y los estudios de im a­
■ Antes d e insertar un puerto implantable, los pacientes con gen previos que puedan ser de interés.
infección activa o bacteriem ia deben ser tratados adecuada­ ■ Han de optim izarse los mecanismos de barrera y la esterili­
mente, hasta que el proceso subyacente haya remitido. dad en todo m om ento.
■ Otras contraindicaciones son la coagulopatía no corregible y ■ Se considerará la profilaxis antibiótica preoperatoria.
la trom bocitopenia y la neutropenia graves. ■ Durante el acceso a través de la vena yugular interna con
■ El acceso venoso a través de las vías yugular interna, yugular guiado ecográfico, se optim izará la angulación del acceso,
externa y subclavia puede no ser posible tras una oclusión de form a que se evite que la arteria carótida quede en la
venosa central. trayectoria de la aguja.
■ Asim ism o, son contraindicaciones las lim itaciones anató­ ■ La distancia intravascular se m ide con un cable m andril de
micas secundarias a traumatismos, la cirugía reciente y las 0,018 ”.
quemaduras. ■ Se crea una bolsa ajustada para evitar la m igración o des­
■ N o existe un acceso seguro al sistema venoso central. plazam iento del puerto.
■ Se planifica y se form a el túnel con una leve curvatura para
evitar el arrollam iento del catéter.
■ La em bolia gaseosa se previene presionando o cubriendo el
IN S T R U M E N T A L introductor (o ambas cosas): se abre el extremo del introduc­
tor desm ontable hasta que el catéter quede insertado en el
■ Ecografía
introductor.
■ Transductor de m atriz lineal de 5 a 7,5 M Hz.
■ Se cierra la incisión de la bolsa del puerto en dos capas.
■ Radioscopia
■ Se deja el puerto accesible si se va a iniciar la administración
■ Lidocaína al 1 % con adrenalina
de quim ioterapia en los tres días siguientes.
■ Bandeja para disección venosa
■ El área se lim pia y se aplica una gasa estéril con apósito
■ H ojas de los n .° 11 y 15
oclusivo.
■ M ango de bisturí
■ Pinzas: iris, de apósitos, Adson, m osquito Halstead (cur­
vada y recta)
■ Esponja de Ballenger
C O N T R O V E R S IA S
■ Retractor traqueal
■ H em ostato Kelly recto ■ Los puertos plásticos producen artefactos de im agen escasos
■ Portaagujas de Crile o nulos; los de titano generan artefactos m ínim os en la TC y
■ Tijeras iris solo d e nivel local en la RM.

P U N T O S CLAVE
i Los puertos subcutáneos son ¡dóneos para el acceso venoso central interm itente a largo plazo.
> La indicación más frecuente es la adm inistración de quim ioterapia.
> El acceso preferido es la vena yugular interna bajo guiado ecográfico directo.
i Con guiado ecográfico directo y guiado radioscópico de alta calidad, m uchas de las com plicaciones
relacionadas con la técnica han sido básicam ente eliminadas.
> Actualm ente, el m édico debe ser capaz de identificar y tra ta r las com plicaciones agudas y crónicas
asociadas a los puertos subcutáneos.

32 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos


Figura 1. Puerto con acceso tras la inserción. Obsérvense la
curvatura del catéter y la posición de la punta en la aurícula
derecha. (Por cortesía de Marcus Bryner, MD.)
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 3. Radiografía de tórax frontal que muestra una deformidad
de pinzamiento de grado 1 (flecha) del catéter de un puerto
subclavio izquierdo. (Por cortesía de David Hayes, MD.)
Inserción de p uerto su b cutáneo 33
Figu ra 2. Radiografía de tórax inicial que muestra la punta del
puerto subclavio derecho migrada al tronco braquiocefálico venoso
izquierdo.
Figu ra 4. Radiografía de tórax frontal que muestra una deformidad
de grado 3 con embolización de un fragmento del catéter distal.
Este puerto fue implantado varios años antes. Se aprecia el punto
de fractura del catéter (flecha blanca), con un fragmento distal
embolizado a través de las arterias pulmonares derecha e izquierda
(flechas negras). (Por cortesía de Joseph Stavas, MD.)
34 INTERVENCIONES VASCULARES |ACCESO VASCULAR Y CATÉTERES CENTRALES
■ Los puertos de doble luz se reservan para situaciones en las
que se emplean antineoplásicos no compatibles, en las que
hay administración concomitante de productos sanguíneos o
en las que se prevé con certeza la administración de líquidos.
■ Las Guidelines for the Prevention o f Intravascular Catheter-
Related Infections de los Centers for Disease Control and Pre­
vention no recom iendan el uso profiláctico de antibióticos.
■ El uso de puertos valvulados o no ha sido objeto de debate.
RESULTADO S
■ Las tasas de éxito técnico global para la inserción de puertos
subcutáneos son del 95 a 100%.
■ Las com plicaciones relacionadas con la punción en la inser­
ción de puertos y catéteres tunelizados se reducen casi a cero
con el guiado ecográfico.
■ Las com plicaciones relacionadas con la posición se previenen
con el uso de equipo radioscópico de alta calidad en tiem po
real. Debe prestarse especial atención a la ubicación de los
cables guía y los catéteres.
C O M P L IC A C IO N E S
■ C om plicaciones tempranas: em bolia gaseosa, neum otorax,
punción arterial, m igración o mala colocación iniciales e
infección p recoz relacionada con el im plante
■ H em atom a, hem otórax y seudoaneurisma
■ C om plicaciones tardías: infección, trom bosis venosa, esteno­
sis venosa, disfunción del catéter o introductor de fibrina,
m igración del catéter y rotura del m ism o (síndrom e del pin-
zam iento)
■ Síndrome de la vena cava superior
■ Síndrome del pinzam iento, en una escala que va de 0 a 3
■ C om plicaciones infrecuentes: perforación o taponam iento
cardíacos, punción inadvertida del catéter durante la sutura,
m igración a posición extravascular, fractura del catéter y
em bolización
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ Una v e z com pletada la técnica, los residuos de povidon a
yodada o m ezcla de gluconato del clorhexidina al 2 % y alco­
hol isopropílico al 70 % en la piel del paciente se lim pian con
suero salino norm al y clorhexidina.
■ A continuación, la zo n a vu elve a limpiarse con la m ezcla de
gluconato y alcohol; la gasa estéril se cubre con un apósito
oclusivo.
■ Es necesario im partir al paciente instrucciones, verbales y
por escrito, sobre los cuidados y el apósito del puerto.
■ Si no se deja un acceso al puerto, el apósito original se m an­
tiene durante 2 o 3 días, sin m ojarlo durante ese período.
■ Después de 2 a 3 días, retire el apósito antiguo, se lava la
zona (con agua tibia y jab ón ), se seca y se vu elve a colocar
la gasa y un apósito oclusivo.
■ Se cam biará el apósito a diario hasta que se produzca la cica­
trización.
■ Si el acceso al puerto se deja abierto, se le pedirá al paciente
que lo m antenga lim pio, seco e intacto.
Lecturas recomendadas
Denny DF: Placement and management of long-term central venous
access catheters and ports. AJR Am J Roentgenol 161:385-393,
1993.
Funaki B: Central venous access: a primer for the diagnostic
radiologist. AJR Am J Roentgenol 179:309-318, 2002.
Jaques PF, Mauro MA, Keefe B: US guidance for vascular access.
Technical note. J Vase Interv Radiol 3(2):427-430,1992.
Lambert MJ: Air embolism in central venous catheterization:
diagnosis, treatment, and prevention. South Med J 75:1189-1191,
1982.
Mauro MA, Jaques PF: Radiologic placement of long-term central
venous catheters: a review. J Vase Interv Radiol 4:127-137, 1993.
Mermel LA, Farr BM, Sherertz RJ, et al: Guidelines for the
management of intravascular catheter-related infections. Clin
Infect Dis 32:1249-1272, 2001.
Weeks SM: Unconventional venous access. Tech Vase Intervent Radiol
5(2):114-120, 2002.
 Tratamiento del acceso para
hemodiálisis defectuoso
D E F IN IC IÓ N : El tratamiento del acceso para hemodiálisis defectuoso comprende su reparación
percutánea o quirúrgica, si bien la angioplastia continúa siendo la primera opción terapéutica.

IN D IC A C IO N E S
■ Entre las indicaciones, se cuentan presencia de anomalías
clínicas y hem odinámicas (p, ej., presión venosa elevada,
disminución del flujo sanguíneo intraacceso o hem orragia
prolongada tras la retirada de la aguja).
■ Presencia de estenosis que causa una reducción de más del
50% en el diám etro lum inal del vaso.
■ Los hallazgos clínicos y angiográficos son anóm alos y corre­
lativos.
■ Fístulas arteriovenosas que no llegan a constituirse en acceso
vascular útil a los 3 m eses de su creación.
■ Las endoprótesis pueden estar indicadas en caso de fracaso
de la angioplastia y cuando la estenosis recidiva en 3 meses
tras una angioplastia previam ente satisfactoria.
■ Guía hidrófila
■ Guía de longitud de intercam bio
■ Introductor largos y cepo
A N A T O M IA Y V ÍA D E A C C E S O
■ La idoneidad de la intervención percutánea depende de la loca­
lización, la longitud y la multiplicidad de las lesiones, así como
de la permeabilidad de las venas contiguas y adyacentes.
■ Se procede a realizar una fistulografía diagnóstica para eva­
luar el injerto o fístula para hem odiálisis y el circuito com ­
pleto d e acceso vascular, desde la anastomosis arterial a la
vena cava superior.
■ L o ideal es que el acceso inicial sea favorable para técnicas
intervencionistas ulteriores.

C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ La infección del acceso vascular es una contraindicación
absoluta.
■ Tam bién es contraindicación la alergia al contraste.
■ Entre las contraindicaciones relativas se cuentan la dilata­
ción de una anastomosis nueva (< 3 0 días) y las estenosis y
oclusiones de segm entos venosos largos.
IN S T R U M E N T A L
■ Sistema de angiografía de substracción digital
■ El tipo depende de las preferencias del médico.
■ Equipo de m onitorización y reanim ación del paciente
■ Para el control de la frecuencia y el ritm o cardíaco del
paciente
■ Equipo y fármacos para reanim ación de urgencia
■ Catéter angiográfico
■ Guía, introductor vascular y aguja
■ Balón de angioplastia de alta presión
■ Presiones máximas de inflado de más de 15 atmósferas
para estenosis hiperplásicas de la neoíntima.
■ Diámetros de balón de 5 a 14 m m para estenosis tanto peri­
féricas com o centrales
■ Endoprótesis expansible con balón y autoexpansible
■ Para reparación de las com plicaciones agudas relacionadas
con la técnica
■ Para tratamiento de las estenosis elásticas
T É C N IC A
■ Inicialm ente es necesario obtener una ecografía del acceso
vascular, para determ inar la localización aproximada de la
estenosis antes de la fistulografía.
■ Se prepara el área con un antiséptico cutáneo.
■ La fistulografía diagnóstica se efectúa insertando una aguja de
mariposa de calibre 21 en el injerto o fístula para hemodiálisis.
■ Se inyectan pequeñas alícuotas (< 5 m l) de contraste radio­
gráfico.
■ Algunos m édicos utilizan un equipo de acceso vascular por
micropunción e insertan un dilatador de 5 Fr en el acceso
vascular para la inyección del contraste.
■ Inm ediatam ente después de la conclusión de la fistulografía
diagnóstica se ha de realizar una angioplastia.
■ El prim er paso d e la angioplastia consiste en avanzar una
guía a través de la lesión, bajo control radioscópico.
■ El catéter con balón se selecciona con un diám etro de balón
inflado entre el 20 y 30% superior al de la vena adyacente
normal.
■ El catéter con balón de angioplastia se inserta por la guía y
se posiciona de form a adecuada a través de la lesión. A con­
tinuación, se infla lentamente, con una m ezcla 1:1 de suero
salino y contraste radiográfico.
■ El balón se mantiene inflado durante 1 a 2 m in; puede desin­
flarse y reposicionarse y volverse a inflar para tratar las lesio­
nes más grandes.
■ La fistulografía final se realiza al término de la técnica, a tra­
vés de un introductor vascular. La guía se deja en posición,

P U N T O S CLAVE
> La pronta identificación y reparación de un injerto o fístula para hem odiálisis defectuosos mejora la calidad
del tratam iento de hem odiálisis y reduce la trom bosis del acceso vascular.
> El tratam iento percutáneo de los injertos y fístulas para hem odiálisis d efectuosos es más sencillo, rápido y
económ ico que el del acceso trom bosado.
i La angioplastia se mantiene com o opción inicial de tratam iento de la estenosis hiperplásica de la neoíntima,
asociada a defectos en injertos y fístulas para hemodiálisis.

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 35

36 INTERVENCIONES VASCULARES |ACCESO VASCULAR Y CATÉTERES CENTRALES
a estenosis significativa.
para intervenir en caso de com plicaciones inducidas por la
angioplastia.
i Si la angioplastia fracasa o si se observa alguna com plica­
ción, es necesario un nuevo tratamiento, m ediante im plante
de endoprótesis simple o de endoprótesis cubierta,
i Antes de desplegar la endoprótesis, la estenosis debe predila-
tarse utilizando una técnica de angioplastia ordinaria,
i La inserción y el despliegue de la endoprótesis han d e reali­
zarse a través del introductor vascular; la dilatación de la
estenosis tras el despliegue resulta tam bién beneficiosa,
i La fistulografía final se obtiene al térm ino de la técnica, a fin
de reevaluar los segm entos tratados del acceso vascular,
i La sutura en bolsa de tabaco se em plea para cerrar el sitio de
entrada percutánea, pero no para los injertos para hem odiá­
lisis de m enos de 2 meses de antigüedad,
i La sutura es retirada por personal de enferm ería de hem odiáli­
sis 2 a 3 días después de la técnica endovascular, generalmente
en el m om ento del siguiente tratamiento de hemodiálisis.
C O N T R O V E R S IA S
■ Se utilizan endoprótesis sim ples o cubiertas para el trata­
m iento de los fracasos de la angioplastia.
Figura 4. Ausencia de estenosis residual tras inserción de u
endoprótesis autoexpansible.
i L a intervención debe ser temprana para favorecer la madura­
ción de las fístulas no maduras.
RESULTADO S
■ El éxito anatóm ico, definido com o m enos del 30% del diá­
m etro residual estenótico, oscila entre el 80 y 90% tras la
angioplastia.
■ El éxito hem odinám ico, definido com o norm alización de los
parámetros hem odinám icos, es del orden del 70 a 90%.
■ Los resultados a largo p lazo tras angioplastia de las estenosis
hiperplásicas de la neoíntim a son sustancialmente inferiores a
los obtenidos tras angioplastia de estenosis ateroscleróticas.
■ La tasa esperada de perm eabilidad a 6 m eses es del 40 a
5 0% , mientras que la tasa de perm eabilidad prim aria
a 12 m eses es del 23 a 51 %.
■ La tasa de perm eabilidad prim aria asistida disminuye con
cada dilatación sucesiva de una estenosis venosa.
■ Las tasas de perm eabilidad a largo p lazo son similares a las
obtenidas cuando se utiliza angioplastia convencional con
balones de alta presión y balón d e corte periférico.
■ La perm eabilidad prim aria prevista a 6 m eses es del orden
del 50% tras la inserción de endoprótesis sim ple o cubierta.

C O M P L IC A C IO N E S
■ La rotura venosa inducida por angioplastia se produce en el
2 a 3 % d e las angioplastias.
■ Se registra tam bién hem orragia persistente en los sitios de
entrada del acceso vascular.
■ Pueden darse com plicaciones embólicas.
■ Asim ism o, se producen com plicaciones sistémicas secunda­
rias a la adm inistración intravascular d e contrastes y m edica­
mentos.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ La extensión de la observación depende del n ivel de sedación,
la com plejidad de la técnica, las posibles com plicaciones y el
estado general del paciente.
■ Los puntos de entrada del acceso vascular y la vasculatura
distal han de ser cuidadosam ente vigilados, a fin de detectar
la presencia de hem orragia o com plicaciones tardías.
■ Cuando se aplica sedación consciente el paciente ha de
haberse recuperado por com pleto antes del alta.
■ El m édico y el personal cualificado designado deben evaluar
y com probar el estado del paciente antes del alta.
■ El m édico debe analizar con el equipo encargado del control
del acceso vascular los hallazgos angiográficos, el resultado
de la técnica y el estado del paciente.
■ Se han de planificar adecuadamente el programa de hemodiáli­
sis y el plan de tratamiento del acceso vascular a largo plazo.
■ Las necesidades de seguim iento suelen ser mínimas, ya que
el acceso vascular es exam inado de manera rutinaria y su
función es evaluada cada 2 días cuando el paciente se som ete
a hemodiálisis.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Tratam iento del a c c e so para hem o d iá lisis defectuoso
Lecturas recomendadas
Aruny JE, Lewis CA, Cardella JF, et al: Quality improvement
guidelines for percutaneous management of the thrombosed or
dysfunctional dialysis access. J Vase Intervent Radiol 10:491-498,
1999.
Besarab A: Preventing vascular access dysfunction: which policy to
follow. Blood Purif 20:26-35, 2002.
Gray RJ: Angioplasty and stents for peripheral and central venous
lesions. Tech Vase Intervent Radiol 2:189-198, 1999.
Haage P, Vorwerk D, Piroth W, et al: Treatment of hemodialysis
-related central venous stenosis or occlusion: results of primary
Wallstent placement and follow-up in 50 patients. Radiology
212:175-180, 1999.
Lorenz JM: Use of percutaneous transluminal angioplasty in the
treatment of failing hemodialysis grafts and fistulae. Semin
Intervent Radiol 21:135-140, 2004.
Nasar GM, Nguyen B, Rhee E, Achkar K: Endovascular treatment of
the failing to mature arteriovenous fistula. Clin J Am Soe Nephrol
1:275-280, 2006.
Schin SW, Do YS, Choo SW, et al: Salvage of immature arteriovenous
fistulas with percutaneous transluminal angioplasty. Cardiovase
Intervent Radiol 28:434-438, 2005.
Schwab SJ, Oliver MJ, Suhocki P, McCann R: Hemodialysis
arteriovenous access: detection of stenosis and response to
treatment by vascular access blood flow. Kidney Int 59:358-362,
2001.
Trerotola SO, Kwak A, Clark TWI, et al: Prospective study of balloon
inflation pressures and other technical aspects of hemodialysis
access angioplasty. J Vase Intervent Radiol 16:1613-1618, 2005.
Vesely TM: Percutaneous transluminal angioplasty in the treatment of
failing hemodialysis grafts and fistulae. Semin Dialysis 11:351-359,
1998.
Vogel PM, Parise C: SMART stent for salvage of hemodialysis access
grafts. J Vase Intervent Radiol 15:1051-1060, 2004.
 Tratamiento del injerto de acceso para
hemodiálisis coagulado

IN D IC A C IO N E S
■ Injerto del acceso para hem odiálisis coagulado
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ Infección del injerto de acceso para hem odiálisis o celulitis
superpuesta
■ Coagulopatía no corregible
■ A lergia grave al contraste
■ Parámetros de coagulación anóm alos, pero corregibles
■ Isquem ia de la extremidad ipsolateral, ya que el restableci­
m iento del flujo puede empeorar la isquem ia al intensificar
el fenóm eno de robo
■ Antecedentes de derivación de derecha a izquierda significa­
tiva, reducción sustancial de la reserva pulm onar e hiperpo-
tasemia o acidosis grave
IN S T R U M E N T A L
■ A guja o equipo de acceso
■ Angiocatéter, aguja de calibre 19 o equipo de m icropun­
ción
■ Introductor
■ Introductor corto con punta marcadora de 6 Fr
■ Introductor corto con punta marcadora de 7 Fr
■ Catéter
■ Dos catéteres de infusión
■ Dispositivo de trom bectom ía mecánica
■ Por ejem plo, A rro w Trerotola PTD
■ Balón de angioplastia transluminal percutánea
■ Dispositivo de inflado
■ Jeringuilla
■ Jeringuilla d e policarbonato de 1 mi
■ Jeringuilla d e 10 mi
■ Interruptor de flujo
■ Contraste
A N A T O M ÍA Y V ÍA D E A C C E S O
■ Las fístulas arteriovenosas nativas no pueden crearse siem­
pre, aunque son la v ía de acceso preferida.
■ Se suelen utilizar las extremidades superiores.
■ Los injertos se disponen en configuración recta o de asa,
com enzando periféricam ente y desplazándose en sentido
central si el injerto fracasa.
■ En ocasiones, se recurre a otros accesos, en cuello, tórax o
extremidades inferiores.
T É C N IC A
■ Valoración preoperatoria: anamnesis dirigida al acceso para
diálisis, intervenciones previas y exploración física subsi­
guiente.
■ La trom bólisis del injerto de acceso para hem odiálisis pre­
senta dos pasos principales: la elim inación del coágulo y el
tratamiento de la lesión anatóm ica subyacente.
■ Se prepara el área con un antiséptico cutáneo.
■ Antes de la intervención en el injerto de acceso para hem o­
diálisis, deben determ inarse los parámetros de coagulación,
verificando que se hallan en el intervalo normal.
■ En la m ayoría de casos se administran antibióticos antes de
la aplicación de la técnica.
■ Se administran entre 3.000 y 5.000 unidades de heparina
antes de la intervención.
■ Injerto de acceso: en el injerto en asa, la primera punción se
efectúa cerca del ápice y se dirige hacia la anastomosis venosa.
■ La segunda punción se realiza aproxim adam ente a 1 o 2 cm
de la anastomosis venosa y se dirige hacia la arterial.
■ En injertos rectos, la prim era punción se realiza cerca de la
anastomosis arterial y la segunda cerca de la venosa, diri­
gien d o ambas hacia la anastomosis opuesta.
■ Dispositivos mecánicos para fragmentación y eliminación de
coágulos: se fragmenta el coágulo y se aspiran los fragmentos.
■ Un introductor de 7 Fr se coloca en y se dirige hacia la anas­
tomosis venosa, mientras que un introductor 6 FR se posi-
ciona en el segundo sitio de punción.
■ "fras sortear la anastomosis venosa, se pasa un catéter aco­
dado a las venas centrales.
■ Se obtiene una flebografía retrógrada para evaluar el estado
de las venas centrales y del brazo hasta la anastomosis
venosa.
■ El injerto coagulado no debe inyectarse, ya que el aumento
de la presión luminal que ello induce puede dar lugar a e
ém bolos arteriales.
■ M ediante un dispositivo de trom bectom ía m ecánica, el
trom bo es disgregado y aspirado, o bien es fragm entado y
aspirado con un dispositivo reolítico.
■ Para evitar dificultades en el acceso com o consecuencia de
un colapso lum inal del injerto, antes de la aspiración del
coágulo se realiza una segunda punción.
■ El dispositivo m ecánico se introduce hacia la rama arterial y
se p rocede a una trom bectom ía m ecánica similar, sin atrave­
sar la anastomosis arterial.
■ A m b os pasos deben repetirse hasta que se haya elim inado la
m ayor cantidad posible de trombo.
■ Debe procederse a aspiración interm itente del trombo.
■ M étodos farmacológicos: en un contexto de elevada carga
de coágulos centrales (generalm ente asociada a estenosis
venosa central), se procede a lisis por infusión durante la
noche, com pletando al día siguiente la elim inación de los
coágulos por m edios m ecánicos o farmacomecánicos.

P U N TO S CLAVE
i Existen diversos m étodos de tratam iento de un injerto de acceso para hem odiálisis coagulado,
i La prevención de la trom bosis es la m e jo r opción de tratamiento.
i La meticulosidad y la atención a los detalles previenen com plicaciones y permiten conseguir los mejores
resultados.

38 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

 Tratam iento del injerto de a c c e so para hem o d iá lisis coagulado
Figura 1. Uno de los dispositivos de trombectomía mecánica
(e l dispositivo de trombectomía percutánea Arrow-Trerotola)
se aprecia en acción en e l tratamiento de la rama arterial. Es
importante que, tras la disgregación mecánica con el dispositivo
mecánico, el coágulo sea aspirado por completo a través de los dos
introductores. Si uno de los introductores se obstruye durante el
proceso, debe retirarse sobre la guía para ser limpiado fuera del
cuerpo y reinsertado.
Figura 3. Método sobre guía de Fogarty para eliminar el tapón,
que puede tratarse mediante un dispositivo de trombectomía
percutánea.
■ Lisis y espera: los trom bolíticos se inyectan en el injerto de
30 min a 2 h antes de que el paciente entre en la sala de ope­
raciones.
■ Para evitar émbolos arteriales y venosos centrales, ambos extre­
mos del injerto deben comprim irse bien durante la inyección.
■ Pulverizaciones: se colocan dos catéteres cruzados sin atra­
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
vesar la anastomosis.
■ Se utiliza la técnica de pulverización con activador tisular
del plasm inógeno, para tratar posteriorm ente las estenosis
subyacentes.
■ Las técnicas mecánicas sin dispositivos com prenden la
em bolización deliberada del coágulo, la trom bectom ía por
aspiración o una com binación de ambas.
■ Tapón arterial: este m étodo es resistente a la trom bólisis far­
m acológica y se aplica con un dispositivo de trom bectom ía
percutánea o con balón de oclusión sobre guía.
■ El dispositivo de trom bectom ía percutánea se avanza más
allá de la anastomosis arterial a la arteria en estado de cons­
tricción, donde se desplegará paulatinamente.
■ La cesta se retrae hasta que se aprecia deform ación o hendi­
dura en la anastomosis arterial y, a continuación, se activa
para proceder a la trombólisis mecánica.
■ Esta técnica trata el tapón y el segm ento arterial del injerto,
estableciendo flujo a través del mismo.
Figu ra 2. Flebograñ'a retrógrada. Las venas son permeables en la
zona central aunque, más cerca de la anastomosis, se aprecia una
estenosis.
Figu ra 4. Cintura en un balón en la anastomosis venosa, observada
durante la realización de una angioplastia transluminal percutánea
destinada a tratar una estenosis en esta localización.
■ Si en la exploración física se aprecia que el tratamiento es
incom pleto, puede ser necesario repetir la maniobra.
■ Suele requerirse un paso adicional a través de la rama venosa
para tratar el trom bo residual.
■ En ocasiones el introductor se obstruye; en estos casos es
retirado con la guía y extraído del cuerpo del paciente cuando
aún está en la guía, reinsertándolo posteriormente.
■ Técn ica de Fogarty: el balón de oclusión sobre guía se infla
(arteria) y se impulsa, inflado, a través de la anastomosis
arterial, captando el tapón en el injerto.
■ Puede ser tratado m ediante disgregación con balón o disposi­
tivo d e trom bectom ía percutánea y aspirado o se puede optar
por dejar que em bolice centralmente.
■ La angioplastia transluminal percutánea se realiza una v e z
que se ha determ inado en la exploración física que hay flujo
en el injerto.
■ Se confirm a el flujo anterógrado por inyección de contraste
durante lm in , para, a continuación, proceder a la fistulo­
grafía diagnóstica.
■ Las estenosis identificadas en la fistulografía diagnóstica se
tratan m ediante angioplastia transluminal percutánea.
■ El balón debe ser 1 mm m ayor que el injerto. Cuando hay
retracción significativa o fracasa la dilatación prolongada,
pueden ser necesarios balones más grandes.
40 INTERVENCIONES VASCULARES |ACCESO VASCULAR Y CATÉTERES CENTRALES
■ La angioplastia transluminal percutánea inicial a 90 s se efec­
túa en el acceso para diálisis, con inflado prolongado (ciclos
de 5 m in) para tratar las lesiones elásticas.
■ Si las maniobras destinadas a tratar la lesión por retracción
fracasan, pueden considerase la colocación de una endopró­
tesis o la revisión quirúrgica.
■ Es necesaria una fistulografía posterior a la realización de la
técnica, en la que se evalúe todo el circuito de acceso.
■ La anastomosis arterial se evalúa m ejor durante el tratamiento
de la estenosis al flujo de salida con angioplastia translumi­
nal percutánea, inyectando con el introductor dirigido hacia
la anastomosis arterial.
■ Acto seguido, se p rocede a exploración física postoperatoria;
lo ideal es apreciar una vibración uniform e sin pulsatilidad y
descartando posible ém bolos arteriales.
■ La hem ostasia se suele conseguir por com presión manual o
con variantes de la técnica de bolsa de tabaco.
■ En este últim o caso, las suturas deben retirarse antes de que
el paciente abandone la sala d e intervención.
C O N T R O V E R S IA S
■ M étodos mecánicos o farm acológicos
■ Endoprótesis cubierta o revisión quirúrgica
■ Dilatación prolongada
■ Dilatación de la estenosis venosa central
RESULTADO S
■ La elim inación percutánea de coágulos, m ecánica o farmaco-
mecánica, registra tasas iniciales de éxito del orden de entre
90 y 40% de perm eabilidad prim aria a 3 meses.
■ La elim inación d e coágulos adheridos a la pared da lugar a
pronósticos más favorables.
C O M P L IC A C IO N E S
■ Ém bolos arteriales
■ La com plicación más com ún en la elim inación de coágulos
en el injerto para diálisis es la rotura del injerto o vascular,
que se da en el 5% de las intervenciones. (El tratamiento de
elección inicial es el taponam iento con balón.)
■ Isquem ia en las manos
■ Ém bolos pulmonares sintomáticos
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA Y
S E G U IM IE N T O
■ El control y la vigilancia posteriores a la trom bectom ía son
esenciales en la asistencia global de los injertos para diálisis.
Lecturas recomendadas
Patel AA, Tuite CM, Trerotola SO: Mechanical thrombectomy of
hemodialysis fistulae and grafts. Cardiovasc Intervent Radiol 28(6):
2005.
Hirmel-Rodrigues L, Pengloan J, Baudin S, et al: Treatment of
stenosis and thrombosis in haemodialysis fistulas and grafts by
interventional radiology. Nephrol Dial Transplant 15(12) :2029-
2036, 2000.
Hirmel-Rodrigues L, Pengloan J, Bourquelot P: Interventional
radiology in hemodialysis fistulae and grafts: a multidisciplinary
approach. Cardiovasc Intervent Radiol 25(1):3-16, 2002.
http://www. esrdnetwork.org/new % 20docs/Professionals/
Vascular%20Access/BeathardAVFPhysicalExam.pdf
 Tratamiento de la fístula para
hemodiálisis coagulada
D E F IN IC IÓ N : Fibrinólisis local percutánea de la fístula para hemodiálisis coagulada.

■ Puede abrirse y cerrarse desplazando el catéter protector

IN D IC A C IO N E S
externo
■ Oclusiones agudas o subagudas en fístulas nativas, previ­ ■ Sistema sobre guía que acepta guías de 0,025”
niendo el uso de conexión arteriovenosa para la diálisis
■ Fístulas ocluidas en pacientes con un aloinjerto renal disten­
sible
A N A T O M IA Y V ÍA D E A C C E S O
■ Fístulas nativas en región inferior: acceso venoso para fístulas
de Brescia-Cim ino; punción retrógrada (lesiones próxim as a
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
las anastom osis); acceso arterial transbraquial anterógrado
■ Sospecha de sobreinfección de un trom bo o vena ■ Fístulas nativas en región superior del brazo: punción retrógrada
■ Gran volum en de trom bo en aneurismas venosos grandes, de la vena cefálica superior (lesiones próximas a la anastomo­
que aumenta el riesgo d e em bolia pulm onar significativa sis); acceso doble (trombosis en la fístula superior del brazo)
■ Punción ipsolateral de la vena yugular interna con sondaje
retrógrado, descrito com o acceso alternativo al tronco venoso
braquiocefálico
IN S T R U M E N T A L ■ Lesiones arteriales: acceso retrógrado por punción de la arte­
ria braquial; retrógrado por v ía transvenosa tras el proceso
■ Unidad angiográfica
de fístula (fístula en región superior del brazo y sintéticas)
■ D e alta calidad
■ Pulso braquial débil: técnica de micropunción adecuada des­
■ Con radioscopia pulsada digital, con arco en C y una mesa
pués de que la im agen Doppler de bolsillo localice la estenosis
que perm ita la rotación lateral para posicionar el brazo del
■ El acceso arterial transfemoral para dilatación está indicado
paciente.
solo en caso, p oco habitual, de que se registre una estenosis
■ Guía
arterial de la arteria braquial proxim al
■ Diám etro de 0,035”
■ Balón de angioplastia
■ Disgregación con balón del coágulo
■ Tratamiento d e las estenosis subyacentes T E C N IC A
■ Prótesis endovascular
■ Catéter de 7 a 9 Fr ■ Se prepara el área con un antiséptico cutáneo.
■ Para trom bectom ía por aspiración ■ La vena fístulizada se punciona con el paciente con un apó­
■ Trom bolítico sito com presivo.
■ Activador tisular del plasm inógeno (urocinasa) ■ Vena grande y palpable: para la punción se utiliza una cánula
■ Catéter H ydrolyser de lu z amplia; puede insertarse una guía regular (0,035” de
■ Cordis, de 7 Fr diám etro).
■ Catéter Oasis ■ Vena estrecha y p oco palpable: se recomienda técnica de
■ Boston Scientific, de 7 a 8 Fr micropunción; la vena se punciona con una aguja de calibre 22
■ Catéter AngioJet y se inserta una guía de 0,018”.
■ Possis M edical, de 6 Fr ■ L a im agen debe confirm ar que la guía fina no se pliega
■ D ispositivo disolvente de coágulos (clo t buster) repentinamente, con el consiguiente riesgo de rotura.
■ Dispositivo disolvente de coágulos Am platz ■ El fiador y la guía se sustituyen por una guía de 0,035” cuando
■ Catéter flexible de 7 Fr u 8 Fr sin luz guía con impulsor la posición de la cánula de plástico queda asegurada.
alojado en su extrem o distal. ■ Trombólisis: el tratamiento lítico con urocinasa o activador tisu­
■ D ispositivo trom bolítico percutáneo Trerotola lar del plasminógeno recombinante se administra en la fístula.
■ A rrow ■ La instilación local d e activador tisular del plasm inógeno
■ Sistema de 7 Fr con cesta de nitinol que gira lentamente puede com binarse con disgregación manual, para disolver el
im pulsado por un pequeño m otor coágulo, y con angioplastia con balón.

P U N T O S CLAVE
i La trom bosis de las fístulas e injertos para hem odiálisis representa una com plicación frecuente en el acceso
de hemodiálisis.
i El tratam iento no quirúrgico (fármacos trom bolíticos, instrum entos mecánicos) tiene aplicación frecuente
en fístulas nativas com o opción terapéutica primaria, en detrim ento de la trom bectom ía quirúrgica
convencional.
i La cirugía se reserva para aneurismas trom bosados o venas de flujo de salida marcadamente dilatadas en
las que la fuerte carga de trom bos lim ita la efectividad de las técnicas con catéter.

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 41

42 INTERVENCIONES VASCULARES |ACCESO VASCULAR Y CATÉTERES CENTRALES
Figura 1. Oclusión proxim al de una fístula de Brescia-Cimino
debida a trombosis extensa. Trombosis completa de una fístula
de Brescia-Cimino a partir de una anastomosis anterógrada. El
acceso se obtuvo a través de la vena basílica.
Figura 3. Trombosis distal en una fístula de Brescia-Cimino
con un segmento proxim al no trombosado que permite
la canulación anterógrada. Tras la aplicación continua del
dispositivo de trombectomía percutánea, los coágulos remanentes
son eliminados, obteniéndose flujo libre.
La angioplastia con balón se realiza para trom bosis en peque­
ños segmentos.
A continuación, la anastomosis arteriovenosa se atraviesa
cuidadosam ente con un catéter multiusos de 5 Fr; la guía
hidrófila se hace avanzar hacia la arteria aferente.
Se sustituye el catéter de 5 Fr por un catéter con balón (4 a
6 m m ) inflado en el área de la trombosis: repita la maniobra
hasta que se restablezca el flujo en la fístula.
El tratamiento no se da por concluido hasta que se consigue
una apertura óptim a d e la zo n a estenótica subyacente.
Trom bectom ía por aspiración: la elim inación del coágulo se
realiza con un catéter de aspiración con orificio terminal sim­
ple de 7 a 9 Fr.
El flujo d e entrada arterial es interrumpido por com presión
digital en caso de que haya flu jo residual, a fin de facilitar la
aspiración del coágulo.
Se recom ienda la aplicación de guías curvas para alcanzar
todos los segmentos, incluso en venas dilatadas.
Trom bectom ía hidrodinámica: utilice un catéter de doble luz,
con inyección retrógrada de suero salino desde una lu z de
entrada reducida a una lu z de salida mayor.
El líqu id o inyectado sale inm ediatam ente del vaso a través
de una lu z desalojada, creándose una zo n a de flu jo turbu­
lento cerca d e la punta del catéter y la succión.
El trom bo circundante es disgregado m ediante vórtices de
flujo, succionado a la lu z desalojada y elim inado com o m ez­
cla de suero salino y trombo.
Figura 2. Trombosis distal en una fístula de Brescia-Cimino
con un segmento proxim al no trombosado que permite la
canulación anterógrada. Gracias al uso del dispositivo de
trombectomía percutánea, se eliminaron mayores porciones de
trombo y el flujo pudo restablecerse. Aún se aprecian coágulos
considerables en la vena basílica.
Figura 4. Oclusión proxim al de una fístula de Brescia-Cimino
debida a trombosis extensa. El trombo es extraído con el uso del
dispositivo de trombectomía percutánea guiado con una guía de
0,018”.
■ La inyección salina se lleva a cabo m ediante inyectores angio-
gráficos convencionales para catéteres Hydrolyser u Oasis.
Requiere una bom ba m otorizada específicam ente diseñada
para el catéter AngioJet.
■ Disolución endolum inal del coágulo: el coágulo debe dis­
gregarse en fragm entos mínim os, de form a que se perm ita el
paso capilar de los mismos.
■ D isolvente de coágulos. Un impulsor se introduce p or pre­
sión d e aire a gran velocidad de rotación, que genera un gran
vórtice en la punta del catéter.
■ El trom bo es succionado hacia el impulsor y destruido; sus
fragm entos recirculan una y otra v e z en el vórtice.
C O N T R O V E R S IA S
■ N o existen controversias reales en lo que respecta al trata­
m iento percutáneo de la trombólisis en fístulas nativas.
■ Con frecuencia, los cirujanos crean una nueva fístula en v e z
de reparar la anterior, o form an una neoanastomosis, lo que
constituye el tratamiento más idón eo para los grandes aneu­
rismas trombosados.
RESULTADO S
■ Trombólisis: el éxito clínico fue cifrado en el 73 (Rajan et al.)
y el 92% (Schon et al.) de los casos.

■ Trom bectom ía por aspiración: el éxito técnico se registró en
el 78 a 98% de los casos, dependiendo de la naturaleza de la
conexión de la fístula, mientras que la perm eabilidad prim a­
ria a 1 año fue del 50%.
■ Tasas de éxito de la trombectomía hidrodinámica: para Hydroly-
ser, 90% (éxito técnico asistido total); para Oasis, 89%.
■ D isolución endolum inal del coágulo: la perm eabilidad global
de la fístula con disolvente de coágulos fue del 75, 65 y 51 % ,
a 3, 6 y 12 meses, respectivamente.
■ Dispositivo trombolítico percutáneo Trerotola: la tasa de éxito
técnico fue del 100%, en tanto que el éxito clínico fue del 90%.
C O M P L IC A C IO N E S
■ Las com plicaciones del tratamiento de la trom bosis en fístu­
las nativas son m ayoritariamente benignas.
■ Tiirm el-Rodrigues inform ó de casos de em bolia pulmonar,
seudoaneurisma subagudo, pérdida significativa de sangre y
rotura venosa.
■ M yayam a et al. com unicaron una serie de com plicaciones
menores en el 20% de 26 pacientes con fístulas de Brescia-
Cim ino trombosadas (rotura venosa y hem atom a).
■ Liang et al. dieron a conocer casos de rotura venosa y ém bo­
los en la arteria radial; su tasa global de com plicaciones fue
del 10%.
■ Rajan et al. comunicaron hematomas y seudoaneurismas (7 % ).
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Tratam iento de la fístula para hem o d iá lisis c oagu lad a
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ N o se requiere una asistencia particular.
■ La m ayor parte de los procedim ientos de desarrollan en régi­
men ambulatorio.
■ Después de 30m in de reposo y control tras la realización
de la técnica, los pacientes son dados de alta y derivados al
nefrólogo para consulta ese m ism o día o el siguiente.
Lecturas recomendadas
Barth KH, Gosnell MR, Palestrant AM, et al: Hydrodynamic
thrombectomy system versus pulse-spray thrombolysis for
thrombosed hemodialysis grafts: a multicenter prospective
randomized comparison. Radiology 217(3):678-684, 2000.
Haage P, Vorwerk D, Wildberger JE, et al: Percutaneous treatment of
thrombosed primary arteriovenous hemodialysis access fistulae.
Kidney Int 57(3): 1169-1175, 2000.
TUrmel-Rodrigues L, Pengloan J, Baudin S, et al: Treatment of
stenosis and thrombosis in haemodialysis fistulas and grafts by
interventional radiology. Nephrol Dial Transplant 15(12):2029-2036,
2000.
Uflacker R, Rajagopalan PR, Selby JB, Hannegan C: Investigators
of the clinical trial sponsored by Microvena Corporation.
Thrombosed dialysis access grafts: randomized comparison of the
Amplatz thrombectomy device and surgical thromboembolectomy.
Eur Radiol 14(11) :2009-2014, 2004 Nov. Epub 2004 Jul 29.
 ANGIOPLASTIA-REVASCULARIZACION
Principios de angioplastia/implante
de endoprótesis
D E F IN IC IÓ N : El implante de endoprótesis vascular sirve para repermeabilizar los vasos,
mientras que la angioplastia permite optimizar el diámetro vascular y la superficie interna de arterias
arterioescleróticas y reducir hiperplasias intimales.

IN D IC A C IO N E S
■ Técn ica principal de reperm eabilización vascular de las arte­
rias altamente estenóticas (endoprótesis)
■ Soluciona los problem as que surgen durante o después de
una reperm eabilización y una angioplastia con b alón (endo­
prótesis)
■ Tratamiento de la disección intimal o de la recuperación
elástica para m ejorar la perm eabilidad a largo p lazo (endo­
prótesis)
■ O ptim ización del diám etro vascular y de la superficie interna
de la arteria arteriosclerótica (angioplastia transluminal per-
cutánea)
■ En las arterias fem oral superficial (AFS) y poplítea, tratamiento
de enferm edad aneurismática (endoprótesis cubierta)
■ E vita am putaciones en pacientes diabéticos con isquem ia
que am enaza una extrem idad (endoprótesis reabsorbi-
b les)
IN S T R U M E N T A L
■ Sala de radiología intervencionista
■ Equipada com o un quirófano, con instrumental para
monitorizar, soporte vital y reanim ación para pacientes en
estado crítico
■ Perm ite un acceso rápido al material de diagnóstico e
intervencionista norm alm ente utilizado com o catéteres,
guías, endoprótesis, fármacos y contrastes
■ Ilum inación brillante y sin sombra con pedal de encendido
al lado de la mesa
■ Sistema buscapersonas para el contacto inm ediato con el
personal d e la UCI y con el servicio de anestesia
i Sistema de angiografía
■ Con un arco en C o en U para perm itir proyecciones en
múltiples direcciones alrededor del paciente
■ Posee un tubo de rayos X bajo la mesa
■ Características: retención de última im agen, m onitor
secundario para im ágenes de referencia, radioscopia pul­
sada y colim ación virtual sin irradiar
i D etector de panel plano
■ Dim ensiones de hasta 40 x 40 cm
■ Proporciona una resolución espacial más alta, de hasta
3,25 pares de líneas/mm
■ Emite una intensidad de señal hom ogénea en toda la im a­
gen, sin distorsión geom étrica
■ Posee un m ejor cociente señal/ruido con una m enor dosis
de radiación
i Sistema detector TC de panel plano
■ T iene una rotación única para im ágenes sin substracción
■ Realiza dos rotaciones (adelante y atrás) para im ágenes
substraídas
■ Perm ite la reconstrucción de hasta 2.000 cortes finos de TC
■ Tarda d e 5 a 20 s para una rotación de 240 grados
■ La dosis de radiación al paciente no supera la de una TC
multicorte convencional
A N A T O M IA Y V IA D E A C C E S O
■ La arteria fem oral com ún es la localización más frecuente
para la punción de acceso al sistema arterial.
■ El acceso de la arteria braquial sirve para cateterizar la aorta,
sus ramas colaterales y arterias de la extremidad inferior en
ciertas circunstancias clínicas desde una posición retrógrada.

P U N T O S CLAVE
i Los pacientes con enfermedad vascular oclusiva periférica necesitan pasar p o r una evaluación con
ecografía dúplex de las arterias carótidas,
i Los factores de riesgo tales com o diabetes e hipertensión arterial se deben controlar en to d o s los pacientes
con enfermedad vascular oclusiva periférica,
i La presión arterial del tob illo se debe controlar en tod o s los pacientes con enfermedad vascular oclusiva
periférica.
i Es im portante expresar las estenosis en térm inos de porcentaje y las obstrucciones en térm inos de
longitud.
i La m edida del gradiente de presión a través de la lesión antes del tratam iento con endoprótesis ayuda a
determ inar si hay una indicación clara para la angioplastia.
i El seguim iento tras 1, 3 y 12 meses es im portante, y son necesarios el índice tob illo-bra zo y ecografías
dúplex antes de realizar intervenciones de repetición,
i El intervencionista debe estar cualificado, la cooperación interdisciplinar es esencial.

44 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

 P rin c ip io s de angioplastia/im plante de en d o p róte sis 45

Figura 1. Estenosis única en la porción superior de la arteria Figu ra 2. Estenosis única en la porción superior de la arteria
femoral (TASC 2000 tipo A ) antes de angioplastia con balón. femoral (TASC 2000 tipo A) tras angioplastia con balón.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 3. Oclusión de 3 cm de la arteria femoral superficial Figu ra 4. Oclusión de 3 cm de la arteria femoral superficial
(TASC tipo B) antes de angioplastia transluminal percutánea. (TASC tipo B) tras angioplastia transluminal percutánea.
46 INTERVENCIONES VASCULARES |ANGIOPLASTIA-REVASCULARIZACIÚN
■ La AFS, siendo un vaso largo de conducción y alta resisten­
cia, posee una anatomía, una función y unas características
intervencionistas particulares.
■ La angioplastia de las arterias ilíacas, renales y de otras ramas
aórticas así com o de la aorta se realiza usando la técnica de
punción retrógrada.
■ La angioplastia de las arterias de las extremidades inferiores,
especialm ente de la AFS, incluye la punción anterógrada de
la arteria fem oral com ún o la punción retrógrada de la arteria
fem oral com ún contralateral con una m anipulación del sis­
tem a del catéter en la bifurcación aórtica.
■ Las com plicaciones inguinales locales se reducen utilizando
un introductor d e catéter.
T É C N IC A
■ Antes de la intervención se administran entre 100 a 330 m g
de ácido acetilsalicílico oral.
■ Tras una punción arterial satisfactoria, se administran 5.000
U I de heparina para prevenir la trom bosis temprana.
■ Se realiza una angiografía previa al tratamiento con localiza­
ción de la obstrucción arterial.
■ Para prevenir el espasm o arterial se em plearán antagonistas
del calcio, nifedipino o aerosol de nitroglicerina, lidocaína al
1 % (3 m i) o nitroglicerina intraarterial.
■ Se franquea la lesión con una guía o catéter de punta flexible.
■ Se avanza el catéter de tratamiento o el dispositivo sobre la
guía y se confirma la permeabilidad de las arterias colaterales.
■ Se cam bia el catéter de diagnóstico por el catéter con balón o
endoprótesis.
■ Se dilata la estenosis con el balón de angioplastia y, a conti­
nuación, se desinfla.
■ Se realiza una angiografía de m onitorización final.
■ Se tratan los vasos colaterales con distintos catéteres con
balón o endoprótesis.
■ Tras cambiar los m ateriales del catéter, se ocluye el punto de
punción por com presión manual o dispositivo de cierre.
■ Se coloca el apósito com presivo sobre la zona d e punción.
■ Se m onitoriza al paciente en la sala de cuidados postinter­
vención.
■ Pueden tratarse a los pacientes con m edicación anticoagu­
lante o antiagregante durante otros 2 días.
C O N T R O V E R S IA S
■ Es discutible si el im plante de una endoprótesis está indicado
com o norm a general o tan sólo se debe utilizar conjunta­
m ente con el balón d e angioplastia.
■ En la AFS, diversos estudios han demostrado que los resultados
a largo plazo tras el implante de endoprótesis no son mejores.
■ El uso am pliam ente extendido de las recom endaciones del
TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) incluye las
nuevas tecnologías; los estudios de seguim iento podrían
cambiar las indicaciones.
■ La técnica de angioplastia subintim al p osee éxito clínico a
corto p lazo y perm ite la curación de la herida y el alivio
tem poral del dolor en reposo.
■ El uso de endoprótesis que liberan fármacos en la periferia se
encuentra aún en fase de investigación.
RESULTADO S
■ Se consigue una reducción del coste; de las tasas de m orbili­
dad y mortalidad, y de las com plicaciones relacionadas con
la intervención.
■ Los resultados dependen del estadio clínico d e la clasifi­
cación d e la enferm edad (Fontaine, R uth erford), de la
localización anatómica (ilíaca, femoral, poplítea, tronco tibio-
peroneo), de la longitud de la estenosis u oclusión, de la integri­
dad de las arterias colaterales y de si el paciente es diabético.
C O M P L IC A C IO N E S
■ Estas son hem atoma en la zo n a d e punción, lesión vascular
(disección, ruptura, seudoaneurisma, fístula arteriovenosa) y
nefropatía por contraste.
■ Una dilatación excesiva puede rom per la arteria. La m ejor
técnica para controlar la hem orragia es inflar el balón en la
zona de perforación o, tras retirar el catéter y el introductor,
pon er un m anguito de presión arterial en esta m ism a zona,
alrededor del muslo.
■ Otras complicaciones son trombosis temprana (entre en 2 y
10% ), reestenosis (entre el 20 y 4 0 % ) y posible em bolia
distal (entre el 2 y 8 % ).
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA Y
S E G U IM IE N T O
■ Tras una angioplastia transluminal percutánea con éxito,
administrar anticoagulantes (heparina o warfarina) o antia-
gregantes (100 m g de ácido acetilsalicílico dos o tres veces al
día y clopidogrel durante 3 a 6 sem anas).
■ Es necesario aplicar apósitos estériles y vendajes, reposar en
cama y m antener en extensión las piernas para m antener la
hemostasia, especialm ente si no se ha utilizado un disposi­
tivo de cierre.
■ Es obligatorio verificar la presencia de pulso pedio; se reco­
m ienda repetir la m edición del índice tobillo-brazo trimes­
tralmente durante el prim er año y, luego, semestralmente
durante los prim eros 5 años.
■ Para evitar la progresión de la arteriosclerosis y la reesteno­
sis, es im portante: dejar de fumar, seguir una dieta adecuada
y realizar suficiente ejercicio físico.
Lecturas recomendadas
Abah ji T N , Tató F, R ieger J, et al: Stenting o f the Superficial
Femoral Artery A fte r Suboptimal Balloon Angioplasty. I n t A n g io l
25:184-189, 2006.
Ascher E, Markus N A , Schutzer RW, et al: Duplex-guided
Balloonangioplasty and Stenting for Fem oropopliteal Arterial
Occlusive Disease: A n Alternative in Patients w ith Renal
Insufficiency. J Vase S urg 42:1108-1113, 2005.
Athanasoulis CH A: In terven tion a l Radiology Philadelphia, 1982,
W B Saunders.
Dotter CT, G riintzig AR , Schoop W, Zeitler E: Percutaneous
T ranslum inal A ngioplasty Berlin, 1984, Springer-Verlag.
Reekers JA: Short-term Results o f Fem oropopliteal Subintimal
Angioplasty. B r J Su rg 87:1361-1365, 2000.
Silber S: W h en are Drug-eluting Stents Effective. A Critical Analysis o f
the Presently Available Data. Z K ardiol 93:649-663, 2004.
Tettero E, van der Graaf Y, Bosch JL: Randomised Com parison o f
Prim ary Stent Placem ent Versus Prim ary An gioplasty Follow ed by
Selective Stent Placem ent in Patients w ith Iliac Artery Obstructive
Disease. Lancet 351:1153-1159, 1998.
Zeitler E, G riin tzig A , Schoop W : Percutaneous Vascular
Recanalization N e w York, 1978, Springer-Verlag, Technique,
Application; Clinical Results.
 Tratamiento de la reestenosis

D E F IN IC IÓ N : El tratamiento de la reestenosis se realiza básicamente mediante angioplastia

transluminal percutánea convencional con implante de endoprótesis, angioplastia de balón cortante,
crioplastia y braquiterapia.

■ Endoprótesis convencional o liberadora de fármacos

IN D IC A C IO N E S
■ La reestenosis ocurre cuando el diám etro, m edido por angio­
grafía cuantitativa o ecografía, se reduce en > 5 0 % .
■ La angioplastia transluminal percutánea convencional es la
terapia básica en el tratamiento de la reestenosis en los vasos
periféricos.
■ La angioplastia de b alón cortante cada v e z se usa más para
estenosis estrechas, especialm ente en coronarias y fístulas
arteriovenosas de diálisis.
■ El im plante de endoprótesis convencionales o liberadoras de
fármacos se usa en reestenosis renales del ostiu m y en rees­
tenosis en vasos grandes o m edianos com o la arteria carótida
y la bifurcación aortoilíaca.
■ Los m ejores resultados en braquiterapia intravascular se
logran en el sistema arterial coronario, especialm ente en el
tratamiento de reestenosis intraendoprotésicas.
■ Para implantarlas
■ Emisores 7 y 0 m ediante sistemas de catéter
■ Se em plean com o braquiterapia
A N A T O M ÍA Y V ÍA D E A C C E S O
■ La reestenosis es un proceso m ultifactorial que im plica tres
mecanismos principales: rem odelación, hiperplasia neointi-
mal y trombosis.
■ La rem odelación vascular es el proceso por el cual las arte­
rias se adaptan estructuralmente en tamaño y com posición.
■ La proliferación y m igración d e las células de músculo liso de
las capas m edia y adventicia de la pared del vaso a la íntima
es un fenóm eno universal en la reestenosis.
■ La m ayoría de las lesiones p or reestenosis arterial se abordan
desde la arteria fem oral com ún, siempre según la localiza­
ción y anatom ía específica de cada paciente.

C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ La angioplastia transluminal percutánea no es adecuada ante
sospecha de oclusiones trom bóticas agudas.
IN S T R U M E N T A L
■ Balón de angioplastia
■ Empleado en angioplastia transluminal percutánea con­
vencionales
■ M edicación
■ C ilostazol, bloqueantes de los canales del calcio, inhibido­
res de la enzim a conversora de angiotensina, pemirolast,
rapamicina y paclitaxel
■ Tratamiento farm acológico necesario
■ Catéter con balón cortante
■ Con tres o cuatro cuchillas microquirúrgicas y un balón
■ Para angioplastias de balón cortante
■ Balón de angioplastia inflado con óxido nitroso
■ Para angioplastias con criobalón
T É C N IC A
■ Se identifica el punto de acceso y se prepara el área con un
antiséptico cutáneo.
■ Se realiza una angiografía diagnóstica para confirm ar el diag­
nóstico de reestenosis.
■ Si la angiografía es dudosa, las m ediciones de la presión a lo
largo de la lesión pueden ayudar a determ inar el alcance de
la reestenosis.
■ Se franquea la lesión con la guía y el catéter habituales.
■ La angioplastia transluminal percutánea convencional es la
técnica básica para el tratamiento de la reestenosis, especial­
mente en lesiones no calcificadas ni difusas.
■ La angioplastia transluminal percutánea convencional tam­
bién es la técnica básica para la intraendoprótesis locali­
zada.
■ Otras técnicas que pueden reducir la incidencia de reestenosis
son angioplastia de balón cortante, crioplastia, braquiterapia
endovascular y endoprótesis liberadora d e fármacos.

P U N T O S CLAVE
1 La reestenosis sigue siendo una de las principales lim itaciones de muchas intervenciones endovasculares.
> En vasos no coronarios la reestenosis se observa principalm ente en arterias de mediano y pequeño tam año.
1 El im plante de una endoprótesis no sólo elimina virtualm ente la recuperación elástica del vaso y su
remodelación constrictiva, sino que tam bién estim ula la hiperplasia celular m ediante mecanism os
neointimales, creando la intraendoprótesis.
1 Una e ndoprótesis liberadoras de fárm acos con sirolim ús o paclitaxel ha sido una terapia clínicam ente
alentadora, particularm ente de los ensayos coronarios.
> La angioplastia translum inal percutánea convencional es una terapia básica en el tratam iento de reestenosis
en vasos periféricos, sobre tod o en lesiones no calcificadas ni difusas y en la intraendoprótesis focal.
> El im plante de endoprótesis, la angioplastia de balón cortante, la crioplastia y la braquiterapia han
dem ostrado potencial en la reducción de la reestenosis en situaciones concretas.

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 47

48 INTERVENCIONES VASCULARES |ANGIOPLASTIA-REVASCULARIZACIÚN
C O N T R O V E R S IA S
■ Cabe destacar la elevada tasa de reestenosis tras angioplastia
transluminal percutánea de repetición.
■ La angioplastia de balón cortante tiene una tasa de reeste­
nosis menor, pero sus com plicaciones abarcan la disección y
perforación del vaso.
■ N o existen datos disponibles con el uso de braquiterapia para
intraendoprótesis en arterias periféricas.
■ El beneficio clínico en la reestenosis con las estatinas, inhibi­
doras de la H M G -CoA reductasa, todavía es dudoso.
■ El solapam iento de endoprótesis por im plantes repetidos
tiene la desventaja conceptual d e provocar sobreexpansión
de la pared arterial, lo que actúa com o estímulo de prolifera­
ción neoíntima.
■ La eficacia de las endoprótesis liberadoras de fármacos en
vasos periféricos aún se encuentra en fase de investigación.
RESULTADO S
■ La repetición de la angioplastia para reestenosis e intraendo­
prótesis se asocia con una alta tasa de éxito, aproxim adam ente
el 95% (entre el 85 y 9 9 % ) para la prim era reestenosis.
■ Los pacientes con intraendoprótesis central, difusa o avan­
zada, o cualquier com binación, tienen un m ayor riesgo de
reestenosis recidivante.
■ L a angioplastia de balón cortante se ha relacionado con
resultados más satisfactorios; esto es, con una tasa de rees­
tenosis m enor que la angioplastia transluminal percutánea
convencional.
■ En ensayos clínicos preliminares, la crioplastia fue técnica­
m ente satisfactoria en el 93% de los pacientes, con un 0%
de reestenosis binaria a los 6 meses.
■ Los fármacos antitrom bóticos se asociaron con mejores
resultados, especialm ente con cilostazol.
■ Los pacientes que recibieron braquiterapia tuvieron una tasa
m enor de reestenosis que los controles.
■ En intervenciones coronarias, se ha introducido la endopró­
tesis liberadora de fármacos con éxito para la prevención o
tratamiento de reestenosis.
C O M P L IC A C IO N E S
■ La disección arteriográfica es la principal com plicación de
la angioplastia transluminal percutánea, especialm ente en
lesiones de la arteria fem oral superficial, norm alm ente aso­
ciada a un alto grado de disección (6 9 % ).
■ Las com plicaciones potenciales de la angioplastia de balón
cortante son las disecciones vasculares y la perforación.
Lecturas recomendadas
Bauters C, M eurice T, H am on M , et al: M echanism s and Prevention
o f Restenosis: From Experimental M odels to Clinical Practice.
Cardiovasc Res 31:835-846, 1996.
Linde J, Strauss BH: Pharm acological Treatment for Prevention o f
Restenosis. Expert O p in Em erg Drugs 6:281-302, 2001.
Togni M , W in deck er S, M eie r B: Treatment o f Restenosis. C urr Interv
Cardiol Rep 3:306-310, 2001.
 Revascularización aortoilíaca
D E F IN IC IÓ N : La revascularización endovascular proporciona un tratamiento seguro y efectivo de la
enfermedad arterial periférica.
IN D IC A C IO N E S
■ Enferm edad sintomática oclusiva aortoilíaca, claudicación,
dolor en reposo o pérdida tisular por isquemia
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ Coagulopatía incorregible
■ Incapacidad para perm anecer en supino
■ Insuficiencia renal grave no dependiente de hemodiálisis
■ Presencia d e infección sistémica
■ Intervenciones limitadas con contrastes alternativos (p. ej.,
dióxido de carbono o gadolinio) en caso de insuficiencia
renal en función de la clínica
IN S T R U M E N T A L
■ Sala de angiografía convencional
■ Radioscopia de proyección única
■ M esa m ovible
■ Bom ba de inyección de contraste
■ Ecografía
■ C om o guía en el acceso m ediante im agen
■ Balón de angioplastia
■ Catéter direccional
■ Para el tratamiento de estenosis u oclusiones com plejas
■ T ip o Kum pe (C ook)
■ Guía hidrófila
■ Para el tratamiento de estenosis u oclusiones com plejas
■ Guía deslizante (glid ew ire) (Terum o)
■ Endoprótesis
■ Autoexpansibles: de m ayor flexibilidad, agarre y aposición
a la pared vascular, así com o m ayor resistencia al colapso
■ W allstent RP
■ Expansibles con balón: compuestas de acero inoxidable y
con m ayor fuerza radial y resistencia del aro
■ Palm az Genesis
■ Montadas sobre balón: m ayor capacidad para una coloca­
ción precisa, com o se requiere en las lesiones del origen
de la arteria ilíaca com ún o lesiones con extensión a la
bifurcación de la arteria ilíaca
■ Introductor vascular
■ Pueden ser im prescindibles entre 5 y 10 Fr y hasta 90 cm
de largo para liberar endoprótesis y balones del tamaño
adecuado.
■ Instrumental para la m onitorización del paciente
P U N T O S CLAVE
> La revascularización percutánea se acepta com o primera opción terapéutica para la mayoría de los
pacientes con enfermedad aortoilíaca.
> La enfermedad aortoilíaca oclusiva puede ser tratada con seguridad y efectividad m ediante endoprótesis
con tasas de permeabilidad a largo plazo similares a las de la cirugía derivativa.
i La consulta previa a la intervención y el seguim iento posterior por el m édico intervencionista son cruciales
para un cuidado óptim o del paciente.
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
i M on itor de presión hem odinám ica
i Instrumental de reanim ación de emergencia
i M on itor cardíaco
i Pulsioxímetro
i E sfigm om anóm etro automático
A N A T O M IA Y V IA D E A C C E S O
■ Consiga la anamnesis del paciente y su exam en físico para
determ inar la presencia y gravedad de la enferm edad arterial
periférica.
■ Es m uy frecuente el acceso por la arteria fem oral común.
■ El pulso fem oral ausente en el lado sintomático determina si
la obstrucción ocurre a n ivel de la arteria ilíaca com ún, de la
externa o de ambas.
■ Se puede necesitar un acceso braquial o practicar un acceso
fem oral guiado por radioscopia si los pulsos femorales bila­
terales se encuentran ausentes.
■ La angiografía diagnóstica de la aorta abdom inal y pelvis se
obtiene m ediante un catéter multiperforado de lavado.
■ Los gradientes de presión se pueden obtener simultánea­
mente con un acceso único o doble.
■ Oclusión crónica: el transversal tiene más éxito en uso retró­
grado desde un acceso ipsolateral, sobre todo en la oclusión
proxim al de la arteria ilíaca común.
T É C N IC A
■ Se debe realizar una evaluación previa a la intervención del
paciente.
■ Se recom ienda una dieta líquida durante al m enos las últimas
6 h antes de la intervención.
■ Debe realizarse una evaluación antes de la sedación cons­
ciente, es necesario un acceso intravenoso periférico.
■ Se administra ácido acetilsalicílico a los pacientes que aún no
lo estén tomando.
■ Se afeitan ambas ingles y se preparan con un antiséptico
cutáneo.
■ La lateralidad del acceso no es crucial si es con propósito
diagnóstico; lo m ejor es entrar por el lado cuyo pulso sea
más palpable.
■ Una v e z se consigue el acceso, se coloca un introductor corto
de 5 Fr y se irriga.
■ Se realiza una angiografía diagnóstica.
■ Se debe valorar la estenosis según su im portancia hem odiná­
mica; se m iden las presiones.
49
50 INTERVENCIONES VASCULARES |ANGIOPLASTIA-REVASCULARIZACIÚN

Figura 1. La an giografía d e substracción digital demuestra una

estenosis d e alto grado d e la arteria ilíaca com ún izqu ierd a con
extensión hacia la bifurcación.
Figura 2. A n g io g r a fía fin a l d espu és d e im p la n ta r una
e n d o p ró tes is m o n ta d a s ob re b a ló n c o n c o n s e r v a c ió n d e la
p erm e a b ilid a d de la a r te r ia ilía c a in te rn a izq u ie rd a . Este tipo
d e endoprótesis perm itió una colocación precisa a la altura de
' " de la arteria ilíaca com ún sin cubrir el origen
ilíaca interna izquierda.

Figu ra 3. E n d o p rótes is e n e s p e jo p a ra tr a ta r u n a o c lu s ió n d e la a r te r ia ilía c a c o m ú n d ere c h a . La angiografía de substracción digital

dem ostró una oclu sión crónica p roxim al de la arteria ilíaca com ún, flb m a d o de M u rp h y TP, Vorwerk D : Advanced a orto ilia c interventions,
Tech Vase In te rven t R a d io l 3:195-207, 2000.)

Figu ra 4. E n d o p rótes is en e s p e jo p a ra tra ta r u n a o c lu s ió n de la a r te r ia ilía c a c o m ú n d erech a . La endoprótesis se colo có tras insertar
el balón. Se im plan tó una endoprótesis en la arteria ilíaca com ún izq u ierd a com o protección. (T om ado de M u rp h y TP, Vorwerk D :
Advanced a ortoilia c in terventions, Tech Vase Interven t R a d iol 3:195-207, 2000.)
■ Tan pronto com o se decide el tratamiento endovascular, se
administrará heparina intravenosa para conseguir una anti­
coagulación completa.
■ Se coloca correctam ente una endoprótesis para cubrir la
lesión y se despliega una v e z que se franquea la estenosis
con una guía.
■ Las estenosis com plejas y las oclusiones son franqueadas
más fácilm ente con catéteres dirigibles y guías hidrófilas.
■ El inflado para el im plante de una endoprótesis se realiza a 6 u
8 atmósferas de presión; la sensación de incom odidad del
paciente debe servir com o guía del grado de inflado.
■ En casos de dolor grave, se debe evitar una dilatación enér­
gica.
■ Un n ivel de sedación consciente adecuado será crucial para
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
conseguir un respuesta del paciente en tiem po real.
■ Las endoprótesis autoexpansibles a m enudo requieren dilata­
ción hasta el diám etro deseado; se usará un balón de angio­
plastia.
■ Lesión del orificio de la arteria ilíaca común: se requieren
unos pocos m ilímetros de extensión en la aorta distal.
■ El im plante de una endoprótesis contralateral para evitar el
estrechamiento de la arteria ilíaca com ún contralateral puede
ser necesario si la placa se extiende proxim alm ente fuera de
la arteria ilíaca común.
■ N orm alm ente se debe evitar la extensión de la endoprótesis
por debajo del ligam ento inguinal (puede interferir con una
futura endoarterectom ía fem oral o una cirugía derivativa
fem oral distal planificada).
■ Se recom ienda una endoprótesis autoexpansible si el im plante
debe atravesar el ligam ento inguinal.
Revascularización a o rto ilía ca
■ A m enudo se requiere colocar la endoprótesis a través del
origen de la arteria ilíaca interna; esta perm anece perm eable
a pesar de estar cubierta entre un 89 y 100%.
■ Las oclusiones de la arteria ilíaca interna tras el im plante de
endoprótesis son norm alm ente resultado del solapam iento
de endoprótesis en el área d e su origen.
■ El tamaño del b alón de angioplastia y de las endoprótesis
vien e definido p or las características de la lesión: la arteria
ilíaca com ún, con un diám etro de 7 a 10 mm y la externa, con
un diám etro de 6 a 9 mm.
■ Generalmente se recom ienda aumentar lm m el tamaño
debido a que se prevé una fina capa de hiperplasia intimal.
■ Es deseable un diám etro m ínim o de 6 m m para la m ayoría
de los pacientes, para evitar que se presenten gradientes de
relevancia en reposo.
■ Los pacientes con isquem ia crónica más avanzada requerirán
una dilatación m enos enérgica de sus obstrucciones.
■ La claudicación interm itente requiere vasos de un diámetro
m ayor para adaptarse a los altos flujos que requiere la pierna
en actividad para su alivio sintomático.
■ Tras una angioplastia o im plante de endoprótesis se debe
realizar una angiografía final.
■ Se debe m antener la guía en el interior del vaso tratado hasta
que se haya conseguido una angiografía final satisfactoria.
■ El éxito en la revascularización se p revé ante una reducción
del gradiente de presión prom edio bajo 5 mmHg.
■ El gradiente de presión final debe ir junto con la angiografía
tras la intervención.
■ Oclusiones largas: se puede em plear un lazo para tirar de la
guía desde la dirección contraria.
52 INTERVENCIONES VASCULARES |ANGIOPLASTIA-REVASCULARIZACIÚN
■ Las endoprótesis se despliegan para restaurar la perm eabili­
dad lum inal a su diám etro deseable una v e z que se franquea
la oclusión.
C O N T R O V E R S IA S
■ Se han entablado debates sobre el papel de im plantar inicial­
m ente una endoprótesis en la revascularización endovascu-
lar.
■ El Dutch Iliac Stent Trial no m ostró diferencias significativas
en las tasas de perm eabilidad ni a corto ni a largo p lazo entre
im plantes de endoprótesis selectivos o de inicio.
RESULTADO S
■ Varios estudios concluyeron con tasas de perm eabilidad de 3 a
5 años d e entre el 60 y 90% con angioplastia respecto a la
cirugía derivativa.
■ La intervención con endoprótesis ha demostrado unas tasas
de perm eabilidad d e 2 a 10 años del 74 al 90% en varios
metaanálisis.
■ Bosch et al. inform an de un éxito técnico y una perm eabili­
dad inicial a 4 años superior con endoprótesis que con angio­
plastia.
■ C olocar una endoprótesis solo en la arteria ilíaca externa
(frente a una solo en la arteria ilíaca com ún) y en la arteria
ilíaca com ún con arteria ilíaca externa o aorta descendieron
el riesgo de pérdida de la perm eabilidad inicial.
■ La edad avanzada y la presencia de isquem ia crítica de la
extremidad contribuyeron al m antenimiento de la perm eabi­
lidad inicial.
■ La superior com plejidad de la lesión y la superior categoría
TransAtlantic Inter-Society Consensus tam bién se han rela­
cionado con un riesgo m ayor de pérdida de la perm eabili­
dad.
■ Las estenosis comparadas con las oclusiones poseen una
m ayor perm eabilidad a largo plazo.
■ La revascularización endovascular es efectiva para la cura­
ción de la enferm edad distal aórtica aislada.
C O M P L IC A C IO N E S
■ Hematom as en el acceso, seudoaneurismas, disecciones,
embolias, trombosis, rupturas arteriales y disecciones tras la
dilatación
■ H em orragia digestiva alta, septicem ia, edem a agudo de pul­
m ón, insuficiencia renal e infarto de m iocardio
■ Infección de la endoprótesis: fiebre, dolor, hem ocultivos posi­
tivos; puede terminar con resultados catastróficos (am puta­
ción o la m uerte)
■ Angioplastia aortoilíaca (raramente com plicada con rupturas
arteriales)
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA Y
S E G U IM IE N T O
■ A l término de la intervención, retire los catéteres o introduc­
tores tras el tiem po necesario para reducir los efectos de la
heparina.
■ Se recom ienda reposo en cama durante las siguientes 6 h y
deambulación lim itada durante las prim eras 24 h.
■ El punto d e acceso, los pulsos femorales, los pulsos distales,
la diuresis y el índice tobillo-brazo deben ser vigilados seria­
damente.
■ La alim entación se puede reintroducir com enzando con una
dieta líquida absoluta, pasando a otras conform e se toleran
los efectos de la sedación consciente.
■ Se cita para seguim iento (1 a 2 semanas); se dan las ins­
trucciones al alta, proporcionando un número de contacto
para emergencias.
■ Las visitas de seguim iento rutinario se suceden a los 3 meses,
al año y a los 2 años.
■ Si hubiera recidiva o empeoram iento de los síntomas, se
deberían realizar pruebas no invasivas para identificar la
enferm edad si ha recurrido; se repite la angiografía ante una
sospecha d e reestenosis.
Lecturas recomendadas
Bosch JL, Hunink MG: M eta-analysis o f the results o f percutaneous
transluminal angioplasty and stent placem ent fo r aortoiliac
occlusive disease. Radiology 204:87-96, 1997.
De Vries SO, Hunink MG: Results o f aortic bifurcation grafts for
aortoiliac occlusive disease: a meta-analysis. J Vase Surg 26:558-
569, 1997.
Leung DA, et al: Selection o f stents for treating iliac arterial occlusive
disease. J Vase ln terv R adiol 14(2 pt 1):137-152, 2003.
Pentecost MJ, et al: Guidelines fo r peripheral percutaneous
transluminal angioplasty o f the abdom inal aorta and low er
extrem ity vessels. A statement for health professionals from
a Special W ritin g Group o f the Councils on Cardiovascular
R adiology, Arteriosclerosis, Cardio-Thoracic and Vascular
Surgery, Clinical Cardiology, and E pidem iology and Prevention,
the Am erican Heart Association. J Vase ln terv Ra diol 14(9 pt 2):
S495-S515, 2003.
Rutherford RB, et al: R ecom m ended standards for reports dealing with
lo w e r extrem ity ischemia: revised version. J Vase Surg 26:517-538,
1997.
Tetteroo E, et al: Randomised com parison o f prim ary stent placement
versus prim ary angioplasty follo w ed by selective stent placem ent
in patients w ith iliac-artery occlusive disease. Dutch Iliac Stent
THal Study Group. La n cet 351:1153-1159, 1998.
Y ilm a z S, et al: Prim ary stenting o f focal atherosclerotic infrarenal
aortic stenoses: lo ng-term results in 13 patients and a literature
review. Cardiovasc Interven t Ra diol 27:121-128, 2004.
 Revascularización subíntima
de las extremidades inferiores

D E F IN IC IÓ N : La angioplastia subíntima es una intervención para la revascularización de la

extremidad inferior mediante la disección a través de su capa íntima.

Catéter de Van A n del de 5 Fr (C ook Letch w orth ), de 80 cm

IN D IC A C IO N E S
■ Oclusiones crónicas totales
■ Oclusiones largas de las arterias fem oral superficial y tibiales;
oclusión con el vaso subyacente difusamente afectado; per­
foración arterial durante un intento de franquear la oclusión
intraluminal
■ Intentos de angioplastia intraluminal previam ente fallidos
■ Oclusiones m uy proxim ales de la arteria fem oral superficial
con solo un p equeño muñón o nada
■ Presencia de un gran vaso colateral proximal a la oclusión que
carezca de muñón (la disección subíntima por encima de la
colateral evita la entrada persistente de la guía en la colateral)
■ Oclusión de la fem oral com ún que se extiende hacia la
profunda y la fem oral superficial; oclusión poplítea que se
extiende en vasos de la trifurcación
■ Reperm eabilización de la arteria fem oral superficial nativa,
oclusiones tibiales en pacientes que hayan tenido derivación
fem oropoplítea o femorodistal con injerto tam bién ocluido
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ Las oclusiones recientes (de m enos de 3 m eses) están con­
traindicadas.
■ El paso a través de un trayecto de la arteria fem oral super­
ficial notablem ente calcificado es a veces difícil, si bien no
supone en sí una contraindicación.
■ La presencia de calcificación cilindrica fina, com o en los
pacientes con insuficiencia renal, puede provocar un aumento
de la dificultad al reentrar en la luz verdadera.
■ Las oclusiones de la arteria fem oral com ún calcificada pue­
den ser difíciles de franquear debido a que precisan de un
acceso contralateral.
de largo; catéter de 4 Fr de ángulo corto (Bolia Mini-cath de
Terum o), de 20 cm de largo
■ El catéter de Van Andel está fabricado de teflón (duro, bajo
coeficiente de fricción), lo que permite el paso a través de
las oclusiones más complicadas e incluso algunas lesiones
calcificadas.
■ El minicatéter de Bolia es útil sobre todo en oclusiones al
ras de la arteria fem oral superficial o cuando existe afecta­
ción proxim al de la arteria fem oral superficial.
Guía recubierta de teflón convencional de 0,035” y 180 cm de
largo
■ Empleada para conseguir entrar a la arteria a través de la
aguja
■ Con punta curva y extrem o de 3 cm flexible
Guía hidrófila (Terum o, Tokio, Japón), bien convencional o
rígida
Catéteres con balón: de 5m m x 4 cm con 80 cm de largo, de
3m m x 2 cm con 120 cm de largo de catéter, de 5 Fr
Dispositivo de inflado
■ Jeringa de 10 mm de alta presión con interruptor de flujo
para inflar y desinflar con rapidez.
Á cid o acetilsalicílico
■ Se administran 150mg al día.
Entre 3.000 y 5.000 UI de heparina
Tolazolina (vasodilatador)
■ Adm inistrado por v ía intraarterial en dosis de 5 m g antes
del franqueo de la lesión y, norm alm ente, 5 m g al final de
la intervención.
Parche de nitroglicerina
■ Se aplican 5 m g sobre la pierna tratada durante 24 h para una
vasodilatation mantenida en el m om ento postintervención.
Dispositivo de cierre: Angioseal
■ El dispositivo de cierre es más útil para los pacientes con
punción alta.

IN S T R U M E N T A L
■ Aparato de angiografía de substracción digital con aplicacio­
nes d e aproxim ación o am pliación
■ Útil; sobre todo, cuando se trabaja con los pequeños vasos
del pie.
A N A T O M IA Y V IA D E A C C E S O
■ El acceso por las arterias fem oropoplítea o tibial se realiza
mediante la punción anterógrada ipsolateral, a menos que
exista una razón concreta para no hacerlo así.

P U N T O S CLAVE
i La angioplastia subíntim a produce resultados duraderos sobre la claudicación interm itente en el segm ento
fem oropoplíteo.
> La angioplastia subíntim a sirve, sobre todo, para el tratam iento de los vasos tibiales ante isquemia crónica
crítica de la extrem idad.
« Se pueden esperar tasas de conservación de la extrem idad de aproxim adam ente el 90% con la angioplastia
subíntima.
> Se alcanzan tasas de é xito prim ario del 80 al 90% ; las com plicaciones q ue precisan de cirugía no alcanzan
el 1% .
> La angioplastia subíntim a desempeña un papel im portante en el tratam iento de situaciones difíciles en que
puede fracasar la angioplastia intraluminal.

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 53

54 INTERVENCIONES VASCULARES |ANGIOPLASTIA-REVASCULARIZACIÚN

Figura 1. L a d ise cc ió n s e in ic ia a l c o m ie n z o d e u n a o c lu sió n , le jo s d e to d as la s c o la te ra le s im p o rta n tes , p o r m e d io de un a g u ía

q u e s o b re sa le d e u n c a té te r d e V an A n d e l. El em pu je hacia delante de esta com bin ación suele provocar una disección. Una v e z en la
disección, la gu ía hidrófila se m aneja com o un asa, qu e se avan za a través de la longitu d d e la oclu sión y, de nuevo, gracias al asa, se
consigue una reentrada en la luz.

■ Si el punto d e punción d e la ingle no se encuentra disponi­
b le debid o a cicatriz de una cirugía anterior, infección u
obesidad grave, un acceso transversal o p op líteo es más
adecuado.
■ Cuando la longitud de la arteria femoral superficial queda
5 cm antes del segm ento afectado, la punción se suele dirigir
a la mitad de la parte inferior de la arteria femoral com ún o a
la superficial proximal.
■ Para oclusiones m uy proxim ales, o cuando solo se encuentra
presente un pequeño muñón de la arteria fem oral superficial,
se recom ienda la punción alta de la fem oral com ún (borde
más alto de la rama superior del p u b is).
■ La punción alta se tiene que dirigir aproxim adam ente a 1 cm
debajo del borde palpable de la rama superior del pubis para
evitar puncionar la arteria ilíaca externa.
T É C N IC A
■ Se prepara el punto d e acceso con un antiséptico cutáneo.
■ Tras una punción alta, se avanza una guía de teflón conven­
cional en la arteria fem oral profunda dentro de la cual se
coloca un catéter corto de 4 Fr.
N o se recom ienda un introductor para las oclusiones m uy
proxim ales.
La angiografía diagnóstica se lleva a cabo a través de la posi­
ción de este catéter delineando la longitud com pleta de la
oclusión y todos los vasos hasta el pie.
Se inyectan entre 3.000 y 5.000 UI d e heparina por vía intra-
arterial tan pronto com o se decida realizar la angioplastia en
la arteria.
Se inyectan, a la v e z, 5 m g de tolazolina para evitar el
espasm o en vasos distales.
Se retira la punta del catéter lentamente desde la arteria pro­
funda hacia la fem oral com ún sirviéndose de una proyección
oblicua adecuada (oblicua anterior derecha para la oclusión
de la fem oral superficial derecha) y de pequeños bolos de
contraste.
La punta del catéter se aleja desde la profunda hacia el ori­
gen ocluido de la fem oral superficial.
Cuando se dispone de un pequeño m uñón, se avanza una
guía curva hidrófila dentro del origen de la arteria fem oral
superficial sirviéndose de la aplicación road m ap («m apa de
carreteras» o m apa arterial d igital).
Si no existiera un muñón es posible hacerse una idea de
dónde debería situarse el origen de la fem oral superficial: a
 Revascularización su b ín tim a de las extre m id a d e s in fe rio re s 55

Figura 2. L a r g a o c lu s ió n d e la a r te ria fe m o r a l s u p e rfic ia l. La p osición d el catéter en la disección se confirm a con una pequeña cantidad
de contraste. Tías una reperm eab ilización con éxito, se observa un vaso liso libre de afectación. Las colaterales n o se rellenan porque el
flu jo discurre a través d el segm ento reperm eabilizado.

la altura don de la profunda se separa hacia abajo del trayecto
de la fem oral común, según se observa en una proyección
oblicua.
■ Se pasa una guía curva hidrófila a lo largo de la unión de las
arterias fem orales com ún y profunda.
■ Norm alm ente, la guía se introduce en el punto de origen de
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Un m ínim o giro y em puje hacia delante perm ite conseguir la
reentrada en la parte distal de la arteria, y en la m ayoría de
casos, esto ocurre sin esfuerzo.
Si el asa fracasa al reentrar es norm alm ente por causa de
alguna enferm edad difusa que se encuentra más allá del final
de la oclusión.

la arteria fem oral superficial.
■ Una v e z se haya conseguido esta introducción, se avanza la
guía hacia la oclusión.
■ Si fuera im prescindible, se posiciona un m inicatéter (m in i-
ca th ) en el punto de entrada de la arteria fem oral superficial
para perm itir un apoyo para la guía al penetrar en la oclusión
y evitar ser rechazada.
■ Se avanza el minicatéter dentro de la oclusión y se manipula
la guía para form a un asa.
■ Se avanza el asa 5 o 10 cm; una v e z en esta posición, el m ini­
catéter se rem plaza p or un catéter de Van A n del de 5 Fr.
■ El asa se avanza algo más y el catéter d e Van A n del lo sigue
inm ediatam ente por detrás.
■ Cuando se detenga el avance del asa, se avanza el catéter de
Van A n del hacia el borde d e avance del asa dando apoyo a
esa parte del asa que le perm itirá avanzar más.
■ La longitud del asa se va acortando frecuentemente; al alcan­
zar el final de la oclusión debe ser de 5 cm o menos.
An te esta situación, se puede extender la disección hasta
alcanzar la parte de la arteria libre de afectación, donde el
asa posee la situación más favorable para entrar.
Existe una tendencia natural a que el asa reentre en la unión
entre segm entos arteriales con y sin afectación (lín e a de
dem arcación).
Una v e z se ha atravesado por com pleto la oclusión el catéter
de Van Andel, se sustituye por un catéter con balón, norm al­
mente de 5 m m de diám etro y 4 cm de largo.
Se realizan inflados breves, pero a presión elevada (10 a
12 atm ), a lo largo d e toda la oclusión, com enzando desde
su parte distal hasta su parte proximal.
Los inflados se repiten habitualmente cuando toda la oclu­
sión ha sido dilatada; el catéter con balón se posiciona más
allá de la oclusión antes de la retirada de la guía.
Una inyección de contraste a través del catéter confirm ará un
flujo rápido en los vasos más allá del segm ento repermeabi­
lizado, lo que es síntoma de éxito en el resultado.
56 INTERVENCIONES VASCULARES |ANGIOPLASTIA-REVASCULARIZACIÚN

Figura 3. E xten s a a fe c ta c ió n d ifu sa y c o r ta o c lu s ió n d e la s a r te ria s t ib ia l a n te rio r y p ero n e a . Am bos vasos fueron reperm eabilizados
con éxito.

Figura 4. L a r g a o c lu s ió n d e la a r te ria t ib ia l p o s te rio r iz q u ie rd a y c o r ta o c lu s ió n de la a r te r ia p ero n e a . La b ifurcación d el tronco

tib ioperon eo se reconstituyó con éxito.
 Revascularización su b ín tim a de las extre m id a d e s in fe rio re s
■ El catéter se retira gradualmente hacia una posición proxi­
m al al segm ento reperm eabilizado y, durante su retirada, se
inyectan pequeños bolos de contraste para asegurarse de que
la v ía se encuentra abierta y con flujo.
■ Se lleva cabo una angiografía final del segm ento recién reper­
m eabilizado.
■ Aunque el segm ento reperm eabilizado casi siempre aparece
uniform e y libre de afectación, la velocidad del flujo, más
que la apariencia visual, es el determ inante del éxito resul­
tante.
■ La angiografía final de los vasos distales asegura la detección
y adecuado tratamiento d e los trom bos liberados.
■ A l terminar la intervención, se administra otra dosis de tola-
zolina (5 m g ).
■ Esta m edicación facilita la vasodilatation periférica y reduce
la resistencia periférica al flujo aum entado a través del seg­
m ento reperm eabilizado.
■ Salvo contraindicación, se prescribe ácido acetilsalicílico
para los pacientes que hayan tenido una reperm eabilización
con éxito (150m g diarios durante 3 m eses).
■ Oclusiones tibiales: la angioplastia subíntim a es aplicable en
oclusiones más largas (m ayores de 3 c m ).
■ La técnica para atravesar la lesión es similar a la usada en el
segm ento fem oropoplíteo, salvo que en lugar del catéter de
Van A n del se em plea un catéter con balón para atravesar y
dilatar la lesión.
■ El catéter más utilizado para esta intervención es uno de 3 mm
de diám etro con balón de 3 cm de largo sobre un cuerpo de
120 cm de largo y 5 Fr de diámetro.
■ De nuevo, el objetivo es form ar un asa con la guía hidrófila
que perm ita atravesar la lesión por com pleto con el m ínim o
riesgo de perforación.
■ Esta asa, adecuada para lograr una disección de la longitud
com pleta de la arteria tibial, consigue distalm ente su reen­
trada en la luz.
■ Ya que la íntima se adelgaza al acercarse al árbol arterial
distal, la reentrada en la luz verdadera no es norm alm ente
difícil en la arteria tibial distal.
■ Sin em bargo, m antener corta la longitud del asa es im por­
tante, de m anera que la parte más suave de la guía (la punta
flexib le) sirva com o borde de avance del asa.
■ Tras atravesar la lesión se realiza la dilatación con balón de
form a similar a la del segm ento fem oropoplíteo.
■ En caso de enferm edad oclusiva tibial es im portante em plear
una guía de 0,035” y un catéter con balón de 5 Fr de cuerpo
para superar la resistencia a la guía o a su com b inación con
el catéter, lo que es clave para atravesar lesiones tibiales
largas.
■ El sistema puede ser reforzado con una guía hidrófila rígida
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
si fuera preciso.
C O N T R O V E R S IA S
■ El pensam iento tradicional afirm a que todas las angioplastias
deben ser realizadas intraluminalmente, y que cuando ocurre
una disección existe una com plicación y se debe parar la
intervención; la angioplastia subíntima, sin embargo, posee
unos resultados excelentes.
■ Se ha debatido sobre el tipo d e acceso: fem oral com ún ipso-
lateral, cruzado o poplíteo.
■ Cruzado: la capacidad d e realizar manipulaciones delica­
das queda reducida; realizar una em bolectom ía percutánea
es difícil y eleva el riesgo de embolia.
57
■ Poplíteo: la enferm edad del vaso tibial no se puede tratar a
la v e z que la lesión de la arteria fem oral superficial sin una
punción adicional, y tratar un é m b olo de la arteria poplítea
o por debajo requiere una segunda punción.
■ El uso d e introductor intravascular en su posición dificulta
las maniobras con oclusiones al ras d e la arteria femoral
superficial o enferm edad de la arteria fem oral superficial
proximal.
RESULTADO S
■ La angioplastia subíntim a tiene una m arcada curva de
aprendizaje: las tasas de éxito iniciales son del 80% incre­
m entándose hasta entre un 90 y 100% según se gana expe­
riencia.
■ Lon d on realizó el prim er estudio am plio de la técnica de
angioplastia subíntima en 200 oclusiones arteriales femo-
ropoplíteas con una longitud prom edio de la oclusión de
11 cm.
■ Las perm eabilidades hem odinámicas actuariales de interven­
ciones con éxito técnico a 12 y 36 m eses fueron del 71 y
58% respectivamente, con perm eabilidad sintomática del 73
y 61 % respectivamente.
■ La m ayoría de los estudios obtienen tasas de éxito primario
de entre el 80 y 90 %.
■ Florences et al. citan un 64% de perm eabilidad secundaria
a 60 m eses en pacientes con claudicación tratados con
éxito.
■ En la isquem ia crítica d e la extremidad, la técnica consigue
su m ayor repercusión porque juega un papel m uy efectivo
en la reperm eabilización de las oclusiones largas de la
arteria tibial.
■ Ingle dem ostró que las tasas de conservación de la extre­
m idad del 94% a 36 m eses fueron conseguidas en pacien­
tes con isquem ia crítica y afectación de la arteria tibial.
C O M P L IC A C IO N E S
■ La angioplastia subíntima parece poseer una incidencia lige­
ramente superior de algunas com plicaciones, principalmente
de perforación y em bolia (las com plicaciones que requieren
cirugía apenas alcanzan el 1% ).
■ La perforación ocurre en entre el 5 y 8 % de los casos.
■ Las com plicaciones em bólicas ocurren en entre el 5 y 8 % de
los casos.
■ Otras com plicaciones son el hem atom a retroperitoneal y el
retroceso elástico; esta últim a provoca el fracaso del seg­
m ento ocluido para perm anecer abierto (apenas el 1% ).
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ Á cid o acetilsalicílico a dosis diarias de 150mg durante al
menos 3 meses, salvo contraindicación.
■ Si la in tervención subíntim a com prende los vasos tibiales
se c oloca un parche d e nitroglicerin a en el p ie tratado
durante 24 h.
■ Se deberá inform ar a la enferm era d e la planta de que v igile
la presión arterial y el pulso del paciente si se realizó una
punción alta.
58 INTERVENCIONES VASCULARES |ANGIOPLASTIA-REVASCULARIZACIÚN
El m édico debe ser inform ado rápidamente de cualquier des­
censo de la presión arterial o ascenso del pulso.
En situaciones sencillas en que no se realizó una punción
alta, los pacientes pueden com enzar su deam bulación tras
4 h de descanso en cama.
Se sigue a los pacientes en la consulta a las 3 semanas y
3 m eses tras la intervención, tras los cuales se les da el alta
si no se detecta ningún problema.
Se recom ienda una ecografía dúplex a 1, 3, 6 y 12 m eses tras
la intervención y, posteriormente, de año en año.
Lecturas recomendadas
Bolia A : Percutaneous Intentional Extraluminal (Subintim al)
Recanalisation o f Crural Arteries. E u r J Radiol 28:199-204, 1998.
Bolia A , Bell PRF: Fem oropopliteal and Crural artery recanalisation
using Subintimal Angioplasty. Seminars in Vascular Surgery 3:253-
264, 1995.
Reekers JA, Bolia A : Percutaneous Intentional Extraluminal
(Subintimal) Recanalisation: H o w to do it yourself. E u r J Radiol
28(3):192-198, 1998.
 Revascularización femoropoplítea

D E F IN IC IÓ N : Las intervenciones endovascuiares para la revascularización de la enfermedad arterial

periférica (EAP) femoropoplítea son angioplastia, implante de endoprótesis convencionales y cubiertas,
aterectomía, ablación de la placa con láser y crioplastia.

■ La disponibilidad de endoprótesis largas de bajo p erfil ha

IN D IC A C IO N E S
■ La angioplastia, el implante de endoprótesis convencional o de
tipo cubierta, con o sin aterectomía y crioplastia se emplean
para tratar la EAP que afecta a las extremidades inferiores con
claudicación intermitente e isquemia crónica de la extremidad.
■ La angioplastia es la técnica más apropiada para los pacien­
tes con claudicación interm itente e isquem ia crónica de la
extremidad y ha sido el pilar de la terapia endovascular para
lesiones de las arterias fem oral superficial y tibial.
■ La angioplastia se em plea en estenosis únicas con longitud
<10 cm y en oclusiones únicas con longitud < 5 cm (enferm e­
dad de clase A del segm ento fem oropoplíteo según el Trans-
Atlantic Inter-Society Consensus [TASC ]).
■ Esta técnica se em plea tam bién para lesiones múltiples (este­
nosis u oclusiones), cada una con longitud < 5 cm y estenosis
única u oclusión <15 cm sin afectación de la arteria poplítea
por debajo de la rodilla (enferm edad clase B del segm ento
fem oropoplíteo según el TASC).
■ Esta técnica se em plea tam bién para lesión única o múlti­
ple en la ausencia de vasos continuos tibiales para mejorar
el flujo para una derivación distal (enferm edad clase B del
segm ento fem oropoplíteo según el T ASC ).
■ Oclusión notablem ente calcificada con longitud < 5 cm y
estenosis única poplítea (ambas, enferm edades clase B del
segm ento fem oropoplíteo según el T ASC ).
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ El tratamiento recom endado para los pacientes d e la clase D
es la derivación quirúrgica en los candidatos adecuados.
IN S T R U M E N T A L
■ Endoprótesis
■ La experiencia actual favorece claramente el em pleo de
endoprótesis autoexpansibles de nitinol en el territorio
vascular fem oropoplíteo.
m ejorado considerablem ente los resultados técnicos inm e­
diatos de las intervenciones del segm ento fem oropoplíteo.
■ Endoprótesis cubierta
■ La m ejora de los m ateriales d e las endoprótesis cubierta,
tales com o el PTFEe, poseen m enor respuesta inflam atoria
y trom bógena que cuando se comparan con los dispositi­
vos más antiguos.
■ La principal ventaja de Viabahn respecto a la generación
actual de endoprótesis metálicas es su flexibilidad y relativa
resistencia a la fractura, lo que la hace especialm ente ade­
cuada para im plante en el segm ento fem oropoplíteo distal
y en el trayecto de la arteria poplítea detrás de la rodilla.
■ Las principales desventajas son un largo catéter de libera­
ción y el bloqu eo de una potencial circulación colateral.
■ Catéter con balón
■ Para la crioplastia se em plea un catéter polar (PolarC ath).
■ Láser de p u n ta fría
■ Este láser se em plea para la ablación de la placa.
■ Actualmente, se generan láseres de p u n ta fría de diferentes
longitudes de onda y mecanismos de liberación, superando
así las lim itaciones de sus antecesores.
■ El más frecuente de los sistemas de láser em pleados hoy
en día para la revascularización de la extremidad inferior
es el de Spectranetrics.
■ Dispositivo de aterectomía
■ Para la aterectom ía por escisión se usa Silverhawk (FoxHo-
llo w ).
A N A T O M ÍA Y V ÍA D E A C C E S O
■ Los factores determinantes del resultado son localización
anatómica, extensión de la lesión, calidad de los vasos,
oclusión frente a estenosis, estadio clínico de la enferm edad,
presencia de diabetes o de insuficiencia renal, tecnología
terapéutica y tratamiento antiagregante plaquetario.
■ Tam bién influyen en el resultado los trastornos fisiopatológi-
cos que afectan a la pared vascular, com o la inflam ación.

P U N T O S CLAVE
i La EAP es una patología frecuente que afecta a entre el 15 y 2 0% de los mayores de 70 años; una
localización preferente es el segm ento fem oropoplíteo.
> Las manifestaciones de la EAP son muy variadas y pueden oscilar desde la ausencia d e síntomas hasta la
pérdida de sustancia y gangrena.
> El plan de tratam iento debe abordar la epidemiología, la evolución natural de la enfermedad, y los riesgos
y beneficios de la terapia propuesta.
> La m odificación de los factores de riesgo de aterosclerosis debe ser una parte integral del tratam iento para
tod o s los pacientes con EAP.
> Cuando se precisa revascularización, el conocim iento actual indica q ue se debe considerar primero el
acceso endovascular; si fracasa, se tom arán en cuenta las opciones quirúrgicas.
i Los tratam ientos endovascuiares actualm ente disponibles y en investigación son angioplastia con balón,
im plante de endoprótesis, reducción del volum en de material aterosclerótico con láser, aterectomía,
crioplastia, endoprótesis cubierta, endoprótesis liberadoras de fárm acos y endoprótesis bioabsorbibles.
i Algunos estudios indican que las endoprótesis de nitinol y las cubiertas d e politetrafluoroetileno expandido
(PTFEe) han tenido mejores resultados que la mera angioplastia; no obstante, la supremacía d e una sobre la
otra aún no se ha e stablecido claramente.

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 59

60 INTERVENCIONES VASCULARES |ANGIOPLASTIA-REVASCULARIZACIÚN

Figura 1. Las angiografías de substracción digital d e la extrem idad Figura 2. M ism o paciente qu e en la figu ra 1. Se realiza una
in fe rio r izq u ierd a en un hom bre d e 76 años con lim itaciones para reconstitución d e la arteria pop lítea po r encim a d e la rodilla.
la vida cotidiana p o r claudicación demuestran una oclu sión total
crónica d e la arteria fem oral superficial izquierda

Figura 3. El segm ento oclu ido fue in icialm ente dilatado con balón Figura 4. Se im plantaron endoprótesis de n itin ol en la totalidad
tras la reperm eabilización. d el segm ento.
 R evascularización fe m o ro p o p líte a

■ Para las endoprótesis simples, las endoprótesis cubiertas y la ■ En su form a actual el láser de excim eros puede crear tan solo
crioplastia se recom ienda que el tratamiento del segm ento se un diám etro luminal lim itado, de aquí que precise además de
extienda más allá de la propia lesión focal y que abarque todo una angioplastia, im plante de endoprótesis o de los dos en la
el segm ento afectado entre dos áreas adyacentes normales. m ayoría de casos.
■ Para las estenosis cortas del segm ento fem oropoplíteo la ■ Nuevas versiones del láser de excim eros capaces de tratar
angioplastia sigue siendo el tratamiento de elección; en vasos más grandes se encuentran en evaluación para el trata­
lesiones más largas o más com plejas deben emplearse otras miento de la enferm edad del segm ento fem oropoplíteo.
técnicas. ■ La ventaja teórica de esta técnica es que, potencialmente, la
pared vascular no sufre barotraumatismo.
■ Otra ventaja principal de la escisión de la placa consiste en
evitar o lim itar el im plante de endoprótesis.
T É C N IC A ■ A s í el dispositivo es bueno para tratar áreas anatómicas
donde el im plante de endoprótesis es indeseable, lo que com ­
■ El punto de acceso se determ ina según la localización d e la
prende lesiones de las arterias fem oral com ún y poplítea.
enferm edad y las condiciones específicas de cada paciente.
■ El dispositivo d e aterectom ía posee un perfil m ayor y más
■ El acceso puede ser anterógrado ipsolateral o retrógrado con­
tiem po de intervención al com pararlo con el im plante de
tralateral.
endoprótesis.
■ El área de acceso se prepara con un antiséptico cutáneo.
■ Posee una capacidad lim itada para lim piar grandes placas
■ El uso de heparina durante las intervenciones vasculares es
intraluminales apreciablem ente calcificadas.
una práctica bien establecida.
■ Aunque puede ocurrir una disección con este dispositivo, el
■ La angioplastia se puede realizar sola o junto con otras terapias.
colgajo disecado se puede cortar y retirar.
■ La lesión se franquea con guías de entre 0,014” y 0,035”.
■ Se debe tener cuidado para evitar cortar la placa de manera
■ Para confirm ar la posición intraluminal de la guía se usa una
muy enérgica ya que la perforación del vaso es una com ­
inyección d e contraste.
plicación conocida con este dispositivo.
■ El diám etro del balón de angioplastia se escoge según el diá­
■ Estas técnicas se em plean en un intento de m ejorar las tasas
m etro de un vaso adyacente normal.
de reperm eabilización ante oclusión total crónica o de redu­
■ Se realiza una angiografía de com probación tras la dilatación
cir la longitud de arteria con endoprótesis.
con balón para determ inar si se requiere un tratamiento adi­
■ Aunque se suponía que estos dispositivos iban a reem plazar
cional.
a las angioplastias y endoprótesis, la experiencia ha demos­
■ Implante de endoprótesis, convencionales y de endoprótesis
trado que sirven m ejor com o técnica com plem entaria.
cubiertas: para una correcta dilatación tras el despliegue se
■ Ocasionalmente la aterectomía se puede utilizar com o téc­
recom ienda el em pleo d e balones de alta presión.
nica única sin necesidad de endoprótesis.
■ Es m uy recom endable la predilatación para franquear la oclu­
■ El dispositivo más frecuentem ente em pleado para la aterec­
sión o la estenosis del segm ento fem oropoplíteo fácilmente
tom ía por escisión es Silverhawk.
con los catéteres de liberación de endoprótesis cubiertas.
■ Este dispositivo es una versión m ejorada de las primeras
■ En caso de oclusión crónica total d e algún segm ento del
generaciones de dispositivos de aterectom ía en los que la
vaso, la predilatación es inevitablem ente obligatoria.
cuchilla se coloca contra la placa m ediante angulación de
■ Se recom ienda un solapam iento de aproxim adam ente 1 cm si
la punta del catéter.
fuera im prescindible implantar más d e un dispositivo.
■ Para reducir el riesgo de em bolización distal se pueden seguir
■ A l tratar a los pacientes con enferm edad del segm ento fem o­
los siguientes consejos:
ropoplíteo m ediante endoprótesis cubierta, se debe sopesar
■ Se debe avanzar el catéter con un m ovim ien to lento y uni­
detenidam ente la relación riesgo-beneficio de cubrir los vasos
form e hacia delante durante la escisión de la placa.
colaterales.
■ Se debe evitar el m ovim iento de retroceso mientras se
■ El despliegue de estos dispositivos sobre segmentos largos,
encuentre la cuchilla expuesta.
especialmente sobre los más distales, puede com prom eter el
■ En lesiones estrechas, se debe probar prim ero con una
punto de reentrada de algunos vasos colaterales importantes.
angioplastia con balón pequeño o escisión con un disposi­
■ Crioplastia: el sistema actual em pleado para crioplastia (Polar-
tivo menor, con el fin de dejar un diámetro suficiente para
Cath) es un catéter con b alón capaz de enfriar la superficie
el paso d e dispositivos mayores, lo que evita el salto hacia
entre el balón y la pared arterial hasta -10 °C m ediante la
delante del dispositivo que puede conllevar a la em b oliza­
liberación de óx id o nitroso dentro del balón de dilatación.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ción de la placa.
■ El inflado y la liberación del óxido nitroso es automática y
■ L a ojiva del dispositivo deberá vaciarse con frecuencia,
se regula m ediante una unidad de inflado suministrada junto
sobre todo cuando se hacen escisiones largas.
con los catéteres.
■ Se debe evitar la rotación del catéter durante la escisión.
■ Aterectom ía: en los últimos años se han introducido mejoras
■ Además, com o Silverhawk em plea un ensamblaje m ediante
en la tecnología d e aterectom ía percutánea, que incluyen la
m onorraíl un exceso de rotaciones en una dirección puede
escisión de la placa y la ablación de la placa con láser.
e n volver la guía sobre el catéter, lo que d ebe ser evitado.
■ El láser de excim eros de Spectranetics funciona prim aria­
m ente m ediante la fotoablación de contacto, con virtiendo la
placa y el trom bo en vap or de agua y dióxido de carbono.
■ Las ventajas de los catéteres con láser de excim eros actual
incluyen la capacidad para la ablación de coágulos y placas
C O N T R O V E R S IA S
(reducción de volum en del material aterosclerótico) y la ■ Persiste la controversia sobre el m ejor m étodo de tratamiento,
reperm eabilización de la oclusión crónica total. fundam entalmente por el m otivo de los costes económ icos
■ El láser parece lim piar cualquier trom bo o placa inestable de las endoprótesis u otros dispositivos.
reduciendo, por tanto, el riesgo de em bolia distal tras la ■ La intervención endovascular para tratar las lesiones del
reperm eabilización de la oclusión total crónica m ediante segm ento fem oropoplíteo es un área de investigación y desa­
técnicas de guía hidrófila o de catéter. rrollo m uy activa marcada p or un cam bio rápido.
62 INTERVENCIONES VASCULARES |ANGIOPLASTIA-REVASCULARIZACIÚN
■ La com paración entre angioplastia y cirugía derivativa es
difícil debido a la relativa escasez de ensayos aleatorizados
prospectivos.
■ Por lo tanto, la inform ación contenida en este libro, sobre
todo en lo referente a los resultados, es m uy probable que
cam bie en p oco tiem po; se anim a al lector a buscar actuali­
zaciones en la bibliografía actual.
RESULTADO S
■ El éxito técnico de la angioplastia transluminal percutánea
en estenosis de arteria fem oral superficial supera el 95 % en
todas las series comunicadas.
■ El im plante prim ario de endoprótesis posee m ejor resultado
al compararlo con la angioplastia sola; la angioplastia sola
posee lim itaciones, com o la escasa perm eabilidad en lesio­
nes largas o en oclusiones totales crónicas.
■ Las tasas de perm eabilidad com unicadas para las endopró­
tesis de nitinol fueron del 76 y 60% a 12 y 24 meses, respec­
tivam ente, usando criterios convencionales de velocidad en
m odo dúplex.
■ Viabahn (endoprótesis cubierta) ha logrado una perm eabili­
dad a 1 y 2 años del 82 y 77% respectivamente, permeabilidad
prim aria y secundaria del 57 y 80% tras 3 años y del 45 y
69% tras 5 años
■ Las oclusiones tempranas de las endoprótesis cubiertas
suelen estar provocadas norm alm ente por fallos técnicos
(anticoagulación insuficiente, dilatación incom pleta de la
endoprótesis y tamaño excesivo con redundancia de la endo­
prótesis y disecciones inadvertidas).
■ N o se han encontrado diferencias estadísticamente signifi­
cativas entre la cirugía y la angioplastia transluminal percu­
tánea en los parámetros de perm eabilidad, supervivencia y
conservación de la extremidad.
■ La técnica de crioplastia fue exitosa en el 94% de los pacien­
tes, con una perm eabilidad del 82% a los 9 meses.
■ La fotoablación por láser en malos candidatos a cirugía alcanzó
un flujo directo en el 89% de los miembros; el índice de con­
servación del miem bro entre los supervivientes fue del 93 %.
C O M P L IC A C IO N E S
■ Puede haber una perforación de la pared vascular.
■ Em bolia distal; el riesgo d e ém bolos se incrementa en lesio­
nes largas y complejas.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ Se mantendrá un tratamiento antitrom bótico y antiagregante
para evitar la trom bosis aguda y los episodios isquémicos
adversos.
Lecturas recomendadas
Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al: ACC/AHA 2005 Practice
Guidelines for the management o f patients with peripheral arterial
disease (low er extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic):
a collaborative report from the Am erican Association for Vascular
Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular
Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and
Biology, Society o f Interventional Radiology, and the ACC/AHA
Task Force on Practice Guidelines (W riting Committee to Develop
Guidelines for the Management o f Patients W ith Peripheral Arterial
Disease): endorsed by the Am erican Association o f Cardiovascular and
Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute;
Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus;
and Vascular Disease Foundation. Circulation 113:e463-e654,2006.
M ew issen M W : Stenting in th e fem oropopliteal arterial segment. Tech
Vase ln te rv R a diol 8:146-149, 2005.
Norgren L, Hiatt W R , et al: Inter-Society Consensus for the
M anagem ent o f Peripheral-Arterial Disease (TASC I I ) . J Vase Surg
45:1S-68S, 2007.
 Revascularización infrapoplítea

D E F IN IC IÓ N : La revascularización es el único método que permite la prevención de la amputación y,

por lo tanto, la prolongación de la vida.

■ De 0,014” para una oclusión calcificada (Cross-it [Abbott],

IN D IC A C IO N E S
interm edia P ilo t [Guidant])
■ Isquem ia crónica crítica de la extremidad ■ Endoprótesis
■ Inperia (Sorin B iom edic), com o se com unicó en el estudio
de Viena (expansible con b a ló n ).
■ Cypher Select (C ordis) ha sido aprobada para su empleo
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
por debajo d e la rodilla (2,25 a 3,5 m m de diámetro; 8 a
■ Contraindicaciones de la revascularización (raras) 33 m m de largo, autoexpansible).
■ Ulceración am plia y gangrena ■ Explorador Prokinetic (B iotronik), recubierto con crom o
■ Pacientes con infección cobalto y pasivo (carbonato de silicio) (2 a 5 m m de diám e­
tro; 8 a 4 0 mm d e largo; expansible con balón).
■ Self-Xpert (A b b ott) (expansible con balón)
IN S T R U M E N T A L ■ Contraste
■ Se prefiere contraste de baja osmolaridad: X enetix 320 o
■ Ecografía Yodixanol.
■ Dúplex color ■ Balón
■ TC ■ Balón de 0,014 o 0,018”
■ Angiografía ■ Balón de 0,035 (dispositivo d e inflado de Bolia [K im la])
■ TC m ultidetector ■ Balón cortante (Boston Scientific) (2 a 4 m m de diámetro,
■ RM 15mm de largo)
■ An giografía por RM
■ Aguja
■ A guja de teflón de 18 G
■ M etálica (para la entrada subíntima) A N A T O M IA Y V IA D E A C C E S O
■ Catéter
■ Acceso anterógrado, en función del nivel de bifurcación de la
■ Para ayudar a pasar la lesión: p ig ta il o cobra; algunas
arteria fem oral común.
veces, de m amaria interna.
■ Acceso contralateral y cruzado cuando la arteria femoral
■ Para ayudar a entrar en el orificio de la fem oral superficial:
com ún es corta, en pacientes obesos o cuando la punción
cualquiera con la punta doblada com o el vertebral, in k
anterógrada se considera peligrosa.
(Terum o, M allinckrodt).
■ Con guiado ecográfico; obligatorio cuando se plantea la pun­
■ M inicatéter Bolia (Terum o), catéter de Van A n del para téc­
ción poplítea, recordando la relación de estructuras nerviosas
nica subíntim a (C ook).
a esta altura.
■ Introductor
■ Acceso anterógrado: de 18 cm, de 4 a 5 Fr (Terum o) (hay
quien no usa introductor para la técnica subíntim a).
■ Acceso cruzado: de 5 Fr (C ordis); Destination d e 5 a 6 Fr T É C N IC A
(Terum o); Shuttle-SL flexor (C ook)
■ Guía ■ El área se prepara con un antiséptico cutáneo.
■ De reperm eabilización (end olu m in al): recta y m etálica de ■ Se realiza una punción arterial.
0,035 o 0,014” ■ Es obligatorio em plear heparina; se administran por vía
■ De repermeabilización (subíntim a): de 0,035” en J y recta intraarterial entre 3.000 y 5.000 UI, según el peso del paciente
(rígida para algunos casos) (Terum o); recientemente desa­ tras la punción arterial.
rrollada, de rigidez m edia micro-J y convencional (Terumo) ■ Se realiza la inserción del introductor.

P U N T O S CLAVE
> Todos los pacientes deben som eterse a una prueba d iagnóstica de imagen para valorar la posibilidad de
revascularización; el método de referencia sigue siendo la angiografía digital.
■ Solo los pacientes con gangrena o úlcera muy avanzada o en m uy mal estado clínico deberían ser
som etidos a am putación directa,
i La angiografía intraarterial de alta calidad es el único método que permite un correcto estudio anatóm ico
antes de una angioplastia infrapoplítea u otras técnicas endovascuiares.
i Los pacientes diabéticos con úlcera en el pie deben som eterse a exploración radiológica vascular para
detectar cualquier lesión arterial que pueda ser tratable,
i Hasta la fecha, la revascularización es el único m étodo que perm ite la prevención de la am putación y, p o r lo
tanto, la prolongación de la vida.
> Un óptim o tratam iento m édico es crucial y consiste en fárm acos hipolipidem iantes, tratam iento
antiagregante y cese del tabaquism o.
> La terapia génica y con células madre para estim ular la angiogenia se encuentra en estudio.

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 63

64 INTERVENCIONES VASCULARES |ANGIOPLASTIA-REVASCULARIZACIÚN

Figura 1. M u je r
re m itid a p o r __ _______ _______ ________________
diagnóstica; oclu sión de la arteria p oplítea inferior.
_____
Figura 2. M u je r d e 82 añ o s c o n d ia b etes in s u lin o d e p e n d ie n te
re m itid a p o r u n a ú lc e ra e n e l p ie iz q u ie r d o . O clusión de la
arteria p oplítea in ferio r y d el tronco tibioperoneo.

■ Se pasa la lesión con la guía. ■ Tras la intervención, todos los pacientes deben ser tratados
■ Se realiza una angioplastia transluminal percutánea. con ácido acetilsalicílico, clopidogrel o dipiridam ol.
■ Se retira el b alón (con la guía en su sitio) y se realiza una
angiografía de m onitorización.
■ Se retira la guía y se repite la angiografía de m onitorización
en dos proyecciones oblicuas. C O N T R O V E R S IA S
■ En determ inados casos, un inflado prolongado del balón
■ Una de las discusiones más importantes es decidir qué grupo
(3 m in a 3 atm ) puede vencer a una disección grave sin
de pacientes debe someterse prim ero a qué intervención.
im plante d e endoprótesis.
■ Ensayo BASIL: el acceso endovascular se prefiere en pacientes
■ Para repermeabilizar, se com ienza con una guía recta metá­
con esperanza de vid a relativam ente corta y elevado riesgo
lica de 0,035” y se cam bia a una de tipo J o recta en caso de
para la cirugía.
que no se consiga.
■ La am putación debe quedar com o últim a opción y debería
■ La revascularización subíntima: se accede al m uñón en caso
ser analizada caso por caso con un cirujano experto.
de oclusión proxim al o se captura la placa por encim a de la
■ Estrategia de seguim iento por im agen: angiografía por RM,
oclusión.
por TC y de substracción digital.
■ Se entra al espacio subintimal con la punta del catéter, y se
crea un asa con la guía de tipo J, la cual se empuja.
■ Tras la reentrada a la luz verdadera, la guía en J cam bia de
form a y el em puje anterógrado se vu elve más fácil.
■ El inflado del balón debe ser breve; el dispositivo de inflado
RESULTADO S
de Bolia puede ser de utilidad para ahorrar tiempo. ■ Ensayo BASIL: la supervivencia libre de am putación fue del
■ El im plante de endoprótesis está recom endado en el caso del 71 y 52 % a 1 y 3 años respectivamente.
fracaso por grave disección o retroceso tras la angiografía. ■ W agner y Rager (1998): tasa de conservación de la extremi­
■ El balón cortante se puede utilizar para lesiones cortas y dad del 86% a 2 años en un metaanálisis que incluía 1.284
calcificadas. m iembros.

Figu ra 3. M u je r d e 82 a ñ o s c o n d ia b etes in s u lin o d e p e n d ie n te
r e m itid a p o r un a ú lc e ra e n e l p ie iz q u ie r d o . Resultado tras
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
reperm eab ilización con gu ía m etálica con ven cional de angioplastia
de 0,035” , b alón d e 4 m m e im plan te de endoprótesis en la arteria
p oplítea superior.
■ Registro Cirse-Fire: tasa de conservación de la extremidad del
77% a 6 m eses con 390 pacientes.
■ Peeters et al. com unicaron una perm eabilidad clínica (con
endoprótesis) del 89% y una conservación de la extremidad
del 100% de las tratadas.
■ Endoprótesis liberadoras de sirolimús: la supervivencia total
y la conservación de la extremidad a 6 m eses fueron del 94,4
y 94% respectivamente en 18 pacientes consecutivos.
■ Calidad de vida: los pacientes que se som etieron a la revascu­
larización por isquem ia crítica de extremidad han m ejorado
en vitalidad, estado em ocional, dolor, sueño y motilidad.
■ La angioplastia es m enos cara que la cirugía derivativa a
corto y m edio plazo.
R evascularización in fra p o p líte a
Figura 4. M u je r d e 82 a ñ o s c o n d ia b etes in s u lin o d e p e n d ie n te
r e m itid a p o r un a ú lc e ra e n e l p ie iz q u ie r d o . A n gio grafía tras la
reperm eab ilización con gu ía con ven cional d e la arteria poplítea
in fe rio r y del tronco tibioperoneo.
C O M P L IC A C IO N E S
■ Se ha com unicado una m ortalidad de entre el 2 y 3% (un
2,3% registrado por la Fundación Cirse).
■ Ensayo aleatorizado BASIL: la m ortalidad a 30 días fue del
5 % tras la derivación y del 3 % tras la angioplastia.
■ La tasa de com plicación tras la angioplastia fue del 32% .
■ Las com plicaciones inmediatas más frecuentes son infarto de
m iocardio e infección de la herida, seguidas de las infeccio­
nes urinarias y pulm onares.
■ El fracaso inm ediato de la angioplastia se relaciona con la
anatom ía de las lesiones, la experiencia local y la capacidad
de realizar una reperm eabilización subíntima.
66 INTERVENCIONES VASCULARES |ANGIOPLASTIA-REVASCULARIZACIÚN
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA Y
S E G U IM IE N T O
■ Todos los pacientes deben ser considerados com o d e riesgo
cardiovascular elevado y deben estar con un régim en de man­
tenim iento de antiagregantes, fármacos hipolipidem iantes e
inhibidores de la enzim a conversora de angiotensina (IE C A ).
■ O bjetivo a corto plazo: m antener la perm eabilidad de la zona
tratada y evitar las com plicaciones agudas.
■ Objetivos a m edio y largo p lazo: proporcionar el p eríodo más
largo de conservación de la extremidad y evitar los episodios
cardiovasculares.
■ El tratamiento del dolor es importante: junto con un anestesista,
se establecerá un protocolo que consista en analgesia a demanda
del paciente, pauta ajustada de morfina u otro método.
■ Es m uy im portante el cuidado específico de las heridas para
asegurar la protección del pie (desbridam iento y am putación
local).
■ Análisis de sangre en los días 1 o 2 con hem ograma, estudio
de coagulación y concentración d e la creatinina sérica.
■ Un control m ínim o de la función cardíaca debe incluir un
electrocardiograma, una ecocardiografía de esfu erzo o una
gam m agrafía miocárdica y una ecografía dúplex de las arte­
rias carótidas.
Lecturas recomendadas
Ad am DJ, Beard JD, Cleveland T, e t al: Bypass versus angioplasty
in severe ischaemia o f the le g (B A S IL): multicentre, randomised
controlled trial. L a n cet 366:1925-1934, 2005.
Dorm andy JA: Rutherford RB. M anagem ent o f peripheral arterial
disease (PAD ). TASC W orking Group. TtansAtlantic Inter-Society
Consensus (TASC). J Vase Surg 31:S1-S296, 2000.
Norgren L, Hiatt W R , et al: Inter-Society Consensus for the
M anagem ent o f Peripheral Arterial Disease (TASC I I ) . J Vase Surg
43(Suppl A ): 1A-116A, 2007.
 Revascularización de la extremidad superior

D E F IN IC IÓ N : Implante endovascular y angioplastia de las arterias de la extremidad superior

estenosadas u ocluidas.

■ Endoprótesis expansibles con balón

IN D IC A C IO N E S
■ Isquem ia crónica sintomática de la extremidad superior
■ Síndrome del robo de la subclavia desde la arteria vertebral
sintomático
■ Síndrome del robo de la subclavia desde la arteria coronaria
sintomático
■ Estenosis u oclusión subclavia asintomáticas y pacientes que
van a som eterse a una derivación de la arteria coronaria con
injerto de arteria m amaria interna izquierda
■ Conservación de un acceso vascular para diálisis u otros usos
■ Capaces de conseguir de 4 a 10 mm de diám etro y 20 a
40 m m de largo
■ Endoprótesis cubiertas de tamaños similares
■ Para el tratamiento de reestenosis o para usos de em ergen­
cia ante perforación
■ Endoprótesis coronarias de 3, 3,5 y 4 m m (junto con guía de
0,014” com patible)
■ Para el rescate de la arteria vertebral o de la arteria m ama­
ria interna izquierda
■ Contraste no iónico: yodado de 300mg/ml

C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ Enferm edad asintom ática (en general, salvo cuando el
paciente se vaya a som eter a d erivación de la arteria corona­
ria con injerto con arteria m amaria interna izquierda)
■ Insuficiencia renal, aterosclerosis grave del arco aórtico (rela­
tiva)
IN S T R U M E N T A L
■ Introductores de 6 a 9 Fr, de 45 y 90 cm
■ Los introductores deben ser lo suficientemente largos para
extenderse por el área de la intervención desde el punto de
acceso.
■ Guías hidrófilas recta y angulada
■ Las guías hidrófilas rectas o anguladas serán necesarias
para franquear la m ayoría de las oclusiones.
■ Catéteres de diagnóstico d e diversas conform aciones tales
com o el JR4, multiusos, headhunter («c a z a d o r»), de arteria
m amaria interna izquierda, V TK , Am p latz y Simmons
■ Desde un acceso fem oral o braquial, un catéter JR4 o de
arteria m amaria interna izquierda puede ser suficiente
para guiarse a través de la lesión estenótica.
■ La oclusión, sobre todo cuando se aborda desde el arco,
puede precisar una ayuda adicional de respaldo com o la que
permiten los catéteres de tipo V TK , Am platz o Simmons.
■ Se debe pon er gran cuidado en evitar el desprendimiento
de una placa con estos catéteres de formas tan peligrosas
■ Un catéter recto o angulado deslizante con guía de intercam­
b io de 0,035” , catéteres con balón atraumáticos, rectos o con
punta en J.
■ 4 a 10 m m d e diám etro, 2 a 4 cm de largo y 110 cm de lon ­
gitud corporal
A N A T O M IA Y V IA D E A C C E S O
■ La enferm edad sintomática es de 8 a 10 veces más frecuente
en la subclavia izquierda que en la arteria subclavia derecha
o en la braquiocefálica.
■ La intervención en las arterias braquiocefálica o en la subcla­
via izqu ierda supone trabajar en la proxim idad de la arteria
carótida común.
■ En general, el acceso femoral conlleva una probabilidad más
elevada de éxito con m enor riesgo de com plicaciones en los
puntos de acceso y de intervención.
■ El acceso braquial debe ser considerado com o prim era opción
para aquellos casos con vasos iliofem orales tortuosos o m uy
afectados y arcos aórticos notablem ente tortuosos.
■ A m enudo, el acceso braquial sirve tam bién cuando no se
consigue el avance anterógrado de la guía desde un acceso
femoral.
T É C N IC A
■ Se identifica y se prepara el punto de acceso con un antisép­
tico cutáneo.
■ Se obtiene un acceso vascular.
■ Se selecciona un catéter de diagnóstico según la angulación
presente y la necesidad d e apoyo coaxial.
■ Se debe, por lo menos, considerar el acceso braquial cuando se
quieran emplear catéteres tipo VTK, Am platz o Simmons.
■ La selección de la guía adecuada puede incluir una guía de
transición de 0,018 a 0,035” , una guía W h ole y u otras guías
metálicas similares para estenosis.
■ El guiado radioscópico con ayuda de road m ap («m ap a de
carreteras» o m apa arterial digital) es im prescindible para
asegurar el paso seguro de la guía más allá de la oclusión.

P U N T O S CLAVE
> La insuficiencia arterial de la extrem idad superior es frecuente en la práctica vascular.
> Los síntomas pueden aparecer com o isquemia cerebral, coronaria o de la extrem idad superior.
i Una arrolladora mayoría d e los casos son por causa aterosclerótica; otras causas son las arteritis
inflam atorias, las disecciones espontáneas y el síndrome del desfiladero torácico.
> La intervención endovascular es el método de elección para la revascularización.
i Existen diferencias clave entre la intervención de la subclavia derecha y la izquierda d ebido a la salida de la
carótida com ún derecha desde el tronco braquiocefálico.
i Se pueden esperar tasas de éxito elevadas y tasas bajas de c om plicaciones si hay buena correlación entre
la selección de los casos y la experiencia.

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 67

68 INTERVENCIONES VASCULARES |MALFORMACIONES VASCULARES
Figura 1. R ob o d e la su b c la v ia . Una in yección d e contraste en la
arteria subclavia izquierda muestra directam ente una estenosis
crítica. Obsérvese la ausencia aparente de la arteria vertebral
debida al flu jo retrógrado sin opaquificar.
Figura 3. R ob o d e la s u b c la v ia . El flu jo anterógrado de la arteria vertebral (flech a s) regresa tras e l im plante d e endoprótesis.
Se debe tener cuidado en evitar la propagación del plano de
disección bien hacia la arteria vertebral o hacia la aorta.
Aunque puede ser de utilidad en la revascularización infrain-
guinal, es preferible evitar el acceso subintimal en la enfer­
m edad braquiocefálica.
En la enferm edad oclusiva se recom ienda pasar el catéter
diagnóstico a través de la oclusión una v e z que la guía hidró­
fila se encuentra libre en la luz distal.
Se retira la guía y se confirm a la localización lum inal aspi­
rando sangre e inyectando colorante paulatinamente.
Se coloca la guía d e largo de intercambio.
La predilatación em ite una visibilidad mejor, pero incurre en
el riesgo de em bolia de la arteria vertebral.
Figura 2. R o b o d e la s u b c la v ia . It a s el im plan te de endoprótesis
se aliv ia la estenosis.
■ Existen algunas pruebas de que el im plante de endopróte­
sis directo (es decir, sin dilatar) puede estar asociado a una
m enor tasa de reestenosis.
■ En general, las oclusiones deben predilatarse con m odera­
ción mediante balones de tamaño inferior al defin itivo e debe
implantarse prim ariam ente endoprótesis en la m ayoría de
estenosis que no estén m uy calcificadas.
■ C om o con las enferm edades de la m ayoría de las ramas aór­
ticas, la enferm edad de la subclavia se localiza en el orificio
o en su proxim idad.
■ Esta enferm edad com prende la arteria subclavia derecha,
donde la lesión típicam ente se encuentra en la bifurcación
braquiocefálica.

■ Estas lesiones poseen un elevado grado de resistencia a la
dilatación y un posterior retroceso; p or lo tanto, se prefieren
las endoprótesis expansibles con balón.
■ Cuando se posiciona la endoprótesis, es im portante una
cobertura com pleta de la lesión.
■ D ebe evitarse atravesar el orificio de la arteria carótida común
izquierda, de la m amaria interna o de la vertebral.
■ Es posible que ni la arteria vertebral ni la mamaria sean visi­
bles.
■ Si alguno de esos orificios se encuentran com prometidos,
se debe considerar una angioplastia de rescate con o sin
im plante de una endoprótesis de tam año similar a las arte­
rias coronarias.
■ En caso d e com prom iso del orificio de la arteria subclavia
derecha, se considerará colocar una guía adicional en la arte­
ria carótida com ún derecha proximal.
■ El riesgo d e migración de la endoprótesis puede ser reducido
mediante el avance de un dilatador y de un introductor a
través d e la lesión antes de avanzar la endoprótesis.
■ De esta manera, la endoprótesis se puede im plantar mientras
aún se encuentra protegida dentro del introductor.
■ Se retira el introductor y se despliega la endoprótesis.
■ Tras el despliegue de la endoprótesis, se realiza otra angio­
grafía para valorar el tamaño óptim o y las com plicaciones
potenciales.
■ Si fuera precisa, se puede realizar una posdilatación que pro­
cure no superar en más d e 1:1 la proporción del tamaño del
b alón frente al del vaso.
C O N T R O V E R S IA S
Predilatar o implantar una endoprótesis de entrada
■ Las ventajas de la predilatación son la m ejor visualization
del punto de aterrizaje de una endoprótesis, que se prueba
la distensibilidad y, en tercer lugar, la capacidad para m edir
visualm ente el tamaño del balón.
■ Las desventajas d e la predilatación son la posibilidad de
propagar la disección y que, teóricam ente, se puede aliviar
tanto el gradiente subclavio que se restaure el flujo vertebral
anterógrado con un incremento del riesgo de em bolia verte­
bral.
■ D ebe realizarse un em pleo profiláctico del im plante de
endoprótesis en la arteria subclavia para el uso de la arteria
mamaria interna y la subsiguiente cirugía derivativa.
■ Este es un acceso para tratar lesiones graves, pero asintomá-
ticas.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
RESULTADO S
■ El éxito clínico inicial se observa generalm ente en casi el
100% de las lesiones estenóticas y entre el 60 y 100% de las
oclusiones.
■ Sin duda, algunos de estos resultados son consecuencia del
paso del tiem po, con un éxito incrementado con las mejoras
tecnológicas, sobre todo con la aparición de las guías hidró-
filas.
■ Entre los estudios recientes, las diferencias en el éxito reflejan
probablem ente las diferencias de la experiencia del m édico y
tam bién de la selección de los pacientes.
■ La perm eabilidad prim aria al año se observa en entre el 91 y
100% de los casos, descendiendo a entre el 82 y 86 % a los
3 años y hasta el 77% a los 5 años.
Revascularización de la e xtrem idad sup e rio r
■ En los pacientes con seguim iento hasta 10 años, se ha com u­
nicado una tasa de éxito del 93% , el 8 % de reestenosis y solo
una com plicación principal.
■ El 6 % más de los pacientes posee reestenosis de entre el 50 y
70% asintomáticas.
C O M P L IC A C IO N E S
■ Las tasas de com plicaciones principales para las intervencio­
nes en vasos no carotídeos del arco han sido uniform em ente
bajas, oscilando entre el 0 y 1%.
■ La m ayoría son problem as neurológicos que probablem ente
aparecen tan a m enudo por la em bolia del arco com o por el
lugar de la intervención.
■ Otras complicaciones infrecuentes son los accidentes isquémi­
cos transitorios, la em bolización distal hacia el brazo, la hem o­
rragia significativa y la perforación del vaso (todos < 1 % ).
■ Las com plicaciones m enores, comunes a las intervenciones
endovascuiares, son hem orragia del punto de acceso, infec­
ción, reacción al contraste y em bolia de colesterol.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ Se logra antiagregación a largo p lazo con ácido acetilsalicí­
lico, clopidogrel o ambos.
■ Es necesaria una m odificación intensiva de los factores de
riesgo: abandono del tabaquismo y tratamiento con estatinas
en todos los pacientes.
■ D ebe prestarse una im portante atención a la evaluación coro­
naria y carotídea ya que la enferm edad d e los vasos del arco
es un m arcador de aterosclerosis avanzada.
■ Se recom ienda realizar un seguim iento m ediante ecografía
no invasiva de las endoprótesis en la circulación braquioce-
fálica durante al menos 2 años.
Lecturas recomendadas
Am ann-Vestí BR, Koppensteiner R, Rainoni L, et al: Im m ediate and
Long-Term Outcom e o f Upper Extremity Balloon A n gioplasty in
Giant Cell Arteritis. J Endovasc T h er 10:371-375, 2003.
DeVries JP, Jager LC, VandenBerg JC, et al: Durability o f Percutaneous
Transluminal A n gioplasty fo r Obstructive Lesions o f Proxim al
Subclavian Artery: Long-Term Results. J Vase Surg 41:19-23, 2005.
Fields W S, Lem ak N A : Joint Study o f Extracranial Arterial Occlusion:
VH, Subclavian Steal— A Review o f 168 Cases. J A M A 222:1139-
1143, 1972.
Gray BH: Endovascular Treatment o f Peripheral Arterial Disease.
J A m Osteopath Assoc 100(20 Suppl pt 2 ): S15-S20, 2000.
Hadjipetrou P, Cox S, Piem on te T, Eisenhauer A: Percutaneous
Revascularization o f Atherosclerotic Obstruction o f A ortic Arch
Vessels. Com m ent in . J A m C oll C ardiol 33:1246-1247, 1999.
Keshava SN, Falk A : Revascularization o f A ortic Arch Branches
and Visceral Arteries Using M inim ally Invasive Endovascular
Techniques. M t Sina i J M e d 70:401-409, 2003.
Olsen CO, Dunton RF, M aggs PR, Lahey SJ: R eview o f
Coronary-Subclavian Steal Follow in g Internal M am m ary
Artery-Coronary Artery Bypass Surgery. Com m ent in. A n n Thorac
Surg 46:675-678, 1989.
Phatouros CC, Higashida RT, M alek A M , et al: Endovascular
Treatment o f Noncarotid Extracranial Cerebrovascular Disease.
N eurosurg C lin N o rth A m 11:331-350, 2000.
W esterband A , Rodrigu ez JA, Ramaiah VG, Diethrich EB:
Endovascular Therapy in Prevention and M anagem ent o f
Coronary-Subclavian Steal. J Vase Surg 38:699-703, 2003.
discussion 704.
 Tratamiento de la enfermedad arterial
oclusiva de la extremidad superior

D E F IN IC IÓ N : La evaluación de la extremidad superior, que comprende el examen clínico, la serología,

los estudios vasculares no invasivos y la angiografía están indicadas en todo paciente con claudicación
del brazo, dolor en reposo, úlceras vasculares, gangrena y síndrome de Raynaud.

extienden hasta el m argen lateral del redondo m enor deno­

IN D IC A C IO N E S
■ Pacientes con claudicación braquial, d olor en reposo, úlceras
vasculares, gangrena o síndrom e de Raynaud
■ Isquem ia de la extremidad superior de nueva aparición
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ Las coagulopatías no controlables son contraindicaciones
absolutas para las intervenciones angiográficas, sobre todo si
se contem pla la posibilidad d e administrar trombolíticos.
■ Las contraindicaciones relativas son la insuficiencia renal y
la infección en el punto d e punción.
IN S T R U M E N T A L
■ Introductor d e 5 a 6 Fr
■ Guía hidrófila angulada
■ Catéter p ig ta il, Hinck, D avis-T y Simmons
■ Sistema m icrocatéter Progreat
■ Balón de angioplastia (6 a 10 m m de diám etro)
■ Endoprótesis autoexpansible o expansible con balón
■ Las endoprótesis expansibles con balón deben ser utiliza­
das para las estenosis que abarquen los orígenes de las
arterias braquiocefálica o subclavia, ya que se pueden des­
p legar con m ayor precisión.
■ Las endoprótesis autoexpansibles se pueden utilizar en las
porciones más periféricas de estos vasos.
■ Dispositivo de trom bectom ía mecánica o catéter de trom bec­
tom ía con balón liberador de fármaco
■ M edicación anticoagulante, trom bolítica y antiespasmódica
■ Contraste no iónico
■ Yodado, 300mg/ml
A N A T O M ÍA Y V ÍA D E A C C E S O
■ L a irrigación arterial de la extrem idad superior tiene su
origen en las arterias subclavias; las ramas de las arterias
subclavias son la vertebral, la m amaria interna, el tronco
tirocervical, el tronco costicervical y las arterias intercosta­
les supremas.
■ Los vasos subclavios se denom inan arterias axilares cuando
alcanzan el borde lateral de la clavícula; estas arterias se
m inándose arterias braquiales a partir de ese punto.
■ Las ramas de la arteria axilar com prenden las arterias toráci­
cas superior y lateral, toracoacromial, subescapular, circun­
fleja escapular y circunfleja humeral.
■ En presencia de estenosis u oclusión, muchas ramas de las
arterias subclavia y axilar son potenciales caminos colatera­
les.
■ La arteria braquial tien e a la braquial p rofunda com o
p rim era ram a en la p orción superior del b ra zo y p rop or­
cion a ramas colaterales alreded or del c od o; term in a en las
arterias radial, cubital e interósea, en la articulación del
codo.
■ Las arterias radiales y cubitales descienden por el antebrazo
para form ar los arcos palmares superficial y profundo, pro­
porcionando aporte sanguíneo a la mano.
■ El arco palm ar profundo es más proxim al y posee com o prin­
cipal aporte la arteria radial; p or su parte, el arco palmar
superficial es más distal y posee com o principal aporte la
arteria cubital.
■ Dentro de la m ano, cada pareja formada por una arteria
m etacarpiana palm ar y una digital palm ar común, originadas
desde cada arco, se unen en los espacios interdigitales para
form ar las arterias digitales palm ares propias, que proporcio­
nan el aporte a los dedos.
■ La arteria radial proporciona aporte al pulgar (arteria prin­
cipal del pulgar) y al segundo dedo, mientras que la arteria
cubital proporciona aporte a los dedos cuarto y quinto; el
tercer dedo posee un aporte arterial variable.
T É C N IC A
■ Antes de realizar una angiografía de la extremidad superior,
se debe com probar la existencia de pulsos axilar, braquial,
radial y cubital.
■ Se deben apuntar las m ediciones de presión arterial bilate­
ral.
■ El área de acceso se prepara con un antiséptico cutáneo.
■ Para realizar una aortografía del arco, debe colocarse un
catéter de tipo p ig ta il de 5 Fr justo proxim al a la salida de la
arteria braquiocefálica.
■ La proyección oblicua anterior derecha mostrará la bifurca­
ción de la arteria braquiocefálica, mientras que la oblicua
anterior izquierda se requiere para mostrar los orígenes de
las arterias carótida com ún y subclavia izquierdas.

P U N T O S CLAVE
i La enfermedad arterial de la extrem idad superior no es frecuente,
i Se afectan más los vasos de pequeño calibre.
i Puede ser la manifestación de una enfermedad sistém ica o de una em bolia a distancia,
i Las técnicas que sirven para la extrem idad inferior tam bién sirven para el brazo,
i El espasmo aparece más frecuentem ente en la extrem idad superior que en la inferior.

70 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

 T ratam iento de la enferm edad a rte ria l oclu siva de la e xtrem idad sup e rio r
Figu ra 1. L a a n g io g r a fía d e la p a rte s u p e rio r d e l b ra z o
iz q u ie rd o , r e a liz a d a d es d e u n c a té te r s u b c la v io iz q u ie rd o ,
m u es tra un a e n fe rm e d a d d ifu sa c o n o c lu s ió n d e la a r te ria
b ra q u ia l p ro fu n d a . N o se dispone d e venas para realizar una
derivación . Se ha conseguido un segundo acceso p or la arteria
braquial con otro catéter en el codo.
a 3. La angioplastia subintim al desde el codo ha concluido
m a lu z irregu lar pero p erm eable y con buen flujo.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
■ Una inyección con dispositivo m otorizado de aproximada­
m ente 30 m l a 20ml/s debería ser suficiente para visualizar
estos vasos.
■ D ebe haber un solapam iento de las im ágenes para que los
vasos se observen p or com pleto y se eviten errores, puesto
que la descripción anatóm ica clásica de las arterias más
proxim ales de la extremidad superior presenta variaciones,
sobre todo en los orígenes de sus ramas.
■ Para el cateterism o selectivo d e las arterias subclavias se
debe utilizar un catéter angulado de 5 Fr, com o el Hinck o
el Davis, junto con una guía en J larga o una guía hidrófila
angulada.
■ Si los grandes vasos aparecen form ando un ángulo agudo
desde el arco, puede ser im prescindible utilizar un catéter
preform a do com o el Sim m ons-1 o -2.
Figura 2. Se h a in te n ta d o r e a liz a r un a a n g io p la s tia re tró g ra d a
s u b in tim a l d es d e a rrib a , p ero esta in te rv e n c ió n n o h a te n id o
é x it o . Se re alizó otro in tento desde el c od o con am bos catéteres en
la posición mostrada.
Figura 4. El resultado fin a l tras angioplastia con un balón de 10 cm
d e largo y 5 m m de diám etro demuestra una lu z am pliam ente
perm eable; sin em bargo la perfusión de la m ano resultó deficiente.
■ Para radiografiar los vasos subclavios y axilares, la punta del
catéter se posiciona distal al origen de la arteria vertebral.
■ Se puede em plear una guía angulada para avanzar el catéter
por la arteria axilar proxim al, donde se realizará una angio­
grafía para evaluar la arteria braquial.
■ El catéter no se debe colocar en la arteria braquial antes de
este m om ento; de lo contrario se podrían pasar por alto una
salida alta de las arterias radial o cubital, así com o una placa
proxim al, que puede ser una fuente de em bolia distal.
■ Para observar los vasos de la extremidad superior basta con
entre 12 y 16 m i de contraste no ión ico a una velocidad de 5 a
8 ml/s con angiografías solapadas.
■ La angiografía de los vasos del antebrazo y de la mano se
realiza con el catéter en la mitad de la arteria braquial con la
m ano en posición anatómica.
72 INTERVENCIONES VASCULARES |ANGIOPLASTIA-REVASCULARIZACIÚN
■ La vasodilatación, con toallas calientes o con vasodilatadores
(p. ej. 25 m g de tolazolin a) pueden ser imprescindibles para
obtener las m ejores vistas de los vasos digitales.
■ El cateterism o selectivo de los vasos del antebrazo se puede
conseguir con microcatéteres y guías para disminuir el riesgo
de espasmo.
■ El vasoespasmo se puede tratar con bolos de 100 m g de nitro­
glicerina.
■ Si se identifica la lesión, se puede tratar con angioplastia o
colocando una endoprótesis cuando proceda.
■ Precaución: debido al riesgo de fractura, las endoprótesis no
deben ser colocadas dentro de la arteria subclavia cuando
pasa detrás de la clavícula o de la prim era costilla.
C O N T R O V E R S IA S
■ La angiografía invasiva puede estar lim itada a la que se
realice durante la intervención definitiva, tanto si se practica
una angioplastia com o un im plante de endoprótesis o trom-
bólisis.
■ Resulta polém ico el uso de angioplastia o el im plante de una
endoprótesis frente a las técnicas de reconstrucción quirúr­
gica en ciertas lesiones, en particular en aquellas secundarias
a radioterapia.
RESULTADO S
■ La m ayoría d e las intervenciones percutáneas en el sistema
arterial de la extrem idad superior para el tratam iento d e la
oclusión crónica son angioplastias o im plantes de endo­
prótesis para la estenosis de arteria braquiocefálica o sub­
clavia.
■ La tasa de éxito técnico de la angioplastia y del implante
de endoprótesis en esta región se encuentra por encim a del
9 0% , con una tasa de com plicaciones inferior al 1%.
■ Si la m ano es viab le se puede realizar una trom bólisis diri­
gida con un catéter convencional de 5 Fr o con un micro-
catéter desde un acceso braquial o fem oral con resultados
excelentes.
■ Los dispositivos m ecánicos de trom bectom ía se pueden des­
plegar con precaución en vasos más proximales.
■ Si la fuente d e em b o lización p ro vien e de una placa ate-
rosclerótica proxim al, esta lesión d ebe ser tratada d efin i­
tivam ente b ien con angioplastia o b ien con im plante de
endoprótesis.
C O M P L IC A C IO N E S
■ Las principales com plicaciones com prenden las asociadas
con la angiografía en general, tales com o el hem atom a en
el sitio d e la punción, la form ación de seudoaneurismas, la
disección, la fístula arteriovenosa, etc.
■ La tasa aceptable de estos efectos adversos para una punción
de la arteria fem oral oscila entre el 0,2 y 0,5% .
■ Las com plicaciones específicam ente asociadas con un acceso
braquial com prenden el vasoespasmo, la lesión nerviosa y el
riesgo de ictus debido a que el catéter atraviesa el origen de
los grandes vasos.
■ La incidencia total d e com plicaciones, incluidas las hemo-
rrágicas, neurológicas y oclusivas, tiende a ser superior en la
punción braquial que en la femoral.
■ Si se ocluye el sitio de punción braquial, trátese com o una
sim ple reparación arterial; extraiga rápidamente el trombo
tras la intervención.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ Se aplican los cuidados habituales tras una intervención de
angiografía fem oral o braquial.
■ El pulso radial debe ser anotado en la anamnesis antes de la
retirada del acceso.
■ Se deben realizar y anotar en la anamnesis los exámenes
neurovasculares regulares y, en el caso de punciones femora­
les, se registrará que se ha guardado reposo durante 4h.
■ El paciente podrá cam inar antes si se ha utilizado un dis­
positivo de cierre o si sólo se ha realizado una punción bra­
quial.
■ Si el paciente es am bulatorio se recomienda un vendaje en
cabestrillo triangular para restringir el uso del vaso puncio-
nado.
■ A la m ayoría de los pacientes se les puede dar el alta dom i­
ciliaria el m ism o día de la intervención; puede que algunos
requieran anticoagulación tras la intervención en función de
los hallazgos y tratamientos angiográficos.
Lecturas recomendadas
Edwards JM , Porter JM: Upper extrem ity arterial disease: etiologic
considerations and differential diagnosis. Sem in Vase Surg 11(2):
60-66, 1998.
Kaufman JA, Lee MJ: Vascular and Interven tion a l Radiology: The
Requisites. St. Louis, 2003, Mosby.
 Ablación endovascular con láser

D E F IN IC IÓ N : El láser endovascular sirve para reducir parcialmente el material aterosclerótico

con el fin de repermeabilizar un vaso estenosado.

■ Acceso anterógrado, retrógrado o cruzado para las arterias

IN D IC A C IO N E S
■ Oclusiones y estenosis graves, cuando una reducción de
volum en del material aterosclerótico antes de la angioplastia
pueda ser de utilidad
■ Isquem ia crítica de una extremidad con enferm edad ateros-
clerótica en múltiples localizaciones
■ Claudicación o isquem ia crónica crítica de una extremidad
en los estadios 2, 3 y 4 de Rutherford
■ Síntomas persistentes durante > 6 meses
■ Distancia cam inando entre 100 a 300 m, con calidad de vida
notablem ente reducida
■ Estenosis subtotal única o m últiple y oclusiones en arterias
ilíacas, fem orales y poplíteas, con segm ento vascular de
conexión aceptable y suficiente flujo colateral
■ Oclusiones largas > 2 0 cm
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ N o existen contraindicaciones específicas para la angioplas­
tia m ediante láser.
■ D eben considerarse las contraindicaciones generales de la
reperm eabilización percutánea.
IN S T R U M E N T A L
■ Láser
■ Sistema láser de excimeros (p. ej., CVX 300, Spectranetics)
■ Catéter con láser
■ Sistemas sobre la guía
■ Catéteres de intercam bio rápido
■ Tamaños disponibles: diámetro externo de la punta del
catéter de 0,9 a 2,5 mm
■ Introductor
■ Catéter
■ De angioplastia transluminal percutánea
■ Guía
A N A T O M IA Y V ÍA D E A C C E S O
■ Acceso cruzado de la arteria ilíaca externa
■ Acceso bilateral ante oclusión de la arteria ilíaca com ún o de
ambas arterias, la ilíaca com ún y la externa
infrainguinales e infrapoplíteas
■ Acceso contralateral, con la subsiguiente reperm eabilización
cruzada del acceso convencional d e la oclusión, para reper­
m eabilizar oclusiones largas de la arteria fem oral superficial
T É C N IC A
■ Se punciona la arteria fem oral com ún previa infiltración con
anestésico local.
■ Según la localización de la lesión, se elige un acceso anteró­
grado, retrógrado o cruzado.
■ Dependiendo del vaso a tratar y del tamaño del catéter láser,
se colocará un introductor de 6 a 8 Fr.
■ Se com prueba la condición aterosclerótica con angiografía
intraarterial con substracción digital.
■ Se inserta el catéter láser sobre la guía y se coloca proxim al
a la lesión.
■ Si se desea, puede visualizarse el avance del catéter con
ayuda de una radioscopia o em pleando la técnica road map
(«m ap a de carreteras» o m apa arterial d igita l).
■ Se avanza el catéter láser activado apenas los prim eros m ilí­
metros de la oclusión sin la guía.
■ N o se debe avanzar el catéter láser > 1 m m, que es la distan­
cia requerida para la ablación m áxim a del tejido objetivo.
■ Según la morfología de la lesión, se pueden aplicar dos técnicas
láser: la técnica sobre la guía y la técnica paso a paso (v. más
adelante).
■ El láser debe lavarse continuamente con suero fisiológico.
■ Tras em plear el contraste y antes de aplicar el láser, se lavan
bien el vaso y el catéter.
■ Según la m edicación anticoagulante administrada profilác­
ticamente y el estado de coagulación del paciente, habrá de
administrarse heparina (5.000 a 10.000 U I) antes, durante y
después de la intervención.
■ Se realizarán múltiples pases sobre la lesión con el catéter láser
para asegurar una ablación completa sin causar lesión parietal.
■ La posición del láser se puede controlar con su punta radiopaca
o con las imágenes obtenidas a través de la técnica road map.
■ Se pasa el láser repetidam ente m oviend o el catéter hacia
adelante y atrás.
■ La reperm eabilización finaliza con éxito cuando se vu elve a
entrar en la arteria nativa.
■ Si fuera necesario, se realizará una dilatación posterior usando
un balón para tratar estenosis residuales o disecciones menores.

P U N T O S CLAVE
i Se puede realizar una revascularización segura de oclusiones largas cuando el paso inicial de la oclusión no
es técnicam ente franqueable con una guía.
> La reperm eabilización m ediante láser de excim eros consiste en una fotoablación del material aterosclerótico
con luz UV.
> Los principales vasos a tra ta r comprenden, entre o tros territorios vasculares, las arterias ilíacas,
infrainguinales y poplíteas.
i La aplicación más im portante es reducir el efecto de enfermedad vascular difusa periférica asociada a
isquem ia crítica de una extrem idad.
i El sistem a de láser d e excim eros funciona bien para la ablación de placas lipídicas, enfermedad del injerto
de vena safena, placa calcificada, placa fibrótica e hiperplasia neointimal.

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 73

74 INTERVENCIONES VASCULARES |ANGIOPLASTIA-REVASCULARIZACIÚN
Figura 1. La an giografía intraarterial con substracción digital
en proyección oblicua (20 grados) muestra una oclusión
larga de la arteria fem oral superficial izqu ierd a con una
longitu d total de 25 cm y un m u ñón arterial proxim al aún
perm eable.
Técnica sobre la guia
■ La técnica sobre la g u ía se utiliza en oclusiones largas que,
inicialm ente, se pueden franquear con la guía.
■ Tras asegurar la posición intraluminal de la guía, el láser
puede avanzar p or esta d e form a segura.
Técnica paso a paso
■ L a técnica paso a paso perm ite tratar lesiones que de otra
manera no se podrían tratar al no p od er ser franqueadas con
una guía.
■ Con el láser activado, se avanza el catéter de manera escalo­
nada durante una corta distancia sin la guía, la cual se pasa
posteriormente.
■ Se atraviesan los últim os 2 cm de la obstrucción sólo con la
guía antes de utilizar el láser.
C O N T R O V E R S IA S
■ Los estudios realizados en las décadas de los ochenta y los
noventa obtuvieron m alos resultados debido a la inapropiada
selección del láser y las imprecisas técnicas existentes.
F igu ra 2. La an giografía intraarterial con substracción digital
en p royección oblicua (20 grados) muestra una oclusión
larga de la arteria fem oral superficial izquierda con una
longitu d total de 25 cm y un m u ñón arterial p roxim al aún
perm eable.
■ La angioplastia m ediante láser de excim eros en obstruccio­
nes largas es costosa en tiem po y dinero.
RESULTADO S
■ El resultado más importante es el efecto de reducción de volu­
m en del material aterosclerótico en la enfermedad vascular
difusa periférica asociada a isquemia crítica de la extremidad.
■ La tasa de rescate es del 93 % del total de extremidades trata­
das.
■ Se pudo establecer flujo directo hasta el pie en el 89% del
total de extremidades tratadas.
C O M P L IC A C IO N E S
■ La disección significativa o el vasoespasm o asintomático
ocurren con una incidencia aproxim ada del 2 % .
■ Aproxim adam ente en el 1% de los pacientes pueden darse
una m ínim a hem orragia en el punto de punción y trom boem-
bolias.

Figu ra 3. La an giografía in traarterial con substracción
digital tras una exitosa reperm eabilización p o r lá ser paso a
paso (catéter de láser F7, cuatro pasos) presenta un buen
conducto para el láser con cierta estenosis residual en la
arteria fem oral superficial distal.
■ La perforación o ruptura del vaso se p rovoca más frecuen­
tem ente por la m anipulación con la guía que por la propia
reperm eabilización con el láser.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Y S E G U IM IE N T O
■ Postintervención: se recom iendan 100mg/día de ácido acetil­
salicílico oral de p or vid a y 75 mg/día de clopidogrel durante
1 mes.
■ En caso de que haya un im plante de endoprótesis adicional,
se requerirá además una dosis de 300 m g de clopidogrel.
■ La reperm eabilización de las arterias fem oral superficial y
poplítea requiere un seguim iento clínico.
■ El objetivo es repetir la intervención en un tiem po apropiado
en caso d e reestenosis o reoclusión.
Lecturas recomendadas
Bates M C, Aburahm a AF: A n update on endovascular therapy o f the
lo w er extremities. J En dova sc T h er ll(S u p p l 2 ): II107-II127, 2004.
Ablació n e n d o va sc u la r con láser
F igura 4. La angiografía tras angioplastia transluminal
percutánea adicional (tam año d el balón 5/80 m m )
demuestra un buen resultado d e la intervención.
Das T: Optim al therapeutic approaches to fem oropopliteal artery
intervention. Catheter Cardiovasc Inte rv 63:21-30, 2004.
Laird JR: Limitations o f percutaneous transluminal angioplasty and
stenting for th e treatment o f disease o f the superficial femoral and
popliteal arteries. J Endovasc T h er 13(Suppl 2): II30-II40, 2006.
Leung DA, Spinosa DJ, Hagspiel KD, et al: Selection o f stents for
treating iliac arterial occlusive disease. J Vase Inte rv Radiol
14(2 pt 1): 137-152, 2003.
Lyden SP, Shimshak T M : Contemporary endovascular treatment for
disease o f the superficial femoral and popliteal arteries: an integrated
device-based strategy. J Endovasc Ther 13(Suppl 2): II41-II51, 2006.
M uhs BE, Gagne PJ, M aldonado T, Sheehan P: M inim ally in vasive
revascularization strategies fo r chronic lo w e r lim b ischemia. In t J
Lo w E x trem W ounds 5 (1 ): 35-39, 2006.
N orgren L, Hiatt W R , Dorm andy JA, et al: Inter-Society Consensus for
the M anagem ent o f Peripheral A rterial Disease (TASC I I ) . J Vase
Surg 45 (Suppl): 5-67, 2007.
Ruef J, Hofm ann M , Haase J: Endovascular interventions in iliac and
infrainguinal occlusive artery disease. J Interv Cardiol 17:427-435,
2004.
Tepe G, Schmehl J, H eller S, et al: Superficial fem oral artery: current
treatment options. E u r R adiol 16:1316-1322, 2006.
W iesin ger B, H eller S, Schmehl J, et al: Percutaneous vascular
interventions in the superficial fem oral artery: a review. M in erva
C ardioangiol 54:83-93, 2006.
 MALFORMACIONES VASCULARES
Tratamiento de las malformaciones
arteriovenosas

■ Para angiografía y cateterism o bajo guiado radioscópico

IN D IC A C IO N E S ■ An giografía p or RM
■ Masa sintomática, dolor, hem orragia, isquem ia, trastorno del ■ Para el diagnóstico y la evaluación de fístulas
crecim iento, estado cardíaco de alto gasto

A N A T O M ÍA Y V ÍA D E A C C E S O
C O N T R A IN D IC A C IO N E S ■ Las m alform aciones arteriovenosas son lesiones congénitas
■ A lergia a alguno d e los em bólicos habituales que aparecen por un fallo focal en la diferenciación vascu­
lar.
■ El estudio diagnóstico de elección para mostrar estas lesiones
es la RM ; en im ágenes en T2 aparecen en hiperseñal.
IN S T R U M E N T A L ■ Las lesiones se pueden abordar transarterialmente o con
punción directa.
■ Catéter selectivo
■ Independientem ente de su acceso, el objetivo es la oclusión
■ Cobra, SOS, Sim mons, etc.
del lecho de la m alformación.
■ M icrocatéter
■ Renegade, Tracker, Transit, etc.
■ Guía
■ Guía deslizante, convencional, de intercam bio, etc. T E C N IC A
■ Introductor y catéter guía
■ M aterial específico para ciertos agentes ■ Las m alform acion es arterioven osas d e alto flu jo requieren
■ El N-butil-2-cianoacrilato requiere una preparación y ais­ de la elim in ación del sum idero de baja p resión o lecho
lam iento en un m edio no iónico, com o dextrosa al 5 % en que estim ula la rec id iv a m ed ian te la in co rp oración de
agua, jeringas especiales, etc. colaterales.
■ A guja con introductor ■ La oclusión proxim al de los vasos de nutrición más que no
■ D e 20 a 22 G resolver nada, lo em peora, porque conlleva la inm ediata
■ Angiocath o similar incorporación d e colaterales y la recidiva de la lesión.
■ Jeringa pequeña ■ La em bolización proxim al de los vasos de nutrición con espi­
■ De 3 y 1 mi rales u otros dispositivos equivale a la ligadura proxim al y no
■ Tlibo de conexión corto debe realizarse.
■ D e tipo hep-lock ■ Las partículas o m icroesferas proporcionan solo resultados
■ Esclerosante temporales; la recidiva se desarrolla en semanas o meses.
■ A lcoh ol, sotradecol, polidocanol, etc. ■ Los agentes líquidos son la solución ideal para el problem a
■ L lave de paso de tres vías de la penetración en el lecho y su oclusión.
■ Para la preparación del agente com o espuma ■ Cuando los agentes se em plean intraarterialm ente deben
■ Sotradecol inyectarse supraselectivam ente en los vasos que conducen
■ Opaquificante solo al lecho de la lesión, si no pueden dañar seriamente
■ Etiodol, contraste hidrosoluble otros tejidos.
■ Torniquete autom ático o m anguito de presión arterial ■ Si em p lea alcoh ol, lim ite el volu m en d e esclerosante
■ Colágeno inyectad o según el p eso corp oral, con una dosis m áxim a
■ Equipo de radioscopia de 0,5 ml/kg.

P U N T O S CLAVE
i El diagnóstico correcto es la clave del tratam iento: el intervencionista debe aprender la variabilidad de estas
patologías y su evolución natural,
i Las m alform aciones vasculares son lesiones congénitas habitualm ente esporádicas, sin antecedente
familiar; crecen con el paciente y ja m ás involucionan espontáneamente,
i Las m alform aciones arteriovenosas de alto flujo pueden provocar isquemia distal, hipertensión venosa,
hemorragia y, en raras ocasiones, estados de alto gasto,
i El tratam iento de las lesiones de alto flujo debe estar dirigido a reducir o eliminar el lecho; la oclusión
proximal de los vasos nutricios es inefectiva o contraproducente,
i El tratam iento de las lesiones de alto flujo im plica el cateterism o supraselectivo y la em bolización con
adhesivos, m oldeadores o tóxicos tisulares.

76 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

 T ratam iento de las m a lfo rm a cio n e s a rteriovenosas

Figura 2. E m b o liz a c ió n de u n a m a lfo rm a c ió n a r te rio v e n o s a

p é lv ic a iz q u ie r d a c o n e l a d h e s iv o N -b u til-2 -c ian o ac rilato .
La an giografía in icial muestra una lesión típica de alto flu jo con
aporte de ramas hipogástricas izquierdas.
Figu ra 1. E l a lc o h o l a b s o lu to e s u n e m b o liz a n te e fic a z , p e ro su
e x tre m a to x ic id a d tis u la r re p res en ta u n r ie s g o c on s id e ra b le .
Esta m u jer de 34 años se som etió a una e m b o lización p o r alcohol
de una m alform ación arteriovenosa p élv ica derecha. La angiografía
postem b olización aparenta m ejoría; sin em bargo, m ás adelante
se com plicó con p erforación cólica, esfacelación d el p erin é y
espasticidad d e la pierna derecha.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figu ra 3. E m b o liz a c ió n d e un a m a lfo rm a c ió n a r te rio v e n o s a

p é lv ic a iz q u ie rd a c o n e l a d h e s iv o N -b u til-2 -c ia n o a c rila to .
Radiografía sim ple tras la e m bolización de las ramas nutrientes
con N-butil-2-cianoacrilato m ediante una técnica con microcatéter.
Figura 4. E m b o liz a c ió n de u n a m a lfo rm a c ió n a r te rio v e n o s a
p é lv ic a iz q u ie r d a c o n e l a d h e s iv o N -b u til-2 -c ian o ac rilato .
A n gio grafía postem b olización qu e muestra una p osterior falta de
repleción d e la lesión y la conservación de ramas sanas.
78 INTERVENCIONES VASCULARES |MALFORMACIONES VASCULARES
■ Es esencial realizar cuidadosas pruebas de inyección de con­
traste antes y después de la inyección de alcohol para asegu­
rar una correcta distribución del agente y la p revención del
reflujo.
■ Los adhesivos acrílicos líquidos se em plean a través de un
microcatéter e incluso a través de agujas de 22 G para usos
de punción directa.
■ El N-butil-2-cianoacrilato se p olim eriza instantáneamente
al contacto con m edio iónico, lo que com prende el suero
fisiológico, el contraste, la sangre y los tejidos.
■ El N-butil-2-cianoacrilato se usa norm alm ente com binado
con el etiodol.
■ Las proporciones d e aceite y acrílico se pueden m odificar
para variar el tiem po de polim erización.
■ El agente se puede inyectar bien m ediante técnica de em bo­
lada o m ediante técnica de inyección continua.
■ Técn ica de embolada: una alícuota de adhesivo se libera
em pujándola a través del catéter con una em bolada de dex-
trosa al 5 % en agua.
■ El volum en prom edio de adhesivo por inyección oscila entre
0,2 y 0,8 mi.
■ Inyección continua: em pleada para la oclusión de lechos
m uy grandes o lesiones de flujo m uy alto.
■ Se conecta una jeringa a un microcatéter.
■ La inyección continua se realiza bajo control radioscópico
hasta que se obtiene un m olde satisfactorio.
■ El catéter coaxial externo debería ser suficientemente selec­
tivo y poder emplearse para elim inar cualquier agente que se
adhiera al microcatéter durante su retirada.
■ C opolím ero de etileno y alcohol de vinilo: se form a un m olde
no adherente según se inyecta durante un período de varios
minutos.
■ Esto perm ite una inyección prolongada con un relleno gra­
dual del lecho.
■ Tras la em bolización: eleve la extremidad durante 24 a 48 h
y administre un b reve tratamiento de corticoides con dosis
decrecientes.
C O N T R O V E R S IA S
■ La principal fuente de controversias provien e de la elección
del em bolizante y del ob jetivo del tratamiento.
■ Algunos cirujanos defienden tratamientos enérgicos intra-
arteriales con alcohol y otros agentes tóxicos para la com pleta
erradicación de la lesión.
■ Otros em plean agentes m enos tóxicos y aceptan una m enor
probabilidad de cura, si bien exponen a los pacientes a un
riesgo m enor de com plicaciones graves.
RESULTADO S
■ En total, aproxim adam ente el 80% de los pacientes m os­
trarán una m ejoría notable en sus síntomas clínicos tras la
em bolización.
■ Se conseguirá una curación radiográfica com pleta d e la m al­
form ación en menos del 20 % de los casos.
■ Una gran m ayoría de los pacientes requiere de múltiples
tratamientos, entre el 2 y el 10% , en un período de tiem po
com prendido entre m eses y años.
C O M P L IC A C IO N E S
■ Las tasas de com plicación documentadas oscilan entre el 3 y
20%.
■ Es posible la em bolia pulmonar.
■ Otras com plicaciones son la em bolia de tejido no deseado, la
isquem ia por em bolización excesiva, la em bolia pulm onar, el
ictus, las úlceras cutáneas o mucosas, las lesiones nerviosas
y el síndrome compartimental.
■ Cuando se usan esclerosantes (alcoh ol absoluto) puede ocu­
rrir una toxicidad local de los tejidos o un síncope cardiovas­
cular.
■ Puede tener lugar cualquier tipo de com plicación asociada a
una intervención angiográfica.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA Y
S E G U IM IE N T O
■ La m ayoría de los pacientes perm anecen ingresados la noche
posterior a la intervención, recibiendo el alta a la mañana
siguiente.
■ El d olor m oderado y el d olor a la palpación local en la zona
tratada se controlan con la m edicación; si hay una sensación
de incom odidad notable, esta debe ser exam inada rápida­
mente.
■ Las precauciones del punto de punción y el seguim iento en
consulta deben realizarse a las 2 y 6 semanas tras la interven­
ción.
■ La repetición de intervenciones requiere de un espacio tem­
poral de 6 a 8 semanas; se debe establecer una nueva refe­
rencia clínica y radiográficam ente (norm alm ente con R M ).
■ Serán necesarios la elevación, los apósitos elásticos de la
parte afectada y un tratamiento breve con corticoides desde
el m om ento de la intervención en dosis decreciente durante
3 días.
■ Se debe pon er un cuidado especial y realizar un acceso con­
servador si existe riesgo de síndrome com partimental, sobre
todo en la pantorrilla y el antebrazo.
Lecturas recomendadas
Kerber C: Intracranial cyanoacrylate: a n ew catheter therapy for
arteriovenous m alform ation. Invest R adiol 10:536-538, 1975.
M itchell S, Shah A , Schw engel D: P ulm onary artery pressure
changes during ethanol em bolization procedures to treat vascular
malformations: can cardiovascular collapse be predicted? J Vase
Inte rv R a diol 17:253-262, 2006.
Num an F, O m eroglu A , Kara B, et al: E m bolization o f peripheral
vascular malform ations w ith ethylene vin y l alcohol copolym er
(O n yx ). J Vase Interv R adiol 15:939-946, 2004.
Yakes WF, Haas DK, Parker SH, et al: Symptomatic vascular
malformations: ethanol embolotherapy. Radiology 170:1059-1066,
1989.
 Tratamiento de las fístulas arteriovenosas
de alto flujo

■ An giografía p or RM
IN D IC A C IO N E S ■ Para el diagnóstico y la evaluación de fístulas
■ Hem orragia
■ D olor
■ Isquem ia distal
■ Úlcera secundaria a hipertensión venosa A N A T O M IA Y V IA D E A C C E S O
■ Formación de aneurismas ■ La con exión anóm ala entre una arteria y una vena conduce
■ Estados de alto gasto al crecim iento y tortuosidad de la arteria de nutrición y de las
venas de drenaje.
■ La fístula roba el flujo de sangre nutriente desde los tejidos
normales y revierte el flujo arterial distal a ella.
C O N T R A IN D IC A C IO N E S ■ Los tejidos blandos y cam bios cutáneos son consecuencia de
la hipertensión venosa.
■ A lergia a alguno d e los em bólicos habituales
■ Las fístulas arteriovenosas estimulan el desarrollo de colaterales.
■ La m ayoría de las fístulas son yatrógenas o traumáticas, pero
tam bién pueden ser congénitas o espontáneas.
■ La m ayoría de las fístulas arteriovenosas se abordan por
IN S T R U M E N T A L vía arterial y pueden precisar ocasionalm ente de un acceso
■ Catéter selectivo venoso para controlar el efluente mientras se cierra la fís­
■ Cobra, SOS, Simmons, etc. tula.
■ M icrocatéter
■ Renegade, Tracker, Transit, etc.
■ Guía
■ Guía deslizante, convencional, de intercam bio, etc.
T É C N IC A
■ Introductor y catéter guía ■ El área se prepara con un antiséptico cutáneo.
■ M aterial específico para ciertos agentes ■ Ocluir el lecho real de la lesión requiere un acceso individua­
■ El N-butil-2-cianoacrilato requiere una preparación y ais­ lizad o para cada paciente.
lam iento en un m edio no iónico, com o dextrosa al 5% en ■ El tratamiento intervencionista o endovascular de las fístulas
agua, jeringas especiales, etc. congénitas o adquiridas precisa de un cuidadoso estudio de
■ A guja con introductor la anatom ía vascular.
■ De 20 a 22 G ■ Una fístula laterolateral puede cerrarse quirúrgicam ente o
■ Angiocath o similares mediante una endoprótesis cubierta.
■ Jeringa pequeña ■ La fístula con un aflu en te arterial d eterm in ad o se cierra
■ D e 1 y 3 mi d istalm en te en la ú ltim a ram a an terior a la fístula p ro p ia­
■ Túbo de conexión corto m en te dicha.
■ D e tipo hep-lock ■ Las fístulas carotidocavernosas se pueden cerrar colocando
■ Esclerosante el dispositivo em bólico por el lado venoso.
■ A lcoh ol, sotradecol, polidocanol, etc. ■ Las verdaderas fístulas arteriovenosas y m alformaciones
■ L lave de paso de tres vías similares a estas se tratan con dispositivos macroocluyentes
■ Para la preparación del agente com o espuma (espirales, balones y otros más novedosos, com o el oclusor
■ Sotradecol A m p la tze r).
■ M edio opaquificante ■ Las situaciones con flujo extremadamente alto requieren una
■ Etiodol, contraste hidrosoluble com binación de estrategias tales com o construir un anda­
■ Torniquete autom ático o m anguito de presión arterial m iaje con espirales grandes e ir depositando sobre este otros
■ Conjunto de dispositivos para ocluir grandes vasos cada v e z menores.
■ Espirales-propulsores o desmontables ■ Se pueden em plear balones de oclusión para controlar el
■ Tapón de oclusión Am platzer flujo mientras se coloca el em bolizante.
■ Balones de oclusión ■ Los agentes de polim erización rápida (p. ej. el N-butil-2-
■ Equipo de radioscopia cianoacrilato) asociados a la oclusión con balón pueden ser
■ Para angiografía y cateterism o bajo guiado radioscópico tam bién efectivos en esta situación.

P U N T O S CLAVE
> La mayoría d e las fístulas crecen con el tiem po; por ello su tratam iento se in dica habitualm ente.
i Las fístulas arteriovenosas son mayoritariamente adquiridas, pero tam bién pueden ser congénitas o
espontáneas.
■ El tratam iento definitivo requiere el cierre o aislamiento del auténtico punto de conexión arteriovenosa.
i La em bolización proximal de ramas afluentes es ineficaz y com plica los tratam ientos posteriores.
> Los dispositivos oclusivos m acroscópicos (espirales, dispositivo Amplatzer, balones desm ontables) son los
más eficaces en el tratam iento de las fístulas.

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 79

80 INTERVENCIONES VASCULARES |MALFORMACIONES VASCULARES

Figura 2. Fístula arteriovenosa yatrógena.

Figura 1. E je m p lo d e fra c a s o d e un a lig a d u ra p ro x im a l p a ra e l

tr a ta m ie n to d e u n a fís tu la a r te rio v e n o s a d e l a m a n o . La lesión
englobaba a numerosas colaterales y el paciente fue som etido a
varias am putaciones po r úlceras y hem orragias. A m enos qu e la
fístula propiam ente dicha se ocluya o se aísle, se puede garantizar
prácticam ente una recid iva y una dificultad mucho m a yo r para su
tratamiento ulterior.

■ Es posible la em bolia pulmonar.

C O N T R O V E R S IA S
■ Las principales áreas de controversia son la elección del
em bolizante y el ob jetivo del tratamiento.
RESULTADO S
■ Dado el am plio espectro de lesiones y variaciones en loca­
lización y anatom ía vascular, el análisis de los resultados
cuantitativos apenas se considera significativo.
C O M P L IC A C IO N E S
■ Las tasas de com plicación docum entadas oscilan entre el 3 y
20%.
■ Otras com plicaciones son em bolia de tejido no deseado,
isquem ia por em bolización excesiva, em bolia pulmonar,
ictus, úlceras cutáneas o mucosas, lesiones nerviosas y sín­
drom e compartimental.
■ Existen com plicaciones asociadas con la intervención angio-
gráfica.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA Y
S E G U IM IE N T O
■ La mayoría de los pacientes pasan la noche siguiente a la inter­
vención ingresados para recibir el alta a la mañana siguiente.
■ El d olor m oderado y el d olor a la palpación local en el lugar
tratado se controlan con la m edicación; la sensación de inco­
m odidad notable debe ser exam inada rápidamente.
 T ratam iento de las fís tu la s a rteriovenosas de a lto flu jo

Figura 3. F ís tu la a r te rio v e n o s a y a tró g e n a tra ta d a c o n u n a e n d o p ró tes is c u b ie rta . Excluyendo este tipo de fístulas latero-laterales, las
endoprótesis cubiertas apenas sirven para el tratamiento d e las fístulas y m alform aciones arteriovenosas porque representan una oclusión
p roxim al e im p iden el futuro acceso a las ramas.

■ L os cuidados del punto de punción y e l seguim iento en Lecturas recomendadas

consulta deben realizarse 2 y 6 semanas después d e la
H olm an E: T h e anatomic and p hysiologic effects o f an arteriovenous
intervención .
fistula. Surgery 8:362, 1940.
■ La repetición de intervenciones precisa de un espaciado de 6 a John HT, Warren R: T h e stimulus to collateral circulation. Surgery
8 semanas; se debe establecer una nueva referencia clínica 49:14-25, 1961.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

y radiográficam ente (norm alm ente con R M ). S zilagyi DE, Elliott JP, DeRusso FJ, et al: Peripheral congenital
arteriovenous fistulas. Surgery 57:61-81, 1965.
 Tratamiento de las malformaciones venosas
D E F IN IC IÓ N : Las malformaciones venosas se pueden tratar endovascularmente con escleroterapia,
embolización venosa (para ocluir su efluente) y ablación endovenosa con láser.
IN D IC A C IO N E S
■ Este tratamiento está justificado para los pacientes con m al­
form aciones venosas con síntomas de im portancia m al con­
trolados m ediante tratamiento conservador.
■ Las indicaciones para el tratamiento invasivo son el dolor
secundario al edem a y el efecto d e masa con incapacidad
funcional y deform idad.
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ La hipertensión pulm onar y los defectos del tabique auricular
están contraindicados para la escleroterapia de las m alform a­
ciones venosas a menos que la m alform ación se encuentre
excluida de la circulación venosa por com pleto.
■ Contraindicaciones relativas: afectación difusa en un espacio
cerrado (p. ej. órbita, com partim ento m uscular), m alform a­
ciones venosas confluyentes o no excluidas y coagulopatías
de consumo graves.
■ En pacientes con m alform aciones vasculares en las vías res­
piratorias, o adyacentes a estas, deben tomarse precauciones
para su protección durante la escleroterapia.
■ Los pacientes que hayan sufrido com plicaciones cardiovas­
culares por el em pleo d e alcohol no deberían recibirlo de
nuevo com o tratamiento.
IN S T R U M E N T A L
■ Sala de angiografía
■ Esta sala perm ite realizar la técnica de road m ap («m apa
de carreteras», o m apa arterial digital) y tiene equipo de
anestesia.
■ Ecografía
■ Sondas de alta frecuencia
■ Cubierta y g el estéril para la sonda
■ Para la colocación de la aguja
■ El guiado m ediante ecografía resulta más práctico y eficaz
que la radioscopia para las lesiones que se com ponen de
quistes menores.
■ RM
■ Ventajosa para la colocación d e la aguja en lesiones p ro­
fundas que no resultan fácilm ente visibles m ediante eco-
grafía.
■ La R M se em plea para determ inar la localización y exten­
sión de las lesiones y para preparar el acceso percutáneo y
guiar la colocación de la aguja en las lesiones profundas.
P U N T O S CLAVE
i Las m alform aciones venosas se pueden tra ta r endovascularm ente con escleroterapia, embolización venosa
(para ocluir su efluente) y ablación endovenosa con láser,
i La radiología previa y los cuidados tras la intervención son elem entos im portantes del tratam iento.
82
■ Radiografía digital
■ La radiografía de substracción digital se utiliza norm al­
m ente com o control durante la escleroterapia de m alfor­
m aciones venosas.
■ Esclerosante
■ A lcoh ol del 96 al 98% y sulfato sódico de tetradecilo al 3%
■ El alcohol no se debe em plear sin algún tipo de control del
efluente en lesiones adyacentes a los nervios principales,
n i en lesiones cutáneas, ni en conductos venosos confluen­
tes o no excluidos.
■ Aguja
■ Las agujas útiles son angiocatéteres, agujas de pared única
de 21 G y agujas en m ariposa de 25 y 27 G.
■ Sistema de torniquete autom ático con manguitos estériles
■ Es im portante para el control del flujo en algunas m alfor­
m aciones venosas de las extremidades.
■ Tubo conector d e plástico, llave de paso de tres vías
■ Si se em plea contraste oleoso, se debe com probar la com ­
patibilidad de las llaves de paso.
■ Contraste
■ Se puede em plear etiodol o lip iod ol para opaquificar los
esclerosantes con una dilución mínima.
■ Microespiral
■ Empleada para ocluir el flujo en m alform aciones venosas
con un drenaje venoso rápido o espacios venosos de gran
tamaño de manera que se m inim ice el riesgo de trom boem-
b olia pulmonar.
■ Polím ero acrílico (p. ej. N-butil-2-cianoacrilato)
■ Se utilizan para ocluir el flujo.
■ Láser de diodo
■ Las fibras del láser de diodo se pueden em plear para la
ablación del endotelio d e las m alform aciones venosas a
través d e catéteres o de grandes cánulas.
A N A T O M ÍA Y V ÍA D E A C C E S O
■ La angioarquitectura de las m alform aciones venosas abarca
formas focales, m ultifocales y difusas.
■ Las m alform aciones venosas con m ínim a com unicación se
pueden considerar excluidas, mientras que las que poseen un
drenaje libre son confluyentes o no excluidas.
■ El grado con el que la lesión se com unica con las venas de
conducción adyacentes es el factor determinante en la prepa­
ración del tratamiento.
■ La escleroterapia se realiza m ediante canulación percutánea
directa de los conductos vasculares, norm alm ente con una
aguja convencional.
■ Las lesiones pequeñas o localizadas pueden ser inyectadas
con detergentes esclerosantes bajo anestesia regional.
2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Figu ra 1. M a lfo r m a c ió n v e n o s a fo c a l m ín im a m e n te c o n flu e n te
en u n a n iñ a d e 9 a ñ o s c o n d o lo r a la m o v iliz a c ió n . Im agen
axia l en T2 qu e p on e de m anifiesto un com ponente de la
m alform ación venosa qu e protruye en e l espacio prerrotuliano.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figu ra 3. Im a g e n c o r o n a l c o n s ec u e n cia d e
in v e rs ió n -r e c u p e r a c ió n d e la r o d illa en u n a n iñ a de 8 añ os
con d o lo r en la m is m a q u e m u es tra u n a m a lfo rm a c ió n
v e n o s a en e l m ú sc u lo ga s tro c n e m io la te r a l. Esta m alform ación
ven osa parece com ponerse d e conductos longitudinales que
probablem ente confluyan con las venas profundas.
Tratam iento de las m a lfo rm a cio n e s venosas
é
_______________________ V______________
_ „ ,, „ ., , , , . _
Figura 2. M a lfo rm a c ió n ven o sa foc a l m ín im a m en te con flu en te
e n una n iñ a d e 9 añ os con d o lo r a la m o v iliza c ió n . La inyección
intralesional de contraste a través de un angiocatéter de 20 G vista
con angiografía de substracción digital muestra una acumulación
focal de espacios de drenaje interconectados hacia las venas colectoras
musculares qu e comunican con la vena femoral. En esta paciente, se
colocaron dos angiocatéteres de 16 G y se em pleó para cada uno de
ellos una fibra de láser de diodo 980. Se inyectó espuma opacificada
d e sulfato sódico de tetradecilo al 3 % con control de torniquete.
Figura 4. N iñ a de 8 añ os co n d o lo r en la ro d illa causad o p o r una
m a lfo rm a ció n ven o sa en e l m ú scu lo ga stro cn em io lateral. Gracias
al control de un torniquete se inyectó una pequeña cantidad de
alcoh ol opacificado hasta qu e alcan zó el espiral.
84 INTERVENCIONES VASCULARES |MALFORMACIONES VASCULARES
■ La escleroterapia de m alform aciones venosas extensas y con
alcohol requiere de anestesia y pretratamiento con corticoes-
teroides; asim ism o, requiere una sonda de Foley.
■ El paciente debe m antenerse bien hidratado para compensar
la hem olisis provocada por el esclerosante.
T É C N IC A
■ Se practica una técnica estéril (las extremidades implicadas
se preparan a conciencia).
■ La com presión de las venas proxim ales es útil para distender
la m alform ación antes de su canalización.
■ Los conductos o espacios anóm alos se canalizan con una
aguja tras su localización m ediante palpación o ecografía.
■ Tras la canalización se inyecta contraste y se visualiza por
radioscopia de substracción digital.
■ Se calcula el volu m en necesario d e esclerosante. Se inyecta
ese volu m en de esclerosante; el proceso se repite hasta
que se inyecten todos los com ponentes de la m alform ación
elegidos.
■ Los esclerosantes pueden ser opaquificados m ediante guiado
radioscópico.
■ L a inyección del esclerosante opacificado puede ser com ­
probada por substracción digital para vigilar una posible
extravasación y esclerosis d e venas adyacentes.
■ Una v e z el esclerosante alcanza la vena efluente, se debe
detener la inyección durante unos pocos minutos para per­
m itir su oclusión.
■ Con un esclerosante no opacificado se puede inyectar nueva­
m ente esclerosante pasados 5 min.
■ La salida de esclerosante desde las venas de drenaje se puede
m inim izar m ediante com presión manual (en cabeza y cue­
llo) y torniquetes (en las extrem idades).
■ L a oclusión perm anente del efluente se puede conseguir
m ediante la colocación de espirales seguida de más esclero­
sante o adhesivo tisular en los puntos de com unicación con
las venas de conducción.
■ Cuando se esclerosen las m alform aciones venosas de una
extrem idad, se puede tom ar una v ía venosa p eriférica en
la extremidad afectada para constatar su permeabilidad venosa
antes y después del tratamiento.
■ La escleroterapia de las m alform aciones vasculares super­
ficiales se realiza con esclerosante sin opaquificar, a veces
diluido, observando el color de la piel com o indicador.
■ La inyección debe detenerse si aparecen cam bios isquémicos
tales com o la palid ez o el oscurecimiento.
■ La aplicación de suero fisiológico frío sobre la superficie de
la piel para inducir una vasoconstricción local parece m ini­
m izar la lesión.
C O N T R O V E R S IA S
■ Se supone que el alcohol es más eficaz que los detergentes
para esclerosar las m alform aciones venosas.
■ Es más probable que se provoquen com plicaciones catas­
tróficas con el alcohol que con los detergentes.
■ La resección es el tratamiento más rápido y perm anente de
las m alform aciones vasculares, pero la recidiva es frecuente
cuando se resecan parcialmente lesiones de gran tamaño.
■ En las extremidades, la resección de neuromas dolorosos y
las contracturas son com plicaciones frecuentes.
■ En m alform aciones faciales, las resecciones amplias pueden
provocar deform ación grave con una posible parálisis facial.
■ La escleroterapia se ha asociado a com plicaciones catastrófi­
cas; entre ellas, m uerte y necrosis extensa de los tejidos.
■ La escleroterapia seriada, com binada con una resección
correctiva conservadora, supone un tratamiento más prolon­
gado, pero perm ite la conservación funcional y una aparien­
cia óptim a.
RESULTADO S
■ El análisis ob jetivo de los resultados de la escleroterapia es
d ifícil porque apenas se consigue la curación.
■ La satisfacción en los casos en los que se usa alcohol es alta;
más del 75 % de los pacientes con lesiones faciales refieren
resultados buenos o excelentes.
■ Los pacientes que al com ienzo del tratamiento tienen menos
de 16 años y los controlados por los médicos especializados en
malformaciones venosas poseen m ejor una calidad de vida.
■ La m ayoría de las series publicadas com unican resultados de
éxito con la escleroterapia en lo referente al alivio del dolor.
C O M P L IC A C IO N E S
■ Los déficits nerviosos periféricos ocurren en el 1% de las
intervenciones y en el 10% de los pacientes tras esclerotera­
pia con alcohol; la m ayoría de los pacientes con neuropatías
se recuperan.
■ La aparición de am pollas cutáneas es frecuente; con el alco­
hol, la necrosis cutánea y la cicatriz aparecen en aproxim a­
dam ente entre el 10 y 15 % de los pacientes.
■ El edem a acusado puede provocar una obstrucción de las
vías respiratorias o disfagia, sobre todo en pacientes m uy
jóvenes.
■ El síndrom e com partimental se observa frecuentem ente
tras la escleroterapia en porciones distales de las extremi­
dades; deben com probarse el relleno capilar, la sensibilidad
y la m ovilidad; si los síntomas van en progreso, puede ser
im prescindible un tratamiento quirúrgico.
■ La em bolia pulm onar puede ocurrir tras la liberación d e tor­
niquetes, con el m ovim iento precedente al despertar de la
anestesia y tras el alta.
■ Tras la escleroterapia con alcohol de m alform aciones venosas
extensas puede aparecer edem a pulmonar.
■ El síncope agudo cardiovascular puede ocurrir durante las
intervenciones de ablación con alcohol, norm alm ente cuando
se ha inyectado más de 0,5m l/kg de alcohol.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ Tras la escleroterapia, se aplica una pom ada antibiótica y un
apósito estéril holgado en los puntos de punción; las áreas
tratadas se colocan en alto.
■ Los pacientes que se encuentren en riesgo de obstrucción de
las vías respiratorias o de síndrom e com partimental pasarán
la noche ingresados.
■ Los pacientes con m alform aciones venosas en que exista
participación del cuello o las vías respiratorias se manten­
drán intubados; los corticoesteroides sistémicos, la elevación
de la parte tratada y el hielo ayudan a m inim izar el edema.
■ Los pacientes deben recibir abundantes cantidades de flui­
dos intravenosos (habitualmente, el doble que para mante­

nim iento) durante y tras la escleroterapia; se debe v igilar la
diuresis con detenim iento.
■ La hem oglobinuria repentina se trata m ediante la hidratación
y alcalinización de la orina.
■ M edicación al alta: dosis decrecientes de corticoesteroides
durante 1 semana, así com o analgésicos.
■ Si hubiera lesiones cutáneas, se reevaluaría a los pacientes
con frecuencia para buscar posibles infecciones; en caso con­
trario, la valoración se realiza 2 m eses después de la inter­
vención.
Lecturas recomendadas
Burrows PE, M ason KP: Percutaneous treatment o f lo w -flo w vascular
malformations. J Vase Interv R a diol 15:431-434, 2004.
De Lorim ier A A : Sclerotherapy fo r venous malformations. J Pediatr
Surg 30:188-193, 1995.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Tratam iento de las m a lfo rm a cio n e s venosas
D onnelly LF, Bissett GS 3rd, Adam s DM : Combined sonographic and
fluoroscopic guidance: a m od ifi ed technique for percutaneous
sclerosis o f lo w -fl o w vascular malformations. AJR A m J
Roentgenol 173:655-657, 1999.
Rautio R, Saarinen J, Laranne J, et al: Endovascular treatment o f
venous malformations in extremities: results o f sclerotherapy and
the quality o f Ufe after treatment. Acta R adiol 45:397-403, 2004.
Siniluoto T M , Svendsen PA, W ik h o lm GM , et al: Percutaneous
sclerotherapy o f venous malformations o f the head and neck using
sodium tetradecyl sulphate (sotrad ecol). Scand J Plast Reconstr
Surg H and Surg 31:145-150, 1997.
Sidhu M K, Perkins JA, Shaw DW, e t al: Ultrasound-guided
endovenous d iode laser in the treatment o f congenital venous
m alformations: prelim inary experience. J Vase Inte rv Radiol
16:879-884, 2005.
Yamaki T, N o za k i M , Fujiwara O, Yoshida E: Duplex-guided foam
sclerotherapy for the treatment o f the symptomatic venous
malform ations o f the face. D erm atol Surg 28:619-622, 2002.
 Tratamiento de los hemangiomas

■ Lesión subcutánea: pierde su color característico, se expande

IN D IC A C IO N E S
■ Hem angiom as grandes o que causan deform ación
■ Control de hemorragias o de estados de alto gasto
■ Lim itación funcional de las vías respiratorias
■ C om plicaciones oculares, de las extremidades y cardíacas
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ A lergia a alguno d e los em bolizantes de uso habitual
rápidamente y la masa de tejido es firm e y blanda.
■ Para confirm ar el diagnóstico puede ser im prescindible la
radiología.
■ La ecografía demostrará una masa hom ogénea de tejidos
blandos con un flujo arterial rápido y, probablem ente, vasos
de nutrición y de drenaje agrandados.
■ Los estudios con TC o R M con contraste muestran una lesión
extremadamente hipervascular bien definida con arterias de
nutrición y venas de drenajes agrandadas.
■ Según la localización de la lesión, el tratamiento puede ser la
em bolización a través d e catéter o la escleroterapia m ediante
punción directa.

IN S T R U M E N T A L
■ A guja con introductor
■ D e 20 a 22 G
■ Angiocath o similar
■ Jeringa pequeña
■ D e 3 y 1 mi
■ Túbo de conexión corto
■ De tipo hep-lock
■ Esclerosante
■ A lcoh ol, sotradecol, polidocanol, etc.
■ L lave de paso de tres vías
■ Para la preparación del agente com o espuma
■ Sotradecol
■ Opaquificante
■ Etiodol, contraste hidrosoluble
■ Catéter guía, introductor y microcatéter
■ Para em bolización a través del catéter
■ M icroesfera calibrada
■ Para em bolización a través del catéter
A N A T O M IA Y V ÍA D E A C C E S O
■ La correlación histológica con la fase del crecim iento demues­
tra que la involución se caracteriza por un increm ento del
tejido conjuntivo dérm ico y del tejido adiposo subcutáneo.
■ Cuando su localización es superficial, el hem angiom a apa­
rece com o una lesión indolora, ligeram ente elevada y roja
brillante con márgenes irregulares pero bien definidos.
■ La com presión lesional la em palidece y se sigue de un relleno
inm ediato; no se acom paña ni de pulso palpable ni de fré­
m ito, ya que se com ponen de vasos pequeños.
T É C N IC A
■ La localización de la lesión determinará el acceso a través de
catéter o por punción directa.
■ Em boliza ción transcatéter: la ruta de acceso habitual es la
arteria fem oral común.
■ Se realiza una angiografía de diagnóstico para hacer un mapa
del aporte sanguíneo a la lesión.
■ Se cateterizan selectivam ente los vasos nutricios; esto puede
precisar del uso d e microcatéteres coaxiales de 3 Fr.
■ Se em b oliza la lesión hasta la estasis.
■ Los em bolizantes utilizados más frecuentem ente son las
microesferas calibradas.
■ Para tratar las lesiones superficiales puede emplearse la p u n ­
ció n directa.
■ Se realiza una ecografía para identificar la lesión y se marca
la zona.
■ El área se prepara con un antiséptico cutáneo.
■ Se accede directam ente a la lesión m ediante guiado ecográ­
fico con una aguja con introductor.
■ Lentamente, se inyecta el contraste y se opaquifican los con­
ductos tubulares con aspecto venoso.
■ El esclerosante se inyecta paulatinam ente bajo control radios­
cópico.
■ Se puede añadir una pequeña cantidad de agente radiopaco
para controlar su distribución.

P U N T O S CLAVE
i El diagnóstico correcto es la clave del tratam iento.
i Los hem angiom as son tum ores endoteliales benignos de la infancia, con evolución natural hacia su
involución espontánea.
i La mayoría de los casos no precisan de un tratam iento específico.
i El diagnóstico puede realizarse con tan solo la anamnesis y el examen físico en la gran mayoría de los
pacientes.
i Cuando es preciso, el tratam iento es normalmente farm acológico.
i La em bolización se necesitará de manera excepcional para controlar la hemorragia o los estados de alto
gasto (normalmente, lesiones hepáticas).

86 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos


Figura 1. T íp ic o h e m a n g io m a in fa n til, c lá s ic a m a n c h a e n fre s a d e
n a c im ie n to . La gran m ayoría in volu cion ará espontáneamente y no
requerirá un tratam iento específico.
C O N T R O V E R S IA S
■ La evolución de los tratamientos farmacológicos, entre ellos los
corticoides, los citotóxicos y el interferón, ha sido continua.
■ Los citotóxicos se reservan para lesiones extensas o inva­
sivas.
■ Se ha demostrado que los interferones p rovocan com plica­
ciones neurológicas específicas; por lo tanto, se em plean en
raras ocasiones.
■ Se aumenta el tratamiento enérgico inm ediato de los heman­
giom as infantiles grandes o que p rovocan deform aciones en
v e z de esperar a su involución espontánea.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
RESULTADO S
■ Tras la em bolización, aproxim adam ente el 80% d e los
pacientes mostrará una m ejora significativa en la sintomato-
logía clínica.
■ Se conseguirá una cura radiográfica com pleta de la m alfor­
m ación en m enos del 20%.
■ La gran mayoría de los pacientes precisa de múltiples tratamien­
tos, entre 2 y 10 por paciente en un período de meses o años.
C O M P L IC A C IO N E S
■ La tasa de com plicaciones oscila entre el 3 y 20% .
■ Una em bolización excesiva puede conducir a isquem ia
y em bolia pulm onar com o resultado de un cortocircuito de
em bolizante a través de la m alformación.
T ratam iento de los hem angiom as
■ Pueden producirse em bolia d e tejido no deseado, ictus, úlce­
ras cutáneas o mucosas, lesiones nerviosas y síndrome com ­
partimental, así com o aquellas com plicaciones asociadas con
la intervención angiográfica.
■ Se ha descrito el síncope cardiovascular cuando se usan
esclerosantes com o el alcohol absoluto.
■ Se han descrito efectos secundarios cardiovasculares cuando
el alcohol alcanza la circulación pulmonar.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ L a m ayoría d e los pacientes pasan la noche hospitali­
zad os tras la intervención y se les da el alta a la mañana
siguiente.
■ La sensación de incom odidad notable es p oco frecuente y
debe ser exam inada rápidamente.
■ N o es necesario lim itar la actividad del paciente de manera
sustancial tras una intervención de em bolización.
■ Las visitas de seguim iento se program an norm alm ente para
2 y 6 semanas tras la intervención.
■ La repetición de intervenciones precisa de un espaciado de
6 a 8 semanas para perm itir la com pleta recuperación del
tratamiento anterior; se debe establecer una nueva referencia
clínica y radiográficam ente (norm alm ente con R M ).
■ La elevación de la parte afectada y los apósitos elásticos son
útiles para reducir las molestias y el edema.
■ Se administrará un tratamiento breve de corticoides con
com ienzo en el m om ento de la intervención y retirada paula­
tina en un período de 3 días.
88 INTERVENCIONES VASCULARES |MALFORMACIONES VASCULARES
Lecturas recomendadas
Blei F, Chianese J: Corticosteroid toxicity in infants treated for
endangering hem angiomas: experience and guidelines for
m onitoring. In tP e d ia tr 14:146-153, 1999.
Boon LM , M acDonald D M , M ulliken JB: Complications o f systemic
corticosteroid therapy for problem atic hem angioma. Plast Reconstr
Surg 104:1616-1623, 1999.
Greenspan A , McGahan JP, Vogelsang P, Szabo RM: Im aging strategies
in the evaluation o f soft tissue hem angiomas o f the extremities:
correlation o f the findings o f plain radiography, CT, M RI and
ultrasonography in 12 h istologically proven cases. Skeletal R adiol
21:11-18, 1992.
Hand JL, Frieden D: Vascular birthmarks o f infancy: resolving
n osologic confusion. A m J M e d Genet 108:257-264, 2002.
Mulliken JB, G lowacki J: H em angiom as and vascular malformations
in infants and children: a classification based on endothelial
characteristics. Plast R econstr Surg 69:412-422, 1982.
Orlow SJ, Isakoff MS, Blei F: Increased risk o f symptomatic hemangiomas
o f the airway in association with cutaneous hemangiomas in a
“ beard” distribution. JP ed ia tr 131:643-646,1997.
Paltiel HJ, Burrows PE, K ozakew ich HP, et al: Soft-tissue vascular
anomalies: utility o f US for diagnosis. Radiology 214:747-754, 2000.
Stanley P, Grinnell VS, Stanton RE, et al: Therapeutic em bolization o f
infantile hepatic hem angiomas w ith p oly vin yl alcohol. AJR A m J
R oentgenol 41:1047-1051, 1983.
 Tratamiento de las malformaciones
capilares linfáticas

D E F IN IC IÓ N : La escleroterapia consiste en obliterar los conductos anómalos lesionando el endotelio

con la subsiguiente inflamación o fibrosis.

IN D IC A C IO N E S
■ M alform aciones capilares linfáticas con síntomas significati­
vos que no se puedan controlar bien con tratamiento conser­
vador
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ D eben tomarse precauciones en pacientes con m alform a­
ciones vasculares adyacentes o con participación de las vías
respiratorias para su protección durante la escleroterapia.
■ Aqu ellos pacientes que hayan tenido com plicaciones car­
diovasculares por el uso d e alcohol no deberían recibirlo de
nuevo com o tratamiento.
■ La neuropatía relacionada con la lesión puede empeorar con
la escleroterapia.
IN S T R U M E N T A L
■ Sala de angiografía
■ Con la posibilidad de em plear la técnica road, m ap («m apa
de carreteras» o m apa arterial digital) y con equipo de
anestesia.
■ Ecografía
■ Para la colocación de la aguja
■ Sondas de alta frecuencia y cubiertas estériles para la
sonda y el gel
■ Esclerosante
■ Se pueden em plear alcohol, doxiciclina, bleom icina u
OK-432.
■ Aguja
■ Angiocatéteres, agujas de pared única de 21 G y agujas en
m ariposa de 25 y 27 G
■ Túbo de conexión d e plástico, con llave de paso de tres vías
■ Si se usa contraste oleoso se debe com probar su com pati­
bilidad con las llaves de paso de plástico.
■ RM
■ El guiado por R M puede presentar ventajas para las lesio­
nes profundas que no se reconozcan fácilm ente con la
ecografía.
A N A T O M IA Y V ÍA D E A C C E S O
■ Las m alform aciones linfangíticas se com binan norm alm ente
con m alform aciones capilares linfáticas cutáneas.
■ La escleroterapia se realiza por canulación percutánea directa
de los conductos vasculares, norm alm ente con una simple
aguja.
■ Las im ágenes previas obtenidas m ediante R M se utilizan para
determ inar la localización y extensión de la lesión y ayudar
a planificar el acceso percutáneo.
■ El guiado ecográfico es útil para la colocación de la aguja.
■ Se puede inyectar un detergente esclerosante a las lesiones
pequeñas y localizadas bajo anestesia regional.
T E C N IC A
■ C om o prem edicación, se administran antibióticos a los
pacientes.
■ Se esteriliza (las extremidades afectadas se preparan a con­
ciencia).
■ Los quistes individuales se canalizan con una aguja guiada
ecográficam ente.
■ Se vacían de su fluido p or com pleto.
■ La sustancia esclerosante se inyecta m ediante guiado eco-
gráfico o radioscópico.
■ El proceso se repite hasta que se hayan inyectado con escle­
rosante todos los com ponentes de la m alformación.
C O N T R O V E R S IA S
■ Se puede ofertar la resección com o un tratamiento más rápido
y perm anente de la m alform ación vascular; hay desventajas
com o la recidiva y la deform idad.
■ La escleroterapia se ha asociado a terribles com plicaciones
com o la m uerte y una extensa necrosis tisular.
■ La escleroterapia en serie com binada con resección correc­
tiva supone un tratamiento prolongado, pero con una preser­
vación funcional y un óptim o aspecto externo.
■ El tratamiento de las m alform aciones linfáticas macroquísti-
cas se basa en la escisión frente a la escleroterapia.

P U N T O S CLAVE
i Las m alform aciones vasculares de bajo flujo susceptibles de ser tratadas endovascularm ente incluyen las
m alform aciones combinadas.
> Los estudios de imagen previos y los cuidados posteriores a la intervención son elem entos im portantes del
tratam iento.
> La escleroterapia es una técnica útil para el tratam iento de las m alform aciones com binadas.

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 89

90 INTERVENCIONES VASCULARES |MALFORMACIONES VASCULARES
Figura 1. M ateriales em pleados para la escleroterapia de las
m alform acion es linfáticas.
RESULTADO S
■ El análisis objetivo de la escleroterapia es difícil puesto que
casi nunca se consigue una curación.
■ La satisfacción del paciente con alcohol o sulfato sódico de
tetradecilo es elevada.
■ La escleroterapia d e las m alform aciones linfáticas con OK-432
o doxiciclina se traduce en un control com pleto o excelente
en aproxim adam ente el 75% de los pacientes.
■ Se desconoce la tasa de recidiva de las m alform aciones linfá­
ticas tras una escleroterapia con éxito.
C O M P L IC A C IO N E S
■ Las deficiencias nerviosas periféricas ocurren en el 1 % de las
intervenciones y en el 10% de los pacientes tras esclerotera­
pia con alcohol.
■ La aparición d e ampollas, necrosis y cicatrices ocurre en
aproxim adam ente entre el 10 y 15% de los pacientes.
■ Se ha descrito el síncope cardiovascular agudo en pacientes
som etidos a la intervención de ablación con alcohol.
■ Los niños que se som eten a escleroterapia con alcohol oca­
sionalm ente muestran desaturación y bradicardia.
■ Con el OK-432 se ha observado com presión de las vías respi­
ratorias por edema.
■ En pacientes tratados con doxiciclina por m alform ación lin­
fática circunferencial de la pared torácica se han descrito sín­
dromes compartimentales torácicos.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA Y
S E G U IM IE N T O
■ Se aplica sobre los puntos de punción una pom ada antibió-
tica y un apósito estéril holgado; los sitios tratados deben
ponerse en alto.
■ Los pacientes con riesgo de obstrucción de las vías respirato­
rias o síndrome com partimental pasan la noche en observa­
ción hospitalaria.
■ El sulfato de m orfina y el ketorolaco son analgésicos apropia­
dos; durante el ingreso se suele em plear analgesia a demanda
para tratar el dolor.
■ Los pacientes que reciben doxiciclina para la escleroterapia
de m alform aciones linfáticas precisan analgesia con narcóti­
cos durante aproxim adam ente 2 h tras la intervención.
■ Los pacientes con m alform aciones linfáticas se mantienen
con profilaxis antibiótica durante 1 semana.
■ Si hay lesión cutánea, los pacientes deben ser reexaminados
con frecuencia en busca de alguna posible infección.
■ Si no es así, la valoración clínica se lleva a cabo 2 meses
después de la intervención.
Lecturas recomendadas
Burrows PE, M ason KP: Percutaneous treatment o f lo w -flo w vascular
malformations. J Vase Interv Ra diol 15:431-434, 2004.
Don nelly LF, Bissett GS 3rd, Adam s DM : Com bined sonographic and
fluoroscopic guidance: a m od ified technique for percutaneous
sclerosis o f lo w -flo w vascular malformations. AJR A m J Roentgenol
173:655-657, 1999.
Don nelly LF, Bisset GS 3rd, Adam s DM: M arked acute tissue
sw elling fo llo w in g percutaneous sclerosis o f lo w -flo w vascular
malformations: a predictor o f both prolon ged recovery and
therapeutic effect. P ediatr Ra diol 30:415-419, 2000.
H o lt P, Burrows P: In terventional radiology in the treatment o f
vascular lesions. Facial Plast Surg C lin N orth A m 9:585-599, 2001.
M ulliken JB, Fishman SJ, Burrows PE: Vascular anomalies. Curr Probl
Surg 37:517-584, 2000.
 Tratamiento de las malformaciones linfáticas
D E F IN IC IÓ N : La escleroterapia consiste en obliterar los conductos anómalos mediante la lesión del
endotelio con la subsiguiente inflamación o fibrosis.
IN D IC A C IO N E S
■ El tratamiento endovascular o percutáneo está justificado en
los pacientes con síntomas de im portancia m al controlados
con tratamiento conservador.
■ En el caso d e las m alform aciones linfáticas macroquísticas
se prefiere el tratamiento con escleroterapia antes que la
resección.
■ Las m alform aciones linfáticas microquísticas responden peor
a la escleroterapia, si bien muestran buenos resultados en
algunos casos, com o en las m alform aciones linfáticas orbita­
rias y en quistes de 5 m m o en conductos.
■ Las indicaciones de escleroterapia para las m alformaciones
linfáticas macroquísticas son la presencia de dolor, infección
recidivante y efecto de masa notable en presencia de macro-
quistes en la radiología.
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ D eben tomarse precauciones en pacientes con m alform acio­
nes vasculares adyacentes o con afectación de las vías respi­
ratorias para su protección durante la escleroterapia.
■ Los pacientes que hayan sufrido com plicaciones cardiovas­
culares por el uso de alcohol no deberían recibirlo de nuevo
com o tratamiento.
■ La neuropatía relacionada con la lesión puede em peorar con
la escleroterapia.
■ Las contraindicaciones relativas son la afectación difusa en
un espacio cerrado y las coagulopatías de consumo graves.
IN S T R U M E N T A L
■ Sala de angiografía
■ Ecografía
■ Para la colocación de la aguja
■ Más práctica y eficaz que la radioscopia en lesiones com ­
puestas d e quistes menores
■ Esclerosantes (alcohol, doxiciclina, bleom icina, Ethibloc,
OK-432, ácido acético, sulfato sódico de tetradecilo)
■ El alcohol es eficaz para tratar m alform aciones linfáticas
macroquísticas localizadas y conlleva un riesgo de lesión
nerviosa y de necrosis cutánea.
■ La doxiciclina puede ser usada más eficazm ente en gran­
des m alform aciones linfáticas ya que se toleran bien los
grandes volúm enes administrados en sesión única.
■ La doxiciclina se em plea norm alm ente com o disolución de
10 m g/m l en volúm enes de hasta 100 mi.
P U N T O S CLAVE
i Las m alform aciones linfáticas son las m alform aciones vasculares de bajo flujo tratables endovascularmente.
> La escleroterapia es el tratam iento de elección para las malform aciones linfáticas macroquísticas.
> Los estudios radiológicos previos y los cuidados posteriores a la intervención son elem entos im portantes
del tratam iento.
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
■ El sulfato sódico de tetradecilo se puede em plear para
esclerosar las m alform aciones linfáticas intraorbitarias y
las vesículas cutáneas.
■ Tam bién se ha docum entado que el ácido acético es un
esclerosante eficaz para las m alform aciones linfáticas.
■ El OK-432 p rovoca una reacción inflamatoria, con la subsi­
guiente contracción de los quistes.
■ La bleom icina es eficaz para el tratamiento de las m alfor­
maciones linfáticas macroquísticas, pero debe ser adm inis­
trada en pequeñas dosis debido a su potencial toxicidad
sistémica.
■ Radioscopia
■ Para la colocación de la aguja
■ Agujas (angiocatéteres, agujas de pared única d e 21 G, agujas
en mariposa d e 25 y 27 G)
■ Tubos conectores de plástico, llave de paso d e tres vías
■ Si se usa contraste oleoso, se debe com probar la com pati­
bilidad de las llaves de paso.
A N A T O M IA Y V IA D E A C C E S O
■ Las m alform aciones linfáticas se clasifican en microquísticas
(com ponente quístico m enor de 1 a 2 cm ), macroquísticas o
de form a combinada.
■ Las lesiones macroquísticas son más frecuentes en el cuello,
la axila y la pelvis.
■ La escleroterapia se realiza m ediante canulación percutánea
directa de los conductos vasculares, norm alm ente con una
aguja convencional.
■ Las im ágenes previam ente obtenidas con R M se emplean
para determ inar la localización o extensión de la lesión y
ayudan a preparar el acceso percutáneo.
■ Resulta útil colocar la aguja guía m ediante ecografía.
■ Se puede realizar el guiado con una R M y puede resultar
ventajoso para lesiones profundas que no se observan fácil­
mente con ecografía.
■ Las lesiones pequeñas y localizadas pueden ser inyectadas
con detergentes esclerosantes bajo anestesia regional.
T É C N IC A
■ Para planificar el acceso la R M previam ente realizada puede
servir de guía; habrá que tenerla a m ano en la sala de inter­
vención.
■ Los pacientes reciben antibióticos com o prem edicación.
■ Los quistes individuales se canalizan con aguja bajo guiado
ecográfico; después, se aspira su fluido tanto com o se pueda.
91
92 INTERVENCIONES VASCULARES |MALFORMACIONES VASCULARES

Figura 1. N iñ o d e 3 sem a n as c o n u n a m a lfo rm a c ió n lin fá tic a

m a c ro q u ís tic a c rec ie n te. Los quistes fueron canalizados bajo
control ecográfico con angiocatéteres de 20 G y se aspiró el fluido.

Figura 2. N iñ o de 3 sem a n as c o n un a m a lfo rm a c ió n lin fá tic a

m a c ro q u ís tic a c rec ie n te. Ttas la aspiración del fluido, se inyectó
d oxiciclin a m ezclad a con contraste h idrosoluble bajo guiado
ecográfico. El flu id o inyectado puede verse deb ido a las pequeñas
burbujas presentes dentro de la disolución.

F igu ra 3. N iñ o d e 3 s em a n as c o n u n a m a lfo rm a c ió n lin fá tic a

m a c ro q u ís tic a c re c ie n te . Una radiografía tom ada tras la
in yección d e esclerosante opacificado con firm a la in yección en la
m alform ación.

■ Los quistes pueden ser opaquificados con una pequeña can­
tidad de contraste, que será aspirado.
■ La posición de la aguja se puede confirm ar m ediante eco-
grafía sin necesidad de otros medios.
■ Se puede inyectar el esclerosante m ediante guiado ecográfico
o radioscópico.
■ Tam bién se pueden colocar catéteres p ig ta il y emplearlos
para inyectar o drenar quistes secuencialmente durante
varios días.
C O N T R O V E R S IA S
■ El OK-432 y Ethibloc no tienen aprobado su uso en EE. UU.;
el OK-432 se utiliza en Japón, Canadá y Europa.
■ El OK-432 se está som etiendo a evaluación clínica en un
ensayo clínico de cabeza y cuello bajo la supervisión d e la
University o f Iowa.
■ Es más probable que aparezcan com plicaciones catastróficas
con el alcohol que con los detergentes.
■ Las lesiones macroquísticas responden a la escleroterapia
al m enos tan bien com o a la cirugía, pero con una m orbili­
dad menor.
■ Las m alform aciones linfáticas microquísticas responden peor
a la escleroterapia.
RESULTADO S
■ El análisis ob jetivo de los resultados de la escleroterapia es
difícil porque apenas se consigue la curación.
■ La escleroterapia para las m alform aciones linfáticas con
OK-432 o doxiciclina concluye con un control com pleto o
excelente en aproxim adam ente el 75% de los pacientes.
■ Las lesiones macroquísticas responden m ejor que las m icro­
quísticas o combinadas.
■ Se desconoce cuál es la tasa de recidiva de m alformaciones
linfáticas tras una escleroterapia con éxito.
■ La recidiva tras la respuesta inicial al OK-432 y la doxiciclina
parece ser infrecuente en el caso de lesiones sim ples m acro­
quísticas.
C O M P L IC A C IO N E S
■ Las com plicaciones de la escleroterapia d e m alformaciones
linfáticas son infrecuentes.
■ Se puede m inim izar el riesgo d e infección con profilaxis anti-
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
biótica durante 1 semana tras la intervención.
■ Se ha descrito la com presión de las vías respiratorias por
edema.
■ En pacientes con m alform aciones linfáticas circunferenciales
de la pared torácica tratadas con doxiciclina puede ocurrir un
síndrom e com partimental torácico.
T ratam iento de las m a lfo rm a cio n e s lin fá tic a s 93
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ Se aplica una pom ada antibiótica junto con un apósito estéril
holgado en los puntos de punción tras la escleroterapia; las
áreas tratadas se colocan en alto.
■ El edem a norm alm ente es m áxim o a las 24 h tras la interven­
ción; por lo tanto, durante la noche del ingreso, se observará
una probable obstrucción de las vías respiratorias o el sín­
drom e compartimental.
■ Los pacientes tratados con doxiciclina para la escleroterapia
de m alform aciones linfáticas precisan de analgesia durante
aproxim adam ente 2 h tras la intervención.
■ Durante el ingreso se em plea habitualmente analgesia a
demanda para tratar el dolor.
■ El ketorolaco y el sulfato de m orfina son analgésicos adecua­
dos.
■ Los pacientes con m alform aciones linfáticas reciben profila­
xis antibiótica durante 1 semana.
■ Si hubiera lesiones cutáneas se reevaluaría a los pacientes
frecuentemente para buscar posibles infecciones; en caso con­
trario, la valoración se realizaría 2 meses tras la intervención.
Lecturas recomendadas
Bloom DC, Perkins JA, M anning SC: M anagem ent o f lymphatic
malformations. C v rr O pin O tolaryngol Head N eck Surg 12:500-504,
2004.
Burrows PE, M ason KP: Percutaneous treatment o f lo w -flo w vascular
malformations. J Vase Interv Ra diol 15:431-434, 2004.
D on nelly LF, Bissett GS 3rd, Adam s DM : Com bined sonographic
fluoroscopic guidance: a m od ified technique for percutaneous
sclerosis o f lo w -flo w vascular malformations. AJR A m J Roentgenol
173:655-657, 1999.
D onnelly LF, Bisset GS 3rd, Adam s DM: M arked acute tissue
sw elling fo llo w in g percutaneous sclerosis o f lo w -flo w vascular
malformations: a predictor o f both prolonged recovery and
therapeutic effect. Pediatr R a diol 30:415-419, 2000.
Giguere CM , Baceman N M , Sato Y, et al: Treatment o f lym phangiom as
w ith OK-432 (P icibanil) sclerotherapy: a prospective
multi-institutional trial. A rch O tolaryngol Head N eck Surg
128:1137-1144, 2002.
H o lt P, Burrows P: In terventional radiology in the treatment o f
vascular lesions. Facial Plast Surg C lin N orth A m 9:585-599, 2001.
M olitch HI, Unger EC, W itte CL, vanSonnenberg E: Percutaneous
sclerotherapy o f lymphangiomas. Radiology 194:343-347, 1995.
M ulliken JB, Fishman SJ, Burrows PE: Vascular anomalies. C urr Probl
Surg 37:517-584, 2000.
Sung M W , Lee DW, K im DY, et al: Sclerotherapy w ith picibanil (OK-
432) for congenital lym phatic m alform ation in the head and neck.
Laryngoscope 111:1430-1433, 2001.
W o n JH, Kim BM , K im CH, et al: Percutaneous sclerotherapy o f
lym phangiom as w ith acetic acid. J Vase Interv Radiol 15:595-600,
2004.
 Tratamiento de malformaciones mixtas
de flujo lento
D E F IN IC IÓ N : La escleroterapia consiste en obliterar los conductos anómalos mediante la lesión del
endotelio con la subsiguiente inflamación o fibrosis.
IN D IC A C IO N E S
■ Indicado para m alform aciones linfáticas-venosas o capilares-
linfáticas-venosas con síntomas importantes m al controlados
con el tratamiento conservador.
■ Las indicaciones adicionales para el tratamiento invasivo son
el dolor secundario a edem a y el efecto de masa con incapa­
cidad funcional y deform idad.
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ La hipertensión pulm onar y los defectos del tabique auri­
cular son contraindicaciones para la escleroterapia d e las
m alform aciones venosas a menos que la m alform ación se
encuentre excluida por com pleto.
■ Las contraindicaciones relativas abarcan la afectación difusa
en un espacio cerrado, las malformaciones venosas confluyen-
tes o no excluidas y las coagulopatías de consumo graves.
■ Los pacientes que hayan sufrido com plicaciones cardiovascu­
lares por alcohol no deben ser tratados con este de nuevo.
■ Las m alform aciones venosas orbitarias no se deben tratar
m ediante escleroterapia p or la posibilidad de síndrom e com ­
partimental orbitario y la subsiguiente pérdida de visión.
IN S T R U M E N T A L
■ Sala de angiografía
■ La angiografía de substracción digital se em plea para el
control durante la intervención.
■ La radiología se usa para evitar la canalización arterial y
para la evaluación d e la cantidad de la lesión a la que se
accede, d e los vasos de drenaje y del fluido necesario para
el desplazamiento.
■ Ecografía (con sondas de alta frecuencia, cubierta y gel esté­
ril para la sonda)
■ Resulta ideal para la colocación d e la aguja.
■ El guiado ecográfico es más práctico y efica z para las lesio­
nes superficiales, que se com ponen de quistes menores.
■ RM
■ Esta técnica d e im agen resulta ventajosa para la coloca­
ción de la aguja en lesiones profundas difícilm ente visibles
m ediante ecografía.
■ Es la m ejor m odalidad de im agen para confirm ar el diagnós­
tico y la extensión de las malformaciones de flujo lento.
P U N T O S CLAVE
i Las m alform aciones venosas de flujo lento susceptibles de tratam iento endovascular son las combinadas,
tales com o las m alform aciones capilares-linfáticas-venosas y el síndrome de Klippel-Trénaunay.
i Las técnicas útiles son la escleroterapia y la ablación endovenosa con láser,
i La radiología previa y los cuidados tras la intervención son elem entos im portantes del tratam iento.
94
■ Sistema de torniquete autom ático con manguitos estériles
■ Para controlar el flujo en algunas m alform aciones venosas
de las extremidades.
■ Esclerosante
■ A lcoh ol del 96 a 98% y sulfato sódico de tetradecilo al 3%
para las m alform aciones venosas
■ D oxiciclina, OK-432 o alcohol para las m alform aciones
linfáticas
■ Estas sustancias se pueden opaquificar para su guiado
radioscópico.
■ Etiodol o lipiodol
■ Usados para opaquificar los esclerosantes.
■ Agujas (angiocatéter, aguja d e pared única d e 21 G, aguja en
m ariposa de 25 y 27 G)
■ Tubos conectores de plástico, llave de paso d e tres vías
■ Si se usa contraste oleoso, se debe com probar la com pati­
bilidad de las llaves de paso.
■ Este instrumental es útil para obtener im ágenes con inyec­
ción manual.
■ Espiral de platino o de fibra
■ Se em plean ante un drenaje venoso rápido o espacios
venosos de gran tamaño.
■ P rovocan una esclerosis perm anente; m inim izan el riesgo
de trom boem bolia pulmonar.
A N A T O M IA Y V IA D E A C C E S O
■ En pacientes con m alform aciones vasculares en las vías res­
piratorias o adyacentes se deben tomar precauciones para
protegerla.
■ Las im ágenes obtenidas previam ente con R M se emplean
para determ inar la localización y extensión de la lesión y
ayudar a planificar el acceso percutáneo.
■ Las lesiones pequeñas localizadas pueden ser inyectadas con
detergentes esclerosantes usando anestesia regional.
■ Los pacientes som etidos a escleroterapia por m alformaciones
venosas deben mantenerse bien hidratados para compensar
la hem olisis provocada por el esclerosante.
■ El alcohol no se debe em plear sin algún tipo de control del
efluente en lesiones adyacentes a los nervios principales, ni
en lesiones cutáneas, ni en conductos venosos confluentes o
no excluidos.
■ La inyección de esclerosante en presencia de un drenaje
venoso rápido o espacios venosos de gran tamaño resulta
ineficaz y es arriesgada.
2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Figu ra 1. Secuencia de RM coronal de tip o inversión-recuperación
de las rodillas de un paciente de 12 años con síndrom e de
Klippel-Trénaunay y antecedentes d e edem a doloroso y em bolias
pulm onares múltiples.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 3. P a c ie n te de 1 2 añ os c o n s ín d ro m e de
K lip p e l-T ré n a u n a y y a n tec ed e n tes d e e d e m a d o lo ro s o y
e m b o lia s p u lm o n a re s m ú ltip les . La flebografía ascendente
muestra un sistema ven o so profu ndo perm eable y múltiples
conductos anóm alos tortuosos; entre ellos, un llam ativo sistema
ven o so marginal.
Tratam iento de m a lfo rm a cio n e s m ixta s de flu jo lento 95
Figura 2. R M de la r o d illa d e u n p a c ie n te de 1 2 a ñ o s con
s ín d ro m e de K lip p e l-T ré n a u n a y y an tec ed e n tes d e e d e m a
d o lo ro s o y e m b o lia s p u lm o n a re s m ú ltip les . La im agen axial
a través d e la porción p roxim al d e la pantorrilla muestra la
loca liza ción superficial (extrafascial) d e las venas anómalas.
Figura 4. P a c ie n te d e 8 añ os c o n d o lo r en la r o d illa . IVas avanzar
los angiocatéteres sobre una guía, se colo có un m icroespiral de
platin o o h elicoidal de fibra cerca de la confluencia con la vena
fem oral.
96 INTERVENCIONES VASCULARES |MALFORMACIONES VASCULARES
T É C N IC A
■ Los pacientes con m alform aciones venosas extensas y que
se som eten escleroterapia con alcohol son anestesiados, pre-
tratados con corticoesteroides y se les pon e una sonda de
Foley.
■ Los pacientes con m alform aciones linfáticas son prem edica-
dos con profilaxis antibiótica.
■ Las extremidades afectadas se preparan a conciencia para
perm itir la observación de la piel, la colocación de una cánula
intravenosa periférica, un torniquete u otros dispositivos de
oclusión.
■ La com presión de las venas proxim ales sirve para distender
la m alform ación antes de su canulación.
■ Los conductos o espacios anóm alos se canalizan con una
aguja tras su localización m ediante palpación o ecografía.
■ Tras la canalización d e la m alform ación venosa se inyecta
contraste y se radiografía con radioscopia de substracción
digital.
■ Entonces, se inyecta el correspondiente fármaco esclero­
sante.
■ El volum en inicialm ente inyectado es m enor que la cantidad
de contraste que se precisa para opaquificar la vena de dre­
naje.
■ El volum en total de alcohol inyectado en una sesión no debe
superar los 0,5 ml/kg o 40 mi.
■ El volum en d e sulfato sódico de tetradecilo al 3% debe ser
inferior a 0,5 ml/kg o 20 m i en cada sesión.
■ El sulfato sódico de tetradecilo se puede diluir con suero
fisiológico (p. ej., del 0,5 al 1 % ) para su inyección en las
lesiones cutáneas.
■ Los esclerosantes pueden ser opaquificados para su guiado
radioscópico.
■ Los detergentes esclerosantes se pueden m ezclar con con­
trastes líquidos oleosos o hidrosolubles.
■ El contraste oleoso se añade al esclerosante en una propor­
ción entre 1:10 y 3:10 (contraste:esclerosante); se m ezcla con
aire a través de la llave d e paso.
■ L a inyección del esclerosante opacificado se controla
m ediante radioscopia de substracción para observar una
posible extravasación y esclerosis de las venas adyacentes.
■ El control del drenaje venoso conocido para m inim izar la
salida del esclerosante se puede realizar en la cabeza y el
cuello m ediante com presión manual.
■ En las extremidades, esta labor se realiza con torniquetes.
■ Un torniquete estéril automático ortopédico inflado a una
presión m enor que la presión arterial prom edia perm ite un
control más eficaz.
■ Una v e z que el esclerosante alcanza la vena efluente, se debe
detener la inyección durante unos minutos para perm itir la
oclusión del efluente.
■ Se inyecta más esclerosante opacificado hasta que la lesión se
rellena por com pleto, lo cual se verifica con una radioscopia.
■ Tras 5 m in, se inyecta más esclerosante, esta v e z no opacifi­
cado.
■ Indicadores de una correcta repleción: la lesión se palpa
dura y no se obtiene más sangre a la aspiración; la ecografía
demuestra una adecuada repleción.
■ La escleroterapia superficial de las m alform aciones vascu­
lares se realiza con esclerosante sin opaquificar, a veces
diluido, vigilando el color de la piel.
■ La inyección debe detenerse si aparecen cam bios isquémicos
tales com o la palid ez o el oscurecimiento.
■ La aplicación de suero fisiológico sobre la superficie d e la
p iel para provocar vasoconstricción local parece m inim izar
la lesión.
■ En las lesiones con drenaje venoso rápido o espacios venosos
de gran tamaño, se utilizan espirales de fibra antes de la
inyección d e esclerosante.
■ Los espirales se colocan en la m alform ación o en la unión de
la m alform ación y sus venas de drenaje.
■ Los microespirales pueden ser colocados directam ente a tra­
vés de la aguja de acceso.
■ Se puede em plear un catéter de oclusión con balón por vía
fem oral o yugular interna para el control del em plazam iento
de los microespirales.
■ Se puede inyectar esclerosante alrededor de los espirales.
■ En m alform aciones extensas de las venas de conducción (es
decir, síndrome d e Klippel-Trénaunay, m alform aciones capi-
lares-linfáticas-venosas) el catéter o el m icrocatéter puede
ser situado percutáneam ente dentro de la vena.
■ El catéter se avanza hacia la confluencia entre las venas anó­
malas y las profundas.
■ Tras la oclusión d e las anastomosis con espirales, el escle­
rosante se puede inyectar a lo largo del trayecto de la vena
anóm ala con form e se retira el catéter.
■ Los polím eros acrílicos com o el N-butil-2-cianoacrilato pue­
den emplearse para la oclusión de efluentes rápidos junto
con una inyección de esclerosante.
■ Se pueden em plear las fibras de láser de diodo para la abla­
ción del endotelio de las m alform aciones venosas a través de
catéteres o de grandes cánulas.
■ Esta intervención es particularmente útil para tratar conduc­
tos anóm alos largos en pacientes con m alform aciones capi-
lares-linfáticas-venosas.
■ Parece ser más eficaz cuando se com bina con la inyección de
esclerosante.
■ Los quistes individuales de las m alform aciones linfáticas
se canalizan con aguja bajo guiado ecográfico; se aspira el
fluido tanto com o se pueda.
■ De otra manera, se pueden colocar catéteres p ig ta il y
emplearlos para inyectar o drenar quistes secuencialmente
durante varios días.
■ Los quistes pueden ser opaquificados con una pequeña can­
tidad de contraste, que será aspirado, o se puede confirm ar la
posición de la aguja m ediante ecografía sin usar otros medios
de imagen.
■ Se puede inyectar el esclerosante m ediante guiado ecográfico
o radioscópico.
■ El proceso se repite hasta que se inyectan todos los com po­
nentes elegidos de la m alformación.
C O N T R O V E R S IA S
■ Se supone que el alcohol es más eficaz que los detergentes
para esclerosar m alform aciones venosas, pero la reperm eabi­
lización ocurre con am bos medios.
■ Es más probable que aparezcan com plicaciones catastróficas
con el alcohol que con los detergentes.
■ La resección es el tratamiento más rápido en casos de lesio­
nes de gran tam año, pero la recidiva es frecuente, a menos
que se consiga una resección com pleta.
■ La resección com pleta a m enudo es causa de neuromas dolo­
rosos y contracturas, grave deform idad y parálisis facial.
■ Por otro lado, la escleroterapia se ha asociado con com pli­
caciones catastróficas, entre ellas la necrosis extensa de los
tejidos y la muerte.
■ La escleroterapia seriada, combinada con una resección correc­
tiva conservadora supone un tratamiento prolongado, pero
perm ite la conservación funcional y una apariencia óptima.

i Las m alform aciones linfáticas microquísticas responden peor
a la escleroterapia, pero en algunos casos se han tratado con
buenos resultados.
RESULTADO S
■ El análisis ob jetivo de los resultados de la escleroterapia es
difícil porque apenas se consigue la curación.
■ En com paración con la escleroterapia sola, la escleroterapia
asociada a ablación endovenosa con láser consiguió una
disminución del edem a tras la intervención así com o
una recuperación más rápida.
■ Los resultados relativos a la calidad de vida mostraron que
la m ayoría de los pacientes m ejoraron tras el tratamiento
endovascular.
■ Los resultados más deficientes ocurrieron con las m alform a­
ciones con lesiones mayores y las que afectaban por com ­
pleto a un músculo o a un com partim ento muscular.
■ En conclusión, los parámetros de calidad de vida fueron simila­
res a los de la p oblación general salvo en lo referente al dolor.
■ La escleroterapia para las m alform aciones linfáticas con
OK-432 o doxiciclina concluye con un control com pleto o
excelente en aproxim adam ente el 75% de los pacientes.
■ Las lesiones macroquísticas responden m ejor que las m icro­
quísticas o combinadas.
C O M P L IC A C IO N E S
■ Aparecieron com plicaciones en el 12% de las intervenciones
y en el 28% de los pacientes que se som etieron a sesiones de
escleroterapia con alcohol seriadas.
■ Los déficits nerviosos periféricos ocurren en el 1% de las
intervenciones y en el 10% de los pacientes tras esclerotera­
pia con alcohol.
■ Con la extravasación de m icroespum a puede ocurrir un
edem a desproporcionado, sobre todo en el antebrazo, la
pantorrilla y el pie.
■ Cuando se em plea alcohol, la necrosis cutánea y la cicatri­
zación excesiva aparecen en aproxim adam ente entre el 10 y
15% de los pacientes.
■ En las intervenciones d e ablación con alcohol se han docu­
mentado síndrom e com partimental, em bolia pulmonar,
edem a pulm onar y síncope cardiovascular agudo.
■ Con el em pleo de OK-432, se ha observado la com presión de
las vías respiratorias provocada por edema.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Tratam iento de m a lfo rm a cio n e s m ixta s de flu jo lento
i En pacientes con m alform aciones linfáticas circunferenciales
de la pared torácica tratadas con doxiciclina puede ocurrir un
síndrom e com partimental torácico.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA Y
S E G U IM IE N T O
■ Tras la escleroterapia, se aplica una pom ada antibiótica junto
con un apósito estéril holgado en los puntos de punción; las
áreas tratadas se colocan en alto.
■ El edem a norm alm ente es m áxim o a las 24 h tras la interven­
ción; por lo tanto, durante la noche del ingreso, se observaría
una probable obstrucción de las vías respiratorias o el sín­
drom e compartimental.
■ Los pacientes con m alform aciones venosas en las vías respi­
ratorias se m antienen intubados; el relleno capilar y la sensi­
bilidad se vigilan frecuentem ente en los pacientes con riesgo
de sufrir síndrom e compartimental.
■ Los pacientes deben recibir abundantes cantidades de fluidos
intravenosos durante y tras la escleroterapia de m alform acio­
nes venosas; se debe prestar mucha atención la diuresis.
■ El ketorolaco y el sulfato de m orfina son analgésicos adecua­
dos; durante el ingreso se em plea habitualmente analgesia a
demanda para tratar el dolor.
■ Los pacientes reciben profilaxis antibiótica durante 1 semana;
si hubiera lesiones cutáneas se les reevaluará con frecuencia
para buscar posibles infecciones.
■ En caso contrario, la valoración se realizará 2 m eses tras la
intervención.
Lecturas recomendadas
Burrows PE, M ason KP: Percutaneous treatment o f lo w -flo w vascular
malformations. J Vase Interv Ra diol 15:431-434, 2004.
D on nelly LF, Bissett GS 3rd, Adam s DM : Com bined sonographic and
fluoroscopic guidance: a m od ified technique fo r percutaneous
sclerosis o f lo w -flo w vascular malformations. A JR A m J Roentgenol
173:655-657, 1999.
D on nelly LF, Bisset GS 3rd, Adam s DM: M arked acute tissue
sw elling fo llo w in g percutaneous sclerosis o f lo w -flo w vascular
malformations: a predictor o f both prolon ged recovery and
therapeutic effect. Pediatr R a diol 30:415-419, 2000.
H o lt P, Burrows P: In terventional radiology in the treatment o f
vascular lesions. Facial Plast Surg C lin N orth A m 9:585-599, 2001.
K on ez O, Burrows PE: M agnetic resonance o f vascular anomalies.
M a g n Reson Im a ging C lin N A m 10:363-388, 2002: vii.
M ulliken JB, Fishman SJ, Burrows PE: Vascular anomalies. Curr Probl
Surg 37:517-584, 2000.
 Tratamiento del hemangioendotelioma
kaposiforme

■ Los lugares predilectos de la anatomía son la pared torácica,

IN D IC A C IO N E S
■ Control de coagulopatía grave provocada por el atrapamiento
plaquetario y de las hemorragias espontáneas (fenóm eno de
Kasabach-Merritt)
■ Control del crecim iento y del dolor si la terapia con fármacos
fracasa
el hom bro, desde la ingle hasta la pierna, el retroperitoneo y
la cara.
■ La lesión se suele abordar transarterialmente, si bien la punción
directa puede ser empleada para las lesiones superficiales.

T É C N IC A
C O N T R A IN D IC A C IO N E S ■ El tratamiento de inicio es farm acológico, pero la em b oliza­
ción puede ser vital para algunos pacientes.
■ A lergia a los em bolizantes de uso habitual ■ Em boliza ción transcatéter: la ruta de acceso habitual es la
arteria fem oral común.
■ Se realiza una angiografía de diagnóstico para hacer un mapa
del aporte sanguíneo a la lesión.
IN S T R U M E N T A L ■ Se cateterizan selectivam ente los vasos nutricios; esto puede
■ A guja con introductor precisar del uso d e microcatéteres coaxiales de 3 Fr.
■ D e 20 a 22 G ■ Se em b oliza la lesión hasta la estasis.
■ Angiocath o similar ■ Los em bolizantes utilizados más frecuentem ente son las
■ Jeringa pequeña m icroesferas, lo que es eficaz para casos graves de heman-
■ D e 3 y 1 mi gioendoteliom as kaposiformes para reducir el atrapamiento
■ Tubo de conexión corto plaquetario y el cortocircuito.
■ D e tipo hep-lock ■ Para tratar las lesiones superficiales puede emplearse la p u n ­
■ Esclerosante ció n directa.
■ A lcoh ol, sotradecol, polidocanol, etc. ■ Se realiza una ecografía para identificar la lesión y se marca
■ L lave de paso de tres vías la zona.
■ Para preparar el agente com o espuma ■ Se accede directam ente a la lesión m ediante guiado ecográ-
■ Sotradecol fico con una aguja con introductor.
■ Opaquificante ■ Lentamente, se inyecta el contraste y se opaquifican los con­
■ Etiodol, contraste hidrosoluble ductos tubulares con aspecto venoso.
■ Catéter guía, introductor y microcatéter ■ El esclerosante se inyecta paulatinam ente bajo control radios­
■ Para em bolización a través del catéter cop ia).
■ M icroesfera calibrada ■ Se puede añadir una pequeña cantidad de agente radiopaco
■ Para em bolización a través del catéter para controlar su distribución.

A N A T O M ÍA Y V ÍA D E A C C E S O
■ El acceso cursa con el atrapamiento de plaquetas y otros
elem entos sanguíneos (fenóm eno de Kasabach-Merritt) aso­
ciado con el hem angioendoteliom a kaposiforme.
■ Las características diagnósticas de la biopsia son las células
endoteliales fusiformes que recuerdan al sarcoma d e Kaposi
sin asociación con el VIH.
■ A l examinarla, a m enudo la lesión es edem atosa, suave y
equimótica.
■ La lesión es consistente, indurada y se asocia con un rápido
crecim iento e invasión local.
C O N T R O V E R S IA S
■ N o se ha establecido un protocolo actualmente aceptado.
■ La evolución de los tratamientos farm acológicos, entre ellos
los corticoides, los citotóxicos y el interferón, ha sido con­
tinua.
■ Los citotóxicos se reservan para lesiones extensas o invasivas
tales com o el hem angioendoteliom a kaposiforme.
■ Se ha demostrado que los interferones p rovocan com plica­
ciones neurológicas específicas.
■ El papel y el tiem po de em bolización de estas lesiones no
está demasiado definido.

P U N T O S CLAVE
i La clave para el tratam iento reside en un diagnóstico correcto.
i Los hem angioendoteliom as kaposiform es se com ponen de células endoteliales fusiform es q ue recuerdan al
sarcoma de Kaposi pero que no se asocian con la infección con el virus de la inm unodeficiencia humana,
i Existe una diversidad de posibilidades de tratam iento farm acológico, entre ellos los c orticoides y los
citotóxicos.
i La em bolización puede ayudar a controlar la grave coagulopatía debida al atrapam iento plaquetario.

98 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

 T ratam iento del hem ang io e n d o te lio m a kapo sifo rm e 99

Figu ra 1. E l hem an gioendoteliom a k aposiform e p u ed e o cu rrir h ipervascularidad difusa y m al definida. El tratamiento de esta
en c u a lq u ier parte d el cuerpo, p ero e s m ás c om ún e n e l tronco lesión m p(m e a m m|ldo ^ combinaci(Sn de m odalidades. com o
y la po rción pro x im a l de las extrem idades. Es la única form a em b o lización y tratam iento farm acológico,
de hem an giom a asociada con el fen óm en o d e Kasabach-M erritt
(atrapam iento p laqu etario ).
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 3. E m bolización de u n a lesión de hem angioendoteliom a k aposiform e con asiento e n el h om bro y a x ila derecha. Obsérvese
la h ipervascularidad difusa y m al definida. El tratamiento d e esta lesión supone a m enudo una com bin ación de m odalidades, com o
e m b o lización y tratamiento farm acológico.
100 INTERVENCIONES VASCULARES |MALFORMACIONES VASCULARES
RESULTADO S
■ Se han recopilado m uy pocos datos sobre la eficacia de la
em bolización.
■ Puede quedar hem angioendoteliom a kaposiform e residual
tras la resolución de los trastornos hem atológicos.
C O M P L IC A C IO N E S
■ La tasa de com plicaciones oscila entre el 3 y 20% .
■ Una em bolización excesiva puede conducir a isquem ia y
embolia pulmonar com o resultado de un cortocircuito de embo-
lizante a través de la m alformación.
■ Pueden producirse em bolia d e tejido no deseado, ictus, úlce­
ras cutáneas o mucosas, lesiones nerviosas y síndrom e com ­
partimental, así com o aquellas com plicaciones asociadas con
la intervención angiográfica.
■ Se ha descrito el síncope cardiovascular cuando se usan
esclerosantes com o el alcohol absoluto.
■ Se han descrito efectos secundarios cardiovasculares cuando
el alcohol alcanza la circulación pulmonar.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ La m ayoría de los pacientes pasan la noche hospitalizados
tras la intervención y se les da el alta a la mañana siguiente.
■ La sensación de incom odidad notable es p oco frecuente y
debe ser exam inada rápidamente.
■ N o es necesario lim itar la actividad del paciente de manera
sustancial tras una intervención de em bolización.
■ Las visitas de seguim iento se program an norm alm ente para
2 y 6 semanas tras la intervención.
■ La repetición de intervenciones precisa de un espaciado de
6 a 8 semanas para perm itir la com pleta recuperación del
tratamiento anterior; se debe establecer una nueva referencia
clínica y radiográficam ente (norm alm ente con R M ).
■ La elevación de la parte afectada y los apósitos elásticos son
útiles para reducir las molestias y el edema.
■ Se administrará un tratamiento breve de corticoides con
com ienzo en el m om ento de la intervención y retirada paula­
tina en un p eríodo de 3 días.
Lecturas recomendadas
Enjolras O, W assef M , M azo yer E, et al: Infants w ith Kasabach-Merritt
syndrom e do n ot have “ true” hem angiomas. J Pediatr 130:631-640,
1997.
Greenspan A , McGahan JP, Vogelsang P, Szabo RM: Im aging strategies
in the evaluation o f soft tissue hem angiomas o f the extremities:
correlation o f the findings o f plain radiography, CT, M R I and
ultrasonography in 12 h istologically proven cases. Skeletal R adiol
21:11-18, 1992.
Hand JL, Frieden U: Vascular birthmarks o f infancy: resolving
n osologic confusion. A m J M e d Genet 108:257-264, 2002.
M ulliken JB, G lowacki J: H emangiomas and vascular malformations
in infants and children: a classification based on endothelial
characteristics. Plast Reconstr Surg 69:412-422, 1982.
Orlow SJ, Isakoff MS, Blei F: Increased risk o f symptomatic hemangiomas
o f the airw ay in association w ith cutaneous hem angiomas in a
“beard” distribution. J Pediatr 131:643-646, 1997.
Paltiel HJ, Burrows PE, K ozakew ich HP, et al: Soft-tissue vascular
anomalies: utility o f US for diagnosis. Radiology 214:747-754,
2000.
Stanley P, Grinnell VS, Stanton RE, et al: Therapeutic em bolization o f
infantile hepatic hem angiomas w ith polyvin yl alcohol. AJR A m J
R oentgenol 41:1047-1051, 1983.
 VASOS SUPRAAÓRTICOS E INTRACRANEALES
Implante de endoprótesis carotídea

D E F IN IC IÓ N : Intervención percutánea endovascular para la revascularización de las áreas irrigadas

por una arteria carótida estenosada.

■ La angiografía por R M (A R M ) y la angiografía p or TC (ATC)

IN D IC A C IO N E S
■ Pacientes de a lto riesgo quirúrgico con estenosis igual o supe­
rior al 70%
■ Pacientes asintomáticos con estenosis iguales o superiores al
80% o lesiones preoclusivas de alto grado con com promiso
de la arteria carótida interna (estudio de investigación)
■ Endoarterectom ía anterior con estenosis recidivante, este­
nosis ipsolateral con oclusión contralateral, antecedente de
radioterapia o de disección radical cervical, cuello hostil y
lesiones quirúrgicam ente no accesibles
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ Se contraindica en los pacientes asintom áticos qu e no
reúnen criterios para de inclusión en un estudio d e inves­
tigación.
■ Se contraindica en lesiones asintomáticas < 7 0 % m ediante
ecografía y < 6 0 % m ediante angiografía, así com o en lesiones
sintomáticas < 7 0 % m ediante ecografía y < 5 0 % m ediante
angiografía.
■ Se deben abordar con cuidado las lesiones largas, los grandes
trombos, las calcificaciones globulares y los arcos de tipo III
y tipo IV.
■ Si el m édico no ha accedido al vaso deseado en 20m in, se
debe desistir de la intervención y considerar otras posibilida­
des de tratamiento.
■ Se contraindica ante función renal en el lím ite (contraindica­
ción relativa), incapacidad de abordar las arterias femorales
(si bien se realizan punciones braquiales y carotídeas directas)
y presencia de gran cantidad de material quirúrgico cervical.
■ Otras contraindicaciones serían ictus en evolución, intoleran­
cia al ácido acetilsalicílico o el clopidogrel y diátesis hemo-
rrágica activa.
■ Tam bién hay contraindicación absoluta ante anticoagulación,
dem encia severa o hipertensión arterial sin controlar.
IN S T R U M E N T A L
■ Equipo de angiografía fijo de alta calidad
■ Para la evaluación de los pacientes para im plante de endo­
prótesis carotídea; la prueba de referencia actual es la
angiografía de substracción digital.
probablem ente sustituirán a la angiografía diagnóstica en
el futuro.
■ Aunque la ecografía y la AR M , así com o la ATC, se han
aceptado para la exploración, no han sido los m étodos
definitivos para el im plante de endoprótesis carotídea.
■ Guía: AngioGuard, Accunet, Emboshield, Boston Scientific
Filter W ire EZ, M ednova-Neuroshield, Rubicon, SpideRX,
Sci-Pro
■ Guía d e 0,035”
■ Guía Am p latz extrarrígida de 260 cm (Boston Scientific) o
guía W h o le y Plus (M allinkrodt)
■ Guía coronaria de 0,014” (guía flexible o com pañera) para
la rectificación de la porción plegada de la arteria carótida
durante la colocación del filtro
■ Catéter
■ Catéter de 5 Fr con una suave curvatura tales com o el ver­
tebral, el multiusos o los d e forma tipo H I , JB3, o JR4
■ Catéteres Simmons I, II o de Vitek en caso de configuracio­
nes del arco más complicadas
■ Catéter m onorraíl con balón de angioplastia coronaria per-
cutánea transluminal para la predilatación lesional de 3,
3,5 o 4m m
■ Introductor
■ Endoprótesis: R x Acculink, Xact, NexStent, Precise
■ Las endoprótesis carotídeas son básicamente todas d e nití-
nol autoexpansible, salvo la Wallstent, que es una malla
metálica m onofilam ento inoxidable.
■ La geom etría de la celda de estas endoprótesis puede ser
tanto abierta com o cerrada.
■ Dispositivo d e protección cerebral: oclusión con balón o fil­
tros para em bolia fabricados en malla de poliuretano o de
alambre
■ El filtro se diseña para avanzar más allá de la lesión en un
estado cerrado, de manera que luego se abra durante la
intervención para recoger los residuos embólicos.
■ Cuando se termina la intervención, el filtro se p liega gra­
cias al catéter de retirada que va con él y se extraen las
partículas del cuerpo.
■ Algunos filtros, com o el de Boston Scientific EPI, funcionan
según el principio de que u n solo tam año vale para todo.
■ Anticoagulante: heparina, bivalirudina
■ M edicación com plem entaria
■ N itroglicerin a para el vasoespasmo
■ Atropina, fenilefrina y dopam ina ante una posible bradi-
cardia o hipotensión

P U N T O S CLAVE
i El im plante de endoprótesis carotídea es una intervención profiláctica diseñada para evitar el ictus en
los pacientes que, o bien han sufrido un ictus o un accidente isquém ico transitorio, o bien poseen una
estenosis asintom ática de alto grado.
> Para justificar el im plante de endoprótesis carotídea se deben conseguir tasas aproxim adas de ictus y
de m ortalidad periintervencionistas del 3 a 6 % respectivamente, en pacientes tanto a sintom áticos com o
sintom áticos.
> Aún no están claras las in dicaciones en pacientes asintom áticos y octogenarios.

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 101

102 INTERVENCIONES VASCULARES |VASOS SUPRAAÓRTICOS E INTRACRANEALES
Figu ra 1. D iversas con figu ra c ion e s en d o protésicas d isp o n ib les para
im p la n te c a ro tíd e o . A . NexStent. B. W allstent. C. P recise stent.
a n a t o m ía y v ía d e a c c e s o
■ Consiga una proyección de angiografía de substracción digi­
tal oblicua anterior izquierda para v er el arco aórtico y para
una angiografía selectiva de las arterias cervicales, cerebrales
y vertebrales, prestando especial atención en el p olígon o de
W illis.
■ Habitualmente, el im plante de una endoprótesis carotídea
em plea un acceso percutáneo desde la arteria fem oral dere­
cha. (El acceso braquial se puede em plear cuando fracasa el
fem oral.)
■ Interesa la anatomía de la arteria carótida y su bifurcación,
así com o la circulación cerebral.
■ La angiografía carotídea proporciona inform ación clave sobre
el estado del origen de los grandes troncos y de la circulación
cerebral.
■ El exam en clínico d ebe recoger un repaso cuidadoso de la
enferm edad vascular periférica para definir el grado de afec­
tación aortoilíaca.
■ Se precisa de un exam en neurológico com pleto para conocer
el estado funcional de referencia inicial de las capacidades
cognitívas, lingüísticas, sensitivas, de respuesta m otora y de
los nervios craneales.
T É C N IC A
■ La angiografía diagnóstica se realiza de manera separada
a la intervención, debido a la gran cantidad de tiem po que
precisa, así com o el aum ento en el riesgo por manipulación
del catéter y por el volum en de contraste.
■ Para las angiografías de diagnóstico de enferm edad ateros-
clerótica, el catéter se deja en la arteria subclavia, cerca de
su origen, con un m anguito de presión sanguínea inflado en
el brazo para estimular preferentemente el flujo vertebral.
■ Todos los pacientes se prem edican con ácido acetilsalicílico
(325m g/día p or v ía oral) y clopidogrel (75m g/día por vía
oral) los 3 a 5 días previos a la intervención, sin im portar qué
dispositivo de protección cerebral o técnica se emplee.
■ Los pacientes deben encontrarse bien hidratados; sus m edi­
caciones para la hipertensión deben ser retiradas el día de la
intervención.
■ N o se administra ninguna sedación o, si acaso, la mínim a.
■ A l paciente se le deja un juguete de com presión manual para
evaluar durante la intervención sus funciones motoras y cog-
nitivas.
■ En la m ayoría de casos, se em plea un acceso retrógrado con­
vencional.
■ Se administran aproxim adam ente 5.000 unidades de hepa-
rina para m antener el tiem po d e coagulación activada entre
los 250 y 300 s.
■ La arteria carótida común se selecciona m ediante un catéter
de diagnóstico de 5 Fr y una guía dirigible de 0,035”.
■ Frecuentemente, para cateterizar selectivam ente la arteria
carótida se em plea un catéter de 5 Fr con una suave curva­
tura, tales com o el vertebral, el multiusos o H I, JB3, o JR4.
■ En caso de configuraciones del arco más com plicadas se
recom iendan los catéteres Simmons I, II o de Vitek.

Figu ra 2. Esquema que muestra la colocación del introductor en la arteria carótida común seguida del avance del filtro más allá de la lesión.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
■ E vite la excesiva manipulación de los catéteres dentro del arco
aórtico debido al aumento en el riesgo de ictus em bólico.
■ Una v e z el catéter de diagnóstico se encuentra en su posición
dentro de la arteria carótida com ún se consigue una im agen
de road m ap («m ap a de carreteras») y se selecciona la arteria
carótida externa con una guía dirigible de 0,035”.
■ El catéter de diagnóstico se avanza entonces dentro de una
rama vascular; por ejem plo, la arteria occipital posterior.
■ Una v e z en la rama vascular, la guía dirigible se sustituye por
una guía rígida d e apoyo de 0,035”.
■ El introductor largo de 6 Fr o el catéter guía de 8 Fr se
avanza sobre la guía rígida d e 2 a 3 cm desde la bifurcación
carotídea.
■ Se carga el catéter largo de diagnóstico de 5 a 6 Fr coaxial­
m ente con el catéter guía para evitar que la lu z interna de
este últim o lesione el endotelio carotídeo.
■ De otra forma, las arterias carótidas com ún y externa se
seleccionan con una guía dirigible y un catéter de 5 a 6 Fr
Im plante de en d o p ró te sis carotídea
Catéter guia de 8 Fr
o introductor de 6 Fr
y 135 cm de largo, mientras se m antienen el introductor o el
catéter guía en la aorta torácica.
■ El introductor o el catéter guía se avanza, m ediante una téc­
n ica telescópica, sobre el catéter de diagnóstico de 135 cm,
dentro de la arteria carótida común.
■ Se realizan m odificaciones de la técnica en los pacientes con
bifurcaciones gravem ente afectadas en que la carótida externa
está ocluida o la arteria carótida com ún distal, incluida su
bifurcación, se encuentra afectada.
■ En situaciones en que la carótida externa no se puede emplear
com o anclaje, una guía rígida (p. ej., la A m p latz extrarrígida
de 0,035” , 260cm de largo y punta flexible de 1 cm ) se coloca
debajo de la bifurcación.
■ Con la guía en una posición estable, se retira telescópica­
mente y con suavidad el catéter guía sobre el catéter diagnós­
tico de 5 a 6 Fr hacia el sitio deseado, bajo la bifurcación.
■ Una v e z el introductor o el catéter guía se encuentran en su
posición, se inyecta una pequeña cantidad de contraste para
104 INTERVENCIONES VASCULARES |VASOS SUPRAAÓRTICOS E INTRACRANEALES
Figura 3. Hallazgos angiográficos típicos tras un implante
satisfactorio de endoprótesis carotídea. Antes del despliegue
de la endoprótesis.
asegurarse de que existe suficiente flujo a través de la arteria
carótida común.
Se atraviesa la lesión con el filtro de protección distal plegado,
siguiendo las indicaciones de las im ágenes del road map.
Se avanza el filtro hasta un segm ento 2 cm distal a la lesión
com o m ínim o, idealm ente en la porción petrosa de la caró­
tida.
Se escoge el segm ento en que el filtro se pueda desplegar con
facilidad; deben evitarse las curvas tortuosas en que el filtro
se pueda plegar y, consecuentem ente, dificulten su recupera­
ción posterior.
Se m ide el diám etro de la arteria carótida donde será des­
plegado el filtro; se expande el filtro ligeram ente hasta un
punto por encim a del diám etro de la lu z vaso.
Una v e z que se ha desplegado el filtro, se inyecta una pequeña
cantidad de contraste para asegurar que el filtro se encuentra
en una correcta posición, que todos sus marcadores rígidos
están abiertos y que no existe espasmo.
Los dispositivos de protección distal deben ser empleados
con precaución cuando la lesión es notablem ente angulada o
cuando se precisa de una gran fuerza para realizar el paso.
Se puede em plear una guía d e ayuda (guía flexib le), que
perm ita otro apoyo para la rectificación d e curvas com pli­
cadas que puedan aparecer en el segm ento cervical de la
carótida.
La guía flexible se posiciona más allá de la lesión que se
desea tratar, seguida por el paso del dispositivo de protección
distal.
Si las lesiones son extremadamente estrechas, se pueden
predilatar con un catéter de angioplastia transluminal percu­
tánea con balón de 1,5 o 2 m m , lo que perm itirá el posterior
paso del dispositivo de protección.
Cuando el dispositivo de protección distal y el posterior caté­
ter de liberación de la endoprótesis se encuentren posiciona-
Después del despliegue
de la endoprótesis
Figura 4. Hallazgos angiográücos característicos tras un
implante satisfactorio de endoprótesis carotídea. Después
del despliegue de la endoprótesis.
dos satisfactoriamente, la guía flexible se puede retirar antes
d el despliegue de la endoprótesis.
Una v e z que el dispositivo de protección distal se encuentre
en su sitio, se predilata la estenosis con un catéter con balón
de angioplastia coronaria percutánea transluminal monorraíl,
de 3, 3,5 o 4m m .
Los beneficios de la predilatación son m ayor facilidad de
paso, despliegue más preciso y expansión más com pleta
de la endoprótesis.
La predilatación perm ite tam bién una m edida final de la
lesión en lo referente al calibre y longitud de la endoprótesis
que se desea desplegar.
Se avan za la endoprótesis con m ucho cuidado b ajo radios­
c op ia asegurándose d e qu e n i el catéter guía, n i el intro­
d uctor en la arteria carótida com ún retroced en hacia la
aorta.
Mientras se avanza la endoprótesis, debe mantenerse en todo
m om ento el filtro en la parte superior de la im agen d e radios­
copia y el catéter guía o el introductor en la parte inferior de
la pantalla.
Una v e z el sistema de liberación de la endoprótesis quede
atravesando la lesión, se inyecta un p oco de contraste para
posicionar la endoprótesis con precisión.
Si existiera oclusión, se pueden em plear referencias óseas
para el posicionam iento de la endoprótesis.
Antes de la liberación definitiva de la endoprótesis autoex-
pansible, se retira la porción laxa del sistema y se despliega
lentamente la endoprótesis.
La m ayoría de las endoprótesis autoexpansibles de nitinol
tienden a saltar hacia delante debido a laxitud en el sistema;
por lo tanto, es im portante anticiparse a ese posible m ovi­
miento.
Una apertura paulatina de la endoprótesis ayudará a reducir
este posible salto de la endoprótesis hacia delante.

■ Una v e z que la endoprótesis se haya desplegado, se dilata
con un catéter con balón d e angioplastia coronaria percutá­
nea transluminal (m onorraíl) de 5 o 5,5 mm.
■ Se dilata solo dentro de los lím ites de la endoprótesis; deben
tenerse preparados atropina, fenilefrina, dopam ina y líquidos
para una posible bradicardia o hipotensión.
■ Se vigila la presión arterial cuidadosamente, em pleando el
puerto lateral del introductor com o transductor para conse­
guir un control en tiem po real de la presión arterial.
■ Es im portante m antener la presión arterial estabilizada para
disminuir el riesgo de síndrom e de hiperperfusión.
■ Se realiza una angiografía de seguimiento.
■ Si en la angiografía no existe flujo a través del filtro, habrá
de pensarse en una de las siguientes posibilidades: espasmo
arterial grave, disección debido a la guía o a la endoprótesis,
seudoobstrucción consecuencia de un pliegue en la endo­
prótesis capaz de doblarla y cesta repleta con un filtro lleno
de residuos.
■ En la m ayoría de ocasiones, la ausencia de flujo es conse­
cuencia del espasmo.
■ Generalmente, el espasmo se percibe porque la arteria caró­
tida tiene form a de rosario, sobre todo allí donde se desplegó
el filtro; si la situación es lo suficientemente grave, puede
que haber oclusión completa.
■ Se inyectan pequeñas cantidades de contraste durante la
intervención para asegurarse de que existe buen flujo y de
que no hay espasmo.
■ Un signo de aparición del espasmo es la presencia de un
agrupamiento de los marcadores rígidos del filtro.
■ A n te espasmo, lo más fácil es retirar el agente causante (nor­
malmente, suele ser el filtro al final de la in terven ción ).
■ Con frecuencia el espasm o se resolverá por sí solo.
■ Otras maniobras consisten en tirar hacia atrás el introductor
o el catéter guía.
■ Se puede administrar nitroglicerina (150 a 200 m g) p or vía
intraarterial; habrá que tener cuidado con la posible cefalea,
ya que puede aparentar síntomas d e hiperperfusión y des­
censo de la presión arterial.
■ Si apareciera un espasmo grave hacia la m itad de la interven­
ción, se administrará nitroglicerina por vía intraarterial.
■ Si no aparece flujo después de implantar la endoprótesis y
tras la dilatación, posiblem ente sea debido a un gran volu­
men d e residuos con origen en la placa.
■ Otra causa podría ser una heparinización incorrecta provo­
cada por una intervención excesivam ente prolongada.
■ Si la cesta está llena, es preferible em plear un catéter de
extracción (PercuSurge, A b b ot Vascular), catéter de doble
lu z coaxial em pleado para aspirar residuos con el sistema
PercuSurge.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
■ Este catéter se em plea por separado y se debe avanzar hasta
el filtro para aspirar tantos residuos com o sea posible.
■ Cuando se visualizan residuos dentro de o adyacentes a la
endoprótesis y proxim ales al filtro es obligatorio em plear un
catéter de extracción para realizar una com pleta aspiración.
■ La presencia de residuos dentro del aspirado es un im por­
tante indicador de que la cesta tam bién contiene una copiosa
cantidad de estos y puede ser la causa del descenso en el
flujo
■ La m anera habitual de retirar el dispositivo de protección
consiste en el avance del introductor de recuperación con
cuidado a través de la endoprótesis.
■ Si hubiera resistencia, la cabeza del paciente se girará d e un
lado para otro o se elevará su mandíbula.
■ Estas m edidas iniciales ayudarán a reducir la posible resis­
tencia consecuencia de la tendencia de la guía a atrapar el
borde del introductor de recuperación en la porción rígida de
la endoprótesis.
Im plante de en d o p ró te sis carotídea
■ Otras maniobras son ajustar la posición del catéter guía,
hacer que el paciente tosa o, incluso, com prim ir ligeram ente
al paciente con una presión externa.
■ Una v e z el introductor de recuperación se encuentra en posi­
ción (a la altura del relleno o lím ite d e la cesta del filtro), se
llevará la cesta parcial o totalm ente hacia dicho introductor
de recuperación.
■ Se recupera el sistema por com pleto bajo observación por
radioscopia.
■ Una angiografía cerebral final evaluará la arteria carótida
cervical y la circulación intracraneal.
C O N T R O V E R S IA S
■ Indicaciones de la intervención, sobre todo, la inclusión de
los octogenarios
■ Paciente de a lto riesgo
■ Am p liación de las aplicaciones de esta intervención a pacien­
tes asintomáticos
■ Tecnología óptima: endoprótesis de celda abierta frente a
las de celda cerrada y protección frente a embolias (ninguna
frente a filtros o frente a dispositivos que revierten el flujo o
que ocluyen con balones)
RESULTADO S
■ Los resultados clínicos del im plante de endoprótesis carotí­
dea son relativamente heterogéneos debido a la diversidad
de indicaciones y d e tecnologías en evolución.
■ La mayoría de los ensayos recogen una minoría de pacientes
sintomáticos (en general, aproxim adam ente el 2 5 % ) y entre
el 4 y 8 % describen riesgo de ictus y m ortalidad a los
30 días.
■ Los ensayos de reciente publicación SPACE y EVA-3S en
pacientes sintomáticos describen tasas d e ictus y m ortalidad
periintervencionistas del 6,8 y 3 ,4% , respectivamente.
■ Se han descrito tasas de reestenosis del 2,7% a los 12 meses
y del 5,6% a los 48 meses.
C O M P L IC A C IO N E S
■ Las intervencion es qu e ocupan un tiem po excesivam ente
p ro lon gad o aum entan el riesgo de soltar residuos em b ó b ­
eos desde el arco hacia la carótid a deseada o d e enviarlos
a la carótida contralateral o las arterias verteb rales adya­
centes.
■ Los episodios adversos se clasifican com o secuelas neuroló-
gicas o no neurológicas.
■ Entre las com plicaciones neurológicas se encuentran los
accidentes isquém icos transitorios, el ictus y la muerte.
■ Los accidentes isquém icos transitorios que aparecen habi­
tualmente durante el curso de un im plante d e endoprótesis
consisten en breves interrupciones de la visión y del habla o
en deficiencias transitorias m otoras o sensitivas.
■ Las muertes vienen definidas com o en relación con la inter­
vención o sin relación con la misma, estando provocadas
estas últimas por causas cardiopulmonares o d e otros órga­
nos.
■ Los episodios adversos no neurológicos son com plicaciones
inguinales del punto de acceso, hem orragias retroperitonea-
les e infecciones.
106 INTERVENCIONES VASCULARES |VASOS SUPRAAÓRTICOS E INTRACRANEALES
■ La hipotensión, las arritmias cardíacas y la bradicardia, prin­
cipales episodios no neurológicos, pueden evolucionar hacia
un episodio neurológico si no se tratan.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ Después de que el tiem po de coagulación activada regrese
a su nivel habitual (cuando se em plea heparina), se puede
realizar la com presión manual o em plear un dispositivo de
cierre en el punto d e acceso inguinal.
■ Se ingresa al paciente en una unidad de vigilancia para su
observación durante esa noche.
■ Se da el alta al paciente con una pauta de administración de
aspirina indefinida y de 75mg/día de clopidogrel durante al
menos 3 meses.
■ Com o seguim iento, se realizan ecografías de referencia a 1,3 a
6 y 12 m eses y, después, anualmente.
■ Todas las intervenciones carotídeas deben ser consultadas
con un neurólogo.
Lecturas recomendadas
Ali OA, Bhindi R, McMahon AC, et al: Distal protection in
cardiovascular medicine: current status. A m Heart J 152:207-216,
2006.
Bates ER, Babb JD, Casey DE Jr, et al: ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN
2007 clinical expert consensus document on carotid stenting:
a report of the American College of Cardiology Foundation
Task Force on Clinical Expert Consensus Documents (ACCF/
SCAI/SVMB/SIR/ASITN Clinical Expert Consensus Document
Committee on Carotid Stenting). J Am Coll Cardiol 49:126-170,
2007.
Bosiers M, Deloose K, Verbist J, et al: Carotid artery stenting: which
stent for which lesion? Vascular 13:205-210, 2005.
Bosiers M, Deloose K, Verbist J, et al: Review of stents for the carotid
artery. J Cardiovasc Surg (Ibrin o) 47:107-113, 2006.
Cunningham EJ, Fiorella D, Masaryk TJ: Neurovascular rescue. Semin
Vase Surg 18:101-109, 2005.
Eskandari MK: Cerebral embobe protection. Semin Vase Surg 18:95-
100, 2005.
Faries punción lumbar, Chaer RA, Patel S, et al: Current management
of extracranial carotid artery disease. Vase Endovasc Surg 40:165-
175, 2006.
Macdonald S: The evidence for cerebral protection: an analysis and
summary of the literature. Ear J Radiol 60:20-25, 2006.
Narins CR, Illig KA: Patient selection for carotid stenting versus
endarterectomy: a systematic review. J Vase Surg 44:661-672,
2006.
Wholey MH, Wholey MH: History and current status of endovascular
management for the extracranial carotid and supraaortic vessels.
J Endovasc Ther ll(Suppl 2): II43-II61, 2004.
 Tratamiento del ictus en fase aguda

D E F IN IC IÓ N : El tratamiento del ictus en fase aguda minimiza la lesión cerebral mediante la restauración
del flujo sanguíneo al tejido cerebral isquémico de la manera más eficaz y segura que se pueda.

IN D IC A C IO N E S ■ Trom bolítico
■ tPA
■ Deficiencia neurológica significativa (escala del ictus de los ■ Abcixim ab
National Institutes o f Health = 8) o territorio vascular amplio ■ Urocinasa
en riesgo ■ Dispositivo de em bolectom ía mecánica
■ Oclusión com probable m ediante angiografía d e un vaso ■ Recuperador L5 M erci
accesible por vía endovascular ■ Balón de angioplastia
■ Ausencia de hem orragia y de evidencia d e infarto en las ■ M averick
pruebas radiológicas no invasivas ■ Endoprótesis intracraneal
■ T iem p o desde la instauración de los síntomas igual o inferior ■ W ingspan
a 3 h con contraindicación del tratamiento con activador tisu- ■ Microcatéter
lar del plasm inógeno (tPA) ■ M icrocatéter 14X
■ Entre 3 y 6 h (trom bólisis por vía intraarterial) u 8 h (trom ­ ■ Para navegar más allá de la oclusión
bectom ía m ecánica) desde la instauración de los síntomas ■ M icroguía
■ Fracaso de una recuperación clínica significativa tras la trom ­ ■ Transend-14
bólisis intravenosa
■ Oclusión de la arteria basilar de hasta 12 h desde la instaura­
ción de los síntomas

A N A T O M ÍA Y V ÍA D E A C C E S O
■ An te oclusiones de las arterias carótida interna o cerebral
C O N T R A IN D IC A C IO N E S m edia se em plea la arteria fem oral com ún a través de la aorta
■ H em orragia cerebral, infarto com pleto sin territorio recupe­ abdom inal y de la torácica para alcanzar la carótida interna.
rable ■ Para tratar la trom bosis de las arterias vertebral, basilar y
■ Infarto establecido de gran extensión (>1 /3 del territorio de cerebral posterior se accede por las arterias subclavia o verte­
la arteria cerebral m edia, hipodensidad en TC u anom alía en bral.
R M en difusión)
■ Tratamiento endovascular del ictus no valorado en menores
de 18 años
■ Hipertensión mantenida e incontrolable (sistólica >180 m mHg T É C N IC A
o diastólica > 105 m m H g)
■ Se prepara el área con un antiséptico cutáneo.
■ Se adquiere e interpreta la angiografía diagnóstica cerebral.
■ El introductor fem o ral debe ser sustituido b ajo radios­
IN S T R U M E N T A L cop ia p or otro de 8 a 9 Fr para p erm itir la introducción
de un catéter guía con b alón con cén trico de las mismas
■ An giografía digital biplano dim ensiones si se em p lea el d ispositivo d e recuperación de
■ Introductor fem oral M erci.
■ D e 5 a 9 Fr, con 11 a 90 cm de largo ■ La trom bectom ía m ecánica se realiza con el dispositivo de
■ Se m antiene con un lavado continuo de suero fisiológico recuperación Merci.
heparinizado. ■ El catéter guía con balón se avanza sobre una guía de 0,035 a
■ Catéter guía 0,038” y se coloca en el vaso d e interés según el área de la
■ Envoy, de 6 Fr oclusión.
■ Introductor lanzadera ■ En el m om ento de la recuperación del coágulo, se infla el
■ Catéter guía con balón extrem o distal del catéter guía con balón con una m ezcla al

P U N T O S CLAVE
i La finalidad del tratam iento endovascular del ictus consiste en una restauración rápida de la perfusión
cerebral para m inim izar la pérdida de tejido cerebral durante la fase aguda de un ictus,
i Las intervenciones endovascuiares sobre el ictus son infusión por vía intraarterial de trom bolíticos y
em bolectom ía mecánica.
i El tratam iento endovascular del ictus en fase aguda se indica en aquellos pacientes que poseen una
contraindicación para el tratam iento sistém ico con tPA o aquellos en que ha fracasado la repermeabilización
con tPA intravenoso con oclusión arterial accesible y tejido cerebral recuperable,
i Dispositivos com o el recuperador Merci permiten restaurar la permeabilidad vascular sin necesidad de
trom bolíticos.
i La hemorragia cerebral se puede minim izar con una cuidadosa selección de los pacientes, un uso razonado
de los trom bolíticos y un control estricto de la presión arterial tras la intervención.

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 107

108 INTERVENCIONES VASCULARES |VASOS SUPRAAORTICOS E INTRACRANEALES

Figura 1. Proyección anteroposterior intracraneal de u n a Figura 2. Proyección anteroposterior intracraneal de una angiografía
a n gio grafía de l a a rteria c arótida com ún izqu ierda. Oclusión de la arteria carótida común izquierda. Se consiguió la completa
aguda de la parte media del segmento M I de la arteria cerebral repermeabilización con una combinación de infusión intraarterial de tPA
media en un hombre de 65 años con fibrilación auricular. y embolectomía mecánica con el recuperador Merci L5.

Figu ra 4. Fotografía de un recuperador Merci de la serie X con un

coágulo rojo ensartado.

Figura 3. Proyección lateral intracraneal de u n a a n gio grafía de

la a rteria v erteb ral izqu ierda. La inyección de contraste durante
la detención del flujo pone de manifiesto un halo alrededor del
trombo capturado.

50% de contraste y solución fisiológica con una jeringa de
3 mi.
■ El m icrocatéter M erci se avanza en la arteria deseada sobre la
m icroguía m ediante la técnica road map.
■ La m icroguía se gobierna dentro d e la gran rama perm eable
más allá de la oclusión y el m icrocatéter se avanza coaxial­
m ente sobre la microguía.
■ La inyección de contraste a través del m icrocatéter pon e de
m anifiesto la perm eabilidad de las ramas distales a la oclu­
sión.
■ La m icroguía se reem plaza por el dispositivo de recuperación
Merci.
■ El dispositivo M erci se avanza a través del microcatéter y
se desenvainan de dos a cuatro vueltas del recuperador que
asoman por la punta del microcatéter.
■ El recuperador y el microcatéter se retiran com o un todo den­
tro del trom bo; el dispositivo se deform ará ligeram ente al
entrar en contacto con el coágulo.
■ Se aprieta la h élice M erci con dos giros en sentido antiho­
rario y las vueltas restantes se despliegan dentro del coá-
guio.
■ El recuperador se gira hasta conseguir que cinco revolucio­
nes más ensarten el coágulo.
■ En este m om ento, el flujo sanguíneo anterógrado se detiene
mediante el inflado del balón del catéter guía con balón.
■ El conjunto m icrocatéter-recuperador-trombo se retira dentro
de la lu z del catéter guía con balón mientras se aspira con
una jeringa d e 60 m i que se encuentra en el extrem o proxim al
del catéter guía.
■ La inyección de contraste durante la retirada del coágulo se
puede visualizar com o un halo alrededor del trom bo, lo que
indica una captura satisfactoria del trombo.
■ Se desinfla el balón del catéter guía con balón y se realiza
una angiografía cerebral para com probar la reperm eabiliza­
ción vascular.
■ Se pueden precisar de diversos pases con el dispositivo de
M erci para conseguir una com pleta reperm eabilización vas­
cular.
■ El fabricante no recomienda más de seis pases; por encim a
de tres, norm alm ente no se obtiene resultado.
■ Se administran los trom bolíticos por v ía intraarterial.
■ Cuando se em pleen trom bolíticos por v ía intraarterial, se
suelen realizar pases consecutivos de la m icroguía a través
del trombo.
■ El trom bolítico se infunde lentamente sobre el coágulo a tra­
vés del microcatéter, lo que dura de 30m in a 2h.
■ La angiografía cerebral a través del catéter guía se realiza
de form a seriada (habitualmente, cada 15m in) durante la
infusión de trom bolítico.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
■ La infusión de trom bolítico es d e ayuda sobre todo para la
reperm eabilización de las oclusiones en las ramas más dista­
les, inaccesibles a los dispositivos mecánicos.
■ La angioplastia con balón y el im plante de endoprótesis
poseen lim itaciones para el tratamiento del ictus agudo
isquém ico.
C O N T R O V E R S IA S
■ Resulta controvertido si el beneficio clínico del tratamiento
endovascular del ictus justifica los costes y riesgos de la
intervención.
■ El papel del tratam iento tem poral del ictus y la posibilidad
de adm inistrar dosis reducidas d e trom bolítico IV previas al
tratam iento intraarterial tam bién es m otivo d e controver­
sia.
T ratam iento del ic tu s en fase aguda 109
RESULTADO S
■ Los resultados tras el tratamiento endovascular se m iden
com o éxito técnico y beneficio clínico.
■ En el ensayo PR O ACT II, la revascu larizació n con prouro-
cinasa intraarterial se con sigu ió en el 6 6 % de los pacien ­
tes.
■ En el ensayo MERCI, se obtuvo la reperm eabilización arterial
por m edio del recuperador de la X serie M erci, con o sin
tratamiento trom bolítico com plem entario intraarterial, en el
57 y 48% de los pacientes, respectivamente.
■ En el ensayo multi-MERCI se consiguió la revascularización
en el 54,1% de los casos, aum entando al 69,4% cuando se
em pleaba un trom bolítico com plem entario.
■ El resultado clínico tam bién se beneficiaba de las mayores
tasas de revascularización, de ahí una m enor m orbilidad y
mortalidad en el ensayo Multi-MERCI si se com paraba con el
ensayo MERCI.
■ Se com probó una reperm eabilización satisfactoria con el
catéter de infusión EKOS MicroLysUS en el 57% de un total
de 14 pacientes tratados en un ensayo de fase I.
C O M P L IC A C IO N E S
■ Puede aparecer una hem orragia cerebral sintomática.
■ Puede darse una hem orragia por reperfusión dentro del tejido
cerebral infartado.
■ Puede tener lugar una disección o perforación vascular.
■ Las trom boem bolias hacia territorios arteriales no im plica­
dos y las roturas del dispositivo pueden aparecer durante la
revascularización endovascular.
■ Entre las reacciones adversas al contraste está la alergia.
■ Puede aparecer una insuficiencia renal aguda, sobre todo en
pacientes con insuficiencia renal crónica de base.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ Tras una intervención endovascular por ictus, la hemostasia
se consigue m ejor con un dispositivo de cierre; se realiza una
evaluación rápida para com probar m ejoría o empeoram iento
clínico.
■ Es obligatorio realizar una observación postoperatoria y un
tratamiento en una UCI, preferiblem ente en una con dedica­
ción a los pacientes neurológicos.
■ En las prim eras 24 h debe realizarse al paciente una evalua­
ción neurológica horaria; ante el m ínim o deterioro clínico,
se le debe realizar una TC craneoencefálica de form a inm e­
diata.
■ Tras una intervención para tratar el ictus, es crucial la v igi­
lancia de las constantes vitales y de la glucosa sanguínea
para optim izar el resultado clínico.
■ El resto del ingreso se dedica a continuar con la prevención o
tratamiento de las com plicaciones postictales.
■ La amplitud de la evaluación postictal se realiza en función
de la supuesta causa del ictus y de la edad del paciente.
■ L a clave de la prevención de otro nuevo ictus es el trata­
miento de una estenosis sintomática en las arterias carótida
extracraneal, vertebral y, posiblem ente, en las cerebrales.
Lecturas recomendadas
Albers GW, Amarenco P, Easton JD, et al: Antithrombotic and
thrombolytic therapy for ischemic stroke: the Seventh ACCP
110 INTERVENCIONES VASCULARES |VASOS SUPRAAÓRTICOS E INTRACRANEALES
Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest
126(3 Suppl):483S-512S, 2004.
Furlan A, Higashida R, Wechsler L, et al: Intra-arterial prourokinase
for acute ischemic stroke. The PROACTII study: a randomized
controlled trial: prolyse in acute cerebral thromboembolism. JAMA
282:2003-2011, 1999.
Gobin YP, Starkman S, Duckwiler GR, et al: MERCI1: a phase 1
study of mechanical embolus removal in cerebral ischemia. Stroke
35:2848-2854, 2004.
Kase CS, Furlan AJ, Wechsler LR, et al: Cerebral hemorrhage after
intraarterial thrombolysis for ischemic stroke: the PROACT II trial.
Neurology 57:1603-1610, 2001.
Molina CA, Saver JL: Extending reperfusion therapy for acute
ischemic stroke: emerging pharmacological, mechanical, and
imaging strategies. Stroke 36:2311-2320, 2005.
Ringer AJ, Qureshi AI, Fessler RD, et al: Angioplasty of intracranial
occlusion resistant to thrombolysis in acute ischemic stroke.
Neurosurgery 48:1282-1288, 2001.
Ramee SR, Subramanian R, Felberg RA, et al: Catheter-based
treatment for patients with acute ischemic stroke ineligible for
intravenous thrombolysis. Stroke 35:el09-elll, 2004.
Smith WS, Sung G, Starkman S, et al: Safety and efficacy of
mechanical embolectomy in acute ischemic stroke: results of the
MERCI trial. Stroke 36:1432-1440, 2005.
 Tratamiento endovascular de la isquemia
cerebral crónica

D E F IN IC IÓ N : El tratamiento endovascular de la isquemia cerebral crónica se basa en angioplastia

e implante de endoprótesis.

IN D IC A C IO N E S ■ El clopidogrel se sigue recibiendo tras la intervención

■ La indicación es la estenosis arterial carotídea en pacientes
cuyo riesgo d e ictus sea superior que el riesgo de la inter­
vención.
■ El paciente sintomático con una estenosis superior al 70% es
una indicación clara para la revascularización carotídea.
■ El paciente sintomático con una estenosis superior al 50%
y el paciente asintom ático con estenosis superior al 60% se
pueden beneficiar de la revascularización carotídea.
■ Otras indicaciones son estenosis arteriales entre moderadas
y graves de la arteria vertebral extracraneal y estenosis arte­
riales intracraneales.
■ Tam bién son indicaciones las disecciones arteriales trau­
máticas o idiopáticas sintomáticas carotídeas, vertebrales o
cerebrales en pacientes en los que un correcto tratamiento
m édico haya fracasado.
■ Tam bién se encuentran las estenosis no ateroscleróticas que
aparecen en la arteritis de Takayasu, en la enferm edad moya-
m oya y en las enferm edades del tejido conjuntivo com o la
displasia fibromuscular.
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ La alergia al contraste y la insuficiencia renal crónica son con­
traindicaciones relativas, ya que ambas poseen profilaxis.
■ Otra contraindicación relativa es la alergia o la intolerancia
(p or aparición de muchas equim osis) al tratamiento con
ácido acetilsalicílico o clopidogrel.
■ Las contraindicaciones relativas anatómicas se deben a una
excesiva tortuosidad, calcificación o enferm edad ateroscleró-
tica del arco aórtico y de los orígenes d e los grandes vasos.
IN S T R U M E N T A L
■ m edicación
■ Es preciso instaurar un tratamiento con ácido acetilsalicí­
lico y clopidogrel antes de implantar la endoprótesis.
durante el período de endotelización de la endoprótesis
para evitar su trombosis.
■ En el acceso transradial se administran inyecciones de
verapam ilo, lidocaína cardíaca y nitroglicerina a través del
introductor.
Telem etría cardíaca, pulsioximetría y m edición continua de
la presión arterial m ediante una vía arterial radial
■ Para la m onitorización del paciente
Anestesia
■ Se prefiere la sedación consciente para el im plante de
endoprótesis en la estenosis arterial carotídea y en la arte­
ria vertebral extracraneal.
■ Se precisa de anestesia general endotraqueal para el
im plante d e endoprótesis intracraneal.
Heparina
■ Las intervenciones se realizan bajo heparinización sisté-
m ica para que el tiem po de coagulación activada quede
entre dos y tres veces su tiem po de referencia.
Introductor largo de 6 Fr
■ El acceso vascular se realiza habitualmente con un intro­
ductor largo de 6 Fr colocado en la arteria carótida o sub­
clavia m ediante un acceso transfemoral.
Radiografía digital
■ La angiografía digital biplano es preferible en las interven­
ciones de estenosis arterial carotídea y resulta im prescindi­
ble en las intervenciones intracraneales.
■ La m edida del diám etro de la lu z norm al debe obtenerse a
partir de una reconstrucción rotacional tridimensional por
ordenador de la arteria afectada.
Catéter diagnóstico de 5 Fr
■ Torcon Vert (C ook)
Guía d e 0,035”
■ Terumo Glidewire (Boston Scientific)
Contraste yodado no iónico
■ Yohexol para la angiografía
Catéter guía de apoyo
■ La angioplastia y el im plante de endoprótesis precisan de
un apoyo con un catéter guía rígido.
■ Es adecuado para la inserción de un introductor carotídeo
de 9 0 cm y 6 Fr (Cordis).

P U N T O S CLAVE
i La revascularización endovascular carotídea, vertebral extracraneal o intracraneal intenta dism inuir el riesgo
de ictus.
> El im plante de endoprótesis carotídea parece equivalente a la endoarterectom ía en lo referente a seguridad
y eficacia, sobre tod o en los pacientes con riesgo quirúrgico entre m oderado y alto.
> La enfermedad aterosclerótica intracraneal posee una gran m orbilidad asociada al tratam iento m édico y no
existe ninguna posibilidad quirúrgica beneficiosa.
i El im plante de endoprótesis intracraneal está instaurándose com o nueva posibilidad de tratam iento en
pacientes sintom áticos en los q ue un correcto tratam iento m édico haya fracasado.
> La introducción de los dispositivos de protección frente a embolias distales para el im plante de endoprótesis
carotídea ha disminuido significativamente la incidencia del ictus por trom boem bolia periintervencionista.
> La hemorragia por reperfusión y el síndrome de hiperperfusión cerebral se pueden minim izar mediante una
correcta selección de los pacientes y un precoz control enérgico de la presión arterial perioperatoria.

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 111

112 INTERVENCIONES VASCULARES |VASOS SUPRAAÓRTICOS E INTRACRANEALES

Figura 1. Reconstrucción m ediante o rd enador a partir d e u n a

an gio grafía rotacion al tridim ension al d e l a a rteria carótida
interna izqu ierda q u e m uestra u n a estenosis g rav e y corta
de la m itad del segm ento M I de l a a rteria cerebral m edia
izqu ierda. Los diámetros de la luz arterial calculados a partir de
estas reconstrucciones permiten una selección precisa del calibre
del balón y de la endoprótesis, lo que es necesario para realizar
intervenciones intracraneales con seguridad.

Figura 2. Proyección anteroposterior sin substracción del cráneo

que muestra los ocho marcadores radiopacos, cuatro proximales
y cuatro distales, de la endoprótesis Wingspan (asteriscos).

Figura 3. A ngioplastia e im plante de endoprótesis

intracraneal. Proyección anteroposterior de una angiografía de
la arteria carótida derecha que muestra una estenosis crítica
de la arteria cerebral media en esta mujer de 57 años con
hipoperfusión y múltiples infartos distribuidos por el territorio
de la arteria cerebral media en un estudio con TC de perfusión.
Figu ra 4. A n gio pla stia e im plante d e endoprótesis
intracraneal. La repermeabilización completa se consigue tras
la angioplastia con un balón Gateway de 2,5 mm y el implante de
una endoprótesis Wingspan (Boston Scientifc) de 3 * 20 mm.
 T ratam iento e n dovascular de la isquem ia ce re b ra l c ró n ica
■ Cuando se necesita un apoyo m ayor debido a la gran tor­
tuosidad vascular, se puede em plear un introductor Shuttle
(C ook ).
■ D ispositivos de protección frente a embolias
■ Los filtros poseen las ventajas de un flujo sanguíneo ante­
rógrado ininterrum pido junto con la capacidad de realizar
una angiografía mientras el dispositivo está desplegado.
■ Los sistemas de protección con filtros son Accunet, Embos-
hield, AngioGuard y FilterW ire EZ.
■ El tam año del filtro se escoge d e tal manera que exceda
ligeram ente el diám etro de la arteria carótida interna cervi­
cal distal.
■ Se puede desplegar e inflar un catéter guía con balón antes
de la angioplastia (M erci BGC de 9 Fr, Concentric M edical).
■ Los dispositivos de protección frente a embolias no están
actualmente disponibles para su em pleo intracraneal.
■ Balón de angioplastia
■ Se puede em plear un pequeño balón de angioplastia
(M averick, Boston S cientifc).
■ La angioplastia intracraneal em plea balones de diámetros
menores (1,5 a 4 m m ) com o los M averick y Gateway.
■ Para tratar las placas carotídeas con calcificación concén­
trica y las reestenosis de la endoprótesis puede ser más
eficaz un balón cortante (p. ej., Ultra2 M onorail, Boston
Scientific).
■ D ispositivo inflador
■ Dispositivos infladores con m ezcla de contraste al 50 % en
suero fisiológico (Aviator, Viatrac 14 plus)
■ M icroguía
■ Guía d e intercam bio flexible Transend de 0,014”
■ Endoprótesis
■ Se em plean con un tamaño que exceda de 0,5 a 1 mm el
diám etro norm al del vaso deseado.
■ Entre las endoprótesis carotídeas se encuentran Acculink y
Xact.
■ W ingspan es actualmente la única endoprótesis disponible
que la Food and Drug Adm inistration norteamericana ha
aprobado para el tratamiento de las estenosis intracranea­
les.
■ Las endoprótesis liberadoras de fármacos, com o las que
liberan paclitaxel (Taxus, Boston Scientific) y sirolimús
(Cypher, Cordis), se em plean en las intervenciones de
revascularización extracraneal de la arteria vertebral.
a n a t o m ía y v ía d e a c c e s o
■ Se em plea un acceso transfemoral.
■ El acceso transradial sirve de alternativa al transfemoral, si
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
bien es preciso realizar la prueba de A lien (con pulsioxime-
tría) para corroborar una adecuada circulación colateral.
■ El acceso transbraquial es otra segunda alternativa; sin
embargo, las posibilidades de lesión del nervio m ediano y de
trombosis de la arteria braquial hacen que sea menos favora­
ble.
■ Se debe realizar una angiografía cervical e intracraneal antes
de la intervención para evaluar las estenosis en tándem y las
oclusiones iniciales en las ramas distales.
T É C N IC A
■ Se prepara el área con un antiséptico cutáneo.
■ Durante las intervenciones para tratar la estenosis arterial
carotídea se coloca un introductor largo de 6 Fr dentro de la
arteria carótida común.
■ Un catéter de diagnóstico de 125 cm y 5 Fr dentro del intro­
ductor puede facilitar la navegación sobre la guía de 0,035 o
0,038” en la arteria carótida común.
■ El dispositivo de protección frente a em bolias distales se
avanza con cuidado más allá de la estenosis dentro del seg­
m ento cervical distal de la arteria carótida interna.
■ El d ispositivo E m boshield precisa prim ero de una navega­
ción d e la m icroguía junto con el catéter más allá de la
estenosis para su posterior c oloca ción coaxial sobre la
m icroguía.
■ Si la estenosis es m uy acusada para la inserción de un dis­
positivo de protección frente a em bolias distales, se puede
realizar una preangioplastia dilatando la estenosis crítica con
un b alón M averick de 1,5 o 2 m m
■ La preangioplastia conlleva el riesgo de em bolia distal sin
protección; por lo tanto, se puede necesitar una protección
proxim al, em pleando un BCG M erci en lugar de un introduc­
tor carotídeo.
■ El balón de angioplastia se avanza sobre la m icroguía com o
por un m onorraíl, se coloca a través de la estenosis, se infla
con el dispositivo inflador y luego se desinfla.
■ La posición del balón se conoce gracias a la presencia de
marcadores radiopacos proxim ales y distales.
■ El rendimiento de otra angioplastia, en otro segm ento de la
estenosis o con un balón mayor, se puede calcular con una
angiografía.
■ Cuando se consigue el resultado deseado con angioplastia
se avanza la endoprótesis sobre la m icroguía com o por un
monorraíl a través de la estenosis.
■ La radioscopia muestra la posición de la endoprótesis, visua­
lizad a gracias a los marcadores radiopacos proxim ales y dis­
tales, después se desenvaina la endoprótesis en la posición
deseada.
■ Se debe pon er cuidado en evitar una m igración distal de la
endoprótesis durante su despliegue.
■ Una angiografía posterior valora la precisión de la colocación
de la endoprótesis y el grado de estenosis residual.
■ Se puede realizar otra angiografía más si la estenosis residual
persiste com o significativa (< 5 0 % ).
■ Tras conseguir el resultado deseado, se recupera el dispo­
sitivo de protección frente a em bolias distales m ediante su
dispositivo de captura y se extrae del paciente.
■ Se realiza una angiografía cervical e intracraneal tras la inter­
vención para evaluar el grado final d e revascularización y
valorar si existe disección arterial, vasoespasmo u oclusión
de alguna rama distal intracraneal.
■ El im plante de endoprótesis en la arteria vertebral extracra­
neal y en las arterias cerebrales se realiza de manera sim i­
lar sin el dispositivo de protección frente a em bolias (n o se
encuentra d ispon ib le).
■ Durante el despliegue de una endoprótesis W ingm an, el esta­
b ilizad or se avanza hasta el marcador proxim al de la endo­
prótesis; al llegar allí, se sostiene en ese lugar mientras se
retira el introductor.
C O N T R O V E R S IA S
■ Se ha debatido el papel de la endoarterectom ía carotídea,
intervención quirúrgica relativamente segura cuyos benefi­
cios a largo p lazo han sido demostrados.
■ El desconocim iento del b eneficio y de los posibles riesgos
de un im plante de endoprótesis intracraneal actualmente
constituyen lím ites para que la intervención se restrinja a
aquellos pacientes con síntomas recidivantes a pesar de un
tratamiento m édico correcto.
114 INTERVENCIONES VASCULARES |VASOS SUPRAAORTICOS E INTRACRANEALES
RESULTADO S
■ La m ayoría de los estudios demuestran que el tratamiento
endovascular de la estenosis arterial carotídea posee una tasa
de éxito técnico elevada con una tasa de protección frente al
ictus com o m ínim o equiparable a la tasa de la endoarterecto-
m ía carotídea.
■ El im plante d e endoprótesis intracraneal puede ser más eficaz
que el tratamiento m édico correcto para la prevención del
ictus en aquellos pacientes con enferm edad aterosclerótica
intracraneal.
C O M P L IC A C IO N E S
■ Puede aparecer un ictus por trom boem bolia.
■ Puede aparecer una hem orragia por reperfusión.
■ El síndrom e de reperfusión cerebral es una com plicación
infrecuente en el 1, 1% de las intervenciones de estenosis
arterial carotídea.
■ La bradicardia y la hipotensión se observan con frecuencia
en hasta el 33% de los pacientes, pero norm alm ente son
transitorias; es raro que sean sintomáticas o que tengan otras
consecuencias.
■ Pueden aparecer com plicaciones com unes a todas las inter­
venciones endovasculares (disección vascular, vasoespasmo
provocado por el catéter, hem atom a en la ingle y lesión de la
arteria fem oral com ú n ).
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ Se recom ienda la telem etría cardíaca y la m onitorización
continua de la presión arterial junto con exám enes neuroló-
gicos cada 1 a 2 h.
■ Tras el tratamiento d e la estenosis arterial carotídea, se da el
alta dom iciliaria a los pacientes al día siguiente.
■ La observación en el hospital puede resultar más prolongada
en el caso de im plante de endoprótesis intracraneal, ante
múltiples com orbilidades y en pacientes con alto riesgo de
hiperperfusión cerebral.
■ Se recom ienda un tratamiento con ácido acetilsalicílico y clo-
pidogrel durante 1 a 3 m eses tras la intervención de estenosis
arterial carotídea y durante un m ínim o d e 3 m eses tras el
im plante de endoprótesis intracraneal; el ácido acetilsalicí­
lico se tomará de por vida.
■ El seguim iento d e los pacientes con estenosis arterial carotí­
dea supone principalm ente su control con ecografía dúplex
para detectar las reestenosis de la endoprótesis.
■ La ecografía de seguim iento se realiza a los 6 m eses y, des­
pués, anualmente.
■ Se recom ienda una evaluación postoperatoria m ediante
angiografía con catéter de la arteria vertebral extracraneal y
de las arterias cerebrales tras el im plante de endoprótesis.
Lecturas recomendadas
Boulos AS, Levy El, Bendok BR, et al: Evolution of neuroendovascular
intervention: a review of advancement in device technology.
Neurosurgery 54:438-453, 2004.
Intracranial angioplasty & stenting for cerebral atherosclerosis: a
position statement of the American Society of Interventional and
Therapeutic Neuroradiology, Society of Interventional Radiology,
and the American Society of Neuroradiology. AJNR Am J
Neuroradiol 26:2323-2327, 2005.
Sacco RL, Adams R, Albers G, et al: Guidelines for prevention of
stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic
attack: a statement for healthcare professionals from the American
Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke:
Co-sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and
Intervention. Stroke 37:577-617, 2006.
 Tratamiento de los tumores benignos
de cabeza y cuello

D E F IN IC IÓ N : Las intervenciones endovasculares para tratar los tumores benignos de cabeza y cuello
son la embolización, el implante de endoprótesis y la prueba de oclusión con balón.

IN D IC A C IO N E S
■ An giografía preoperatoria para los tumores benignos alta­
m ente vascularizados (paragangliom as, tumores del cuerpo
carotídeo, angiom iom as) para trazar un m apa de la anatomía
del aporte vascular
■ E m bolización preoperatoria de las ramas de aporte vascular
de los paragangliomas, tumores del cuerpo carotídeo m ayo­
res a 3 cm, angiofibrom as nasales juveniles, neurofibromas,
hem angioendoteliom as y m eningiom as extracraneales
■ E m bolización transarterial o m ediante punción directa de
paragangliom as irresecables o cuya resección podría resultar
debilitante
■ Prueba de oclusión con balón de la arteria carótida interna
en la resección d e un paragangliom a con participación de
dicha arteria, sobre todo, tumores yugulotim pánicos de gran
tamaño y grandes tumores del cuerpo carotídeo
■ E m bolización endovascular o escleroterapia de las m alfor­
m aciones vasculares que afectan a estructuras vitales en las
que no se puede realizar la escleroterapia m ediante punción
directa
■ Hem angiom as superficiales fungiform es hem orrágicos con
tamaño suficiente com o para secuestrar plaquetas u obstruir
la visión o estructuras vitales que puedan precisar de em bo­
lización con alcohol de p olivinilo
IN S T R U M E N T A L
■ Catéter guía
■ Para prueba de oclusión con balón, angiografía y em boli­
zación
■ Balón no separable (p. ej., H yperform M icro Therapeutics)
■ Para prueba de oclusión con balón
■ M icrocatéter
■ Para em bolización
■ Pueden ser dirigidos por el flujo, guiados por m icroguía o
de diseño híbrido.
■ Las intervenciones de em bolización norm alm ente se reali­
zan a través de un sistema de m icrocatéter de 0,014”.
■ Endoprótesis expansible con balón o autoexpansible, cubierta
y no cubierta
■ Para im plante de endoprótesis
■ E m bolizante (espirales separables GDC [G n -g lie lm i Detacha­
ble C oil], partículas de alcohol de polivin ilo , espirales líqui­
dos, adhesivo N-butil-2-cianoacrilato [N B C A ], ónix, glucosa
hipertónica y alcohol deshidratado)
■ El N BC A se em plea en las m alform aciones arteriovenosas.
■ Esclerosante
■ El alcohol se em plea para las m alform aciones vasculares
congénitas de m enor tamaño.
■ Instrumental general de angiografía
■ Se utiliza en todas las intervenciones.

C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ La em bolización se contraindica en aquellos tumores cuyo
aporte sanguíneo se extienda intraduralmente, com o ocurre
con el aporte d e las arterias cerebelosas inferiores anterior o
posterior.
■ La em bolización de la arteria carótida interna está contrain­
dicada cuando el aporte de sangre colateral es insuficiente,
la prueba de oclusión con balón ha fracasado y el sistema
carotídeo contralateral ha sido em bolizado o ligado.
■ Para otras m alform aciones vasculares congénitas diferentes a
las descritas, la escleroterapia percutánea se puede conside­
rar un tratamiento inicial.
A N A T O M ÍA Y V ÍA D E A C C E S O
■ La angiografía debe realizarse a am bos lados ya que los para­
gangliom as multicéntricos aparecen hasta en el 80% de los
casos fam iliares y en el 10 a 20 % de los no familiares.
■ La prevención de las complicaciones tras la intervención supone
que durante las intervenciones de embolización se preste aten­
ción a las comunicaciones colaterales de la arteria carótida
externa con la interna y con el sistema vertebrobasilar.
■ La dinám ica del flujo será m odificada m ediante la em b oliza­
ción, lo que puede hacer que las conexiones colaterales se
vayan m anifestando durante la intervención.

P U N T O S CLAVE
i Una actuación apropiada ante tum ores benignos de cabeza y cuello puede realizarse con cirugía,
tratam iento endovascular, terapia superficial y punción directa,
i Con frecuencia, el acceso con un equipo m édico de diversas especialidades ofrece los mejores resultados
con una mínima m orbilidad,
i Se debe prestar atención a los flujos colaterales que desde la arteria carótida externa fluyen hacia los
sistemas de la arteria carótida interna y de la vertebral, ya q ue pueden ser claves para evitar com plicaciones
del tratam iento embolizante.
i Ante sospecha de paraganglioma, una angiografía bilateral previa a la intervención dism inuye la
probabilidad de com plicaciones hem orrágicas im previstas y ayuda a d etectar tum ores bilaterales,
i Los angiofibrom as nasales juveniles se abordan m ejor con una angiografía preoperatoria ju nto con una
posible embolización.

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 115

116 INTERVENCIONES VASCULARES |VASOS SUPRAAÓRTICOS E INTRACRANEALES

Figura 1. Itamor d el c u e ip o carotfdeo. Secuencia de RM axial Fi9u,a 2' 1' lm or del cuerp0 Angiografía lateral que
en T2 con eco de espln rápido que muestra los mismos hallazgos muesaa la p a c i ó n entre las arterias carótidas externa e interna,
de vacío de señal, relacionados con el flujo, inmersos en la
tumoración central.

Figura 4. A n gio fib rom a n asofarín geo ju ven il. Angiografía

Figura 3. A n gio fibrom a nasofarín geo ju ven il. TC axial con anteroposterior que muestra el aporte arterial de la carótida interna
contraste que muestra una masa realzada que expande la fosa y el realce del tumor.
pterigopalatina y se extiende por sus agujeros. Los agujeros están
ensanchados y el hueso, erosionado.
 T ratam iento de los tum o re s benignos de cabeza y cuello
■ O bsérvese la dirección del flujo de la arteria oftálm ica y de
las posibles anastomosis d e las arterias m axilar interna y
occipital con la circulación cerebral.
■ La arteria faríngea ascendente y sus ramas llevan habitualmente
el aporte sanguíneo craneocaudal de los paragangliomas.
■ Los angiofibromas nasales juveniles reciben su aporte de ramas
de las arterias maxilar interna y faríngea ascendente, a las que
se incorporan otras arterias conform e se extiende el tumor.
■ Los tumores del cuerpo carotídeo se originan en la bifurca­
ción de la arteria carótida común.
T É C N IC A
■ Se deben extremar las precauciones en no m ezclar el instru­
mental que se dedique a la em bolización con aquellos caté­
teres que se puedan em plear para inyecciones diagnósticas
en otros vasos.
■ Se deben tomar las precauciones preoperatorias convencio­
nales, con una com probación de norm alidad de la función
renal y de la coagulación.
■ Si se pretende utilizar anestesia general se aconseja pasar
antes por una evaluación cardiopulm onar y de las vías respi­
ratorias.
■ Con frecuencia, la anestesia general se instaura al com ienzo
de la intervención diagnóstica y se continúa durante la fase
de em bolización.
■ Los pacientes de angiofibrom as nasales juveniles más jó v e ­
nes se pueden beneficiar de una anestesia general iniciada en
la sala de angiografía y transportada hasta el quirófano.
■ La intervención endovascular se ejecuta según lo que precise
cada enfermedad.
■ N o obstante, la m ayoría de los casos se inician de manera
similar.
■ Las técnicas convencionales de acceso endovascular se
em plean para obtener las radiografías diagnósticas en la cir­
culación deseada.
■ El tratamiento se suele llevar a cabo a través de microcatéter.
■ La estabilidad del sistema de microcatéter se basa en su
excursión coaxial desde el catéter guía, que sustituye al caté­
ter de diagnóstico p revio intercambio.
■ Para reducir las com plicaciones embólicas se administra
heparina antes del despliegue del microcatéter.
■ Se vigila el tiem po de coagulación activada con la finalidad
de conseguir un intervalo de trabajo entre 1,5 y 2 veces el de
referencia.
■ Se em plea el microcatéter para obtener radiografías y liberar
los diversos agentes terapéuticos tales com o esponja de gela­
tina, alcohol de p olivinilo, NBC A, alcohol y espirales.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
■ Es de particular im portancia saber que el material em bolizante
se debe liberar hacia la arteria carótida externa con pequeñas
emboladas durante la fase sistólica del ciclo cardíaco, ya que
esta arteria carece de flujo diastólico anterógrado.
■ Este últim o aspecto dism inuye la probabilidad de reflujo de
material durante esta fase del ciclo cardíaco.
■ Se debe tener cuidado con la arteria oftálm ica, pues su oclu­
sión incorrecta suele provocar ceguera.
■ Se tiene cuidado en no com prom eter el aporte sanguíneo
al músculo tem poral si se pretende em plear un colgajo del
músculo tem poral para una reconstrucción.
■ Se recom ienda heparinizar durante el cateterism o para evitar
la form ación d e coágulos.
■ Los corticoides se em plean solo ante intervenciones m uy
prolongadas o cuando se prevé una im portante inflam ación,
en función del ob jetivo de la em bolización y de la extensión
del territorio vascular im plicado.
■ Angiografía: tras la colocación de un introductor en la arteria
fem oral se em plea un catéter de diagnóstico de 4 Fr ade­
cuado para el acceso cerebrovascular para realizar el estudio
de diagnóstico.
■ Una v e z mostrados los vasos de interés se com prueba el
tiem po d e coagulación activada y se administra la heparina.
■ Se em plea una guía Bentson o G lidewire d e intercam bio para
situar con seguridad un catéter guía de 5 Fr con la adecuada
conform ación.
■ Un sistema de microcatéter (0,014” ) y microguía (0,010” ) se
utiliza para conseguir los estudios selectivos y supraselectivos.
■ Prueba de oclusión con balón: se infla con cuidado un balón
no separable a través del sistema com pletam ente purgado.
■ Se realiza una oclusión vascular tem poral tan distal com o se
pueda con seguridad a un punto en el centro del segm ento
de la carótida intrapetrosa.
■ Un neurólogo evalúa la situación clínica del paciente con
periodicidad mientras se ocluye la circulación.
■ La sensibilidad de la prueba puede verse reforzada con un
control electroencefalográfico simultáneo.
■ E m bolización: las intervenciones se realizan norm alm ente a
través de un sistema de m icrocatéter d e 0,014”.
■ Los agentes que se pueden liberar a través de este sistema
son espirales GDC, partículas de alcohol de p olivinilo, espi­
rales líquidos, adhesivo N BC A, ónix, glucosa hipertónica y
alcohol deshidratado.
C O N T R O V E R S IA S
■ La inyección directa percutánea de adhesivo acrílico posee
elevadas tasas de éxito y d e seguridad, así com o notables
ventajas.
■ Cuanto m ayor sea la oportunidad de desvascularización
total, con el relleno in tratu m oral com o u n m olde de su lecho
vascular, más fácil resulta la discrim inación intraoperatoria
entre el tum or y el tejido norm al circundante.
■ Su principal desventaja reside en el control de la m igración
del adhesivo, lo que puede conllevar distintas patologías o,
incluso, la muerte.
■ El entrenamiento para el empleo de adhesivo se ha limitado;
muchos cirujanos aún carecen de la experiencia y poseen dudas
sobre cuáles son sus indicaciones y mejor técnica de empleo.
■ El em pleo de una inyección intratumoral de adhesivo puede
conducir a un tum or que se adhiera y que dificulte su resec­
ción quirúrgica.
■ Quizá el adhesivo se debería reservar para los tumores
mayores en los que el tratamiento endovascular com pleto es
de difícil consecución o ante un fracaso de la em bolización
endovascular.
RESULTADO S
■ El 80% d e los paragangliom as em bolizados antes de la ciru­
gía mostraron una reducción en el tamaño del tumor.
■ Con frecuencia, la reducción del tam año alcanza el 25% , lo
que dism inuye la necesidad d e transfusión así com o la hem o­
rragia y m anipulación de las estructuras adyacentes durante
la cirugía.
■ Se ha descrito una reducción de la pérdida prom edio d e san­
gre por caso desde los 2.000 m l a m enos de 1.000 mi.
■ Con la em b olización preoperatoria, el tamaño del tum or y el
tiem po operatorio se han disminuido significativamente, la
tasa de resección quirúrgica com pleta ha sido m ayor y la de
recidiva, menor.
118 INTERVENCIONES VASCULARES |VASOS SUPRAAORTICOS E INTRACRANEALES
C O M P L IC A C IO N E S
■ Pueden aparecer ictus, isquem ia cerebral, ceguera y parálisis
de los nervios craneales del territorio vascular que irrigan los
vasos involucrados.
■ La em bolización endovascular de las lesiones de cabeza y
cuello se asocia a una tasa de deficiencias neurológicas gra­
ves m enor del 1 % .
■ Otras posibles com plicaciones principales de la em bolización
son necrosis de la mucosa, de la lengua o de la piel; ulcera­
ción; neuropatías periféricas, e isquem ia muscular aguda.
■ El m úsculo es notablem ente sensible a la isquem ia, lo que
puede desencadenar un intenso d olor del mismo.
■ Las posibles com plicaciones más específicas del tratamiento
de los paragangliom as son síndrome del seno carotídeo y
excesiva secreción de catecolaminas.
■ Algunas com plicaciones menores transitorias pueden ser fie­
bre postem bolización o d olor de oídos secundario a la isque­
m ia tumoral.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ Se puede dejar un tratamiento prolongado con corticoides
tras el tratamiento endovascular si se espera una inflam ación
de relevancia.
■ N o obstante, lo esperable es que la inflam ación tras la em bo­
lización disminuya tras 1 a 2 días; d e acuerdo con ello, se
program a la cirugía subsiguiente.
■ La resección quirúrgica de los paragangliomas se practica 1 a
2 días después de la em bolización , pero nunca más tarde
de 2 semanas.
■ Para los angiofibrom as nasales juveniles se recom ienda rese­
car en las primeras 12 a 48 h, antes d e la instauración de
cualquier inflam ación por revascularización tras la em boli­
zación y el edema.
■ Se puede plantear la resección inm ediata tras la angiografía
de diagnóstico y tratamiento, con disminución del tiem po de
administración d e anestesia y de intubación.
■ Este acceso de resección inm ediata tam bién reduce el impacto
em ocional del tratamiento, sobre todo en los pacientes más
jóvenes.
■ Una em bolada de 10 m g de dexam etasona junto con dosis
de m antenim iento d e 8 m g/8 h durante los 3 días siguientes
a la em bolización sirven para m itigar el d olor inflam atorio
tras la em bolización.
Lecturas recomendadas
Fiorella D, Thiabolt L, Albuquerque FC, et al: Antiplatelet therapy in
neuroendovascular therapeutics. Neurosurg Clin N A m 16:517-540,
2005. vi.
Johnson MH, Chiang VL, Ross DA: Interventional neuroradiology
adjuncts and alternatives in patients with head and neck vascular
lesions. Neurosurg Clin N Am 16:360-547, 2005. vii.
Parkinson RJ, Bendok BR, O’Shaughnessy BA, et al: Temporary and
permanent occlusion of cervical and cerebral arteries. Neurosurg
Clin N Am 16:249-256, 2005.
 Tratamiento de los tumores malignos
extracraneales de cabeza y cuello

D E F IN IC IÓ N : Los tratamientos endovasculares de los cánceres de cabeza y cuello son prueba de

oclusión con balón, embolización preoperatoria o tras el tratamiento, tratamiento de emergencia del
sindrome de rotura carotidea, quimioterapia intraarterial y ablación guiada radiológicamente. Estos
tratamientos intentan mejorar la supervivencia tras cirugia, radioterapia o ambas de los pacientes con
neoplasias malignas en fase terminal.

IN D IC A C IO N E S ■ Tam bién está contraindicado el tratamiento de tumores con

■ Afectación de la arteria carótida en un carcinoma de cabeza
y cuello que dificulta una resección tumoral segura
■ Arterias carótidas invadidas por carcinomas apenas radio-
sensibles: adenocarcinoma, carcinom a adenoideo quístico y
m elanom a; carcinomas de cabeza y cuello residuales o reci­
divantes, incluido el epiderm oide
■ Para facilitar la resección de la arteria carótida sin recons­
trucción y la em bolización preoperatoria con espirales de
la arteria carótida interna, con el ob jetivo de m inim izar la
pérdida de sangre y las com plicaciones trom boembólicas
■ Síndrome de rotura carotídea: lesión, exposición o am enaza
de hem orragia de cualquier rama de las arterias carótidas
com ún, interna o externa
■ Hemorragia intratumoral según los hallazgos d e la angiogra­
fía o la TC
■ Estadios III y IV d e los carcinomas epiderm oides de laringe,
faringe, cavidad oral y lengua
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ Las contraindicaciones son arteria carótida invadida con mala
circulación colateral según determ ine la prueba de oclusión
con balón.
■ Tam bién se contraindica la em bolización d e aquellos casos
de síndrom e de rotura carotídea en que ya existe una liga­
dura u oclusión aterosclerótica por afectación de la arteria
carótida contralateral.
■ Asim ism o, se contraindica en aquellos pacientes en que se
ha com probado el fracaso de la prueba de oclusión con balón
junto con una hemorragia asociada a síndrome de rotura caro­
tídea del sistema de las arterias carótida interna o común.
■ Si se im planta una endoprótesis cubierta, el lecho de fijación
en un área estéril y sin exponer se encuentra no expuesto.
aporte parcial por m edio de la arteria carótida interna que no
se deban tratar con quim ioterapia intraarterial.
■ La enferm edad sin tratar en la que sea im probable que la téc­
nica Radplat (radioterapia concom itante con quim ioterapia,
cisplatino con tiosulfato sódico intraarterial) resulte curativa
tam bién es una contraindicación.
IN S T R U M E N T A L
■ Catéter guía con su conveniente balón
■ Para prueba de oclusión con balón
■ Catéter guía, microcatéter y guía, partículas, acrilato y espirales
■ Para em bolización
■ Endoprótesis expansible con balón o autoexpansible, cubierta
y no cubierta
■ Para im plante de endoprótesis
■ Desplegadas en vasos anóm alos donde la oclusión está
contraindicada
■ Catéter de gran calibre, catéter p equeño y guía
■ Para Radplat o quim ioterapia intraarterial
■ Cateterismo arterial selectivo para liberación de cisplatino
en el sitio de interés
A N A T O M ÍA Y V ÍA D E A C C E S O
■ El tratamiento endovascular precisa de un buen conocim iento
de la anatom ía vascular extracraneal y de sus anastomosis
con los vasos intracraneales.
■ La m ayoría de los síndrom es de rotura carotídea aparecen en
las arterias carótidas interna (4 3 ,6 % ) y externa (2 3 ,4 % ).
■ Otras localizaciones posibles para el síndrom e de rotura son
el tum or en sí (e l 5,3% de los casos descritos) y la vena
yugular interna.

P U N T O S CLAVE
> El carcinom a d e cabeza y cuello en fase term inal es un problem a clínico com plejo que puede precisar
de cirugía, quim ioterapia, radioterapia, intervenciones endovasculares o com binaciones de diversos
tratam ientos.
i La TC con contraste m uestra la am plitud de la invasión tum oral de la arteria carótida, ayudando a la
planificación y tratam iento endovascular.
> La prueba de oclusión con balón es el siguiente paso en la planificación de los tratam ientos de los
pacientes con una neoplasia maligna que rodea a la arteria carótida.
> En casos escogidos es conveniente un cateterism o selectivo para quim ioterapia intraarterial.
> El tratam iento de las com plicaciones hem orrágicas puede precisar de otra embolización o de la colocación
de una endoprótesis.
> El em pleo de endoprótesis cubiertas para mantener la perm eabilidad de la arteria carótida evitando su
oclusión endovascular puede a yudar a controlar las com plicaciones locales.

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 119

120 INTERVENCIONES VASCULARES |VASOS SUPRAAÓRTICOS E INTRACRANEALES
Figura 1. Estudio d e TC a x ia l con contraste d e u n tu m or q ue
invade la arteria carótida. La flecha indica la necrosis tumoral
alrededor de la arteria carótida interna (arteria carótida interna
derecha con una afectación circunferencial >200°). Existe una
alta probabilidad de que el tumor la haya invadido.
■ Para e l tratamiento y planificación es im prescindible un com ­
pleto estudio del aporte vascular.
T É C N IC A
■ El área de acceso se prepara con un antiséptico cutáneo.
Cateterismo y embolización selectivos
■ Se administra anestesia general para aumentar la seguridad y
acortar la intervención.
■ La intervención convencional precisa de una angiografía
diagnóstica con un catéter pequeño seguido d e un catete­
rism o selectivo con un microcatéter, guía y catéter guía de un
calibre mayor.
■ Los pacientes se heparinizan para disminuir el riesgo de
em bolia p or el acceso con microcatéter y guía coaxiales.
■ Las intervenciones de em bolización se guían por m edio de la
técnica road m ap («m ap a de carreteras»).
■ El tejido distal se desvasculariza em pleando partículas de
alcohol de p olivin ilo (150 a 250 ^ m ).
■ El estancam iento del flujo dentro de los vasos de nutrición,
demostrado con contraste, se considera un éxito técnico.
Figura 2. P ru e b a de o clusión con balón. Proyección lateral de una
angiografía que muestra un balón de oclusión en la arteria carótida
interna (flecha oblicua). La flecha horizontal apunta hacia un
estancamiento de contraste en el bulbo carotídeo. La flecha vertical
apunta al catéter guía en la arteria carótida común distal.
Prueba de oclusión con balón
■ La angiografía carotídea bilateral se realiza para exam inar la
circulación colateral en pacientes conscientes.
■ Con frecuencia, los pacientes son m onitorizados con elec-
troencefalografía; la situación neurológica se controla de
manera continuada a lo largo de los 30m in de una sesión de
oclusión convencional.
■ El m om en to d e la com probación de una inadecuada circu­
lación colateral supone la inm ediata fin alización del estudio
para evitar posibles crisis provocadas p or la isquem ia.
■ El balón se despliega si los vasos colaterales en la arteria
carótida interna proxim al son apropiados; el paciente se
hepariniza par disminuir las com plicaciones em bólicas; el
inflado del balón se mantiene durante 30 min.
■ Para valorar nuevam ente el flujo cerebral sanguíneo se
em plean la tom ografía de em isión de positrones (PE T) o la
TC con xen ón 133.
■ Se practica la prueba de la arteria con una inyección de tec-
necio seguida de la realización una TC por em isión de fotón
único (SPECT) antes de las 6 h; la arteria se ocluye durante
15 m in para predecir el riesgo de ictus.
■ Si no se detectan posibles com plicaciones, la arteria se
puede em bolizar de manera program ada con espirales
 Tratam iento de los tum o re s m alignos e xtracraneales de cabeza y c u e llo
Figu ra 3. Lesión de la arteria c arótida de b id a a u n tum or y
a s u tratam iento. Angiografía anteroposterior que muestra una
grave irregularidad de las arterias carótidas interna y externa.
de platino de gran diám etro con o sin adhesivo, asegurán­
dose de la ligadura com pleta del dispositivo endovascular.
■ Se realiza una angiografía convencional tras una TC con con­
traste, angiografía por TC, angiorresonancia o angiografía por
R M con contraste.
■ Se escoge la endoprótesis adecuada y se despliega una v e z
que se localiza la anom alía vascular; la técnica dependerá
del dispositivo.
Radplat y quimioterapia intraarterial
■ En un paciente bien hidratado, se examina la anatomía
carotídea con una angiografía de substracción digital trans-
femoral.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
■ Se realiza un cateterism o supraselectivo de las arterias de
nutrición im plicadas seguido de una TC simultánea a la
angiografía para identificar dichas arterias de nutrición.
■ Tras un cateterism o satisfactorio, se adm inistra rápidam ente
cisplatino en infusión intraarterial y, además, una infusión
intravenosa más lenta d e tiosulfato de sodio.
■ Se realizan infusiones bilaterales en aquellas neoplasias
malignas que crucen la línea media.
■ Se retira el catéter tras la infusión de cisplatino para evitar la
form ación de coágulos.
C O N T R O V E R S IA S
■ N u evo m étodo: im plante endovascular de endoprótesis en
arterias carótidas que no toleren la ligadura o reconstrucción,
antes de su resección quirúrgica
F igura 4. Síndrom e de rotura carotídea. Angiografía lateral que
muestra la fuga del contraste hacia los tejidos blandos alrededor
de la arteria carótida afectada.
■ Las partículas de gelatina absorbibles perm iten restablecer
satisfactoriamente la circulación local, perm itiendo el trata­
m iento endovascular ante una recidiva contralateral
■ El em pleo de endoprótesis no cubiertas, sobre todo si se sola­
pan y en conjunción con la em b olización con espirales, com o
tratamiento de elección del síndrom e de rotura carotídea
RESULTADO S
■ La reconstrucción o em bolización preoperatoria supone
menos del 5% de m ortalidad perioperatoria en la resección
de un carcinoma que afecta a la arteria carótida.
■ El em p leo de la prueba de oclusión con b alón para iden­
tificar los pacientes que precisan de reconstrucción carotí­
dea h iz o descender el riesgo de ictus desde el 30 hasta el
10- 2 0 % .
■ El tratamiento endovascular del síndrome de rotura carotídea
ha disminuido la m orbilidad y mortalidad.
■ La Radplat ha disminuido la extensión de una posterior resec­
ción y ha m ejorado la función del órgano tras la operación,
perm itiendo la resección quirúrgica de tumores inicialm ente
irresecables.
C O M P L IC A C IO N E S
■ El ictus es una preocupación en aquellos pacientes que se
som eten a una oclusión carotídea y em bolización tumoral
seguidas de una resección.
■ La isquemia transitoria, el síndrome de Homer, la hemiplejía
temporal, la hemiparesia permanente y la oclusión de la arteria
122 INTERVENCIONES VASCULARES |VASOS SUPRAAORTICOS E INTRACRANEALES
facial son complicaciones descritas debidas al síndrome de
rotura carotídea.
■ La quim ioterapia intraarterial junto con radioterapia pueden
dejar secuelas neurológicas por las lesiones en relación con
el cateterismo, la quim iotoxicidad o los efectos cardiopulmo-
nares, tales com o la neumonía.
■ Las com plicaciones renales del cisplatino son raras, segu­
ramente debido a la presencia de tiosulfato de sodio en la
orina, lo que protege a los riñones.
■ Se describió toxicidad hematológica en grados III y IV en el 0 a
38% de los pacientes com o consecuencia de la quim iotoxi­
cidad del cisplatino intraarterial.
■ La quim ioterapia intraarterial puede causar sepsis neutropé-
nica, que puede ser mortal.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ Tras la oclusión preoperatoria, los pacientes se quedan en la
UCI durante 3 días para heparinización y vigilancia de los
líquidos, a la espera de la resección tumoral.
■ El tratamiento antiagregante se administra a la v e z que el de
endoprótesis salvo en pacientes con alto riesgo de recidiva
hem orrágica, en los que se evita la heparinización durante o
tras el implante.
■ Los pacientes de alto riesgo o a los que se les haya im plan­
tado una endoprótesis cubierta más trom bógena se m antie­
nen con una pauta de clopidogrel y ácido acetilsalicílico.
■ Los pacientes tratados con im plante de endoprótesis cubierta
deben recibir profilaxis antibiótica.
■ Los pacientes son hidratados tras la quim ioterapia intraarte­
rial; reciben 1 1 de suero fisiológico, 20 m g de cloruro potá­
sico y 2 g de sulfato de m agnesio cada 6 h.
■ Los pacientes reciben 4 m g de dexametasona cada 6 h por vía
oral o intravenosa hasta la mañana siguiente.
■ Algunos pacientes precisan de una sonda de gastrostomía
percutánea endoscópica si siguen con problem as deglutorios
tras la Radplat o si aparecen trastornos hem atológicos.
Lecturas recomendadas
Alkureishi LW, de Bree R, Ross GL: RADPLAT: an alternative to
surgery? Oncologist 11:469-480, 2006.
Ensley JF, Gutkind S, Jacob JA, Lippmann S: Head and Neck Cancer:
Emerging Perspectives San Diego, CA, Academic Press, 2003
Freeman SB: Advanced cervical metastasis involving the carotid
artery. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 13:107-111, 2005.
Freeman SB, Hamaker RC, Borrowdale RB, Huntley TC: Management
of neck metastasis with carotid artery involvement. Laryngoscope
114:20-24, 2004.
Johnson MH, Chiang VL, Ross DA: Interventional neuroradiology
adjuncts and alternatives in patients with head and neck vascular
lesions. Neurosurg Clin N Am 16:547-560, 2005:vii.
 Tratamiento de la epistaxis
D E F IN IC IÓ N : El tratamiento endovascular de la epistaxis supone la embolización bilateral de la arteria
maxilar interna distal con micropartículas calibradas y partículas de esponja de gelatina o, cuando se
identifica una anomalía arterial focal, la embolización selectiva con adhesivo de N-butil-cianoacrilato.
IN D IC A C IO N E S
■ Epistaxis incoercible: producida por com plicaciones postope­
ratorias, traumatismo facial, neoplasias, coagulopatía, m al­
form aciones vasculares, hipertensión arterial y telangiectasia
hem orrágica hereditaria.
■ Origen posterior de hem orragia nasal.
■ Causas inusuales: aneurisma gigante de la arteria carótida
interna que erosiona en el hueso esfenoides, quiste óseo
aneurismático, seudoaneurisma, angiofibrom a juvenil y fís­
tula arteriovenosa etmoidal.
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ Incapacidad de evitar anastomosis potencialm ente peligrosas
que perm iten que el material em b ólico pase de la circulación
extracraneal a la intracraneal durante la em bolización.
IN S T R U M E N T A L
■ Microcatéter, catéter o cable guía y espiral.
■ El m icrocatéter debe ser trenzado y con extrem o distal
blando y flexible.
■ Los microcatéteres puede ser preform ados o moldearse
con vapor.
■ A lcoh ol de p olivinilo
■ Es un em b ólico biocom patible perm anente (partícula em-
b ólica de referen cia).
■ Esponja de gelatina
■ Gelatina purificada com binada con suero salino y contraste,
inyectada en un vaso para obtener su em bolización.
■ M icroesfera de gelatina tris-acrílica (em bosfera)
■ Pequeñas esferas plásticas, hidrófilas, biocom patibles, no
reabsorbibles aplicadas a través de m icrocatéter para redu­
cir el flujo sanguíneo.
■ 250 a 350 |xm
■ N-butil-cianoacrilato (N B C A)
■ Adhesivo líquido insertado a través de un catéter suprase-
lectivo para obstruir o reducir el flujo sanguíneo.
A N A T O M IA Y V IA D E A C C E S O
■ Un catéter guía de 6 Fr se im planta en la arteria carótida
externa; para acceder a la arteria m axilar interna se emplean
microcatéteres y microguías.
P U N T O S CLAVE
i La epistaxis incoercible que requiere em bolización transarterial es poco frecuente,
i La em bolización endovascular es m ínimamente invasiva y resulta eficaz com o tratam iento de la epistaxis,
i La técnica correcta y el conocim iento de la anatomía son esenciales para m inim izar los riesgos.
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
■ Los microcatéteres se hacen avanzar más allá de la rama
infraorbitaria.
■ La angiografía de substracción digital de alta resolución es
necesaria para identificar sitios anastom óticos de riesgo
potencial.
■ Las anastomosis importantes se sitúan en el tronco inferola-
teral, las colaterales etm oidales, las arterias m eningohipofi-
sarias y las occipitales-vertebrales.
■ En ocasiones, las ramas nasales de las arterias faciales son
embolizadas, com o consecuencia de hemorragias anteriores.
T É C N IC A
■ Para el desarrollo d e la técnica son necesarios dos médicos
experim entados: un especialista en otorrinolaringología y un
neurorradiólogo intervencionista.
■ Los tamaños de los distintos com ponentes del instrumental
deben ser com patibles y se deben realizar los ajustes perti­
nentes (tam años de cables, espirales, etc.).
■ Se explica la técnica al paciente para obtener su consenti­
miento.
■ Se administra anestesia para proteger las vías respiratorias.
■ El catéter guía d e 6 Fr se inserta en la arteria carótida externa
para facilitar el uso de microcatéteres y definir la distribución
de las inyecciones.
■ Se lim pia y lavan los catéteres para evitar posibles accidentes
cerebrovasculares durante la inyección.
■ Para evitar accidentes cerebrovasculares se inyecta heparina
(b olo de 5.000 unidades prim ero y 1.000UI/h después).
■ M ediante los microcatéteres y microguías, se accede a la
arteria m axilar interna distal a la rama infraorbitaria.
■ Los m ateriales de em bolización se m antienen separados del
resto del equipo para evitar accidentes.
■ La inyección en el m icrocatéter se realiza con jeringas de
3 m i claramente etiquetadas, con suero salino, contraste o
micropartículas d e 250 a 350 (xm.
■ En ocasiones es necesaria la em b olización de la arteria m axi­
lar interna o las ramas nasales de las arterias faciales.
■ Cuando se identifica, una anom alía angiográfica focal puede
ser em bolizada selectivam ente con NBCA.
■ Los pacientes tratados previam ente con em bolización con
espiral han de ser som etidos a estudio para detectar más
ramas colaterales posteriores.
■ Los sitios anastom óticos de riesgo potencial se identifican
mediante angiografía d e substracción digital de alta resolu­
ción y se revisan con precaución.
■ A l final de la técnica, la actividad de la heparina es revertida
con protamina.
123
124 INTERVENCIONES VASCULARES |VASOS SUPRAAORTICOS E INTRACRANEALES
Figura 1 . A n gio grafía de s ubstracción digital. Proyección
lateral de la arteria infraorbitaria derecha en la última fase de
la inyección de NBCA que muestra la distribución del adhesivo
alcanzando la fuente sospechada de hemorragia (flecha) y el
reflujo a la arteria esfenopalatina (puntas de flecha). Obsérvese
la presencia de clips quirúrgicos, compatible con antecedentes
de ligadura maxilar y etmoidal previa.
RESULTADO S
■ Se elegirá la técnica idónea para garantizar la em bolización
transarterial satisfactoria.
■ La identificación angiográfica de la hem orragia seguida de la
em bolización supraselectiva de vasos aislados es un acceso
adecuado para la epistaxis incoercible.
■ El uso de N BC A se adapta a la perfección al acceso rápido a
la causa localizada de hem orragia arterial.
C O M P L IC A C IO N E S
■ C om plicaciones p oco frecuentes: d olor tem porofacial, cefa­
lea, necrosis de tejidos blandos, parálisis facial y accidente
cerebrovascular.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ A l acabar la intervención, un otorrinolaringólogo retira el
taponam iento nasal, y la heparina es revertida para reducir
el riesgo de hem orragia persistente.
Lecturas recomendadas
Babin E, Moreau S, Goullet de Ruby M, et al: Anatomic variations
of the arteries of the nasal fossa. Otolaryngol Head Neck Surg
128:236-239, 2003.
Figura 2. A n gio grafía de substracción digital. La proyección
lateral de la arteria carótida externa no muestra opaquificación
de la red displásica tras embolización.
Elden L, Montanera W, Terbrugge K, et al: Angiographic embolization
for the treatment of epistaxis: a review of 108 cases. Otolaryngol
Head Neck Surg 111:44-50, 1994.
Kucik C, Clenny T: Management of epistaxis. Am Fam Physician
71:305-311, 2005.
Loftus BC, Blitzer A, Cozine K: Epistaxis, medical history, and the
nasopulmonary reflex: what is clinically relevant? Otolaryngol
Head Neck Surg 110:363-368, 1994.
Luo C, Teng M, Lirng J, et al: Endovascular embolization of
intractable epistaxis. Zhonghua Yi Xue Za Z h i 63:205-212,
2000.
Mahavedia A, Murphy K, Obray R, Gailloud P: Embolization for
intractable epistaxis. Tech Vase Interv Radiol 8:134-138, 2005.
Manthey DE, Harrison BP: Otolaryngologic procedures. In Roberts JR,
Hedges JR, editors: Clinical Procedures in Emergency Medicine,
Philadelphia, 1998, WB Saunders.
McFerran DJ, Edmonds SE: The use of balloon catheters in the
treatment of epistaxis. J Laryngol Otol 107:197-200, 1993.
Merland JJ, Melki JP, Chiras J, et al: Place of embolization in the
treatment of severe epistaxis. Laryngoscope 90:694-704, 1980.
Oguni T, Korogi Y, Yasunaga T, et al: Superselective embolization
for intractable idiopathic epistaxis. Br J Radiol 73:1148-1153,
2000.
Papel ID, Scott JC, Fairbanks DNF: Comphcations of nasal surgery
and epistaxis management. In Eisele DW, editor: Complications in
Head Neck Surgery, St. Louis, 1993, CV Mosby, pp. 447-456.
Remonda L, Schroth G, Caversaccio M, et al: Endovascular treatment
of acute and subacute hemorrhage in the head and neck. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg 126:1255-1261, 2000.
Schaitkin B, Strauss M, Houck JR: Epistaxis: medical versus surgical
therapy: a comparison of efficacy, complications, and economic
considerations. Laryngoscope 97:1392-1396, 1987.
Small M, Murray J, Moran AG: A study of patient with epistaxis
requiring admission to hospital. Health Bull 40:24-29, 1982.

Sokoloff J, Waskom T, McDonald D, et al: Therapeutic percutaneous
embolization in intractable epistaxis. Radiology 111:285-287, 1974.
Strother CM, Newton TH: Percutaneous embolization to control
epistaxis in Rendu-Osler-Weber disease. Arch Otolaryngol
102:58-60, 1976.
Toner JG, Walby AP: Comparison of electro and chemical cautery in
the treatment of anterior epistaxis. J Laryngol Otol 104:617-618,
1990.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Tratam iento de la e p is ta x is 125
Tseng E, Narducci C, Willing S, Sillers M: Angiographic embolization
for epistaxis: a review of 114 cases. Laryngoscope 108:615-619,
1998.
Vitek J: Idiopathic intractable epistaxis: endovascular therapy.
Radiology 181:113-116, 1991.
Wehrli M, Liieverherr U, Valavanis A: Superselective embolization for
intractable epistaxis: experience with 19 patients. Clin Otolaryngol
13:415-420, 1988.
 Evaluación diagnóstica de un paciente
tras hemorragia subaracnoidea

D E F IN IC IÓ N : Modalidad de imagen invasiva basada en la manipulación de catéteres para inyectar

contraste radiográfico en los vasos intracraneales para la visualización de los mismos.

■ Se avanza el catéter diagnóstico hacia el cayado aórtico.

IN D IC A C IO N E S
■ La evaluación inicial de la hem orragia subaracnoidea incluye
TC sin contraste.
■ La punción lumbar se realiza en pacientes con TC negativa
y elevada sospecha clínica de hem orragia subaracnoidea.
■ La angiografía cerebral es necesaria tras una punción lumbar
en la que haya sangre.
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ Se obtienen im ágenes del cayado aórtico y las arterias verte­
brales y carótidas bilaterales.
■ Se visualizan las áreas en las que los aneurismas son fre­
cuentes (arterias comunicantes anterior y posterior y arteria
cerebral m edia).
■ Tam bién habrán de visualizarse las arterias cerebelosa infe-
roposterior, basilar y vertebral.
■ Se anotan la forma, el tam año, la localización y la orienta­
ción de los aneurismas en el área del cuello.
■ Los aneurismas, rotos o no, han de ser tratados de inm ediato
con clips quirúrgicos o espirales endovasculares.

■ N o se han hallado contraindicaciones absolutas.

■ Entre las contraindicaciones relativas se cuentan alergia al
contraste, hipotensión, hipertensión grave, coagulopatía,
insuficiencia renal e insuficiencia cardíaca congestiva.
IN S T R U M E N T A L
■ Equipo de angiografía
■ Se realiza una angiografía de substracción digital.
■ La angiografía d e substracción digital tridimensional ofrece
m ejor visualización y tipificación del aneurisma.
■ Catéter diagnóstico
■ Introductor arterial
■ Suero salino heparinizado
■ Contraste radiológico
C O N T R O V E R S IA S
■ La relación riesgo y beneficio (sensibilidad diagnóstica) en
la angiografía por TC o R M no invasiva y la angiografía de
substracción digital invasiva han sido objeto de debate.
■ El uso de la R M en el diagnóstico de la hem orragia subarac­
noidea es controvertido.
■ En la actualidad, la angiografía por TC o R M resulta proble­
m ática en la detección de aneurismas de m enos de 3 mm.
■ Mientras no m ejore la sensibilidad de la angiografía por TC o
R M para los aneurismas de menos de 3 m m , la angiografía de
substracción digital es el m étodo de referencia en el diagnós­
tico de los aneurismas intracerebrales.

A N A T O M IA Y V ÍA D E A C C E S O
■ M odalidad de im agen invasiva que se basa en la manipu­
lación de catéteres en las arterias carótida y vertebral para
inyección d e contraste.
■ Acceso arterial femoral.
T É C N IC A
■ Se colocan los introductores arteriales y los catéteres diag­
nósticos en la arteria femoral.
■ Se lava el introductor de form a continua con suero salino
heparinizado.
RESULTADO S
■ La angiografía de substracción digital es el m étodo de diag­
nóstico defin itivo para el aneurisma secundario a hem orragia
subaracnoidea.
■ Aspecto norm al en el 10 a 20% de las angiografías de subs­
tracción digital que se realizan tras la confirm ación de la
hem orragia subaracnoidea, que puede ser de etiología no
aneurismática.
■ El International Study o f Unruptured Intracraneal Aneurysms
com unicó que el uso de espirales da m ejores resultados que
el de clips.
■ El Internacional Study o f Unruptured Intracraneal Aneurysms
puso de m anifiesto que las espirales tam bién son preferibles
para este tipo d e aneurismas.

P U N T O S CLAVE
> Una TC craneal negativa no descarta la hem orragia subaracnoidea.
■ Tras una TC negativa, un paciente q ue padece la «cefalea más intensa de su vida» debe ser som etido a
punción lum bar y, posiblemente, a angiografía de substracción digital.
> La angiografía d e substracción digital es el patrón de referencia para el diagnóstico de aneurismas
causantes de hemorragia subaracnoidea.

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 Eva lua ción d ia g n ó stica de un paciente tras h em orra gia su b arac n o id e a

C O M P L IC A C IO N E S ■ Los pacientes han de ser tratados con clips o espirales, para

■ La tasa de com plicaciones se estableció en el 1,8% y la pro­
babilidad de déficit neurológico perm anente tras angiografía
de substracción digital fue interior al 0,2 %.
■ La incidencia de déficits neurológicos aumenta en ancianos
con aterosclerosis extensa.
■ Los riesgos no neurológicos son lesión de la arteria femoral,
hem atoma, reacciones alérgicas al contraste, neurotoxicidad
y muerte.
reducir la m orbilidad y la m ortalidad p or hem orragia suba­
racnoidea.
Lecturas recomendadas
Brisman JL, Song JK, Newell DW: Cerebral aneurysms. N Engl J Med
355(9):928-939, 2006:wAug 31.
Shah KH, Edlow JA: Distinguishing traumatic lumbar puncture
from true subarachnoid hemorrhage. J EmergMed 23(l):67-74,
2002:Jul.
van Gijn J, Kerr RS, Rinkel GJ: Subarachnoid haemorrhage. Lancet
369(9558):306-318, 2007:Jan 27.

A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ Los pacientes con aneurismas diagnosticados en la angio­
grafía de substracción digital requieren tratamiento, a no ser
que esté contraindicado.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
 Disecciones carotídeas

D E F IN IC IÓ N : Disección de la arteria carótida que se produce cuando la sangre se acumula en la

pared vascular, generalmente entre la íntima y la media de la arteria, creando un hematoma intramural.

H A L L A Z G O S A N A T Ó M IC O S
Arteria carótida
■ La disección se inicia de 2 a 3 cm por encim a de la bifurca­
ción y continúa en varios tramos hasta la porción petrosa.
■ Presenta estrechamiento en form a de llam a y un repentino
ensanchamiento distal a la disección.
E S T U D IO S D E IM A G E N
Radiología intervencionista
H a llazg o s
■ La disección en form a de llam a de la arteria carótida interna
derecha se observa en sentido distal al bulbo carotídeo.
■ El ensanchamiento de la lu z se aprecia en sentido distal a la
disección de la arteria carótida interna derecha.
■ Ocasionalmente, en la falsa luz se observa un colgajo de la íntima.
Utilidad
■ La angiografía es una excelente herramienta diagnóstica para
las disecciones de la arteria carótida más sutiles.
Ecografía
H a llazg o s
■ Detecta el patrón de flujo de alta resistencia.
Utilidad
■ Las disecciones no suelen visualizarse directam ente en la
ecografía.
D A T O S D IA G N Ó S T IC O S
■ Rasgos propios de las disecciones son el
estrechamiento en form a de llama de la luz y el
súbito ensanchamiento distal a la disección.
■ Es típico que las disecciones se inicien de 2 a 3 cm
por encima de la bifurcación y continúen hasta la
porción petrosa.
■ Es característico que la primera m anifestación sea el
dolor; el tiempo m edio transcurrido entre el inicio
del dolor y los síntomas neurológicos es de 4 días.
■ El dolor se suele percibir sobre la arteria carótida
en el cuello, aunque también puede haber dolor
referido en la órbita, la frente o la sien ipsolaterales.
Utilidad
■ Detecta la disección causante de estenosis u oclusión.
RM
H a lla zg o s
■ En la disección aguda, el hem atom a intramural es visible en
form a de «cuarto creciente» d e señal hiperintensa en la pared
de la disección aórtica con estrechamiento de la luz.
Utilidad
■ Tal v e z, el patrón de referencia para el diagnóstico de la
disección de la arteria carótida es el uso de im ágenes axiales
en T I y T2 del cuello, con supresión grasa.

Angiografía por TC
H a llazg o s
■ Detecta la disección causante de estenosis u oclusión. P R E S E N T A C IO N C L IN IC A
Utilidad ■ Las disecciones pueden ser asintomáticas o producir diferen­
■ Puede detectar disecciones causantes de estenosis u oclusión. tes com binaciones de isquem ia cerebral (accidente isquém ico
transitorio o accidente cerebrovascular), dolor en cabeza y
Angiografía por RM cuello y neuropatía craneal.
H a llazg o s ■ Estudios prelim inares indican que las disecciones inducen
■ Detecta la disección causante de estenosis u oclusión. isquem ia cerebral o retiniana en el 90% de los casos.

L O Q U E N E C E S IT A S A B E R E L M É D IC O R E M IT E N T E
i La disección de una arteria cervical que afecta a las arterias carótida y vertebral extracraneales es
responsable del 20 a 25% de los a ccidentes cerebrovasculares en adultos de menos de 45 años, pero solo
del 2% del total de este tip o de patologías,
i Es característico que se registren disecciones recidivantes en otra arteria dentro de un período de entre
6 y 12 meses.
i El tratam iento farm acológico actualm ente aceptado se basa en la anticoagulación con warfarina durante
varias semanas o meses.
i El tratam iento endovascular está justificado en los infrecuentes casos que presentan síntomas recidivantes
a pesar de la anticoagulación, com o consecuencia de lesiones estenóticas persistentes,
i Los aneurismas desecantes pueden form arse com o dilataciones segm entarias (tipo fusiform e) o com o
sacos extraluminales (tipo sacular). Cuando la disección se cura, los aneurismas pueden desaparecer
espontáneamente con el tiem po,
i Los pequeños aneurismas desecantes persistentes se abordan preferiblemente con tratamiento antiplaquetario;
los aneurismas desecantes gigantes pueden tratarse mediante colocación de endoprótesis o espirales (o ambos),
i El accidente cerebrovascular por disección arterial cervical se debe a embolia de arteria a arteria o a hipoperfusión.

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 D ise c c io n e s c arotíd eas

Figura 1. Aspecto a n giográfico de las disecciones. Disección

en forma de llama de la arteria carótida interna derecha distal al Figu ra 2. A specto an giográfico d e las disecciones. Dilatación
bulbo carotídeo. postestenótica distal a la disección de la arteria carótida interna
derecha.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 4. Típico aspecto de los an eurism as desecantes.

Aneurisma disecante sacular de la arteria carótida interna izquierda.

Figura 3. RM axial en T I que muestra depósito de hemosiderina en

forma de «cuarto creciente» (flecha) en la pared de una disección
carotídea con un estrechamiento en la luz arterial.
130 INTERVENCIONES VASCULARES |VASOS SUPRAAÓRTICOS E INTRACRANEALES
■ Algunos ensayos sostienen, en cam bio, que apenas el 50%
de las disecciones se asocian a m anifestaciones isquémicas.
■ En accidentes cerebrovasculares causados por disecciones
carotídeas, la m ayoría de los pacientes presentan síntomas
transitorios previos, com o d olor en cabeza, cara, órbita o
cuello, síndrom e de H om er parcial, acúfenos pulsátiles o
parálisis de nervios craneales (siendo el n ervio hipogloso el
más frecuentem ente afectad o).
■ Es característico que el d olor sea la m anifestación inicial; el
tiem po m edio desde su aparición a la de los síntomas neuro-
lógicos es de 4 días.
■ En la disección carotídea el dolor se suele percibir sobre la
arteria carótida en el cuello, aunque tam bién puede haber
dolor referido en órbita, frente o sien ipsolaterales.
■ El pronóstico depende en buena m edida de si el paciente
ha padecido un accidente cerebrovascular y del tamaño y la
localización del infarto.
D IA G N Ó S T IC O D IF E R E N C IA L
■ D isecciones de la arteria vertebral
a n a t o m ía p a t o l ó g ic a
■ Las disecciones se producen cuando la sangre se acumula en
la pared vascular, generalm ente entre la íntima y la m edia de
la arteria, creando un hem atom a intramural.
■ El efecto de masa del hem atom a puede dar lugar a estenosis
u oclusión del vaso y puede afectar a estructuras adyacentes,
com o los nervios craneales.
■ El accidente cerebrovascular por disección de una arteria
cervical puede deberse a una em bolia de arteria a arteria o a
hipoperfusión.
■ La causa subyacente a la disección de una arteria cervical
que afecta a las arterias carótida y vertebral extracraneales es
desconocida, aunque se han propuesto dos mecanismos.
■ Es posible detectar un desgarro verdadero de la íntima, lo que
permite que la sangre pase de la luz a la pared vascular.
■ C om o alternativa, un hem atom a intramural puede for­
marse a partir de la rotura de los vasos vasculares en la
propia pared arterial.
■ Las disecciones de la arteria carótida interna se suelen iniciar
a una distancia de 2 a 3 cm de la bifurcación y se prolongan
a lo largo de varios tramos hasta la porción petrosa.
■ Los traumatismos graves de cabeza y cuello, com o los causa­
dos por accidentes de tráfico, u otros traumatismos menores,
com o el producido por un giro brusco de la cabeza, pueden
dar lugar a disección arterial cervical. Otros casos son califi­
cados com o espontáneos.
■ Las disecciones se asocian a displasia fibromuscular, trastor­
nos del tejido conjuntivo, hiperhom ocisteinem ia, déficit de
aj-antitripsina, migraña y, posiblemente, infección reciente.
IN C ID E N C IA /P R E V A L E N C IA
Y E P ID E M IO L O G ÍA
■ La disección de la arteria cervical que afecta a las arterias
carótida y vertebral extracraneales es responsable del 20 a
25% de los accidentes cerebrovasculares en adultos de
menos de 45 años, pero solo del 2 % del total de este tipo
de patologías.
■ La incidencia es igual en hombres y mujeres y es m áxim a en
torno a los 40 años de edad.
■ Se han publicado incidencias del 2,5 a 3% por 100.000 para
la disección carotídea, y del 1,5 a 2 % , para la vertebral.
■ Los episodios isquém icos recidivantes son p oco frecuentes,
aunque las disecciones recidivantes en otra arteria se dan
con frecuencia dentro de un período comprendido entre los 6 y
12 meses.
■ La tasa de disección recidivante en otra arteria a lo largo de
la vid a se sitúa entre el 5 y 10%.
■ L a gran m ayoría de los casos se debe a un traumatismo
m enor causado, por ejem plo, al girar la cabeza conduciendo
marcha atrás o tras un ataque de tos intensa.
■ Entre los factores riesgo se cuentan displasia fibromuscular
(10 a 1 5 % ) y trastornos del tejido conjuntivo, com o los sín­
dromes de Ehlers-Danlos o M arfan (1 a 5 % ).
■ Se cree que entre el 10 y 20% d e los casos presentan una
anom alía del tejido conjuntivo aún no tipificada.
Lecturas recomendadas
Caplan LR, Biousse V: Cervicocranial arterial dissections.
J Neuroophthalmol 24:299-305, 2004.
Rubenstein SM, Peerdeman SM, van Tulder MW, et al: A systematic
review of the risk factors for cervical artery dissection. Stroke
36:1575-1580, 2005.
Savitz SI, Caplan LR: Vertebrobasilar disease. N Engl J Med 352:2618-
2626, 2005.
Schievink WI: Spontaneous dissection of the carotid and vertebral
arteries. N Engl J Med 344:898-906, 2001.
Schievink WI: The treatment of spontaneous carotid and vertebral
artery dissections. Curr Opin Cardiol 15:316-321, 2000.
 VENAS
Tratamiento de la enfermedad oclusiva
venosa crónica de la extremidad superior
y de la vena cava superior

D E F IN IC IÓ N : La detección y el tratamiento por trombólisis y colocación de endoprótesis son útiles en

las obstrucciones de la vena cava superior y sus tributarias.

■ Utilizados sobre todo para atravesar la obstrucción venosa.

IN D IC A C IO N E S
■ Estenosis por cáncer de la vena cava superior y sus tributa­
rias venosas
■ Estenosis en la vena cava superior antes de quimioterapia nefro-
tóxica, dada la necesidad de un alto volum en de hidratación
■ Invasión tumoral venosa transmural de endoprótesis cubiertas
■ Obstrucción benigna de la vena cava superior
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ Entre las contraindicaciones cabe citar la trom bosis venosa
crónica extensa y las consideraciones anatóm icas que predis­
ponen a una intervención técnica difícil, así com o la enfer­
medad avanzada en pacientes preterminales.
■ Los orificios de las grandes tributarias del sistema cava, com o
las venas yugulares, no deben ser cubiertos deliberadam ente
con una endoprótesis para preservar la vía de acceso.
■ El deterioro del flujo venoso (causado, p.ej., por parálisis de una
extremidad) es una contraindicación relativa para la colocación
de endoprótesis en las tributarias de la vena cava superior.
■ La invasión tumoral venosa transmural es una contraindica­
ción para endoprótesis no cubiertas.
■ Los pacientes con obstrucción grave de la vena cava supe­
rior tienen dificultad para estar en posición horizontal; estos
casos requieren anestesia general.
■ Para casos benignos, la colocación de endoprótesis debe limitarse
a la vena cava superior y el tronco venoso braquiocefálico.
■ Guía sem irrígida de tipo Am platz
■ Para obtener la m áxim a estabilidad durante el im plante de
la endoprótesis.
A N A T O M IA Y V IA D E A C C E S O
■ En las estenosis en la vena cava superior o el tronco venoso
braquiocefálico derecho, es preferible colocar las endopróte­
sis m ediante acceso fem oral o yugular derechos.
■ En las estenosis del tronco venoso braquiocefálico izqu ierdo el
tratamiento se realiza p or acceso fem oral o axilar izquierdo.
■ Los traumatismos en el p lexo braquial se evitan utilizando
un acceso en la unión entre las venas axilar y subclavia.
■ Las endoprótesis venosas han de colocarse secuencialmente,
prim ero en sentido distal y después en sentido proxim al al
sitio de punción.
■ Las endoprótesis flexibles y blandas puede implantarse simul­
táneamente en los troncos venosos derecho e izquierdo, con
evolución paralela a la vena cava superior.
■ En el caso de las endoprótesis rígidas, la vena cava superior
y el tronco venoso braquiocefálico derecho se tratan en línea.
Las endoprótesis se colocan en el tronco venoso braquiocefá­
lico izquierdo, lo más cerca posible del eje cava.
■ En ocasiones, la ecografía transesofágica contribuye al
im plante correcto de la endoprótesis en la vena cava supe­
rior, aunque com plica la técnica.

IN S T R U M E N T A L
■ Introductor con válvula hemostática
■ El tamaño depende de la endoprótesis que se vaya a insertar.
■ Catéteres 5 Fr m ultiuso o de tipo cobra
■ Utilizados sobre todo para atravesar la obstrucción venosa.
■ Guías hidrófilas de 0,035”
T É C N IC A
■ La detección flebográfica de la estenosis y las vías colaterales
es obligatoria inm ediatam ente antes del tratamiento.
■ La flebografía confirm a la localización y la extensión de la
estenosis, la presencia de trombos endoluminales o la pro­
liferación tumoral; el alcance de la circulación colateral; la
significación hem odinám ica, y las variantes congénitas.

P U N T O S CLAVE
> La angioplastia translum inal percutánea de estenosis benignas o malignas de venas grandes suele ser
ineficaz.
> El im plante endolum inal de endoprótesis va seguido de una significativa reducción de los síntomas
discapacitantes en el 70 a 90% de los casos.
i Los pacientes con cáncer deben ser tra ta d os con colocación endolum inal de endoprótesis antes de q ue se
desarrollen plenamente los síntomas de obstrucción de la vena cava superior.
> La infusión endolum inal de un trom bolítico ha de ser anterior al im plante de la endoprótesis si se ha
registrado una trom bosis de la vena cava superior.
■ En pacientes con enfermedad benigna, la proliferación de tejido en el interior de la endoprótesis cava debe
tratarse mediante angioplastia transluminal percutánea en el interior de la misma, sin endoprótesis adicional.

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 131

132 INTERVENCIONES VASCULARES |VENAS
Figura 1 . En una mujer de 53 años con cáncer de mama se
evaluó la inflamación grave de ambos brazos. La flebografía
bilateral de ambas extremidades superiores muestra una estenosis
pronunciada de la porción distal de ambos troncos venosos
braquiocefálicos, inducida por catéteres de infusión venosa central
para quimioterapia. Obsérvese la repleción de las múltiples
colaterales mediastínicas y parietales.
Figura 3. En una mujer de 53 años con cáncer de mama se
evaluó la inflamación grave de ambos brazos. La dilatación
con balón a alta presión fue necesaria para reducir las estenosis
fibrosas.
Figura 2. En una mujer de 53 años con cáncer de mama se
evaluó la inflam ación grave de ambos brazos. La dilatación
con balón a alta presión fue necesaria para reducir las estenosis
fibrosas.
Figura 4. En una mujer de 53 años con cáncer de mama
se evaluó la inflamación grave de ambos brazos. Dos
endoprótesis Wallstent fueron colocadas en ambos troncos
venosos braquiocefálicos y protruidos a la vena cava superior.
La cavografía mostró un óptimo flujo de drenaje.
 T ra ta m ie nto de la enferm edad oclu siva venosa c ró n ica de la extre m id a d s u p e rio r y de la vena cava s u p e rio r
■ Se obtienen cavografías superiores m onoplano o biplano de
rutina.
■ La venocavografía superior se realiza m ediante inyección
bilateral simultánea de 25 m i de contraste no ión ico en la
vena basílica o en una más periférica, en la extremidad supe­
rior.
■ La flebografía con dióxido d e carbono (C 0 2) puede efectuarse
con inyección manual de 60 m i de C 0 2 en una vena pequeña
de la m ano, a fin de localizar una vena proxim al m ayor para
punción en caso de edema.
■ Cuando una trom bosis venosa enmascara la lesión, la trom-
bólisis local o la trom bectom ía m ecánica deben anteceder a
la colocación de la endoprótesis.
■ La infusión local de un trom bolítico puede lograr mejores
resultados que la infusión sistémica.
■ Los activadores del plasm inógeno (urocinasa, activador tisu-
lar recombinante u otros) se infunden a través d e una vena
del brazo o, en caso de que no sea posible, p or punción en la
vena axilar.
■ Un introductor con válvula hem ostática de 5 Fr se coloca en
el lugar d e punción.
■ Un catéter 3 o 5 Fr con múltiples orificios laterales o una guía
inyectable se aloja en el segm ento caudal del trom bo, tras lo
cual se inicia la infusión.
■ La trombosis de la vena cava superior no suele suponer una
situación de riesgo vital inm ediato. En consecuencia, se reco­
m ienda la trom bólisis progresiva en v e z de la trom bectomía
mecánica.
■ La urocinasa com o activador del plasm inógeno se adminis­
tra con una velocidad de infusión de 75.000 a 100.000Ul/h,
mediante una bom ba automática.
■ La infusión de urocinasa con pautas posológicas moderadas
se asocia a escasos efectos secundarios, presuponiendo que
se conocen las principales contraindicaciones.
■ Toda la extensión del trom bo es atravesada por la guía, a fin
de detectar una posible estenosis subyacente.
■ La estenosis o la oclusión atravesada por la guía puede en
últim a instancia Usarse; en consecuencia, el hecho de limitar
los intentos de trom bólisis a estas lesiones reduce al m ínim o
el riesgo de fracaso d e la técnica.
■ El trom bo se infiltra con una dosis m edia de 225.000 U I de
urocinasa antes de iniciar la infusión.
■ Si la guía atraviesa con facilidad la obstrucción, ello supone
un buen indicador de éxito operatorio.
■ La aspiración percutánea del trom bo se ha llevado a cabo,
tanto sola com o en com binación con trom bólisis local.
■ Tam bién se han em pleado otros dispositivos com o el disgre-
gador de coágulos Am platz, el catéter H ydrolizer y otros para
eliminar trombos venosos.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
■ L a m ayoría de estos dispositivos son válidos para venas
pequeñas, pero no funcionan bien en grandes vasos com o la
vena cava.
■ Ente 6 y 12 h después del inicio de la infusión de activador del
plasm inógeno se realiza una flebografía de m onitorización.
■ Si no se han registrado avances a pesar de la colocación
correcta del catéter y de la infusión adecuada, el segm ento
venoso es sondado de nuevo con la guía para detectar la
estenosis subyacente.
■ En ocasiones, se produce dilatación con balón para fragmentar
los coágulos y exponer una m ayor superficie a la acción del
activador del plasm inógeno, acelerando así la trombólisis.
■ Si se consigue una lisis parcial, el catéter de infusión se
coloca más distalm ente en el trom bo.
■ Durante el cateterism o de las venas braquiales obstruidas, se
ha de prestar atención a infundir en la vena basílica y a evitar
el cateterism o y la lisis de las ramas colaterales menores, ya
que ello retrasa la trombólisis.
■ En malas condiciones de flujo puede observarse trombosis
pericatéter, aunque la em bolia pulm onar no suele constituir
un problem a clínico.
■ El tratamiento anticoagulante en dosis bajas se administra a
veces al tiem po que la trombólisis local, sobre todo cuando el
introductor con válvula hemostática es colocado en las venas
pequeñas del brazo con flujo reducido.
■ Para mantener el catéter de infusión libre de trombos, se pro­
cede a infusión continua de 300 U/h de heparina a través del
introductor con válvula hemostática.
■ Los parámetros de coagulación se com prueban dos veces al
día.
■ Los pacientes som etidos a infusión trom bolítica venosa local
no son ingresados en la UCI, ya que no hay necesidad de
controlarlos en lo que se refiere a una posible isquem ia crí­
tica de la extremidad.
■ Cuando en la flebografía de m onitorización se detecta una
estenosis, se procede d e inm ediato a im plante percutáneo de
una endoprótesis para asegurar el flujo y la colocación de la
endoprótesis.
■ En pacientes aprensivos resulta útil la prem edicación.
■ Dado que la colocación de una endoprótesis endovascular
no es dolorosa, solo es necesaria anestesia local en el sitio de
punción.
■ La angioplastia transluminal percutánea puede ser dolorosa
cuando se distiende la adventicia d e la vena cava superior o el
tronco venoso braquiocefálico durante la dilatación máxima.
■ La dilatación de las estenosis de fístulas de hemodiálisis
periféricas tam bién es a veces dolorosa, por lo que es útil la
infiltración con un anestésico local.
■ Asim ism o, es posible que los pacientes experim enten un
dolor breve tras la expansión súbita de la endoprótesis metá­
lica en la vena cava superior, por lo que deben ser advertidos
de ello.
■ Si se prevé que la intervención se prolongue, se deben adm i­
nistrar 5.000 UI de heparina para prevenir la trombosis aguda
de la vena cava superior, potencialm ente mortal.
■ En algunos casos, la colocación de la endoprótesis produce
sobrecarga debido a la reperfusión: el control de la presión
arterial es obligatorio durante el im plante en pacientes de
riesgo.
■ Todas las guías y catéteres han de retirarse del segm ento
afectado antes de desplegar la endoprótesis, excepto la guía
contenida en el catéter de implante.
■ L a recanalización d e las oclusiones m uy cerradas en el
tronco venoso braquiocefálico a veces requiere un acceso
com binado fem oroaxilar o axilar bilateral.
■ Cuando la guía ha atravesado la oclusión, se sujeta con un
cepo, una cesta o una p inza flexible por el otro lado.
■ L a guía se recupera a través del introductor con válvula
hemostática en el segundo punto de entrada percutánea.
■ Este proceso hace posible la introducción del catéter de
angioplastia transluminal percutánea o cualquier otro catéter
introductor sobre la guía, controlado y enderezado en ambos
extremos.
■ Cuando la colocación de la endoprótesis en la vena cava
superior consigue la inm ediata restauración del flujo, no es
necesaria la ulterior heparinización
C O N T R O V E R S IA S
■ Tratamiento conservador frente a endoprótesis: existe riesgo
de form ación d e colaterales venosas; la naturaleza no m ortal
de la obstrucción favorece el tratamiento conservador que,
no obstante, no alivia los síntomas con eficacia.
134 INTERVENCIONES VASCULARES |VENAS
■ Radioterapia externa frente a endoprótesis: la radioterapia
solo tiene efecto terapéutico tardío.
■ Angioplastia transluminal percutánea frente a endoprótesis:
la angioplastia transluminal percutánea registra tasas eleva­
das de reestenosis.
RESULTADO S
■ En caso de neoplasia maligna m ediastínica, el alivio sintomá­
tico es el principal objetivo y se obtiene en el 68 a 100% de
los pacientes.
■ Los resultados se m antienen en un seguim iento de 16 meses,
sin necesidad de reintervención.
■ Se han publicado resultados m enos favorables en caso detec­
ción por TC de envoltura tumoral circunferencial o cuando
las endoprótesis se colocan en localizaciones más periféricas,
com o la vena subclavia.
■ Los signos y síntomas en la extremidad superior y la cara
desaparecen entre 1 y 3 días después de la expansión de la
endoprótesis; el alivio de la tensión en cara y cuello es casi
inmediato.
■ El drenaje de solo una vena yugular es a m enudo, aunque no
siempre, suficiente para tratar los síntomas clínicos discapa-
citantes en cabeza y cuello.
■ En las estenosis benignas se han publicado tasas de perm ea­
bilidad a 1 año del 4 0 % , para estenosis centrales, y del 25%
a 2 años, para estenosis tanto centrales com o periféricas.
■ Para m antener la perm eabilidad son necesarias frecuentes
reintervenciones.
C O M P L IC A C IO N E S
■ Pueden producirse colocación incorrecta de la esteno­
sis, m igración, trom bosis y fragm entación (Gianturco y
W allstent).
■ Perforación cava, hem orragia mediastínica y taponam iento
pericárdico son com plicaciones excepcionales.
■ Otros posibles problem as son infección de la endoprótesis,
bacteriem ia, septicem ia y shock.
■ Se han comunicado casos de edema pulm onar por reperfu­
sión.
■ La lesión de la pared venosa, la com presión del n ervio frénico
y las disritmias o la parada cardíacas se deben a dilatación de
la vena cava superior con balones sobredimensionados.
■ En los puntos de punción puede haber trombosis venosa,
fístula arteriovenosa y seudoaneurisma venoso.
■ Se han com unicado déficits neurológicos tras im plante de
endoprótesis a pacientes en hemodiálisis.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ Si quedan trom bos residuales adheridos a la endoprótesis
o a la pared vascular tras la trom bólisis local, o si solo se
alcanza un flujo subóptim o, se instaura una heparinización
plena durante varios días.
■ Debe m antenerse un tiem po parcial de tromboplastina de 1,5 a
2 veces el valor normal.
■ La heparinización va seguida de tratamiento anticoagulante
oral y dosis bajas de ácido acetilsalicílico durante varios
meses, aunque no se han confirm ado los beneficios de este
tratamiento.
■ Si se produce una trom bosis de la endoprótesis inm ediata­
m ente después de colocarla, puede procederse a infusión de
un trom bolítico.
■ Cuando hay reoclusión, se deben establecer la causa y el
correspondiente tratamiento.
Lecturas recomendadas
Davenport D, Ferree C, Blake D, et al: Radiation therapy in the
treatment of superior vena cava obstruction. Cancer 42:2600-2603,
1978.
Dondelinger RF: Clinics in interventional radiology. Invited
commentary. Clin Radiol 49:207, 1994.
Dondelinger RF, Goffette P, Kurdziel JC, Roche A: Expandable metal
stents for stenoses of the venal caval and large veins. Semin
Intervent Radiol 8:252-263, 1991.
Whithy EH, Gaines PA: Superior vena cava occlusion. In Kadir S,
editor: Teaching Atlas o f Interventional Radiology, New York, 1999,
Thieme, pp. 114-117.
 Tratamiento de la enfermedad oclusiva
venosa crónica de la extremidad inferior
y de la vena cava inferior

D E F IN IC IÓ N : Las enfermedades oclusivas crónicas de la extremidad inferior pueden tratarse

mediante trombólisis, angioplastia o implante de endoprótesis.

■ Endoprótesis Wallstent de 16 mm
IN D IC A C IO N E S ■ Si se necesitan endoprótesis mayores
■ Pacientes sintomáticos con obstrucción de la vena ilíaca par­
cial o com pleta (unilateral o bilateral)
■ Flujo de entrada y salida adecuado para garantizar la per­
m eabilidad del segm ento venoso reconstruido a n a t o m ía y v ía d e a c c e s o

■ En la fosa poplítea, la vena es a m enudo superficial a la arte­

ria, por lo que es conveniente usarla com o acceso.
■ Tam bién pueden utilizarse otras venas que entran en la
C O N T R A IN D IC A C IO N E S poplítea (venas safena menor, vena del soleo o venas que
■ Pacientes asintomáticos drenan el gastrocnem io).
■ Oclusión de las venas fem oral com ún y fem oral (flujo de ■ Es necesaria una revisión m inuciosa de los estudios venosos
entrada inadecuado) prelim inares (ecografía, R M y TC).
■ Oclusión d e la vena cava inferior; flujo de salida inadecuado
(a no ser que la vena cava inferior pueda ser tam bién tratada
com o parte d e la reconstrucción)
T É C N IC A
■ Se prepara el área con un antiséptico cutáneo.
■ El paciente es colocado en decúbito prono sobre la m esa de
IN S T R U M E N T A L angiografía.
■ Ecografía ■ La ecografía se em plea para la revisión prelim inar de la ana­
■ Guía para acceso venoso inicial tom ía venosa de la fosa poplítea.
■ Sistema de m icropunción ■ Una v e z identificado el acceso venoso, se punciona la vena
■ Para acceso venoso con una aguja de calibre 21 G bajo guiado ecográfico directo.
■ Introductor 6 Fr ■ Se identifica específicam ente la arteria poplítea, para que no
■ Pueden ser necesarios para aumentar la capacidad de quede en la trayectoria de acceso de la aguja.
empuje ■ C om o la vena puede colapsarse, para penetrar en la vena se
■ Catéter angulado 5 Fr aplica un im pulso enérgico y seco.
■ Para recanalización inicial de los segm entos ocluidos ■ Puede aplicarse un m anguito inflable por encim a de la rodilla
■ Convencionales e hidrófilos, además de guías hidrófilas para favorecer la distensión venosa.
■ Balones de angioplastia ■ Una v e z que la punta de la aguja se aprecia en el interior de
■ Para la dilatación prelim inar de los segm entos venosos la vena, puede insertarse una guía de de 0,018”.
■ Los balones de 10 a 14m m requieren introductores 7 Fr ■ Si la posición de la punta es dudosa, es necesario proceder a
■ Endoprótesis de nitinol de 10 a 14 m m aspiración y ulterior inyección del contraste para identificar
■ Las endoprótesis largas se em plean para reducir al m ínim o la posición intraluminal.
el número de estos dispositivos. ■ Tras la inserción de la guía de 0,018” , se inserta el introduc­
■ Las endoprótesis de nitinol son preferibles por la precisión tor de m icropunción seguido de una guía convencional de
de su despliegue. 0,035”.

P U N T O S CLAVE
> Dos im portantes factores responsables de los problem as venosos crónicos son el reflujo valvular y la
obstrucción venosa.
i La oclusión crónica de la vena ilíaca es una consecuencia frecuente de la trom bosis venosa profunda
iliofemoral previa.
> Los pacientes con oclusión crónica de la vena ilíaca presentan inflam ación crónica de la pierna, dolor,
lim itación de la actividad e incluso úlceras p o r estasis venosa.
> Los pacientes con flujo adecuado de entrada (flujo anterógrado en la vena femoral) y de salida (vena cava
inferior permeable) son candidatos a reconstrucción de la vena ilíaca.
> La colocación de endoprótesis en la vena ilíaca perm ite restablecer el flujo anterógrado y aliviar el edema
y el dolor.

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 135

136 INTERVENCIONES VASCULARES |VENAS
Figura 1. Flebografía con contraste de la extremidad inferior
izquierda que muestra cambios atribuibles a trombosis venosa
profunda previa, aunque con flujo anterógrado continuo. La
oclusión se aprecia en el borde del estrecho superior de la pelvis.
A continuación, se inserta un introductor corto 6 Fr y se
conecta a la infusión salina heparinizada a través d e la rama
lateral.
A través del introductor se procede a flebografía con con­
traste de los segm entos p oplíteo, fem oral y fem oral común.
Si esta es satisfactoria, el catéter acodado 5 Fr se avanza a la
vena fem oral común.
Después, se obtiene una flebografía del segm ento ilíaco.
A m enudo son necesarias múltiples proyecciones oblicuas
para identificar la trayectoria real del segm ento venoso ilíaco
ocluido.
Dado que con frecuencia hay varios conductos colaterales,
la identificación del conducto venoso ocluido resulta a veces
compleja.
A continuación, se inicia la anticoagulación sistémica.
La punta del catéter debe incrustarse en el origen del seg­
m ento obstruido en la vena ilíaca.
Las guías y catéteres hidrófilos resultan a m enudo útiles para
atravesar los segm entos ocluidos; tam bién es útil perm itir
que el catéter se com be y form e un nudo (en un caso similar
al de las técnicas de recanalización subintim al).
Se consigue un notable progreso al avanzar varios centím e­
tros la guía y con avance subsiguiente del catéter.
Figura 2. Imagen después de atravesar y predilatar con éxito
la oclusión. No se aprecia extravasación del contraste. Puede
precederse a colocar la endoprótesis.
Para asegurar la posición intraluminal del catéter se requie­
ren inyecciones intermitentes del contraste.
N o es infrecuente un introductor guía largo 6 Fr colocado en
el borde de avance de la oclusión para m ejorar el soporte y la
capacidad de empuje.
Una v e z que la guía penetra en la vena cava inferior perm ea­
ble, el paso del catéter se v e facilitado.
La guía debe introducirse bien en la vena cava inferior para
dar soporte al avance del catéter.
Una v e z que el catéter ha penetrado en la vena cava inferior,
se inyecta el contraste para confirm ar que se ha atravesado
el segm ento ocluido.
Cuando ello se ha constatado, se introduce en la vena cava
inferior una guía de intercambio reforzada (Rosen, Am platz).
Se p rocede a continuación a dilatación progresiva con balón
de todo el segm ento obstruido.
Las im ágenes de R M o TC de la vena ilíaca contralateral pre­
vias a la intervención perm iten deducir las correspondientes
estimaciones de tamaño.
Se suelen realizar dos o tres dilataciones graduales hasta que
se alcanzan las dimensiones finales.
Durante la dilatación se d ebe vigilar el posible dolor del
paciente.
 T ra ta m ie nto de la en ferm edad oclu siva venosa cró n ica de la extre m id a d in fe rio r y de la vena cava in fe rio r
Figu ra 3. Se han realizado la colocación de la endoprótesis y la
posdilatación.
■ El introductor largo se hace avanzar en el segm ento ocluido
para proceder a la inyección retrógrada de contraste, que
perm ita descartar una posible perforación vascular.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
■ A continuación, se colocan las endoprótesis.
■ Si se prevé el uso d e distintos diámetros, las endoprótesis
más pequeñas deben implantarse en prim er lugar.
■ La endoprótesis situada en la posición más central debe colo­
carse con precaución, de form a que no se vea afectado el
flujo de la vena ilíaca contralateral.
■ De manera similar, la endoprótesis más periférica no debe
interferir en el m ovim iento de la cadera.
■ Tras el despliegue de las endoprótesis en todo el segm ento
ocluido, se dilatan con balones de las dimensiones idóneas.
■ Después del despliegue se obtienen flebografías en las que se
confirm a que el segm ento está debidam ente perm eabilizado
y dilatado con endoprótesis, con buen flujo anterógrado.
■ Según las necesidades, se procede a la colocación y dilata­
ción de endoprótesis adicionales.
■ En algunos pacientes, la oclusión venosa se extiende a la
vena cava inferior infrarrenal.
137
Figura 4. F leb o grafía fin al en la q u e s e aprecia u n flujo
an terógrado activo e n e l sistem a venoso ilíaco. Los síntomas del
paciente mejoraron de manera manifiesta.
■ La recanalización se plantea desde el segm ento cavo ocluido
a la vena cava inferior suprarrenal permeable.
■ La predilatación se realiza com o se indicó anteriorm ente y,
después, se procede a flebografía a través del introductor
posdilatación, para descartar perforaciones.
■ La colocación d e endoprótesis en la cava se desarrolla con
técnica ordinaria.
■ En ocasiones son necesarias endoprótesis en Z Wallstent o
Gianturco (traqueobronquiales).
■ Si se requiere reconstrucción de la bifurcación d e la vena
cava inferior, se obtiene un acceso bilateral.
■ Tras la colocación de las endoprótesis en la vena cava infe­
rior, se establecen accesos a través de cada una de las venas
ilíacas.
■ La bifurcación se reconstruye con endoprótesis en espejo,
com enzando por la porción periférica de la vena cava infe­
rior con endoprótesis y extendiéndose a las venas ilíacas
comunes.
■ A continuación, se com pleta la colocación de endoprótesis
en las venas ilíacas.
138 INTERVENCIONES VASCULARES |VENAS
C O N T R O V E R S IA S
■ La realización de la técnica en pacientes con síntomas solo
leves o m oderados es objeto de controversia, ya que no se ha
constatado la viabilidad a largo p lazo de la endoprótesis.
■ Asim ism o, es objeto de debate el tiem po durante el cual es
necesaria la anticoagulación. Algunos investigadores indican
que debe ser de 3 a 6 meses, mientras que para otros es
necesaria durante toda la vid a del paciente.
■ La hiperplasia de la neoíntim a da lugar en últim a instancia
a reestenosis. Algunos clínicos defienden en uso extensivo
del control fisiológico no invasivo, por ejem plo, m ediante
pletism ografía gaseosa.
■ Diversos investigadores se muestran favorables al uso de
antiagregantes plaquetarios.
■ Se puede crear una fístula arteriovenosa, m antenida durante
3 m eses para favorecer el flujo en el área con im plante de
endoprótesis, aunque no se trata de un recurso de colocación
generalizado.
RESULTADO S
■ Las tasas de perm eabilidad prim aria a 1 año para segmentos
venosos ilíacos con endoprótesis oscilan entre el 50 y 85%.
■ Las de perm eabilidad secundaria superan el 90 % .
■ Las tasas de perm eabilidad prim aria y secundaria a 24 meses
son, respectivamente, del 71 y 90% .
■ En un subgrupo de pacientes con segmentos venosos con
oclusión crónica las tasas de perm eabilidad a 24 m eses pri­
marias, asistidas primarias y secundarias fueron, respectiva­
mente, del 49, 62 y 76% , con significativas mejoras del dolor
y el edem a de la extremidad.
■ El 62 % de los pacientes con úlceras o dermatitis por estasis
venosa experim entaron rem isión del cuadro.
■ La hiperplasia de la neoíntim a puede registrarse dentro de la
endoprótesis.
C O M P L IC A C IO N E S
■ N o se ha com unicado mortalidad.
■ La m orbilidad se lim ita a hematomas secundarios a perfora­
ción del segm ento venoso ilíaco, con presunta lesión de d e la
arteria adyacente.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ En el curso de la intervención los pacientes son som etidos de
form a sistemática a anticoagulación.
■ Inm ediatam ente antes del alta los pacientes reciben la pri­
m era dosis de heparina d e bajo peso m olecular y em piezan a
tomar warfarina oral al día siguiente.
■ El tratamiento con heparina de bajo peso m olecular se mantiene
hasta que el índice internacional normalizado es terapéutico.
■ La anticoagulación se mantiene durante al menos durante 3 a
6 meses.
■ Los pacientes con estados de hipercoagulación o episodios
recidivantes de trom bosis venosa tom an anticoagulantes
durante toda su vida.
■ Los pacientes han de ser controlados clínicam ente, así com o
m ediante ecografía dúplex, 3, 6 y 12 m eses después de la
intervención.
■ Después el seguim iento se realiza cada 6 a 12 meses.
Lecturas recomendadas
Hansch E, Razavi M, Semba C, Drake M: Endovascular strategies for
inferior vena cava obstruction. Itch. Vase Interv Radiol 3:40-44, 2000.
Krishnan S, Nicholls S: Chronic venous insufficiency: clinical
assessment and patient selection. Intervent Radiol 22:169-177, 2005.
O’Sullivan G: Endovascular management of chronic iliac vein
occlusion. Tech Vase Interv Radiol 3:45-53, 2000.
Sharafuddin M, Sun S, Hoballah J, et al: Endovascular management of
venous thrombotic and occlusive diseases of the lower extremities.
J Vase Interv Radiol 14:405-423, 2003.
 Trombosis venosa profunda aguda
de la extremidad inferior

D E F IN IC IÓ N : La trombosis venosa profunda aguda de la extremidad inferior puede tratarse mediante

trombólisis dirigida por catéter, con o sin trombectomía mecánica.

IN D IC A C IO N E S
■ Trombosis venosa profunda iliofem oral aguda
■ Trombosis venosa profunda fem oropoplítea con síntomas
graves; progresión de la trombosis, a pesar de la anticoagula­
ción
■ Trombosis venosa ilíaca subaguda
■ Flegm asía cerúlea dolorosa
■ Trombosis aguda de la vena cava inferior
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ Contraindicaciones absolutas: hem orragia interna activa y
coagulación intravascular diseminada: accidente cerebrovas­
cular reciente, accidente isquém ico transitorio, neurocirugía
y traumatismo craneal (< 3 m eses), y contraindicación abso­
luta de anticoagulación
■ Reanim ación cardiopulmonar, cirugía mayor, parto instru­
mental, biopsia o traumatismo m ayor recientes (< 1 0 días);
cirugía ocular reciente (< 3 m eses) y tum or o lesiones intra­
craneales o convulsiones
■ H ipertensión no controlada con presión sistólica superior a
180 m m H g y presión diastólica superior a 110 m mHg
■ Hemorragia digestiva m ayor reciente (< 3 m eses) y tromboci-
topenia grave
■ Reacciones graves, alérgicas o de otra naturaleza, al con­
traste (no controladas por pretratamiento con corticoides o
antihistamínicos)
■ D erivación cardíaca o pulm onar de derecha a izquierda o
trom bo en el corazón izquierdo, ém bolos pulmonares masi­
vos con com prom iso hem odinám ico y trom bo venoso infec­
tado
■ Insuficiencia renal (creatinina sérica > 2 m g / d l), em barazo o
lactancia, disfunción hepática grave, endocarditis bacteriana
y retinopatía hem orrágica diabética
IN S T R U M E N T A L
■ Unidad radioscópica con capacidad d e captura de im agen
■ Es p referible una estructura de arco en C fijada al suelo o
al techo con un receptor grande.
■ Pueden emplearse unidades radioscópicas m óviles.
■ El equipo radioscópico se em plea en la obtención de las
flebografías necesarias y para guiar el im plante de los caté­
teres de infusión y la trom bectom ía mecánica.
■ Ecografía
■ Es necesaria una ecografía para guiar el acceso venoso,
en especial cuando este se produce a través de las venas
poplítea o tibial posterior.
■ La ecografía previene la punción inadvertida de la arteria
o la punción en la vena que no puede utilizarse para el
acceso, con potenciales com plicaciones hemorrágicas.
■ Equipos de acceso por m icropunción
■ A guja de calibre 20 G con guía de 0,018” dilatador coaxial
4 Fr que acepta una guía de 0,035”.
■ Guía multiusos (0,035” ) o guía con revestim iento deslizante
(0,035”)
■ Pueden utilizarse guías multiusos com o la Bentson (Cook,
B loom ington).
■ Para las venas trombosadas pueden utilizarse guías con
revestim iento deslizante com o Glidew ire (Terum o).
■ Catéter angiográfico (5 Fr) con revestim iento deslizante
■ Facilita el paso a través de los coágulos.
■ Ayuda a dirigir la guía al pasar a través d e la vena
ocluida.
■ Introductor
■ El introductor debe tener un calibre al m enos 1 Fr mayor
que el catéter de infusión, de form a que la heparina pueda
infundirse a través de la rama lateral rodeando al catéter de
infusión.
■ Si se utiliza trom bectom ía mecánica, es necesario un intro­
ductor de m ayor tamaño, que puede dejarse implantado
durante la infusión posterior.

P U N T O S CLAVE
> Entre las in dicaciones se cuentan la trom bosis venosa ilíaca y fem oral proximal y la trom bosis de la vena
cava inferior, en especial en pacientes jóvenes con duración breve de trom bosis.
> Las contraindicaciones son las mismas que para cualquier o tra trom bólisis (cuadro que hace q ue los
pacientes sean especialmente propensos a la hemorragia).
i En la actualidad se utiliza casi de form a universal el acceso venoso poplíteo; si el tro m b o se extiende a la
vena poplítea o más allá, se recurre tam bién a la vena tibial posterior.
i Al adm inistrar la trom bólisis para la trom bosis venosa profunda de la extrem idad inferior, el catéter o
catéteres de infusión deben cu brir el tro m b o en su totalidad.
i El alteplasa (tPA) en dosis de 5 m g /h se em plea en EE. UU.; la urocinasa, tam bién disponible, se utiliza en
dosis de 2.000 U l/kg/h.
> Los filtros de vena cava inferior recuperables no se consideran indicados para la trom bólisis, aunque su uso
puede evaluarse en casos de baja reserva cardiopulm onar y de trom bos libres.
> La trom bectom ía m ecánica puede acortar el tratam iento y probablem ente reduce el riesgo de
com plicaciones, aunque no se ha llegado a confirmar.

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 139

140 INTERVENCIONES VASCULARES |VENAS

F ig ira 1. Diagrama de u n paciente en decúbito prono con trombosis en las venas ilíaca común, ilíaca externa, femoral común y proximal
derechas. El trombo se extiende a la vena cava inferior como trombo flotante libre. Se ha colocado un filtro en posición infrarrenal.
 Trom bosis venosa p rofunda aguda de la e xtrem idad in fe rio r 141

ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figu ra 2. D ia gram a que m uestra e l im plante de u n introductor e n u n a v en a p oplítea p erm eable. Un catéter de infusión se ha avanzado
a través de todo el segmento trombosado. Después de ello, puede infundirse heparina a través del introductor mientras el trombolítico se
infunde por el catéter de infusión.
142 INTERVENCIONES VASCULARES |VENAS

Catéter
de infusión
procedente
de la vena
poplítea

Catéter
de infusión

Figura 3. En este caso, el trom bo s e extiende d istal a la s venas fem oral y poplítea y en las v enas de l a pantorrilla. El acceso se ha
obtenido en la vena tibial posterior a través del tobillo, donde se ha colocado un introductor. Se ha implantado un catéter de infusión.
El catéter de infusión debe solaparse con el otro catéter de infusión ya introducido en la vena poph'tea.
 Figura 4. Paciente con u n trom bo en las v enas fem oral proxim al e ilíaca com ún del lado izquierdo. El acceso se ha obtenido a través de
la vena poplítea y el contraste se ha inyectado desde abajo mostrando un trombo que ocupa la porción proximal de la vena femoral.
■ Catéter de infusión (5 o 4 Fr)
■ La longitud del segm ento de infusión se ajusta a la del
trom bo tratado.
■ La m ayoría de los catéteres están disponibles en longitudes
de 5, 10, 20, 30, 40 o 50 cm.
■ Su principal propiedad es la distribución uniform e del fár­
m aco a lo largo del segm ento de infusión.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
■ D ispositivo de trom bectom ía mecánica
■ Pueden distinguirse entre los dispositivos de contacto
pa rieta l o sin contacto parietal.
■ Los de contacto con la pared com prenden el dispositivo de
trom bectom ía percutánea Arrow, el cepillo M TI-Castaneda
y el cepillo Cragg.
■ Entre los que no presentan contacto se cuentan el HELIX
Clot Buster, el catéter Rotarex, el AngioJet, el Oasis, el
H ydrolyzer y el Trellis Reserve.
■ Numerosos dispositivos han sido som etidos a evaluación
preclínica y clínica para su uso contra la trom bosis venosa
profunda y se han m ostrado eficaces, con escaso trauma­
tism o de los elem entos vasculares.
■ Fárm acos trom bolíticos: urocinasa, activador tisular del
plasm inógeno (tPA, alteplasa: Activase) activador tisular
del plasm inógeno recom binante (rtPA, reteplasa: Retavase,
Centocor) y tenecteplasa ( T N K ).
■ La urocinasa no se com ercializa en EE. UU, pero sí en otros
países.
■ Las trombólisis con urocinasa y alteplasa registran tasas
de eficacia sim ilares y las de com plicaciones son pocas y
tam bién con escasas diferencias.
■ En el contexto de una trombosis venosa, urocinasa, alte­
plasa y reteplasa registran tasas d e éxito semejantes, sin
diferencia en la incidencia de com plicaciones.
■ La tenecteplasa se está consolidando com o posible alter­
nativa en el tratamiento trom bolítico; su dosis caracterís­
tica es d e 0,25 mg/h, sin heparina o con dosis bajas de la
misma.
■ Otro nuevo trom bolítico que está siendo som etido a ensa­
yos clínicos es la alfimeprasa, metaloproteinasa fibrino-
lítica directa que degrada de form a directa la trombina
y es neutralizada en el flujo circulatorio uniéndose a la
a 2-m acroglobulina.
A N A T O M IA Y V IA D E A C C E S O
■ El acceso para la trom bólisis venosa o la trom bectom ía
mecánica dependen en buena m edida de la localización y el
alcance el trom bo y de las áreas de trom bosis crónica.
144 INTERVENCIONES VASCULARES |VENAS
■ Los principales puntos de acceso son las venas yugular dere­
cha, femorales comunes, poplíteas, safena m enor y tibiales
posteriores.
■ El par de venas tibiales posteriores pasa por detrás del
m aléolo m edial; a este nivel, es posible obtener un acceso
para trom bólisis de la vena poplítea.
■ Las venas profundas de la pierna se com unican con las
superficiales por m edio de la venas perforantes, que se han
em pleado para la colocación de catéteres de infusión en las
venas profundas trombosadas.
■ L a vena safena m enor se form a a partir del arco venoso
dorsal, pasa a n ivel subcutáneo entre las cabezas del gas-
trocnem io y penetra en la fascia, para después entrar en la
fosa poplítea alcanzando la vena poplítea o la femoral.
■ La vena safena m en or resulta útil com o vena de acceso para
trombólisis cuando el trom bo no se extiende más allá en sen­
tido distal de la zo n a central de la vena fem oral distal.
■ La vena femoral, que a veces se d ivide o presenta conductos
múltiples, se funde con la fem oral profunda, form ando la
fem oral común.
■ A m enudo hay estenosis en el punto en el que la arteria ilíaca
com ún derecha atraviesa la vena ilíaca com ún izquierda.
T É C N IC A
■ Se marca el punto de acceso y se prepara el área con un
antiséptico cutáneo.
■ El sitio de acceso preferido en la vena poplítea. Ocasional­
m ente se em plean tam bién las venas tibial posterior y yugu­
lar, a m enudo en conjunción con la poplítea.
■ Cuando se prevé una trombólisis, siempre se ha de utilizar
ecografía com o guía para el acceso.
■ La vena yugular se utiliza m uy rara v e z en la trombólisis de la
vena cava inferior y en la trombosis de la vena ilíaca aislada.
■ Por regla general, en la trom bosis de la vena ilíaca aislada es
fácil atravesar el trom bo agudo desde la vena yugular.
■ Los catéteres de infusión colocados a través de este acceso
abarcan con facilidad la longitud del trom bo aislado de la
vena ilíaca.
■ Durante la m anipulación d e los catéteres existe riesgo de que
form en un nudo en la aurícula o el ventrículo derechos.
■ En tal caso pueden desarrollarse arritmias, casi siempre auto-
limitadas cuando se retira el catéter con el nudo.
■ Cuando es necesario un filtro en la vena cava inferior, puede
colocarse al m ism o tiem po a través de la vena yugular.
■ El filtro podría quedar en el recorrido del sistema de infu­
sión, aunque ello se soluciona utilizando introductores que
se extiendan más allá del filtro.
■ Los trom bos situados en posición más distal, es decir, en la
vena fem oral o incluso en la poplítea, causan dificultades
cuando se em plea el acceso venoso yugular.
■ En este caso, las válvulas de las venas femorales han de ser
atravesadas en sentido retrógrado, lo que resulta com plejo,
ya que las guías y catéteres tienden a asentarse en el seno,
más que a pasar a través de la abertura de la válvula.
■ El acceso p oplíteo se consigue fácilm ente con guiado eco-
gráfico y con el sistema de acceso de micropunción.
■ La vena poplítea se sitúa típicam ente superficial a la arteria
en la fosa poplítea.
■ Una alternativa al acceso directo a la vena poplítea es la
punción en la vena safena menor, que se localiza superfi­
cialm ente en los tejidos subcutáneos, entre las cabezas del
gastrocnemio.
■ La trom bosis de las venas ilíacas suele ir acom pañada de
trombosis de la vena fem oral com ún, aunque la vena femoral
puede mantenerse permeable.
■ En caso de que un coágulo se extienda en la vena poplítea y
distal a ella, puede efectuarse la punción de la vena tibial pos­
terior, detrás del m aléolo m edial, im plantándose un segundo
sistema d e infusión (adem ás del de la vena p op líte a ).
■ La parte de infusión del catéter de infusión debe ser lo sufi­
cientem ente larga com o para solaparse al catéter de infusión
desde la vena poplítea. Suelen ser suficientes de 40 a 50 cm
de largo.
■ Cragg describió una técnica alternativa para acceder a las
venas profundas de la pantorrilla.
■ Su m étodo se basaba en la inyección de contraste en la vena
superficial dorsal del pie, con guiado radioscópico de la aguja
a la vena tibial posterior distal.
■ Cuando no se localizaba la vena tibial posterior, se optaba
por una vena superficial y se introducía el catéter en el sis­
tem a profundo por las venas comunicantes o perforantes.
■ Una v e z obtenido el acceso al sistema profundo, preferible­
m ente a través de la vena tibial posterior, se colocaba un
introductor, utilizando el catéter de infusión com o se ha des­
crito previamente.
■ Para el acceso a la vena poplítea, el paciente se sitúa en decú­
b ito prono sobre la mesa.
■ Cuando esté indicado, puede implantarse un filtro en la vena
cava a través de la vena yugular con el paciente en decúbito
supino, antes de pasar a decúbito prono para proceder al
acceso venoso poplíteo.
■ Alternativam ente, se han colocado filtros a través del acceso
para trom bólisis en la vena fem oral com ún o en la poplítea.
■ Una v e z logrado el acceso, se im planta un introductor de 5 a
6 Fr; cuando se realiza una trom bectom ía mecánica, suele
ser necesario un introductor más grande.
■ Para atravesar la porción central del coágulo se em plea una
guía y un catéter de angiografía, am bos con revestim iento
deslizante.
■ Por el introductor se inyecta contraste, a fin de evaluar la
porción distal del trombo.
■ Cuando el catéter alcanza la parte más proxim al o central del
trom bo, se obtiene una flebografía.
■ En ocasiones, el catéter tiene que introducirse en la vena
ilíaca contralateral para evaluar el sistema venoso y, posi­
blem ente, la vena cava inferior contralaterales.
■ Se ha de seleccionar la longitud óptim a para el catéter, sim i­
lar a la del trom bo, de form a que toda la extensión del mismo
quede cubierta por los orificios de infusión.
■ La heparina puede infundirse por el introductor. Cuando se
em plean dos accesos, en el introductor rem anente se infunde
suero salino heparinizado.
■ Antes de la trom bólisis o durante la misma, la trom bectomía
m ecánica puede usarse para retirar o, más habitualm ente,
para reducir m ucho el tamaño del trombo.
■ Tras la trom bectom ía mecánica, en la m ayoría de casos sigue
siendo necesaria la infusión trom bolítica, aunque la duración
de la trom bólisis puede reducirse.
■ Cuando el trom bo se extiende más allá de la vena femoral
distal es a veces necesario tratar las venas profundas de la
pantorrilla.
■ Esto puede efectuarse por punción de la vena tibial posterior,
cerca del m aléolo m edial, o por punción de la vena super­
ficial pasando a través de las venas perforantes a las venas
profundas d e la pantorrilla.
■ En la vena tibial posterior se utiliza una sonda ecográfica
lineal (preferiblem ente de 10 m H z) para la identificación del
par venoso a cada lado de la arteria, inm ediatam ente detrás
del m aléolo medial.
■ Puede incorporarse un introductor de 5 a 6 Fr, y un catéter
de infusión de 5 Fr suele hacerse pasar a las venas tibiales
posteriores.
 Trom bosis venosa p rofunda aguda de la e xtrem idad in fe rio r
■ En ocasiones, sobre todo en mujeres, los espasmos dificultan
la introducción d e los catéteres de infusión.
■ A continuación se pasa un G lidewire a la vena fem oral, y el
catéter de infusión se coloca de form a que se solape ligera­
m ente con el catéter de la vena poplítea.
■ El orificio lateral más distal (e l más próxim o al acceso) debe
situarse justo por encim a de la punta del introductor.
■ Los regím enes de infusión com prenden la infusión periódica
de pulverizaciones, que no obstante ha perdido aceptación
tras com unicaciones ocasionales de fragm entación de trom ­
bos, que aumenta la posibilidad de em bolia pulmonar.
■ Las dosis trombolíticas varían de form a significativa: para la
infusión de urocinasa se han publicado dosis de entre 60.000 y
370.000unidades/h y de entre 2.000 y 3.000unidades/kg/h.
■ De manera similar, se ha com unicado una significativa varia­
ción en las tasas de infusión de alteplasa y reteplasa, aunque
dosis de 1 unidad/h para alteplasa y de 1 mg/h para reteplasa
parecen ser las más habituales.
■ Cuando se em plean dos o más catéteres de infusión, dicha
infusión se suele d ividir entre los distintos sistemas para
conseguir las dosis mencionadas.
■ En todas las trom bólisis se administra heparina concom i­
tante.
■ En el caso de la urocinasa, se consiguió una anticoagulación
com pleta con un tiem po parcial de tromboplastina activada
de 60 a 80s.
■ Para alteplasa y reteplasa, p or consenso im plícito se han
fijad o dosis de 300 a 500 unidades/h y m antenimiento del
tiem po parcial de trom boplastina activada por debajo de los
60s.
■ La infusión suele m antenerse durante 8 a 12 h, o hasta que se
considera conveniente que el paciente vuelva a quirófano.
■ Llegado a este punto, en función de la flebografía, se toma la
decisión de mantener o no la infusión.
■ Entre los factores a considerar cabe citar la duración de la
infusión del trom bolítico, la posible antigüedad del coágulo
(probabilidad de lisis) y otros factores com órbidos.
■ Algunos autores defienden la noción de vena lim p ia (elim i­
nación de todo el trom bo), en especial en las venas femoral
y poplítea.
■ En las venas ilíacas e incluso en las femorales comunes,
puede implantarse endoprótesis en las áreas que parecen
resistentes a la trombólisis.
■ N o se dispone de mucha bibliografía referida a en qué debe
basarse la consideración de la significación hem odinám ica
de la estenosis venosa.
■ Si hay vasos colaterales en torno a la vena estenosada, ello
suele indicar que el segm ento estrechado es hemodinámica-
m ente significativo.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
■ Pueden medirse las presiones a través de dicho segm ento. Un
gradiente de presión de más de 3 m m H g se ha citado com o
significativo en el sistema venoso.
■ La angioplastia sola es a m enudo inadecuada para la dilata­
ción de la estenosis venosa de las extremidades inferiores y
la pelvis.
■ Los cirujanos suelen em plear endoprótesis autoexpansibles
de 12 a 14 m m de anchura en las venas ilíacas.
■ Las endoprótesis cubren el segm ento estenosado com pleto
desde la vena cava inferior hasta tan abajo com o sea necesa­
rio, llegando incluso a la fem oral profunda y al origen de la
vena safena mayor.
■ Las endoprótesis se dilatan a continuación con un balón
de angioplastia del diám etro d e la endoprótesis correspon­
diente.
■ La colocación de endoprótesis y la angioplastia se realizan
fácilm ente por la vena poplítea, em pleando el m ism o acceso
que para la trombólisis.
■ El tamaño del introductor puede adaptarse al alza, para
adecuarse al diám etro del sistema de despliegue de la endo­
prótesis y al tamaño del eje del balón.
■ M uchos pacientes con trom bosis en la vena ilíaca izquierda
padecen un síndrome de May-Thurner, que requiere coloca­
ción de endoprótesis.
C O N T R O V E R S IA S
■ Se ha debatido la preferencia por la trombosis sistémica y la
dirigida con catéter.
■ Uso de dispositivos mecánicos: se han obtenido m uy pocos
datos al respecto, aunque en general estos dispositivos acele­
ran la trombólisis.
■ Uso de los filtros de vena cava inferior con trombólisis:
«la trom bólisis no es indicación para inserción de un filtro
en la vena cava inferior; si está disponible, debe utilizarse
un filtro recuperable».
■ La aplicación concom itante de com presión neumática inter­
mitente m ejora el efecto trom bolítico y los resultados a largo
plazo.
RESULTADO S
■ Com paración de los de la U niversity o f M innesota, 1977 con
los del Venous Registry, 1999: la tasa de éxito fue similar
para la trom bólisis dirigida con catéter de trombosis venosa
profunda de la extremidad inferior.
■ L a similitud de ambos estudios se m antuvo en el seguim iento
a 1 año, tras el cual la tasa de perm eabilidad prim aria fue del
63 y 64% para las venas ilíacas y del 40 y 4 7 % , para las
femorales.
■ La tasa de perm eabilidad prim aria a 1 años se relacionó con
el grado de lisis obtenido al final d e la técnica de trombólisis.
Una trom bosis venosa profunda previa es un indicador de
p eor pronóstico.
■ En el 33 % de los pacientes del Venous Registry se im planta­
ron endoprótesis, siendo este un indicador de m ejor pronós­
tico a largo plazo.
■ El tiem po de tratamiento de la trom bosis venosa profunda
iliofem oral fue significativam ente más corto (16,8 h) cuando
se em pleó el HELIX Clot Buster; fue necesario com plem entar
la trom bectom ía m ecánica con trombólisis.
■ N o existen datos a largo p lazo sobre los resultados clínicos y
anatóm icos de la trom bólisis dirigida con catéter.
C O M P L IC A C IO N E S
■ Las com plicaciones hemorrágicas fueron la principal razón
de suspensión de la trom bólisis sistémica para trombosis
venosa profunda (6,5 a 11%).
■ Pueden registrarse em bolia pulm onar-hem orragia intracra­
neal (0 a 1% ).
■ La muerte por trombólisis se registra en el 0,4% de los casos.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ La asistencia postoperatoria tras la trombólisis es la misma
que la aplicada cuando se administra anticoagulación sola.
■ Se recom ienda el uso de m edias de com presión elásticas.
146 INTERVENCIONES VASCULARES |VENAS

■ El seguim iento suele efectuarse con ecografía de las venas
profundas de la extremidad afectada y la pelvis, así com o con
visitas clínicas a los 3, 6 y 12 meses.
■ En función de la situación clínica, solo es necesario proceder
a un seguim iento anual o bianual, aunque siempre con con­
trol ecográfico.
■ Se ha de indicar a los pacientes que se m antengan física­
m ente activos.
■ Cuando se colocan endoprótesis, varios centros se muestran
favorables al tratamiento antiagregante plaquetario (clop id o­
grel, en dosis de 75m g/día durante 6 semanas).
Goldhaber SZ, et al: Pooled analyses of randomized trials of
streptokinase and heparin in phlebographically documented acute
deep venous thrombosis. A m J Med 76:393-397, 1984.
Grossman C, McPherson S: Safety and efficacy of catheter-directed
thrombolysis for iliofemoral venous thrombosis. AJR Am
J Roentgenol 172:667-672, 1999.
Murphy KD: Mechanical thrombectomy for DVT. Tech Vase Interv
Radiol 7:79-85, 2004.
Vedantham S, et al: Reporting standards for endovascular treatment of
lower extremity deep vein thrombosis. J Vase Interv Radiol 17:417-
434, 2006.

Lecturas recomendadas
Baglin TP, Brush J, Streiff M: Guidelines on use of vena cava filters.
B rJ Haematol 134:590-595, 2006.
Comerota AJ, Aldridge SC: Thrombolytic therapy for deep venous
thrombosis: a clinical review. Can J Surg 36:359-364, 1993.
 Trombosis venosa profunda aguda
de la extremidad superior
D E F IN IC IÓ N : Trombosis que afecta a las venas centrales de la extremidad superior y que puede
tratarse con trombólisis farmacológica, mecánica o combinada.
IN D IC A C IO N E S
■ Las indicaciones para el tratamiento de la trombosis venosa
profunda aguda de la extremidad superior (TVPES) se esta­
blecen en función de la causa de la trombosis.
■ A grandes rasgos, la TVPES puede diferenciarse en primaria
y secundaria.
■ TVPES prim aria (síndrom e d e Paget-Schroetter): los candi­
datos a trombólisis son pacientes jóvenes sin otra patología
más que la TVPES.
■ La TVPES secundaria es bastante más frecuente (con m úl­
tiples factores de riesgo subyacentes, de los cuales, los más
habituales son el cateterism o venoso central y la neoplasia
m align a).
■ Pacientes sintomáticos con síndrom e de la vena cava supe­
rior sintomáticos.
■ Tam bién se incluyen los pacientes que requieren preserva­
ción obligada del catéter venoso central.
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ H em orragia interna activa, antecedentes de accidente cere­
brovascular hem orrágico y coagulopatía conocida
■ N eurocirugía en los 2 m eses previos y cirugía en los 10 días
anteriores
■ N eoplasia intraaxial o metástasis
■ Endocarditis bacteriana
■ Embarazo
■ H ipersensibilidad a los trom bolíticos
■ Contraindicación para la colocación de endoprótesis veno­
sas: TVPES prim aria en paciente no som etidos a resección
quirúrgica de palanca com presiva (prim era costilla o cabeza
de la clavícula).
IN S T R U M E N T A L
■ Punción de una sola pared venosa con guiado ecográfico o
flebográfico
■ Para acceso vascular
■ Equipo de m icropunción
■ Para acceso vascular
■ Introductor (5 a 7 Fr) de 10 a 30 cm de largo
■ Para acceso vascular
■ Debe ser capaz de contener los catéteres de trom bólisis y
trom bectomía
P U N T O S CLAVE
i La TVPES es a m enudo infradiagnosticada y tratada inadecuadamente.
i La trom bólisis dirigida con catéter (farmacológica, mecánica o combinada) es el tratam iento establecido
para los pacientes que la presentan,
i La angioplastia y la colocación de endoprótesis debe reservarse para los pacientes con estenosis
recidivante o trom bosis tras resección de la primera costilla.
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
■ Guía de punta acodada o guía de punta blanda hidrófilas
(Bentson, N ew ton )
■ Para atravesar el trom bo o la oclusión
■ Catéter direccional (Berenstein, Kumpe, palo de hockey o
Cobra)
■ Para atravesar el trom bo o la oclusión
■ Guía d e instrumentación con longitud de intercam bio (Rosen,
Bentson)
■ Para atravesar el trom bo o la oclusión
■ Catéter de infusión de trombólisis: con múltiples orificios
laterales (varios proveedores; de 5, 10 y 20 cm)
■ Estos sistemas de infusión pueden emplearse para técnicas
de pulverizaciones, así com o para infusión continua. La
longitud debe equipararse con la del trombo.
■ Catéteres de trom bectomía: AngioJet (Possis M edical), dispo­
sitivo Arrow-Trerotola (Arro w M edical Systems), Trellis (Bac­
chus M edical), Oasis (Boston Scientific), etc.
■ Los catéteres de trom bectom ía se em plean para la trom bó­
lisis m ecánica de la TVPES.
■ Estos dispositivos pueden emplearse solos o en com bina­
ción con fármacos trom bolíticos (tal es el caso del disposi­
tivo Ttellis).
■ Cuando se em plean para usos no aprobados, la naturaleza
de su utilización ha de ser com entada con el paciente, los
familiares y el m édico remitente.
■ Trombolíticos: activador tisular del plasm inógeno recombi-
nante, reteplasa, urocinasa, tenecteplasa y heparina
■ Para cada uno de ellos existen diversos regímenes.
■ La Society o f Interventional R adiology ha desarrollado
directrices de consenso sobre su utilización.
A N A T O M ÍA Y V ÍA D E A C C E S O
■ Vena cefálica: del sistema venoso dorsal de la m ano a la vena
axilar, cerca de la clavícula; com unica con la vena basílica
■ Vena basílica: desde la cara m edial del antebrazo distal,
uniéndose a la vena braquial para form ar la vena axilar
■ Vena axilar: com ienza en el borde inferior del músculo
redondo m ayor y se convierte en vena subclavia en el borde
exterior de la prim era costilla, uniéndose a la vena yugular
interna para form ar el tronco venoso braquiocefálico
■ Venas profundas: pequeñas venas pares que intercom unican
y acom pañan a las arterias de la extremidad superior, dre­
nando a la vena axilar
■ Si es posible, la trom bólisis dirigida con catéter se realiza
de form a anterógrada p or vía braquial (preferible) o trans­
femoral
147
148 INTERVENCIONES VASCULARES |VENAS

Figura 1 . Flebografía de la extremidad superior derecha de un
hombre de 26 años que experimentó inflamación del brazo 2 días
después de una sesión de ejercicio intenso con pesas. El trombo
se sitúa en las venas axilar y subclavia (puntas de flecha), con
oclusión del tronco venoso braquiocefálico (flecha).
Figura 2. La oclusión trombótica fue atravesada con un catéter y
una guía, y se implantó un catéter de infusión de 10cm alrededor de
la misma (extensión de la infusión entre las flechas) con inicio
de una trombólisis con urocinasa a 125.000unidades/h.

Figura 3. Flebografía tras 48 h de trombólisis en la que se aprecia

la remisión del trombo. Una estenosis focal persiste en la vena
subclavia derecha en la salida torácica (flecha). El paciente fue
dado de alta con tratamiento de heparina de bajo peso molecular
y, posteriormente, fue sometido a anticoagulación durante 6 meses
con warfarina oral. Se mantenía asintomático 9 meses después y
no requirió resección de la primera costilla.

■ El catéter d e infusión se posiciona en el interior del trombo

T É C N IC A
en toda su extensión.
■ Se marca el sitio. ■ La longitud d e infusión del catéter (p. ej., 10 o 20 cm ) se
■ El acceso venoso se consigue con un equipo d e agujas de equipara con la del trombo.
micropunción. ■ El catéter de trom bectom ía puede aplicarse antes de la infu­
■ Se procede a flebografía para definir la anatom ía venosa y la sión lítica, m anteniendo el acceso con la guía; a veces son
localización y longitud del trombo. necesarios varios pasos del dispositivo.
■ Se recom ienda encarecidam ente el im plante de un introduc­ ■ El trom bo residual tras la trom bectom ía puede requerir trom ­
tor (5 a 7 Fr). bólisis.
■ El trom bo es atravesado por una guía, preferiblem ente con ■ En la bibliografía m édica no se ha llegado a un consenso en
revestim iento hidrófilo. lo que respecta a las dosis d e los trombolíticos.
 Trom bosis venosa profu n d a aguda de la e xtrem idad sup e rio r
■ Se repite la inyección a través del catéter o se obtiene una
flebografía en 6 a 12 h; así, se recoloca el catéter según las
necesidades.
■ Se suelen administrar dosis bajas de heparina por vía intra­
venosa (400 a 1.000unidades/h).
■ Las concentraciones d e fibrinógeno son controladas en
pacientes que reciben infusiones largas ( > 12 h ).
■ La angioplastia se reserva para casos en los que la estenosis
subyacente pon e al paciente en riesgo de retrombosis.
■ N o se em plean endoprótesis, dadas las elevadas tasas de
fractura de las mismas y de reestenosis en esa localización.
■ El tratamiento definitivo tras trombólisis o trom bectomía satis­
factorias puede requerir la resección de la primera costilla.
C O N T R O V E R S IA S
■ Las funciones d e la angioplastia con balón y las endoprótesis
en el tratamiento de la estenosis venosa residual intrínseca (y
la determ inación de qué técnicas resultan más beneficiosas)
han sido objeto d e debate.
■ El resultado a largo p lazo de la endoprótesis im plantada en
la unión axilosubclavia en un individuo activo no se conoce
con precisión.
■ La elección del m om ento apropiado para la descompresión
quirúrgica (inm ediata o tras un tiem po) y el uso de la misma
tam bién son objeto de controversia.
RESULTADO S
■ Continúan desarrollándose protocolos multim odales, con
niveles de éxito variables.
■ M olina et al. han descrito un protocolo con trom bólisis diri­
gida p or catéter seguida de intervención quirúrgica inm e­
diata.
■ En este estudio, la cirugía consistía en descom presión y
angioplastia con parche venoso en una m ism a intervención.
■ Los pacientes fueron anticoagulados durante 8 semanas.
■ En el seguim iento tanto a corto com o a largo p lazo (intervalo
de 2 a 21 años; m edia 5,2 años), se registró una perm eabili­
dad d e la vena subclavia del 100%.
C O M P L IC A C IO N E S
■ Entre las com plicaciones del acceso vascular se cuentan
hem atoma, punción arterial y lesión del nervio mediano.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
■ Las com plicaciones de la trom bólisis com prenden sangrado
o hem atom a en el lugar de la punción, hem orragia en m em ­
branas mucosas y hem orragia retroperitoneal o intracraneal.
■ Puede registrarse em bolia pulm onar por manipulaciones en
la vena trombosada.
■ Entre las com plicaciones de la angioplastia cabe citar rup­
tura, disección o trom bosis vasculares.
■ Tam bién se han dado casos de m igración intracardíaca del
filtro y oclusión de la vena cava superior.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA Y
S E G U IM IE N T O
■ Mientras reciben tratamiento trom bolítico, los pacientes han
de perm anecer bajo control.
■ Se administra heparina para prevenir la form ación de trom ­
bos en to m o al catéter. El tiem po parcial de tromboplastina
se m antiene en 2 a 2,5 veces su valor normal.
■ Es necesario obtener flebografías seriadas a intervalos de 6 a
12 h, a fin de valorar el efecto de la trombólisis.
■ La trom bólisis se suspende una v e z alcanzado el n ivel de
perm eabilidad deseado, cuando se presentan com plicaciones
hemorrágicas, cuando hay síntomas de coagulación intravas-
cular disem inada o cuando se cum ple un p lazo de 72 h.
■ Tras el tratamiento, se instaura un anticoagulación com pleta
con warfarina durante 3 a 6 meses.
■ Se recom ienda un seguim iento con ecografía D oppler color
de las regiones axilar y subclavia.
■ Asim ism o, se aconseja la descompresión quirúrgica en el
curso del m ism o ingreso hospitalario o 3 meses después de
la anticoagulación.
Lecturas recomendadas
Adelman MA, Stone DH, Riles TS, et al: A multidisciplinary approach
to the treatment of Paget-Schroetter syndrome. Ann Vase Surg
11:149-154, 1997.
Baarslag HJ, Koopman MM, Reekers JA, van Beek EJ: Diagnosis and
management of deep vein thrombosis of the upper extremity: a
review. Eur Radiol 14:1263-1274, 2004.
Joffe HV, Goldhaber SZ: Upper-extremity deep vein thrombosis.
Circulation 106:1874-1880, 2002.
Kommareddy A, Zaroukian MH, Hassouna HI: Upper extremity deep
venous thrombosis. Semin Thromb Hemost 28:89-99, 2002.
Molina JE, Hunter DW, Dietz CA: Paget-Schroeter syndrome treated with
thrombolytics and immediate surgery. J Vase Surg 45:328-334,2007.
Nemcek A A Jr: Upper extremity deep venous thrombosis:
interventional management. Tech Vase lnterv Radiol 7:86-90, 2004.
Rosovsky RP, Kuter DJ: Catheter-related thrombosis in cancer
patients: pathophysiology, diagnosis, and management. Hematol
Oncol Clin North Am 19:183-202, 2005: vii.
Shah MK, Burke DT, Shah SH: Upper-extremity deep vein thrombosis.
South Med J 96:669-672, 2003.
Sharafuddin MJ, Sun S, Hoballah JJ: Endovascular management of
venous thrombotic diseases of the upper torso and extremities.
J Vase lnterv Radiol 13:975-990, 2002.
 Colocación de un filtro de vena cava

D E F IN IC IÓ N : Técnica endovascular para capturar un coágulo en la trayectoria desde la extremidad

inferior y la pelvis a los pulmones.

IN D IC A C IO N E S ■ Las variaciones com prenden vena cava inferior ausente con

■ Trom boem bolia venosa demostrada con fracaso o contraindi­
cación de la anticoagulación
■ Indicaciones relativas: trom bos flotantes grandes y libres
durante la trombólisis para tratar la trom bosis venosa pro­
funda iliocava
■ Trom boem bolia venosa con reserva cardiopulmonar limitada,
cum plim iento terapéutico insuficiente de la anticoagulación
y alto riesgo de com plicaciones de la anticoagulación
■ Indicaciones profilácticas: paciente con traumatismo con alto
riesgo de trom boem bolia venosa y técnicas quirúrgicas en
pacientes con riesgo alto d e trom boem bolia venosa
■ Trastorno que im plique alto riesgo de trom boem bolia venosa
continuación de la ácigos, vena cava inferior izquierda o
duplicada y venas renales izquierdas circumaórticas o retro-
aórticas.
■ La vena cava inferior en el lado izquierdo suele terminar en la
vena renal izquierda, que atraviesa en posición anterior a
la aorta para unirse a la vena cava inferior derecha.
■ Todos los filtros aprobados por la Food and Drug Adm inis­
tration estadounidense pueden implantarse m ediante acceso
fem oral o yugular.
t é c n ic a

■ El área de acceso se prepara con un antiséptico cutáneo.

C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ C olocación del filtro en la vena cava inferior: ausencia de
localización para colocar el filtro (oclusión o ausencia de la
vena cava inferior)
■ Falta de acceso a la vena cava inferior en casos en los que
todos los posibles sitios de acceso están ocluidos
■ A lergia a los contrastes yodados o insuficiencia renal: posi­
ble uso de contraste alternativo, com o dióxido de carbono o
gadolinio
IN S T R U M E N T A L
■ Filtro
■ Greenfield Over- the-W ire SS, Greenfield Titanium (Boston
Scientific)
■ VenaTech LP (B. Braun)
■ Bird’s Nest, Gunther Tulip (C ook)
■ Simon Nitinol, R ecovery G2 (Bard Peripheral)
■ TrapEase, OptEase (Cordis)
a n a t o m ía y v ía d e a c c e s o
■ El prim er paso es la cavografía, para confirm ar la anatomía y
la perm eabilidad de la vena cava inferior.
■ Los filtros en la vena cava inferior se sitúan en posición infra-
rrenal, con el fin de prevenir la trombosis de la vena renal en
caso de trombosis del filtro.
■ Para un im plante infrarrenal cuidadoso, es necesario identifi­
car la localización de las venas renales.
■ Para evitar la m igración del filtro, es necesario m edir el diá­
m etro de la vena cava inferior antes del implante.
■ Debe detectarse el posible trom bo en la vena cava inferior.
■ Los filtros se im plantan por encim a de la extensión más cra­
neal del coágulo, con el fin d e que la protección contra la
em bolia pulm onar sea máxima.
■ Un coágulo que se extiende más allá de las venas renales
requiere colocación de un filtro suprarrenal.
■ Debe evitarse la colocación del filtro de la vena cava inferior
en el trom bo, ya que el filtro puede no abrirse adecuada­
m ente o no fijarse a la pared de la vena cava inferior.
■ La m odalidad de guiado más frecuente en el im plante del
filtro de la vena cava inferior es la flebografía.
■ En determinadas circunstancias, es posible em plear ecografía
intravascular para colocar el filtro, aunque se trata d e una
práctica que da lugar a una m ayor incidencia d e colocación
incorrecta del filtro.
■ El intervencionista debe encargarse no solo de la colocación
del filtro sino tam bién d e su recuperación.

■ El ob jetivo de la colocación del filtro de la vena cava inferior

es capturar el coágulo en el trayecto desde la extremidad
inferior y la pelvis a los pulmones.
■ La em briogénesis de la vena cava inferior im plica la form a­
ción de diversas anastomosis entre las tres venas embriona­
rias pares que causan variaciones de la anatom ía venosa.
C O N T R O V E R S IA S
■ La principal controversia referida a los filtros en la vena cava
inferior es la indicación del implante.

P U N TO S CLAVE
i El objetivo de la colocación del filtro de vena cava es prevenir la em bolia pulm onar,
i La colocación del filtro de vena cava está indicada cuando el riesgo de em bolia pulm onar es elevado, en
com binación con la contraindicación o el alto riesgo de la coagulación,
i La valoración de la anatomía y el conocim iento de la trom bosis venosa profunda existente son im portantes
para la cuidadosa colocación del filtro,
i Recientemente se han introducido filtros opcionales, de im plante permanente y con opción de recuperación
cuando ya no son necesarios.

150 © 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos


Figu ra 1. Anom alía de la vena cava inferior: vena cava inferior
accesoria izquierda. La cavografía inicial muestra un relleno
débil de la vena cava inferior accesoria izquierda, parcialmente
oculto tras los tomillos pediculares (flechas). Se implantó un filtro
infrarrenal Gunther Hilip, ya que la vena cava inferior accesoria
izquierda no se reconoció en ese momento. (Por cortesía del
Dr. John Kaufman, Dotter Institute.)
■ Tam bién han sido objeto de debate las diferencias entre los
distintos tipos de filtro, la colocación del filtro en la vena
cava superior y la colocación del filtro suprarrenal en m uje­
res en edad fértil.
■ Existen dudas sobre la colocación exacta de la punta del filtro
en relación con las venas renales.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
■ Por lo que respecta a la colocación del filtro en la vena cava
superior, la cantidad de trom bo localizado en la trombosis
venosa profunda de la extremidad superior puede ser lo sufi­
cientem ente grande para dar lugar a una em bolia pulm onar
sintomática, o incluso mortal.
■ Las posibles ventajas han de sopesarse con el posible riesgo
de im plante de un filtro en la vena cava superior.
RESULTADO S
■ En un metaanálisis, se publicó que la incidencia de em bo­
lia pulm onar recidivante con filtro im plantado era del 2,8 a
3,8% .
■ En un extenso estudio m onocéntrico, la tasa de em bolia pul­
monar recidivante fue del 5,6% para distintos tipos de filtros
y del 7,5 % para el ’RapEase.
Colocación de un filtr o de vena cava 151
Figura 2. Anom alía de la vena cava inferior: vena cava inferior
accesoria izquierda. En la reevaluación al día siguiente, la vena
cava inferior accesoria izquierda se observó con claridad (flechas).
(Por cortesía del Dr. John Kaufman, Dotter Institute.)
■ La tasa acumulada de em bolia pulm onar sintomática des­
pués de 8 años fue del 6, 1% en el grupo de pacientes con
filtro y del 15,1% en el d e pacientes sin filtro.
■ La tasa de trom bosis venosa profunda recidivante fue mayor
en el grupo con filtro (3 5 ,7 % ) que en el de pacientes sin filtro
(2 7 ,5 % ).
■ Los filtros no alteran la incidencia de síndrom e postrombó-
tico.
■ Las com plicaciones con riesgo vital acumuladas y las muer­
tes relacionadas con warfarina registraron tasas del 1% a
6 meses, del 5% a 1 año y del 7% a 2 y 3 años.
C O M P L IC A C IO N E S
■ Relacionadas con la técnica: nefropatía y alergia inducidas
por el contraste y problem as en el sitio de acceso (hem o­
rragia, trombosis)
■ Hematom as inguinales
■ Relacionadas con el dispositivo: m igración del filtro, shock
cardíaco por m igración intracardíaca del filtro, rotura del fil­
tro y penetración d e partes del filtro a través de la vena cava
inferior
152 INTERVENCIONES VASCULARES |VENAS
Figura 3. A n o m a lía d e la v en a cava inferior: v en a c ava inferior
accesoria izqu ierda . Con la localización infrarrenal del filtro,
el trombo de la extremidad inferior izquierda puede sortear el
filtro a través de la vena cava inferior accesoria izquierda. En
consecuencia, el filtro fue desplazado a una posición suprarrenal.
(Por cortesía del Dr. John Kaufman, Dotter Institute.)
■ Seudoaneurisma aórtico, perforación duodenal y trom bosis u
oclusión cava
■ Atrapam iento de la guía en el interior de los filtros de la vena
cava inferior
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ Filtros opcionales: los pacientes son reevaluados dentro del
intervalo de tiem po de recuperabilidad para un determ inado
dispositivo, si aún existe indicación de interrupción cava.
■ Si la indicación para colocación del filtro de vena cava ya no
existe, la retirada del filtro debe ser analizada en función de
las directrices establecidas al respecto.
■ La decisión de dejar o retirar un filtro opcional debe tomarse
siguiendo un planteamiento multidisciplinar.
Figura 4. Técnica p a ra colocación d el filtro en la v en a cava
inferior. Una regla se pega a la mesa de angiografía, paralela
a la vena cava inferior para estimar el diámetro de la misma
y ayudar a determinar la localización del filtro. La cavografía se
inyecta a través de un pigtail marcador para obtener una medición
exacta del diámetro de la vena cava inferior. El flujo de entrada
no opaquificado procedente de ambas venas renales permite la
localización de la vena renal (flechas).
Lecturas recomendadas
Athanasoulis CA, Kaufman JA, Halpern EF, et al: Inferior vena
cava filters: review of 26-year single-center clinical experience.
Radiology 216:54-66, 2000.
Binkert C.A. The role of optional filters. Endovascular Today, 50-56,
2006 September.
Decousus H, Leizorovicz A, Parent F, et al: A clinical trial of vena
caval filters in the prevention of pulmonary embolism in patients
with proximal deep-vein thrombosis. Prevention du Risque
d’Embolie Pulmonaire par Interruption Cave Study Group. N Engl
J Med 338:409-415, 1998.
Kaufman JA, Kinney TB, Streiff MB, et al: Guidelines for the use
of retrievable and convertible vena cava filters: report from the
Society o f Interventional Radiology multidisciplinary consensus
conference. J Vase lnterv Radiol 17:449-459, 2006.
Kinney TB: Update on inferior vena cava filters. J Vase lnterv Radiol
14:425-440, 2003.
 Fleboextracción
D E F IN IC IÓ N : La fleboextracción es la extirpación de segmentos venosos varicosos.
IN D IC A C IO N E S
■ Tratamiento de venas varicosas que persisten a pesar de la
extirpación adecuada de la vena safena m ayor
■ Tratamiento prim ario para venas varicosas, cuando hay com ­
prom iso d e las venas profundas y no debe extirparse la vena
safena
■ Venas varicosas alimentadas p or una fuente focal, com o una
vena perforante
■ Tratamiento paliativo de síntomas locales en pacientes que
no pueden ser som etidos a tratamiento defin itivo de la causa
subyacente de reflujo
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ Celulitis en un cam po operatorio program ado
■ Coagulopatía, anticoagulación y otras diátesis hemorrágicas
(contraindicaciones relativas)
■ Antecedentes de trom bosis venosa profunda (contraindica­
ción relativa)
■ A lergia al anestésico local, si no es posible cambiar a otra
fam ilia de anestésicos
IN S T R U M E N T A L
■ Ecografía
■ Para m apeo de venas varicosas y perforantes
■ Rotulador marcador
■ Para m apeo de venas varicosas y perforantes
■ Anestesia tumescente (25 o 50 m i de lidocaína al 1% en
500 m i de suero salino)
■ L a anestesia tum escen te suele recom endarse aplicada
en grandes volú m en es d e lid ocaín a diluida, qu e inunda
los tejid os p e riven o so s y ayuda a diseccion ar la vena
libre.
■ Para reducir las molestias, la solución debe taponarse aña­
diendo 5 m i de bicarbonato sódico al 8,4%.
■ La lidocaína con adrenalina puede emplearse para reducir
la hemorragia; no obstante, a esta com binación se le ha
atribuido potencial d e necrosis cutánea.
■ Bisturí del n ° 11, aguja 19 G o bisturí Beaver
■ Estos instrumentos se em plean para realizar pequeñas
incisiones punzantes.
■ El bisturí Beaver es el más adecuado para la fleboextrac­
ción, por su pequeño tamaño, y lim ita las dimensiones de
la incisión.
■ La hoja del bisturí tiene conectada una pinza que lim ita la
penetración.
P U N TO S CLAVE
i La fleboextracción es una técnica am pliam ente reconocida de extirpación de venas varicosas,
i Las herramientas necesarias para la fleboextracción son sim ples y poco costosas,
i La fleboextracción puede realizarse en régim en am bulatorio, con anestesia local,
i En la mayoría d e pacientes se consiguen excelentes resultados d e alivio de síntomas y estéticos.
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
■ Ganchos de fleboextracción
■ Algunos ganchos de fleboextracción son rom os y se
em plean pasándolos por debajo de la vena para tirar de
ella y extraerla.
■ Otros presentan una lengüeta o arpón afilados en la punta
(Oesch, R am elet).
■ Los gachos rom os suelen requerir una incisión algo más
grande y más disección perivenosa.
■ Los ganchos son de tamaño variable, para poder ajustarse
a las dimensiones de la vena tratada.
■ Dispositivo de fleboextracción m otorizado TriVex (Smith and
N ep h ew ).
■ U tilizado en fleboextracción m otorizada transiluminada
(TIPP, p or sus siglas en inglés), una opción alternativa a la
técnica con ganchos.
■ Pinzas y tijeras pequeñas
■ Para ayudar a sujetar y diseccionar las venas
■ Apósitos
■ Tiras adhesivas estériles y gasas absorbentes
■ Medias de com presión gradual de clase 2
■ Presión de 30 a 40 m mHg
a n a t o m ía y v ía d e a c c e s o
■ La fleboextracción puede realizarse en grandes venas varico­
sas troncales o en pequeñas venas reticulares.
■ Estas venas se localizan en el tejido subcutáneo superficial,
por lo que son fácilmente accesibles con ganchos.
■ Las venas del pie son pequeñas y frágiles y, en consecuencia,
más difíciles de abordar. Esta característica y la alta densidad
de nervios cutáneos en el pie hacen que en esta localización
sean más frecuentes las parestesias.
■ Los hematomas son más habituales en la zona poplítea,
por la dificultad de aplicar en ella apósitos que aporten una
buena com presión postoperatoria.
T É C N IC A
■ Con el paciente en pie para que las venas estén distendidas,
se p rocede al m apeo de las venas varicosas que se vayan a
tratar y se señala con un m arcador las varices a extirpar.
■ Con el paciente en decúbito supino, se prepara el área con un
antiséptico cutáneo.
■ Se infiltre el área con anestesia tumescente.
■ Para lograr m ejores resultados estéticos, se realiza una inci­
sión m uy pequeña (1 a 2 m m ).
■ Estas incisiones pequeñas no necesitan sutura, lo que facilita
su cierre sin cicatrización significativa.
153
154 INTERVENCIONES VASCULARES |VENAS

Figura 1. Las venas varicosas grandes de la pantorrilla posteromedial Figura 2. Con el paciente en decúbito supino las venas varicosas
son fácilmente visibles cuando el paciente está de pie. son mucho menos evidentes.

Figura 3. Vena varicosa enrollada en unas pinzas mientras es

extraída mediante tracción suave a través de la incisión.

Figura 4. Áreas hiperpigmentadas bajo las incisiones de

fleboextracción. Con el tiempo, estas zonas desaparecen dando
paso a una coloración cutánea normal.

■ Para las incisiones quirúrgicas puede emplearse un bisturí
del n ° 11, aunque con cuidado de no penetrar demasiado con
la hoja.
■ También pueden practicarse las incisiones con una aguja 18 G
o un bisturí Beaver.
■ La m ayoría de las incisiones (con dos excepciones) pueden
realizarse en paralelo al eje largo de la pierna, excepto en
torno a la rodilla y el tobillo.
■ En rodilla y tobillo, las incisiones se realizan horizontal­
mente, siguiendo las líneas de la piel.
■ La atención a la dirección de las incisiones facilita la cica­
trización y reduce la visibilidad de las cicatrices.
■ Las incisiones no se practican directam ente sobre la tinta
de las marcas señaladas previam ente, para evitar un efecto de
tatuaje.
■ Se introduce el gancho a través de la incisión y se efectúa
un m ovim ien to de barrido hasta que la vena se sujete con el
gancho.
■ A l sujetar la vena se perciben niveles de tensión diferentes y
crecientes.
■ Se aplica una tracción suave y continua para extraer la vena
a través de la incisión.
■ Las tijeras pequeñas y las pinzas m osquito ayudan a disec­
cionar la vena del tejido circundante.
■ Las pinzas se utilizan tam bién para la extracción de la vena
a través de la incisión.
■ Una v e z extraída la vena, se sujeta próxim a a la p iel con las
pinzas y se aplica tracción para extraer una porción venosa
mayor.
■ A m edida que los segm entos venosos vayan quedando
expuestos, se vu elve a pinzarlos junto a la p iel y se veu vle a
aplicar tracción.
■ El proceso se repite aplicando una técnica d e «m an o sobre
m ano», hasta conseguir la avulsión de la vena.
■ C om o alternativa, la vena puede enrollarse en la pinza ejer­
ciendo una tracción suave y continua.
■ Con esta técnica pueden extraerse segmentos venosos de 5 a
10 cm.
■ Si se aplica una tensión demasiado intensa o demasiado
rápida, la avulsión de la vena se produce antes de que la
m ayor parte de la m ism a se haya extraído.
■ La T IP P es una alternativa más com pleja que la fleboextrac­
ción con gancho.
■ El transiluminador o el irrigador aportan infiltración anesté­
sica y transiluminación de las venas cuando el dispositivo es
introducido en profundidad bajo las varicosidades.
■ El resector m oto riza d o con cuchilla rotatoria corta las
venas varicosas y un condu cto d e succión extrae los frag­
m entos.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
■ Una v e z concluida la técnica, las incisiones se cierran con
tiras adhesivas estériles.
C O N T R O V E R S IA S
■ La preferencia p or la fleboextracción ambulatoria convencio­
nal o la T IP P es objeto de debate.
■ L a fleboextracción con gancho es una técnica a ciegas,
pero resulta menos costosa y se practica con anestesia local
tumescente.
■ L a T IP P ofrece una m ejor visualización de las venas con
menos incisiones, pero resulta más costosa, se realiza bajo
anestesia espinal o general, produce más d olor y en el post­
operatorio se form an equim osis.
Fleboextracción
■ Tam bién es objeto de debate el m om ento oportuno para la
realización de la fleboextracción en correlación con la extir­
pación de la vena safena mayor.
■ La fleboextracción inm ediatam ente posterior a la extirpación
de la vena safena m ayor elim ina las varicosidades con rapi­
dez, pero puede exponer innecesariam ente al paciente a una
intervención adicional.
■ Una espera de un mes tras la extirpación de la vena safena
m ayor parece que evita la fleboextracción, ya que las varico­
sidades rem iten por sí solas.
RESULTADO S
■ Los resultados de la fleboextracción ambulatoria son en
general buenos, ya que la técnica consigue la extirpación de
las venas varicosas.
■ Sadick com unicó tasas de éxito del 9 0% , con una incidencia
de recidivas de solo el 10%.
■ Otros autores han publicado inform es sobre venas varicosas
recidivantes o residuales en el 9 a 21 % de los casos.
■ En el 87 a 91 % de los casos, los pacientes refieren estar satis­
fechos con los resultados.
■ Se ha inform ado de que las tasas de recidiva son menores
que en la escleroterapia por compresión.
C O M P L IC A C IO N E S
■ La hiperpigm entación se registra en el 5 a 7 % de los pacien­
tes, aunque suele rem itir en pocos meses.
■ Los hematomas son relativamente frecuentes y son más
habituales en áreas com o la fosa poplítea.
■ El edem a transitorio en la región quirúrgica se registra en el
10% de los casos.
■ La infección da lugar a flebitis de los segm entos no extirpa­
dos por com pleto; tam bién se producen infección de heridas
y celulitis, para las que se han publicado tasas del 6 y 3,5% ,
respectivamente.
■ Las telangiectasias en telaraña son una com plicación infre­
cuente, que se da en el 3 a 4 % de los casos.
■ Se han registrado ocasionales casos de lesión nerviosa
( 0,6 % ), que pueden dar lugar a parestesias y d olor postope­
ratorio y a p ie caído transitorio (n ervio p e ro n e o).
■ En la T IP P se han com unicado casos de perforación cutánea
por parte del resector.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA Y
S E G U IM IE N T O
■ A l final de la intervención se aplican apósitos com presivos
(m edias com presivas de clase 4 sobre un apósito absorbente
aplicado sin demasiada tensión sobre el área de la in cisión ).
■ Ha de fomentarse la deambulación: cuando el paciente
esté en reposo, la elevación de la pierna ayuda a reducir el
edema.
■ Los antiinflam atorios y analgésicos de libre dispensación
suelen ser suficientes, ya que el dolor postoperatorio es gene­
ralmente m uy leve.
■ La prim era visita de seguim iento debe tener lugar 24 a 48 h
después de la intervención, retirando los apósitos para com ­
probar la lim pieza e inspeccionar las heridas.
156 INTERVENCIONES VASCULARES |VENAS
■ Después de 2 días, el paciente puede ducharse aplicando agua
sobre las incisiones, aunque la inm ersión en baño, piscina o
aguas libres no se recom ienda hasta 1 semana después.
■ Las m edias com presivas deben usarse 1 semana para varices
convencionales y 2 semanas para casos de extracción de
venas varicosas grandes.
Lecturas recomendadas
Sadick NS: Advances in the treatment of varicose veins: ambulatory
phlebectomy, foam sclerotherapy, endovascular laser, and
radiofrequency closure. Dermatol Clin 23:443-455, 2005.
Scavee V: Transilluminated powered phlebectomy: not enough
advantages? Review of the literature. Ear J Vase Endovasc Surg
31:316-319, 2006.
 Ablación de la vena safena mayor
D E F IN IC IÓ N : La ablación de la vena safena mayor se realiza aplicando energia láser en la pared
venosa interna, generando lesión térmica.
IN D IC A C IO N E S
■ Síntomas por varices que persisten a pesar de los m étodos
conservadores, com o la com presión gradual o el ejercicio
■ Tratamiento o prevención de com plicaciones derivadas de
la hipertensión venosa crónica, com o hem orragia, trom bo­
flebitis superficial y lesiones cutáneas
■ Pacientes que no pueden o no desean soportar la com presión
a largo p lazo, o bien que desean m ejoras estéticas
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ D ependencia del sistema safeno para el drenaje venoso, cau­
sada p or obstrucción venosa profunda
■ Trombosis venosa profunda activa
■ Pulso p edio no palpable, incapacidad para caminar, mal
estado de salud general y, en mujeres, em barazo y lactancia
■ Contraindicaciones relativas adicionales para las técnicas
de ablación endovenosa con catéter: segm entos venosos no
atravesables, por trombosis o p or tortuosidad excesiva
IN S T R U M E N T A L
■ Fuente de energía láser
■ Se han utilizado con éxito láseres de longitudes de onda de
810, 940, 980 y 1.320nm.
■ Equipo de fibra óptica láser
■ Aunque se dispone de dispositivos d e extracción autom áti­
cos, constituyen un gasto innecesario.
■ La sim ple retirada manual perm ite tam bién adaptar la
energía láser al segm ento venoso tratado.
■ Introductor y guía marcados
■ La m ayoría de los fabricantes de equipos de ablación endo­
venosa con láser ofrecen introductores vasculares marca­
dos.
■ U tilizados con tem porizador del sistema láser es fácil
determ inar con ellos la velocidad de extracción.
■ Esta com binación perm ite una aplicación precisa y estan­
darizada de la energía láser.
■ Equipo de acceso percutáneo
■ Rotulador cutáneo
■ Paños estériles
■ Antisépticos cutáneos
■ Ecografía dúplex con D oppler color
P U N T O S CLAVE
i La insuficiencia venosa superficial es un trastorno de prevalencia extrem adam ente alta.
> La m ayor parte de los pacientes que padecen insuficiencia venosa superficial son mal evaluados y
tratados de form a errónea.
> Los avances en la exploración no invasiva, en particular por eco Doppler, han m ejorado el conocim iento
de la insuficiencia venosa superficial.
i La mejora del diagnóstico ha supuesto una mejora paralela del tratam iento.
> En la actualidad se dispone de nuevas y mejores técnicas mínim amente invasivas para tra ta r la
enfermedad venosa superficial.
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■ Funda para sonda ecográfica estéril y g el ecográfico
■ Cuenco estéril
■ Anestesia tumescente (lidocaína al 1% , suero fisiológico y
bicarbonato sódico al 8 ,4% )
■ Para tratar un segm ento venoso de 45 cm se requieren
aproxim adam ente de 100 a 150 m i d e lidocaína al 0, 1%.
■ M ezcla de 50m i de lidocaína al 1% , 450m i de suero fisio­
lógico y de 5 a 10 m i de bicarbonato sódico al 8,4%.
■ Jeringuilla d e 20 mi
■ A guja de 3,75 cm calibre 25
■ M edia de com presión gradual de clase 2 (30 a 40 m m Hg)
■ Gasa
■ Esparadrapo de papel
■ M esa de exploración/tratamiento
A N A T O M ÍA Y V ÍA D E A C C E S O
■ La ablación de la vena safena mayor se realiza con el paciente
en decúbito supino o en posición oblicua, con la cadera ligera­
mente girada para exponer el trayecto de la vena safena mayor.
■ Se penetra la vena a tratar o se accede a ella a través de una
de sus venas tributarias directas.
■ La entrada a través de la tributaria solo debe practicarse si la
vena es lo suficientemente recta y del diám etro adecuado.
■ La vena se punciona al n ivel más bajo de reflujo troncal o
periférico al m ism o, determ inado m ediante ecografía Dop­
pler.
■ Puede haber incom petencia segmentaria de la vena safena.
■ Se debe acceder al segm ento venoso incom petente más bajo,
y todos los segmentos venosos con reflujo han de someterse
a ablación a través de la m ism a punción.
■ Durante los prim eros 10 a 15 cm de la vena safena m ayor es
más probable que se registre fracaso del tratamiento y son
menos susceptibles al venospasm o.
T É C N IC A
■ Antes del tratamiento, se exploran las vías venosas anómalas
con guiado ecográfico.
■ Se marcan las venas a tratar sobre la p iel suprayacente, con
el paciente en pie.
■ Se señalan puntos de referencia tales com o punto de entrada,
uniones, segm entos aneurismáticos y áreas de flujo significa­
tivo procedente d e las tributarias o las perforantes.
157
158 INTERVENCIONES VASCULARES |VENAS

Figura 2. Ecografía transaxial en la que se observa un halo de

líquido tumescente que rodea la vena safena comprimida sobre la
fibra láser.

Figura 3. Extremidad inferior izquierda con grandes venas Figura 4. Evidente mejoría en el aspecto de la pierna 1 mes después
varicosas causadas por incompetencia de la unión safenopoplítea, de la ablación,
con reflujo en la vena safena mayor.

■ Se introduce en la vena a tratar una aguja de calibre 19 o 21,
con guiado ecográfico en tiem po real y técnica de una sola
pared.
■ La posición d e Trendelenburg inversa y el m antenimiento de
una temperatura cálida en la sala de operaciones hasta que
se consiga el acceso ayudan a m inim izar la constricción.
■ Otras técnicas que perm iten obtener un m áxim o tamaño
venoso son el uso d e una manta eléctrica o la aplicación de
pasta de nitroglicerina en el punto de acceso.
■ Se inserta un introductor vascular 5 Fr con marcas sobre la
guía en la vena.
■ Se atraviesa todo el segm ento anóm alo hasta alcanzar una
vena más central.
■ Se inserta en el introductor la fibra óptica láser con punta
desnuda.
■ Se retrae el introductor exponiendo la punta de la fibra y se
fija la fibra en posición.
■ M ediante guiado ecográfico, se retira el introductor y la fibra
láser de las venas más profundas y se sitúan en el sistema de
venas superficiales, en la unión.
■ Se mantiene la fibra en posición durante la administración
de la anestesia tumescente y se vu elve a posicionarlas justo
antes de la liberación de la energía láser.
■ Se confirm a la posición p or visualización directa del haz de
lu z roja a través de la piel.
■ La aplicación idónea de la anestesia tumescente hace que
el láser endovenoso sea indoloro, sin necesidad de sedación
intravenosa o anestesia general.
■ Se ponen en contacto, en sentido circunferencial, las paredes
de la vena y la punta de la fibra de láser, para perm itir la
adecuada transmisión de la energía láser a las paredes de la
vena tratada.
■ Algunos médicos recomiendan la inyección del anestésico
tumescente a ciegas, o utilizando dispositivos de alta presión.
■ Aunque quizá sean más rápidos, estos dispositivos ofrecen
m enor control que la inyección manual.
■ Se administra la anestesia tumescente con presión manual
y una jeringuilla de 20 m i unida a una aguja de 3,75 cm y
calibre 25.
■ Para intervencionistas diestros, el líquido tumescente se
administra en sentido distal-proximal.
■ Son necesarias punciones cutáneas cada 3 a 5 cm hasta que el
plano del tejido p erivenoso esté adecuadamente localizado.
■ Tras esta técnica, con cada punción pueden cubrirse áreas
extensas.
■ Si son necesarios m ayores volúm enes de anestesia tumes­
cente, puede emplearse una concentración de lidocaína del
0,05%.
■ Tal concentración se encuentra dentro de los lím ites de
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
seguridad, indicados por dosis de 4,5 ml/kg de lidocaína sin
adrenalina y de 7 ml/kg de lidocaína con adrenalina.
■ Tras la adm inistración d e la anestesia tumescente, la idonei­
dad de la situación se com prueba m ediante ecografía.
■ Es suficiente un halo de 1 cm de líquido rodeando la vena a
tratar o separando la vena d e la p iel suprayacente.
■ La idoneidad d e la separación de las ramas arteriales de la
vena a tratar puede verificarse m ediante D oppler color.
■ La colocación del paciente en posición de Trendelenburg
(cab eza ab ajo), antes o después de la administración de la
anestesia tumescente, facilita el vaciado venoso.
■ La anestesia tumescente adecuada y la posición d e Trende­
lenburg perm iten en general un contacto suficiente entre la
fibra láser y la pared venosa.
■ También pueden plantearse otras maniobras com o la elevación
de la pierna, la compresión manual o la aplicación de succión
al introductor. Si es necesario, puede refrigerarse la sala.
Ablació n de la ve n a sa fe n a m ayor
■ Dado que la fibra láser puede desplazarse durante la adm inis­
tración de la anestesia tumescente, antes de aplicar la energía
láser la fibra debe reposicionarse.
■ Para la vena safena mayor, la fibra se posiciona en la vena
epigástrica superficial, debajo de la m ism a o 5 a 10 cm en
sentido periférico a la unión safenofem oral.
■ En la vena safena menor, detectar la punta de la fibra puede
resultar difícil, debido al ángulo agudo con el que esta vena
se une a la poplítea.
■ Tras la administración de la anestesia tumescente y el apla­
namiento de este ángulo, visualice la punta de la fibra láser
mediante ecografía.
■ Esta lu z roja se aprecia incluso en pacientes obesos, aunque
a veces es necesario reducir la ilum inación ambiental.
■ La punta de la fibra láser se sitúa 10-15 cm en sentido perifé­
rico a la unión safenopoplítea, donde la vena safena m enor
se hace paralela a la piel.
■ El introductor vascular marcado y la fibra se retiran juntos
durante la activación del láser.
■ Se estima que la cantidad de energía láser necesaria para
el cierre venoso es al m enos de 70julios/cm a lo largo del
segm ento tratado.
■ La velocidad de retirada m edia para ello es d e 2 mm/s.
■ La retirada manual del láser perm ite que la aplicación de
energía se adapte al segm ento venoso tratado.
■ Los prim eros 10-15 cm de la vena safena m ayor se tratan con
140 julios/cm, con una retirada de la fibra láser a 1 mm/s.
■ Dosis elevadas de energía láser se administran tam bién en
regiones de flujo de entrada (cerca de las uniones con tribu­
tarias incompetentes o perforantes con reflujo).
■ A l tratar segm entos próxim os a la piel, se han de aplicar
tasas de retirada más rápidas, del orden de 3 mm/s, para
m inim izar el riesgo de lesión de tejidos no tratados.
C O N T R O V E R S IA S
■ Algunos investigadores consideran que la absorción de ener­
gía láser p or la sangre desem peña una función destacada en
la distribución de las lesiones térmicas, aunque hay m odelos
matemáticos que no parecen dar apoyo a tal aseveración.
■ El éxito del láser endovenoso depende de la dosis de energía
láser, sin que se registren prácticamente fracasos con ener­
gías de al menos 70 julios/cm.
■ N o parece que exista un lím ite de tamaño superior que no se
pueda tratar con éxito con láser endovenoso.
■ Las longitudes de onda de 810, 940, 980,1.064 y 1.320nm se
han em pleado con resultados satisfactorios.
RESULTADO S
■ A los 3 y 6 m eses de seguim iento, la ecografía D oppler mues­
tra una oclusión continua de la vena tratada, con una mar­
cada reducción del diámetro venoso.
■ En la ecografía D oppler realizada 1 año, o más tarde, la vena
puede estar ausente o ser apenas perceptible de form a resi­
dual.
■ En un seguim iento d e 60 meses, el tratamiento satisfactorio
con láser endovenoso se registró en el 98 % de las extremida­
des tratadas.
■ El 99% d e los segm entos venosos tratados se m antuvieron
ocluidos a lo largo de un seguim iento de 2 años.
■ La m ayoría de los tratamientos fracasados se registraron
antes de 1 año.
160 INTERVENCIONES VASCULARES |VENAS
■ Todas las venas tratadas con al m enos 70julios/cm de ener­
gía láser perm anecieron cerradas.
■ La exploración clínica se correlacionó bien con los hallazgos
de la ecografía Doppler, con m ejora de las varices visibles y
alivio o rem isión del dolor en la pierna.
C O M P L IC A C IO N E S
■ En una cuarta parte de las extremidades examinadas se
observó equim osis en localizaciones diferentes del punto de
punción en el p lazo de 1 semana, que, no obstante, rem itió
antes de 1 mes.
■ La m ayoría de los pacientes experim entó tensión retardada,
con m áxim os entre los días 4 y 7 tras la intervención y que
se prolongaba entre 3 y 10 días.
■ La flebitis superficial de las tributarias varicosas superficiales
se registró en aproxim adam ente el 5% de las extremidades
afectadas tras ablación con láser.
■ Tras el tratamiento de la vena circunfleja fem oral anterior se
apreciaron parestesias cutáneas transitorias.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA Y
S E G U IM IE N T O
■ Inm ediatam ente después del tratamiento endovenoso con
láser, se le dan al paciente unas medias de com presión gra­
dual d e clase 2 (30 a 40 m m H g).
■ El paciente debe utilizar las m edias com presivas durante al
m enos 2 semanas de form a continua, excepto para dorm ir o
para ducharse.
■ En ocasiones, son necesarias técnicas com plem entarias que
perm itan erradicar por com pleto las varices visibles de las
tributarias y pon er de m anifiesto el efecto pleno del trata­
miento.
■ Los m édicos deben hacer ver al paciente que la insuficiencia
venosa es una patología crónica.
Lecturas recomendadas
M in R, Khilnani N : Endovenous laser ablation o f varicose veins.
J Cardiovasc Surg 4 6 (4 ): 395-405, 2005.
M in RJ, Khilnani N M , G olia P: Duplex ultrasound o f lo w er extrem ity
venous insufficiency. J Vase Interv Radiol 14:1233-1241, 2003.
 Muestreo de renina en las venas renales
D E F IN IC IÓ N : La toma de muestras de renina en la vena renal puede ayudar a determinar si la
estenosis arterial renal es un importante factor de contribución a la hipertensión del paciente.
IN D IC A C IO N E S
■ D eterm inación de qué pacientes con hipertensión vascular
renal pueden beneficiarse d e la revascularización quirúrgica
o percutánea
■ D eterm inación de la significación fisiológica de una estenosis
anatómica de grado indeterminado
■ Valoración de si un tum or secreta renina
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ Pacientes que no son candidatos a revascularización por nin­
gún m edio
■ Pacientes sin acceso a las venas renales, por oclusión venosa
o anom alías anatómicas
■ Coagulopatía grave no corregible
IN S T R U M E N T A L
■ Catéter
■ Catéter Cobra de 4 o 5 Fr (varios p roveedores), con orificio
lateral próxim o al extrem o distal
■ Alternativam ente, catéter Simmons u otro catéter acodado
que se ajuste m ejor a la anatom ía del paciente
■ Guía
■ Bentson (varios proveedores)
■ Rosen (C ook)
■ A n gled G lidewire (Terum o)
A N A T O M ÍA Y V ÍA D E A C C E S O
■ Las venas renales se sitúan en posición anterior a las arterias
renales y entran en la vena cava a la altura de L1-L2.
■ La vena izquierda es más larga que la derecha y pasa frente
a la aorta, inm ediatam ente inferior al origen de la arteria
mesentérica superior.
■ La vena renal izquierda es ligeram ente más cefálica que la
derecha y recibe drenaje de la vena gonadal izquierda, la
vena frénica inferior y las venas suprarrenales.
■ Las anomalías de las venas renales son frecuentes, com o
venas renales izquierdas circumaórticas o retroaórticas y venas
renales que parten de los vasos ilíacos.
P U N T O S CLAVE
i La renina es un potente regulador de la presión arterial a través del sistem a
renina-angiotensina-aldosterona.
i La renina es producida por el aparato yuxtaglom erular del riñón y p o r algunos tumores,
i La tom a d e muestras selectiva de sangre venosa puede ayudar a determ inar si la estenosis de la arteria
renal es fisiológicam ente significativa.
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
T É C N IC A
■ Se suspenden los m edicam entos antihipertensivos al menos
2 semanas antes del muestreo de renina venosa renal.
■ Todos los p-bloqueantes y los inhibidores de la enzim a con-
versora de la angiotensina (E C A ) han de retirarse varios días
antes del muestreo.
■ Se administra captopril (lm g / k g de peso corporal) por vía
oral, entre 60 y 90m in antes del muestreo.
■ El acceso se prepara con un antiséptico cutáneo.
■ El acceso más recom endable es a través de la vena femoral
com ún derecha, aunque, si es necesario, pueden utilizarse la
fem oral com ún izquierda o la yugular.
■ Las venas renales se cateterizan con 2 catéteres Cobra de 4 o
5 Fr con orificio lateral en la punta.
■ El catéter debe introducirse en la vena renal derecha princi­
pal, de m od o que se tom en muestras de sangre del conjunto
del riñón.
■ El catéter ha de colocarse a la suficiente profundidad en la
vena renal izquierda, d e form a que esté en posición proxim al
al flujo de entrada de la vena gonadal.
■ Es característico que la vena gonadal acceda a la vena renal
izquierda proxim al al tercio m edio de esta.
■ En ocasiones se requiere un catéter Simmons, u otro catéter
acodado, para acceder a las venas renales.
■ Toda la vena cava debe ser revisada para identificar y mues-
trear cualquier posible vena accesoria o atípica.
■ Si se sospecha que una estenosis de la rama arterial puede
ser la causa d e la hipertensión vascular renal, debe prece­
derse a muestreo segm entario selectivo.
■ Cada muestra venosa selectiva debe ir acom pañada d e una
muestra no selectiva de la vena cava.
■ Antes de la toma de cada muestra, deben desecharse los
prim eros 5 m i de sangre para garantizar la precisión de la
medida.
■ Todas las muestras deben obtenerse lo más rápidamente posi­
ble, ya que las concentraciones de renina varían d e form a
considerable en el tiempo.
C O N T R O V E R S IA S
■ A ú n es objeto de debate el hecho de que el muestreo de
renina en las venas renales ayude a determ inar si un paciente
con estenosis arterial renal puede beneficiarse de la revascu­
larización.
161
162 INTERVENCIONES VASCULARES |VENAS
RESULTADO S
■ Vaughan et al.: cada riñón secreta un increm ento del 25% ,
hasta un incremento total del 50% , con respecto a las con­
centraciones sistémicas de renina.
■ El uso de la fórm ula de Vaughan para la determ inación de
la actividad de la renina d e las venas renales (V-A/A < 5 0 % ;
siendo V, la renina venosa renal y A , la renina sistémica)
presenta una sensibilidad del 75% y una especificidad del
100% .
■ Considerando com o anóm ala una relación > 1,5:1, la sensi­
bilidad es del 63% y la especificidad, del 60% .
■ Las diferencias entre am bos riñones se acentúan por el uso
de inhibidores de la ECA.
C O M P L IC A C IO N E S
■ Lesión en el sitio de punción venosa
■ Lesión de la arteria adyacente
■ Lesión de la vena cava y sus ramificaciones
■ Nefropatía inducida por el contraste
■ Reacción alérgica al contraste
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ Las precauciones de rutina tras flebotom ía fem oral son la
única m edida a adoptar tras el muestreo de la renina venosa
renal.
Lecturas recomendadas
Trost DW, Sos TA: Percutaneous transluminal angioplasty and stenting
in renal artery stenosis. Renal artery thrombolysis. In Pollack,
M cClennan, editors: C lin ical Urography, 2nd ed, Philadelphia.,
W B Saunders, 2000.
Trost DW, et al: Renal A ngioplasty and Stenting, 3rd ed, Handbook
o f Interventional Radiology, Philadelphia, Lippincott W illiam s &
W ilkins, 2002, pp 194-210.
 Muestreo venoso suprarrenal
D E F IN IC IÓ N : Técnica percutánea para la determinación precisa de la causa de la producción excesiva
de aldosterona.
IN D IC A C IO N E S
■ D etección de la excreción excesiva de aldosterona (síndrom e
de Conn)
■ D iferenciación de la hiperplasia bilateral, el adenom a secre­
tor de aldosterona y la hiperplasia suprarrenal primaria
■ C onfirm ación del hiperaldosteronism o unilateral antes de la
adrenalectomía
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ N o se han establecido contraindicaciones significativas.
■ El riesgo de rotura de la vena y de infarto de las glándulas
suprarrenales está aum entado durante las inyecciones rápi­
das o enclavadas de contraste en la flebografía suprarrenal.
IN S T R U M E N T A L
■ Bandeja de angiografía
■ Introductor d e acceso de 5 Fr
■ Catéteres angiográfico
■ Catéteres Cobra 2 a 5 Fr, espinal H ilal HS1, RDC o Sidewin­
der
■ Perforadora pequeña
■ Contraste no ión ico (25 a 50 m i)
A N A T O M ÍA Y V ÍA D E A C C E S O
■ Glándulas suprarrenales: cara anterosuperior del p olo supe­
rior de cada riñón; incluidas en la fascia renal.
■ Glándula suprarrenal derecha: aproxim adam ente triangular;
el ápice y la porción m edial de la superficie anterior en con­
tacto con la cara posterior de la vena cava inferior.
■ Vena suprarrenal derecha: vena corta; em erge del borde
anterior de la glándula suprarrenal; penetra en la cara pos­
terolateral de la vena cava inferior por encim a de la vena
renal.
■ Glándula suprarrenal izquierda: superficie anterior rela­
cionada con el estóm ago el b azo por encim a y con el pán­
creas o la arteria esplénica por debajo; superficie posterior
relacionada con el pilar izqu ierdo del diafragma o el riñón
izquierdo.
■ Vena suprarrenal izquierda: em erge desde la porción infe­
rior y la superficie anterior; se une a la vena frénica inferior
izquierda, drenando a la vena renal.
■ Vena suprarrenal izquierda: lateral a las venas frénicas infe­
riores; form ada a partir del rem anente de la vena subcardinal
izquierda; se sitúa cerca de la colum na vertebral.
P U N TO S CLAVE
> El conocim iento de la anatom ía es la clave para el éxito del m uestreo suprarrenal,
i Cada glándula tiene una única vena de drenaje.
> Los resultados del m uestreo venoso suprarrenal son m uy precisos en la determ inación del aldosteronism o.
i Las muestras bilaterales se obtienen en el 95% de los casos.
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
T É C N IC A
■ Se prepara el área con un antiséptico cutáneo.
■ Se practica un pequeño orificio lateral lo más cerca posible
de la punta de cada catéter.
■ Si no se dispone de perforadora para practicar el orificio late­
ral, puede efectuarse una pequeña V en la punta del catéter,
a fin de reducir el colapso venoso.
■ Se accede a la vena cava inferior, m ediante técnica de Seldin-
ger desde la vena fem oral derecha.
■ La vena renal izquierda se cateteriza con un catéter Cobra 2,
que se gira en sentido antihorario y se retrae hasta que la
punta del catéter está hacia arriba.
■ El catéter se inserta más allá de la confluencia con la vena
frénica izquierda.
■ Se p rocede a inyección manual suave del contraste, con con­
firm ación radiográfica d e su posición.
■ A continuación se realiza una aspiración lenta e intermitente,
obteniendo una muestra de 5 a 8 ml, a fin de evitar el colapso
venoso.
■ Los principales problem as son el hallazgo de la vena supra­
rrenal derecha y el muestreo erróneo de la vena hepática.
■ En el catéter HÚal SI se practica un orificio lateral d e dim en­
siones similares.
■ El catéter es más inestable en la vena suprarrenal derecha
corta, por lo que su posición debe com probarse m ediante
inyección de una pequeña cantidad de contraste y obtención
de una placa.
■ A continuación, se realiza la aspiración y se obtiene una
muestra de 4 a 5 mi.
■ Si no se encuentra la vena suprarrenal derecha, las muestras
se tom an de la vena renal derecha o en cava inferior, entre la
vena renal derecha y la aurícula derecha.
C O N T R O V E R S IA S
■ La flebografía suprarrenal no es estrictamente necesaria, pero
evita cualquier duda sobre el sitio de obtención de la muestra.
■ En algunos países, la angiografía debe abonarse, mientras
que el muestreo venoso no.
■ Antes de que las conclusiones del muestreo sean concluyen-
tes y perm itan descartar otras causas d e la concentración
elevada de aldosterona, es conveniente efectuar un estudio
bioquím ico.
RESULTADO S
■ El muestreo venoso es la form a más precisa de determ inar la
causa de la producción excesiva de aldosterona.
163
164 INTERVENCIONES VASCULARES |VENAS

Arteria
m esentérica superior

Vena y arteria
renales

Riñón izquierdo
y arteria renales
izquierdas
Riñón
Vena cava Aorta
inferior abdominal

Figura 1. Diagram a de las glándulas suprarrenales.

Figura 2. A n gio grafía del tronco frenicosu prarrenal. Obsérvese Figura 3. Flebografía hepática derecha para com paración con la
la v álvu la en e l extrem o in fe rio r de la ven a frénica inferior. figura 4.
 C O M P L IC A C IO N E S
■ El cateterism o brusco puede dar lugar a espasmos, fracaso de
la técnica o rotura venosa.
■ La rotura de la vena suprarrenal induce en ocasiones infarto
y pérdida de de la función glandular.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ Se recom ienda un período de observación de 2 h después de
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Lecturas recomendadas
Geisinger M A , Zelch M G, Bravo EL, et al: Prim ary
hyperaldosteronism: com parison o f CT, adrenal venography, and
venous sampling. AJR A m J Roentgenol 141:299-302, 1983.
Stowasser M , G ordon RD, Gunasekera TG, et al: High rate o f
detection o f prim ary aldosteronism, including surgically treatable
forms, after “ n on-selective” screening o f hypertensive patients.
J Hypertens 21:2149-2157, 2003.
W h ee ler M H , Harris DA: D iagnosis and m anagem ent o f primary
aldosteronism. W orld J Surg 27:627-631, 2003.
Young W F, Stanson AW, Thom pson GB, et al: R ole for adrenal venous
sam pling in prim ary aldosteronism. Surgery 136:1227-1235, 2004.

la realización del muestreo.

■ Si el paciente ha sido sedado, d ebe trasladarse a su dom icilio
acompañado.
■ A l día siguiente puede reanudar su actividad normal.
 Muestreo venoso paratiroideo
D E F IN IC IÓ N : Muestreo de sangre venosa para pruebas inmunorreactivas de hormona paratiroidea
(PTH) de venas que drenan la glándula paratiroides para localizar adenomas residuales.
IN D IC A C IO N E S
■ Localización del exceso de secreción de horm ona paratiroi­
dea por muestreo venoso selectivo antes de una reinterven­
ción program ada de parotidectom ía
■ Diferenciación entre la hiperplasia difusa y un adenoma
paratiroideo aislado
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ Se conocen m uy pocas contraindicaciones para el muestreo
venoso paratiroideo.
■ El muestreo venoso no debe utilizarse com o parte del cri­
bado que determ ina cuáles son los pacientes que deben ser
derivados a cirugía.
IN S T R U M E N T A L
■ Catéter
■ El sistema coaxial se recom ienda, ya que la anatom ía nor­
m al a veces se ve m odificada por la cirugía previa.
■ El catéter guía ayuda a prevenir el prolapso del catéter de
muestreo en la aurícula y el ventrículo derechos.
■ Se utilizan un catéter guía de 7 Fr y 80 cm de largo y un
catéter interior de 4 Fr d e diámetro externo y 100 cm de
largo.
■ En casos complicados, suele ser necesario utilizar diversos
catéteres específicamente adaptados a la forma de las venas.
■ C om o alternativa, pueden emplearse microcatéteres.
■ Guía
■ Para el acceso venoso general se utiliza una guía acodada
convencional de 0,035” , recubierta de teflón, con punta en J
con radio curvo de 1,5 m m y 145 cm de largo, o similar.
■ En casos difíciles tam bién son necesarias, a veces, guías
con punta deflectora o guías de torsión.
■ Una guía de calibre fino (0,018” de diám etro) puede
emplearse con un adaptador de Tuohy-Borst, a fin de evitar
que la punta del catéter de 4 Fr obstruya la pared venosa al
obtener una muestra d e una vena pequeña.
■ Contraste
■ N o iónico, 300 m g de yodo/m l
■ An giografía de substracción digital
■ Se puede obtener una breve secuencia de im ágenes para
disponer de un road m ap («m ap a de carreteras») y docu­
mentar las posiciones d e los catéteres.
■ Cubeta con hielo
P U N T O S CLAVE
i El m uestreo venoso requiere paciencia y un acceso meticuloso,
i Es un precursor de la paratiroidectom ía preoperatoria programada.
i Si es posible, deben som eterse a muestreo tod a s las venas disponibles en la región paratiroidea y el
m ediastino superior,
i Son necesarias muestras basales periféricas.
i Las muestras deben ser refrigeradas inmediatamente después de obtenerse.
166
■ Las muestras de sangre deben ser introducidas en hielo de
inmediato.
■ Sonda urinaria
■ Probablem ente sea requerida si se prevé una intervención
prolongada.
■ Registro
■ Una persona debe encargarse d e registrar cada muestra
cuando es obtenida.
A N A T O M IA Y V ÍA D E A C C E S O
■ Las glándulas paratiroides inferiores se form an a partir de la
tercera hendidura branquial junto con el tim o y, durante el
desarrollo, descienden con este.
■ En el mediastino, las glándulas sueles situarse anteriormente.
■ Las glándulas paratiroides superiores suelen estar en posi­
ción posterolateral al p olo superior de la glándula tiroides.
■ El muestreo de las venas principales no es suficiente.
■ L a vena tiroidea inferior derecha puede drenar al tronco
venoso braquiocefálico izquierdo, mientras que los adenomas
m ediastínicos drenan a las venas cervicales, y viceversa.
■ Las venas yugulares anteriores rara v e z drenan los adenomas
paratiroideos y deben ser evitadas.
■ Suele emplearse la técnica d e Seldinger ordinaria desde la
vena fem oral común.
T E C N IC A
■ Se prepara el área con un antiséptico cutáneo.
■ Suele emplearse la técnica d e Seldinger ordinaria desde la
vena fem oral común.
■ Deben tomarse muestras periféricas de las venas ilíacas con
el fin de obtener un valor basal al principio y al final de la
intervención.
■ La m ejor vena para iniciar la técnica es la tiroidea inferior, en
especial si está presente un único tronco tiroideo inferior.
■ Las muestras deben obtenerse de ambas venas tiroideas infe­
riores, ya que constituyen la vía de drenaje norm al para las
glándulas paratiroides superiores e inferiores.
■ A no ser que hayan sido ligadas previam ente, se toman mues­
tras de las venas tiroidea m edia, tiroidea superior, vertebral,
tímica y m amaria interna, de ambos lados.
■ Se procederá a la inyección venosa de una pequeña cantidad
de contraste con angiografía de substracción digital, con
2 exposiciones p or segundo durante 1 a 2 s, con cada canula-
ción venosa.
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
 M u e stre o ve n o so paratiroideo

Figura 1. U n diagra m a c om o e l e jem p lifica d o en la ilu stración d eb e cop iarse y u tiliza rse c om o p atrón al to m a r m uestras d e sangre
v en o sa paratiroid ea. Se puede marcar el sitio de cada muestra sanguínea para adjuntar e l fo rm u la rio a las muestras d e sangre al enviarlas
al laboratorio, a fin d e garantizar su correcta localización .

■ Las muestras del tronco venoso braquiocefálico y d e la vena
yugular interna tam bién se incluyen, aunque no es frecuente
que resulten útiles en la lateralization.
■ La localización de cada sitio de muestreo debe ser marcada
en un diagrama im preso, y una copia de dicho diagrama
debe adjuntarse a las muestras de sangre, a fin de garantiza
la localización correcta.
C O N T R O V E R S IA S
■ Se cuestiona la posibilidad de que sean necesarios exám e­
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
■ El muestreo intraoperatorio perm ite confirm ar con rapidez
la presencia de adenomas en operaciones prim arias, aunque
parece m enos útil en intervenciones subsiguientes.
RESULTADO S
■ Una muestra positiva se defin e com o un increm ento de 1,5
veces en la concentración de la P T H i en relación con la mues­
tra tomada en la vena ilíaca.
■ En la actualidad, el muestreo venoso paratiroideo es el
m étodo más sensible para la localización de adenomas para-

nes adicionales (gamm agrafía, ecocardiogram a, TC, R M ); el tiroideos etióp icos o pasados por alto.
orden de dichos exámenes es tam bién objeto de debate.
■ Una v e z establecido el diagnóstico por m edios bioquím icos,
la cirugía puede llevarse a cabo sin ulteriores investigacio­
nes. C O M P L IC A C IO N E S
■ En casos en los que se ha practicado ya la cirugía, debe
■ Pueden producirse la rotura de las venas o la extravasación
procederse a an giografía selectiva tiroidea y de la arteria
del contraste, aunque la técnica no suele dar lugar a com ­
m am aria interna, a fin de detectar las posibles venas anó­
plicaciones.
malas.
■ Con TC m ultidetector de 64 filas es posible evitar la angiogra­
fía; la fase retardada proporciona un mapa venoso básico.
■ Para los adenomas mediastínicos, la sobreinyección inten­ A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
cionada de la glándula con contraste hipertónico puede dar
Y S E G U IM IE N T O
lugar a infarto y curación del hiperparatiroidismo.
■ La aspiración directa de las lesiones sospechosas con deter­ ■ Los cuidados postoperatorios norm ales para la punción
m inación rápida de la P T H i ofrece una alternativa a las pro­ venosa fem oral de 7 Fr se lim ita al control de paciente en
longadas técnicas de muestreo venoso. reposo en decúbito supino durante 2 h.
168 INTERVENCIONES VASCULARES |VENAS
Lecturas recomendadas
S eehofer D, Steinmuller T, Rayes N , e t al: Parathyroid horm one
venous sam pling before reoperative surgery in renal
hyperparathyroidism: com parison w ith n oninvasive localization
procedures and re vie w o f the literature. A rch Surg 139:1331-1338,
2004.
W in zelberg GG: Parathyroid im aging. A n n In te rn M ed 107:64-70,
1987.
 IMPLANTE DE ENDOPRÓTESIS
EN ANEURISMAS
Tratamiento de los aneurismas arteriales
periféricos

D E F IN IC IÓ N : Alternativa frente a la cirugia convencional para la oclusión endovascular de los

aneurismas periféricos.

■ Espirales de oclusión
IN D IC A C IO N E S
■ Se prefieren los espirales de fibra con alambres de diám e­
■ Falsos aneurismas tro de 0,018” o de 0,035” (C ook)
■ Grandes aneurismas ■ Espirales desm ontables
■ Aneurism as sintomáticos por com presión d e los nervios y ■ M icro Therapeutics; Cook
arterias a su alrededor ■ C opolím ero de alcohol de vinilo
■ Onyx; M icro Therapeutics
■ Adhesivo N BC A y aceite yodado
■ Cordis Corporation
C O N T R A IN D IC A C IO N E S ■ Trombina
■ 1.000UI/ml o 5.000UI/5 m i (Trombina-JMI)
■ Arteritis o infección activa o incontrolada
■ Aneurism a que probablemente no crezca ni se vaya a romper

A N A T O M IA Y V ÍA D E A C C E S O
IN S T R U M E N T A L ■ El acceso del aneurisma se decide según su localización.
■ Es posible puncionar el aneurisma directam ente con una
■ Equipo de m icropunción
aguja de 22 G si no se puede acceder angiográficamente.
■ Cook, AngioD ynam ics
■ Entre los aneurismas viscerales, los más frecuentes son los
■ Guía
de la arteria esplénica.
■ D e 0,035”
■ Se puede ocluir la arteria esplénica principal sin causar un infarto
■ En J de 1,5 mm o guía deslizante de Terumo, (Cook; Terumo)
esplénico debido al aporte de las arterias gástricas cortas.
■ Introductor d e acceso
■ La conservación del aporte sanguíneo pancreático es crucial
■ D e 5 Fr
para evitar una pancreatitis.
■ Cook
■ Se prefiere la em bolización de la arteria esplénica proxim al
■ Catéter de diagnóstico
sobre la distal para reducir el riesgo de infarto esplénico.
■ D e 4 o 5 Fr
■ Para los aneurismas de las extremidades, se debe mantener
■ Cobra 2 (Cook, AngioD ynam ics, Terum o)
el aporte sanguíneo a la extremidad distal y evitar la em boli­
■ M icrocatéter
zación de los vasos distales.
■ Terumo Progreat o equivalente
■ Contraste no iónico
■ Ultravist 370 o equivalente
■ Endoprótesis arterial T E C N IC A
■ Expansible con b alón o autoexpansible, suponiendo que
los espacios de la malla de la endoprótesis perm itan el ■ El área se prepara con un antiséptico cutáneo.
paso de un catéter. ■ Se administra una inyección directa de trombina en el falso
■ Endoprótesis cubierta periférica aneurisma (aguja de 22 G introducida directam ente en el
■ Sym biot (Boston Scientific), Atrium (A trium ), Jo-Graft falso aneurisma).
(Abbott) ■ La inyección de trombina se realiza bajo v isu alization con
■ Catéter con balón de angioplastia ecografía Doppler.
■ Para su em pleo con copolím ero de alcohol de vinilo (Onyx; ■ La cantidad de trom bina necesaria prom edio se encuentra en
M icro Therapeutics) el intervalo d e 100 a 500 UI.

P U N T O S CLAVE
> El térm ino periférico excluye a los aneurismas intracraneales y aórticos,
i Existe más de una manera de ocluir un aneurisma.
> Excluye la posibilidad de infección y arteritis.
> Cuando es posible, se mantiene el flu jo arterial.
i La oclusión arterial proximal puede ser suficiente en emergencias.

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 169

170 INTERVENCIONES VASCULARES | IMPLANTE DE ENDOPRÓTESIS EN ANEURISMAS
Figura 1. Im plante de una endoprótesis cubierta a través del cuello
d el aneurisma.
■ La trom bina se debe inyectar m uy lentamente usando una
jeringa hipodérm ica de 1 m i, de m od o que se dé tiem po sufi­
ciente para que se form e el trombo.
■ Se puede v e r cóm o se form a el trom bo en la punta de la
aguja m ediante ecografía.
■ Se debe pon er cuidado para no com prim ir el trom bo en for­
m ación durante este proceso.
■ Los trom bos exprim idos desde el falso aneurisma hacia su
arteria p rovocan una extensa trombosis de las arterias dista­
les más allá del falso aneurisma.
■ La trom bina no debe ser inyectada inadvertidamente en el
circuito de retorno sanguíneo porque puede inducir una
trombosis venosa sistémica.
■ Los aneurismas com plejos multilobulados pueden precisar
más altas dosis d e trombina.
■ Se coloca la endoprótesis cubierta periférica a través del cue­
llo del aneurisma (m étodo seguro para la exclusión de un
aneurisma cuando su anatom ía es adecuada).
■ La endoprótesis cubierta debe ser autoexpansible en áreas
donde el vaso esté sujeto a com presión.
Figura 2. Im plante de una endoprótesis cubierta a través del cuello
d el aneurisma.
■ Las endoprótesis cubiertas deben ser de tamaño ligeram ente
sobreestim ado para evitar fugas endovasculares de tipo I.
■ Para realizar el despliegue de un espiral en un aneurisma de
cuello estrecho, se introduce un m icrocatéter dentro del saco
aneurismático, si es posible.
■ Se introduce prim ero un espiral que proporcione el volum en
para form ar la estructura sobre la que se depositen los pos­
teriores.
■ Se prefieren espirales de fibra, ya que facilitan la trombosis
en caso de que se queden espacios libres entre los espirales.
■ Se continúa depositando espirales en el aneurisma hasta que se
demuestre por angiografía su completa repleción o trombosis.
■ N o es necesario depositar el espiral en el cuello del aneu­
rism a si es m uy corto.
■ En aneurismas m uy grandes, las guías de núcleo m óvil se
pueden utilizar com o una alternativa m enos cara frente a la
em bolización con espirales.
■ Se retira la parte extraíble del núcleo de la guía, se curva su
com ponente externo en espiral sobre el borde posterior de un
bisturí y se reem plaza el núcleo.

Figu ra 3. In yección d e trom bina dentro d el falso aneurisma.
■ Mientras se introduce la guía dentro del saco del aneurisma,
se retira el núcleo m óvil progresivamente.
■ Se em puja la porción final d e la guía hacia su lugar m ediante
una nueva guía.
■ Se introducen espirales en el aneurisma m ediante una endo­
prótesis im plantada a través del cuello (para aneurismas de
cuello an ch o).
■ Se puede implantar una endoprótesis arterial no cubierta a
través del cuello para m antener los espirales en su posición
dentro del aneurisma.
■ Los intersticios de la malla de la endoprótesis deben ser lo sufi­
cientemente anchos com o para permitir que pase un catéter de
4 Fr o un microcatéter y que se pueda extraer con seguridad.
■ Se posiciona la punta del catéter en el punto más distal del
aneurisma y se introducen espirales hasta que el aneurisma
queda repleto.
■ La capacidad para im plantar la endoprótesis a través del cue­
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
llo del aneurisma es una limitación.
■ Las endoprótesis autoexpansibles son menos adecuadas que
las expansibles con balón porque tienden a poseer inters­
ticios más estrechos.
■ Para la oclusión del aneurisma con O nyx protegida mediante
balón, se rellena el aneurisma con Onyx mientras un balón
se encuentra en adyacente a la arteria.
■ Se cateteriza el aneurisma con microcatéter antes de llenar el
b alón en la arteria original.
■ Se necesita Onyx viscoso; se inyecta O nyx m uy lentamente de
manera que la superficie expuesta al balón repose un poco.
■ Más inyecciones de O nyx expandirán la acumulación de Onyx
y rellenarán el aneurisma; se desinfla y se retira el balón una
v e z que el O nyx ha fraguado.
■ En casos de introducción de espirales en aneurismas de cue­
llo estrecho, la anatomía vascular im pide la colocación de
una endoprótesis cubierta; el im plante de una endoprótesis a
través del cuello del aneurisma no es practicable.
Tratam iento de los a n e u rism a s arteriales periférico s 171
Figu ra 4. In yección d e trom bina dentro d el falso aneurisma.
■ Se em plea un espiral de volum en sobre el que se depositarán
los siguientes espirales.
■ Se recom ienda un sistema de espirales extraíbles cuando exis­
tan dudas sobre si estos aguantarán dentro del aneurisma.
■ M ediante esta técnica, el últim o espiral sobresaldrá un poco
dentro del vaso original.
■ El seguim iento se realiza tras 3 m eses m ediante TC multide-
tector o angiografía de substracción digital.
■ Una repleción recidivante del aneurisma significa que los
espirales se han contraído y que es necesario pon er más.
■ Si hay em bolización de las arterias de nutrición del aneu­
risma, se ocluirá la arteria proxim al y distal al aneurisma
cuando no se pueda tratar directam ente el aneurisma.
■ Se usan espirales o adhesivo N-butil-2-cianoacrilato (N B C A )
para ocluir la arteria.
■ Situación de em ergencia (aneurism a roto, paciente hem odi-
námicam ente inestable); es suficiente la oclusión de la arte­
ria proximal.
■ Tratamiento de los aneurismas relacionados con el flujo que
se asocian a las m alform aciones vasculares de alto flujo: los
aneurismas pueden desaparecer una v e z subsanada la situa­
ción de alto flujo.
■ Es preferible reducir el flujo en la m alform ación m ediante
em bolización antes d e intentar tratar directam ente el aneu­
risma.
C O N T R O V E R S IA S
■ M uchos cirujanos creen que los aneurismas se deben tratar
quirúrgicamente.
■ Con espirales, otros materiales de em bolización y técnicas
más novedosas, los aneurismas se tratan más fácil y efectiva­
mente m ediante tratamiento endovascular.
172 INTERVENCIONES VASCULARES | IMPLANTE DE ENDOPRÓTESIS EN ANEURISMAS
■ La efectividad depende de la suficiente fam iliaridad, del
entrenam iento y de la experiencia con los distintos catéteres,
guías y espirales.
■ El em pleo de trombina para el tratamiento de los falsos
aneurismas requiere notificación d e uso com pasivo, consen­
tim iento del paciente y aprobación por parte de la institución
correspondiente.
■ N o se han publicado estudios aleatorizados que com paren
las técnicas endovascuiares frente a la cirugía abierta.
RESULTADO S
■ Un aneurisma com pletam ente trom bosado se reduce y
encoge hasta el tamaño de los espirales en su interior o el
que le perm ita su calcificación parietal.
■ El seguim iento se realiza más fácil y efectivam ente con angio­
grafía por TC multidetector, ya que con ello es suficiente para
demostrar el aneurisma al com pleto.
■ Si los espirales metálicos provocan artefactos que inutilizan el
seguim iento con TC, se puede utilizar la ecografía Doppler.
■ L a m ayoría de los espirales, si bien son com patibles con
la RM , p rovocan artefacto de susceptibilidad en la R M que
em peora la visualization del aneurisma.
C O M P L IC A C IO N E S
■ La com plicación más frecuente es la em bolización ectópica
del trom bo o d e material em bólico desde el aneurisma
durante o después d e la intervención.
■ Los espirales m etálicos se pueden recuperar con facilidad
pero, si se escapa un coágulo o trombina hacia un vaso
crítico, es im prescindible realizar una trom bólisis o una
trom bectom ía urgente.
■ El tratamiento con espirales es permanente, pero precisa un
seguimiento para excluir la reperfusión o la trombosis vascular.
■ La reperfusión de un aneurisma puede ocurrir especialm ente
en la región poplítea si se usa una endoprótesis cubierta y el
área del aneurisma se som ete a flexión.
■ Los resultados a largo p lazo en un pequeño número d e casos
demostraron la perm eabilidad prim aria de solo el 55% y
varias oclusiones agudas de las endoprótesis cubiertas.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ Puede haber dolor y febrícula en casos de aneurismas gran­
des.
■ Se recom ienda profilaxis antibiótica antes, durante y después
de la intervención en casos de riesgo de contam inación com o
heridas por arma de fuego o lesiones penetrantes.
■ Una v e z se ha trom bosado el aneurisma, se puede realizar un
exam en con R M de las otras partes del cuerpo.
■ Los pacientes que tienen endoprótesis en áreas m uy super­
ficiales pueden notarse los espirales bajo la piel y necesitar
una reevaluación.
Lecturas recomendadas
Sueyoshi E, Sakamoto I, Nakashim a K, et al: Visceral and peripheral
arterial pseudoaneurysms. A J R A m J Roentgenol 185:741-749,
2005.
Tipsy PV, Callum MJ: Surgery versus non-surgical treatment for
fem oral pseudoaneurysms. Cochrane Database Syst Rev 2006:
CD004981.
 Implante de endoprótesis cubierta
en aneurismas de aorta torácica

D E F IN IC IÓ N : El implante de endoprótesis cubierta de la aorta torácica se realiza como tratamiento

de las anomalias en la aorta torácica descendente.

IN D IC A C IO N E S ■ En alguna ocasión se puede necesitar un balón aórtico no

■ Indicado en el tratamiento de los aneurismas de la aorta torá­
cica descendente.
■ Indicado en el tratamiento de los aneurismas torácicos con
calibre de 6,5 cm.
■ La técnica se ha em pleado para las disecciones aórticas,
úlceras penetrantes, secciones traumáticas, fístulas y roturas
aórticas.
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ Ausencia de zonas de fijación proxim ales o distales, com o en
los aneurismas del arco o en los toracoabdominales
■ Aortas pequeñas (< 2 2 m m de diám etro)
■ Contraindicaciones relativas: pacientes jóvenes, pacientes
inestables y pacientes con insuficiencia renal crónica avan­
zad a (por el em pleo excesivo de contraste)
IN S T R U M E N T A L
■ Endoprótesis cubierta torácica (TAG, Talent, Variant, Valor,
Zenith, etc.)
■ La endoprótesis Talent es una malla endoprotésica metálica
p roxim al que sirve para aumentar la fijación; está disponi­
b le en diámetros m ayores para aortas de hasta 42 mm.
■ La endoprótesis Zenith em plea una endoprótesis expuesta
distalmente para m ejorar su fijación; las características de
su tela es perm iten que se vaya estrechando.
■ La endoprótesis TAG posee un balón con tres lóbulos que
perm ite el flujo aórtico continuo mientras se infla el balón.
■ Guía rígida (Lunderquist)
■ Son importantes para el desplazam iento del dispositivo.
■ N ecesitan tener al m enos 260 cm de largo para acceder
desde la ingle.
■ Catéter
■ Los catéteres marcadores de tipo p ig ta il pueden ser de uti­
lidad para m edir las longitudes durante la intervención.
■ Balón
■ Empleado para el alisado de la endoprótesis.
distensible.
■ Sala de intervenciones equipada funcionalm ente com o un
quirófano
■ La plataform a fija debe poseer una resolución superior a la
de un sistema m óvil.
■ Las prestaciones de un quirófano son im portantes, ya que
la m ayoría de las intervenciones precisarán de un acceso
fem oral y, a m enudo, de un acceso retroperitoneal a la
arteria ilíaca.
■ Pueden surgir situaciones de emergencia que precisen de la
necesidad inmediata de pasar a una intervención quirúrgica.
■ TC
■ Angiografía por TC previa a la intervención en cortes finos
■ Reconstrucciones tridimensionales para mediciones precisas
■ Ecografía intravascular
■ La ecografía intravascular es útil para m inim izar la dosis
de contraste.
■ Se puede definir la anatom ía aórtica y la localización
exacta de las ramas vasculares.
■ Se pueden v olv e r a m edir los diámetros si no hubieran
quedado claros antes de la intervención.
■ Además, el em pleo de la ecografía intravascular perm ite
asegurar que todas las guías y catéteres se encuentren en
la lu z escogida.
a n a t o m ía y v ía d e a c c e s o
■ El acceso para la endoprótesis se realiza norm alm ente por la
arteria fem oral o por la ilíaca común.
■ El acceso angiográfico se puede conseguir a través de la ingle
contralateral o d e la arteria braquial izquierda.
■ El acceso a través del brazo es útil porque el catéter mostrará
la localización de la arteria subclavia en todo m om ento.
T É C N IC A
■ Se consigue un acceso adecuado.
■ La endoprótesis se introduce en la aorta torácica, donde será
desplegada.

P U N T O S CLAVE
> La radiología anterior a la intervención (angiografía por TC m ultidetector con reform ateado tridimensional)
es crucial; no obstante, normalmente no se precisa de una angiografía previa a la intervención.
> Las e ndoprótesis cubiertas torácicas se han empleado para las d isecciones aórticas, úlceras penetrantes,
secciones traum áticas, fístulas y roturas aórticas; si bien, los aneurismas han sido las lesiones más
tratadas.
> Incluso en circunstancias en las que se puede tolerar un tratam iento quirúrgico, el im plante de endoprótesis
cubierta se está convirtiendo en el tratam iento de elección.
i La ecografía intravascular es de utilidad para minim izar la dosis de contraste.
> Aunque persiste el riesgo de paraplejia, las endoprótesis cubiertas poseen una incidencia menor que la que
tiene la cirugía abierta.

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 173

174 INTERVENCIONES VASCULARES | IMPLANTE DE ENDOPRÓTESIS EN ANEURISMAS

Figura 3. Vasos d el arco vistos com o convergentes en un penacho Figura 4. A rco b ien extendido con una oblicuidad mayor.
debido a una incorrecta oblicuidad rotacional d el intensificador de
im agen.
 Im plante de endo p ró te sis cu b ie rta en aneurism as de ao rta to rá c ic a
■ La endoprótesis se llevará a su correcta posición antes de
aplicar la técnica road m ap («m ap a d e carreteras») debido a
que la arquitectura aórtica cam bia por la rigid ez de la endo­
prótesis.
■ Se deben conseguir angiografías con una oblicuidad sufi­
ciente com o para visualizar toda la aorta torácica correcta­
mente; sobre todo, para visualizar el arco.
■ El despliegue de la endoprótesis cubierta se debe realizar de
acuerdo con las instrucciones de uso de cada fabricante.
■ Además, el paso del balón tras el despliegue se realiza según
cada endoprótesis.
■ Si se realiza un paso del balón es im portante prestar atención
al control hem odinám ico debido a que el pulso de presión
aórtica puede m over la endoprótesis.
■ El número de piezas necesarias depende de la anatom ía aór­
tica y de la endoprótesis escogida.
■ Suele ser deseable un solapam iento m ínim o de 5 cm para
evitar una endofuga en la unión entre estas.
■ En caso de estrechamiento progresivo d e la aorta, las endo­
prótesis deben colocarse desde el borde distal hacia el proxi­
m al (la m ayor se introduce dentro d e la m en or).
■ C óm o evitar las lim itaciones de los accesos: las técnicas para
evitar las lim itaciones en los accesos (tam año, placas, etc.)
im plican la punción de los conductos de las arterias ilíacas o
punción directa de la arteria ilíaca.
■ En caso de avulsión o desgarro de la arteria ilíaca externa y
de la fem oral com ún se debe inflar el balón aórtico grande
para su control proximal.
■ La exposición y reparación arterial deben realizarse con rapi­
dez.
■ Esta intervención im plica con mucha frecuencia una deriva­
ción desde la arteria ilíaca com ún a la fem oral común.
■ La exposición d e la arteria ilíaca se realiza a través del retro-
peritoneo.
■ Se realiza una incisión curvilínea a lo largo del flanco.
■ Se disecan los músculos y los contenidos del peritoneo, se
apartan hacia los bordes craneal y medial.
■ L a punción directa se puede cerrar inicialm ente con una
sutura en bolsa de tabaco o con un parche.
■ Los conductos se em plean norm alm ente cuando existe una
enferm edad im portante en la arteria ilíaca com ún, lo que
im pide su punción directa.
■ Se cose el conducto de 10 m m a la arteria.
■ Se liga el conducto al final de la intervención, si no existe
lesión ilíaca que precise de derivación.
■ Túnelizar hacia la ingle ipsolateral puede facilitar el paso de
las endoprótesis, tanto si los conductos se emplean com o si
no.
■ Cuando la cobertura se extiende en el arco distal, se precisa
de una revascularización de la arteria subclavia izquierda.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
■ La intervención se realiza a través de la subclavia izquierda
hacia la arteria carótida com ún izqu ierda com o una trans­
posición o derivación entre esos vasos.
■ Se necesita una ecografía dúplex de las arterias carótidas para
descartar cualquier enferm edad concom itante que lim ite el
flujo de las arterias carótidas com ún o interna.
■ Para evitar las endofugas de tipo II es im portante la interrup­
ción del flujo retrógrado por m edio de la arteria subclavia
izquierda.
■ En casos de transposición esta intervención se realiza
cerrando el muñón del vaso proximal.
■ Si se realiza la derivación, se puede practicar la ligadura de
la arteria subclavia proxim al o la em bolización con espirales
del vaso proximal.
RESULTADO S
■ La m orbilidad y m ortalidad del im plante de endoprótesis
cubiertas torácicas son bajas, y los resultados a m edio plazo
han resultado prometedores.
■ Parece que la paraplejia, una de las com plicaciones más
temidas, es m enos frecuente.
■ N o se ha determ inado aún su duración a largo plazo.
■ La reparación endovascular de un aneurisma torácico per­
m ite un tratamiento m ínim am ente invasivo para diversas
anomalías aórticas.
■ La endoprótesis se aplican a un gran espectro de patologías
com o las disecciones aórticas, rupturas y aneurismas del arco.
C O M P L IC A C IO N E S
■ Lesión arterial: puede aparecer una avulsión o desgarro de
la arteria ilíaca externa y de la arteria fem oral com ún tras la
entrada o retirada del introductor.
■ Algunas posibles com plicaciones son pérdida de sangre
im portante e hipotensión, infarto de m iocardio, isquem ia
renal y lesión medular.
■ Pueden aparecer una isquem ia aguda braquial, accidentes
isquém icos de la circulación posterior e isquem ia medular.
■ Se han descrito casos de claudicación braquial crónica.
Lecturas recomendadas
Cambria RP, Brewster DC, Lauterbach SR, et al: E volving experience
with thoracic aortic stent graft repair. J Vase Surg 35:1129-1136, 2002.
Elefteriades JA: Natural history o f thoracic aortic aneurysms:
indications for surgery, and surgical versus nonsurgical risks. A n n
T horac Surg 74:S1892-S1898, 2002: S1877-S1880 discussion.
G reenberg RK, O ’N e ill S, W alker E, et al: Endovascular repair o f
thoracic aortic lesions w ith the Zenith TX1 and TX2 thoracic
grafts: intermediate-term results. J Vase S urg 41:589-596, 2005.
M itchell RS, M iller DC, Dake M D , et al: T horacic aortic aneurysm
repair w ith an endovascular stent graft: the “ first generation.”
A n n Thorac Surg 67:1979-1980,1999: 1971-1974 discussion.
 Endoprótesis para aneurisma de aorta
abdominal

D E F IN IC IÓ N : El implante de endoprótesis es una técnica intervencionista para el tratamiento de los

aneurismas de aorta abdominal.

IN D IC A C IO N E S ■ Las endoprótesis pueden tener fijación supra o infrarrenal.

■ Aneurism as de aorta abdom inal > 5 cm (m ujeres) o 5,5 cm de
diám etro (hom bres)
■ Aneurism a de rápido crecim iento (> 0 ,5 cm en 6 m eses)
■ Aneurism as d e aorta abdom inal cuyo tamaño supere el doble
del diám etro aórtico normal
■ M orfología indicativa de alto riesgo d e ruptura
■ Aneurism a sintomático (doloroso)
■ También se tratan con técnica endovascular: aneurismas de
aorta abdom inal rotos, aneurismas micóticos, úlceras pene­
trantes, fístulas aortoentéricas y lesiones aórticas traumáticas
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ Diám etro del cuello > 33 m m o < 1 8 m m
■ Cuellos cortos (n o se ha definido una longitud m ínim a); cue­
llos angulados > 6 0 grados
■ Trom bo mural circunferencial, calcificación del cuello del
aneurisma o ambos
■ Arterias ilíacas m uy calcificadas y tortuosas; arterias ilíacas
estrechas (< 7 m m de diám etro)
■ A lergia a algún material del implante
■ Pacientes crónicam ente anticoagulados que no puedan tole­
rar una pausa corta de su anticoagulación durante la inter­
vención inicial
■ A lergia al contraste radiológico (se puede evitar con el uso de
contrastes alternativos com o el dióxido de carbono)
IN S T R U M E N T A L
■ Endoprótesis cubierta
■ Algunas de las disponibles son AneuRx, Zenith, Excluder,
Aorfix, E ndologix Pow erlink y Anaconda.
■ La endoprótesis cubierta ideal debe tener una amplia
variedad de diámetros y longitudes y un sistema de des­
p liegue de pequeño calibre, y debe p od er desplegarse con
precisión y facilidad y ser duradera.
■ Algunas endoprótesis tienen ganchos, lengüetas o ambos
para obtener una fijación adicional.
■ El uso de endoprótesis m onobloque apenas está extendido,
y la m ayoría de las endoprótesis bifurcadas (dispositivos
aortoüíacos) tienen varios módulos.
■ Siempre que sea posible, deben utilizarse endoprótesis
cubiertas bifurcadas.
■ Los dispositivos aortom onoilíacos están indicados si una
arteria ilíaca está notablem ente afectada u ocluida o si la
aorta distal es demasiado estrecha para las dos ramas de
la endoprótesis bifurcada.
■ Introductor
■ Los introductores d e m ayor tamaño pueden servir para
adaptarse a la tortuosidad ilíaca.
■ Ah ora que la m ayoría de las endoprótesis se diseñan para
ser im plantadas sin necesidad d e introductores, estos están
dejando de ser im prescindibles.
■ Los introductores de pequeño calibre m iden de 5 a 8 Fr con
punta brillante; los de gran calibre m iden de 12 a 24 Fr.
■ Guía
■ Algunas de las guías utilizadas en cirugía de aneurismas
de aorta abdom inal son Bentson, Newton-J, Am platz
Superstiff, Glide, Meier, Lunderquist y Rosen, todas ellas
de 0,035”.
■ Para el acceso inicial se em plean las guías de entrada y los
introductores de calibre de 5 a 8 Fr.
■ Se pueden utilizar tres grados de rigidez distintos; según su
grado de rigidez se diferencian las guías Superstiff, M eier y
Lunderquist d e tipo Am platz.
■ Aunque algunas endoprótesis pueden introducirse sobre
guías de 180 cm de largo, habitualm ente se necesitan lon ­
gitudes de 260 cm o más.
■ Catéter de diagnóstico
■ Catéteres de lavado aórtico rectos o tipo pig ta il (Cobra,
Kumpe/Bernstein d e 5 Fr, C l o C2 de 5 Fr, Om ni Sizing
Flush de 5 Fr, SOS-1 o SOS-2 de 5 Fr)
■ Balón
■ Balones de angioplastia (6 a 16m m )
■ Balones m oldeadores (CODA, Reliant, Equializer, Z-M ed)
■ Balones oclusivos (W . Cook)

P U N T O S CLAVE
i La selección del paciente es el aspecto más im portante de la reparación endovascular d e aneurismas,
i Las dim ensiones apropiadas se determinan m ejor con im ágenes multiplano reformateadas que con
imágenes axiales.
i La vigilancia y com paración con las im ágenes iniciales son cruciales para evaluar a los pacientes e
identificar c om plicaciones antes de que tengan efectos perjudiciales,
i Los cuellos a fectados (aneurismáticos, cortos y trom bosados) de la aorta infrarrenal lim itan la capacidad
para lograr fijación y sellado duraderos con las endoprótesis cubiertas disponibles en la actualidad,
i Existe una gran variedad de dispositivos disponibles para la reparación endovascular (REV), aunque
ninguno cum ple tod o s los requisitos para considerarse el ideal,
i Las fugas de tip o 1 o 3 visualizadas en la angiografía final de monitorización se deben tra ta r sobre la
marcha.
i Las fugas de tip o 3 y la m igración son los factores más im portantes del fracaso tardío de la endoprótesis.

176 © 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos


Figu ra 1. C o lo c a c ió n d e u n a e n d o p ró tes is Z e n ith b ifu rca d a .
La an giografía se realiza para loca liza r las arterias renales y se
d espliega el extrem o superior de la endoprótesis.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figu ra 3. C o lo c a c ió n d e u n a e n d o p ró tes is Z e n ith b ifu rca d a .
Después d el d espliegu e del cuerpo principal, se can aliza la rama
contralateral, segu ido por la inserción de las ramas endoprotésicas
en ambas arterias ilíacas.
E ndoprótesis para a n eurism a de aorta abdom inal
Figura 2. C o lo c a c ió n d e u n a e n d o p ró tes is Z e n ith b ifu rca d a . Tras
el despliegue d e la parte principal d el cuerpo, se can aliza la rama
contralateral, seguido de la inserción de las ramas endoprotésicas
en am bas arterias ilíacas.
Figura 4. C o lo c a c ió n d e u n a e n d o p ró tes is Z e n ith b ifu rca d a . La
angiografía final con firm a endoprótesis perm eable, arterias renales
perm eables y fu ga no reconocible.
178 INTERVENCIONES VASCULARES | IMPLANTE DE ENDOPRÓTESIS EN ANEURISMAS

■ Catéteres con balón de gran calibre para dilatar endopróte­ ■ Algunas endoprótesis se pueden adaptar más específica­
sis m odeladoras para cuello aórtico o arterias ilíacas. m ente a casos concretos gracias a las peculiaridades del cue­
■ Dilatador llo proxim al, la aorta distal o las arterias ilíacas.
■ Se utilizan dilatadores hidrófilos C ook (16 a 24 Fr) o dila- ■ En general, la endoprótesis cubierta debería tener entre el 10 y
tadores de fascia renal. 2 0 % del diám etro del vaso nativo m edido desde una pared
■ Para facilitar el paso de la endoprótesis es necesario dilatar externa a la otra.
la estenosis ilíaca. ■ Si se visualiza una calcificación abundante, el diám etro de la
■ Inyector m ecánico autom ático de contraste lu z puede servir para elegir el tamaño de la endoprótesis.
■ Im prescindible para reparación endovascular de aneu­
rismas convencional y para implantar una endoprótesis
cubierta fenestrada.
■ Ecografía intravascular
■ En pacientes con insuficiencia renal, la ecografía intravas­ T É C N IC A
cular sirve para localizar las arterias renales e implantar la
■ Los m ejores resultados se consiguen m ediante el trabajo en
endoprótesis con m enos uso de contraste.
equipo entre cirujanos vasculares y radiólogos intervencio­
■ Es necesario tener experiencia con esta técnica para asegu­
nistas.
rar una correcta visualization.
■ El área debe prepararse con un antiséptico cutáneo.
■ Dispositivo de cierre
■ La m ayoría de las intervenciones se realizan con anestesia
■ Cuando es oportuno se utilizan dispositivos de cierre (Per-
general para que el m ovim ien to del paciente no interfiera
close o Prostar) del acceso percutáneo.
con las maniobras complejas.
■ Otro instrumental para las intervenciones
■ La anestesia local o regional puede utilizarse en pacientes en
■ Para el m anejo de posibles com plicaciones que com prom e­
los que está contraindicada la anestesia general; se logran
tan los grandes vasos, arterias renales y com plicaciones de
tasas de éxito similares, con m enor número de com plicacio­
acceso a vasos.
nes cardiorrespiratorias y m enor tiem po de recuperación.
■ Endoprótesis Palm az grande (cord is)
■ El acceso al sistema arterial se consigue norm alm ente con
■ Se em plean para el tratamiento de fugas de tipo 1.
una arteriotom ía fem oral bilateral.
■ Catéter SOS Om ni y catéter tipo Sidewinder
■ Con la m ejora en calidad de los dispositivos d e cierre percu­
■ Pueden necesitarse si la canulación retrógrada con ven cio­
táneo, la REV puede realizarse actualmente por vía percutánea,
nal d e la extremidad contralateral no tiene éxito.
puesto que los puntos de acceso se pueden cerrar m ediante
■ Lazo
dichos dispositivos.
■ Si la canulación retrógrada convencional de la extremidad
■ Algunos expertos prefieren la arteriotom ía fem oral para la
contralateral n o tiene éxito, puede necesitarse junto con el
inserción de un sistema de liberación del cuerpo principal,
catéter un lazo (tipo Gooseneck, 25 m m de d iám etro).
de gran calibre, y un acceso percutáneo para la rama con­
■ Sala de angiografía
tralateral.
■ L o ideal es realizar la intervención en una sala de angio­
■ Aunque las ventajas de la oclusión percutánea son obvias,
grafía con condiciones de quirófano.
las arteriotomías puras perm iten un m ejor control, particu­
■ Se puede utilizar un quirófano si la im agen m óvil es de la
larmente si se desarrollan com plicaciones.
calidad más alta y posee, al menos, 12” de diámetro.
■ N orm alm ente se prefieren las incisiones oblicuas, a menos
■ Equipo de im agen (TC o RM )
que esté previsto realizar reconstrucciones femorales por
■ Es necesaria una im agen global (principalm ente T C ) de la
enferm edad oclusiva preexistente.
aorta y las arterias ilíacas para valorar la conveniencia de
■ Una v e z atravesada la vaina fem oral, identifique la arteria
la reparación endovascular de aneurismas o de la REV, así
fem oral a su salida bajo el ligam ento inguinal.
com o para ayudar a la selección de la endoprótesis.
■ Rodee la arteria con Silastic o con cintas de tela, tanto proxi­
■ La R M es la opción preferida por algunos centros y, ade­
m al com o distalmente.
más, es el equipo de elección en caso de que el paciente
■ La m ayoría de los expertos com ienzan la heparinización
sea alérgico al contraste radiográfico.
sistémica en este m om ento; tam bién se ha utilizado la hepa­
rinización local m ediante los introductores de acceso.
■ Una v e z com pletada la heparinización, establezca un acceso
aórtico bilateral con técnicas intervencionistas con ven cio­
a n a t o m ía y v ía d e a c c e s o nales.
■ Después, puede realizar el intercam bio de catéter: coloque
■ Todos los pacientes requieren un estudio de im agen global
una guía rígida a través de la arteria fem oral ipsolateral y el
de la arteria aorta y de las arterías ilíacas para valorar la
catéter arteriográfico en el lado contrario.
conveniencia y planificar la REV.
■ Siga los principios intervencionistas generales, especialm ente
■ La im agen debería abarcar desde el diafragma hasta el ace­
en lo que respecta al control del extremo de la guía rígida y
tábulo, con colim ación fina; nuestro protocolo arteriográfico
a la im agen radioscópica, durante la inserción de la endo­
usa 70 a 120 m i contraste inyectado a 4 a 5ml/s.
prótesis.
■ El acceso supone la exposición, percutánea o quirúrgica,
■ Una v e z que el dispositivo principal se encuentre preparado
de las arterias fem orales com unes (arteriotom ías femorales
y se haya determ inado su orientación inicial, insértelo a tra­
bilaterales).
vés de la arteria ilíaca ipsolateral.
■ Cuando los vasos no pueden ser recorridos retrógradamente,
se pueden colocar la guía y el catéter de protección utilizando
el acceso braquial izquierdo. Técnica de inserción de la endoprótesis (endoprótesis
■ Los aneurismas sim ples, sin trombos, ni calcificaciones, ni bifurcadas)
anatom ía vascular com plicada, pueden ser tratados satisfac­ ■ En la m ayoría de casos, el cuerpo principal se inserta a tra­
toriam ente con cualquiera de las endoprótesis com ercializa­ vés de la arteria fem oral derecha y la rama contralateral se
das. inserta a través de la arteria fem oral izquierda.

■ El cirujano puede decidir pasar el cuerpo principal de la
endoprótesis por el lado izqu ierdo si el derecho está m uy
afectado (inadecuado para el paso del sistema de gran calibre
de liberación del cuerpo principal).
■ Se punciona la arteria fem oral izquierda y se inserta un intro­
ductor de 6 Fr.
■ Por este acceso, se avanza el catéter convencional de lavado
aórtico hacia la aorta abdominal con la punta a la altura de L l.
■ Se cateteriza la arteria fem oral derecha y se avanza un caté­
ter selectivo (p. ej., Cobra) y una guía convencional hasta la
aorta torácica superior.
■ La guía convencional se cam bia p or la guía m uy rígida con
longitud de intercam bio (p. ej., Lunderquist, C ook ) y se retira
el catéter.
■ Se avanza el cuerpo principal de la endoprótesis sobre la guía
Lunderquist hasta la altura d e L l (aproxim adam ente, donde
se encuentran las arterias renales).
■ Se realiza una aortografía de lavado con p oco volum en de
contraste (p. ej., 7 a lO m l a 10ml/s) para localizar los oríge­
nes de las arterias renales.
■ D ebe revisarse la TC para valorar si es necesario angular
el intensificador (proyección oblicua o craneocaudal) para
visualizar los orígenes de la arteria renal.
■ M uchos pacientes tienen una función renal deficiente; por
ello, habrá de ponerse mucho cuidado en lim itar la cantidad
de contraste.
■ El dióxido de carbono es un contraste m uy efectivo para la
aortografía y se puede em plear en lugar del contraste yodado
en muchos m om entos d e la intervención.
■ La parte superior del cuerpo principal se despliega de manera
que la endoprótesis quede inm ediatam ente debajo de las
arterias renales.
■ Se pueden realizar más aortografías para lograr un desplie­
gue preciso del cuerpo de la endoprótesis.
■ Tras el despliegue del cuerpo principal, se puede realizar
una aortografía para confirm ar la localización correcta de
la endoprótesis y la perm eabilidad continua de las arterias
renales.
■ El siguiente paso es el cateterism o de la rama contralateral.
■ El catéter p igta il, fuera de la endoprótesis, se retira sobre la
guía en la aorta inferior y se intercam bia por un catéter de
punta angulada (p. ej., catéteres tipo Cobra, Vanshee [C ook]
o Berenstein [Cordis]).
■ Con la ayuda d e una guía h idrófila con punta angulada o
de una angulación oblicua del intensificador de im agen (o de
am bos) se can a liza la abertura en el cuerpo prin cipal para
la ram a contralateral.
■ Los factores que dificultan la canulación son aneurisma
grande con trom bo intramural pequeño, arterias ilíacas tor­
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tuosas y angulación de aneurisma en el plano anteroposte­
rior.
■ En algunos casos, no se puede canular por vía retrógrada la
abertura de la rama contralateral.
■ La abertura para la rama contralateral se puede canular en
sentido anterógrado con una guía en lazo pasada a través de
la abertura ipsolateral.
■ Se avanza el catéter de punta angulada invertida (p. ej., Sos
Om ni [Angiodynam ic] o el catéter tipo Sidewinder [C ordis])
hasta el cuerpo principal desde el acceso ipsolateral.
■ Se pasa la guía hidrófila inferiorm ente a través de la abertura
en la rama contralateral y se enlaza desde el lado contrario.
■ Esta m aniobra perm ite introducir un catéter seguido por otra
guía Lunderquist en el cuerpo principal desde el lado con­
trario para preparar la inserción de la rama contralateral.
■ La rama contralateral se inserta de manera que su porción
superior se solape con los marcadores en la abertura para la
rama contralateral del cuerpo principal.
E ndoprótesis para a n eurism a de aorta abdom inal
■ El o b jetivo es desplegar la ram a de m od o que quede inm e­
diatam ente proxim al a la bifurcación de la arteria ilíaca
común.
■ Si la endoprótesis posee secciones para las dos ramas (p. ej.,
Zenith Trifab), la ipsolateral se inserta tras la contralateral.
■ Se pueden colocar extensiones de las ramas si la distancia
entre el extrem o inferior de la rama y la bifurcación de la
ilíaca común es larga.
■ Si los pacientes tienen aneurismas en las arterias ilíacas
com unes que no perm itan una zo n a d e sellado para las
ramas de la endoprótesis, resultará im prescindible colocar
extensiones de las ramas en las arterias ilíacas externas.
■ Será preciso em bolizar la arteria ilíaca interna antes de reali­
zar esta maniobra, para evitar fugas retrógradas hacia dicha
arteria tras la intervención.
■ Los catéteres de liberación se retiran y pueden ser reem pla­
zados con introductores de gran calibre (18 Fr) para perm itir
el acceso y la hemostasia.
■ Algunas endoprótesis deben colocarse m ediante introducto­
res (p. ej., Excluder).
■ Otras endoprótesis tienen una válvu la hem ostática en el
catéter de liberación que perm ite que este funcione com o
introductor tras el despliegue de la endoprótesis (p. ej.,
Z en ith ).
■ Todos los puntos de fijación y conexiones se dilatan con
balones distensibles de gran calibre (p. ej., balón C oda).
■ Por últim o, se lleva cabo una angiografía final para valorar
la perm eabilidad de la endoprótesis, de las arterias ilíacas y
renales, así com o para descartar la presencia de fuga en el
saco aneurismático.
■ Se realizará una angiografía com pleta con las guías rígidas
retiradas. (Las curvas o las estenosis d e las ramas pueden
quedar ocultas si las ramas se enderezan m ediante guías
rectas.)
■ El catéter de lavado se coloca en una rama ilíaca de la endo­
prótesis y el catéter o el balón se dejan en la otra.
■ Esta m aniobra se realiza para mantener el acceso a la endo­
prótesis desde cada ingle para tratar cualquier problem a que
muestre la angiografía.
■ Si al final de la angiografía se detectan fugas d e tipo 1 o 3,
deberían tratarse de inm ediato.
■ El extrem o angulado o curvado de la prótesis debe corregirse
con una endoprótesis autoexpansible sin cubierta.
Inserción de endoprótesis aortomonoiliacas
■ L a m ayoría d e las endoprótesis aortom onoiliacas, aunque
no todas, constan d e dos piezas, y tienen el cuerpo superior
y la rama inferior diseñados para colocarlos inm ediatam ente
por encim a de la bifurcación de la arteria ilíaca com ún ipso­
lateral.
■ Se coloca el obturador o tapón vascular en la arteria ilíaca
com ún contralateral para evitar la fuga por flujo retrógrado
en la arteria ilíaca común.
■ La prim era parte de la intervención es igual que la de las
endoprótesis bifurcadas hasta que el com ponente proxim al
de la endoprótesis se ha desplegado.
■ Se introduce y despliega el com ponente distal.
■ El punto de la bifurcación de la arteria ilíaca com ún ipsola­
teral se determ ina m ediante angiografía con un catéter p ig ­
tail, que queda in s itu tras el despliegue de la endoprótesis
proxim al.
■ Se retira el catéter p ig ta il sobre la guía.
■ La guía Lunderquist se pasa por encim a del acceso femoral
contralateral, de manera que su punta quede colocada en el
saco del aneurisma.
■ Se dilatan los sitios d e fijación y la conexión de la endo­
prótesis aortom onoilíaca con un balón distensible.
180 INTERVENCIONES VASCULARES |IMPLANTE DE ENDOPRÓTESIS EN ANEURISMAS
■ El introductor que contiene el obturador se avanza hasta la
arteria ilíaca contralateral, y el obturador se asom a de manera
que queda desplegado en la arteria ilíaca común proximal.
■ En la m edida de lo posible, se debe implantar una endopró­
tesis convencional a los pacientes con estenosis de la arteria
renal preexistente al finalizar la intervención o durante el segui­
miento.
■ Cuando se encuentren afectadas las arterias ilíacas o si son
tortuosas, pueden ser necesarias maniobras adicionales para
perm itir la inserción d e un catéter de liberación.
■ Esta intervención puede requerir una guía más rígida o una
guía secundaria contigua, una angioplastia de una estenosis
aislada, una endoarterectom ía ilíaca retrógrada y la coloca­
ción de un conducto ilíaco.
Tratamiento de la estenosis
■ La estenosis en el vaso de acceso se soluciona m ejor durante
el im plante de la prótesis endovascular.
■ Las estenosis de la arteria ilíaca se tratan al com ienzo de
la intervención m ediante dilatación secuencial Dotter m ejor
que m ediante angioplastia.
■ Se avanza paulatinam ente un dilatador de 16 Fr a través de
la lesión y se insertan secuencialmente dilatadores cada v e z
mayores hasta alcanzar el tamaño deseado.
■ Una v e z que se ha dilatado con éxito la arteria, se inserta la
endoprótesis.
■ Tras el despliegue del dispositivo, si procede, se puede reali­
zar una angioplastia.
■ A l final, se deben realizar angiografías detalladas de todo el sis­
tema ilíaco con introductores pequeños en posición (< 8 Fr).
■ Evalúe las lesiones hem odinám icas residuales, disecciones o
rupturas de los vasos.
■ Las guías de acceso deben ser los últim os instrumentos intra-
vasculares en retirarse del paciente antes del cierre de los
vasos femorales.
■ Se suele dejar la guía en posición durante varios minutos tras
la retirada del introductor.
■ Se vigila al paciente prestando atención a posibles síntomas
de hem orragia causados por una com plicación del acceso
vascular no diagnosticada.
■ Cuando existen problem as residuales de disección o esteno­
sis, puede ser necesaria una endoprótesis convencional para
asegurar la perm eabilidad y viabilidad de la extremidad.
■ Si ocurriera una extravasación de contraste, debería desple­
garse una endoprótesis convencional cubierta o una exten­
sión m odular d e la endoprótesis cubierta para evitar una
hem orragia activa.
T o rtu o sid ad
■ La tortuosidad d e los vasos se m aneja m ejor empleando
guías más rígidas.
■ Añadir una lenta contra-tensión sobre la guía durante la
inserción de la endoprótesis cubierta ayuda a reducir la posi­
bilidad de plegado de la guía.
■ Las opciones para superar la tortuosidad abarcan el uso de
introductor; la disección digital; el enderezam iento de la
arteria; la endoarterectom ía ilíaca cerrada; el acceso braquio-
fem oral y el conducto ilíaco.
C o n d u c to s ilíacos
■ La exposición retroperitoneal de los vasos ilíacos podría
realizarse con anestesia regional si fuera necesario.
■ Se exponen los vasos ilíacos com ún y externo.
■ Se suturan entre 8 y 10 m m de endoprótesis cubierta sobre
la arteria ilíaca por encim a de la zona d e estenosis crítica o
tortuosidad.
■ El conducto se dirige habitualmente hacia la ingle y se saca
bajo el ligam ento inguinal.
■ Se puede colocar un introductor grueso al com ien zo del des­
pliegue de la endoprótesis para evitar la excesiva manipula­
ción de la anastomosis.
C a te te ris m o d e la a rte ria braquial
■ Se enlaza la guía y se saca p or la arteria fem oral com ún ipso-
lateral.
■ Si se coloca la guía en tensión por sus dos extremos, la endo­
prótesis se inserta más fácilmente a través de los vasos tor­
tuosos.
C O N T R O V E R S IA S
■ Endoprótesis m onobloque o modular: las modulares perm i­
ten una m ejor adaptación a la anatomía; las versiones anti­
guas tienen más riesgo de fuga endovascular.
■ Fijación infrarrenal o transrenal: en caso de que sea necesa­
rio retirar la endoprótesis, las transrenales presentan mayor
dificultad.
■ Se prefiere la fijación activa a la pasiva.
■ El im plante de la endoprótesis demasiado caudal a las arterias
renales se asocia a m igración y m ayor incidencia de fracasos.
■ Selección de pacientes: no hay evidencia de que los pacientes
inoperables tengan m ejor resultado con REV.
■ Tamaño del aneurisma: si bien el umbral de referencia para la
intervención se establece en 5,5 cm, muchos m édicos opinan
que los pacientes con aneurismas de m enor tamaño también
deberían ser tratados.
■ Los criterios de inclusión anatóm icos podrían ser demasiado
estrictos, porque es posible una REV exitosa en pacientes con
dimensiones del cuello fuera de esos parámetros.
■ Estos procedim ientos aumentan la seguridad de la em b oliza­
ción bilateral de las arterias ilíacas internas.
RESULTADO S
■ Tras reparación endovascular d e aneurismas, los pacientes
son dados de alta del hospital y regresan por com pleto a su
actividad mucho más rápidamente que tras una reparación
quirúrgica abierta.
■ Con las endoprótesis de últim a generación, el éxito técnico se
acerca al 100% , con una tasa de m ortalidad < 1 % en manos
experim entadas.
■ Las tasas de m orbilidad se reducen > 5 0 % en com paración
con la cirugía abierta, incluso con intervenciones secunda­
rias que añaden m orbilidad total.
■ N o obstante, es probable que los efectos beneficiosos duren
poco.
■ Con un seguim iento de entre 7 y 48 meses, la tasa de m or­
talidad relacionada con el aneurisma es del 3 % y la tasa de
m ortalidad global es del 15,1%.
■ Las tasas sin m uerte relacionada con aneurisma a los 5 años
fueron del 97, 95 y 87,9% para los grupos pequeño, mediano
y grande, respectivamente.
C O M P L IC A C IO N E S
■ Las incidencias de fugas de tipo 1, 2 y 3 en la angiografía
final son del 4, 10 y 2 % , respectivamente.
■ M igración de la endoprótesis: m igraciones > 10m m desde su
posición inicial ocurren rara v e z durante el prim er año tras la
colocación.
■ Ruptura: incidencia extremadamente baja (< 0 ,5 % / a ñ o).

■ Trombosis de una rama: posible tras la inserción de la endo­
prótesis com o consecuencia de una retracción del saco y de
los cam bios m orfológicos que acontecen.
■ Com plicaciones del acceso vascular: fracaso al acceder, lesio­
nes del vaso (disecciones, ruptura, avulsión de arterias ¡Ha­
cas) y problem as hem odinám icos ( 6 % ).
■ Com plicaciones inmediatas relacionadas con la endoprótesis
com o trom bosis y m igración de la endoprótesis: 2,6 %.
■ D eterioro de la función renal por oclusión de la arteria renal
por la endoprótesis, un trom bo o em bolia de las ramas dista­
les de la arteria renal: 2 % .
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ La m ayoría de los pacientes son dados de alta entre las pri­
meras 48 h y unos pocos días después d e la intervención.
■ Prim ero, se realiza una evaluación clínica rutinaria en los
prim eros 30 días; después, entre los 6 y 12 meses, y, luego,
anualmente.
■ Los pacientes con más riesgo de com plicaciones deberían
ser controlados a intervalos más breves, según el criterio del
médico.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
E ndoprótesis para a n eurism a de aorta abdom inal
■ El protocolo habitual de im agen tras REV consiste en TC pre­
via al alta o a las 6 semanas y TC o ecografías posteriores a los
3, 6 y 12 meses, pasando luego a ser anuales.
■ Un protocolo alternativo de im agen consiste en TC y radiogra­
fía simple de abdom en antes del alta; ecografías regulares a
los 3, 6 y 12 meses y radiografía sim ple de abdom en anual.
■ Si la ecografía o la radiografía sim ple indican un problem a,
se realiza una TC con la consiguiente intervención para resol­
verlo.
Lecturas recomendadas
Beebe H: Selection criteria fo r endovascular treatment o f abdom inal
aortic aneurysm. In Ernst C, Stanley J, editors: Current Therapy in
Vascular Surgery, St Louis, 2001, M osby, pp 280-285.
D rury D, M ichaels JA, Jones L, Ayiku L: Systematic review o f recent
eviden ce fo r the safety and efficacy o f elective endovascular repair
in the m anagem ent o f infrarenal abdom inal aortic aneurysm. B r J
Surg 9 2 (8 ):937-946, 2005.
K aviani A , G reenberg RK: T h e Zenith A A A endovascular graft. Expert
Rev M e d Devices 1:175-180, 2004.
Rockman C: Reducing com plications b y better case selection:
anatomic considerations. Sem in Vase Surg 17(4):298-306, 2004.
Zarins CK, H eikkinen M A , Lee ES, et al: Short- and long-term
outcom e follo w in g endovascular aneurysm repair. H o w does it
com pa re to o p e n surgery. J C ardiova sc Su rg (T o r in o ) 4 5 (4 ):
321-333, 2004.
 Tratamiento endovascular de la disección
de la aorta y sus ramas: implante de
endoprótesis en la aorta y en las ramas
vasculares

D E F IN IC IÓ N : El implante de endoprótesis dentro de ramificaciones vasculares isquémicas se puede

usar solo o junto con implante de endoprótesis cubierta o fenestración percutánea con balón para
restaurar la perfusión de los lechos vasculares isquémicos.

■ Cuando se afectan múltiples ramas abdom inales, prim ero

IN D IC A C IO N E S
■ Restaurar la perm eabilidad de la lu z verdadera gravem ente
colapsada y ayudar a que el flujo sanguíneo alcance las
ramas distales irrigadas únicamente por la luz verdadera.
■ Restaurar la perfusión de las ramas vasculares aórticas im pli­
cadas en la extensión del colgajo que estrecha u ocluye la luz
verdadera.
■ Restaurar el flujo desde la luz falsa aórtica a la auténtica luz
de las ramas vasculares con situaciones anatómicas infre­
cuentes.
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ N o hay contraindicaciones específicas para el im plante de
endoprótesis en ramas vasculares.
■ Son contraindicaciones la ruptura vascular evidente o la
trombosis com pleta de una rama y todos sus vasos distales
dentro de su lecho vascular.
se trata la obstrucción de las arterias celíaca o m esentérica
superior, seguidas de, por lo m enos, una renal.
T É C N IC A
■ Antes de tratar las ramas vasculares, trate prim ero el com po­
nente isquém ico.
■ Las endoprótesis expansibles con balón se colocan dentro de
las arterias renales, mesentéricas y braquiocefálicas isqué­
micas, mientras que para la aorta y las arterias ilíacas se
prefieren las endoprótesis autoexpansibles.
■ La lu z verdadera proxim al se debe examinar angiográfica y
hem odinám icam ente tras la intervención.
■ Cuando no es practicable el tratamiento del com ponente
isquém ico aórtico que afecta a la luz verdadera de una rama,
se puede em plear preferentem ente la lu z falsa aórtica com o
fuente de afluencia para las ramas m al perfundidas m ediante
la colocación d e una endoprótesis que conecte la luz falsa
aórtica con la del vaso afectado.

IN S T R U M E N T A L
■ Sala de angiografía C O N T R O V E R S IA S
■ Con instrumental convencional de angiografía
■ La posible desventaja puede estar en relación con la posible
■ Guía rígida y dirigible
inestabilidad y el com prom iso que conlleva para una cirugía
■ Endoprótesis expansible con balón y autoexpansible
futura un im plante de endoprótesis aórtica convencional.
■ Endoprótesis de las dimensiones apropiadas según la
■ Su uso pued e resultar ventajoso en situaciones en las que la
localización anatómica: aorta, visceral y ramas renales o
luz falsa tenga una gran cantidad de trombo, en las que la luz
ilíacas
aórtica falsa no pueda ser abordada o en las que exista un
gran colapso de la luz verdadera.

A N A T O M ÍA Y V ÍA D E A C C E S O
■ Se encuentran afectadas la aorta y sus ramas.
RESULTADO S
■ El im plante d e endoprótesis se hace dentro de ramas isqué­
micas solas o junto con un im plante de endoprótesis cubierta ■ Se desconocen los resultados de perm eabilidad a largo
o fenestración percutánea con balón. plazo.

P U N T O S CLAVE
i La disección aórtica es la patología más catastrófica que afecta a la aorta; es d os veces más frecuente que
la ruptura aórtica.
i Las estrategias de tratam iento para la disección aórtica han sido interés de una destacada innovación
tecnológica desde 1992.
i La prótesis ideal para el tratam iento de la disección aórtica aún no está disponible.
i Es poco razonable la idea de que con solo un d ispo sitivo se puedan solven tar to d a s las m anifestaciones
de la enfermedad.

182 © 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

 Tratamiento endovascular de la disección de la aorta y sus ramas

Figura 2. Im p la n te d e e n d o p ró tes is e n u n a ra m a v a s c u la r p a ra
tr a ta r u n a o b s tru c c ió n está tic a . A n gio grafía selectiva de la
arteria renal derecha en una m u jer de 75 años con d isección aguda
d e tipo B que p on e de m anifiesto una afectación de dicha arteria.
Figu ra 1. Im p la n te d e e n d o p ró tes is e n u n a ra m a v a s c u la r pa ra
tr a ta r u n a o b s tr u c c ió n e s tá tic a . A o rto grafía en una m u jer de
75 años con d isección aguda de tipo B que p on e de m anifiesto una
afectación de la arteria renal derecha.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figu ra 3. Im p la n te d e e n d o p ró tes is e n u n a ra m a v a s c u la r pa ra Figura 4. Im p la n te d e e n d o p ró tes is e n u n a ra m a v a s c u la r p a ra

tr a ta r u n a o b s tru c ció n está tic a . Aortografía qu e demuestra buen tr a ta r u n a o b s tru c c ió n está tic a . Aortografía qu e demuestra buen
flu jo al riñ ón derecho sin estrecham iento residual tras el im plante flu jo al riñ ón derecho sin estrecham iento residual tras el im plante
de una endoprótesis con ven cional sobre la lon gitu d d e una d e una endoprótesis con ven cional sobre la longitu d d e una
obstrucción estática. obstrucción estática.
184 INTERVENCIONES VASCULARES | IMPLANTE DE ENDOPRÓTESIS EN ANEURISMAS
C O M P L IC A C IO N E S
■ N o se han descrito com plicaciones específicas por im plante
de endoprótesis en ramas vasculares.
■ Puede darse una sobreexpansión de las endoprótesis den­
tro d e una arteria debilitada, lo que puede afectar al trombo
de la lu z falsa, que, a su v ez, puede provocar em bolia si se
dilata enérgicamente.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ Se realiza un protocolo de seguim iento radiológico de la
disección aórtica a los 3, 6 y 12 meses.
■ El seguim iento subsiguiente es anual, salvo que el paciente
sufra una com plicación.
Lecturas recomendadas
A hm ad F, Cheshire N , H am ady M: Acute aortic syndrome: pathology
and therapeutic strategies. Postgrad M ed J 82(967): 305-312, 2006
May.
Chavan A , L o tz J, Oelert F, Galanski M , Haverich A , Karck M:
Endoluminal treatment o f aortic dissection. European Radiology
1 3(2): 2521-2534, 2003.
Cigarroa JE, Isselbacher EM, DeSanctis RW, Eagle KA: Diagnostic
im aging in the evaluation o f suspected aortic dissection - old
standards and n ew directions. N En gl J M ed 328:35-43, 1993.
Crawford ES: T h e diagnosis and m anagem ent o f aortic dissection.
J A M A 264(19): 2537-2541, 1990 N o v 21.
Henning RJ, Eikman E, Siddique Patel M: Acute and chronic aortic
dissection. H eart D is 4(4 ): 231-241, 2002 Jul-Aug.
Iyer VS, M ackenzie KS, Tse LW, Abraham CZ, Corriveau M M , Obrand
DI, Steinm etz OK: Early outcom es after elective and emergent
endovascular repair o f the thoracic aorta. J Vase Surg 4 3(4):
677-683, 2006 Apr.
Khan IA , N a ir CK: Clinical, diagnostic, and m anagem ent perspectives
o f aortic dissection. Chest 122(1): 311-328, 2002 Jul.
Leurs U , Bell R, D egrieck Y, Thom as S, H obo R, Lundbom J:
Endovascular treatment o f thoracic aortic diseases: com bined
experience from the EUROSTAR and United K ingdom Thoracic
Endograft registries. J Vase Surg 4 0(4 ): 670-679, 2004 Oct.
Szeto W Y , Gleason TG: Operative m anagement o f ascending aortic
dissections. Sem in Thorac Cardiovasc Surg 17(3): 247-255, 2005
Fall.
W estaby S, Bertoni GB: Fifty years o f thoracic aortic surgery:
lessons learned and future directions. A n n Thorac Surgery 8 3(2):
S832-S834, 2007 Feb.
 Tratamiento endovascular de la disección
de la aorta y de sus ramas: fenestración
percutánea con balón

D E F IN IC IÓ N : Método para descomprimir la luz falsa dominante responsable de isquemia de las

ramas vasculares mediante la práctica de orificios de la porción distal del colgajo de disección.

IN D IC A C IO N E S ■ A guja transeptal, aguja de un equipo TIPS (derivación porto-

■ Tratar el com prom iso crítico de las ramas arteriales.
■ Descom prim ir la luz falsa dom inante responsable de la
isquem ia de las ramas vasculares m ediante la práctica de
orificios de la porción distal del colgajo de disección.
■ Increm entar la perfusión en los territorios vasculares isqué­
micos en disecciones aórticas agudas del tipo B o del tipo A
tratadas con cirugía.
■ Opción viable en pacientes que no son candidatos para la
colocación de una endoprótesis cubierta (cuando el desgarro
prim ario está m uy próxim o al origen de la arteria subclavia,
la lu z aórtica es m uy grande o existe un sellado incorrecto
[endofuga] dejando a la falsa lu z bajo presión o cuando la
endoprótesis cubierta apropiada no se encuentra disponible
ante una urgencia).
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ N o hay contraindicaciones rigurosas.
■ N o es deseable que el flujo aumente a través de la falsa luz
por una intervención.
sistémica intrahepática transyugular), etc.
■ Para la punción a través del colgajo
■ Catéter de entrada subíntima (Outback de Cordis o Pioneer
de M edtronic)
■ Para intervenciones periféricas
■ Para la punción desde una lu z m ínim a hacia una lu z falsa
mayor
■ Guía convencional
■ D e 0,014” y d e 0,035”
■ Catéter con balón
■ Debe encontrarse disponible en distintos diámetros.
A N A T O M IA Y V ÍA D E A C C E S O
■ Definición inicial de los extremos craneal y caudal del colgajo
de disección
■ Prueba de la causa y grado de obstrucción de las ramas vas­
culares
■ Identificación de los orígenes de las ramas desde las luces
verdadera y falsa

IN S T R U M E N T A L
■ Cánula curva (com o las de los equipos de Rosch-Uchida,
Ring, Hawkins y Haskal)
■ Se em plea para dirigir coaxialm ente la aguja orientada
hacia la localización deseada para la punción del colgajo.
■ Ecografía intravascular
■ Perm ite una guía precisa para apuntar con la aguja.
■ Catéter de ecografía intravascular
■ T iene una frecuencia y parámetros de profundidad del
campo adecuados para la visualization a través de la aorta.
T E C N IC A
■ Puede ser im prescindible la anestesia general (p or la hiper­
tensión incontrolada, las molestias del paciente o la escasa
cooperación del pacien te).
■ L a fenestración con balón se debería probar prim ero con
el cateterism o de una fenestración nativa del colgajo de la
íntima a la altura de una rama com prometida.
■ La ecografía intravascular o una aguja directional son útiles
para guiar el cateterism o hasta una rama com prometida.
■ Una aortografía servirá para determ inar el punto por el que
atravesar el colgajo.

P U N T O S CLAVE
> La disección aórtica es la patología más catastrófica que afecta a la aorta; es d os veces más frecuente que
la ruptura aórtica.
> Las estrategias de tratam iento para la disección aórtica han sido interés de una destacada innovación
tecnológica desde 1992.
> Investigaciones recientes han explorado la colocación de endoprótesis cubiertas com o alternativa a la
reparación quirúrgica.
i Se han descrito com plicaciones anecdóticas en la experiencia inmediata con colocación de endoprótesis
cubiertas en disecciones agudas.
> La prótesis ideal para el tratam iento de la disección aórtica aún no está d isponible; es poco razonable la
idea de que con solo un dispositivo se puedan solventar todas las manifestaciones de la enfermedad.
> La fenestración percutánea con balón es una intervención de larga ejecución, arriesgada y potencialm ente
complicada.

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 185

186 INTERVENCIONES VASCULARES | IMPLANTE DE ENDOPRÓTESIS EN ANEURISMAS

Figura 1. F en es tra ció n p erc u tá n e a c o n b a ló n d e u n c o lg a jo d e

d ise cc ió n . Im agen d e un estudio de TC torácica de un hom bre de Figura 2. F en es tra ció n p erc u tá n e a c o n b a ló n d e u n c o lg a jo
72 años con disección aguda d e tipo B y obstrucción dinám ica de de d ise cc ió n . P royección lateral con cánula curva m etálica en la
las ramas vasculares con colapso d e la lu z verdadera. lu z verdadera y catéter de ecografía intravascular en la lu z falsa
posterior.

Figura 4. F en es tra ció n p erc u tá n e a c o n b a ló n d e u n c o lg a jo de

d ise cc ió n . Aortografía tras la fenestración con balón qu e muestra
Figura 3. F en es tra ció n p erc u tá n e a c o n b a ló n d e u n c o lg a jo d e
la repleción tanto d e la lu z falsa com o de la verdadera en el
d ise cc ió n . Un balón de 2 0 m m se in fla a través d el colgajo para
abdom en con flu jo a través de la fenestración.
practicar una fenestración.
 T ra ta m ie nto e nd o v a s cu la r de la d ise cció n de la aorta y de sus ram as: fe n e s tra c ió n p ercutánea con balón
■ D ebe medirse la presión intravascular entre la rama vascular
afectada y la falsa.
■ Si no hay obstrucción ni gradiente de presión, la fenestración
aórtica no será d e utilidad.
■ La aguja introductora se sitúa sobre una guía rígida a través
de un introductor guía colocado en la luz verdadera.
■ Se avanza la aguja por encim a de la altura que va a puncio-
nar; posteriormente, se retira hasta la posición deseada.
■ El catéter de ecografía intravascular se debería avanzar pre­
ferentem ente hacia la lu z aórtica falsa m ayor desde el acceso
arterial fem oral contralateral.
■ Otras ayudas que se han descrito para guiar la fenestración
son los lazos, las cestas para cálculos, los balones inflados y
el guiado por radioscopia.
■ La fenestración está indicada a llí donde la luz verdadera está
notablem ente estrechada o existe com prom iso de una rama
vascular.
■ Para un guiado radioscópico bajo o mediante ecografía intra­
vascular, se pasa la aguja directional desde la luz aórtica menor
(normalmente, la verdadera) a través del colgajo de la íntima.
■ Se guía la punción de la aguja del tabique de disección con
una cánula directional m etálica de las presentes habitual­
m ente en los equipos para biopsia transyugular o TIPS.
■ Se guía m ediante la cánula directional metálica una aguja
larga de Chiba de 22 G.
■ Una v e z que se ha avanzado la guía a través del colgajo, se
intercambia la aguja p or un catéter.
■ La aortografía se utiliza para evaluar el acceso transeptal.
■ El trayecto se dilata hasta un diám etro de 15 a 20 mm
mediante un balón de angioplastia.
■ La fenestración se oblicua según el eje del colgajo de la íntima.
■ H ay que asegurarse de que la fenestración se encuentra en el
origen o m uy cerca de una rama com prom etida o distalmente
para evitar un colapso m ayor de la luz verdadera.
■ A través de la angiografía se evalúa el flujo; si es escaso, se
realiza una segunda o tercera fenestración.
■ En las disecciones aórticas crónicas con isquemia asimétrica de
las extremidades inferiores se coloca una endoprótesis ilíaca a
través de los puntos de fenestración en la bifurcación aórtica.
■ La endoprótesis no debería atravesar el colgajo en otra loca­
lización aórtica debido a los posibles problem as de inestabi­
lidad d e las endoprótesis y su migración.
■ Algunos cirujanos recom iendan practicar esta técnica solo en
la bifurcación aórtica para tratar la isquem ia de la extremidad
inferior; creen que las fenestraciones más proxim ales fraca­
san en su intento por favorecer una adecuada redirección del
flujo sanguíneo.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
C O N T R O V E R S IA S
■ La intervención es de larga ejecución, arriesgada y potencial­
m ente com plicada.
■ A diferencia del im plante de endoprótesis cubierta, pocos
m édicos consiguen una experiencia apenas superior a unos
pocos casos.
■ Es obligatorio poseer experiencia en el m anejo d e todos los
dispositivos posibles (ecografía intravascular, balones de
angioplastia y agujas transeptales).
RESULTADO S
■ La intervención habitualmente no es exitosa por com pleto
en la elim inación del gradiente de presión hem odinám ico a
través del colgajo de la íntima.
■ La University o f M ichigan obtuvo el 92% de éxito en 24 ca­
sos de disección aórtica com plicada tratados m ediante la fe­
nestración percutánea con balón, im plante de endoprótesis
cubierta o ambos.
■ Se describió que una mitad poseía una tasa de mortalidad
a 30 días del 25% y que se encontraba en relación con la
acusada o irreversible isquem ia ya existente en los órganos
abdominales.
■ Se observaron tasas de m ortalidad más bajas cuando se aso­
ciaban una revascularización aguda percutánea seguida de
una intervención quirúrgica diferida en pacientes selecciona­
dos con disección de tipo A.
■ La Stamford University consiguió el 93% de éxito técnico
con fenestración percutánea con balón com binada con el
im plante de endoprótesis en 10 casos de disección del tipo A
y en 30 del tipo B.
■ Vedantham et al. consiguieron un 91 % de éxito técnico en las
disecciones agudas d e tipo B con los m étodos de experiencia
inicial d e revascularización percutánea; no se com unicó nin­
guna m uerte a los 30 días. El com ponente aórtico puro que
provocaba isquem ia en un territorio vascular fue evidente en
el 83 % de los pacientes tratados.
C O M P L IC A C IO N E S
■ Incluso una conveniente m anipulación puede conllevar a una
extensión catastrófica del colgajo y hasta la rotura debido a
la afectación de la pared aórtica.
■ La verdadera tasa de com plicaciones es difícil de conocer
debido a la escasez de datos a largo plazo.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ La viabilidad intestinal debe ser constantemente exam inada
en los pacientes.
■ En caso de dolor abdom inal persistente o de acidosis meta-
bólica se necesitará una laparotomía.
■ La isquem ia p eriférica prolongada puede precisar de una fas-
ciotom ía inm ediata para tratar el síndrom e compartimental.
Lecturas recomendadas
Ahm ad F, Cheshire N , H am ady M: Acute aortic syndrome: pathology
and therapeutic strategies. Postgrad M ed J 82(967): 305-312, 2006
May.
Chavan A , L o tz J, Oelert F, Galanski M , Haverich A , Karck M:
E ndoluminal treatment o f aortic dissection. European Radiology
13(2):2521-2534, 2003.
Crawford ES: T h e diagnosis and m anagement o f aortic dissection.
J A M A 2 6 4 (19 ):2537-2541, 1990 N o v 21.
Iyer VS, M ackenzie KS, Tse LW, Abraham CZ, Corriveau M M , Obrand
D I, Steinm etz OK: Early Outcomes after elective and emergent
endovascular repair o f the thoracic aorta. J Vase S urg 43 (4 ):
677-683, 2006 Apr.
Leurs LJ, Bell R, Degrieck Y, Thom as S, H obo R, Lundbom J:
Endovascular treatment o f thoracic aortic diseases: com bined
experience from the EUROSTAR and United K ingdom Thoracic
E ndograft Registries. J Vase Surg 40(4):670-679, 2004 Oct.
Szeto W Y, Gleason TG: Operative Management o f Ascending Aortic
Dissections. Sem in Thorac Cardiovasc Surg 17(3):247-255,2005 Fall.
 Tratamiento endovascular de la disección
de la aorta y de sus ramas: endoprótesis
cubiertas

D E F IN IC IÓ N : El tratamiento con endoprótesis cubiertas está indicado para pacientes con disección
aórtica tipo B aguda o crónica; su fundamento consiste en cubrir el desgarro de entrada primario por
completo y eliminar el principal aflujo a la luz falsa, favoreciendo así su trombosis.

IN D IC A C IO N E S ■ M edtronic Valiant (M edtronic)

■ D isecciones aórticas tipo B agudas o crónicas complicadas
con ruptura aórtica u otros síntomas de am enaza de ruptura
■ Am enaza de ruptura asociada a: hipertensión refractaria,
progresión de la enferm edad, form ación de un aneurisma,
síntomas de isquem ia en órganos distales y dolor torácico o
de espalda
■ Pacientes seleccionados con disección aórtica tipo A con
demostración de desgarro prim ario en la aorta torácica des­
cendente; posible b eneficio d e la intervención m ediante el
reem plazam iento quirúrgico d e la aorta ascendente y la repa­
ración endoluminal con endoprótesis cubierta simultánea­
m ente desde el punto de entrada en la aorta descendente
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ Contraindicación absoluta: alergia conocida a los materiales
de las endoprótesis
■ Contraindicaciones relativas: desgarro de entrada a m enos de
2 cm desde el origen de la arteria subclavia izquierda, arterias
fem orales o ilíacas inaccesibles y extremadamente tortuosas
o estenóticas
IN S T R U M E N T A L
■ Endoprótesis Gore TAG (W. L. Gore and Associates)
■ Endoprótesis autoexpansible con N itinol recubierto con
politetrafluoroetileno expandido (P TFEe)
■ Contorno festoneado de los extremos de esta endoprótesis
cubierta adaptado a las tortuosidades y angulaciones aórticas
■ 26 a 40 m m de diámetro; 10 a 20 m m de largo
■ C ook Zenith TX2 (C ook)
■ En la actualidad, realizando ensayos en EE. UU.
■ En la actualidad, realizando ensayos en EE. UU.
A N A T O M ÍA Y V ÍA D E A C C E S O
■ Los estudios de im ágenes axiales han suplantado a la aorto-
grafía en la evaluación habitual de los pacientes con disec­
ción aórtica.
■ La finalidad es determ inar las dimensiones de las luces falsa
y verdadera; encontrar los sitios de entrada y reentrada;
determ inar qué ramas están en continuidad con la luz falsa y
cuáles por la lu z verdadera, y evaluar el diám etro y extensión
de la disección dentro de las arterias ilíaca y femoral.
■ Se realiza una aortografía torácica para determ inar zonas de
despliegue proxim ales y distales.
■ Se accede a la aorta torácica descendente usando un introduc­
tor de 30 cm de largo, habitualmente desde un acceso femoral.
■ Cuando los vasos de conducción sean inaccesibles, se fija a
la arteria ilíaca o la aorta infrarrenal la rama lateral de una
endoprótesis cubierta creada mediante cirugía de manera que
se alcance el punto elegido puenteando el aneurisma por
completo.
■ Se realiza una angiografía para determ inar el em plazam iento
exacto del sistema de liberación por catéter.
■ Se hepariniza al paciente con entre 80 y 100unidades/kg.
■ La presión arterial sistólica se reduce aproxim adam ente a
70 m m H g m ediante fármacos.
T É C N IC A
■ La dim ensión correcta del dispositivo se elige o se ajusta al
diám etro de la aorta inm ediatam ente proxim al al desgarro
de entrada; se añade un 2 0 % más para asegurar un firm e
anclaje y un sellado circunferencial ceñido.

P U N T O S CLAVE
i La disección aórtica es la patología más catastrófica que afecta a la aorta; es d os veces más frecuente que
la ruptura aórtica.
i Las estrategias de tratam iento para la disección aórtica han sido interés de una destacada innovación
tecnológica desde 1992.
i Investigaciones recientes han explorado la colocación de endoprótesis cubiertas com o alternativa a la
reparación quirúrgica.
i Se han descrito com plicaciones anecdóticas en la experiencia inmediata con colocación de endoprótesis
cubiertas en disecciones agudas.
i La prótesis ideal para el tratam iento de la disección aórtica aún no está disponible.
i Es poco razonable la idea de que con solo un dispositivo se puedan solventar tod a s las manifestaciones de
la enfermedad.
i El im plante de endoprótesis cubierta es útil en disecciones aórticas tip o B com plicadas con ruptura aórtica
o síntomas de amenaza de ruptura.

188 © 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

 T ra tam iento endova scu la r de la d ise cció n de la a o rta y de sus ram as: endop ró te sis c u b ie rta s 189

Figura 2. Disección a órtica a g u da tipo B y ruptura e n u n hom bre

de 56 añ os. Aortografía tras el im plan te de endoprótesis cubierta sin
Figura 1. Disección aórtica a g u d a tipo B y ru ptu ra e n u n qu e el contraste opaqu ifique la falsa lu z de la aorta torácica.
hom bre de 56 años. La loca liza ción d el desgarro d e entrada se
iden tifica en una aortografía oblicua an terior izquierda.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

F igura 3. Disección aórtica ag u d a tipo B y ruptura en un hom bre

de 56 años. TC tras e l im plante d e endoprótesis cubierta que
con firm a la trom bosis de la falsa luz.

■ El diám etro prom edio de la lu z verdadera se calcula a partir
de las dim ensiones m áxim a y m ínim a de la luz verdadera en
los casos de extensión proxim al retrógrada o disección desde
el sitio de entrada (com o alternativa, seleccione un diámetro
arbitrario que corresponda con un valor superior al de la luz
verdadera, pero m enor que el diám etro aórtico to tal).
■ L os d ispositivos se im plantan con lon gitudes m ayores
que el desgarro d e entrada, norm alm ente, de entre 12 y
15 cm.
■ Se tiende a evitar una longitud total del dispositivo que se
extienda más allá del tercio distal d e la aorta torácica debido
a que aumenta el riesgo de isquem ia medular.
190 INTERVENCIONES VASCULARES | IMPLANTE DE ENDOPRÓTESIS EN ANEURISMAS
■ Tras verificar la perm eabilidad de la arteria vertebral, se
puede colocar un dispositivo cuyo segm ento proxim al sea
una endoprótesis convencional a través de la arteria sub­
clavia izquierda en aquellos casos en los que el punto de
entrada inicial de la disección aórtica se sitúe en el istm o y su
desgarro entre 10 m m en la arteria subclavia izquierda, para
m axim izar la longitud previa al desgarro de la endoprótesis
cubierta en contacto con la pared aórtica.
■ El im plante de la endoprótesis cubierta sobre la rama con
su m argen delantero entre las arterias carótida y subclavia
izquierdas puede ser necesaria en caso de extensión proxi­
m al retrógrada de la disección desde el desgarro a la arteria
subclavia.
■ La aorta torácica debe ser explorada detenidam ente para
excluir la perfusión persistente de la falsa lu z m ediante flujo
retrógrado alrededor del dispositivo desde la subclavia hasta
el arco.
■ Se debe evitar la oclusión con endoprótesis cubierta d e las
arterias intercostales entre la octava vértebra torácica hasta
la prim era lumbar para no provocar isquem ia medular.
■ A l colocar dos dispositivos diferentes, se debe desplegar pri­
m ero el m enor y, luego, injertar el m ayor en el m enor con
un solapam iento coaxial, consiguiendo un sellado ajustado
entre ambos.
■ A l colocar múltiples endoprótesis cubiertas con iguales diá­
m etros conocidos d e antemano, el dispositivo proxim al se
despliega prim ero, seguido de la colocación distal sucesiva
de las endoprótesis cubiertas restantes coaxialm ente con un
solapam iento recom endado de 5 cm.
■ Tras la colocación de la Gore TAG se retiran el tirador adya­
cente al eje del catéter y la sutura de fijación; así se abre un
cierre desde su centro hasta ambos extremos y se despliega
la endoprótesis.
■ Se retira el catéter de liberación.
■ Las arrugas y pliegues de la endoprótesis cubierta se alisan
m ediante un b alón de diseño trilobulado, que com ienza pri­
m ero con el cuello distal y después con el proxim al y con
cualquier zona de solapam iento de los módulos.
■ Se finaliza la intervención cuando se consigue la posición
deseada de la endoprótesis cubierta sin ninguna prueba de
sellado deficiente, ni de flujo residual en el saco aneurismá-
tico ni en la lu z falsa.
■ Se deben realizar algunas maniobras correctivas si el dispo­
sitivo está posicionando deficientem ente; no se encuentra
en expansión com pleta, o existieran endofugas. Esto im plica
la colocación de otra endoprótesis cubierta o expansiones
con balón sobre el segm ento afectado donde se sospeche la
fuga
■ Si se em plea la endoprótesis M edtronic Talent, se colapsa
sobre el segm ento distal del catéter de liberación y se retiene
m ediante un introductor transparente que la envuelve.
■ Tras el correcto posicionam iento de la endoprótesis cubierta,
se retira lentamente el introductor que la envuelve.
■ Una v e z que el dispositivo se despliega p or com pleto, un
balón integral se expande bajo control angiográfico dentro de
los segm entos proxim al y distal, y la arteriotom ía se repara
quirúrgicamente.
C O N T R O V E R S IA S
■ Todas aquellas partes con intereses en las enferm edades aór­
ticas necesitan urgentemente definir cuál es el óptim o papel
de las técnicas endovascuiares en la actualidad.
■ L a futura acum ulación de datos de ensayos prospectivos
controlados e id ealm ente aleatorizados proveerán de una
perspectiva de gran valor que guiará los tratamientos del
siglo xxi y que, en últim o lugar, m ejorará los beneficios de
los pacientes.
RESULTADO S
■ Disección aguda de tipo B (y disección aórtica aguda de tipo A
en la que el desgarro prim ario se identifica distal a la arteria
subclavia izqu ierd a).
■ La obliteración del flujo de entrada a la falsa luz se consigue
en más del 90% de los casos.
■ La trombosis com pleta del segm ento con la falsa luz de la
aorta torácica proxim al es aparente entre el 80 y 100% de los
casos.
■ La trom bosis torácica distal es m enos frecuente.
■ En la m ayoría d e casos, ocurre una retracción progresiva de
la falsa lu z torácica a 1, 6 y 12 m eses de seguimiento.
■ Se da una m ortalidad temprana del 16% entre los pacientes
con disecciones agudas com plicadas de tipo B de Stamford.
■ La tasa de éxito inicial es del 90 % co n trombosis com pleta o
parcial de la falsa luz. (N o obstante, se han encontrado pro­
blem as p or dilatación aneurismática durante el seguimiento
de disecciones crónicas d e tipo B.)
■ Una investigación controlada que com paró el tratamiento
m ediante endoprótesis cubierta frente a la cirugía abierta
de disecciones crónicas de tipo B describió la m ejoría en la
supervivencia y la disminución de las com plicaciones neuro-
lógicas con intervenciones m ínim am ente invasivas.
C O M P L IC A C IO N E S
■ Las incidencias de paraplejia e ictus varían entre el 0 y 1,6%
y entre el 0 y 2,8 % , respectivamente.
■ La tasa de conversión a reparaciones abiertas varía entre el 0 y
4% .
■ La aparición de endofuga tardía varía entre el 2 y 3 % .
■ La m igración o el plegado del dispositivo, si bien rara, es
p osible (se ha observado con el m al u s o ).
■ Pueden ocurrir tanto fallos hepáticos com o esplénicos, así
com o infartos pancreáticos, en casos d e cobertura intencio­
nal del la arteria celíaca.
■ Pueden desarrollarse lesiones en arterias de conducción.
■ Se encontró una tasa de fracaso del 8,7% para la exclusión
del desgarro de entrada prim ario con el uso de dispositivos
artesanales.
■ El síndrom e postim plantación (fiebre, leucocitosis moderada,
dolor de espalda y concentraciones elevadas de proteína C
reactiva) se encontró hasta en el 75 % de los pacientes.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ Se realiza una TC de m onitorización tras la intervención
para confirm ar el sellado com pleto y la trom bosis de la falsa
luz.
■ El seguim iento radiológico a 1 año ha demostrado una cura­
ció n aparente en casos d e disección aguda (siem pre que
la trombosis de la falsa lu z de la aorta torácica ocurra tras la
colocación de la endoprótesis cubierta), sin demostración en
la TC de falsa luz residual o colgajo de disección en la aorta
torácica.
 T ra tam iento endova scu la r de la d ise cció n de la aorta y de sus ram as: endop ró te sis cu b ie rta s
Lecturas recomendadas
Ahm ad F, Cheshire N , H am ady M: A cu te a ortic syndrome: pathology
and th erapeutic strategies. Postgrad M ed J 82(967): 305-312, M ay
2006.
Chavan A , L o tz J, Oelert F, Galanski M , H averich A , Karck M:
Endoluminal treatment o f aortic dissection. European Radiology
13(2): 2521-2534, 2003.
Cigarroa JE, Isselbacher EM, DeSanctis RW, E agle K A : D iagnostic
im a gin g in the evaluation o f suspected aortic dissection - old
standards and n ew directions. N E n g l J M ed 328:35-43, 1993.
Crawford ES: T h e diagnosis and m anagement o f aortic dissection.
J A M A 264(19): 2537-2541, 1990 N o v 21.
Henning RJ, Eikman E, Siddique Patel M : Acute and chronic aortic
dissection. Heart D is 4 (4 ): 231-241, 2002 Jul-Aug.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Iyer VS, M ackenzie KS, Tse LW, Abraham CZ, Corriveau M M , Obrand
D I, Steinm etz OK: Early outcomes after elective and emergent
endovascular repair o f the thoracic aorta. J Vase Surg 43(4):
677-683, 2006 Apr.
Khan IA , N a ir CK: Clinical, diagnostic, and m anagem ent perspectives
o f aortic dissection. Chest 122(1): 311-328, 2002 Jul.
Leurs LJ, Bell R, D egrieck Y, Thom as S, H obo R, Lundbom J:
Endovascular treatment o f thoracic aortic diseases: com bined
experience from the EUROSTAR and United K ingdom Thoracic
E ndograft registries. J Vase S urg 4 0(4 ): 670-679, 2004 Oct.
Szeto W Y, Gleason TG: Operative management o f ascending aortic
dissections. Sem in Thorac Cardiovasc Surg 17(3): 247-255, 2005 Fall.
W estaby S, Bertoni GB: Fifty years o f thoracic aortic surgery:
lessons learned and future directions. A n n Thorac Surgery 83(2):
S832-S834, 2007 Feb.
 Implante de endoprótesis cubierta fenestrada
para aneurismas de la aorta yuxtarrenal

D E F IN IC IÓ N : Las endoprótesis cubiertas configuradas a medida se diseñan para incorporar las

arterias renales y viscerales dentro de la reparación, extendiendo, por lo tanto, la zona proximal de sellado
hasta un segmento más estable de la aorta.

IN D IC A C IO N E S ■ Endoprótesis cubierta Zenith

■ Aneurismas mayores de 5,5 cm, con crecim iento mayor de 1 cm
en el últim o año y con m orfología del saco sugestiva de alto
riesgo de ruptura
■ Tamaño del aneurisma grande relativo al vaso nativo
■ Cuello de la aorta infrarrenal con longitud m enor de 15mm,
grave angulación dentro de la zona de sellado proxim al y
trom bo circunferencial dentro del cuello aórtico
■ Enferm edad pulm onar obstructiva crónica grave
■ Isquem ia coronaria no quirúrgica, valvulopatía grave y arrit­
m ia cardíaca grave
■ Insuficiencia renal crónica
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ Aneurism as sintomáticos o dolorosos con la palpación
■ Rotura de aneurisma aórtico
■ Aneurism as m icóticos yuxtarrenales o arteritis m icrobiana
junto con aneurisma yuxtarrenal
■ Ectasia aórtica en su segm ento visceral, calcificación notable
y trom bo importante
■ Gran cantidad d e residuos dentro de la aorta visceral o peri-
rrenal (riesgo aum entado de ateroem bolia)
IN S T R U M E N T A L
■ TC
■ TC helicoidal de alta resolución
■ R ealizado desde la aorta torácica descendente hasta el ori­
gen de las arterias femorales profundas.
■ Angiografía
■ Se usa inicialm ente ante un contexto de enferm edad arte­
rial oclusiva visceral, p élvica o de ambas.
■ Cook, Bloom ington
■ Base de la endoprótesis fenestrada
■ Compuestas de endoprótesis en Z autoexpansibles acero
inoxidable y fibra de poliéster.
■ Endoprótesis m odular bifurcada, que perm ite la posibili­
dad d e elección de la endoprótesis cubierta para un am plio
intervalo de la anatom ía de la arteria ilíaca.
■ Dispositivo fenestrado
■ Inicialm ente, construido a partir de sistemas bifurcados en
dos piezas.
■ P osteriorm ente, transform ado en un com p on en te fen es­
trado tubular pro xim al qu e se une más ad elante con
un com p on en te distal b ifu rcad o y una ram a ilíaca c o n ­
tralateral.
■ El com ponente proxim al tubular incorpora los orificios
deseados de la aorta visceral según fenestraciones hechas
a medida.
■ Fenestraciones pequeñas: con diámetros entre 6 y 8 mm;
empleados junto con endoprótesis expansibles con balón
para asegurar el flujo anterógrado dentro del vaso visceral
correspondiente.
■ Fenestraciones grandes: con diámetros entre 8 y 10 mm;
uno o más puntales de endoprótesis en Z que atraviesan el
orificio (e l em pleo de endoprótesis expansibles con balón
no es posible).
■ Fenestraciones festoneadas: con una altura de 6 a 12 mm,
anchura de hasta 10 m m y hem ióvalos situados en el mar­
gen superior del tejido.
■ Contraste
■ Isoosm olar no iónico
■ Inyector de contraste m otorizado automático
■ Introductor
■ De 20 a 24 Fr
■ Introductores cortos de 5 y 8 Fr
■ Guía rígida
■ Guías Am p latz o Lunderquist

P U N T O S CLAVE
i Es necesario un cuello sano, no aneurismático, de la aorta Infrarrenal de una longitud apropiada para una
reparación endovascular duradera de un aneurisma aórtico,
i Los cuellos enferm os de la aorta infrarrenal comprom eten la capacidad de lograr un sellado o fijación
duraderos con las endoprótesis cubiertas actualm ente comercializadas,
i Los pacientes con cuellos de la aorta infrarrenal enfermos, considerados de alto riesgo quirúrgico, pueden
ser c andidatos al im plante de endoprótesis cubierta fenestrada.
i Las e ndoprótesis cubiertas fenestradas tienen en cuenta a las arterias renales en la reparación
endovascular.
i Las e ndoprótesis cubiertas fenestradas son capaces de conseguir un sellado de la aorta perirrenal con
fijación alta en el segm ento aórtico visceral,
i Las e ndoprótesis cubiertas fenestradas pueden ser im plantadas con un éxito técn ico excelente en manos
de especialistas endovasculares experim entados,
i La insuficiencia renal previa a la intervención es un marcador de elevada m ortalidad relacionada con la
intervención y el em peoram iento de la función renal tras la intervención entre los pacientes que se someten
a un im plante de e ndoprótesis cubierta.

192 © 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

 Im plante de en d o p ró te sis c ubierta fen estrada para a n e u rism a s de la aorta yuxtarrenal

Figura 1 . Im a g e n p o r r a d io s c o p ia d e l c o m p o n e n te p ro x im a l
tu b u la r fe n e stra d o a m e d io d esp lega r. Obsérvense los cuatro
marcadores que id entifican las fenestraciones renales a am bos
lados. TVes m arcadores longitudinales ayudan para la correcta
orientación rotatoria. Los marcadores proxim ales h orizontales
sirven para iden tificar el m argen p roxim al del tejido.
Figu ra 2. Im a ge n in tra o p e ra to ria d e l com p o n en te p ro x im a l
tu b u lar fe n estrad o d esplegado. Obsérvese el acceso a ambas arterias
renales a través de sendas fenestraciones, con la presencia de una
endoprótesis expansible con balón en la arteria renal derecha.
La endoprótesis renal derecha se ha ensanchado en su posición
intraaórtica para servir com o un remache contra la endoprótesis
cubierta. Se ha desplegado una endoprótesis en la arteria renal
izquierda. Un catéter guía de 8 Fr perm anece en su posición para el
ensanchamiento posterior del margen proxim al d e la endoprótesis.

■ Guía semirrígida torácica distal (1 a 2 cm por encim a del diafragm a) hasta el

■ Guía d e Rosen origen de la arteria fem oral profunda (sínfisis pubiana).
■ Catéter ■ El paciente se mantiene bajo anestesia local, regional o general.
■ Catéter C2, deslizante angulado y VS-1 ■ Se consigue un acceso arterial fem oral abierto o percutáneo.
■ Catéter lateralmente m ultiperforado para aortografía ■ Se anticoagula a los pacientes hasta m antener un tiem po de
■ Guía hidrófila coagulación activado superior a los 300 s durante la inter­
■ D e 0,035” vención.
■ Catéter guía ■ Se coloca la guía rígida en la aorta ascendente a través de la
■ An gulado y con doble curva renal arteria fem oral seleccionada para el despliegue defin itivo del
■ Endoprótesis expansibles con balón com ponente fenestrado.
■ Entre 6 y 8 mm de diámetro ■ La arteria contralateral se em plea para propósitos radioló­
■ Entre 17 y 28 m m de largo gicos, así com o para la canalización o el im plante de endo­
■ Endoprótesis autoexpansible prótesis en los vasos viscerales.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

■ Para tortuosidad ilíaca
■ Generalmente, con un diám etro entre 12 y 14 mm
■ Balón de angioplastia
■ De 6 a 8m m * 2m m
■ De 10 mm
A N A T O M IA Y V IA D E A C C E S O
■ Evaluación detallada previa a la intervención de la m orfología
aórtica, crucial para un tratamiento endovascular seguro y
con éxito técnico de los aneurismas de la aorta yuxtarrenal
■ Acceso arterial fem oral abierto o percutáneo
T É C N IC A
■ Para un diseño de endoprótesis cubierta preciso p revio a
la intervención se realiza una TC helicoidal desde la aorta
■ Se punciona dos veces la arteria fem oral contralateral o se
coloca un introductor de 20 o 24 Fr.
■ La válvula del introductor se punciona seriadamente (en posi­
ciones diametralmente opuestas) con agujas de entrada de
una sola pared cuando se utiliza punción única e introductor
grande; se sigue de la colocación de un introductor de 5 Fr.
■ En el otro caso, se practica una d ob le punción de la arteria
fem oral contralateral con colocación de dos introductores
de 8 Fr para propósitos radiológicos o intubación del vaso
visceral.
■ El catéter de lavado lateralmente m ultiperforado se coloca a
través de la lu z central del introductor Check-Flo inm ediata­
mente craneal al segm ento aórtico visceral.
■ Se realiza una angiografía de los vasos viscerales usando una
em bolada corta de contraste no ión ico (7 m l a 30ml/s) para
visualizar los vasos deseados.
■ Se em plea un com ponente fenestrado proxim al orientado
extracorpóreamente para confirm ar el diseño preciso de la
194 INTERVENCIONES VASCULARES | IMPLANTE DE ENDOPRÓTESIS EN ANEURISMAS
endoprótesis cubierta y la correcta alineación d e los marca­
dores radiopacos.
■ El com ponente proxim al se introduce a través de la arteria
fem oral seleccionada y se orienta dentro del segm ento aór­
tico visceral, em pleando los marcadores anteroposteriores y
fenestrados.
■ El despliegue parcial del com ponente se realiza con angio-
grafías periódicas para verificar su correcta posición.
■ Se realizan las mínimas manipulaciones rotacionales y longitu­
dinales de la endoprótesis cubierta para alinear correctamente
las fenestraciones con los orificios de los vasos viscerales.
■ El acceso a la lu z del com ponente tubular se consigue a tra­
vés de la arteria fem oral contralateral con la posterior canali­
zación de la fenestración u orificio renal.
■ Los catéteres guía se insertan posteriorm ente sobre la guía
semirrígida dentro de cada arteria renal.
■ La guía lim itante posterior se libera con la retirada del asa de
una prim era guía resorte una v e z se ha obtenido el acceso
dentro del vaso visceral deseado.
■ Entonces, se libera el capuchón superior del dispositivo.
■ Las endoprótesis expansibles con balón se emplean con una lon­
gitud mínima de 17mm montadas sobre balones de 7 x 2mm,
se colocan a través de las fenestraciones renales y se despliegan.
■ Dos tercios de la endoprótesis están dentro de la arteria renal
y un tercio sobresale dentro de la luz aórtica.
■ Las endoprótesis más largas se usan para las arterias renales
sin tortuosidades y sin ramas cercanas a su orificio.
■ La porción aórtica de la endoprótesis se ensancha con un
balón de 10 m m y, después, selectivam ente, con un balón
distensible de látex.
■ El com ponente bifurcado se posiciona dentro del fenestrado
con un m ínim o de 2 m m de solapam iento de endoprótesis.
■ Se recomienda colocar una endoprótesis autoexpansible de
transición para que quede sobre el extremo distal de la endo­
prótesis expansible con balón y evitar el pliegue del vaso renal.
■ Se finaliza el despliegue de la endoprótesis cubierta sola­
pando los segm entos entre sus com ponentes tubular y
bifurcado m ediante balones para reducir la incidencia de
endofugas d e tipo 3.
■ La angiografía final se realiza tras la retirada de las guías
rígidas. (Se verifica la perm eabilidad vascular visceral y se
valora la presencia de endofugas y de pliegues en las endo­
prótesis cubiertas.)
■ Se retiran todas las guías y catéteres antes de cerrar las arte­
rias femorales de la form a habitual.
C O N T R O V E R S IA S
■ El em pleo de los dispositivos com ercializados está limitado
a m édicos clínicos con experiencia suficiente en intervencio­
nes endovascuiares.
■ El riesgo de com plicaciones renales es m ayor com parado con
la reparación abierta de un aneurisma yuxtarrenal.
RESULTADO S
■ En la Cleveland Clinic Foundation no se logró el éxito técnico
con todos los pacientes; no se perdieron vasos viscerales en
la intervención inicial.
■ Ningún paciente m urió dentro de los prim eros 30 días tras el
im plante d e endoprótesis cubiertas.
■ Ningún paciente padeció ruptura aguda ni crónica del aneu­
risma tras el im plante de endoprótesis cubierta; no hubo
muertes tardías asociadas con el aneurisma, y ninguna inter­
vención pasó a ser una cirugía abierta.
C O M P L IC A C IO N E S
■ La tasa de m ortalidad perioperatoria es del 0,84%.
■ Endofugas: la tasa de endofugas a los 30 días fue del 10%,
todas ellas atribuidas a flujo retrógrado (endofugas de tipo 2).
■ El trastorno en la función renal tras la intervención se atri­
buyó a estenosis y oclusiones de la arteria renal.
■ Una tasa de filtración glom erular previa a la intervención de
60m l/m in/l,73 m 2 es un factor predisponente de mortalidad
(riesgo relativo de 8,02).
■ Los pacientes con insuficiencia renal pero función renal con­
servada antes de la intervención sufrieron un descenso en su
tasa de filtración glom erular durante el seguimiento.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA Y
S E G U IM IE N T O
■ Algunos pacientes precisan de una vigilancia atenta en una
UCI; otros tan solo precisan estar en observación entre 4 y 6 h
en una sala de recuperación.
■ Los pacientes con insuficiencia renal ya conocida son cuida­
dosam ente hidratados y tratados con N-acetilcisteína durante
24 h tras la intervención.
■ Los estudios postoperatorios consisten en angiografía por TC
helicoidal, ecografía dúplex de los vasos viscerales, m edidas
del índice tobillo-brazo y radiografías sim ple del abdomen.
■ Las consultas postoperatorias se realizan antes del alta, a
1 mes, a los 6 meses, a 1 año y, luego, anualmente.
■ Dichos estudios evalúan las endofugas, la perm eabilidad
vascular visceral, la perfusión de los órganos distales, los
pliegues d e las endoprótesis cubiertas, los cam bios en el
tamaño del saco aneurismático y la perfusión apropiada de
la extremidad inferior.
■ L a intervención secundaria debe plantearse ante casos de
endofugas de los tipos 1 y 3, flujo com prom etido de los vasos
viscerales o crecim iento del saco aneurismático.
Lecturas recomendadas
Beebe H: Selection criteria fo r endovascular treatment o f abdom inal
aortic aneurysm. In Ernst C, Stanley J, editors: Current Therapy in
Vascular Surgery, St. Louis, 2001, M osby, pp 280-285.
Kaviani A , G reenberg RK: T h e Zenith A A A endovascular graft. Expert
Rev M ed Devices 1:175-180, 2004.
Rockman C: Reducing com plications b y better case selection:
anatom ic considerations. Sem in Vase S urg 17:298-306, 2004.
 Tratamiento de las endofugas

D E F IN IC IÓ N : Las endofugas se pueden describir como un flujo sanguíneo continuo en el interior del
saco aneurísmátíco tras la reparación endovascular del aneurisma; se clasifican según su punto de origen.

IN D IC A C IO N E S a n a t o m ía y v ía d e a c c e s o

■ Las endofugas se definen com o un flujo continuo de sangre
dentro del saco aneurism ático tras la reparación endovascu­
lar del aneurisma.
■ La reparación inm ediata de la endofuga está indicada en
todos los pacientes con fugas de los tipos 1 y 3.
■ La reparación está indicada para los pacientes con endofugas
de tipo 2 que posean un saco aneurism ático creciente o que
persista durante más d e 6 meses.
■ Todas las endofugas (incluidas las de tipo 2 ) necesitan ser
reparadas de inm ediato si se im planta con carácter urgente
una endoprótesis en un paciente con ruptura de un aneu­
risma.
■ Las endofugas de tipo 1 son consecuencia del paso de flujo
sanguíneo por entre los puntos de fijación dentro del saco
aneurismático.
■ Las endofugas de tipo 1 se tratan m ediante el apuntalamiento
de los puntos de fijación, lo que se consigue m ediante el
inflado de un balón sobre las fijaciones ya existentes o aña­
diendo más com ponentes para asegurar un sellado ajustado.
■ Las endofugas de tipo 2 son consecuencia del flujo dentro del
saco aneurismático desde las ramificaciones vasculares aórti­
cas y pueden ser tratados em pleando un acceso intraarterial
o translumbar.
■ Las endofugas d e tipo 3 son consecuencia del fallo de la
endoprótesis, com o agujeros, desconexiones u otros defectos
estructurales.

C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ N o existen contraindicaciones absolutas para la reparación
de endofugas.
■ La alergia al contraste, la insuficiencia renal y los problemas
de coagulación son contraindicaciones relativas.
■ Además, algunos pacientes pueden tener dificultades para
colocarse en prono (si se requiriera para el acceso a la endo-
fuga).
■ La consulta con un anestesista es de gran utilidad en el
m anejo de estos pacientes durante los 30 a 60m in de la inter­
vención.
IN S T R U M E N T A L
■ Endoprótesis y balón de gran diámetro
■ Para endofugas de tipo 1
■ Para el ajuste de los puntos de fijación a la aorta o vasos
ilíacos nativos
■ Aguja translumbar de 19 G y 20cm, con capa protectora de 5 Fr
de teflón
■ Para el acceso a las endofugas de tipo 2 translumbares
■ Espiral de em bolización convencional de 0,035” y adhesivo
N-butil-2-cianoacrilato
■ Para el bloqu eo del flujo en la cavidad de la endofuga
■ Angiografía
■ Para la localización de los puntos de fuga del injerto y la
reparación de la endofuga
T É C N IC A
Embolización translumbar de la endofuga
■ El paciente se coloca en prono sobre la m esa de radioscopia.
■ Se marca el punto.
■ El área se prepara con un antiséptico cutáneo.
■ La intervención se realiza con sedación consciente y aneste­
sia local.
■ La localización de la aguja y su ángulo de introducción se
eligen según el estudio de la TC anterior a la intervención y
se guía m ediante radioscopia.
■ Para guiarse hasta la cavidad de la endofuga, hay que guiarse
con las marcas de la endoprótesis y las referencias óseas.
■ Se avanza lentamente una aguja de 19 G y 20 cm con capa
protectora de 5 Fr de teflón hacia el cuerpo vertebral corres­
pondiente.
■ Tras el contacto de la aguja con el cuerpo vertebral, se angula
lentamente hacia la colum na anterior para introducirse en el
saco aneurismático.
■ Se deben evitar los pedículos vertebrales, que desviarían el
trayecto de la aguja.
■ La entrada en el saco puede sentirse com o un chasquido; a con­
tinuación, la aguja se avanza hacia la cavidad de la endofuga.
■ Es m uy útil, llegado este m om ento, colocar el arco en C en
posición lateral para guiar su colocación más adelante.
■ Cuando la aguja se encuentra en la posición del ob jetivo, se
retira su fiador.

P U N T O S CLAVE
> Las endofugas son frecuentes tras la reparación endovascular de aneurismas,
i Las endofugas se clasifican según su punto de origen.
> Todas las endofugas, independientem ente de su tipo, transm iten presión sistém ica dentro del saco
aneurismático.
i Los tratam ientos para las endofugas dependen del tip o y estado del saco aneurismático.
> La reparación de la endofuga tip o 2 es segura y efectiva.

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 195

196 INTERVENCIONES VASCULARES | IMPLANTE DE ENDOPRÓTESIS EN ANEURISMAS

Figura 2. Endofugas. Las angiografías p o r TC dinám ica

c on contraste demuestran presencia de contraste en e l saco
Figura 1. E ndofugas. Las an giografías po r TC dinám ica
aneurism ático en cualquier punto entre la pared d el aneurism a y
con contraste demuestran presencia d e contraste en e l saco
la endoprótesis cubierta. D esde una arteria lumbar, en posición
aneurism ático en cualquier p unto entre la pared d el aneurism a
posterior.
y la endoprótesis cubierta. Puede ser an terior a la endoprótesis
cubierta desde una an giografía m esentérica inferior.

Figura 4. E m b o liza c ión d e una e n d o fu ga d e tip o 2. TC

postintervención qu e muestra la cavidad de una end ofu ga rellena
c on espirales y adhesivo.

Figura 3. E ndofu ga d e tip o 2 c om p le ja. A n gio grafía qu e muestra

una endofu ga d e tip o 2 com pleja con m últiples vasos lumbares
de n utrición y drenaje.

■ Un potente flujo a través de la capa protectora indicará que
la aguja se encuentra correctamente posicionada en la endo-
fuga.
■ Si no brota sangre tras la colocación de la aguja, se reajusta
un p oco hasta que reposicionarla.
■ Se realiza una angiografía con inyección manual para deter­
minar el tam año y la anatom ía de la endofuga.
■ Los espirales y el adhesivo se em plean para em bolizar la
cavidad de la endofuga.
C O N T R O V E R S IA S
■ Se ha debatido sobre el tratamiento de las endofugas de tipo 2
que poseen aneurismas estables.
■ Algunos autores creen que si el saco aneurism ático no se
expande tras la reparación endovascular del aneurisma no
hay necesidad d e intervenir.
■ Si la endofuga está presente durante más de 6 meses, puede
que nunca llegue a trombosarse espontáneamente, incluso si el
saco no está creciendo; la reparación puede estar justificada.
■ N o han aparecido controversias sobre las endofugas de los
tipos 1 y 3.
RESULTADO S
■ El éxito de la reparación de las endofugas se define por la
resolución de la fuga en la radiología tras la intervención.
■ Se han descrito tasas de éxito por encim a del 90 % mediante
la reparación translumbar de endofugas.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
T ratam iento de las endofugas 197
C O M P L IC A C IO N E S
■ Las tasas de com plicación de las intervenciones de reparación
de endofugas son bajas y se relacionan con la hem orragia y
la infección.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA Y
S E G U IM IE N T O
■ Se precisa de un cuidado local de la ingle para aquellos
pacientes con accesos percutáneos o femorales abiertos.
■ N o se requiere ningún cuidado específico para los pacientes
con acceso translumbar.
■ Todos los pacientes con endofuga deben realizarse un estu­
dio con TC a los 30 días para confirm ar que su tratamiento
tuvo éxito.
Lecturas recomendadas
Baum R A, et al: Endoleaks after endovascular repair o f abdom inal
aortic aneurysms. J Vase Inte rv R adiol 14(9 Pt 1): 1111-1117, 2003.
Baum RA, et al: Translumbar em bolization o f type 2 endoleaks after
endovascular repair o f abdom inal aortic aneurysms. J Vase Interv
R adiol 1 2(1): 111-116, 2001.
Veith FJ, e t al: Nature and significance o f endoleaks and endotension:
summary o f opinions expressed at an international conference.
J Vase Surg 35(5 ): 1029-1035, 2002.
 INTERVENCIONES PULMONARES
Embolización de las arterias bronquiales

D E F IN IC IÓ N : Embolización de la arteria bronquial para el tratamiento de la hemoptisis.

IN D IC A C IO N E S A N A T O M ÍA Y V ÍA D E A C C E S O
■ Hemoptisis masiva: 300 m i o más de sangre expectorada en ■ Arterias bronquiales: su origen habitual queda en la cara
24 h anterolateral de la aorta torácica descendente a la altura de
■ H emoptisis m oderada: tres o más episodios de 100 m i en una T5 y T 6 .
semana ■ Se pueden em plear vasos colaterales sistémicos.
■ H emoptisis leve: episodios crónicos o en aum ento paulatino ■ Se puede em plear un acceso femoral.
■ H emoptisis recidivantes o debilitantes ■ Se puede em plear un acceso axilar o braquial alto, lo que
ayuda con el cateterismo de los vasos que aparecen de la
subclavia o de sus ramas.

C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ Una contraindicación es la hem optisis que aparece de una
T É C N IC A
fuente no bronquial (arteria colateral sistémica o arteria pul­
m onar) . ■ Prim ero se realiza una aortografía torácica para guiar el cate­
■ Preocupación por la p osible aparición d e em bolización no terism o selectivo.
deseada, sobre todo en la médula espinal, con la consiguiente ■ Se em plea la punta del catéter elegido d e 5 o 6 Fr para engan­
deficiencia neurológica permanente. char el origen vascular.
■ La introducción coaxial de un m icrocatéter perm ite una
posición estable y segura del catéter bastante más allá de
cualesquiera posibles ramas medulares.
IN S T R U M E N T A L ■ La angiografía bronquial se realiza con inyección manual del
contraste antes, durante y después de la em bolización.
■ Catéter
■ Se examina con cuidado la angiografía bronquial buscando
■ P ig ta il de 6 Fr
los hallazgos de la hemoptisis masiva y las ramas medulares
■ Con form a para tira r hacia abajo (invertida) (M ikaelson,
presentes.
tipo Shepherd’s hook, Simmons 1)
■ Tras una em bolización satisfactoria, la angiografía de con­
■ Con form a hacia adelante (Cobra, RC, H I)
clusión debería mostrar la estasis del flujo.
■ Guía
■ A n te la ausencia de aporte vascular bronquial, se deben estu­
■ M icrocatéter
diar otras posibles fuentes de aporte sistémico.
■ Ayuda a im pedir la em bolización no selectiva
■ Si dicho estudio resultara anodino, se deben estudiar las
■ Contraste no iónico
arterias pulmonares com o posible fuente de hemoptisis.
■ M inim iza el riesgo de mielitis transversa
■ Em bolizante
■ Partículas (alcohol de p olivinilo, 300 a 500 |xm)
■ Espirales (para una e m b o liza c ión que qu ed e m u y p ro xi­
RESULTADO S
m al)
■ Esponja de gelatina (agente temporal; liberado com o solu­ ■ Se consigue un buen control d e la hem optisis con tasas de
ción acuosa) n o recidiva del 73 a 98% hasta el m es tras la intervención.

P U N T O S CLAVE
i La hemoptisis, típico problema que conlleva a la embolización de la arteria bronquial, posee múltiples causas,
i En un episodio de hem optisis, la muerte sobreviene más p o r asfixia que por hemorragia: la sangre rellena
los espacios aéreos pulm onares y ahoga al paciente,
i Por lo general, la hem optisis tiene su origen en la circulación bronquial o en otras ramas colaterales
sistémicas; la arteria pulm onar es el vaso con menos frecuentem ente im plicado,
i La em bolización de e stos vasos es una posibilidad de tratam iento paliativo eficaz en pacientes q ue en su
m om ento son malos candidatos quirúrgicos,
i Com o em bolizante de elección se prefieren antes las partículas q ue los agentes líquidos o los espirales,
i Una com plicación poco frecuente, pero tem ida, es la lesión de la m édula espinal, lo q ue provoca una
deficiencia neurológica permanente.

198 © 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos


Figu ra 1. A p o r te v a s c u la r a r te r ia l s is té m ic o q u e p ro v o c a
h em op tis is . A rteria b ronquial variante (flech a h ueca) con origen en
la arteria m esentérica in fe rio r derecha (flech a negra). Obsérvese el
acceso axilar para el cateterismo. La arteria bronquial es tortuosa con
un trayecto central a lo largo d e las vías respiratorias.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figu ra 3. A p o r te s is té m ic o n o b ro n q u ia l. Una in yección frénica
izqu ierd a muestra una n otable penetración dentro d el pu lm ón a
través de la pleura qu e rodea al ló bu lo inferior. La flecha muestra
e l en rojecim ien to d e una rama d e la arteria pulmonar, qu e indica
una derivación.
E m bolización de las a rte ria s b ronquiales
Figura 2. A p o r te v a s c u la r a r te ria l s istém ic o q u e p ro vo c a
h em op tis is . Ap orte sistém ico no b ronquial desde la arteria
toracodorsal (flech a negra). Obsérvese el acceso in guin al em pleado
para e l cateterismo. Existe una am plia penetración hacia el
pulm ón atravesando la pleura, con una n otable derivación hacia la
circu lación pulm on ar (p u n ta s de flech a ).
Figura 4. U tilid a d de la a o rto g ra fía to rá cic a . Una aortograíía
torácica muestra una estructura vascular entre las flechas.
200 INTERVENCIONES VASCULARES |INTERVENCIONES PULMONARES
■ Se han descrito tasas de recidiva a largo p lazo del 10 a 52 %
con seguim ientos d e hasta 46 meses.
■ En tales casos de hem optisis recidivantes, se pueden realizar
de nuevo em bolizaciones de la arteria bronquial.
■ Determinadas enferm edades com o tuberculosis crónica,
aspergilom a, fibrosis quística y neoplasias muestran tasas de
recidiva mayores.
C O M P L IC A C IO N E S
■ Relacionadas con la embolización: dolor torácico, disfagia,
deficiencia neurológica de la extremidad inferior, necrosis
aórtica, necrosis bronquial, fístula broncoesofágica e infección
pulmonar
■ Relacionadas con la angiografía general: complicaciones del
punto de acceso (hematoma en la ingle), lesión vascular, disec­
ciones con la guía o con la manipulación del catéter y pro­
blemas relacionados con el contraste (reacciones y nefropatía)
■ Otras: isquem ia m edular consecuencia del contraste, capaz
de provocar una m ielitis transversa o em b olización no
deseada de la arteria m edular anterior
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ La asistencia inmediata tras la intervención es la misma que para
cualquier paciente al que se le ha realizado una angiografía; tam­
bién se comprueba el punto de acceso buscando hemorragia.
■ Por lo que se refiere a la em bolización en sí misma, se debe
realizar un exam en neurológico para buscar cualquier posi­
ble deficiencia en las extremidades.
■ Se precisa de un seguim iento clínico para asegurarse del cese
de la hemoptisis.
■ L os p acientes deben ser in form ad os d e que p u ed e que se
repita la interven ción si se incorporan nu evos vasos cola­
terales.
■ L a causa subyacente debe ser tratada, si es posible, con
m edios más permanentes.
Lecturas recomendadas
Cohen A M , Doershuk CF, Stem RC: Bronchial artery em bolization to
control hem optysis in cystic fibrosis. Radiology 175:401-405, 1990.
Fem ando HC, Stein M , B enfield JR, et al: R ole o f bronchial
artery em bo lizatio n in the m anagem ent o f hem optysis. A rch
Su/gl33:862-866, 1998.
Hsiao EL, Kirsch CM , Kagawa FT, et al: Utility o f fiberoptic
bronchoscopy before bronchial artery em bolization for massive
hem optysis. AJR A m J R oentgenol 177:861-867, 2001.
Jean-Baptiste, E: Clinical assessment and m anagem ent o f m assive
hemoptysis. C rit Care M e d 28:1642-1647, 2000.
Kato A , Kudo S, M atsum oto K , et al: Bronchial artery em bolization
for hem optysis due to ben ign diseases: im m ediate and lon g term
results. Cardivasc Interven t Ra diol 23:351-357, 2000.
Katoh O, Kishikawa T, Yamada, H, et al: Recurrent bleeding after arterial
embolization in patients with hemoptysis. Chest 97:541-546, 1990.
M al H, Rullon I, M ello t F, et al: Im m ediate and lon g term results o f
bronchial artery em bolization for life threatening hemoptysis.
Chest 115:996-1001, 1999.
McGuinness G, Beacher JR, Harkin TJ, et al: Hemoptysis: prospective
high-resolution CT/bronchoscopic correlation. Chest 105:1155-
1162, 1994.
Naidich DP, Harkin TJ, Airways and lung: correlation o f C T with
fiberoptic bronchoscopy. Radiology 197:1-12, 1995.
Najarían KE, M orris CS: Arterial em bolization in the chest. J Thorac
Im a gin g 13:93-104, 1998.
Tamura S, Kodam a T, Otsuka N , et al: Em bolotherapy for persistent
hemoptysis: th e significance o f pleural thickening. Cardiovasc
Interven t R a diol 16:85-88, 1993.
Tonkin ILD , Hanissian AS, Boulden TF, et al: Bronchial arteriography
and em bolotherapy for hem optysis in patients w ith cystic fibrosis.
Cardiovasc Interven t R a diol 14:241-246,1991.
 Tratamiento de las malformaciones
arteriovenosas pulmonares

D E F IN IC IÓ N : La angiografía pulmonar diagnóstica con múltiples proyecciones y la emboloterapia

se emplean para diagnosticar y tratar las malformaciones arteriovenosas pulmonares.

IN D IC A C IO N E S ■ Para ocluir m alform aciones arteriovenosas pulmonares

■ Exploración y tratamiento de las m alform aciones arteriove­
nosas pulm onares.
■ Las m alform aciones arteriovenosas pulmonares grandes,
que aparecen en niños m enores de 12 años, se deben tratar
debido al elevado riesgo de hem orragia pulmonar.
■ En adolescentes y adultos se deben tratar todas las m alfor­
maciones arteriovenosas pulm onares cuyo diámetro arterial
sea m ayor de 3 mm.
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ H iperten sión arterial pulm onar: se d ebe v igila r la presión
de la arteria pulm onar antes del cierre d e una m alform a­
ción para dism inuir el riesgo d e insuficiencia cardíaca dere­
cha.
■ Se debe considerar el cierre del saco que conecta la arteria y
la vena en los pacientes con arterias de alto flujo y longitud
m enor de 2,5 cm.
■ La alergia al contraste contraindica la intervención.
IN S T R U M E N T A L
■ Introductor d e 7 Fr
■ Colocado en cualquier vena fem oral y conectado a suero
fisiológico heparinizado.
■ Catéter p ig ta il de 5 Fr
■ Para la angiografía diagnóstica pulm onar
■ Catéter guía Lum ax (C ook ) coaxial de 5 o 7 Fr
■ Reem plazado p or un catéter p ig ta il m ediante una guía de
intercam bio reforzada.
■ Multiusos, de 100 cm y 5 Fr, con un agujero en su extremo;
em pleado para la m ayoría de las oclusiones.
■ Catéter guía de 80 cm y 5 Fr colocado inm ediatam ente p ro­
xim al al catéter de 5 Fr
■ Proporciona estabilidad para el despliegue de espirales
fuertem ente com prim idos m ediante la técnica de anclaje o
la de andamiaje.
■ Catéter blando hidrófilo (catéter deslizante de Terum o), con
100 cm de largo
pequeñas en que los catéteres blandos son menos traumá­
ticos que los convencionales de 5 Fr.
■ Catéter de Judkins d e coronaria izquierda 9 (Cordis) y JL 3.5
de 5 Fr y 100 cm
■ Ú til para acceder al lóbulo m edio derecho o a la língula
■ Espiral de fibra em pujable d e 0,035 o 0,038” o balones de
silicona desprendibles (Target Therapeutics)
■ Para finalizar la oclusión
■ M icrocatéter en m od o triaxial y catéter coronario de Judkins
de 5 Fr
■ Para su uso si la arteria de la m alform ación arteriovenosa
pulm onar en língula o en lóbulo m edio derecho fuera
pequeña
■ Catéter de oclusión con balón de Boston Scientific
■ Empleado para la oclusión tem poral de m alform aciones
arteriovenosas pulmonares en pacientes con hipertensión
pulm onar (inferior a la mitad de la presión sistém ica).
■ Catéter de oclusión con doble luz (Boston Scientific)
■ Para ocluir m alform aciones arteriovenosas pulmonares de
alto flujo y gran lu z (> 1 0 mm de diám etro)
■ Catéter de oclusión con balón (Boston Scientific); m icrocaté­
ter doble m arcador R enegade 0,021 (Boston Scientific); espi­
ral de la vena de Galeno (Boston Scientific), y microespiral
com plejo helicoidal de fibra
■ Para pacientes con arterias cortas (< 2 ,5 cm de largo) de
alto flujo
■ Para la em bolización con el m icrocatéter doble marcador
Renegade 0,021 y el despliegue de espirales d e la vena de
Galeno y microespirales com plejos helicoidales de fibra
■ Espiral de gran tamaño de acero inoxidable o de tipo MREYE
(C ook)
■ Se pueden colocar a través de un catéter de oclusión con
b alón para formar un andam iaje proxim al al saco.
a n a t o m ía y v ía d e a c c e s o
■ La conexión del saco aneurismático a sus venas de drenaje
se puede realizar de manera sencilla o com pleja según el
número d e arterias d e nutrición.
■ El objetivo de la terapia es ocluir la arteria de nutrición tan
cerca del saco com o se pueda.

P U N T O S CLAVE
> Las m alform aciones arteriovenosas pulm onares son un m arcador de un trastorno genético relativamente
frecuente: la telangiectasia hem orrágica hereditaria.
> El tratam iento de las m alform aciones arteriovenosas pulm onares se realiza con técnicas de em boloterapia
mediante catéteres guía y espirales de fibra empujables.
i El seguim iento es im portante para detectar recidivas y para vigilar el crecim iento de pequeñas
m alform aciones arteriovenosas pulm onares hasta el tam año en que se precisa su tratam iento.

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 2 01

202 INTERVENCIONES VASCULARES |INTERVENCIONES PULMONARES
■ La m orfología de la arteria según entra en el saco es determ i­
nante para la elección del m étodo de oclusión ( a nclar o no
ancla r).
■ Resulta im prescindible realizar una angiografía diagnóstica
pulm onar antes de la emboloterapia.
T É C N IC A
■ Se consigue una anamnesis correcta del paciente y se eva­
lúan sus estudios radiológicos anteriores.
■ El área se prepara con un antiséptico cutáneo.
■ Se realiza una angiografía pulm onar diagnóstica.
■ Se m iden las presiones arteriales pulm onares, si estuviera
indicado.
■ Se administran 50 o 100UI/kg de heparina a los pacientes
con m alform ación arteriovenosa pulm onar única o múltiple,
respectivamente.
■ Se cateteriza selectivam ente la arteria nutricia.
■ Se realizan una pequeña serie de inyecciones a m ano con
contraste en la arteria nutricia en múltiples proyecciones.
■ Se elige la proyección que perm ita una m ejor visión de la
m orfología de la arteria nutricia según entra en el saco aneu­
rismático.
■ La im agen se conserva en la pantalla adyacente a la pantalla
en tiem po real para guiar el despliegue del espiral.
■ Para acceder a la língula o al lóbulo m edio derecho, resultan
útiles un catéter de coronaria izqu ierda de Judkins de 5 Fr y
100cm (Cordis) y el catéter JL 3.5.
■ Una v e z se entra en el lóbulo m edio derecho o en la língula,
se avanza el Lum ax de 7 Fr sobre el JL 3.5 hacia una posición
segura.
■ Se cierra la m alform ación arteriovenosa pulm onar con
microespirales a través de un m icrocatéter en m od o triaxial o
se reem plaza el catéter coronario JL 3.5 p or un catéter con­
vencional de 5 Fr.
■ Se finaliza la oclusión con espirales de fibra empujables de
0,035 o 0,038”.
■ Los espirales de fibra empujables, con un diám etro superior
en 2 m m al de la arteria, se depositan y se anidan en una
maraña d e espirales para provocar una oclusión transversal.
■ Si la arteria se ensancha antes de entrar en el saco, se entrará
selectivam ente por otra arteria pequeña adyacente, que será
ocluida por la maraña de espirales.
■ Se despliegan el espiral N ester o espiral MREYE de acero
inoxidable (C ook ), de manera que al m enos 2 cm del prim er
espiral queden anclados a esta rama del ancla.
■ Si la arteria de la m alform ación arteriovenosa pulm onar de
la língula o del lóbulo m edio derecho es pequeña, resulta
preferible em plear un microcatéter en m odo triaxial a través
del catéter coronario de Judkins de 5 Fr.
■ La oclusión de la m alform ación arteriovenosa pulm onar se
realiza con los espirales M icronester o Tornado (C ook ) de
0,018”.
■ La técnica del andamiaje es posible cuando la arteria tiene
10 m m de diám etro o más.
■ Los catéteres de oclusión con doble lu z (Boston Scientific)
se em plean para ocluir las m alform aciones arteriovenosas
pulmonares de alto flujo y gran lu z (diám etro > 10 m m ).
■ Espirales de gran tam año de acero inoxidable o de tipo
MREYE (C ook) se pueden depositar a través del catéter de
oclusión con balón para form ar un andam iaje proxim al al
saco.
■ Una v e z que se depositan varios espirales con fuerza radial
elevada, se retira el balón de oclusión.
■ Se finaliza la oclusión transversal d e la m alformaciones
arteriovenosas pulmonares anidando los espirales blandos
de platino dentro del andam iaje m ediante el sistema Lum az
convencional de 5 o 7 Fr.
■ D ebido a la posible aparición de una pleuritis autolimitada,
es p referible la oclusión de cada pulm ón en intervenciones
diferidas.
■ El paciente regresa a las 6 semanas para tratar el otro lado;
así es viab le la detección de la reperm eabilización en el pri­
m er lado ocluido.
C O N T R O V E R S IA S
■ Se ha debatido el umbral a partir del cual las m alformaciones
arteriovenosas pulmonares deben ser tratadas.
■ En algunos países, una arteria de 3 m m de diám etro es el
u m bra l de tamaño que justifica la oclusión.
■ Dispositivo de oclusión: se han descrito resultados similares
entre los espirales de fibra empujables y los balones de sili-
cona desmontables. (El em pleo del tapón Am p latzer Nitinol
todavía se encuentra en evaluación.)
RESULTADO S
■ En diversas series unicéntricas con resultados prospectivos
se ha observado con detenim iento un total de 155 pacientes
durante un prom edio de 6,5 años.
■ Se com unicaron reducciones en el diám etro de la derivación
cuando eran m edidos m ediante estudios con radionúclidos y
oxígeno.
■ Se han descrito recidivas provocadas por la reperfusión de
arterias ocluidas de form a incom pleta o por arterias acceso­
rias.
■ Todavía existe riesgo de infección debido a la existencia de
m alform aciones arteriovenosas pulmonares sin ocluir.
C O M P L IC A C IO N E S
■ Puede ocurrir que el aire pase a través de la m alform ación
arteriovenosa pulm onar de form a inadvertida durante el
lavado de las guías, espirales u otros dispositivos.
■ Un trom bo estéril que se form e en los catéteres puede pasar
a través de una m alform ación arteriovenosa pulm onar y pro­
vocar graves lesiones distales.
■ Puede darse una em bolia paradójica del dispositivo.
■ El accidente isquém ico transitorio y la angina son actual­
m ente com plicaciones infrecuentes que aparecen en menos
del 1 % d e los pacientes.
■ La pleuritis autolim itada aparece en el 10 a 20% de los
pacientes, y com ienza entre las 48 y 96 h siguientes a la
intervención.
■ La pleuritis tardía aparece en una pequeña proporción de
pacientes tras una intervención satisfactoria a los 2 a 4 meses.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ Se da el alta al paciente aproxim adam ente 4 a 5 h después de
la emboloterapia d e un pulmón.
 T ratam iento de las m a lfo rm a cio n e s arte rio ve n o sa s pulm onares

■ Se realiza una revisión a los 2 días de la intervención para Lecturas recomendadas

com probar su evolución.
Gossage J, Kanj G: State o f the art: pulm onary arteriovenous
■ El seguim iento consiste en una TC torácica (sin contraste) a malformations. A m J Respir C rit Care M ed 158:643-677, 1988.
los 6 m eses y al año tras el tratamiento. Guttmacher AE, M archuk DA, W h ite R I Jr: Hereditary hem orrhagic
■ En pacientes con múltiples m alform aciones arteriovenosas telangiectasia. N E n g l J M ed 333:918-924, 1995.
pulmonares en am bos pulm ones, se realiza un seguimiento Shovlin CL, Guttmacher AE, Buscarini E, et al: D iagnostic criteria for
con angiografía pulm onar al año de la intervención. hereditary hem orrhagic telangiectasia. A m J M ed Genet 91:66-67,
■ Todos los pacientes deben ser reexaminados cada 5 años tras 2000.
la oclusión.
■ Los pacientes deben regresar para el tratamiento del otro pul­
m ón cuando las m alform aciones arteriovenosas pulm onares
bilaterales así lo precisen.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
 Intervención percutánea para la embolia
pulmonar

D E F IN IC IÓ N : Las intervenciones percutáneas, tales como trombólisis, embolectomia, trombectomía

e implante de endoprótesis dirigidas mediante catéter, en raras ocasiones se realizan ante una embolia
pulmonar masiva.

IN D IC A C IO N E S ■ Es lo suficientemente largo com o para alcanzar la arteria

■ Afectación igual o superior al 50% d e la circulación pulm o­
nar. (Una manera de cuantificarla es m ediante el índice de
gravedad de M iller.)
■ Concentraciones de troponina T cardíaca (TnTc) persistente­
m ente aumentadas ( > 0,01 ng/ml)
■ H ipotensión arterial (sistólica < 9 0 m m H g o caída de >4 0
m m H g ), shock cardiogénico o síncope circulatorio con nece­
sidad de reanim ación cardiopulmonar
■ H allazgos ecocardiográficos indicativos de aum ento de la
poscarga ventricular derecha o de hipertensión pulm onar
■ D iagnóstico de hipertensión pulm onar precapilar (presión
prom edio de la arteria pulm onar > 2 0 m m H g en presencia de
presión norm al d e la arteria pulm onar enclavada)
■ Gradiente arterioalveolar de oxígeno aum entado (> 5 0
m m H g)
■ Em bolia pulm onar grave con contraindicación de anticoa­
gulación o fracaso del tratamiento trom bolítico tratable
m ediante dispositivos m ecánicos para implantar una endo­
prótesis
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ La trombólisis dirigida m ediante catéter se puede contraindi­
car tras una cirugía m ayor general o intracraneal reciente.
IN S T R U M E N T A L
■ Dispositivo de trom bectom ía idón eo (v. más adelante).
■ Resulta fácil de em plear y colocar dentro de los coágulos y
las ramas de la arteria pulmonar.
■ Posee una apropiada capacidad de m anejo durante la inter­
vención o se puede em plear sobre la guía.
■ Perm ite una com pleta retirada de los coágulos o su frag­
m entación en partículas m uy pequeñas sin lesión vascular
n i perforación.
pulm onar y con bajo perfil sin renunciar al tratamiento de
un gran vaso.
■ Es barato.
■ Dispositivo de em bolectom ia de Greenfield
■ Catéter dirigible trenzado d e 10 Fr con una ventosa de
plástico de 5 o 7 m m en su punta
■ Retira el coágulo m ediante succión manual.
■ Catéter d e an gioplastia con b alón (6 a 16 m m d e d iá­
m etro)
■ Empleado para la fragm entación del coágulo mediante
angioplastia con balón.
■ Dispositivo dinám ico de Kensey (dispositivo de "frac-W right)
■ C atéter fle x ib le con punta rotatoria fab ricad o a p artir de
un catéter fle x ib le de p oliu retan o, con tam años d e 5 y
8 Fr.
■ Posee un álabe que gira a altas velocidades en su punta
distal alcanzando velocidades de 5.000 a 100.000rpm para
generar un rem olino en la punta del catéter perm itiendo la
fragm entación del trombo.
■ Catéter de trom bectom ía m ediante efecto Venturi: sistema de
catéter Hydrolyser; catéter Oasis, y catéter de trom bectomía
reolítica (AngioJet)
■ Debido a su diseño, potencia y tamaño lim itados tienen
una aplicación reducida en los vasos grandes.
■ El sistema de catéter Hydrolyser es un catéter de avance
sobre guía, de 7 Fr, con entre 65 y 80 cm de largo, recto
pero relativamente flexible, con un gran agujero lateral
p róxim o a su punta distal.
■ El AngioJet consiste en un sistema de doble luz, cuyo diá­
m etro oscila entre 4 y 6 Fr; el catéter se puede avanzar
sobre una guía.
■ El AngioJet se ha relacionado a bradiarritmias graves y
bloqueos cardíacos de tercer grado.
■ Dispositivo de rotación mecánica: dispositivo de cesta
impulsora; catéter trombosante e im pulsor m odificado; caté­
ter p ig ta il girable; dispositivo de trom bólisis percutánea de
Arrow-Trerotola; dispositivo de trom bectom ía Am platz, y
catéter Aspirex

P U N T O S CLAVE
i La tasa de m ortalidad en directa relación con la em bolia pulm onar es inferior al 8% cuando la patología se
d iagnostica y tra ta correctam ente,
i El restablecim iento rápido del flujo arterial pulm onar es crucial para superar la disfunción hem odinám ica
aguda y reducir la alta tasa de mortalidad,
i Las concentraciones persistentemente aum entadas de troponina T (>0,01 ng/ml) en pacientes con embolia
pulm onar predicen un im portante riesgo de com plicaciones clínicas y de desenlace mortal, precisando de
un tratam iento más enérgico,
i En general, el límite de tiem po del tro m b o es de 3 semanas cuando se considera la opción de un dispositivo
de trom bectom ía m ecánica o reolítica.
i La adm inistración intravenosa inicial de heparina es la terapia de elección para tra ta r todas las form as de
trom boem bolia pulmonar.

204 © 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

 In te rve n ció n p ercutánea para la e m bolia pulm onar

Figu ra 1. P a c ie n te c o n e m b o lia p u lm o n a r m a s iv a y s ín co p e. Figura 2. P a c ie n te c o n e m b o lia p u lm o n a r m a s iv a y síncope.

Ob sérvese la e m b o lia pu lm o n ar m asiva de la arteria p ulm on ar
derecha con un gran trom bo oclu yend o la m a yo r parte de
la arteria, dejand o tan solo una p orción d el ló bu lo superior
derecho.
La angiografía pulm on ar tras el tratamiento m ostró una m ejoría
im portante en la circulación arterial pulm on ar de am bos
pulm ones. El paciente experim entó una acusada recuperación
de sus síntomas y una reducción de las presiones en las arterias
pulmonares.

G r a v e d a d d e la e m b o lia
D e rech a Iz q u ie r d a

Flujo

0123
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Afectación 0 -9 Afectación 0-7

Reducción del flujo 0 - 9 Reducción del flujo 0 - 9

Puntuación total 0- 18 Puntuación total 0 -1 6

Suma total 0 - 34

Figura 3. D ib u jo d e lo s s eg m en to s a r te ria le s p u lm o n a re s u sad o p a ra v a lo r a r la g ra v e d a d d e la e m b o lia segú n lo s h a lla zg o s

a n g io g r á fic o s a n tes y d espu és d e l tra ta m ie n to c o n tr o m b o lític o s o d e la tr o m b e c to m ía m e cá n ica . Los segm entos oclu idos y la
reducción d el flu jo se puntúan p o r separado. (T om ado de M ille r G AH, S u tton GC, K err IH , e t a l: C om parison o f streptokinase and heparin
in trea tm ent o f is olated acu te massive p u lm o n a ry em bolism , BMJ 2:681-684, 1971.)
206 INTERVENCIONES VASCULARES |INTERVENCIONES PULMONARES
Lóbulo superior derecho
intermedia
derecha
Tronco de la arteria pulmonar
Figura 4. E sq u em a d e l m o d elo de flu jo s q u e m u estra có m o se fo rm a un re m o lin o in m e d ia ta m en te p r o x im a l a l p u n to d e obstrucción .
Obsérvese qu e la m ayoría d el fluido se dirige hacia la arteria pulm on ar izq u ierd a n o ocluida y hacia el rem olin o pró xim o a la oclusión,
con un evanescente contacto d e un m ín im o flu jo entre este y el é m b o lo qu e ocluye. (Ib m a d o de Schm itz-Rode T, K ilb in g er M , G ün th er
R W : Sim u la ted flo w pa ttern in massive p u lm o n a ry em bolism : significance f o r selective in tra p ulm on a ry thrombolysis, Cardiosvasc Intervent
Radiol 21:199-204, 1998.)
■ Estos dispositivos se basan en la rotación de la porción de
la punta del catéter para conseguir la fragm entación del
trombo.
■ Han sido em pleados mayoritariamente en situaciones
experim entales.
■ Dispositivos de trom bectom ía pulm onar m ediante succión
■ Dispositivo artesanal (Lan g et al.) fabricado con catéteres
com ercializados de distintos tamaños.
■ Se puede emplear un catéter Ultrathane sin punta de 14 Fr y con
90 cm de largo; un introductor estacionario de 16 Fr y con 40 cm
de largo, y una jeringa de 50 mi.
■ Endoprótesis metálica
■ Usado para im plantes endoprotésicos pulmonares.
■ U tilizados para el tratamiento d e ém bolos en la arteria
pulm onar organizados y resistentes al tratamiento cuando
coexisten con cardiopatía pulm onar, hipoxem ia arterial
profunda, hipotensión y patología que no responda a otros
tratamientos.
a n a t o m ía y v ía d e a c c e s o
■ Es im portante conocer la anatom ía vascular pulm onar seg­
mentaria para la m anipulación intrapulmonar del catéter y
de los dispositivos de trom bectomía.
■ El cateterism o selectivo de las arterias pulmonares principales
derecha e izquierda se realiza com o se hace habitualmente.
■ El cateterism o subselectivo de los segm entos pulmonares es
a m enudo im prescindible para su posterior tratamiento.
■ Se prefiere un acceso fem oral en la m ayoría de pacientes
candidatos a trom bólisis o trom bectom ía dirigida mediante
catéter.
■ El acceso yugular interno derecho es tam bién practicable y
más apropiado cuando el paciente p osee un filtro de vena
cava inferior y trom bos oclusivos en la vena cava inferior.
■ La m ayoría de los dispositivos de trom bectom ía se avanzan
con facilidad por la vena yugular interna derecha hacia el
ventrículo derecho y la arteria pulmonar.
Lóbulo superior izquierdo
T E C N IC A
■ Se prepara el área con un antiséptico cutáneo.
■ Se cateterizan las arterias pulmonares, se m iden las presiones
arteriales pulmonares y se realiza una angiografía pulm onar
diagnóstica.
■ Una v e z se ha com probado el diagnóstico, el m édico puede
escoger entre realizar la trombólisis dirigida m ediante catéter
o la trom bectom ía percutánea.
■ El tratamiento trom bolítico dirigido m ediante catéter se
realiza con una infusión arterial intrapulmonar de fármacos
trom bolíticos para acelerar la lisis del coágulo y conseguir
una rápida reperfusión de la circulación pulmonar.
■ La técnica precisa de la colocación del catéter de manera que
quede enclavado dentro del trom bo de la arteria pulmonar,
en donde se inyecta una em bolada de trom bolítico seguido
de una infusión continua durante 12 a 24 h.
■ La heparinización sistémica se em plea habitualmente junto
con el tratamiento trom bolítico.
■ El uso com plem entario de otras técnicas, com o la fragmenta­
ción mecánica del trom bo con ráfagas de aerosol y catéter de
angioplastia con balón u otros dispositivos puede reducir la
duración total de la trombólisis.
■ Las pautas propuestas de trombólisis intrapulmonar dirigidas
m ediante catéter para la embolia pulmonar son las siguientes:
■ Una infusión d e 250.000 Ul/h de urocinasa m ezclada con
2.000 UI de heparina durante 2 h seguida d e una infusión
de 100.000 Ul/h d e urocinasa entre 12 y 24 h
■ Activador tisular del plasm inógeno recom binante (rtPA):
una em bolada de 10 m g seguida de 2 0 mg/h durante 2 h
(50 m g en total) o 100 m g en 7h
■ Otra pauta de rtPA: una em bolada de 20 m g seguida por la
fragm entación mecánica y 80 m g durante un período de 2 h
(100 m g en total)
■ Una infusión de 1.000UI/h de heparina m anteniendo el
tiem po d e trom boplastina parcial entre 1,5 y 2,5 veces los
límites superiores (además de las pautas anteriorm ente
com entadas).

■ Durante la trom bólisis, las concentraciones de fibrinógeno
deben ser controladas cada 4 a 6 h.
■ Si las concentraciones de fibrinógeno caen a menos del 30 a
40% de su valor inicial, se debe detener o reducir a infusión
para m inim izar el riesgo de com plicación hemorrágica.
■ La fragm entación del trom bo rotando el catéter dentro del
m ism o o m ediante su ablandamiento con balón se puede
em plear com o com plem ento del tratamiento trom bolítico.
■ La fragm entación del coágulo expone nuevas superficies a la
urocinasa endógena y a los fármacos trom bolíticos infundi-
dos para una m ayor descom posición del ém bolo.
■ E m bolectom ía mecánica: el dispositivo de em bolectom ía de
Greenfield se diseñó para insertarse a través de una fleboto­
m ía en las venas fem oral o yugular.
■ Ejerciendo una succión manual con una jeringa grande, el
dispositivo retira cualquier coágulo no organizado a través del
punto de flebotom ía o de un introductor vascular sin válvulas.
■ En circunstancias extremas, una endoprótesis metálica se
puede implantar junto a la em bolia pulm onar organizada y
resistente al tratamiento; esta intervención se reserva para
los casos de cardiopatía pulmonar, hipoxem ia arterial pro­
funda e hipotensión.
C O N T R O V E R S IA S
■ Verstraete et al. demostraron que la liberación intrapulm onar
transcatéter no ofrecía m ejores beneficios de importancia
que la v ía intravenosa, con lo que se perdió el interés por
esta técnica.
■ Pruebas experim entales recientes apoyan la inyección directa
dentro del trom bo de los fármacos trom bolíticos o la infusión
local tras las técnicas de fragm entación del ém bolo, a pesar
de la carencia d e ensayos clínicos controlados.
■ La m ayoría de los nuevos dispositivos m ecánicos, si no todos,
no han sido probados aún para el tratamiento de la em bolia
pulmonar.
■ Parece p oco probable que lleguen a estar disponibles datos
de ensayos de gran tamaño muestral o aleatorizados debido
a los contextos de em ergencia en que se em plean esos dispo­
sitivos.
■ Algunos dispositivos m ecánicos y reolíticos se han asociado
a com plicaciones de im portancia que pueden contraindicar
su uso en determinadas situaciones.
■ El dispositivo AngioJet se ha relacionado con bradiarritmias
graves y con bloqueos cardíacos de tercer grado, pero se ha
em pleado satisfactoriamente sin com plicaciones en diversas
y pequeñas series.
■ En este m om ento, las endoprótesis serían aconsejables
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cuando existiera una situación de riesgo vital real que pre­
cisara de la inm ediata reperm eabilización de la circulación
pulm onar ante el fracaso d e otras técnicas.
RESULTADO S
■ La fragmentación mecánica mediante catéter de angioplastia
con balón, junto con la trombólisis farmacológica en la embolia
pulmonar masiva, poseen una tasa de recuperación del 87,5 %
constatado con m ediciones de presión de la arteria pulmonar,
valores de oxígeno sanguíneo y resultados clínicos.
■ La rápida resolución de la obstrucción central fue com pro­
bada m ediante un cateterism o de seguim iento y con estudios
de perfusión pulmonar.
In te rve n ció n percu tá n e a para la e m bolia p u lm o n a r 207
■ Un estudio reciente demostró una rápida lisis del coágulo
con trom bólisis dirigida m ediante catéter con rtPA en el 94%
de los casos, m uy acusada en el 6 6 %.
■ Se ha descrito una tasa de recuperación del 87,5% con el
em pleo de angioplastia con balón junto con trom bólisis cons­
tatado con m ediciones de presión de la arteria pulm onar,
valores de oxígen o y resultados clínicos.
■ Los coágulos recientes que hayan causado em bolia hace
p oco deberían ser susceptibles a la trom bectom ía mecánica,
con flujo y oxigenación periféricos aumentados.
■ Los coágulos antiguos, más organizados, que hayan causado
em bolia hace p oco, responden peor a la trom bectomía;
existe, sobre todo, una buena oportunidad de m ejoría en un
contexto de asociación a trombólisis.
■ Los coágulos antiguos organizados de una em bolia pulm onar
crónica con reciente empeoram iento debido a la recidiva de
em bolia pulm onar tam poco responden bien a la trom becto­
mía mecánica.
■ Se puede conseguir una reperm eabilización aguda de las
arterias pulmonares principales con la colocación de una
endoprótesis en casos con trombos más organizados y resis­
tentes al tratamiento.
C O M P L IC A C IO N E S
■ Se debe tener precaución cuando se em pleen los dispositivos
de trom bectom ía reolítica ya que pueden aparecer bradicar-
dias e incluso bloqueos cardíacos, sobre todo con el disposi­
tivo AngioJet.
■ En caso de aparición de bradicardia, se debe interrumpir la
utilización del dispositivo y dejar que el paciente se recu­
pere.
■ Si el problem a persiste, se debe realizar un tratamiento de
form a discontinua o escoger otro dispositivo distinto.
■ La hem orragia pulmonar, consecuencia de una perforación o
reperfusión, puede aparecer en raras ocasiones; no es acon­
sejable el em pleo simultáneo de tratamiento trom bolítico en
estos casos.
■ La m ayor tasa de hem orragia ha sido del 6 % con una infu­
sión de rtPA dirigida m ediante catéter.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ La anticoagulación oral se debe com enzar entre 3 y 4 días,
antes de que se elim ine la heparina, para perm itir una suave
transición entre ambos fármacos.
■ Los anticoagulantes orales, warfarina, se em plean durante
un período de 3 a 6 m eses a dosis de 7,5 a lOmg/día, o de
2,5 mg/día en pacientes de m enor talla, buscando mantener
un índice internacional norm alizado (IN R ) de 2 a 3.
■ La profilaxis de escasa intensidad con warfarina, con un
objetivo de IN R de 1,5 a 2 es eficaz para la p revención de la
trom boem bolia venosa recidivante.
■ La m ayoría de los centros recom iendan la colocación de un
filtro de vena cava inferior anterior o posterior al tratamiento
ante una em bolia pulm onar grave.
■ Los filtros de vena cava inferior recuperables suponen una
opción satisfactoria frente a los filtros d e vena cava inferior
permanentes en aquellos pacientes con riesgo de em bolia a
corto plazo.
208 INTERVENCIONES VASCULARES |INTERVENCIONES PULMONARES

Lecturas recomendadas oiui JW: Pulm onary embolism. Rev Cardiovasc M ed 3:S68-S75, 2002.
Uflacker R: Interventional therapy for pulm onary embolism. J Vase
Barrit DW, Jordan SE: Anticoagulant drugs in th e treatment o f Interv R adiol 12:147-164 2001.
pulm onary embolism: a controlled trial. La n cet 1:1309-1312, 1960.
E lliot CG: Pulm onary physiology during pulm onary embolism. Chest
101 (S up pl): 1635-1715, 1992.
 PROCEDIMIENTOS VASCULARES
GASTROINTESTINALES
Tratamiento de la hemorragia digestiva baja
D E F IN IC IÓ N : La angiografía con posterior embolización se emplea para identificar y tratar la
hemorragia digestiva baja.
IN D IC A C IO N E S
■ La angiografía está indicada ante la hem orragia digestiva
baja con hem orragia activa demostrada.
■ Las pruebas de hem orragia activa son la inestabilidad hemo-
dinám ica (frecuencia cardíaca > 100 o presión sanguínea sis-
tólica <100 m m H g); la gamm agrafía con hematíes marcados
positiva, y la angiografía por TC positiva.
■ Es más probable que una angiografía sea positiva si la presión
sanguínea es <9 0 m m H g, si hay necesidad de transfusión de
5 o más unidades d e sangre o si la hem oglobina cae más
de 5 g/dl respecto de lecturas anteriores.
■ En todo caso, la angiografía no debería retrasarse para cuando
el paciente esté gravem ente hipotenso.
■ En caso de hem orragia digestiva baja crónica de escasa
im portancia en la que diversas endoscopias y otras pruebas
no han alcanzado un diagnóstico, la angiografía puede poner
de m anifiesto lesiones estructurales que inform en de la
hem orragia o extravasación actual.
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ El antecedente d e urgencia vital por alergia al contraste
es una contraindicación bastante firm e para la angiografía
inmediata.
■ Se deben sopesar la insuficiencia renal conocida y el riesgo
aumentado de agudización de esta frente a la necesidad de
una em b olización con la que se pueda salvar la vida.
■ Las coagulopatías son contraindicaciones relativas, ya que
aumentan el riesgo de la hem orragia en el punto de acceso
y disminuyen significativam ente la eficacia de la em b oliza­
ción.
IN S T R U M E N T A L
■ Introductor d e 6 Fr
■ Asegura que se mantenga un acceso arterial durante toda
la intervención.
■ Catéter de 5 Fr para la arteria mesentérica superior
P U N T O S CLAVE
i El uso eficaz de la angiografía precisa de un examen cuidadoso del paciente para determ inar la presencia
de hemorragia activa y evaluar la relación riesgo-beneficio.
> La em bolización supraselectiva es eficaz, segura y se ha convertido en el tratam iento intervencionista de
elección para la hem orragia digestiva baja.
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
■ SOS Om ni (Angiodynam ics) sirve bien para la arteria
mesentérica superior o el tronco celíaco en dirección cau­
dal.
■ Cobra o L e v i (C ook) son m ejores para los orígenes vascu­
lares en ángulo agudo o cefálico.
■ Catéter de 5 Fr para la arteria mesentérica inferior
■ Rosch; para la mesentérica inferior (id ón eo para la arteria
mesentérica inferior) (C ook)
■ Raras veces: SOS Om ni o Cobra (Angiodynam ics)
■ M icrocatéter de 3 Fr
■ Para el cateterismo supraselectivo anterior a la em b oliza­
ción
■ Se introduce coaxialm ente a través de un catéter angio­
gráfico de 5 Fr.
■ Microcatéteres modernos: m uy flexibles y a m enudo recu­
biertos para disminuir la fricción, lo cual les perm ite avan­
zar hasta los vasos rectos.
■ Progreat (Terum o)
■ Mass Transit (Cordis)
■ Guía para microcatéter
■ Guía deslizante GT (Terum o)
■ Transcend (Boston Scientific)
■ Embolizantes
■ Los microespirales son radiopacos; por lo tanto se visuali­
zan fácilmente, lo que perm ite su correcto implante, pero
dejan poca posibilidad a la dirección del flujo una v e z
fuera del catéter.
■ Glidewire de 0,025” (Boston Scientific); para empujar los
microespirales
■ El alcohol de p olivin ilo (> 3 0 0 a 500 |xm) perm ite un trata­
miento con su inyección en la dirección del flujo incluso
si el catéter no puede ser avanzado hasta el punto de la
hemorragia.
■ Tam bién se ha e m p lead o el N -bu til-2 -cianoacrilato
(C o r d is ).
a n a t o m ía y v ía d e a c c e s o
■ La arteria mesentérica superior nutre generalm ente al intes­
tino delgado por com pleto, así com o al ciego, al colon ascen­
dente y a una porción variable del colon transverso.
209
210 INTERVENCIONES VASCULARES | PROCEDIMIENTOS VASCULARES GASTROINTESTINALES

Figura 2. P ro y e c c ió n m u y a m p lia d a qu e m u es tra q u e la

p u n ta d e l m ic ro c a té te r (fle c h a ) s e h a a v a n z a d o h asta lo s
v a s o s recto s e n la p a re d in te s tin a l, m u y p ró x im o a l p u n to de
h em o rra g ia . En este punto, los vasos rectos se oclu yeron con un
ún ico m icroespiral y cesó la hem orragia.

Figura 1. A n gio grafía d e la arteria m esentérica in ferio r con

extravasación d el contraste (fle c h a ) en el colon descendente.

Figura 3. A n g io g r a fía d e la a r te ria m e s e n té ric a in fe r io r q u e m u es tra e x tra v a s a c ió n (fle c h a p e q u e ñ a ) h a c ia e l recto . Los intentos por
acercar un m ic rocatéter hasta la hem orragia fracasaron debido al pequeño tam año de la rama hem orroidal superior m edia (p u n ta de flech a).
Sin em bargo, la opaquificación de la com unicación con la rama hem orroidal m edia (flech a g ra n d e) indica qu e p uede existir otro acceso.

Figura 4. Proyección am pliada qu e muestra qu e la punta del m icrocatéter (fle c h a ) se ha avan zado a través de la arteria ilíaca interna justo
hasta el punto d e hem orragia rectal.
■ El territorio de la arteria mesentérica inferior se extiende
norm alm ente desde el ángulo esplénico hasta el recto.
■ La variante de la rama cólica m edia que sale de la rama pan­
creática dorsal de tronco celíaco requerirá una angiografía
celíaca para evaluar una porción del colon transverso.
■ Esta variante se puede sospechar m ediante la com paración
de la distribución vascular de las arterias mesentérica supe­
rior e inferior, buscando espacios entre ellas en la región del
colon transverso distal.
■ En caso de oclusión orificial (ancianos con cam bios ateros-
cleróticos en la aorta) se buscarán vasos colaterales.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
■ La arcada pancreatoduodenal suele perm itir una com unica­
ción libre entre la arteria mesentérica superior y el tronco
celíaco.
■ Es im portante conocer los vasos colaterales en toda su exten­
sión.
T É C N IC A
■ Habitualmente, la angiografía de la hem orragia digestiva baja
debe com enzar con cateterismos selectivos.
■ La aortografía no se realiza habitualm ente, pero puede ser
útil hacer una angiografía de prueba con los orígenes de los
vasos mesentéricos cuando estos no sean fácilm ente cateteri­
zados y cuando se sospeche una oclusión orificial.
■ Sin la aortografía lateral no se suele averiguar la orientación
del origen de los vasos antes de engancharlos con un catéter.
T ratam iento de la hem o rra g ia d ig e s tiv a baja
■ Los m édicos siempre com enzarán con su catéter preferido
y, después, cambiarán a otro si su prim era elección falla al
enganchar correctam ente la arteria buscada.
■ El catéter se debe avanzar lo suficiente dentro del vaso para
evitar su retroceso hacia la aorta.
■ Por otra parte, el catéter no se debe avanzar tanto com o para
inyectar más allá d e las ramas colaterales proximales.
■ La velocidad de inyección de contraste se debe elegir en
función del tamaño del vaso y de la velocidad relativa de la
sangre, según se observa radioscópicamente con una prim era
inyección d e prueba.
■ L a arteria mesentérica superior e inferior norm alm ente
precisan de 5 a 6 ml/s y de 3ml/s respectivam ente para su
correcta opaquificación.
■ Se debe elegir un volum en total de contraste para que la
inyección dure 5 s.
■ Esto optim izará el volum en de contraste que llega al punto de
extravasación (incrementando, por lo tanto, la visualización
de la extravasación) sin solapam iento con la fase venosa.
■ Una v e z se identifica la hem orragia, se pueden necesitar
repetir las angiografías con diferentes oblicuidades para pre­
cisar qué rama es la que sangra particularmente.
■ Después se deja un catéter angiográfico de 5 Fr en el orificio
y se avanza un m icrocatéter de 3 Fr coaxialm ente a través del
catéter de 5 Fr.
■ El m icrocatéter es im prescindible debido al pequeño tamaño
(particularmente si existe vasoconstricción) y tortuosidad de
las ramas mesentéricas.
212 INTERVENCIONES VASCULARES | PROCEDIMIENTOS VASCULARES GASTROINTESTINALES
■ La técnica road m ap («m ap a d e carreteras») puede ser útil
para guiar el paso del microcatéter, pero puede tener una uti­
lidad lim itada en caso de m ovim ien to respiratorio amplio.
■ Se necesitan inyecciones de contraste a través del m icrocaté­
ter de v e z en cuando para asegurar que se está introduciendo
en la rama correspondiente.
■ Se debe avanzar el m icrocatéter tan cerca com o se pueda al
punto de extravasación, incluso dentro de los vasos rectos de
la pared intestinal.
■ L o siguiente es la liberación de los embolizantes.
■ Los microespirales se pueden inyectar a través de un catéter
m ediante una em bolada enérgica con una jeringa de Luer-
Lok, lo cual puede ser difícil si la punta del catéter se encuen­
tra enclavada en los pequeños vasos rectos.
■ La guía hidrófila de 0,025” (Boston Scientific) es eficaz para
el em puje de microespirales.
■ Una guía de un diám etro m ayor (respecto de las destinadas a
empujar espirales) evita el enclavam iento junto al microespi-
ral.
■ El recubrimiento hidrófilo de la guía perm ite el avance de la
punta del catéter alrededor de curvas tortuosas.
■ Si el m icrocateterismo es supraselectivo, norm alm ente solo
se precisan uno o dos espirales.
■ Si se em plea alcohol de p olivinilo, debe ser resuspendido en
contraste para perm itir su visibilidad radioscópica.
■ La inyección debe ser suave y observada con cuidado para
evitar el reflujo de las partículas en ramas no deseadas.
■ Solo se deberían inyectar pequeñas alícuotas de 1 a 2 m i cada
vez.
■ Si el flujo del vaso em bolizado se reduce, se recomienda
esperar un p oc o antes de reinyectar el alcohol d e polivinilo;
se lo contrario, podría formarse un trom bo que podría com ­
pletar la oclusión del vaso.
■ La reinyección de alcohol de p olivin ilo en este m om ento
podría suponer una em bolización no deseada.
C O N T R O V E R S IA S
■ La em bolización se está convirtiendo en la terapia de pri­
mera línea más frecuente, pero existe incertidumbre sobre
qué lesiones específicas y regiones anatómicas deberían ser
tratadas m ediante otros métodos.
■ Los em bolizantes más frecuentes son los microespirales; el
alcohol de p olivin ilo o la esponja de gelatina se em plean a
m enudo en algunos ensayos; no existen estudios aleatoriza-
dos que com paren estos agentes.
■ Hasta qué punto em bolizar: en o proxim al a la arteria margi­
nal, la hem orragia recidivó en el 52 % de los pacientes en que
no se alcanzó dicho punto frente al 0 % de aquellos en que se
fue más allá de la arteria marginal.
■ Em bolizar d e m od o distal a la arteria m arginal no es técni­
camente posible en todos los casos; la em bolización en la
arteria m arginal se ha realizado sin isquem ia, aunque esta
terapia no se acepta frecuentemente.
RESULTADO S
■ Para la hem orragia digestiva baja el éxito técnico (oclusión
satisfactoria del vaso deseado) para la em bolización oscila
entre el 80 y 100%.
■ El espasm o vascular y la tortuosidad son las causas más fre­
cuentes del fracaso técnico.
■ Los valores de éxito técnico apenas se han m odificado
durante los últim os 30 años debido a la defin ición más res­
trictiva y com plicada para conseguirlo.
■ El éxito clínico (cese de la hem orragia) ocurre con una tasa
ligeram ente inferior (71 a 100%) que el éxito técnico en las
series más recientes.
■ El éxito técnico inicial p uede sobreestim ar los beneficios
de la em b o lización ; la hem orragia recid iva en entre el 0 y
52% d e los pacientes; este am plio intervalo probablem ente
es consecuencia de diferentes p eríodos de seguim iento.
■ Se ha constatado que la hem orragia recidivante provien e de
otro punto diferente al de la lesión inicialm ente tratada en
entre el 50 y 66% de los casos.
■ La eficacia se puede ver m odificada por las diferencias ana­
tómicas regionales y diversas lesiones (angiodisplasias).
C O M P L IC A C IO N E S
■ C om plicaciones típicas de la angiografía: hematomas del
punto de punción, reacciones al contraste, insuficiencia renal
inducida p or el contraste
■ Nefropatía por contraste
■ Espasmo o disección del vaso tratado
■ Em bolización indeseada provocada por un em pleo sin funda­
m ento de alcohol de p olivin ilo o de espirales excesivamente
grandes para el vaso tratado
■ Isquem ia intestinal en entre el 5 y 70% de los casos (tasa
prom edio del 21 % ), la gran m ayoría sin relevancia clínica
■ D escenso de las com p licaciones isquém icas principales
(q u e requieren tratam iento) con los m icroem b olizan tes
y m icrocatéteres más n oved osos hasta casi el 0 % (0 a
5 ,9 % ).
■ D olor abdom inal autolim itado y pequeños parches de mucosa
isquém ica sin otros síntomas que solo se demuestran ante
una endoscopia realizada p or otros m otivos
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ Dejar el introductor arterial en su posición es útil si el
paciente posee una coagulopatía o si se desea un control
intraarterial.
■ Los fluidos intravenosos y los derivados sanguíneos se adm i­
nistran de continuo en cantidades determinadas según los
valores de m onitorización del pulso, la presión arterial y el
hem atocrito después de la intervención.
■ Se deben anotar las pérdidas rectales así com o las constantes
vitales y recuentos de células sanguíneas en busca de hem o­
rragias persistentes.
■ El abdom en se debe inspeccionar buscando hipersensibili-
dad, rigidez, rebote u otros síntomas de isquem ia intestinal.
■ Se administrará oxígeno p or m edio de gafas nasales o masca­
rilla.
■ Una v e z ha cesado la hem orragia y la situación del paciente
se ha estabilizado, se debe planificar el tratamiento defini­
tivo.
■ Si la causa de la hem orragia no quedó clara durante la angio­
grafía, se debe realizar una colonoscopia para definir la
enferm edad; asim ism o, tam bién es útil com o inspección de
los cam bios isquém icos postem bolización.
 T ratam iento de la hem o rra g ia d ig e s tiv a baja

Lecturas recomendadas Zuckerman DA, Bocchini TP, Birnbaum EH: M assive hem orrhage in
the lo w er gastrointestinal tract in adults: diagnostic im aging and
Darcy M: Treatment o f low er gastrointestinal bleeding: vasopressin intervention. AJR A m J S o m tg a w l 161:703-711,1993.
infusion versus embolization. J Vase Interv R adiol 14:535-543, 2003.
Funaki B: Microcatheter em bolization o f lo w e r gastrointestinal
hem orrhage: an old idea w h ose tim e has com e. Cardiovase
Interven t R a diol 27:591-599, 2004.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
 Tratamiento de la hemorragia digestiva alta

D E F IN IC IÓ N : Tratamiento de la hemorragia digestiva alta; es decir, la hemorragia en el intestino

proximal al ligamento de Treitz.

IN D IC A C IO N E S
■ La intervención se utiliza para detectar la hem orragia diges­
tiva activa.
■ La angiografía se realiza m ejor ante una hem orragia diges­
tiva alta aguda refractaria al tratam iento endoscópico m ien­
tras aún existe hem orragia activa del paciente y no debería
retrasarse por las m aniobras de reposición de fluidos que
pueden continuarse en la sala de angiografía.
■ Pacientes con traumas, postqu irúrgicos y con hem orragia
transpapilar: se p ued e encontrar una an om alía aún cuando,
aparentem ente, no haya hem orragia activa. H em orragia
d igestiva alta recid ivan te sin causa detectada en endosco-
p ia rep etid a o en una TC con contraste (con fases arterial y
retard ad a): d ebería considerarse una p o s ib le causa trans­
p ap ilar o p or reflu jo d e una fuerte hem orragia d igestiva
baja.
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ Las contraindicaciones absolutas son raras, si es que exis­
ten.
■ Las reacciones graves al contraste yodado son posibles; se
pueden utilizar contrastes alternativos (d ióx id o de carbono y
gad olinio).
■ La diátesis hem orrágica grave norm alm ente es corregible a
tiem po, y los introductores de acceso se pueden dejar en su
posición hasta dicha corrección.
■ Aunque una oclusión vascular satisfactoria m ediante em bo­
lización es más com plicada en el paciente con coagulopatía,
norm alm ente es p referible a la cirugía abierta.
■ Las contraindicaciones relativas incluyen cirugía o radiote­
rapia digestiva alta previa extensa y aterosclerosis visceral
arterial grave.
IN S T R U M E N T A L
■ Catéter
■ Cobra, Sidewinder y catéteres viscerales con gancho;
hidrófilos
■ N o deberían tener orificios laterales.
■ Guía hidrófila
■ Microcatéter
■ Em bolizante
■ Su uso depende de una com binación de la patología que se
trate, la anatom ía vascular, la posición conseguida para el
catéter y la elección del intervencionista.
■ Espirales metálicos: deben estar disponibles ambos
microespirales, los convencionales de 0,035” y los m icroes­
pirales de platino.
■ Se pueden emplear partículas de alcohol de polivinilo (300 a
500 |xm).
■ Esponja de gelatina (Gelfoam , Spongstan), cortada en bor­
las de 1 a 2 m m; se em plean para form ar un com puesto
acuoso o inyectadas com o proyectiles diferenciados.
■ N o se em plea en p o lv o porque las partículas de tamaño
mucho m enor ocluyen o cierran los capilares.
■ Los agentes líquidos (cianoacrilato y esclerosantes com o
Ethibloc) rara v e z están indicados.
■ Antiperistáltico
■ Butilbromuro de hioscina o glucagón
■ Para m inim izar los artefactos del m ovim ien to intestinal
■ Vasodilatador local
■ Tolazolina o nitroglicerina
■ Si la situación hem odinám ica perm ite su uso.
■ Puede revertir el espasm o inducido por catéter, que podría
provocar una deficiente visualización angiográfica del
punto de hem orragia o evitar el acceso del catéter al punto
de hem orragia activa.
■ Angiografía
■ La angiografía supraselectiva resulta muchas veces impres­
cindible para demostrar la hem orragia activa.
A N A T O M ÍA Y V ÍA D E A C C E S O
■ El tronco celíaco y la arteria mesentérica superior surgen por
la pared abdom inal anterior a la altura de T12 y L l-2 , respec­
tivamente.
■ Las arterias gástrica izquierda, esplénica y hepática común
salen del tronco celíaco.
■ La arteria hepática común se con vierte en la hepática propia
más allá el origen de la arteria gastroduodenal.
■ La arteria gástrica izqu ierda nutre al esófago distal y al fondo
gástrico.

P U N TO S CLAVE
i La seguridad y la eficacia de la em bolización en la hemorragia digestiva alta con riesgo vital está bien
establecida.
i La em bolización ha reemplazado desde hace tiem po a la cirugía en la hemorragia gastroduodenal
refractaria al tratam iento endoscópico.
i Es el tratam iento de elección en la hemorragia transpapilar y las com plicaciones vasculares de la
pancreatitis.
i El éxito del diagnóstico depende de los estudios radiológicos de m ejor calidad que se puedan obtener y de
un com pleto conocim iento de la anatom ía normal y sus variantes,
i El tiem po es crucial, ya que la mayoría de estas hem orragias son intermitentes.
i El éxito terapéutico depende del éxito en el diagnóstico, las patologías de base y una cuidadosa técnica de
embolización.

214 © 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

 T ratam iento de la h em orragia d ig e s tiv a alta

Figu ra 1. E m b o liz a c ió n c o n e s p o n ja d e g e la t in a d e u n a
h e m o r ra g ia d e la a r te ria g a stro d u o d e n a l m e d ia n te u n c a té te r
d e 5 Fr. Esta in terven ción se re alizó antes de la aparición de
los microcatéteres. El lavado aórtico discurre mostrando el
seudoaneurism a (fle c h a ).

F igura 2. E m b o liz a c ió n con e s p o n ja d e g e la tin a d e una

h e m o r ra g ia d e la a r te ria g a stro d u o d e n a l m e d ia n te u n caté te r
d e 5 Fr. Esta in terven ción se realizó antes de la aparición d e los
microcatéteres. Extravasación activa (fle c h a ) d e una inyección
selectiva en la arteria gastroduodenal.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figu ra 3. E m b o liz a c ió n c o n e s p o n ja d e g e la tin a d e u n a

h e m o r ra g ia d e la a r te ria g a stro d u o d e n a l m e d ia n te u n c a té te r
d e 5 Fr. Esta in terven ción se re alizó antes de la aparición de los
microcatéteres. El catéter n o se pudo avan zar más allá del p unto de
hem orragia.

F igura 4. E m b o liz a c ió n con e s p o n ja d e g e la tin a d e una

h e m o r ra g ia d e la a r te ria g a stro d u o d e n a l m e d ia n te u n caté te r
d e 5 Fr. Esta in terven ción se realizó antes de la aparición d e los
microcatéteres. A n gio grafía final tras la em bolización con esponja
de gelatina con éxitos técnico y clínico.
216 INTERVENCIONES VASCULARES | PROCEDIMIENTOS VASCULARES GASTROINTESTINALES
■ La arteria gástrica derecha nutre al píloro y a la curvatura
m enor del estóm ago y surge desde las arterias hepáticas
com ún, propia o izquierda.
■ La arteria esplénica discurre p or la cara superior del páncreas
y nutre al b azo, estóm ago y páncreas.
■ La arteria esplénica da las arterias pancreática dorsal, pan­
creática m agna y gástricas cortas.
■ La prim era rama de la arteria gastroduodenal es la arteria
pancreatoduodenal superior posterior y nutre al duodeno por
la derecha y al páncreas por la izquierda.
■ La arteria pancreatoduodenal inferior surge posteriormente
desde la porción proxim al de la arteria mesentérica superior
o de la prim era arteria yeyunal.
■ El am plio aporte vascular d e la hem orragia digestiva alta
hace que la em b olización en este territorio sea m uy seguro,
pero existe una contrapartida: la hem ostasia es más difícil de
conseguir.
■ El acceso arterial se hace m ediante la arteria fem oral común
en la m ayoría d e casos; a veces, se precisa de acceso braquial
o radial para vasos tortuosos, estenóticos o notablemente
angulados.
T E C N IC A
■ Angiografía: se deben conseguir im ágenes con múltiples
máscaras en los pacientes incapaces de cooperar o de conte­
ner el aire.
■ A los pacientes incapaces de cooperar o con inestabilidad
hem odinám ica se les ofrece la posibilidad de anestesia.
■ Los vasodilatadores locales son útiles (si existe estabilidad
hem odinám ica) para tratar el vasoespasmo.
■ Técn ica de em bolización: los catéteres se lavan con suero
fisiológico no heparinizado; con frecuencia se realizan angio-
grafías de com probación.
■ Antes de la em bolización, debe com probarse la posición
estable del catéter m ediante la prueba del paso de una guía
para empujar espirales o una inyección de prueba en el caso
de los agentes particulados.
■ Las partículas no radiopacas de em bolizante deben juntarse
con un 50% de contraste yodado (yodixan ol).
■ Este se inyecta con control continuo de radioscopia de alta
calidad en un cam po de pequeño tamaño para m inim izar el
reflujo del em bolizante hacia vasos no deseados.
■ Paciente hem odinám icam ente inestable: en la em bolización
con espirales se puede subestimar su tamaño con una pos­
terior reperm eabilización una v e z restablecido el volum en
intravascular.
■ Se debe evitar el intento de rellenar el saco del seudoaneu­
risma con espirales puesto que es ineficaz y la recidiva es
casi inevitable.
■ A veces se puede utilizar una disección arterial intencionada
con la guía.
■ Hemorragia gástrica y duodenal: para alcanzar la trombosis los
espirales, asociados a los agentes particulados, son de elección.
■ Una única arteria grande erosionada por una úlcera péptica
se puede excluir de la circulación m ediante espirales distal y
proxim alm ente.
■ La gastritis difusa hem orrágica o la duodenitis son más com ­
plicadas de tratar endovascularmente.
■ La hem orragia difusa precisa de suficiente reducción en la
presión de perfusión com o para perm itir que ocurra la trom ­
bosis sin provocar necrosis.
■ La m ezcla acuosa de partículas de esponja de gelatina en
p olv o o partículas mayores de alcohol de p olivin ilo son de
elección habitual ante este contexto.
■ Se deben visualizar todas las posibles ramas nutrientes del
punto de la hemorragia.
■ Los agentes particulados se pueden em plear para reducir la
presión de perfusión (la región de la hem orragia se conoce
por endoscopia; no por una anom alía an giográfica).
■ En el duodeno, esto a m enudo precisa de protección de cir­
culación norm al con el im plante de espirales en la arteria
gastroepiploica derecha proxim al y en las arterias pancreato-
duodenales antes d e la inyección de partículas en la arteria
gastroduodenal.
■ La hem orragia gástrica requiere del cateterism o de la arteria
gástrica izquierda.
■ El catéter Sidewinder se avanza en la arteria esplénica (o
arteria hepática) luego se retira gradualmente hasta que se
engancha en el origen d e la arteria gástrica izquierda.
■ Hem obilia: el vaso hem orrágico debe em bolizarse tanto dis­
tal com o proxim alm ente al punto de hem orragia para evitar
la incorporación de las colaterales distales intrahepáticas.
■ Si el vaso distal al punto de hem orragia no se puede cateteri­
zar con m icrocatéter se utilizan agentes particulados para el
b loqu eo distal.
■ Seudoaneurismas de a lto flu jo: se rellenan rápido en la angio­
grafía; se tratan m ejor m ediante im plante proxim al y distal
de espirales.
■ Los seudoaneurismas de bajo flu jo se identifican en la TC con
contraste; se tratan m ejor m ediante inyección percutánea de
trombina con guiado ecográfico o m ediante TC.
■ Aneurism as verdaderos d e la arcada pancreatoduodenal: la
em bolización debería realizarse por la arteria pancreatoduo­
denal inferior durante la hem orragia activa. De todas formas,
e l riesgo de necrosis del territorio celíaco aumenta si las cola­
terales adicionales son insuficientes.
C O N T R O V E R S IA S
■ Realizar preferentemente la angiografía mientras el paciente se
encuentra en hemorragia activa no se acepta uniformemente.
■ L a TC m ultidetector desem peña un papel crucial en los
pacientes postraumatizados gracias a su elevada sensibilidad
de contraste.
■ Los pacientes hem odinám icam ente inestables son sometidos
a una TC con contraste con fases arterial y retardada con
antiperistálticos pero sin contraste oral.
■ La angiografía solo se realiza si se identifica una hem orragia
activa o su posible origen.
■ Se siguen publicando algoritm os de tratamiento de la hem o­
rragia digestiva alta aguda que om iten la em b olización en su
plan terapéutico.
RESULTADO S
■ En las guías d e práctica clínica se afirma que el umbral para
el éxito clínico del tratamiento de la hem orragia de úlcera
duodenal benigna es del 60 % .
■ En las mayores series publicadas se com unica un éxito clí­
nico en 52 de 57 pacientes (9 1 % ), pero 8 (1 5 % ) precisaron
de una segunda em bolización para homeostasis.
■ Schenker et al. hicieron una revisión retrospectiva de 163
pacientes con hem orragia digestiva alta tratada m ediante
em bolización durante un período d e 11 años; la m ortalidad
total fue del 33%.
■ Se observó un efecto notable cuando la em b olización fue
satisfactoria sin ninguna m anifestación clínica posterior de
hem orragia y una concentración de hem oglobina estable.

■ Los pacientes tenían 17,7 más posibilidades de m orir si
sufrían fallo m ultiorgánico, con independencia del resultado
de la intervención.
■ Los efectos adversos son más probables ante un contexto de
coagulopatía, cuando se emplean espirales com o embolizantes
y en los pacientes con las mayores necesidades de transfusión.
C O M P L IC A C IO N E S
■ Complicaciones generales de la angiografía: hematoma y falso
aneurisma en el punto de acceso, disección y perforación arte­
rial, reacciones alérgicas al contraste yodado y nefrotoxicidad
■ C om plicaciones específicas tras la em bolización: isquem ia
crítica gástrica o duodenal que puedan provocar estenosis,
úlceras y necrosis (rara)
■ Infarto esplénico
■ Infarto hepático: riesgo aum entado ante oclusión de vena
porta o ante trasplante hepático.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ Controle diariamente a todos los pacientes intervenidos que
perm anecen hospitalizados para detectar y tratar la hem o­
rragia recidivante y las com plicaciones.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
T ratam iento de la h em orragia d ig e s tiv a alta
■ El seguim iento debería continuar hasta al m enos 30 días des­
pués d e la intervención.
■ Las intervenciones deberían registrarse de m anera prospec­
tiva para su com paración con m odelos de referencia d e cui­
dados.
■ El tratam iento de las estenosis isquém icas tras la em b o liza­
ción solo se justifica si los pacientes poseen síntomas.
■ N o hay indicación de realizar estudios radiológicos habituales
para detectar las estenosis del tubo de hem orragia digestiva
alta tras la em bolización.
Lecturas recomendadas
Frisoli JK, Sze DY, Kee S: Transcatheter em bolization for the treatment
o f upper gastrointestinal b leeding. Tech Vase Interv Radiol
7:136-142, 2005.
Green M H A , Duell R M , Johnson CD, et al: Haem obilia. Br J Surg
88:773-786, 2001.
H astings GS: A n gio grap h ic lo ca liza tio n and transcatheter treatm ent
o f gastrointestinal bleedin g. RadioGraphics 20:1160-1168, 2000.
Jackson JE, Stabile B: V isceral em bolization . In D yet JF, Ettles DF,
Nich olson A A , W ilso n SE, editors: Textbook o f Endovascular
Procedures, Philadelphia, 2000, Churchill Livingston e,
pp. 328-340.
Ledermann HP, Schoch E, Jost R, et al: Superselective espiral
e m bolization in acute gastrointestinal hem orrhage: personal
experience in 10 patients and re vie w o f the literature, 1998
personal experience in 10 patients and re vie w o f th e literature.
JVIR 9:753-760, 1998.
 Tratamiento de la isquemia mesentérica
arterial aguda oclusiva

D E F IN IC IÓ N : Tratamiento de la obstrucción arterial para restaurar un flujo sanguíneo mesentérico

suficiente y evitar la muerte por necrosis intestinal.

IN D IC A C IO N E S
■ Las indicaciones son la trom bólisis, la angioplastia o el
im plante de endoprótesis para la oclusión arterial mesenté­
rica aguda y la trom boem bolia que provocan isquemia.
■ Si bien se defiende su em pleo para las em bolias distales, las
lesiones proxim ales se reservan para el tratamiento quirúr­
gico; no obstante, tam bién se han obtenido buenos resulta­
dos con estos tratamientos ante em bolias proximales.
■ Los vasodilatadores son un tratamiento de apoyo de la inter­
vención quirúrgica para reducir el vasoespasmo asociado
pre- y postoperatorio en casos de oclusión total.
■ El tratamiento endovascular se debe plantear pronto, durante
el estadio isquém ico reversible y antes del infarto intestinal.
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ Sospecha de infarto intestinal o concentraciones elevadas de
ácido láctico con síntomas d e peritonism o
■ Insuficiencia renal o cardíaca
■ A lergia al contraste yodado
■ Enferm edad vascular grave que im pida el cateterism o seguro
de los vasos viscerales
■ Trastornos hem orrágicos incorregibles
■ Shock séptico
■ Trombólisis en pacientes con trastornos hem orrágicos, hem o­
rragia activa, cirugía reciente, hipertensión grave, accidente
cerebrovascular o proceso activo intracraneal
■ El b loqu eo ventricular com pleto contraindica la papaverina
■ Heparina
■ Urocinasa, activador tisular del plasm inógeno (tPA) y acti­
vador tisular del plasm inógeno recombinante (rtPA)
■ Vasodilatador
■ Papaverina, alprostadilo o tolazolin a junto con heparina
sódica
■ Se ha descrito la precipitación de la papaverina cuando se
m ezcla con la heparina, la solución de lactato sódico com ­
puesta, fármacos trom bolíticos o el contraste yoxaglato.
A N A T O M IA Y V IA D E A C C E S O
■ La arteria mesentérica superior es más susceptible a la em bo­
lia (9 0 % ) debido a su bajo ángulo de salida desde la aorta y
su m ayor flujo.
■ En el 50 % de los casos, los ém bolos se enclavan 6 a 8 cm más
allá del origen arterial.
■ L a arteria mesentérica inferior raras veces es el punto de
enclavam iento de un ém bolo debido a su m en or luz com pa­
rada con la de la arteria mesentérica superior.
■ Los orígenes del tronco celíaco, de las arterias m esentérica
superior e inferior se visualizan m ejor con la aortografía late­
ral.
■ Los vasos colaterales y procesos patológicos asociados con
la aorta u otras arterias viscerales se analizan m ejor con la
aortografía anteroposterior.
■ La arteria mesentérica superior puede ser abordada siguiendo
un trayecto femoral o braquial según su ángulo de origen
respecto la aorta.

IN S T R U M E N T A L
■ Catéter
■ Catéter p ig ta il de 4 Fr para aortografía
■ Catéteres de tipo shepherd’s hook y Simmons para catete­
rism o selectivo de la arteria mesentérica superior
■ Catéteres con balón cuando para angioplastia o implante
de endoprótesis
■ Guía
■ Angulada hidrófila de 0,035” y 260 cm de largo (Terumo) para
repermeabilización o angioplastia del segmento ocluido
■ Contraste
■ M edicación fibrinolítica o trom bolítica
T É C N IC A
■ La situación cardiovascular se m ejora con la reposición de
fluidos intravenosos, el control del d olor y la administración
de antibióticos de am plio espectro.
■ Se revisan los estudios radiológicos disponibles que resulten de
interés: TC dinámica con contraste y angiografía diagnóstica.
Angiografía diagnóstica
■ El área se prepare con un antiséptico cutáneo.
■ Se realiza una aortografía lateral con un catéter p ig ta il de
4 Fr para visualizar los orígenes del tronco celíaco y de las
arterias m esentéricas superior e inferior.

P U N T O S CLAVE
i La isquem ia mesentérica es una urgencia vital que requiere un tratam iento inm ediato antes del infarto
intestinal.
i La TC es muy útil para su diagnóstico y posee la clave para valorar las posibilidades de tratam iento,
i Los vasodilatadores son un valioso tratam iento de apoyo para reducir el vasoespasm o en los pacientes
quirúrgicos.
i El tratam iento percutáneo (fibrinólisis, angioplastia translum inal percutánea con balón o im plante de
endoprótesis) es una alternativa razonable frente al acceso q uirúrgico habitual, dada la alta mortalidad
asociada a este últim o.

218 © 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

 T ratam iento de la isquem ia m e se n té rica a rte ria l aguda oclu siva 219

Figu ra 1. H om bre de 66 a ñ os e n tratam iento con w arfarin a

F igura 2. H om bre d e 6 6 añ os e n tratamiento con w arfarin a
po r fibrilación au ricu lar, ingresado con dolor a b d om inal
po r fib rilac ión a u ricu lar, ingresado con d o lo r a bd om inal
agu do y hem orragia digestiva b aja. N o se constataron síntomas
agu do y hem orragia digestiva b aja. N o se constataron síntomas
de p eritonism o n i contraindicaciones para la fibrinólisis. La
d e peritonism o n i contraindicaciones para la fibrinólisis. La
aortografía oblicua muestra un d efecto d e repleción de 3 cm
aortografía oblicua muestra un defecto d e repleción d e 3 cm
redondeado distal al orificio con oclusión de la arteria mesentérica
redondeado distal al o rificio con oclu sión d e la arteria mesentérica
superior (fle c h a ). Se adm inistraron 3 0 m g de fibrin ólisis in situ
superior (fle c h a ). Se adm inistraron 30 m g d e fibrin ólisis in situ

F igura 4. H om bre d e 6 6 años e n tratamiento con w a rfa rin a p or

fib rilac ión au ricu lar, ingresado con d o lo r a bd om inal agudo
y h em orragia digestiva b aja. N o se constataron síntom as de
peritonism o n i contraindicaciones para la fibrinólisis. A l segundo
día, el d olor abd om inal había desaparecido y una inyección
Figu ra 3. H om bre de 66 a ñ os e n tratam iento con w arfarin a
selectiva en la arteria m esentérica superior dem ostró una total
p o r fibrilación au ricu lar, ingresado con dolor a b d om inal
reperm eabilización de todas las ramas de la arteria mesentérica
agu do y hem orragia digestiva b aja. N o se constataron síntomas
superior.
de p eritonism o n i contraindicaciones para la fibrinólisis. La
aortografía oblicua muestra un d efecto d e repleción de 3 cm
redondeado distal al o rificio con oclusión de la arteria mesentérica
superior (fle c h a ). Se adm inistraron 30 m g de fibrin ólisis in situ
(rtPA ).
220 INTERVENCIONES VASCULARES | PROCEDIMIENTOS VASCULARES GASTROINTESTINALES
■ Los vasos colaterales y los procesos patológicos asociados
con la aorta u otras arterias viscerales se analizan m ejor con
la proyección anteroposterior.
■ Se mantendrán las im ágenes de adquisición tardía para eva­
luar la vena mesentérica superior.
■ Para el cateterismo selectivo de la arteria mesentérica supe­
rior, el acceso braquial puede ser útil en casos de orientación
caudal de la arteria mesentérica superior; esto, a m enudo,
precisa de introductores de brazo alargado.
■ Un catéter de coronaria derecha es una herramienta útil
cuando se em plea un acceso braquial o axilar.
■ Los catéteres de tipo shepherd’s hook y Simmons son habi­
tualmente eficaces para el cateterism o de la arteria mesenté­
rica superior.
■ Un ém bolo aparece com o un defecto redondeado brusco y
una interrupción del flujo próxim a al origen de la arteria
cólica m edia frecuentem ente asociada a un grave vasoes­
pasmo y a otros ém bolos arteriales.
■ Un trom bo aparece com o una oclusión más afilada próxim a
al origen de la arteria mesentérica superior y se asocia con
ateromatosis difusa y una circulación colateral desarrollada.
Infusión de vasodilatadores mediante angiografia
■ La papaverina se disuelve en suero fisiológico a una concen­
tración de 1 mg/ml, si bien se pueden em plear concentracio­
nes más elevadas.
■ Norm alm ente, se administra selectivam ente en la arteria
mesentérica superior un b olo d e 60 m g de papaverina a través
de un catéter de angiografía (hacia delante desde la arteria
hepática derecha si esta existiera) inm ediatam ente después
de la angiografía diagnóstica.
■ Esto se sigue de una infusión de 30 a 60mg/h; se ajusta la
dosis para conseguir una respuesta clínica durante 24 h com o
mínim o.
■ Se puede continuar hasta 12 a 24 h tras la cirugía.
■ En la m ayoría de casos, la infusión de papaverina se m an­
tiene durante 24 h.
■ Después, se lava el catéter con suero fisiológico durante
30 min y se repite la angiografía.
■ Si persistiera el vasoespasmo, se debería repetir el ciclo cada
24 h durante un m áxim o de 5 días.
Trombolíticos en infusión angiográfica
■ Se infunde una em bolada inicial de 20 m g de rtPA a través de
un catéter de angiografía en contacto con el coágulo.
■ Si se consigue una lisis parcial, se infunde una em bolada
más distal de 20 mg.
■ Se administrará una em bolada d e heparina intraarterial de
4.000 unidades seguida de una infusión continua intrave­
nosa.
■ Si los síntomas no m ejoran en 4 h o aparece una peritonitis,
habrá que plantearse la cirugía.
■ Roberts defiende la liberación rápida, com o una ráfaga de
aerosol, con altas dosis en un b reve tiem po d e infusión
em pleando un trom bolítico de corta acción.
Angioplastia
■ Durante la intervención se administra heparina.
■ El segm ento ocluido se reperm eabiliza con una guía hidrófila
de 0,035” y 260cm de largo.
■ Con una angiografía a través de la punta de un catéter Sim­
mons o de M ichaelson, se verifica que la guía queda intralu­
minal.
■ Se reem plaza el catéter por un catéter con balón para perm i­
tir la dilatación y el im plante de endoprótesis.
Técnicas combinadas para la repermeabilización
arterial
■ La fragm entación m ecánica intraarterial se asocia a la trom ­
bólisis local de la arteria ocluida.
■ Si fuera preciso, se realiza una angioplastia y un im plante de
endoprótesis.
■ Wakabayashi et al. describen el em pleo del b alón de angio­
plastia 30 min después de la lisis con urocinasa (inflado a
baja presión durante 30 s).
C O N T R O V E R S IA S
■ Resulta m uy controvertido el tratamiento percutáneo frente a
la cirugía en pacientes con síntomas de peritonism o.
■ La angiografía es una prueba diagnóstica útil, pero su uso es
controvertido debido al tiem po que requiere en situación de
urgencia.
■ Los pacientes con peritonitis a m enudo se envían directa­
m ente al quirófano sin realizar una angiografía.
■ La angiografía perm ite el tratamiento del vasoespasmo a tra­
vés del catéter durante el período perioperatorio.
■ Las indicaciones concretas de los tratamientos percutáneos y
la elección de la técnica todavía son controvertidas.
■ N o se ha alcanzado ningún consenso sobre la elección del
trom bolítico óptim o, dosis y m od o de liberación y papel de
la anticoagulación coadyuvante.
RESULTADO S
■ N o se han dirigido ensayos com parativos, ni diagnósticos, ni
terapéuticos de la isquem ia intestinal aguda.
■ Se considera que el alivio del dolor abdom inal en una hora
es el factor más determ inante para predecir el éxito de la
fibrinólisis.
■ L os resultados d e la trom b ólisis son m ejores con la e m b o ­
lia qu e con la trom b osis d e la arteria m esentérica supe­
rior.
■ Se observó éxito clínico en cinco de ocho pacientes con
isquem ia mesentérica aguda tras la trombólisis.
■ Los trom bolíticos administrados con rapidez en unas horas
tras la instauración de los síntomas, pero p revios al infarto
intestinal, pueden lim itar e incluso revertir la isquem ia
mesentérica.
■ Sim onetti et al. trataron con éxito a cinco d e siete pacientes
con isquem ia mesentérica oclusiva m ediante angioplastia
transluminal percutánea o trombólisis.
■ Sim onetti et al. observaron la rem isión de los síntomas clí­
nicos en cuatro d e cinco pacientes (8 0 % ) tratados con éxito
m ediante angioplastia transluminal percutánea, trombólisis
o ambas.
C O M P L IC A C IO N E S
■ Puede ocurrir un síndrom e posrevascularización.
■ Puede ocurrir la hipotensión sistémica si el catéter de
infusión del vasodilatador se desliza hacia la aorta; esto se
detecta con una vigilancia atenta de las constantes vitales y
se confirm a m ediante angiografía.
■ Puede tener lugar una em b olización distal.
■ El catéter puede trombosar.
■ Es posible que haya com plicaciones del punto de punción.
 T ratam iento de la isquem ia m ese n té rica a rte ria l aguda oclusiva
■ A veces se dan reacciones alérgicas a la estreptocinasa, uro­
cinasa o al contraste.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ Se realiza una vigilancia continua del dolor abdom inal y de
las constantes vitales.
■ Es necesaria una evaluación de laboratorio de los electrolitos
y de la función hepática.
■ Se precisa de un com ienzo tem prano de la nutrición parente­
ral.
■ Los pacientes que se som eten a tPA o a im plante de endo­
prótesis deberían recibir heparina de bajo peso m olecular
durante 2 días junto con antiagregantes orales (ácido acetil­
salicílico y ticlopidina)
■ Se precisa de una angiografía por TC al m es del tratamiento
de la obstrucción proxim al, incluso si el paciente posee una
situación clínica buena y posteriorm ente a los 6 meses tras
im plante de endoprótesis para detectar reestenosis leves ini­
ciales.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Lecturas recomendadas
Hirsch AT, et al: ACC/AHA 2005 Guidelines for the Management
o f Patients w ith Peripheral Arterial Disease (L o w e r Extremity,
Renal, M esenteric, and Abdom inal Ao rtic): Executive Summary:
A Collaborative Report from the Am erican Association for Vascular
Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular
Angiography and Interventions, Society for Vascular M edicine and
Biology, Society o f Interventional Radiology, and the ACC/AHA
Task Force on Practice Guidelines (W ritin g Committee to Develop
Guidelines for the M anagem ent o f Patients W ith Peripheral Arterial
Disease) Endorsed by the Am erican Association o f Cardiovascular
and Pulm onary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood
Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Sodety
Consensus; and Vascular Disease Foundation. J A m Coll Cardiol
47:1239-1312, 2006.
L o ck G: Acute Intestinal Ischaemia. Best Pract Res Clin Gastroenterol
15:83-98, 2001.
Oldenburg W A , et al: Acute M esenteric Ischemia: A Clinical Review.
Arch Intern Med 164:1054-1062, 2004.
Roberts A : Throm bolysis: Clinical Applications. In Baum S, Pencost
MJ, editors: Abrams’ Angiography Interventional Radiology, 2nd
ed, Philadelphia, 2006, Lippincott W illiam s & W ilkins, 233-256.
Sreenarasimhaiah J: D iagnosis and M anagem ent o f Intestinal
Ischaemic Disorders. BMJ 326:1372-1376, 2003.
 Tratamiento de la trombosis venosa
mesentérica

D E F IN IC IÓ N : Tratamiento no quirúrgico de la isquemia mesentérica aguda secundaria a trombosis

en la vena mesentérica.

■ Los hallazgos de la angiografía son el trom bo venoso, el

IN D IC A C IO N E S
■ Trombosis levem ente sintomáticas d e diagnóstico inicial,
siempre y cuando no exista ninguna contraindicación.
■ El tratamiento se realiza, en condiciones ideales, en un esta­
dio isquém ico inicial, antes del infarto intestinal.
reflujo de contraste dentro d e la aorta y la prolongación de la
fase arterial.
■ Los hallazgos de la angiografía son la acum ulación del con­
traste, el engrasamiento de la pared intestinal y la extravasa­
ción del contraste en la lu z intestinal.
■ Los hallazgos de la angiografía también son el defecto de reple­
ción en la vena porta o la ausencia com pleta de fase venosa.

C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ A lergia al contraste yodado
■ Insuficiencia renal o cardíaca
■ Infarto intestinal o concentraciones de ácido láctico notable­
mente elevadas con síntomas de peritonism o
■ Trastornos hem orrágicos incorregibles
■ Shock séptico
■ Trombólisis en pacientes con trastornos hem orrágicos, hem o­
rragia activa, cirugía reciente, hipertensión grave, accidente
cerebrovascular o proceso activo intracraneal
IN S T R U M E N T A L
■ Catéter
■ Catéter p ig ta il de 4 Fr para aortografía
■ Catéteres de tipo shepherd’s hook y Simmons para catete­
rism o selectivo de la arteria mesentérica superior
■ Dispositivo de trom bectom ía (AngioJet o Am platz)
■ Catéter con balón
■ Contraste
■ M edicación fibrinolítica o trom bolítica
■ Heparina
■ Urocinasa, activador tisular del plasm inógeno (tPA) y acti­
vador tisular del plasm inógeno recombinante (rtPA)
a n a t o m ía y v ía d e a c c e s o
T É C N IC A
■ La situación cardiovascular se m ejora con la reposición de
fluidos intravenosos, el control del dolor y la administración
de antibióticos de am plio espectro.
■ Se revisan los estudios radiológicos disponibles que resulten de
interés: TC dinámica con contraste y angiografía diagnóstica.
Angiografia diagnóstica
■ Se realiza una aortografía lateral con un catéter p ig ta il de
4 Fr para visualizar los orígenes del tronco celíaco y de las
arterias m esentéricas superior e inferior.
■ Los vasos colaterales y los procesos patológicos asociados
con la aorta u otras arterias viscerales se analizan m ejor con
la proyección anteroposterior.
■ Se mantendrán las im ágenes de adquisición tardía para eva­
luar la vena mesentérica superior.
■ Se realiza un cateterismo selectivo de la arteria m esentérica
superior.
■ Un catéter de coronaria derecha es una herramienta útil
cuando se em plea un acceso braquial o axilar.
■ El acceso braquial puede ser necesario cuando la arteria
mesentérica superior se orienta con un ángulo de salida muy
agudo.
■ Los catéteres de tipo shepherd’s hook y Simmons son habi­
tualmente eficaces para el cateterism o de la arteria mesenté­
rica superior.
■ Las im ágenes de adquisición tardía se obtienen para evaluar
la vena mesentérica superior.

■ El acceso puede ser a través de las arterias femoral o braquial, Repermeabilización venosa
para la angiografía diagnóstica, o percutáneo transhepático, para ■ Para reperm eabilizar la vena mesentérica superior a través
la repermeabilización. del acceso transhepático percutáneo se empleará una infu­
■ La trom bosis venosa se puede diagnosticar m ediante TC. sión de urocinasa y un balón de oclusión (Yankes et a l.).

P U N T O S CLAVE
i La trom bosis venosa mesentérica afecta a menudo a los pacientes más jóvenes, muchos d e los cuales
poseen un facto r o más de riesgo de hipercoagulabilidad.
i La TC es útil para diagnosticar y hacer un pronóstico de la isquemia mesentérica aguda, sobre tod o ante
trom bosis de la vena m esentérica superior,
i La isquem ia mesentérica aguda es una urgencia vital que precisa de tratam iento precoz antes del infarto
intestinal.
i El tratam iento percutáneo es una alternativa razonable frente al acceso quirúrgico habitual, dada su alta
m ortalidad asociada.

222 © 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos


Figura 1. H allazgo s en TC en u n a m u jer de 45 años con dolor
abdom inal intenso y persistente con em peoram iento progresivo.
lio m b o s is aguda de la vena mesentérica superior (flech a ).
■ Para tratar la trom bosis de la vena mesentérica superior y la
venosa portal se infunde tPA en la arteria mesentérica supe­
rior con un catéter AngioJet (Rosen y Sh eim an ).
■ Se reperm eabiliza la trombosis de la vena mesentérica supe­
rior con los dispositivos de trom bectom ía AngioJet y Am platz,
el balón de angioplastia y la fibrinólisis con pulverización de
rtPA a través del acceso transhepático (Goldberg y K im ).
■ Takahashi et al. describieron la trom bectom ía percutánea
transhepática con urocinasa a través del catéter.
■ Crouch em pleó una infusión mesentérica intraarterial de
urocinasa para tratar la trom bosis venosa mesentérica.
C O N T R O V E R S IA S
■ Si b ien la an giografía sigue siendo la técnica diagnóstica de
referencia, la TC es m uy útil para el diagnóstico de isque­
m ia m esentérica aguda, sobre todo ante trom bosis d e la
vena m esentérica superior.
■ N o se ha alcanzado ningún consenso sobre el trom bolítico
óptim o, dosis y m étodo de liberación, duración del trata­
miento y papel de la anticoagulación coadyuvante.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
RESULTADO S
■ Se ha com unicado la reperm eabilización con éxito sin reci­
diva tras 42 m eses de la trom bólisis o trom bectom ía percu­
tánea en 10 sobre un total de 11 pacientes sin síntomas de
peritonism o (K im et al.).
■ El 85 % de los pacientes tuvieron una resolución de los sín­
tomas tras tratamiento trom bolítico, y ninguno precisó de
resección intestinal (H ollingshead et al.).
T ratam iento de la tro m b o s is venosa m esentérica
Figura 2. H allazgos en TC en u na m u jer de 4 5 años con dolor
abdom inal intenso y persistente con empeoramiento progresivo.
H om bosis aguda de la vena mesentérica superior (flecha ).
■ N o se han dirigido ensayos com parativos ni sobre el diagnós­
tico ni el tratamiento de la isquem ia intestinal aguda; ningún
estudio ha contrastado los diferentes trombolíticos.
C O M P L IC A C IO N E S
■ H em orragia digestiva
■ Shock séptico
■ H em orragia y trom bosis refractaria (reperm eabilización
venosa)
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ Vigilancia clínica del dolor abdom inal y de las constantes
vitales
■ Evaluación de laboratorio de los electrolitos y de la función
hepática
■ Instauración temprana de nutrición parenteral total
Lecturas recomendadas
Hollingshead M , et al: Transcatheter throm bolytic therapy for acute
m esenteric and portal vein thrombosis. JVIR 16:651-661, 2005.
K im HS, et al: Transhepatic catheter-directed throm bectom y and
throm bolysis o f acute superior mesenteric venous thrombosis.
JVIR 16:1685-1691, 2005.
Roberts A , Baum S, Pencost MJ: Throm bolysis: C lin ical Applications.
A b ra m s’ A ngiography Interven tion a l Radiology, 2nd ed,
Philadelphia, 2006, Lippincott W illiam s & Wilkins. 233-256.
 Tratamiento de la isquemia mesentérica
no oclusiva

D E F IN IC IÓ N : Administración transcatáter de vasodilatador en un área de vasoespasmo en pacientes

con isquemia intestinal provocada por medicamentos o sustancias vasoconstrictoras, pero no por
obstrucción vascular.

■ Se ha descrito la precipitación de la papaverina cuando se

IN D IC A C IO N E S
■ Está indicado ante sospecha de isquem ia mesentérica no
oclusiva que no m ejora rápidamente con tratamiento de la
enferm edad de base.
■ La adm inistración de un vasodilatador transcatéter está indi­
cada en los pacientes que no responden a los tratamientos
sistémicos d e apoyo.
■ La administración de un vasodilatador transcatéter también
está indicada en pacientes con isquem ia intestinal provocada
por intoxicación por cocaína o ergotamínicos.
■ Idealm ente, el tratamiento debe ser administrado en un esta­
dio isquém ico inicial, p revio al infarto intestinal.
m ezcla con heparina, solución de lactato sódico com ­
puesta, fármacos trom bolíticos o contraste yoxaglato.
■ Contraste
a n a t o m ía y v ía d e a c c e s o
■ El cateterism o selectivo de la arteria mesentérica superior se
puede abordar desde un acceso braquial o femoral.
■ El acceso braquial es más útil cuando existe una marcada
angulación caudal en el origen de la arteria m esentérica
superior.

C O N T R A IN D IC A C IO N E S T É C N IC A
■ Sospecha de infarto intestinal con síntomas de peritonism o ■ La situación cardiovascular se m ejora con la reposición de
■ A lergia al contraste yodado fluidos intravenosos, el control del d olor y la administración
■ Insuficiencia renal o cardíaca de antibióticos de am plio espectro.
■ Enferm edad vascular grave que im pida el cateterism o seguro ■ El área se prepara con un antiséptico cutáneo.
de los vasos viscerales ■ Se revisan los estudios radiológicos disponibles que resulten
■ Trastornos hem orrágicos incorregibles de interés: TC dinám ica con contraste y angiografía diagnós­
■ Shock séptico tica.
■ El b loqu eo ventricular com pleto contraindica la papaverina.
Angiografía diagnóstica
■ Se realiza una aortografía lateral con un catéter pig ta il de 4 Fr
para visualizar los orígenes del tronco celíaco y de las arterias
IN S T R U M E N T A L
mesentéricas superior e inferior.
■ Catéter ■ Los vasos colaterales y los procesos patológicos asociados
■ Catéter p ig ta il de 4 Fr para realizar aortografía con la aorta u otras arterias viscerales se analizan m ejor con
■ Catéteres d e tipo shepherd’s hook y Sim mons; para cate­ la proyección anteroposterior.
terismo selectivo de la arteria mesentérica superior con ■ Se realiza después la angiografía selectiva.
acceso femoral ■ Un catéter de coronaria derecha es una herramienta útil
■ Catéter de coronaria derecha; una herramienta valiosa cuando se em plea un acceso braquial o axilar.
cuando se em plean los accesos braquial o axilar ■ Los catéteres de tipo shepherd’s hook y Simmons son habi­
■ Guía tualmente eficaces para el cateterism o de la arteria mesenté­
■ Guía angulada hidrófila de 0,035” y 260cm de largo rica superior.
(Terum o) ■ Deberían obtenerse im ágenes de adquisición tardía para
■ Vasodilatador valorar el estado de la vena mesentérica superior.
■ Se emplean papaverina, alprostadilo o tolazolina en aso­ ■ En la angiografía se valoran la ralentización del flujo y el
ciación con heparina sódica estrechamiento de los orígenes de las múltiples ramas de

P U N T O S CLAVE
i La isquem ia mesentérica es una urgencia vital que requiere un tratam iento inm ediato antes del infarto
intestinal.
i La isquem ia mesentérica no oclusiva ocurre habitualm ente en pacientes ancianos con patologías clínicas
graves y vasoconstricción esplácnica.
i Se debe considerar el diagnóstico de isquemia mesentérica no oclusiva ante pacientes q ue ingieren
sustancias y medicam entos vasoconstrictores (p. ej., cocaína, ergotamínicos, vasopresina o noradrenalina)
en los que aparece dolor abdom inal.

224 © 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos


la arteria mesentérica superior, el espasmo de las arcadas
mesentéricas y las deficiencias en el relleno de los vasos
intramurales.
■ Se pueden observar dilataciones y estrechamientos de las
asas intestinales.
Vasodilatadores en infusión angiográfica
■ Se disuelve papaverina en suero fisiológico a una concen­
tración d e 1 mg/ml.
■ Se administra una em bolada de 60 m g de papaverina a través
de un catéter de angiografía (distal desde la arteria hepática
derecha, si esta existiera).
■ Se continúa con una infusión d e 30 a 60mg/h.
■ Se ajusta la dosis para conseguir una respuesta clínica durante
24 h com o m ínim o; se puede continuar hasta 12 a 24 h tras la
cirugía
■ Se lava el catéter con suero fisiológico durante 30 min.
■ Se repite la angiografía.
■ Si persistiera el vasoespasmo, se debería repetir el ciclo cada
24 h durante un m áxim o de 5 días.
■ Se han em pleado otros vasodilatadores en el tratamiento de
la isquem ia mesentérica no oclusiva.
■ H uw er et al. trataron a 23 pacientes con una inyección en
em bolada intraarterial más una posterior infusión de tolazo-
lina asociada a heparina sódica.
C O N T R O V E R S IA S
■ Es m uy controvertido el tratamiento percutáneo frente a la
cirugía en pacientes con síntomas de peritonism o.
■ N o se ha alcanzado ningún consenso sobre la elección del
vasodilatador óptim o, dosis, v ía de adm inistración y dura­
ción del tratamiento.
RESULTADO S
■ N o se ha demostrado la eficacia de la papaverina intraarterial
con estudios aleatorizados controlados.
■ En varios ensayos clínicos realizados, se han observado tasas
de m ortalidad disminuidas (5 4 % ) cuando se em pleaba papa­
verina frente a un tratamiento tradicional (70 a 8 0 % ).
■ En cuatro de cuatro pacientes tratados con alprostadilo,
hubo un éxito clínico inicial y resolución de su isquem ia
mesentérica.
■ Los pacientes tratados con tolazolina poseen una tasa total
de m ortalidad del 30% (7 de 23 pacientes).
T ratam iento de la isquem ia m e se n té rica no o c lu siva 225
C O M P L IC A C IO N E S
■ Puede ocurrir la hipotensión sistémica si el catéter de infusión
del vasodilatador se desliza hacia la aorta; esto se detecta con
una vigilancia atenta de las constantes vitales y se confirm a
m ediante angiografía.
■ El catéter puede trombosar.
■ Es p osible que haya com plicaciones del punto de punción.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ Se realiza una vigilancia continua del dolor abdom inal y de
las constantes vitales.
■ Es necesaria una evaluación de laboratorio de los electrolitos
y de la función hepática.
■ Se precisa de un com ienzo temprano de la nutrición parenteral.
■ Si no ceden los síntomas u ocurre el infarto mesentérico,
puede que aún sea im prescindible una exploración qui­
rúrgica (laparotomía, laparoscopia, resección del intestino
necrosado).
Lecturas recomendadas
Ernst S, et al: Current diagnosis and therapy o f non-occlusive
m esenteric ischemia. Rofo 175:515-523, 2003.
Hirsch AT, et al: AC C /AH A 2005 Guidelines for th e M anagem ent
o f Patients w ith Peripheral Arterial Disease (L o w e r Extremity,
Renal, M esenteric, and Abd om inal A o rtic ): Executive Summary:
A Collaborative Report from the Am erican Association for Vascular
Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular
Angiography and In terventions, Society for Vascular M edicine and
Biology, Society o f Interventional Radiology, and the ACC/AHA
Task Force on Practice Guidelines (W ritin g Committee to D evelop
Guidelines fo r the Managem ent o f Patients W ith Peripheral Arterial
Disease) Endorsed by the Am erican Association o f Cardiovascular
and Pulm onary Rehabilitation; N a tional Heart, Lung, and Blood
Institute; Society fo r Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society
Consensus; and Vascular Disease Foundation. J A m Coll Cardiol
47:1239-1312, 2006.
Kozuch P L , Brandt LJ: R eview Article: Diagnosis and m anagement
o f mesenteric ischaem ia with an emphasis on pharmacotherapy.
Aliment Pharmacol Ther 21:201-215, 2005.
L o ck G: Acute intestinal ischaemia. Best Pract Res Clin Gastroenterol
15:83-98, 2001.
Sreenarasimhaiah J: D iagnosis and m anagem ent o f intestinal
ischaem ic disorders. BMJ 326:1372-1376, 2003.
 Tratamiento de la isquemia mesentérica
crónica

Catéter: RC 1, Simmons 1, Rosch de mesentérica inferior o

IN D IC A C IO N E S
■ Una indicación es el tratamiento de la estenosis o la oclusión
de los vasos m esentéricos acom pañada d e síntomas isquém i­
cos.
■ Otra indicación es la corrección de la enferm edad vascular
mesentérica durante una reconstrucción de aorta por aneu­
rism a o enferm edad oclusiva.
■ En los pacientes asintomáticos la presencia de enferm edad
avanzada oclusiva en los tres troncos mesentéricos supone
un argumento de peso para la revascularización.
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ El síndrom e de com presión del ligam ento arqueado m edio se
trata m ejor m ediante endoprótesis con cirugía en el tronco
celíaco; de lo contrario, solo puede agravar los síntomas.
■ La enferm edad ateromatosa aórtica grave con riesgo de
em bolia de colesterol durante la intervención endovascular
está contraindicada; en estos pacientes se debe plantear una
derivación quirúrgica extraanatómica.
IN S T R U M E N T A L
■ 50 a 100 m i de contraste yodado
■ Contraste
■ 40 m i d e contraste con gadolinio
■ Para pacientes con riesgo de nefropatía inducida por con­
traste
■ Catéter lateralmente m ultiperforado
■ Para aortografía
SOS O m ni 2
■ Para cateterismo selectivo de la arteria mesentérica; según
la anatomía
Introductor o catéter guía del correcto tamaño y forma
Catéter guía deform able y trenzado (M orph, Biocardia)
■ El catéter sirve para los casos en que no es posible el avance
de un balón y una endoprótesis a través de la lesión debido
a un ángulo arterial agudo, junto con una estenosis estre­
cha.
■ Su form a puede ser m odificada m anualmente para optim i­
zar su ángulo y proporcionar estabilidad dentro de la aorta
para perm itir el avance del balón y la endoprótesis a través
de la lesión.
Transductores d e presión
■ M iden el gradiente de presión a través de la lesión para
determ inar la im portancia clínica de las estenosis dudo­
sas.
Guías d e 0,035 o 0,014”
■ Sirven d e plataform a para la angioplastia y el im plante de
endoprótesis en las intervenciones renales.
■ Los dispositivos com patibles con guías de 0,014” son nor­
m almente más flexibles y manejables; sirven para avanzar
m ejor que las plataformas mayores.
Sistemas de balón y de endoprótesis com patibles
■ Se prefieren las endoprótesis expansibles con balón para
las estenosis arteriales mesentéricas orificiales.
■ En las lesiones de los troncos se em plean endoprótesis
expansibles con balón o autoexpansibles según la longitud
y configuración de la lesión.
Heparina
■ Una dosis em pírica de 3.000 a 5.000 U I en em bolada m an­
tendrá el tiem po de coagulación activado por encim a de
los 220 s.

P U N T O S CLAVE
i Los síntomas clínicos clásicos son el d olo r abdom inal posprandial, anorexia y pérdida de peso.
> El objetivo es realizar el diagnóstico antes de que los síntomas se vuelvan dem asiado incapacitantes y
antes de la progresión hacia la isquemia m esentérica aguda, lo q ue em peora su pronóstico.
> Aunque la prueba de referencia para la evaluación del sistem a vascular m esentérico es la angiografía
mediante cateterism o, se reserva inicialm ente para el tratam iento endovascular d e los estudios no invasivos
dudosos.
> La angiografía por TC empleada para la evaluación de la isquemia m esentérica crónica o scila entre el 95 y
100% de precisión; entre sus desventajas se encuentran el uso de contraste yodado, las radiaciones
ionizantes y la dificultad de las grandes calcificaciones.
> La ventaja de la angiografía por RM es la ausencia de radiaciones ionizantes y de contraste yodado;
entre sus desventajas se encuentran la incapacidad para e studiar pacientes portadores de marcapasos
o claustrofóbicos, así com o su incapacidad para determ inar las estenosis recidivantes dentro de las
endoprótesis.
> La ecografía dúplex se usa para la exploración de la estenosis u oclusión arterial m esentérica; un pico
sistólico superior a 2 7 5 cm /s y una velocidad telediastólica superior a 4 5 c m /s son altam ente específicos.
> Las ventajas iniciales de la ecografía dúplex son amplia disponibilidad, bajo coste, ausencia de radiación,
ausencia de necesidad de contraste yodado y capacidad para visualizar la luz de los vasos incluso ante una
endoprótesis metálica im plantada; entre sus desventajas se encuentran que depende de la habilidad del
m édico y la d ificultad de visualizar los vasos m esentéricos con fiabilidad.

226 © 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

 T ratam iento de la isquem ia m e se n té rica c ró n ic a 227

Figu ra 1. H ay u n a g ra n v aried ad de estilos y tam años de introductores gu ía p reforinados disponibles. Estos introductores
preform ados y reforzad os facilitan la liberación d e sistemas de catéteres con balón y de endoprótesis d e 0,035” o m enores, a la v e z que
perm iten la realización de an giografías por sus vías laterales.(Por cortesía de C ook, In c., B loom ington, IN .)

B io C a k d ia

------------------ ¡

K ='::3 >

( i í i i i u - h i - m i ¡ ij h t u i
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

n %*> .....

Figura 2. U n catéter d e 8 Fr, reforzado y d efo rm able (catéter M o rp h , B iocardia) pu ed e ser controlado m an u alm ente p ara
adaptarse a u n a diversidad d e cu rvas o form as, m ientras p roporciona u n soporte sobre e l c u a l se a va n z a u n sistem a de b a ló n y
de catéter cu ando existe u n a com plicación con e l á n gu lo de la cu rv atu ra d el vaso desde la aorta. Este catéter gu ía puede d ism inuir
la necesidad de em plear un acceso p o r la arteria braquial para realizar las in terven cion es con endoprótesis d e la arteria mesentérica.
(M orph Vascular Access Catheter; p o r cortesía de Biocardia, M ou ntain V iew , CA .)
228 INTERVENCIONES VASCULARES | PROCEDIMIENTOS VASCULARES GASTROINTESTINALES
Figura 3. A n gio grafía selectiva del tronco celíaco que pone
de m anifiesto u n a g rav e estenosis (flech a) y u n a d ilatación
postestenótica d el vaso (punta de flecha). {Nota: existe un
efecto extrínseco sobre la luz provocado por el ligamento arqueado
medio distal a la dilatación postestenótica.)
■ Nitroglicerina
■ Adm inistrada por vía intraarterial en alícuotas de 100 a
200 p,g m inim iza el vasoespasmo.
■ Dispositivo de cierre de la arteriotom ía
■ Instrumental de angiografía de alta resolución
■ Perm ite obtener im ágenes multiplano.
a n a t o m ía y v ía d e a c c e s o
■ La planificación del tratamiento es crucial: la angiografía por
TC y R M pueden ser excelentes road m ap («m ap a de carre­
tera») en la planificación del tratamiento.
■ Con la disponibilidad de los introductores guía y catéteres
guía preform ados, casi todos los pacientes pueden ser trata­
dos desde un acceso por la arteria femoral.
■ An te un contexto de oclusión aórtica infrarrenal, se realizará
un acceso por la extremidad superior.
■ Las lesiones se reconocen m ejor con la aortografía lateral.
■ El tronco celíaco que nace de la aorta con una proyección
ligeram ente izquierda y anterior (10 a 15°) precisa de una
proyección oblicua adaptada para su visualización.
■ La arteria m esentérica inferior que nace de la aorta con
orientación izquierda y anterior precisa de una proyección
oblicua derecha anterior de 60° para su visualización.
T É C N IC A
■ El paciente debe recibir ácido acetilsalicílico y clopidogrel
desde el día p revio a la intervención.
■ En el peor de los casos, se administrarán 325 m g de ácido
acetilsalicílico y 300 m g de clopidogrel por v ía oral en la ante­
sala antes de la intervención.
6-12 H E R C U L I N K
Figura 4. Se desplegó una endoprótesis expansible con balón
Herculink (Guidant) de 6 x 12mm en el tronco celíaco tras el
resultado subóptimo de una angioplastia transluminal percutánea.
La arteria m esentérica elegida se cateteriza con un catéter de
punta invertida com o SOS Om ni 2, RC 1 o con el catéter
Simmons 1.
Una angiografía selectiva perm itirá asegurar una localización
intraluminal.
Se avanza el catéter o introductor con la form a adecuada
sobre la guía hasta el origen de la arteria mesentérica.
La angioplastia y el im plante d e endoprótesis son similares
a los d e las intervenciones renales, m ediante plataform a de
0,035 o 0,014”.
Se prefieren las endoprótesis expansibles con balón para las
lesiones orificiales.
En las lesiones de los troncos, se em plean endoprótesis
expansibles con balón o autoexpansibles según sea la longi­
tud y la configuración de la lesión.
Las guías de 0,014” , más flexibles y manejables, se emplean
para accesos endovascuiares com plicados (arteria mesenté­
rica superior), arteria mesentérica inferior y tronco celíaco
(con ángulo m uy agudo en su origen aórtico).
Los gradientes de presión translesionales se m iden simultá­
neam ente desde la aorta y más allá d e la lesión de interés.
En general, un gradiente de presión sistólica por encim a de
20 m mHg se considera de importancia y por debajo de 5 mmHg,
despreciable.
Los gradientes entre 5 y 20 m m H g se tratan según las parti­
cularidades de cada caso.
Siempre que sea posible, se tratarán múltiples vasos de una
sola vez.
A n te la presencia de oclusión y estenosis, prim ero se trata la
estenosis y después la oclusión, según lo tolere el paciente.
Otra posibilidad será dejar al paciente que regrese para el
tratamiento de la oclusión si persisten los síntomas tras tratar
la estenosis.
Se administra heparina con una dosis empírica de 3.000 a
5.000 UI en embolada; la dosis se determ ina con la intención

de mantener un tiem po de coagulación activado superior a
los 220 s.
■ La nitroglicerina intraarterial en alícuotas de 100 a 200 |xg
m inim iza el vasoespasmo.
■ Se planteará el uso de un dispositivo de cierre arterial para la
arteriotomía.
■ El paciente tomará ácido acetilsalicílico el resto de su vida y
75 mg/día de clopidogrel durante al menos 30 días.
C O N T R O V E R S IA S
■ N o se han demostrado beneficios en los resultados clínicos
de la revascularización mesentérica en pacientes asintomáti­
cos.
■ Aunque algunos autores defienden que la cirugía es m ejor
que el tratamiento endovascular para la isquem ia m esen­
térica crónica, la relevante m orbilidad postoperatoria y el
riesgo de m ortalidad favorecen el acceso endovascular com o
prim era opción de tratamiento.
■ Aunque Landis et al. encontraron buenos resultados con
angioplastia transluminal percutánea o con im plante de
endoprótesis para las oclusiones totales, la m ayoría de los
investigadores todavía creen que es preferible el uso de endo­
prótesis.
■ Los pacientes han experim entado buenos resultados clínicos
con el tratamiento de estenosis aisladas de la arteria mesen­
térica inferior o del tronco celíaco en presencia de oclusión de
la arteria mesentérica superior; por lo tanto, el tratamiento
de la arteria mesentérica superior no es im prescindible para
aliviar los síntomas de la isquem ia mesentérica.
■ De manera similar que con las lesiones renovasculares, aún
no se ha determ inado el papel exacto de las m edidas de pre­
sión a través d e la lesión.
■ El papel de los antiagregantes tras una intervención endo­
vascular no se ha delim itado con claridad en este grupo de
pacientes.
RESULTADO S
■ D esde las primeras com unicaciones de éxito en los casos de
angioplastia transluminal percutánea de la arteria mesenté­
rica superior, publicadas en 1980 por Uflacker et al. y por
Furrer et al. se ha com unicado de manera continuada una
im portante m ejoría en los síntomas tras la angioplastia con
balón.
■ Las tasas de m ortalidad a 30 días son inferiores con la angio­
plastia o im plante d e endoprótesis que con la cirugía.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
■ La tasa de éxito técnico para el tratamiento de la isquem ia
mesentérica crónica m ediante revascularización endovascu­
lar oscila entre el 80 y 100% ; recientem ente se han observado
tasas de éxito técnico superiores, probablem ente debidas a
mejorías en los dispositivos y en la técnica.
■ El beneficio clínico oscila entre el 40 y 90% ; la m ayoría de
las series describen beneficio clínico en entre el 72 y 84% de
los pacientes.
■ Las tasas d e reestenosis tras angioplastia transluminal percu­
tánea, el im plante de endoprótesis o ambas oscilan entre el
15 y 25% a 1 año.
■ Se ha comunicado una permeabilidad prim aria de entre el 75 y
85 % , con tasas de perm eabilidad prim aria asistida próximas
al 100%.
T ratam iento de la isquem ia m e se n té rica c ró n ica
■ Una v e z se reconoce la reestenosis, se pueden realizar nue­
vas intervenciones con seguridad y con un buen alivio de los
síntomas a corto p lazo en la m ayoría de pacientes.
C O M P L IC A C IO N E S
■ La frecuencia de efectos adversos oscila entre el 0 y 16%, la
mayoría de los cuales son com plicaciones relacionadas con
el punto de acceso.
■ Otra c om plicación posible es la disección inducida por angio­
plastia transluminal percutánea (en raras ocasiones, también,
la isquem ia mesentérica aguda).
■ La lesión por reperfusión p rovoca d olor abdom inal, edem a
de la m ucosa y ascitis.
■ Puede ocurrir una insuficiencia renal tras la intervención
debida a nefropatía inducida por contraste.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ Durante las primeras 12 h, el paciente no tomará nada o
seguirá una dieta líquida.
■ El alta hospitalaria se dará entre 1 y 3 días después la inter­
vención, según la com plejidad de la clínica.
■ Es necesario realizar una m odificación de los factores de
riesgo y la adm inistración de hipolipidemiantes.
■ El paciente tomará ácido acetilsalicílico el resto de su vida
(si lo tolera) y 75 mg/día de clopidogrel durante al menos
30 días.
■ El clopidogrel puede prorrogarse si existe enferm edad cardio­
vascular avanzada.
■ Es necesario realizar un seguim iento cuidadoso de los sínto­
mas y un estudio radiológico no invasivo para buscar posi­
bles síntomas de recidiva de la enfermedad.
■ Si reaparecen los síntomas o se constata una estenosis signi­
ficativa ( > 7 0 % ) , el paciente deberá someterse d e nu evo a la
intervención.
Lecturas recomendadas
Behar JV, Pearce W H , Yao JST, et al: Endovascular interventions
for chronic mesenteric ischemia. In Matsum ora JS, Pearce W H ,
Yao JST, editors: Trends in Vascular Surgery, Los Angeles, 2003,
Precept Press, pp 237-247.
Cognet F, Ben Salem D, Dranssart M , et al: Chronic m esenteric
ischemia: im aging and percutaneous treatment. RadioGraphics
22:863-879, 2002.
Leung, Baum S, Pentecost MJ, e t al: Endovascular interventions for
acute and chronic m esenteric ischemia. In Baum S, Pentecost MJ,
editors: Abrams’ Angiography: Interventional Radiology, 2nd ed,
Philadelphia, 2005, Lippincott W illiam s & W ilkins, pp 398-414.
M atsum oto A H , A n gle JF, Spinosa DJ, et al: Percutaneous
transluminal angioplasty and stenting in the treatment o f chronic
mesenteric ischemia: results and long-term follow -up. J Am Coll
Surg 194(1 Suppl): S22-S31, 2002.
R azavi M , Chung HH: Endovascular managem ent o f chronic
m esenteric ischemia. Tech Vase lnterv Radiol 7:155-159, 2004.
Uflacker R: Atlas o f Vascular Anatomy: An Angiographic Approach,
2nd ed, Philadelphia, 2006, Lippincott W illiam s & W ilkins,
p p 405-605.
 Tratamiento de los aneurismas viscerales

D E F IN IC IÓ N : La embolización es el tratamiento de primera elección para los seudoaneurismas de las

arterias viscerales; la mayoría de estas intervenciones serán tratadas con éxito por este método.

IN D IC A C IO N E S
■ Seudoaneurisma de arteria visceral
■ Aneurism as viscerales que m idan > 2 cm de diám etro en
mujeres no embarazadas en edad fértil
■ Aneurism as viscerales que m idan > 2 cm de diám etro en
mujeres más allá de la edad fértil y en hombres
■ Aneurism as sintomáticos
■ Cualquier aneurisma visceral cuyo crecim iento sea demos­
trado radiológicam ente durante su seguim iento
■ Pacientes de cualquier sexo que se vayan a som eter a tras­
plante hepático
■ Aneurism as d e la arteria renal que sean causa de hiperten­
sión vasculorrenal
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ Diátesis hem orrágica incorregible
■ Pacientes con antecedentes de riesgo vital p or anafilaxia al
contraste yodado
A N A T O M IA Y V ÍA D E A C C E S O
■ La em bolización se puede realizar en los principales vasos
viscerales sin provocar un infarto orgánico gracias a la rica
circulación colateral de las visceras abdominales.
■ Es im portante conocer la red de colaterales local para evitar
que la reperfusión del aneurisma p rovoque el fracaso de la
em bolización.
■ La m ayoría de los aneurismas de las arterias viscerales que
precisen de tratamiento se abordarán con una punción de la
arteria fem oral común.
■ Un acceso axilar o braquial pueden perm itir una ruta más
favorable en alguna ocasión (enferm edad aneurismática que
afecte a la arteria mesentérica superior).
■ El más frecuente de los aneurismas viscerales es el de la
arteria esplénica, a m enudo cerca del hilio esplénico con
afectación de su bifurcación vascular.
■ La TC multicorte se realiza durante la fase arterial del realce
del contraste con los objetivos de com probar la anatom ía y
planificar la terapia endovascular.

T É C N IC A
IN S T R U M E N T A L ■ Con una angiografía visceral se verifica p or com pleto la ana­
tom ía del segm ento vascular afectado.
■ Angiografía
■ Se administran relajantes musculares (butilbrom uro de hios­
■ Catéter
cina) para conseguir una parálisis intestinal.
■ Relajante muscular
■ En algunas ocasiones no se consigue la parálisis com pleta
■ Butilbromuro de hioscina
del intestino solo con el butilbrom uro de hioscina; puede que
■ Contraste
sea im prescindible administrar tam bién glucagón.
■ Espiral
■ El paciente mantendrá su respiración «e n una posición
■ Metálicos
c óm oda», hacia la mitad de su amplitud respiratoria.
■ Endoprótesis
■ En cada excursión respiratoria, el paciente tratará de dejar de
■ Cubiertas
respirar en el m ism o punto.
■ Introductor guía
■ Tam bién se puede m ejorar notablem ente la inm ovilización
■ M icrocatéter
abdom inal com prim iendo la nariz (con una p inza nasal)
■ Endoprótesis de malla
durante la contención de la respiración.
■ Aguja
■ Para la em bolización del vaso afectado, se depositan espira­
■ De calibre fino (22 G)
les m etálicos a cada lado del defecto arterial.
■ Trombina
■ La elección del catéter para obtener una posición lo suficien­
■ Concentrada a 500 a 1.000unidades/ml
tem ente distal com o para perm itir la em bolización dependerá
■ Ecógrafo
de cada anatomía.
■ TC
■ Se precisará de un catéter coaxial en diversas situaciones.
■ Radioscopia

P U N T O S CLAVE
i Los seudoaneurism as de las arterias viscerales tienen un elevado riesgo de ruptura y siempre precisan de
tratam iento, independientem ente de su tam año,
i Los aneurismas verdaderos d e las arterias viscerales son infrecuentes; la mayoría de los aneurismas son
hallazgos incidentales de estudios tom ográficos q ue no requieren tratam iento,
i Los aneurismas verdaderos con > 2 cm de diám etro en mujeres no embarazadas en edad fértil y en
pacientes que van a som eterse a un trasplante hepático precisan de tratam iento,
i La em bolización es la intervención de primera elección para el tratam iento de seudoaneurism as de las
arterias viscerales; la mayoría de los casos se tratan satisfactoriam ente con esta intervención.

230 © 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos


Figura 1. S eu d o a n e u rism a d e la a r te ria g a stro d u o d e n a l e n e l
c o n tex to d e u n a p a n crea titis c ró n ic a . Corte de TC qu e muestra
un seudoaneurism a d e la arteria gastroduodenal qu e consta de una
pequeña lu z perm eable rodeada p o r una gran cantidad de trombo.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 3. S eu d o a n e u rism a d e la a r te ria g a stro d u o d e n a l e n e l
c o n te x to de u n a p a n c r e a titis c ró n ic a . A n gio grafía selectiva d e la
arteria m esentérica superior qu e pon e de m anifiesto la anatom ía
y muestra e l seudoaneurisma. Obsérvese qu e la lu z perm eable del
seudoaneurism a es considerablem ente m ayor qu e lo qu e aparecía
en la TC realizada 24 h antes, dem ostrando así la rapidez d e los
cambios.
T ratam iento de los a n eurism as visce ra le s
Figura 2. S eu d o a n e u rism a d e la a r te ria g a stro d u o d e n a l e n e l
c o n te x to d e u n a p a n crea titis c ró n ic a . Im agen d e reconstrucción
d e una TC frontal qu e muestra el m ism o seudoaneurisma de
la arteria gastroduodenal. Otras im ágenes (n o mostradas)
demuestran una variación en la anatom ía d e la arteria visceral,
con la arteria gastroduodenal surgiendo de una arteria hepática
com ún sustituida originada, a su v ez , en la arteria mesentérica
superior.
Figura 4. S eu d o a n e u rism a d e la a r te ria g a stro d u o d e n a l
en e l c o n tex to d e u n a p a n crea titis c ró n ic a . R adiografía de
m o n ito rización tras la em b o lización con m icroespirales de platino.
Obsérvese qu e los espirales se han depositado en cada un o de
los tres vasos más allá d el cu ello del seudoaneurisma, así com o
p roxim al a este, dentro d e la arteria gastroduodenal para asegurar
su exclusión de la circulación.
232 INTERVENCIONES VASCULARES | PROCEDIMIENTOS VASCULARES GASTROINTESTINALES
■ La oclusión com pleta del vaso más allá del seudoaneurisma
se debe realizar antes de la em b olización proxim al para e v i­
tar la reperm eabilización m ediante colaterales.
■ Relleno del seudoaneurisma con espirales:
■ Se debe evitar una repleción del saco del seudoaneurisma
con material em bolizante, ya que eso provocaría su expan­
sión y posible ruptura.
■ De otra manera, el hem atom a de alrededor se lisiaría y la
bola de espirales se saldría del vaso.
■ Esto desem bocaría en una reperm eabilización del seudoa­
neurisma, con su consecuente riesgo hem orrágico.
■ Im plante de una endoprótesis cubierta a través del cuello del
seudoaneurisma:
■ Las endoprótesis cubiertas se pueden em plear para tratar
los aneurismas y los seudoaneurismas en vasos de gran
calibre.
■ El aneurisma será excluido por com pleto mientras se m an­
tiene la perm eabilidad distal del vaso original.
■ Asociación de endoprótesis no cubiertas y em bolización:
■ La intervención supone la asociación d e endoprótesis
no cubierta (d e m a lla desnuda) im plantada a través del
defecto arterial y el relleno del saco del seudoaneurisma
con espirales m ediante microcatéter.
■ Esta técnica es útil cuando la conservación de la lu z de la
arteria visceral es im prescindible o existe alguna razón que
im pide em plear la endoprótesis cubierta.
■ La inyección de trom bina percutánea supone la introducción
de una aguja de escaso calibre dentro de la lu z perm eable
del seudoaneurisma bajo guiado ecográfico, radioscópico o
m ediante TC.
■ Una v e z se ha com probado la correcta posición de la aguja,
se inyecta la trombina lentamente hasta que se consigue la
trombosis del saco.
■ Se inyectan solo pequeños volúm enes de solución con trom ­
bina para disminuir el riesgo de derrame dentro del vaso
original, evitando así un posible infarto de órgano terminal.
C O N T R O V E R S IA S
■ El debate se centra sobre el em pleo de la trom bina para el
tratamiento de los seudoaneurismas viscerales.
■ La exclusión com pleta de la circulación de los seudoaneu­
rismas m ediante la oclusión vascular proxim al y distal con
espirales está sobradamente probada.
■ La correcta realización de la intervención provoca la trom bo­
sis del saco y evita la hem orragia en cualquier caso.
■ La inyección de trom bina funciona bien para los seudoa­
neurismas poscateterism o de la arteria fem oral porque las
lesiones en un vaso recto y norm al en todo lo demás son, por
lo general, menores.
■ El riesgo de una lesión de un órgano terminal aumenta cuando
el seudoaneurisma se encuentra en un vaso pequeño, ya que
precisará d e una m enor cantidad de vertid o de trombina para
provocar su trom bosis habitual.
■ La tortuosidad de los vasos viscerales aumenta el riesgo de
reperfusión del saco m ediada por flujo turbulento a través
del cuello del seudoaneurisma.
■ Si ocurriera una reperm eabilización del saco, el paciente
v olvería a tener el m ism o riesgo hem orrágico p revio al trata­
m iento fallido.
RESULTADO S
■ Los aneurismas d e las arterias viscerales se pueden tratar
con un alto grado d e éxito.
C O M P L IC A C IO N E S
■ Infarto esplénico parcial o total
■ Pancreatitis
■ Isquem ia o infarto hepático
■ Infarto gástrico, duodenal o del intestino delgado
■ Riesgo de insuficiencia renal en cualquier intervención que
suponga el em pleo de contraste yodado
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ Los seudoaneurismas tratados mediante em bolización con
espirales y exclusión del saco comprobada en el m om ento de la
angiografía no precisan de seguim iento radiológico habitual.
■ Se deberían realizar estudios tom ográficos en un contexto de
enferm edad subyacente en el que se com probara la trom bo­
sis del seudoaneurisma.
■ El seguim iento radiológico será necesario en aquellos seudo­
aneurismas tratados m ediante inyección percutánea de
trombina hasta que la posibilidad de su reperm eabilización
sea baja.
■ Los aneurismas verdaderos tratados m ediante em bolización
precisan de un seguim iento radiológico a largo p lazo mayor
pero todavía dependen de la técnica endovascular que se
em pleó.
■ En los pacientes cuyo saco fue rellenado con espirales se pre­
cisará de técnicas tom ográficas (ecografía o TC) para com ­
probar que el tamaño del aneurisma perm anece invariable.
■ Los pacientes con aneurismas verdaderos com pletamente
trom bosados pueden ser dados de alta de posteriores segui­
mientos.
Lecturas recomendadas
M endelson R M , Anderson J, M arshall M , et al: Vascular com plications
o f pancreatitis. A N Z Jou rna l o f Surgery 75:1073-1079, 2005.
Pilleu l F, Beuf O: D iagnosis o f splanchnic artery aneurysms and
pseudoaneurysms, w ith special reference to contrast enhanced
3D m agnetic resonance angiography: a review. Acta Radiológica
45:702-708, 2004.
 PROCEDIMIENTOS VASCULARES RENALES
Angioplastia transluminal percutánea
e implante de endoprótesis renal
IN D IC A C IO N E S
■ Estenosis de la arteria renal > 5 0 % con indicación de trata­
miento (anatóm ico y clínico)
■ Indicaciones anatómicas: gradiente transestenótico si existe una
gravedad de la lesión en el límite, nefroarterioloesclerosis ausente
o leve, longitud renal > 7 a 8 cm, aorta y acceso no afectados
■ Indicaciones clínicas: hipertensión progresiva, insuficiencia
renal, atrofia renal, edem a pulm onar de instauración rápida
y síndromes cardiovasculares que precisan de la prescripción
de antagonistas de angiotensina II o de los receptores de
angiotensina
■ Estenosis de la arteria renal > 8 0 % con riesgo elevado de
oclusión espontánea de la masa distensible renal total
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ La intervención es habitualmente segura en aquellos pacien­
tes elegidos adecuadamente.
■ Las contraindicaciones relativas son hipersensibilidad al con­
traste, alergia a la heparina o al acero inoxidable, acceso vas­
cular lim itado y riesgo de nefropatía inducida por contraste.
■ Las contraindicaciones absolutas son atrofia renal avanzada,
acceso arterial peligroso y com orbilidad avanzada.
■ La intervención no está contraindicada ante insuficiencia
renal, proteinuria y estenosis de la arteria renal unilateral.
IN S T R U M E N T A L
■ A guja y guía de acceso vascular
■ Introductor o guía vascular
■ Se deberían em plear introductores conform ados de 30 a
45 cm de largo, de 6 a 7 Fr de diám etro o guías de 7 a 8 Fr
con una trenza interior que proporciona control de torque
al eje del catéter y con punta blanda.
■ Catéter conform ado d e 5 Fr
■ Usado para introducirse por el orificio renal con el catéter
antes del paso de la guía.
■ Se suelen em plear los catéteres SOS Om ni y Cobra.
■ Guías d e cruce y d e intervención
■ Las guías de 0,018” y 0,014” suelen tener una punta blanda
conformable de 3 a 5 cm para permitir el paso hacia la lesión.
P U N T O S CLAVE
> La estenosis d e la arteria renal puede estar provocada p o r una diversidad de patologías; la causa más
frecuente es la enfermedad aterosclerótica.
> Las técnicas radiológicas no invasivas y la revascularización percutánea están cam biando el tratam iento
clínico de la estenosis de la arteria renal.
i Existe una controversia muy notable al respecto de la utilidad clínica de la revascularización renal.
> Hay pruebas muy convincentes que apoyan el im plante de e ndoprótesis d e la arteria renal para tra ta r la
estenosis de la arteria renal, la hipertensión, la insuficiencia renal (sobre tod o la de instauración rápida) y la
insuficiencia cardíaca congestiva.
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
■ Balón
■ Se deben escoger según la lu z de la guía; deben poseer
extremos cortos y puntiagudos, y su longitud debe cubrir
la lesión sin dañar la arteria renal distal
■ Endoprótesis
■ Las endoprótesis deberían ser expansibles con balón.
■ Se debería em plear la endoprótesis más corta posible que
perm ita una cobertura com pleta de la porción orificial de
la arteria.
■ Las endoprótesis deberían p oseer una extensión de apro­
xim adam ente 5 m m más allá del lím ite distal de la esteno­
sis.
■ Dispositivo de protección
■ En estudios unicéntricos se ha demostrado que estos dis­
positivos alivian la caída de la función renal tras la inter­
vención.
A N A T O M ÍA Y V ÍA D E A C C E S O
■ El acceso habitual se realiza p or la arteria fem oral com ún
derecha o izquierda, norm alm ente p or el lado ipsolateral a la
arteria renal que va a ser tratada.
■ En algunos casos con una marcada angulación caudal puede
ser im prescindible el acceso braquial.
T É C N IC A
■ Una angiografía diagnóstica identificará la localización y el
m ejor p erfil para el tratamiento.
■ Se avanzará el catéter conform ado o el catéter guía hacia
la arteria renal con una pequeña longitud de guía (aproxi­
madamente, 3 m m ) sobresaliendo más allá de la punta del
catéter.
■ Para atravesar la lesión, el catéter debería alinearse junto con
el eje longitudinal de esta.
■ Se avanza una guía de punta flexible a través de la lesión.
■ Si se encuentra resistencia, el intervencionista puede emplear
una guía con una suave curva en la punta para facilitar su
control direccional.
■ En el caso de lesiones excéntricas, puede ser im prescindible
recolocar el catéter orificial para optim izar la orientación de
la guía con la luz restante perm eable.
233
234 INTERVENCIONES VASCULARES | PROCEDIMIENTOS VASCULARES RENALES

Figura 1. T é c n ic a d o n ’t to u ch (« s in to c a r » ) p a ra p r o te c c ió n fren te a e m b o lia s . El orificio de la arteria renal se identifica con un

catéter con form ado com o Cobra o catéter de curva inversa y la estenosis orificial se atraviesa con un balón de protección frente a
em bolias G uardwire (M ed tro n ic ), qu e se in fla para p roporcionar protección distal antes de la reducción del catéter o la m anipulación
de cualesquiera balones o endoprótesis a través de la lesión. El balón de d ispositivo de protección frente a em bolias perm anece inflado
durante toda la intervención.

Figura 2. T é c n ic a d e g u ía c o m p a ñ e ra p a ra fa c ilita r e l im p la n te d e e n d o p ró tes is e n a r te r ia re n a l p ro te g id a . La angulación d e la

arteria renal provoca un asentam iento incorrecto d e la gu ía renal qu e im p ide atravesar la lesión con un d ispositivo d e protección frente a
em bolias. Tías la colocación d e una gu ía de 0,014” d e punta flexib le m ejora la orientación d e la gu ía y hay éxito al posicion ar e l d ispositivo
de protección frente a em bolias.
 A n g io p la s tia tra n s lu m in a l p ercutánea e im p la n te de endo p ró te sis renal 235

Figura 3. T é c n ic a d e g u ía c o m p a ñ e ra p a ra f a c ilita r e l im p la n te de e n d o p ró tes is e n a r te ria r e n a l p ro te g id a . La angu lación de la

arteria renal provoca un asentam iento incorrecto de la gu ía renal que im p ide atravesar la lesión con un d ispositivo de protección frente
a embolias.

Figura 4. T é c n ic a d e g u ía c o m p a ñ e ra p a ra f a c ilita r e l im p la n te de e n d o p ró tes is e n a r te ria r e n a l p ro te g id a . La angu lación de la

arteria renal provoca un asentam iento incorrecto de la gu ía renal que im p ide atravesar la lesión con un d ispositivo de protección frente
a em bolias. An tes d e desplegar la endoprótesis, se recupera la gu ía compañera.
236 INTERVENCIONES VASCULARES | PROCEDIMIENTOS VASCULARES RENALES
■ T écnica d on ’t touch («s in to ca r»): la guía pasa a través de la
lesión sin un cateterismo directo d e la arteria renal.
■ La intención es m inim izar el riesgo de causar daños durante
el paso inicial de la lesión; se puede realizar de dos m ane­
ras.
■ Prim er m étodo: se colocan dos guías a través del catéter
guía, la prim era se coloca de manera ascendente dentro de
la aorta, para evitar el com prom iso lesional por el catéter
guía, y con la segunda se atraviesa la lesión.
■ Segundo m étodo: se utiliza un catéter con curva inversa
que perm anece fuera del orificio de la arteria renal.
■ Antes del cateterism o del orificio, se pasa a través de la lesión
un dispositivo de protección frente a em bolias m ediante la
técnica de volteo rápido.
■ El dispositivo d e protección frente a em bolias se despliega, lo
que perm ite el filtrado del flujo distal antes de que el catéter
se em puje a través del orificio renal.
■ La técnica d e guía com pañera se em plea para estenosis difí­
ciles d e atravesar inicialm ente con dispositivo de protección
frente a em bolias o con balón debido al retroceso del catéter
o introductor guía desde el orificio renal.
■ Una segunda guía de 0,014” se avanza a través de la lesión;
así, asegura la posición del catéter guía y facilita un avance
posterior del dispositivo.
■ L legado este punto, se p rocede con la predilatación con balón
o con el im plante prim ario de endoprótesis.
■ L a m ayoría de las lesiones se pueden tratar con im plante
prim ario de endoprótesis gracias al bajo perfil de cruce de las
endoprótesis expansibles con balón actuales.
■ La predilatación con balón puede ser útil ante placas densas
y calcificadas en el origen d e la arteria renal.
■ Cuando se im planta una endoprótesis, se d ebe elegir la más
corta que cubra la lesión.
■ Se prefieren las endoprótesis expansibles con balón debido a
su m ayor fuerza circunferencial.
■ La endoprótesis debe situarse de manera que se extienda 1 a
3 m m dentro de la aorta cuando se traten lesiones orificiales.
■ El m argen distal de la endoprótesis debería extenderse com o
m ínim o 1 a 2 m m más allá de la lesión.
■ El inflado del balón para la endoprótesis se debe realizar
lentamente para evitar la lesión aórtica.
■ Cuando el balón tom e una configuración en reloj de arena,
el catéter se debería avanzar para que el balón se coloque
horizontal a la arteria renal (y perpendicular a la aorta).
■ En la intervención final, la guía de intervención se debe man­
tener a través de la arteria renal para la angiografía final a
través del catéter guía.
■ Cualesquiera lesiones residuales limitantes del flujo pueden
tratarse con otras angioplastias o, con m enor frecuencia, con
endoprótesis adicional.
■ El espasm o o la trom bosis asociada a la intervención se pue­
den tratar, si procede, m ediante tratamiento transcatéter.
C O N T R O V E R S IA S
■ Existe una gran controversia en lo que respecta a la utilidad
clínica de la revascularización renal.
■ Un ensayo de angioplastia sin im plante de endoprótesis en
pacientes no urémicos fracasó al intentar demostrar el bene­
ficio estadísticamente significativo de la revascularización.
■ Los ensayos fueron lim itados por la carencia de em pleo de
endoprótesis, los pequeños tamaños muéstrales y un diseño
del análisis que enmascaraba los auténticos beneficios de la
revascularización.
■ En un estudio de Plouin et al., el 27% de los pacientes asig­
nados al tratamiento m édico fueron tratados con angioplastia
en un análisis provisional.
■ El 44% de los pacientes del ensayo DRASTIC se som etieron
a angioplastia por hipertensión incontrolada, insuficiencia
renal progresiva y em peoram iento de su gamm agrafía renal
en 3 meses.
■ Numerosos ensayos y metaanálisis apoyan el im plante de
endoprótesis para tratar la estenosis de la arteria renal, la
hipertensión, la insuficiencia renal y la insuficiencia cardíaca
congestiva.
RESULTADO S
■ Para el tratamiento de la hipertensión, se observa beneficio
en casi dos tercios de los casos, tom ando una definición de la
m ejora en la presión arterial según la Organización M undial
de la Salud.
■ Recientem ente, se ha p od id o aum entar la tasa de m ejoría
en la hipertensión con el em p leo de técnicas de protección
distal, sobre todo con la captura de residuos em bólicos.
■ El im plante d e endoprótesis en la arteria renal puede tam­
bién m odificar algunas alteraciones fisiopatológicas observa­
das en los pacientes con estenosis de la arteria renal; puede
asim ism o aumentar los episodios cardiovasculares.
■ Las m edidas del flujo sanguíneo del antebrazo, las enzim as
del estrés oxidativo, la noradrenalina sérica y el péptido
natriurético atrial tipo B muestran m ejoría tras un implante
de endoprótesis de la arteria renal satisfactorio.
■ Los pacientes cuya función renal m ejoró tras el im plante de
endoprótesis mostraron m ejoría en su supervivencia en com ­
paración con aquellos sin m ejoría en la función renal.
C O M P L IC A C IO N E S
■ En total, la com plicación por hem atom a fem oral es d e entre
el 10 y 15% ; los principales efectos adversos clínicos se
encuentran p or debajo del 5% .
■ Las com plicaciones posibles son lesión del punto de punción,
lesión arterial y aórtica, nefropatía inducida por contraste e
insuficiencia renal.
■ La disección residual con lim itación del flujo tras im plante
de endoprótesis es p oco frecuente si se usa la técnica ade­
cuada.
■ La ruptura de la arteria renal ocurrió e n < l % de los casos.
■ La em boba renal supone uno de los mayores riesgos de la
intervención.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ Se d ebe prestar aten ción en tratar los factores d e riesgo
subyacentes: h ip ertensión y otros factores d e riesgo car­
d iovascular asociados com o hip erlipid em ia y diabetes
m ellitus.
■ Esta precaución se utiliza para evitar episodios cardíacos
tardíos, así com o para reducir el riesgo de reestenosis.
■ Se ajustarán los fármacos antihipertensivos antes y después
de la intervención.
■ El paciente com enzará un tratamiento antiagregante a largo
p lazo tras la intervención renal.
 A n g io p la s tia tra n s lu m in a l p ercutánea e im p la n te de endo p ró te sis renal

■ Se lleva a cabo un estudio dúplex renal para referencia tras el treatment o f renal artery stenosis. Circulation 115(2): 263-269,
im plante d e endoprótesis en 1 a 2 semanas con estudios de discussion 270, 2007.
D w orkin LD, Jamerson KA: Is renal artery stentin g the correct
seguim iento a los 6 m eses y, después, anualmente durante
treatment o f renal artery stenosis? Case against angioplasty and
3 años.
stenting o f atherosclerotic renal artery stenosis. Circulation 115(2):
■ La ecografía dúplex se realiza tam bién en los pacientes que
271-276, discussion 276, 2007.
padecen una reducción de la función renal o un em peora­ H olden A , H ill A , Jaff M R, P ilm ore H: Renal Artery Stent
miento tras el im plante de endoprótesis. Revascularization w ith em bolic protection in patients with
ischem ic nephropathy. Kidney In terna tiona l 70:948-955, 2006.
Lecturas recomendadas
Cooper CJ, M urphy T P : Is renal artery stenting the correct treatment
o f renal artery stenosis? T h e case for renal artery stenting for
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
 Tratamiento de la isquemia renal aguda
D E F IN IC IÓ N : Intervención endovascular para restaurar la perfusión renal ante la interrupción
aguda del flujo sanguíneo renal.
IN D IC A C IO N E S
■ Traumatismo con disección o avulsión de la arteria renal
■ Trom boem bolia de la arteria renal
■ Isquem ia renal aguda con aterosclerosis de la arteria renal
■ D isección aórtica con hipoperfusión renal
■ Oclusión d e la arteria renal tras intervención endovascular
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ Lesiones isquémicas importantes e irreversibles parenquim a-
tosas que ya se hayan establecido
IN S T R U M E N T A L
■ Catéter o introductor guía
■ Renales de doble curva, multiusos
■ Balón de angioplastia
■ Endoprótesis
■ De gran fuerza radial, endoprótesis expansibles con balón
■ Guía
■ D e 0,014 o 0,018”
■ D e 0,035”
A N A T O M IA Y V ÍA D E A C C E S O
■ La angiografía por TC o R M anterior a la intervención per­
m ite la conveniente selección del acceso y de la form a del
catéter.
■ El acceso por la ingle ipsolateral perm ite un m ejor acceso en
la m ayoría de casos.
■ El acceso por la arteria radial puede ser im prescindible para
orígenes m uy angulados d e las arterias renales.
T É C N IC A
■ Se recom ienda una aortografía de lavado para localizar con
precisión los orificios de las arterias renales respecto de las
referencias anatómicas.
■ Se posiciona un catéter con la form a adecuada en el orificio
de la arteria renal d e interés y se administran heparina y
nitroglicerina por v ía intraarterial.
P U N T O S CLAVE
i Las técnicas endovasculares se emplean poco ante un contexto de isquemia renal aguda,
i La revascularización endovascular puede p erm itir beneficios mejores en casos escogidos,
i La isquem ia renal aguda en un contexto de aterosclerosis se debe norm alm ente a ulceración de la
placa; los pacientes tratados con inhibidores de la enzim a conversora de la angiotensina (ECA) se
benefician de la revascularización,
i La isquem ia renal aguda com o com plicación de una intervención vascular puede ser normalmente tratada
con otras técnicas endovasculares.
238
■ Traumatismo de la arteria renal u oclusión aguda ateroscleró-
tica: se pasa una guía de 0,014” o 0,018” a través de la lesión
hasta situar la punta en la rama lobular o segmentaria.
■ Se debe pon er cuidado en evitar el avance de la guía hacia
la localización más periférica por el riesgo de perforación
renal.
■ Sobre esta guía se pueden liberar endoprótesis expansibles
con balón, de p erfil bajo y rápido intercambio.
■ A veces se precisa de una angioplastia prelim inar con un
b alón de perfil bajo.
■ Se puede realizar una trombólisis dirigida con catéter cuando
existe trom bosis parcial o total de la arteria renal ante un
traumatismo d e la arteria renal.
■ Se vigila atentamente al paciente durante la trom bólisis para
evitar una descom pensación provocada por una hem orragia
retroperitoneal desde la arteria renal lesionada.
■ Se diagnostica la disección arterial traumática y se trata la
entrada con im plante d e endoprótesis, m ediante el posible
em pleo de endoprótesis cubierta.
■ En caso de em bolia aguda de la arteria renal, se realiza una
trombólisis y una trom bectom ía con aspiración m ediante
catéter.
■ En casos de deterioro agudo de la función renal debido a
ulceración de la placa aterosclerótica, se debe plantear el uso
de un dispositivo de protección frente a embolias.
■ Inicialm ente, se pueden em plear un filtro o un balón de
oclusión distal; la técnica del paso in icia l debe realizarse
mediante catéter guía o con gu ía com pañera de bajo perfil.
■ Trate una disección aórtica de tipo B ante una isquem ia
renal aguda con reperfu sión d e la lu z verdadera aórtica
abdom inal m ediante im plante d e endoprótesis cubierta
para el flu jo d e entrada al desgarro intim al de la aorta torá­
cica.
■ El tratamiento de la isquem ia renal persistente y la revascula­
rización se consiguen reconectando la luz verdadera aórtica
con la luz verdadera renal por m edio de una endoprótesis.
■ Se pueden necesitar endoprótesis cubiertas para excluir el
com ponente d e la falsa lu z aórtica.
■ Las técnicas de fenestración intraarterial y otros accesos
alternativos para la reparación con endoprótesis de la disec­
ción aórtica de tipo B se em plean para m ejorar la perfusión
de la lu z verdadera.
■ La angiografía final tras la angioplastia de la arteria renal es
im portante para identificar resultados subóptim os (estenosis
residual de im portancia o disección arterial tras la angioplas­
tia).
■ Para detectar com plicaciones es im portante contar con una
angiografía de alta velocidad de fotogram as y con m edidas
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Figu ra 1. Is q u e m ia ag u d a e n u n c o n te x to d e atero s c lero s is
d e la a r te ría re n a l. H om bre de 68 años con oclu sión conocida
de larga evolución de la arteria renal derecha e insuficiencia
renal aguda provocada por una progresión rápida d e una lesión
aterosclerótica de la arteria renal izquierda, probablem ente p or
ulceración d e una placa. La aortografía ab dom inal confirm a la
oclusión de la arteria renal derecha y una estenosis de alto grado
de la arteria renal izqu ierd a (flech a ).
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figu ra 3. D is e c c ió n a ó rtic a de tip o B d e S ta n fo rd c o n is q u e m ia
r e n a l ag u d a. Se m aneja una gu ía desde la lu z aórtica verdadera
dentro d e la arteria renal izquierda. Obsérvese qu e la arteria
renal izq u ierd a proxim al está com prim ida p o r la falsa lu z
(flecha s).
Figu ra 2. Is q u e m ia ag u d a e n u n c o n te x to d e atero s c lero s is
d e la a r te ría re n a l. H om bre de 68 años con oclu sión conocida
de larga evolución de la arteria renal derecha e insuficiencia
renal aguda provocada por una progresión rápida d e una lesión
aterosclerótica de la arteria renal izquierd a, probablem ente p or
ulceración d e una placa. Im plante prim ario de endoprótesis de la
estenosis de la arteria renal izquierda. Obsérvese la endoprótesis
expan sible con balón (flech a blanca la rg a ) con un catéter guía
para control an giográfico (flec h a h ueca). Se coloca un filtro de
ém bolos (flec h a blanca co rta ) en la arteria prin cipal renal distal.
Figura 4. Is q u e m ia r e n a l a g u d a en u n p a c ie n te qu e c o m e n zó
a to m a r u n in h ib id o r d e la e n z im a c o n v e r s o ra de la
a n g io te n s in a (E C A ). A n gio grafía tras im plante de endoprótesis.
En este paciente se reinstauró e l in h ibid or de la ECA sin mostrar
caída d e la fun ción renal.
240 INTERVENCIONES VASCULARES | PROCEDIMIENTOS VASCULARES RENALES
de gradientes de presión arterial translesional (m ediante un
catéter de 4 Fr o una guía de presión ).
■ El im plante secundaria de endoprótesis puede tratar correc­
tam ente la estenosis y disección residuales tras una angio­
plastia.
■ Durante el im plante de endoprótesis de la arteria renal se tra­
tan con endoprótesis cubiertas la ruptura arterial y la fractura
de la endoprótesis.
■ El despliegue incom pleto endoprotésico con oclusión de la
arteria renal precisa de derivación quirúrgica.
■ El trom bo mural em igrado se ha tratado con trom bólisis y
trom bectom ía con aspiración.
■ Para tratar un m al im plante de una endoprótesis que cubre
parcial o totalm ente el orificio d e la arteria renal principal se
tira del punto de fijación proxim al de la endoprótesis bajo el
orificio de la arteria.
■ Se infla el balón dentro del cuerpo de la endoprótesis cubierta
o se atraviesa con la guía la bifurcación de la endoprótesis y
se enlaza con la ingle contralateral.
■ Si el orificio de la arteria renal se cubre p or com pleto se
realiza una revascularización renal introduciendo la guía en
la arteria y se realiza el im plante prim ario de endoprótesis.
C O N T R O V E R S IA S
■ Las técnicas endovascuiares no están bien establecidas en la
m ayoría de casos de isquem ia renal aguda.
■ La reparación endolum inal para la disección aórtica de tipo B
no ha sido validada.
■ El em pleo selectivo de dispositivos de protección frente a
em bolias parece beneficioso, pero la experiencia se lim ita
a com unicaciones unicéntricas.
RESULTADO S
■ Los pacientes con deterioro reciente de la función renal o con
deterioro tras el com ien zo del tratamiento con inhibidores
de la ECA constituyen un grupo de m ejor pronóstico para la
angioplastia de la arteria renal.
■ Se ha descrito la reperm eabilización endovascular para la
oclusión d e la arteria renal.
■ La circulación colateral es crucial en la reperm eabilización
endovascular de las arterias renales ocluidas para la conser­
vación del parénquim a renal a pesar de la oclusión del flujo
de entrada.
■ En un estudio con 21 intentos de recanalización, se logró el éxito
en 13 y se reocluyeron dos arterias en los primeros 6 meses.
■ Los 11 pacientes con arterias renales perm eables mostraron
una im portante m ejora en su función renal; tres pacientes
dejaron d e precisar hemodiálisis.
■ Los datos del tratamiento endovascular ante traumatismos
y trom boem bolias son escasos, no obstante los resultados
prelim inares parecen prometedores.
■ H ay escasos datos publicados sobre la eficacia de las técni­
cas de revascularización de la arteria renal en el contexto de
una disección aórtica de tipo B, pero los resultados iniciales
parecen prometedores.
C O M P L IC A C IO N E S
■ D isección tras la angioplastia
■ Rotura arterial
■ Estenosis residual
■ Ateroem bolia distal
■ C om plicaciones del acceso arterial: hem atoma, falso aneu­
risma y fístula arteriovenosa
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ Se precisa de una hidratación intravenosa continuada, prefe­
rentemente durante 12 a 24 h.
■ Se recomienda la antiagregación, pero la anticoagulación en
pacientes convenientem ente revascularizados norm alm ente
no es imprescindible.
■ La perm eabilidad de la arteria renal tras la intervención
endovascular se controla norm alm ente con ecografía D op­
pler; se realiza un estudio de referencia aproxim adam ente al
mes de la intervención.
Lecturas recomendadas
Bokhari SW, Faxon DP: Current ad vances in the diagnosis and
treatment o f renal artery stenosis. Rev Cardiovasc M ed 5:204-215,
2004.
Leertouw er TC, Gussenhoven EJ, Bosch JL, et al: tent placem ent
for renal artery stenosis: w h ere d o w e stand? A meta-analysis.
Radiology 216:78-85, 2000.
Nordm ann AJ, W o o K, Parkes R, Logan AG: Balloon angioplasty or
m edical therapy for hypertensive patients w ith atherosclerotic
renal artery stenosis? A meta-analysis o f random ised controlled
trials. A m J M ed 114:44-50, 2003.
Palm az JC: T h e current status o f vascular in tervention in ischaemic
nephropathy. JVIR 9:539-543, 1998.
Textor SC, W ilc o x CS: Renal artery stenosis: a com m on, treatable
cause o f renal failure. A n n Rev M ed 52:421-442, 2001.
 Emboloterapia renal

D E F IN IC IÓ N : Embolización de la arteria renal.

■ A lcoh ol (o agentes líquidos)

IN D IC A C IO N E S
■ Em bolización total: hipernefroma, pacientes inoperables,
pacientes con hematuria (hem orragia del tum or) y síndro­
mes paraneoplásicos (hipercalcem ia-síndrom e d e Stauffer)
■ Em bolización prequirúrgica: pacientes que rechazan las
transfusiones de sangre (Testigos de Jehová)
■ Ab lación parcial tumoral m ediante em bolización: pacientes
con un único riñón distensible y tum or renal
■ Pacientes con tumores renales benignos hem orrágicos o frac­
turados (angiomas, an giom iolipom as)
■ D esfuncionalización: pacientes con gran pérdida d e proteí­
nas debida a síndrom e nefrítico u otras com plicaciones del
estadio final de la insuficiencia renal
■ D eficiente control hem orrágico consecuencia de un trauma­
tism o o de una lesión yatrógena
■ Pacientes con fracasos del trasplante renal y fuga urinaria
persistente en casos de la insuficiencia renal
■ Tratamiento de los aneurismas o las fístulas arteriovenosas
de la arteria renal
■ Ethibloc (T hicon ) o bucrilato (H isoacryl) m ezclados con
lipiodol
■ Glucosa
■ Suero glucosado al 40%
■ Junto con Ethibloc y bucrilato
■ Endoprótesis cubiertas
■ Expansibles con balón o autoexpansibles (Graftmaster
[Jom ed], Fluency [C.R. Bard])
A N A T O M IA Y V IA D E A C C E S O
■ Es im prescindible la fam iliaridad con la anatom ía arterial
renal.
■ Em bolización renal total: hay una destrucción del tejido renal
distensible completa.
■ La em bolización parcial se realiza para conservar la función
renal y m inim izar la pérdida tisular.
■ En la em bolización de la arteria renal se em plea una técnica
coaxial para aumentar la seguridad de la intervención y e v i­
tar com plicaciones.

C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ Pacientes con infección aguda T É C N IC A
■ Contraindicaciones relativas: función renal total deficiente,
reacciones alérgicas a los contrastes, tirotoxicosis aguda, ■ Se realiza una angiografía diagnóstica renal.
terapia con radioyodo planeada y pacientes con un solo ■ Se cateteriza selectivam ente la arteria renal con un catéter
riñón guía de 6 Fr y un catéter coaxial interno de 4 Fr.
■ Para una em bolización selectiva, el m icrocatéter coaxial se
avanza tan cerca com o se pueda al punto de la em b oliza­
ción.
IN S T R U M E N T A L ■ L a em bolización total se realiza con alcohol absoluto al
95% .
■ Equipo de angiografía ■ La técnica en dosis única precisa que la arteria renal sea blo­
■ Con radioscopia pulsada queada con un balón de oclusión.
■ Catéter ■ Después se inyectan entre 10 y 15 m i de alcohol dentro de la
■ Catéter guía de 6 Fr arteria renal bloqueada.
■ Catéter de diagnóstico de 4 Fr ■ Tras 10 min, el contraste se inyecta cuidadosam ente para
■ M icrocatéter buscar la trom bosis arterial tras desinflar el balón
■ Em bolizante ■ En el caso de que todavía no haya ocurrido la trombosis
■ Adhesivo puede continuarse con otra inyección.
■ Partículas de 20 a 50 |xm ■ Técnica alternativa: igual que en el caso anterior, salvo que
■ Espiral sin balón de oclusión.

P U N T O S CLAVE
i La em bolización de la arteria renal se realiza igual que una embolización total de la arteria renal a m odo de
terapia paliativa o prequirúrgica tum oral y desfuncionalizante.
> La em bolización parcial se realiza principalm ente para el tratam iento de una lesión traum ática o para
conservar la función renal.
i La lesión de la arteria renal puede ser yatrógena p o r punción, biopsia o tratam iento de urolitiasis.
> La selección de los materiales de embolización depende de la indicación para el tratam iento y de la
localización lesional.
i La em bolización total renal puede practicarse con partículas, adhesivo o alcohol.
> La em bolización parcial puede practicarse con adhesivo, espirales y partículas, sobre tod o para
desvascularizar tum ores.

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 2 41

242 INTERVENCIONES VASCULARES | PROCEDIMIENTOS VASCULARES RENALES

Figura 1. E m b o liz a c ió n s e le c t iv a tu m o ra l en u n p a c ie n te c o n Figura 2. E m b o liz a c ió n s e le c t iv a tu m o ra l en u n p a c ie n te con

u n s o lo riñ ó n . A n gio grafía qu e muestra las arterias patológicas u n s o lo riñ ó n . A n giografía supraselectiva d e la rama de nutrición
en el p olo superior, sugestivo de h ipem efrom a. d el tu m or antes de la em b o lización con partículas.

Figura 3. H e m o rra g ia tra u m á tic a tras n efro s to m ía . An giografía

selectiva qu e muestra con claridad la extravasación.
Figura 4. H e m o rra g ia tra u m á tic a tras n efro s to m ía . Tras
e m b o lizar con un espiral asociado a la aplicación d e adhesivo,
se con sigue e l sellado de la fuga.

■ Se inyectan pequeñas fracciones de 4 a 10 m i de alcohol abso­
luto lentamente en aproxim adam ente 2 min.
■ Se realiza una inyección interm itente del contraste; el obje­
tivo final es la detención del flujo por com pleto.
■ Para ambas técnicas no se deberían em plear más de 20 m i de
alcohol en prom edio ni de 50m i com o m áxim o.
■ La dosis individual es d e aproxim adam ente 0,5 ml/kg.
■ Otras alternativas: se puede em plear Ethibloc m ezclado con
lip iod ol ( 1:1 a 1:2) o bucrilato m ezclado con lip iod ol ( 1:2 a
1:4).
■ Para ambos, es im prescindible una inyección d e suero glu-
cosado al 40% para evitar la precipitación del Ethibloc o el
bucrilato dentro del catéter de liberación.
■ El Ethibloc es m uy viscoso; para reducir su viscosidad se
puede calentar en agua hirviendo antes de la inyección.
■ Para su em pleo seguro se puede usar un catéter de oclusión
con balón y así evitar que se desparrame el adhesivo dentro
de las arterias.
■ Partículas pequeñas: calibre entre 20 y 300 p,m; seguidas de
una inyección de adhesivo dentro de las arterias segmenta­
rias y la arteria renal principal.
■ La elección del m edio adecuado depende de la enferm edad
subyacente en la em bolización renal selectiva.
■ La velocidad de precipitación del bucrilato depende de la
proporción lipiodol:bucrilato (1:1 a 1:5).
■ El bucrilato-lipiodol se puede aplica de dos maneras: técnica
del sándwich y técnica en bloque.
■ Técn ica del sándwich: de ayuda cuando el catéter debe ser
em pleado para diversas aplicaciones en la m ism a área o si
resulta difícil la canalización.
■ El catéter se lava con suero glucosado al 4 0 % , 0,05 a 0,1 m i
de bucrilato-lipiodol inyectado a través del catéter y se lava
de nuevo con suero glucosado al 40% .
■ Técn ica en bloque: se em plea si es precisa solo una aplica­
ción.
■ El catéter se lava con suero glucosado al 4 0 % ; la solución
de bucrilato-lipiodol se inyecta continuamente a través del
microcatéter hasta que se alcanza la cantidad deseada.
■ El m icrocatéter se retira rápidamente para evitar el pegado de
su punta en el m om ento de liberación y se saca a través del
catéter guía.
■ En casos en que el punto d e hem orragia no sea detectable
a pesar de una angiografía selectiva correcta, el introductor
vascular se deja en su posición.
■ Si el paciente perm anece estable, se realiza una angiografía
de repetición entre 6 y 12 h más tarde.
■ En caso de traumatismo arterial secundario a la inserción de
un tubo de nefrostom ía el catéter se retira sobre la guía que
se deja en su posición.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
■ Aneurism as de la arteria renal: la técnica de elección para
la exclusión d e los aneurismas de pequeños segmentos
arteriales es la em bolización con espirales o la aplicación de
adhesivo.
■ Se recom ienda una endoprótesis cubierta para la exclusión
de los aneurismas de la arteria renal principal, si es técnica­
m ente posible.
■ De otra manera, la em bolización con espirales (preferen­
temente con espirales desmontables con mecanismo de se­
guridad) se realiza junto con la ayuda de im plante de
endoprótesis a través del cuello del aneurisma.
■ Fístulas arteriovenosas: deberían sellarse con pequeñas partí­
culas o con adhesivo antes d e la em bolización.
■ Las pequeñas fístulas se pueden ocluir m ediante espirales
del tam año adecuado.
■ Con las fístulas de m ayor tamaño se prefieren los espirales
desmontables y pueden ser recuperados si no es posible con­
seguir una posición estable del espiral dentro de la fístula.
E m boloterapia renal
■ Las fístulas de gran calibre pueden ser ocluidas con balones
separables o dispositivos especiales com o el tapón oclusor
Am platzer.
■ El efluente venoso se puede bloquear con catéter de oclusión
con b alón durante la em bolización.
C O N T R O V E R S IA S
■ N o existen controversias de im portancia sobre la utilidad de
la em bolización selectiva en los pacientes con traumatismo o
con hem orragia p or otros m otivos.
■ Existe algún debate sobre la em bolización total de la arteria
renal com o intervención prequirúrgica para reducir la pér­
dida de sangre antes de una nefrectom ía total.
RESULTADO S
■ La em bolización tumoral paliativa posee mucho éxito habi­
tualmente para controlar la hem orragia si se ha escogido el
em bolizante adecuado.
■ El tiem po de supervivencia se incrementa en los pacientes que
se someten a em bolización renal de tumores inoperables.
■ La desfuncionalización posee tam bién éxito técnico en la
mayoría de ejemplos.
■ Degado et al. recomendaron la em bolización del injerto com o
prim era línea de tratamiento del síndrome de intolerancia al
injerto.
■ Chatziioannou et al. analizaron la función renal tras la
em bolización; la concentración de creatinina se norm alizaba
durante la semana siguiente a la em bolización.
■ Hagiwara et al. concluyeron que, en una gran m ayoría de
los pacientes con traumatismo renal grave, se podía evitar la
nefrectomía.
C O M P L IC A C IO N E S
■ Las com plicaciones suponen la aparición de hipertensión
grave tras la em bolización de un segm ento (m uy raro).
■ Puede aparecer el síndrome postem bolización (d olo r abdo­
minal, náuseas y fie b re ).
■ El síndrom e postem bolización es casi un hallazgo constante
tras una em bolización total renal.
■ La em bolización de tejidos no deseados por la fuga de partí­
culas puede provocar lesiones necróticas en la piel, glándulas
adrenales, colon y m édula espinal.
■ La tasa de com plicaciones fue del 4 % con una m ortalidad del
0,07%.
■ Otras complicaciones son la embolización transvenosa, la
tromboembolia, la hipertensión aguda y las lesiones arteriales.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ Em bolización renal total: el tratamiento del síndrom e post­
em bolización im plica la adm inistración de antiinflamatorios
y antiem éticos asociados a una infusión de líquidos intrave­
nosa.
■ El control del d olor es im prescindible m ediante un catéter
peridural durante un período de 24 a 48 h o con analgesia a
demanda intravenosa m ediante una bom ba de infusión.
■ Se recom ienda administrar profilaxis antibiótica.
244 INTERVENCIONES VASCULARES | PROCEDIMIENTOS VASCULARES RENALES

■ Em bolización selectiva: se necesita realizar un seguimiento
habitual tras la intervención intravascular.
■ Si se han em bolizado los mayores segm entos del territorio
renal, se puede plantear la profilaxis antibiótica por v ía oral.
Lecturas recomendadas
M aleux G, Messiaen T, Stock L, et al: Transcatheter embolization of
biopsy-related vascular injuries in renal allografts. Long-term technical,
clinical and biochemical results. Acta Radiol 44:13-17,2003.
Perini S, G ordon R L, LaBerge JM , et al: Transcatheter em bo lizatio n
o f biop sy-related vascular in jury in th e transplant kidney:
im m ed iate and lon g-term outcom e. J Vase In te rv R a d iol 9:1011-
1019, 1998.
Sofocleous CT, Hinrichs C, Hubbi B, et al: Angiographic findings
and em bolotherapy in renal arterial trauma. Cardiovasc Intervent
R adiol 28:39-47, 2005.
 Biopsia renal transvenosa

D E F IN IC IÓ N : Intervención que determina la causa de una enfermedad renal ante contraindicación

de biopsia renal percutánea, como en casos de diátesis hemorrágica y anticoagulación oral que no se
puede detener.

■ A guja de biopsia encerrada en un catéter recto de angiografía

IN D IC A C IO N E S
■ D eterm inación de la causa de una enferm edad renal cuando
exista contraindicación de la biopsia renal percutánea (p. ej.,
diátesis hem orrágica, anticoagulación oral que no se pueda
interrumpir)
■ Insuficiencia renal aguda o agudización de una insuficiencia
renal crónica que necesite de un diagnóstico histopatológico
en aquellos pacientes a los que se les vaya a colocar un caté­
ter para hem odiálisis
■ Pacientes con enferm edad hepática y renal intercurrentes
para los que se precisan biopsias de am bos órganos
■ Pacientes obesos m órbidos con enferm edad renal que precise
de biopsia
■ Pacientes con ventilación mecánica
■ Tras el fracaso de una biopsia renal percutánea
■ Pacientes con un solo riñón distensible o un microaneurisma
renal conocido
de 5 Fr
■ Para cortar la longitud necesaria y, así, facilitar el avance a
través del introductor transyugular.
■ A guja con punta rom a Quick-Core
■ M odificación del dispositivo
■ Perm ite tom ar una muestra histológica cortical suficiente
para el diagnóstico histopatológico.
■ Posiblemente, reduce su penetración capsular y, por lo
tanto, la im portancia de la hemorragia.
■ Guía
■ Guía hidrófila o guía convencional de Bentson y guía
A m p latz extrarrígida
■ Espiral de em bolización
a n a t o m ía y v ía d e a c c e s o

■ R iñón derecho (preferentemente, el que se biopsia)

C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ Obstrucción de la vena cava superior
■ Ausencia congénita u oclusión de la vena yugular interna
■ Trombosis de la vena cava inferior o de la vena renal
IN S T R U M E N T A L
■ A guja de biopsia transyugular Quick-Core (C ook)
■ Los estudios iniciales em plearon una m odificación de la
aguja de aspiración de Colapinto (C ook ).
■ La aguja de biopsia Q vick-Core p osee un diám etro menor,
p erm itiendo una introducción más profunda; de este
m odo, se obtiene una muestra más periférica y cortical,
con lo que hacen falta menos pases para conseguir tejido
suficiente.
■ La técnica es más sencilla de aprender, por lo que se precisa
de un m enor entrenam iento para realizarla con eficacia.
■ Introductor transyugular de 7 Fr y 50,5 cm con cánula interna
endurecida d e 14 G
■ Catéter curvo multiusos de 5 Fr y 80 cm
■ A guja de biopsia de 19 G y 60 cm con una longitud de disparo
de 2 cm
■ Posee un fiador interno y una muesca para la muestra con
una terminación biselada.
■ Vena renal derecha
■ Acceso transyugular
T E C N IC A
■ Los tiem pos de protrom bina y de trom boplastina parcial, el
recuento de plaquetas y las concentraciones de creatinina
sérica deben conseguirse antes de la intervención.
■ La intervención se realiza con el paciente en supino en una
sala de angiografía con radioscopia mono- o biplano.
■ La cabeza del paciente se gira alejándola ligeram ente del
lado de la punción.
■ L a p iel se lim pia con una solución yodada o con clorhexi-
dina.
■ Se cubre al paciente con un paño quirúrgico.
■ Se prefiere el acceso por la vena yugular derecha frente a la
izquierda, ya que el prim ero está en continuidad casi directa
con la vena cava superior e inferior.
■ Tras inyectar un anestésico local se punciona la vena yugular
interna bajo guiado ecográfico.
■ Se inserta un introductor vascular de 7 a 9 Fr.
■ Entonces, una guía hidrófila o guía de Bentson convencional
se avanza hacia la vena cava inferior.
■ La vena renal se cateteriza selectivam ente m ediante un caté­
ter Cobra o multiusos curvo de 5 Fr insertado p or el intro­
ductor.

P U N T O S CLAVE
> La biopsia transyugular percutánea es otro m étodo de conseguir una m uestra histológica en pacientes con
contraindicación de biopsia renal percutánea.
i Teóricamente, la intervención es más segura que otras intervenciones ya q ue cualquier hemorragia que
aparezca lo hará en el sistem a venoso, con lim itación de las pérdidas sanguíneas extravasculares,
i La seguridad y eficacia de la biopsia renal transyugular son com parables a las de la biopsia renal
percutánea.
■ La biopsia renal transyugular en pacientes con insuficiencia renal repercute sobre su tratam iento.

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 245

246 INTERVENCIONES VASCULARES | PROCEDIMIENTOS VASCULARES RENALES

Figura 3. La aguja de biopsia d e 19 G ha sido insertada con un Figura 4. Se ha avan zad o e l núcleo interno d e la aguja
catéter de cobertura para perm itir atravesar la le ve curva. transyugular.

■ Se maniobra con el catéter hacia la rama posterior d e la vena
renal derecha.
■ La guía hidrófila o de Bentson se reem plaza por una guía
de 145 cm Am p latz superrígida (Boston Scientific) y, bajo
guiado radioscópico, se avanza un introductor vascular sobre
la guía rígida dentro de la vena renal.
■ Una v e z el introductor se ha avanzado a través de la vena
renal, se inserta una aguja de biopsia Quick-Core con su caté­
ter recto protector por el introductor.
■ El catéter se debería avanzar paulatinam ente tan distal com o
se pueda dentro de la vena periférica cortical del p olo inferior
renal.
■ La localización periférica óptim a se com prueba m ediante el
lavado con una pequeña cantidad de contraste a través del
introductor vascular (< 3 0 m i de contraste yodado; con una
concentración de 300 m g/ m l).
■ A l retirar el catéter recto, se desenvaina la aguja de biopsia
(18 a 19 G).
■ Las muestras histológicas se pueden tom ar con la ayuda de
un disparador accionado por una espiral.
■ De otra manera, se puede avanzar un fiador interno con una
muesca para la muestra inicialm ente dentro d e la corteza
renal y avanzar la cánula cortante sobre ello.
■ Se retira la aguja con la muestra histológica.
■ Se inyecta contraste a través del catéter recto para identificar
cualquier perforación capsular.
■ Si se encuentra una perforación capsular, el trayecto d e la
biopsia se puede em bolizar profilácticam ente con espirales.
■ Las muestras histológicas se procesan de m anera conven­
cional para la evaluación con m icroscopía óptica, inmuno-
fluorescencia y m icroscopía electrónica.
■ Se ejecutan un prom edio de cuatro a seis pases para conse­
guir suficiente cantidad de muestra histológica.
C O N T R O V E R S IA S
■ La perforación capsular ocurre entre el 74 y 90% de las veces;
de ahí, la em bolización del trayecto con espirales o espuma
de gelatina.
■ N o es una práctica habitual en todas las series publicadas,
pero esto puede incrementar la seguridad de la interven­
ción.
RESULTADO S
■ La biopsia transyugular perm ite obtener tejido renal en el
92% de los pacientes.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
■ La calidad del tejido histológico con la biopsia renal trans­
yugular es excelente, oscilando entre el 94 y 100%.
■ El éxito diagnóstico total de la intervención oscila entre el 89 y
97% , con m ejores muestras para la inmunofluorescencia.
■ Es una intervención segura para los pacientes con coagulopatías.
B iopsia renal transvenosa
■ La principal ventaja de esta intervención es perm itir un diag­
nóstico histológico en pacientes con contraindicaciones a la
biopsia percutánea.
■ La biopsia renal transyugular puede no ser practicable en
pacientes con ausencia congénita o trom bosis d e las venas
yugular derecha, cava inferior o renal y tam poco si hay un
trayecto recidivante de la vena renal.
C O M P L IC A C IO N E S
■ Las principales com plicaciones de la biopsia renal transyugu­
lar, incluida la hem orragia que precisa de reanimación o inter­
vención, ocurren tan solo entre el 1 y 2 % de los pacientes.
■ Las principales hem orragias ocurren dentro del espacio peri-
rrenal o en el sistema de cavidades renales.
■ La punción del sistema de cavidades renales puede provocar
una fístula entre el vaso sanguíneo y un cáliz renal.
■ La perforación capsular ocurre entre el 74 y 90% de los casos.
■ La incidencia total de hem atom a perirrenal es < 3 0 % , frente
al descrito para el acceso percutáneo, que oscila entre el 57 y
85% .
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ La intervención se tolera bien y la mayoría de los pacientes
regresa a su actividad diaria el día posterior a la intervención.
■ El paciente perm anece encam ado en reposo durante 12 h;
durante este período, se lleva a cabo una vigilancia hemodi-
nám ica convencional.
■ Las constantes vitales se deben controlar cada 15 m in durante
las primeras 6 h tras la intervención.
■ El hem atocrito se evalúa al día siguiente a la biopsia si el
paciente se encuentra hem odinám icam ente estable.
■ Para evaluar la hematuria, se recogen muestras de orina
seriadas.
■ Habitualmente, el paciente es dado de alta al día siguiente si
todos los parámetros perm anecen estables y no hay caída del
hematocrito.
Lecturas recomendadas
Cluzel P, M artinez F, B eilin MF, et al: Transjugular versus
percutaneous renal biopsy for the diagnosis o f parenchymal
disease: com parison o f sam pling effectiveness and com plications.
Radiology 215:689-693, 2000.
Hergesell O, Felten H , Andrassy K, et al: Safety o f ultrasound-guided
percutaneous renal biopsy— retrospective analysis o f 1090
consecutive cases. N ephrol D ia l Transplant 13:975-977, 1998.
M al F, M eyrier A , Callard P, et al: T h e diagnostic yie ld o f transjugular
renal biopsy: experience in 200 cases. Kidney I n t 41:445-449, 1992.
M eyrier A : Transjugular renal biopsy: update on hepato-renal
n eedlew ork. N ep hrol D ia l Transplant 20:1299-1302, 2005.
 PROCEDIMIENTOS VASCULARES HEPATICOS
Tr a s p l a n t e h e p á t ic o
Seudoaneurisma de la arteria hepática:
intervención en el paciente con trasplante
hepático

D E F IN IC IÓ N : La formación de un seudoaneurisma en la arteria hepática se puede tratar mediante

embolización endovascular o percutánea.

i Em bolizante
IN D IC A C IO N E S
■ Trombina
■ Seudoaneurisma de la arteria hepática, incluido el m icótico ■ Esponja de gelatina

A N A T O M IA Y V IA D E A C C E S O
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ Acceso endovascular: norm alm ente m ediante acceso por la
■ N o se han descrito contraindicaciones absolutas, excepto
arteria fem oral común
las asociadas a cualquier intervención angiográfica (p. ej.,
■ Acceso percutáneo: punción percutánea directa bajo guiado
coagulación anóm ala grave incorregible, alergia grave al con­
radiológico
traste yodado, insuficiencia renal, e tc .).
■ E m bolización a través de catéter o percutánea con em bolizan­
tes com o espirales, balones separables, trombina y esponja de
gelatina
IN S T R U M E N T A L
■ Equipo básico de angiografía
■ Introductor
T E C N IC A
■ Largo, de 5 Fr ■ Se marca el punto para el acceso percutáneo directo.
■ Catéter ■ Se aplica un antiséptico cutáneo en el punto de acceso.
■ H id rófilo de 5 Fr, Cobra (o Sim mons) ■ Para realizar el tratamiento a través del catéter, se consigue
■ Guía un acceso vascular y se realiza una angiografía diagnóstica.
■ H idrófila d e 0,035” ■ Se cateteriza selectivam ente el vaso con el seudoaneurisma.
■ M icrocatéter ■ Si es posible, se utilizan microespirales para rellenar el aneu­
■ Coaxial risma y se mantiene la perfusión arterial hepática distal.
■ M icroespiral ■ En la punción percutánea directa, se punciona el aneurisma
■ Endoprótesis cubierta coronaria bajo guiado radiológico (preferentem ente con ecografía).
■ Recubierta de politetrafluoroetileno expandido ■ Se sueltan espirales o trombina (junto con em bolización con
■ Ecografía espirales) y se m antiene la aguja en el seudoaneurisma.
■ Para el acceso percutáneo ■ La punción directa se debería reservar para casos escogidos en
■ Radioscopia los que el acceso convencional no es técnicamente posible.
■ Aguja ■ El inflado del balón en la arteria hepática a la altura del cuello
■ A guja de 18 G si se em plean espirales del aneurisma durante la inyección del material de oclusión
■ A guja de 22 G si se em plea trombina ayuda a reducir el riesgo de em bolización distal intrahepática.
■ Balón ■ Se ha descrito el tratamiento m ediante im plante de una
■ Intervalo de tamaños: 2 a 6m m endoprótesis cubierta coronaria recubierta de politetrafluo­
■ Para acceso endovascular y percutáneo simultáneo roetileno expandido.

P U N T O S CLAVE
> El seudoaneurism a de la arteria hepática es un raro suceso que suele tener lugar durante el prim er mes tras
un trasplante hepático.
i Sus síntomas de aparición son hem obilia, fiebre inexplicable o disfunción del injerto y oclusión de la arteria
hepática.
i Los aneurismas intrahepáticos están muchas veces relacionados con una intervención percutánea
(intervenciones biliares y de biopsia).
i Los aneurismas extrahepáticos normalmente son m icóticos y secundarios a septicem ia fúngica; aparecen
en las anastomosis.
i Todos los seudoaneurism as de la arteria hepática se asocian con una elevada m ortalidad si no se tratan.

248 © 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

 Seud o aneurism a de la a rte ria he p á tica : in te rv e n c ió n en el p aciente con tra s p la n te h epático
C O N T R O V E R S IA S
■ En pacientes som etidos a un trasplante hepático, se evita
el tratamiento de em bolización con espirales de la arteria
hepática proxim al y distal al seudoaneurisma.
■ La falta de vasos colaterales hacen que un hígado trasplan­
tado sea más susceptible a desarrollar estenosis de origen
isquém ico que un hígado nativo.
C O M P L IC A C IO N E S
■ Riesgo de em bolización distal intrahepática por m igración
de espirales y oclusión de la rama de la arteria hepática que
nutre al seudoaneurisma.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
■ Riesgo potencial d e infarto hepático (m en or en pacientes con
vena porta perm eable que en aquellos con estenosis)
■ M igración de espirales hacia la v ía biliar — com plicación
rara, pero descrita— que puede provocar colangitis o pan­
creatitis.
Lecturas recomendadas
Denys A , et al: Interventional radiology in the m anagement o f
com plications after liv er transplantation. E u r Ra diol 14:431-439,
2004.
Karani JB, Yu DF, Kane PA: Interventional radiology in liver
transplantation. Cardiovasc Interven t Radiol 28:271-283, 2005.
 Estenosis de la arteria hepática: intervención
en el paciente con trasplante hepático

D E F IN IC IÓ N : Tratamiento de la estenosis de la arteria hepática por angioplastia transluminal

percutánea e implante de endoprótesis.

■ La m ayoría de las lesiones se pueden tratar con un acceso

IN D IC A C IO N E S transfemoral; se puede necesitar un acceso braquial en arte­
■ Angioplastia transluminal percutánea de la arteria hepática: rias celíacas marcadamente anguladas caudalmente.
estenosis focal solitaria y candidatos no quirúrgicos con otros
tipos de lesiones (lesiones en tándem, plegado arterial)
■ Terapia endolum inal repetitiva: reestenosis tras una angio­
T É C N IC A
plastia transluminal percutánea
■ Revisión quirúrgica: fracaso técnico de la angioplastia trans­ ■ Se aplica un antiséptico cutáneo en el punto de acceso.
luminal percutánea y trombosis de la arteria hepática ■ Se consigue un acceso vascular y se realiza una angiografía
diagnóstica.
■ Antes de la dilatación con el balón, puede ser de utilidad
avanzar un introductor alargado hasta el origen del vaso de
C O N T R A IN D IC A C IO N E S nutrición.
■ El tamaño del balón varía de 4 a 6 m m y se puede elegir
■ Una contraindicación relativa es la estenosis asociada a p lie­
autom áticam ente tom ando com o referencia el introductor.
gues de la arteria hepática (lesiones en tándem ).
■ Tras atravesar la lesión con una guía de 0,014 a 0,018” , se
administra la heparina.
■ Algunos intervencionistas son partidarios de un im plante de
IN S T R U M E N T A L endoprótesis inicial para disminuir el riesgo de trombosis o
disección aguda.
■ Equipo básico de angiografía ■ Las actuales m ejoras técnicas, com o el material monorraü o
■ Introductor el uso de endoprótesis coronarias, hacen la intervención más
■ Largo, de 5 Fr segura.
■ Catéter ■ Tras el tratamiento se repite la angiografía para asegurar un
■ H id rófilo de 5 Fr, Cobra (o Sim m ons) resultado satisfactorio y valorar posibles com plicaciones.
■ Guía
■ H idrófila d e 0,035”
■ D e 0,014 o 0,018”
■ Catéter con balón C O N T R O V E R S IA S
■ 4 a 6 mm
■ El tratamiento de la estenosis de la arteria hepática es con­
■ Endoprótesis
trovertido porque un gran número de pacientes son asinto-
■ 4 a 6 mm
máticos.
■ Sala de angiografía
■ Si no se trata, la estenosis de la arteria hepática duplica la
tasa de com plicaciones biliares, con una reducción, por lo
tanto, en la esperanza de vid a del injerto.
■ Progresión de estenosis a trombosis: la tasa de trombosis
A N A T O M IA Y V IA D E A C C E S O
ante estenosis significativa no tratada d e la arteria hepática
■ La m ayoría de las estenosis arteriales hepáticas son anas- es del 65 % a los 6 meses.
tomóticas (46 a 7 5 % ), con un cóm puto de estenosis distales ■ La trombosis de la arteria hepática se asocia a una m ayor mor­
de entre el 40 y 46% . bilidad y mortalidad que la estenosis de la arteria hepática.

P U N T O S CLAVE
i La estenosis de arteria hepática ocurre entre el 5 y 13% de los pacientes trasplantados,
i La mayoría de las estenosis de arteria hepática son anastom óticas.
i Su presentación clínica es variable y oscila desde una form a a sintom ática con una mínim a repercusión en
las pruebas de función hepática hasta la insuficiencia hepática aguda o las com plicaciones biliares,
i La ecografía Doppler permite un diagnóstico precoz.
i Las arterias hepáticas derecha e izquierda deben ser evaluadas para d ete cta r estenosis distal.
i El tratam iento con angioplastia o im plante de e ndoprótesis puede evitar la trom bosis de arteria hepática o
las c om plicaciones biliares.

250 © 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

 Estenosis de la a rte ria he p á tica : in te rv e n c ió n en el p aciente con tra s p la n te h e p á tico 251

Figura 2. A n g io p la s tia tra n slu m in a l p erc u tá n e a de una

esten o sis a n a sto m ó tica d e la a r te ria h ep á tica . El catéter con
balón se avan za sobre una gu ía d e 0,018” y se infla.

Figura 1. A n g io p la s tia tr a n s lu m in a l p erc u tá n e a d e un a

esten o sis a n a s to m ó tic a d e la a r te ria h ep á tica . A n giografía
selectiva de la arteria hepática qu e confirm a el diagnóstico D oppler
de estenosis en el o rigen d e la arteria d el injerto.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 3. A n g io p la s tia tr a n s lu m in a l p erc u tá n e a d e un a

e sten o sis a n a sto m ó tica d e la a r te r ia h ep á tica . An giografía
tras la in terven ción que muestra un resultado satisfactorio. N o se
desplegó ninguna endoprótesis y la arteria hepática se demostró
p erm eable en un seguim iento a 3 años.
252 INTERVENCIONES VASCULARES | PROCEDIMIENTOS VASCULARES HEPATICOS
■ Después del tratamiento de la estenosis, se ha demostrado
que existe m ejoría en los síntomas y en los resultados d e las
pruebas de función hepática.
■ Las tasas de supervivencia del injerto y de com plicaciones en
pacientes seleccionados tratados m ediante radiología inter­
vencionista o cirugía son similares a las de los pacientes con
flujo arterial normal.
RESULTADO S
■ La angioplastia arterial hepática tiene una tasa de éxito téc­
nico de hasta el 81 % .
■ Las causas de fracaso son la tortuosidad de la arteria hepá­
tica y la incapacidad de atravesar la lesión.
■ Las tasas d e reestenosis tras angioplastia transluminal percu­
tánea de la arteria hepática y tras im plante de endoprótesis
son las mismas (aproxim adam ente, el 3 0 % ).
■ La reestenosis prim aria ocurrió dentro de un intervalo tem ­
poral cuyo prom edio fue 2,7 m eses desde una angioplas­
tia transluminal percutánea inicial y 5,3 meses desde un
im plante d e endoprótesis.
C O M P L IC A C IO N E S
■ La tasa de com plicaciones inmediatas (ruptura y disección)
oscila entre el 7 y 9,5% .
■ La tasa de trombosis de la arteria hepática es del 5% a los
30 días y del 19% al año.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ La anticoagulación y la antiagregación tras la intervención
pueden ser beneficiosas a la hora de disminuir la tasa de
trombosis de la arteria hepática.
■ Se recom ienda una ecografía D oppler m ensual durante los
6 m eses inm ediatos tras la angioplastia.
Lecturas recomendadas
Denys A , et al: Interventional radiology in the m anagement o f
com plications after liv er transplantation. E u r R a diol 14:431-439,
2004.
Karani JB, Yu DF, Kane PA: In terventional radiology in liver
transplantation. Cardiovasc Interven t Radiol 28:271-283, 2005.
 Trombosis de la arteria hepática: intervención
en el paciente con trasplante hepático

D E F IN IC IÓ N : La trombosis de la arteria hepática se puede tratar mediante trombólisis local

transcatéter y angioplastia transluminal percutánea, con o sin implante de endoprótesis.

IN D IC A C IO N E S T E C N IC A
■ D isfunción hepática ■ Se prepara el punto d e acceso con un antiséptico cutáneo.
■ C om plicaciones biliares: colangitis, estenosis de la v ía biliar ■ Tras conseguir el acceso vascular, se realiza una angiografía
y necrosis biliar selectiva para confirm ar el diagnóstico.
■ Isquem ia biliar con estenosis anastom ótica o fuga ■ Se avanza el catéter o microcatéter, si es posible, dentro del
trombo.
■ La dosis y el tiem po de trombólisis es variable; Zhou et al. reco­
miendan una administración en embolada de entre 100.000
C O N T R A IN D IC A C IO N E S y 250.000 UI, seguida de una segunda infusión (250.000 a
750.000 U I) a los 30m in ante un resultado insatisfactorio.
■ Las únicas contraindicaciones son las relacionadas con cual­
■ Se realiza una perfusión continua de urocinasa (50.000 a
quier intervención angiográfica (p. ej., grave anom alía de la
100.000Ul/h) durante 12 a 2 4 h.
coagulación, grave alergia al contraste yodado, insuficiencia
■ Durante la perfusión, se repite una angiografía para controlar
ren al).
el resultado.
■ El tratamiento se interrumpe tan pronto com o el coágulo se
disuelva y las ramas periféricas de la arteria hepática se per-
IN S T R U M E N T A L fundan.
■ La angioplastia transluminal percutánea con o sin im plante
■ Equipo básico de angiografía de endoprótesis evita una rápida recidiva de la trombosis.
■ Introductor (La estenosis de la arteria hepática se pon e de m anifiesto tras
■ Largo, de 5 Fr la reperfusión.)
■ Catéter ■ Algunos autores recom iendan dejar el catéter durante 2 a
■ H id rófilo de 5 Fr, Cobra (o Simmons) 3 días para reinstaurar la trombólisis en caso de que el trombo
■ Guía reaparezca.
■ H idrófila de 0,035” ■ N orm alm ente se prescribe profilaxis antibiótica para reducir
■ D e 0,014 o 0,018” el riesgo de absceso hepático.
■ Urocinasa o activador tisular del plasm inógeno recombi-
nante
■ Catéteres con balón y endoprótesis
■ Intervalo de tamaños: 4 a 6m m C O N T R O V E R S IA S
■ Para el tratamiento de la anom alía subyacente
■ El tratamiento quirúrgico d e la trombosis de la arteria hepá­
tica frente al endovascular resulta controvertido.

A N A T O M ÍA Y V ÍA D E A C C E S O
■ Habitualmente, la arteria hepática se puede tratar mediante un
RESULTADO S
acceso femoral com ún; en el caso d e una im portante angula-
ción caudal del tronco celíaco, puede ser necesario un acceso ■ La m ayor serie publicada consiguió una revascularización
braquial. satisfactoria en sus ocho casos.

P U N T O S CLAVE
i La trom bosis de arteria hepática es una com plicación, rara pero grave, que sucede tras el trasplante
hepático y que precisa de retrasplante en casi el 50% de los pacientes,
i La técnica clave para el diagnóstico es la ecografía Doppler, que debe ser verificada p o r una TC con
contraste.
> Es necesario un tratam iento precoz de la trom bosis de la arteria hepática para evitar posibles
com plicaciones biliares o por disfunción del injerto.

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 253

254 INTERVENCIONES VASCULARES | PROCEDIMIENTOS VASCULARES HEPATICOS
■ Dos pacientes fallecieron por razones no relacionadas con la
intervención, y los otros seis m antuvieron un buen estado de
salud durante su seguimiento.
C O M P L IC A C IO N E S
■ N o se ha inform ado de com plicaciones graves.
■ N o se constató hem orragia anastom ótica o intraabdominal, a
pesar de la proxim idad a la cirugía.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ La anticoagulación y antiagregación tras la intervención pue­
den evitar una trom bosis recidivante.
■ Se recom ienda una ecografía D oppler m ensual durante los
6 meses siguientes a la angioplastia transluminal percutánea o
el im plante de endoprótesis.
Lecturas recomendadas
Denys A , et al: Interventional radiology in the m anagement o f
com plications after liv er transplantation. E u r Ra diol 14:431-439,
2004.
Karani JB, Yu DF, Kane PA: In terventional radiology in liver
transplantation. Cardiovasc Intervent R adiol 28:271-283, 2005.
 Tratamiento de la estenosis de la vena cava
inferior: intervención en el paciente con
trasplante hepático
D E F IN IC IÓ N : La estenosis de la vena cava inferior se trata con angioplastia con implante de
endoprótesis.
IN D IC A C IO N E S
■ Estenosis de la vena cava inferior, con síntomas tales com o
edem a de extremidad inferior, ascitis y anomalías en las
pruebas de función hepática
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ N o existen contraindicaciones absolutas.
■ Puede darse una reacción grave al contraste intravenoso que
no pueda ser adecuadamente pretratada.
IN S T R U M E N T A L
■ Equipo básico de angiografía
■ Guía hidrófila d e 0,035”
■ Catéter pig ta il
■ Endoprótesis autoexpansible de 15 a 30 m m de diám etro con
introductor adaptado
■ Para evitar la m igración de la endoprótesis, el diámetro
tiene que exceder el diám etro no obstruido de los vasos
que se desean tratar.
A N A T O M IA Y V IA D E A C C E S O
■ N orm alm ente se prefiere un acceso fem oral para una anas­
tomosis de vena cava laterolateral.
■ Para las anastomosis terminolaterales o cavoatriales, un
acceso yugular parece ser lo más apropiado.
T É C N IC A
■ Se prepara el punto d e acceso con un antiséptico cutáneo.
■ Tanto la vena fem oral com o la yugular pueden servir para el
acceso.
■ La intervención se realiza con anestesia local.
■ Se realizan m ediciones del gradiente de presión tras el catete­
rism o para estimar qué grado de repercusión hem odinám ica
p osee la estenosis.
■ N orm alm ente se prefieren las endoprótesis autoexpansibles
porque su im plante es preciso y se pueden redilatar en caso
de gradiente d e presión residual significativo.
PUNTOS CLAVE
i La intervención percutánea es una manera efectiva para el tratam iento de las estenosis sintom áticas de la
vena cava inferior, incluso durante el período postoperatorio inmediato.
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
■ El im plante d e endoprótesis es im prescindible en los casos de
estenosis anastomótica cavocaval significativa, com presión o
torsión d e la vena cava inferior.
■ Las endoprótesis deben tener un diám etro suficiente com o
para evitar su migración.
■ Se ha descrito un sistema de guía con doble soporte (p u ll-
throu gh ) m ediante un doble acceso transyugular y trans­
fem oral para facilitar un im plante preciso y seguro d e la
endoprótesis venosa.
■ W ittich et al. presentaron el m étodo d e anclaje m ediante un
fijador en T de gastrostomía percutánea.
■ En este caso, el acceso transhepático guiado por ecografía
y radioscopia perm ite una inserción percutánea segura del
fijador en T de la endoprótesis dentro de la cava.
■ Sus puntos de sutura se fijan en el tejido subcutáneo de la
pared anterior del abdom en.
C O N T R O V E R S IA S
■ Un gradiente > 10 m m Hg se considera norm alm ente anóm alo,
pero los gradientes < 10 m m Hg son suficientes en algunos
casos para provocar síntomas.
RESULTADO S
■ El im plante primario de una endoprótesis para estenosis tras de
la vena cava inferior un trasplante hepático es segura y eficaz.
■ Un estudio describió un 100% de perm eabilidad primaria
después de 491 días en prom edio desde el im plante d e endo­
prótesis.
C O M P L IC A C IO N E S
■ La com plicación más frecuente d e la angioplastia de vena
cava es la m igración d e la endoprótesis (las endoprótesis
tienden a acabar alojándose en la aurícula o ventrículo dere­
chos y en el lecho arterial pulm onar).
■ Otras com plicaciones relacionadas con el im plante de endo­
prótesis venoso son p oco frecuentes com o la trom bosis aguda
y la sepsis.
■ En la literatura médica no se han publicado comunicaciones de
ruptura de anastomosis de cava tras una intervención percutá­
nea ni siquiera durante el período postoperatorio inmediato.
255
256 INTERVENCIONES VASCULARES | PROCEDIMIENTOS VASCULARES HEPATICOS

Figura 1 . E sq u em a d e re c o n s tru c c ió n d e v e n o c lis is e n Y d e la v e n a h ep á tica . A partir d e la confluencia de las venas hepáticas izquierda
y m edia del receptor, se crea un m anguito com ún y se anastom osa con la vena cava in fe rio r suprahepática d el donante.

Orons PD, et al: Throm bolysis and endovascular stent placement

A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA for in ferior ven a caval thrombosis in a liv e r transplant recipient.
Y S E G U IM IE N T O Transplantation 6 4(9 ): 1357-1361, 1997.
W eeks SM, et al: Prim ary Gianturco stent placem ent for in ferior vena
■ Se puede controlar la recidiva de los síntomas clínicos en los cava abnormalities fo llo w in g liv er transplantation. J Vase Interv
pacientes. R a diol 11(2 Pt 1): 177-187, 2000.
■ Se puede em plear la ecografía D oppler para el seguimiento W itü ch GR, et al: An ch oring a m igrating inferior vena cava stent with
radiológico d e la endoprótesis. use o f a T-fastener. J Vase Inte rv R a diol 12(8): 994-996, 2001.

Lecturas recomendadas
Denys A , et al: Interventional radiology in the management o f
com plications after liv er transplantation. E u r R a diol 14:431-439,
2004.
Karani JB, Yu DF, Kane PA: Interventional radiology in liver
transplantation. Cardiovasc Intervent R adiol 28:271-283, 2005.
 Tratamiento de la estenosis de la vena porta:
intervención en el paciente con trasplante
hepático

D E F IN IC IÓ N : La estenosis de la vena porta se trata mediante fleboplastia con o sin endoprótesis.

■ La zo n a se prepare con un antiséptico cutáneo.

IN D IC A C IO N E S
■ Estenosis d e vena porta con síntomas de hipertensión portal
(es decir, hem orragia varicosa, ascitis o esplenom egalia)
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ N o se han descrito contraindicaciones específicas.
■ Antes de la intervención, se deberían corregir los trastornos
de la coagulación (índice internacional norm alizado > 1 ,5 ) o
el recuento plaquetario<50.000/m m 3
■ La ascitis en el punto de punción es una contraindicación
relativa; debería drenarse prim ero para reducir el riesgo de
hem orragia postintervención.
IN S T R U M E N T A L
■ Sistema ecográfico
■ Introductor d e 6 o 7 Fr
■ Guía hidrófila d e 0,035”
■ Catéter pig ta il
■ Catéter multiusos
■ Balón (8 a 14 m m )
■ Endoprótesis autoexpansibles
A N A T O M IA Y V ÍA D E A C C E S O
■ La fleboplastia percutánea se ha establecido com o el tra­
tam iento de elección para la estenosis de la vena porta en
muchas unidades.
■ Se puede acceder a la vena porta tanto m ediante un acceso
transhepático com o transyugular.
■ Si se em plea el acceso transhepático, se hace por la vena
porta derecha, en el caso d e un trasplante hepático total, o
por la vena porta izquierda, si el trasplante es parcial.
■ El hígado trasplantado se punciona bajo guiado ecográfico y
radioscópico.
■ El ob jetivo d e la aguja será la vena porta derecha, en el caso
de un trasplante hepático total, o la vena porta izquierda, en
el caso de que sea parcial.
■ Tras acceder a la vena porta, se realiza una flebografía portal
y se tom an las m edidas de presión venosa portal.
■ Una v e z identificada la estenosis, se puede administrar hepa­
rina directam ente en la vena porta.
■ Se dilata el segm ento estenótico, se vu elve a m edir el gra­
diente de presión y se realiza una flebografía portal de repe­
tición.
■ El im plante de una endoprótesis metálica se reserva para los
casos de retroceso elástico de la estenosis y ante la persis­
tencia de un gradiente de 5 m m Hg o superior o ante lesiones
recidivantes.
■ Para lim itar el riesgo de hem orragia tras la intervención a
través del trayecto de la punción portal, algunos autores
recom iendan la em bolización con esponja de gelatina.
■ Tam bién se ha descrito el em pleo de un acceso sim ilar al
de una derivación portocava intrahepática transyugular para
evitar la hem orragia del trayecto de la punción portal.
RESULTADO S
■ La fleboplastia percutánea es eficaz, con una tasa de éxito a
largo p lazo del 76% d e los pacientes.
■ Parece que los resultados a largo p lazo con endoprótesis
son mejores, con una tasa de perm eabilidad a los 3 años del
100 % , pero sin ningún estudio controlado disponible.
C O M P L IC A C IO N E S
■ Hasta la fecha no se ha descrito ningún caso de ruptura de
anastomosis, ni siquiera cuando la fleboplastia se realizó en
el período postoperatorio inm ediato.

T E C N IC A
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
■ La intervención m ediante el acceso transhepático norm al­
Y S E G U IM IE N T O
m ente se realiza bajo anestesia general o regional.
■ Se marca con un punto la zo n a de acceso. ■ El seguim iento radiológico se realiza con ecografía Doppler.

PUNTOS CLAVE
i La angioplastia translum inal percutánea es eficaz para el tratam iento de una estenosis de la vena porta,
pero debería reservarse para los pacientes con síntomas de hipertensión portal.

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 257

258 INTERVENCIONES VASCULARES | PROCEDIMIENTOS VASCULARES HEPATICOS

Figura 1 . A n g io p la s tia tr a n s lu m in a l p erc u tá n e a d e una

esten o sis a n a s to m ó tic a d e la v e n a p o rta , p u e sta d e m a n ifie s to
9 m eses d espu és d e u n tra s p la n te o rto tó p ic o h e p á tic o p o r un a
h e m o r ra g ia d e v a ric e s e so fá g ic a s . Ecografía D oppler qu e muestra
una estenosis avanzada d e la anastom osis y restos d e coagulación en
la vena porta receptora.

Figura 2. A n g io p la s tia tr a n s lu m in a l p erc u tá n e a d e u n a

e sten o sis a n a s to m ó tic a d e la v e n a p orta, p u e sta d e m a n ifie s to
9 m eses d espu és d e u n tra s p la n te o rto tó p ic o h e p á tic o p or
u n a h e m o r ra g ia d e v a ric e s eso fá gic a s . Im agen de TC del
sistema portal con reform ateo m u ltiplano frontal qu e con firm a los
h allazgos d e la ecografía.

Figura 3. A n g io p la s tia tr a n s lu m in a l p erc u tá n e a d e una

esten o sis a n a s to m ó tic a d e la v e n a p o rta , p u e sta d e m a n ifie s to
9 m eses d espu és d e u n tra s p la n te o rto tó p ic o h e p á tic o p o r un a
h e m o r ra g ia d e v a ric e s e so fá g ic a s . Portografía transhepática que
muestra anastom osis preoclusiva y relevan cia de la v ía colateral,
en particular en e l territorio d e la ven a gástrica izquierda. El
gradiente de presión transestenótica era de 19 m m H g.
Figura 4. A n g io p la s tia tr a n s lu m in a l p erc u tá n e a d e u n a
e sten o sis a n a s to m ó tic a d e la v e n a p orta, p u e sta d e m a n ifie s to
9 m eses d espu és d e u n tra s p la n te o rto tó p ic o h e p á tic o p or
u n a h e m o r ra g ia d e v a ric e s eso fá gic a s . A n giografía tras la
in terven ción qu e con firm a la com pleta restauración d el flu jo de
la ven a porta y la n orm alización de la dirección d el flu jo en la vía
colateral. En un seguim iento realizad o con ecografía D oppler 1 año
después, la estenosis n o había recidivado.

Lecturas recomendadas Karani JB, Yu DF, Kane PA: Interventional radiology in liver
Denys A , et al: Interventional radiology in the m anagem ent o f transplantation. Cardim asc Interven t Radial 28:271-283,
com plications after liv er transplantation. E u r R a diol 14:431-439,
2004.
 Tratamiento de la trombosis de la vena
porta: intervención en el paciente con
trasplante hepático
D E F IN IC IÓ N : La trombosis de la vena porta se ha tratado mediante asociación de trombólisis quimica,
implante de endoprótesis y fragmentación mecánica.
IN D IC A C IO N E S
■ Trombosis de la vena porta que p rovoca síntomas de hiper­
tensión portal o disfunción del injerto
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ N o se han descrito contraindicaciones absolutas.
■ Las coagulopatías graves se deben corregir antes d e com en­
zar la intervención.
■ Los pacientes con grave alergia al contraste deberían reci­
bir prem edicación antes de com enzar la intervención o
emplearse con ellos otros tipos de contraste.
■ La ascitis perihepática es una contraindicación relativa que
se debería drenar antes de la punción hepática.
IN S T R U M E N T A L
■ Equipo básico de angiografía
■ Introductor largo de 5 Fr
■ Catéter hidrófilo Cobra (o Sim m ons) de 5 Fr
■ Guía hidrófila d e 0,035”
■ Guía d e 0,014 o 0,018”
■ Urocinasa o activador tisular del plasm inógeno recombinante
(rtPA)
■ Balón de angioplastia y endoprótesis vascular
■ Pueden ser necesarios en caso de existir una anom alía
subyacente
A N A T O M IA Y V IA D E A C C E S O
■ Se puede acceder a la vena porta tanto m ediante un acceso
transhepático com o transyugular.
■ Si se em plea el acceso transhepático, se hace por la vena
porta derecha, en el caso d e un trasplante hepático total, o
por la vena porta izquierda, si el trasplante es parcial.
T É C N IC A
■ La zo n a de acceso se marca con un punto y se prepare con
un antiséptico cutáneo.
■ Para el acceso transhepático, se accede a la vena porta
mediante guiado ecográfico.
PUNTOS CLAVE
i La trom bólisis percutánea es un m étodo seguro y eficaz para tra ta r un trom bo en la vena porta, incluso
durante el período perioperatorio.
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
■ De form a alternativa, se puede utilizar un acceso transyugu­
lar con TIPS (derivación portosistém ica intrahepática trans-
yugular).
■ Una v e z conseguido el acceso a la vena porta, se realiza una
flebografía porta para verificar el diagnóstico.
■ Entonces, se avanza el catéter a lo largo del segm ento trom ­
bosado y se coloca el catéter d e infusión.
■ La dosis y el tiem po de trombólisis pueden variar.
■ Zhou et al. recom iendan una adm inistración en em bolada de
entre 100.000 y 250.000 UI.
■ Esta se sigue de una segunda infusión (250.000 a 750.000 UI)
30 min más tarde en caso de un resultado insatisfactorio.
■ Tras la segunda em bolada se administra una infusión conti­
nua de urocinasa (50.000 a 100.000Ul/h) durante 12 a 2 4 h.
■ Durante la infusión se repiten de manera interm itente fle-
bografías portales con el fin de controlar el resultado para
detener el tratamiento tan pronto com o el coágulo se haya
lisado.
■ Si se pone de m anifiesto una estenosis subyacente, se realiza
una angioplastia transluminal percutánea con o sin im plante
de endoprótesis para evitar la retrombosis.
■ Las derivaciones nativas com petitivas tam bién se pueden
em bolizar con espirales para ayudar a evitar la trombosis
recidivante.
■ Algunos autores tam bién recom iendan dejar el catéter en su
posición durante 2 a 3 días para reintroducir la trom bólisis en
caso de retrombosis.
C O N T R O V E R S IA S
■ Resulta controvertido el em pleo de trom bolíticos en un con­
texto perioperatorio.
RESULTADO S
■ El tratamiento endovascular de la trombosis de la vena porta
se ha realizado con resultados satisfactorios.
C O M P L IC A C IO N E S
■ Hemorragia: al em plear infusiones locales o dentro de los
coágulos, las dosis de trom bolítico pueden m antenerse rela­
tivam ente bajas, con lim itación del riesgo de com plicaciones
hemorrágicas, incluso durante el período perioperatorio.
259
260 INTERVENCIONES VASCULARES | PROCEDIMIENTOS VASCULARES HEPATICOS

A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ La radiología de seguim iento se realiza con ecografía Dop­
pler.
Lecturas recomendadas
Denys A , et al: Interventional radiology in the m anagement o f
com plications after liv er transplantation. Em Radiol 14:431-439,
2004.
Karani JB, Yu DF, Kane PA: In terventional radiology in liver
transplantation. Cardiovasc Interven t Radiol 28:271-283, 2005.
 Tu m o r e s h e p á t ic o s
Quimioembolización de carcinomas
hepatocelulares

D E F IN IC IÓ N : La quimioembolización combina los efectos de la isquemia dirigida junto con una alta
concentración y un prolongado tiempo de retención de antineoplásicos locales en el tumor.

IN D IC A C IO N E S ■ Con los microcatéteres se emplean guías de 0,014 a 0,018”.

■ Contraste y suspensión lipídica
■ Carcinoma hepatocelular no resecable ■ Ethiodol (Savage Laboratories)
■ Terapia neoadyuvante adicional para personas que esperan ■ Em bolizante
un trasplante hepático ■ Entre 150 y 250 |xm de partículas de alcohol de p olivin ilo
convencional
■ Em bolizantes esféricos, norm alm ente de 300 a 500 |xm,
pero tam bién de tamaños m ayores o m enores, según la
C O N T R A IN D IC A C IO N E S situación concreta
■ Función hepática basal deficiente y tumores grandes (más de ■ Antineoplásico
un 50 % de invasión hepática por tum or) ■ Cisplatino
■ Lactato deshidrogenasa superior a 425 UI/1, aspartato amino- ■ Doxorrubicina
transferasa superior a 100UI/1, y bilirrubina total superior a ■ M itom icina-C
2 mg/dl
■ Contraindicaciones relativas: enferm edad hepática clase C
en la escala de Child-Pugh, hem orragia digestiva activa,
encefalopatía hepática, ascitis refractaria y extensión extra- a n a t o m ía y v ía d e a c c e s o
hepática ■ El carcinom a hepatocelular se nutre fundam entalmente de
■ Contraindicaciones relativas: derivación portosistém ica intra- sangre de la arteria hepática, mientras que el hígado norm al
hepática transyugular o quirúrgica, flujo sanguíneo hepató- consigue la m ayor parte de su flujo sanguíneo de la circula­
fugo y cáncer en fase terminal ción portal.
■ Anom alías de la v ía biliar y trombosis de vena porta ■ Es esencial visualizar las distribuciones celíaca y de la arteria
■ Contraindicaciones de la intervención angiográfica: reacción mesentérica superior para evitar el infarto gástrico o de intes­
anafiláctica al contraste, insuficiencia renal, coagulopatía tino delgado.
incorregible y enferm edad vascular periférica ■ La arteria cística se origina a m enudo de la arteria hepática
■ Contraindicaciones de la quim ioterapia: citopenia grave e derecha.
insuficiencia cardíaca

T É C N IC A
IN S T R U M E N T A L
■ Los pacientes se m antienen en dieta absoluta desde 12 h
■ Unidad d e radioscopia
antes de la intervención; pueden ser adm itidos la misma
■ Perm ite realizar angiografías de substracción digital de
mañana de la intervención.
suficiente calidad com o para evaluar cuidadosam ente la
■ Se coloca una sonda de Foley y se inicia la hidratación
vascularización visceral.
mediante suero fisiológico a 200 a 300ml/h.
■ Catéter o guía visceral
■ Se administran antibióticos profilácticos ( l g de cefazolina,
■ Con un catéter Cobra hidrófilo de 4 Fr y una guía hidrófila
500 m g de m etronidazol), antieméticos (24 m g de ondanse­
bastará en aproxim adamente la mitad de las intervenciones.
tron), dexam etasona (10 m g) y difenhidramina (50 m g) por
■ Se utilizan catéteres viscerales convencionales de curva
vía intravenosa.
inversa (Simmons, SOS, Rosch).
■ An te anastomosis bilioentérica o endoprótesis biliar, el
■ Los microcatéteres con 105 a 130 cm de largo y con luz
paciente recibe tratamiento de levofloxacino y m etronidazol
interna de 0,025 a 0,027” han sido diseñados específica­
oral durante 2 días, y una preparación intestinal con neomi-
m ente para la quim ioem bolización.
cina-eritromicina oral previa a la intervención.

P U N T O S CLAVE
> El carcinom a hepatocelular es prevaiente en tod o el mundo, con una creciente incidencia en las naciones
desarrolladas.
i La quim ioem bolización posee un papel en el tratam iento del carcinom a hepatocelular no resecable com o
terapia paliativa con potencial para increm entar el tiem po de supervivencia.
■ Sirve de terapia neoadyuvante para evitar la progresión del tum or en pacientes que esperan un trasplante
hepático.
> Se necesitan más ensayos aleatorizados controlados para abordar la cuestión de cuál es la terapia
intraarterial con más ventajas y la pauta de tratam iento ante carcinom a hepatocelular avanzado.

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 2 61

262 INTERVENCIONES VASCULARES | PROCEDIMIENTOS VASCULARES HEPATICOS

Hepática derecha

Espié nica

Hepática derecha

Gastroduodenal

Arteria
gástrica derecha

Hepática

Figura 1. A . A rteria hepática derecha reem plazada con o rigen en la arteria m esentérica superior (A S M ). B. A rteria hepática izquierda
accesoria qu e se origin a de la arteria gástrica izquierd a. C. O rigen d e la arteria gástrica derecha desde localizacion es anatóm icas variables.
D . O rigen variable de las arterias gastroduodenal y supraduodenal desde la rama hepática derecha. (R eproducid o a p a rtir de la Society o f
In te rven tion a l R a diology 2004 A n n u a l M e e tin g W orkshop Book, p 402.)

■ Se realiza una angiografía visceral com pleta d e diagnóstico
para determ inar la vascularización hepática y com probar el
flujo venoso portal al hígado.
■ Se deben cateterizar selectivam ente las arterias hepáticas
accesorias o reem plazadas más allá de cualquier rama gás­
trica o mesentérica durante el proceso de em bolización.
■ C oloque la punta del catéter pasado el origen de la arteria
gastroduodenal.
■ Se realiza un cateterism o superselectivo de la arteria hepática
de aporte tumoral.
■ Un catéter Cobra hidrófilo (4 Fr) empleado con una guía hidrófila
resulta satisfactorio en aproximadamente la mitad de los casos.
■ Se inyecta con rapidez la emulsión de quim ioem bolización
con un catéter convencional de lu z de 0,035 a 0,038” ; es
im probable que se atasque con las partículas.
■ Se repite la angiografía para verificar la anatom ía cuando la
punta del catéter se posiciona en el vaso antes de la inyectar
el quim ioem bolizante.
■ La inyección selectiva puede pon er de m anifiesto la salida
desde la arteria hepática de las arterias cística, gástrica dere­
cha y falciform e o un espasmo provocado p or la guía en la
arteria que se desea tratar.
■ Los microcatéteres se pueden inyectar a 4ml/s tras disminuir
el umbral de presión del inyector a 300 psi.
■ Conocida la anatomía, el siguiente paso es la inyección de
la em ulsión antineoplásica, seguida de la inyección de las
partículas embolizantes.
■ Solución de quim ioterapia: 100 a 150mg de cisplatino, 50 m g
de doxorrubicina y 10 m g de mitomicina-C disueltos en 10 m i de
contraste radiográfico.

Figura 2. S e h a a v a n z a d o s e le c tiv a m e n te u n c a té te r pa ra
q u im io e m b o liz a c ió n e n l a a r te r ia h e p á tic a d ere c h a . Una
in yección selectiva muestra ahora una llam ativa arteria cística
n o vista con la in yección celíaca (flech a n eg ra). El catéter se
debería avan zar más allá de esta antes d e inyectar la em ulsión de
qu im ioem bolización .
■ La solución de quim ioterapia (2,5 m i) se emulsiona con
2,5 m i de aceite para crear alícuotas de 5 m i e inyectarlas en
el vaso hepático.
■ Esto se realiza m ediante jeringas de policarbonato o cristal y
una llave de paso de metal.
■ La proporción exacta de solución antineoplásica y aceite se
puede ajustar en función del tamaño y la vascularización del
tum or o tumores a embolizar.
■ Para tumores m uy vascularizados puede ser adecuada una
proporción de dos partes de aceite por una de solución de
antineoplásico.
■ La quim ioem bolización se puede ajustar en fracciones divi­
diendo la dosis total en alícuotas de 5 m i de aceite que la repar­
ten a la v e z que se consigue la reducción de flujo deseada.
■ Se inyecta lidocaína intraarterial (30 a 200 m g) antes y des­
pués de cada alícuota para reducir el d olor y el espasmo.
■ Se inyecta la emulsión de quim ioem bolización hasta que se
consigue ralentizar el flujo sanguíneo.
■ Se añaden las partículas embolizantes (0,2 mi de partículas de
alcohol de polivinilo de 150 a 250|xm/lm l de partículas em bo­
lizantes esféricas de 300 a 500 |xm) hasta conseguir una alícuota
final de 5 mi.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
■ M om ento de la finalización: aspecto de «á rb ol en invierno»,
con elim inación del realce tumoral, pero preservación del
flujo en las arterias lobulares o segmentarias.
■ Dentro del catéter se quedan de 1 a 1,5 m i de emulsión.
■ Se debe tener en cuenta el lavado final del catéter al valorar
el m om ento de la finalización deseado para evitar una estasis
total.
C O N T R O V E R S IA S
■ N o existe consenso sobre los antineoplásicos o embolizantes
más eficaces para la quim ioem bolización.
■ Los ensayos aleatorizados controlados que comparan direc­
tam ente los citotóxicos han demostrado que no existe un
incremento significativo de supervivencia relativa al emplear
unos u otros.
Q uim ioem bolización de carcinom as h e p atocelulares
Figura 3. La in yección celíaca en un pacien te con cáncer de colon
metastásico ilustra unas variaciones anatómicas extrem as y las
estructuras qu e no se desean em bolizar. Una gran arteria hepática
izq u ierd a qu e surge desde la arteria gástrica izq u ierd a (flecha
n eg ra ); trifurcación d e la arteria hepática com ún sin segm ento
h epático propio (flech a bla n ca ) y arteria gástrica derecha que
aparece d e la rama d el segm ento IV (p u n ta de flecha negra).
■ N o existen pruebas dentro de los grupos de em bolización
de las intervenciones que respalden el em pleo de un agente
particulado concreto sobre otros.
■ Para prevenir la recidiva del tum or sin riesgo de insuficiencia
hepática provocada por la isquem ia, es conveniente dejar un
intervalo de 2 o 3 semanas entre tratamientos.
■ Las recomendaciones actuales son el em pleo de tres a cuatro
sesiones de quim ioem bolización anuales en aquellos pacien­
tes con función hepática conservada.
■ Los metaanálisis realizados p or Llovet et al. mostraron un
beneficio d e supervivencia con quim ioem bolización, pero no
con em bolización aislada.
RESULTADO S
■ Dos ensayos aleatorizados mostraron un m odesto beneficio
en la supervivencia con tratamiento por quim ioem bolización
de carcinom a hepatocelular.
■ Se ha descrito una m ejora significativa de la supervivencia a
2 años con quim ioem bolización, pero ninguna con em b oliza­
ción aislada.
■ Las m ejorías más notables en la supervivencia tras quim io­
em bolización se consiguen cuando existe una buena selección
de los pacientes.
■ L a supervivencia a tres años de estos pacientes puede supe­
rar el 50%.
C O M P L IC A C IO N E S
■ Las com plicaciones más importantes son insuficiencia o
infarto hepático, absceso hepático, necrosis biliar, ruptura
tumoral, colecistitis quirúrgica y em bolización no deseada.
■ Otras toxicidades más raras incluyen alteraciones cardíacas,
insuficiencia renal y anem ia, con incidencias m enores al 1 %
para cada una de ellas.
■ La m ortalidad a los 30 días es de aproxim adam ente del 1 %.
264 INTERVENCIONES VASCULARES | PROCEDIMIENTOS VASCULARES HEPATICOS
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ Se pueden repetir las intervenciones en otros segm entos o
en el otro lóbulo en 3 a 4 semanas en pacientes con función
hepática conservada.
■ El paciente se som ete a entre dos a cuatro quim ioem boliza-
ciones para tratar la carga tum oral com pleta; la respuesta se
valora con estudios radiológicos repetidos, exam en clínico y
marcadores tumorales.
■ Se sigue con la hidratación con suero fisiológico (31/24 h ), y
se continúan las terapias intravenosas antibiótica y antiemé­
tica.
■ Además, se suministran opioides, perclorpromacina y para­
cetam ol para controlar el dolor, las náuseas y la fiebre, res­
pectivamente.
■ A la mañana siguiente, se retira temprano la sonda de Foley
si existe diuresis suficiente.
■ El alta se da una v e z que el paciente ha reinstaurado una
suficiente ingesta oral; no necesita opioides parenterales para
el dolor, y puede orinar tras la retirada del catéter.
■ Los estudios de laboratorio se repiten a las 3 semanas para eva­
luar la recuperación de la función hepática, la toxicidad hema-
tológica o renal y los cambios en los marcadores tumorales.
Lecturas recomendadas
Bosch FX, Ribes J, Cleries R, D iaz M : E pidem iology o f hepatocellular
carcinoma. C lin Liv e r D is 9:191-211, 2005.
Breedis C, Young G: Blood supply o f neoplasms o f th e liver. A m J
Pathol 20:969-985, 1954.
Charnsangavej C: C hem oem bolization o f liv er tumors. S em in Invest
R adiol 10:150-160, 1993.
Liu DM , Salem R, Bui JT, et al: Angiographic considerations in
patients undergoing liver-directed therapy. J Vase ln terv Radiol
16:911-935, 2005.
L lo ve t JM, Fuster J, Bruix J: T h e Barcelona approach: diagnosis,
staging, and treatment o f hepatocellular carcinoma. L iv e r Transpl
10:115-120, 2004.
L lo ve t JM, Bruix J: A systematic re vie w o f ra ndom ized trials for
unresectable hepatocellular carcinom a chem oem bolization
im proves survival. Hepatology 37:429-442, 2003.
Soulen MC: C hem oem bolization o f hepatic malignancies. O ncology
(H u n tin g t) 8:89-90, 1994. 77-84, discussion.
 Embolización aséptica para neoplasias
malignas hepáticas

D E F IN IC IÓ N : Embolización solo con partículas sin necesidad de utilizar quimioterapia a altas dosis
para tratar neoplasias hepáticas hipervasculares primarias y secundarias.

IN D IC A C IO N E S
■ Indicada para el tratamiento d e neoplasias hepáticas hiper­
vasculares no resecables
■ Para tratar procesos tanto benignos com o m alignos
■ Tratamiento de cáncer prim ario hepatocelular en pacientes
considerados no resecables
■ Pacientes con cirrosis en escala d e Child A o B
■ Para tratar la enferm edad hepática metastásica de los tum o­
res neuroendocrinos, tumores del estroma digestivo, otros
sarcomas y m elanom a ocular
■ Metástasis hepáticas hipervasculares de otros tumores pri­
marios com o el cáncer de mama, células renales o próstata,
que puedan responder a este tratamiento
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ N o se han encontrado contraindicaciones absolutas.
■ En general, el tratamiento de prim era elección en los pacientes
con cirrosis en escala de Child C no debe ser la embolización.
■ La em b olización se debería realizar en distintas sesiones en
pacientes no cirróticos con metástasis hepáticas si existe un
reem plazo tumoral superior al 75% del hígado.
■ A l valorar al paciente para la em bolización, tenga en cuenta
la gravedad d e su enferm edad hepática subyacente, así com o
la extensión tum oral que se desea tratar.
IN S T R U M E N T A L
■ Catéter selectivo de 4 o 5 Fr
■ Catéteres conform ados de tipo Cobra y catéteres d e curva
inversa (catéteres Simmons o SOS)
■ Catéter coaxial de 3 Fr
■ Cuando sea necesaria la em bolización supraselectiva
■ Contraste no ión ico convencional
■ El gadolinio o el yodixanol se puede sustituir en pacientes
con insuficiencia renal.
■ Embospheres
■ La m icroesfera de gelatina tris-acrílica hidrófila no se aglu­
tin a y puede penetrar más distal en los vasos terminales.
■ Tamaños de 40 a 120 |j,m o de 100 a 300 |xm
■ M icroesferas de alcohol de p olivinilo
■ En evaluación
a n a t o m ía y v ía d e a c c e s o
■ Se debe estar fam iliarizado con la anatom ía segmentaria
del hígado, el aporte vascular arterial hepático, el sistema
venoso portal y la vascularización extrahepática.
■ L a TC trifásica se utiliza para conocer la extensión de la
enferm edad, la anatom ía arterial, el sistema venoso portal y
el aporte vascular tumoral colateral no hepático.
■ N orm alm ente se em plea un acceso desde la arteria femoral
com ún derecha.
T E C N IC A
■ C om o parte del trabajo p revio a la intervención, la TC trifá­
sica se realiza durante el mes anterior a la fecha prevista de
em bolización.
■ Se prepara la ingle con un antiséptico cutáneo.
■ Una v e z conseguido el acceso arterial, se coloca el introduc­
tor vascular.
■ Se realiza una angiografía celíaca y mesentérica superior para
conocer la anatom ía arterial, pon er de m anifiesto el tumor
hipervascular y evaluar la dirección del flujo sanguíneo.
■ Si el paciente p adece una enferm edad bilobular m ultifocal,
se selecciona un lado del hígado para su tratamiento durante
la prim era sesión; norm alm ente se escoge el lado con mayor
volum en tumoral.
■ Se coloca el catéter selectivam ente en la arteria hepática
derecha o izquierda y se realiza una angiografía.
■ Para tumores únicos, el tum or se debería em bolizar tan
selectivam ente com o se pudiera.

P U N T O S CLAVE
i La em bolización solo con partículas para efectuar un bloqueo de los vasos terminales es eficaz para el
tratam iento de las neoplasias hepáticas hipervasculares primarias y secundarias,
i Hasta la fecha, ningún estudio ha dem ostrado ventajas en la supervivencia con quim ioem bolización
respecto de la em bolización solo con partículas,
i La em bolización solo con partículas es fácil de realizar con el instrum ental convencional de una sala de
radiología intervencionista,
i La em bolización se realiza de form a selectiva o supraselectiva para tra ta r un tum or y posee un resultado
final reproducible.
i Aunque aparezca síndrome de postem bolización, por lo general se resuelve en 48 h sin tener que actuar
contra los efectos sistém icos de la quim ioterapia,
i El uso exclusivo de partículas en la em bolización arterial hepática no causa una oclusión permanente de los
vasos originales.

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 265

266 INTERVENCIONES VASCULARES | PROCEDIMIENTOS VASCULARES HEPATICOS

Figura 1. Fase arterial de una TC trifásica qu e muestra un

carcinom a hepatocelular hipervascu larizado solitario en el Figura 2. A n gio grafía m esentérica superior qu e muestra am plias
segm ento V I (a sterisco). colaterales pancreatoduodenales qu e reperm eab ilizan la arteria
hepática com ún (fle c h a ) después de una oclusión arterial hepática.

estancam iento d e contraste (asteriscos) en lo qu e parecen ser

grandes espacios dentro de un tu m or después de una oclusión de
los vasos pequeños.
 Em boliza ción a sé p tic a para n e o p la sia s m a lig n a s hepáticas
■ Se selecciona cada vaso de nutrición con el catéter coaxial de
3 Fr.
■ Se em b oliza después el vaso deseado con la m enor cantidad
disponible de partículas suspendidas en contraste.
■ Se realiza la em b olización hasta que se demuestra la estasis,
persistencia superior a un período d e 3 a 5 min, o hasta que
se hayan em pleado 10 cm3 de partículas.
■ La estasis se define com o la falta de flujo anterógrado, con la
constatación del reflujo de la inyección o incluso de peque­
ñas cantidades de contraste.
■ Se finaliza la intervención y se realiza una angiografía de
conclusión para com probar la oclusión del vaso deseado, con
conservación de flujo sanguíneo en los vasos no deseados.
■ Si el flujo anterógrado persiste tras emplearse 10 cm 3 d e las
partículas d e m enor tamaño, se continúa la em bolización
con partículas mayores.
■ Cuando o si se encuentra la d ism in ución de la em bolización,
se em plean partículas de alcohol de p olivin ilo de 50 a 100 |xm
para detener el flujo anterógrado.
■ Cuando se finaliza la em b olización del vaso o vasos desea­
dos, se realiza una angiografía final.
■ Habitualmente los carcinomas hepatocelulares con
tamaño < 5 cm se pueden som eter a ablación (quím ica o tér­
m ica) al día siguiente.
C O N T R O V E R S IA S
■ La principal controversia versa sobre el em pleo d e fármacos
antíneoplásicos.
■ Apenas existen pruebas que apoyen el uso habitual de la
quim ioem bolización.
■ La em b olización aséptica puede ser más rentable y posee
menos efectos secundarios.
RESULTADO S
■ Con la em bolización aséptica del carcinom a hepatocelular, la
supervivencia total a 1, 2 y 3 años fue del 70, 46 y 32% res­
pectivamente.
■ Excluyendo a los pacientes con enferm edad extrahepática o
invasión tum oral de la vena porta, la supervivencia total a 1,
2 y 3 años fue del 85, 65 y 50% respectivamente.
■ El único carcinom a hepatocelular se trató con ablación tér­
m ica el día posterior a la em bolización y obtu vo unos resul­
tados de supervivencia similares a aquellos obtenidos con la
resección quirúrgica.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
■ Los resultados descritos al tratar a los pacientes con tumor
neuroendocrino m etastásico (17) y los sarcomas metastási-
cos (18) son similares a los descritos con tratamientos de
em bolización arterial transcatéter y quim ioem bolización.
C O M P L IC A C IO N E S
■ El síndrome postem bolización ocurre en aproxim adam ente
el 80% de los pacientes y se debería considerar un efecto
secundario, no una com plicación.
■ El absceso hepático es una com plicación rara, que aparece
con m ayor frecuencia en pacientes con una intervención
biliar previa.
■ La com plicación más tem ida es la em bolización no deseada.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA Y
S E G U IM IE N T O
■ Los pacientes se m antienen en observación en una unidad de
cuidados postanestésicos durante varias horas.
■ Se controlan las necesidades farm acológicas analgésicas y
se instaura, cuando esté justificada, una pauta de analgesia
controlada por el paciente con sulfato de morfina.
■ Se administran antibióticos intravenosos durante 24 h.
■ Se da el alta a los pacientes cuando toleran adecuadamente
la nutrición por v ía oral; controla el dolor m ediante opiáceos
orales, y su temperatura es <38,5 °C.
■ Se realiza un seguim iento por TC entre las 2 a 4 semanas
siguientes a la em bolización.
■ Si no se demuestra enferm edad residual los pacientes se
realizan una TC de seguim iento cada 3 m eses durante el
prim er año y cada 6 m eses a partir de entonces.
Lecturas recomendadas
Brown KT, Koh BY, Brody LA , Getrajdman GI, Susman J, Fong Y,
Blumgart LH: Particle em bolization o f hepatic neuroendocrine
metastases for control o f pain and horm onal symptoms. JVTR
10:397-403, 1999.
L lo ve t JM, Real M I, M ontana X, e t al: Barcelona Clinic Liver
Cancer Group. Arterial Embolisation o r chem oem bolisation
versus sym ptom atic treatment in patients w ith unresectable
hepatocellular carcinoma: a random ized controlled trial. Lancet
359:1734-1739, 2002.
L o CM , Ngan H , Tso W K , et al: R andom ized controlled trial o f
transarterial lip iod ol chem oem bolization fo r unresectable
hepatocellular carcinoma. Hepatology 35:1164-1171, 2002.
M aluccio M A , C ovey A M , BenPorat L, Brody LA, Sofocleous CT,
Getrajdman GI, Brown KT. Particle em bolization for hepatocellular
cancer in 322 patients. W CIO m eeting, June 12-16, Cem obbio, Italy.
M aluccio M , C o vey A M , Ghandi R, Gonen M , Getrajdman GI, Brody
L A , Fong Y, Jam agin W, D’An gelica M, Blumgart LS, DeM atteo R,
Brown K T Com parison o f survival rates after bland em bolization
and ablation versus surgical resection for treating patients with
solitary hepatocellular carcinom a up to 7cm. J Vase Inte rv R adiol
16:955-961, 2005.
M aluccio M A , C ovey A M , Schubert J, B rody L A , Sofocleous CT,
Getrajdman GI, Dem atteo RP, Brow n KT. Treatment o f metastatic
sarcoma to the liv e r with bland em bolization. Cancer, In press.
 Quimioterapia regional de tumores
hepáticos
D E F IN IC IÓ N : Las técnicas de quimioterapia regional poseen la principal ventaja de aumentar las
concentraciones de fármaco que se deposita en el tumor.
IN D IC A C IO N E S
■ Quim ioterapia hepática intraarterial: cáncer hepático sin
enferm edad extrahepática
■ Fracaso de los tratamientos intravenosos contra las metás­
tasis
■ Terapia de inducción en el paciente que aún no ha recibido
quim ioterapia con metástasis hepáticas casi resecables
■ Tratamiento adyuvante tras una hepatectom ía curativa
■ Pacientes que no han respondido o que no son candidatos a
quim ioem bolización transarterial
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ Oclusión o estenosis grave de la arteria hepática
■ Flujo retrógrado provocado por estenosis grave del tronco
celíaco que no perm ita una técnica convencional de im plante
de reservorio con catéter
■ Arteria de acceso gravem ente enferm a (fem oral o axilar)
■ Presencia d e infección o sepsis
■ O clusión de la ven a porta (con traindicación relativa, ya
que un catéter perm anente p ued e p ro vocar la trom bosis
de la arteria hepática e increm entar el riesgo d e necrosis
hepática)
IN S T R U M E N T A L
■ Catéter
■ D e 5 Fr
■ Para angiografía visceral
■ Guía
■ Para angiografía visceral
■ Guía rígida de intercam bio de 0,035” , guía hidrófila de
intercambio
■ Guía d e 0,016”
■ Guía d e intercam bio de 0,025” para los casos difíciles
■ Microcatéter
■ D e 2,4 Fr
■ Con lu z de 0,025” para los casos difíciles
■ Para su implante con manguito hemostático (Smith Medical)
■ Microespiral
■ De 0,018” , con diámetros de 2/5 a 4/8 mm
■ Macroespiral
■ De 0,035” , con diámetros de 4/6 a 5/10mm
P U N T O S CLAVE
i Se puede realizar quim ioterapia intraarterial hepática m ediante un reservorio percutáneam ente im plantado,
i Se deben ocluir las arterias hepáticas accesorias (si las hubiera),
i Se deben ocluir las ramas extrahepáticas que nacen de la arteria hepática.
i Los pacientes que no responden al oxaliplatino intravenoso poseen una tasa de respuesta al oxaliplatino
intraarterial aproxim adam ente del 40% .
268
■ Catéter perm anente y reservorio
■ Celsite ST 305C (B. Braun): equipo venoso; el m édico
deberá tener el instrumental necesario para practicar un
orificio lateral.
■ Catéter Toray d e 5 Fr (B. Braun)
■ Antineoplásico
■ Oxaliplatino, 5-fluoracilo, cisplatino, doxorrubicina
A N A T O M ÍA Y V ÍA D E A C C E S O
■ La canulación retrógrada de la arteria gastroduodenal es una
v ía sin igual para la inserción del catéter.
■ La v ía de la técnica percutánea es la arteria axilar o femoral.
■ El reservorio se coloca en la pared torácica o en la pared
anterior del abdom en.
■ La fem oral es la vía preferida para el implante; su acceso es
necesario para reorganizar el flujo.
■ La reorganización del flujo es im prescindible para infundir la
quim ioterapia a toda (y únicamente) la extensión hepática a
través d e una sola arteria.
■ Para la inserción del catéter se em plea la arteria hepática,
que conduce hasta la arteria gastroduodenal.
T É C N IC A
■ Se realiza una angiografía de referencia inicial.
■ Se ocluyen las arterias hepáticas sustituidas (si las hubiera)
con espirales de acero inoxidable proxim alm ente para mante­
ner una sola arteria perm eable en donde se inserte el catéter
permanente.
■ El catéter de quim ioterapia hepática intraarterial se debe
colocar flotando en la lu z de la arteria hepática o se puede
dejar fijo en la arteria gastrointestinal.
■ La fijación de la punta del catéter se consigue m ediante la
inserción distal del catéter en la arteria gastrointestinal junto
con un depósito de espirales y/o adhesivo de cianoacrilato (o
am bos) a su alrededor.
■ En ese catéter fijo se practica un agujero lateral a unos pocos
centímetros de la punta para perm itir la liberación del fár­
maco.
■ El agujero lateral se coloca más proxim al en la arteria hepá­
tica desde la arteria gastroduodenal.
■ Se cateteriza la arteria gastroduodenal tan distal com o sea
posible hasta llegar a la arteria epiploica derecha distal.
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
 Q uim io te ra p ia regional de tu m o re s hepáticos

Arteria hepática
propia

Arteria gástr
derecha

Punta
del catéter
implantado

___ Catéter
implantado

Arteria gastroduodenal

Figu ra 1. E sq u em a q u e m u es tra e s p ira le s en la a r te ria h e p á tic a s u stitu ida , e n la a r te ria gá s tric a d e re c h a y a lr e d e d o r d e l c a té te r

im p la n ta d o e n la a r te ria ga stro d u o d e n a l. El antineoplásico flu ye a través del agujero lateral del catéter hacia la arteria hepática.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 3. A n gio grafía obtenida a través d el agu jero lateral de

ira 2. Obsérvese el agujero lateral del catéter (flec h a n
un catéter (p u n tas de flecha blancas) im plantado en la arteria
n desde su punta distal.
gastroduodenal, ocluida con espirales (flech a b la n ca ), qu e muestra
la perm eabilidad de las arterias gástrica derecha (p u n ta de flecha
n eg ra ) y supraduodenal (flech a negra).
270 INTERVENCIONES VASCULARES | PROCEDIMIENTOS VASCULARES HEPATICOS
Figura 4. La punta del m ic rocatéter (flech a n eg ra ) se encuentra en la arteria supraduodenal gracias a su introducción a través del agujero
lateral (flech a b la n ca ) d el catéter im plantado (p u n ta s de flecha b lancas), qu e apenas se reconoce.
■ Se reem plaza el catéter d e diagnóstico de 5 Fr sobre la guía
rígida de 0,035” por un catéter perm anente con su agujero
lateral en la arteria hepática com ún distal.
■ Si el cateterism o de la arteria distal gastroduodenal no fuera
posible, se puede conseguir m ediante un m icrocatéter con
lu z d e 0,025”.
■ Esto perm itirá el reem plazo sobre la guía rígida de intercam­
bio de 0,025”.
■ Después, se ocluirá la arteria gastroduodenal alrededor del
catéter permanente.
■ Esta oclusión se puede conseguir con un segundo catéter
introducido a través de una punción fem oral contralateral
(izqu ierda).
■ De otra manera, puede utilizar el agujero lateral del catéter
perm anente para insertar el microcatéter que perm itirá la
oclusión de la arteria gastroduodenal con espirales de 0,018”
o N-butil-2-cianoacrilato.
■ Si la cateterización de la arteria gastroduodenal no es posi­
ble, se coloca el catéter de flotación libre, con el extremo
distal en la arteria hepática; la m igración del extrem o distal
es frecuente
■ Otra posibilidad es el im plante de la punta distal de un caté­
ter de 5 Fr profundam ente en la rama segmentaria hepática.
■ Se realiza el agujero lateral hacia la zona de la arteria hepá­
tica propia.
■ Con una angiografía, se controla la correcta posición del
catéter buscando la perfusión exclusiva de todo el hígado.
■ Se tuneliza el catéter y se une al reservorio im plantado sobre
la pared torácica o la pared pélvica, según la v ía de acceso.
■ El cuidado del catéter im plica su lavado con suero heparini-
zado (500UI/10m l) después de finalizar cada quim ioterapia
hasta el siguiente ciclo.
■ Se libera el oxaliplatino p or vía intraarterial asociado a ácido
folín ico y 5-fluorouracilo por v ía intravenosa durante 2 h el
prim er día, seguido de otras 4 8 h de 5-fluorouracilo.
C O N T R O V E R S IA S
■ El em pleo de la arteria fem oral para la inserción del reservo­
rio con catéter es un reto técnico, pero se puede conseguir.
■ El acceso fem oral será im prescindible en la m ayoría de
ocasiones para la reorgan ización endovascular del flujo,
incluso si el catéter perm anente se inserta a través de la v ía
axilar.
■ Se ha descrito el acceso por una arteria intercostal en una
sola serie; la técnica parece de difícil reproducción.
■ La vía axilar perm ite una inserción más sencilla del catéter
en la arteria hepática; tam bién con lleva una tasa más elevada
de com plicaciones totales y de gravedad.
RESULTADO S
■ Las tasas de éxito técnico de las inserciones de catéter son
m uy elevadas, próxim as al 100% en la m ayoría de series.
■ Se describen tasas d e perm eabilidad tras los im plantes
de catéteres percutáneos del 91 (6 m eses), 81 (1 año) y 58%
(2 años).
■ La técnica perm ite entre 3 y 102 ciclos de quim ioterapia (pro­
m edio = 35).
■ La tasa de reintervención para m antener la perm eabilidad
del sistema de reservorio con catéter se ha estimado en hasta
el 37% .
■ El oxaliplatino intraarterial asociado a 5-fluorouracilo sis-
tém ico obtu vo una respuesta objetiva del 64% en pacientes
sin tratamiento p revio y en el 45% de los pacientes resis­
tentes al oxaliplatino o irinotecán intravenoso.
■ La tasa de respuesta del carcinom a hepatocelular osciló entre
el 39 y 41 % en dos series que emplearon una asociación de
cisplatino, doxorrubicina y 5-fluorouracilo.

■ La drástica respuesta en frecuencia y amplitud tras el oxa­
liplatino intraarterial perm ite actuar sobre el 20% de los
pacientes que inicialm ente tenían metástasis colorrectales
irresecables m ediante la asociación de ablación con radio­
frecuencia y hepatectomía.
■ Sin embargo, la quim ioterapia hepática intraarterial afecta
notablem ente a la función hepática, com o se demuestra con
un aclaramiento insuficiente de verde indocianina, con tasas
de hasta el 60% a los 15min.
■ La interrupción de la quim ioterapia hepática intraarterial
perm ite la norm alización progresiva de su aclaramiento en
un período de 2 a 4 meses.
■ Por lo tanto, una hepatectom ía tras quim ioterapia hepá­
tica intraarterial conlleva una dificultad técnica con mayor
riesgo.
■ Los nuevos desarrollos de otros tratamientos com o quim ioin-
munoterapia, vasopresores com o la noradrenalina e, incluso,
terapias dirigidas com o los antiangiógenos o los factores
inhibidores del crecim iento del endotelio vascular suponen
una nueva esperanza para la terapia intraarterial.
C O M P L IC A C IO N E S
■ La salida de la punta del catéter se describe hasta el 20% de
los catéteres que se han dejado flotar librem ente en la arteria
hepática.
■ Los catéteres en libre flotación son más proclives a inducir
trombosis con el m ovim ien to de la punta, lo que puede lesio­
nar la pared arterial.
■ Es digno de m en ción que no se hayan descrito colecistitis
en tres series, con tan solo 8 de 153 pacientes colecistec-
tom izados, con im plantes percutáneos de catéteres o de
reservorios.
■ Quimioterapia hepática intraarterial: úlcera gástrica en pacien­
tes cuyas arterias gástricas derechas no se pudieron ocluir.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Q uim io te ra p ia regional de tu m o re s hepáticos
■ Se ha descrito una tasa de lesiones d e la m ucosa gástrica
en pacientes som etidos a quim ioterapia hepática intraarterial
sin em bolización de la arteria gástrica derecha del 36% .
■ La tasa descendió al 3 % en pacientes con una em bolización
de la arteria gástrica derecha.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA Y
S E G U IM IE N T O
■ Se recom ienda un exam en clínico del m iem bro inferior
cuando se em plea un acceso femoral.
■ Algunos intervencionistas em plean sistemáticamente ácido
acetilsalicílico o clopidogrel en pacientes con un reservorio
arterial im plantado.
■ El reservorio y el catéter se enjuagan con heparina tras el
im plante y tras cada perfusión de quim ioterapia con el fin de
evitar la trom bosis del sistema.
■ La perm eabilidad del catéter se com prueba con angiografía
de substracción digital antes de la perfusión de la quim iote­
rapia.
■ Durante las pruebas anteriores a la quim ioterapia se em plea
la angiografía de substracción digital para com probar que el
catéter está perfundiendo todo el hígado y ningún otra parte
de la anatomía.
■ Si se encuentra una rama extrahepática se debe em bolizar
utilizando un acceso fem oral contralateral.
Lecturas recomendadas
Elias D , d e Baere T, Sideris L, Ducreux M: Regional chemotherapeutic
techniques for liver tumors: current k now ledge and future
directions. Surg C lin N o rth A m 84:607-625, 2004.
Fiorentini G, P oddie DB, Cantore M , et al: Locoregional therapy
for liv er metastases from colorectal cancer: the possibilities o f
intra-arterial chemotherapy, and n ew hepatic-directed modalities.
Hepatogastroenterology 48:305-312, 2001.
 Lipiodol con 1131 intraarterial para tratar
el carcinoma hepatocelular

D E F IN IC IÓ N : Empleo de una inyección intraarterial de lipiodol con 1131 en el lecho vascular

neoplásico para el tratamiento del carcinoma hepatocelular no resecable.

IN D IC A C IO N E S a n a t o m ía y v ía d e a c c e s o

■ Carcinoma hepatocelular no resecable ■ Se realizan una aortografía y una angiografía celíaca y m esen­
térica superior para delimitar el aporte vascular del tum or y
seleccionar la arteria de nutrición de interés.

C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ N eoplasia m aligna concomitante T É C N IC A
■ Esperanza de vid a inferior a 1 mes, encefalopatía hepática,
carcinoma hepatocelular estadio de Okuda III y alergia al ■ Se realizan inicialm ente una aortografía y una angiografía
contraste celíaca y mesentérica superior.
■ Contraindicaciones relativas: riesgo m édico inaceptable de ■ Tras posicionar el catéter dentro de la arteria hepática corres­
aislam iento, coagulopatía no controlable e insuficiencia renal pondiente a la zona de em bolización deseada, se puede
aguda o grave (aclaram iento de creatinina<30m l/m in ) administrar con seguridad el lip iod ol con 1131.
■ Si es necesario, se puede em plear un sistema coaxial de 3 Fr
(0,0325” o m ayor).
■ La exposición de los dedos a la radiación no aumenta signi­
IN S T R U M E N T A L ficativam ente durante la com presión del punto de punción
tras la intervención.
■ Introductor vascular ■ Si se desea y es factible, se puede em plear un dispositivo de
■ D e 5 Fr cierre para m inim izar el tiem po de com presión.
■ Guía ■ Reduzca la exposición de los dedos em pleando una jeringa
■ De Bentson protegida cuyo volum en supere el del lip iod ol y sosteniendo
■ Catéter p ig ta il la jeringa por su extrem o no radiactivo.
■ D e 5 Fr ■ El radiólogo debería situarse al lado izquierdo del paciente y
■ Catéter Simmons 1 la com presión debería realizarse alternando las manos o con
■ D e 5 Fr, deslizante los dispositivos mecánicos.
■ Guía deslizante
■ Terumo de 0,35” (Terum o)
■ M icrocatéter
■ De 3 Fr (p.ej., Renegade), si fuera necesario C O N T R O V E R S IA S
■ Guía del microcatéter
■ Papel del lip iod ol con 1131 en el tratamiento de carcinoma
■ Transend
hepatocelular no resecable frente a otras terapias m ínim a­
■ L lave de paso de tres vías
m ente invasivas
■ Resistente a los antineoplásicos
■ Utilización del lip iod ol con 1131 en pacientes con trombosis
■ L ip iod ol con 1311
de vena porta
■ L ipiodol: m ezcla de ésteres de etilo yodados de ácidos gra­
sos de aceite de la semilla de am apola con un contenido
del 37% d e yod o en peso
■ 1131: radionúclido fi-em isor con una vid a física m edia de
RESULTADO S
8,04 días
■ Se suministra en solución para su em pleo a temperatura ■ La intervención se tolera mucho m ejor (efectos secundarios
ambiente. m enores) que la quim ioem bolización.
■ Se puede diluir con 2 a 10 m i d e lip iod ol no radioactivo ■ Un análisis retrospectivo dem ostró una m ediana de super­
para incrementar el volum en total inyectado. v iven cia total de 203 días (intervalo de confianza del 95%:
■ Actividad d e referencia d e 2,22 GBq (60 mCi) 83 a 322 días).
■ Se inyecta lentamente con una jeringa protegida de vidrio ■ La tasa de m ortalidad relacionada con el tratamiento en este
o plástico. estudio fue del 6,9 %.

P U N T O S CLAVE
i La adm inistración directa de una sustancia radioactiva em bolizante intraarterial a los vasos que nutren el
carcinom a hepatocelular perm ite una radioterapia de eficacia aum entada d entro del tum or y sin afectación
del parénquim a hepático circundante,
i Las sustancias de radioembolización más em pleadas son los cristales radioactivos de Y90 o las
m icroesferas de resina y el lipiodol con 1131.

272 © 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

 Lipiodol con 1131 intraarterial para tratar el carcino m a hepatocelular
C O M P L IC A C IO N E S
■ Las com plicaciones son fiebre m oderada temporal, alteracio­
nes de la función hepática moderadas y temporales y dolor
en el punto de inyección.
■ Otras com plicaciones son leucopenia m oderada y reversible
(7 % ) y neumopatías infiltrativas difusas graves (2 % ).
■ Las neumopatías infiltrativas difusas aparecen aproximada­
m ente 1 mes después de la inyección y, con más frecuencia,
tras una segunda inyección.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ El paciente debe ser adm itido en una unidad de aislamiento
autorizada con una habitación debidam ente protegida con
baño dentro la misma.
■ Se recomienda que el personal sanitario y las visitas de los
familiares eviten la exposición innecesaria a la radiación.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
■ D ebería evitarse el em barazo hasta al menos 4 m eses des­
pués del tratamiento.
■ El personal de enferm ería debe estar form ado en radioprotec-
ción.
■ Se recomienda una im agen cuantitativa de todo el cuerpo
1 semana después del tratamiento para verificar la distribución
del lip iod ol con 1131.
Lecturas recomendadas
Borbath I, Lhom m el R, Bittich L, et al: 1311-Labelled-iodized oil
for palliative treatment o f hepatocellular carcinoma. E u r J
Gastroenterol H epatol 17:905-910, 2005.
Lam bert B, Van d e W iele C: Treatment o f hepatocellular carcinoma
b y means o f radiopharmaceuticals. E u r J N u c l M e d M o l Im a ging
32:980-989, 2005.
R aoul J, Guyader D, Bretagne J, et al: Prospective random ized
trial o f chem oem bolization versus intra-arterial injection o f
1311-labelediodized oil in the treatment o f hepatocellular
carcinoma. H epatology 26:1156-1161, 1997.
 Embolización de microesferas radioactivas
para carcinoma hepatocelular

D E F IN IC IÓ N : La inyección intraarterial con microesferas cerámicas de itrio 90 en el lecho vascular

neoplásico se emplea para el tratamiento del carcinoma hepatocelular no resecable.

■ Guía d e microcatéter
IN D IC A C IO N E S
■ De 0,014 a 0,018”
■ Carcinoma hepatocelular no resecable ■ Llave de paso de tres vías
■ Resistente a los antineoplásicos
■ Equipo de administración
■ Los com ponentes apirógenos son suero fisiológico, tubos
C O N T R A IN D IC A C IO N E S sellados, blindajes acrílicos, dosímetros de radiación, herra­
mientas de m ano y vías de entrada y salida.
■ N eoplasia m aligna concomitante
■ Es m uy im portante m ontar con cuidado el equipo de lib e­
■ Contraindicaciones para el cateterismo: anomalías vasculares
ración porque cualquier error en su preparación puede dar
y diátesis hemorrágicas
lugar a una incorrecta administración.
■ Insuficiencia hepática grave o insuficiencia pulm onar
■ Jeringa
■ An tecedente de radiación con haz exterior
■ Jeringa M O N A RC H 25 (M erit M edical Systems)
■ Evidencia de flujo al tubo digestivo no corregible
■ Sistemas de conexión de tres vías
■ Riesgo previsto de más de 30 G y en un solo tratamiento o de
■ El rojo indica un flujo de control desde el transportador de
una dosis acumulada depositada en los pulm ones de 50 Gy
fluido al vial con la dosis que perm ite que la m icroesfera
sea transportada a lo largo del tubo de salida hacia el caté­
ter.
IN S T R U M E N T A L ■ El a zul perm ite la purga de aire del sistema de liberación
y que pueda cargarse con el fluido en preparación para la
■ M icroesfera radioactiva infusión de las microesferas.
■ Microesferas de cristal de Y90 (Theraspheres; MDS Nor-
dion)
■ M icroesfera no biodegradable que contiene Y90 en un cris­
tal m atriz del cual no se puede escapar el itrio.
A N A T O M ÍA Y V ÍA D E A C C E S O
■ Diám etro prom edio: 25|xm ( ± 10|xm );lm g = d e 22.000 a
73.000 microesferas ■ La evaluación pretratamiento incluye revisar la anamnesis
■ Microesferas d e cristal de Y90 a base de resinas (SIR-Sphe- habitual, exam en físico, hem ogram a com pleto, análisis de
res; Sirtex M edical) laboratorio y determ inación analítica d e la a-fetoproteína.
■ Biocom patible, no degradable y a base de resinas con un ■ Se em plea una angiografía celíaca y hepática de referencia
diám etro de 29 a 35 |xm para delimitar la anatom ía vascular; planificar el tratamiento
■ P rom edio de actividad de 40Bq/esfera; se pueden resus- a m edida, y detectar una posible derivación extrahepática.
pender en agua estéril y contraste hasta lograr la actividad ■ La evaluación de una posible fuga por derivación a los pul­
total deseada. m ones es crucial antes de com enzar el tratamiento.
■ Introductor vascular ■ Se realiza una gamm agrafía con m acroagregados de albú­
■ D e 5 Fr m ina Tc99m (Tc99m -M AA) con una inyección a través de la
■ Guía arteria hepática derecha o izquierda.
■ D e Bentson ■ La fracción de d erivación se calcula com o la relación entre
■ Catéter p ig ta il el recuento de los pulm ones y el total, si se aprecia actividad
■ D e 5 Fr pulmonar.
■ Catéter Simmons 1 ■ Las técnicas tomográficas son necesarias para calcular los
■ De 5 Fr, deslizante volúm enes hepáticos al de evaluar la cantidad final de
■ Guía deslizante radioactividad a depositar en el área tumoral.
■ De 0,35” Terumo (Terum o) ■ Las m icroesferas de Y90 pueden ser depositadas a través de
■ M icrocatéter la arteria hepática en segm entos, subsegmentos, regiones o
■ 3 Fr (p.ej., Renegade), si fuera necesario todo el hígado.

P U N T O S CLAVE
i La adm inistración directa de una sustancia radioactiva em bolizante intraarterial a los vasos que nutren el
carcinom a hepatocelular perm ite una radioterapia de eficacia aum entada d entro del tum or y sin afectación
del parénquim a hepático circundante,
i Las sustancias de radioembolización más em pleadas son los cristales radioactivos de Y90 o las
m icroesferas de resina y el lipiodol con 1131.

274 © 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

 Em boliza ción de m ic roe sfe ras rad ioa ctivas para c arcin o m a hepatocelular

Figu ra 2. V ista a m p liad a con m icroscopía electrónica de

m icroesferas Y90 de r esina (SER-Spheres). (P or cortesía de
Figura 1. V ista am p liad a con m icroscopía electrónica de
m icroesferas de cristal de Y90 (TheraSp heres) en com paración SIR-Spheres; Sirtex M ed ica l Inc., Lake Forest, IL.)

con el tam año de u n c abello. Las microesferas de cristal de

Y 90 son microesferas n o biodegradables qu e contienen Y90
e n un cristal m a triz d el cual n o se puede escapar el itrio.
Diám etro prom edio: 25 m m ( ± 1 0m m ); l m g = 22.000 a
73.000 microesferas. (P or cortesía de MDS N ord ion, Ottawa,
Ontario, Canadá.)
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 3. Im agen de R M (secu en cia e n T I , fase a rterial) al mes
de la radio em bo lizació n con m icroesferas d e v idrio Y90 en un
paciente con c arcinom a h epatocelular. Obsérvese la dism inución
del realce de la lesión tratada, después de la radioem bolización ,
lo qu e se corresponde con una respuesta favorable al tratamiento
(50% de necrosis, sin cam bio de tam año).
Figu ra 4. TC rea liza da 3 m eses después del tratamiento.
La lesión presenta una sign ificativa necrosis y una moderada
dism inución d el tamaño. (Tom ado d e Geschw ind JF, Salem
R, C arr BI, e t a l: Yttrium-90 microspheres fo r the treatment
o f hepatocellular carcinom a, Gastroenterology 127[5 Suppl
1]:S194-S20S, 2004.)
276 INTERVENCIONES VASCULARES I PROCEDIMIENTOS VASCULARES HEPÁTICOS
T É C N IC A
■ Se prepara el punto d e acceso con un antiséptico cutáneo.
■ El acceso se practica en la arteria fem oral com ún derecha o
izquierda.
■ Se realizan una aortografía y angiografías celíaca y mesenté­
rica superior.
■ Si el tratamiento con m icroesferas de Y90 no se puede adm i­
nistrar con seguridad debido a la relación anatómica vascular
gastroduodenal, gástrica izquierda o derecha considere la
em bolización vascular con espiral.
■ Para depositar las microesferas radioactivas (m icroesferas de
Y 90) en el hígado se precisa de un catéter con un diámetro
interno de, p or lo m enos, 0,5 mm.
■ Cuando el catéter esté correctam ente posicionado en la
arteria hepática, se pueden administrar con seguridad las
microesferas de Y90 en el área deseada para su correspon­
diente tratamiento.
■ Se debería aplicar la suficiente presión para m antener las
esferas en suspensión, perm itiendo el paso sin problem a a
través del catéter al ob jetivo previsto.
■ Si se precisa, se puede utilizar el sistema coaxial de 3 Fr
(0,0325” o m ayor).
■ Con los catéteres de 3 Fr se debería mantener una presión de
40 a 60 psi en la jeringa M O NARC H 25 durante la duración
de cada lavado.
■ El lavado debería ser continuo hasta que se consiga un depó­
sito óptim o d e las TheraSpheres; se recom ienda un lavado
m ínim o de 160 mi.
■ Para catéteres de 5 Fr, se puede realizar el lavado inicial
mediante dos o tres chorros a una presión en la jeringa de 15 a
25 psi.
■ El lavado debería ser continuo hasta que se consiga un depó­
sito óptim o d e las TheraSpheres; se recom ienda un lavado
m ínim o de 100 mi.
■ Con el control d e la radiación del equipo de administración
de los TheraSpheres y el catéter se puede com probar cuándo
se ha logrado la óptim a liberación.
C O N T R O V E R S IA S
■ L a terapia con m icroesferas de Y90 solo ha conseguido
recientem ente una creciente aceptación y m ayor uso clínico.
■ Varios estudios han proporcionado pruebas definitivas de la
seguridad y eficacia de la terapia con Y90 ante enferm edad
hepática prim aria y metastásica.
■ La seguridad y eficacia de la terapia con Y90 necesitan de
una m ayor evaluación frente a otras terapias locorregionales
para carcinom a hepatocelular.
RESULTADO S
■ Goin et al. describen los factores de riesgo asociados con la
toxicidad y la m ortalidad p recoz después de la administración
hepática de Y90 arterial para el carcinoma hepatocelular.
■ Las tasas de m ortalidad a los 90 días fueron de entre el 49 y
7% en grupos de alto y bajo riesgo, respectivamente.
■ La mediana tem poral de supervivencia para los grupos de
alto y bajo riesgo fue de 3,6 y 15,5 meses, respectivamente.
■ Los efectos secundarios más frecuentes fueron ascitis, con­
centraciones de bilirrubina elevadas y concentraciones de
aminotransferasa elevadas.
■ Geschwind et al. describieron la m ediana tem poral de super­
v iven cia y tasas de supervivencia al año en los estadios de
Okuda I (628 días, 6 3 % ) y II (384 días, 51% ).
C O M P L IC A C IO N E S
■ Elevación de la bilirrubina, dolor, ascitis, hiperglucem ia y
elevación transitoria d e las enzim as hepáticas.
■ Descom pensación hepática y edem a, descenso en el recuento
plaquetario, síntomas digestivos (d olor abdom inal, náuseas,
vóm itos, anorexia, gastritis) y úlcera gástrica o duodenal.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA Y
S E G U IM IE N T O
■ Tras una em bolización por m icroesferas Y90, los pacientes
se trasladan a la sala de recuperación durante 4 a 6 h en
observación postangiográfica y, si fuera necesario, para su
ingreso esa noche.
■ Se realizan un estudio radiológico de seguim iento y pruebas
de laboratorio y de marcadores tumorales a las 4 o 6 sema­
nas.
■ Se program a un breve exam en clínico para com probar la
respuesta del tum or al tratamiento y para evaluar la función
hepática del paciente y los resultados de la intervención.
■ La respuesta tumoral, los resultados de la intervención y la
función hepática son los principales factores que determ inan
(tras la angiografía) si se precisa de más tratamiento.
Lecturas recomendadas
Geschwind JF, Salem R, Carr BI, et al: Yttrium-90 microspheres
for the treatment o f hepatocellular carcinoma. Gastroenterology
127(5 Suppl 1): S194-S205, 2004.
Goin JE, Salem R, Carr BI, et al: Treatment o f unresectable
hepatocellular carcinom a with intrahepatic yttrium 90
microspheres: a riskstratification analysis. J Vase Inte rv Radiol
16:195-203, 2005.
Goin JE, Salem R, Carr BI, et al: Treatment o f unresectable
hepatocellular carcinom a with intrahepatic yttrium 90
microspheres: factors associated w ith liv er toxicities. J Vase Interv
R adiol 16:205-213, 2005.
Lam bert B, Van d e W iele C: Treatment o f hepatocellular carcinoma
b y means o f radiopharmaceuticals. E u r J N u c l M ed M o l Im a ging
32:980-989, 2005.
 Quimioembolización para neoplasias
malignas hepáticas diferentes al carcinoma
hepatocelular
D E F IN IC IÓ N : Embolización y quimioembolización aséptica arterial hepática transcatéter que se
emplea para el tratamiento del carcinoma hepatocelular no quirúrgico y de otras neoplasias malignas
hepáticas primarias y secundarias mediante isquemia y necrosis selectiva sin afectar
al parénquima hepático normal nutrido por la vena porta.
IN D IC A C IO N E S
■ Pacientes con tumores m alignos no resecables con aporte
vascular a través de las ramificaciones arteriales hepáticas
■ Progresión rápida de la enferm edad hepática
■ Síntomas relacionados con la masa tumoral
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ Enferm edad extrahepática extensa y progresiva
■ Infiltración del parénquim a hepático > 7 5 % por el tum or que
hace al paciente vulnerable a la em bobzación con alto riesgo
de desarrollo de insuficiencia hepática
■ Enferm edad aterosclerótica grave que no perm ita una reali­
zación segura de angiografía y em bolización
■ Insuficiencia renal (a no ser que el paciente ya se esté som e­
tiendo a hem odiálisis y se haya planificado una sesión de
hem odiálisis antes y después del intervención)
■ Alergia al contraste que no se pueda pretratar con corticoides
■ H iperbilirrubinem ia (> 3 m g / d l), leucopenia (< 3 .0 0 0 células/
mm 3) y coagulopatía (índice internacional norm alizado > 2)
■ Embarazo
IN S T R U M E N T A L
■ Sala de angiografía
■ An giografía de substracción digital con aplicación d e técni­
cas de road m ap («m ap a de carreteras»)
■ Catéter
■ D e 5 Fr: C-2 Cobra; Simmons II; SOS 2; deslizante de 4 Fr
■ Microcatéter
■ De 0,018 a 0,025” ; Tracker, Renegade, Progreat
■ Guías
■ De 0,035” : Benson, guía deslizante angulada, guía desli­
zante conform able
■ Introductor
■ 6 Fr
■ Contraste
■ Yohexol 140 y 300
■ Embolizantes
■ A lcoh ol de p olivinilo, de 50 a 300 |j,m
■ Embospheres, 40 a 300 ^m
■ Contour SE, 50 a 300 |xm
■ BeadBlock, 100 a 300 |xm
PUNTOS CLAVE
i La em bolización arterial hepática es un tratam iento paliativo efectivo para pacientes con colangiocarcinoma.
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
A N A T O M IA Y V IA D E A C C E S O
■ El intervencionista debe estar fam iliarizado con la arteria
hepática, sus ramas y las frecuentes variantes anatómicas.
■ La TC con contraste puede ayudar a identificar el tam año, la
localización y el aporte arterial al tumor.
■ Durante la angiografía siempre se debe visualizar la arteria
mesentérica superior al buscar arterias hepáticas sustituidas
o accesorias.
■ Habitualmente, se realizan im ágenes retardadas para com ­
probar el estado de la vena porta.
T É C N IC A
■ Se revisan los últimos estudios tom ográficos d e im agen para
el tam año, ubicación y riego del tum or antes de cualquier
intervención de em bolización.
■ El punto de acceso se prepara con un antiséptico cutáneo.
■ Tras conseguir un acceso arterial, se coloca el introductor
vascular.
■ Antes de la em bolización, siempre se realizan una angiogra­
fía hepática y del tronco celíaco.
■ Será necesaria una angiografía selectiva para identificar los
tumores con escaso com ponente vascular y los tumores hiper-
vascularizados no visualizados en la angiografía celíaca.
■ Se avanza el catéter a través d e la guía en los vasos que
supuestamente irrigan el tum or diana según los hallazgos de
la TC trifásica.
■ Cuando se trate a un paciente con enferm edad m ultifocal
y bilobular se seleccionará en prim er lugar el lóbulo más
enferm o para su tratamiento.
■ Prim ero, se realiza la angiografía con el catéter situado selec­
tivam ente en la arteria hepática derecha o izquierda.
■ El catéter se coloca tan selectivam ente com o sea posible para
tratar el tum or por com pleto; esto puede precisar de una téc­
nica coaxial con microcatéteres de 3 Fr.
■ Se pueden em plear diversos em bolizantes para el tratamiento
e incluso m ayor variedad en pautas d e adm inistración de una
em bolización o quim ioem bolización arterial transcatéter.
■ La selección del em bolizante para el tratamiento se funda­
menta en la preferencia del radiólogo intervencionista.
■ Se escoge el m en or tamaño deseado de las partículas, que
luego se vierten sobre un pequeño vaso o un recipiente de
acero inoxidable.
277
278 INTERVENCIONES VASCULARES | PROCEDIMIENTOS VASCULARES HEPATICOS
■ Se enjuaga el vial d e partículas residuales llenándolo con
contraste y vertiendo luego el contenido en el recipiente con
todas las partículas.
■ La suspensión se administra dentro del vaso escogido bajo
control radioscópico continuo para confirm ar su flujo anteró­
grado desde el tum or hasta la estasis.
■ Se evalúa el flujo tras la adm inistración de 10 cm3 de partícu­
las menores.
■ Si existe flujo anterógrado se continúa em bolizando con las
partículas de tamaño inm ediatam ente superior a las menores
(100 a 300jjnn); administre 10 cm3 de partículas.
■ Se emplean las partículas del tamaño inm ediatam ente supe­
rior si persiste el flujo anterógrado; se inyectan de nuevo
hasta 10 cm3 y se repite la maniobra.
■ A l lograr la estasis, se finaliza la em bolización y se realiza una
angiografía para confirm ar la oclusión del vaso deseado.
■ Se identifica cualquier aporte al tum or que se desea emboli-
zar desde otros vasos; después, se selecciona y se embola.
■ La angiografía mostrará estasis en el vaso em bolizado, con
una apariencia de «á rb ol p odado».
■ Se debe conservar el flujo sanguíneo anterógrado en los
vasos no deseados, com o en la arteria gastroduodenal, y, si
se visualiza, en la arteria cístíca.
■ Se puede apreciar la dism inución d e la em b olización
(encharcam iento del contraste dentro del tum or durante la
e m b o liza c ió n ).
■ Los pacientes con hasta tres tumores de diám etro < 5 cm pue­
den someterse a ablación el día siguiente a la em bolización.
■ Mientras se realiza la quim ioem bolización, el antineoplásico
se m ezcla con el lip iod ol y se administra antes o al mismo
tiem po que el embolizante.
C O N T R O V E R S IA S
■ La m ayor controversia en relación con la em bolización hepá­
tica de neoplasias malignas hepáticas es el valor que supone
añadir un antineoplásico embolizante.
■ Hasta la fecha, ningún estudio ha demostrado b eneficio clí­
nico p or añadir antineoplásicos o lipiodol.
■ El tipo de partícula que se debe em plear en la em bolización
arterial transcatéter es controvertido.
RESULTADO S
■ La evolución natural del colangiocarcinom a posee una super­
viven cia de 5 a 8 meses.
■ La enferm edad resecable tam bién tiene m alos resultados,
con una tasa d e supervivencia a 3 años tras el tratamiento
del 50% com o m ejor resultado.
■ Una serie de quim ioem bolización arterial transcatéter descri­
bió un prom edio d e 23 m eses de supervivencia en pacientes
no resecables.
■ En ese m ism o estudio, 2 de 17 pacientes tuvieron una
disminución significativa de la carga tum oral hepática con
conversión en resecables tras la quim ioem bolización arterial
transcatéter.
C O M P L IC A C IO N E S
■ En aproximadamente el 5 % de los pacientes aparecen com pli­
caciones de im portancia, com o el absceso e infarto hepático.
■ Los pacientes con anastomosis bilioentérica o esfinterotom ía
previa sufren un riesgo aum entado de aparición de absceso.
■ La com plicación más seria de la em b olización es la oclu­
sión inadvertida de vasos no deseados (em b olización no
deseada).
■ Puede darse la em bolización no deseada de la arteria cística
y puede provocar un síndrom e postem bolización prolongado
(fiebre, dolor, náusea, vóm itos).
■ Otras com plicaciones son un am plio reem plazo hepático por
el tum or (> 7 5 % ), una tendencia hacia un peor resultado y
una tasa de com plicaciones graves aum entada (incluida la
muerte).
■ La m ortalidad a los 30 días es aproxim adam ente del 1 % .
■ Las com plicaciones menores son colecistitis, insuficiencia
renal transitoria inducida p or contraste, embolias arteriales
periféricas, infección postintervención y hem atoma local.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ Se recom ienda una m onitorización atenta tras la intervención
y reposo en cam a durante 2 a 4 h para evitar una hem orragia
desapercibida en la zona de punción.
■ Durante la recuperación, se estabilizan las constantes vitales
y se m onitoriza y controla el n ivel del dolor con la adminis­
tración d e sulfato de m orfina intravenoso.
■ Se administran antibióticos intravenosos antes de la inter­
vención y continuadamente durante 24 h.
■ Se controla la temperatura; si se desarrolla fiebre se toman
muestras para hem ocultivo y se continúa con cobertura anti­
biótica mientras sea necesaria.
■ Se administran antipiréticos según la necesidad, y se re-
introduce la dieta líquida absoluta tan pronto com o sea
p osible tras la intervención.
■ Se program a una exploración de TC de seguim iento a las 4 o
6 semanas tras la intervención.
■ La TC trifásica se continúa realizando cada 3 meses durante
el prim er año y, posteriormente, cada 6 m eses si el paciente
no posee una progresión tumoral.
■ Los pacientes con enferm edad bilobular se program an para
realizar el tratamiento del otro lóbulo a las 6 a 8 semanas tras
el tratamiento inicial.
Lecturas recomendadas
Brown DB, Geschwind JF, Soulen M C, M illw ard SF, Sacks D:
Society o f Interventional R ad iology position statement on
chem oem bolization o f hepatic malignancies. J Vase ln te rv Radiol
17:217-223, 2006.
Burger I, H on g K, Schulick R, et al: Transcatheter arterial
chem oem bolization in unresectable cholangiocarcinom a: initial
experience in a single institution. J Vase ln terv R a diol 16:353-361,
2005.
D odd GD 3rd, Soulen M C, Kane R A, et al: M inim ally in vasive
treatment o f m alignant hepatic tumors: at the threshold o f a m ajor
breakthrough. R adioGraphics 20:9-27, 2000.
Sullivan KL: H epatic artery chem oem bolization. Sem in O n col 29:145-
151, 2002.
 Quimioembolización de carcinomas
colorrectales metastásicos
D E F IN IC IÓ N : Embolización y quimioembolización aséptica arterial hepática transcatéter que se
emplea para el tratamiento del carcinoma hepatocelular no quirúrgico y de otras neoplasias malignas
hepáticas primarias y secundarias mediante isquemia y necrosis selectiva sin afectar
al parénquima hepático normal nutrido por la vena porta.
IN D IC A C IO N E S
■ Metástasis hepáticas d e carcinomas colorrectales
■ Pacientes con tumores m alignos no resecables con aporte
vascular a través de las ramificaciones arteriales hepáticas
■ Progresión rápida de la enferm edad hepática
■ Síntomas relacionados con la masa tumoral
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ Enferm edad extrahepática extensa y progresiva
■ Infiltración del parénquim a hepático > 7 5 % por el tum or que
hace al paciente vulnerable a la em bolización con alto riesgo
de desarrollo de insuficiencia hepática
■ Enferm edad aterosclerótica grave que no perm ita una reali­
zación segura de angiografía y em bolización
■ Insuficiencia renal (a no ser que el paciente ya se esté som e­
tiendo a hem odiálisis y se haya planificado una sesión de
hem odiálisis antes y después del intervención)
■ A lergia al contraste que no se pueda pretratar con corticoi­
des
■ Hiperbilirrubinemia ( > 3 mg/dl) ,leucopenia (<3.000células/mm3)
y coagulopatía (índice internacional normalizado > 2)
■ Embarazo
IN S T R U M E N T A L
■ Sala de angiografía
■ An giografía de substracción digital con aplicación d e técni­
cas de road, m ap («m ap a de carreteras»)
■ Catéter
■ D e 5 Fr: C-2 Cobra; Simmons II; SOS 2; deslizante d e 4 Fr
■ M icrocatéter
■ De 0,018 a 0,025” ; Tracker, Renegade, Progreat
■ Guías
■ De 0,035” : Benson, guía deslizante angulada, guía desli­
zante conform able
■ Introductor
■ 6 Fr
■ Contraste
■ Yohexol 140 y 300
■ Embolizantes
■ A lcoh ol de p olivinilo, de 50 a 300 |j,m
■ Embospheres, 40 a 300 ^m
■ Contour SE, 50 a 300 |j,m
■ BeadBlock, 100 a 300 |xm
PUNTOS CLAVE
i La em bolización arterial hepática es eficaz com o tratam iento de las neoplasias colorrectales malignas
metastásicas.
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
A N A T O M IA Y V IA D E A C C E S O
■ El intervencionista debe estar fam iliarizado con la arteria
hepática, sus ramas y las frecuentes variantes anatómicas.
■ La TC con contraste puede ayudar a identificar el tam año, la
localización y el aporte arterial al tumor.
■ Durante la angiografía siempre se debe visualizar la arteria
mesentérica superior al buscar arterias hepáticas sustituidas
o accesorias.
■ Habitualmente, se realizan im ágenes retardadas para com ­
probar el estado de la vena porta.
T É C N IC A
■ Se revisan los últimos estudios tom ográficos de im agen para
el tam año, ubicación y riego del tum or antes de cualquier
intervención de em bolización.
■ El punto d e acceso se prepara con un antiséptico cutáneo.
■ Tras conseguir un acceso arterial, se coloca el introductor
vascular.
■ Antes de la em bolización siempre se realizan una angiografía
hepática y del tronco celíaco.
■ Será necesaria una angiografía selectiva para identificar los
tumores con escaso com ponente vascular y los tumores hiper-
vascularizados no visualizados en la angiografía celíaca.
■ Se avanza el catéter a través d e la guía en los vasos que
supuestamente irrigan el tum or diana según los hallazgos de
la TC trifásica.
■ Cuando se trate a un paciente con enferm edad m ultifocal
y bilobular se seleccionará en prim er lugar el lóbulo más
enferm o para su tratamiento.
■ Prim ero, se realiza la angiografía con el catéter situado selec­
tivam ente en la arteria hepática derecha o izquierda.
■ El catéter se coloca tan selectivam ente com o sea posible para
tratar el tum or por com pleto; esto puede precisar de una téc­
nica coaxial con microcatéteres de 3 Fr.
■ Se pueden em plear diversos em bolizantes para el tratamiento
e incluso m ayor variedad en pautas d e adm inistración de una
em bolización o quim ioem bolización arterial transcatéter.
■ La selección del em bolizante para el tratamiento se funda­
menta en la preferencia del radiólogo intervencionista.
■ Se escoge el m en or tamaño deseado de las partículas, que
luego se vierten sobre un pequeño vaso o un recipiente de
acero inoxidable.
■ Se enjuaga el v ial d e partículas residuales llenándolo con
contraste y vertiendo luego el contenido en el recipiente
con todas las partículas.
279
280 INTERVENCIONES VASCULARES | PROCEDIMIENTOS VASCULARES HEPATICOS
■ La suspensión se administra dentro del vaso escogido bajo
control radioscópico continuo para confirm ar su flujo anteró­
grado desde el tum or hasta la estasis.
■ Evalúe el flujo tras la administración de 10 cm3 de partículas
menores.
■ Si existe flujo anterógrado continúe em bolizando con las
partículas de tamaño inm ediatam ente superior a las menores
(100 a 300jjim ); administre 10 cm3 de partículas.
■ Se emplean las partículas del tamaño inm ediatam ente supe­
rior si persiste el flujo anterógrado; se inyectan de nuevo
hasta 10 cm3 y se repite la maniobra.
■ A l lograr la estasis, se finaliza la em bolización y se realiza una
angiografía para confirm ar la oclusión del vaso deseado.
■ Se identifica cualquier aporte al tum or que se desea emboli-
zar desde otros vasos; después, se selecciona y se embola.
■ La angiografía mostrará estasis en el vaso em bolizado, con
una apariencia de «á rb ol p odado».
■ Se debe conservar el flujo sanguíneo anterógrado en los
vasos no deseados, com o en la arteria gastroduodenal, y, si
se visualiza, en la arteria cística.
■ Se puede apreciar la disminución de la em bolización (enchar-
cam iento del contraste dentro del tum or durante la em b oliza­
ción ).
■ Los pacientes con hasta tres tumores de diám etro < 5 cm pue­
den someterse a ablación el día siguiente a la em bolización.
■ Mientras se realiza la quim ioem bolización, el antineoplásico
se m ezcla con el lip iod ol y se administra antes o al mismo
tiem po que el embolizante.
C O N T R O V E R S IA S
■ La m ayor controversia en relación con la em bolización hepá­
tica de neoplasias malignas hepáticas es el valor que supone
añadir un antineoplásico embolizante.
■ Hasta la fecha, ningún estudio ha demostrado b eneficio clí­
nico p or añadir antineoplásicos o lipiodol.
■ Un estudio aleatorizado que com paró la quim ioem bolización
y la em b olización arterial transcatéter no dem ostró ventajas
de una técnica sobre la otra en el caso de las metástasis colo-
rrectales.
■ El tipo de partícula que se debe em plear en la em bolización
arterial transcatéter es controvertido.
RESULTADO S
■ Las tasas de supervivencia m ejoran notablem ente en pacien­
tes con lesión única, buen estado general y ausencia de
enferm edad extrahepática.
C O M P L IC A C IO N E S
■ En aproximadamente el 5 % de los pacientes aparecen com pli­
caciones de im portancia, com o el absceso e infarto hepático.
■ Los pacientes con anastomosis bilioentérica o esfinterotom ía
previa sufren un riesgo aum entado de aparición de absceso.
■ La com plicación más seria de la em b olización es la oclu­
sión inadvertida de vasos no deseados (em b olización no
deseada).
■ Puede darse la em bolización no deseada de la arteria cística
y puede provocar un síndrom e postem bolización prolongado
(fiebre, dolor, náusea, vóm itos).
■ Otras com plicaciones son un am plio reem plazo hepático por
el tum or (> 7 5 % ), una tendencia hacia un peor resultado y
una tasa de com plicaciones graves aum entada (incluida la
muerte).
■ La m ortalidad a los 30 días es aproxim adam ente del 1 %.
■ Las com plicaciones menores son colecistitis, insuficiencia
renal transitoria inducida p or contraste, embolias arteriales
periféricas, infección postintervención y hem atoma local.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ Se recom ienda una m onitorización atenta tras la intervención
y reposo en cam a durante 2 a 4 h para evitar una hem orragia
desapercibida en la zona de punción.
■ Durante la recuperación, se estabilizan las constantes vitales
y se m onitoriza y controla el n ivel del dolor con la adminis­
tración de sulfato de m orfina intravenoso.
■ Se administran antibióticos intravenosos antes de la inter­
vención y continuadamente durante 24 h.
■ Se controla la temperatura; si se desarrolla fiebre se toman
muestras para hem ocultivo y se continúa con cobertura anti­
biótica mientras sea necesaria.
■ Se administran antipiréticos según la necesidad, y se rein­
troduce la dieta líquida absoluta tan pronto com o sea posible
tras la intervención.
■ Se program a una exploración de TC de seguim iento a las 4 o
6 semanas tras la intervención.
■ La TC trifásica se continúa realizando cada 3 meses durante
el prim er año y, posteriormente, cada 6 m eses si el paciente
no posee una progresión tumoral.
■ Los pacientes con enferm edad bilobular se program an para
realizar el tratamiento del otro lóbulo a las 6 a 8 semanas tras
el tratamiento inicial.
Lecturas recomendadas
Dodd GD 3rd, Soulen M C, Kane R A, et al: M inim ally in vasive
treatment o f m alignant hepatic tumors: at the threshold o f a m ajor
breakthrough. R adioGraphics 20:9-27, 2000.
Salman HS, Cynam on J, Jagust M , et al: R andom ized phase II trial
o f em bolization therapy versus chem oem bolization therapy in
previously treated patients w ith colorectal carcinom a metastatic to
the liver. C lin Colorectal C ancer 2:173-179, 2002.
Sanz-Altamira P M , Spence LD, Huberman MS, et al: Selective
chem oem bolization in the management o f hepatic metastases in
refractory colorectal carcinoma: a phase II trial. D is Colon Rectum
40:770-775, 1997.
Sullivan KL: H epatic artery chem oem bolization. Sem in O n col 29:145-
151, 2002.
 Quimioembolización del melanoma
ocular metastásico
D E F IN IC IÓ N : Embolización y quimioembolización aséptica arterial hepática transcatéter que se
emplea para el tratamiento del carcinoma hepatocelular no quirúrgico y de otras neoplasias malignas
hepáticas primarias y secundarias mediante isquemia y necrosis selectiva sin afectar
al parénquima hepático normal nutrido por la vena porta.
IN D IC A C IO N E S
■ Metástasis hepáticas d e carcinomas colorrectales
■ Pacientes con tumores m alignos no resecables con aporte
vascular a través de las ramificaciones arteriales hepáticas
■ Progresión rápida de la enferm edad hepática
■ Síntomas relacionados con la masa tumoral
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ Enferm edad extrahepática extensa y progresiva
■ Infiltración del parénquim a hepático > 7 5 % por el tum or que
hace al paciente vulnerable a la em bolización con alto riesgo
de desarrollo de insuficiencia hepática
■ Enferm edad aterosclerótica grave que no perm ita una reali­
zación segura de angiografía y em bolización
■ Insuficiencia renal (a no ser que el paciente ya se esté som e­
tiendo a hem odiálisis y se haya planificado una sesión de
hem odiálisis antes y después del intervención)
■ Alergia al contraste que no se pueda pretratar con corticoides
■ H ip erb ilirru b in em ia (> 3 m g / d l), leu cop enia (< 3 .0 0 0 c é lu -
las/m m 3) y c oagu lopa tía (ín d ic e in ternacional norm ali­
za d o > 2)
■ Embarazo
IN S T R U M E N T A L
■ Sala de angiografía
■ An giografía de substracción digital con aplicación d e técni­
cas de road m ap («m ap a de carreteras»)
■ Catéter
■ D e 5 Fr: C-2 Cobra; Simmons II; SOS 2; deslizante de 4 Fr
■ Microcatéter
■ De 0,018 a 0,025” ; Tracker, Renegade, Progreat
■ Guías
■ De 0,035” : Benson, guía deslizante angulada, guía desli­
zante conform able
■ Introductor
■ 6 Fr
■ Contraste
■ Yohexol 140 y 300
■ Embolizantes
■ A lcoh ol de p olivinilo, de 50 a 300 |j,m
■ Embospheres, 40 a 300 ^m
■ Contour SE, 50 a 300 |xm
■ BeadBlock, 100 a 300 |xm
PUNTOS CLAVE
i La em bolización arterial hepática es eficaz com o tratam iento de las m etástasis hepáticas hipervasculares.
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
A N A T O M IA Y V IA D E A C C E S O
■ El intervencionista debe estar fam iliarizado con la arteria
hepática, sus ramas y las frecuentes variantes anatómicas.
■ La TC con contraste puede ayudar a identificar el tam año, la
localización y el aporte arterial al tumor.
■ Durante la angiografía siempre se debe visualizar la arteria
mesentérica superior al buscar arterias hepáticas sustituidas
o accesorias.
■ Habitualmente, se realizan im ágenes retardadas para com ­
probar el estado de la vena porta.
T E C N IC A
■ Se revisan los últimos estudios tom ográficos de im agen para
el tam año, ubicación y riego del tum or antes de cualquier
intervención de em bolización.
■ El punto d e acceso se prepara con un antiséptico cutáneo.
■ Tras conseguir un acceso arterial, se coloca el introductor
vascular.
■ Antes de la em b olización siempre se realizan una angiografía
hepática y del tronco celíaco.
■ Será necesaria una angiografía selectiva para identificar los
tumores con escaso com ponente vascular y los tumores hiper-
vascularizados no visualizados en la angiografía celíaca.
■ Se avanza el catéter a través d e la guía en los vasos que
supuestamente irrigan el tum or diana según los hallazgos de
la TC trifásica.
■ Cuando se trate a un paciente con enferm edad m ultifocal
y bilobular se seleccionará en prim er lugar el lóbulo más
enferm o para su tratamiento.
■ Prim ero, se realiza la angiografía con el catéter situado selec­
tivam ente en la arteria hepática derecha o izquierda.
■ El catéter se coloca tan selectivam ente com o sea posible para
tratar el tum or por com pleto; esto puede precisar de una téc­
nica coaxial con microcatéteres de 3 Fr.
■ Se pueden em plear diversos em bolizantes para el tratamiento
e incluso m ayor variedad en pautas d e adm inistración de una
em bolización o quim ioem bolización arterial transcatéter.
■ La selección del em bolizante para el tratamiento se funda­
menta en la preferencia del radiólogo intervencionista.
■ Se escoge el m en or tamaño deseado de las partículas, que
luego se vierten sobre un pequeño vaso o un recipiente de
acero inoxidable.
■ Se enjuaga el v ial d e partículas residuales llenándolo con
contraste y vertiendo luego el contenido en el recipiente
con todas las partículas.
281
282 INTERVENCIONES VASCULARES | PROCEDIMIENTOS VASCULARES HEPATICOS
■ La suspensión se administra dentro del vaso escogido bajo
control radioscópico continuo para confirm ar su flujo anteró­
grado desde el tum or hasta la estasis.
■ Evalúe el flujo tras la administración de 10 cm3 de partículas
menores.
■ Si existe flujo anterógrado continúe em bolizando con las
partículas de tamaño inm ediatam ente superior a las menores
(100 a 300jj,m ); administre 10 cm3 de partículas.
■ Se emplean las partículas del tamaño inm ediatam ente supe­
rior si persiste el flujo anterógrado; se inyectan de nuevo
hasta 10 cm3 y se repite la maniobra.
■ A l lograr la estasis, se finaliza la em bolización y se realiza una
angiografía para confirm ar la oclusión del vaso deseado.
■ Se identifica cualquier aporte al tum or que se desea emboli-
zar desde otros vasos; después, se selecciona y se embola.
■ La angiografía mostrará estasis en el vaso em bolizado, con
una apariencia de «á rb ol p odado».
■ Se debe conservar el flujo sanguíneo anterógrado en los
vasos no deseados, com o en la arteria gastroduodenal, y, si
se visualiza, en la arteria cística.
■ Se puede apreciar la dism inución d e la em b olización
(encharcam iento del contraste dentro del tum or durante la
e m b o liza c ió n ).
■ Se em b olizan selectivam ente los tum ores únicos con técnica
coaxial con m icrocatéteres de 3 Fr.
■ Los pacientes con hasta tres tumores de diámetro < 5 cm pueden
someterse a ablación el día siguiente a la embolización.
■ Mientras se realiza la quim ioem bolización, el antineoplásico
se m ezcla con el lip iod ol y se administra antes o al mismo
tiem po que el embolizante.
C O N T R O V E R S IA S
■ La m ayor controversia en relación con la em bolización hepá­
tica de neoplasias malignas hepáticas es el valor que supone
añadir un antineoplásico embolizante.
■ Hasta la fecha, ningún estudio ha demostrado b eneficio clí­
nico p or añadir antineoplásicos o lipiodol.
■ Un estudio aleatorizado que com paró la quim ioem bolización
y la em b olización arterial transcatéter no dem ostró ventajas
de una técnica sobre la otra en el caso de las metástasis colo­
rrectales.
■ El tipo de partícula que se debe em plear en la em bolización
arterial transcatéter es controvertido.
RESULTADO S
■ Tan solo la quim ioem bolización arterial transcatéter asociada
a em boloterapia y quim ioterapia con cisplatino concluyó con
una tasa de respuesta útil del 34% .
■ Un estudio anterior com unicó una tasa de respuesta del 46%
y una supervivencia m edia total de 11 m eses en un grupo de
30 pacientes tratados por quim ioem bolización arterial trans­
catéter.
C O M P L IC A C IO N E S
■ En aproximadamente el 5 % de los pacientes aparecen compli­
caciones de importancia, com o el absceso e infarto hepático.
■ Los pacientes con anastomosis bilioentérica o esfinterotom ía
previa sufren un riesgo aum entado de aparición de absceso.
■ La complicación más seria de la em bolización es la oclusión
inadvertida de vasos no deseados (em bolización no deseada).
■ Puede darse la em bolización no deseada de la arteria cística
y puede provocar un síndrom e postem bolización prolongado
(fiebre, dolor, náusea, vóm itos).
■ Otras complicaciones son un amplio reemplazo hepático por el
tumor (> 7 5 % ), una tendencia hacia un peor resultado y una
tasa de complicaciones graves aumentada (incluida la muerte).
■ La m ortalidad a los 30 días es aproxim adam ente del 1 % .
■ Las com plicaciones menores son colecistitis, insuficiencia
renal transitoria inducida p or contraste, embolias arteriales
periféricas, infección postintervención y hem atoma local.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ Se recom ienda una m onitorización atenta tras la intervención
y reposo en cam a durante 2 a 4 h para evitar una hem orragia
desapercibida en la zona de punción.
■ Durante la recuperación, se estabilizan las constantes vitales
y se m onitoriza y controla el n ivel del dolor con la adminis­
tración d e sulfato de m orfina intravenoso.
■ Se administran antibióticos intravenosos antes de la inter­
vención y continuadamente durante 24 h.
■ Se controla la temperatura; si se desarrolla fiebre se toman
muestras para hem ocultivo y se continúa con cobertura anti­
biótica mientras sea necesaria.
■ Se administran antipiréticos según la necesidad, y se rein­
troduce la dieta líquida absoluta tan pronto com o sea posible
tras la intervención.
■ Se program a una exploración de TC de seguim iento a las 4 o
6 semanas tras la intervención.
■ La TC trifásica se continúa realizando cada 3 meses durante
el prim er año y, posteriormente, cada 6 m eses si el paciente
no posee una progresión tumoral.
■ Los pacientes con enferm edad bilobular se program an para
realizar el tratamiento del otro lóbulo a las 6 a 8 semanas tras
el tratamiento inicial.
Lecturas recomendadas
D odd GD 3rd, Soulen M C, Kane R A, et al: M inim ally in vasive
treatment o f m alignant hepatic tumors: at the threshold o f a m ajor
breakthrough. R adioGraphics 20:9-27, 2000.
M avligit GM , Cham sangavej CS, et al: Regression o f ocular melanoma
metastatic to the liv er after hepatic arterial chem oem bolization
with cisplatin and polyvin yl sponge. JAMA 260:974-976, 1988.
Sullivan KL: H epatic artery chem oem bolization. Sem in O n col 29:145-
151, 2002.
 Quimioembolización de sarcomas
y tumores del estroma digestivo
metastásicos
D E F IN IC IÓ N : Embolización y quimioembolización aséptica arterial hepática transcatéter que se
emplea para el tratamiento del carcinoma hepatocelular no quirúrgico y de otras neoplasias malignas
hepáticas primarias y secundarias mediante isquemia y necrosis selectiva sin afectar
al parénquima hepático normal nutrido por la vena porta.
IN D IC A C IO N E S
■ Metástasis hepáticas d e carcinomas colorrectales
■ Pacientes con tumores m alignos no resecables con aporte
vascular a través de las ramificaciones arteriales hepáticas
■ Progresión rápida de la enferm edad hepática
■ Síntomas relacionados con la masa tumoral
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ Enferm edad extrahepática extensa y progresiva
■ Infiltración del parénquim a hepático > 7 5 % por el tum or que
hace al paciente vulnerable a la em bolización con alto riesgo
de desarrollo de insuficiencia hepática
■ Enferm edad aterosclerótica grave que no perm ita una reali­
zación segura de angiografía y em bolización
■ Insuficiencia renal (a no ser que el paciente ya se esté som e­
tiendo a hem odiálisis y se haya planificado una sesión de
hem odiálisis antes y después del intervención)
■ A le rg ia al con traste qu e no se pueda pretratar con c orti­
coides
■ H ip erb ilirrub in em ia (> 3 m g / d l), leu cop enia (< 3 .0 0 0 célu-
las/m m 3) y coagulopatía (ín d ice internacional n orm ali­
za d o > 2)
■ Embarazo
IN S T R U M E N T A L
■ Sala de angiografía
■ An giografía de substracción digital con aplicación d e técni­
cas de road m ap («m ap a de carreteras»)
■ Catéter
■ D e 5 Fr: C-2 Cobra; Simmons II; SOS 2; deslizante de 4 Fr
■ Microcatéter
■ De 0,018 a 0,025” ; Tracker, Renegade, Progreat
■ Guías
■ De 0,035” : Benson, guía deslizante angulada, guía desli­
zante conform able
■ Introductor
■ 6 Fr
PUNTOS CLAVE
i La em bolización arterial hepática es eficaz com o tratam iento de las metástasis hepáticas de los sarcomas y
tum ores del estrom a digestivo.
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
i Contraste
■ Yohexol 140 y 300
i Embolizantes
■ A lcoh ol de p olivinilo, de 50 a 300 |j,m
■ Embospheres, 40 a 300 jxm
■ Contour SE, 50 a 300 |j,m
■ BeadBlock, 100 a 300
A N A T O M IA Y V ÍA D E A C C E S O
■ El intervencionista debe estar fam iliarizado con la arteria
hepática, sus ramas y las frecuentes variantes anatómicas.
■ La TC con contraste puede ayudar a identificar el tam año, la
localización y el aporte arterial al tumor.
■ Durante la angiografía siempre se debe visualizar la arteria
mesentérica superior al buscar arterias hepáticas sustituidas
o accesorias.
■ Habitualmente, se realizan im ágenes retardadas para com ­
probar el estado de la vena porta.
T É C N IC A
■ Se revisan los últimos estudios tom ográficos d e im agen para
el tam año, ubicación y riego del tum or antes de cualquier
intervención de em bolización.
■ El punto d e acceso se prepara con un antiséptico cutáneo.
■ Tras conseguir un acceso arterial, se coloca el introductor
vascular.
■ Antes de la em bolización siempre se realizan una angiografía
hepática y del tronco celíaco.
■ Será necesaria una an giografía selectiva para identificar
los tum ores con escaso com p onen te vascular y los tum o­
res hipervascularizados no v isu alizad os en la an giografía
celíaca.
■ Se avanza el catéter a través d e la guía en los vasos que
supuestamente irrigan el tum or diana según los hallazgos de
la TC trifásica.
■ Cuando se trate a un paciente con enferm edad m ultifocal
y bilobular se seleccionará en prim er lugar el lóbulo más
enferm o para su tratamiento.
283
284 INTERVENCIONES VASCULARES | PROCEDIMIENTOS VASCULARES HEPATICOS
■ P rim e ro , se r e a liza la a n g io g ra fía c o n e l c a téter si­
tu ado s e lec tiv a m e n te en la arteria hep ática derech a o iz ­
quierda.
■ El catéter se coloca tan selectivam ente com o sea posible para
tratar el tum or por com pleto; esto puede precisar de una téc­
nica coaxial con microcatéteres de 3 Fr.
■ Se p ued en em plear diversos em b olizan tes para el trata­
m ien to e incluso m ayor variedad en pautas de adm inis­
tración de una em b o lización o q u im ioe m b olizac ió n arterial
transcatéter.
■ La selección del em bolizante para el tratamiento se funda­
menta en la preferencia del radiólogo intervencionista.
■ Se escoge el m en or tamaño deseado de las partículas, que
luego se vierten sobre un pequeño vaso o un recipiente de
acero inoxidable.
■ Se enjuaga el vial d e partículas residuales llenándolo con
contraste y vertiendo luego el contenido en el recipiente
con todas las partículas.
■ La suspensión se administra dentro del vaso escogido bajo
control radioscópico continuo para confirm ar su flujo anteró­
grado desde el tum or hasta la estasis.
■ Evalúe el flujo tras la administración de 10 cm3 de partículas
menores.
■ Si existe flujo anterógrado continúe em bolizando con las
partículas de tamaño inm ediatam ente superior a las menores
(100 a 300jjiin); administre 10 cm3 de partículas.
■ Se emplean las partículas del tamaño inm ediatam ente supe­
rior si persiste el flujo anterógrado; se inyectan de nuevo
hasta 10 cm3 y se repite la maniobra.
■ A l lograr la estasis, se finaliza la em bolización y se realiza una
angiografía para confirm ar la oclusión del vaso deseado.
■ Se id en tifica cualqu ier aporte al tum or que se desea
e m b o liza r d esd e otros vasos; después, se seleccion a y
se em bola.
■ La angiografía mostrará estasis en el vaso em bolizado, con
una apariencia de «á rb ol p odado».
■ Se debe conservar el flujo sanguíneo anterógrado en los
vasos no deseados, com o en la arteria gastroduodenal, y, si
se visualiza, en la arteria cístíca.
■ Se puede apreciar la disminución de la em bolización (enchar-
cam iento del contraste dentro del tum or durante la em b oliza­
ción ).
■ L os p acientes con hasta tres tum ores de diám etro < 5 cm
p ueden som eterse a ab lación el día sigu ien te a la e m b o li­
zació n .
■ Mientras se realiza la quim ioem bolización, el antineoplásico
se m ezcla con el lip iod ol y se administra antes o al mismo
tiem po que el embolizante.
C O N T R O V E R S IA S
■ La m ayor controversia en relación con la em bolización hepá­
tica de neoplasias malignas hepáticas es el valor que supone
añadir un antineoplásico embolizante.
■ Hasta la fecha, ningún estudio ha demostrado b eneficio clí­
nico p or añadir antineoplásicos o lipiodol.
■ Un estudio aleatorizado que com paró la quim ioem bolización
y la em b olización arterial transcatéter no dem ostró ventajas
de una técnica sobre la otra en el caso de las metástasis colo­
rrectales.
■ El tipo de partícula que se debe em plear en la em bolización
arterial transcatéter es controvertido.
RESULTADO S
■ Con los sarcomas metastásicos se consiguió una tasa de
respuesta del 70% con una m ezcla de alcohol de polivinilo,
cisplatino y vinblastina.
■ Rajan et al. describieron una tasa de respuesta parcial del 69 %
y 20 meses de supervivencia m ediana desde el m om ento del
diagnóstico m ediante la quim ioem bolización arterial trans­
catéter del sarcoma metastásico.
■ Un estudio reciente com unica una tasa de respuesta del 60%
con la em bolización aséptica.
C O M P L IC A C IO N E S
■ En aproxim adam ente el 5 % de los pacientes aparecen com ­
plicaciones de importancia, com o el absceso e infarto hepá­
tico.
■ Los pacientes con anastomosis bilioentérica o esfinterotom ía
previa sufren un riesgo aum entado de aparición de absceso.
■ La com plicación más seria de la em b olización es la oclu­
sión inadvertida de vasos no deseados (em b olización no
deseada).
■ Puede darse la em bolización no deseada de la arteria cística
y puede provocar un síndrom e postem bolización prolongado
(fiebre, dolor, náusea, vóm itos).
■ Otras com plicaciones son un am plio reem plazo hepático por
el tum or (> 7 5 % ), una tendencia hacia un peor resultado y
una tasa de com plicaciones graves aum entada (incluida la
m uerte).
■ La m ortalidad a los 30 días es aproxim adam ente del 1 %.
■ Las com p lica cio n es m enores son colecistitis, in su ficien cia
renal transitoria in d u cid a p o r contraste, e m b olias arteria­
les p eriféricas, in fe c c ión p os tin te rv e n c ión y hem atom a
local.
■ La introducción de lip iod ol y fármacos antineoplásicos en
la pauta d e em b olización no demuestra una m ejora de los
resultados.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ Se recom ienda una m onitorización atenta tras la interven­
ción y reposo en cama de 2 a 4 h para evitar una hem orragia
desapercibida en la zona de punción.
■ Durante la recuperación, se estabilizan las constantes vitales
y se m onitoriza y controla el n ivel del dolor con la adminis­
tración d e sulfato de m orfina intravenoso.
■ Se administran antibióticos intravenosos antes de la inter­
vención y continuadamente durante 24 h.
■ Se controla la temperatura; si se desarrolla fiebre se toman
muestras para hem ocultivo y se continúa con cobertura anti-
biótica mientras sea necesaria.
■ Se administran antipiréticos según la necesidad, y se re-
introduce la dieta líquida absoluta tan pronto com o sea posible
tras la intervención.
■ Se program a una exploración de TC de seguim iento a las 4 o
6 semanas tras la intervención.
■ La TC trifásica se continúa realizando cada 3 meses durante
el prim er año y, posteriormente, cada 6 m eses si el paciente
no posee una progresión tumoral.
 Q uim ioem bo lización de sa rc o m a s y tu m o re s del e strom a d ige stivo m e ta stá sic o s 285

■ Los pacientes con enferm edad bilobular se program an para Rajan DK, Soulen MC, Clark T W , e t al: Sarcomas metastatic to
realizar el tratamiento del otro lóbulo a las 6 a 8 semanas tras the liver: response and survival after cisplatin, doxorubicin,
mitom ycin-C, Ethiodol, and p oly vin yl alcohol chem oem bolization.
el tratamiento inicial.
J Vase ln terv R a diol 12:187-193, 2001.
Sullivan KL: H epatic artery chem oem bolization. Sem in O ncol 29:145-
Lecturas recomendadas 151, 2002.
D odd GD 3rd, Soulen M C, Kane R A, et al: M inim ally in vasive
treatment o f m alignant hepatic tumors: at the threshold o f a m ajor
breakthrough. RadioGraphics 20:9-27, 2000.
M aluccio M A , C ovey A M , Schubert J, e t al: Treatment o f metastatic
sarcoma to the liv er w ith bland em bolization. C ancer 107:1617-
1623, 2006.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
 Quimioembolización de metástasis
neuroendocrinas
D E F IN IC IÓ N : Embolización y quimioembolización aséptica arterial hepática transcatéter que se
emplea para el tratamiento del carcinoma hepatocelular no quirúrgico y de otras neoplasias malignas
hepáticas primarias y secundarias mediante isquemia y necrosis selectiva sin afectar
al parénquima hepático normal nutrido por la vena porta.
IN D IC A C IO N E S
■ Pacientes con tumores m alignos no resecables con aporte
vascular a través de las ramificaciones arteriales hepáticas
■ Progresión rápida de la enferm edad hepática
■ Síntomas relacionados con la masa tumoral
■ Síntomas relacionados con el exceso hormonal
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ Infiltración del parénquim a hepático > 7 5 % por el tum or que
hace al paciente vulnerable a la em bolización con alto riesgo
de desarrollo de insuficiencia hepática
■ Enferm edad aterosclerótica grave que no perm ita una reali­
zación segura de angiografía y em bolización
■ Insuficiencia renal (a no ser que el paciente ya se esté som e­
tiendo a hem odiálisis y se haya planificado una sesión de
hem odiálisis antes y después del intervención)
■ A lergia al contraste que no se pueda pretratar con corticoi­
des
■ Hiperbilirrubinemia (>3m g/dl), leucopenia (<3.000células/mm3)
y coagulopatía (índice internacional norm alizado > 2)
■ Embarazo
IN S T R U M E N T A L
■ Sala de angiografía
■ An giografía de substracción digital con aplicación d e técni­
cas de road m ap («m apa de carreteras»)
■ Catéter
■ D e 5 Fr: C-2 Cobra; Simmons II; SOS 2; deslizante d e 4 Fr
■ Microcatéter
■ De 0,018 a 0,025” ; Tracker, Renegade, Progreat
■ Guías
■ De 0,035” : Benson, guía deslizante angulada, guía desli­
zante conform able
■ Introductor
■ 6 Fr
■ Contraste
■ Yohexol 140 y 300
■ Embolizantes
■ A lcoh ol de p olivinilo, de 50 a 300 |xm
■ Embospheres, 40 a 300 p,m
PUNTOS CLAVE
i La em bolización arterial hepática es eficaz com o tratam iento de pacientes convenientem ente seleccionados
con tum ores neuroendocrinos metastásicos.
286
■ Contour SE, 50 a 300 |j,m
■ BeadBlock, 100 a 300 |xm
a n a t o m ía y v ía d e a c c e s o
■ El intervencionista debe estar fam iliarizado con la arteria
hepática, sus ramas y las frecuentes variantes anatómicas.
■ La TC con contraste puede ayudar a identificar el tamaño, la
localización y el aporte arterial al tumor.
■ Durante la angiografía siempre se debe visualizar la arteria
m esentérica superior al buscar arterias hepáticas sustituidas
o accesorias.
■ Habitualmente, se realizan im ágenes retardadas para com ­
probar el estado de la vena porta.
T É C N IC A
■ Se revisan los últim os estudios tom ográficos d e im agen para
el tamaño, ubicación y riego del tum or antes de cualquier
intervención de em bolización.
■ El punto d e acceso se prepara con un antiséptico cutáneo.
■ Tras conseguir un acceso arterial, se coloca el introductor
vascular.
■ Antes de la em bolización siempre se realizan una angiografía
hepática y del tronco celíaco.
■ Será necesaria una angiografía selectiva para identificar los
tumores con escaso com ponente vascular y los tumores hiper-
vascularizados no visualizados en la angiografía celíaca.
■ Se avanza el catéter a través d e la guía en los vasos que
supuestamente irrigan el tum or diana según los hallazgos de
la TC trifásica.
■ Cuando se trate a un paciente con enferm edad m ultifocal
y bilobular se seleccionará en prim er lugar el lóbulo más
enferm o para su tratamiento.
■ Prim ero, se realiza la angiografía con el catéter situado selec­
tivam ente en la arteria hepática derecha o izquierda.
■ El catéter se coloca tan selectivam ente com o sea posible para
tratar el tum or por com pleto; esto puede precisar de una téc­
nica coaxial con microcatéteres de 3 Fr.
■ Se pueden em plear diversos em bolizantes para el tratamiento
e incluso m ayor variedad en pautas d e adm inistración de una
em bolización o quim ioem bolización arterial transcatéter.
■ La selección del em bolizante para el tratamiento se funda­
m enta en la preferencia del radiólogo intervencionista.
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
 Q uim ioem bo lización de m e tá sta sis n e u ro e n d o c rin a s 287

AHD
AHI r Esplénica

Figu ra 1. A n gio grafía celíaca que m uestra la an atom ía n orm al.

(AG D, arteria gastroduodenal; AGDR arteria gástrica derecha; AGI
Figura 2. A n gio grafía c elíaca q u e m uestra q u e la arteria
arteria gástrica izquierda; A HD , arteria hepática derecha; A H I arteria
hepática com ún s e d ivide e n u n a h epática iz qu ierd a y en las
hepática izqu ierd a.)
arterias gastroduodenales. N o se identifica una arteria hepática
derecha.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figu ra 3. A n gio grafía p rev ia a l a e m bo lizació n e n u n p aciente
con m etástasis h epática n eu roen docrina ú n ica (fle c h a ). El
estudio muestra claram ente cóm o se origin a la arteria cística desde
la arteria hepática derecha.
Figura 4. A n gio grafía p revia a l a e m bo lizació n e n u n paciente
con m etástasis h epática n eu roen docrina ú n ica (fle c h a ). El
estudio muestra claramente c óm o se origin a la arteria cística
desde la arteria hepática derecha; tam bién se observan un tum or
vascular (T ) y la vesícula biliar (V B ).
288 INTERVENCIONES VASCULARES | PROCEDIMIENTOS VASCULARES HEPATICOS
■ Se escoge el m en or tamaño deseado de las partículas, que
luego se vierten sobre un pequeño vaso o un recipiente de
acero inoxidable.
■ Se enjuaga el vial de partículas residuales llenándolo con con­
traste y vertiendo luego el contenido en el recipiente con todas
las partículas.
■ La suspensión se administra dentro del vaso escogido bajo
control radioscópico continuo para confirm ar su flujo anteró­
grado desde el tum or hasta la estasis.
■ Evalúe el flujo tras la administración de 10 cm3 de partículas
menores.
■ Si existe flujo anterógrado continúe em bolizando con las
partículas de tamaño inm ediatam ente superior a las menores
(100 a 300¿Jim); administre 10cm3 de partículas.
■ Se emplean las partículas del tamaño inm ediatam ente supe­
rior si persiste el flujo anterógrado; se inyectan de nuevo
hasta 10 cm3 y se repite la maniobra.
■ A l lograr la estasis, se finaliza la em bolización y se realiza una
angiografía para confirm ar la oclusión del vaso deseado.
■ Se identifica cualquier aporte al tum or que se desea em boli­
zar desde otros vasos; después, se selecciona y se embola.
■ La angiografía mostrará estasis en el vaso em bolizado, con
una apariencia de «á rb ol p odado».
■ Se debe conservar el flujo sanguíneo anterógrado en los
vasos no deseados, com o en la arteria gastroduodenal, y, si
se visualiza, en la arteria cístíca.
■ Se puede apreciar la disminución de la em bolización (enchar-
cam iento del contraste dentro del tum or durante la em b oliza­
ción ).
■ Los pacientes con hasta tres tumores de diám etro <5 cm pue­
den someterse a ablación el día siguiente a la em bolización.
■ Mientras se realiza la quim ioem bolización, el antineoplásico
se m ezcla con el lip iod ol y se administra antes o al mismo
tiem po que el embolizante.
C O N T R O V E R S IA S
■ La m ayor controversia en relación con la em bolización hepá­
tica de neoplasias malignas hepáticas es el valor que supone
añadir un antineoplásico embolizante.
■ Hasta la fecha, ningún estudio ha demostrado b eneficio clí­
nico p or añadir antineoplásicos o lipiodol.
■ Un estudio aleatorizado que com paró la quim ioem bolización
y la em b olización arterial transcatéter no dem ostró ventajas
de una técnica sobre la otra en el caso de las metástasis colo­
rrectales.
■ El tipo de partícula que se debe em plear en la em bolización
arterial transcatéter es controvertido.
RESULTADO S
■ La m ayoría de las neoplasias malignas hepáticas se tratan
con quim ioem bolización O em bolización arterial transcaté­
ter.
■ La m edia de supervivencia de los pacientes con tum or carci-
noide m etastásico es de tan solo 3 años.
■ Se han descrito mortalidades superiores al 70% en los 5 años
posteriores al diagnóstico.
■ Se han descrito en la literatura m édica tasas de respuesta
parcial o com pleta de quim ioem bolización y em bolización
arterial transcatéter que oscilan entre el 6,7 y 100%.
■ Se ha descrito una m ediana de supervivencia tras la em boli­
zación de 13 a 80 meses.
■ Los pacientes con un tum or carcinoide poseen una super­
v iven cia notablem ente prolongada tras la em bolización
respecto a los que padecen un carcinoma de células de los
islotes.
■ Se han descrito m alos resultados y tasas de respuesta en
pacientes con com prom iso hepático > 7 5 %
■ Los pacientes con un tum or carcinoide y com prom iso hepá­
tico > 7 5 % poseen una tasa de respuesta del 43% y una
supervivencia total de 20,1 meses.
■ Los pacientes con carcinomas de células de los islotes y com ­
prom iso hepático > 7 5 % poseen una tasa de respuesta del
25% y una supervivencia total de 16 meses.
■ Los pacientes con un com prom iso de m enos del 50% del
hígado suelen poseer una supervivencia más prolongada.
C O M P L IC A C IO N E S
■ En aproxim adam ente el 5 % de los pacientes aparecen com ­
plicaciones de importancia, com o el absceso e infarto hepá­
tico.
■ Los pacientes con anastomosis bilioentérica o esfinteroto-
m ía previa sufren un riesgo aum entado de aparición de abs­
ceso.
■ La com plicación más seria de la em b olización es la oclu­
sión inadvertida de vasos no deseados (em b olización no
deseada).
■ Puede darse la em bolización no deseada de la arteria cística
y puede provocar un síndrom e postem bolización prolongado
(fiebre, dolor, náusea, vóm itos).
■ Otras com plicaciones son un am plio reem plazo hepático por
el tum or (> 7 5 % ), una tendencia hacia un peor resultado y
una tasa de com plicaciones graves aum entada (incluida la
m uerte).
■ La m ortalidad a los 30 días es aproxim adam ente del 1 % .
■ Las com p licaciones m enores son colecistitis, insuficiencia
renal transitoria inducida p or contraste, em b olias arteria­
les p eriféricas, in fe c c ión p ostin terven ción y hem atom a
local.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ Se recom ienda una m onitorización atenta tras la interven­
ción y reposo en cam a de 2 a 4 h para evitar una hem orragia
desapercibida en la zona de punción.
■ Durante la recuperación, se estabilizan las constantes vitales
y se m onitoriza y controla el n ivel del dolor con la adminis­
tración d e sulfato de m orfina intravenoso.
■ Se administran antibióticos intravenosos antes de la inter­
vención y continuadamente durante 24 h.
■ Se controla la temperatura; si se desarrolla fiebre se toman
muestras para hem ocultivo y se continúa con cobertura anti-
biótica mientras sea necesaria.
■ Se administran antipiréticos según la necesidad, y se re-
introduce la dieta líquida absoluta tan pronto com o sea posible
tras la intervención.
■ Se program a una exploración de TC de seguim iento a las 4 o
6 semanas tras la intervención.
■ La TC trifásica se continúa realizando cada 3 meses durante
el prim er año y, posteriormente, cada 6 m eses si el paciente
no posee una progresión tumoral.

■ Los pacientes con enferm edad bilobular se program an para
realizar el tratamiento del otro lóbulo a las 6 a 8 semanas tras
el tratamiento inicial.
Lecturas recomendadas
Brown KT, Koh BY, Brody LA, et al: Particle embolization of hepatic
neuroendocrine metastases for control of pain and hormonal
symptoms. J Vase lnterv Radiol 10:397-403,1999.
Dodd GD 3rd, Soulen MC, Kane RA, et al: Minimally invasive
treatment of malignant hepatic tumors: at the threshold of a major
breakthrough. RadioGraphics 20:9-27, 2000.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Q uim ioem bo lización de m e tá sta sis n euro end oc rinas
Gupta S, Johnson MM, Murthy R, et al: Hepatic arterial embolization
and chemoembolization for the treatment of patients with
metastatic neuroendocrine tumors: variables affecting response
rates and survival. Cancer 104:1590-1602, 2005.
Madoff DC, Gupta S, Ahrar K, et al: Update on the management
of neuroendocrine hepatic metastases. J Vase lnterv Radiol
17:1235-1250, 2006.
Sullivan KL: Hepatic artery chemoembolization. Semin Oncol
29:145-151, 2002.
 Radioembolización de metástasis hepáticas
D E F IN IC IÓ N : La radioembolización es la inyección de partículas embolizantes del tamaño de varios
micrómetros cargadas con un radioisótopo.
IN D IC A C IO N E S
■ Tiimores hepáticos no resecables
■ Correctas funciones hem atológica y hepática
■ Enferm edad hepática dom inante y buen estado general
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ Malestar general: paciente sintomático; paciente con limita­
ciones en su autocuidado; paciente que pasa más del 50%
del tiem po encamado o que está discapacitado por completo;
paciente sin capacidad de autocuidado y postrado en la cama.
■ Se contraindica en pacientes que muestran algún flujo no
corregible en el sistema digestivo.
■ Se contraindica en pacientes con un excesivo cortocircuito
pulm onar (> 3 0 Gy por tratamiento o > 5 0 Gy en dosis acu­
mulada) .
■ La mala función hepática se determina según el tiempo de pro-
trombina, las concentraciones de albúmina y de bilirrubina.
IN S T R U M E N T A L
■ Equipo de administración TheraSphere
■ Equipos de entrada y de salida
■ V ial vacío
■ Unidades engranadas: Aguja guía de posicionam iento y de
preparación, ambas detrás de un blindaje de Lucite
■ Jeringa
■ Jeringa M O N A RC H de 30 cm3 (M erit M edical Systems)
■ Para infundir suero fisiológico a través del sistema
■ Equipo de administración d e SIR-Spheres
■ Blindaje Perspex
■ V ial para la dosis
■ Tubos de entrada y salida con agujas
■ Jeringas de inyección
■ Jeringas de inyección convencionales de 10 o 20 cm3 pre-
cargadas con agua estéril
■ Son im prescindibles para infundir las microesferas en el
catéter de distribución.
■ Los m anómetros no están disponibles mientras se infun­
den las SIR-Spheres.
P U N T O S CLAVE
i Las metástasis hepáticas son frecuentes, sobre todo, las de neoplasias primarias colorrectales y
neuroendocrinas.
i La radioem bolización de las metástasis hepáticas es segura y eficaz en los pacientes convenientem ente
seleccionados.
i Un programa de radioem bolización precisa de un equipo interdisciplinar con participación de oncología
m édica, quirúrgica y radioterápica; radiología intervencionista; medicina nuclear; y radioprotección.
290
A N A T O M IA Y V IA D E A C C E S O
■ Todos los intervenidos de radioem bolización se deben som e­
ter prim ero a una angiografía mesentérica y a una gamma-
grafía de cortocircuito pulm onar con Tc99m -M AA.
■ La angiografía abdom inal facilita la selección adecuada del
catéter visceral y evalúa la tortuosidad aórtica y la enferm e­
dad aterosclerótica de la pared vascular.
■ Se estudia la arteria mesentérica superior para evaluar cual­
quier variante vascular de la circulación hepática.
■ Se realizan angiografías selectivas gastroduodenal y hepáti­
cas izquierda y derecha.
■ Se d ebe estar fam iliarizado con las posibles com unicacio­
nes hepatoentéricas, com o las arterias falciform e, frénica
izquierda o accesoria, y la gástrica derecha o accesoria.
■ Es m uy recom endable una em bolización vascular enérgica
con carácter profiláctico previa al tratamiento con el fin de
que todas las com unicaciones arteriales hepatoentéricas que­
den cerradas.
■ Se prefiere un acceso lobular para m inim izar el riesgo de des­
com pensación hepática.
T É C N IC A
■ El catéter se elige de acuerdo con la angiografía anterior al
tratamiento y, tanto el dispositivo de administración de T he­
raSphere com o el de SIR-Sphere se em plean para la infusión
de microesferas.
■ Técn ica de infusión de TherasPhere: las infusiones se debe­
rían realizar mediante sistemas de 3 Fr; las presiones necesa­
rias son mayores, norm alm ente de 24-40 psi.
■ Independientem ente del tamaño del sistema de catéter, es
necesario asegurarse de que la velocidad de infusión se apro­
xim a a la velocidad de flujo arterial hepático.
■ Esta velocidad se calcula m ediante inspección visual de una
dosis de prueba d e infusión de contraste antes de la adminis­
tración d e TheraSphere.
■ La inyección a una velocidad de infusión más rápida que
la que el vaso puede soportar puede provocar reflujo y una
administración hacia destinos no deseados.
■ El intervencionista debe asegurarse de que el catéter no
ocluye el vaso que lo aloja.
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Figu ra 1. Angiografía celíaca que muestra la permeabilidad de las
arterias gastroduodenal y hepáticas derecha e izquierda.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figu ra 3. La inyección retardada de la arteria hepática izquierda
pone de manifiesto el complejo falciforme, la red de vasos en el
ligamento falciforme, que posee anastomosis con las arterias
musculofrénica de la pared abdominal anterior y epigástrica
superior.
Radio em bolizació n de m e tá sta sis hepá ticas
Figura 2. Se ha embolizado la arteria gastroduodenal antes de
la radioembolización. La angiografía hepática izquierda muestra
una arteria falciforme (flecha).
Figura 4. Angiografía final de la hepática común que muestra
la embolización total de las arterias gastroduodenal y
falciforme. Se ha preparado al paciente para la radioembolización.
292 INTERVENCIONES VASCULARES | PROCEDIMIENTOS VASCULARES HEPATICOS
■ Técn ica d e infusión de SIR-Sphere: se realiza a través de un
sistema de catéter de 3 Fr; no se u tiliza el m anómetro, p or lo
tanto, no se puede controlar la presión.
■ La liberación de las SIR-Sphere depende del flujo sanguíneo
a través de los vasos hepáticos distales a la punta de catéter.
■ El intervencionista debe asegurarse de que el catéter no
ocluye el vaso que lo aloja para im pedir el flujo.
■ Antes de la infusión, se debe m odificar el lecho vascular que
proporciona el flujo sanguíneo al hígado hasta ser compara­
ble al que se consigue con técnicas quirúrgicas de im plante
de bombas.
■ Se realiza una em b olización profiláctica de las arterias gas­
troduodenal y gástrica derecha, falciform e supraduodenal
y gástrica izquierda accesoria y frénica inferior accesoria
(extrahepática).
■ El guiado p or radioscopia es im prescindible durante la infu­
sión.
■ Se realiza una infusión alternante de agua estéril y contraste,
siempre evitando el contacto directo de las SIR-Spheres® con
el contraste.
■ Esta técnica perm ite al usuario autorizado controlar con pre­
cisión la inyección y asegurarse de que no se ha alcanzado la
saturación vascular.
■ La infusión se finaliza cuando la dosis entera prevista ha
sido infundida sin llegar a la estasis o si se ha alcanzado la
estasis.
■ N o se recom ienda la infusión continua debido al riesgo de
reflujo y de irradiación no indiscrim inada una v e z se ha
alcanzado la estasis.
C O N T R O V E R S IA S
■ Son precisas más investigaciones para com parar la radioembo-
lización con otros tratamientos com o la quim ioem bolización,
la em bolización aséptica, la ablación por radiofrecuencia y la
crioterapia.
■ H ay que investigar más las características radiológicas, el
tamaño y la ubicación tumoral ideales para su radioemboli-
zación.
■ Los pacientes con trom bosis de la vena porta son una pobla­
ción que puede beneficiarse notablem ente con la radioembo-
lización.
RESULTADO S
■ Herba observó la estabilización o la disminución en el
tamaño tum oral en 22 de 30 pacientes (7 3 % ) con metástasis
colorrectales.
■ Se llevó a cabo un estudio de escalada de segunda dosis con
43 pacientes con cáncer colorrectal tratados con Thera-
Sphere®; dosis mayores se asociaron a una m ejor respuesta
tum oral y un aum ento en la supervivencia.
■ Un estudio realizado por W ong daba a entender que utilizar
el tamaño tum oral com o un indicador de respuesta al tra­
tam iento subestimaría el efecto de TheraSphere cuando se
com paraba m ediante tom ografía por em isión de positrones
(P E T) con 18F-fluorodesoxiglucosa.
■ Un reem plazo del tum or <25 % se asoció a un aum ento esta­
dísticamente significativo en la supervivencia mediana; los
efectos secundarios consistían en cansancio, náuseas y dolor
abdominal.
■ Las puntuaciones del Eastern C ooperative Oncology Group
(ECOG) de 0 o 1; el número de nodulos tumorales < 4 , y la
ausencia de enferm edad extrahepática se relacionaban con
una m ejor supervivencia en pacientes con metástasis colo­
rrectales.
■ Un estudio de 208 pacientes con metástasis colorrectales
puso de m anifiesto tasas de respuesta radiológica del 35% ,
mediante TC, y del 9 0 % , m ediante PET.
■ Las microesferas Y90 com o tratamiento de rescate d e pacien­
tes con metástasis hepáticas colorrectales son alentadoras en
lo referente a la tasa de respuesta, el perfil de seguridad y la
posible m ejora de la supervivencia.
■ En pacientes con cánceres colorrectales metastásicos las
microesferas de resina perm iten respuestas radiológicas
objetivas significativas con una toxicidad clínica aceptable y
tasas d e supervivencia prometedoras.
C O M P L IC A C IO N E S
■ Síndrome postem bolización
■ Gastritis por radiación, úlcera gastrointestinal y pancreatitis
■ Neum onitis por radiación
■ Hepatitis por radiación, fibrosis hepática e hipertensión portal
■ Linfopenia
■ Lesiones biliares
■ Colecistitis por radiación
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA Y
S E G U IM IE N T O
■ Se administrarán profilácticamente fármacos antiulcerosos e
inhibidores d e la bom ba de protones en todos los pacientes
cuando se ejecute la descarga para m inim izar los riesgos por
irritación digestiva.
■ En algunos casos, tam bién se administrará un tratamiento de
corticoides durante 5 días para contrarrestar el cansancio.
■ Los pacientes deben acudir a revisión en la consulta de onco­
logía 2 semanas después tras la intervención porque la radiac­
tividad de las microesferas ya habrá decaído en 12 días.
■ La revisión en la consulta perm ite un seguim iento de los
efectos adversos tales com o cansancio, lisis tumoral, fiebre
paraneoplásica y toxicidad hepática, digestiva o pulmonar.
■ Treinta días después del prim er tratamiento se lleva a cabo la
evaluación d e la respuesta a la prim era infusión y se valora
el estado clínico general.
■ Si los pacientes presentan dolor abdom inal crónico, náuseas,
vóm itos y hemorragias después de la radioem bolización
puede estar indicado un exam en endoscópico para descartar
una úlcera digestiva.
■ La aparición de gastritis, úlceras y enferm edad hepática
inducida por radiación es posible, particularmente en aque­
llos pacientes con función hepática com prometida.
Lecturas recomendadas
Liu DM, Salem R, Bui JT, Courtney A, Barakat O, Sergie Z, et al:
Angiographic considerations in patients undergoing liver-directed
therapy. J Vase Interv Radiol 16(7) :911-935, 2005.
Salem R, Thurston KG: Radioembolization with 90Yttrium
microspheres - a state of the art brachytherapy treatment for
primary and secondary liver malignancies. J Vase Interv Radiol.
 OTROS PROCEDIMIENTOS HEPÁTICOS
YESPLÉNICOS
Biopsia hepática transyugular

D E F IN IC IÓ N : La biopsia hepática mediante acceso transyugular es una alternativa a la de acceso

percutáneo para el diagnóstico de las diversas patologias hepáticas y de sus etiologías.

IN D IC A C IO N E S
■ Coagulopatía grave (trom bocitopenia <7 0 .0 0 0 células/mm3;
tiem po de protrom bina < 6 0 % respecto de la cifra d e nor­
m alidad), ascitis m asiva, obesidad m órbida y sospecha de
tum or vascular o púrpura hepática
■ Necesidad de otras intervenciones com o derivación portosis-
tém ica transyugular intrahepática, biopsias (p.ej., d e riñón)
o de intervenciones diagnósticas (p.ej., flebografía, m edición
del gradiente de presión venoso hepático)
■ Fracaso de una biopsia hepática percutánea anterior y
pacientes con ventilación mecánica
■ D iagnóstico de enferm edades hepáticas no infecciosas (p .ej.,
esteatohepatitis no alcohólica) e infecciosas (p.ej., hepatitis
crónica B o C)
■ Clínica de inicio de insuficiencia hepática aguda o de fiebre
de origen desconocido y detección de efectos secundarios
farm acológicos
■ Evaluación d e pruebas bioquím icas anómalas asociadas a
pruebas serológicas no concluyentes, estado hepático tras el
trasplante y estado del hígado donante antes del trasplante
■ Diagnóstico de cirrosis biliar primaria, colangitis primaria
esclerosante, hemocromatosis con análisis cuantitativo del hierro,
enfermedad de W ilson con análisis cuantitativo del cobre
IN S T R U M E N T A L
■ A guja de biopsia
■ Agujas de corte lateral, com o las Q uick-Core (C ook Europa,
C ook M edical)
■ Agujas Quick-Core insertadas mediante protectores de 7 Fr
curvos con una cánula metálica de guiado y enderezamiento
■ Entre 18 y 20 G; poseen un m ecanism o semiautom ático
con disparador accionado m ediante espiral para conseguir
el tejido; fácil de usar si hay diagnóstico de alto rendi­
m iento
■ A guja de Ross m odificada (C ook M edical), que se coloca a
través de un protector curvo de 9 Fr
■ Catéter de 7 Fr con cánula m etálica para enderezam iento
■ Catéter recto de 5 Fr
■ Catéter curvo multiusos de 5 Fr (C ook Europa)
■ Guía
■ Guía hidrófila (p.ej., Terum o)
■ Guía Bentson convencional (C ook Europa)
■ Guía Am platz extra-rígida de 180 cm y 0,035” (Cook Europa)
■ Guía Lunderqvist de 260 cm (C ook Europa).
■ Dispositivo de aguja d e aspiración (Hakko)
■ N u evo dispositivo, todavía en evaluación, que aún no está
disponible en el mercado

C O N T R A IN D IC A C IO N E S a n a t o m ía y v ía d e a c c e s o

■ Las contraindicaciones son insuficiencia renal grave, hiperti-
roidism o y alergia conocida al contraste yodado.
■ Dado el em pleo de radiaciones ionizantes, la indicación de la
intervención se debería discutir con los m édicos remitentes
en los casos de niños y mujeres embarazadas.
■ La oclusión, obstrucción o ausencia congénita de las venas
yugular derecha, cava inferior y hepáticas puede limitar la
accesibilidad de la intervención transyugular.
■ El acceso más frecuente es el venoso yugular interno dere­
cho, que ofrece una continuidad casi directa con la aurícula
derecha y las venas cavas superior e inferior.
■ En raras ocasiones se emplean para el cateterismo las venas
yugular interna izquierda, yugular externa o incluso femorales.
■ Para obtener éxito y evitar com plicaciones com o la perfora­
ción de la cápsula de Glisson es im prescindible una cuidadosa
colocación del dispositivo de biopsia en la vena hepática.

P U N T O S CLAVE
> La biopsia hepática transyugular es una intervención segura y muy eficaz para o btener m uestras hepáticas
de diagnóstico en pacientes con enfermedad hepática difusa.
i La intervención transyugular lleva más tiem po y costes de ejecución que el empleo del acceso percutáneo
(intervención de referencia); sirve com o intervención alternativa cuando el acceso percutáneo no es
practicable o ha fracasado.
> Que tanto el tam año de la m uestra (15 a 20 mm) com o el número (dos a tres cilindros) sean adecuados son
cruciales para un diagnóstico, gradación y estad if icación satisfactorios de la enfermedad subyacente.
> El acceso transyugular lateral derecho se emplea más q ue el acceso a través de las venas fem orales, la
vena yugular interna izquierda y las venas yugulares externas.
i Los pacientes que se someten a una biopsia hepática sufren a m enudo una enfermedad hepática avanzada
o maligna; la m ortalidad global en un estudio fue del 19% a los 3 meses; la m ortalidad no se m odifica p or
las intervenciones de biopsia hepática actuales.
i M edir el gradiente de presión venoso hepático al realizar la biopsia proporciona una inform ación interesante
para valorar la probabilidad de hem orragia p o r varices esofágicas y determ inar la eficacia del tratam iento
farm acológico de la hipertensión portal.

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 293

294 INTERVENCIONES VASCULARES | PROCEDIMIENTOS VASCULARES HEPATICOS

Figura 1. Instrumental clave: (a) Dispositivo de biopsia; (b) catéter recto de 5 Fr; (c) catéter con cánula metálica de enderezamiento,
y (d) catéter multiusos de 5 Fr.

/
y

F igura 2. Punción guiada por ecografía de la vena yugular interna derecha.

■ Las biopsias se obtienen norm alm ente desde la vena hepá­
tica derecha.
■ Utilizando solo pequeñas dosis (< 1 0 m i) de contraste yodado
(300m g/m l), puede m inim izarse el riesgo de nefropatía.
T É C N IC A
■ Antes de com enzar la intervención, se obtienen el tiem po de
protrom bina, el recuento plaquetario y la concentración y
aclaramiento d e creatinina sérica.
■ La sedación consciente y la profilaxis antibiótica se emplean
según el criterio del médico.
■ La intervención se realiza con el paciente en supino utili­
zando guiado radioscópico en la sala de angiografía con
m onitorización cardíaca y de presión arterial.
■ N orm alm ente se gira la cabeza del paciente desde el lado de
la punción, para alejarla, y se expone la parte derecha del
cuello de su paciente.
■ La p iel se lim pia con solución yodada o clorhexidina y, des­
pués, se cubre con un paño estéril.
■ Se prefiere el acceso por la vena yugular interna derecha, ya
que ofrece una continuidad casi directa a la aurícula derecha
y las venas cavas superior e inferior.
■ Tras inyectar un anestésico local, se punciona la vena bajo
guiado ecográfico, según la técnica de Seldinger.

Figu ra 3. Comprobación radioscópica previa a la medida del
gradiente de presión venosa hepática. Se infiltran 2 mi de
contraste con el catéter enclavado. Obsérvese cómo aparece un
relleno parenquimatoso (punta de flecha) y el drenaje venoso
(flecha).
■ La cam illa se reclina m oderadam ente en posición de Tren­
delenburg para perm itir un m ejor relleno venoso durante la
punción de la vena yugular interna.
■ Después la guía hidrófila o la guía de Bentson convencional
(C ook Europa) se avanza m ediante un introductor vascular
transyugular de 7 a 9 Fr.
■ Se introduce a través del protector un catéter multiusos curvo de
5 Fr (Cook Europa), dirigido hacia la vena hepática derecha.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
■ Se puede llevar el catéter a una posición enclavada para
m edir el gradiente venoso hepático.
■ La guía insertada se reem plaza después por una guía extra-
rrígida A m platz (C ook E uropa).
■ En cambio, la guía de Lunderqvist (Cook Europa) se emplea ante
ángulos m uy agudos entre las venas cava inferior y hepática.
■ Se inserta un catéter de 7 Fr con cánula m etálica de endereza­
miento bajo guiado radioscópico m ediante uso interm itente
de catéter recto en la vena hepática.
■ Su correcta posición (aproxim adam ente, 3 a 4 cm desde la
vena cava inferior) se com prueba con un solo lavado a través
del catéter de 5 a 6 m i de contraste ion izado (a 300m g/ml).
■ Con el catéter en su sitio, el dispositivo de biopsia trans-
venosa Quick-Core se inserta hasta que su punta alcanza la
del catéter.
■ Entonces, se desvía la punta del catéter del eje venoso y se
avanza el dispositivo d e biopsia aproxim adam ente 5m m
dentro del parénquim a.
B iopsia h epática tra n s y u g u la r 295
F igura 4. Retirada del catéter recto de 5 Fr con el catéter de 7 Fr y
la cánula de enderezamiento en la vena hepática derecha.
■ La muestra tisular se consigue m ediante un m ecanism o semi-
automático de disparo accionado por espiral.
■ Se retira la aguja que contiene la muestra tisular, y se repite
la m aniobra hasta obtener tres muestras.
■ Las muestras tisulares se procesan de inm ediato para su pos­
terior análisis histológico, citológico, inm unohistoquím ico o
m icrobiológico, según precisen.
■ Se inyecta contraste a través de un catéter recto para descar­
tar cualquier posible perforación capsular.
■ Luego, se retiran el catéter, la cánula y el introductor y,
mediante com presión manual, se realiza la hemostasia
local.
C O N T R O V E R S IA S
■ H ay controversias entre la biopsia percutánea hepática y la
biopsia percutánea con em bolización inm ediata del trayecto
de punción.
■ Algunos estudios han demostrado que la biopsia percutánea
con em b olización inm ediata del trayecto d e punción es tan
segura y satisfactoria com o el acceso transyugular.
■ Otros estudios recom iendan la biopsia percutánea con em bo­
lización del trayecto solo com o alternativa en casos de im po­
sibilidad o fracaso del acceso transvenoso.
296 INTERVENCIONES VASCULARES | PROCEDIMIENTOS VASCULARES HEPATICOS
RESULTADO S
■ Las biopsias hepáticas transyugulares consiguen muestras
satisfactorias en entre el 80 y 90 % de los casos y solo repre­
sentan 1/50.000 de la masa hepática total.
■ En general, si se em plean agujas de 18 a 19 G, las biopsias
transyugulares de hígado son diagnósticas en entre el 85 y
100% d e los casos.
■ Con dos o tres cilindros no fragmentados, se debería conse­
guir una correcta interpretación histológica con pocos errores
muéstrales.
■ La duración de las biopsias hepáticas transyugulares oscila
entre 30 y 60 min.
C O M P L IC A C IO N E S
■ La tasa de com plicaciones asociadas varía entre el 1,3 y 20% ,
con una m ortalidad de hasta el 0,5% .
■ Las com plicaciones en el punto d e acceso son hem atoma
del cuello, punción carotídea accidental, síndrome Horner
transitorio y disfonía transitoria; las com plicaciones pueden
ser m inim izadas m ediante guiado por ecografía.
■ Pueden ocurrir d olor abdom inal (1 3 % ), fiebre transitoria,
neum otorax y arritmias cardíacas ( 10% ).
■ Es raro observar perforación capsular, hem orragia intraperi-
toneal y aparición de fístulas entre la vena hepática, la arteria
hepática y la vena porta o la vía biliar.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ El paciente debería perm anecer en posición supina durante
las primeras 4 a 6 h de los cuidados tras la intervención.
■ Las constantes vitales se controlan cada 30 m in durante 4 a
6 h.
■ Si hay estabilidad hem odinám ica al día siguiente, se realiza
una valoración de control de creatinina y hem oglobina antes
del alta.
■ Los resultados del análisis de la muestra deben ser congruen­
tes con los hallazgos clínicos del paciente.
Lecturas recomendadas
Bravo AA, Sheth SG, Chopra S: Liver Biopsy. N Engl J Med 344:495-
500, 2001.
Edmison JM, McCullough AJ: How good is transjugular liver biopsy
for the histological evaluation of liver disease. Nat Clin Pract
Gastroenterol Hepatol 4:306-307, 2007.
McAfee JH, Keeffe EB, Lee RG, Rosch J: Transjugular liver biopsy.
Hepatology 15:726-732, 1992.
Senzolo M, Burra P, Cholongitas E, et al: The transjugular route: the
key hole to the liver world. Dig Liver Dis 39:105-116, 2007.
Sheela H, Seela S, Caldwell C, Boyer JL, Jain D: Liver biopsy:
evolving role in the new millennium. J Clin Gastroenterol
39:603-610, 2005.
Strassburg CP, Manns MP: Approaches to liver biopsy
techniques-revisited. Semin Liver Dis 26:318-327, 2006.
 Derivaciones portosistémicas
transyugulares intrahepáticas
D E F IN IC IÓ N : La derivación postosistémica transyugular intrahepática es uno de los tratamientos
utilizados para controlar las complicaciones de la hipertensión portal.

IN D IC A C IO N E S
■ Hemorragia por varices no controlada m ediante tratamiento
endoscópico
■ Varices grandes persistentes no ocluidas con tratamiento
endoscópico optim izado
■ Gradiente de presión venosa hepática superior a 12 m mHg
■ Ascitis de gran volum en no controlada con tratamiento far­
m acológico y que requiere paracentesis de gran volum en
repetida con periodicidad al m enos mensual
■ H idrotórax hepático
■ Síndrome de Budd-Chiari
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ Trastornos cardíacos: insuficiencia cardíaca, presión del
corazón derecho elevada e hipertensión pulm onar
■ Insuficiencia hepática d e progresión rápida
■ Coagulopatía grave no corregible
■ Sepsis no controlada
■ Obstrucción biliar no corregida
■ N eoplasia hepática prim aria extensa o metastásica
■ Encefalopatía clínicam ente significativa
IN S T R U M E N T A L
■ Multiusos de 5 Fr, 65 cm
■ Cobra de 5 Fr, 65 cm
■ Balón de angioplastia
■ Balón de predilatación: 8 * 40 mm
■ Balón de posdilatación: 10 x 4 0m m , 12 x 4 0m m
■ Endoprótesis
■ Viatorr (W .L.Gore & Associates)
■ Endoprótesis cubiertas específicas para derivación p orto­
sistémica transyugular intrahepática de nitinol y politetra-
fluoroetileno expandido (PTFE e).
■ La superficie interna es idéntica a la d e las endoprótesis
vasculares convencionales.
■ La superficie externa, m enos porosa, está diseñada para
resistir la intrusión de bilis en la luz.
■ La endoprótesis está reforzada por un esqueleto alám brico
de nitinol.
■ El extremo portal es un segm ento no cubierto de nitinol,
muy flexible, que fija el dispositivo en la vena porta sin
obstruir el flujo portal.
■ Equipo de m icropunción
■ A guja Chiba de 22 G.
■ M andril con punta de platino, d e 0,021”
■ Transductor de m edición invasiva de la presión
■ Equipo para la m onitorización del paciente
■ Angiografía
■ De substracción digital de alta calidad
■ Ecografía

■ Equipo de derivación portosistémica transyugular intrahepática

■ Equipo C ook RUPS (C ook)
a n a t o m ía y v ía d e a c c e s o
■ Introductor de 10 Fr y 40 cm de largo
■ Introductor acodado de 10 Fr con refuerzo m etálico ■ El acceso ordinario en la derivación portosistém ica trans­
■ Catéter recto de 5 Fr y 47 cm de largo, con trocar central yugular intrahepática es la vena yugular interna.
afilado de 0,035” ■ Se prefiere el acceso desde la vena hepática derecha a la vena
■ Guía porta derecha.
■ A m p latz extrarrígida: 0,035” , 260 cm
■ G lidewire acodada: 0,035” , 150cm
■ Guía Bentson: 0,035” , 145 cm T É C N IC A
■ Catéter
■ D avis T de 5 Fr, 65 cm ■ Se prepara el área con un antiséptico cutáneo.

PUNTOS clave
> La derivación portosistém ica transyugular intrahepática es una técnica mínim amente invasiva diseñada para
tra ta r las c om plicaciones de la hipertensión portal.
> Además, es un tratam iento de segunda línea para hem orragias agudas por varices no controladas mediante
el tratam iento endoscópico.
i También es eficaz en el tratam iento de la ascitis no controlada con medicam entos.
> La derivación portosistém ica transyugular intrahepática con endoprótesis no cubierta es eficaz com o
tratam iento puente a corto plazo previo a trasplante.
i Las e ndoprótesis cubiertas para derivación portosistém ica transyugular intrahepática proporcionan una
elevada permeabilidad a largo plazo y constituyen un tratam iento viable a largo plazo para pacientes no
candidatos a trasplante.
> Puede considerarse entre los posibles tratam ientos de la hem orragia por varices.
i Esta derivación se com bina con un tratam iento farm acológico óptim o, en el marco de un acceso
m ultidisciplinar para mejorar el pronóstico.

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 297

298 INTERVENCIONES VASCULARES | PROCEDIMIENTOS VASCULARES HEPÁTICOS

Figura 1. Canulación de la vena hepática derecha. Obsérvese Figura 2. Cánula de derivación portosistémica transyugular
que un marcador de platino se ha colocado al lado de la vena porta intrahepática dirigida anterior e inferiormente para alcanzar la
derecha. vena porta derecha.

Figura 3. Segmento descubierto de una endoprótesis Viatorr, Figura 4. Viatorr totalmente desplegada.
retraído al punto de entrada en la vena porta.
 D erivaciones p o rto s is té m ic a s tra n s y u g u la re s in tra h e p á tica s
■ Se coloca el introductor d e 10 Fr y 40 cm en la vena cava
inferior.
■ El catéter multiusos de 5 Fr es m anipulado en la vena hepá­
tica derecha.
■ A continuación, el catéter es sustituido sobre una guía rígida
por la cánula de derivación portosistém ica transyugular
intrahepática.
■ La cánula m etálica acodada se introduce 2 cm en la vena
hepática y se dirige anterior e inferiormente hacia la vena porta
derecha.
■ La com binación de trocar afilado y catéter de 5 Fr se intro­
duce unos centímetros a través del parénquim a hepático en
la vena porta derecha.
■ El trocar es retirado del catéter.
■ Si la sangre puede aspirarse librem ente, se inyecta contraste
para confirm ar que el catéter ha penetrado en la vena porta.
■ En ocasiones, es necesario repetir el paso de la com binación
trocar-catéter.
■ Para los pasos siguientes, el catéter es redirigido, avanzando,
retrayendo o girando la cánula d e derivación portosistém ica
transyugular intrahepática en el interior de la vena hepática.
■ Una v e z que se ha penetrado en la vena porta, el catéter es
avanzado sobre la guía Glidewire hacia la vena porta principal.
■ A continuación, la guía es sustituida por un guía Am p latz
extrarrígida de 260 cm.
■ El resto del sistema de derivación portosistém ica transyugu­
lar intrahepática, incluido el introductor de 10 Fr, se hace
avanzar por la guía rígida hasta la vena porta principal.
■ Después, se retiran todos los com ponentes, excepto el intro­
ductor y la cable. El introductor es retraído sobre el guía y se
p rocede a la m edición d e la presión auricular derecha.
■ El balón de angioplastia (8 m m ) se infla a través del trayecto
parenquimatoso.
■ Los sitios de form ación de estrechamientos en el balón son
buenos indicadores de las terminaciones venosas portal y
hepática en el trayecto.
■ Un catéter graduado se em plea para m edir la longitud d e la
endoprótesis requerida.
■ Endoprótesis cubierta Viatorr: el segm ento cubierto de
la endoprótesis se extiende desde el punto de entrada en
la vena porta hasta la unión con la vena hepática o la vena
cava inferior.
■ El segm ento cubierto ha d e ser 1 cm más largo que la lon­
gitud m edida desde la pared de la vena porta hasta la vena
cava inferior.
■ Las variaciones anatómicas individuales hacen que a veces
se utilicen otros vasos.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
C O N T R O V E R S IA S
■ Las derivaciones directas de la vena porta a la vena cava
inferior pueden representar una alternativa viab le a las deri­
vación portosistém ica transyugular intrahepática.
■ El acceso venoso portal percutáneo se utiliza para asistir en
casos difíciles y para ayudar a seleccionar el sitio de punción
venosa portal óptim o.
■ Los pacientes con una puntuación MELD (M od el for End
Stage L iver Disease) superior a 17, o con otros indicadores
de m al pronóstico para la d erivación portosistém ica trans­
yugular intrahepática, pueden recibir un tratamiento eficaz
de las varices hemorrágicas m ediante com binación de espira­
les esclerosantes y de em bolización, que pueden introducirse
por v ía transhepática o a través de las venas fem oral y renal
izquierda.
■ N o es probable que se establezca una com paración directa
entre la d erivación portosistém ica transyugular intrahepática
con Viatorr y la derivación quirúrgica protésica.
RESULTADO S
■ La tasa de éxito de la técnica es del 95%.
■ La m ortalidad aguda asociada es del 1 % , aproximadamente.
■ El control de la hem orragia se consigue en el 90% de los
casos, aproximadamente.
■ La m ejora del control de la ascitis se registra en entre el 60 y
85 % de los pacientes.
■ La encefalopatía se da en el 30% d e los casos, mientras que
la incidencia de la encefalopatía de n ovo es del 12%.
C O M P L IC A C IO N E S
■ La hem orragia puede producirse com o consecuencia de la
perforación de la cápsula hepática o de la punción extra-
hepática de la vena porta.
■ Entre las com plicaciones agudas postintervención se cuen­
tan insuficiencia hepática, encefalopatía e insuficiencia car­
díaca.
■ Tam bién pueden registrarse fracaso del control de la hem o­
rragia debido a trombosis aguda de la d erivación portosisté­
m ica transyugular intrahepática, elevación persistente de la
presión portal a pesar de la derivación portosistém ica trans­
yugular intrahepática, coagulopatía y hem orragia debida a
otras causas.
■ Las principales com plicaciones a largo p lazo son la encefalo­
patía y la insuficiencia hepática progresiva.
■ La encefalopatía puede controlarse con fármacos; no obs­
tante, si se hace resistente al tratamiento, es posible proceder
a revisión o inversión de la derivación portosistém ica trans­
yugular intrahepática. La revisión d e la derivación porto­
sistémica transyugular intrahepática se consigue m ediante
oclusión parcial de la derivación con una endoprótesis de
m enor diámetro.
■ La infección por d erivación portosistém ica transyugular
intrahepática (endotipsitis) se ha referido en el 1% de los
casos.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ El tratamiento inicial tras la intervención es la continuación
de la reanim ación previa a la misma.
■ La estabilización de los cambios hem odinám icos puede dar
lugar a presión venosa central elevada, con inducción de
insuficiencia cardíaca y rehemorragia aguda.
■ El paciente estabilizado se deriva a una clínica ambulatoria
para pacientes hepáticos crónicos.
■ Los elem entos clave del seguim iento clínico relacionados con
la derivación portosistém ica transyugular intrahepática son
ascitis, rehemorragia y encefalopatía.
■ La ecografía D oppler se realiza antes del alta, 3 m eses des­
pués y, luego, cada 6 meses.
■ La flebografía de la derivación portosistém ica transyugular
intrahepática y la m edición de la presión se llevan a cabo
ante cualquier posible indicio clínico o de im agen d e reeste­
nosis.
Lecturas recomendadas
Rossle M, Grandt D: TIPS: an update. Best Pract Res Clin Gastroenterol
18:99-123, 2004.
Zaman A, Chalasani N: Bleeding caused by portal hypertension.
Gastroenterol Clin North Am 34:623-642, 2005.
 Ablación de varices por oclusión
retrógrada con balón

D E F IN IC IÓ N : Esclerosante inyectado mediante un catéter con balón en la salida venosa que drena las
varices gástricas, con repleción y estancamiento de una derivación por oclusión con balón.

IN D IC A C IO N E S ■ A lcoh ol para ocluir las venas de forma instantánea; con

■ Varices aisladas con alto riesgo de rotura (varices grandes,
con manchas rojas o de rápido crecim iento) o ya rotas
■ Tratamiento de la encefalopatía portosistém ica
■ Varices ectópicas, com o las duodenales
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ Oclusión venosa portal
■ Ascitis refractaria
■ Varices esofágicas
■ Insuficiencia renal (creatinina sérica > 1 ,5)
IN S T R U M E N T A L
■ Catéter con balón
■ Catéter con balón tipo Simmons d e 6 a 7 Fr con lu z amplia
y diám etro de balón grande (> 1 5 m m ) para derivaciones
gastrorrenales.
■ Catéter en C de 5 a 6 Fr con balón para derivaciones gas-
trocavas.
■ Catéter con balón coaxial de 5 a 9 Fr para infusión selectiva
de esclerosante en varices gástricas con drenaje colateral
de flujo m oderado o alto.
■ Esclerosante
■ Oleato de alcoholam ina con yopam idol (OEI) al 5 % : m ez­
cla de oleato de alcoholam ina al 10% y una dosis igual de
contraste (yop am idol 300).
■ Oleato de alcoholam ina: induce hem olisis en los vasos
sanguíneos y genera hem oglobina libre, induciendo tras­
tornos tubulares renales e insuficiencia renal aguda.
■ Adm inistración intravenosa de 4.000 U de haptoglobina
durante la intervención, a fin de prevenir la insuficiencia
renal por com binación con la hem oglobina libre.
■ Espiral
■ Utilizadas para la em bolización de las venas colaterales
con diámetro de 2 a 7 mm.
■ Oclusivo líquido
■ U tilizados para pequeñas venas colaterales de menos de
2 m m o para las que no pueden ser cateterizadas.
frecuencia asociado a efectos secundarios com o arritmias
graves.
■ Glucosa al 50% : asociada con m enor frecuencia a efectos
secundarios com o arritmias graves.
■ TC
■ Realizada 1 a 2 semanas después de la obliteración trans-
venosa retrógrada p or oclusión con balón.
■ Utilizada para predecir la eficacia a largo p lazo de la oclu­
sión con balón.
A N A T O M IA Y V ÍA D E A C C E S O
■ Las varices gástricas aisladas suelen hallarse en el fon do o en
el cardias y el fondo; se desarrollan com o parte de una gran
d erivación portosistémica.
■ En una derivación portosistém ica (gastrorrenal), se utili­
zan las venas gástricas aferentes y la vena frénica inferior
izquierda, con drenaje a la vena renal izquierda (80 a 8 5 % ).
■ En una derivación portosistém ica (gastrocava), se utilizan las
venas gástricas aferentes y la vena frénica inferior izquierda,
con drenaje directo a la vena cava inferior (10 a 15% ).
■ La derivación portosistém ica puede drenar a la vena renal o
a la vena cava inferior.
■ Las venas colaterales (venas peridiafragmáticas: pericardiofré-
nica izquierda, intercostal, ácigos) drenan las varices gástricas
y suponen un obstáculo para la repleción con esclerosante.
■ Entre el plexo venoso paravertebral y la vena frénica infe­
rior izqu ierda es posible hallar una pequeña com unicación
venosa.
■ En varices paragástricas (venas con derivación directa), las
venas gástricas aferentes se conectan directam ente con
las venas de drenaje; es posible un m ayor n ivel de repleción
con esclerosante.
T É C N IC A
■ Se prepara el área de acceso (generalm ente, la vena fem oral)
con un antiséptico cutáneo.
■ Un catéter con balón se inserta en la salida de la derivación
gastrorrenal.

P U N T O S CLAVE
i La oclusión con balón es un tratam iento mínimamente invasivo, eficaz contra las varices del fundo gástrico
asociadas a una gran derivación venosa portosistém ica.
i Las varices gástricas son obliteradas por inyección de esclerosante a través de la derivación en sentido
retrógrado, en las varices m ediante oclusión con balón de la derivación,
i La obliteración com pleta d e las varices, de notable eficacia a largo plazo, se consigue cuando el
esclerosante llena y estanca las varices,
i Las venas peridiafragm áticas asociadas a varices mantienen correlación con la dificultad de realización y la
reducción de la eficacia d e la oclusión con balón.

300 © 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

 A blación de va rice s por oclu sió n re tró g ra d a con balón

V e n a s p e r id ia f r a g m á t ic a s

D e r iv a c ió n g a s t r o c a v a

Venas subcostal
e intercostal
Vena cava inferior

Plexo esofágico V a r ic e s g á s t r ic a s q u e
p r o t r u y e n e n la lu z
del e st ó m a g o

D e r iv a c ió n g a s t r o r r e n a l
Varices paragástricas

prarcenal

Vena frénica
inferior izquierda

Vena renal izquierda

Figu ra 1. Esquema de varices gástricas aisladas que drenan a través de las diversas trayectorias de drenaje peridiafragmático.
Las varices gástricas aisladas pueden drenar a través de la derivación gastrorrenal a la vena renal izquierda, o bien a través de la derivación
gastrocava a la cava inferior o a la pericardiofrénica (o a ambas), y a las venas intercostal, ácigos o hemiácigos.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

■ Flebografía ocluida con balón: tras la oclusión de la deriva­
ción se inyectan 8 m i de contraste (yop am idol 370) a través
del catéter con balón.
■ El 5% del OEI se inyecta de form a lenta e interm itente a
través del catéter con balón hasta que las varices gástricas
están llenas por com pleto.
■ De 30 a 50 m in después d e la inyección, el OEI se aspira a
través del catéter con balón en la m ayor m edida posible.
■ El balón se desinfla y el catéter se retira.
■ La técnica modificada, para varices gástricas con drenaje cola­
teral de flujo m oderado o alto, utiliza un catéter con balón
coaxial de 5 o 9 Fr con infusión selectiva de esclerosante.
■ Oclusión con balón proxim al: un catéter con balón coaxial
de 5 Fr se hace avanzar más allá de las venas colaterales y el
esclerosante se infunde en las varices.
■ En el caso de que el balón de 5 Fr no pueda hacerse avanzar
proxim alm ente más allá de las colaterales, es necesaria la
oclusión de estas.
■ Las técnicas de oclusión de las venas de drenaje colaterales
com prenden em bolización con espirales, infusión de oclu­
sivo líquido (alcohol o glucosa al 50 % ) y oclusión con doble
balón.
■ La técnica de d ob le b alón utiliza un catéter con balón en la
derivación gastrorrenal y otro introducido en sentido retró­
grado en la derivación gastrocava.
■ A continuación, un microcatéter se avanza a través del catéter
hasta las varices gástricas; por m edio de él se inyecta el escle­
rosante.
C O N T R O V E R S IA S
■ Oclusiones con b alón de 30 a 60 m in frente a oclusión durante
toda la noche: la prim era da resultados similares a los de
la segunda, con m enor incidencia de m ala colocación del
catéter con balón o d e trom bogenia inducida por este.
302 INTERVENCIONES VASCULARES | PROCEDIMIENTOS VASCULARES HEPATICOS

Esclerosante (color rosa)

Figura 2. Esqu em a de la técnica de o bliteración transven osa r etrógrada p o r o clusión con b alón . Un catéter con balón se introduce en
la salida de la derivación gastrorrenal desde un acceso ven oso fem oral y, a continuación, se inyecta lentam ente el esclerosante a través del
catéter con balón, con oclu sión con balón de la d erivación. El esclerosante llena las varices.

■ La infusión de alcohol antes de la de oleato de alcoholam ina
(tratam iento del drenaje colateral) im plica riesgo de com ­
plicaciones (dolor torácico, intoxicación, arritm ia).
■ El tratamiento endoscópico o la derivación portosistém ica
transyugular intrahepática (tratamiento de varices esofá­
gicas) es p oco eficaz para varices aisladas con derivación
portosistém ica y baja presión portal.
RESULTADO S
■ L a oclu sió n con b alón registra tasas de é x ito d el 90 a
100% ; la en d oscop ia p erm ite ob servar rem isión o desa­
p arició n d e las varices gástricas en el 80 a 100% d e los
pacientes.
■ La recidiva de las varices gástricas se produce en entre el 0 y
10% de los casos; tales casos muestran trom bosis parcial de
las varices gástricas en el seguim iento m ediante TC.
■ La presencia de carcinoma hepatocelular (riesgo relativo:
24,342) y la clasificación de Child-Pugh (riesgo relativo: 5,780)
se asocian a reducción de la supervivencia tras la oclusión
con balón.
■ La rehemorragia tras oclusión con balón se da en el 0 a 9 %
de los casos (en dos estudios sobre oclusión con balón para
tratar varices gástricas sangrantes).
■ Se ha com unicado m ejora de la función hepática, la concen­
tración de albúm ina sérica, la cardiografía p or im pedancia y
los síntomas de encefalopatía portosistém ica causados por
aum ento del flujo portal hepatófugo.
■ La m ejora de la función hepática y de la encefalopatía por­
tosistém ica es transitoria en pacientes con cirrosis hepática
subyacente.
■ La eficacia a largo p lazo depende del alcance de la función
hepática residual.
C O M P L IC A C IO N E S
■ Es posible que se registren hem oglobinuria, dolor abdom inal
o lum bago y febrícula durante la oclusión con balón y pocos
días después.
■ La incidencia de insuficiencia renal aguda es del 1,2%.
■ Se han com unicado casos p oco frecuentes de shock cardió-
gen o, fibrilación auricular y em bolia pulmonar.
 A blación de va rice s por oclu sió n re tró g ra d a con balón

Figura 3. E sq u em a d e u n a té c n ic a d e o clu sió n c o n b a ló n p ro x im a l m e d ia n te u n sistem a d e c a té te r co n d o b le b a ló n c o a x ia l. Un catéter

con balón de 9 Fr se im planta en la salida de la derivación gastrorrenal, un catéter con balón flex ib le de 5 Fr se hace avan zar más allá de las
venas de drenaje colaterales y, a continuación, un microcatéter es introducido a través d el catéter de 5 Fr en las varices. El esclerosante (c o lo r
rosa) se inyecta lentamente p or el microcatéter en las varices, bajo oclusión con balón de la d erivación en las porciones proxim al y distal.

■ Con frecuencia se registra aum ento de la presión venosa por­
tal tras oclusión con balón secundaria a obliteración de una
derivación portosistém ica grande.
■ El incremento d e la presión venosa portal da lugar a ascitis y
agravamiento de las varices esofágicas.
■ Este agravamiento se ha com unicado en el 27% de los casos
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
■ La gastroendoscopia debe realizase 1 semana y 1 y 3 meses
después de la oclusión con balón, para valorar los cambios
en las varices gástricas o esofágicas y la posible gastropatía
por hipertensión portal.
■ La rem isión insuficiente o el recrecim iento de las varices en
la gastroendoscopia de seguim iento requiere la repetición del

a 1 año y en el 58% d e los casos a 3 años. tratamiento.

■ L a ascitis transitoria se ha constatado en el 15% de los ■ Cuando las varices se m antienen o recidivan y drenan a
pacientes. través de una derivación portosistém ica grande, pueden ser
tratadas de nuevo con oclusión con balón.
■ Cuando la derivación accesible ya ha sido trombosada
mediante oclusión con balón previa, puede optarse por otros
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA tratamientos (derivación portosistém ica transyugular intra-
Y S E G U IM IE N T O hepática o endoscopia).

■ En caso de insuficiencia renal com pruebe las concentracio­

nes de creatinina sérica y de nitrógeno ureico en sangre, 1, 3 y
7 días después de la oclusión con balón.
■ Si hay lesión hepática, se deben com probar las concentracio­
nes de transaminasas y los recuentos eritrocitario y plaqueta-
rio, 1, 3 y 7 días después de la oclusión con balón.
■ L a TC se realiza 2 semanas después de la intervención, a
fin de evaluar el grado de trom bosis de las varices y para
detectar posibles com plicaciones.
Lecturas recomendadas
Chikamori F, Kuniyoshi N , Shibuya S, Takase Y: Correlation betw een
endoscopic and angiographic findings in patients w ith esophageal
and isolated gastric varices. D ig Surg 18:176-181, 2001.
Kanagawa H , M im a S, Kouyam a H, et al: Treatment o f gastric fundal
varices by balloon-occluded retrograde transvenous obliteration.
J Gastroenterol H epatol 11:51-58, 1996.
Kato T, Uematsu T, Nishigaki Y, e t al: Therapeutic effect o f
balloonoccluded retrograde transvenous obliteration on
304 INTERVENCIONES VASCULARES | PROCEDIMIENTOS VASCULARES HEPATICOS

Embolización
con espiral

Varices
gástricas

Microcatéter
C atéter con balón
en la derivación
gastrorrenal

Figura 4. Esqu em a d e u n a técnica de em bo lizació n con e spiral de u n a v en a colateral. Un catéter con balón se coloca en la salida de
la derivación gastrorrenal. Las venas colaterales son ocluidas con espirales y, a continuación, el m icrocatéter es introducido a través del
catéter con balón en las varices gástricas. El esclerosante (c o lo r rosa ) es inyectado lentam ente en las varices b ajo oclusión con balón de la
derivación.

portal-systemic encephalopathy in patients w ith liv er cirrhosis.
Intern M ed 40:688-691, 2001.
K iyosue H, M ori H , M atsum oto S, et al: Transcatheter obliteration
o f gastric varices. Part 1. An atom ic classification. RadioGraphics
23:911-920, 2003.
N in o i T, Nishida N , Kaminou T, et al: Balloon-occluded retrograde
transvenous obliteration o f gastric varices w ith gastrorenal shunt:
long-term follow -up in 78 patients. AJR A m J Roentgenol 184:1340-
1346, 2005.
Shiba M , Higuchi K , Nakamura K, et al: E fficacy and safety o f
b alloon-occluded endoscopic in jection sclerotherapy as a
prophylactic treatment for high-risk gastric fundal varices: a
prospective, random ized, com parative clinical trial. Gastrointest
Endose 56:522-528, 2002.
Takahashi K, Yamada T, H yodoh H, e t al: Selective balloon-occluded
retrograde sclerosis o f gastric varices using a coaxial microcatheter
system. AJR A m J Roentgenol 117:1091-1093, 2001.
 Embolización de la vena porta

D E F IN IC IÓ N : Oclusión de la vena porta para inducir una hipertrofia selectiva en el futuro higado
remanente durante el periodo prequirúrgico.

IN D IC A C IO N E S A N A T O M IA Y V IA D E A C C E S O
■ Resección hepática prequirúrgica cuando se espere un futuro ■ Es im prescindible un com pleto conocim iento de la anatomía
hígado rem anente inferior al 25 a 40% segmentaria hepática y venosa portal.
■ Carcinoma hepatocelular ■ El tronco de la vena porta se d ivide en las ramas derecha e
■ Colangiocarcinoma izquierda.
■ Metástasis hepáticas ■ L a rama derecha de la vena porta nutre a los segmentos
■ Adenom atosis hepática v-vm.
■ Adenom a gigante ■ L a rama izquierda de la vena porta nutre a los segmentos
■ Colangitis prim aria esclerosante II-IV.
■ El lóbulo caudado se nutre d e diversas pequeñas ramas pro­
venientes d e las venas porta derecha e izquierda.
■ Cuando el ob jetivo de la em bolización de la vena porta es
C O N T R A IN D IC A C IO N E S la oclusión de las ramas derechas, el acceso preferido es el
subxifoideo izqu ierdo anterior.
■ Ascitis m asiva
■ Se realiza la punción bajo guiado ecográfico con un catéter
■ Trastornos graves d e la coagulación sanguínea
aguja de 5 Fr.
■ Obstrucción biliar; se puede realizar la em bolización de la
■ El receso de Reix es el punto de entrada en la vena porta
vena porta tras el drenaje biliar
cuando no hace falta ocluir las ramas del segm ento IV.
■ Si la em bolización de la vena porta afectara al segm ento IV,
se accederá a la rama del segm ento III más proxim al al receso
IN S T R U M E N T A L para facilitar el cateterism o de las ramas del segm ento IV.

■ A rco en C
■ Ecografía
■ Equipo con ecografía D oppler para el acceso a la vena
T É C N IC A
porta
■ Aguja ■ La intervención se puede realizar bajo sedación intravenosa
■ Catéter aguja de 5 Fr, de 27 cm (C ook) y analgesia, pero la m ayoría de los equipos prefieren la anes­
■ A guja Echotip a demanda, de 18 G y 20 cm (Allegiance) tesia general.
■ Catéter ■ Se marca el punto de entrada sobre la piel.
■ Catéter de 5 Fr del catéter aguja ■ Se prepara el área con un antiséptico cutáneo.
■ Guía ■ Se realiza un cateterism o retrógrado de la vena porta para
■ Kayak de 0,035” J G lidew ire (Boston Scientific) realizar una portografía e identificar las ramas intrahepáticas
■ G lidewire conform able de 0,035” (Terum o) individuales y las variantes anatómicas.
■ Em bolizante ■ Se debe m edir la presión portal antes de la em bolización en
■ Cianoacrilato: Histoacryl en viales de 0,5 m i de (B. Braun todos los pacientes que tienen con un hígado cuyo deterioro
M edical) es con ocido o sospechado, ya que supone un parámetro de
■ L ip iod ol Ultrafluide de 10 m i (Guerbet) pronóstico.
■ Em bogold (700 a 900 |xm) ■ El cateterism o de cada rama se sigue de la em bolización
■ L lave de paso de tres vías con un catéter de 5 Fr con ayuda d e una Glidew ire en J de
■ Com patible con lip iod ol (C ook) 0,035”.
■ Suero glucosado isotónico ■ Si se em plea un acceso izqu ierdo y existe una bifurcación
■ Jeringa portal m uy estrecha, el cateterism o de la vena porta derecha
■ Dos jeringas d e 1 m l (Terum o) puede precisar de una conform ación de la punta del catéter
■ Jeringa de 20 m i realizada con antelación.

P U N T O S CLAVE
i La em bolización de la vena porta sirve para aum entar las in dicaciones de resecciones curativas frente a
neoplasias malignas hepáticas,
i Las in dicaciones de la embolización de la vena porta se basan en el índice del volum en del futuro hígado
remanente/volum en funcional hepático total, y dependen del estado del hígado,
i Si es posible, se accederá al sistem a portal a través del segm ento que no requiere ser embolizado.
< Se prefiere la embolización distal frente a la proximal, ju nto con el uso de un em bolizante q ue induzca una
fuerte reacción inflamatoria,
i Se embolizará paso a paso con mezcla de cianoacrilato-lipiodol siguiendo la técnica d el sándwich.
> No se recomienda la em bolización de la vena porta en pacientes con hipertensión portal superior a 20 cm
de suero fisiológico.

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 305

306 INTERVENCIONES VASCULARES | PROCEDIMIENTOS VASCULARES HEPATICOS

Figura 1. Em bolización de la v en a porta com o p reparación

de u n a hepatectom ía derecha. La técnica em pleada es una
p ortografía m ediante acceso anterior.

Figura 2. Em bolización d e la ven a porta como p rep aració n de

u n a h epatectom ía derecha. Portografía de m o n ito rización que
muestra la com pleta oclu sión d e todas las ramas derechas y la
redistribución portal hacia el lóbu lo izq u ierd o y el segm ento IV.

Figu ra 3. Em bolización de la v en a porta com o prep aración de

u n a h epatectom ía derecha. Cateterism o e im pregnación distal
de los pedículos portales derechos con una m e zc la radiopaca de
cianoacrilato y lipiodol.

Figu ra 4. H ip e rtro fia in d u c id a e n e l ló b u lo h e p á tico iz q u ie r d o (a m a r illo ) 1 m es d espu és de e m b o liz a c ió n d e la v e n a p orta
con c ia n o a c rila to in d ic a d a p re v ia m e n te a u n a h e p a te c to m ía d e re c h a e x te n d id a a l s eg m en to I V p o r m e tá stas is co lo rrec ta les .
Reconstrucción m ediante TC 1 m es más tarde e inm ediatam ente antes de la cirugía.
■ En función de la anatom ía individual una punta de 1 a 2 cm
de largo angulada con entre 30 y 90° conform ada m ediante
vapor puede facilitar otras maniobras.
■ Cada tronco principal que se desee ocluir se cateteriza selec­
tivam ente m ediante em bolización distal e independiente del
flujo.
■ Siempre que existan las m ejores condiciones para la em boli­
zación independiente del flujo, habrá de asegurarse la posi­
ción estable y selectiva del catéter para cada vena y se evitará
el reflujo desapercibido de material embólico.
■ El reflujo m asivo del em bolizante en el futuro hígado rema­
nente anularía su hipertrofia o provocaría una oclusión por­
tal casi total.
■ Las ramas derechas con orígenes próxim os a la bifurcación
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
portal deberían ser cateterizadas hiperselectivamente.
■ Se debería tener cuidado para evitar el reflujo en las venas
del lóbulo izqu ierdo al ocluir las venas del segm ento IV.
■ Las venas del segm ento IV deberían ocluirse prim ero para
aportar seguridad, incluso cuando se em plea un em bolizante
particulado en v e z de cianoacrilato.
■ Los autores de este libro, al igual que otros muchos, realizan
mayoritariamente las em bolizaciones con una m ezcla de cia­
noacrilato y lipiodol.
■ Dicha m ezcla (proporción cianoacrilato:lipiodol cercana al
0,5) se prepara en una jeringa de insulina justo antes de la
prim era em bolización.
■ Se puede incrementar la dilución añadiendo más lipiodol si se
necesitara durante la intervención.
■ La m ezcla se empuja con suero glucosado isotónico siguiendo
la técnica del sándwich.
■ El volum en d e cada inyección de m ezcla debe ser inferior al
contenido del catéter.
E m bolización de la vena porta
■ Esta m aniobra se repite tantas veces com o sea necesario para
obtener una oclusión distal y com pleta.
■ La dosis total de cianoacrilato oscilará entre 1 y 3 m i adm inis­
trada entre cuatro y seis inyecciones sucesivas de mezcla.
■ Un riesgo de esta técnica es la oclusión del catéter con la
repetición de las inyecciones de adhesivo.
■ El em puje de la Glidew ire de 0,035” a través del catéter lim ­
pia la pared interna del catéter de los restos de la m ezcla de
adhesivo o Lipiodol.
■ La llave de paso de tres vías tam bién precisa de lim pieza de
restos de adhesivo tras cada inyección.
■ Tanto la llave de paso de tres vías com o el catéter deben ser
reem plazados antes de la oclusión al menos cada tres o cinco
inyecciones.
■ La portografía d e m onitorización se realiza al final de la inter­
vención y se anota la presión portal tras la em bolización.
C O N T R O V E R S IA S
■ Acceso: se pueden em plear otros muchos m étodos además
del percutáneo para acceder a la vena porta.
■ El acceso transyugular se ha em pleado satisfactoriamente
cuando la ejecución de la técnica transhepática convencional
resultaba imposible.
■ Aunque el acceso quirúrgico transileocólico requiere una
laparotomía, según algunos autores perm ite evaluar m ejor
prequirúrgicamente la extensión tumoral.
■ Se ha demostrado la eficacia de la em bolización frente a la
ligadura de la vena porta antes de una extensa hepatectomía
derecha.
308 INTERVENCIONES VASCULARES | PROCEDIMIENTOS VASCULARES HEPATICOS
■ N o existe un respaldo definitivo a ningún em bolizante con­
creto; eso sí, este deberá proporcionar una oclusión distal.
■ La em b olización d e la vena porta puede acelerar el creci­
m iento tumoral de las lesiones que se localicen en el futuro
hígado remanente.
RESULTADO S
■ La em bolización de la vena porta p rovoca isquem ia suave;
apoptosis o necrosis de algunos hepatocitos, y disyunción
intercelular.
■ Está demostrado que un incremento en volum en supone un
incremento funcional paralelo en el futuro hígado remanente.
■ La m ejoría funcional tras la em bolización d e la vena porta se
ha demostrado a través de la evaluación del efecto de prim er
paso de la lidocaína y gamm agrafía con albúm ina sérica con
Tc99m-galactosilo.
■ Se ha descrito un increm ento m edio del 70% en el tamaño
del futuro hígado remanente.
■ El índice del volum en del futuro hígado remanente/volumen
funcional hepático total se incrementó en un 12,4% y fue de un
32% a las 4 semanas tras la embolización de la vena porta.
■ En las series más relevantes, se ha notificado un aum ento del
volum en del futuro hígado rem anente de entre el 30 y 42% y
un increm ento del 19-36% al 31-59% del volum en funcional
hepático total.
■ Todos los pacientes alcanzaron un índice crítico del volum en
del futuro hígado rem anente/volum en funcional hepático
total del 25% después de 4 a 5 semanas.
■ Las tasas de supervivencia son comparables a las de los pacien­
tes sometidos a resección sin embolización de la vena porta.
C O M P L IC A C IO N E S
■ La tasa de com plicaciones en raras ocasiones supera al 1,5%
sin ninguna m uerte comunicada.
■ Pueden aparecer neum otorax; hem atom a subcapsular; seu­
doaneurism a arterial tras una punción arterial desapercibida,
y trombosis de la vena porta.
■ Los riesgos son superiores en los pacientes con hipertensión
portal o con trastornos de la coagulación sanguínea.
■ La em bolización de la vena porta se puede realizar sin riesgo
de absceso hepático en pacientes som etidos a duodenopan-
createctomía o que sufrieron una infección crónica del árbol
biliar.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ La tolerancia clínica habitualm ente es excelente con tan solo
un leve d olor o m olestia abdom inal y febrícula, los cuales
desaparecen en < 3 días.
■ En pacientes con tum or carcinoide prim ario, puede darse un
síndrom e carcinoide en el p eríodo siguiente a la em b oliza­
ción que se debería evitar de manera sistemática.
■ Durante el p eríodo posterior a la em bolización d e la vena
porta el tiem po de protrom bina debe perm anecer por encim a
del 70% de su valor de referencia.
■ Las concentraciones de aspartato- y alaninotransaminasas
pueden triplicarse durante el prim er día tras la em bolización
de la vena porta.
■ La duración total de hospitalización para la intervención no
supera los 3 días.
Lecturas recomendadas
Abdalla EK, Hicks ME, Vauthey JN: Portal vein em bolization:
rationale, technique and future prospects. B r J Surg 88:165-175,
2001.
Ad am R, Lucidi V, Bismuth H: H epatic colorectal metastases: methods
o f im p rovin g resectability. Surg C lin N orth A m 84:659-671, 2004.
Kokudo N , M akuuchi M: Current role o f portal vein em bolization/
hepatic artery chem oem bolization. Surg C lin N orth A m
84:643-657, 2004.
 Embolización esplénica en el paciente
no traumatizado

D E F IN IC IÓ N : La embolización esplénica interrumpe el flujo arterial a la arteria esplénica o a una de

sus ramas; se puede considerar una alternativa a la esplenectomía o a la ligadura de la arteria esplénica.

IN D IC A C IO N E S
■ Su indicación principal es el hiperesplenism o secundario a
hipertensión portal
■ H em orragia consecuencia de varices gastroesofágicas (aun­
que hay quien lo defiende, pero no se ha demostrado que la
hipertensión portal se m odifique significativam ente en todos
los casos de em bolización arterial esplénica)
■ Hemorragia gastroesofágica en niños com o m anifestación de
la enferm edad d e Gaucher, atresia de vías biliares intrahepá-
ticas o trom bosis d e la vena porta
■ Pacientes en hem odiálisis con esplenom egalia y pancito-
penia, receptores de trasplante renal en los que la terapia
inm unodepresora se ha com plicado con hiperesplenism o
■ Pacientes con talasemia (una esplenectom ía supone un riesgo
particularmente elevado en estos casos)
■ Otras patologías com o púrpura trom bocitopénica idiopática,
linfom a esplénico, leucem ia linfática crónica, leucemia mie-
loide, m ielofibrosis, tricoleucem ia, policitem ia vera, esferoci-
tosis hereditaria, anem ia hem olítica autoinmune
■ La em bolización esplénica parcial preoperatoria, defendida
com o intervención previa a la esplenectom ía laparoscópica
del b azo tumoral
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ N o se han encontrado contraindicaciones absolutas.
■ Es aconsejable realizar dos o tres sesiones de em bolización en
serie para que sea m ejor tolerada y m inim izar el riesgo de com ­
plicaciones cuando existe una esplenomegalia significativa.
IN S T R U M E N T A L
■ Catéter
■ Cobra o Sidewinder de 5 Fr
■ Sidewinder tipo I o II
■ Guía
■ H idrófilas rígida y flexible
■ M icrocatéter
■ Coaxial, (M icroferret, Radifocus)
■ M aterial de em bolización
■ Borlas de esponja de gelatina: normalmente, de 1 x 1 x 5mm
A N A T O M IA Y V IA D E A C C E S O
■ Acceso fem oral
■ Acceso axilar o braquial (m ucho m enos habituales)
T E C N IC A
■ Se realiza una preparación aséptica del sitio de la punción
con un baño de povidon a yodada el día anterior a la em boli­
zación.
■ Se administran antibióticos por vía sistémica desde el mismo
día de la em bolización.
■ Se recomienda cateterizar la arteria esplénica desde un punto
tan distal com o se pueda para reducir cualquier posible
reflujo de material em bólico.
■ La técnica coaxial se puede usar en las arterias esplénicas
tortuosas para optim izar el cateterism o distal.
■ Se debe m antener un flujo anterógrado en la arteria esplénica
durante la em b olización para evitar el reflujo d e los em boli­
zantes.
■ El intervencionista prepara las borlas de gelatina durante la
intervención.
■ Se inyectan partículas de distintos tamaños: las pequeñas
ocluirán las arterias intraesplénicas más distales y las gran­
des bloquearán las arterias en el hilio esplénico.
■ Durante la intervención, se ha de evitar la form ación tem­
prana de un tapón de partículas de gelatina ya que puede
im pedir una correcta em b olización posterior.
■ Suelen ser necesarias entre 20 y 40 borlas de gelatina en fun­
ción del volum en esplénico.
■ Las borlas de esponja d e gelatina se empapan en una solu­
ción antibiótica antes de su inyección.
■ Durante la intervención se debe evaluar la extensión del
infarto.
■ La em bolización se detendrá cuando se reduzca significativa­
mente el flujo del contraste en la arteria esplénica.
■ La extensión del infarto se corresponde generalm ente con el
70 a 80% del volum en esplénico.
■ Se puede realizar una angiografía durante la intervención
para evaluar el avance y la extensión de la em bolización.
■ Se evitan los reem plazos del catéter angiográfico durante la
intervención para evitar com plicaciones sépticas.

P U N T O S CLAVE
■ La em bolización parcial de la arteria esplénica, en que una porción del parénquim a esplénico se mantiene
viable, conserva la función inm unológica del bazo.
■ La em bolización parcial del 50 a 70% del tejido esplénico produce resultados sim ilares ai infarto esplénico
total (alteraciones hem atológicas, hiperesplenismo).
■ La em bolización parcial del tejido esplénico se asocia con una m enor tasa de com plicaciones.
■ El riesgo de com plicaciones tras la em bolización esplénica debería evitarse con profilaxis antibiótica y una
rigurosa asepsia de la técnica angiográfica.

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 309

31O INTERVENCIONES VASCULARES | PROCEDIMIENTOS VASCULARES HEPATICOS

Figura 1. H om bre de 61 años, testigo de J ehová, que
rechaza l a transfusión sangu ín ea y se encuentra e n lista
de espera de trasplante hepático debid o a u n a cirrosis en
estadio fin al r ela cio n ad a con u n a infección p o r v iru s de la
hepatitis C . T ien e un b ajo recuento p laqu etario (22.000/m i)
p o r su hipertensión portal y el p osterior hiperesplenism o.
A n gio grafía selectiva previa a la e m b o lización qu e muestra una
esp len om egalia moderada.
Figura 2. H om bre de 61 años, testigo de J ehová, q u e rechaza
la transfusión s ang u ín ea y se encuentra e n lista de espera
de trasplante h epático debido a u n a cirrosis e n estadio final
relacio nad a con u n a infección p o r v irus de la hepatitis C.
T ien e un b ajo recuento plaqu etario (22.000/m i) p o r su
hipertensión portal y e l posterior h iperesplenism o. An giografía
esplénica selectiva realizada tras la em b o lización con borlas
d e esponja de gelatina qu e muestra un b azo heterogéneo con
estasis de contraste en las ramas arteriales intraesplénicas
y d esorganización d el parénquim a esplénico periférico. La
e xtensión del in farto se estim ó en un 80% .

Figura 3. H om bre de 61 años, testigo de J ehová, q ue r echaza la transfusión s ang u ín ea y se encuentra e n lista de espera de
trasplante h epático d ebid o a u n a cirrosis en estadio fin al r ela cio n ad a con u n a infección p o r v iru s d e la hepatitis C. T ien e un bajo
recuento p laqu etario (22.000/m i) p or su hipertensión portal y el p osterior hiperesplenism o. El recuento plaqu etario ascendió hasta las
4 00.000/ml a los 4 días de la em b o lización esplénica. TC con contraste qu e muestra un am plio infarto esplénico y unas pequeñas áreas
persistentes d e tejido viab le cercanas al h ilio esplénico.
 E m bolización e sp lé n ica en el p aciente no tra u m a tiza d o
C O N T R O V E R S IA S
■ El debate se centra en el fundam ento d e las indicaciones, la
elección del em bolizante, la extensión de la em bolización y el
tratamiento m édico alternativo.
■ Las alternativas a la esponja de gelatina (coágulos antólogos,
alcohol de p olivinilo, microesferas de silicona, isobutil-2-cia-
noacrilato o alcoh ol), no suponen m ejores ventajas que este.
■ La em bolización de un gran b azo puede im plicar com plica­
ciones de im portancia; p or lo tanto, se puede practicar una
esplenectom ía laparoscópica tras una em bolización arterial
rápida com o alternativa con p oco riesgo hem orrágico.
■ La em bolización del 70 a 80% del tejido esplénico conlleva
una m ejoría más constante que la provocada p or un infarto
del 30 a 50%.
■ En los pacientes con púrpura trom bocitopénica idiopática, los
corticoides a altas dosis pueden corregir la trom bocitopenia y
hacer que la em b olización esplénica parcial sea innecesaria.
■ La extensión del infarto esplénico Solo se puede evaluar con
precisión m ediante el seguim iento con técnicas radiológicas
tomográficas.
RESULTADO S
■ Estudios experim entales (en animales) demostraron que la
inyección de partículas de gelatina en las arterias esplénicas
inducía obliteración persistente de los vasos a las 8 semanas
de la em bolización.
■ Datos experim entales (en animales) con bazos normales no
demostraron ninguna influencia en la esperanza de vida de los
hematíes y ningún incremento en las plaquetas circulantes.
■ Se ha demostrado que la frecuencia de episodios de hem orra­
gia por varices gastroesofágicas en adultos y niños se reduce
a 0,4/año tras la em b olización esplénica.
■ En el 96% de los pacientes se consiguió un aum ento de las
plaquetas, incluso cuando se em plearon espirales.
C O M P L IC A C IO N E S
■ La esplenectom ía realizada para el tratamiento de las esfero-
citosis conlleva una tasa d e m orbilidad del 3,52% y una tasa
de m ortalidad por sepsis del 2,23 % .
■ La esplenectom ía realizada para el tratamiento de la talase-
m ia conlleva una tasa de m orbilidad del 24,8% y una tasa de
mortalidad por sepsis del 11 % .
■ Los pacientes esplenectom izados se encuentran en riesgo de
septicem ia, meningitis bacteriana y neum onía incontrolable.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
■ La m ayoría de las septicemias m ortales aparecen durante los
2 años siguientes a la esplenectomía.
■ La em bolización com pleta del b azo con lleva una no despre­
ciable tasa de mortalidad; la em b olización parcial conlleva
una m ortalidad del 9% en los casos publicados.
■ Algunas com plicaciones que pueden darse son rotura del
b azo, necrosis de la pared gástrica, insuficiencia renal, pan­
creatitis aguda, neum onía y trombosis de la vena esplénica.
■ Las com plicaciones menores son d olor abdom inal en hipo­
condrio izquierdo, febrícula, náuseas, vóm itos, íleo paralí­
tico, derram e pleural o ascitis y atelectasias laminares (lóbulo
inferior izq u ierd o ).
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ El d olor abdom inal tras la em bolización norm alm ente se
controla bien con m edicación.
■ Los pacientes que se som eten a una em bolización para tratar
un trastorno hem atológico con o sin esplenom egalia necesi­
tan una breve estancia hospitalaria (4 a 6 d ías).
■ Los pacientes con esplenom egalia o enferm edad subyacente
com pleja pueden necesitar un ingreso más prolongado.
■ Tras la finalización de la intervención, el efecto local de la
em bolización esplénica se puede evaluar con estudios de
m edicina nuclear, ecografía, TC o RM.
■ Las gamm agrafías con Tc99m-azufre coloidal y la ecografía
sufren lim itaciones en su capacidad para demostrar con pre­
cisión la amplitud de la em bolización.
■ La TC y la R M perm iten una valoración precisa del volum en
esplénico infartado.
■ L a TC y la R M son capaces de valorar la transform ación del
tejido infartado hacia la fibrosis.
Lecturas recomendadas
Jonasson O, Spigos DG, M ozes MF: Partial splenic em bolization:
experience in 136 patients. W orld J Surg 9:461-467, 1985.
Kimura F, Itoh H , Am biru S, et al: Long-term results o f initial and
repeated partial splenic em bolization for the treatment o f chronic
idiopathic th rom bocytopenic purpura. AJR A m J Roentgenol
179:1323-1326, 2002.
M a d off DC, Denys A , W allace MJ, et al: Splenic arterial interventions:
anatomy, indications, technical considerations, and potential
com plications. R adioGraphics 25:S191-S211, 2005.
M ozes MF, Spigos DG, Poliak R, et al: Partial splenic em bolization, an
alternative to splenectom y: results o f a prospective, random ized
study. Surgery 96:694-702, 1984.
N io M , Hayashi Y, Sano N , et al: Long-term efficacy o f partial splenic
e m bolization in children. J Pediatr Surg 38:1760-1762, 2003.
Papidimitriou J, Tritakis C, Karatzas G, Papaionnou A : Treatment o f
hypersplenism by em bolus placem ent in the splenic artery. Lancet
2:1268, 1976.
 Trombosis venosa portal-mesentérica

D E F IN IC IÓ N : Trombosis de las venas portales y mesentéricas.

H A L L A Z G O S A N A T Ó M IC O S
Vena porta
■ El trom bo de grado I se lim ita a la vena porta.
■ El trom bo de grado II se extiende a la vena mesentérica supe­
rior.
■ El trom bo de grado III se extiende por el sistema venoso
esplácnico con colaterales grandes.
■ El trom bo de grado IV se difunde por el sistema venoso sin
colaterales grandes.
■ Tam bién se aprecia incremento del diám etro (> 1 5 m m ) de la
vena porta.
■ La presencia de colaterales portoportales y la ausencia de
una vena porta principal identificable tam bién se observan
en ocasiones.
D A T O S D IA G N Ó S T IC O S
■ E n la e c o g r a fía c o n e s c a la d e g ris e s se o b s e rv a n
tr o m b o s e c o ic o s e n la lu z d e la v e n a p o rta
(tr o m b o s c ró n ic o s y tu m o r e s ).
■ U n á re a d e a u s e n c ia d e flu jo e n e l in t e r io r d e la
lu z d e la v e n a p o r ta res u lta a lta m e n te s e n s ib le y
e s p e c ífic a .
■ E l flu jo a rte ria l e n lo s tr o m b o s tie n e u n a e le v a d a
e s p e c ific id a d p ara e l d ia g n ó s tic o d e tro m b o s is
tu m oral.
■ E l tr o m b o a p a r e c e c o m o p e rs is te n te m e n te
h ip o d e n s o tras la a d m in is tr a c ió n d e l co n tra ste y se
s u e le a s o c ia r a r e a lc e p e r ifé r ic o c o r re s p o n d ie n te a
la p a re d v e n o s a .

E S T U D IO S D E IM A G E N
Ecografía Doppler color
H a llazg o s
■ En la ecog rafía con escala d e grises se ob serva un trom bo
ec oic o en la lu z de la ven a porta (trom b os crónicos y
tum ores).
■ Un trom bo agudo puede resultar marcadamente hipoecoico y
pasar desapercibido en la ecografía con escala de grises.
■ Un área de ausencia de flujo en el interior de la lu z de la vena
porta es de alta sensibilidad y especificidad.
■ El flujo arterial en el interior d e los trom bos es altamente
específico de trombosis tumoral.
Utilidad
■ L a ecografía D oppler color es una técnica eficaz para la
valoración d e la trombosis venosa portal y resulta asimismo
rápida, económ ica y segura.
■ La valoración ecográfica puede verse lim itada en pacientes
obesos, en los que tienen un hígado pequeño o en los casos
en los que hay gas intestinal.
■ La ecografía D oppler color se u tiliza para evaluar la anatomía
vascular, el tamaño del trom bo, los síntomas de isquem ia
intestinal, las colaterales y las posibles causas locales de
trombosis venosa profunda.
■ Si e l flujo portal es m uy lento, es posible que no se detecte en
un estudio D oppler y puede confundirse con una trombosis.
■ El Doppler pulsado pone de manifiesto el flujo lento continuo.
■ L os contrastes intravenosos han dem ostrado qu e m ejoran
la sensibilidad d e la d etecció n d e la trom bosis venosa p ro­
funda, una tip ificación d e los trom bos en diversos estu­
dios.
TC
H a lla zg o s
■ Los trombos m uy recientes son hiperdensos en im ágenes sin
realce.
■ Se observan calcificaciones en la íntim a de la vena porta.
■ Un trom bo aparece com o persistentem ente hipodenso tras la
administración del contraste y suele asociarse a realce perifé­
rico correspondiente a la pared venosa.
■ Un trom bo tum oral puede presentar realce tras la adminis­
tración del contraste, en especial en la fase arterial.
■ La coexistencia de hipodensidad en la vena m esentérica
superior, el engrosamiento de la pared intestinal y la ascitis
indican infarto intestinal transmural.
■ Se registra realce heterogéneo del parénquim a hepático, con
áreas claramente definidas de hipodensidad.
■ En otras ocasiones, en la fase arterial pueden observarse
áreas de m ayor realce del parénquim a hepático.
Utilidad
■ La TC o la R M son necesarias para evaluar con m ayor preci­
sión el alcance de la trom bosis y para detectar la isquem ia
intestinal y las causas abdom inales de trom bosis venosa pro­
funda.
■ M uchos autores consideran la TC com o técnica de elección,
en especial en su m odalidad multicorte.
■ La TC helicoidal aporta com o ventaja un alto n ivel de detalle
anatómico.
■ Entre los inconvenientes están la exposición a radiaciones y
el contraste de yodo intravenoso.
■ La fase inicial sin contraste hace posible la detección de
trom bos recientes y la observación de realce en una im agen
poscontraste.

L O Q U E N E C E S IT A S A B E R E L M É D IC O R E M IT E N T E
i De la extensión de la trom bosis en las ramas venosas mesentéricas (grados III y IV) se deduce el riesgo de
infarto intestinal y, en consecuencia, de muerte,
i Incluso cuando existen causas locales de trom bosis venosa profunda, siempre se ha de descartar la
existencia de predisposición protrom bótica o un trastorno m ieloproliferativo latente,
i En caso de pileflebitis supurativa, el pronóstico es malo y la m ortalidad puede alcanzar el 80% .
i La hem orragia por varices es la principal com plicación de la trom bosis venosa profunda,
i En pacientes con hemorragia por varices digestivas en presencia de cirrosis, la mortalidad oscila entre el 30 y 70%.

312 © 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

 Trom bosis venosa p o rta l-m e s e n té ric a

Figura 1 . Proyección d e m áx im a intensidad de u n a TC a x ia l
con cortes finos y con contraste q ue d efine u n a trifurcación
portal. Se aprecian clips metálicos, presentes com o consecuencia
d e una adrenalectom ía para tratar una metástasis d e carcinom a de
células renales.
Figura 2. Sarcom a m esentérico que req u irió m últiples
intervenciones q uirúrgicas abdom inales, entre ellas u na
duodenopancreatectom ía cefálica, en u n a paciente de 75 años
de edad. La TC multicorte con contraste en la fase portal muestra
un trom bo hipodenso qu e distiende la vena porta con realce de la
pared d e la m ism a y heterogeneidad en e l realce del parénquim a
hepático. También se observan metástasis hipervasculares hepáticas
y peritoneales (flecha s), una endoprótesis en el conducto
pancreático y atrofia del riñón izquierdo.

T V
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figu ra 3. F leb o grafía h epática e n clavada con dióxido de

carbono. La anatom ía d e la vena porta se aprecia con claridad.
Se observa una ven a porta derecha doble, con la rama in ferio r
conectada a la ven a porta extrahepática.
314 INTERVENCIONES VASCULARES | PROCEDIMIENTOS VASCULARES HEPÁTICOS
Angiografía por RM
H a llazg o s
■ Un trom bo de m enos de 6 semanas suele ser hiperintenso en
las secuencia de eco-espín y en T I con eco de gradiente.
■ El trom bo crónico es isointenso en la secuencia en T I e hipe­
rintenso en T2.
Utilidad
■ La angiografía por R M es un excelente m edio de detección de
la trombosis portal, con elevadas sensibilidad y especificidad.
■ Para valorar el sistema porta, la angiografía por R M utiliza
secuencias tridimensionales ultrarrápidas con substracción
digital obtenidas en la fase venosa o de equilibro temprano.
■ N o utiliza radiaciones ionizantes, el contraste intravenoso
que se em plea no es neurotóxico y solo en ocasiones excep­
cionales induce reacciones alérgicas.
■ En com paración con la TC helicoidal, su resolución espacial
es m enor y es menos sensible en la detección d e calcificacio­
nes d e la íntim a portal.
■ Otros inconvenientes son que el grado de estenosis puede
estimarse en exceso, que la lu z de las endoprótesis metálicas
no puede evaluarse y que el tiem po de exploración en mucho
más prolongado.
Radiología intervencionista
H a llazg o s
■ Presencia d e defectos de repleción intraluminal
■ Retraso de la visualización del sistema venoso
■ Espasmo secundario de las arterias mesentéricas u opaquifi-
cación prolongada de las arcadas arteriales mesentéricas
■ Trombosis venosa profunda crónica: colaterales portosisté-
micas
Utilidad
■ Las técnicas invasivas se reservan para casos en los que otras
técnicas no aportan resultados concluyentes.
■ La portografía indirecta es la técnica más sensible para valo­
rar la trom bosis en las venas m esentéricas menores.
■ La portografía directa no se v e lim itada por colaterales, en
ella puede medirse la presión y es posible realizar interven­
ciones terapéuticas, aunque im plica riesgos de hemorragia,
trombosis e infección.
■ La flebografía hepática enclavada con dióxido de carbono se
com para con la portografía transyugular directa y la porto-
grafía arterial indirecta; el m étodo es seguro y eficaz.
P R E S E N T A C IÓ N C L IN IC A
■ La form a crónica incluye trastornos de la función hepática,
varices digestivas sangrantes, esplenom egalia e hiperesple-
nismo.
■ La forma aguda es asintomática o, en general, inespecífica.
■ Puede observarse un trom bo extendido a las ramas mesenté­
ricas distales y que, en ocasiones, produce d olor abdominal,
náuseas, vóm itos y ascitis leve.
■ En casos de pileflebitis, tam bién se presentan fiebre, leucoci­
tosis y d olor abdominal.
■ En niños, la presentación clínica es similar, con la diferencia
de que se registra tam bién retraso del crecim iento, por razo­
nes no com pletam ente establecidas.
■ El pronóstico de los pacientes con trombosis venosa profunda
es determ inado p or las anomalías que la causan y, en casos
agudos, por el grado d e afectación mesentérica.
■ En ausencia de neoplasia m aligna, cirrosis, sepsis o trom bo­
sis de la vena mesentérica, el pronóstico es bueno.
a n a t o m ía p a t o l ó g ic a
■ En niños, la trom bosis venosa profunda puede deberse a
infección abdom inal (sobre todo onfalitis) y a anomalías
congénitas.
■ En adultos, la trom bosis venosa profunda está causada por
cirrosis, hepatocarcinoma, otras neoplasias, trastornos de la
coagulación y trastornos abdom inales, inflam atorios o infec­
ciosos.
■ Cuando la causa es infecciosa, puede registrarse flebitis sép­
tica de la vena porta asociada a trombosis, proceso conocido
com o pileflebitis.
IN C ID E N C IA /P R E V A L E N C IA
Y E P ID E M IO L O G ÍA
■ En niños, hasta el 50 % de las trombosis venosa profunda son
secundarias a infección abdom inal (on falitis); las anomalías
congénitas de la vena porta son la siguiente causa.
■ En adultos, la trom bosis venosa profunda se asocia bási­
camente a cirrosis; su incidencia aumenta a m edida que la
enferm edad avanza.
■ La prevalencia en pacientes con cirrosis y hepatocarcinom a
es del orden del 44% .
■ El proceso es idiopático en el 8 a 20% de los casos.
■ La trom bosis venosa profunda es el principal m otivo de
hipertensión portal prehepática en el m undo occidental.
■ Asim ism o, es la principal causa de hipertensión portal de
cualquier tipo en pacientes no cirróticos en los países indus­
trializados, en los que es responsable de aproxim adam ente el
8 a 10% de los casos.
Lecturas recomendadas
Bilbao JI, V ivas L, D elgado C, e t al: Portal thrombosis. In Rossi P,
Ricci P, Broglia L , editors: Portal Hypertension: Diagn ostic Im a ging
and Imaging-guided. Therapy. Berlin, Springer, 2000, pp. 233-248.
Bradbury MS, Kavanagh PV, Chen MY, et al: N on in vasive assessment
o f portom esenteric venous thrombosis: current concepts and
im aging strategies. J C om put Assist Tom ogr 26(3):392-404, 2002.
Gallego C, Velasco M , M arcuello P, et al: Congenital and acquired
anom alies o f the portal venous system. Radiographics 22(1):141-
159, 2002.
Hidajat N , Stobbe H, Griesshaber V, et al: Im aging and radiological
interventions o f portal vein thrombosis. Acta R adiol 46(4):336-343,
2005.
 Tratamiento de la trombosis venosa portal
mesentérica

D E F IN IC IÓ N : Las técnicas intervencionistas para el tratamiento de la trombosis venosa portal

incluyen fibrinólisis local, trombectomía mecánica, angioplastia e implante de endoprótesis y derivación
portosistémica transyugular intrahepática.

venosa profunda y trasplante ortotópico en los que se observa

IN D IC A C IO N E S
■ Técnicas diagnósticas invasivas para casos en los que otros
procedim ientos no son concluyentes o cuando se va a reali­
zar una intervención percutánea.
■ Trombosis venosa portal-mesentérica aguda en pacientes no
cirróticos en los que el tratamiento sistémico no es efica z y,
com o prim era opción, en pacientes sintomáticos: fibrinólisis
endovascular, recanalización y derivación portosistém ica
transyugular intrahepática.
■ Cirrosis con trom bosis venosa profunda aguda, trombosis
venosa profunda que se extiende a las ramas intrahepáticas
y flujo portal lento, a pesar del tratamiento de las colatera­
les portosistémicas: derivación portosistém ica transyugular
intrahepática.
■ Trombosis venosa profunda con pileflebitis: la intervención
percutánea p recoz puede considerarse para insertar drena­
jes, destruir y aspirar el trom bo y administrar fibrinolíticos y
antibióticos directamente.
■ Trombosis venosa profunda crónica con varices gastroeso-
fágicas hemorrágicas: ligadura endoscópica de varices con
banda, trom bectomía, recanalización mecánica, colocación
de endoprótesis y em bolización de varices o derivación porto­
sistémica transyugular intrahepática, o ambas (en especial,
en pacientes cirróticos).
■ Paliación d e com plicaciones derivadas de la hipertensión
portal en trom bosis venosa profunda causada p or un trombo
relacionado con hepatocarcinoma: endoprótesis y derivación
portosistém ica transyugular intrahepática.
■ Trombosis venosa profunda aguda subsiguiente a trasplante de
hígado: trombólisis, angioplastia, endoprótesis y embolización
de colaterales portosistémicas, si mantienen flujo hepatófugo.
■ Trombosis venosa profunda en pacientes som etidos a tras­
plante de hígado ortotópico, con flujo portal insuficiente tras
trom bectom ía quirúrgica.
■ Técnicas intraoperatorias percutáneas intervencionistas que
han sido utilizadas con éxito en pacientes con trombosis
flujo portal insuficiente tras trom bectom ía quirúrgica.
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ La trom bosis portal se considera una contraindicación rela­
tiva para la derivación portosistém ica transyugular intrahe­
pática, debido a su gran com plejidad técnica.
IN S T R U M E N T A L
■ Sala y equipo de angiografía
■ Ecografía
■ La ecografía se em plea com o guiado por de im agen para el
acceso transhepático percutáneo.
■ La ecografía convencional o intravascular reduce conside­
rablem ente la frecuencia d e com plicaciones por punción
errónea.
■ Agujas Chiba (calibre 21)
■ Para punción transhepática
■ Catéter
■ Catéter m ultiperforado para fibrinólisis local
■ Catéter de 8 o 9 Fr con lu z interna am plia para extracción
del trom bo
■ Catéter p ig ta il posiblem ente usado com o dispositivo de
trom bectomía
■ Guía hidrófila
■ Dispositivo de trom bectomía
■ Dispositivos que realizan la trom bectom ía por contacto
directo (balones de angioplastia de 8 a 10 m m , cables con
cesta fija o rotatoria y catéteres p ig ta il)
■ Dispositivos de trom bectom ía hidrodinámica
■ Dispositivos de trom bectom ía reolítica (basados en flujos)

P U N T O S CLAVE
> El objetivo del tratam iento de la trom bosis venosa portal es revertir la trom bosis y tratar sus com plicaciones,
sobre to d o la hemorragia por varices en su form a crónica, y prevenir la retrombosis.
i Si es posible, deben tratarse tam bién las causas de la trom bosis venosa profunda.
> Las técnicas d iagnósticas invasivas se reservan para casos en los que o tras técnicas no son concluyentes o
en las que se va a realizar una intervención terapéutica percutánea.
> Entre las in dicaciones para las técnicas percutáneas cabe citar la progresión o persistencia de los síntomas
de trom bosis venosa profunda aguda, a pesar del tratam iento, y la trom bosis venosa profunda con
síntomas m anifiestos en la q ue no está indicada la cirugía.
i Las técnicas percutáneas com prenden fibrinólisis farm acológica selectiva, trom bectom ía mecánica o
angioplastia con balón (o ambas), colocación de e ndoprótesis en la vena porta y em bolización de las
colaterales con flujo hepatófugo.
i Entre las com plicaciones cabe m encionar la hem orragia intraperitoneal, el daño endotelial en la trom bólisis
mecánica, la disfunción y el desgarro de la arteria hepática o la vena porta y la insuficiencia cardíaca
derecha en la derivación portosistém ica transyugular intrahepática.

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 315

316 INTERVENCIONES VASCULARES | PROCEDIMIENTOS VASCULARES HEPATICOS
Figura 1. H om bre de 55 añ os de edad con dolor abdom inal.
Portografía directa tras rotura m ecánica de los trom bos. N o se
observa flujo.
Figura 3. H om bre de 55 añ os de edad con dolor abdom inal.
Prótesis (d erivación portosistém ica transyugular intrahepática)
implantada d e la ven a porta a la ven a hepática derecha.
■ Tam bién utilizados: cesta de fragm entación de nitinol Tre-
rotola, dispositivo de trom bectom ía Am platz, dispositivo
de trom bectom ía Xpeedier AngioJet
■ Trom bolítico
■ Urocinasa
■ Activador de tromboplastina recom binante (rTPA)
■ Contraste yodado, C 0 2
Figura 2. H om bre de 5 5 añ os de ed ad con d o lo r a bdom inal.
Punción transyugular directa de la vena porta.
Figura 4. H om bre d e 55 añ os d e e d ad con dolor a bdom inal.
Portografía directa tras realización de la derivación portosistémica
transyugular intrahepática que muestra un flu jo adecuado en el
interior de la prótesis.
■ El C 0 2 se utiliza com o contraste para opaquificar las venas.
■ El C 0 2 es más seguro que el constaste yodado para llevar a
cabo una inyección enclavada.
■ El C 0 2 tiene una baja viscosidad, lo cual significa que la
rotura capsular es casi imposible.
■ El C 0 2 no p rovoca reacciones alérgicas ni efecto nefrotóxicos,
su costo es bajo y su dosis no tiene límites.
 T ratam iento de la tro m b o s is venosa po rta l m esentérica
■ El C 0 2 se difunde más fácilm ente a través de los vasos más
pequeños, haciendo posible visualizar el árbol portal con
m ayor precisión.
■ Endoprótesis
■ Las endoprótesis cubiertas reducen la frecuencia de las
estenosis y las trombosis.
a n a t o m ía y v ía d e a c c e s o
■ Portografía indirecta: síntomas d e trombosis com o defectos
de repleción intraluminal, retraso en la visualización del sis­
tem a venos, espasm o de las arterias mesentéricas y opaquifi-
cación prolongada de las arcadas arteriales.
■ Trombosis venosa profunda crónica: las colaterales porto-
sistémicas pueden limitar el alcance de la visualización del
árbol portal si el contraste escapa a través de ellas en direc­
ción hepatófuga.
■ Portografía directa: las im ágenes no se ven limitadas por las
colaterales con flujo hepatófugo, puede medirse la presión y
es posible realizar intervenciones terapéuticas.
■ Inconvenientes de la portografía directa son el riesgo de
hem orragia en el punto de punción, en especial si esta es
transhepática, y el riesgo, por lo demás leve, de trombosis o
infección de la vena porta.
■ En la derivación portosistém ica transyugular intrahepática es
im portante elegir la vena hepática derecha para intervenir, y
determ inar su relación con las ramas portales y la posición
de la cápsula hepática frente a la bifurcación portal.
■ El conocim iento de la anatomía hepática y portal evita las
punciones extracapsulares de la vena porta y el consiguiente
riesgo de hem orragia peritoneal.
■ En la derivación portosistém ica transyugular intrahepática,
la punción de la rama portal 2 a 3 cm por encim a de la bifur­
cación portal se considera segura.
T É C N IC A
■ Se prepara el área con un antiséptico cutáneo.
Técnicas diagnósticas
■ La portografía indirecta consiste en valorar el tiem po de
retom o venoso del contraste inyectado en la arteria mesenté­
rica superior o la arteria esplénica.
■ En la portografía directa, se inyecta un contraste yodado
directam ente en las ramas de la vena porta por v ía trans­
hepática o transyugular, o a través de la vena um bilical per­
meable. Tras m inilaparotomía, tam bién pueden emplearse la
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
vía transesplénica o la vena mesentérica.
■ En la flebografía hepática enclavada con C 0 2, el gas es inyec­
tado a través del catéter con el balón enclavado en la vena
hepática, generalm ente en la vena m edia o en la derecha.
■ El C 0 2 se expande en sentido retrógrado por el árbol portal,
actuando com o contraste negativo.
■ Solo es necesaria una punción venosa (fem oral o yugular) y
es posible m edir las presiones hepáticas libre y de enclava-
m iento, así com o obtener biopsias hepáticas transvenosas a
través del m ism o acceso.
Técnicas percutáneas
■ Fibrinólisis local: la administración selectiva asegura que
una elevada concentración del fibrinolítico está presente en
el sistema venoso portom esentérico, con bajas concentracio­
nes sistémicas.
■ La asociación de la trombólisis intraportal con los m étodos
mecánicos de recanalización perm ite que la patología remita
más rápidamente que con la trom bólisis sistémica.
■ La fibrinólisis local puede realizarse a través de la arteria mesen­
térica superior colocando el catéter desde la arteria femoral o
directamente a través de la vena porta, por vía transhepática
o transyugular.
■ Según parece, la fibrinólisis a través de la arteria m esentérica
superior es el m étodo más aconsejable en casos de trombosis
venosa profunda com pleta y en casos en los que se ven afec­
tadas las venas mesentéricas pequeñas.
■ Si la trombosis venosa profunda se localiza en el eje esple-
noportal o en el segm ento proxim al de la vena m esentérica
superior, y cuando las venas distales son perm eables, se
recomienda el acceso portal transhepático.
■ D icho acceso tam bién perm ite realizar una trom bectomía
mecánica.
■ Aunque se em plean con m enor frecuencia, son asimismo
viables los accesos transesplénico y transileocólico (por
m inilaparotom ía).
■ En general, el acceso transhepático es el más usado.
■ Resulta más fácil que la vía transyugular, aunque com porta
m ayor riesgo d e hem orragia, sobre todo en pacientes trata­
dos con anticoagulantes o con ascitis.
■ Si se va a realizar tam bién una derivación portosistém ica
transyugular intrahepática, la vía transyugular perm ite llevar
a cabo ambas técnicas a partir de una sola vía de acceso.
■ La punción transhepática d e la rama portal intrahepática se
efectúa bajo anestesia general, utilizando agujas Chiba (21 G)
y con guiado ecográfico.
■ Una v e z asegurado en acceso, el trom bo portal es recana-
lizad o con guías hidrófilas, y el catéter m ultiperforado se
inserta para perfundir la urocinasa o el activador tisular del
plasm inógeno recombinante (A P tr ).
■ Cuando se efectúa la fibrinólisis local com o m edida única, la
duración del tratamiento depende de la rem isión de la trom ­
bosis.
■ Sin em bargo, suele utilizarse en asociación con trom becto­
mía mecánica, efectuada antes o después d e la fibrinólisis.
■ Si la trom bectom ía m ecánica se va a realizar después de la
fibrinólisis, se administra un ciclo corto de infusión de uro­
cinasa (p. ej., 250.000UI/2h o 100.000UI/6h) o rTPA (0,25-
lm g / h ).
■ Tras la infusión del trom bolítico, se extrae la m ayor cantidad
de trom bo posible, m ediante un catéter de 8 o 9 Fr de luz
interna amplia.
■ Una v e z conseguida la perm eabilidad, cuando se detecta
flujo hepatófugo en las colaterales portosistémicas, estas
deben em bolizarse para aumentar el flujo de entrada portal.
■ Si se detectan estenosis, han de ser tratadas.
■ En pacientes cirróticos (y en algunos no cirróticos) resulta
útil la derivación portosistém ica transyugular intrahepática
para m ejorar el flujo portal.
■ A l concluir la técnica percutánea, el trayecto parenquimatoso
es em bolizado con espirales o borlas de esponja de gelatina.
■ La trom bectom ía m ecánica y la angioplastia con balón per-
cutáneas resultan especialm ente útiles en la trom bosis aguda
de pacientes con síntomas graves o en los de alto riesgo
hem orrágico.
■ En esta técnica se utilizan dispositivos m ecánicos en m inia­
tura para m odificar o destruir el trom bo con la m enor invasi-
vidad posible.
■ Las vías de acceso habituales son la transyugular (con m enor
riesgo de hem orragia y preferible si se va a efectuar una deri­
vación portosistém ica transyugular intrahepática) o la trans­
hepática.
318 INTERVENCIONES VASCULARES | PROCEDIMIENTOS VASCULARES HEPATICOS
■ En casos de trom bosis crónica, la v ía transhepática favorece
el control del tratamiento del trombo.
■ En la vena porta, se em plea un balón de 8 a 10 m m , que se
infla repetidamente, rom piendo y com prim iendo el trombo
contra las paredes de la vena, dilatando la estenosis, o apli­
cando am bos métodos.
■ Esta acción crea un conducto central perm eable en el que se
inserta una endoprótesis, generalm ente autoexpansible, para
m antener la perm eabilidad.
■ Antes de utilizar la angioplastia con balón, es posible elim i­
nar parte del trom bo por aspiración, m ediante fibrinolíticos
o por trom bectom ía m ecánica percutánea.
■ La dilatación con balón y con colocación de endoprótesis es
la técnica d e elección para la trombosis residual tras trom ­
bectom ía mecánica, en presencia de estenosis venosa fija
subyacente a la propia trombosis.
■ D erivación portosistém ica transyugular intrahepática: antes
de realizar una d erivación portosistém ica transyugular intra­
hepática, es necesario obtener un estudio de im agen (eco-
grafía D oppler color, TC o R M ), para analizar la anatomía
vascular y planificar la operación.
■ La v ía d e acceso preferida es la vena yugular interna dere­
cha, y su perm eabilidad debe probarse m ediante ecografía
antes de que se com ience la operación.
■ En ocasiones es necesario com plem entar esta v ía con una vía
de acceso transhepática, sobre todo si hay trom bosis venosa
profunda.
■ En estos pacientes, tam bién se aplican técnicas orientadas a
destruir el trom bo o em bolizar las colaterales.
C O N T R O V E R S IA S
■ En trom bos relacionados con hepatocarcinom a, el riesgo
teórico de hem orragia o disem inación tumoral y la esperanza
de vid a lim itada han de ser sopesados con especial cuidado
frente a las ventajas de la d erivación portosistém ica trans­
yugular intrahepática.
■ En determ inados casos de trom bosis venosa profunda tras
trasplante hepático, a veces es útil proceder a derivación por­
tosistém ica transyugular intrahepática en la fase aguda, para
m ejorar tem poralmente el flujo, aunque el alcance real de
esta intervención ha d e ser analizado más en profundidad.
■ La trombosis portal se considera contraindicación relativa de
la derivación portosistém ica transyugular intrahepática por
su gran com plejidad técnica, aunque si el especialista cuenta
con la necesaria experiencia, puede llevarse a cabo.
RESULTADO S
■ La portografía directa ha demostrado ser segura y efica z en
la valoración de la vena porta, aunque no muestra las colate­
rales portosistémicas com o lo hacen otras técnicas.
■ La fibrinólisis, la trom bectom ía m ecánica y la colocación de
endoprótesis se han confirm ado com o m edios eficaces para
tratar la trom bosis venosa profunda, aunque no siempre se
logra la perm eabilidad com pleta del sistema venoso porto-
m esentérico.
■ La derivación portosistém ica transyugular intrahepática es
un tratamiento eficaz para el control de la ascitis refractaria
y la hem orragia varicosa en pacientes con trom bosis venosa
profunda. La supervivencia a 1 año tras la derivación p orto­
sistémica transyugular intrahepática oscila entre el 48 y 90%
en diferentes estudios.
■ El éxito técnico de la derivación portosistém ica transyugular
intrahepática se consigue en el 95 % de los pacientes, m ien­
tras que el éxito clínico se alcanza en el 90%.
■ La trom bectom ía mecánica consigue una rem isión más
rápida d e la trombosis y favorece el uso de dosis más bajas
de fibrinolíticos, reduciendo el riesgo asociado de hemorra­
gia.
■ La trom bectom ía m ecánica resulta m uy eficaz en el trata­
m iento de los trom bos recientes y se ha em pleado con éxito
en el tratamiento de la trom bosis venosa profunda. Puede
ser eficaz en casos en los que la anticoagulación sola haya
fracasado.
■ En pacientes con trombosis venosa profunda crónica, tra­
tamientos percutáneos com o trom bectomía, recanalización
m ecánica, colocación de endoprótesis, em bolización de vari­
ces o d erivación portosistém ica transyugular intrahepática
tam bién se han m ostrado eficaces.
C O M P L IC A C IO N E S
■ La trom bectom ía m ecánica daña el endotelio, lo que eleva
el riesgo de retrombosis, hem oglobinem ia y hem oglobinuria,
que pueden confundirse con una reacción hem olítica inmu-
nológica postransfusional.
■ Las principales com plicaciones del tratamiento fibrinolítico
local se relacionan con la punción transhepática que puede
dar lugar a hem orragia intraperitoneal.
■ La com plicación más frecuente de la derivación portosisté­
m ica transyugular intrahepática es la disfunción inducida
por oclusión, estenosis o trombosis; la siguiente com plica­
ción más habitual es el desarrollo o el em peoram iento de la
encefalopatía hepática (20 a 31 % de los casos).
■ La frecuencia de la estenosis y la trom bosis en la derivación
portosistém ica transyugular intrahepática se reduce signifi­
cativam ente si se em plean endoprótesis cubiertas.
■ La frecuencia de las com plicaciones letales de la derivación
portosistém ica transyugular intrahepática (com o hem orragia
intraperitoneal, desgarro d e la arteria hepática o la vena
porta e insuficiencia cardíaca derecha) alcanza una m edia de
1,7% (rango 0,6 a 4 ,3 % ).
Lecturas recomendadas
Bilbao JI, Quiroga J, Herrero JI, Benito A: Transjugular intrahepatic
portosystem ic shunt (T IP S ): current status and future possibilities.
Cardiovasc Interven t R a diol 2 5 (4 ):251-269, 2002.
Bilbao JI, V ivas L, D elgado C, e t al: Portal thrombosis. In Rossi P,
R icci P, Broglia L , editors: Diagn ostic Im a gin g and Im aging-guided
Therapy. Berlin, Springer, 2000, pp 233-248.
Hidajat N , Stobbe H, Griesshaber V, et al: Im aging and radiological
interventions o f portal vein thrombosis. Acta R adiol 46(4):336-343,
2005.
Uflacker R: Applications o f percutaneous m echanical thrombectom y
in transjugular intrahepatic portosystem ic shunt and portal vein
thrombosis. Tech Vase ln terv Ra diol 6(l):5 9 -6 9 , 2003.
Valla DC, Condat B: Portal vein thrombosis in adults: pathophysiology,
pathogenesis and management. J H epatol 32(5):865-871, 2000.
W ebster GJ, Burroughs AK , Riordan SM: R ev iew article: portal vein
thrombosis - n ew insights in to etio lo gy and management. A lim e n t
Ph arm acol T h er 2 1 (l):l- 9 , 2005.
 Muestreo pancreático para la detección
de tumores neuroendocrinos

D E F IN IC IÓ N : El proceso consiste en la inyección de un secretagogo en determinadas arterias

pancreáticas y hepáticas y en el muestreo para la determinación de la hormona pertinente (insulina o
gastrina) en las venas hepáticas.

■ Secretina en form a sintética (p. ej., SecreFlo)

IN D IC A C IO N E S
■ Fracaso en la localización de gastrinom a con técnicas de
im agen no invasivas
■ Identificación de tum or o tumores secretores de gastrina en
pacientes con síndrome de Zollinger-E llison (SZE) o neopla­
sia endocrina m últiple tipo 1 (candidatos quirúrgicos), que
presentan numerosos tumores endocrinos pancreáticos
■ Localización preoperatoria de insulinom a cuando las técni­
cas de im agen no invasivas resultan negativas
■ La liberación de gastrina por los gastrinomas es simulada.
■ El aum ento asociado de la concentración de calcio hace
que las células del gastrinom a y el insulinom a se desgra­
nulen y secreten sus respectivas hormonas.
■ Gluconato cálcico al 10%
■ Probable m ejora del gluconato con respecto a la secretina
■ Sin aum ento significativo de la concentración plasmática
de calcio

a n a t o m ía y v ía d e a c c e s o

C O N T R A IN D IC A C IO N E S ■ El acceso más frecuente se produce a través de la arteria

femoral.
■ N o se han detectado contraindicaciones absolutas.
■ Se obtienen las siguientes angiografías selectivas: celíaca, esplé­
■ Entre las contraindicaciones relativas cabe citar la hiperten­
nica, hepática común, gastroduodenal y mesentérica superior.
sión no controlada, la coagulopatía no corregible, la alergia
■ La angiografía esplénica, en proyección oblicua anterior
grave al contraste yodado, la insuficiencia renal grave y la
izquierda, ofrece un p erfil del páncreas y evita el efecto
insuficiencia cardíaca congestiva.
sumatorio.
■ Para el muestreo venoso tras estimulación arterial de secre-
■ De la arteria esplénica arrancan numerosas arterias pequeñas
tina, la alergia a la secretina y la pancreatitis aguda son con­
que irrigan el cuerpo y la cola del páncreas.
traindicaciones relativas.
■ La arteria gastroduodenal da origen a las arterias pancreato-
■ Para el muestreo venoso tras estimulación arterial de calcio,
duodenales superiores, que irrigan la cabeza y el cuello del
la presencia de glucósidos cardíacos constituye una contrain­
páncreas.
dicación relativa, ya que la com binación puede dar lugar a
■ De la arteria mesentérica superior parte la arteria pancreato­
arritmias.
duodenal inferior, que tam bién irriga la cabeza y el cuello del
páncreas.
■ El relleno tumoral p recoz en la fase arterial se mantiene
durante un p eríodo variable.
IN S T R U M E N T A L
■ Catéter Cobra 2 de 4 Fr, SOS Om ni, Simmons 1 y 2
■ M icrocatéter de diám etro interno de 0,027” , com o Renegade
T É C N IC A
H i-Flo y Progreat O
■ Para arterias extremadamente tortuosas ■ Se marcan los puntos d e acceso.
■ Preferibles porque perm iten un bolo más com pacto de ■ Se prepara el área con un antiséptico cutáneo.
secretagogo ■ Se im plantan catéteres en las venas hepáticas derecha e
■ Contraste yodado no iónico, com o yopam idol izquierda por el acceso venoso femoral.

P U N TO S CLAVE
i Los tum ores endocrinos pancreáticos funcionales, com o gastrinom as e insulinomas, tienden a ser
pequeños o estar ocultos en su presentación.
i La angiografía visceral con muestreo venoso tras estim ulación arterial tiene una sensibilidad elevada en la
localización de gastrinom as e insulinomas.
> La ecografía endoscópica com pite con el m uestreo venoso tras estim ulación arterial en la localización de
gastrinom as e insulinomas.
> El gluconato cálcico es secretagogo en el muestreo venoso tras estim ulación arterial, tanto para
gastrinom as com o para insulinomas
i Las in dicaciones para el m uestreo venoso tras estim ulación arterial de secretina incluyen el fracaso de las
técnicas de imagen no invasivas en la localización de un insulinoma y regionalización de un tum or secretor
de gastrina, en presencia de m últiples tumores.

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 319

320 INTERVENCIONES VASCULARES | PROCEDIMIENTOS VASCULARES HEPATICOS

Figura 1. A n g io g r a fía e s p lé n ic a s e le c t iv a q u e m u es tra re lle n o Figura 2. A n g io g r a fía g a stro d u o d e n a l s e le c tiv a qu e m u estra

tu m o ra l d e 1 cm e n la c o la d e l p á n crea s (f le c h a ). En un paciente
con indicios bioquím icos d e in sulinom a, el rellen o es com patible con
el insulinom a. El m uestreo ven oso tras estim ulación arterial con
calcio m ostró gradientes positivos d e insulina en las in yecciones en
la arteria esplénica m edia y proxim al.
re lle n o tu m o ra l d e 3 c m en la c a b e z a d e l p á n crea s (f le c h a ). En
un paciente con síntom as b ioquím icos de in sulinom a, el relleno
in dica la presencia d e este tip o d e tumor.

Tiem po (s)

Figura 3. R es u lta d os d e l m u es tre o v e n o s o tra s e s tim u la c ió n a r te ria l c o n s ec re tin a e n u n p a c ie n te c o n s ín d ro m e d e Z o llin g e r-E llis o n
esp o rá d ic o y g a s trin o m a e n l a c a b e z a d e l p án crea s. El gradiente d e gastrina en una muestra tom ada de la ven a hepática es d el 162% a
60s tras estim ulación d e la arteria m esentérica superior y del 31% a 2 0 s tras estim ulación d e la arteria gastroduodenal.
 M u e stre o pancreático para la detección de tu m o re s n euro endoc rinos

Tiempo (s)

Figu ra 4. Resultados del m uestreo venoso tras estim ulación arterial con calcio e n u n paciente con n eop lasia en docrina m últiple
tipo 1 con indicios b ioq u ím icos de gastrinom a e insu linom a. Los gradientes de gastrina positivos tras estim ulación de las arterias
m esentérica superior y gastroduodenal loca liza n gastrinom as en la cabeza y el cu ello d el páncreas o en el duodeno (o en am b o s ).

■ An giografía visceral convencional: se administran inyeccio­
nes selectivas d e contraste en las arterias mesentérica supe­
rior, esplénica proxim al, gastroduodenal proxim al y hepática
propia.
■ Si se visualiza el relleno tumoral; en la arteria que lo irriga,
se inyecta el secretagogo en últim o lugar.
■ Después de cada angiografía selectiva, se tom an muestras de
4 m i de las venas hepáticas derecha e izquierda, para medir
las concentraciones basales de gastrina.
■ Se inyecta una em bolada de 30 U I de secretina diluida en
5 m i de suero fisiológico en la arteria seleccionada.
■ Las muestras de ambas arterias hepáticas se obtienen 20, 40
y 60 s después de la inyección de secretina para la determ ina­
ción de gastrina.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
■ Variaciones en los vasos afectados: solo se muestrea la vena
hepática derecha; la inyección en la arteria hepática propia
se om ite en los insulinomas ocultos.
■ Otra variación: se tom an 2 muestras basales con una diferen­
cia d e tiem po de 1 m in antes de inyectar el calcio, asegurando
la recuperación del valor basal de insulina.
■ M uestreo de 180 s; localización positiva si se registra un
incremento doble o superior d e la insulina en un intervalo de
30 a 120 s después de la inyección.
■ Algunos grupos controlan las concentraciones de glucosa
periódicam ente durante la técnica.
■ El d ia zó xid o u tilizad o para tratar a pacientes con insuli­
nom a debe retirarse antes del m uestreo ven oso tras esti­
m ulación arterial con calcio, ya que inhibe la lib eración de

■ Una localización positiva requiere un gradiente de gastrina insulina.

del 25% a 2 0 s; del 78% a 4 0 s, y del 109% a 60s.
■ El gradiente positivo perm ite localizar el gastrinoma en el
territorio arterial estudiado.
■ El gluconato cálcico se em plea a veces com o alternativa a la C O N T R O V E R S IA S
secretina en la localización de gastrinomas.
■ En la actualidad, las indicaciones para la angiografía con
■ Para la localización de insulinomas se usa gluconato cálcico
muestreo venoso tras estimulación arterial en pacientes
al 10% diluido en 5 m i de suero salino.
con SZE son objeto de controversia.
■ El tiem po entre las inyecciones de gluconato cálcico debe ser
■ La sensibilidad de todas las técnicas d e im agen para la detec­
de al m enos 5 min.
ción preoperatoria de gastrinomas duodenales es baja.
■ Se obtienen muestras d e las venas hepáticas 20, 40 y 60s
después de la inyección de calcio.
■ Las muestras se m antienen en hielo hasta su centrifugación
y el plasma resultante se conserva a 20 °C. RESULTADO S
■ Las concentraciones de insulina se m iden p or radioinmuno-
análisis: una concentración doble o superior del aum ento de ■ El muestreo venoso tras estimulación arterial con secretina
insulina perm ite localizar un insulinom a en el área arterial presenta una sensibilidad del 89% en la localización de gas­
estudiada. trinomas.
322 INTERVENCIONES VASCULARES | PROCEDIMIENTOS VASCULARES HEPATICOS
■ La sensibilidad en la detección de gastrinomas extrahepáticos
del muestreo venoso tras estimulación arterial con secretina
es superior a la del muestreo aleatorio simple.
■ La sensibilidad del muestreo venoso tras estimulación arterial
con secretina para la detección de metástasis extrahepáticas
es del 41 %.
■ Sensibilidad de la angiografía: 57% (p or paciente) y 30%
(p or lesión) en el gastrinoma; 60% en el insulinoma.
■ La sensibilidad del muestreo venoso tras estimulación arte­
rial con calcio en la localización de insulinomas oscila entre
el 78 y 100%.
C O M P L IC A C IO N E S
■ Las com plicaciones del muestreo venoso tras estimulación
arterial son escasas.
■ La pancreatitis es una com plicación potencial del muestreo
venoso tras estimulación arterial con calcio.
■ En el muestreo venoso tras estimulación arterial con calcio se
han com unicado dos casos de hipoglucem ia sintomática.
■ Otras posibles com plicaciones se relacionan con la técnica
angiográfica.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ Se retiran el catéter arterial o leal introductor y se alcanza la
hemostasia antes de la retirada de los catéteres venosos.
Lecturas recomendadas
Grant CS: Insulinoma. Best Pract Res C lin Gastroenterol 19:783-798,
2005.
Grossman AB , R eznek RH: Commentary: im aging o f islet-cell
tumours. Best Pra ct Res C lin E n docrin ol M eta b 19:241-243, 2005.
Jackson JE: An giography and arterial stimulation venous sam pling in
the localization o f pancreatic neuroendocrine tumours. Best Pract
Res C lin E n docrin ol M eta b 19:229-239, 2005.
Norton JA, Jensen RT: R esolved and unresolved controversies in the
surgical m anagement o f patients w ith Zollinger-Ellison syndrome.
A n n Surg 240:757-773, 2004.
 PROCEDIMIENTOS DEL APARATO
GENITO-REPRODUCTOR
Quimioterapia locorregional del cáncer
pélvico ginecológico

IN D IC A C IO N E S
■ Para la administración de quim ioterapia intraarterial local se
precisa repetidam ente de un acceso intraarterial.
■ Una indicación es el carcinoma d e cuello uterino.
■ Las indicaciones de la quim ioterapia intraarterial son las mis­
mas que las de la quim ioterapia intravenosa; la quim iotera­
pia, en general, es útil ante carcinomas de células escamosas
y en adenocarcinomas del cuello uterino.
■ C om o terapia inicial, la radioquim ioterapia presenta mejores
resultados que la radioterapia sola.
■ Se recom ienda la radioquim ioterapia adyuvante asociada
tras la cirugía cuando no existen contraindicaciones para
administrar cisplatino.
■ La quim ioterapia es eficaz com o tratamiento neoadyuvante
para un cáncer de cuello avanzado inoperable.
■ La intervención se considera paliativa en casos de carcinoma
de cuello avanzados, metastásicos o recidivantes.
■ Está indicado en caso de metástasis a distancia.
■ Otra indicación es el cáncer de endom etrio.
■ Los efectos de la quim ioterapia adyuvante sistémica no son
prometedores en general.
■ Una posible excepción puede ser para aquellos casos de
adenocarcinoma papilar seroso que posee un m al pronóstico
incluso en las fases iniciales de la enferm edad (todavía sin
demostrar cuando se escriben estas líneas).
■ La quim ioterapia asociada a radioterapia puede estar indi­
cada cuando la recidiva tum oral local o las metástasis no se
puedan tratar con cirugía ni con radioterapia; consecuente­
mente, el paciente se encuentra gravem ente enfermo.
■ Otra indicación son los casos de progresión tumoral bajo
terapia endocrina sistémica.
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ Se contraindica en pacientes con síntomas de infección local
o sistémica y ante coagulopatías.
■ Está contraindica tam bién cuando el vaso donde se desea
colocar o el acceso no son aptos para el cateterismo.
■ N o debe realizarse en pacientes en situación no apta por su
tratamiento antiagregante o anticoagulante.
■ Se evitará en casos de intolerancia conocida a algún com po­
nente del sistema de reservorio con catéter (titanio, silicona).
IN S T R U M E N T A L
■ A guja de Seldinger
■ Guía
■ De 0,035” u otro tamaño, según la luz interna del catéter
perm anente
■ Catéter perm anente
■ Características útiles: radiopaco, buena visibilidad bajo
radioscopia, flexibilidad y fabricación en un material resis­
tente a la infusión de fármacos peligrosos
■ Sistema de reservorio subcutáneo
■ Sistema de reservorio de bajo p erfil de titanio (T-port L ow
Profile)
■ Cámara del reservorio, catéter de 4,8 Fr, aguja de punción
sin extracción de muestra
■ Contraste
■ Contraste yodado convencional para intervenciones angio-
gráficas
■ Manguito inflable
■ Para aplicarlos a los m iem bros inferiores durante la infu­
sión de los fármacos; se acom paña de un dispositivo de
m edida de presión
■ Sistema de perfusión
a n a t o m ía y v ía d e a c c e s o
■ Se em plea un acceso por la arteria fem oral para acceder a las
arterias d e nutrición del cáncer pélvico ginecológico.
T É C N IC A
■ Se obtiene el consentimiento del paciente.
■ Se tomarán las precauciones generales.
■ Ha de aplicarse una técnica estéril; las necesidades de asep­
sia y esterilidad son m uy superiores a las de una angiografía
simple.
■ La anestesia será local.
■ Para puncionar la arteria fem oral, se em plea la técnica de
Seldinger con acceso unilateral percutáneo inguinal.
■ Se introduce el catéter perm anente sobre una guía y se
avanza dentro d e la aorta abdominal.

pu n to s clave
i La quim ioterapia intraarterial locorregional se debería realizar en régimen de tratam iento interdisciplinar
entre un oncólogo, un ginecólogo, un patólogo, un radiólogo intervencionista y un radioterapeuta.
i Los pacientes que se someten a quim ioterapia son propensos a las infecciones,
i Habrá de verificarse la correcta posición del catéter y el adecuado funcionam iento del sistem a antes del
cierre cutáneo tras el im plante del reservorio y antes de cada uso.
i El sistem a se lavará antes y después de cada uso y durante la retirada de la aguja de punción,
i El sistem a se lavará entremedias cuando se emplee más de un fármaco,
i No debe emplearse el sistem a de reservorio con catéter para extraer sangre.

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 323

324 INTERVENCIONES VASCULARES | PROCEDIMIENTOS DEL APARATO GENITO-REPRODUCTOR

Figura 1. Im agen por R M de u na paciente de 44 a ñ os con

carcinom a d e c élu las escam osas de cuello u terino inoperable
en estadio 4 de la FIGO. Situación an terior a la quim ioterapia
in traarterial locorregion al neoadyuvante a través de la aorta distal
y de am bas ilíacas para reducir el estadio. (FIGO , Fédération
Inte rn a tio n a le de Gynécologie Obstétrique.)
F igu ra 2. Im ag en p o r R M de u n a p acien te de 42 añ os con
ad en o ca rcin o m a de cu ello u terino a va n z ad o q ue m uestra
u n c arcin o m a ce rv ic al in o p era b le c o n in va sió n tu m oral
del param etrio, la v a g in a y la v ejig a. Situación an terior a la
qu im ioterap ia in traarterial lo co rregio n al n eoadyu van te a través
d e la aorta distal y de am bas ilíacas para redu cir e l estadio.
(Tom ado d e Strecker EP, H eb er R, Boos I, e t a l: P relim in a ry
experience w ith lo coreg ion a l in tra -a rte ria l chem oth erapy o f u terin e
ce rvica l o r e n d om etria l ca n cer u sin g th e Perip h era l Im p la n ta b le
P o r t System [PIPS™]: a fea sibility study, Cardiovasc In terven t
R ad iol; 26:118-122, 2003.)

Figura 3. Im agen por R M de u na paciente de 44 a ñ os con c arcinom a de c élu las escam osas d e cu ello uterino in o perable en estadio
4 de la FIGO. Situación tras cuatro ciclos d e quim ioterapia intraarterial qu e in dica una reducción del estadio exitosa. La paciente está
preparada para la resección quirúrgica.
 Q uim ioterapia locorregional del c á n c e r pélvico gin e c o ló gico

Figu ra 4. Im ag en p o r R M de u n a p aciente de 42 a ñ os con adenocarcinom a de c u ello u terino ava n zad o q u e m u estra u n c arcinom a
ce rvic al in o p era b le con invasión t u m oral del param etrio, la v ag in a y la v ejiga. Aspecto a los 5 m eses d e seguim iento. La situación
tras cin co ciclos de qu im ioterapia intraarterial p on e de m anifiesto una reducción d el estadio satisfactoria, lo qu e p erm itió realizar la
cirugía. Los órganos resecados no presentaban en ese m om en to ninguna prueba de enferm edad m etastásica n i de extensión region al de
la n eoplasia in icial. (T om ado de Strecker EP, H eber R, Boos I, e t a l: P re lim in a ry experience w ith lo coreg ion a l in tra -a rteria l chem otherapy o f
u terin e cervical o r en d om etria l ca n cer u sing the Perip hera l Im p la n ta b le P o r t System [PIPS™]: a fea sib ility study, Cardiovasc In terven t R adiol;
26:118-122, 2003.)

■ Se rea liza una an giografía d e orientación aortoilíaca de
las arterias pélvicas m edian te la técnica de substracción
digital.
■ Para evitar reservorios bilaterales, se inserta el catéter de
infusión unilateralmente; luego, se coloca en la aorta abdo­
m inal distal.
■ Se coloca la punta del catéter en la mitad inferior de la aorta
infrarrenal.
■ La punta del catéter no debe colocarse en proxim idad a las
arterias lumbares o mesentérica inferior para evitar los efec­
tos tóxicos en los nervios espinales o en el intestino.
■ N o se colocará la punta del catéter estirada dentro de los
vasos para evitar la m ovilización del paciente con los m ovi­
mientos corporales.
■ Tam poco se colocará la punta del catéter excesivam ente cur­
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
■ Se com ienza con la quim ioterapia el día siguiente al im plante
del reservorio.
■ Tras una desinfección cutánea local, la mem brana del reser­
vorio se punciona con una aguja sin capacidad de extracción
de muestras.
■ Se com prueba la perm eabilidad del sistema y la ausencia de
fugas por m edio de una radioscopia con una pequeña canti­
dad d e contraste.
■ Se inflan ligeram ente un m anguito en cada glúteo por encim a
de la presión arterial suprasistólica; así se redistribuye el flujo
sanguíneo hacia los órganos pélvicos.
■ La administración del antineoplásico se realiza m ediante un
sistema d e perfusión según las recomendaciones para dicha
sustancia.
■ El dolor en la pierna que no se pueda tolerar se trata con

vada para evitar que se salga. analgésicos.

■ La punta del catéter debe colocarse de m odo que el antineo­
plásico se distribuya igualm ente por ambas arterias ilíacas.
■ Se realiza una angiografía de substracción digital inyectando
contraste a baja presión (4m l/s).
■ Tras la retirada de la guía el catéter, se acorta por su extremo
exterior y se conecta con el reservorio.
■ Se crea el túnel subcutáneo, con una localización lateral y
distal al punto de punción.
■ La perm eabilidad del reservorio y del catéter se com prueban
con contraste y radioscopia.
■ El sistema del reservorio se lava con suero fisiológico hepari-
nizado (aproxim adam ente, 1.000 UI de heparina).
■ El reservorio se introduce dentro del túnel; se cierra la herida
de la p iel p or com pleto, se asegura con una sutura y se aplica
un apósito.
■ Se recom ienda al paciente que haga reposo en cama durante
24 h y evite los m ovim ientos inguinales excesivos.
■ Tras su em pleo, el sistema se debe lavar con suero fisiológico
o heparina diluida en suero fisiológico.
■ Se recom ienda el lavado tam bién durante la retirada d e la
aguja para evitar el reflujo de la sangre dentro del catéter.
■ Si se administra más de un fármaco, se recomienda el lavado
después de cada administración individual para evitar las
interacciones entre fármacos.
■ Se em plea una jeringa de 10 m i para evitar la presión dentro
del sistema.
■ La infusión reiterada se realiza con intervalos de 3 a 4 sema­
nas, en función del estado del paciente y de la pauta de qui­
mioterapia.
■ Antes, durante y después de la infusión de quim ioterapia se
infunde suero fisiológico para m antener la diuresis.
■ Para la retirada del sistema de reservorio, se practica una
incisión distal a la ventana de punción palpable bajo anes­
tesia local.
326 INTERVENCIONES VASCULARES | PROCEDIMIENTOS DEL APARATO GENITO-REPRODUCTOR
■ La cámara del reservorio se agarra con pinzas y se m oviliza
dentro del tejido subcutáneo.
■ El reservorio y el catéter se extraen conjuntamente m ediante
m ovim ientos de giro.
■ La hemorragia desde la arteria de acceso se detiene mediante la
compresión manual, se sutura la piel y se aplica un apósito.
C O N T R O V E R S IA S
■ L a superioridad clínica de la quim ioterapia intraarterial
regional ha sido demostrada en pacientes con otros tipos de
neoplasias malignas.
■ Este efecto es postulado com o probable para el cáncer ute­
rino o endom etrial.
■ Se interpreta que una infusión ilíaca interna bilateral asociada
a oclusión con balón incrementa la eficacia local del fármaco.
■ La quim ioterapia intraarterial regional se realiza fácilmente
y supone una m enor cantidad d e tiem po, sin necesidad de
otras intervenciones.
■ La infusión selectiva o supraselectiva se realiza solo en raras
ocasiones en casos en que se ponen de m anifiesto tumores
con marcada unilateralidad.
RESULTADO S
■ La quim ioterapia intraarterial neoadyuvante para reducir el
estadio de las neoplasias ginecológicas es satisfactoria en
hasta el 95% de los casos de cáncer avanzado.
■ La quim ioterapia intraarterial es eficaz en la reducción del
volum en tumoral, con un incremento de las tasas de res­
puesta com pleta clínica e histopatológica, m ejorando su
posibilidad de cirugía.
■ La quim ioterapia adyuvante no m ejora el tiem po de super­
viven cia; sin embargo, resulta valiosa cuando se asocia a
radioquim ioterapia.
■ N o se han realizado estudios aleatorizados en pacientes con
neoplasias malignas ginecológicas en las que la quim iotera­
pia intraarterial supusiera una m ejora de su supervivencia.
■ La adm inistración intraarterial ofrece, al m enos, la posibili­
dad d e reducir los efectos secundarios sistémicos tóxicos.
■ La quim ioterapia intraarterial puede desem pañar un im por­
tante papel en la calidad de vid a del paciente cuyo régim en
de tratamiento individual sea imprescindible.
■ El éxito técnico se aproxim a al 100%.
C O M P L IC A C IO N E S
■ Sistemas de reservorio con catéter: en relación con problemas
del catéter e infección; incidencia de hasta 0,01 episodios por
cada 100 catéter-días
■ Salida, plegado y oclusión del catéter
■ D esplazam iento, m igración o rotación de la cámara del reser­
v orio dentro del tejido celular subcutáneo (más probable en
pacientes obesos)
■ Fuga en el punto de conexión entre el catéter y la cámara del
reservorio o por la m em brana d e punción autosellante
■ C om plicaciones trom bóticas o infecciosas (incidencia: 0,06 y
0,03 por cada 100 catéter-días, respectivam ente)
■ C om plicaciones generales provocadas por los antiblásticos
que causan m ielodepresión, con la subsiguiente leucopenia
o trom bocitopenia
■ C om plicaciones locales provocadas por los antineoplásicos:
neurotoxicidad local y oclusión d e los vasos de interés por su
lesión tóxica (vasculitis quím ica)
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ Se em pleará un antibiótico de am plio espectro para la profi­
laxis de com plicaciones infecciosas.
■ Se pautan 100 m g de ácido acetilsalicílico durante 4 semanas
para evitar com plicaciones trombóticas.
■ Revise la herida cutánea en el lugar de im plantación del
reservorio en la ingle en busca de una posible infección.
■ Durante el seguim iento a largo plazo, se com prueba la herida
cutánea sobre el sitio de im plantación del reservorio en la
ingle en busca de infección, inflam ación, adelgazam iento,
atrofia o necrosis.
■ El sistema de catéter con reservorio se lava tras cada uso.
■ Se realiza una hidratación intravenosa infundiendo suero
fisiológico tras la quim ioterapia para m antener la diuresis.
Lecturas recomendadas
Strecker EP, Boos I: Im proved vessel access w idens therapy options.
D iagn ostic Im a gin g Europe 25-31, 1999.
 Embolización de miomas uterinos

D E F IN IC IÓ N : Tratamiento minimamente invasivo de los leiomiomas uterinos alternativo a la

histerectomía y la miomectomia.

■ Em bolizante
IN D IC A C IO N E S
■ Las indicaciones son los síntomas asociados a los leiom io­
mas uterinos: hem orragia menstrual abundante, dismeno-
rrea, dolor y presión pélvicos, frecuencia m iccional elevada e
hidronefrosis.
■ La intervención está indicada en mujeres que desean evitar
una cirugía m ayor o la pérdida definitiva de la capacidad
reproductiva y en aquellas con una enferm edad extensa.
■ En general, el tam año, la localización y la extensión de
los m iom as determ inan la idoneidad de la paciente para la
em bolización de m iom as uterinos.
■ Requisito central para la intervención
■ Esponja de gelatina en borlas o com o com puesto acuoso
(rara v e z utilizados)
■ Microesferas de gelatina tris-acrílica (Embosphere M icro­
spheres, Biosphere M edical)
■ Partículas de alcohol de p olivin ilo convencional (Contour,
Boston Scientific; Ivalon, Cook; etc.)
■ A lcoh ol polivin ilo esférico (APVe) (Contour SE) e hidrogel
de A P V e (Bead Block)

A N A T O M IA Y V IA D E A C C E S O

C O N T R A IN D IC A C IO N E S ■ La arteria ilíaca interna proporciona la m ayor parte del aporte

■ La em bolización de m iom as uterinos está contraindicada en
pacientes embarazadas o con sospecha de neoplasia m aligna
uterina, cervical o endometrial.
■ Algunos subtipos específicos de m iom as (grandes, de base
estrecha, m iom as serosos com pletam ente pedunculados)
pueden ser tratados m ejor con cirugía.
■ En aquellas mujeres con un útero grande (tam año > 2 4 sema­
nas) o en con un grado de contracción uterina que no es
suficiente para su satisfacción a largo plazo, se obtiene un
resultado m ejor con cirugía.
IN S T R U M E N T A L
■ Unidad d e angiografía con sistema de película o digital
■ Las im ágenes digitales son de prim era opción y los actuales
road m ap («m ap a de carreteras») o un sistema de guiado
digital similar son im prescindibles para la seguridad.
■ Catéter angiográfico
■ La elección de los catéteres depende más de las preferen­
cias del m édico que de los requisitos de la intervención.
■ N orm alm ente se em plean catéteres angiográficos selecti­
vos convencionales de 4 o 5 Fr para el acceso a las arterias
hipogástricas.
■ M icrocatéter
■ Se precisan catéteres de gran calibre (con luces de 0,025 a
0,028”) en la m ayoría de intervenciones, si no en todas.
■ M icroguía
■ Tam bién se necesitan microguías adecuadas para su
em pleo con los microcatéteres.
sanguíneo a la p elvis y cara interna del muslo.
■ La arteria ilíaca interna se bifurca en una división anterior y
una posterior en el 57 a 77% de la población general.
■ La arteria uterina es la prim era o segunda rama de la división
anterior de la arteria ilíaca interna en el 51 % d e la población,
lo que se visualiza m ejor en una proyección oblicua anterior
contralateral.
■ La arteria uterina nace de la trifurcación de la arteria ilíaca
interna en aproxim adam ente el 40% de las mujeres, lo que
se visualiza m ejor con una proyección oblicua anterior ipso­
lateral.
■ Los m iom as uterinos tienen su principal fuente de aporte
sanguíneo periférico casi exclusivam ente de la arteria ute­
rina.
■ En el 1% d e la población la arteria uterina se encuentra
ausente, siendo sustituida a m enudo por la arteria ovárica
ipsolateral.
T E C N IC A
■ Una v e z se obtiene un acceso femoral, el catéter se avanza
sobre la bifurcación de la aorta hacia la arteria hipogástrica
contralateral.
■ La mayoría de los expertos emplean un solo catéter para tratar
ambas arterias uterinas (prim ero un lado y luego el otro ).
■ El prim er vaso al que se accede norm alm ente es el contrala­
teral al punto de punción.
■ Para acceder a la arteria uterina ipsolateral, se em plea siem­
pre un asa de Waltman; otra posibilidad es el acceso con dos
catéteres, cada uno para una arteria fem oral común.

P U N T O S CLAVE
i La em bolización de m iomas uterinos se ha establecido com o tratam iento eficaz para los miomas uterinos,
con un alivio sintom ático en el 80 a 9 0% de las pacientes,
i La em bolización uterina es segura, con una tasa de c om plicaciones graves inferior al 3 % .
i La mayoría d e pacientes con miomas sintom áticos son candidatas a em bolización de m iomas uterinos,
i No están bien delim itados los resultados en mujeres que desean quedar embarazadas después de la
em bolización uterina.
i La decisión de si la m ejor opción es la em bolización o la m iom ectom ia debe ser objeto de consideración
según cada caso.

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 327

328 INTERVENCIONES VASCULARES | PROCEDIMIENTOS DEL APARATO GENITO-REPRODUCTOR

Submucoso
pedunculado
Subseroso

Subseroso
pedunculado

Transmural

Del
ligamento
ancho

Submucoso

Figura 1. T ipos d e leiom iom as uterinos. (P o r cortesía de

D avid K lem m , 1998.)

Figura 2. A n g io g r a fía d e u n le io m io m a u te r in o an tes d e su

e m b o liz a c ió n . Las flechas apuntan a la arteria uterina antes de la
em bolización .

Figura 3. A n g io g r a fía d e u n le io m io m a u te r in o a n tes d e su e m b o liz a c ió n . Im agen tras la em b o lización d el m ism o m iom a

desvascularizado con una perfusión n orm al m antenida del m iom etrio (flechas negras). La flecha blanca indica la rama cervicovaginal de
la arteria uterina perm eable tras fin a liza r la em bolización .

■ Una v e z que el catéter se encuentra en la arteria hipogástrica,
se aplica la técnica road m ap («m ap a de carreteras») para
pon er de m anifiesto el origen de la arteria uterina y facilitar
la entrada del catéter o microcatéter.
■ Tras obtener una im agen adecuada del origen, se puede
avanzar una guía (o m icroguía) angiográfica en la arteria
uterina y deslizar el catéter sobre esta.
■ Se puede utilizar un catéter de 4 o 5 Fr; no obstante, si pro­
voca espasmo, se deberá em plear un m icrocatéter coaxial
retirando el catéter externo hacia la arteria hipogástrica.
■ Por otra parte, pueden emplearse microcatéteres de forma
rutinaria para prevenir el vasoespasmo.
■ Si el vaso no es excesivam ente tortuoso, se avanza el catéter
al principal giro m edial de dicho vaso y se coloca en la por­
ción proxim al del segm ento transverso de la arteria uterina.
■ Si el vaso es tortuoso se puede avanzar el catéter hasta que
quede inm ediatam ente proxim al al prim er segm ento con
fuerte angulación para evitar el espasmo.
■ N o debería com enzarse a em bolizar hasta que el catéter se
encuentre bien situado en la arteria uterina, ya que podría
ocurrir una em b olización no deseada por otras ramas.
■ Antes de la em bolización , se realiza una angiografía para
confirm ar la posición del catéter y para pon er d e m anifiesto
el aporte vascular del mioma.
■ Escoja el agente em bolizante que va a utilizar: las recom en­
daciones actuales para las microesferas de gelatina tris-acrí-
lica son com enzar con un tamaño de 500 a 700 |xm y un
aum ento posterior hasta 700 a 900 |xm, una v e z se hayan
em pleado dos viales en cada lado.
■ Para las partículas de alcohol de polivin ilo , la m ayoría de
los expertos em plean un tamaño de 355 a 500 |xm; con las
APV e más novedosas (Contour SE) la recom endación actual
es em plear un tamaño de 700 a 900 |xm o superior.
■ Para el hidrogel de alcohol de p olivin ilo (Bead Block, Terum o)
el tamaño más frecuentem ente em pleado es de 500 a 700 |xm,
aumentando hasta 700 a 900 |xm cuando sea necesario.
■ Actualm ente se determ inan dos criterios de valoración para
la em bolización:
■ Prim ero: se continúa la em bolización hasta lograr la estasis
o casi estasis en la arteria uterina, que se corresponde con
la com pleta oclusión de todas sus ramas principales, lo que
se consigue m ejor con partículas de alcohol de polivinilo.
■ Segundo: asociado con las m icroesferas de gelatina tris-
acrílica en las que el em bolizante se inyecta lentamente y
se transporta con el flujo arterial de los vasos que nutren
los m iom as hasta que el flujo anterógrado se ralentiza
notablem ente en la arteria uterina.
■ Las ramas que nutren el m iom a se ocluyen en su parte dis­
tal, pero las arterias uterinas y las partes proxim ales de sus
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ramas quedan perm eables, a veces con una apariencia en
á rb ol podado.
■ Cuando se haya inyectado el material em bolizante, se espe­
ran unos minutos para asegurarse de que no tiene lugar una
reperm eabilización temprana, lo que podría perm itir la con­
tinuidad de la perfusión de los miomas.
C O N T R O V E R S IA S
■ La principal controversia es la elección de los embolizantes.
■ Las partículas de alcohol de p olivin ilo y las microesferas
de gelatina tris-acrílica han demostrado ser eficaces y tener
tasas d e m ejoría sintomática comparables.
■ Las APV e (C ontour SE) obtuvieron una tasa d e infarto de m io­
mas significativamente m enor en un ensayo aleatorizado.
■ El papel d e la em bolización de los m iom as en com paración
con la m iom ectom ía sigue siendo controvertido.
Em bolización de m io m a s uterinos
RESULTADO S
■ Se logró el 91 % de satisfacción de las pacientes con em boli­
zación de m iom as uterinos usando partículas de alcohol de
p olivinilo. (El 83% de las pacientes mostraron una m ejoría
de la m enorragia; el 77% , en su dismenorrea; el 8 4% , con
síntomas relacionados con el volum en, y el 86 % , con sínto­
mas urinarios.)
■ A l final del prim er año, de 182 pacientes, el 87% declararon
una m ejoría; el 5% no m ejoraron, y en el 7% se fracasó y
precisaron cirugía o reem bolización.
■ Después de 5 años, el 73 % de las pacientes continuaron con
m ejora sintomática; el 11 % tuvieron recidiva o se som etieron
a histerectomía, y el 5% declararon no haber mejorado.
■ Los m iom as em bolizados disminuyen significativam ente de
volum en, con un intervalo entre el 40 y 70% , según la serie
y el tiem po de seguim iento.
■ Tam bién se ha encontrado que la m agnitud de la pérdida
de volum en del m iom a y del útero tras la em bolización son
equivalentes a largo plazo, pero no los resultados sintomáti­
cos a corto plazo.
■ La clave del éxito a largo p lazo es el infarto final total o casi
total del tejido del mioma.
■ En dos estudios clínicos com binados se com unicaron com pli­
caciones prenatales o perinatales inconstantes en 53 embara­
zos de 1.226 pacientes.
C O M P L IC A C IO N E S
■ Las complicaciones tras la embolización de miomas uterinos
son poco frecuentes, y rara v e z estas complicaciones son raras.
■ Los principales episodios adversos son hospitalización pro­
longada a más de 48 h, necesidad de acudir a urgencias,
reingreso hospitalario o reintervención (quirúrgica o inter­
vencionista) .
■ Uno de los prim eros estudios con 400 pacientes consecutivas
tuvo una tasa d e m orbilidad total del 5 % y una tasa de epi­
sodios adversos graves del 1,25%.
■ La com plicación grave más frecuente tras la em bolización
de m iom as uterinos es traspasar un m iom a intracavitario,
parcialmente intracavitario o con una superficie com ún con
la cavidad endometrial.
■ Después de la em bolización, se pueden producir infecciones
uterinas graves a corto p lazo, así com o trayectos fistulosos y
lesiones arteriales o nerviosas en el lugar de la punción.
■ La trom boem bolia venosa es una com plicación — se estim a
que se produce después de la em bolización de m iom as ute­
rinos en el 0,5% de las pacientes— cuyos factores predispo­
nentes son el tabaquismo y el uso de anticonceptivos orales.
■ Disfunción ovárica con la pérdida transitoria o perm anente
del ciclo menstrual: se relaciona con la edad, con mayores
tasas en pacientes m ayores de 45 años.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ En la m ayoría de casos, las pacientes pasan una noche ingre­
sadas, si bien algunos expertos realizan la em bolización de
m iom as uterinos com o intervención en el m ism o día.
■ El tratamiento del dolor se basa en administrar opiáceos
com o analgesia a demanda m ediante una bom ba de per­
fusión intravenosa; en las primeras horas siguientes a la
intervención se pueden necesitar dosis com plem entarias
(denom inadas «em boladas clín icas»).
330 INTERVENCIONES VASCULARES | PROCEDIMIENTOS DEL APARATO GENITO-REPRODUCTOR
Adem ás de analgesia a demanda, las pacientes tam bién reci­
ben 30 m g por vía intravenosa de ketorolaco cada 6 h.
Para las náuseas se administran antieméticos por v ía intra­
venosa según necesidad y, en algunas ocasiones, de forma
profiláctica.
Las pacientes son dadas de alta con prescripción de antiinfla­
matorios no esteroideos, opiáceos orales y un antiemético.
Instrucciones al alta: la paciente deberá acudir al radiólogo
intervencionista de guardia en caso de d olor persistente o
grave, fiebre alta o cualquier otro síntoma de relevancia.
En la m ayoría de casos se practican estudios radiológicos de
seguim iento y una revisión de la paciente entre 3 y 6 meses
después de la intervención para valorar el resultado.
Lecturas recomendadas
Spies J, M yers ER, Worthington-Kirsch R, et al: T h e FIBROID Registry:
sym ptom and quality-of-life status 1 year after therapy. Obstet
Gynecol 106:1309-1318, 2005.
Spies JB, Pelage JP, editors: Uterine Artery Em boliza tion, Philadelphia,
2005, Lippincott W illiam s & Wilkins.
Spies JB, Patel A A , Epstein NB, W h ite AM : Recent advances in uterine
fibroid em bolization. C urr O p in Obstet Gynecol 17:562-567, 2005.
Worthington-Kirsch R, Spies J, M yers E, et al: T h e Fibroid Registry for
Outcomes Data (FIBROID) for uterine artery em bolization: short
term outcomes. Obstet Gynecol 106:52-59, 2005.
 Tratamiento del varicocele masculino

D E F IN IC IÓ N : El varicocele tiene una incidencia de entre el 15 y 17% de la población masculina; tiene una
incidencia menor al 1% en niños menores de 10 años y alcanza el 15% en los adolescentes, incidencia
que se mantiene en la población adulta masculina.

■ Sulfato sódico de tetradecilo (sotradecol) al 3 % , morruato

INDICACIONES sódico (5 5 m g/m l), glucosa hipertónica (70 a 8 0 % ) con
■ Infertilidad o subfertilidad en hombres adultos con alteracio­ m onoalcoholam ina, alcohol absoluto, contraste caliente
nes en las características seminales o con pareja fem enina
con fertilidad norm al o tratada por infertilidad
■ Varicocele con atrofia testicular en pacientes adolescentes o
pediátricos ANATOMÍA Y VÍA DE ACCESO
■ D olor
■ El testículo drena en el p lexo pam piniform e o p lexo venoso
■ Varicocele recidivante tras ligadura quirúrgica
espermático que confluye a la altura de la cabeza femoral
■ Hom bres adultos, con varicocele palpable u anom alía de los
constituyendo la vena espermática interna.
análisis seminales, sin deseo de concepción en ese m om ento
■ La vena espermática interna izquierda drena en la renal
(se le ha ofrecido la reparación del varicocele com o posibili­
izquierda; la derecha lo hace en la cava inferior anterolateral-
dad)
mente.
■ El drenaje venoso testicular se realiza fundamentalmente
mediante la vena espermática interna, seguido p or las venas
CONTRAINDICACIONES pudenda externa, deferente y cremastérica en orden decre­
ciente de importancia.
■ Antecedentes de alergia grave al contraste ■ Existe una com unicación colateral entre el drenaje venoso
testicular y la circulación sistémica en una alta proporción de
la p oblación masculina.
■ Las colaterales com unican con las retroperitoneales, perito-
INSTRUMENTAL neales, ureterales y adrenales, así com o con la circulación
portal, a través de las venas esplénica, mesentérica superior
■ Radioscopia
y del colon sigm oideo.
■ Radioscopia digital d e alta resolución
■ En el 55 % d e los hombres se ha demostrado una com unica­
■ Equipo radiográfico para la flebografía espermática interna
ción cruzada entre las venas espermáticas internas a la altura
■ Catéter
de L3 y las divisiones d e la vena espermática medial.
■ Conform ados com o un palo de hockey
■ La entrada en ángulo recto d e la vena espermática izquierda
■ Catéter curvo de Hopkins (m odificado de un catéter Cobra)
hacia el sistema de alta presión de la vena renal izqu ier­
de 7 u 8 Fr
da parece ser causa de varicocele.
■ Catéter Simmons 1 d e 7 Fr sin punta
■ Se ha descrito la com presión d e la vena renal izquierda entre
■ Acceso yugular interno derecho: catéter ligeram ente curvo
la aorta y la arteria mesentérica superior com o una causa de
conform ado com o un palo de hockey (JB1 o H1H)
varicocele izquierdo.
■ Guía
■ Guías convencional e hidrófila, com o las de Bentson,
Terumo y Roadrunner
■ Ecografía
TÉCNICA
■ Para el acceso vascular
■ Contraste no iónico ■ El tratamiento habitualm ente se realiza en régim en ambula­
■ Introductor vascular torio con sedación consciente.
■ D e 7 a 9 Fr ■ Se administra atropina en aquellos pacientes sin antece­
■ M icrocatéter dentes cardíacos para disminuir la incidencia d e reacciones
■ Espiral y microespiral de em bolización vagales.
■ Cook ■ Se coloca un delantal radioprotector para las gónadas y
■ Espirales de wolfram io nalgas y se lim ita la radioscopia para m inim izar la dosis de
■ Balón desm ontable radiación gonadal.
■ Adhesivo tisular ■ Se puede em plear un acceso inguinal o yugular derecho.
■ Tapón ■ Acceso femoral: se accede por la vena fem oral com ún dere­
■ Tapones com prim idos de Ivalon cha, se inserta un introductor vascular de 7 a 9 Fr y, después,
■ Esclerosante u oclusivo se realiza una flebografía espermática interna.

PUNTOS CLAVE
> El varicocele es una dilatación anómala del plexo pam piniform e escrotal, lo que, a su vez, supone la
anomalía más frecuente en los hom bres que son evaluados por infertilidad.
■ Los tratam ientos posibles son la reparación quirúrgica, con accesos inguinal, subinguinal y retroperitoneal,
o la em boloterapia percutánea transcatéter.

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 331

332 INTERVENCIONES VASCULARES | PROCEDIMIENTOS DEL APARATO GENITO-REPRODUCTOR

Figura 1 . F leb o grafía go n a d al izquierda. (Tomado de Kim SH:

Uroradiology. In Eisenberg RL [ed.]: Radiology an illustrated history,
Philadelphia, 1995, Mosby-Year Book.)

i Si se em plea el acceso fem oral, se cateteriza selectivam ente
la vena renal izquierda con un catéter curvo de Hopkins de
7 u 8 Fr, seguido por el cateterism o del orificio de la vena
espermática interna izquierda,
i Varicoceles derechos tratados m ediante acceso femoral: un
catéter Simmons 1 sin punta se introduce por el origen d e la
vena espermática interna derecha,
i Una v e z cateterizado el orificio de la vena espermática
interna, se inyectan de 10 a 20 m i de contraste mientras el
paciente realiza la m aniobra de Valsalva,
i Se realizan una o dos radiografías visualizando desde la altura
del orificio de la vena espermática interna hasta la sínfisis
pubiana.
i La colim ación cuidadosa, la lim itación en el número de
radiografías y la protección gonadal y d e las nalgas son indis­
pensables para m inim izar la dosis de radiación testicular,
i Si se identifica la vena espermática interna y se reconoce su
incompetencia, se puede proceder a la em boloterapia trans­
catéter.
i Cuando se em plean espirales, un catéter con orificio terminal
recto sin punta de 5 Fr se avanza coaxialm ente a través del
catéter guía hacia la porción distal de la vena espermática
interna sobre la sínfisis pubiana.
i Se com ienza con la em bolización desde esa altura hasta el ori­
gen de la vena espermática interna; la em bolización finaliza
con la oclusión com pleta de dicha vena y sus colaterales,
i Si las venas colaterales son grandes, se recomienda un cate­
terismo selectivo con em bolización,
i Tras la em bolización de la vena espermática interna izquierda
se debería intentar una em bolización selectiva de la derecha,
i Si existe una incom petencia venosa, se debería realizar la
em bolización, incluso ante ausencia de varicocele clínico en
ese lado.
i Embolización de la vena espermática interna derecha desde un
acceso femoral: puede ser necesario un microcatéter dirigido
coaxialmente a través del catéter de diagnóstico Simmons 1.
i Los microespirales se pueden desplegar de igual manera que
en el lado izquierdo,
i La em bolización con un agente esclerosante se realiza
mediante un catéter con balón de oclusión posicionado en la
vena espermática interna, por encim a de la rama superior del
pubis.
i El contraste que se inyecta por el extrem o craneal de la vena
espermática interna vena espermática interna se em plea para
calcular el volum en adecuado de agente esclerosante que se
necesita para rellenar la vena.

■ Otra posibilidad, en v e z de la oclusión con balón, es la oclu­
sión de la parte distal d e la vena con un nid o de espirales
anterior a la inyección del agente esclerosante.
■ Se realiza una com presión manual d el conducto inguinal con
un guante plom ado durante la inyección del agente esclero­
sante y los lO m in posteriores.
CONTROVERSIAS
■ Resulta controvertida la im portancia del varicocele subclínico
en lo referente a la fertilidad.
RESULTADOS
■ Las tasas de éxito técnico varían entre el 90 y 97%.
■ La m ejoría en el recuento de esperm atozoides y en su moti-
lidad ocurre en un 27 a 78% tras la em boloterapia, lo que
se puede comparar favorablem ente respecto de la corrección
quirúrgica (24 a 84 % ).
■ Cuanto peores son las características seminales de referencia,
más notable se muestra la m ejoría tras la varicocelectom ía.
■ El éxito la reparación quirúrgica de varicocele m otivada por
dolor oscila entre el 48 y 86 %.
COMPLICACIONES
■ Las náuseas, el hem atom a inguinal, la reacción al contraste
y la trom bosis de la vena fem oral son com plicaciones infre­
cuentes, que ocurren en m enos del 5% de los casos.
■ La trom bosis del plexo pam piniform e oscila entre el 1 y 4%
de los casos cuando se em plean esclerosantes, lo que se aso­
cia con un im portante dolor, edem a o ambos.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Tratam iento del v a rico ce le m asculino
■ L a recidiva del varicocele oscila entre el 4 y 11 % .
■ Una serie retrospectiva calculó un riesgo de cáncer mortal
para los años de vid a restantes del 0, 1% tras una em bolote­
rapia transcatéter.
ASISTENCIA POSTOPERATORIA
Y SEGUIMIENTO
■ Tras la em b olización se consigue la hemostasia m ediante
com presión manual.
■ Se m antiene en observación al paciente durante 4 a 6 h antes
de darle el alta; se continúa con los fluidos intravenosos
hasta que se toleran los líquidos.
■ Se recomienda el reposo durante el resto del día; al día
siguiente se pueden retom ar las actividades habituales.
■ Los síntomas después de la intervención son náuseas, dolor
testicular o de espalda (o am bos) y febrícula.
■ Se trata el d olor con antiinflam atorios no esteroideos.
■ Se pueden v olv e r a levantar pesos y practicar deporte en un
período de 2 a 3 semanas.
Lecturas recomendadas
Benoff S, Gilbert BR: Varicocele and male infertility: Part I. Preface.
Hum Reprod Update 7:47-54, 2001.
Diamond DA: Adolescent varicocele: emerging understanding. BJU Int
92(Suppl 1):48-51, 2003.
Evers JLH, Collins JA: Assessment of efficacy of varicocele repair for
male subfertility: a systematic review. Lancet 361:1849-1852, 2003.
Jarow JP: Effects of varicocele on male infertility. Hum Reprod Update
7:59-64, 2001.
Kass EJ: Adolescent varicocele. Pediatr Clin North A m 48:1559-1569,
2001.
Redmon JB, Carey P, Pryor JL: Varicocele—the most common cause of
male factor infertility? Hum Reprod Update 8:53-58, 2002.
Silber SJ: The varicocele dilemma. Hum Reprod Update 7:70-77, 2001.
 Tratamiento del síndrome de congestión
pélvica femenino

D E F IN IC IÓ N : La emboloterapia percutánea de las venas pélvicas es una terapia mínimamente

invasiva para el tratamiento de las varices pélvicas, la incompetencia de la vena ovárica y el síndrome de
congestión pélvica.

■ Catéter deslizante de Bentson-Hanafee-W ilson JB-1 de 4 o

IN D IC A C IO N E S
■ La flebografía y em bolización están indicadas en pacientes
con dolor p élvico crónico y síntomas clínicos indicativos de
síndrom e de congestión pélvica com o causa subyacente.
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ Las pacientes con enferm edad inflam atoria p élvica activa o
infecciones de gravedad deberían recibir tratamiento antes
de la em bolización.
■ La intervención se contraindica en pacientes con antece­
dentes de reacciones alérgicas a contrastes yodados; estas
pacientes deberían recibir m edicación profiláctica antes d e la
flebografía.
■ Se precisa una vía de acceso segura para realizar la flebo­
grafía y la em bolización.
5 Fr o con el conform ado en palo de hockey (Terum o)
■ Para la introducción en la vena ovárica izquierda
■ Catéter en cuña de Berman (A rro w ), de 7 Fr
■ Para la introducción en la vena ilíaca interna izquierda
■ Guía deslizante
■ De 0,035” de diámetro
■ M orruato sódico (al 5 % ) y esponja de gelatina
■ Se utilizan com o agentes de em bolización o de em bolote­
rapia o en solución esclerosante, para provocar la trom bo­
sis de las varices pélvicas en sus afluentes.
■ Espiral de acero inoxidable o platino
■ De 0,035” de diám etro (C ook)
■ Para la posterior em bolización del trayecto com pleto de las
venas ováricas derecha e izquierda
a n a t o m ía y v ía d e a c c e s o

■ El drenaje venoso de la p elvis se hace por m edio de las venas

ilíacas comunes, externas e internas y las ováricas.
■ La vena ovárica izqu ierda asciende desde la pelvis para
IN S T R U M E N T A L
desem bocar en la renal izquierda.
■ Intensificador de im agen con arco en C ■ La vena ovárica derecha desem boca en la cava inferior justo
■ Para la exploración radiológica por debajo de la renal derecha.
■ Sala de angiografía de alta calidad ■ Existen com unicaciones entre las venas ováricas derecha e
■ Lidocaína al 1 % izquierda, entre las venas ováricas y las ilíacas y entre las
■ C om o anestésico local venas pélvicas derecha e izquierda.
■ M idazolam , fentanilo ■ Criterios de diagnóstico: diámetro de la vena ovárica, uterina
■ Para una sedación consciente m oderada o de la arcada uteroovárica igual o superior a 5 mm.
■ Contraste yodado ■ Flebografía diagnóstica (realizada m ediante acceso trans-
■ Yohexol fem oral [preferible] o yu gu lar).
■ Contraste para una óptim a visualization ■ Emboloterapia para las varices pélvicas m ediante acceso a
■ A guja percutánea través de la vena ilíaca interna (realizado para reducir el
■ D e pared única, de 18 o 21 G riesgo d e recidiva de las varices).
■ Para el acceso p or la vena fem oral común
■ Guía
■ D e 0,035” de diámetro
T É C N IC A
■ Guía que se em plea con un catéter de 4 o 5 Fr deslizante
de B entson-Hanafee-W ilson JB-1 o con uno conform ado ■ Se prepara el área con un antiséptico cutáneo.
en palo de hockey (Terum o) para la flebografía selectiva ■ Se induce una sedación consciente moderada.
ovárica izquierda. ■ Se administra un antibiótico intravenoso con un espectro de
■ De 0,018” de diámetro para accesos con aguja de 21 G cobertura que abarque los grampositivos.
■ Catéter guía ■ El paso inicial es una flebografía diagnóstica em pleando un
■ De Hopkins personalizado, de 7 Fr (Cordis) acceso transfemoral o transyugular.
■ Catéter guía para la flebografía renal izquierda ■ Se accede a la vena m ediante la técnica de Seldinger con una
■ Catéter aguja de pared única de 18 o 21 G.

PUNTOS clave
i El síndrome de congestión pélvica es una patología que conlleva una im portante m orbilidad,
i Ei patrón de referencia es la evaluación directa con flebografía.
i La em boloterapia percutánea ofrece una terapia mínim amente invasiva, segura y eficaz para la congestión
pélvica con incom petencia de la vena ovárica.

334 © 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

 Tratam iento del síndrom e de conge stió n p é lv ic a fem enino

Figura 2. Flebografía directa con inyección desde el origen

de la vena ovárica izquierda que muestra una vena ovárica
Venas vaginales izquierda tortuosa y notablemente dilatada (flech a). Obsérvese
la ausencia de competencia valvular.
Figu ra 1. Drenaje anatómico de las varices pélvicas hacia las venas
ilíacas y ováricas bilaterales.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figu ra 3. Flebografía directa de la vena ovárica izquierda que

muestra una vena ovárica izquierda incompetente y dilatada
(flecha blanca) con relleno de varices pélvicas y relleno cruzado de
la pelvis derecha con drenaje hacia la vena ilíaca interna derecha
(flecha negra).

Figura 4. Proyección anteroposterior de una flebografía directa

de la vena ovárica izquierda que muestra varices pélvicas
notablemente dilatadas (flechas blancas) con drenaje por medio
de la vena ovárica derecha (flechas negras).
336 INTERVENCIONES VASCULARES | PROCEDIMIENTOS DEL APARATO GENITO-REPRODUCTOR
Se inserta un introductor vascular (7 F r).
Se avanza un catéter guía de Hopkins personalizado de 7 Fr
dentro de la vena renal izqu ierda apuntando al origen de la
vena ovárica izquierda.
Se realiza una flebografía renal izqu ierda a través del catéter
guía.
Se introduce un catéter de 4 o 5 Fr deslizante de Bentson-
Hanafee-W ilson JB-1 o uno conform ado en palo de hockey
en la vena ovárica sobre la guía deslizante de 0,035”.
Se realiza una flebografía ovárica izquierda proxim al con
inyección manual del contraste yodado.
La paciente realiza una m aniobra de Valsalva para intentar
aumentar la presión intraabdominal, lo que puede acentuar
las varices pélvicas.
Una v e z que se com prueba la incom petencia valvular de la
vena ovárica, se avanza el catéter hidrófilo recubierto hacia
la vena ovárica distal.
Cuando se ha avanzado el catéter a la altura de la pelvis, se
realiza una flebografía ovárica distal.
Se inyecta manualmente el contraste para evaluar el volum en
sanguíneo en las varices que cruzan la pelvis.
Se realiza em boloterapia de las varices pélvicas profundas
m ediante una solución acuosa de morruato sódico y esponja
de gelatina.
Tras la administración del esclerosante, se esperan 5 min para
que aparezcan sus efectos de desnaturalización proteica y de
trombosis.
Se em boliza el trayecto com pleto de la vena ovárica izquierda
con espirales d e acero inoxidable o platino mientras se retira
el catéter.
Tras la introducción en el origen de la vena ovárica derecha,
se realiza una flebografía proxim al de esta con un catéter
guía Simmons 2.
Se introduce un catéter de 4 o 5 Fr deslizante JB-1 o uno
conform ado en palo de hockey en la vena ovárica derecha
distal con una guía deslizante.
La técnica es similar a la del lado izquierdo: se inyecta con­
traste en las varices que cruzan la p elvis para calcular el
volum en hasta que refluya en las venas ilíaca interna u ová­
rica contralateral.
Se inyecta lentamente la solución acuosa de morruato sódico
o de esponja de gelatina en las varices pélvicas.
Tras esperar 5 m in, se em b oliza toda la longitud de la vena
ovárica derecha con espirales de acero inoxidable o platino
con diámetro de 0,035”.
Segundo tratamiento: se coloca un introductor vascular de 7 Fr
en la vena fem oral o yugular derecha; se usa un catéter en
cuña de Berman de 7 Fr para introducirse en la vena ilíaca
interna izquierda.
Se infla el balón del catéter.
Se realiza una flebografía de la vena ilíaca interna izquierda
ocluida con el balón realizando una inyección manual del
contraste.
Se avanza el catéter dentro de los afluentes de la vena ilíaca
interna y, si se necesitan otros estudios, se realiza una flebo­
grafía subselectiva mientras se ocluye con el balón.
Una v e z qu e se diagnostican las varices, se calcula el
volu m en de las varices que cruzan la p elvis para estimar
el volum en de contraste que ha alcanzado la vena ilíaca
interna contralateral.
Posteriormente, se cateteriza la vena ilíaca interna derecha para
realizar una flebografía con balón de oclusión, a través de un
asa de Waltman, con un catéter en cuña de Berman de 7 Fr.
La solución acuosa de morruato sódico o esponja de gelatina
se inyecta lentamente en las varices pélvicas mientras se
infla el balón para ocluir la principal vena ilíaca interna.
■ Se em plea la m ism a técnica de tratamiento para las varices
de la p elvis derecha.
CONTROVERSIAS
■ La flebografía directa no puede distinguir entre el dolor cró­
nico provocado por las varices pélvicas y el dolor pélvico
crónico con un hallazgo fortuito de varices pélvicas.
RESULTADOS
■ El tratamiento de las varices m ediante su cateterism o es
seguro y eficaz.
■ Los estudios a gran escala han puesto de m anifiesto una
notable m ejoría prolongada de los síntomas.
■ La emboloterapia es eficaz tanto en mujeres nulíparas com o
en las que ya han tenido hijos.
■ Los estudios diagnósticos anteriores a la em bolización son
engañosos; la sensibilidad de la R M y la laparoscopia antes
de la em bolización es del 58,6 y 40% respectivamente, según
se dem ostró en un estudio de gran tamaño muestral.
■ Los resultados clínicos son similares en pacientes con diag­
nóstico negativo frente a pacientes con diagnóstico positivo
antes de la em bolización.
COMPLICACIONES
■ Las com plicaciones menores son form ación de hematomas
en el punto de acceso, dolor, náuseas y vóm itos asociados
con los fármacos durante la intervención.
■ Se deben tener en consideración las reacciones alérgicas al
contraste yodado.
■ Las principales com plicaciones son em bolia pulmonar, trom ­
bosis venosa profunda y m igración del agente em bolizante al
pulm ón; todas las com plicaciones se han descrito com o de
escasa relevancia.
■ En un estudio a largo p lazo se describió una tasa de recidiva
del 5% en pacientes que m ejoraron tras la em bolización,
según comunicaba.
ASISTENCIA POSTOPERATORIA
Y SEGUIMIENTO
■ Se establece una analgesia intravenosa a demanda para que
la paciente la em plee desde el m om ento en que finaliza la
intervención.
■ Tras la intervención, las pacientes son ingresadas durante
una noche para su observación y para controlar su d olor (se
espera un dolor de leve a m oderado).
■ Las pacientes a m enudo reciben analgesia intravenosa a
demanda con m orfina (dosis de 1 m g) o fentanilo (dosis de
20 m g).
■ Todas las pacientes reciben tam bién 30 m g de ketorolaco
intravenoso cada 6 h durante las primeras 24 h.
■ A n te un insuficiente alivio del dolor con analgesia intrave­
nosa a demanda se administra una dosis más de opiáceo por
v ía intravenosa cada 15 m in hasta que el dolor mejore.
■ Se recom iendan revisiones de seguim iento a los 3 meses, a
los 6 meses, a 1 año y, luego, anualmente.
 Tratam iento del síndrom e de conge stió n p é lv ic a fem enino
Lecturas recomendadas
Beard RW, Highman JH, Pearce S, Reginald PW: Diagnosis of pelvic
varicosities in women with chronic pelvic pain. Lancet 2:946-949,
1984.
Beard RW, Reginal PW, Wadsworth J: Clinical features of women with
chronic lower abdominal pain and pelvic congestion. Br J Obstet
Gynaecol 95:153-161, 1988.
Hobbs JT The pelvic congestion syndrome. Br J Hosp Med 43:200-
206, 1990.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Kim HS, Malhotra AD, Rowe PC, et al: Embolotherapy for pelvic
congestion syndrome: Long-term results. J Vase Interv Radiol
17:289-297, 2006.
Robinson JC: Chronic pelvic pain. Curr Opin Obstet Gynecol 5:740-
743, 1993.
Venbrux AC, Chang AH, Kim HS, et al: Pelvic congestion syndrome
(pelvic venous incompetence): impact of ovarian and internal iliac
vein embolotherapy on menstrual cycle and chronic pelvic pain.
J Vase Interv Radiol 13:171-178, 2002.
 Tratamiento del priapismo de alto flujo

D E F IN IC IÓ N : El priapismo es una erección persistente patológica del pene no asociada

a estimulación sexual; es consecuencia de un desequilibrio entre los flujos arterial de entrada y venoso
de salida de los cuerpos cavernosos.

■ Sus ramas son las ramas rectales inferiores o hem orroidales

IN D IC A C IO N E S inferiores y, tam bién, las ramas perineal, bulbar, uretral y
■ El tratamiento intervencionista p recoz perm ite m ejores resul­ cavernosa y la arteria dorsal del pene.
tados para las fístulas de alto flujo. ■ La arteria pudenda se puede identificar correctamente, ya
que atraviesa a través del agujero obturador.
■ Existe una variante anatóm ica que consiste en una arte­
ria pudenda accesoria que nace de una arteria pudenda
C O N T R A IN D IC A C IO N E S interna.
■ La fístula norm alm ente es unilateral; la em bolización unila­
■ N o se han encontrado contraindicaciones específicas para
teral se realiza para reducir el riesgo de gangrena cavernosa
este tratamiento.
y disfunción eréctil.

IN S T R U M E N T A L
■ Sala de angiografía
■ Para guiado por im agen durante la intervención
■ Acceso angiográfico convencional con un introductor de 5 Fr
■ Catéter de tipo Cobra 2
■ Para el cateterism o de la ilíaca interna
■ G lidewire 038” angulada d e Terumo (Terum o)
■ M icrocatéter Progreat de Terumo (Terum o)
■ La intervención angiográfica resulta sencilla gracias a la
actual generación de microcatéteres.
■ Los autores de este libro consideran que la mayor luz del
Progreat de Terumo hace que este sea el catéter de elección.
■ Inyección de nitroglicerina (10 m m/ml)
■ Se inyecta por v ía intraarterial com o vasodilatador.
■ Contraste no ión ico (con yod o a 300 mg/ml)
■ Se em plea para visualizar la red vascular y localizar el sitio
de la hemorragia.
■ Borlas de esponja de gelatina cortadas a m ano a partir de una
lám ina (UPS [U pjoh n])
■ Se em plean com o borlas de pequeño tamaño para la em b o­
lización.
■ La esponja de gelatina (G elfoam ) se asocia con el 74% de
los casos d e resolución del priapism o de alto flujo y el 5 %
de la disfunción eréctil posterior.
■ Los coágulos autólogos son p oco fiables y difíciles de emplear,
pues no se puede prever el volum en de cada coágulo.
■ El em pleo d e espirales en v e z de espuma de gelatina con­
lleva tiem pos más prolongados para la recuperación de la
función eréctil.
A N A T O M ÍA Y V ÍA D E A C C E S O
■ El acceso se realiza m ediante la arteria femoral.
■ La arteria pudenda interna nace a cada lado de la división
anterior de la arteria ilíaca interna.
T É C N IC A
■ Antes de la intervención se identifica la fístula con ecografía
dúplex o TC.
■ Se prepara la ingle con un antiséptico cutáneo.
■ Se realiza una angiografía d e la arteria fem oral que se pre­
fiera (norm alm ente, la derecha) y se em plea la técnica del
nudo para el acceso ipsolateral.
■ Si se em plea un microcatéter, no se precisa del cateterismo
profundo de la arteria ilíaca interna con catéter angiográfico
de 4 o 5 Fr.
■ Se deben cateterizar y realizar una angiografía selectiva de
las arterias pudendas externa e interna.
■ Se debe pon er cuidado para evitar el vasoespasmo.
■ Se obtendrá una angiografía m ejor si se em plea un vasodi­
latador (alícuotas de 10 m m de nitroglicerina) inyectado por
v ía intraarterial.
■ El enrojecim iento capilar norm al dentro del cuerpo esponjoso
puede aparecer localizado e indicar el punto de hemorragia.
■ El enrojecim iento norm al no persiste durante la fase venosa.
■ Se debe realizar una angiografía con una proyección m uy
oblicua para obtener proyecciones ortogonales del pene.
■ La em bolización debería realizarse en una posición alta­
m ente selectiva, en el m ínim o número de ramas arteriales
y tan cerca com o se pueda del punto de la hemorragia, lo
que evita las com plicaciones isquém icas y conserva el aporte
sanguíneo de los cuerpos cavernosos, así com o la función
eréctil.
■ Se em plea esponja de gelatina en borlas m uy pequeñas a
través del microcatéter.
■ La angiografía se debe realizar tras la inserción de cada borla
para asegurar que los ém bolos quedan en el sitio adecuado.
■ En las fístulas grandes, se pueden em plear los microespirales
además de la esponja de gelatina, si b ien es posible que des­
pués se palpen.

P U N T O S CLAVE
i Hay d os tip os de priapism o: de bajo y de alto flujo.
> Tan solo el priapism o de alto flujo se puede tra ta r mediante embolización.
> La causa del priapism o de alto flujo es una fístula arteriolagunar sin ningún tip o de control,
i Muchos priapism os de alto flujo se resuelven espontáneamente.
> La em bolización selectiva con esponja de gelatina es eficaz.
i Puede haber recidivas y puede que, entonces, sea necesaria una nueva embolización.

338 © 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

 T ratam ie nto del pria p ism o de alto flu jo 339

Figu ra 1. TC que muestra la situación tras un traumatismo con

una extravasación de los cuerpos cavernosos (flecha gruesa);
enrojecimiento normal dentro del cuerpo esponjoso (flecha firm).
F igura 2. A n gio grafía d e la p u denda que m uestra la
lo calizació n d e la fístula. Obsérvese que, en esta proyección, la
arteria pudenda atraviesa el agujero obturador. Esto es útil para
cateterizar la arteria correcta. No se emplearon vasodilatadores.

F igura 3. L a a rteria inm ediatam ente p ro x im a l a la

localización de la fístula se o clu yó con espirales, por s er este
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

caso consecuencia de u n traum atism o agu do. Obsérvese el

contraste en los cuerpos cavernosos. Una angiografía de la arteria
pudenda derecha no demostró mayor repleción.
340 INTERVENCIONES VASCULARES | PROCEDIMIENTOS DEL APARATO GENITO-REPRODUCTOR
■ Tras el tratamiento de la fístula, se debe visualizar el lado
contralateral para buscar la fístula contralateral.
■ An te una fístula pequeña contralateral, se puede adoptar una
conducta expectante y, si resultase sintomática, em bolizarla
posteriormente.
CONTROVERSIAS
■ Embolizante: la oclusión irreversible con m ateriales perm a­
nentes pueden potenciar mayores consecuencias en la dis­
función eréctil.
■ Las posibles dificultades aparecen con la colocación de
esponja de gelatina absorbible (n o opaca), con una posible
m ayor tasa de recidiva de fístula.
■ En el priapism o arterial, la em bolización se debe realizar
antes de la intervención m ejor que después, para evitar un
em peoram iento del pronóstico de la recuperación eréctil.
■ Se ha debatido sobre si la em b olización debe ser unilateral o
bilateral.
■ Los riesgos de la em bolización supraselectiva no se han esta­
b lecido estadísticamente, son m eram ente teóricos.
RESULTADOS
■ La em bolización altamente selectiva satisfactoria se asocia a
una resolución del 79% de los priapism os de alto flujo y a un
riesgo del 39% de disfunción eréctil posterior.
■ La reperm eabilización de las fístulas aparece en el 10 a 30%
de los casos y se trata satisfactoriamente repitiendo la em bo­
lización.
■ El priapism o se resuelve cuando sobreviene la descongestión
de los cuerpos cavernosos dentro de las prim eras 24 h tras la
intervención.
■ La recuperación de la función eréctil aparece en prom edio
entre unas pocas semanas y 3 m eses después de la interven­
ción.
■ La función eréctil se conserva en el 80 a 90% de los pacientes
tras la em bolización cuando se m ide según el International
Index o f Erectile Function (IIEF-5).
COMPLICACIONES
■ La em bolización no deseada puede provocar im potencia o
alguna disfunción eréctil si se ocluye la arteria del pene.
■ Es frecuente el espasmo de las arterias pudendas a menos
que se em pleen antiespasmódicos.
■ Pueden aparecer las com plicaciones típicas de la angiografía.
ASISTENCIA POSTOPERATORIA
Y SEGUIMIENTO
■ Se recom iendan revisiones clínicas y ecografías dúplex suce­
sivas hasta que se establezca un flujo sanguíneo cavernoso
normal.
■ La reperm eabilización de las fístulas se trata repitiendo la
em bolización.
Lecturas recomendadas
Bookstein JJ: Penile angiography: the last angiographic frontier. AJR
Am J Roentgenol 150:47-54,1988.
Sadeghi-Nejad H, Seftel AD: The etiology, diagnosis, and treatment of
priapism: review of the American Foundation for Urologic Disease
Consensus Panel Report. Curr Urol Rep 3:492-498, 2002.
Savoca G, Pietropaolo F, Scieri F, et al: Sexual function after highly
selective embolization of cavernous artery in patients with
highflow priapism: long-term follow-up. J Urol 172:644-647, 2004.
 TRAUMATISMO
Tratamiento del traumatismo vascular
de las extremidades

D E F IN IC IÓ N : El tratamiento de las lesiones vasculares traumáticas de la extremidad comprende el

implante de endoprótesis y la embolización.

■ El desgarro vascular se diagnostica habitualmente m ediante

IN D IC A C IO N E S
■ Síntomas graves de lesión vascular: hem orragia pulsátil,
hem atom a expansivo, ausencia de pulsos distales, frío, pali­
d e z de la extremidad, vibración palpable, rumor audible
■ Síntomas leves de lesión vascular: deficiencia nerviosa peri­
férica, antecedente de hem orragia m oderada en el escenario
del traumatismo, pulso reducido pero palpable o lesión en
la proxim idad de una arteria principal así com o hipotensión
inexplicable
angiografía com o extravasación activa de contraste, form a­
ción de fístulas arteriovenosas traumáticas y form ación de
seudoaneurismas.
■ El desgarro vascular puede ser tratado m ediante em bolización
de ramas vasculares secundarias o, cuando es im portante
conservar la perfusión distal, con endoprótesis cubiertas.
■ La oclusión vascular puede estar causada por disección y
trombosis arterial y se puede tratar con el uso de endopróte­
sis convencionales o cubiertas.
■ La em bolia por cuerpo extraño casi siempre se asocia a heri­
das por arma d e fuego.

C O N T R A IN D IC A C IO N E S
T É C N IC A
■ Investigación incorrecta o retrasada
■ Confianza en la ecografía Doppler ■ Tras identificar el punto de acceso, se prepara el área con un
■ R echazo a realizar una angiografía en el quirófano antiséptico cutáneo.
■ D iagnóstico de isquem ia causada por espasmo ■ Se consigue un acceso vascular y se realiza una angiografía
diagnóstica.
■ Para determ inar la terapia apropiada, se identifica la localiza­
ción y el tipo de lesión.
IN S T R U M E N T A L ■ Los desgarros vasculares y seudoaneurismas del extremo
arterial pueden ser tratados m ediante la em bolización d e las
■ Angiografía
ramas vasculares secundarias.
■ Catéteres de angiografía diagnóstica
■ Los seudoaneurismas traumáticos tam bién han sido tratados
■ La m ayoría de lesiones pueden ser abordadas con catéteres
mediante inyección de trombina y endoprótesis cubiertas.
convencionales de 5 Fr.
■ Fístulas arteriovenosas traumáticas o seudoaneurismas:
■ Se pueden necesitar microcatéteres para las lesiones distales.
exclusión del área lesional m ediante em bolización distal y
■ Materiales de em bolización
proxim al de los extremos arteriales lesionados.
■ Espirales
■ Oclusiones vasculares: im plante de endoprótesis convencio­
■ Esponja de gelatina
nales o cubiertas para reperm eabilizar con rapidez la oclu­
■ Endoprótesis cubierta
sión traumática d e la extremidad com o reparación definitiva
o conjunta con una derivación programada.

A N A T O M ÍA Y V ÍA D E A C C E S O
■ Las lesiones vasculares se han clasificado com o contusión,
disruption de la íntim a, punción, ruptura lateral, sección
com pleta, fístulas arteriovenosas y form ación de seudoaneu­
rismas.
C O N T R O V E R S IA S
■ El tratamiento de falsos aneurismas con inyección de trom ­
bina p rovoca controversias, sobre todo tras intervenciones
con acceso arterial.

P U N T O S CLAVE
i El diagnóstico de las lesiones vasculares sig nificativas casi siempre se basa en el examen físico,
i El espasmo nunca es consecuencia del traum atism o y no debe ser presupuesto com o una causa de
isquem ia de una extrem idad,
i La señal Doppler en extrem idades sin pulso tan solo da una falsa sensación de seguridad; no resta
gravedad ni urgencia a ningún tip o de lesión,
i La angiografía sigue siendo el criterio de referencia para un mayor estudio y definición de la lesión vascular,
i La angiografía se realiza m ejor en un quirófano, con un traslado a la sala d e radiología vascular solo en
pacientes hem odinám icam ente estables,
i El desgarro, con sección com pleta o in com pleta del vaso, es la form a más frecuente de lesión vascular.

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 341

342 INTERVENCIONES VASCULARES |TRAUMATISMO

Figura 1. Embolización con espiral de una rama hemorrágica de la Figura 2. Embolización con espiral de una rama hemorrágica de
arteria femoral profunda izquierda. la arteria femoral profunda izquierda con hemostasia inmediata.

Figura 3. Seudoaneurisma traumático de la arteria mamaria

interna derecha formando una fístula arteriovenosa hacia la vena Figura 4. Has la embolización y exclusión del seudoaneurisma no
innominada adyacente. se reconoce extravasación residual de contraste ni flujo hacia la
luz venosa.

RESULTADOS COMPLICACIONES
■ En la m ayoría de casos de traumatismo agudo, el resultado ■ Isquem ia
vien e determ inado por factores ajenos al trabajo radio­ ■ Síndromes compartimentales
lógico. ■ El traum atism o sistém ico reacciona según lo haga la aci­
■ Se pueden conseguir excelentes resultados a largo p lazo con dosis láctica y la reperfusión tardía del tejid o en isquem ia
intervenciones percutáneas. grave.
 T ratam iento del tra u m a tis m o v a scu la r de las extrem idades
■ Puede existir una lesión neurológica significativa en algunas
ocasiones, incluso si otros tejidos se han conservado gracias
a la intervención.
■ Em bolización indiscrim inada o isquem ia relacionada con la
em bolización
ASISTENCIA POSTOPERATORIA Y
SEGUIMIENTO
■ El cuidado tras la intervención y el seguim iento vienen regi­
dos por otras lesiones que el paciente haya sufrido más que
por la em bolización o los hallazgos d e la angiografía.
■ Considere la posibilidad de form ación de falsos aneurismas
al realizar las pruebas radiológicas de seguimiento.
■ Las endoprótesis cubiertas no están exentas de reestenosis;
estos pacientes deben ser observados para asegurarse de que
no desarrollan com plicaciones tardías.
Lecturas recomendadas
Chung VP, Wallace S, Gianturco C: A new improved coil for
tapered-tip catheter for arterial occlusion. Radiology 135:507-509,
1980.
Devarapalli S, Cline S, Kalaria V: Percutaneous management of a
saphenous venous graft leaking pseudoaneurysm. J Invasive
Cardiol 17:187-188, 2005.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Frykberg ER: Advances in the diagnosis and treatment of extremity
vascular trauma. Surg Clin North Am 75:207-222, 1995.
Hanks SE, Pantecost MJ: Angiography and transcatheter treatment of
extremity trauma. Semin Intervent Radiol 9:20-25, 1992.
Henry M, Amor M, Henry I, et al: Occlusive and aneurysmal
peripheral arterial disease: assessment of a stent-graft system.
Radiology 201:717-724, 1996.
Hilfiker PR, Razavi MK, Kee ST, et al: Stent-graft therapy for
subclavian artery aneurysms and fistulas: single-center mid-term
results. J Vase Interv Radiol 11:578-584, 2000.
Hunt CA, Kingsley JR: Vascular injuries of the upper extremity. South
Med J 93:466-468, 2000.
Jindal R, Dhanjil S, Carrol T, Wolfe JHN: Percutaneous thrombin
injection treatment of a profunda femoris pseudoaneurysm after
femoral neck fracture. J Vase Interv Radiol 15:1335-1336, 2004.
Karim Brohi: Peripheral vascular trauma. Trauma 7:3, 2002.
Keen JD, Dunne PM, Keen RR, Langer BG: Proximity arteriography:
Cost-effectiveness in asymptomatic penetrating extremity trauma.
J Vase Interv Radiol 12:813-821, 2001.
Panetta T, Sclafani S, et al: Percutaneous transcatheter embolization
for arterial trauma. J Vase Surg 2:54-64, 1985.
Rich NM, Baugh JH, Hughes CW: Acute arterial injuries in Vietnam:
1000 cases. J Trauma 10:359-369, 1970.
Schwartz M, Weaver F, et al: Refining the indications for arteriography
in penetrating extremity trauma: a prospective analysis. J Vase
Surg 17:116-122, 1993. discussion 122-124.
Sirinek KR, Gaskill HV, Dittman WI, Levine BA: Exclusion
angiography for patients with possible vascular injuries of the
extremities—a better use of trauma center resources. Surgery
94:598-602, 1983.
 Tratamiento del traumatismo hepático

D E F IN IC IÓ N : La embolización arterial hepática es una técnica que se puede aplicar a los pacientes
con hemorragia continua demostrada que permanecen en el limite de la normalidad tras la reposición
con fluidos.

■ A veces las arterias hepática y esplénica pueden poseer orifi­

IN D IC A C IO N E S
■ Pacientes en que se demuestre hem orragia continua que
sigan en el lím ite de la norm alidad tras la reposición de flui­
dos
■ Pacientes con hem orragia continua p recoz tras hemostasia
quirúrgica primaria
■ Pacientes tras laparotom ía de emergencia
■ Pacientes con recidiva de hem orragia tras una em bolización
inicial satisfactoria
■ Pacientes con otras lesiones hepáticas vasculares, com o
seudoaneurismas o fístulas arteriovenosas, y con un riesgo
elevado de hem orragia tardía
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ Pacientes con inestabilidad hem odinám ica que precisen de
una laparotom ía urgente convencional o para controlar la
lesión
IN S T R U M E N T A L
■ TC
■ Angiografía
■ Perm ite un diagnóstico rápido y el tratamiento de los
pacientes politraum atizados
■ Catéter de angiografía
■ Catéteres angiográficos Sidewinder o Cobra (em pleados a
m enudo)
■ Para el cateterism o de las arterias hepática o esplénica
■ Em bolizante
■ Borlas d e esponja de gelatina o espirales
■ Microcatéteres coaxiales (M icroferret, Radifocus)
cios separados con origen en la aorta abdom inal.
■ El acceso angiográfico se realiza m ediante un acceso femoral
o axilar izquierdo.
T É C N IC A
■ El área se prepara con un antiséptico cutáneo.
■ Tras conseguir un acceso arterial, se coloca un introductor
vascular.
■ Se realiza una angiografía diagnóstica hepática con un catéter
Sidewinder de 5 Fr para mostrar el punto de extravasación
del contraste o la lesión vascular.
■ La em bolización hemostática se realiza con microcatéteres
coaxiales de 2 a 3 Fr y m ediante em bolizantes com o borlas
de esponja de gelatina, partículas o m icroespirales.
■ A l em plear los espirales, cada uno debe ser com prim ido con
fuerza individualm ente sin que parte de su longitud sobre­
salga hacia la arteria hemorrágica.
■ Todos los espirales deben ser com prim idos con fuerza juntos
sin intersticios para evitar su m igración o una reperm eabili­
zación tardía.
■ En el caso d e em bolizaciones hepáticas, el intervencionista
debe em plear la técnica del sándwich, que consiste en el
im plante de un espiral proxim al y otro distal al saco aneuris­
mático.
■ La técnica del sándwich evita la recidiva hem orrágica por
una repleción retrógrada del aneurisma.
■ En el caso de los seudoaneurismas arteriales, los espirales
no deberían ser depositados dentro del saco del aneurisma,
puesto que se ha descrito la posibilidad de ruptura tardía en
los segm entos extraparenquimatosos arteriales.

A N A T O M ÍA Y V ÍA D E A C C E S O
■ Las arterias hepáticas derecha y derecha accesoria y el tronco
celíaco pueden tener su origen desde la arteria m esentérica
superior.
■ Las arterias hepáticas izquierda e izquierda accesoria pueden
tener su origen en la arteria gástrica izquierda.
C O N T R O V E R S IA S
■ Existen controversias sobre el tratamiento quirúrgico de las
lesiones hepáticas traumáticas cerradas frente al tratamiento
conservador.
■ Los cirujanos son más proclives a adoptar un tratamiento
conservador ante las lesiones hepáticas traumáticas cerradas
siempre que se pueda llevar a cabo una vigilancia intensiva
(es decir, con técnicas tom ográficas).

P U N T O S CLAVE
i El tratam iento conservador de las lesiones hepáticas cerradas se debería establecer según los hallazgos de
una T C com pleta de tórax, abdom en y pelvis,
i La extravasación de contraste o un realce de alta densidad en una T C indica hem orragia persistente y
precisa de una intervención hem ostática,
i La em bolización arterial hem ostática se debería realizar en pacientes con estabilidad hem odinám ica que
sufran una hemorragia arterial continua,
i Los pacientes con hem orragia y estabilidad marginal pueden ser tratados p o r un radiólogo de la unidad de
politraum atism o especialista en embolización hem ostática.

344 © 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

 T ratam iento del tra u m a tis m o hepático

Figura 1 . Paciente que se sometió a una laparotomía de

emergencia en otro hospital, donde ingresó tras un accidente
de tráfico. TC obtenida tras el traslado del paciente que muestra
un taponamiento perihepático y gran extravasación del contraste
(asterisco) dentro de la extensa zona de contusión hepática. El
paciente sobrevivió y precisó de otra embolización 24 h más tarde,
puesto que el contraste rezumaba desde las ramas arteriales del
lóbulo izquierdo.

Figu ra 2. Paciente que se sometió a una laparotomía de

em ergencia en otro hospital, donde ingresó tras un
accidente de tráfico. Angiografía hepática urgente que confirmó
la gran extravasación con origen en las ramas arteriales
intrahepáticas derecha (punta de flecha) e izquierda (flecha). El
paciente sobrevivió y precisó de otra embolización 24 h más tarde,
puesto que el contraste rezumaba desde las ramas arteriales del
lóbulo izquierdo.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figu ra 3. Paciente que se sometió a una laparotomía de

em ergencia en otro hospital, donde ingresó tras un
accidente de tráfico. Se consiguió la embolización mediante la
oclusión selectiva de las ramas arteriales hepáticas izquierdas
(flecha) y una embolización más proximal de la arteria hepática
derecha (punta de flecha) con borlas de esponja de gelatina. El
paciente sobrevivió y precisó de otra embolización 24 h más tarde,
puesto que el contraste rezumaba desde las ramas arteriales del
lóbulo izquierdo.
346 INTERVENCIONES VASCULARES |TRAUMATISMO
■ La em bolización arterial selectiva conlleva un riesgo m enor
de necrosis hepática am plia y com plicaciones sépticas que la
ligadura de la arteria hepática.
RESULTADOS
■ Diversas comunicaciones han puesto de m anifiesto el valor de
la em bolización arterial para la hemorragia continua o recidi­
vante a pesar de la laparotomía inicial o reintervención.
■ Se dem ostró una eficacia del 100% m ediante tratamiento con
em bolización arterial de la extravasación del contraste en el
hígado tras lesión hepática cerrada.
■ Dieciséis de 30 pacientes notablemente inestables con lesión
hepática cerrada se som etieron a em bolización arterial
hemostática sin ninguna com plicación de relevancia.
■ La oclusión transcatéter fue satisfactoria en el 8 8 % d e los
pacientes con lesiones vasculares postraumáticas.
■ El tratamiento fue efectivo en 10 de 11 pacientes con lesiones
hepáticas de grados 4 o 5 que perm anecieron estables.
COMPLICACIONES
■ El seudoaneurisma postraumático hepático aparece con una
frecuencia estimada del 2 a 3 % , sobre todo, en pacientes con
lesión de grado 4.
■ Las fístulas arterioportales o arteriovenosas se observan con
una frecuencia igual a la de los seudoaneurismas durante el
tratamiento conservador.
■ La hem orragia interna retardada se puede observar tras una
laparotomía inicial en un pequeño número de casos.
■ Necrosis hepática inducida por la oclusión portal asociada a
una oclusión arterial.
■ Pueden aparecer abscesos hepáticos varios meses e incluso
años después del traumatismo.
■ Se pueden encontrar retracción capsular, calcificaciones u
obstrucción de las vías biliares.
ASISTENCIA POSTOPERATORIA
Y SEGUIMIENTO
■ Son im prescindibles los estudios radiológicos de seguimiento
tras la em bolización arterial hepática hemostática.
■ Los pacientes con hem atom a central o subcapsular deberían
ser controlados durante 1 m es por lo menos.
■ Los pacientes que tom an anticoagulantes deben ser observa­
dos m uy atentamente.
■ La aparición de hallazgos en la TC de cicatrización com pleta
de las lesiones hepáticas más graves pueden llevar entre 12 y
15 meses.
Lecturas recomendadas
Ciraulo DL, Luk S, Palter M, et al: Selective hepatic arterial
embolization of grade IV and V blunt hepatic injuries: an
extension o f resuscitation in the nonoperative management of
traumatic hepatic injuries. J Trauma 45:353-358, 1998.
Hashimoto S, Ido K, Hiramatsu K, et al: Expanding role of emergency
embolization in the management of severe blunt hepatic trauma.
Cardiovasc Intervent Radiol 13:193-197, 1990.
Hagiwara A, Yukioka T, Ohta S, et al: Nonsurgical management of
patients with blunt hepatic injury: efficacy o f transcatheter arterial
embolization. AJR A m J Roentgenol 169:1151-1156, 1997.
Kos X, Fanchamps JM, Trotteur G, Dondelinger RF: Radiologic damage
control: evaluation of a combined CT and angiography suite with a
pivoting table. Cardiovasc Intervent Radiol 22:124-129, 1999.
Murakami R, Tajima H, Kumazaki T: Transcatheter hepatic arterial
embolization for the treatment of blunt hepatic injury. Nippon
Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi 53:395-402, 1993.
Schwartz RA, Teitelbaum GP, Katz MD, Pentecost MJ: Effectiveness
of transcatheter embolization in the control of hepatic vascular
injuries. J Vase Interv Radiol 4:359-365, 1993.
Yitzhak A, Shaked G, Lupu L, et al: Selective embolization of hepatic
arteries, an additional precaution to control hemorrhage in the
management of severe liver trauma. Harefuah 140:193-196, 2001.
 Tratamiento del traumatismo esplénico

D E F IN IC IÓ N : Embolización arterial de las lesiones esplénicas postraumáticas.

■ A veces las arterias esplénicas pueden tener orificios separa­

IN D IC A C IO N E S
■ Las indicaciones son síntomas de hem orragia continua o
hem orragia libre intraperitoneal.
■ Tam bién se encuentra indicada en los pacientes con pruebas
de hem orragia continua que perm anecen en el lím ite de la
norm alidad tras la reposición de fluidos.
■ Los pacientes con hem orragia continua temprana tras una
hemostasia quirúrgica inicial, así com o aquellos que se rem i­
ten tras una laparotom ía de emergencia, deberían someterse
a angiografía.
■ Los seudoaneurismas o las fístulas arteriovenosas en el bazo
están provocadas por el riesgo relativamente elevado de
hem orragia diferida.
■ La vasoconstricción arterial grave (com p lejo de hipoperfu-
sión) puede sim ular una ruptura d e la arteria esplénica por
la disminución o la ausencia com pleta de realce esplénico.
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ Está contraindicado en pacientes hem odinám icam ente ines­
tables que precisan de una laparotom ía urgente.
IN S T R U M E N T A L
■ An giografía p or TC
■ Perm ite un diagnóstico y tratamiento inm ediato de los
pacientes politraumatizados.
■ Instrumental de angiografía convencional
■ Catéter angiográfico conform ado (Sidewinder, Cobra)
■ Utilizado para el cateterismo de la arteria esplénica.
■ Borla de esponja de gelatina o espiral
■ Em bolizantes hemostáticos
■ M icrocatéter coaxial (M icroferret, Radifocus)
■ Los microespirales se liberan selectivam ente en el punto
de hemorragia.
dos con origen en la aorta abdominal.
■ El acceso angiográfico se consigue m ediante un acceso fem o­
ral o axilar izquierdo.
T É C N IC A
■ Todos los pacientes con sospecha de lesión abdom inal debe­
rían som eterse a un exam en de TC a su ingreso.
■ El síntoma de la hem orragia continua es la extravasación
del contraste denso, su localización dentro del parénquim a
esplénico o su difusión a través de la cápsula.
■ La angiografía esplénica se realiza con catéteres Sidewinder
conform ados de 5 Fr.
■ Los signos angiográficos definitivos son la demostración de la
extravasación del contraste o lesión vascular (seudoaneuris­
mas o fístulas arteriovenosas) sin extravasación del contraste.
■ La em bolización hemostática se realiza con microcatéteres
coaxiales de 2 a 3 Fr, borlas de esponja de gelatina, partículas o
microespirales com o embolizantes, solos o en combinación.
■ Cada espiral debe ser com prim ido con fuerza, individual­
mente, sin elongación residual en la arteria hemorrágica.
■ Todos los espirales deben com prim irse con fuerza, juntos,
sin intersticios, para evitar la reperm eabilización tardía o su
migración.
■ Los espirales no deberían ser colocados dentro del saco del
aneurisma debido a la posibilidad de ruptura tardía en el
tratamiento de seudoaneurismas arteriales.
■ En v e z de ello, se debería em plear la técnica del sándwich,
que consiste en el im plante de un espiral proxim al y distal al
saco aneurismático.
■ La oclusión vascular com pleta y persistente del vaso original
proxim al y distal al seudoaneurisma debería ser com probada
angiográficam ente antes de la retirada del catéter.
■ En la práctica, la oclusión arterial con catéter se debería reali­
zar cuando la lesión vascular persiste, aumenta de tamaño o
es sintomática.
■ An te el fracaso técnico de la em bolización, se precisa de una
esplenectom ía posterior.

A N A T O M ÍA Y V ÍA D E A C C E S O
■ El b azo está vascularizado habitualmente a través de una
sola arteria esplénica que se ram ifica en el hilio.
■ Un b azo accesorio posee su propia pequeña arteria con ori­
gen en el hilio de la arteria esplénica principal.
C O N T R O V E R S IA S
■ Resulta controvertida la em b olización arterial hemostática
frente a la esplenectom ía o cirugía conservadora del bazo
ante la lesión esplénica de grado m edio o alto.

P U N T O S CLAVE
i El tratam iento conservador de las lesiones esplénicas cerradas se debería establecer según los hallazgos
de una TC com pleta del tórax, abdom en y pelvis.
> El tratam iento expectante no quirúrgico de las lesiones esplénicas no debería basarse solo en las
características de TC o en la gradación mediante TC.
> La em bolización hem ostática arterial debería realizarse en pacientes hem odinám icam ente estables.
> Los pacientes estables con una hemorragia arterial continua deberían ser tratados en centros con una
unidad de politraum atizados con radiólogos.
> El tratam iento conservador de las lesiones esplénicas conlleva un riesgo de hem orragia retardada; por lo
tanto, precisa de una vigilancia atenta y de pruebas radiológicas repetidas.

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 347

348 INTERVENCIONES VASCULARES |TRAUMATISMO

Figura 2. Hombre de 30 años ingresado tras una contusión

Figura 1. Angiografía celíaca realizada inmediatamente tras la TC abdominal. Angiografía esplénica que muestra extravasación
que muestra compresión y desplazamiento medial del bazo por un del contraste (flecha) en el polo inferior esplénico y escaso
hematoma, pero fracasa al demostrar la extravasación del contraste reconocimiento de los vasos intraesplénicos habituales debido a
en el bazo (lo que sí es detectable con la TC). una grave vasoconstricción.

Figura 3. Fístula arteriovenosa postraumática intraesplénica

con retom o venoso precoz (asterisco) y diversas lesiones
seudoaneurismáticas (flechas). El tratamiento consistió en una
embolización arterial selectiva.

■ El tratamiento conservador de la lesión esplénica m ediante
la em bolización arterial hemostática es costoso y tiene riesgo
de una ruptura esplénica secundaria.
■ La TC no puede proporcionar inform ación directa sobre las
lesiones vasculares intraesplénicas, y tam poco puede identi­
ficar el riesgo de hem orragia secundaria.
■ N o existe un sistema de clasificación que muestre si la lesión
esplénica debería ser controlada con técnicas radiológicas o
si la em b olización o la cirugía están indicadas.
RESULTADOS
■ Se ha com unicado el éxito de la em b olización arterial ante
lesión esplénica en el 87 a 95% de los casos, sin necesidad
de cirugía.
■ Las lesiones postraumáticas vasculares (seudoaneurism a o
m alform aciones arteriovenosas) esplénicas pueden aparecer
tras el tratamiento conservador del órgano ante lesión pos-
traumática.
■ Las lesiones vasculares esplénicas pueden conducir a una
ruptura retardada del b azo, pueden involucionar espontá­
neam ente y trombosarse después de semanas o meses.
■ La presencia de lesiones vasculares esplénicas durante el
seguim iento debería considerarse un factor pronóstico del
fracaso del tratamiento no quirúrgico.
■ En la práctica, la oclusión arterial con catéter se debería
realizar cuando la lesión vascular es persistente, crece en
tamaño o es sintomática.
COMPLICACIONES
■ Se ha descrito un 1% de incidencia d e resangrado tras la
reparación quirúrgica; el sangrado tras un tratamiento no
quirúrgico retardado aparece dentro de la prim era semana en
el 6 % d e los casos.
■ La ruptura esplénica retardada o secundaria es una causa
potencial de m ortalidad en el traumatismo abdom inal
cerrado.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
T ratam iento del tra u m a tis m o esplénico
■ Los hem atomas intraesplénicos o subcapsulares pueden
resolverse espontáneam ente y evolucionar hacia un seudo-
quiste crónico sobreinfectado; el riesgo de form ación d e un
absceso es superior cuando no se trata.
■ Los hem atomas esplénicos crónicos pueden crecer, denom i­
nados entonces hematomas crónicos en expansión, y v o l­
verse sintomáticos.
ASISTENCIA POSTOPERATORIA
Y SEGUIMIENTO
■ Los pacientes deben som eterse a una nueva TC 3 semanas
tras la em bolización.
■ Los pacientes con hem atom a central o subcapsular que no se
som etan a em bolización deberían ser controlados durante al
menos 1 mes.
■ Los pacientes que tom an anticoagulantes deben ser observa­
dos m uy atentamente.
■ Los pacientes con lesiones d e grado 4 o 5 normalmente
necesitan unos seguim ientos clínicos más próxim os y más
pruebas radiológicas que los pacientes con grados menores.
■ Los signos de curación en la TC pueden llevar entre 1 y
6 meses.
■ Casi e l 75% de los falsos aneurismas del b azo se detectan tan
solo en exám enes por TC de seguim iento.
Lecturas recomendadas
Emery KH: Splenic Emergencies. Radiol Clin North Am 35:831-843,
1997.
Kluger Y, Paul DB, Raves JJ, et al: Delayed rupture of the spleen,
myths, facts, and their importance— case reports and a literature
review. J Trauma 36:561-568, 1994.
Mirvis SE, Shanmuganathan K: Abdominal computed tomography in
blunt trauma. Semin Radiol 27:150-183, 1992.
Rees CR: Blunt splenic trauma and the angiographer: will we go back
to the future? Radiology 181:12-14, 1991.
Sclafani SJ, Shaftan GW, Scalea TM, et al: Nonoperative salvage of
computed tomography-diagnosed splenic injuries: utilization of
angiography for triage and embolization for hemostasis. J Trauma
39:818-825, 1995.
 Tratamiento de la hemorragia pélvica
D E F IN IC IÓ N : La angiografía pélvica con embolización es el tratamiento intervencionista para la
hemorragia pélvica.
IN D IC A C IO N E S
■ Fracturas pélvicas de im portancia con síntomas de hem o­
rragia, que precisen de transfusión continua, en las que se
excluyan otras fuentes de hem orragia aparte de las pélvicas
■ Fracturas pélvicas de im portancia con o sin otras lesiones
asociadas en las que no se pueda controlar la hem orragia
p élvica solo con la cirugía
■ Traumatismos p élvicos con pruebas de extravasación activa
de contraste en la TC
■ Traumatismos pélvicos con inestabilidad hem odinám ica en
los que se excluyan otras fuentes de hem orragia no pélvicas
incluso sin demostración en la TC
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ Paciente politraum atizado agudo extremadamente inestable
■ Paciente con m odificaciones de su anatom ía vascular cau­
sadas por cirugía vascular anterior, com o una derivación
aortofem oral o una intervención endovascular (contraindi­
cación relativa m otivada p or una anatomía notablemente
m odificada)
■ Coagulopatía (contraindicación relativa)
■ A lergia al contraste (contraindicación relativa)
■ En las fracturas del cuello femoral, se contraindica la em bo­
lización de la arteria glútea superior ipsolateral o de la d ivi­
sión posterior de la arteria ilíaca interna ipsolateral, ya que
se pueden asociar con necrosis avascular o retardo de la
consolidación ósea tras cirugía ortopédica.
IN S T R U M E N T A L
■ Sistema de angiografía
■ Norm alm ente, el equipo debe contar con un intensificador
de imagen de 14 a 16” con una elevada velocidad de paso de
fotogram as y angiografía de substracción digital con reso­
lución de 1024 x 1024.
■ Es necesario disponer de una radioscopia con am pliación
de alta calidad.
■ Los detectores de panel plano poseen la capacidad de
adquirir im ágenes en rotación, que produce cortes tomo-
gráficos similares a los de una TC, lo que es de utilidad
para com probar el tratamiento del punto de hem orragia
p élvica reconocido en la TC previa a la intervención.
■ Se requiere una evaluación de presencia de la hem orragia
tanto durante com o después de la em bolización.
P U N T O S CLAVE
i La angiografía pélvica y la em bolización forman parte del tratam iento habitual en pacientes que sufren una
hemorragia pélvica traum ática,
i La TC m ultidetector con contraste es eficaz para la d etección y localización de la hemorragia pélvica activa,
i La em bolización pélvica posee una elevada tasa de é xito técnico y clínico para tra ta r la hemorragia pélvica
activa.
i La em bolización pélvica posee una baja tasa de com plicaciones y relativamente pocas contraindicaciones.
350
■ El equipo debe estar dotado con dispositivos de protección
frente a la radiación, tanto para el paciente com o para el
m édico, así com o con tecnología de reducción de dosis.
■ Catéter
■ La m ayor parte de la angiografía diagnóstica se realiza
m ediante catéteres p ig ta il o con luz de 0,035 o 0,038”
debido a la necesidad de inyecciones con flujo relativa­
m ente elevado.
■ Se emplean a m enudo microcatéteres coaxiales para apli­
caciones selectivas y supraselectivas.
■ Se prefieren los catéteres de 0,018” debido a su capacidad
para desplegar microespirales de em bolización, espirales
desmontables, solución acuosa o pequeñas borlas de
esponja de gelatina.
■ Los microcatéteres de luz mayor, de 0,027” , perm iten la
ventaja de velocidades de flujo de contraste más altas, pero
son subóptimos para el despliegue de microespirales.
■ Espiral o esponja de gelatina para la em bolización
■ Cuando se identifica una pequeña área de extravasación o
un seudoaneurisma, es preferible la em bolización selectiva
con espirales que la em bolización regional con partículas.
■ Las borlas o la solución acuosa de esponja de gelatina se
em plean com o un com plem ento a la em bolización con
espirales o com o tratamiento inicial en un contexto de
inestabilidad hem odinám ica grave.
■ Contraste no iónico
■ Se em plea contraste tanto para el diagnóstico com o para la
intervención.
■ Se em plea el yodixanol, m onóm ero isoosmolar, debido a
que su incidencia es algo más baja de nefropatía inducida
p or contraste.
■ En el adulto estable sin depleción de volum en se pueden
em plear dim éricos com o el yohexol.
■ Para la angiografía p élvica selectiva y supraselectiva es
preferible el contraste yodado antes que el dióxido de car­
bono.
A N A T O M IA Y V IA D E A C C E S O
■ Se siguen las guías de práctica de angiografía diagnóstica de
la aorta abdominal.
■ Norm alm ente, se consigue un acceso arterial por la femoral
com ún derecha o izquierda.
■ La elección del lado derecho o izquierdo puede venir deter­
m inada p or los hallazgos de los estudios tom ográficos
anteriores a la intervención así com o por la experiencia y
preferencia del m édico.
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Figura 1. Lesión p élv ica p o r aplastam iento tras vueltas de
cam pana. Angiografía pélvica de lavado que pone de manifiesto
la extravasación activa de la división anterior izquierda.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
a 3. Cateterismo supraselectivo con un microcatéter.
■ Algunos intervencionistas encuentran técnicam ente más
sencillo el cateterism o de la arteria ilíaca interna y de sus
ramas desde un acceso contralateral.
■ En un contexto d e traumatismo por contusiones, a m enudo
se precisa de la angiografía bilateral selectiva de las ilíacas
internas debido a la frecuente presencia de colaterales que
cruzan la pelvis.
T ratam iento de la h em orragia pélvica
Figura 2. L a fase arterial tardía m uestra u n s eudoaneurism a.
Obsérvese la notable vasoconstricción pélvica secundaria a la
hipotensión.
F igu ra 4. Resultado tras una embolización no selectiva.
T É C N IC A
■ Se utiliza una técnica de esterilización y se prepara el área
con un antiséptico cutáneo.
■ El estudio se realiza con un catéter de lavado colocado en la
porción m edia de la aorta abdom inal infrarrenal.
352 INTERVENCIONES VASCULARES |TRAUMATISMO

■ Se sigue con una angiografía selectiva de las arterias ilíacas ■ En ausencia de lesión, se debe evitar o abordar con precau­
internas; el lado de com ienzo vien e determ inado por el pro­ ción extrema la em bolización con partículas de la división
blem a de m ayor repercusión según la TC y la angiografía de posterior de la ilíaca interna.
lavado.
■ Se puede realizar un cateterism o de la ilíaca interna contrala­
teral con un catéter p ig ta il sin conform ar sobre la bifurcación
aórtica y reem plazarlo por un catéter angulado. RESULTADOS
■ Será necesario un cateterism o más subselectivo según las
■ La em bolización ante un contexto de lesión p élvica aguda
anomalías que se encuentren en las angiografías iniciales o
no penetrante ha resultado altamente eficaz para un control
en la TC previa a la intervención.
perm anente de la hem orragia p élvica aguda.
■ El cateterism o supraselectivo d e los vasos de las ramas de la
■ Se ha demostrado, además, que la em bolización es igual de
división anterior o posterior a m enudo precisa del em pleo de
e ficaz en los traumatismos p élvicos penetrantes.
un m icrocatéter para evitar el vasoespasmo o la disminución
■ La em bolización transcatéter urgente ha m ejorado positiva­
del flujo.
m ente los resultados totales.

Técnica de cateterismo supraselectivo

■ Se cateteriza inicialm ente la rama vascular con un catéter de
diagnóstico de 4 Fr. COMPLICACIONES
■ Se avanza el m icrocatéter distal a la punta y se retire el caté­
■ Se han descrito pocas com plicaciones:
ter de 4 Fr hasta por encim a del origen de la rama vascular.
■ Un caso de necrosis avascular de la cabeza fem oral tras
una em b olización por traumatismo pélvico
Estudio radiográfico ■ Un caso de necrosis vesical tras la em bolización p or trau­
■ Se deben realizar al menos dos proyecciones con una separa­
m atismo pélvico
ción de 45 a 60° en cada lado.
■ Tres casos de paresia d e la extremidad inferior tras em boli­
■ Una proyección oblicua anterior ipsolateral perm ite visuali­
zación de un tum or p élvico
zar la arteria glútea m edia superior a su salida de la p elvis a
■ Necrosis de los músculos glúteos en 5 de 151 pacientes tras
través d e la escotadura ciática.
em bolización p or traumatismo pélvico
■ La proyección oblicua anterior contralateral separa las rami­
■ En com paración, en diversas series quirúrgicas y en una
ficaciones anteroposteriores de las ramas de la división ante­
oncológica tras la ligadura de la arteria ilíaca interna se han
rior.
descrito necrosis vesicales, glúteas, rectales, escrotales y
perineales.
Cateterismo selectivo de la arteria ilíaca interna
ipsolateral
■ La intervención se puede realizar m ediante la form ación de
un asa de Waltm an o con un catéter SOS conform ado en la ASISTENCIA POSTOPERATORIA
aorta torácica o abdom inal. Y SEGUIMIENTO
■ Los introductores vasculares se retiran tan pronto com o sea
Embolización
posible para evitar com plicaciones por em bolización distal y
■ La em bolización con espirales se consigue m ediante la colo­
del punto de acceso.
cación d e la punta del catéter inm ediatam ente proxim al al
■ Actualm ente se dispone de una variedad de dispositivos de
área de lesión y la oclusión vascular proximal.
cierre vascular que pueden ser usados convenientemente.
■ Se puede em plear la solución acuosa d e esponja de gelatina,
■ Las necesidades de transfusión deben disminuir p oco des­
m ezclada al 50% con contraste o solo con este, a través de
pués d e la intervención.
catéteres y microcatéteres de 4 o 5 Fr.
■ Los cam bios en los fluidos y en su equilibrio debidos a la
■ L a m ezcla se inyecta repetidam ente de una jeringa a otra
rápida reposición de líquidos pueden provocar la necesidad
entre dos jeringas conectadas a una llave de paso de tres vías
de una transfusión posterior a pesar de la ausencia de extra­
hasta conseguir una solución acuosa con apariencia gelati­
vasación activa continuada.
nosa.
■ Una atenta y continuada vigilancia hem odinám ica está jus­
■ Borlas m ayores de esponja de gelatina en g el se pueden des­
tificada tras la em bolización.
plegar a través de catéteres con lu z de 0,038” ; la intervención
■ Si el paciente se desestabiliza tras una em bolización pélvica
es particularmente eficaz para la oclusión rápida de grandes
satisfactoria se debe realizar una nueva TC abdom inal y pél­
vasos.
vica.

CONTROVERSIAS
■ Puede ocurrir la em bolización no selectiva de la arteria
ilíaca interna en ausencia de extravasación activa a pesar de
localizar en una TC hallazgos que indiquen una hem orragia
p élvica con anterioridad.
■ Se han descrito y publicado casos de necrosis glútea y de
necrosis avascular de la cabeza fem oral tras la em bolización
de la arteria ilíaca interna.
Lecturas recomendadas
Lang EK: Transcatheter embolization of pelvic vessels for control of
intractable hemorrhage. Radiology 140:331, 1981.
Savage C, Cohen A, Moore I: Invited commentary. RadioGraphics
24:1605-1606, 2004.
Tomacruz RS, Bristow RE, Montz FJ: Management o f pelvic
hemorrhage. Surg Clin North A m 81(4): 925-984, 2001.
Yoon W, Kim JK, Yong YJ, et al: Pelvic arterial hemorrhage in patients
with pelvic fractures: detection with contrast-enhanced CT.
RadioGraphics 24:1591-1605, 2004.
 Tratamiento de lesiones traumáticas
de la aorta torácica y los grandes vasos

D E F IN IC IÓ N : Las lesiones traumáticas de la aorta torácica y de los grandes vasos se pueden tratar
mediante el implante endovascular de endoprótesis cubierta.

■ La angiografía por TC abdom inal y p élvica anterior a la inter­

IN D IC A C IO N E S
■ El im plante endovascular de endoprótesis cubierta se indica
ante aquellos traumatismos penetrantes o cerrados de la aorta
torácica y de los grandes vasos que provoquen su disrupción
o sección.
■ En la actualidad no se han desarrollado guías de práctica
universalmente aceptadas para determ inar qué pacientes son
candidatos a la reparación endovascular de la lesión torá­
cica.
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ Diám etro del vaso excesivam ente grande para ser sellado
con las endoprótesis cubiertas torácicas actuales (> 4 2 mm
de diám etro)
■ Diám etro del vaso excesivam ente p equeño para ser sellado
con las endoprótesis cubiertas torácicas actuales (< 2 0 mm
de diám etro)
vención (realizada simultáneam ente con una angiografía por
TC torácica) perm ite una precisa evaluación de las caracterís­
ticas anatómicas de la aorta y de las arterias ilíacas.
■ El exam en inicial debe buscar la identificación de las lesiones
estenóticas u oclusivas y la determ inación del grado d e tor­
tuosidad arterial.
■ El m ínim o diámetro de la arteria ilíaca para perm itir el paso
de la endoprótesis depende del tamaño y tipo de la endo­
prótesis cubierta escogida (7 a 8 m m com o m ín im o).
■ Para eludir una enferm edad ilíaca oclusiva unilateral se
escoge com o punto de acceso arterial el sistema iliofem oral
contralateral, que no está enfermo.
■ Se puede em plear una disección extraperitoneal supraingui-
nal para exponer la arteria ilíaca com ún en el caso d e esteno­
sis (< 7 m m ) u oclusiones arteriales ilíacas bilaterales.
■ Tras la exposición de la arteria ilíaca com ún, se sutura un
conducto de Dacrón de 10 m m de form a terminolateral, lo
que facilita el acceso directo hasta la aorta abdominal.
■ Una grave lesión p élvica con rotura de los vasos iliohipogás-
tricos se considera contraindicación para un acceso iliofem o­
ral p or el lado de la lesión.

IN S T R U M E N T A L
■ Guía de 0,018” M andril, de 0,035” y 150 a 300cm de largo T É C N IC A
(Bentson, Newton-J, Am p latz SuperStiff, Meier, LES-3 Lun­
■ Se coloca al paciente en supino sobre una m esa com pati­
derquist)
ble con radioscopia, con la extremidad superior derecha en
■ A guja para el acceso: de 18 y 21 G, con de 7 cm de largo
paralelo a su flanco y la izquierda extendida sobre el soporte
■ Equipo de m icropunción de 5 Fr
del brazo.
■ Introductor vascular de 5 Fr y 10 cm; de 8 Fr y 20 cm; de 20,
■ Esta posición perm ite el acceso del equipo d e radioscopia
22 y 24 Fr
desde el lado derecho del paciente, el acceso a la arteria bra­
■ Bandeja para instrumental vascular
quial izquierda y el acceso a las regiones femorales.
■ Radioscopia con arco en C o sala de intervenciones equipada
■ Se coloca una sonda de Foley.
con radioscopia
■ Se preparan y cubren las regiones fem orales de ambos lados
■ Endoprótesis cubierta aórtica (22 a 46 mm de diám etro y 10 a
y el abdom en según la técnica estéril convencional.
15 cm de largo)
■ El m iem bro superior izqu ierdo se prepara y se cubre cuando
■ Balón de m odelado aórtico
se precise de un acceso retrógrado p or la arteria braquial.
■ Conducto de D acrón d e 10 mm
■ Se realiza sobre la piel una incisión oblicua que m ida 5 cm
de largo aproxim adam ente hacia la porción interm edia de la
arteria fem oral com ún principal.
■ Luego, se disecan los tejidos subcutáneos y las capas fas-
A N A T O M ÍA Y V ÍA D E A C C E S O
ciales m ediante electrocauterización hasta alcanzar la vaina
■ Las actuales endoprótesis cubiertas se introducen habitual­ femoral.
m ente en sentido retrógrado a través del sistema iliofem oral ■ Se abre la vaina fem oral y la arteria fem oral com ún se rodea
hasta la aorta abdom inal y, luego, hasta la aorta torácica. con lazos de mareaje vascular.

P U N T O S CLAVE
i Las lesiones traum áticas de la aorta torácica y de los grandes vasos suponen un riesgo vital,
i Estas lesiones pueden ser tratadas satisfactoriam ente p o r vía endolum inal con menos morbilidad y
m ortalidad que con cirugía abierta,
i El éxito de la reparación mediante im plante de endoprótesis cubierta radica en la precisa determ inación de
la localización lesional, caracterización de la anatom ía vascular y adecuado tam año del dispositivo.

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 353

354 INTERVENCIONES VASCULARES | TRAUMATISMO
Figura 1. Hallazgos puestos de manifiesto con angiografía por TC
compatibles con una sección aórtica.
Se accede a la cara anterior de la arteria fem oral com ún con
una aguja de 18 G.
Se avanza la guía de Newton-J de 0,035” a través d e la aguja
y, posteriormente, a través del sistema arterial ilíaco bajo
control radioscópico.
Se reemplaza la aguja por un introductor vascular corto de 8 Fr.
En ese m om ento, se realiza el acceso percutáneo retrógrado
de la arteria fem oral com ún contralateral secundaria, con o
sin guiado ecográfico.
Se coloca el introductor de 5 Fr y 10 cm dentro d e la arteria
fem oral com ún contralateral.
Tras establecer un acceso fem oral bilateral, hay que conside­
rar la decisión individualizada d e anticoagulación sistémica
sopesando sus riesgos y beneficios.
Si no existe ninguna contraindicación para la anticoagula­
ción, se realiza una heparinización sistémica del paciente.
Se avanzan ambas guías a la altura de la aorta ascendente
bajo guiado radioscópico con la ayuda d e un catéter de
Kum pe de 100 cm y 5 Fr.
Se avanza el catéter m arcador Omni-Flush de 100 cm y 5 Fr
sobre la segunda guía y se deja dentro de la porción ascen­
dente del arco aórtico proxim al al punto de la lesión.
Se avanza la guía rígida de 0,035” (p. ej., de Lunderquist LES-3)
a través del catéter de Kumpe en el prim er acceso; se coloca la
guía dentro de la porción ascendente del arco aórtico.
Es m ejor doblar la punta flexible de la guía alejándola de la
válvula aórtica para no dañar los orificios coronarios ni en el
corazón.
Se gira la mesa para que quede el lado derecho abajo y el
arco de la radioscopia en lateral consiguiendo, así, una pro­
yección oblicua izqu ierda anterior del arco aórtico.
Figura 2. Endoprótesis cubiertas torácicas comercializadas:
A. Talent (Medtronic). B. Zenith TX-2 (Cook) C. TAG
(W. L. Gore & Associates). D. Relay (Bolton Medical).
■ Se obtienen im ágenes del arco aórtico y de la aorta torácica
descendente con una inyección de contraste radiopaco a tra­
vés de un catéter Omni-Flush con un inyector m otorizado de
alta presión.
■ La v isu alization ideal se consigue cuando el contraste se
libera con una velocidad de 20 ml/s y un contraste total de
40 mi.
■ En la m ayoría de casos se puede conseguir la m ism a infor­
m ación con una velocidad de 15ml/s y un contraste total de
30 mi.
■ Las im ágenes con substracción digital delinean la anato­
m ía del arco, verificando la localización y naturaleza de la
lesión.
■ La siguiente parte de la intervención será distinta según el
tipo de endoprótesis cubierta empleada.
■ Algunas endoprótesis com o Gore TAG emplean un introduc­
tor de acceso vascular d e gran calibre que se avanza sobre la
guía inicial en la aorta abdom inal.
■ La endoprótesis se avanza después a través del introductor
dentro de la aorta torácica.
■ Otras, com o Talent de M edtronic, se precargan dentro del
introductor y luego se avanzan com o un todo.
■ Tras el despliegue de la endoprótesis torácica, se realiza habi­
tualmente una aortografía de substracción digital final.
■ Este estudio sirve para com probar la perm eabilidad luminal
de la endoprótesis cubierta, confirm a que la endoprótesis no
se ha plegado y valora la presencia de endofugas.
■ A m en ud o se p recisa d e una in terven ción m ás sobre la
e n d op rótesis con b alón d e m od elad o o el d esp liegu e de
otros com p on en tes d e la en d op rótesis para descartar
lesiones.
 T ratam iento de lesiones tra u m á tic a s de la ao rta to rá c ic a y los grandes vasos
C O N T R O V E R S IA S
■ Actualm ente no se han desarrollado guías de práctica um ver­
salmente aceptadas para definir qué pacientes son candida­
tos a la reparación endoluminal de las lesiones torácicas.
■ Las dificultades técnicas en la realización de la intervención
com o resultado de las características anatómicas en los
pacientes más jóvenes, las menores com orbilidades y una
m ayor resistencia fisiológica son argumentos para seguir
aplicando la técnica quirúrgica abierta.
■ La evacuación del aire de un neum otorax mediante una tora-
costom ía con tubo puede ser vital en un contexto de insufi­
ciente ventilación-oxigenación o de síncope hem odinám ico.
■ Sin em bargo, la toracostom ía con tubo puede ser arries­
gada p or la ruptura directa d e un hem atom a periaórtico y
puede reducir indirectamente el efecto de taponam iento del
m ediastino, aum entando potencialm ente el riesgo de desan­
grarse.
■ Por lo tanto, en un contexto de ventilación y oxigenación
estable, una toracostom ía con tubo se debe realizar tras la
finalización de la reparación aórtica.
■ La ecografía intravascular coadyuvante se puede emplear
para definir las características anatómicas de la lesión y para
guiar la colocación de la endoprótesis cubierta.
■ Aunque la aplicación de esta tecnología se encuentra bien
establecida para el tratamiento endovascular de la disección
aórtica, el papel de la ecografía intravascular en el tratamiento
de las lesiones por sección aórtica está m enos definido.
RESULTADO S
■ La reparación endovascular de las lesiones traumáticas de la
aorta torácica se puede realizar con altas tasas de éxito
técnico inicial (92 a 100%).
■ Se han descrito tasas bajas de m orbilidad y m ortalidad en
relación con la intervención.
■ N o se han com unicado casos de paraplejia tras el despliegue
de endoprótesis cubiertas para reparar una sección aórtica.
■ Las tasas de paraplejia tras la intervención con endoprótesis
cubierta son bajas cuando se comparan con las de las técni­
cas de cirugía abierta.
C O M P L IC A C IO N E S
■ Las com plicaciones asociadas a la reparación con endopró­
tesis cubiertas de las lesiones aórticas son endofuga, insufi­
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ciencia renal, ictus, m igración de la endoprótesis, infección y
muerte.
■ Las tasas de endofugas tras la reparación de una sección
aórtica con endoprótesis cubiertas oscilan entre el 0 y 25 % .
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ El tratamiento tras la intervención de reparación con endo­
prótesis cubiertas de las lesiones traumáticas en la aorta
torácica vien e determ inado p or la extensión y naturaleza de
las lesiones asociadas.
■ El tratamiento d e las lesiones sin com prom iso vital norm al­
mente se puede diferir.
■ El paciente se ingresa en la UCI para su estabilización y repo­
sición de fluidos.
■ Actualm ente no existe un consenso uniform e sobre el m étodo
de seguim iento ideal.
■ Se realiza una nueva angiografía por TC torácica tras la esta­
b ilización o recuperación de otras lesiones.
■ Se recom iendan angiografías de seguim iento por TC y radio­
grafías d e tórax m ultiplano a los 6 y 12 m eses tras la inter­
vención, con estudios anuales a partir de entonces.
■ Una evaluación radiológica frecuente perm ite la identifica­
ción de endofugas, evalúa la posición e integridad de la endo­
prótesis cubierta y perm ite una oportuna reintervención, si
fuera precisa.
Lecturas recomendadas
Amabile P, Collart F, et al: Surgical versus endovascular treatment of
traumatic thoracic aortic rupture. J Vase Surg 40:873-879, 2004.
Iannelli G, Piscione F, et al: Thoracic aortic emergencies: impact of
endovascular surgery. Ann Thorac Surg 77:591-596, 2004.
Jamieson WR, Janusz MT, et al: Traumatic rupture of the thoracic
aorta: third decade of experience. Am J Surg 183:571-575, 2002.
Kasirajan K, Heffernan D, et al: Acute thoracic aortic trauma: a
comparison of endoluminal stent grafts with open repair and
nonoperative management. Ann Vase Surg 17:589-595, 2003.
Lin PH, Bush RL, et al: Endovascular treatment of traumatic thoracic
aortic injury—should this be the new standard of treatment?
J Vase Surg 43(Suppl A): 22A-29A, 2006.
Macura KJ, Corl FM, et al: Pathogenesis in acute aortic syndromes:
aortic aneurysm leak and rupture and traumatic aortic transection.
AJR Am J Roentgenol 181:303-307, 2003.
Neuhauser B, Czermak BV, et al: Type A dissection following
endovascular thoracic aortic stent-graft repair. J Endovasc Ther
12:74-81, 2005.
Ott MC, Stewart TC, et al: Management of blunt thoracic aortic
injuries: endovascular stents versus open repair. J Trauma 56:565-
570, 2004.
Pacini D, Angeli E, et al: Traumatic rupture of the thoracic aorta: ten
years of delayed management. J Thorac Cardiovasc Surg 129:880-
884, 2005.
Peterson BG, Matsumura JS, et al: Percutaneous endovascular repair
of blunt thoracic aortic transection. J Trauma 59:1062-1065, 2005.
Rousseau H, Dambrin C, et al: Acute traumatic aortic rupture: a
comparison of surgical and stent-graft repair. J Thorac Cardiovasc
Surg 129:1050-1055, 2005.
Sayed S, Thompson MM: Endovascular repair of the descending
thoracic aorta: evidence for the change in clinical practice.
Vascular 13:148-157, 2005.
 Embolización de la arteria carótida externa
en traumatismos

D E F IN IC IÓ N : Tratamiento de las lesiones craneales vasculares traumáticas que pueden causar

accidentes cerebrovasculares potencialmente catastróficos, pérdida de sangre grave e, incluso,
exanguinación.

■ Espirales desmontables de fibra (p. ej. GDC [G u -g lielm i

IN D IC A C IO N E S Detachable C oil], de fibra) para lesiones arteriales distales
■ Síntomas evidentes de traumatismo, entre los que se cuentan ■ Espirales de im pulsión de fibra (0,35” ) para lesiones arte­
fractura facial y heridas penetrantes riales proximales
■ Epistaxis; hem orragia en boca, órbitas u oídos; equim osis ■ Espirales desmontables de 0,18” y 0,14” para oclusión del
periorbitaria o signo d e Battle saco seudoaneurismático
■ Antecedentes de lesión significativa p or elem ento contun­ ■ Im pulsor de espirales
dente en cabeza y cuello ■ Benson (0 ,35” )
■ D olor en cuello, cara, cuero cabelludo o cráneo, en un con­
texto de traumatismo cuestionable o m enor

a n a t o m ía y v ía d e a c c e s o

C O N T R A IN D IC A C IO N E S ■ Las regiones cervical, facial y craneal son irrigadas p or un

extenso árbol vascular.
■ Presencia de colaterales o rutas del flujo sanguíneo de riesgo
■ Pueden utilizarse las arterias carótidas externa e interna, la
hacia las órbitas o el cerebro (contraindicación relativa)
arteria vertebral, el tronco tirocervical o el tronco costocer-
vical.
■ La angiografía p or TC, em pleada para evaluar el alcance de
la lesión ósea e identificar las potenciales localizaciones
IN S T R U M E N T A L
de lesión arterial, ayuda a m enudo al tratamiento definitivo.
■ Bandeja de angiografía ■ La arteria facial arranca d e la rama proxim al de la arteria
■ V álvula hemostática rotatoria carótida externa, asciende en sentido superficial a la mandí­
■ Sistema de lavado continuo bula y discurre m edialm ente en los tejidos blandos superfi­
■ Se em plea suero salino heparinizado (2.000 a 4.000 unida- ciales de la cara.
des/1) para introductores, catéteres y microcatéteres. ■ La arteria m axilar interna nace com o una de las ramas termi­
■ Introductor nales de la arteria carótida externa a la altura del ramo d e la
■ Introductor d e acceso 6 Fr (o m ayo r). mandíbula.
■ Introductor de guía de entrada d e 6 Fr (o m ayor), de 90 a ■ La porción más distal de la arteria m axilar interna atraviesa
100 cm de largo, para im plante de endoprótesis la fisura pterigom axilar y la fosa pterigopalatina y da lugar a
■ Catéter guía numerosas ramas.
■ D e 5 a 6 Fr ■ Las ramas del segm ento distal de la arteria m axilar interna
■ M icrocatéter puede lesionarse en las fracturas faciales (fracturas de
■ Con ventana terminal LeFort).
■ M icroguía ■ Dos accesos generales son 1) la angiografía diagnóstica
■ 0,014” de todos los vasos que pueden ser fuente de hemorragia,
■ Puede ser necesaria una m icroguía con longitud de inter­ seguida d e em bolización de las principales arterias, y 2) la
cambio. angiografía y em b olización de un vaso, pasando a continua­
■ M aterial em bólico particulado ción a otro.
■ Para epistaxis y hem orragia facial ■ El segundo acceso se recom ienda solo cuando la fuente de
■ Espiral hem orragia es evidente, en virtud de los antecedentes clíni­
■ Espirales de im pulsión de fibra (0,18”) cos o las técnicas de imagen.

P U N T O S CLAVE
i El conocim iento de la anatom ía vascular cervical y cerebral, incluidas las variantes vasculares y las
colaterales de riesgo, es esencial para el tratam iento endovascular seguro de las lesiones,
i La elección del tratam iento (médico, endovascular o quirúrgico) se basa en la naturaleza y la localización de
la lesión.
i Dicho tratam iento de elección está fuertem ente influido por la presencia de lesiones asociadas, cerebrales,
viscerales u ortopédicas.
i La TC sin contraste y la angiografía p o rT C de cabeza y cuello, destinadas a evaluar la lesión neurovascular,
son precursores útiles de la angiografía.
i La angiografía por TC resulta a menudo determ inante para la detección de la lesión.

356 © 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

 E m bolización de la a rte ria c a ró tid a externa en tra u m a tism o s
Figura 1 . Sistema de lavado continuo de muestras para técnicas
neurointervencionistas. A la izquierda, una llave de una vía se
interpone entre el catéter guía y una válvula hemostática rotatoria,
destinada a evitar la hemorragia retrógrada durante la inserción del
microcatéter. Una llave de tres vías está conectada a la rama lateral
de la válvula hemostática rotatoria, para conectar un sistema de
lavado continuo y para la inyección del contraste. El microcatéter
también está conectado a una válvula a fin de favorecer el lavado
continuo durante la inserción de la microguía.
T É C N IC A
■ Resulta prudente asegurar las vías respiratorias del paciente
mediante intubación.
■ Se penetra en la arteria fem oral com ún usando la técnica de
Seldinger, y se im planta una introductor 6Fr o mayor.
■ El catéter guía (5 o 6 Fr) se hace pasar a continuación a
través de una guía (0, 9 o 0,96 m m ) hacia el cayado aórtico.
■ Un diám etro interno grande para los catéteres guía resulta
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
adecuado para la consecución de una buena im agen de road
m ap («m apa de carreteras»), por inyección en torno al micro-
catéter colocado coaxialmente.
■ La arteria carótida com ún se selecciona con atención para
mantener el catéter y la guía por debajo de los potenciales
puntos de lesión.
■ A continuación se p rocede a angiografía d e substracción digi­
tal en cuello, base del cráneo y cráneo.
■ Los desgarros grandes de la rama de la arteria carótida externa
que provocan una hem orragia profusa se tratan m ejor con
em bolización particulada seguida de oclusión con espiral.
■ El tronco principal de la arteria carótida externa y las ramas
de las porciones proxim ales pueden ocluirse con espirales de
fibra d e 0,035 o 0,018”.
■ La rama d e la arteria carótida externa que produce el daño
puede continuar llenándose a través de las colaterales retró­
gradas del lado opuesto.
Figu ra 2. Angiografía lateral de la arteria carótida extema en la que
se aprecian las ramas principales; entre ellas, 1) la arteria lingual;
2) la arteria facial; 3) la arteria faríngea ascendente; 4) la arteria
maxilar interna; 5) la arteria esfenopalatina; 6) la arteria meníngea
media; 7) la arteria temporal superficial, y 8) la arteria occipital.
■ A continuación se p rocede a obtención de im ágenes selecti­
vas del road m ap de la arteria carótida externa, seguida del
paso de la m icroguía y el microcatéter a través del punto de
extravasación, o en un punto m uy proxim al a él.
■ Posteriorm ente se obstruyen las ramas pequeñas con partícu­
las de alcohol de polivin ilo de más de 250 |xm.
■ La oclusión de la rama desgarrada se realiza con espirales
de fibra de 0,018” , utilizando bien la m icroguía o bien el
im pulsor de espirales.
■ En muchos casos de epistaxis o hem orragia producidas por
fractura facial, la angiografía de la arteria carótida común
inicial no muestra síntomas evidentes de hemorragia.
■ Con frecuencia, dicha fuente solo se detecta m ediante angio­
grafía selectiva o supraselectiva.
■ La angiografía selectiva de la arteria carótida interna se lleva a
cabo para descartar un desgarro de esta arteria, para evaluar las
ramas etmoidales de la arteria oftálmica y para detectar colate­
rales de riesgo potencialmente.
■ La angiografía d e la arteria carótida externa se realiza para
evaluar posibles truncamientos arteriales, extravasación, seu­
doaneurismas o regiones con congestión vascular inusual.
■ Antes de la em bolización se obtienen angiografía de la arteria
carótida externa o selectiva de las ramas, a fin de proceder
a una com pleta evaluación de la presencia de ramas que se
proyecten hacia la órbita y de ramas colaterales que llenen la
arteria carótida interna.
358 INTERVENCIONES VASCULARES | TRAUMATISMO
Figura 3. Angiografía anteroposterior de la arteria carótida externa
en la que se aprecian las ramas principales; entre ellas, 1) la arteria
lingual; 2) la arteria facial; 3) la arteria faríngea ascendente; 4) la
arteria maxilar interna; 5) la arteria esfenopalatina; 6) la arteria
meníngea media; 7) la arteria temporal superficial, y 8) la arteria
occipital.
■ L a oclusión terapéutica de pequeñas arterias en un contexto
de epistaxis o traumatismo se lleva a cabo con diversas pre­
paraciones particuladas de alcohol de p olivinilo, que suele
tener un tam año de 250 a 355 jxm.
■ Las partículas de más de 250 (xm tam bién ayudan a evitar la
em bolización inadvertida de vasos perineurales y de algunas
colaterales potencialm ente peligrosas.
■ La concentración de arginina vasopresina (AVP) en suspen­
sión debe estar lo suficientemente diluida com o para evitar
la aglutinación y la obturación del microcatéter.
■ Las fuentes de hem orragia más evidentes en la angiografía
diagnóstica son las primeras en embolizarse.
■ Si el punto d e hem orragia está oculto, pero es manifiesta­
m ente unilateral, la arteria m axilar interna y la arteria facial
ipsolateral pueden em bolizarse de form a empírica.
■ Cuando la fuente de una hem orragia de difícil control no es
evidente, con frecuencia ello se relaciona con ramas de la
arteria m axilar interna.
■ Un máximo de tres de las cuatro arterias de las que irrigan la línea
media de la porción central de la cara deben ser embolizadas.
■ Técnica para la arteria m axilar interna: tras obtener la im agen
de la ruta de la arteria carótida externa, el microcatéter y la
microguía se pasan coaxialm ente por m edio del catéter guía
hacia la arteria m axilar interna.
■ Antes de la em bolización, se puede obtener una angiografía
supraselectiva anteroposterior y lateral, para com probar las
posibles colaterales de riesgo.
Figura 4. Angiografía lateral de la arteria carótida externa en la
que se observa un pequeño seudoaneurisma (punta de flecha) ei
una rama de la arteria maxilar interna.
Si se observan colaterales, se ha de prestar atención a evitar
el reflujo, o bien se puede optar por abandonar la em b oliza­
ción de esta rama.
Si la actuación parece segura, el m icrocatéter se hace avanzar
hacia la rama esfenopalatina terminal.
Técn ica para la arteria facial: tras obtener la im agen de road
m ap de la arteria carótida externa, el microcatéter y la micro-
guía se pasan coaxialm ente a la arteria facial.
Se procede a angiografía de substracción digital con inyección
m anual para evaluar los desgarros que requieren oclusión
con espiral y las colaterales potencialm ente peligrosas hacia
la órbita.
Se procede a em b olización para lesión nasal o epistaxis: el
catéter se desplaza en sentido lo suficientemente distal, a fin
de prevenir el reflujo inadvertido al tronco principal de la
arteria carótida externa o a la arteria carótida interna.
Técn ica para la arteria m axilar interna o la arteria facial: se
obtiene una im agen de técnica road m ap en blanco.
El microcatéter se desconecta del sistema de lavado continuo.
La inyección a m ano de partículas se realiza con una jerin­
guilla de lm l, inyectando alícuotas de 0,1 a 0,3 m i cada v e z
bajo visualización radioscópica directa.
El intervencionista puede em plear el sistema cerrado: una
llave de tres vías se interpone entre el cono del microcatéter
y la jeringuilla d e lm l, con una jeringuilla de depósito que
contiene la suspensión particulada conectada a la rama late­
ral de la llave de tres vías.
 E m bolización de la a rte ria c a ró tid a externa en tra u m a tism o s
■ Otros intervencionistas sim plem ente tom an la suspensión
em bólica de un vaso para m edicam entos pequeño
■ La alternancia de inyección de suspensión particulada y de
suero salino ayuda a evitar la obturación del microcatéter.
■ La em bolización debe continuar hasta que las ramas distales
queden podadas. La congestión nasal disminuirá de forma
concomitante.
■ A continuación, se deben obtener angiografías d e monitori-
zación intermitentes a través del m icrocatéter u del catéter
guía durante la em bolización.
C O N T R O V E R S IA S
■ La em bolización d e la arteria carótida externa para el control
de hemorragias es segura y eficaz.
■ Se ha de asegurar que el em b ólico se introduce en los vasos
adecuados.
■ Asim ism o, es necesario evitar que sea introducido en ramas
intracraneales y colaterales de riesgo.
RESULTADO S
■ El éxito de la técnica se define com o la oclusión de los vasos idó­
neos y, en la mayoría de estudios publicados, supera el 90%.
■ El éxito clínico se define en la m ayor parte de los casos com o
la interrupción o el control de la hem orragia, que se consigue
mayoritariamente.
C O M P L IC A C IO N E S
■ Las com plicaciones son infrecuentes si se m antiene una v igi­
lancia continua d e las colaterales del riesgo.
■ Colaterales no apreciadas previam ente pueden abrirse al
ocluirse las ramas distales de la arteria m axilar interna.
■ Si una nueva rama colateral aparece de repente en la órbita o
la región paraselar, se realiza una angiografía de substracción
digital tras la aspiración del contenido del microcatéter.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
■ Entre las potenciales com plicaciones cabe m encionar pér­
dida d e visión o parálisis nerviosa craneal ( < 2 % ), o déficit
neurológico ( < 1% ).
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ Todos los pacientes han de ser som etidos a control cardíaco
continuo, pulsioximetría y m edición interm itente de la
presión arterial durante la realización de la técnica y en el
período de recuperación.
■ La arteriotom ía se cierra por presión manual o con un dispo­
sitivo de cierre, dependiendo de su tamaño, del tratamiento
anticoagulante o antiagregante plaquetario y de la enferm e­
dad específica del paciente.
■ El punto de punción debe ser vigilado periódicam ente para
detectar posibles hematomas y com probar el estado de las
arterias distales a dicho punto.
■ Si el introductor se deja im plantado, el control debe correr
a cargo de personal de enferm ería experim entado, a fin de
asegurar el flujo continuo y la perm eabilidad del mismo.
■ El control neurológico postoperatorio es necesario para evaluar
el deterioro neurológico retardado: el m édico ha de evaluar el
estado del paciente tras la intervención.
■ En caso de lesión de la arteria carótida interna tratada con
endoprótesis o espirales para seudoaneurisma, el m édico
debe estar disponible para desarrollar una asistencia conti­
nua del paciente después del alta.
■ Suelen ser apropiadas las im ágenes de seguim iento mediante
angiografía por TC o de angiografía convencional.
Lecturas recomendadas
Ray CE Jr, Spalding SC, Cothren CC, et al: State of the art:
noninvasive imaging and management of neurovascular trauma.
World. J Emerg Surg 2:1-21, 2007: Jan 9.
Smith TP: Embolization in the External Carotid Artery. J Vase Interv
Radiol 17:1897-1913, 2006.
Stallmeyer MJB, Morales RE, Flanders AE: Imaging of traumatic
neurovascular injury. Radiol Clin North Am 44(1): 13-39, 2006.
 Implante de endoprótesis en las arterias
carótida y vertebral de pacientes con
traumatismos

D E F IN IC IÓ N : Tratamiento de las lesiones cervicales vasculares traumáticas que pueden causar

accidentes cerebrovasculares potencialmente catastróficos, pérdida de sangre grave e, incluso,
exanguinación.

■ M icroguía
IN D IC A C IO N E S ■ 0,014”
■ Síntomas evidentes d e traumatismo, com o fractura facial y ■ Puede ser necesaria una m icroguía con longitud de inter­
heridas penetrantes cambio.
■ Hem atom a cervical o masa pulsátil en expansión, fractura o ■ M aterial em bólico particulado
dislocaciones de la colum na cervical, abrasiones o equim osis ■ Para epistaxis y hem orragia facial
en el cuello o soplo cervical en pacientes jóvenes ■ Espiral
■ Antecedentes de lesión significativa p or elem ento contun­ ■ Espirales de im pulsión de fibra (0,18”)
dente en cabeza y cuello ■ Espirales desm ontables de fibra (p . ej. GDC [G u -g lie lm i
■ D éficit neurológico agudo en un contexto de traumatismo D eta ch able C o il], de fibra) para lesiones arteriales
cuestionable o m ínim o, en especial en pacientes normales al distales
ingreso ■ Espirales de im pulsión de fibra (0,35” ) para lesiones arte­
■ D olor en cuello, cara, cuero cabelludo o cráneo, en un con­ riales proximales
texto de traumatismo cuestionable o m enor ■ Espirales desmontables de 0,18” y 0,14” para oclusión del
■ N u evo accidente cerebrovascular d e causa no explicada saco seudoaneurismático
detectado en la TC craneal de un paciente con antecedentes ■ Im pulsor de espirales
de traumatismo ■ Benson (0 ,35” )
■ Guía
■ Endoprótesis
■ Para colocación en las arterias carótida interna y vertebral
C O N T R A IN D IC A C IO N E S extracraneales en tratamiento de disección o seudoaneu­
■ Presencia de colaterales o rutas del flujo sanguíneo de riesgo rism a arterial cervical
hacia las órbitas o el cerebro ■ Endoprótesis cubierta: para colocación en la arteria caró­
■ Reapertura de una oclusión vascular traumática aguda tida interna extracraneal en el tratamiento de desgarros y
secciones arteriales cervicales.

IN S T R U M E N T A L
A N A T O M ÍA Y V ÍA D E A C C E S O
■ Bandeja de angiografía
■ V álvula hemostática rotatoria ■ Pueden utilizarse la arteria carótida com ún, la carótida
■ Sistema de lavado continuo interna y la vertebral.
■ Se em plea suero salino heparinizado (2.000 a 4.000 unida- ■ El tratamiento se plantea dos objetivos: el control de la
des/1) para introductores, catéteres y microcatéteres. hem orragia y la p revención de accidentes cerebrovasculares
■ Introductor trom boembólicos.
■ Introductor d e acceso 6 Fr (o m ayo r). ■ La TC sin contraste es la técnica de exploración de referencia
■ Introductor de guía de entrada d e 6 Fr (o m ayor), de 90 a para la valoración inicial de los traumatismos craneales y de
100 cm de largo, para im plante de endoprótesis las lesiones en el cuello, tanto penetrantes com o no pene­
■ Catéter guía trantes.
■ D e 5 a 6 Fr ■ La angiografía por TC es un precursor útil de la angiografía
■ M icrocatéter con catéter cuando los hallazgos físicos o el m ecanismo de
■ Con ventana terminal lesión inducen sospecha d e lesión neurovascular.

P U N T O S CLAVE
i El conocim iento de la anatom ía vascular cervical y cerebral, incluidas las variantes vasculares y las
colaterales de riesgo, es esencial para el tratam iento endovascular seguro de las lesiones,
i La elección del tratam iento (médico, endovascular o quirúrgico) se basa en la naturaleza y la localización de
la lesión.
i Dicho tratam iento de elección está fuertem ente influido por la presencia de lesiones asociadas, cerebrales,
viscerales u ortopédicas.
i La TC sin contraste y la angiografía p o rT C de cabeza y cuello, destinadas a evaluar la lesión neurovascular,
son precursores útiles de la angiografía.
i La angiografía por TC resulta a menudo determ inante para la detección de la lesión.

360 © 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

 Im p la nte de endo p ró te sis en las a rte ria s c a ró tid a y ve rte b ra l de pa cie n te s con tra u m a tism o s
Figura 1 . Angiografía lateral de la arteria carótida común
que muestra una endoprótesis endovascular en un segmento
postraumático largo debido a disección de la arteria carótida
interna. El microcatéter ha sido inducido a través del segmento
diseccionado. La inyección manual en el microcatéter verifica la
implante en la luz verdadera.
i La arteria carótida com ún, la carótida interna y la vertebral
recorren distancias considerables en el cuello sin emitir nin­
guna rama de consideración,
i Las arterias normales m antienen una sección transversal
circular y un calibre casi constante.
T E C N IC A
■ En pacientes gravem ente lesionados o no colaboradores, es
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
necesario asegurar las vías respiratorias m ediante intuba­
ción.
■ Obtenga una TC craneal sin contraste 2 h antes de la inter­
vención en aquellos pacientes que no puedan ser valorados
neurológicam ente en condiciones adecuadas.
■ La arteria fem oral com ún se penetra m ediante la técnica de
Seldinger y se coloca un introductor 6 Fr o mayor.
■ La evaluación de los orígenes del cayado aórtico y los gran­
des vasos puede realizarse con un catéter pig ta il 5 Fr antes
de la angiografía selectiva.
■ El catéter diagnóstico (5 o 6 Fr) es pasado a través de una
guía de 0,35 o 0,38” en una vía con lavado continuo con
suero salino.
■ La angiografía diagnóstica de cabeza y cuello se lleva a cabo
con el fin de valorar la posible lesión en las arterias carótida
y vertebral cervicales, incluida la extensión intracraneal.
■ Tam bién debe evaluarse la circulación colateral intracraneal.
Figu ra 2. Angiografía lateral de la arteria carótida común
que muestra una endoprótesis endovascular en un segmento
postraumático largo debido a disección de la arteria carótida
interna. Aspecto de la arteria carótida interna tras el despliegue de
la endoprótesis.
i N o se debe im pulsar la guía o el catéter a una región con
sospecha de lesión sin antes proceder a evaluación angio-
gráfica.
i La inyección inicial en todos los vasos para determ inar su
trayectoria debe ser manual suave,
i La heparinización sistémica con bolo d e 2.000 a 4.000 uni­
dades, seguida de adm inistración de 21.000 unidades/h, se
administra cuando las otras lesiones del paciente lo perm i­
ten.
i La eficacia puede medirse en función de los valores seriados
del tiem po de coagulación activada,
i Im plante de endoprótesis en la arteria carótida interna: para
dimensionar la endoprótesis se m iden la longitud de la lesión
y el diám etro del segm ento n orm al o el diám etro de la arteria
contralateral.
i Las endoprótesis para arterias carótida o vertebral se im plan­
tan m ediante un introductor guía de 6 Fr largo o m ediante un
catéter guía d e 7 Fr sobre un m icrocatéter de 0,014”.
i La m icroguía pasa con cuidado a través de la disección, e v i­
tando cualquier tipo de resistencia,
i Si la luz residual es pequeña o tortuosa, el microcatéter
puede pasar sobre la microguía.
i D ebe establecerse la posición en la luz verdadera, verificada
por inyección manual del microcatéter.
i El sistema de im plante de endoprótesis debe lavarse con
suero salino, siguiendo las instrucciones del fabricante,
con cuidado de eliminar todo el aire presente en el mism o.
362 INTERVENCIONES VASCULARES | TRAUMATISMO
Figura 3. Angiografía lateral de la arteria carótida común de un
paciente con disección traumática de la arteria carótida interna
antes de la colocación de una endoprótesis y la embolización del
seudoaneurisma residual con espirales desmontables.
A continuación, el sistema de im plante de endoprótesis (de
ventana terminal o m onorraíl) es cargado sobre la microguía,
colocado en el segm ento lesionado y desplegado siguiendo
las instrucciones del fabricante.
Después se obtienen angiografías de m onitorización de la
carótida cervical e intracraneal, con el fin de evaluar la per­
m eabilidad de la endoprótesis y las oclusiones de las ramas
intracraneales.
También debe tomarse una angiografía retardada en 10 a
15 min tras el despliegue de la endoprótesis, con el fin de eva­
luar la expansión de la misma y la agregación plaquetaria.
A m enudo, pequeños seudoaneurismas se ven obstruidos
solo con la expansión de la endoprótesis.
En seudoaneurismas de m ayor tamaño, el m icrocatéter puede
posicionarse a través de los intersticios de la endoprótesis en
el saco seudoaneurismático.
La lu z del saco es posteriorm ente ocluida con espirales des­
montables.
D isecciones de la arteria vertebral: en la m ayoría de casos,
serán necesarias endoprótesis pequeñas, diseñadas para
im plante coronario o intracraneal.
Sección arterial y fístulas arteriovenosas en el cuello: coloca­
ción de endoprótesis cubiertas o sacrificio de los vasos de ori­
gen por oclusión con espirales desmontables o de impulsión.
Figura 4. Angiografía lateral de la arteria carótida común de un
paciente con disección traumática de la arteria carótida interna
después de la colocación de una endoprótesis y la embolización
del seudoaneurisma residual con espirales desmontables (punta de
flecha).
C O N T R O V E R S IA S
■ Queda por determ inar la eficacia a largo p lazo y la durabili­
dad de la colocación de endoprótesis en lesiones traumáticas
de las arterias carótida y vertebral extracraneales.
RESULTADO S
■ La m ayoría de los estudios refieren tasas d e éxito del 90 a
95 % en el alcance de la lesión diana y en el despliegue de la
endoprótesis a través de ella, con buen posicionamiento.
C O M P L IC A C IO N E S
■ La oclusión de la arteria de origen es p oco o m uy p oco fre­
cuente.
■ La incidencia del accidente cerebrovascular perioperatorio es
tam bién baja.
■ En un estudio se com unicó una tasa d e oclusión a largo plazo
del 45% .
 Im p la nte de endo p ró te sis en las a rte ria s c a ró tid a y ve rte b ra l de pa cie n te s con tra u m a tism o s
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ Todos los pacientes han de ser som etidos a control cardíaco
continuo, pulsioximetría y m edición interm itente de la
presión arterial durante la realización de la técnica y en el
p eríodo de recuperación.
■ La arteriotom ía se cierra por presión manual o con un dispo­
sitivo de cierre, dependiendo de su tam año, del tratamiento
anticoagulante o antiagregante plaquetario y de la enferm e­
dad específica del paciente.
■ El punto de punción debe ser vigilado periódicam ente para
detectar posibles hematomas y com probar el estado de las
arterias distales a dicho punto.
■ Si el introductor se deja im plantado, el control debe correr
a cargo de personal de enferm ería experim entado, a fin de
asegurar el flujo continuo y la perm eabilidad del mismo.
■ El control neurológico postoperatorio es necesario para evaluar
el deterioro neurológico retardado: el m édico ha de evaluar el
estado del paciente tras la intervención.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
■ En caso de lesión de la arteria carótida interna tratada con
endoprótesis o espirales para seudoaneurisma, el m édico
debe estar disponible para desarrollar una asistencia conti­
nua del paciente después del alta.
■ Suelen ser apropiadas las im ágenes de seguim iento mediante
angiografía por TC o de angiografía convencional.
Lecturas recomendadas
Cohen JE, Ben-Hur T, Gomori JM, et al: Stent-assisted arterial
reconstruction of traumatic extracranial carotid dissections. Neurol
Res 27(Suppl 1): S73-S78, 2005.
Cothren CC, Moore EE, Ray CE Jr, et al: Carotid artery stents for blunt
cerebrovascular injury: risks exceed benefits. Arch Surg 140(5):
485-486, 2005. 480-485, discussion.
Ray CE Jr, Spalding SC, Cothren CC, et al: State of the art:
noninvasive imaging and management of neurovascular trauma.
World J Emerg Surg 2:1-21, 2007: Jan 9s.
Smith TP: Embolization in the external carotid artery. J Vase Interv
Radiol 17:1897-1913, 2006.
Stallmeyer MJB, Morales RE, Flanders AE: Imaging of traumatic
neurovascular injury. Radiol Clin North Am 44(l):13-39, 2006.
 OTROS PROCEDIMIENTOS
Recuperación de cuerpo extraño

D E F IN IC IÓ N : Recuperación percutánea de un cuerpo extraño intravascular (p. ej., endoprótesis,

espiral o fragmento de catéter).

■ Perm ite planificar la táctica de intervención en lo que res­

IN D IC A C IO N E S
■ Fragmentos de catéter venoso central intravasculares
■ Posición incorrecta de una endoprótesis
■ Espirales de em bolización descolocados
■ Guías y filtros de la vena cava que puedan producir lesiones
perforantes en la pared vascular
■ Todo cuerpo extraño intravascular que suponga riesgo de
secuelas graves (infección, em bolia, trombosis, arritmias o
lesiones vasculares)
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ N o se han especificado contraindicaciones generales para la
extirpación de cuerpos extraños.
■ Cada caso ha de considerarse individualm ente, sopesando los
posibles beneficios y los riesgos asociados a la maniobra.
■ Contraindicación relativa en caso de endoprótesis m igrada a
la arteria pulm onar; dado que estas endoprótesis se m antie­
nen perm eables, la intervención en este caso es dudosa.
IN S T R U M E N T A L
■ Cepo en asa de alam bre de nitinol
■ El instrumento de elección en la mayoría de casos es el cepo
de nitinol en cuello de ganso (Am platz G oose N eck Snare).
■ Catéter guía de 5 Fr con configuración Cobra o curvada verte­
bral
■ M anipulación de la dirección del cepo
■ Cesta de recuperación
■ Catéter multiusos trenzado de 9 Fr
■ Para proporcionar la v ía de acceso a los dispositivos intra­
vasculares
■ Pinzas de agarre
■ Guía deflectora
■ Dispositivo de presión
■ Introductor o catéter sobredim ensionados (introductores vas­
culares convencionales de 5 Fr a 14 Fr)
■ TC con reconstrucción multiplano
■ La imagen preoperatoria ofrece información sobre posibles com­
plicaciones (perforación de la pared vascular, procesos locales
de formación de trombo o reformación de la pared vascular).
pecta a cóm o actuar y cóm o extraer el cuerpo extraño.
a n a t o m ía y v ía d e a c c e s o
■ Los cuerpos extraños intraarteriales suelen ser abordados
m ediante acceso femoral.
■ En el caso de los intravenosos, el acceso se produce a través
de las venas yugular o femoral.
■ En ocasiones es útil un segundo acceso contralateral (uno
para el posicionam iento y la presentación del cuerpo extraño
y el otro para enlazarlo y recuperarlo).
■ A pesar de las diferencias estructurales y m ateriales que
caracterizan a los cuerpos extraños, la técnica para su extrac­
ción es equiparable en todos los casos.
T É C N IC A
■ Se obtiene un acceso venoso transyugular o femoral: el acceso debe
aportar la aproximación más ventajosa posible al cuerpo extraño.
■ Tanto en el sistema venoso como en el arterial, se utilizan introduc­
tores vasculares convencionales (5 Fr a 14 Fr) en todas las técnicas.
■ El diám etro del asa del cepo se adapta al diám etro vascular y
la angulación del cepo se adecúa a la posición intravascular
del cuerpo extraño.
■ Si es necesario, la dirección del cepo puede m odificarse
m ediante un catéter guía de 5 Fr con configuración Cobra o
curvada vertebral.
■ C om o alternativa se em plea la técnica de doble guía descrita
por prim era v e z p or D awson et al.
■ El uso adicional de pinzas de agarre flexibles o de una cesta
D orm ía es necesario a veces.
■ Para acceder a de todos estos dispositivos, el instrumento de
elección suele ser un catéter multiusos trenzado de 9 Fr.
■ El cuerpo extraño puede ser capturado con el instrumento
o instrumentos fijados al catéter multiusos y, si es posible,
introducido en el catéter.
■ En caso de que ello no sea viable, puede utilizarse un intro­
ductor largo adaptado a las dimensiones del objeto.
■ Cuando el avance del cepo hacia el borde de una endopróte­
sis es difícil, un asa del cepo puede hacerse pasar alrededor
del extremo externo de la guía.

P U N T O S CLAVE
i Las in dicaciones para la extracción o la recolocación de un cuerpo extraño son m uy variables. Entre ellas,
cabe citar las com plicaciones sépticas inminentes, la trom bogenia local y las lesiones perforantes de la
pared vascular.
i El im plante de endoprótesis vasculares se asocia a com plicaciones com o mala colocación o descolocación
de las mismas, que requieren revisión de la posición incorrecta,
i La consideración prim aria en cuanto a las endoprótesis mal colocadas es la recolocación en su ubicación
correcta o el desplazam iento a una posición estable alternativa,
i Los resultados del tratam iento percutáneo de los cuerpos extraños intravasculares corroboran el éxito de
esta técnica.

364 © 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos


Figu ra 1. M ujer de 59 años con seudoaneurisma de la arteria
mesentérica superior. Radiografía que muestra el relleno amplio
del aneurisma con múltiples espirales de acero inoxidable.
Obsérvese el desprendimiento de un espiral en la porción central
de la arteria mesentérica superior tras la pérdida inadvertida de
la posición del catéter. Un cepo en cuello de ganso (flecha) fue
manipulado hasta rodear la espiral. Se fijó el espiral cerrando el
cepo y retrayéndolo al catéter guía.
■ Esta configuración se em plea com o frente de avance para
dirigir el cepo hacia la endoprótesis.
■ C om o alternativa, un catéter con balón se inserta en la endo­
prótesis.
■ El catéter con balón es inflado parcialm ente com o guía para
dirigir el cepo alrededor de la endoprótesis.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
■ En caso de que se trate d e una endoprótesis d e flotación libre
en la aorta abdom inal, se puede em plear un cepo en cuello
de ganso para m antener en posición la endoprótesis durante
la inserción del catéter con balón.
■ La técnica de recuperación puede iniciarse con pinzas o
cesta, para situar el fragm ento de endoprótesis en una posi­
ción más favorable.
■ La técnica se com pleta recuperando el fragm ento d e endo­
prótesis con el cepo.
■ La técnica del cepo es el m étodo de elección para capturar
fragm entos de guía o de catéter sueltos o rotos.
■ Lo difícil es alcanzar el extrem o libre del objeto que vaya a
capturarse.
■ Tam bién puede recurrirse al uso de catéteres de d ob le curva
o p ig ta il para desalojar el fragm ento en un vaso remoto.
■ Girando el catéter, el cuerpo extraño es traído para situarlo
en una posición en la que pueda ser enlazado.
R ecuperación de cuerpo extraño
Figura 2. M ujer de 5 9 años con seudoaneurisma de la arteria
mesentérica superior. Radiografía que muestra que el espiral fue
retirado junto con el catéter fuera del acceso femoral derecho.
■ En el caso de un espiral de em bolización suelto o m al situado,
el uso simultáneo de la técnica de cepo y pinzas de agarre se
ha demostrado eficaz.
■ La técnica de recuperación de la endoprótesis depende en
buena parte d e sus características intrínsecas.
■ Por ejem plo, la flexibilidad y la com presibilidad de una pró­
tesis tipo Wallstent, hace que la técnica de cepo de nitinol
sea la más adecuada para este tipo de endoprótesis.
■ Si el diám etro del cepo es demasiado pequeño, la guía puede
adaptarse a un cepo de dimensiones adecuadas.
■ Una técnica alternativa para la recuperación de una prótesis
tipo W allstent es el uso de una única guía desde el sitio de
acceso original.
■ La guía se pasa a través de la prótesis, es retraída fuera de la
misma de modo retrógrado y enlazado desde el sitio de acceso.
■ El asa creada en la guía tira de la endoprótesis capturada
para conseguir su recuperación percutánea a través de una
pequeña incisión.
■ Dada su rigidez, la endoprótesis Palm az puede parecer difícil
de extraer p or v ía percutánea; sin embargo, es posible si el
dispositivo no está expandido.
■ Si lo está, este tipo de prótesis se reposicionan preferible­
mente con técnica de catéter con balón.
366 INTERVENCIONES VASCULARES | OTROS PROCEDIMIENTOS

Figura 3. Hombre de 61 años de edad con neumonía. Radiografía

que muestra un catéter venoso central roto durante su
extracción. Obsérvese el fragmento de catéter (flechas pequeñas)
embolizado en el ventrículo derecho. Utilizando un catéter
multiusos, el fragmento fue enlazado con el asa.

Figura 4. Radiografía que muestra la punta enlazada de un

fragmento de catéter (flecha) a la altura de la vena cava
inferior durante su recuperación. Todo el sistema fue extraído
a través de un acceso venoso femoral.

La corrección percutánea de las endoprótesis de nitinol mal
colocadas resulta aun más problemática.
Esas endoprótesis presentan tres inconvenientes: incapacidad
para expandirse más allá de su diám etro nominal, alto grado
de autoexpansibilidad y considerable tamaño de la malla.
Los dos últim os de estos tres criterios hacen que la prótesis
adopte una configuración en reloj de arena al ser com prim ida
con un cepo de nitinol.
Para eludir la expansión propia d e la prótesis, esta puede
limitarse anclándola con la Wallstent.
Para la recuperación de los filtros de la vena cava inferior que
migran a la aurícula derecha o a la arteria pulm onar se han
descrito diversas técnicas.
Greenfield inform ó del uso de una guía doblada y un cilindro
acampanado para enlazar y reposicionar el filtro de Greenfield
desde la aurícula derecha a la vena cava inferior suprarrenal.
Tsai et al. inform aron del uso de un tubo torácico de 34 Fr
cortado en ángulo de 4 5 ° para extraer el filtro.
El filtro fue en este caso asegurado con un catéter de cesta.
El tubo torácico angulado se hizo avanzar sobre el ápice
del filtro mientras se giraba el catéter de cesta, dirigiendo la
parte superior del filtro hacia el tubo torácico.
■ Deutsch ideó una técnica que em pleaba un introductor
A m p latz d e 24 Fr y un dilatador Am p latz de 24 Fr para la
recuperación.
■ El asa del cepo se form ó con una guía de 0,038” doblada
sobre sí m ism a a través de un dilatador Am p latz de 24 Fr
invertido.
■ La guía con asa fue pasada sobre las varillas del filtro, y un
introductor de 24 Fr fue avanzado sobre esta, envainando las
ramas del mismo.
■ La m ejora de los dispositivos perm ite la recuperación de los
filtros ubicados en la vena pulmonar, enlazando el filtro por
ambos extremos con un p equeño introductor de 15 Fr.
C O N T R O V E R S IA S
■ Las pinzas pueden presentar el inconveniente de no agarrar
únicamente el objeto deseado, sino tam bién partes de la
pared vascular circundante; la construcción es rígida.
■ Las cestas no pueden dirigirse y son difíciles de manipular,
en especial en vasos de gran calibre, com o la vena cava.

RESULTADO S
■ N o se registraron diferencias entre los pacientes en los que
las endoprótesis fueron desplazadas a una posición alterna­
tiva estable y en los que las endoprótesis fueron recuperadas
percutáneamente.
■ El tratamiento percutáneo de un cuerpo extraño intravas­
cular presenta una alta eficacia; se ha publicado una tasa de
éxito atraumático del 90 % .
■ D iversos dispositivos de rescate disponibles pueden adap­
tarse a las distintas situaciones, perm itiendo la recuperación
segura de cuerpos extraños, incluso en condiciones difíciles.
■ La recuperación percutánea de cuerpos extraños es una téc­
nica am pliam ente establecida, con excelentes tasas de éxito
y baja incidencia d e com plicaciones.
C O M P L IC A C IO N E S
■ Solo se han publicado com plicaciones escasas y, en general,
de alcance menor.
■ Hasta la fecha, la única com plicación m ortal es la rotura de
la arteria pulmonar.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
R ecuperación de cuerpo extraño
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ Todos los pacientes deben ser heparinizados durante 48 h
tras la intervención.
■ La ecografía dúplex o la angiografía se recomiendan, tras la
intervención y durante el seguim iento, a fin d e com probar
la perm eabilidad de los segmentos vasculares y la posición
final de la endoprótesis.
Lecturas recomendadas
Egglin TK, Dickey KW, Rosenblatt M, Poliak JS: Retrieval of
intravascular foreign bodies: experience in 32 cases. AJR Am J
Roentgenol 164:1259-1264, 1995.
Gabelmann A, Kramer S, Gorich J: Percutaneous retrieval of lost or
misplaced intravascular objects. AJR Am J Roentgenol 176:1509-
1513, 2001.
Uflacker R, Lima S, Melichar AC: Intravascular foreign bodies:
percutaneous retrieval. Radiology 160:731-735, 1986.
 Tratamiento de la aortitis/arteritis
inespecífica (enfermedad de Takayasu)

D E F IN IC IÓ N : Técnica endovascular que restaura el flujo en el vaso obstruido, permite el control

farmacológico de la presión arterial y sirve de tratamiento de apoyo.

■ An giografía p or TC
IN D IC A C IO N E S ■ RM
■ Hipertensión renovascular
■ Estenosis aórtica en presencia de aortitis inespecífica

C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ Enferm edad activa: signos o síntomas de vasculitis o isque­
mia, anom alías angiográficas, síntomas sistémicos (fiebre,
poliartralgia, p olim ialgia), velocidad d e sedim entación g lo­
bular o proteína C reactiva elevadas
IN S T R U M E N T A L
■ Introductor arterial
■ Para su colocación en ambas arterias femorales
■ Catéter p ig ta il
■ Se coloca en la aorta abdom inal por encim a del origen de
las arterias renales con el fin de obtener una m edición con­
tinua de la presión arterial y para realizar una angiografía
de substracción digital diagnóstica.
■ Catéter de angiografía selectivo
■ Para la m edida del gradiente a través de la estenosis
■ Catéter con balón de tamaño adecuado
■ Sin estar sobreestimado
■ Catéter guía preconfigurado
■ Para la técnica coaxial alternativa
■ Balón en espejo
■ Técn ica alternativa em pleada cuando una rama vascular
se origina o se encuentra en la estenosis usando un acceso
coaxial.
■ Radioscopia
■ Para angiografía de substracción digital
■ Ecografía
A N A T O M ÍA Y V ÍA D E A C C E S O
■ H ay una arteritis d e la aorta inespecífica que afecta todas las
capas de la pared vascular.
■ Histopatológicam ente, se observan cambios inflamatorios,
destrucción tisular marcada, proliferación del tejido conec­
tivo.
■ H ay endoarteritis obliterante con fibrosis en capas de cebolla
en los vasos vasculares.
■ Aparece un engrasamiento de la íntima consecuencia d e la
substancia fundam ental y la proliferación del tejido conec­
tivo.
■ La inflam ación crónica subyacente, la fibrosis periarterial,
el engrasamiento y las adherencias se com binan formando
paredes vasculares duras, no distensibles y rígidas.
■ Se prefiere la ruta fem oral para el acceso a las lesiones fem o­
rales y aórticas.
■ El acceso braquial se em plea cuando el ángulo de la arteria
im plicada es agudo o la arteria fem oral se encuentra tam bién
afectada por la enferm edad obstructiva.
T É C N IC A
■ El uso de guías hidrófilas anguladas reduce el riesgo de com ­
plicaciones relacionadas con el vasoespasmo y la perforación.
■ Se requiere la predilatación con un catéter de teflón en la
m ayoría de pacientes antes de que el catéter con balón pueda
ser situado en m edio de la estenosis.
■ Los inflados múltiples y prolongados del balón son norm al­
m ente necesarios para conseguir una disminución sustancial
de la estenosis.

P U N T O S CLAVE
i La enfermedad de Takayasu es una enfermedad crónica y progresiva de causa desconocida que afecta a la
aorta, ramas principales y arterias pulm onares,
i La enfermedad comienza en individuos predispuestos genéticam ente en un am biente hormonal
posiblem ente determ inado y desarrolla una respuesta inmunitaria que afecta a los vasos,
i Los resultados de varias técnicas d e revascularización se ven afectados adversamente por la presencia
de la enfermedad activa.
i La inflam ación crónica subyacente, la fibrosis periarterial, el engrasam iento y las adherencias se combinan
form ando paredes vasculares duras, no distensibles y rígidas,
i Las lesiones estenóticas soportan distensiones mecánicas repetidas y prolongadas antes de responder a la
dilatación con balón.
i Las técnicas de angioplastia convencional, cuidando no sobredilatar las lesiones, provocan tasas
acum uladas de permeabilidad del 67 al 71 %.
i El estudio de imagen con cortes transversales in dica extensos cam bios en la pared en áreas normales en la
angiografía, lo que podría afectar al resultado de la terapia localizada.

368 © 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

 T ratam iento de la a o rtitis /a rte r itis in e sp e cífica (enferm edad de Takayasu)

Figura 1 . M ujer de 22 años con hipertensión y claudicación.

La angiografía de substracción digital muestra una estenosis de la
arteria renal derecha y estenosis aórtica yuxtarrenal.

F igura 2. Misma paciente que en la figura 1. Se realizó una

angioplastia de la arteria renal derecha.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figu ra 4. Misma paciente que en la figura 1. Angiografía de

monitorización que muestra una buena abertura de la arteria
Figura 3. Misma paciente que en la figura 1. Se realizó una renal derecha. Se constató un colgajo no obstructivo en la aorta.
angioplastia de la aorta.
370 INTERVENCIONES VASCULARES | OTROS PROCEDIMIENTOS
■ Los vasos no deben ser sobredistendidos durante la angioplas­
tia debido al elevado riesgo de desgarro o de ruptura arterial.
■ El uso electivo de endoprótesis no se recom ienda, salvo en el
rescate por disección o reestenosis.
C O N T R O V E R S IA S
■ El patrón m orfológico de afectación en la enferm edad de
Takayasu muestra diferencias raciales y geográficas.
■ Las com unicaciones de incidencia fam iliar de arteritis de
Takayasu pueden apuntar a un origen genético.
■ La ocurrencia predominante en las mujeres ha estimulado a los
investigadores a estudiar el papel de las hormonas sexuales.
■ En la m ayoría de estudios que han evaluado la m orfología
angiográfica predom inaban las lesiones obstructivas.
■ Los aneurismas fusiformes probablem ente poseen una predi­
lección genética porque se observan en distintos subconjun-
tos raciales.
RESULTADO S
■ El éxito técnico se consiguió en el 96% d e las técnicas radio­
lógicas intervencionistas referidas a las arterias renales.
■ El beneficio clínico se v io en el 91% de los pacientes, con
curación en el 32% y m ejoría en el 68 %.
■ Las necesidades de fármacos para el control de la hipertensión
disminuyeron desde 3,9 (± 0 , 5 ) a 1,1 (± 0 , 9 ), la presión arte­
rial sistólica m ejoró desde 181 ( ± 1 6 ) a 136 ( ± 2 5 ) mmHg.
■ La presión arterial diastólica cayó desde 115 (± 1 0 ) a 86
( ± 1 6 ) mmHg.
■ La angioplastia transluminal percutánea de la arteria renal
tuvo éxito al tratar la hipertensión en el 86% de los casos.
■ Tyagi et al. docum entaron un beneficio clínico com probado
en el 92% de los casos.
■ En el caso de la estenosis aórtica, el éxito técnico se ha com ­
probado en el 84% de los casos y el éxito clínico, en el 89%.
C O M P L IC A C IO N E S
■ C om plicaciones generales de la angiografía y de la angioplas­
tia (esperables)
■ Principales com plicaciones: disección de la íntima obstruc­
tiva provocada por la guía y rotura vascular causada por la
sobredistensión por gran tamaño del balón
■ Reestenosis (1 7 % ) debido a la frecuente reorganización lesio-
nal tras la angioplastia (m enos probable de lo esperado)
■ Hem atom a en la ingle, espasmo transitorio de la arteria renal
y lesión de la vena renal
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ La m edicación antihipertensiva se interrumpe 24 h antes de la
angioplastia, excepto los fármacos de acción corta cuando
la presión arterial es de más de 170/110 m mHg.
■ Adm inistración de ácido acetilsalicílico diario durante 3 días
antes y hasta 6 m eses después de la angioplastia.
■ Heparina administrada p or v ía intravenosa durante la inter­
vención y no interrumpida posteriormente.
■ Presión arterial mantenida las 24 h antes de la intervención,
salvo fármacos de acción corta si es mayor de 160/100 mmHg.
■ Si se considera la colocación d e una endoprótesis, es reco­
m endable un pretratamiento adicional con clopidogrel que
em piece 3 días antes de la angioplastia y continúe durante
6 semanas después d e la intervención.
■ El seguimiento con evaluación de la presión arterial y de la
m edicación se realiza 1 día, 1 semana y 4 o 6 semanas después
del tratamiento; posteriormente, a intervalos de 6 meses.
■ Angiografías de seguim iento en pacientes con recidiva de la
hipertensión y nefrectom ía contralateral planificada de un
riñón escasa o nulamente distensible para descartar hiper­
tensión residual.
Lecturas recomendadas
Aggarwal A, Chag M, Sinha N, Naik S: Takayasu’s arteritis: role of
Mycobacterium tuberculosis and its 65 kDa heat shock protein. Int
J Cardiol 55:49-55, 1996.
Chopra P, Datta RK, Dasgupta A, Bhargava S: Nonspecific
aortoarteritis (Takayasu’s disease): an immunologic and autopsy
study. Jpn Heart J 24:549-556, 1983.
Ishikawa K: Diagnostic approach and proposed criteria for the clinical
diagnosis of Takayasu’s arteriopathy. J Am Coll Cardiol 12:964-972,
1988.
Lupi-Herrera E, Sanchez-Torres G, Marcushamer J, et al: Takayasu’s
arteritis: clinical study of 107 cases. Am Heart J 93:94-103, 1977.
Park JH, Chung JW, Im JG, et al: Takayasu arteritis: evaluation
of mural changes in the aorta and pulmonary artery with CT
angiography Radiology 196:89-93, 1995.
 Embolización percutánea del conducto
torácico

D E F IN IC IÓ N : Primera de las fases de la técnica de ablación torácica percutánea en dos fases

utilizada en el tratamiento del quilotórax.

■ De 4 a 6 m m de diám etro (C ook)

IN D IC A C IO N E S ■ Adhesivo intravascular
■ Derram e de quilo verdadero docum entado y que no remite, ■ Adhesivo intravascular Trufill (C ordis)
en un contexto clínico d e sospecha de lesión del conducto
torácico
■ Producción de más de 1.000 m i de quilo al día durante 24 h A N A T O M IA Y V IA D E A C C E S O
■ Aum ento de la producción durante 5 días, con tratamiento
conservador ■ A la altura de D12-L2, las cadenas paraaórticas y paracavas
■ Quilotórax persistente tras 2 semanas de tratamiento conser­ se unen para form ar la cisterna del quilo.
vador ■ La cisterna del quilo es visible en la linfografía en el 80% de
los pacientes y se localiza en la cara posterior derecha de la
aorta abdominal.
■ El conducto torácico arranca de la cisterna del quilo en su
C O N T R A IN D IC A C IO N E S extrem o cefálico y cursa superiorm ente en sentido posterior
al esófago y ligeram ente a la derecha de la línea m edia en el
■ Ausencia de derram e quiloso verdadero
tórax inferior, cruzando a la izqu ierda de la línea m edia en
■ Quilotórax que responde positivam ente al tratamiento con­
torno a D5-D6.
servador
■ El conducto torácico termina en una posición variable, en
■ A lergia a los contrastes linfangiográficos (azu l de m etileno y
la región d e la confluencia de las venas subclavia y yugular
etiodol)
interna izquierdas.
■ Falta de adecuación anatómica
■ El 10% d e los pacientes presenta un sistema de conducto
■ Posible inaccesibilidad del conducto torácico a la canulación
torácico bilateral.
percutánea, com o consecuencia de una posición com pleta­
■ La ablación percutánea del conducto torácico es una técnica
m ente retroaórtica
de dos fases.
■ Diátesis hem orrágica, anticoagulación y trom bocitopenia
■ La fase inicial im plica la obtención d e una linfangiografía
pedia para visualizar la cisterna del quilo o los vasos lin­
fáticos lumbares superiores dom inantes com o potenciales
objetivos d e canulación.
IN S T R U M E N T A L ■ La linfografía pedia derecha determ ina una visualización
■ Colorante de azul d e m etileno más efica z y definitiva de la cisterna del quilo.
■ Am erican Regent ■ La segunda fase de la ablación percutánea del conducto
■ Catéter torácico com prende la canulación y em b olización del con­
■ Catéter de linfografía de calibre 27 (C ook ). ducto torácico desde un acceso transabdominal anterior. Si
■ Catéter de infusión Slipcath de 3 Fr el conducto torácico no puede canularse, es posible poner
■ Equipo de disección venosa en práctica una segunda estrategia de disgregación con
■ Ligaduras de seda aguja y ruptura de la cisterna del quilo, para desviar el
■ Ligaduras de seda del 0 (E thicon) flujo de quilo hacia el retroperitoneo.
■ Etiodol (Altana) ■ A la cisterna del quilo se accede desde un acceso oblicuo
■ Bom ba de jeringa anterior derecho d e 10 a 20 grados, para evitar la aorta.
■ Sutura
■ Sutura prolene 3-0
■ Aguja T É C N IC A
■ A guja Chiba de calibre 21 (C ook)
■ Cable ■ Se prepara el área con un antiséptico cutáneo.
■ Cable V-18 de 145cm (Boston Scientific). ■ El m apeo preoperatorio de la cisterna del quilo se obtiene
■ Espiral Nestor con una R M en T2.

P U N T O S CLAVE
> El quilotórax de alto volum en postoperatorio es una com plicación, poco frecuente pero grave, de la cirugía
torácica, asociada a tasas elevadas de m orbilidad y m ortalidad si no se trata.
> La ablación percutánea del conducto torácico es un método mínim amente invasivo para tra ta r el quilotórax
postoperatorio sin reintervención.
> Es una técnica segura, asociada a mínima m orbilidad, a pesar de im plicar el paso transabdom inal del
sistem a de canulación.
■ Se com pone de dos fases: em bolización y ruptura con aguja de los vasos linfáticos.

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 371

372 INTERVENCIONES VASCULARES | OTROS PROCEDIMIENTOS
Figu ra 1. R a d io g ra fía q u e m u es tra la s e c u e n c ia d e p as os d e l
ac c es o a l c o n d u c to to rá cic o . Acceso transabdom inal oblicuo
anterior derecho con aguja d e calibre 21.
Figu ra 3. Inyección en el conducto torácico qu e muestra la
loca liza ción de la lesión y la fu ga en el conducto.
i Se com prueba el p erfil de coagulación del paciente, ya que es
probable que se produzca transgresión de los órganos visce­
rales y el intestino,
i Se inyecta entre de 0,5 a 1 m i de azu l d e m etileno en los
espacios interdigitales de los pies,
i El colorante es absorbido p or los vasos linfáticos, que se
visualizan com o estrías azuladas bajo la piel,
i La disección venosa se realiza con anestesia local (lidocaína
al 1% ) en el dorso del pie.
i El vaso linfático se aísla y se canula con un catéter d e linfo-
grafía de calibre 27.
fj
Figura 2. R a d io g ra fía qu e m u es tra la s ec u e n cia d e pasos d el
a c c e s o a l c on d u c to to rá c ic o . Acceso d e la gu ía al conducto
torácico.
Figura 4. Inyección en el conducto torácico que muestra la oclusión
satisfactoria del escape m ediante em bolización con espirales.
i Se infunde etiodol a una tasa de 8 a 12ml/h, hasta un volu­
men m áxim o de 20 mi.
i Durante la infusión, se obtienen im ágenes radiográficas
puntuales seriadas de la extremidad inferior, la p elvis y el
abdomen.
i Una v e z visualizado el conducto intratorácico, se interrumpe
la infusión y se identifica la cisterna del quilo o el vaso linfá­
tico seleccionado (o am bos), para su canulación con aguja,
i La incisión en el p ie se cierra con suturas de prolene 3-0,
interrumpidas simples o de colchonero, y se cubre con un
apósito.

■ A la cisterna del quilo se accede desde un acceso oblicuo
anterior derecho a 10 a 20 grados, para evitar la aorta.
■ El uso d e la técnica gu n site ayuda en la guía en el área
objetivo retroperitoneal profunda.
■ Una v e z realizada la punción de la cisterna del quilo, se
introduce un cable V-18 de 0,018” en el conducto; la aguja es
sustituida por un catéter de 3 Fr.
■ Se realiza una inyección manual directa de contraste yodado
para determ inar la localización del escape.
■ Se recom ienda la cobertura antibiótica de la técnica y que el
sistema d e acceso se lim ite a 3 Fr o menos.
■ El catéter se dispone lo más cerca posible de la lesión del
conducto torácico, si es posible, sorteando el punto d e extra­
vasación.
■ La em bolización con espirales se realiza utilizando espirales
de 4 a 6 mm de diám etro a lo largo de la longitud del con­
ducto torácico, hasta llegar a 2 cm del sitio de entrada.
■ Se inyecta adhesivo intravascular de n-butilcianoacrilato
(T h ifill) en etiodol, en una proporción de 2:1 para la m ezcla
de Thifill, para sellar el conducto torácico inferior y el sitio
de entrada.
■ Si el conducto torácico no puede ser canulado satisfactoria­
mente, se p rocede a la ruptura intencionada de la cisterna
del quilo y los vasos linfáticos adyacentes, m ediante pasos
de aguja seriados. Esta técnica da lugar a la disgregación
de la cisterna del quilo, con descompresión intencionada del
conducto torácico hacia el espacio retroperitoneal.
C O N T R O V E R S IA S
■ La em bolización percutánea del conducto torácico es una
técnica relativamente infrautilizada en el tratamiento del
quilo tórax postoperatorio, problem a ciertamente com plejo
desde el punto de vista clínico.
■ La reducida morbilidad de la ablación percutánea del conducto
torácico constituye una significativa ventaja con respecto a la
tasa de complicaciones quirúrgicas, del orden del 40% .
■ Cuando se em plea la ablación percutánea del conducto torá­
cico com o tratamiento de prim era línea en pacientes refrac­
tarios, el 45% de los casos de quilotórax postoperatorio es
capaz de evitar la reintervención.
RESULTADO S
■ En un estudio de 42 pacientes som etidos a ablación percu­
tánea del conducto torácico, en 26 de ellos se procedió a
realizar técnicas de em bolización de tipo 1 y en 16 se realizó
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
una disgregación de tipo 2.
■ Em bolización de tipo 1 (26 pacientes): 16 casos (615) regis­
traron curación satisfactoria; 6 (2 3 % ) exhibieron una res­
puesta parcial, y 4 (1 5 % ) experim entaron fracaso clínico.
E m bolización p ercutánea del co n d u cto to rá c ic o
■ De los 16 pacientes sometidos a disgregación de tipo 2, 5 (31%)
presentaron curación; 2 (1 2 ,5 % ) fueron de respuesta parcial,
y 9 (5 6 % ) supusieron un fracaso clínico.
■ En este estudio no se com unicaron com plicaciones ni m orta­
lidad o m orbilidad asociadas a la técnica.
■ Aunque la reintervención con ligadura del conducto torácico
en bloqu e presenta una tasa de éxito más alta (90 a 9 2 % ),
ello se ve contrarrestado p or la m ayor m orbilidad del acceso
quirúrgico, que registra tasas de com plicaciones del 38 a
43% y una m ortalidad de aproxim adam ente el 2% .
■ Las com plicaciones del acceso quirúrgico son arritmias car­
díacas, infección, insuficiencia respiratoria y dependencia
prolongada de la ventilación, y fuga de aire persistente.
C O M P L IC A C IO N E S
■ Entre las com plicaciones de la linfografía se cuentan efecto
de tatuaje perm anente de la p iel del pie, com plicaciones
pulmonares relacionadas con el etiodol (hipoxia, neumonitis
quím ica), reacción alérgica o anafilaxia por los contrastes,
infección de heridas y extravasación linfática persistente.
■ C om o en cualquier otra técnica de em bolización, la em boli­
zación no selectiva es una com plicación potencial.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA Y
S E G U IM IE N T O
■ El paciente debe ser mantenido bajo restricciones dietéticas y
la producción de líquido pleural debe ser controlada a diario.
■ El drenaje de la sonda torácica puede disminuir de form a
brusca, aunque es más frecuente la reducción gradual del
mism o a lo largo de varios días.
■ Cuando el derram e quiloso va rem itiendo y la producción
diaria total de la sonda torácica se reduce a m enos de 500 mi,
las lim itaciones dietéticas pueden irse reduciendo con pre­
caución.
■ Cualquier incremento en la producción de quilo al atenuar
las restricciones dietéticas justifica el restablecim iento de las
lim itaciones de ingesta oral y lípidos.
■ La asistencia de rutina del sitio de disección pedia com porta
cam bio diario de los apósitos y retirada de la sutura a los
10 días d e la realización de la técnica.
Lecturas recomendadas
Cerfolio RJ, A lle n MS, Deschamps C, et al: Postoperative chylothorax.
J Thorac Cardiovasc Surg 112:1361-1366, 1996.
Cope C, K aiser LR: M anagem ent o f unrem itting chylothorax by
percutaneous em bolization and b lockage o f retroperitoneal
lym phatic vessels in 42 patients. J Vase ln te rv Ra diol 13:1139-
1148, 2002.
E sta p á g in a se d e jó e n b la n c o in te n c io n a lm e n te .

www.medilibros.com
 D
Intervenciones no vasculares
 PROCEDIMIENTOS PERCUTÁNEOS
Drenaje percutáneo de abscesos

DEFINICIÓN: Técnica de drenaje primario para la mayoría de las

acum ulaciones de líquido abdominales y pélvicas infectadas.

■ Técn ica de Seldinger o técnica de trocar: se em plean para

INDICACIONES
■ Presencia d e acum ulación líquida
■ Cualquiera de las siguientes: sospecha de presencia de líquido
infectado, necesidad de tipificación de un líquido o sospecha
de existencia de una acum ulación líquida que justifique el
drenaje
CONTRAINDICACIONES
■ Coagulopatía que no pueda corregirse adecuadamente
■ Flem ones o acum ulaciones que contengan gran cantidad
de residuos
■ Inestabilidad hem odinám ica que im pida la rea lización de
la técnica com pleta
■ Incapacidad del paciente para cooperar adecuadam ente o
situarse en la posición idónea
■ Reacción adversa al contraste, cuando es necesario adm inis­
trarlo para que la técnica dé resultado
■ Ausencia de v ía de acceso segura para el drenaje
■ Com prom iso cardiovascular grave
INSTRUMENTAL
■ Catéter de drenaje
■ Fabricado con material de poliuretano patentado y m od ifi­
cado para que sea resistente a la torsión
■ D isponible en calibres com prendidos entre 8 y 16 Fr
■ Constituido por un trocar m etálico punteado, cargado coa­
xialm ente sobre un refuerzo m etálico dentro de un catéter
de poliuretano flexible
■ Con revestim iento hidrófilo para facilitar su im plante y
despliegue
■ Con configuración p ig ta il con b loqu eo de la punta para
una m ejor retención.
■ Dilatador
■ Dispositivos de refuerzo con extremos cónicos colocados
sobre la guía de instrumentación
■ TC o ecografía
obtener acceso a la cavidad de la acumulación.
■ Junto con estas dos técnicas, se emplea también la radioscopia.
■ Aguja
■ Las acum ulaciones superficiales suelen ser accesibles con
agujas espinales.
■ Las más profundas se perforan con agujas Chiba de 10 a
25 mm.
■ El diámetro de la aguja oscila entre los calibres 18 y 22.
■ Si se sospecha que la acum ulación puede ser viscosa, se
pueden em plean agujas de m ayor calibre.
■ Cable guía
■ De 0,018 a 0,038”
a n a t o m í a y v ía d e a c c e s o
■ Se considerará la trayectoria más directa que no afecte a
órganos y estructuras vitales.
■ El catéter suele implantarse en la posición más pendiente
posible, para facilitar el drenaje.
■ El acceso inicial a la cavidad del absceso se obtiene con
guiado ecográfico o por TC.
■ Las acumulaciones pélvicas profundas pueden drenarse por
v ía transglútea, transrectal o transvaginal.
■ Cuando se utiliza la prim era, el catéter se introduce a través
del agujero ciático mayor, manteniéndose lo más cerca posi­
ble del sacro.
TÉCNICA
■ Antes de la realización de la técnica, se ha de instaurar una
profilaxis antibiótica idónea.
■ Antes d e la intervención tam bién es necesario verificar y
corregir los factores de coagulación (tie m p o de protrom -
b ina, tiem po d e trom boplastina parcial y recuento de plaque­
tas).
■ A l planificar la trayectoria del drenaje, se d ebe considerar la
v ía más directa que no afecte a órganos y estructuras vita­
les.

PUNTOS CLAVE
i El drenaje percutáneo de abscesos es la primera técnica de drenaje para la mayor parte de acum ulaciones
de líquido abdom inales y pélvicas infectadas,
i El drenaje puede efectuarse con la técnica de Seldinger o técnica de trocar.
i Pueden realizarse diversos accesos, entre los que cabe citar el transglúteo, el transvaginal, el transrectal
y el transhepático. Estas técnicas permiten al radiólogo drenar la mayoría de acum ulaciones líquidas en el
abdom en y la pelvis.
i La tasa de éxito del drenaje percutáneo dism inuye al aum entar la com plejidad de la acum ulación, así com o
en los abscesos pancreáticos.

376 © 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos


Figura 1. Una aguja d e calibre 18 (flec h a b la n ca ) se avanza
hasta la acum ulación b ajo guiado con TC y se aspiran 2 cm3
d e m aterial purulento.
■ Se decide la m odalidad de im agen a utilizar.
■ Se coloca al paciente en la posición más adecuada para el
im plante del catéter.
■ La sedación se inicia siguiendo las pautas propias del centro.
■ El acceso exacto se determ ina m ediante la m odalidad de
im agen seleccionada.
■ Se prepara y cubre la p iel con técnica estéril.
■ La aguja guía se introduce en el absceso con guiado eco-
gráfico o por TC.
■ Se aspira una muestra de líquido y se envía a laboratorio
para cultivo.
■ En la p iel adyacente al punto de entrada d e la aguja guía,
se realiza una pequeña incisión, procediéndose a disección
rom a del tejido subcutáneo subyacente.
■ Se utilizan las técnicas de Seldinger o de trocar.
■ Técn ica de trocar: el catéter se avanza hasta la cavidad adya­
cente a la aguja guía, hasta alcanzar la profundidad predeter­
minada adecuada.
■ El catéter se alimenta a través de la aguja del trocar y el refuerzo
metálico.
■ Puede procederse a aspiración con jeringa para com probar la
posición del catéter.
■ A continuación, la posición se verifica por im agen, antes de
proceder a la fijación del dispositivo.
■ Una v e z confirm ada la corrección de la posición del catéter,
se retira la aguja guía.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
■ Técnica de Seldinger: se sitúa la aguja en la cavidad y, a través
de ella, se introduce la guía.
■ A continuación, la aguja se retira sobre la guía y el tracto se
som ete a dilatación seriada hasta conseguir el tamaño ade­
cuado para la inserción del catéter.
■ Para introducir el catéter sobre la guía en la acumulación
puede procederse a dilatación adicional.
■ Se drena la acumulación.
C O N T R O V E R S IA S
■ Uso com plem entario de fibrinolíticos intracavitarios
■ D renaje percutáneo del absceso en un contexto de coagulo­
patía
■ Uso de técnica de trocar o técnica de Seldinger
D renaje p ercutáneo de abscesos 377
Figura 2. Tras u tiliza r el sistema one-stick («u n in trod uctor») para
agrandar el espacio n ecesario para un cable A m p la tz de 0,9 m m ,
un catéter p ig ta il de 10 Fr con bloq u eo se avan za sobre la guía
hasta la acum ulación, aspirándose 30 cc d e m aterial purulento.
RESULTADO S
■ En el drenaje curativo, el éxito de la intervención se evalúa
en función de la rem isión de la acumulación líquida y de la
m ejora clínica del paciente sin que sean necesarias interven­
ciones ulteriores.
■ Se considera que se ha obtenido un éxito parcial cuando el
drenaje es adecuado o cuando la intervención se considera
com o fase transitoria para estabilizar al paciente antes del
tratamiento quirúrgico.
■ Los abscesos discretos y uniloculares son los más fáciles de
drenar y, en ellos, la curación se da en el 90%.
■ Las tasas de curación para abscesos más com plejos oscilan
entre el 30 y 80%.
■ Los abscesos relacionados con tumores no pueden ser trata­
dos de forma definitiva m ediante drenaje percutáneo.
C O M P L IC A C IO N E S
■ Puede producirse shock séptico.
■ En pacientes con coagulopatías no corregidas, la hemorragia es
consecuencia del desgarro de arterias viscerales, bazo o hígado.
■ Se dan casos de sobreinfección de cavidades estériles.
■ Entre las com plicaciones entéricas se cuenta la perforación,
con o sin form ación de fístula o peritonitis subsiguientes.
■ La transgresión de la pleura al colocar el catéter puede dar
lugar a acum ulaciones de líquido pleural o neumotorax.
■ Puede producirse perforación vesical, con form ación de
urinoma.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ Inm ediatam ente después de la técnica, se obtienen imágenes
para evaluar la idoneidad del drenaje y la colocación final del
catéter.
■ Cuando se confirm a la posición correcta d e este, la acumu­
lación se som ete a descompresión con una jeringa de aspi­
ración grande, hasta que cesa la recuperación de líquido o
residuos.
378 INTERVENCIONES NO VASCULARES | PROCEDIMIENTOS PERCUTAMEOS
Se p rocede a irrigación de la cavidad con pequeñas cantida­
des alícuotas de suero salino hasta que el líquid o de irriga­
ción recuperado sea transparente.
Se confirm an la descompresión de la cavidad y la posición
del catéter; se form a una espiral con el catéter pig ta il y dicho
catéter es fijado a la piel.
El catéter se lava con 10 cc de suero salino cada 8 a 12 h, a fin
de evitar que el material drenado obstruya la luz.
Se inspeccionará el catéter a diario, evaluando las conexio­
nes y determ inando la cantidad y naturaleza del material
drenado, así com o el estado del paciente.
Las pruebas de laboratorio postoperatorias deben ir m ejo­
rando con el tiem po y sus resultados han de norm alizarse en
48 a 72 h.
Lecturas recomendadas
Cinat ME, W ilso n SE, D in A M : Determinants for successful
percutaneous im age-guided drainage o f intra-abdominal abscess.
A rch Surg 137(7):845-849, 2002.
Gervais D A, H o CH, O ’N e ill MJ, et al: Recurrent abdom inal and pelvic
abscesses: incidence, results o f repeated percutaneous drainage,
and underlying causes in 956 drainages. AJR A m J Roentgenol
182(2) :463-466, 2004.
M aher M M , Gervais DA, Kalra MK, et al: T h e inaccessible or undrainable
abscess: how to drain it. Radiographics 24(3) :717-735, 2004.
M aher M M , K ealey S, M cNam ara A , et al: M anagem ent o f visceral
interventional radiology catheters: a troubleshooting guide for
interventional radiologists. Radiographics 22(2):305-322, 2002.
vanSonnenberg E, W ittich GR, Goodacre BW, et al: Percutaneous
abscess drainage: update. W orld J Surg 25 (3 ):362-369, 2001;
discussion 370-372.
 Biopsia percutánea
DEFINICIÓN: Técnica de biopsia escasam ente invasiva.
INDICACIONES
■ Establecim iento de diagnóstico d e neoplasia maligna
■ Establecim iento de diagnóstico benigno
■ Obtención de material para cultivo u otras pruebas de labo­
ratorio
CONTRAINDICACIONES
■ Absolutas: coagulopatía grave no corregible e incapacidad
del paciente para cooperar
■ Relativas: coagulopatía objetivo de la biopsia no seguro y
ausencia de una v ía segura desde la p iel hasta el objetivo de
la biopsia
INSTRUMENTAL
■ Ecografía
■ La ecografía es la m odalidad preferida para la biopsia per-
cutánea en numerosos centros.
■ Las lesiones m óviles y las que requieren im ágenes desde
múltiples ángulos múltiples se adecúan m ejor a la biopsia
con ecografía.
■ TC
■ La TC se em plea en pacientes que son m alos candidatos
para ecografía (p. ej., por su hábito corporal o por presen­
cia de cicatrices de cirugía p re v ia ).
■ Los gases intestinales pueden ocultar lesiones profundas.
■ El contraste intravenoso resulta útil para visualizar lesio­
nes dudosas y para una m ejor definición de las estructuras
vasculares adyacentes.
■ Radioscopia
■ La radioscopia en la obtención de biopsias se em plea con
menos frecuencia que en el pasado.
■ Puede usarse en lesiones (p. ej. pulm onares) más fáciles
de biopsiar con im ágenes radiográficas en tiem po real.
■ Aguja
■ Agujas de tipo Chiba o cortantes, de calibres com prendidos
entre 20 y 25.
■ Agujas de aspiración de calibre reducido, agujas de
p equeño calibre para biopsia central o agujas para biopsia
central de calibre mayor.
ANATOMIA Y VIA DE ACCESO
■ En general, ha d e abordarse la trayectoria más breve de la
p iel a la lesión.
PUNTOS CLAVE
> Factores im portantes son la técnica de aspiración, la preparación de la muestra y la cooperación entre el
m édico y el anatom opatólogo para favorecer la precisión diagnóstica de la aspiración.
> La biopsia guiada por imagen se em plea con frecuencia creciente, en detrim ento de la guiada p o r palpación
o la ciega.
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
i Sin embargo, en caso de lesiones hepáticas periféricas, la
trayectoria de la biopsia ha de seleccionarse de form a que
se atraviese el hígado norm al hasta la cápsula hepática y la
lesión.
i En algunas lesiones es conveniente utilizar técnicas no con­
vencionales.
i El acceso transintestinal es necesario a veces en lesiones
situadas en el mesenterio.
i La biopsia transesplénica es necesaria en lesiones situadas
en el abdom en superior y a las que no se accede tan siquiera
con trayectoria craneocaudal.
i En ocasiones, las biopsias retroperitoneales y pélvicas son
más seguras cuando se abordan desde un acceso posterior,
i Determ inados órganos requieren consideraciones especiales
antes de proceder a la biopsia.
■ Biopsia suprarrenal: los posibles feocrom ocitom as han de
manipularse con precaución y, a veces, se consideran con­
traindicación para la biopsia.
■ Biopsia pancreática: los pacientes están expuestos a un
m ayor riesgo de pancreatitis.
TÉCNICA
■ Se revisan las im ágenes de la lesión en cuestión.
■ Si no se han rea lizad o estudios d e im agen previos, d ebe
p roced erse a una evaluación d iagnóstica con la m od ali­
dad d e im agen que sea más p rob ab lem en te u tilizad a en la
biopsia.
■ Han de tenerse en cuenta algunas consideraciones clínicas
com o síntomas iniciales y localización de los más significati­
vos, alergias a fármacos, patologías com órbidas y anteceden­
tes quirúrgicos.
■ Los parámetros y los resultados de las pruebas de laboratorio
deben obtenerse en un intervalo d e tiem po razonable.
■ Se prepara el área con un antiséptico cutáneo.
■ Para la biopsia con aguja fina, se com ienza con una técnica
sin aspiración (sin succión), utilizando una aguja de tipo
Chiba o cortante, de calibre 20 a 25.
■ Está técnica depende del m ovim ien to rápido de la punta de
la aguja en la lesión ob jetivo, con desplazam ientos de 0,5 a
lc m .
■ El tejido penetra en la lu z de la aguja y es presionado con una
jeringa para pasar a un porta, que será rem itido de inm ediato
para su análisis citopatológico.
■ Biopsias centrales: un dispositivo d e biopsia central se sitúa
en el borde de la lesión en cuestión, a m edida que la aguja
de se avanza desde la punta del dispositivo.
■ En general, se utiliza la trayectoria más corta de la p iel a la
lesión, siempre que no se interpongan en ella estructuras u
órganos vitales.
379
380 INTERVENCIONES NO VASCULARES | PROCEDIMIENTOS PERCUTAMEOS
Figu ra 1. B io psia de u n a lesión tiroidea b ajo guiado
ecográfico. La aguja (p u n tas de fle ch a ) se visu aliza con facilidad
en e l plan o del transductor y se orienta casi perpendicularm ente
al h az ecográfico.
■ En algunas lesiones se utilizan accesos no convencionales, como
el transintestinal para lesiones que se sitúan en el mesenterio.
■ Se determ inan las concentraciones séricas de am ilasa o lipasa
tras la biopsia, en caso de que poco después de la m ism a se
desarrollen dolor abdom inal, anorexia, náuseas y vóm itos.
■ Si se prevén m últiples pasos, pueden considerase los m éto­
dos en tándem o coaxial.
■ M étodo en tándem: para acceder a la lesión se em plea una
aguja de pequeño calibre; a continuación, se dispone un
dispositivo de calibre grueso adyacente y paralelo a la pri­
mera aguja.
■ M étodo coaxial: Una aguja de calibre grueso se hace avan­
zar cuidadosam ente hacia la lesión.
■ Una v e z posicionadas las agujas, se desarrollan los múltiples
pasos de biopsia de las agujas de p equeño calibre, a fin de
ob ten er m uestras sin atravesar una trayectoria d e biopsia
de potencial riesgo.
C O M P L IC A C IO N E S
■ M ayores: ingreso hospitalario o program ado para recibir
tratam iento, increm ento no program ado del n iv e l de asis­
tencia, h ospitalización prolon gada, efectos adversos perm a­
nentes o m uerte
■ Menores: com plicaciones que requieren tratamiento nominal
o una hospitalización breve para observación
■ Generales: com unes a todos los tipos de biopsia, com o hem o­
rragia, infección y lesiones orgánicas imprevistas
Figura 2. B io psia de u n a m asa d u oden al. Una aguja de biopsia
d e calibre 20 se introdujo a través del colon hasta la lesión. Tras
la biopsia n o se registraron com plicaciones.
■ Específicas d e órganos: solo o habitualmente asociadas a la
biopsia de un órgano específico
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ Debe procederse a la evaluación frecuente de las constantes
vitales, en función de la localización de la biopsia, el riesgo
asociado a la técnica, el calibre de la aguja y la responsabili­
dad del paciente.
■ En casos pediátricos, con frecuencia se establece un período
de observación tras una biopsia de órganos sólidos.
■ Los pacientes som etidos a biopsia renal deben ser examina­
dos por un nefrólogo, pasando una noche en observación y
con evaluación de laboratorio postoperatoria.
■ Las biopsias negativas o no concluyentes deben repetirse si
la sospecha de carácter m aligno es elevada.
Lecturas recomendadas
Ansari N A , Derias N W : Origins o f fin e needle aspiration cytology.
J C lin Pathol 50:541-543, 1997.
Dupas B, Frampas E, Leaute F, et al: Com plications o f fluoroscopy-,
ultrasound-, and CT-guided percutaneous interventional
procedures. J R adiol 86:586-598, 2005.
Gupta S: N e w techniques in im age-guided percutaneous biopsy.
Cardiovasc Interven t R a diol 27:91-104, 2004.
 GASTROINTESTINALES
Tratamiento de las estenosis esofágicas
benignas

DEFINICIÓN: Tratamiento de estenosis esofágicas causadas por enfermedades benignas mediante

dilatación con balón guiada por radioscopia.

■ La estenosis esofágica es un estrechamiento de la lu z cau­

INDICACIONES sado por una anom alía d e la pared esofágica.
■ Tratamiento de estenosis esofágicas benignas secundarias a ■ La estenosis esofágica benigna aparece com o consecuencia
anillo de Schatzki, ingestión corrosiva, radioterapia, esclero­ de la producción de depósito de colágeno y la form ación de
terapia, terapia fotodinám ica, reacción a un cuerpo extraño, tejido fibroso estim ulada p or una lesión esofágica.
esofagitis infecciosa o traumatismo quirúrgico ■ La acalasia es un trastorno m otor esofágico, caracterizado
■ Tratamiento de la acalasia por aum ento de la presión del esfínter esofágico inferior,
■ Estenosis esofágicas en niños tras reparación de una atresia peristaltismo disminuido o ausente y falta de coordinación
esofágica de la relajación del esfínter esofágico inferior en respuesta
a la deglución.
■ La evaluación diagnóstica a m enudo com ienza con una eso-
fagografía con bario, que ayuda en la evaluación endoscópica
CONTRAINDICACIONES y la intervención.
■ La localización, el tam año y la com plejidad de la lesión, así
■ N o se han encontrado contraindicaciones absolutas para la
com o la presencia de anomalías asociadas, influyen en la
intervención en la enferm edad esofágica.
elección del tratamiento.
■ Entre las contraindicaciones relativas cabe citar radioterapia
en las 6 semanas previas, estenosis p or encim a del músculo
cricofaríngeo, com presión traqueal empeorada por la intuba­
ción esofágica y debilidad grave.
TÉCNICA
■ Se obtiene una esofagografía inicial con contraste no iónico
hidrosoluble, a fin de identificar la localización y la extensión
INSTRUMENTAL de la lesión.
■ Radioscopia ■ El paciente es colocado sobre una m esa de radioscopia en
■ Contraste hidrosoluble no iónico posición lateral izquierda.
■ Equipo de m onitorización ■ Se administran sedación (m idazolam ) y analgesia (fentanilo)
■ Pulsioxím etro y m edios de m edición d e presión arterial y intravenosas, en función de las necesidades.
pulso ■ Se anestesia la orofaringe con lidocaína y se inserta un pro­
■ Equipo de succión tector bucal.
■ Oxígeno ■ Un catéter de m anipulación biliar de 6,5 Fr se avanza sobre
■ Regla radiopaca una guía Bentson hasta el n ivel de la unión gastroesofágica.
■ A erosol de lidocaína ■ Se inyecta contraste para perfilar el segm ento estenosado y
■ Protector bucal para facilitar la m anipulación segura del catéter y la guía en el
■ Catéteres y guías estómago.
■ Catéter de m anipulación biliar; catéter multiusos d e 6 Fr y ■ El catéter se suele introducir hasta el duodeno, ya que ello
100cm; guía Bentson de 0,035” ; guía hidrófila de 0,035” ; proporciona estabilidad y facilita el cam bio de catéteres.
guía de intercam bio rígida de 0,035” de 260cm ■ Si el esófago está m uy dilatado, p or presencia d e residuos de
■ Balón alim ento o líquido, se inserta una sonda nasogástrica y se
■ Balones de 14,18, 30 y 40 mm. p rocede a la aspiración del contenido.
■ La guía Bentson se utiliza para atravesar la estenosis, si
bien, cuando la estenosis es tortuosa o m uy estrecha, puede
emplearse una guía hidrófila.
■ A continuación, se inserta la guía de intercam bio rígida, sobre
ANATOMIA Y VÍA DE ACCESO
la cual se avanza un catéter con balón hasta el cardias.
■ Las estenosis pépticas son responsables del 70 a 75 % de las ■ La elección del diám etro del balón se basa en la gravedad
estenosis esofágicas benignas. y la longitud de la estenosis y en la causa de la enfermedad.

PUNTOS CLAVE
> Las estenosis pueden deberse a enferm edades tanto benignas com o malignas.
• Se pueden tra ta r mediante dilatación con balón o inserción de endoprótesis bajo radioscopia,
i La dilatación gradual con balón en pacientes con acalasia ayuda a reducir el riesgo de perforación.

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 381

INTERVENCIONES NO VASCULARES | GASTROINTESTINALES

Figura 3. E sofagografía en la qu e se aprecia una estenosis

corrosiva.

■ El balón se infla parcialmente hasta que aparece la «cintura»,
indicando la posición del anillo muscular del esfínter esofá­
gico inferior.
■ El balón siempre se infla bajo guiado radioscópico continuo,
y su posición se reajusta si com ienza a deslizarse.
■ El balón se infla con presión manual utilizando contraste
diluido.
■ La elim inación de la cintura sirve com o indicación de dilata­
ción satisfactoria.
■ El balón se m antiene inflado durante 1 min.
■ Inm ediatam ente después de la dilatación, se inyecta el con­
traste hidrosoluble para descartar la posible perforación.
■ La esofagografía con bario se repite de 4 a 6 h después de la
intervención, con el fin de descartar posibles desgarros o
perforaciones de la mucosa.
C O N T R O V E R S IA S
■ El tratamiento óptim o de la acalasia es objeto de debate.
■ La m iotom ía laparoscópica o toracoscópica ha acortado el
tiem po de hospitalización y ha reducido la m orbilidad con
respecto a la m iotom ía tradicional, sin incrementar las com ­
plicaciones.
■ La inyección de toxina botulínica constituye una alternativa,
aunque la respuesta a la m ism a es de duración breve, por lo
que son necesarias varias inyecciones repetidas; esto incre­
menta los costes globales.
■ La dilatación neumática es la prim era opción en el trata­
miento de la acalasia esofágica en numerosos centros.
■ Algunos investigadores no consideran que el uso de rutina de
la radioscopia sea necesario para las dilataciones con balón.
■ N o obstante, las directrices de la Am erican Society for Gas­
trointestinal Endoscopy establecen que la radioscopia es de
uso obligado para el im plante de dilatadores con balón.
RESULTADO S
■ Las estenosis corrosivas, en especial si son largas, a m enudo
inducen disfagia grave, incluso para líquidos; la lu z puede
quedar com pletam ente obstruida.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Tratam iento de las estenosis e sofágicas benignas
■ L a gravedad de la esofagitis es un determ inante también
im portante de la disfagia, a la que tam bién contribuye la falta
de m otilidad.
■ En la acalasia, la tasa de éxito com unicada para la dilatación
con balón es alta (70 a 8 0 % ) y las com plicaciones son relati­
vam ente infrecuentes.
■ Entre los factores pronósticos se cuentan los estudios mano-
métricos y con bario.
■ El cuidadoso posicionam iento del balón a través del esfínter
esofágico inferior y el m antenim iento de la posición durante
el inflado, valorado con guiado radioscópico, son esenciales
para el éxito de la intervención.
C O M P L IC A C IO N E S
■ Las tasas publicadas de perforación oscilan entre el 0 y
18%.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ A los pacientes se les practica un tránsito de verificación
al día siguiente de la intervención, para descartar la posi­
ble perforación y para com probar que el flujo a través del
esófago es correcto.
■ Si los estudios de im agen no muestran indicios d e perfora­
ción, se perm ite que el paciente beba líquidos y recupere
gradualmente la dieta normal.
Lecturas recomendadas
Ferguson DD: Evaluation and m anagem ent o f benign esophageal
strictures. D is Esophagus 18:359-364, 2005.
M organ R , A d am A : U se o f m e ta llic stents and b allo o n s in the
esophagus and gastrointestin al tract. J Vase In te rv R a d iol
2:283-297, 2001.
 Tratamiento de fístulas esofágicas

D E F IN IC IÓ N : Técnica de radiología intervencionista para fistulas esofágicas malignas mediante

colocación de endoprótesis metálicas.

IN D IC A C IO N E S ■ Guía d e intercam bio rígida de 0,035” , de 260cm

■ Endoprótesis
■ Fístula traqueoesofágica en un contexto de tum or m aligno. ■ Las endoprótesis m etálicas cubiertas son las de elección
■ Las endoprótesis m etálicas autoexpansibles cubiertas son para las fístulas, que se expanden al total del diám etro del
la prim era opción de tratamiento en pacientes con fugas o esófago y el material de cobertura sella el defecto.
fístulas malignas. ■ La endoprótesis Ultraflex (Boston Scientific) presenta una
cubierta de poliuretano que perm ite sellar la fístula esofá­
gica; disponible en diámetros de 23 y 28 mm.

C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ Las fugas y fístulas de enferm edades benignas no han de
A N A T O M ÍA Y V ÍA D E A C C E S O
protetizarse, ya que el escape se produce alrededor de la
endoprótesis. ■ La identificación d e la localización exacta de la fístula o la
■ N o se han hallado contraindicaciones absolutas para la inter­ perforación por inyección de contraste en el esófago suele ser
vención en la enferm edad esofágica; las contraindicaciones posible.
relativas son las siguientes: ■ Cualquier estenosis coexistente no debe dilatarse, ante el
■ Radioterapia en las 6 semanas previas, asociada a incre­ eventual riesgo de aumentar el tamaño del defecto esofágico
m ento de las tasas de hem orragia y perforación cuando se asociado.
han insertado endoprótesis
■ Obstrucción m aligna de la salida gástrica o del intestino
delgado
■ Estenosis p or encim a del n ivel del músculo cricofaríngeo T É C N IC A
■ Com presión traqueal grave que puede em peorar con la
■ Tras obtener una esofagografía para definir la posición y la
intubación esofágica
extensión de la fístula, el paciente es situado en posición
■ D ebilidad grave
lateral izquierda.
■ La orofaringe se anestesia con aerosol de lidocaína y el caté­
ter se introduce por la boca en el esófago.
IN S T R U M E N T A L ■ La fístula puede ser atravesada por diversos catéteres de
punta acodada y con guías normales o hidrófilas.
■ Contraste no ión ico hidrosoluble ■ Se form a un asa con una guía de 180 o 260 cm en el estóm ago
■ M esa de radioscopia reclinable o se avanza hasta el duodeno proxim al.
■ Equipo de m onitorización ■ Cualquier posible estenosis coexistente no debe predilatarse
■ Pulsioxím etro y m edios de m edición d e presión arterial y con el balón, para no dar lugar a aum ento del tamaño del
pulso d efecto esofágico.
■ Equipo de succión ■ Una endoprótesis de amplitud y longitud adecuadas se hace
■ Oxígeno avanzar sobre su sistema de despliegue a través de la fístula
■ Regla radiopaca o la estenosis asociada.
■ Aerosol de lidocaína ■ La endoprótesis se despliega de form a que una pequeña parte
■ Protector bucal de la m ism a se sitúe más por encim a de la fístula o esteno­
■ Catéteres sis que p or debajo, con el fin de reducir la probabilidad de
■ Catéter de m anipulación biliar migración.
■ Catéter m ultiuso de 6 Fr y 100 cm ■ La endoprótesis debe cubrir al m enos 2 cm del esófago nor­
■ Guía m al por encim a y por debajo de la fístula o la estenosis.
■ Guía Bentson de 0,035” ■ Una estenosis larga puede requerir más d e una endoprótesis,
■ Guía hidrófila de 0,035” con un tercio de solapam iento entre los dispositivos.

P U N T O S CLAVE
i Numerosas enferm edades del esófago pueden tratarse con técnicas guiadas por radiología
intervencionista.
i La colocación de endoprótesis esofágicas produce un rápido alivio de los síntomas en pacientes con
neoplasias malignas del esófago,
i Las endoprótesis metálicas autoexpansibles son las más utilizadas en este contexto.

384 © 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos


Figu ra 1. E sofagografía en la qu e se aprecia una fístula esófago-
(flech a bla n ca ) traqueal (flech a n eg ra).
■ Después de desplegar la endoprótesis, se inyecta contraste
para confirm ar su correcto em plazam iento y descartar una
p osible perforación.
■ Se recom ienda que al día siguiente se obtenga una esofago­
grafía que perm ita verificar que la endoprótesis se ha des­
plegado adecuadam ente y que se mantiene en una posición
idónea.
■ En los pacientes en los que el tratamiento fracasa se puede
proceder a la inserción de endoprótesis cubiertas en la trá­
quea.
RESULTADO S
■ El éxito clínico, d efin ido com o cierre d e la fístula o de la
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
extravasación con alivio de los síntomas de aspiración, se
consigue en el 67 a 100% de los pacientes.
■ El fracaso del tratamiento se da en lesiones próxim as al mús­
culo cricofaríngeo y en los casos en los que el esófago está
muy dilatado, lo que da lugar a una aposición inadecuada
entre la endoprótesis y la pared esofágica.
■ Las fístulas o fugas recidivantes se registran en el 8 a 20% de
los pacientes y, en general, suelen tratarse m ediante inser­
ción de endoprótesis adicionales.
■ Las endoprótesis metálicas cubiertas presentan una tasa de
éxito clínico que supera el 95 % en la paliación de las fístulas
y perforaciones esofagorrespiratorias malignas.
■ El despliegue de la endoprótesis cubierta en la fístula o en la
fuga casi siempre da lugar a un cierre rápido y com pleto del
defecto.
■ Dado que la m ayoría de estos pacientes presentan estenosis
malignas, la inserción de endoprótesis no solo sella la fístula
o la fuga, sino que tam bién m ejora la disfagia.
Tratam iento de fís tu la s esofágicas
Figura 2. E sofagografía qu e muestra endoprótesis esofágica
y traqueal in sita, sin extravasación d e contraste.
C O M P L IC A C IO N E S
■ Las principales com plicaciones de la técnica son perfora­
ción, aspiración, hemorragia, m igración de la endoprótesis y
dolor.
■ Las com plicaciones más habituales asociadas a la c oloca­
ción de la endoprótesis son hem orragia, fístula, perforación,
d olor intenso, m igración y crecim iento hacia el interior o
sobrecrecim iento (m uy p oc o frecuente con endoprótesis
cubiertas).
■ La m igración es m ucho m enos frecuente con los nuevos dise­
ños de endoprótesis cubiertas.
■ Tam bién pueden registrarse fuga anastom ótica, fístula recidi­
vante, estenosis y reflujo gastroesofágico.
■ Las fístulas o fugas recidivantes se registran en el 8 a 20% de
los pacientes y suelen poderse tratar m ediante inserción de
endoprótesis adicionales.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ Si la colocación d e la endoprótesis resulta satisfactoria y
no se presentan com plicaciones inmediatas, ese m ism o día
puede perm itirse la ingesta de líquidos.
■ A l día siguiente puede reinstaurarse la dieta normal.
■ N o obstante, se debe indicar al paciente que evite la ingesta
de trozos grandes d e alim entos.
■ Ingerir bebidas carbonatadas con las com idas ayuda a m an­
tener la perm eabilidad de la endoprótesis.
■ Inhibidores d e la bom ba de protones, com o el om eprazol,
pueden administrarse a los pacientes que desarrollen reflujo
tras el im plante de la endoprótesis.
386 INTERVENCIONES NO VASCULARES | GASTROINTESTINALES
■ Los antiácidos se utilizan com o profilaxis en pacientes en los que
endoprótesis sin válvulas se despliegan a través del cardias.
Lecturas recomendadas
Ferguson DD: Evaluation and m anagem ent o f benign esophageal
strictures. D is Esophagus 18:359-364, 2005.
M organ R, Adam A: Use o f metallic stents and balloons in the esophagus
and gastrointestinal tract. J Vase Interv Radiol 12:283-297, 2001.
Sabharwal T, M orales JP, Irani FG, Adam A : CIRSE: Cardiovascular
and In terventional Radiological Society o f Europe. Quality
im provem ent guidelines for placem ent o f esophageal stents.
Cardiovasc Interven t R a diol 28:284-288, 2005.
W oltm an TA, Pellegrini CA, Oelschlager BK: Achalasia. Surg C lin
N orth A m 85:483-493, 2005.
 Tratamiento de los cuerpos extraños
esofágicos
D E F IN IC IÓ N : Retirada de un cuerpo extraño alojado en el esófago, bien por extracción mediante
catéter con balón guiada por radioscopia o bien mediante dilatación con sonda, para impulsar el cuerpo
extraño hacia el estómago.
IN D IC A C IO N E S
■ El tratamiento inm ediato de un lactante o un niño en el que
se sospeche de posible cuerpo extraño esofágico es im por­
tante para evitar com plicaciones graves.
CONTRAINDICACIONES
■ N o se han detectado contraindicaciones absolutas para la
intervención en las enferm edades esofágicas.
■ Entre las contraindicaciones relativas cabe citar radioterapia
en las 6 semanas previas, estenosis p or encim a del músculo
cricofaríngeo, com presión traqueal empeorada por la intuba­
ción esofágica y debilidad grave.
■ Se consideran contraindicaciones los hallazgos radiográficos
torácicos de edem a con com prom iso de las vías respiratorias,
perforación esofágica o neumomediastino.
INSTRUMENTAL
■ Radioscopia
■ Contraste hidrosoluble no ión ico
■ Equipo de m onitorización
■ Pulsioxímetro y m edios de m edición de presión arterial y
pulso
■ Equipo de succión
■ Oxígeno
■ Regla radiopaca
■ A erosol de lidocaína
■ Protector bucal
■ Catéter y guía
■ Catéter de m anipulación biliar; catéter multiusos d e 6 Fr y
100cm; guía Bentson de 0,035” ; guía hidrófila de 0,035” ;
guía de intercam bio rígida de 0,035” de 260cm
■ Balón
■ Balones de 14,18, 30 y 40 m m de diámetro
A N A T O M IA Y V IA D E A C C E S O
■ Las técnicas intervencionistas suelen em plear un acceso
transoral.
■ La estrategia elegida depende del tipo y la localización del
cuerpo extraño y del tiem po que este haya perm anecido en
el esófago.
PUNTOS CLAVE
i La mayoría d e los cuerpos extraños esofágicos se extraen endoscópicam ente.
> Los cuerpos extraños esofágicos pueden extraerse m ediante técnicas intervencionistas con una notable
tasa de éxito.
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
T E C N IC A
■ Se o b tien e una es ofa g og ra fía in icial con contraste no
ió n ic o h id rosolu ble, para id e n tific a r la loc a liz a c ió n del
cuerpo extraño y cu alqu ier p o s ib le com p lica ció n rela cio­
nada c o n él.
■ El paciente es colocado sobre una m esa de radioscopia en
posición lateral izquierda.
■ Se administran sedación (m idazolam ) y analgesia (fentanilo)
intravenosas, en función de las necesidades.
■ La orofaringe es anestesiada con lidocaína y se inserta un
protector bucal.
■ Pueden utilizarse diferentes estrategias, dependiendo del tipo
y la localización del cuerpo extraño y del tiem po que este
haya perm anecido en el esófago.
■ Extracción m ediante catéter con balón: el balón se hace
avanzar más allá del cuerpo extraño, es inflado y se extrae
bajo guiado radioscópico.
■ Dilatación con sonda: el balón impulsa el cuerpo extraño
hacia el estóm ago. La indicación más idónea para esta téc­
nica se da cuando el cuerpo extraño está alojado en la por­
ción distal del esófago.
C O N T R O V E R S IA S
■ En la m ayoría de casos, los cuerpos extraños son recuperados
mediante esofagoscopia rígida.
■ Las ventajas de la esofagoscopia son alta tasa de éxito, visua­
lización directa del cuerpo extraño y visualización directa del
esófago después de la retirada del mismo.
RESULTADO S
■ La tasa d e éxito de la extracción d e cuerpos extraños eso­
fágicos es del 95 a 100%, con independencia de la técnica
empleada.
C O M P L IC A C IO N E S
■ La com plicación más grave es el com prom iso transitorio
de las vías respiratorias causado p or el desplazam iento del
cuerpo extraño a las mismas.
387
388 INTERVENCIONES NO VASCULARES | GASTROINTESTINALES

A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA Lecturas recomendadas
M organ R, A d am A : U se o f m eta llic stents and b allo o n s in the
Y S E G U IM IE N T O
esophagus and gastrointestin al tract. J Vase ln te rv R a d iol
■ A los pacientes se les practica un tránsito de verificación al 12:283-297, 2001.
día siguiente de la intervención, para descartar la posible
perforación si se ha utilizado dilatación con balón.
 Tratamiento de estenosis esofágicas
malignas

D E F IN IC IÓ N : Técnica intervencionista para tratar las estenosis esofágicas malignas basada en la

colocación de endoprótesis en el esófago.

IN D IC A C IO N E S
■ Obstrucción esofágica intrínseca
■ Com presión esofágica extrínseca por tumores mediastínicos
prim arios o secundarios
■ Recidiva tum oral anastomótica tras cirugía
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ N o se han hallado contraindicaciones absolutas para la inter­
vención en la enferm edad esofágica; las contraindicaciones
relativas son:
■ Radioterapia en las 6 semanas previas, asociada a incre­
m ento de las tasas de hem orragia y perforación cuando se
han insertado endoprótesis
■ Obstrucción m aligna de la salida gástrica o del intestino
delgado
■ Estenosis p or encim a del n ivel del m úsculo cricofaríngeo
■ Com presión traqueal grave que puede empeorar con la
intubación esofágica
■ Debilidad grave
■ Endoprótesis
■ Se utiliza una am plia variedad de endoprótesis m etálicas o
plásticas autoexpansibles
A N A T O M IA Y V ÍA D E A C C E S O
■ L a causa d e la estenosis es determ inada por los signos y
síntomas del paciente, el aspecto radiográfico y endoscópico
de la estenosis y el anáfisis histológico de las muestras de
biopsia endoscópicas.
■ La evaluación diagnóstica a m enudo com ienza con una eso-
fagografía con bario, que ayuda en la evaluación endoscópica
y la intervención.
■ La localización, el tam año y la com plejidad de la lesión, así
com o la presencia de anomalías asociadas, influyen en la
elección del tratamiento.
■ Si la esofagografía indica que la estenosis p uede ser
m aligna, suele p rocederse a end oscop ia diagnóstica con
biopsia.

T É C N IC A
■ Tras obtener una esofagografía para definir la posición y la
IN S T R U M E N T A L
extensión de la estenosis, el paciente es situado en posición
■ Contraste no ión ico hidrosoluble lateral izquierda.
■ M esa de radioscopia reclinable ■ La orofaringe se anestesia con aerosol de lidocaína y el caté­
■ Equipo de m onitorización (pulsioxím etro y m edios de m edi­ ter es introducido por la boca en el esófago.
ción de presión arterial y pulso) ■ La localización del tum or se determ ina m ediante inyección
■ Equipo de succión de contraste, por encim a y p or debajo de la estenosis, y utili­
■ Oxígeno zando puntos de referencia anatómicos.
■ Regla radiopaca ■ La estenosis es atravesada por diversos tipos de catéteres de
■ A erosol de lidocaína punta acodada y guías norm ales o hidrófilas.
■ Protector bucal ■ Se form a un asa con una guía de 180 o 260 cm en el estóm ago
■ Catéteres o se avanza hasta el duodeno proxim al.
■ Catéter de m anipulación biliar; catéter multiusos d e 6 Fr y ■ La estenosis puede ser predilatada hasta 15 mm, lo que faci­
100 cm. lita la introducción del sistema de despliegue, perm ite una
■ Guía rápida expansión de la endoprótesis y favorece la mayor
■ Guía Bentson de 0,035” precisión de su colocación.
■ Guía hidrófila d e 0,035” ■ Una endoprótesis del tamaño y la longitud adecuados se
■ Guía d e intercam bio rígida de 0,035” , de 260cm hace avanzar a través de la estenosis sobre el sistema de des­
■ Balón pliegue y se despliega de form a que quede en m ayor parte
■ Diámetros de 14 y 18mm por encim a de la estenosis en v e z de p or debajo, a fin de
■ Balones de 30 y 40 mm (R igiFlex, Boston Scientific) reducir la probabilidad de migración.

P U N T O S CLAVE
> En la actualidad, pueden tratarse numerosas enfermedades del esófago con una técnica guiada por
radiología intervencionista.
> Las estenosis esofágicas pueden ser causadas por enferm edades tanto benignas com o malignas y se
tratan m ediante dilatación con balón o colocación de e ndoprótesis bajo guiado radioscópico.
i La colocación de endoprótesis en el esófago da lugar a un rápido alivio y a la paliación de los síntomas en
pacientes con enfermedad esofágica maligna.
i Las e ndoprótesis metálicas autoexpansibles son las más utilizadas en el esófago.

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 389

390 INTERVENCIONES NO VASCULARES | GASTROINTESTINALES

Figura 3. S obrecrecim iento tum oral (fle c h a ) inm ediatam ente por Figura 4. Segunda colocación de endoprótesis coaxial para tratar
encim a d e una estenosis esofágica profetizada. la disfagia indu cida por sobrecrecim iento tumoral.

■ La en d op rótesis d e b e cub rir al m en os 2 cm del e sófago
norm al p or encim a y p or d eba jo d e la fístu la o la este­
nosis.
■ Una estenosis larga puede requerir más d e una endoprótesis,
con un tercio de solapam iento entre los dispositivos.
■ Después de desplegar la endoprótesis, se inyecta contraste
para confirm ar su correcto em plazam iento y descartar una
p osible perforación.
■ Se recom ienda que al día siguiente se obtenga una esofago-
grafía que perm ita verificar que la endoprótesis se ha des­
plegado adecuadam ente y que se mantiene en una posición
idónea.
RESULTADO S
■ Las tasas de éxito técnico de la colocación de endoprótesis
bajo guiado radioscópico se aproxim an al 100%.
■ Los resultados se expresan en virtud de la puntuación de
disfagia: grado 0, dieta normal; grado 1, algunos alimentos
sólidos; grado 2, solo alim entos semisólidos; grado 3, solo
líquidos; grado 4, disfagia com pleta.
■ La disfagia se a livia con una m ejora de al m enos un grado en
el 92 a 98% d e los pacientes.
■ A u n qu e la m ayor parte d e los pacientes m ueren en un
p la zo d e 4 m eses después de la colo ca ció n d e la en d op ró­
tesis, exp erim entan una sustancial m ejora d e su calidad de
vida.
■ Las endoprótesis m etálicas cubiertas registran una tasa de
éxito clínico que supera el 95 % en la paliación de las fístulas
y perforaciones esofagorrespiratorias malignas.
C O M P L IC A C IO N E S
■ Las principales com p licaciones de la técnica son aspira­
ción, hem orragia, m igración de la endoprótesis, dolor,
crecim iento hacia e l interior o sobrecrecim iento tum oral,
oclusión de la endoprótesis p or b o lo alim entario, reflujo,
esofagitis, ulceración de la m em brana m ucosa, form ación
de fístula y sepsis.
■ Las com plicaciones relacionadas con la técnica son menores
en pacientes tratados con endoprótesis metálicas que en los
que se im plantan dispositivos plásticos rígidos.
■ La hem orragia se da en entre el 3 y 8 % de los casos, aunque
suele ser leve y autolimitada.
■ El tratamiento más idón eo de la hem orragia grave, por lo
demás infrecuente, es la em bolización arterial.
■ Las fístulas y perforaciones atribuibles a la inserción de
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
endoprótesis son p oc o habituales.
T ratam iento de e stenosis e sofágicas m alignas
■ La m ayoría de los pacientes refieren ciertas molestias toráci­
cas; sin embargo, el dolor torácico a largo p lazo se registra
solo en el 13% de los casos.
■ El d olor es más intenso en pacientes con estenosis altas y en
los que se im plantan prótesis de diám etro ancho.
■ La incidencia de la m igración d e endoprótesis no cubiertas
es baja (0 a 3 % ) cuando el extrem o inferior del dispositivo
queda en el esófago, mientras que asciende hasta el 6 %
cuando las endoprótesis llegan al estómago.
■ Los prim eros m odelos de endoprótesis presentaban tasas
elevadas de m igración (25 y 32% en sendos estudios), en
especial si se implantaban a través del cardias.
■ L a m igración es m ucho m enos habitual con los nuevos
m odelos de prótesis cubiertas.
■ Se ha publicado que el crecim iento tumoral hacia el interior
es del 17 a 36% con endoprótesis no cubiertas, mientras que
es m uy infrecuente con las cubiertas.
■ La inserción de endoprótesis m etálicas registra una tasa de
mortalidad relacionada con la técnica m uy baja, que oscila
entre el 0 y 1,4%.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ Si la colocación d e la endoprótesis resulta satisfactoria y
no se presentan com plicaciones inmediatas, ese m ism o día
puede perm itirse la ingesta de líquidos.
■ A l día siguiente puede reinstaurarse la dieta normal.
■ N o obstante, se debe indicar al paciente que evite la ingesta
de trozos grandes d e alim entos.
■ Ingerir bebidas carbonatadas con las com idas ayuda a m an­
tener la perm eabilidad de la endoprótesis.
■ Inhibidores d e la bom ba de protones, com o el om eprazol,
pueden administrarse a los pacientes que desarrollen reflujo
tras el im plante de la endoprótesis.
■ Los antiácidos se utilizan como profilaxis en pacientes en los que
endoprótesis sin válvulas se despliegan a través del cardias.
Lecturas recomendadas
Ferguson DD: Evaluation and m anagem ent o f benign esophageal
strictures. D is Esophagus 18:359-364, 2005.
M organ R, Adam A: Use o f metallic stents and balloons in the esophagus
and gastrointestinal tract. J Vase lnterv Radiol 12:283-297, 2001.
Sabharwal T, M orales JP, Irani FG, Adam A : CIRSE: Cardiovascular
and In terventional Radiological Society o f Europe. Quality
im provem ent guidelines for placem ent o f esophageal stents.
Cardiovasc Interven t Ra diol 28:284-288, 2005.
W oltm an TA, Pellegrini CA, Oelschlager BK: Achalasia. Surg Clin
N o rth A m 85:483-493, 2005.
 Tratamiento de la obstrucción de la salida
gastroduodenal

D E F IN IC IÓ N : La obstrucción gastroduodenal puede tratarse mediante colocación de endoprótesis

bajo guiado radioscópico y endoscópico o por vía transgástrica.

orden del 4 0 % ), que no está disponible en versión cubierta

IN D IC A C IO N E S
■ La indicación prim aria es la obstrucción de estóm ago, duo­
deno o yeyuno proxim al p or tumores a m alignos no reseca-
bles.
■ Otra posible indicación es la obstrucción m aligna anastom ó­
tica tras gastrectomía o esofagectomía.
■ La colocación de endoprótesis en caso d e obstrucción benigna
está actualmente en estudio, pero puede considerarse una
alternativa terapéutica cuando las patologías com órbidas
lim itan las opciones.
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ L a principal contraindicación absoluta es la perforación
intestinal con peritonitis o neum operitoneo a tensión.
■ La obstrucción del intestino delgado distal es asim ism o con­
traindicación para la colocación de endoprótesis. (La carcino­
matosis peritoneal im plica un elevado riesgo de obstrucción
m últiple del intestino delgado.)
IN S T R U M E N T A L
■ Endoprótesis gastroduodenal
■ Se dispone de endoprótesis Wallstent específicam ente dise­
ñadas para el tubo digestivo, con diámetros com prendidos
entre 18 y 22 mm.
■ La W allstent enteral es una endoprótesis no cubierta,
trenzada con múltiples filam entos de alam bre d e acero
inoxidable, de gran flexibilidad longitudinal y con fuerza
radial adecuada. También em plea un p equeño sistema de
introducción.
■ Entre los inconvenientes de la Wallstent enteral cabe m en­
cionar su sustancial acortamiento tras el despliegue (del
y que presenta unos extremos potencialmente traumáticos.
■ La prótesis Ultraflex está form ada por una m alla de alam ­
bre de nitinol que se expande lentamente al ser desplegada
a la temperatura corporal; está disponible en versiones
cubierta y no cubierta.
■ La endoprótesis Ultraflex presenta una fuerza de expansión
radial significativam ente inferior a la de otros dispositivos,
pero es m uy flexible, por lo que puede implantarse en este­
nosis m uy anguladas.
■ Está disponible con un diám etro central de 23 m m , pre­
senta un extremo proxim al en form a de embudo de 28 mm,
y está montada sobre un catéter de despliegue de 16 Fr.
■ Se dispone asim ism o de varios m odelos de endoprótesis
enterales cubiertas fabricadas en Corea del Sur, por ejem ­
p lo, los m odelos Niti-S, Hanaro y endoprótesis duodenal
Dual.
■ Sala de radioscopia o de radiología vascular intervencionista
■ Es recom endable que cuente con una m esa reclinable.
■ Catéter angiográfico con guía
■ Los más utilizados son los catéteres angiográficos curvos
de 100 cm, com o el multiusos de 5 Fr o el Head Hunter, y
las guías de punta blanda de 0,035” y 260cm (R adiofocus,
T eru m o).
■ Guía rígida de intercam bio
■ Guía superrígida A m p latz larga (260 cm ) (M icroinvasive o
Boston Scientific) o guía extrarrígida Lunderquist (C o o k ).
A N A T O M IA Y V ÍA D E A C C E S O
■ Antes de la colocación de la endoprótesis, debe obtenerse un
tránsito esofagogastroduodenal para valorar la anatom ía y la
localización, la naturaleza y el alcance de la obstrucción.
■ En caso de obstrucción com pleta, es necesario utilizar con­
traste no ión ico hidrosoluble.

P U N T O S CLAVE
i La causa más frecuente de obstrucción gastroduodenal es el cáncer gástrico o pancreático. Entre sus
síntomas se cuentan náuseas, vóm itos, deshidratación, ictericia y dolor,
i La resección curativa no resulta posible en el 40% de los cánceres gástricos y en el 80 a 90% de los
pancreáticos.
i La colocación peroral de e ndoprótesis en ei estóm ago o el duodeno registra elevadas tasas d e éxito técnico
com o consecuencia de las mejoras en el diseño de las prótesis y de los sistemas de implante,
i El principal problem a asociado a las e ndoprótesis no cubiertas es el progresivo crecim iento hacia en el
interior del tum or a través de los filam entos de alambre, que puede dar lugar a disfagia recidivante,
i En cam bio, los principales problem as asociados a las e ndoprótesis cubiertas son la rotura de las
membranas de cobertura y la m igración de la prótesis,
i Cabe prever una tasa de fracaso clínico del orden del 10% , a pesar del resultado técnico satisfactorio.
La principal causa de fracaso clínico es la obstrucción del intestino delgado secundaria a disem inación
peritoneal.
i La colocación de endoprótesis gastroduodenales es una alternativa atractiva a la gastroyeyunostomía
paliativa en caso de obstrucción gastroduodenal maligna sintom ática no resecable, sin obstrucción del
intestino delgado.

392 © 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

 T ratam iento de la o b s tru cció n de la s a lid a gastroduodena l

Figu ra 2. D ia gram a e n e l que se representa l a colocación de

Figura 1. D ia gram a e n e l que se representa l a colocación de
u n a endoprótesis gastroduodenal b a jo g u iad o radioscópico. El
u n a endoprótesis gastroduodenal b a jo g u iad o radioscópico.
extrem o distal d e la obstrucción queda perfilad o p or la inyección
U n catéter y una gu ía an giográficos se introducen en el estóm ago
de una cantidad lim itada d e contraste.
y son m anipulados para atravesar la obstrucción.

Sistema de implante
de la endoprótesis
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

de intercambio

Figu ra 3. D ia gram a en e l q ue se representa la colocación de Figura 4. D ia gram a e n e l q u e se representa la colocación de

u n a endoprótesis g astrodu odenal b ajo gu iad o radioscópico. u n a endoprótesis g astrodu odenal b ajo gu iad o radioscópico. La
Una gu ía rígida de intercam bio se coloca en la posición más distal endoprótesis se d espliega para e lim in ar la obstrucción. La p osición
posible. El catéter an giográfico se retira y e l sistema de im plante d e la m ism a se com prueba p o r in yección de contraste.
de la endoprótesis se avan za sobre la guía.
394 INTERVENCIONES NO VASCULARES | GASTROINTESTINALES
■ El bario dificulta ulteriores técnicas de im agen e intervencio­
nes; los contrastes iónicos pueden inducir edem a pulm onar
si son aspirados.
■ La TC es el estudio de im agen de elección para el diagnóstico
y estadificación de la enferm edad; aporta inform ación im por­
tante sobre la presencia de obstrucción distal en el intestino
delgado.
■ Aunque la endoscopia con biopsia es recom endable antes de
la colocación de una endoprótesis, puede resultar com pleja
en pacientes con obstrucción com pleta de la salida gástrica.
■ Dado que el tratamiento paliativo suele haberse establecido
en el m om ento del im plante de la endoprótesis, la biopsia
diagnóstica no es obligatoria.
T É C N IC A
Guiado radioscópico
■ La técnica puede llevarse a cabo sobre una mesa de radiosco­
pia convencional o en una sala de radiología vascular inter­
vencionista.
■ C om o consecuencia de la obstrucción prolongada, el estó­
m ago suele estar distendido y alargado, lo que puede hacer
que el cateterism o d e las lesiones resulte imposible.
■ La descompresión del estóm ago con una sonda nasogástrica
durante 1 o 2 días antes de la intervención es obligatoria.
■ La técnica suele practicarse con el paciente bajo sedación
consciente y con vigilancia continuada de las constantes
vitales y la saturación de oxígeno.
■ Tras anestesiar la faringe con aerosol tópico, el catéter angio-
gráfico con guía se hace pasar por la boca al estóm ago o al
duodeno, cerca de la obstrucción.
■ Una cantidad lim itada de contraste yodado se inyecta a
través del catéter para determ inar el alcance proxim al de la
estenosis.
■ El catéter se manipula a través de la obstrucción con técnicas
de catéter y guía convencionales.
■ Cuando el paciente presenta una manifiesta distensión gás­
trica, la m anipulación de la obstrucción resulta a veces com ­
pleja, ya que el catéter y la guía se em olían a m enudo en la
curvatura m ayor del estómago.
■ D irigir el introductor puede resultar de utilidad para prevenir
el enrollam iento de la guía en estos casos.
■ Por otra parte, la descompresión gástrica varios días antes de
la técnica m inim iza este problema.
■ Después de que el catéter se haga avanzar lo más distal-
m ente que sea posible, el contraste vu e lv e d e nu evo a
inyectarse para p on er de m anifiesto el b ord e distal de la
obstrucción.
■ Con el uso de un catéter digestivo de reciente desarrollo, el
contraste puede inyectarse sin retirar la guía del catéter.
■ La guía se cam bia por una guía rígida larga.
■ En ocasiones, la guía d e intercam bio es demasiado corta
para la técnica, debido al enrollam iento del catéter en el
estómago.
■ En tales casos, un guía superrígida A m p latz de 500 cm de
largo puede resolver la situación.
■ Una v e z que se ha im plantado la guía de intercam bio, es
probable que el enrollam iento haya desaparecido, por lo que
se puede establecer una trayectoria de acceso recta.
■ La dilatación con b alón previa a la colocación d e la endo­
prótesis no suele ser necesaria.
■ N o obstante, en ocasiones, una suave dilatación con balón
(10 a 15m m ) facilita la rápida expansión de la endoprótesis
en presencia d e una obstrucción m uy pronunciada.
■ La dilatación con balón resulta d e ayuda en la determ inación
de la longitud y la localización exactas de la obstrucción pro­
xim al y distal, cuando estas no queden claramente definidas
por la inyección de contraste.
■ Debe seleccionarse una endoprótesis de un diám etro (al
m enos 16m m ) y una longitud adecuados, a fin de que cubra
la obstrucción en toda su extensión.
■ La endoprótesis debe ser al m enos de 2 a 4 cm más larga que
la obstrucción, d e manera que cubra de 1 a 2 cm distales y
otros tantos proxim ales a su extensión, a fin de lim itar el
sobrecrecim iento tumoral.
■ Se recomienda una endoprótesis de diám etro ancho (al
m enos 1 8 m m ), de m od o que se establezca una luz amplia
que facilite el paso del alim ento a través del dispositivo.
■ El sistema d e despliegue de la endoprótesis se hace avanzar
sobre la guía a través de la obstrucción.
■ Durante el despliegue de la endoprótesis, el extrem o distal de
la m ism a tiende a acortarse hacia la obstrucción.
■ El sistema de despliegue puede hacerse retroceder si está
colocado demasiado distalmente.
■ N o obstante, una endoprótesis parcialmente desplegada no
debe ser avanzada.
■ Cuando se requieren varias endoprótesis, la más distal debe
implantarse en prim er lugar, confirm ando que se extiende
más allá de de la lesión.
■ Las endoprótesis deben solaparse al menos 1 o 2 cm, a fin de
evitar la migración.
■ N o suele ser necesario dilatar la endoprótesis después de su
despliegue, ya que la m ayor parte de estos dispositivos se
autoexpande lentamente en el tiempo.
■ Se procede a un estudio de im agen con contraste que perm ita
valorar la p osición de la endoprótesis.
Guiado endoscópico-radioscópico
■ Los pacientes deben situarse en posición d e decúbito lateral
izquierdo o prono.
■ M ediante uso de la sedación consciente intravenosa, el esó­
fago y el estóm ago son intubados con un endoscopio.
■ Si el endoscopio pasa a través de la obstrucción con facili­
dad, una guía y un catéter de 0,035” se hacen pasar a través
del conducto del endoscopio.
■ N o es necesario aplicar demasiada fuerza al endoscopio para
atravesar la obstrucción.
■ Si el endoscopio no puede atravesarla, la guía y el catéter se
hacen pasar a través de la obstrucción con guiado radios­
cópico; el propio endoscopio sirve com o introductor para
aportar la necesaria estabilidad en el estómago.
■ La extracción del contenido gástrico por succión facilita el
acceso a la obstrucción y reduce el riesgo de aspiración.
■ El contraste hidrosoluble se inyecta para identificar la longi­
tud y la localización de la obstrucción.
■ Un guía de intercam bio rígida y extralarga se coloca lo más
distalm ente posible.
■ Debe seleccionarse una endoprótesis de diám etro (al menos
16m m ) y longitud (al m enos 2 cm más larga que la estenosis)
adecuados.
■ Una prótesis Wallstent enteral se monta sobre un sistema de
im plante de 10 Fr y se aplica a través del conducto para ins­
trumental del endoscopio.
■ Cuando se em plea un sistema de im plante grande, el endos­
c opio debe ser retirado.
■ La endoprótesis se carga en la guía y se avanza abajo guiado
radioscópico.
■ El endoscopio puede reinsertarse al lado del sistema de des­
pliegue de la endoprótesis, para guiado endoscópico durante
el despliegue.
 T ratam iento de la o b s tru cció n de la s a lid a gastroduodena l
■ La endoprótesis se despliega bajo m onitorización radioscó-
pica y su extremo distal debe quedar al m enos 1 o 2 cm más
allá de la obstrucción.
■ La localización proxim al de la prótesis puede comprobarse
radioscópica y endoscópicamente.
■ Si es necesario, se insertan endoprótesis adicionales.
■ La correcta posición de la endoprótesis se confirm a m ediante
inyección d e contraste tras la intervención.
Colocación de endoprótesis transgastrostomia
■ C om o alternativa al acceso oral, el acceso al estóm ago puede
conseguirse m ediante gastrostomía percutánea.
■ Este acceso perm ite la colocación de un introductor rígido,
que aporta un m ejor control del catéter y la guía.
■ En consecuencia, este acceso directo perm ite un cateterismo
satisfactorio prácticamente en todos los casos.
■ Sin embargo, la gastrostomía percutánea es una técnica inva­
siva, que com porta riesgos y com plicaciones, por lo que debe
reservarse com o última opción.
■ Tras la colocación d e una endoprótesis por gastrostomía, la
sonda de gastrostom ía se deja im plantada hasta que se desa­
rrolle un trayecto maduro, generalm ente a los 10 días de la
intervención.
■ Tam bién se han com unicado casos de colocación de endo­
prótesis duodenales y biliares a través de un acceso trans-
hepático.
■ Esta alternativa resulta útil en pacientes con anastomosis
quirúrgicas com plejas, cuando no es posible el im plante
oral.
Colocación de endoprótesis duodenales y biliares
combinadas
■ En pacientes con obstrucción duodenal secundaria a cáncer
pancreático o ampular, una obstrucción biliar coexistente
suele preceder a la obstrucción de la salida gástrica.
■ Cuando una obstrucción biliar coexiste con la duodenal, en
la m ayoría de casos es posible la paliación com binada de
ambas.
■ Se prefiere el im plante endoscópica, ya que perm ite la palia­
ción com binada simultánea, sin necesidad de proceder a una
intervención percutánea biliar por separado.
■ En pacientes con endoprótesis duodenal que cubre la papila,
la colocación de una endoprótesis biliar a través de una malla
de la endoprótesis por vía endoscópica es imposible.
■ A s í pues, en pacientes con obstrucción biliar conocida o
inminente, las endoprótesis biliares deben insertarse antes
de la colocación de la endoprótesis duodenal.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
CONTROVERSIAS
■ Se ha generado cierto debate sobre la preferencia por la colo­
cación de endoprótesis o la cirugía d e derivación, en lo que
a coste y tiem po invertido respecta, en pacientes con espe­
ranza de vida lim itada som etidos a tratamientos paliativos.
■ Tam bién se ha discutido sobre la preferencia por la cirugía
laparoscópica o el im plante d e endoprótesis.
■ La laparoscopia es una técnica quirúrgica p oco invasiva aso­
ciada a m enor duración de la hospitalización, recuperación
más rápida y menores m orbilidad y m ortalidad que la cirugía
abierta, aunque requiere anestesia general. Está contraindi­
cada en la ascitis maligna.
■ Son necesarios estudios com parativos que determ inen cuál
es el m ejor acceso terapéutico.
■ Tam bién existen controversias sobre el uso de endoprótesis
cubiertas o no cubiertas.
■ Las endoprótesis cubiertas tienen la ventaja de que resisten
al crecim iento del tum or hacia el interior a través de la malla,
pero son propensas a la m igración, son rígidas y requieren
sistemas de implantes grandes, por lo que su despliegue
resulta más difícil.
■ Las endoprótesis no cubiertas son más flexibles (por lo que
presentan un sistema de implante más pequeño) y más resis­
tentes a la m igración que las cubiertas, si bien son más pro­
pensas a la obstrucción por crecimiento del tumor hacia el
interior.
RESULTADOS
■ Las endoprótesis de pared gastroduodenal registran tasas de
éxito técnico elevadas, con tasas de éxito clínico ligeramente
inferiores.
■ En casi todos los casos en los que la colocación oral de la
endoprótesis fracasa, la técnica puede desarrollarse con éxito
a través de un acceso de gastrostomía.
■ El éxito clínico inicial se alcanza en el 80 a 100% de los
casos.
■ Aunque se alcance el éxito técnico, cabe prever una tasa de
fracaso clínico del orden del 10% ; las causas más habituales
de dicho fracaso se asocian a obstrucción intestinal distal.
■ La experiencia inicial con endoprótesis cubiertas pone de mani­
fiesto dos problemas fundamentales: la alta tasa de migración
y las dificultades técnicas inducidas por el sistema de implante
rígido.
■ Con las m ejoras en el diseño, los estudios más recientes han
puesto de m anifiesto una m ejora de las tasas de éxito técnico
y m igración de la endoprótesis; las tasas de perm eabilidad de
las endoprótesis cubiertas tam bién m ejoraron con respecto a
las no cubiertas.
COMPLICACIONES
■ Las com plicaciones intraoperatorias son m uy p oco frecuen­
tes y se relacionan con la sedación y las com plicaciones inhe­
rentes a las maniobras endoscópicas.
■ La m igración o la m ala posición de las endoprótesis durante
su despliegue se dan en menos del 5 % d e los casos.
■ Entre las com plicaciones tardías cabe citar perforación,
hemorragia, m igración y obstrucción de la endoprótesis.
■ Las com plicaciones mayores, com o la perforación o la hem o­
rragia graves, son extremadamente infrecuentes.
■ La obstrucción de la endoprótesis es la com plicación tardía
más com ún en las endoprótesis gastroduodenales y suele
deberse a crecim iento del tum or hacia el interior o el exte­
rior; hiperplasia o prolapso de la mucosa, o im pactación del
b olo alimentario.
■ Se han publicado tasas globales de obstrucción por creci­
miento tum oral hacia el interior del 3 a 2 5 % , con endopróte­
sis no cubiertas.
■ La obstrucción b iliar es una com p licación p oten cial cuando
una endoprótesis cubierta está situada sobre la papila duo­
denal.
ASISTENCIA POSTOPERATORIA
Y SEGUIMIENTO
■ N o debe perm itirse que el paciente ingiera alimentos por la
boca hasta el día siguiente a la intervención.
396 INTERVENCIONES NO VASCULARES | GASTROINTESTINALES
■ A l día siguiente suele obtenerse un tránsito esofagogastro-
duodenal.
■ Si en la exploración se determ ina que la colocación de la
endoprótesis es adecuada y que el contraste fluye libremente
a través de la luz, el paciente puede reanudar la ingesta oral,
pasando de alim entos líquidos a semisólidos.
■ Instrucciones dietéticas: suele recom endarse una dieta
sem isólida o en puré. C on vien e evitar las verduras de hoja,
en especial crudas, y la carne p oc o hecha o cruda, a fin de
reducir el riesgo d e obstrucción p or b olo alim entario.
■ Cuando un paciente con una endoprótesis gastroduodenal
presenta síntomas recidivantes, es conveniente obtener
un tránsito esofagogastroduodenal o una TC, o proceder a
endoscopia.
■ La obstrucción p re c o z d e la endoprótesis suele ser secun­
daria a acortam iento o m igración de la m ism a, im pactación
alim entaria o, m en os frecuentem ente, hiperplasia mucosa.
■ La obstrucción de la endoprótesis que tiene lugar más de
2 semanas después de su implante puede estar causada por un
crecim iento del tum or hacia el interior o el exterior.
Lecturas recomendadas
Baron T H , H arew ood GC: Enteral self-expandable stents. Gastrointest
Endose 58:421-433, 2003.
Dormann A , M eisn er S, Verin N , W enk Lang A : Self-expanding metal
stents fo r gastroduodenal m alignancies: systematic re vie w o f their
clinical effectiveness. Endoscopy 36:543-550, 2004.
Lopera JE, Brazzini A , Gonsales A , Castaneda-Zuniga W R:
Gastroduodenal stent placement: current status. RadioGraphics
24:1561-1573, 2004.
Mauro M A , Koehler RE, Baron TH : Advances in gastrointestinal
interventions: the treatment o f gastroduodenal and colorectal
obstructions w ith metallic stent. Radiology 215:659-669, 2000.
M organ R, Ad am A : Use o f m etallic stents and balloons in the
esophagus and gastrointestinal tract. J Vase Interv R adiol 12:283-
297, 2001.
Song HY, Shin JH, Yoon CJ, et al: A dual expandable nitinol stent:
experience in 102 patients w ith malignant gastroduodenal
strictures. J Vase Inte rv R adiol 15:1443-1449, 2004.
Zo llik o fe r CL, Jost R, Schoch E, Decurtins M : Stents in
gastrointestinal cancer. In In te rv e n tio n a l R a diology in Cancer.
Berlin, Springer.
 Gastroyeyunostomía percutánea

D E F IN IC IÓ N : Técnica bien tolerada que proporciona soporte nutricional cuando es necesario.

i Dilatador
IN D IC A C IO N E S ■ Dilatadores fasciales seriados
■ Gastroparesia relacionada con diabetes. i Contraste
■ La conversión a gastroyeyunostom ía puede considerase en i Pinzas
pacientes que experim entan reflujo del alimento. ■ Pinzas arteriales curvas
■ La gastroyeyunostom ía percutánea se utiliza en la descom ­
presión de las obstrucciones del intestino delgado.

A N A T O M IA Y V IA D E A C C E S O
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ El sitio de punción program ado d ebe situarse sobre el antro
■ En el marco de una gastroyeyunostom ía primaria, las con­ o el cuerpo m edio del estóm ago.
traindicaciones son similares a las d e la gastrostomía. ■ La punción en el estóm ago se orienta hacia el píloro.
■ La interposición colónica, la cirugía previa, una gran canti­
dad de ascitis, las varices gástricas o la hipertensión portal y
la diálisis peritoneal son contraindicaciones.

T E C N IC A
■ La sonda nasogástrica se coloca en el estóm ago la noche
IN S T R U M E N T A L
anterior a la intervención.
■ Sonda nasogástrica ■ Aproxim adam ente 12 h antes de la intervención se adm inis­
■ Suspensión de bario diluida tran unos 200 m i de suspensión d e bario diluida, para definir
■ 200 mi el perfil del colon.
■ Equipo de m onitorización no invasiva ■ Si no se administra bario, la exploración radioscópica del
■ Antiespasm ódico abdom en perm ite identificar el colon; otra posibilidad es
■ N-butilbromuro de hioscina insuflar aire a través del recto.
■ Glucagón ■ La profilaxis antibiótica de rutina no se administra, a no ser
■ Lidocaína que esté program ada una intervención híbrida de gastrosto­
■ A l 1% m ía endoscópica percutánea.
■ Suturas T-fastener ■ Si el im plante nasogástrica no es técnicam ente viable, se pro­
■ (Boston Scientific/M editech) cede a punción directa del estóm ago bajo guiado con im agen
■ Fiador (ecografía o TC).
■ Jeringa ■ Se establecen m ediciones no invasivas de m onitorización,
■ 10 m i tales com o las de frecuencia y ritm o cardíacos, presión arte­
■ Suero salino rial, saturación de oxígeno y frecuencia respiratoria.
■ Estéril ■ Cuando proceda, se administran m idazolam o citrato de fen-
■ Catéter tanilo com binados para obtener sedación y analgesia.
■ Catéter angiográfico de 5 Fr ■ La p iel del abdom en se lava con una solución de povidon a
■ Catéter gastroyeyunal yodada y se colocan paños estériles.
■ Aguja ■ A través de la sonda nasogástrica se insufla aire para disten­
■ Calibre 18 der la luz gástrica.
■ Guía ■ Las pinzas arteriales curvas se sitúan en el sitio d e punción
■ Guía hidrófila d e 0,035” program ado bajo radioscopia, a fin de confirm ar la posición
■ Guía superrígida A m p latz de 0,035” (Boston Scientific) de gastropexia propuesta.

P U N TO S CLAVE
i El radiólogo intervencionista desem peña un papel fundam ental en el sum inistro de nutrición enteral a través
del im plante de sondas de gastrostom ía o gastroyeyunostomía.
i Las ventajas de la inserción guiada con im agen de las sondas de alimentación enteral se centran en las
bajas tasas publicadas de m orbilidad y mortalidad.
> Los catéteres percutáneos con guiado radioscópico se im plantan en pacientes en los q ue la colocación a
través de otras vías resulta com pleja o inviable.
> La técnica tam bién se aplica a pacientes en los que no puede realizarse una endoscopia.

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 397

398 INTERVENCIONES NO VASCULARES | GASTROINTESTINALES

Figura 1. C a té te r a n g io g r á fic o d e 5 F r q u e s e e m p le a p a ra c a n u la r e l p ílo r o y es m a n ip u la d o a tr a v é s de un a g u ía h id r ó fila h asta

s itu a rlo m á s a llá d e l lig a m e n to d e U reitz. La guía hidrófila se retira y se inserta una guía superrígido. U n catéter gastroyeyunal con
dispositivo de retención pigtail se ha insertado sobre la guía.

■ La punción en el estóm ago de dirige hacia el píloro.

■ Se utilizan glucagón o n-butilbromuro de hioscina, para faci­
litar la gastroparesia en pacientes en los que el aire no queda
retenido en el estómago.
■ El m antenimiento de una distensión gástrica adecuada es
esencial a lo largo del desarrollo de la técnica.
■ Se infiltran de 5 a 10 m i de lidocaína en las esquinas del cua­
drado de 2 cm que rodea el punto de punción.
■ Una aguja perforada de calibre 18 conteniendo una sutura
T-fastener se inserta en el estóm ago distendido en cada una
de las esquinas del cuadrado.
■ La posición intragástrica se confirm a por aspiración de aire
en una jeringa con agua estéril.
■ El píloro se canula utilizando un catéter angiográfico de 5 Fr
y una guía hidrófila de 0,035”.
■ El catéter (5 Fr) se c o lo ca en el yey u n o p ro xim al y la
gu ía h id ró fila se sustituye p or una gu ía A m p la tz super-
rígida.
■ Tras la dilatación del trayecto, se im planta un catéter gas­
troyeyunal.
■ La sonda nasogástrica se retira a las 12 h.
C O N T R O V E R S IA S
■ La colocación prim aria de una sonda gastroyeyunal es objeto
de controversia.
■ Los catéteres situados distalmente se asocian a una m enor
estimulación gástrica y a m enos secreciones gástricas.
■ N o obstante, no existe protección contra la aspiración de
secreciones orofaríngeas.
■ Los catéteres de gastroyeyunostom ía son más largos y estre­
chos que los colocados en el estóm ago y pueden ser más
propensos a la oclusión.
■ El incremento de los costes y del tiempo relacionados con la
técnica pueden influir en el aprovechamiento de los recursos.
RESULTADO S
■ Los catéteres de gastroyeyunostom ía son a veces más pro­
pensos a la oclusión.
C O M P L IC A C IO N E S
■ Similares a las registradas en la gastrostomía
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ El paciente se m antiene en ayunas 12 h después de la inter­
vención, tras lo cual se inicia la nutrición enteral.
■ Si se ha realizado una gastropexia, las suturas T-fastener
deben retirarse 48 h después de la intervención (en la sala de
operaciones).
■ El lavado de rutina de la gastrostom ía o de la gastroyeyunos­
tom ía está indicado para prevenir la oclusión por presencia
de residuos.
■ En ocasiones, una guía insertada a través de la sonda facilita
el lavado; si esta m edida no resulta satisfactoria, cam bie la
sonda.
■ La escoriación de la piel por extravasación de jugos gástricos
a través de la sonda puede resultar problem ática; la neu­
tralización del ácido con antiácidos convencionales resulta
beneficiosa y, a veces, el uso de pom adas antibióticas de
aplicación local es necesario para el tratamiento d e las infec­
ciones locales.
■ Después del alta, se debe proceder a revisión regular a cargo
de profesionales convenientem ente formados.
■ Las com plicaciones relacionadas con el im plante de la gas­
troyeyunostomía deben ser derivadas al radiólogo interven­
cionista que hizo la intervención.
 G astro yeyu nostom ía percutánea

Lecturas recomendadas Lyon SM, Pascoe DM : Percutaneous gastrostom y and

gastrojejunostomy. Sem in Inte rv Ra diol 21:181-189, 2004.
GI tract intervention. In Kaufman J, Lee MJ, editors: Vascular and
Interven tion a l Radiology: Th e Requisites. St. Louis, M osby, 2004,
pp 521-557.
 Gastrostomía percutánea

D E F IN IC IÓ N : Técnica bien tolerada que proporciona soporte nutricional cuando es necesario.

■ 200 mi
IN D IC A C IO N E S
Equipo de m onitorización no invasivo
■ Pacientes que requieren nutrición parenteral a largo plazo Antiespasm ódicos
■ Trastornos d e la d eglu ción inducidos p or alteracion es neu- ■ N-butilbromuro de hioscina
rológicas, entre las que se cuentan accid en te cerebrovas­ ■ Glucagón
cular, enferm ed ad cerebral degen erativa o lesión cerebral Lidocaína
anóxica ■ A l 1%
■ Pacientes con tumores de cabeza y cuello y neoplasias Suturas T-fastener
malignas esofágicas y pacientes con patologías crónicas ■ (Boston Scientific/M editech)
debilitantes Fiador
■ Pacientes con m alabsorción intestinal (enferm edad intestinal Jeringa
inflam atoria, enteritis por radiación y escleroderm ia) ■ 10 m i
■ Pacientes con quemaduras que requieren soporte enteral Suero salino
suplementario ■ Estéril
■ Pacientes con trastornos alimentarios psicológicos o depre­ Balón
sión profunda. ■ Balón de insuflación con aire
■ Descom presión de una obstrucción del intestino delgado Aguja
(generalm ente con extensión yeyunal) ■ Calibre 18
■ Gastroparesia relacionada con diabetes (gastroyeyunostomía) Guía
■ Guía superrígida A m p latz de 0,035”
(Boston Scientific)
Dilatador
C O N T R A IN D IC A C IO N E S ■ Dilatadores fasciales seriados
■ Interposición del color entre el estóm ago y la pared abdom i­ Catéter de gastrostomía
nal anterior. ■ De 14 a 18 Fr (C ook)
■ D eben evitarse el acceso infracólico y la fijación gástrica. ■ Catéter de 10 a 14 Fr con dispositivo de retención de asa
■ La cirugía previa se considera una contraindicación relativa, Cope
com o consecuencia de la distorsión anatómica. ■ Balón de retención: botón M IC-KEY G (M edical Innova­
■ La ascitis m asiva está contraindicada. tions Corp)
■ Los pacientes con varices gástricas o hipertensión portal ■ CORFLO-Cubby (Corpak M edical System)
están contraindicados. ■ Punta de seta: Flexilo (A b b ot Laboratories)
■ Los pacientes som etidos a diálisis peritoneal están contrain­ Contraste
dicados. Pinzas
■ El estado de coagulación ha de evaluarse antes de la reali­ ■ Pinzas arteriales curvas
zación de la técnica, con la consiguiente corrección de cual­
quier posible anomalía.

IN S T R U M E N T A L A N A T O M IA Y V IA D E A C C E S O
■ Sonda nasogástrica ■ El sitio d e punción program ado debe situarse sobre el antro
■ Suspensión de bario diluida o el cuerpo m edio del estóm ago.

P U N T O S CLAVE
i El radiólogo intervencionista desem peña un papel fundam ental en el sum inistro de nutrición enteral a través
del im plante de sondas de gastrostom ía o gastroyeyunostomía.
i Las ventajas de la inserción guiada con im agen de las sondas de alimentación enteral se centran en las
bajas tasas publicadas de m orbilidad y mortalidad,
i Los catéteres percutáneos con guiado radioscópico se im plantan en pacientes en los q ue la colocación a
través de otras vías resulta com pleja o inviable.
i Esta técnica tam bién se aplica a pacientes en los q ue no puede realizarse una endoscopia.
i Entre los recientes avances técnicos en la colocación de la sonda de gastrostom ía se encuentra la
colocación por vía oral de las sondas de gastrostom ía endoscópica percutánea y la colocación del catéter
de botón de gastrostom ía primaria,
i Una de las desventajas de la gastrostom ía radioscópica percutánea es el aspecto poco estético de la sonda
de gastrostom ía, la posibilidad de oclusión y el desplazam iento y salida accidentales de la sonda.

400 © 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos


Figura 1. Se h a p rocedido a l a colocación de u n a s on da n asogástrica y a la d istensión del estóm ago con aire. Dos p inzas señalan las
uniones costocondrales. Un par de tijeras indican e l sitio propuesto para la inserción d e la sonda d e gastrostomía.
T É C N IC A
■ La sonda nasogástrica se coloca en el estóm ago la noche
anterior a la intervención.
■ Aproxim adam ente 12 h antes de la intervención se adminis­
tran unos 200 m i de suspensión d e bario diluida, para definir
el perfil del colon.
■ Si no se administra bario, la exploración radioscópica del
abdom en perm ite identificar el colon; otra posibilidad es
insuflar aire a través del recto.
■ La profilaxis antibiótica de rutina no se administra, a no ser
que esté program ada una intervención híbrida de gastrosto­
m ía endoscópica percutánea.
■ Si el im plante nasogástrica no es técnicam ente viable, se pro­
cede a punción directa del estóm ago bajo guiado con im agen
(ecografía o TC).
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
■ Se es ta b le ce n m ed ic io n e s n o in v a s iv a s d e m o n ito r iza ­
ción , tales c o m o las d e frecu en cia y ritm o cardíacos,
p re s ió n arteria l, satu ración d e o x íg e n o y fre c u e n c ia res­
pira toria.
■ Cuando proceda, se administran m idazolam o citrato de fen-
tanilo com binados para obtener sedación y analgesia.
■ La p iel del abdom en se lava con una solución de povidon a
yodada y se colocan paños estériles.
■ A través de la sonda nasogástrica se insufla aire para disten­
der la luz gástrica.
■ Las pinzas arteriales curvas se sitúan en el sitio d e punción
program ado bajo radioscopia, a fin de confirm ar la posición
de gastropexia propuesta.
■ La punción en el estóm ago de dirige hacia el píloro.
■ Se utilizan glucagón o n-butilbromuro de hioscina, para faci­
litar la gastroparesia en pacientes en los que el aire no queda
retenido en el estómago.
G astro stom ía percutánea
■ El m antenimiento de una distensión gástrica adecuada es
esencial a lo largo del desarrollo de la técnica.
■ Se infiltran de 5 a 10 m i de lidocaína en las esquinas del cua­
drado de 2 cm que rodea el punto de punción.
■ Una aguja perforada de calibre 18 conteniendo una sutura
T-fastener se inserta en el estóm ago distendido en cada una
de las esquinas del cuadrado.
■ La posición intragástrica se confirm a por aspiración de aire
en una jeringa con agua estéril.
■ El fiador se introduce a través d e la aguja perforada, avan­
zando la sutura T-fastener al estómago.
■ A continuación se retiran el fiador y la aguja, y el estóm ago
se aproxim a suavemente a la pared abdom inal anterior por
m edio de una leve tracción sobre la sutura T-fastener.
■ Las suturas T-fastener se aseguran en posición cerrando un
tubo de m etal en la base de la sutura de nailon.
■ El centro de la gastropexia se anestesia, se practica una incisión
con una hoja del n° 11 y se disecciona el tejido subcutáneo.
■ Una aguja (calibre 18) se inserta a través del centro del recua­
dro de gastropexia.
■ Un catéter guía A m p latz superrígido es introducido a través
de la aguja y enrollado en el interior de la lu z gástrica.
■ A continuación, se p rocede a la dilatación del trayecto uti­
lizan do dilatadores fasciales de un diám etro 1 a 2 Fr más
ancho que el del catéter seleccionado.
■ U n catéter de gastrostomía de 14 a 18 Fr se introduce en el
estóm ago p or m edio de un introductor desm ontable en caso
de que se em plee el catéter de retención con balón blando.
■ En caso de que se em plee un catéter de retención pigtail,
sitúe el catéter de gastrostom ía directam ente sobre la guía.
■ Tras retirar la guía, se inyecta contraste, con el fin de confir­
mar la posición intraluminal d e la sonda de gastrostomía.
■ La sonda nasogástrica se retira a las 12 h.
402 INTERVENCIONES NO VASCULARES | GASTROINTESTINALES

■ La colocación prim aria del botón de gastrostom ía y la gas­ ■ La tasa de com plicaciones relacionadas con el im plante del
trostomía endoscópica percutánea y la gastrostomía radios- catéter en la gastrostom ía radioscópica percutánea ( 12,1% )
cópica percutánea híbridas constituyen sendas alternativas a fue significativam ente inferior a la registrada en el caso de la
la gastrostomía radioscópica percutánea tradicional. endoscópica (1 6 % ).

C O N T R O V E R S IA S C O M P L IC A C IO N E S
■ La realización de la gastropexia es objeto de controversia,
■ Menores: fuga perisonda, desalojo d e la sonda e infección
dado que los m édicos no habituados a efectuarlas registran
superficial d e heridas
ciertas tasas de com plicaciones, en cualquier caso bajas.
■ Mayores: infección de heridas, aspiración, septicem ia, p erfo­
■ Sin embargo, en un estudio en el que se comparaba la gas­
ración gastrointestinal, septicem ia, hemorragia, peritonitis,
trostomía con y sin gastropexia, la gastrostom ía resultó
y desplazam iento del catéter que requiere repetición de la
satisfactoria en todos los pacientes som etidos a gastropexia,
técnica
mientras que fue insatisfactoria en cuatro pacientes que no
fueron som etidos a ella.
■ Cuando se colocan sondas de gastrostom ía finas (p. ej., de
10 Fr o m enos), es posible que la gastropexia no sea necesaria.
■ A l colocar sondas más gruesas, la gastropexia evita que el A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
estóm ago se desplace de la pared abdom inal anterior durante Y S E G U IM IE N T O
la dilatación del trayecto.
■ El paciente se m antiene en ayunas 12 h después de la inter­
■ La gastrostom ía endoscópica percutánea y la gastrostomía
vención, tras lo cual se inicia la nutrición enteral.
radioscópica percutánea se utilizan con profusión com o
■ Si se ha realizado una gastropexia, las suturas T-fastener
m edios m ínim am ente invasivos de colocación de sondas de
deben retirarse 48 h después de la intervención (en la sala de
gastrostomía; no obstante se ha generado cierto debate en
operaciones).
torno a cuál de las dos técnicas resulta más segura.
■ El lavado de rutina de la gastrostom ía o de la gastroyeyunos­
■ La gastrostom ía radioscópica percutánea resulta más segura
tom ía está indicado para prevenir la oclusión por presencia
en determinadas subpoblaciones d e pacientes (p. ej., en
de residuos.
pacientes con esclerosis lateral am iotrófica en los que el
■ En ocasiones, una guía insertada a través de la sonda facilita
riesgo de aspiración hace que la endoscopia suponga un
e l lavado; si esta m edida no resulta satisfactoria, cam bie la
m ayor riesgo para el p acien te).
sonda.
■ La escoriación de la p iel por extravasación de jugos gástricos
a través de la sonda puede resultar problem ática; la neu­
tralización del ácido con antiácidos convencionales resulta
RESULTADO S
beneficiosa y, a veces, el uso de pom adas antibióticas de
■ L a m ayoría de los estudios refieren tasas de éxito técnico aplicación local es necesario para el tratamiento d e las infec­
com prendidas entre el 98 y 100% para la gastrostom ía con ciones locales.
botón. ■ Después del alta, se debe proceder a revisión regular a cargo
■ Lyon et al. com unicaron una tasa de éxito técnico del 98% de profesionales convenientem ente formados.
para el im plante prim ario de catéteres de gastrostom ía con ■ Las com plicaciones relacionadas con el im plante de la gas­
botón en trayectos recientes. troyeyunostomía deben ser derivadas al radiólogo interven­
■ Borge et al. dieron a conocer una tasa de éxito del 93 % para el cionista que hizo la intervención.
im plante de botones de gastrostomía en trayectos maduros.
■ W olm an et al. publicaron que la tasa de éxito de la gastros­ Lecturas recomendadas
tom ía radioscópica percutánea fue del 99,2% , en tanto que
GI tract intervention. In Kaufman J, Lee MJ, editors: Vascular and
la de la gastrostomía endoscópica percutánea fue del 95,7%
Interventional Radiology: The Requisites. St. Louis, Mosby, 2004,
( p < 0,001). pp 521-557.
■ La tasa de m ortalidad asociada a la gastrostom ía radioscópica Lyon SM, Pascoe DM: Percutaneous gastrostomy and
percutánea fue del 0 ,3% , dato tam bién favorable en com ­ gastrojejunostomy. Semin lnterv Radiol 21:181-189, 2004.
paración con el registrado para la gastrostom ía endoscópica O’Dowd M, Given MF, Lee MJ: New approaches to percutaneous
percutánea. gastrostomy. Semin lnterv Radiol 21:191-197, 2004.
■ Estas técnicas se asocian a tasa de mortalidad sensiblemente
inferiores a los del implante quirúrgico de gastrostomía (tasa de
mortalidad de 2,5, p < 0,001.)
 Colocación de endoprótesis colónicas

D E F IN IC IÓ N : Se utiliza como puente a la cirugía por su rápido alivio de la obstrucción y para permitir
que el paciente esté preparado para una resección tumoral programada con anastomosis primaria.

IN D IC A C IO N E S a n a t o m ía y v ía d e a c c e s o

■ Descom presión colónica en una obstrucción del colon reseca-
ble, para favorecer la lim pieza intestinal eficaz y la resección
quirúrgica en una sola intervención
■ D esco m p resió n c o ló n ic a p aliativ a a largo p la zo , a fin de
ev ita r la c olo stom ía en p acientes con obstrucción no rese-
cable
■ C olocación preoperatoria de endoprótesis en la enferm edad
diverticular
■ Estenosis anastomóticas o inducidas por radiación
■ Fístulas colónicas (tratadas si es posible con endoprótesis
cubiertas)
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ Síntomas clínicos o radiológicos de perforación intestinal
■ Consideraciones anatómicas: tumores demasiado largos o
que no pueden ser atravesados por una guía y un catéter y,
en consecuencia, no pueden tratarse
IN S T R U M E N T A L
■ Catéter angiográfico
■ De tipo Cobra o H ead Hunter
■ Guía
■ Orientable e hidrófila
■ Rígida o superrígida (Am platz, Superstiff, Lunderquist W ire)
■ Endoprótesis colónica
■ Flexibles
■ Endoprótesis de calibre ancho, de 18 a 22 m m de diámetro,
y de 60 y 90 cm de longitud
■ Enteral Unistep W allstent (M icrovasive/Boston Scientific)
■ Endoprótesis colónica M em otherm (CR Bard)
■ Utraflex O esophageal Stent (2 2 ), Niti-S Colorectal Stent
(Taewoong M edical), y endoprótesis en Z m odificadas con
poliuretano
■ El enem a de bario, la colonoscopia y la biopsia ayudan a
determ inar la localización precisa y la naturaleza de la obs­
trucción.
■ Puede utilizarse guiado radioscópico.
■ El guiado endoscópico-radioscópico también puede emplearse.
■ Si la lesión no puede ser atravesada m ediante acceso trans­
anal, es posible considerar la intervención percutánea.
T É C N IC A
■ Los pacientes se tratan m ejor bajo sedación leve y colocados
en posición lateral izquierda sobre la m esa de radioscopia.
■ Guiado radioscópico: se introducen en el colon un catéter
angiográfico de alta torsión (7 Fr) o un catéter guía; los diver­
sos segmentos del colon se alcanzan m ejor con una com bi­
nación de catéter y guía.
■ Para visualizar la lu z del intestino y el área de la estenosis se
utiliza contraste hidrosoluble.
■ Para atravesar la estenosis se pueden usar guías convencio­
nales o hidrófilas (o am bas).
■ Una v e z atravesada la lesión, se inyecta contraste a través
de un catéter con múltiples orificios laterales para localizar
la lesión. A continuación, el paciente es girado a la posición
más idónea, antes de insertar la endoprótesis.
■ Guiado endoscópico-radioscópico: el endoscopio se hace avan­
zar hasta el extremo distal de la estenosis; la obstrucción se
atraviesa con la guía, con guiado endoscópico y radioscópico.
■ Un catéter endoscópico con múltiples orificios laterales se
im planta con la punta superando la obstrucción.
■ Para colocar el sistema de la endoprótesis se introduce un
catéter de intercam bio superrrígido, hasta un punto que
supere am pliamente la lesión.
■ Tras introducir la endoprótesis hasta la localización deseada
con guiado radioscópico, se im planta la endoprótesis.
■ Se evita la dilatación con balón de la estenosis antes de colocar
la endoprótesis, ya que ello incrementa el riesgo de perforación
o potencial extensión metastásica.

P U N T O S CLAVE
> La obstrucción aguda con íleo del intestino grueso se considera una urgencia, por lo que requiere
tratam iento inmediato.
> El uso preoperatorio de endoprótesis metálicas autoexpansibles en el cáncer colorrectal obstructivo es una
alternativa rentable y m ínimamente invasiva a la cirugía d e urgencia.
i La colocación preoperatoria de endoprótesis puede reducir la elevada tasa de com plicaciones de la cirugía
de urgencia en la d iverticulitis y la obstrucción colónica grave.
i En pacientes con cáncer no resecable, la colocación de endoprótesis aporta en ocasiones una paliación a
largo plazo adecuada, elim inando la necesidad de cirugía o colostomía.
i Las e ndoprótesis cubiertas están in dicadas en el tratam iento de las fístulas del colon rectosigm oide.
> Las e ndoprótesis pueden colocarse mediante acceso com binado endoscópico-radioscópico, tan
proxim alm ente com o en el colon derecho.

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 403

404 INTERVENCIONES NO VASCULARES | GASTROINTESTINALES

Guía

Catéter para angiografía

Figura 1. Esquema del paso a través de una lesión tumoral en la
unión rectosigmoidea con guía y catéter.
Figu ra 2. La guía se ha hecho pasar a través de la obstrucción
(defecto en la columna rellena de aire en el colon descendente,
entre flechas) a través del conducto para instrumental del
endoscopio. (Tomado de Jost RS, Jost R, Schoch E, et a t Colorectal
stenting: an effective therapy for preoperative and palliative
treatment. Cardiovasc Intervent Radiol 2007 Jan 12; [publicación
electrónica previa a la edición impresa].)

Guía rígida de
intercambio

montada

Figura 3. Esquema del instrumento de la endoprótesis avanzado
sobre guía extrarrígida, con expansión de la prótesis en su lugar.
Figu ra 4. Endoprótesis enteral Unistep Wallstent avanzada a través
de la obstrucción por el conducto para instrumental del
endoscopio. Obsérvese que la guía se ha avanzado hasta situarse
proximalmente a la obstrucción para conseguir una expansión segura
de la endoprótesis (flechas).

■ La dilatación con balón tras el im plante de la prótesis solo es
necesaria en contadas ocasiones.
■ 24 a 48 h después del im plante se obtienen radiografías sim­
ples, para verificar la posición y la expansión de la endo­
prótesis.
■ Técnica alternativa: cuando la lesión no puede ser atravesada
por vía transanal, se considera la intervención percutánea.
■ Esta perm ite acceder al ciego o al colon transverso bajo guiado
radioscópico.
■ El cirujano debe fijar firm em ente el colon a la pared abdom i­
nal, con el fin de evitar la peritonitis fecaloidea.
■ Para reducir el riesgo de peritonitis o de fístula enterocutánea,
es esencial dejar que el trayecto percutáneo madure durante
6 a 10 días antes de la retirada del catéter percutáneo.
C O N T R O V E R S IA S
■ Para tratar la obstrucción colorrectal se han em pleado endo­
prótesis cubiertas y no cubiertas.
■ Las prim eras tienen la ventaja potencial de prevenir el creci­
miento tum oral hacia el interior, que puede dar lugar a obs­
trucción de la endoprótesis.
■ En estas lesiones es indispensable el guiado endoscópico en la
colocación de la prótesis en el colon descendente proxim al o en
el transverso.
■ Tratamiento de tumores en el colon derecho: el guiado com ­
binado radiológico y endoscópico es a veces la única forma
de manipular la estenosis y de introducir la endoprótesis.
RESULTADO S
■ Dos recientes artículos de revisión refieren tasas de éxito
técnico para esta intervención del 93 a 95 %.
■ La m ejora clínica se registra en el 90 a 96% de los casos.
■ Según los mism os trabajos, la tasa de infección recidivante
se produce en el 25 a 29% de los pacientes, sobre todo en
endoprótesis paliativas.
■ Las complicaciones predominantes fueron sobre todo la migra­
ción y la perforación de las endoprótesis, registradas en el 14 y
el 10% de los casos, respectivamente.
■ La tasa global de com plicaciones fue del 14,6%.
■ L a m ayoría de los pacientes fueron tratados con prótesis
Wallstent, con tasas de éxito inicial del 96 a 100%.
■ Las tasas de éxito técnico de la descompresión paliativa de neo­
plasias malignas primarias no resecables, colorrectales o metas-
tásicas, fue de en tom o al 91%.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
C olocación de en d o p ró te sis c o ló n ica s
C O M P L IC A C IO N E S
■ Las principales com plicaciones de la colocación de endopró­
tesis colónicas son perforación, m igración de la endoprótesis
y descompresión intestinal inadecuada.
■ La tasa global de com plicaciones graves en la bibliografía
reciente, referida a la perforación con sepsis y a la m igración
de prótesis, oscila entre el 0 y 32%.
■ La perforación con un rango de 0 a 18% es a m enudo produ­
cida por la m anipulación de la guía.
■ Se dan casos de fractura y m igración de la endoprótesis, gene­
ralmente asociados al diámetro de la misma
■ La descompresión intestinal inadecuada suele relacionarse
con mala posición, expansión incom pleta o m igración de la
endoprótesis.
■ En ocasiones se registran hemorragia grave o dolor excesivo.
■ Entre las com plicaciones menores cabe m encionar dolor
abdom inal leve y hem orragia rectal transitoria, que no sue­
len requerir tratamiento.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ La asistencia postoperatoria inm ediata se centra en el con­
trol de las constantes vitales, el tratamiento del desequilibrio
electrolítico y la adm inistración de líquidos intravenosos.
■ Los pacientes en los que está prevista la cirugía program ada
en una sola intervención deben som eterse a una preparación
intestinal adecuada.
■ 24 a 48 h después del im plante se obtienen radiografías sim­
ples de abdom en, para verificar la posición y la expansión de
la endoprótesis, así com o la rem isión del íleo.
■ Los emolientes fecales se em plean para prevenir la impacta-
ción fecal cuando no se prevé cirugía o im plante paliativo de
endoprótesis ulterior.
Lecturas recomendadas
Baron TH: Colonic stenting: technique, technology, and outcomes for
malignant and benign disease. Gastrointest Endose Clin North Am
15(4):757-771, 2005 Oct: Review.
Baron TH: Minimizing endoscopic complications: endoluminal stents.
Gastrointest Endose Clin North Am 17(1): 83-104, 2007 Jan.
Mauro AM, Koehler RE, Baron TH: Advances in gastrointestinal
intervention: the treatment of gastroduodenal and colorectal
obstructions with metallic stents. Radiology 215:659-669, 2000.
Zollikofer CL, Jost R, Schoch E, Decurtins M: Gastroduodenal and
colonic stents: Review Article. Semin Intervent Radiol 18:265-280,
2001.
 BILIOPANCREÁTICAS
Colangiografía transhepática percutánea
D E F IN IC IÓ N : La colangiografía transhepática percutánea es una técnica no invasiva utilizada para
valorar la resecabilidad tumoral y para programar el acceso más adecuado para la descompresión
quirúrgica, la opaquificación directa y el drenaje del árbol biliar.
IN D IC A C IO N E S
■ Valoración de la resecabilidad del tum or y program ación de
tratamiento de carcinom a pancreático, colangiocarcinom a y
carcinoma d e vesícula biliar causante de obstrucción biliar
■ Paso inicial del drenaje biliar percutáneo
■ Diferenciación de la ictericia obstructiva tratable mediante
cirugía o técnicas no invasivas de la enferm edad que requiere
tratamiento m édico
■ Tras colangiografía retrógrada endoscópica fallida, evalua­
ción de las com plicaciones de las maniobras endoscópicas
■ Valoración p reoperatoria d e la exten sión d e la neoplasia
m align a b iliar en la con flu en cia h iliar o en los conduc­
tos intrahepáticos, cuando la colan gio grafía retrógrada
end oscóp ica no p erm ite d efin ir la exten sión com p leta de
la p ato logía
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ Coagulopatía no corregible
■ Antecedentes de alergia a los contrastes yodados
■ Ascitis significativa
■ V ía de acceso insegura por interposición del intestino o de un
pulm ón
IN S T R U M E N T A L
■ Equipo de m onitorización del paciente
■ Electrocardiografía
■ Dispositivos de m onitorización de la saturación de oxí­
geno
■ Unidad radioscópica o unidad con arco en C con radioscopia
pulsada
■ El arco en C es más aconsejable, ya que los tiem pos de
intervención pueden ser prolongados.
■ Contraste hidrosoluble no iónico
■ 300 a 370m g de yodo/m i.
■ Anestésico local
■ 5 a 10 m i de lidocaína al 2%
■ A guja Chiba
■ D ebe aceptar una guía de 0,018”
■ Cánula de 4 o 5 Fr con vaina plástica
■ D ebe aceptar una guía de 0,035”
■ Sistema de introducción coaxial
■ Equipo de acceso percutáneo N e ff
■ W illia m C ook Europe
PUNTOS CLAVE
i La colangiografía transhepática percutánea es una valiosa herram ienta en la evaluación de la obstrucción o
la lesión biliar.
i Es el paso inicial de num erosas intervenciones biliares percutáneas.
406
■ Tres com ponentes: revestim iento, introductor cónico inte­
rior y cánula metálica más interna
■ Guía
■ Guía d e 0,018”
■ Guía Radiofocus M hidrófila de 0,035” (Terum o)
■ Guía extrarrígida A m p latz de 0,035” (W illia m Cook
Europe)
■ Catéteres de 4 y 5 Fr
■ Cobra C2, MP, Bernstein (Cordis-Johnson & Johnson)
A N A T O M IA Y V IA D E A C C E S O
■ El acceso al sistema biliar puede realizarse por el lado
izquierdo o por el derecho.
■ El acceso derecho es intercostal; el izqu ierdo es subxifoideo.
■ El hígado consta de ocho segm entos: lóbulo caudado (I),
izquierdo (II-IV ) y derecho (V -V III), separados por la vena
hepática media.
■ El lóbulo izqu ierdo está d ividid o en un sector anterior y uno
posterior, separados por la vena hepática izquierda.
■ El lóbulo derecho está d ividid o en los sectores anteromedial
y posterolateral, por un plano centrado en la vena hepática
derecha.
■ El conducto hepático izquierdo drena los segm entos I-IV; el
conducto hepático derecho está form ado por el conducto
sectorial posterolateral, que drena el V I y el VII, y por el
conducto sectorial anteromedial, que drena el V y el VIII.
■ El conducto sectorial posterolateral derecho puede penetrar
directam ente en el coléd oco o unirse con el conducto hepá­
tico izquierdo.
■ Los conductos posterior y anterior derechos se unen
cerca del hilio, p or lo que el derecho es más corto que el
izquierdo.
T É C N IC A
■ Aproxim adam ente 1 h antes de la intervención debe adminis­
trarse tratamiento antibiótico profiláctico.
■ En pacientes con antecedentes d e reacciones alérgicas a las
penicilinas y cefalosporinas, puede utilizarse ciprofloxacino.
■ La intervención se desarrolla con técnica estéril bajo guiado
radioscópico.
■ El guiado ecográfico resulta útil en pacientes con obstrucción
de conductos segm entarios o con una anatomía inhabitual.
■ La lidocaína al 2 % se em plea para la anestesia en el punto de
punción.
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
 C olangiografía tra n s h e p á tic a percu tá n e a 407

Figu ra 1. Anatomía biliar. Anatomía segmentaria del hígado. Se muestra esquemáticamente la irrigación venosa portal de cada segmento.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figu ra 2. Anatomía biliar. Variantes anatómicas habituales en la confluencia de los conductos segmentarios a la altura del hilio hepático. Se
indica la incidencia de cada una de las variantes, [chi, conducto hepático izquierdo; csad, conducto sectorial anterior derecho; cspd, conducto
sectorial posterior derecho).

■ Para el acceso al lóbulo derecho, la punción inicial se realiza
con una aguja Chiba de 15 cm, flexible y de calibre 22
(0,7 m m ).
■ La punción es más fácil si los conductos biliares están dila­
tados; aunque la opaquificación sin dilatación es posible,
puede requerir más pasos de la aguja.
■ Bajo guiado radioscópico, se controla el m ovim iento del dia­
fragma durante la respiración.
■ El punto de punción se selecciona en un n ivel situado por
debajo del ángulo costofrénico lateral en inspiración plena.
■ L a aguja se inserta en un espacio intercostal anterior a la
línea medioaxilar, en paralelo a la superficie de la mesa, en
dirección craneal a 20 o 30 grados.
■ El movimiento de la aguja debe realizarse cuando el paciente
contenga la respiración o mantenga una respiración superficial.
■ Durante la retirada de la aguja se inyecta paulatinamente
contraste diluido, hasta que los conductos quedan opaquifi-
cados.
■ Una v e z hallado el conducto, el contraste sale lentam ente de
la aguja y llena la estructura tubular.
408 INTERVENCIONES VASCULARES | BILIOPANCREÁTICAS
■ Cuando el contraste no sale por la punta de la aguja, cabe
sospechar una posible extravasación parenquimatosa.
■ La extravasación debe evitarse, ya que puede oscurecer el
cam po de visión.
■ La colangiografía transhepática percutánea en el lado izquierdo
está indicada cuando se requiere una colangiografía izquierda
y no puede obtenerse por el lado derecho.
■ La p osición del lóbulo izqu ierdo es variable y difícil de locali­
zar con seguridad, por lo que es conveniente que la punción
inicial se realice bajo guiado ecográfico.
■ El conducto seleccionado se som ete a punción periférica­
m ente y se efectúa una colangiografía directa.
■ Para la punción del lóbulo izqu ierdo es p referible una aguja
corta de calibre 22, a fin de perm itir que el intensificador de
im agen esté más cerca del paciente.
C O N T R O V E R S IA S
■ La utilización del acceso del lado izquierdo o del derecho
para la colangiografía transhepática percutánea y el drenaje
subsiguiente es objeto de controversia.
■ En numerosos centros, el estudio inicial suele realizarse
accediendo al lóbulo derecho.
■ Inconvenientes de la colangiografía transhepática percutá­
nea en el lado izqu ierdo: el conducto hepático izquierdo
tiende a form ar un ángulo más agudo con el coléd oco que el
derecho.
■ La punción del lóbulo izqu ierdo hace que para el m édico sea
más difícil mantener las manos fuera del haz principal de
rayos X.
■ La colangiografía transhepática percutánea en el lado
izquierdo está indicada cuando el lóbulo izquierdo no se ve
bien en la del lado derecho.
■ Otras indicaciones de colangiografía transhepática percutá­
nea del lado izqu ierdo son drenaje inadecuado por resección
lobular derecha, atrofia lobular o infiltración extensa del
lóbulo derecho.
■ Algunos radiólogos utilizan el acceso al lóbulo izquierdo
com o m edio de rutina para la colangiografía transhepática
percutánea inicial y el ulterior drenaje.
RESULTADO S
■ Las tasas de éxito de la penetración en el sistema ductal dila­
tado son del 95 a 100%.
■ Las mismas tasas para un sistema no dilatado son del 67 a
80% .
■ Si no se consigue acceder al conducto tras 20 pasos de la aguja,
deben considerarse otras estrategias.
C O M P L IC A C IO N E S
■ El dolor no es infrecuente en los pacientes, en especial si la
anestesia local no es adecuada.
■ La colangitis puede dar lugar a form ación de un absceso
intrahepático, que suele rem itir con tratamiento antibiótico.
■ La bacteriem ia y el shock endotóxico son inhabituales durante
la colangiografía transhepática percutánea diagnóstica, pero
pueden producirse durante el drenaje biliar percutáneo.
■ La hem obilia se reconoce inicialm ente por la presencia de bilis
teñida de sangre y, más tarde, por la de defectos de repleción
intraluminales en la colangiografía.
■ En caso de punción derecha alta, es posible el desarrollo de
neumotorax.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ Se recom ienda reposo en cama durante 2 a 3 h.
■ Si se sospecha infección, debe administrarse tratamiento
antibiótico durante 3 a 5 días.
Lecturas recomendadas
Burke DR, Lew is CA, Cardella JF, et al: for the Society o f
In terventional R adiology Standards o f Practice Committee.
Quality im provem ent guidelines for percutaneous transhepatic
cholangiography and biliary drainage. J Vase ln terv Radiol
14:S243-S246, 2003.
C ovey A M , Brow n K T Palliative percutaneous drainage in malignant
biliary obstruction. Part 1: indications and preprocedure
evaluation. J Support O ncol 4:269-273, 2006.
Fasel JH, Selle D, Evertsz CJ, T errier F: Segmental anatomy o f the
liver: p oor correlation w ith CT. Radiology 1998:151-156, 2006.
Ferrucd JT Jr, M ueller PR, Harbin W P: Percutaneous transhepatic
biliary drainage: technique, results, and applications. Radiology
135:1-13, 1980.
Freeman M L, Sielaff TD : A m o d em approach to malignant hilar
biliary obstruction. Rev Gastroenterol D isord 3:187-201, 2003.
Hunerbein M , Stroszczynski C, U lm er C, et al: Prospective
com parison o f transcutaneous 3-dimensional US cholangiography,
magnetic resonance cholangiography, and direct cholangiography
in the evaluation o f m alignant biliary obstruction. Gastrointest
Endose 58:853-858, 2003.
Rinsurongkawaong S: M od ified single step guided percutaneous
transhepatic biliary drainage: experience w ith 102 patients. J M ed
Assoc T h ai 83:169-173, 2000.
W in ick AB , W aybill P N , Venbrux AC: Complications o f percutaneous
transhepatic biliary interventions. Tech Vase ln terv R adiol 4:
200-206, 2001.
 Drenaje biliar percutáneo

D E F IN IC IÓ N : El drenaje biliar transhepático percutáneo se emplea preoperatoriamente para

descomprimir el árbol biliar y prevenir las complicaciones agravadas por el vertido de bilis.

■ D ebe aceptar una guía de 0,018” y una cánula de 4 o 5 Fr

IN D IC A C IO N E S con vaina plástica (d ebe aceptar un guía de 0,035” )
■ Tratamiento de la ictericia obstructiva cuando el acceso retró­ ■ Cánula de 4 o 5 Fr con revestim iento plástico
grado endoscópico fracasa o no está indicado ■ D ebe aceptar una guía de 0,035”
■ Tratamiento de las com plicaciones infecciosas de la obstruc­ ■ Equipo de acceso percutáneo N eff
ción biliar, com o la colangitis o la sepsis ■ W illia m C ook Europe
■ Descompresión preoperatoria del árbol biliar y asistencia al ■ Tres com ponentes: revestim iento, introductor cón ico y
cirujano durante las disecciones y reconstrucciones quirúrgicas cánula m etálica más interna
■ Paso inicial de otras intervenciones en los conductos biliares, ■ Guía
com o las biopsias de conductos biliares o de tumores peribi- ■ Guía d e 0,018”
liares ■ Guía Radiofocus M hidrófila de 0,035” (Terumo Corporation)
■ Paliación definitiva de la estenosis biliar por m edio de la ■ Guía extrarrígida A m platz de 0,035” (W illiam Cook Europe)
colocación de una endoprótesis ■ Catéter de 4 y 5 Fr
■ Acceso de braquiterapia transhepática para tratar el colangio- ■ Cobra C2, MP, Bernstein (Cordis-Johnson & Johnson)
carcinoma. ■ Catéter de dilatación con balón
■ Perfil bajo de 6 a 10 mm
■ Catéter de drenaje biliar
■ D e 8 y 10 Fr
C O N T R A IN D IC A C IO N E S ■ T ip o Flexima (Boston Scientific)

■ Coagulopatía no corregible
■ Antecedentes de alergia a los contrastes yodados
■ Ascitis significativa (en este caso es preferible el acceso
endoscópico) A N A T O M IA Y V ÍA D E A C C E S O
■ V ía de acceso insegura por interposición del intestino o de un ■ El acceso al sistema biliar puede realizarse por el lado
pulm ón izquierdo o por el derecho.
■ Pacientes con múltiples segm entos biliares obstruidos y ais­ ■ El hígado consta de ocho segmentos: lóbulo caudado (I),
lados, com o los que presentan metástasis hepáticas lóbulo izqu ierdo (II-IV ) y lóbulo derecho (V -V III), separados
■ Descompresión quirúrgica, posiblemente más apropiada si la por la vena hepática media.
ictericia obstructiva se asocia a obstrucción de la salida gástrica ■ El lóbulo izqu ierdo está d ividid o en un sector anterior y uno
posterior, separados por la vena hepática izquierda.
■ El lóbulo derecho está d ividid o en los sectores anteromedial
y posterolateral, por un plano centrado en la vena hepática
IN S T R U M E N T A L derecha.
■ Electrocardiografía ■ El con du cto h ep ático izq u ierd o drena los segm entos I-IV;
■ D ispositivos de m onitorización de la saturación de oxígeno el con du cto h ep ático d erecho está form a d o p or el con ­
■ Unidad radioscópica o unidad con arco en C con radioscopia ducto sectorial p osterolateral, que drena e l V I y el V II,
pulsada y p or el con du cto sectorial an terom edial, qu e drena el
■ El arco en C es más aconsejable, ya que los tiem pos de V y e l V III.
intervención pueden ser prolongados. ■ El conducto sectorial posterolateral derecho puede penetrar
■ Contraste hidrosoluble no iónico directam ente en el coléd oco o unirse con el conducto hepá­
■ 300 a 370m g de yodo/m l tico izquierdo.
■ Anestésico local ■ Los conductos posterior y anterior derechos se unen
■ 5 a 10 m i de lidocaína al 2% cerca del hilio, p or lo que el derecho es más corto que el
■ A guja Chiba izquierdo.

P U N T O S CLAVE
> Las técnicas endoscópicas retrógradas han reemplazado en buena m edida al drenaje biliar transhepático
percutáneo.
> El drenaje biliar transhepático percutáneo se continúa recomendando, no obstante, en pacientes con
obstrucción hiliar.

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 409

410 INTERVENCIONES NO VASCULARES | BILIOPANCREATICAS

Figura 1. P u n c ió n y c a te te ris m o d e c on d u c to b ilia r. Los Figura 2. P u n c ió n y c a te te ris m o d e c on d u c to b ilia r. Se

conductos biliares d e un paciente con ictericia se som etieron seleccion ó un conducto más periférico en e l segm ento lateral
a pun ción con aguja Chiba (calibre 22) y se opaquificaron posterior, som etién dolo a una segunda punción con aguja Chiba.
m ediante in yección suave d e contraste yod ad o diluido.
El conducto som etido a punción es dem asiado central e
inadecuado para e l cateterismo.

Figura 4. S u p era c ió n d e u n a esten o sis e n u n c on d u c to b ilia r.

Figu ra 3. S u p era c ión de un a esten o sis e n u n con d u cto Un catéter de drenaje d e 10 Fr con revestim iento hidrófilo se hace

b ilia r. La punta d el catéter se sitúa ante la estenosis d e form a avan zar al duodeno. El catéter presenta un m ecanism o de bloqueo

qu e una gu ía d e 0,035” puede hacerse avan zar a través de para evitar qu e se desenrolle el asa d e retención distal. Los orificios

ella. El uso de un catéter an giográfico hace qu e sea más fácil de drenaje están por encim a y po r debajo d e la estenosis.

atravesar la estenosis.

T É C N IC A
■ Aproxim adam ente 1 h antes de la intervención debe adminis­
trarse tratamiento antibiótico profiláctico.
■ En pacientes con antecedentes de reacciones alérgicas a
las penicilinas y cefalosporinas, puede utilizarse cip roflo-
xacino.
■ El prim er lugar se efectúa una colangiografía transhepática
percutánea.
■ Tras la opaquificación apropiada del árbol biliar, se selec­
ciona el conducto segm entario para drenaje.
■ Si el conducto abordado para la colangiografía transhepática
percutánea es idón eo para drenaje biliar percutáneo, la inter­
vención continúa a través de este acceso con aguja.
■ Si la colangiografía transhepática percutánea se realiza a tra­
vés del conducto central, se inserta una segunda aguja en el
conducto periférico.
■ Los conductos biliares de tercer orden periféricos son preferi­
bles a los conductos centrales, a fin de reducir el riesgo de
hem obilia y facilitar la inserción del catéter de drenaje.
■ Una v e z seleccionado el conducto biliar para el drenaje, se
elige un punto específico para la canulación.
■ A continuación se accede al conducto con una aguja metá­
lica de p equeño calibre (20 a 22) o con una aguja con vaina
plástica.
■ Si se utiliza la aguja de p equeño calibre, deberá aplicarse
un dilatador de transición para intercam bio con la guía de
0,035”.
■ A continuación se atraviesa la estenosis y se ob tien e un
acceso al intestino con un catéter an gio gráfico y guías
hidrófilas com binadas con una guía acodada h id rófila de
0,035”.
■ Si el avance del catéter resulta d ifícil, utilice un introductor
desm ontable de 8 Fr, insertando a continuación un catéter de
manipulación biliar a través de este.
■ Una v e z atravesada la obstrucción, el catéter angiográfico se
introduce en el duodeno.
■ Si la estenosis es m uy estrecha, es p referible dilatar con un
catéter de perfil bajo de 5 o 6 m m , a fin de facilitar el posicio­
namiento del catéter de drenaje biliar percutáneo.
■ La guía hidrófila se sustituye por una guía m etálica rígida
con revestim iento de teflón, de 0,9 a 1 mm.
■ El catéter d e drenaje defin itivo es posicionado, de forma que
los orificios laterales atraviesen el punto de obstrucción y el
asa p ig ta il se encuentre en el duodeno.
■ Si el catéter de drenaje no avanza a través de la estenosis,
aplique dilatación adicional (hasta 10m m en el coléd oco).
■ Use una guía o una cánula rígidas.
■ Inserte el catéter a través del introductor desmontable.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
■ Inserte un catéter d e p equeño diámetro (p. ej., de 4 a 5 Fr
recto) y repita la intervención a las 24 h.
C O N T R O V E R S IA S
■ El uso de drenajes m últiples o de un único drenaje en la obs­
trucción biliar ha sido objeto de debate.
■ En pacientes con obstrucción biliar hiliar, los conductos
biliares del lóbulo derecho e izqu ierdo suelen estar total o
parcialmente separados.
Drenaje biliar percutáneo 411
■ Los conductos segm entarios están a m enudo aislados.
■ L a elección del acceso puede verse condicionada por la
presencia de atrofia, la extensión tumoral o la existencia de
múltiples segm entos aislados.
■ El drenaje de más de un lóbulo o segm ento es necesario solo
en casos específicos, p oco habituales.
RESULTADO S
■ El drenaje biliar percutáneo puede establecerse de form a
satisfactoria en el 70 a 97% de los pacientes.
C O M P L IC A C IO N E S
■ El dolor no es infrecuente en los pacientes, en especial si la
anestesia local no es adecuada.
■ L a colan gitis p uede dar lugar a form a ció n de un absceso
intrah epático, qu e suele rem itir con tratam iento an tib ió­
tico.
■ L a bacteriem ia y el shock end otóxico son inhabituales
durante la colan giografía transhepática percutánea diag­
nóstica, pero p ued en producirse durante el drenaje biliar
percutáneo.
■ La hem obilia se reconoce inicialm ente por la presencia de
bilis teñida de sangre y, más tarde, por la de defectos de
repleción intraluminales en la colangiografía.
■ En caso de punción derecha alta, es p osible el desarrollo de
neumotorax.
■ La probabilidad de peritonitis biliar es m ayor cuando los ori­
ficios laterales del catéter quedan inadvertidam ente fuera del
hígado, perm itiendo el flujo de bilis al peritoneo.
■ Derrame biliar o acum ulación subfrénica: si se perciben sín­
tomas d e sepsis y presencia de líquido en el espacio pleural,
el derrame o la acum ulación han de ser drenados.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ Es recom endable proceder a m onitorización postoperatoria
en una unidad de recuperación próxim a a la sala de angio­
grafía, con m antenimiento o no del tratamiento antibiótico,
según el estado del paciente.
■ El cráter de drenaje se deja en el drenaje biliar externo al
menos durante 24 h.
■ La reposición de la pérdida de bilis con líquidos intravenosos
es obligatoria en las primeras 24 h.
■ El trayecto de drenaje biliar percutáneo ha de ser va lavado
suavemente con 10 m i de suero salino cada 6 a 12 h, a fin de
evitar su obstrucción.
■ Las colangiografías por catéter se realizan durante la hospita­
lización.
■ Antes del alta, es necesario impartir las pertinentes instruc­
ciones en lo que respecta al catéter.
■ La fiebre y los escapes por el catéter son indicios de oclusión
y puede hacer necesaria su sustitución.
412 INTERVENCIONES NO VASCULARES | BILIOPANCREATICAS
Lecturas recomendadas
Burke DR, Lew is CA, Cardella JF, et al: for the Society o f
Interventional R adiology Standards o f Practice Committee.
Quality im provem ent guidelines for percutaneous transhepatic
cholangiography and biliary drainage. J Vase ln terv Radiol
14:S243-S246, 2003.
C ovey A M , Brow n KT: Palliative percutaneous drainage in malignant
biliary obstruction. Part 1: indications and preprocedure
evaluation. J Support O ncol 4:269-273, 2006.
Ferrucci JT Jr, M ueller PR, Harbin W P : Percutaneous transhepatic
biliary drainage: technique, results, and applications. Radiology
135:1-13, 1980.
M organ R A, Ad am A N : M alignant biliary disease: percutaneous
interventions. Tech Vase ln terv R adiol 4:147-152, 2001.
Rinsurongkawaong S: M od ified single step guided percutaneous
transhepatic biliary drainage: experience w ith 102 patients. J M ed
Assoc T h a i 83:169-173, 2000.
 Colocación de endoprótesis endobiliares

D E F IN IC IÓ N : La colocación de endoprótesis endobiliares es una técnica indicada para el tratamiento

paliativo definitivo de la obstrucción maligna del tracto biliar.

■ Cobra C2, MP, Bernstein (Cordis-Johnson & Johnson)

IN D IC A C IO N E S ■ Catéter de dilatación con balón
■ Paliación de los síntomas de la obstrucción biliar maligna ■ Perfil bajo de 6 a 10 m m
■ Pacientes que no son candidatos para cirugía com o conse­
cuencia de la extensión de la enferm edad, la edad o las pato­
logías com órbidas
A N A T O M ÍA Y V ÍA D E A C C E S O
■ El acceso al sistema biliar puede realizarse por el lado
izquierdo o por el derecho.
C O N T R A IN D IC A C IO N E S ■ El hígado consta de ocho segmentos: el lóbulo caudado (I),
■ Sepsis no tratada el lóbulo izqu ierdo (II-IV ) y el lóbulo derecho (V -V III), sepa­
■ D iagnóstico de neoplasia m aligna dudoso (el diagnóstico rados p or la vena hepática media.
ha de establecerse antes de la colocación de la endoprótesis ■ El lóbulo izqu ierdo está d ividid o en un sector anterior y uno
endobiliar) posterior, separados por la vena hepática izquierda.
■ N eoplasia m aligna resecable quirúrgicamente ■ El lóbulo derecho está d ividid o en los sectores anteromedial
y posterolateral, por un plano centrado en la vena hepática
derecha.
■ El conducto hepático izqu ierdo drena los segmentos I-IV;
IN S T R U M E N T A L el conducto hepático derecho está form ado por el conducto
sectorial posterolateral derecho, que drena el V I y el V II, y
■ Electrocardiógrafo
por el conducto sectorial anteromedial derecho, que drena el
■ D ispositivos de m onitorización de la saturación de oxígeno
V y el VIII.
■ Unidad radioscópica o unidad con arco en C con radioscopia
■ El conducto sectorial posterolateral derecho puede penetrar
pulsada
directam ente en el colédoco o fundirse con el conducto hepá­
■ El arco en C es más aconsejable, ya que los tiem pos de
tico izquierdo.
intervención pueden ser prolongados.
■ Los conductos posterior y anterior derechos se funden
■ Endoprótesis metálica
cerca del hilio, p or lo que el derecho es más corto que el
■ Pueden insertarse plegadas a través d e un trayecto de
izquierdo.
p equeño calibre y pueden llenar una lu z interna amplia
tras su expansión.
■ Endoprótesis plástica
■ Las primeras endoprótesis utilizadas en el árbol biliar. T E C N IC A
■ Endoprótesis de doble seta M iller de 12 Fr (W illia m Cook
Europe) ■ Aproxim adam ente 1 h antes de la intervención debe adminis­
■ Algunas de las endoprótesis plásticas de uso frecuente son trarse tratamiento antibiótico profiláctico.
la Carey-Coons y la Miller. ■ En pacientes con antecedentes d e reacciones alérgicas a las
■ Son menos costosas que otros m odelos y pueden ser recu­ penicilinas y cefalosporinas, puede utilizarse ciprofloxacino.
peradas y reim plantadas endoscópicam ente en caso de ■ En la m ayor parte de los centros, para la sedación y la anal­
oclusión. gesia se em plean m idazolam y fentanilo.
■ Contraste hidrosoluble no iónico ■ Los pacientes han de ser m onitorizados con pulsioxímetro,
■ 300 a 370m g de yodo/m l de m odo que el radiólogo pueda v igilar la respiración y el
■ Anestésico local estado circulatorio del paciente.
■ 5 a 10 m i de lidocaína al 2% ■ El diagnóstico d e neoplasia m align a ha de confirm arse
■ Guía antes de la c oloca ción d e una endoprótesis m etálica. Si
■ Guía Radiofocus M hidrófila de 0,035” (Terum o Corpora­ dicho diagnóstico es dudoso, es necesario ob ten er una
tion) biopsia.
■ Guía extrarrígida A m p latz de 0,035” (W illia m Cook ■ La biopsia de la pared del conducto biliar puede realizarse
Europe) con pinzas de biopsia avanzadas a través del introductor, a
■ Catéter de 4 y 5 Fr nivel d e la estenosis.

P U N T O S CLAVE
> Las e ndoprótesis endobiliares inducen una paliación eficaz de la obstrucción biliar maligna.
i Las e ndoprótesis pueden im plantarse percutáneam ente, con elevada tasa de éxito técnico y baja tasa de
com plicaciones.
> Com paradas con las endoprótesis plásticas, las metálicas proporcionan un drenaje a largo plazo más
eficaz.

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 413

414 INTERVENCIONES NO VASCULARES | BILIOPANCREATICAS

Figura 1. A n ato m ía biliar. A n ato m ía s egm entaria d el h ígado. Se muestra esquem áticam ente la irrigación venosa portal de cada
segm ento.

Figura 2. A n ato m ía biliar. Variantes anatómicas habituales en la confluencia d e los conductos segm entarios a la altura d el h ilio hepático.
Se in dica la in cidencia de cada una d e las variantes, [ch i, conducto h epático izq u ierd o; csad, conducto sectorial an terior derecho; cspd,
conducto sectorial p osterior dere c h o ).

Las pinzas se abren y se presionan contra la pared a n ivel de
la estenosis y, a continuación, se cierran para obtener una
muestra de biopsia.
Las muestras patológicas tam bién pueden obtenerse
m ediante biopsia con aguja, y la confirm ación citológica de
la patología puede efectuarse m ediante cepillado de la pared
del conducto.
Endoprótesis metálicas: si no se ha im plantado previam ente
un catéter de drenaje biliar, el acceso biliar debe obtenerse
m ediante colangiografía transhepática percutánea.
■ La colangiografía se obtiene para determinar con exactitud
la extensión proxim al y distal de la obstrucción y para esta­
b lecer dónde ha de posicionarse la endoprótesis.
■ En obstrucciones malignas, la endoprótesis debe situarse de
form a que se extienda más allá de los bordes tumorales, a fin
de m antener la perm eabilidad de la endoprótesis si el tumor
se expande distal y proxim alm ente.
■ El punto de entrada al árbol biliar debe, pues, ser lo más
periférico posible, a fin de asegurar la cobertura de toda la
extensión de la estenosis.

Figu ra 3. Colocación de u n a endoprótesis m etálica. Paciente
con carcinom a pancreático 4 días después del drenaje biliar. La
estenosis m align a afecta a la m itad distal del colédoco.
■ La guía rígida se inserta a través del trayecto transhepático
en los conductos biliares, atraviesa la estenosis y pasa al
duodeno.
■ A continuación, se inserta un introductor de dim ensiones
adecuadas.
■ La estenosis se predilatan m ediante un catéter con balón
para facilitar la introducción de los dispositivos, en especial
si se van a usar endoprótesis metálicas.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
■ La rama lateral del introductor puede utilizarse durante la
técnica para inyectar contraste y para definir con precisión la
anatomía.
■ En la m ayoría de casos, se despliegan el prim er 0,5 a 1 cm de
la endoprótesis, com probando de nuevo la posición m ediante
colangiografía.
■ Una v e z que la endoprótesis está adecuadam ente situada en
la estenosis, se obtiene otra colangiografía para verificar el
flujo del contraste a través d e la estenosis.
■ Si el flujo no es correcto, es necesario proceder a una nueva
dilatación con balón.
■ Tras la colocación de la endoprótesis, puede introducirse
a través de ella un catéter angiográfico pig ta il de 4 Fr con
orificios laterales, con su porción distal en el duodeno, para
proceder a una colangiografía d e seguimiento.
■ En caso de posicionam iento incorrecto, la endoprótesis
metálica puede extenderse, incorporando una segunda a la
ya implantada.
C olocación de en d o p róte sis endo biliares
F igura 4. Colocación de u n a endoprótesis m etálica. La
endoprótesis ya ha sido implantada y expandida. Los marcadores
d e referencia indican los extrem os proxim al y distal d e las
endoprótesis. El extrem o distal protruye aproxim adam ente
1 cm en e l duodeno, m ientras qu e el p roxim al se loca liza
aproxim adam ente 1,5 cm p o r encim a d e la estenosis. La
opaqu ificación d el árbol b iliar demuestra e l flu jo adecuado del
contraste al intestino.
■ Endoprótesis plásticas: la técnica de colocación com ienza
con un drenaje biliar transhepático percutáneo, en el que se
im planta un catéter interno-externo de 10 Fr.
■ El catéter se m antiene en drenaje por gravedad de 2 a 3 días,
para perm itir que el trayecto transhepático madure.
■ En la segunda intervención, el catéter de 10 Fr es retirado y
reem plazado por una guía rígida Am p latz de 0,035”.
■ A continuación, el tracto transhepático se dilata con un dila-
tador biliar de 12 Fr.
■ Posteriormente, la endoprótesis se introduce coaxialm ente
sobre la guía A m p latz d e 0,035” hasta la posición adecuada
de la misma.
■ El flujo a través de la endoprótesis se evalúa m ediante inyec­
ción de contraste a través del catéter de 4 a 5 Fr situado por
encim a d e la endoprótesis.
■ El catéter debe mantenerse en posición durante 24 h, hasta
que la colangiografía confirm e que el flujo a través de la
endoprótesis plástica es idóneo.
C O N T R O V E R S IA S
■ Se ha discutido la preferencia p or las endoprótesis plásticas
o metálicas.
■ En la m ayoría de situaciones, las endoprótesis m etálicas son
más adecuadas que las plásticas.
416 INTERVENCIONES NO VASCULARES | BILIOPANCREATICAS
■ La principal ventaja de las endoprótesis m etálicas es que
pueden introducirse plegadas a través de un trayecto de
pequeño calibre.
■ Si se utiliza una endoprótesis plástica, la más apropiada es la
de doble seta M iller de 12 Fr (W illia m Cook Europe).
RESULTADO S
■ La tasa de éxito de las endoprótesis metálicas, con el drenaje
biliar transhepático percutáneo ya en posición, es del orden
del 100%.
■ En neoplasias malignas, la principal causa de fracaso tardío
es el crecim iento del tum or más allá d e los bordes de la endo­
prótesis.
■ El crecim iento tumoral hacia el interior puede ser otra de las
causas de obstrucción d e la endoprótesis.
■ Para m ejorar la perm eabilidad se han em pleado endoprótesis
cubiertas.
C O M P L IC A C IO N E S
■ Endoprótesis metálicas: crecim iento tum oral externo
■ Endoprótesis plásticas: m igración y obstrucción de la endo­
prótesis biliar, que se da en el 30 a 40% de los pacientes con
una supervivencia superior a 6 meses
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA Y
S E G U IM IE N T O
■ Cuando se em plea una endoprótesis m etálica, el tratamiento
antibiótico ha de m antenerse de 4 a 5 días.
■ Después del alta, la función hepática y, en especial, la
concentración de bilirrubina se evalúan m ediante análisis
bioqu ím ico sanguíneo, a fin de confirm ar la idoneidad del
drenaje.
Lecturas recomendadas
C ovey A M , Brow n KT: Palliative percutaneous drainage in malignant
biliary obstruction. Part 1: indications and preprocedure
evaluation. J Support O ncol 4:269-273, 2006.
H ii M W , Gibson RN: Role o f ra diology in the treatment o f malignant
hilar biliary strictures. 1: re vie w o f the literature. Australas Radiol
48:3-13, 2004.
Ring EJ: R ad iologic approach to malignant biliary obstruction: review
and commentary. Cardiovasc Interven t R adiol 13:217-222, 1990.
Shapiro MJ: M anagem ent o f malignant biliary obstruction:
nonoperative and palliative techniques. Oncology (W illis to n Pa rk)
9:493-496, 1995. 499; discussion 499-500, 503.
 Tratamiento de estenosis biliares benignas

D E F IN IC IÓ N : Tratamiento de las estenosis biliares benignas mediante técnicas quirúrgicas o

intervencionistas; la técnica percutánea consiste en dilatación con balón y colocación de endoprótesis.

■ Cepo en asa
IN D IC A C IO N E S ■ Cepo en asa de 30 m m (M icrovena)
■ A lto riesgo quirúrgico (edad avanzada, m al estado general, ■ Catéter de drenaje biliar de tipo Flexima
disfunción cardíaca, abdom en hostil, etc.) ■ D e 10 Fr (Boston Scientific)
■ Fracaso de las reparaciones quirúrgicas previas ■ Sutura
■ Colangitis purulenta, con o sin presencia de cálculos intrahe- ■ Cutánea 3-0
páticos ■ Balón de corte
■ R echazo de los pacientes a someterse a intervención quirúr­ ■ Boston Scientific
gica ■ Ú til en pacientes con estenosis dura pronunciada o esteno­
sis fibrosa
■ D ebe reducir la incidencia d e la retracción elástica.
■ Balón no distensible con cuatro aterotomos en ángulos
C O N T R A IN D IC A C IO N E S rectos enfrentados
■ Cuando el balón se infla, las hojas cortan el tejido fibroso
■ Trastornos hem orrágicos no corregibles
adyacente, mientras que el balón no distensible tensa la
■ Ascitis de gran volum en
pared del conducto y aumenta el diámetro luminal interno
■ Sepsis sin tratamiento
■ Endoprótesis
■ Plásticas
■ De 10 Fr de diámetro; 12 cm de largo
IN S T R U M E N T A L
■ Aparato de radioscopia específico o arco en C m óvil
■ Jeringa
A N A T O M ÍA Y V ÍA D E A C C E S O
■ D e 5 y 10ml
■ Contraste ■ La m ayoría de las lesiones de los conductos biliares asociadas
■ H idrosoluble no iónico a colecistectom ía laparoscópica son debidas a una anatomía
■ 300 a 370m g d e yodo/m l biliar m al definida.
■ Anestésico local ■ La clasificación de las estenosis biliares benignas establecida
■ 5 a 10 m i de lidocaína al 2% por Bismuth se basaba en la distancia desde la confluencia
■ Aguja de los conductos hepáticos derecho e izquierdo.
■ A guja de acceso de acero inoxidable y d e pequeño calibre, ■ Bergman clasificó las lesiones biliares en cuatro grupos prin­
con fiador interior (aguja Chiba, calibre 22, 15 cm ) cipales:
■ Guía ■ T ip o A : fuga del conducto cístico o las vías biliares hepáti­
■ Guía d e 0,018” cas periféricas
■ Guía angulada Radiofocus M hidrófila de 0,035” y 180cm ■ T ip o B: fuga del conducto colédoco
(Terum o) ■ T ip o C: estenosis aislada
■ Sistema de introducción coaxial ■ T ip o D: sección com pleta del conducto biliar
■ Integrado por tres com ponentes: revestim iento, introductor ■ La ecografía abdom inal, la TC y la colangiopancreatografía
cónico interior y cánula metálica rígida más interna por R M son las principales m odalidades d e im agen no inva­
■ Catéter siva para la evaluación del parénquim a hepático y el árbol
■ D e 4 Fr biliar.
■ C2 o Bern (Cordis-Johnson & Johnson) ■ La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica se em plea
■ Introductor para evaluar las características m orfológicas del árbol biliar y
■ De 9 Fr, 25 cm (Terum o) el grado y nivel d e estenosis.

P U N T O S CLAVE
> Las estenosis biliares constituyen un im portante problem a d iagnóstico y terapéutico por sus consecuencias,
potencialm ente graves, com o la cirrosis hepática biliar.
> La enfermedad inflamatoria, la lesión hepática aguda y las estenosis biliares yatrógenas tras cirugía
hepatobiliar son responsables del 95% de las entidades benignas en este contexto.
• Según la localización y la causa, en el tratam iento de las estenosis biliares se usan técnicas quirúrgicas o
intervencionistas.
■ Las e ndoprótesis plásticas son las más utilizadas para las estenosis biliares benignas.

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 417

418 INTERVENCIONES NO VASCULARES | BILIOPANCREATICAS

Conducto de CRE
y guía introducidos
a 1. Endoprótesis de Huibregtse, c ti diámetro de 10 Fr y en el colédoco lesionado
i de largo (Cook).
Figura 2. Representación esquemática de la técnica combinada
radiológica-endoscópica (técnica de rendezvous) . CRE,
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.

Figura 3. El trayecto lesionado es dilatado con un catéter con

balón de 8 mm (Wanda, Boston Scientific).

Figura 4. Endoprótesis plásticas de tipo endoscópico, de 10 Fr o

de 12 cm, insertadas percutáneamente desde ambos lados, con
los extremos distales en el duodeno. Las endoprótesis se dejan
implantadas durante un período que oscila entre 12 y 36 meses.

T É C N IC A
■ Todos los pacientes reciben antibióticos intravenosos al
menos 12 h antes del tratamiento.
■ M ediante ecografía o radioscopia, se localiza y marca el sitio
de acceso.
■ Se prepara el área con un antiséptico cutáneo.
■ Se accede al árbol biliar m ediante una punción con guiado
ecográfico o técnica de colangiografía transhepática percutá­
nea convencional.
■ Una v e z conseguido el acceso adecuado al sistema biliar, para
atravesar la estenosis se u tiliza una guía hidrófila acodada de
0,035” con catéter de 4 Fr.
■ Después de atravesar dicha estenosis, se procede a su dilata­
ción con balón.
■ La dilatación se lleva a cabo con un catéter con b alón de alta
presión, que soporta presiones de inflado elevadas en caso
de que se presenten estenosis fibrosas graves.
■ El p erfil del balón se caracteriza por la cintura en el punto
de estenosis, que suele desaparecer a m edida que la presión
aumenta y la estenosis remite.
■ La dilatación se efectúa de form a progresiva, con el fin de
prevenir el desgarro del conducto y la hem orragia m asiva en
el sistema biliar.
■ En p acientes con estenosis fib ro sa grave, la dilatació n
se rep ite varias veces para op tim iza r el calib re d el con ­
ducto.
■ La duración del inflado puede variar, aunque el balón suele
mantenerse inflado d e 2 a 3 m in antes de desinflarlo.
■ En cam bio, en caso de estenosis blanda, un inflado de 30 s
suele ser suficiente para la recanalización.
■ Las dimensiones del b alón dependen del tam año y la locali­
zación de la estenosis: la estenosis en el colédoco se trata con
balón de 10 mm y las lesiones en el conducto intrahepático,
con balón de 6 a 8 mm.
■ Anastom osis bilioentéricas: es útil la dilatación con balones
grandes, de 10 a 20 mm.
■ Los balones de corte pueden resultar de utilidad para esteno­
sis duras o fibrosas, reduciendo la incidencia de la retracción
elástica.
■ En presencia de litiasis biliar, es necesaria la dilatación d e la
papila para facilitar el tránsito de los cálculos al intestino.
■ La dilatación papilar se lleva a cabo con un catéter con balón
de alta presión con un diámetro de 10 a 14 mm.
■ Si los cálculos son de m enos de 1 cm de diámetro, pueden
ser fácilm ente impulsados al intestino a través de la papila
mediante un catéter con balón.
■ Los cálculos de más de l c m deben ser fragm entados para
facilitar el paso al intestino.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
■ Tras la colangioplastia, se implanta una endoprótesis plástica
para prevenir la recidiva de la estenosis y m antener la per­
m eabilidad de la lu z durante el proceso de cicatrización.
■ Las endoprótesis plásticas se m antienen duran un período de
2 a 6 m eses y, a continuación, se retiran.
■ Para m antener un calibre adecuado en el colédoco, suelen
desplegarse más d e una endoprótesis, generalm ente de tres a
cinco, dependiendo del tamaño del conducto.
■ Cuando la estenosis se localiza en la parte superior del colé­
doco, es necesario un acceso percutáneo bilateral, a fin de
facilitar la colocación correcta de las endoprótesis.
■ En lesiones biliares mayores se utiliza la técnica d e rendez­
vous.
■ Se trata de una técnica com binada radiológica-endoscópica,
que puede aplicarse para restablecer la continuidad del sis­
tem a biliar y m ejorar el estado clínico del paciente.
■ Tras canu lación retrógrada e n d oscóp ica d e l c o lé d o c o , se
introdu ce una guía h id ró fila a través d el con du cto para
instrum ental del en d oscop io , en el in terior d el m uñón
Tratam iento de e ste n o sis b ilia re s benignas
distal del con du cto b iliar p rin cipa l en e l espacio p eribi-
liar.
■ Entre tanto, tam bién se aborda el espacio periductal por
acceso percutáneo derecho.
■ A través del acceso percutáneo se inserta un cepo con asa de
30 m m en el espacio peribiliar, para atrapar la guía hidrófila
bajo control endoscópico.
■ Una v e z atrapada la guía, se extrae del cuerpo a través del
acceso percutáneo.
■ Después d e dilatar el trayecto lesionado con un balón de
8 m m , se inserta un catéter biliar de 10 Fr o de 35 cm, con la
porción distal situada en el duodeno.
■ El drenaje biliar se m antiene durante al m enos 6 a 10 días
para cubrir la fase aguda.
■ A m edida que el estado del paciente m ejora, pueden
emplearse dos opciones terapéuticas para la lesión en el
colédoco: la cirugía o el tratamiento percutáneo.
■ La técnica percutánea se basa en el im plante, durante un
período prolongado, de endoprótesis que perm itan consoli­
dar la restauración de la continuidad del colédoco.
■ Una semana después de la intervención inicial, se procede a
drenaje biliar izqu ierdo y el trayecto lesionado se dilata con
un b alón de 8 mm.
■ Transcurridos 4 días, de tres a seis endoprótesis plásticas
endoscópicas de 10 Fr o de 12 cm se insertan percutánea-
mente desde ambos lados, con los extremos distales en el
duodeno.
■ Las endoprótesis plásticas se dejan implantadas durante un
período de entre 12 y 36 meses.
■ Después de 1 año, se p rocede a colangiopancreatografía por
R M y colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, con el
fin de evaluar el aspecto m orfológico del colédoco.
■ En caso de que se aprecie estenosis grave, es necesario un
nuevo acceso percutáneo con un catéter con balón de 8 a
10 m m para dilatar el colédoco.
■ Tam bién vu elven a implantarse endoprótesis plásticas en el
colédoco, durante al m enos 6 meses.
C O N T R O V E R S IA S
■ La preferencia por la cirugía o el tratamiento percutáneo ha
sido objeto de debate.
■ L illem oe et al.: la reconstrucción quirúrgica de las lesiones y
estenosis de los conductos biliares mayores ofrece excelentes
resultados, aun en pleno auge d e la colecistectom ía laparos-
cópica.
■ Cuando el tratamiento quirúrgico inicial fracasa, el trata­
miento secundario, generalm ente m ediante dilatación con
balón, arroja resultados satisfactorios prácticamente en todos
los pacientes.
■ El papel de la colocación de endoprótesis para tratar esteno­
sis biliares benignas continúa siendo objeto de controversia.
RESULTADO S
■ La recidiva de la estenosis benigna tras colangioplastia puede
deberse a inflam ación crónica o a falta de distensibilidad de
la estenosis inducida p or el com ponente elástico en el tejido
cicatricial.
■ En la m ayoría de estudios, el éxito es definido com o ausencia
de síntomas tras la retirada de las endoprótesis, con concen­
traciones norm ales d e bilirrubina y fosfatasa alcalina.
■ En la bibliografía se han publicado tasas de éxito que oscilan
entre el 70 y 100%, para una m edia de seguim iento de 23 a
59 m eses (rango: 6 a 78 meses).
420 INTERVENCIONES NO VASCULARES | BILIOPANCREATICAS
■ N o obstante, en estudios de seguim iento más largo (5 a 7,5
años) se han com unicado tasas más bajas (5 5 % ).
C O M P L IC A C IO N E S
■ La m ayoría de las com plicaciones relacionadas con la técnica
se asocian con el acceso transhepático.
■ Se han referido com plicaciones vasculares en el 2 a 20%
de los pacientes som etidos a punción biliar percutánea, en
m uchos casos con presencia de hem obilia que no requirió
transfusión ni intervención.
■ La elevada incidencia d e las hem orragias arteriales se hace
patente en casos d e estenosis benignas.
■ L a m uerte relacionada con la técnica es extremadamente
infrecuente (0 ,3 % ).
■ C om plicaciones mayores: shock séptico, septicem ia y hem o­
rragia que requiere transfusión o em b olización de la arteria
hepática.
■ Se han registrado episodios de colangitis cuando las endo­
prótesis están colocadas (1 de 17 casos) o después de su
retirada (2 de 17 casos).
■ La estenosis recidivante tras dilatación con balón de esteno­
sis biliares benignas se da en el 29 a 58% de los casos.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ Debe procederse a exploración clínica y realización de prue­
bas de laboratorio cada mes, a fin de valorar los parámetros
de función hepática.
■ Cada 3 m eses se realiza una exploración ecográfica de la
parte superior del abdom en, destinada a analizar el árbol
b iliar y el aspecto m orfo lóg ico del parénquim a hepático.
■ Cuando se hace patente la disfunción d e una endoprótesis,
ha de efectuarse una exploración más detallada m ediante
TC.
■ Solo en casos de m al funcionam iento debe procederse a
colangiografía percutánea o colangiopancreatografía retró­
grada endoscópica, seguidas de drenaje biliar.
Lecturas recomendadas
Lillemoe KD, Melton GB, Cameron JL, et al: Postoperative bile duct
strictures: management and outcome in the 1990s. Ann Surg
232:430-441, 2000.
 Tratamiento de las fugas biliares

D E F IN IC IÓ N : La fuga biliar se define como desviación de la bilis a consecuencia de un defecto en la

pared del conducto, que causa la formación de bilomas o fistulas y el vertido libre a la cavidad peritoneal.

IN D IC A C IO N E S
■ Fuga biliar de cierta entidad, que no es probable que remita
espontáneam ente
■ Tratamiento quirúrgico lim itado por las adherencias tisulares
extensas o por el m al estado del paciente, con elevado riesgo
anestésico
■ Tratamiento endoscópico inviable en casos d e anastomosis
en Y de Roux entérica, duodenotom ía reciente e im posibili­
dad de sondar la papila duodenal, el coléd oco o el conducto
biliar hepático
■ Tratamiento endoscópico inviable en caso de incapacidad
para superar una estenosis biliar adicional de form a retró­
grada
A N A T O M IA Y V IA D E A C C E S O
■ La fuga biliar debe sospecharse en un contexto de flujo de
aspecto bilioso persistente en el drenaje abdominal.
■ L a inyección d e contraste a través del drenaje puede dar
lugar a la opaquificación del conducto biliar.
■ Antes del drenaje biliar transhepático percutáneo, la TC o la
R M con contraste aportan una valiosa inform ación anató­
mica.
■ Los bilomas, las fístulas y los abscesos se visualizan espe­
cialm ente bien m ediante colangiopancreatografía por RM;
por m edio de ella, se puede establecer provisionalm ente la
localización de la fuga biliar.
■ El sitio de acceso percutáneo se selecciona en función d e la
localización de la fuga; un catéter de drenaje biliar puede
atravesar el sitio d e la lesión del conducto biliar.

C O N T R A IN D IC A C IO N E S T É C N IC A
■ Coagulopatía no corregible ■ Se marca el sitio.
■ Antecedentes de alergia al contraste ■ Se prepara el área con un antiséptico cutáneo.
■ La técnica de punción única es aceptable para conductos
biliares no dilatados y requiere que la punción inicial sea
id ónea para el im plante del catéter definitivo.
■ Tras la punción hepática, la aguja de acceso se retira lenta­
IN S T R U M E N T A L mente mientras se inyecta contraste p oc o a poco.
■ Si el sitio de acceso es apropiado, se hace avanzar una guía
■ Unidad con arco en C m oderna con radioscopia pulsada de 0,018” al sistema biliar.
■ Contraste ■ En ocasiones, el sitio de punción inicial muestra un conducto
■ H idrosoluble no iónico biliar demasiado central para el drenaje definitivo, debido a
■ Equipo de acceso percutáneo N e ff la presencia de grandes vasos.
■ Consta d e tres com ponentes: revestim iento, introduc­ ■ En tales casos, la colangiografía puede efectuarse por m edio
tor cónico interior y cánula m etálica rígida más interna de la aguja de punción.
(W illia m C ook Europe) ■ A continuación, con técnica de doble punción, el conducto
■ A guja de acceso biliar pertinente es puncionado d e nuevo con la aguja de
■ En acero inoxidable y de pequeño calibre, con fiador acceso, bajo guiado radioscópico.
interno ■ Tras el posicionam iento de la guía de 0,018” , un sistema de
■ Guía introducción coaxial se avanza sobre la guía al conducto
■ Guía d e 0,018” biliar.
■ Guía extrarrígida A m p latz de 0,035” (W illia m Cook ■ L a guía es sustituida por una guía orientable hidrófila de
Europe) 0,035” , que se avanza a la lu z intestinal.
■ Catéter de drenaje ■ Cuando esta ha penetrado en el intestino, la guía hidrófila es
■ A n illo de 8,3 Fr, catéter d e drenaje biliar Lunderquist sustituida por una guía extrarrígida tipo A m p latz de 0,035”.
■ Catéteres de drenaje M unich de 10 y 12 Fr (Peter Pflugbeil): ■ Tras la dilatación del trayecto de punción hepática, se intro­
drenaje biliar perforado con pestaña especial (distancia de duce un catéter de 8,3 Fr con asa de autorretención para
perforación: 7,5 o 10 o 15 cm ) proceder a drenaje biliar interno o externo.

P U N T O S CLAVE
i Los pacientes ancianos pueden presentar ausencia de síntomas d e fuga biliar.
> Las fugas pequeñas pueden tratarse de form a conservadora; las fugas en curso requieren descompresión
biliar endoscópica o percutánea y, posiblemente, reparación quirúrgica.
> El drenaje biliar percutáneo, más invasivo, se reserva para casos en los q ue no es viable el acceso
endoscópico.
■ Se recom ienda un im plante prolongado del catéter de drenaje tras el cierre de la fuga biliar.

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 421

422 INTERVENCIONES NO VASCULARES | BILIOPANCREATICAS
Figura 1. M ujer de 88 años con perforación contenida de la
vesícula b iliar inflamada sometida a colecistectomía abierta.
La operación se complicó por alteraciones tisulares inflamatorias
extensas. En el postoperatorio, una punción única percutánea
del conducto biliar intrahepático derecho puso de manifiesto
extravasación biliar en el muñón del conducto cístico (puntas
de flecha) y una estenosis en el conducto hepático común o el
colédoco (flecha).
Figura 3. M ujer de 88 años con perforación contenida de la
vesícula b iliar inflamada sometida a colecistectomía abierta.
Se insertó un catéter de 8,3 Fr para drenaje interno o externo.
Figura 2. M ujer de 8 8 años con perforación contenida de la
vesícula biliar inflamada sometida a colecistectomía abierta.
Imagen tras sondaje del sistema biliar con guía de 0,018”.
Figura 4. Mujer de 8 8 años con perforación contenida de la
vesícula biliar inflamada sometida a colecistectomía abierta.
Tras 2 semanas, los marcadores inflamatorios habían disminuido
y solo se observaba el muñón del conducto cístico sin ulterior
extravasación de bilis. Se implantó un catéter de drenaje Munich
de 12 Fr mantenido para drenaje interno.

■ Los orificios laterales del catéter se localizan a am bos lados
de la fuga biliar a fin d e mantener la resistencia intraluminal
lo más baja posible.
■ Cuando hay ascitis biliar, el escape de líquido ácido a lo largo
de la trayectoria de punción percutánea causa a m enudo irri­
tación de la piel.
■ El drenaje adicional del líquid o peritoneal ayuda a reducir al
m ínim o la extravasación en el trayecto.
C O N T R O V E R S IA S
■ Existen controversias sobre cuál es el tiem po óptim o de reti­
rada del catéter de drenaje biliar.
■ Ernst et al. indican que el uso de un catéter de drenaje grande
o un drenaje durante al m enos 7 u 8 semanas pueden p reve­
nir la estenosis biliar secundaria tras el cierre de la fuga.
RESULTADO S
■ La Society o f Intenventional Radiology ha establecido un
umbral de éxito del 70% para la canulación percutánea de
conductos biliares no dilatados.
■ En un estudio desarrollado en 130 pacientes con conductos bilia­
res no dilatados, se refirió una tasa de éxito técnico del 90%.
■ El éxito de la técnica im plica el cierre de la fuga biliar solo
con drenaje biliar percutáneo o una m ejora del estado del
paciente que perm ita la reparación quirúrgica definitiva.
■ Se ha com unicado que, para las fugas biliares, el drenaje
biliar transhepático percutáneo es eficaz en el 50 a 100% de
los pacientes sin cirugía adicional.
■ Entre las razones del fracaso del drenaje biliar transhepático
percutáneo se cuentan la necrosis, la rotura o el desgarro
extenso del conducto biliar.
■ Después de un trasplante de hígado, el pronóstico de los
pacientes con fugas biliares anastomóticas o por necrosis es
relativam ente malo.
C O M P L IC A C IO N E S
■ La frecuencia de las com plicaciones oscila entre el 0 y 25% .
■ Las com plicaciones graves relacionadas con la técnica se dan
en el 4 % de los casos.
■ Se han registrado casos de hem obilia secundaria a lesión y
hem orragia arterial tras la retirada del catéter.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
■ Tam bién pueden producirse hem atom a hepático subcapsular
y hem orragia digestiva.
T ratam iento de las fugas b ilia re s
■ Otra com plicación es la acidosis m etabólica secundaria a
pérdida biliar continua por el drenaje externo.
■ La estenosis biliar residual se registra en el 31 % de los pacientes.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ La analgesia con opioides y antiinflam atorios no esteroideos,
así com o la profilaxis antibiótica, han de mantenerse o no en
función de la evolución clínica.
■ La vigilancia del paciente y la reposición de las pérdidas
mediante administración intravenosa de líquidos y electróli­
tos son necesarias durante el drenaje biliar externo.
■ El catéter de drenaje biliar percutáneo puede som eterse a
irrigación durante los prim eros días del postoperatorio,
actuando siempre con precaución para prevenir cualquier
sobrepresión intraductal que mantenga activa la fuga.
■ Durante la hospitalización del paciente se obtienen varias
colangiografías por catéter; cuando se percibe una significa­
tiva reducción de la extravasación biliar, el drenaje se inter­
naliza.
■ Antes del alta, el catéter de 8,3 Fr es reem plazado por otro
m ayor y más blando, com o el catéter M unich de 10 o 12 Fr.
■ U tilizando un tubo conector especial, son posibles el drenaje
externo o la irrigación adicionales. La lim pieza estéril o la
colocación de apósitos en el acceso ha de llevarse a cabo
regularmente para evitar infecciones relacionadas con el
m ismo.
■ Los catéteres se cam bian cada 2 m eses en régim en am bulato­
rio, realizándose pruebas de evaluación de su perm eabilidad;
asim ism o, se cam bian cuando se registran d olor abdom inal o
síntomas de infección.
■ Tras com probar el sellado de la fuga en una colangiografía de
seguim iento, el catéter es sustituido por uno menor.
■ El drenaje puede retirarse a las 4 a 8 semanas, siempre que el
estado de los conductos biliares sea normal.
Lecturas recomendadas
Ernst O, Sergent G, Mizrahi D, et al: Biliary leaks: treatment by means
of percutaneous transhepatic biliary drainage. Radiology 211:345-
348, 1999.
Kaufman SL, Kadir S, Mitchell SE, et al: Percutaneous transhepatic
biliary drainage for bile leaks and fistulas. Am J Roentgenol
144:1055-1058, 1985.
Tsukamoto T, Hirohashi K, Osugi H, et al: Percutaneous management
of bile duct injuries after cholecystectomy. Hepatogastroenterology
49:113-115, 2002.
Vecchio R, MacFadyen BV, Ricardo AE: Bile duct injury: management
options during and after gallbladder surgery. Semin Laparosc Surg
5:135-144, 1998.
 Tratamiento de los cálculos biliares

D E F IN IC IÓ N : Tratamiento de cálculos sintomáticos en pacientes no candidatos a cirugia mediante

drenaje percutáneo y extracción de cálculos por etapas.

■ Láser con colorante d e verde de cumarina pulsado

IN D IC A C IO N E S
■ Tratamiento de cálculos sintomáticos en pacientes no candi­
datos a cirugía
■ Cálculos retenidos en los conductos biliares tras fracaso d e la
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
■ Cuando la hepatolitiasis ha sido diagnosticada p oco después
de la cirugía y el paciente m antiene im plantada una sonda
en T, puede ser derivado directamente a radiología intervencio­
nista
■ Cálculos periféricos al hilio hepático e intraductales más allá
del alcance de cualquier intervención endoscópica
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ Coagulopatía no corregible
■ Vesícula biliar no distensible
■ Presencia d e infección activa
■ MDL-1 Lasertripter (Candela Laser)
■ Para disgregar los cálculos resistentes
■ Opera a una longitud de onda de 504 nm
■ Salida de potencia de entre 40 y 100 mJ
A N A T O M ÍA Y V ÍA D E A C C E S O
■ La colecistolitotom ía percutánea utiliza un acceso transhepá­
tico o transperitoneal.
■ La vesícula biliar puede ser exam inada con guiado radioscó­
p ico, ecográfico o por TC.
■ La v ía d e entrada debe situarse al final del fondo de la vesí­
cula.
■ Los estudios de im agen no invasivos resultan útiles para
determ inar la carga de cálculos y la distribución de los mis­
m os, al program ar el acceso.

T É C N IC A
IN S T R U M E N T A L
■ Los pacientes son sedados y se les administran antibióticos
■ Catéter intravenosos (3,375g de piperacilina-tazobactam o 3 g de
■ Catéter de retención con asa de bloqueo ampicilina-sulbactam) antes de la intervención.
■ Catéter de drenaje biliar ■ Algunos m édicos prefieren la adm inistración de atropina (0,6
■ Contraste iónico a 1 m g) para lim itar la potencial respuesta vagal secundaria a
■ Coledocoscopio flexible la dilatación de la vesícula.
■ M od elo CHF-4B (O lym pus) ■ C olecistolitotom ía percutánea: el acceso inicial puede ser
■ Diám etro externo de 15 Fr transhepático o transperitoneal
■ El coledocoscopio contiene un conducto de instrumenta­ ■ La vesícula puede examinarse con guiado radioscópico, eco-
ción que perm ite el uso de instrumental convencional que gráfico o por TC.
m ida un diám etro de hasta 5 Fr. ■ V ía de entrada: fondo de la vesícula; ello sim plifica el acceso
■ Dispositivo alternativo: un coledocoscopio de 11 Fr (P2 a la sonda de litotricia electrohidráulica y facilita la retirada
tipo URF, Olym pus) puede atravesar más fácilm ente las de todos los cálculos d e la luz intestinal con cestas.
estenosis en los conductos biliares intrahepáticos. ■ Técn ica d e Seldinger: se coloca un catéter con asa de reten­
■ Este coledocoscopio presenta un conducto de instrumenta­ ción de 10 a 14 Fr.
ción de m enor diámetro, d e 3 Fr. ■ En pacientes con colecistitis crónica, la dilatación del trayecto
■ Dilatadores de teflón y la extracción de los cálculos se realizan al día siguiente.
■ Cook ■ En pacientes con drenajes implantados para tratar la cole­
■ Lavado con suero fisiológico cistitis aguda, es necesario dejar pasar un tiem po hasta que
■ Litotricia electrohidráulica se recuperen d e sus síntomas antes de la extracción d e los
■ Controlada con pedal, generador de ondas de choque (EL- cálculos.
115; Am erican A M C I) con salida de potencia d e 70-80 W ■ Una guía de seguridad se deja en la lu z de la vesícula fuera
■ Electrodo de litotricia electrohidráulica (N orthgate) de 3 Fr del conducto d e instrum entación de 18 Fr.

P U N T O S CLAVE
i El tratam iento percutáneo de cálculos biliares afecta a d os grupos d e pacientes: los que presentan
cálculos sintom áticos y no son apropiados para colecistectom ía y los que padecen cálculos en el sistema
ductal extra- o intrahepático y que no pueden ser tratados endoscópicam ente, a m enudo som etidos a
colecistectom ía reciente.
i Con experiencia y variedad de instrum ental es posible eliminar los cálculos en más del 90% de los
pacientes.
i Los pacientes con cálculos biliares sintom áticos presentan una mayor probabilidad de recidiva que los
afectados por hepatolitiasis, si se conserva la vesícula biliar.

424 © 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

 T ratam iento de los cá lc u lo s b ilia re s 425

Figu ra 1. A c c e s o p erc u tá n e o p a ra c o le c is to lito to m ía . En

la colan giografía practicada a través d e la aguja d e acceso se
observa un conducto cístico perm eable.
Figura 2. A c c e s o p erc u tá n e o p a ra c o le c is to lito to m ía . A la
m añana siguiente, el trayecto fu e dilatado hasta un calibre de
18 Fr, y se in trodujo una cesta. Obsérvese el cálculo atrapado en
la cesta (flech a la rg a ) y la gu ía de seguridad fuera del introductor
d e acceso (flech a co rta ).
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

F igura 4. S o n d a d e lito t r ic ia e le c tro h id rá u lic a . Im agen

Figu ra 3. S o n d a d e lito t r ic ia e le c tro h id rá u lic a . Antes de radioscópica que muestra la sonda de litotricia electrohidráulica
ser in troducida a través d el conducto de instrum entación del adecuadamente posicionada más allá del extrem o del
coledocoscopio. coled ocoscopio (fle c h a ).
426 INTERVENCIONES NO VASCULARES | BILIOPANCREATICAS
■ En casos en los que la dilatación del trayecto es difícil, se
dispone d e suturas T-tac.
■ Los cálculos que son demasiado grandes para ser extraídos
a través de un introductor resistente a la fragm entación con
cesta pueden ser disgregados con una sonda de litotricia
electrohidráulica.
■ La sonda de litotricia electrohidráulica debe situarse a l o
2 m m de distancia de la punta del coledocoscopio para pre­
venir el daño del mismo.
■ La sonda ha de dirigirse directam ente sobre el cálculo, no
sobre la pared de la vesícula.
■ Se p rocede a una coledocoscopia final para com probar que
no quedan cálculos residuales cuando el m édico considera
que ya se han extraído todos.
■ Se realiza una colangiografía con contraste para valorar los
conductos cístico y biliar.
■ Los cálculos detectados en estas estructuras se extraen a tra­
vés del acceso a la vesícula biliar, si es posible, o por colan­
giopancreatografía retrógrada endoscópica, si es necesario.
■ El catéter con asa de retención (14 a 16 Fr) se deja de nuevo
en la vesícula al final de la intervención.
■ Se deja un catéter de calibre am plio para taponar el trayecto
utilizado en la endoscopia, lo que perm ite tam bién drenar la
gra villa generada por la fragm entación de los cálculos.
■ El catéter se m antiene para drenaje por gravedad.
■ H epatolitotom ía percutánea: si se usa una sonda en T, se
obtiene una colangiografía inicial a través del catéter exis­
tente.
■ La sonda en T es retirada sobre un guía tras proceder a seda­
ción preoperatoria y administración de profilaxis antibiótica.
■ Para perm itir la introducción del endoscopio, se insertan un
introductor vascular o dilatadores d e teflón telescópicos.
■ Si se va a utilizar el acceso transhepático de novo, se accede
al conducto izquierdo, al derecho o a ambos.
■ En la visita inicial se im planta un catéter interno o externo.
■ Si el paciente se selecciona para intervención program ada y
no presenta enferm edad aguda, la dilatación y la litotom ía
pueden realizarse al día siguiente.
■ Cuando el paciente está en fase aguda, puede ser necesario
un períod o de e nfria m ien to antes de la extracción de los cál­
culos.
■ En caso de que el paciente presente septicem ia y los cálculos
estén im pactados en el colédoco, se deja im plantado un dre­
naje externo.
■ A continuación se procede a enrollar la guía de seguridad en
el intestino delgado.
■ La colangiografía confirm a la localización del cálculo o cál­
culos.
■ El balón (10 a 12 m m ) se infla a través de la am polla de Vater
durante 45 a 90 s, una o dos veces, a fin de facilitar el paso
del cálculo.
■ Luego, se usa un balón de tamaño aproxim ado al cálculo de
mayores dimensiones para proceder a su fragmentación.
■ El balón se desinfla y se retrae cuidadosam ente sobre el cál­
culo, se infla de nuevo y se utiliza para im pulsar los residuos
al intestino delgado.
■ Si los cálculos están en posición periférica al sitio de inser­
ción de la sonda en T, se em plean técnicas de catéter y guía
convencionales para atravesar los cálculos.
■ Los cálculos son impulsados hacia el colédoco con un balón
de Fogarty.
■ A continuación son fragm entados e impulsados al intestino
delgado.
■ Cuando los cálculos son de un diám etro superior a 15mm,
se utilizan fragm entación con cesta y litotricia electrohidráu­
lica.
■ La colangiografía, la endoscopia, o ambas, sirven para con­
firm ar que todos los cálculos han sido tratados.
■ A través de la am polla se im planta un drenaje biliar interno
o externo en el intestino delgado.
■ Durante la noche, el catéter se m antiene abierto para drenaje
por gravedad, cerrándolo p or la mañana si el paciente está
afebril y asintomático.
C O N T R O V E R S IA S
■ C oledocoscopia intrahepática de rutina
RESULTADO S
■ El m antenimiento de un drenaje biliar interno o externo a
través de la vesícula biliar y el conducto cístico en el colé­
d oco y el duodeno induce la fragm entación pasiva de los
cálculos.
■ El drenaje perm ite que los cálculos fragmentados pasen al
d uodeno o salgan por el catéter d e colecistotomía.
■ C olecistolitotom ía percutánea: la elim inación com pleta de
los cálculos se consigue en más del 90% de los pacientes.
■ Con un seguim iento m edio de 33 meses, Courtois et al. apre­
ciaron que 8 de 65 pacientes (1 2 % ) desarrollaron síntomas
de recidiva.
■ M cDerm ott et al. observaron que 13 de 23 pacientes se man­
tenían libres de cálculos tras 19 meses.
■ Las tasas estimadas de recidiva para pacientes som etidos a
colecistolitotom ía oscilaban entre el 40 y 70% a los 3 a 4 años
de la intervención.
■ H epatolitotom ía percutánea: el éxito se alcanza en más del
90% de los casos.
C O M P L IC A C IO N E S
■ La activación d e la sonda d e litotricia electrohidráulica
cuando está en contacto con el endotelio biliar puede causar
hem orragia o fuga biliar.
■ C olecistolitotom ía percutánea: se registran com plicaciones
m ayores en aproxim adam ente el 6 % de los casos, en su
m ayor parte relacionadas con fugas biliares.
■ La m ortalidad a 30 días es del 3 % .
■ H epatolitotom ía percutánea: Stokes et al. com unicaron una
tasa de com plicaciones mayores del 17% y una m ortalidad a
30 días del 4 % .
■ Otro grupo dio a conocer una m ortalidad a 30 días del 8 % y
una incidencia de hem obilia grave del 12%.
■ La im pulsión de los cálculos al intestino delgado se asocia a
un riesgo, escaso pero definido, de pancreatitis.
■ Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica: se registran
complicaciones en el 8 a 12% y una mortalidad del 0,5 a 1%.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ Después de unas 2 semanas, el paciente es citado para proce­
der a una inyección por catéter en régim en ambulatorio.
■ Si no se detectan cálculos residuales y la vesícula drena ade­
cuadamente a los conductos biliares centrales, el catéter se
cierra para simular el drenaje interno.

■ Después de que el paciente haya tolerado el drenaje interno
durante 2 semanas, el catéter se inyecta sobre la guía
para verificar la presencia de un trayecto colecistocutáneo
maduro.
■ Cuando el trayecto está maduro, el catéter se retira, quedando
confirm ada la elim inación d e todos los cálculos.
■ El paciente suele ser exam inado en la unidad de radiología
intervencionista, com o parte del seguim iento y en función de
las necesidades.
■ Los casos que presentan cuadros más com plejos son tratados
conjuntamente con el cirujano que ha derivado al paciente o
con un gastroenterólogo.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
T ratam iento de los cá lc u lo s b ilia re s
Lecturas recomendadas
Akiyam a H, O kazaki T, Takashima I, et al: Percutaneous treatments
for biliary diseases. Radiology 176:25-30, 1990.
Burhenne HJ: Percutaneous extraction o f retained biliary tract stones:
661 patients. AJR A m J Roentgenol 134:888-898, 1980.
Fache JS: Transcholecystic intervention. R adiol C lin N orth A m
28:1157-1169, 1990.
M alon e DE: In terventional ra diologic alternatives to cholecystectomy.
R adiol C lin N orth A m 28:1145-1156, 1990.
Picus D: Intracorporeal biliary lithotripsy. R a diol C lin N o rth A m
28:1241-1249, 1990.
 Tratamiento de las complicaciones biliares:
intervención en el paciente con trasplante
hepático
D E F IN IC IÓ N : Las complicaciones biliares, tales como las estenosis biliares y las fugas biliares, se
tratan con bilioplastia y drenaje biliar.
IN D IC A C IO N E S
■ Estenosis anastomóticas biliares
■ Fugas biliares postrasplante
■ C om plicaciones biliares tardías, com o estenosis no anasto­
móticas hiliares o estenosis biliares intrahepáticas
■ Acceso para intervenciones posteriores com o litotripsia o
cálculos intrahepáticos
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ Coagulopatía irreversible
■ Grave alergia al contraste intravenoso que no puede ser pre-
tratada
IN S T R U M E N T A L
■ Equipo de ecografía
■ A guja de 22 G para realizar una colangiografía
■ A guja de 18 G (diám etro interno: 0,035”)
■ Guía hidrófila d e 0,035”
■ Catéter introductor multiusos de 5 Fr
■ D renaje interno o externo d e 12 Fr
■ Tamaño del balón: de 4 a 10 m m
■ Para la bilioplastia
■ Catéter de drenaje sum idero de 12 a 14 Fr
■ Para drenaje de un bilom a
A N A T O M ÍA Y V ÍA D E A C C E S O
■ El drenaje biliar se trata endoscópica o percutáneamente,
según el tipo d e anastomosis.
■ El acceso percutáneo se utiliza en niños con injertos seg­
mentarios o en adultos con hepatoyeyunostom ías que no se
pueden alcanzar m ediante endoscopia.
■ En caso de anastomosis de vía a v ía se prefiere un acceso
endoscópico.
■ El diagnóstico de la estenosis biliar tardía puede ser difícil
con ecografía; la colangiopancreatografía m ediante resonan­
cia m agnética resulta útil.
■ Para las com plicaciones tardías, a m enudo se em plea la
radiología intervencionista; en presencia de una lesión pro­
gresiva biliar y del injerto, se em plea una m edida transitoria
antes del retrasplante.
PUNTOS CLAVE
i El tratam iento de las estenosis biliares anastom óticas consiste en una bilioplastia con balón de inicio
seguida d e un drenaje a largo plazo con tub o s de gran calibre,
i Las fugas biliares se pueden tra ta r percutáneam ente con drenaje biliar o del biloma.
428
■ El acceso dependerá, en gran m edida, del lugar de la obs­
trucción o fuga y de la anatom ía del trasplante.
■ Puede ser im prescindible un drenaje bilateral si la fuga com ­
prom ete a la confluencia biliar.
T É C N IC A
■ El área se prepara con un antiséptico cutáneo.
■ Se accede al sistema biliar con una técnica convencional de
colangiografía transhepática percutánea.
■ En sistemas dilatados, se puede usar la ecografía para acce­
der a las vías biliares.
■ Se realiza una colangiografía para determ inar el punto de
obstrucción o fuga.
■ El tratamiento d e las estenosis biliares consiste en bilioplas­
tia con balón de inicio seguida de drenaje a largo p lazo con
tubos de gran calibre.
■ El drenaje durante 1 año reduce el riesgo de recidiva, pero
precisa de cam bios frecuentes de los tubos para evitar su
oclusión o infección.
■ Si el paciente no reacciona al program a de drenaje durante
1 año, se puede proponer una opción más breve, pero son
necesarias sesiones de bilioplastia con balón (una a tres).
■ Para el drenaje de fugas biliares, se c oloca un gran catéter
de drenaje interno d e 12 Fr dentro de los conductos bilia­
res (serie superior de orificios laterales en las vías biliares
intrahepáticas por encim a de la fuga, orificios inferiores en
el duodeno para conseguir una com pleta exclusión de la
fuga).
■ El drenaje biliar se debería asociar a un drenaje del bilom a.
■ Tan pronto com o se consiga un correcto drenaje biliar interno
y se excluya la fuga, el catéter se tapará para evitar la mal-
nutrición calórico-proteica y la depleción de líquidos y elec­
trolitos.
■ El drenaje interno se com prueba cada m es hasta la curación
y, entonces, se retira, a menos que se encuentre una este­
nosis de la anastomosis, lo que precisa del tratamiento ya
descrito.
C O N T R O V E R S IA S
■ Tratamiento endoscópico de estenosis biliares frente a percu­
táneo
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
 Tratam ien to de las c o m p lica cio n e s b ilia re s : in te rv e n c ió n en el p aciente con tra s p la n te h epático 429

Figu ra 1. T ra ta m ie n to p erc u tá n e o de un a esten o sis d e Figura 2. T ra ta m ie n to p erc u tá n e o de u n a e sten o sis d e

an a stom os is b ilio e n té ric a . C olangiografía con aguja fina qu e an a stom os is b ilio e n té ric a . Bilioplastia con un balón d e 10 m m
muestra una estenosis anastom ótica. de diámetro.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

F igura 4. T ra ta m ie n to p erc u tá n e o de u n a e sten o sis h ilia r,

p ro b a b le m e n te is q u é m ic a , e n u n h íg a d o tra s p la n ta d o con
o c lu s ió n d e la a r te ria h ep á tica . Tras com pletar la dilatación
d el conducto h epático izq u ierd o, se re alizó un im plante de
endoprótesis biliar a los 6 meses para rem odelar las estenosis.

Figu ra 3. T ra ta m ie n to p erc u tá n e o d e u n a esten o sis h ilia r,

p ro b a b le m e n te is q u é m ic a , e n u n h íg a d o tra s p la n ta d o con
o c lu s ió n d e la a r te ria h ep á tica . Se prefirió el acceso percutáneo
a una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica p orque se
precisó d e un acceso bilateral. D ilatación con balón del conducto
hepático derecho.
430 INTERVENCIONES NO VASCULARES | BILIOPANCREATICAS
RESULTADO S
■ Las tasas de éxito son de entre el 70 y 80% en ambas series,
endoscópica y percutánea, para el tratamiento de estenosis
anastomó ticas.
■ Se observa una reestenosis sobre la estenosis biliar no anas­
tom ótica tardía en más del 66% de los casos.
C O M P L IC A C IO N E S
■ La tasa de com plicaciones en ambas series, endoscópica y
percutánea, es de entre el 5 y 8 %.
■ Las complicaciones de las intervenciones biliares son perito­
nitis biliar, bacteriem ia y septicem ia, hem obilia y neum o­
torax.
■ El riesgo de hem obilia disminuye cuando se em plea la eco-
grafía para dirigir la punción tan rápido com o sea posible
desde un vaso principal hasta la v ía biliar periférica.
■ El em pleo de un gran drenaje dism inuye la frecuencia de obs­
trucción, pero incrementa el riesgo d e hem orragia secundaria
a la erosión arterial.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
Y S E G U IM IE N T O
■ Las estenosis recidivantes o los fracasos intervencionistas se
tratan m ediante reconstrucción quirúrgica.
■ La erosión arterial puede precisar d e em bolización de una
rama de la arteria hepática.
Lecturas recomendadas
Denys A , et al: Interventional radiology in the m anagement o f
com plications after liv er transplantation. E u r R a diol 14:431-439,
2004.
Karani JB, Yu DF, Kane PA: In terventional radiology in liver
transplantation. Cardiovasc Intervent R adiol 28:271-283, 2005.
 Colecistotomía percutánea
D E F IN IC IÓ N : Técnica minimamente invasiva de acceso a la vesícula y al sistema biliar para
descomprimir la vesícula en el tratamiento de la colecistitis aguda y para acceder al sistema biliar.
IN D IC A C IO N E S
■ La colecistectom ía percutánea se em plea para descomprimir
la vesícula biliar para el tratamiento de la colecistitis aguda y
para el acceso al sistema biliar.
■ El objetivo de la colecistotom ía percutánea con drenaje de
la vesícula biliar es evitar la perforación de la vesícula y la
sepsis.
■ O frece una vía m ínim am ente invasiva de acceso a la vesícula
y al sistema biliar para otras intervenciones.
■ La colecistotom ía empírica puede estar indicada para fiebre
de origen desconocido
■ Puede estar indicada com o acceso para colocación de endo­
prótesis biliares o para extracción de cálculos.
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ Intestino interpuesto, com o el propio del síndrome de Chilai-
diti, que im pide el acceso seguro a la vesícula biliar.
■ La diátesis hem orrágica grave puede im pedir el acceso trans­
hepático.
■ Entre las contraindicaciones relativas se cuentan el tum or de
vesícula biliar o la distensión im portante d e la vesícula por
cálculos.
■ La colocación de una sonda de colecistotom ía percutánea
en una vesícula perforada descom prim ida puede ser difícil o
im posible.
IN S T R U M E N T A L
■ Ecografía
■ La ecografía se realiza con una sonda sectorial de frecuen­
cia m edia (6 a 8 H z).
■ TC
■ Puede utilizarse TC axial sin realce con contraste; la radios­
copia por TC es útil pero no necesaria.
■ Lidocaína al 1 %
■ Para anestesia local
■ M idazolam , fentanilo
■ Para sedación
■ D iatrizoato sódico y diatrizoato de m eglum ina
■ Contraste yodado para la opaquificación del sistema biliar
■ Aguja percutánea de 7 cm del calibre 18 o aguja trocar de 15 cm
■ Dependiendo de la profundidad de la vesícula biliar
■ Guía de 0,035” o m icropunción de calibre 21 o aguja Chiba
de calibre 22 y guía d e 0,018”
P U N T O S CLAVE
i La colecistitis es una anomalía frecuente que, en determ inados pacientes, com porta un alto riesgo de
morbilidad y m ortalidad.
i La colecistotom ía es un tratam iento de la colecistitis aguda mínim amente invasivo, seguro y eficaz,
i Esta técnica constituye una alternativa de acceso intervencionista al sistem a biliar para otras intervenciones
biliares.
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
■ Puede emplearse con un equipo Jeffrey, que perm ite la
transición a un sistema de 0,035”
■ Equipo Jeffery (C ook)
■ Dilatadores de trayecto tisular de 8 a 10 Fr
■ Guía Rosen de 0,035” y 145 cm o guía superrígida de 0,035”
y 75 cm tipo Am platz
■ T ienen la rigidez necesaria para servir d e soporte en la
colocación de la sonda de drenaje, aunque tam bién pue­
den formar un asa dentro de la vesícula
■ Drenaje multiusos de autorretención con aguja trocar (dre­
naje Flexim a)
■ Para drenaje por gravedad y conectada a una bolsa
A N A T O M ÍA Y V ÍA D E A C C E S O
■ La vesícula puede alcanzarse m ediante acceso transperito-
neal, infrahepático y transhepático.
■ Generalmente, la v ía transhepática form a un arco desde la
línea m edioaxilar a la línea m edioclavicular derechas.
■ Se selecciona una v ía por debajo del diafragm a que puede o
no ser intercostal.
■ El acceso intercostal se realiza inm ediatam ente por encim a
de la costilla para eludir el paquete neurovascular.
■ Es im portante excluir cualquier posible segm ento colónico
interpuesto entre el hígado y la pared abdom inal a lo largo
de la trayectoria prevista.
■ El acceso transhepático suele atravesar los segm entos V y
VI y penetra en la vesícula biliar a través de la fosa d e la
misma.
■ El acceso transperitoneal es en general anterior o anterolateral
y, de form a análoga, se debe evitar el intestino interpuesto.
T É C N IC A
■ El tiem po de protrom bina, el tiem po parcial de tromboplas-
tina y el recuento plaquetario deben com probarse y corre­
girse en función d e las necesidades.
■ Es necesario revisar todas las im ágenes disponibles para
valorar las potenciales vías de acceso.
■ El paciente se coloca en decúbito supino o con el hombro
derecho levantado; se realiza una ecografía para valorar y
marcar el sitio de acceso.
■ Se m iden las trayectorias transhepática y transperitoneal
hasta la vesícula biliar, para la correspondiente selección de
las agujas.
431
432 INTERVENCIONES NO VASCULARES | BILIOPANCREATICAS
Figura 1. TC axial con contraste qu e muestra una vesícu la b iliar
distendida e in filtración d e grasa pericolecística (flech a ).
Pm S*
0 - ■4
^ *11
Figura 3. T C c o ro n a l c o n con tras te qu e m u es tra u n a v ía
tra n sh e p á tic a in te rc o s ta l de a c c e s o a la v e s íc u la b ilia r
(lín e a b la n c a ). Obsérvese la estrecha relación entre el colon
(p u n ta de fle ch a ) y el intestino delgado (fle c h a ).
Figu ra 2. TC axial con contraste qu e muestra las potenciales vías
de acceso intercostales (lín ea s blancas) para una colecistotom ía
transhepática.
Figura 4. Im a g e n d e T C a x ia l s in c o n tra s te q u e m u es tra b a rro
e n la v e s íc u la b ilia r, e n g ro s a m ie n to d e la p a re d d e la m ism a
y líq u id o p e ric o le c ís tic o (f le c h a la r g a ) e n u n p a c ie n te con
c o le c is titis a c a lc u lo s a . O bsérvese la estrecha relación d el colon
transverso (flecha s cortas) con los potenciales accesos an terior o
posterior.

■ El paciente se preparado y cubre con paños, siguiendo una
técnica estéril.
■ Bajo guiado radioscópico, se marcan el nivel del diafragma y
el nivel de acceso, y se tom a una im agen de exploración.
■ Se induce sedación consciente y, por v ía intravenosa, se
administra un antibiótico con cobertura para gramnegati-
vos.
■ Se aplica lidocaína al 1 % com o anestésico local, se practica
una pequeña incisión y se p rocede a disección rom a de la
grasa y el músculo con pinzas curvas.
■ El acceso a la vesícula biliar puede producirse por vía trans­
hepática o transperitoneal.
■ Existen dos m étodos de realización de la colecistotom ía per-
cutánea: la técnica de Seldinger y la de trocar. La primera
se adapta m ejor a los accesos difíciles y a las vesículas de
tamaño reducido.
■ Una aguja Chiba de calibre 22, o una de pared única de cali­
bre 18, se hace avanzar hacia la vesícula bajo guiado con
im agen, con visualización de la punta de la aguja en todo
mom ento.
■ La posición de la aguja en el interior de la vesícula se con­
firm a aspirando una pequeña cantidad de bilis e inyectando
otra, tam bién pequeña, d e contraste.
■ Una aguja de calibre 22 y una guía d e 0,018” o una com bina­
ción de equipo Jeffrey son introducidos en la vesícula biliar.
■ A continuación, se introduce una guía Rosen de 0,035” , o
una guía A m p latz extrarrígida corta, enrollada en la vesícula,
pero sin distensión ni estiramiento.
■ D espués se pasa a la vesícula un drenaje m ultiusos d e 8 a
10 Fr con autorretención o bloqueo.
■ El drenaje precisa un soporte para form arlo; puede ser nece­
sario un dilatador del trayecto.
■ La técnica de trocar se ajusta m ejor a los pacientes con
vesícula distendida grande, que puede ser visualizada con
facilidad.
■ En la técnica d e trocar, la punta de la aguja se coloca en
el drenaje multiusos y todo el sistema se hace avanzar a la
vesícula.
■ Esta técnica tiene la ventaja de realizarse en un solo paso y
de acceder a la vesícula sin intercam bios sobre una guía.
■ Con cualquiera de las técnicas, el drenaje im plantado se
forma, se bloqu ea y se inyecta con una cantidad reducida de
contraste, del orden de 3,5 mi.
■ Se sutura a la p iel y se conecta a una bolsa de gravedad.
■ La muestra de bilis es enviada a laboratorio para cultivo y
tinción d e Gram.
■ Cuando se contem pla la posible extracción de cálculos, pue­
den utilizarse balones, cepos y litotricia.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
C O N T R O V E R S IA S
■ El acceso transhepático a través de la fosa de la vesícula
biliar resulta más aconsejable, ya que crea un trayecto más
seguro para retener la sonda d e drenaje.
■ Con el acceso transhepático, la vesícula descom prim ida se
colapsa hacia la sonda, evitando la extravasación de bilis;
cualquier posible fuga tiende a ser extraperitoneal.
■ El avance en una vesícula de dimensiones reducidas es más
sencillo con el acceso transhepático; además, es más ade­
cuado para las técnicas intervencionistas.
■ Se han com unicado resultados satisfactorios con el acceso
transperitoneal.
■ N o obstante, esta v ía puede aumentar el riesgo de fuga biliar
y, con ella, el trayecto tarda más tiem po en madurar.
C olecistotom ía percutánea
■ Algunos investigadores consideran que la sim ple aspiración
de la vesícula puede ser suficiente, aunque los estudios que
apoyan esta tesis son limitados.
■ Si la aspiración no consigue hacer que remita la inflam ación,
la descompresión lim ita la colocación de la sonda; la falta de
intubación dificulta la colangiografía y el acceso biliar.
RESULTADO S
■ Se han publicado tasas de éxito en más del 95% de los
pacientes.
■ El éxito clínico es más variable, con una eficacia que oscila
entre el 60 y 90 %.
■ Asim ism o, se han referido tasas de éxito clínico altas para la
aspiración de la vesícula y el uso de sondas de colecistotom ía
en pacientes de alto riesgo.
■ Los m ejores resultados clínicos se consiguen en casos con
síntomas claros d e colecistitis, tanto clínicos com o de im a­
gen.
■ La respuesta es rápida, en las 72 h siguientes al implante.
C O M P L IC A C IO N E S
■ La colecistotom ía percutánea es generalm ente una técnica de
bajo riesgo.
■ La com plicación más frecuente es la fuga biliar, que puede
producirse durante la colocación o la retirada de los catéte­
res.
■ Tam bién se registran neum otorax, perforación intestinal y
form ación de fístula.
■ Otras posibles com plicaciones son reacciones y derrames
pleurales.
■ En ocasiones se produce lesión arterial o venosa por im plante
transhepático (hem obilia).
■ A veces, la inyección de grandes cantidades de contraste en
la vesícula biliar produce escalofríos y sepsis.
■ Entre las com plicaciones menores cabe citar el desplaza­
miento o el desprendimiento de la sonda.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA Y
S E G U IM IE N T O
■ La sonda se lava dos veces al día; se drena m ediante la bolsa
de gravedad sin tapón; el trayecto madura en u n período de
3 a 8 semanas.
■ En la colecistitis acalculosa, la colecistotom ía percutánea
puede resultar definitiva; la sonda se retira una v e z que el
episodio ha pasado y el trayecto ha madurado.
■ Se puede obtener una colangiografía por sonda a fin de des­
cartar la obstrucción del conducto cístico o la presencia de
cálculos extrahepáticos en el tracto.
■ Antes de la retirada de la sonda, esta puede mantenerse
tapada durante 48 h, com o prueba clínica que descarte la
colecistitis recidivante.
■ Si se considera la aplicación de litotricia o la extirpación de
cálculos, el trayecto se dilata y los cálculos son extraídos o
fragmentados, bajo guiado radioscópico o coledoscópico.
■ Las sondas bloqueadas pueden ser limpiadas y cambiadas o
agrandadas con el tiempo.
434 INTERVENCIONES NO VASCULARES | BILIOPANCREATICAS
Lecturas recomendadas
Akhan O, Ak in ci D, O zm en M N : Percutaneous cholecystostomy. E u r J
Radiol 43:229-236, 2002.
Bortoff GA, Chen MY, Ott DJ, et al: G allbladder stones: im aging and
intervention. RadioGraphics 20:751-766, 2000.
vanSonnenberg E, Wittich GR, Casóla G, et al: Diagnostic and therapeutic
percutaneous gallbladder procedures. Radiology 160:23-26, 1986.
Yusoff IF, Barkun JS, Barkun A N : Diagnosis and m anagem ent o f
cholecystitis and cholangitis. Gastroenterol C lin N orth A m 32:1145-
1168, 2003.
 Tratamiento de la enfermedad inflamatoria
pancreática

D E F IN IC IÓ N : El tratamiento de la pancreatitis comprende drenaje pancreático, desbridamiento

quirúrgico y colocación de endoprótesis de drenaje transgástrico.

■ A guja de calibre 18 a 22 para acceso inicial

IN D IC A C IO N E S
■ Necrosis pancreática: tratamiento defin itivo o de transición
antes del desbridamiento quirúrgico
■ Acum ulaciones líquidas agudas: aspiración con aguja para
descartar la infección
■ Seudoquistes d e más de 5 cm y que aumentan de tamaño;
dolor intenso y obstrucción gastrointestinal o biliar y seudo­
quistes no infectados
■ Abscesos pancreáticos
■ Necrosis infecciosa: el drenaje con catéter puede servir com o
transición preoperatoria; se han publicado inform es de cura­
ción com pleta solo con drenaje por catéter
■ Puede ser necesario un equipo coaxial para pasar de un sis­
tem a de 0,018” a uno de 0,035 a 0,038”.
■ Cable guía rígido
■ Dilatadores fasciales
■ Catéteres d e orificios laterales m últiples d e calibre grueso
(14 a 16 Fr)
■ Los catéteres de calibre relativam ente reducido (8 a 10 Fr)
pueden ser adecuados para el drenaje d e acumulaciones
de líquido transparente y de seudoquistes no infectados.
■ Los seudoquistes infectados, los abscesos y la necrosis
con licuefacción se drenan m ejor con catéteres de calibre
grueso (12 a 16 Fr).
■ Bolsa de drenaje o sistema de succión

C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ Cateterismo crónico de necrosis pancreática estéril
■ D renaje de necrosis pancreática infecciosa sin licuefacción
significativa
■ Seudoaneurismas (tratados por em bolización transcatéter)
IN S T R U M E N T A L
■ TC o ecografía
■ L a TC aporta más inform ación sobre la extensión, el
número y la localización de las estructuras adyacentes.
■ Las acumulaciones superficiales pueden drenarse bajo
guiado ecográfico si la TC previa de localización se ha
obtenido en un p lazo de 72 h.
■ A guja de tipo Chiba de calibre 20 a 22 o aguja envainada de
calibre 18 (Yueh)
A N A T O M ÍA Y V ÍA D E A C C E S O
■ Los accesos para el drenaje d e acumulaciones líquidas pan­
creáticas son quirúrgicos, radiológicos y endoscópicos.
■ Desde el punto de vista radiológico, las acumulaciones se
drenan externam ente con catéteres de drenaje percutáneos y
transabdominales.
■ El drenaje interno transgástrico de seudoquistes reduce el
riesgo de desarrollo de fístula pancreatocutánea y disminuye
el uso de catéteres externos.
■ El drenaje quirúrgico se lleva a cabo creando una anastom o­
sis am plia entre el tubo digestivo y la acumulación.
■ Las localizaciones óptimas para la colocación del catéter son
los puntos en los que las acumulaciones líquidas son m ayo­
res y están en contacto con el peritoneo parietal.
■ Las acumulaciones pancreáticas contienen enzim as proteolí-
ticas que favorecen la extensión del proceso inflam atorio a lo
largo d e los planos faciales establecidos.

P U N TO S CLAVE
> La aspiración de la necrosis pancreática puede emplearse com o guía en el tratam iento antim icrobiano, en
especial en infecciones polim icrobianas o por organismos resistentes a antibióticos.
i La aspiración con aguja fina para análisis bacteriológico permite diferenciar la necrosis pancreática estéril o
infecciosa en pacientes con síndrome séptico.
> Puede realizarse drenaje percutáneo de acum ulaciones de líquido peripancreático, de abscesos
pancreáticos y de seudoquistes infectados.
> El drenaje percutáneo inicial desem peña un papel lim itado en la necrosis pancreática infecciosa, ya que los
elem entos tisulares sólidos com plejos suelen requerir desbridam iento quirúrgico.
» En ocasiones, el drenaje percutáneo se em plea com o m edida de transición en pacientes críticos con
necrosis infecciosa, hasta que dism inuya el riesgo quirúrgico.
> Los residuos inflam atorios pueden requerir catéteres de drenaje percutáneo de gran calibre y tiem po
prolongado de aplicación, a m enudo con dilatación y reposicionam iento adicionales.
i Los seudoquistes se drenan percutáneam ente o por cistogastrostom ía (percutánea o endoscópica).
> Los trom bolíticos desempeñan una función en creciente desarrollo en las acum ulaciones de líquido
complejas.
i Los seudoaneurism as arteriales viscerales grandes pueden ser enm ascarados por acum ulaciones líquidas
y han de analizarse con técnicas de imagen adecuadas, para prevenir la com plicación de la inserción de un
catéter de drenaje en un seudoaneurism a, infrecuente pero potencialm ente mortal.

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 435

436 INTERVENCIONES NO VASCULARES | BILIOPANCREATICAS
Figura 1 . P a n crea titis n ec ro s a n te a g u d a e n u n h o m b re de
71 añ o s tra s c o la n g io p a n c re a to g ra fía re tró g r a d a en d o sc ó p ic a .
Una acum ulación líqu ida peripancreática (flech a s) se detectó
2 semanas después del d esbridam iento abierto. Durante la
cirugía se observó una m ín im a necrosis pancreática. El paciente
desarrolló leucocitosis y alcan zó una temperatura d e 39 °C 48 h
antes d e obtener la TC. D esde el acceso subcostal derecho se
aprecia una estrecha ventana percutánea para el drenaje.
■ La bolsa om ental es la localización im plicada con m ayor fre­
cuencia, seguida del espacio pararrenal anterior izquierdo, el
b azo y el lóbulo hepático izquierdo.
T É C N IC A
■ Se p rocede a la aspiración con aguja fina para orientar el
diagnóstico.
■ En la muestra enviada para cultivo se debe incluir el análisis
de anaerobios y hongos.
■ Los catéteres de drenaje se insertan con la técnica de Seldin­
ger.
■ Pueden emplearse trom bolíticos para facilitar el drenaje de
acumulaciones loculadas o com plejas (uso fuera de las indi­
caciones del prospecto).
■ El trom bolítico (p. ej., activador del plasm inógeno tisular, 5 a
10 m g en 20 m i de suero salino) se instila a través del catéter.
■ Se deja que el trom bolítico actúe de 30 a 60 m in, con el caté­
ter pinzado.
■ A continuación, se restablece el drenaje.
■ Este proceso se repite tres o cuatro veces, el m ism o día o en
días consecutivos.
■ Las acumulaciones múltiples o com plejas requieren en oca­
siones más de un catéter.
■ Con frecuencia, el drenaje de la necrosis pancreática hace nece­
sario el uso de catéteres de calibre grueso (de hasta 30 Fr), así
com o diversos cambios y lavados de los catéteres.
■ Los catéteres de calibre grueso no cónicos pueden im plan­
tarse percutáneamente, con una dilatación agresiva previa
del tracto.
Figu ra 2. T C tras e l im p la n te d e u n c a té te r d e d ren a je d e
10 F r qu e re cu p e ró p us sin resid u os. En los cultivos se hallaron
crecim ientos d e K lebsiella y Escherichia coli. La acum ulación
rem itió tras 2 semanas de drenaje percutáneo.
■ A continuación, el catéter de drenaje se monta sobre un caté­
ter con balón, que actúa com o dilatador cónico, y se avanza
hasta la acumulación.
■ La endoscopia facilita el drenaje interno con colocación de
endoprótesis plásticas transgástrica o transduodenal.
■ El drenaje interno transgástrico utiliza guiado radioscópico,
ecográfico o por TC (o com binaciones) para implantar la
aguja a través del estóm ago y en el seudoquiste.
■ Tras dilatar el tracto, se coloca una endoprótesis en doble J
con un catéter de im pulsión para favorecer la com unicación
y el drenaje del contenido del quiste en el estómago.
■ A continuación, se retiran todos los catéteres.
C O N T R O V E R S IA S
■ El acceso transgástrico reduce el riesgo de fístula pancreato-
cutánea, no requiere el m antenimiento de un catéter externo
y m ejora la com odidad del paciente.
■ La v ía percutánea es de tratamiento más fácil, aunque es
discutible el hecho de que el riesgo de fístula pancreatocutá-
nea sea lo suficientemente alto com o para justificar el acceso
transgástrico de rutina.
RESULTADO S
■ El tratamiento con catéter transcutáneo de acum ulaciones de
líquido no infectadas y seudoquistes pancreáticos estériles
registra tasas de éxito superiores a las del drenaje de acumu­
laciones infectadas.
 Tratam iento de la enferm edad inflam atoria pan creática

■ Se han publicado índices de rem isión com pleta d e los seudo-

quistes en el 90% de los casos.
A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
■ En un estudio retrospectivo realizado en 92 pacientes se regis­ Y S E G U IM IE N T O
traron las mismas tasas de éxito en los drenajes quirúrgico y
■ Con frecuencia, es necesario un estrecho control del ajuste,
percutáneo de seudoquistes pancreáticos.
el tam año y el reposicionam iento de los catéteres.
■ Los estudios sobre pacientes con pancreatitis com plicada
■ Es im portante la irrigación diaria con suero salino hasta que
(p or abscesos pancreáticos o necrosis pancreática y para-
el líquido recuperado sea transparente.
pancreática) tratados percutáneam ente son de dim ensiones
■ La irrigación se realiza 3 o más veces al día.
reducidas.
■ La técnica incluye la aspiración de todo el líquido que pueda
■ Los resultados publicados refieren tasas de éxito del 65 a
recuperarse, seguida de una instilación suave de 20 m i de
90% para el drenaje percutáneo de abscesos pancreáticos y
suero salino.
del 40 a 60% para la necrosis pancreática.
■ El líquido se retira después de cada infusión de 20 m i y se
■ Un estudio inform ó de una tasa de éxito del 100% en 20 pacien­
desecha; el proceso se repite hasta que el líquido recuperado
tes con necrosis pancreática con catéteres de gran calibre.
sea transparente.
■ El drenaje percutáneo d e acum ulaciones líquidas pancreáti­
■ El cateterismo se m antiene hasta que cesa el drenaje (gen e­
cas idóneas puede ser curativo o servir com o com plem ento
ralmente, cuando hay < 2 0 ml/día durante 2 días consecuti­
de los accesos quirúrgicos o endoscópicos.
vos).
■ Antes de retirar los catéteres, se repite la TC o la absceso-
grafía (o am bas), con el fin de docum entar la ausencia de
C O M P L IC A C IO N E S acumulación residual.

■ Perforación d e órganos
■ Infección secundaria de una acum ulación estéril
Lecturas recomendadas
■ Rotura de seudoquistes Shankar S, vanSonnenberg E, Silverman SG, et al: Im aging and
■ Fístula pancreatocutánea percutaneous m anagem ent o f acute com plicated pancreatitis.
■ Hem orragia Cardiovasc Interven t Ra diol 27:567-580, 2004.
vanSonnenberg E, Casóla G, Varney R, W ittich G: Im aging and
■ Inserción de un catéter de drenaje en un seudoaneurisma
interventional radiology fo r pancreatitis and com plications. Radiol
(com plicación infrecuente pero potencialm ente m ortal)
C lin N o rth A m 27:65-72, 1989.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
 ABLACIÓN VISCERAL
Ablación térmica del carcinoma
hepatocelular

D E F IN IC IÓ N : Destrucción de un tumor hepático maligno por aplicación local de calor o frió.

IN D IC A C IO N E S
■ Tratamiento de pacientes no quirúrgicos con carcinoma
hepatocelular
■ Lesión hepática focal d e tipo nodular sin invasión vascular ni
metástasis extrahepáticas
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ Coagulopatía no corregible y paciente no colaborador
■ Contraindicaciones relativas: tum or en fase avanzada, de
gran tamaño y en estrecha proxim idad con las estructuras
adyacentes
■ Lesiones en la superficie del hígado y adyacentes al hilio
hepático, la vesícula biliar o la pared intestinal, generadoras
de un alto riesgo d e com plicaciones
■ Lesiones extensas y lesiones adyacentes a los vasos hepáti­
cos, que puedan dar lugar a una ablación incompleta
IN S T R U M E N T A L
■ Ecografía, TC o R M
■ Para direccionamiento, planificación y control
■ La elección depende de las preferencias del m édico y de la
disponibilidad local de equipo específico
■ Im agen de fusión de ecografía-TC en tiem po real o eco-
grafía-RM (óptim a)
■ Sistema de ablación térmica
■ Sistema de ablación p or radiofrecuencia, m icroondas o
láser o sistema de crioterapia.
■ El sistema de radiofrecuencia utiliza un cam po eléctrico
alternante aplicado en el interior del paciente para generar
calor.
■ La radiofrecuencia se ha valorado am pliamente y produce
buenos resultados.
A N A T O M IA Y V IA D E A C C E S O
■ Acceso transhepático percutáneo
T É C N IC A
■ Se localiza la lesión utilizando una m odalidad de direcciona­
m iento.
■ La planificación com prende el sitio y la v ía de inserción y el
m apeo de la esfera de ablación.
■ Lo idón eo es establecer un m argen d e ablación de 360 grados
y de 0,5 a 1 cm d e grosor en torno al tumor.
■ Se administra sedación intravenosa y se instauran m edi­
das convencionales de m onitorización cardíaca, presión y
oxígeno.
■ Se prepara el área con un antiséptico cutáneo.
■ Se insertan la aguja y la sonda en la posición predeterm i­
nada, con guiado ecográfico, por TC o p or RM.
■ Se verifica la posición de la punta de la sonda antes de iniciar
la ablación.
■ Se controla el desarrollo de la ablación m ediante un estudio
de im agen.
■ La term inación puede ser automática, en algunos sistemas, o
m ediante control por imagen.
■ La retirada de la aguja o la sonda se realiza con ablación de
trayectoria.
C O N T R O V E R S IA S
■ Ab lación por radiofrecuencia o inyección percutánea de alco­
hol: la ablación por radiofrecuencia ejerce un control local
más idón eo del tumor.
■ El uso de ablación por radiofrecuencia o em bolización arte­
rial transcatéter y quim ioem bolización para pacientes en
espera de trasplante ha sido objeto de debate.
■ L o m ism o sucede con la opción entre ablación por radio­
frecuencia o por láser.
RESULTADO S
■ La ablación por radiofrecuencia es el tratamiento percutáneo
preferido con carcinom a hepatocelular en fase inicial.
■ El tamaño del tumor y la presencia de grandes vasos adyacen­
tes ( > 3 m m ) afectan significativamente al tratamiento local.

P U N T O S CLAVE
i La ablación percutánea es la m ejor opción terapéutica para pacientes con carcinom a hepatocelular en fase
inicial que no sean candidatos a resección quirúrgica o trasplante de hígado,
i La inyección percutánea de alcohol es la técnica más utilizada, aunque se ve lim itada por una elevada tasa
de recidiva local.
i Entre los m étodos recientemente desarrollados d e ablación térm ica se cuentan las energías de
radiofrecuencia, láser y microondas.

438 © 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

 Ablació n térm ica del c arcin o m a hepatocelular 439

Figu ra 1. R es p u es ta c o m p le ta d e u n p e q u e ñ o c a rc in o m a h e p a to c e lu la r tra ta d o c o n a b la c ió n p o r ra d io fre c u e n c ia . TC previa al

tratamiento qu e muestra un tu m or hipervascular.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figu ra 2. R es p u es ta c o m p le ta d e u n p e q u e ñ o c a rc in o m a h e p a to c e lu la r tra ta d o c o n a b la c ió n p o r ra d io fre c u e n c ia . Un electrodo de

punta m ú ltip le autoexpansible se coloca en la lesión con ayuda de un sistema d e n avegación virtual. El tu m or es perfilad o y localizado
con im agen de fusión de ecografía en tiem po real y TC.
440 INTERVENCIONES NO VASCULARES | ABLACION VISCERAL

Figura 3. R esp u esta c o m p le ta d e u n p eq u e ñ o c a rc in o m a Figura 4. R es p u es ta c o m p le ta d e u n p e q u e ñ o c a rc in o m a

h e p a to c e lu la r tra ta d o c o n a b la c ió n p o r ra d io fre c u e n c ia . TC de h e p a to c e lu la r tra ta d o c o n a b la c ió n p o r ra d io fre c u e n c ia . TC de
seguim iento a 1 m es qu e confirm a la ablación com pleta del tumor. segu im iento a 1 m es qu e confirm a la ablación com pleta del tumor.

■ La necrosis tumoral com pleta fue com unicada en el 83 % de

A S IS T E N C IA P O S T O P E R A T O R IA
los tumores de m enos de 3 cm y en el 8 8 % de los tumores
en localización no perivascular. Y S E G U IM IE N T O
■ Los pacientes con cirrosis A (C hild) y carcinom a hepatocelu­
■ Se recom iendan una atenta vigilancia m édica y hospitaliza­
lar tratados m ediante ablación por radiofrecuencia presentan
ción de una noche tras la intervención.
una tasa global de supervivencia a 5 años del 61 %.
■ El paciente es reevaluado por ecografía 1 o 2 h tras la inter­
■ En pacientes con carcinom a hepatocelular solitario de menos
vención, para controlar las com plicaciones y la respuesta
de 5 cm, no se observó diferencia entre la ablación p or radio­
tumoral.
frecuencia y la resección quirúrgica en la supervivencia sin
■ La ecografía con contraste puede pon er de m anifiesto pérdida
recidiva, glob al y acumulada.
de la señal intratumoral e hipoatenuación con borde realzado
■ En pacientes con carcinoma hepatocelular m oderada o esca­
(respuesta tum oral).
samente diferenciado, las tasas de supervivencia a 3 y 5 años
■ La TC helicoidal, realizada 1 mes después de la técnica, es el
tras ablación por m icroondas fueron del 73 y el 5 7% , respec­
m étodo más fiable de evaluación del pronóstico.
tivamente.
■ Se considerará la repetición de la ablación por radiofrecuencia
■ Se dispone d e pocos datos sobre la eficacia de la ablación por
si en las im ágenes se observan indicios de tum or residual.
láser.
■ Se recom ienda la realización de ecografía y TC helicoidal a
intervalos de 3 o 6 meses.

C O M P L IC A C IO N E S
■ Tasa d e m ortalidad m uy baja: 0,1 a 0 ,5% )
■ Causas más frecuentes de muerte: sepsis, insuficiencia hepá­
tica, perforación de colon y trom bosis venosa portal.
■ Tasa d e com plicaciones mayores: 2,2 a 3,1%
■ C om plicaciones más frecuentes: hem orragia intraperitoneal,
absceso hepático, lesión en los conductos biliares, descom ­
pensación hepática y quemadura por alm ohadilla d e aterri­
za je a tierra
■ Tasa de com plicaciones menores: 5 a 8,9% (transitorias y
Lecturas recomendadas
Bruix J, Sherman M : M anagem ent o f hepatocellular carcinoma.
Hepatology 42:1208-1236, 2005.
Lencioni R, Cioni D, B artolozzi C: Focal L iv e r Lesion: Detection,
Characterization, A b la tio n N e w York, Springer, 2005.
Lencioni R, D ella Pina C, Bartolozzi C: Percutaneous im age-guided
radiofrequency ablation in the therapeutic m anagem ent o f
hepatocellular carcinoma. A b d om Im a gin g 30:401-408, 2005.
Lin SM, Lin CJ, Lin CC, et al: R adiofrequency ablation improves
prognosis com pared w ith ethanol injection for hepatocellular
carcinom a < 4 cm . Gastroenterology 127:1714-1723, 2004.

autolimitadas)
■ C om plicaciones tardías p oco habituales (0 ,5 % ): disem ina­
ción tumoral a lo largo de la trayectoria de la aguja; más
riesgo: lesiones subcapsulares y p oco diferenciadas
 Ablación térmica de metástasis hepáticas
colorrectales
D E F IN IC IÓ N : Ablación de metástasis hepáticas de tumores colorrectales mediante energia térmica
(de radiofrecuencia).

■ Los electrodos de punta refrigerada son más rápidos y más

IN D IC A C IO N E S
■ Metástasis hepáticas o tum or recidivante o residual tras su
resección y pacientes no candidatos a cirugía o que la recha­
zan
■ M áxim o d e cinco lesiones (diám etro m áxim o individual < 4;
lesiones > 4 cm tratadas tras citorreducción m ediante quim io­
terapia sistémica o regional)
■ Metástasis identificadas m ediante ecografía en m odo B o con
contraste (e l guiado por TC es otra alternativa)
■ Acceso percutáneo viab le y seguro
C O N T R A IN D IC A C IO N E S
■ Entre las contraindicaciones se cuentan coagulopatía grave,
insuficiencia renal o hepática, trom bosis neoplásica de la
vena porta e ictericia obstructiva.
■ Otra contraindicación es la enferm edad extrahepática activa.
■ Las contraindicaciones de la anestesia general son una con­
traindicación relativa; se suele usar sedación consciente.
■ Lesiones adyacentes al h ilio hepático, la vesícula biliar, el
estóm ago y el colon requieren una planificación cuidadosa y
precisa que evite lesiones.
■ Las lesiones adyacentes a estructuras vasculares pueden ser
difíciles de tratar, debido al efecto de d isipación de calor.
sencillos de usar técnicamente.
■ Los electrodos con ganchos múltiples perm iten un control
preciso de la temperatura en tiem po real en la periferia
de los objetivos tratados (las estructuras adyacentes están
expuestas a ries g o ); por otra parte, resultan técnicam ente
más com prom etidos, debido a la dificultad de controlar la
posición exacta de cada gancho en tiem po real.
■ Ecografía
■ La ecografía es la m odalidad de im agen preferida, por su
control en tiem po real, su bajo coste y la ausencia de radia­
ción ionizante.
■ El estudio con contraste es útil para la planificación del
pretratamiento, la identificación d e lesiones y la evalua­
ción inm ediatam ente posterior a la intervención.
■ Los estudios en m odo B y Doppler son p oco fiables en la
evaluación de la necrosis por coagulación.
■ Radioscopia con TC
■ Aceptable com o m odalidad de im agen alternativa
■ Im ágenes d e fusión de ecografía en tiem po real y TC
■ Esta técnica de im agen perm ite el direccionam iento de
lesiones visibles solo por TC.
■ Puede realizarse el cálculo en tiem po real del volum en a
tratar.
■ Sirve para guiar la inserción de nuevos electrodos en un
m ism o objetivo y es a m enudo difícil en la ecografía,
debido al gas form ado durante la ablación por radiofre­
cuencia, que oculta la visualización.

IN S T R U M E N T A L
■ Equipo de ablación A N A T O M ÍA Y V ÍA D E A C C E S O
■ Ab lación por radiofrecuencia o crioablación (La ablación
■ Ab lación térmica percutánea
p or m icroondas se está investigando en la actualidad.)
■ Hígado
■ Electrodos únicos o agrupados de calibre 16, refrigerados
internamente y conectados a un sistema generador de
radiofrecuencia d e 200 W y 480 kH z (Radionics)
■ Electrodo único de punta expuesta de 3 cm o agrupado de
T É C N IC A
3 agujas
■ Alternativa: de cuatro a ocho electrodos de gancho de ■ Planificación previa a la técnica: se identifican las lesiones
calibre 14, conectados a un generador de 100-200 W (RITA- objetivo y la vía de acceso m ediante estudios de imagen.
AngioD ynam ics y Boston Scientific) ■ La evaluación del paciente es realizada p or el anestesiólogo.

P U N TO S CLAVE
> El tratam iento local resulta útil solo en lesiones originadas a partir de tum ores colorrectales que
metastatizan m ayoritariamente (cuando no exclusivamente) en el hígado.
i Una cuidadosa selección de pacientes y lesiones mediante guiado por imagen apropiado resulta esencial
para la consecución de buenos resultados.
> En manos expertas, el control local se consigue en el 85 a 90% de las lesiones tratadas.
i La ablación térm ica repetida de recidivas locales o de nuevas m etástasis es técnicam ente viable y realizada
con frecuencia.
i Los estudios a largo plazo muestran que las tasas de supervivencia son equiparables a las d e pacientes
som etidos a resección quirúrgica.
i Los efectos adversos, el coste y el tiem po de hospitalización suelen ser menores que los de la resección
quirúrgica.

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 441

442 INTERVENCIONES NO VASCULARES | ABLACION VISCERAL
■ Antes del tratamiento se administra profilaxis antibiótica.
■ Suele administrarse sedación consciente; la anestesia general
se reserva para los pacientes con lesiones adyacentes a la
cápsula de Glisson o para los que presentan estructuras ana­
tómicas de riesgo.
■ Se prepara el área con un antiséptico cutáneo.
■ Se insertan los electrodos con guía de imagen.
■ La lesión es identificada con la modalidad de im agen elegida.
■ La elección del electrodo y del número de aplicaciones de
energía dependen del tamaño de la lesión.
■ Para lesiones d e m enos de 2 cm es p referible la inserción de
un solo electrodo.
■ Para lesiones de 2 a 3 cm, una única inserción d e electrodos
agrupados o múltiples inserciones d e un solo electrodo de
3 cm constituyen la opción más recomendable.
■ Para lesiones de más d e 3 cm se aconsejan una o dos inser­
ciones de un electrodo agrupado o múltiples inserciones de
un solo electrodo.
■ Energía aplicada: 1.600-1.800 m A para los electrodos únicos
y de 1.800 a 2.000 m A para electrodos agrupados.
■ Cada aplicación dura d e 8 a 12 min.
■ El tiem po total de la técnica es de 12 a 15 m in para lesiones
reducidas y solitarias y de 45 a 60 m in para ablaciones exten­
sas o múltiples.
■ La ablación es controlada con una técnica de imagen.
■ La ecografía en m odo B y la ecografía D oppler o Doppler
color no son fiables para la valoración del tamaño y la exten­
sión de la necrosis por coagulación inducida al término de la
aplicación de energía.
■ En consecuencia, algunos cirujanos adoptan com o técnica de
rutina la ecografía con contraste obtenida al término previsto del
tratamiento, con el fin de hacer posible la valoración rápida
del alcance de la ablación tisular y detectar cualquier posible
tumor que pueda requerir un tratamiento adicional inmediato.
■ La intervención concluye cuando se consiguen las dim ensio­
nes deseadas de la necrosis por coagulación (es necesario un
m argen m ínim o de ablación de 0,5 cm, aunque, cuando es
viable, se recom ienda un m argen de 1 c m ).
■ Por últim o, se procede a evaluación subsiguiente a la técnica
m ediante la m odalidad de im agen elegida.
CONTROVERSIAS
■ La resección hepática es aún la opción más eficaz; la abla­
ción se utiliza solo en casos no resecables.
■ La ablación térmica se utiliza para metástasis limitadas pero
no resecables confinadas al hígado, mientras que la qui­
m ioem bolización y la quim ioterapia intraarterial hepática se
em plean en caso d e afectación hepática extensa.
■ El incremento de la posibilidad d e tratamiento curativo o la
cirugía repetida para tratar la recidiva tras hepatectomía han
sido objeto de debate.
■ Los datos referidos a crioablación y ablación por microondas
son lim itados y p oco concluyentes.
RESULTADOS
■ Las tasas de supervivencia a 5 años son com parables a las
comunicadas para la resección quirúrgica.
■ Los estudios muestran control local del tum or en el 83 a 90%
de las lesiones (< 3 c m ).
■ La m ediana de tiem po de la recidiva local es de 9,3 m eses y
es posible proceder a ablación por radiofrecuencia repetida.
■ Las metástasis m etacrónicas a distancia se registran hasta en
un 36% de los casos.
■ La ablación por radiofrecuencia em pleada tras la aplicación
de regím enes de quim ioterapia se asocia a una peor tasa de
supervivencia.
COMPLICACIONES
■ Las com plicaciones m ayores (hem orragia, colecistitis, afec­
tación de la pared intestinal) se dan en el 0,7 a 2,6% de los
pacientes.
■ La tasa de m ortalidad es inferior al 0,5 %.
■ Es posible que se experim ente dolor abdom inal derecho leve
o m oderado durante 2 a 5 días (puede administrarse una
inyección anestésica pericapsular profiláctica para las lesio­
nes subcapsulares).
■ En los 2 o 3 prim eros días se registra fiebre.
■ Pueden darse casos de derrame pleural m ínim o, que rem ite
en 1 semana.
ASISTENCIA POSTOPERATORIA
Y SEGUIMIENTO
■ Se ofrecen antieméticos y analgesia a demanda.
■ Tías la intervención se recom ienda la obtención de hemo-
grama com pleto y parámetros de coagulación y la realización
de pruebas de función hepática.
■ La TC helicoidal con contraste (o la RM , específicam ente si
es en difusión) se realizan a las 24 h, a fin de evaluar la res­
puesta al tratamiento.
■ Los estudios d e im agen transversal se llevan a cabo a inter­
valos de 3 a 4 meses, junto con pruebas de función hepática
y determ inación de las concentraciones de antígeno carci-
noem brionario sérico, para evaluación de posibles recidivas.
■ La tom ografía d e em isión de positrones marcada con fluoro-
desoxiglucosa es una m odalidad de im agen com plem entaria
en casos d e respuesta al tratamiento dudosa.
■ La R M en difusión se ha convertido en una valiosa opción
diagnóstica.
Lecturas recomendadas
Berber E, Pelley R, Siperstein AE: Predictors o f survival after
radiofrequency thermal ablation o f colorectal cancer metastases to
the liver: a prospective study. J C lin O ncol 23:1358-1364, 2005.
Gillams AR , Lees W R : Radio-frequency ablation o f colorectal liver
metastases in 167 patients. E u r Radiol 14:2261-2267, 2004.
Jakobs TF, H offm ann RT, T him m C, et al: R adiofrequency ablation
o f colorectal liv er metastases: mid-term results in 68 patients.
A n tican cer Res 26:671-680, 2006.
Lencioni R, Crocetti L, Cioni D, et al: Percutaneous radiofrequency
ablation o f hepatic colorectal metastases: technique, indications,
results, and n ew promises. Invest Radiol 39:689-697, 2004.
Sorensen SM, M ortensen FV, Nielsen DT: R adiofrequency ablation
o f colorectal liv er metastases: long-term survival. Acta Radiol
48:253-258, 2007.
 Ablación térmica de metástasis hepáticas
no colorrectales

DEFINICIÓN: Ablación de metástasis hepáticas de tumores no colorrectales mediante energía térmica

(radiofrecuencia).

INDICACIONES
■ Está indicado en metástasis hepáticas de cánceres tratados
previam ente, cuyo control local puede ser beneficioso desde
el punto de vista on cológico p or m ejora de la supervivencia
o de la calidad de vida.
■ La ablación mediante radiofrecuencia ha obtenido buenos resul­
tados en las metástasis de cáncer gástrico, pancreático, renal,
pulmonar y uterino u oválico, así com o de los melanomas
■ Tumores neuroendocrinos: com plem ento intraoperatorio de
la resección, pacientes en los que no está indicada la cirugía
con enferm edad lim itada no sensible a la em bolización o que
recidiva tras la resección
■ Metástasis hepáticas nuevas o enferm edad residual o recidi­
vante tras el tratamiento
■ Metástasis hepáticas de tumores de mama si las metástasis
extrahepáticas son estables o están en fase de regresión
■ R echazo o contraindicación de la cirugía
■ M áxim o cinco lesiones ( < 4 cm de diámetro m áxim o indivi­
dual; lesiones > 4 cm tratadas tras citorreducción m ediante
quim ioterapia regional o sistémica)
■ Metástasis identificadas m ediante ecografía con contraste o
en m odo B (otra opción es el guiado m ediante TC)
■ Acceso percutáneo viab le y seguro
CONTRAINDICACIONES
■ Coagulopatía grave, insuficiencia hepática o renal, trombosis
neoplásica de la vena porta e ictericia obstructiva
■ Enferm edad extrahepática activa (con la posible excepción
del cáncer de m ama m etastatizante con enferm edad extrahe­
pática sensible al tratamiento o estable)
■ Contraindicaciones relacionadas con la anestesia general (se
em plea sedación consciente)
■ Lesiones adyacentes al h ilio hepático, vesícula biliar, estó­
m ago y colon que precisan precaución y planificación minu­
ciosa para evitar daños
■ Lesiones adyacentes a estructuras vasculares que pueden ser
menos susceptibles com o consecuencia del efecto de disipa­
ció n de calor
INSTRUMENTAL
■ Instrumental de ablación
■ Ab lación m ediante radiofrecuencia o crioablación (la abla­
ción p or m icroondas está en fase de investigación)
■ Electrodo único o múltiple calibre 16 agrupado interna­
m ente conectado a un sistema generador de 200 W, 480 kHz
(Radionics)
■ Electrodo único o conjunto de tres electrodos con extremo
expuesto de 3 cm
■ Otra opción es usar cuatro a ocho electrodos en form a
de gancho calibre 14 conectados a un generador de 100 a
200 W (RITA-Angiodynam ics y Boston Scientific)
■ Los electrodos con punta refrigerada son más rápidos y
más fáciles de usar
■ L os electrodos m ultigancho p erm iten controlar en tiem po
real y con p recisión la tem peratura en la p eriferia de
las zonas tratadas (estructuras adyacentes en riesgo) y
son técnicam ente más com p lejos debid o a la dificultad
para controlar la localización exacta d e cada gancho en
tiem po real
■ Ecografía
■ La ecografía es el estudio de im agen preferido para con ­
trolar en tiem po real, a bajo p recio y sin radiación ion i­
zante
■ La ecografía con contraste es útil para planificar el trata­
m iento, identificar la lesión y para evaluación inmediata
tras la intervención
■ La ecografía en m odo B y la ecografía D oppler son poco
fiables para evaluar la necrosis p or coagulación
■ Radioscopia con TC
■ Alternativa aceptable com o estudio de im agen
■ Fusión de im agen TC-ecografía en tiem po real
■ Esta técnica de im agen perm ite alcanzar lesiones solo visi­
bles m ediante TC
■ Puede calcularse en tiem po real el volum en que precisa
tratamiento
■ Guiado de la introducción de electrodo adicional en el
m ism o objetivo que a m enudo resulta difícil mediante
ecografía p or la interferencia del gas form ado durante la
ablación m ediante radiofrecuencia

PUNTOS CLAVE
> La ablación térm ica de metástasis hepáticas no colorrectales puede utilizarse para control local de
metástasis con crecim iento lento de tum ores tratados m ediante quim ioterapia con respuesta incom pleta
(p. ej., cánceres endocrinos y de mama)
> La selección correcta del paciente y de la lesión con guiado por imagen apropiado tiene una im portancia
crucial para o btener buenos resultados
> La repetición de la ablación térm ica p o r recidiva local o m etástasis nuevas es técnicam ente factible y se
emplea m uy a menudo
> Los efectos adversos, coste y duración del ingreso hospitalario suelen ser menores que los de la resección
quirúrgica

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 443

444 INTERVENCIONES NO VASCULARES | ABLACION VISCERAL
ANATOMIA Y VÍA DE ACCESO
■ Ablación térmica percutánea
■ Hígado
TÉCNICA
■ Planificación previa a la técnica: se identifican las lesiones
objetivo y la vía de acceso m ediante estudios de imagen.
■ La evaluación del paciente es realizada p or el anestesiólogo.
■ Antes del tratamiento se administra profilaxis antibiótica.
■ Suele administrarse sedación consciente; la anestesia general
se reserva para los pacientes con lesiones adyacentes a la
cápsula de Glisson o para los que presentan estructuras ana­
tómicas de riesgo.
■ Se prepara el área con un antiséptico cutáneo.
■ La lesión es identificada con la modalidad de im agen elegida.
■ Se insertan los electrodos con guía de imagen.
■ La elección del electrodo y del número de aplicaciones de
energía dependen del tamaño de la lesión.
■ Para lesiones d e m enos de 2 cm es p referible la inserción de
un solo electrodo.
■ Para lesiones de 2 a 3 cm, una única inserción d e electrodos
agrupados o múltiples inserciones d e un solo electrodo de
3 cm constituyen la opción más recomendable.
■ Para lesiones de más d e 3 cm se aconsejan una o dos inser­
ciones de un electrodo agrupado o múltiples inserciones de
un solo electrodo.
■ Energía aplicada: 1.600-1.800 m A para los electrodos únicos
y de 1.800 a 2.000m A para electrodos agrupados.
■ Cada aplicación dura de 8 a 12 min.
■ El tiem po total de la técnica es de 12 a 15 m in para lesiones
reducidas y solitarias y de 45 a 60 m in para ablaciones exten­
sas o múltiples.
■ La ablación es controlada con una técnica de imagen.
■ La ecografía en m odo B y la ecografía D oppler o Doppler
color no son fiables para la valoración del tamaño y la exten­
sión de la necrosis por coagulación inducida al término de la
aplicación de energía.
■ En consecuencia, algunos cirujanos adoptan com o técnica de
rutina la ecografía con contraste obtenida al término previsto
del tratamiento, con el fin de hacer posible la valoración
rápida del alcance de la ablación tisular y detectar cualquier
posible tum or que pueda requerir un tratamiento adicional
inmediato.
■ La intervención concluye cuando se consiguen las dim ensio­
nes deseadas de la necrosis por coagulación (es necesario un
m argen m ínim o de ablación de 0,5 cm, aunque, cuando es
viable, se recom ienda un m argen de 1 c m ).
■ Por últim o, se procede a evaluación subsiguiente a la técnica
m ediante la m odalidad de im agen elegida.
CONTROVERSIAS
■ La resección hepática es aún la opción más eficaz; la abla­
ción se utiliza solo en casos no resecables.
■ La ablación térmica se utiliza para metástasis limitadas pero
no resecables confinadas al hígado, mientras que la quim io­
em bolización y la quim ioterapia intraarterial hepática se
em plean en caso d e afectación hepática extensa.
■ El incremento de la posibilidad d e tratamiento curativo o la
cirugía repetida para tratar la recidiva tras hepatectomía han
sido objeto de debate.
■ Los datos referidos a crioablación y ablación por microondas
son lim itados y p oco concluyentes.
RESULTADOS
■ Un estudio encontró una necrosis com pleta en el 92% de
las metástasis hepáticas del cáncer de mama. Por tanto, la
ablación térmica es una alternativa efectiva a la cirugía para
el control local.
■ La ablación m ediante radiofrecuencia puede ser m uy útil
para la recidiva del tum or tras hepatectomía, sobre todo en
la recidiva lim itada al hígado en pacientes con cáncer de
mama.
■ En este tipo de pacientes es necesario un tratamiento com bi­
nado m ediante horm onoterapia y quim ioterapia sistémica o
intraarterial.
■ La tasa d e erradicación de las metástasis neuroendocrinas
tratadas con ablación m ediante radiofrecuencia sola o com ­
binada con cirugía es del 28,5%.
COMPLICACIONES
■ Las com plicaciones m ayores (hem orragia, colecistitis, afec­
tación de la pared intestinal) se dan en el 0,7 a 2,6% de los
pacientes.
■ La tasa de m ortalidad es inferior al 0,5%.
■ Es posible que se experim ente d olor abdom inal derecho leve
o m oderado durante 2 a 5 días (puede administrarse una
inyección anestésica pericapsular profiláctica para las lesio­
nes subcapsulares).
■ En los 2 o 3 prim eros días se registra fiebre.
■ Pueden darse casos de derram e pleural m ínim o, que rem ite
en 1 semana.
ASISTENCIA POSTOPERATORIA
Y SEGUIMIENTO
■ Se ofrecen antieméticos y analgesia a demanda.
■ Tras la intervención se recom ienda la obtención de hem o-
gram a com pleto y parámetros de coagulación y la realización
de pruebas de función hepática.
■ La TC helicoidal con contraste (o la RM , específicam ente si
es en difusión) se realizan a las 24 h, a fin d e evaluar la res­
puesta al tratamiento.
■ L os estudios de im agen transversal se llevan a cabo a inter­
v alos de 3 a 4 meses, junto con pruebas de función hepá­
tica y determ inación de las concentraciones de antígeno
carcinoem brionario sérico, para evaluación de posibles
recidivas.
■ La tom ografía d e em isión de positrones marcada con fluoro-
desoxiglucosa es una m odalidad de im agen com plem entaria
en casos d e respuesta al tratamiento dudosa.
■ La R M en difusión se ha convertido en una valiosa opción
diagnóstica.
 A blación té rm ic a de m e tá sta sis he p á tica s no c o lo rre cta le s
Lecturas recomendadas
De Baere T, Elias D , D rom ain C, et al: R adiofrequency ablation o f 100
hepatic metastases w ith a m ean fo llow -up o f m ore than 1 year.
AJR A m J R oentgenol 175:1619-1625, 2000.
Livragh i T, G oldberg SN, Solbiati L , et al: Percutaneous
radiofrequency ablation o f liv e r metastases from breast cancer:
in itial experience in 24 patients. Radiology 220:145-149, 2001.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Nord lin ger B, Rougier P: Nonsurgical methods fo r liv er metastases
including cryotherapy, radiofrequency ablation and infusional
treatment: w h at’ s n ew in 2001. C u rr O p in O ncol 14:420-423, 2002.
Rhim H, G oldberg SN, D odd GD 3rd, et al: Essential techniques for
successful radio-frequency therm al ablation o f malignant hepatic
tumors. R adioGrapMcs 21:S36-S39, 2001, discussion S17-S35.
 Crioablación de tumores hepáticos
DEFINICIÓN: La crioablación es la inducción de la destrucción del tumor enfriándolo con criosondas.
INDICACIONES
■ Enferm edad m etastásica confirm ada m ediante anatomía
patológica en la que no es posible el tratamiento quirúrgico
curativo
■ Lesiones hepáticas malignas primarias com o carcinoma
hepatocelular cuando no hay posibilidad de trasplante hepá­
tico
■ Lesiones benignas, com o hem angiom as y adenomas hepáti­
cos sintomáticos con persistencia de los síntomas a pesar de
suspender el tratamiento con anticonceptivos orales
CONTRAINDICACIONES
■ Coagulopatía incorregible
■ Paciente no colaborador
INSTRUMENTAL
■ Sistema de crioablación m ediante argón o helio (G alil M edi­
cal, W allingford, C T y Endocare)
■ En la actualidad, el sistema Galil es el único com patible
con la RM.
■ El sistema Galil puede alojar y activar simultáneamente
hasta siete sondas con un diám etro de 1,5 a 3,2 mm.
■ El sistema Endocare puede alojar hasta ocho sondas de 2 a
8 m m de diámetro.
■ A m b os sistemas tienen una interfaz com putarizada que
muestra las m edidas de las sondas y las temperaturas res­
pectivas.
■ Guiado por im agen: ecografía, TC o RM
■ La ecografía perm ite obtener im ágenes en directo durante
la colocación de la sonda, con un margen nítido entre la
b ola de hielo y el tejido.
■ La ecografía no puede penetrar más allá de la bola de hielo
ecoica por lo que las estructuras más allá de esta no se
visualizan.
■ El m argen entre la bola de hielo y los tejidos blandos, así
com o la bola de hielo y el tumor, se identifica con claridad
m ediante TC.
PUNTOS CLAVE
i La crioablación percutánea se ha convertido en una técnica efectiva para destruir tum ores hepáticos
prim arios y metástasis.
i Con planificación y tratam iento adecuados, la mayoría de las lesiones hepáticas pueden eliminarse de
m odo seguro m ediante crioablación com o alternativa a la resección hepática,
i Para guiar la colocación de las criosondas y vigilar la form ación de la bola de hielo se han empleado la TC,
la ecografía y la RM.
446
■ Inconveniente de la TC: en ocasiones la lesión no es visible
en una exploración sin contraste.
■ El tum or puede distinguirse casi siempre en la RM sin
necesidad de contraste; la capacidad m ultiplano perm ite
colocar la criosonda con precisión.
■ Los sistemas abiertos perm iten obtener im ágenes casi en
directo durante la ablación y son más precisos para con­
trolar la bola d e hielo que se va formando.
■ Con un R M puede valorarse la temperatura en los tejidos,
pero los márgenes son transicionales desde la bola de hielo
hasta el tum or en el parénquim a normal.
■ Manta térmica Bair Hugger (A rizan t Healthcare)
■ Para evitar la hipoterm ia
■ Agujas
■ Para biopsia
■ C om o marcadores
■ Anestesia general o sedación consciente
ANATOMIA Y VÍA DE ACCESO
■ El sistema Couinaud d ivide el hígado en ocho segmentos
irrigados por la triada portal y drenados por las venas hepá­
ticas.
■ Las estructuras vasculares son rela tivam en te resistentes
a la crio ab lación d ebid o a los efectos de calentam iento
de la sangre fluyente, m ientras qu e el sistem a b ilia r es
vulnerable.
■ El hígado tiene tam bién una relación íntim a con el diafragma
Esta circunstancia debe tenerse presente para evitar las com ­
plicaciones intratorácicas.
■ Se identifican y evitan las estructuras vasculares grandes
(vena cava inferior y venas porta y hepáticas), el hilio hepá­
tico y los conductos biliares principales.
■ Evitar el intestino que puede estar interpuesto entre el hígado
y la pared abdom inal (variante de C hilaiditi).
■ En ocasiones, la colocación del paciente (p ronación frente
a supinación) puede proporcionar una distancia adecuada
para evitar lesionar estructuras críticas.
■ Tam bién es necesaria la p recaución para no dañar estruc­
turas extrahepáticas com o el estóm ago o el c o lo n adya­
centes.
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Figu ra 1. Im agen axial de R M o i contraste qu e muestra una
metástasis hepática grande d e u i cáncer de m am a prim ario
(v. tam bién figs. 2 a 4).
Figu ra 3. Im agen sagital oblicua de la colocación guiada po r RM
de m últiples criosondas (flechas en la fig. 2 ) dentro del tu m or
(hiperintenso en esta R M ) y la b ola d e h ielo hipointensa resultante
tras 15 m in d e congelación.
TÉCNICA
■ U tilizando el estudio de im agen apropiado (TC, ecografía o
R M ) se identifica el objetivo y se defin e la vía de acceso más
segura.
■ Se realiza profilaxis antibiótica.
■ Se hace una biopsia de la lesión con una aguja pequeña cali­
bre 22 a 25 si no se ha realizado con anterioridad.
■ Se deja otra aguja en la localización apropiada com o marca­
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
dor.
■ Se introduce la crioaguja en el tum or utilizando una técnica
de tándem adyacente al marcador.
■ Otra posibilidad es utilizar la técnica de Seldinger m od ifi­
cada.
■ Para la cobertura adecuada de lesiones más grandes pueden
colocarse criosondas adicionales (hasta c in c o ).
■ Si la lesión está cerca de las ramas principales del sistema
biliar puede hacerse circular líquido caliente a su través
mediante un catéter.
■ Puede interponerse una barrera de suero fisiológico estéril
para separar de m odo adecuado las estructuras adyacentes.
■ Esta m aniobra se consigue m ediante inyección percutánea de
suero fisiológico a través de una aguja fina entre la lesión y el
intestino que quiere desplazarse.
■ Tras colocar en posición correcta las criosondas, se com ­
pletan uno o dos ciclos de congelación-descongelación para
conseguir la necrosis de la lesión.
C rioablación de tu m o re s h epáticos 447
Figura 2. Im agen sagital oblicua de la colocación guiada p o r RM
d e m últiples criosondas (flech a s) en el tu m or (hiperintenso
en esta R M ) y la b ola de h ielo hipointensa resultante tras 15 min
d e con gelación (v. tam bién fig. 3).
Figura 4. Imagen de R M con contraste en fase más avanzada que
muestra el tum or original rodeado por un margen de ablación (puntas
de flech a) 24 h después de la intervención (v. también figs. 1 a 3).
■ El ciclo de congelación alcanza temperaturas entre -110 y
-120 °C mientras que la temperatura del ciclo de descongela­
ción sube a 40 °C aproximadamente.
■ Se continúan obteniendo im ágenes a lo largo d e la interven­
ción para supervisar la form ación de la bola de hielo.
■ La precaución es esencial para evitar una torsión o manipu­
lación innecesaria de las criosondas durante la congelación
que pueden provocar fisuras en la bola de hielo y el hígado.
■ Se retira la sonda tras la ablación satisfactoria de la lesión
y se acabe el proceso de descongelación.
■ Se obtienen im ágenes tras la intervención para documentar
la idoneidad de la ablación y si son necesarios más ciclos de
congelación-descongelación.
CONTROVERSIAS
■ Los candidatos a la ablación tienen peor pronóstico inherente
que los candidatos a resección quirúrgica, por lo que resulta
difícil com parar la supervivencia.
■ A ú n no se han efectuado estudios prospectivos am plios para
com parar la efectividad y la mortalidad.
■ La seguridad d e la crioablación com prende inform ación
sobre la supervivencia, así com o tasas de m ortalidad y com ­
plicación calculadas para la cirugía abierta, no para la vía
percutánea.
448 INTERVENCIONES NO VASCULARES |ABLACION VISCERAL
■ La bibliografía inicial sobre la crioablación percutánea mues­
tra una baja tasa de com plicación.
RESULTADOS
■ En numerosos estudios el éxito inicial de la crioablación de
tumores hepáticos está entre el 60 y 85%.
■ La recidiva local en el seguim iento oscila entre el 3 y 53 %.
■ La crioablación abierta o laparoscópica no aumenta la tasa
de supervivencia a 2 ni a 5 años en el cáncer de colon metas-
tatizante respecto al tratamiento quirúrgico convencional.
■ Los estudios sobre la crioablación quirúrgica de metástasis
neuroendocrinas en el hígado muestran una tasa alta de
desaparición com pleta de los síntomas.
■ Hasta ahora no se han efectuado estudios sobre la tasa de
supervivencia de los pacientes con hepatocarcinom a o metás­
tasis hepáticas de tumores primarios neuroendocrinos o de
colon tratados m ediante crioablación percutánea.
COMPLICACIONES
■ Los estudios muestran que la tasa d e m ortalidad global de
la crioablación quirúrgica oscila entre el 1,2 a 7,5% con una
tasa de com plicación seria entre el 5,9 a 45 %.
■ Los estudios han demostrado que si se destruye mediante
crioablación aproxim adam ente el 30 a 35% del volum en
hepático se produce un aum ento considerable de las com ­
plicaciones.
■ Las com plicaciones serias son fractura del parénquim a, coa­
gulopatía, insuficiencia renal aguda secundaria a m ioglobi-
nuria y crioshock.
■ Puede haber m ioglobinem ia aunque por lo general es transito­
ria. En pocos casos la m ioglobinem ia puede progresar a necro­
sis tubular aguda e insuficiencia renal por m ioglobinuria.
■ Las causas de m ortalidad son hem orragia, crioshock, infarto
de m iocardio postablación, em bolia pulmonar, septicemia,
perforación de colon e insuficiencia hepática.
■ Tam bién se han identificado casos de síndrom e hepatorrenal,
trombosis venosa portal, obstrucción intestinal, hem orragia
por varices y rotura al interior de la cavidad abdom inal de la
zo n a tratada m ediante ablación.
■ Las com plicaciones m enores son dolor ligero a m oderado
en hipocondrio derecho, hem orragia, lesión diafragmática,
neum otorax, absceso hepático y hem atom a subcapsular.
■ Otras com plicaciones son la lesión del sistema biliar y la
hipotermia.
ASISTENCIA POSTOPERATORIA
Y SEGUIMIENTO
■ Inm ediatam ente después de la intervención debe realizarse
una TC o R M con contraste para evaluar el efecto de la abla­
ción.
■ A continuación se envía al paciente a una unidad de recupe­
ración durante 2 h para recuperarse de la anestesia general.
■ Luego pasa a una habitación convencional para observación
nocturna.
■ Se saca sangre para análisis d e laboratorio (hem oglobina,
hem atocrito, leucocitos, transaminasas, pruebas de coagula­
ción, creatinina y m ioglob in a).
■ Si la evolución tras la ablación es norm al la m ayoría de los
pacientes reciben el alta al día siguiente con instrucción de
perm anecer en contacto telefónico frecuente.
■ El paciente acude a la consulta externa 1 semana después de
la intervención.
■ Se recom ienda seguim iento a los tres m eses m ediante estudio
de im agen (TC, R M , tom ografía p or em isión de positrones o
cualquier com b inación ).
Lecturas recomendadas
A tw ell T D , Charboneau JW, Que FG, et al: Treatment o f
neuroendocrine cancer metastatic to the liver: the role o f ablative
techniques. Cardiovasc Interven t Radiol 28:409-421, 2005.
Jain S, Sacchi M , Vrachnos P, et al: Recent ad vances in the treatment
o f colorectal liv er metastases. Hepatogastroenterology 52:1567-
1584, 2005.
Jansen M C, van H illegersberg R, Chamuleau R A, et al: Outcom e o f
regional and loca l ablative therapies for hepatocellular carcinoma:
a collective review. E u r J Surg O ncol 31:331-347, 2005.
vanSonnenberg E, M cM ullen W, Solbiati L: Tu m or A b la tion : Principles
a n d Practice N e w York, 2005, Springer.
W eb er SM, Lee F T Jr: Expanded treatment o f hepatic tumors with
radiofrequency ablation and cryoablation. Oncology (W illis to n
P a rk ) 19(11 Suppl 4 ): 27-32, 2005.
 Destrucción química de tumores hepáticos
malignos pequeños

■ El alcohol produce deshidratación citoplásm ica, desnatu­

INDICACIONES
■ Carcinoma hepatocelular hasta con cinco lesiones, cada una
de 3 a 5 cm com o m áxim o
■ Lesiones de carcinom a hepatocelular im posibles o difíciles
de tratar por otros m edios por sus características anatómicas
(adyacentes a un vaso o al diafragm a)
ralización de las proteínas celulares y trom bosis de vasos
pequeños.
■ La inyección percutánea de ácido acético disuelve las m em ­
branas basales celulares y el colágeno intersticial, destru­
yen do esencialmente los tabiques internos del tumor.

CONTRAINDICACIONES
■ Enferm edad metastásica extrahepática com o problem a clí­
nico predom inante
■ Coagulopatía incorregible
INSTRUMENTAL
■ Estudio de im agen (ecografía con transductor curvo d e 3 a
5 M H z o TC o R M )
■ La ecografía perm ite un guiado por im agen excelente.
■ En ocasiones se utiliza la TC para las lesiones difíciles.
■ A guja calibre 20 a 22 con orificio en el extrem o o de punta
cónica con múltiples orificios laterales
■ Adm inistre el volum en apropiado de alcohol al 98% o de
ácido acético al 50%
■ A guja de titanio si se em plea R M para reducir el artefacto
■ A guja «e n tened or» con un sistema de aguja calibre 27
■ Permite emplear una sola aguja con un sistema esférico de
múltiples orificios laterales en la inyección percutánea de ácido
acético
■ A lcoh ol o ácido acético
■ Sustancia quím ica para ablación
ANATOMIA Y VIA DE ACCESO
■ Si las lesiones están cerca de la cúpula del hígado puede ser
p referible el guiado por TC o R M para m ejorar la visualiza­
tion.
■ L a inyección percutánea de alcohol se difunde de m odo
secundario a través del intersticio de un tum or de tamaño
< 5 cm.
TECNICA
■ Se realiza un estudio de im agen prelim inar para localizar la
lesión y marcar la posición.
■ Se prepara la zona con una sustancia para lim piar la piel.
■ Inyección de alcohol: la ablación percutánea con alcohol se
realiza por lo general bajo guiado por ecografía en tiempo real.
■ N o se em plea profilaxis antibiótica de m od o sistemático.
■ En caso de guiado ecográfico, la aguja de infusión puede
colocarse con técnica de manos libres o con una guía de
aguja utilizando un transductor curvo de 3,5 o 5 M Hz.
■ Para las lesiones pequeñas (< 2 c m ), la aguja se introduce
hasta el borde del tum or más alejado del transductor de
ecografía.
■ En las lesiones más grandes puede ser necesario introducir la
aguja en más de un punto o introducir más de una aguja.
■ La m ayoría de los investigadores utilizan el volum en diana
defin itivo basándose en el volum en del tum or con un margen
quirú rgico de 1 cm por fuera de la p eriferia de la lesión.
■ El volum en de alcohol inyectado se calcula com o V = 4/3n
(r + 0,5)3, donde V es el volum en diana de alcohol, r es
e l radio de la lesión (en centím etros) y 0,5 es el factor de
corrección para el margen quirú rgico adicional.
■ La infusión se hace lentamente en partes iguales de 0,1 a
0,2 m i con control ecográfico continuo.
■ Cuando una zo n a del tum or se hace ecoica se retira la aguja
a la zona del tum or más próxim a al transductor y se reanuda
la infusión.
■ H ay que tener cuidado de que no entre aire en el sistema
porque esta circunstancia produce sombras acústicas no
deseadas.
■ Un punto im portante que debe recordarse es que la ecografía
suele sobrevalorar la difusión del alcohol.
■ Cuando se observa relleno de la v ía biliar, vena porta, vena
hepática o rama de la arteria hepática se detiene la infusión,
se retira la aguja y se recoloca.

PUNTOS CLAVE
> La ablación quím ica percutánea es una técnica contrastada de tratam iento regional para los tum ores
m alignos hepáticos irresecables.
i La ablación quím ica tiene varias ventajas evidentes respecto a otras técnicas regionales debido en parte a
su relativa sencillez, coste reducido y seguridad.
> Las técnicas d e ablación quím ica tienen la ventaja de que no precisan instrumental específico en
com paración con la ablación m ediante radiofrecuencia.
> La ablación quím ica puede perm itir la destrucción de tum ores resistentes a la ablación mediante
radiofrecuencia por proxim idad a otros órganos o al pronunciado efecto de disipación de calor.

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 449

450 INTERVENCIONES NO VASCULARES |ABLACIÓN VISCERAL

Volumen de ¡nfus¡ón=4/37r (r+0,5)3

Figura 1. V olum en diana final para in yección percutánea de alcohol.

Figura 2. A b lac ió n con ácido acético g u iad a p or e cografía e n Figura 3. A b la c ió n con ácido acético g u iad a p or e cografía en
paciente de 59 añ os con hepatitis B y c arcinom a h epatocelular. paciente d e 59 a ñ os c o n hepatitis B y c arcinom a h epatocelular.
Guiado ecográfico en tiem po real para introducir una aguja d e Se aprecia la d ifusión de ácido acético com o zon as confluentes de
infu sión en una masa p osterior a la ven a porta. ecogenicidad. Ya no se v en las porciones distales de la masa.
 D estrucción q uím ica de tum o re s h epáticos m alignos pequeños
■ La intervención debe suspenderse si se observa relleno de la
vesícula biliar porque se asocia a aparición de hem obilia.
■ Si la inyección se realiza guiada por TC o RM no es posible
controlar en tiem po real el relleno de estructuras distintas del
tumor.
■ En estas circunstancias, muchos expertos obtienen una o dos
im ágenes durante la inyección para com probar la distribu­
ción de la sustancia inyectada.
■ Cuando se consigue que el tum or sea com pletam ente ecoico
o se alcanza el volum en diana o ambos, se deja la aguja en
posición durante 1 a 2 m in y después se retira manteniendo
la aspiración.
■ En casos de carcinoma hepatocelular la recidiva tras inyec­
ción percutánea d e alcohol suele com enzar en la p eriferia de
la lesión, lo que im plica que es frecuente que esta zona no
hay recibido el tratamiento adecuado.
■ Técn ica de dosis ú nica (Livragh i et a l.): el volum en de alcohol
inyectado es m ayor que el volum en diana defin itivo previsto
y pueden tratarse lesiones > 3 cm.
■ Inm ediatamente antes de la intervención se realiza una infu­
sión intravenosa de fructosa 1,6-difosfato (FDP) y de glutatión
para aumentar la velocidad de oxidación hepática del alcohol
(la FDP y el glutatión no están disponibles en EE. U U .).
■ Esta técnica es más dolorosa que la ablación con alcohol
convencional y por esta razón se lleva a cabo con anestesia
general.
■ Inyección de ácido acético (pretratamiento con N-acetilcis-
teína): se administra por v ía oral 600 m g dos veces al día
durante 3 días em pezando 1 día antes de la intervención.
■ Pretratamiento con bicarbonato sódico: se inyectan 100mEq/l
a 150ml/h antes y durante un m ínim o de 2 h después de
la ablación o hasta que desaparezca la hem aturia m icros­
cópica.
■ Se recomienda sedación intravenosa conscientes con una
dosis en b olo justo antes de administrar el ácido acético por­
que la inyección es dolorosa.
■ Se inyecta solución d e ácido acético al 50% bajo guiado
ecográfico en tiem po real o TC con una aguja con múltiples
orificios laterales calibre 20 o 22.
■ El cálculo del volum en necesario para el tratamiento es
em pírico porque el ácido acético penetra en el tejido tumoral
con más facilidad que el alcohol.
■ Una fórm ula para determ inar el volum en inyectado (en m ili­
litros) en cada tum or es añadir 1 m i al diámetro m áxim o del
tum or (es decir, un tum or de 3 cm de diámetro precisa 4 m i).
■ Si se encuentra resistencia, se aprecia un relleno com pleto
de la lesión m ediante ecografía en tiem po real o se produce
intravasación se inyecta un volum en más reducido.
■ En casos de intravasación debería recolocarse la aguja antes
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
de reanudar la inyección.
■ El volum en total inyectado en cada sesión terapéutica no
debería superar los 10 m i porque aumenta el riesgo de lesión
renal o d e acidosis metabólica.
■ Se avanza la aguja hasta un punto cercano a la pared distal
de la lesión y se introduce la sustancia para ablación con­
form e se retira la aguja con lentitud.
■ La difusión del ácido por el tum or se m anifiesta com o zonas
ecoicas confluentes.
■ Para facilitar la identificación del grado de difusión puede
m ezclarse un volum en pequeño de contraste yodado con el
ácido acético durante la inyección (proporción 1:9 de con-
traste:ácido acético).
■ En estos casos el m apeo de difusión ex vivo ha revelado que
la distribución del ácido acético es algo m ayor que la dis­
tribución observada del contraste.
■ La intervención finaliza cuando se alcanza el volum en diana
o toda la lesión se convierte en ecoica, y la inyección adicio­
nal produce ecos que refluyen hacia las venas hepáticas o el
sistema porta.
■ Tras la inyección se retira la aguja.
■ Si el tum or está adyacente a la superficie hepática puede
realizarse una oclusión del trayecto de la aguja m ediante
inyección de esponja quirúrgica de gelatina, trombina, colá­
gen o o cualquier com binación de estos productos a través de
la aguja.
■ Se vigila al paciente durante un m ínim o de 4 h para detectar
posibles com plicaciones.
■ Las inyecciones se llevan a cabo una o dos veces por semana
con un intervalo m ínim o de 2 días hasta com pletar el trata­
miento o hasta que el tum or residual no es adecuado para
tratamiento adicional con ácido acético.
CONTROVERSIAS
■ Inyección percutánea de alcohol frente a ablación por radio­
frecuencia: la inyección percutánea de alcohol tiene una tasa
de respuesta más baja y precisa más sesiones de tratamiento
pero la tasa d e efectos adversos es menor.
■ Ab lación quím ica frente a resección de un tum or <3 cm: la
ablación quím ica tiene tasas de respuesta y de supervivencia
más bajas pero m enos com plicaciones.
RESULTADOS
■ Se han publicado tasas de supervivencia a los 3 años del 60 a 70 %
y tasas de supervivencia a los 5 años del 30 a 50% en la cirrosis
clase A de Child-Pugh y en las lesiones solitarias de 3 cm.
■ N o hay diferencia en la tasa de supervivencia a los 5 años
en los pacientes con tres o m enos lesiones carcinoma hepa­
tocelular < 3 cm d e diám etro tratados m ediante inyección
percutánea de alcohol o resección quirúrgica.
■ La tasa de supervivencia era del 59 % en el grupo de inyección
percutánea de alcohol y del 61 % en el grupo de resección.
■ La tasa de supervivencia a los 3 años con la técnica de dosis
ú n ica era del 74%.
■ La tasa total de supervivencia a los 3 años de los pacientes
con una sola lesión carcinom a hepatocelular < 5 cm de diá­
m etro era del 82%.
■ El ácido acético se asocia a menos sesiones terapéuticas y a
un volum en total inyectado más bajo en com paración con el
alcohol en todas las lesiones.
■ Las tasas de supervivencia sin cáncer a 1 y 2 años eran del
83 y 63 % en el grupo de ácido acético frente al 59 y 33 % en
el grupo de alcohol respectivamente.
COMPLICACIONES
■ C om plicaciones m enores: dolor local, fiebre transitoria y
rubor facial
■ C om plicaciones mayores (< 2 % ): hem orragia intraperito­
neal, derrame pleural, hem obilia, absceso hepático, necrosis
hepática, descom pensación hepática, colangitis, hem orragia
esofágica e hipotensión
■ A lcoh ol: intoxicación
■ Á cid o acético: hem olisis, hem oglobinuria e insuficiencia
renal aguda
452 INTERVENCIONES NO VASCULARES |ABLACION VISCERAL
ASISTENCIA POSTOPERATORIA Y
SEGUIMIENTO
■ La TC con contraste es la técnica más utilizada para evaluar la
respuesta al tratamiento.
■ L a lesión debería ser hipoatenuada y sin captación de con­
traste en la TC con contraste.
■ La presencia de realce arterial tem prano es un indicador tisu­
lar viab le residual.
■ Es probable que el uso de la R M aumente conform e evolucio­
nen las técnicas funcionales.
■ Se recomienda un seguim iento sistemático a intervalos de
3 m eses tras la ablación satisfactoria durante el prim er año,
am pliando después el intervalo a cada 6 meses.
■ Control frecuente de la concentración de a-fetoproteína en
los tumores que la producen.
Lecturas recomendadas
Clark TW , Soulen MC: Chem ical ablation o f hepatocellular carcinoma.
J Vase Inte rv R a diol 13:S245-S252, 2002.
Cormier JN, Thom as KT, Chari RS, Pinson CW: M anagem ent o f
hepatocellular carcinoma. J Gastrointest Surg 10:761-780, 2006.
Goldberg SN, Ah m ed M : M inim ally in vasive im age-guided therapies
for hepatocellular carcinoma. J C lin Gastroenterol 35:S115-S129,
2002.
Lin SM, Lin CJ, Lin CC, et al: R andom ized controlled trial com paring
percutaneous radiofrequency therm al ablation, percutaneous
ethanol in jection, and percutaneous acetic acid injection to treat
hepatocellular carcinom a o f 3 cm or less. G ut 54:1151-1156, 2005.
Shields A , Reddy KR: H epatocellular carcinoma: current treatment
strategies. C u rr Treat O ptions Gastroenterol 8:457-466, 2005.
W righ t AS, M ah vi DM , H aem m erich DG, Lee FT Jr: M inim ally
in vasive approaches in management o f hepatic tumors. Surg
Technol I n t 11:144-153, 2003.
 Crioablación de tumores renales
DEFINICIÓN: Técnicas de ablación térmica que destruyen los tumores mediante energia frigorifica.
INDICACIONES
■ Pacientes con función renal alterada o en los que no es posi­
ble la cirugía por com orbilidad o edad avanzada
■ Pacientes con carcinoma renal m ultifocal
■ Pacientes con nefrectom ía previa y escaso parénquim a renal
distensible restante
■ Pacientes con enferm edad de von Hippel-Lindau u otros tras­
tornos que predisponen a los tumores multifocales
■ Ab lación de tumores recidivantes en el lecho de nefrectomía
CONTRAINDICACIONES
■ Contraindicación absoluta: coagulopatía incorregible
■ Enferm edad sistémica o sepsis, que se trata antes de la abla­
ción
■ Extensión tum oral a las venas, órganos adyacentes y gan­
glios linfáticos o metástasis a distancia (a menos que la inter­
vención se haga por razones diferentes de la erradicación del
tum or com o dolor o hematuria)
■ Estructuras vitales adyacentes com o el intestino que no pue­
den separarse de la zona de ablación con técnicas aceptadas
INSTRUMENTAL
■ TC o RM
■ Para planear, guiar, vigilar y controlar la técnica de abla­
ción
■ Criosonda
■ Icerod (Oncura); con diám etro de 1,47 m m (calibre 17);
ventaja adicional d e com patibilidad RM
■ Dispositivo Cryocare (Endocare); con diám etro d e 2,4 mm
■ Gas argón
■ Para alcanzar temperaturas extremadamente frías
■ Gas helio
■ La descongelación activa con gas helio ayuda a acelerar
este proceso sin com prom eter los efectos de la ablación.
PUNTOS CLAVE
» Todos los pacientes precisan una evaluación previa.
> La imagen tiene gran utilidad antes y después de la ablación percutánea guiada por imagen,
i La mayoría d e los protocolos de seguim iento por im agen com prenden RM o TC con contraste.
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
ANATOMIA Y VIA DE ACCESO
■ La TC y la R M son útiles para planificar, guiar, vigilar y con­
trolar la ablación.
■ El paciente suele estar en pronación con una v ía de acceso
percutánea para apuntar al tum or y no lesionar estructuras
adyacentes
■ Pueden utilizarse otras posiciones (p. ej., decúbito lateral)
para m ejorar la relación con las estructuras adyacentes.
TÉCNICA
■ Debe realizarse una evaluación previa a todos los pacientes,
con determ inación d e la creatinina sérica, recuento de pla­
quetas y perfil de coagulación.
■ Se coloca al paciente en pronación (habitualm ente).
■ Se marca el sitio en el que va a insertar la sonda.
■ Se prepara la zona con un desinfectante para la piel.
■ La intervención puede llevarse a cabo con anestesia local y
sedación consciente; por lo general, el paciente sufre escaso
o nulo d olor durante la crioablación.
■ Se coloca la sonda por v ía percutánea y se avanza a la lesión
diana guiada por TC o RM.
■ Se suele em plear un ciclo doble de congelación-descongela­
ción para aumentar el tam año de la zo n a de ablación.
■ Las estructuras vitales adyacentes pueden alejarse de las
lesiones diana m ediante introducción de balones.
■ H ay que evaluar los márgenes para garantizar que la ablación
ha sido completa.
■ D ebe realizarse ablación de un m argen d e 5 a 10 m m de
parénquim a renal norm al alrededor de la lesión tratada.
■ La bola de hielo debe extenderse al m enos 3,1 m m más allá
del m argen del tumor.
■ La aplicación única de una criosonda grande puede ser ade­
cuada para una ablación com pleta.
■ Si se usa una criosonda más pequeña o se trata una lesión
más grande puede ser necesario introducir varias sondas
individuales que puedan activarse de m od o simultáneo.
■ Durante la crioablación puede visualizarse con claridad
mediante TC la localización y el tamaño de la bola de hielo.
453
454 INTERVENCIONES NO VASCULARES | ABLACION VISCERAL
CONTROVERSIAS
■ La biopsia sistemática antes de la ablación térmica tiene una
utilidad lim itada para caracterizar las masas renales peque­
ñas.
■ Por el contrario, Túncali observó que el 37% de los pacien­
tes rem itidos para ablación de un supuesto carcinom a renal
tenían lesiones benignas.
■ Si se hace una biopsia para facilitar la decisión, debería reali­
zarse com o intervención independiente de la ablación para
una revisión histopatológica adecuada.
RESULTADOS
■ El éxito de la ablación com pleta se manifiesta por la ausencia
de realce por contraste en TC o RM.
■ Shingleton et al. no hallaron realce tras el tratamiento; 20 de
22 lesiones habían dism inuido de tamaño durante el segui­
miento.
■ Silverm an et al. observaron una crioablación com pleta en
24 de 26 tumores tratados.
■ G upta et al. ob tu vie ro n un resultado satisfactorio en las
27 lesiones tratadas m ediante crioablación.
COMPLICACIONES
■ Las com plicaciones son infrecuentes tras la ablación térmica
percutánea; las tasas globales oscilan entre el 3 y 12%.
■ La com plicación más frecuente es la hemorragia.
■ Es posible lesionar el sistema colector si se punciona de
m odo inadvertido con una criosonda.
■ Las com plicaciones leves son dolor o parestesia en la zo n a de
entrada d e la sonda e infección de la herida.
■ La contam inación del trayecto de la aguja es una com plica­
ción posible.
■ El neum otorax es otra com plicación posible si se em plea una
v ía de acceso intercostal.
ASISTENCIA POSTOPERATORIA
Y SEGUIMIENTO
■ Los estudios de im agen son la única técnica disponible para
identificar recidiva o tum or o residual.
■ La evaluación inicial se hace 1 mes después de la interven­
ción con im agen d e seguim iento a los 3, 6 y 12 meses, y cada
año a partir de entonces.
■ Si se identifica recidiva o tum or residual puede repetirse la
ablación.
Lecturas recomendadas
Aron M , Gill IS: Renal tum or ablation. Curr O p in U rol 15:298-305,
2005.
Gervais D A, Arellano RS, M ueller P: Percutaneous ablation o f kidney
tumors in nonsurgical candidates. Oncology (W illis to n Pa rk) 19(11
Suppl 4): 6-11, 2005.
Goldberg SN, Grassi CJ, Cardella JF, et al: Im age-guided tumor
ablation: standardization o f term inology and reporting criteria.
J Vase Inte rv R adiol 16:765-778, 2005.
 Ablación por radiofrecuencia de tumores
renales
DEFINICIÓN: Las técnicas de ablación térmica destruyen los tumores con energía térmica.
INDICACIONES
■ Pacientes con función renal alterada o en los que no es posi­
ble la cirugía por com orbilidad o edad avanzada
■ Pacientes con carcinoma renal m ultifocal
■ Pacientes con nefrectom ía previa y escaso parénquim a renal
distensible restante
■ Pacientes con enferm edad de von Hippel-Lindau u otros tras­
tornos que predisponen a los tumores multifocales
■ La ablación por radiofrecuencia se ha empleado com o tra­
tamiento paliativo de la hematuria que no responde al trata­
miento convencional y para destruir tumores en el lecho de
nefrectomía
CONTRAINDICACIONES
■ Contraindicación absoluta: coagulopatía incorregible
■ Enfermedad sistémica o sepsis, que se trata antes de la ablación
■ Extensión tum oral a las venas, órganos adyacentes y gan­
glios linfáticos o metástasis a distancia (a menos que la inter­
vención se haga por razones diferentes a la erradicación del
tum or com o dolor o hematuria)
■ Estructuras vitales adyacentes com o el intestino que no pue­
den separarse de la zona de ablación con técnicas aceptadas
INSTRUMENTAL
■ Generador eléctrico
■ Corriente alterna de alta frecuencia
■ Longitud de onda d e 460 a 500 kHz
■ Rango de potencia de 150 a 200 W
■ Ap licad or (electrodo de aguja)
■ Rango de calibre 14 a 17
■ Diseño: configuración d e electrodo expansible de varilla
múltiple a diseño de sonda recta con configuración in d ivi­
dual o en grupo de tres
■ Electrodos múltiples: sonda en lluvia de estrellas Rita (Rita
M edical Systems); sonda LeVeen (Boston Scientific)
■ Sistema Valley Lab: diseño de sonda recta con un conducto
que perm ite la circulación de líquid o frío
■ Electrodos d e dispersión (alm ohadillas de aterrizaje a tierra)
a n a t o m í a y v ía d e a c c e s o
■ Se utiliza TC o R M para planificar, guiar, v igilar y controlar la
ablación.
PUNTOS CLAVE
i Todos los pacientes precisan una evaluación previa.
> La imagen tiene gran utilidad antes y después de la ablación percutánea guiada por imagen.
i La mayoría d e los protocolos de seguim iento por im agen com prenden RM o TC con contraste.
> La posición exofítica del tum or es la más favorable para la ablación.
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
■ El paciente suele estar en pronación con una v ía de acceso
percutánea para apuntar al tum or y no lesionar las estructu­
ras adyacentes.
■ Pueden utilizarse otras posiciones (p. ej., decúbito lateral)
para m ejorar la relación con estructuras adyacentes (intes­
tino, pulm ón).
■ Para las lesiones en el polo superior puede utilizarse una vía
de acceso transtorácica después de provocar un neumotorax.
■ Para no lesionar el sistema colector puede introducirse agua
fría en el sistema colector mediante un acceso anterógrado o
retrógrado.
TÉCNICA
■ Debe realizarse una evaluación previa a todos los pacientes,
con determ inación d e la creatinina sérica, recuento de pla­
quetas y perfil de coagulación.
■ Se coloca al paciente en pronación (habitualm ente).
■ Se marca el sitio en el que va a insertar la sonda.
■ Se prepara la zona con un desinfectante para la piel.
■ Se aplican varios electrodos de dispersión en la región supe­
rior del muslo.
■ H ay que vigilar el m uslo periódicam ente para evaluar posi­
bles quemaduras alrededor de los electrodos de dispersión.
■ La sonda se coloca por vía percutánea y se avanza a la lesión
diana guiada por TC o RM.
■ Se separan las estructuras vitales adyacentes d e las lesiones
introduciendo dióxido de carbono o líquido (agua estéril).
■ H ay que evaluar los márgenes para garantizar que la ablación
es completa.
■ Debe destruirse un m argen de 5 a 10 m m de parénquim a
renal norm al alrededor de la lesión tratada.
■ La ablación m ediante radiofrecuencia con electrodo único
requiere una ablación secuencial más que simultánea.
■ Se introducen de m od o simultáneo tres electrodos de abla­
ción m ediante radiofrecuencia con punta fría con una caja de
cam bio especial para lograr zonas amplias de ablación.
■ Justo antes de acabar la ablación m ediante radiofrecuencia
debe realizarse una TC con contraste.
CONTROVERSIAS
■ La biopsia sistemática antes de la ablación térmica tiene una
utilidad limitada para caracterizar las masas renales pequeñas.
■ Por el contrario, Tuncali observó que el 37% de los pacientes
(10 de 27) rem itidos para ablación de un supuesto carcinoma
renal tenían lesiones benignas.
455
456 INTERVENCIONES NO VASCULARES | ABLACION VISCERAL
Figura 1. M u je r de 42 años diagnosticada de tum ores renales
sólidos b ilaterales con realce p o r contraste. También tenía
quistes renales bilaterales y múltiples quistes pancreáticos. La
evaluación genética con firm ó e l diagnóstico d e enferm edad de von
Hippel-Lindau. Precisó una nefrectom ía derecha po r carcinoma
renal grande qu e ocupaba la m ayor parte del riñ ón derecho. Dos
tumores independientes en e l tu m or izq u ierd o fueron tratados
m ediante ablación po r radiofrecuencia percutánea.
Figura 3. Im agen TC axia l a los 2 años (m ism a paciente de las
figs. 1 y 2 ) sin realce p o r contraste en las zonas d e ablación en
e l riñ ón izquierd o.
■ Si se hace una biopsia para facilitar la decisión, debería reali­
zarse com o intervención independiente de la ablación para
una revisión histopatológica adecuada.
RESULTADOS
■ La tasa de éxito de la ablación está entre el 79 y 100%.
■ La mayoría de las tasas de ablación completa superan el 90%.
■ La ablación com pleta satisfactoria se manifiesta por la ausen­
cia de realce por contraste en TC o RM.
■ Pavlovich et al. obtuvieron la tasa de ablación com pleta más
baja (7 9 % ) en tumores entre 1,5 y 3 cm.
Figura 2. M u je r de 42 años diagnosticada de tum ores renales
sólidos bilaterales con realce p o r contraste. También tenía
quistes renales bilaterales y múltiples quistes pancreáticos. La
evaluación genética con firm ó e l diagnóstico de enferm edad de von
Hippel-Lindau. Precisó una n efrectom ía derecha po r carcinom a renal
grande que ocupaba la m ayor parte del riñ ón derecho. Dos tumores
independientes en e l tu m or izq u ierd o fu eron tratados m ediante
ablación p o r radiofrecuencia percutánea.
V *
Figura 4. Im agen TC axia l a los 2 años (m ism a paciente d e las
figs. 1 y 2 ) sin realce p o r contraste en las zon as d e ablación en
e l riñ ón izquierd o.
■ Gervais et al.: la tasa de ablación tumoral com pleta con cri­
terios de im agen era 90% con tumores entre 1,1 y 5,5 cm.
COMPLICACIONES
■ Las com plicaciones son infrecuentes tras la ablación térmica
percutánea; las tasas globales oscilan entre el 3 y 12%.
■ La com plicación más frecuente es la hemorragia.
■ Es posible lesionar el sistema colector y el uréter, con fuga de
orina u obstrucción.
■ Las com plicaciones leves son el d olor o la parestesia en la
zona de entrada de la sonda y la infección d e la herida.

■ La contam inación del trayecto de la aguja es una com plica­
ción posible.
■ Existe la posibilidad de lesionar estructuras vitales circun­
dantes, com o intestino y glándula adrenal, si no se toman
medidas para garantizar una distancia de seguridad adecuada
(o si no se crea artificialmente) entre el margen previsto d e la
zona de tratamiento y la estructura vital.
■ El neum otorax es otra com plicación posible si se em plea una
vía de acceso intercostal.
ASISTENCIA POSTOPERATORIA
Y SEGUIMIENTO
■ Los estudios de im agen son la única técnica disponible para
identificar recidiva o tum or o residual.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
A blación por ra d io fre c u e n c ia de tu m o re s renales
■ La evaluación inicial se hace 1 mes después de la interven­
ción con im agen de seguim iento a los 3, 6 y 12 meses, y cada
año a partir de entonces.
■ Si se identifica recidiva o tum or residual puede repetirse la
ablación.
Lecturas recomendadas
Aron M , Gill IS: Renal tum or ablation. Curr O pin U rol 15:298-305,
2005.
Gervais D A, A rellano RS, M ueller P: Percutaneous ablation o f kidney
tumors in nonsurgical candidates. O ncology (W ilU ston Pa rk) 19(11
Suppl 4): 6-11, 2005.
G oldberg SN, Grassi CJ, Cardella JF, et al: Im age-guided tumor
ablation: standardization o f term inology and reporting criteria.
J Vase ln terv R adiol 16:765-778, 2005.
 Ablación por radiofrecuencia de la glándula
adrenal
DEFINICIÓN: Opción terapéutica alternativa mínimamente invasiva de una neoplasia adrenal primaria
o metastásica.
INDICACIONES
■ N eoplasia adrenal prim aria o metastásica com o carcinoma
adrenocortical, feocrom ocitom a y metástasis extra-adrenales
de una neoplasia adrenal
■ Pacientes inoperables: riesgo quirúrgico elevado, com orbili-
dad múltiple, tumores irresecables, tum or con crecim iento
agresivo y con m últiples cirugías previas
■ Hiperaldosteronismo prim ario y feocrom ocitom a metastásico
■ Lesiones < 5 cm diámetro y lesiones de mayor tamaño mediante
superposición de las ablaciones (aunque la tasa d e éxito dismi­
nuye conform e aumenta el tamaño)
CONTRAINDICACIONES
■ Las coagulopatías que no pueden corregirse y las diátesis
hemorrágicas son contraindicaciones relativas
■ N o debería emplearse ablación por radiofrecuencia en
pacientes con enferm edad o infección aguda
■ La com orbilidad com o la enferm edad pulm onar obstructiva
crónica y la insuficiencia cardíaca congestiva no son con­
traindicaciones, pero pueden aumentar el riesgo
■ La crisis hipertensiva previa o una concentración elevada de
catecolaminas pueden aumentar el riesgo, pero no son con­
traindicaciones absolutas
INSTRUMENTAL
■ Generador de radiofrecuencia d e corriente alterna de 200 W y
460 a 480 kH z
■ Electrodos d e radiofrecuencia (electrodo único o agrupado)
■ Conectado a cuatro alm ohadillas de aterrizaje a tierra o
electrodos de dispersión
■ Suero salino frío
■ Guiado TC o ecográfico (o am bos)
■ Tam bién puede utilizarse instrumental de m icroonda, crio-
ablación y de ultrasonido focalizado de alta intensidad
ANATOMIA Y VÍA DE ACCESO
■ La ablación adrenal puede realizarse p or v ía de acceso poste­
rior, lateral o anterior.
■ A l elegir la v ía de acceso tenga en cuenta los órganos (p.
ej., hígad o), vasos (p. ej., vena porta, vena cava inferior) y
nervios cercanos.
PUNTOS CLAVE
i Habrá de ser cauteloso al aplicar la ablación cerca del intestino o de estructuras vitales,
i La ablación mediante radiofrecuencia adrenal es segura en manos expertas,
i Hay que asegurarse de q ue la prem edicación es adecuada antes d e tratar feocrom ocitom as y otras
neoplasias con actividad funcional u hormonal.
458
■ La proxim idad estrecha a vasos principales produce preocu­
pación debido al am plio efecto de disipación de calor que
puede ocurrir y al tratamiento inadecuado.
■ H ay que tener en cuenta el desplazam iento de los órganos
que se produce al cambiar de posición (p. ej., el tumor
adrenal está cerca de la aorta abdom inal y del intestino en
posición de pronación).
■ Se planifica la im agen específica de posición apropiada antes
de la intervención con TC o R M para evitar com plicaciones.
TÉCNICA
■ La ablación adrenal puede realizarse por una vía de acceso
anterior, lateral o posterior.
■ Se elige la v ía de acceso apropiada en función d e la localiza­
ción de la lesión, estructuras circundantes y desplazamiento
de los órganos en cada posición.
■ Las lesiones adrenales derechas y la invasión a través del
riñón y el hígado pueden crear una ventana hacia la lesión
diana en la v ía d e acceso anterior o lateral.
■ El riesgo d e lesión térmica renal y hepática suele ser intras­
cendente y, de hecho, a menudo es ideal la vía transhepática
o transrenal.
■ Las lesiones adrenales izquierdas pueden precisar (pocas
veces) un acceso transesplénico con más riesgo d e hem o­
rragia.
■ La intervención debería finalizar con una ablación agresiva
de tejido esplénico al retirar la aguja, en ocasiones durante
12 a 15 min.
■ Los puntos de acceso m uy próxim os al borde de dianas en
m ovim iento aumentan el riesgo de lesionar un órgano.
■ Para proteger el estóm ago puede estar indicado el uso fárma­
cos properistálticos, el lavado orogástrico con suero salino
frío o la instilación percutánea de dextrosa al 5% entre el
tum or y el estóm ago.
■ En las ventanas estrechas es esencial la inform ación en
tiem po real con ecografía o radioscopia TC, com o sucede a
m enudo con la ablación m ediante radiofrecuencia adrenal.
■ Una v e z el paciente está en la posición adecuada, se colocan
de dos a cuatro alm ohadillas de aterrizaje a tierra en sus
muslos.
■ Se marca la zona para facilitar la inserción del electrodo en la
piel.
■ Se prepara la piel de la zo n a con un desinfectante.
■ Se usa sedación consciente o anestesia general.
■ M ediante com binación de guiado TC y ecográfico se coloca el
electrodo apropiado en el tumor.
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Figu ra 1. TC con contraste antes d e la ablación p or radiofrecuencia
que muestra un tu m or adrenal derecho m u y cerca d el h ígado, vena
porta (V P ) y vena cava in fe rio r (V C I).
Figu ra 3. TC con contraste de una recid iva de una lesión
suprarrenal izq u ierd a con una ventana estrecha (re cu a d ro ) para
colocar el electrodo.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
■ Por lo general, los electrodos no expansibles (C ool Tip,
Valley Lab) perforan con más facilidad las dianas m óviles o
pequeñas.
■ Se hace una estimación d e la zo n a probable de tratamiento
en la ecografía o TC con form e se formula un plan m ental de
tratamiento.
■ El generador de radiofrecuencia se activa habitualmente
durante 12 a 16 m in en los tratamientos superpuestos cuando
el paciente perm anece estable hemodinámicamente.
■ Durante la intervención, se repite la exploración durante los
pequeños bolos de contraste de 50 m i entre la recolocación
de la aguja para definir la geom etría del tejido diana.
■ A l acabar, se cauteriza el trayecto de la aguja para evitar la
contam inación y la hemorragia.
A blación por ra d io fre c u e n c ia de la g lá n d u la adrenal
Tumor
destruido
F igura 2. TC con contraste qu e muestra necrosis pericava d e un
tu m or adren al con una ven a cava in fe rio r (V C I) perm ea ble
2,5 años después de la ablación.
Figura 4. . Reconstrucción oblicua m ultip lan o de un electrodo
p or radiofrecuencia en el tumor.
■ A continuación, puede realizarse una TC con contraste para
confirm ar la ablación com pleta del tumor.
■ Si se trata un feocrom ocitom a, el paciente debería recibir
b loqu eo a-adrenérgico con o sin bloqu eo (5-adrenérgico para
evitar las crisis hipertensivas.
CONTROVERSIAS
■ Resección quirúrgica frente a ablación m ediante radiofre­
cuencia com o tratamiento d e las metástasis adrenales aisla­
das clínicam ente
460 INTERVENCIONES NO VASCULARES | ABLACION VISCERAL
RESULTADOS
■ La ablación m ediante radiofrecuencia es una opción terapéu­
tica efectiva y segura para control local de tumores adrenales
prim arios y metastásicos de p equeño tamaño.
■ Los resultados son m ejores en los tumores < 5 cm.
COMPLICACIONES
■ Las com plicaciones son infrecuentes si la intervención la
realiza un m édico experto; suelen ser hem orragia, malestar,
infección, quemaduras por las alm ohadillas de aterrizaje a
tierra y disem inación del tumor.
■ Pueden haber lesiones específicas de órgano com o perfora­
ción intestinal, neum otorax, pancreatitis y fístula.
■ Otras com plicaciones posibles son hem atoma, infarto, uri-
noma, fístula cutánea, estenosis ureteral, hem orragia retro­
peritoneal y lesiones d e b azo, riñón y páncreas.
■ La com plicación más relevante es la lesión térmica intestinal;
si n o se detecta puede conducir a perforación intestinal, peri­
tonitis y posible muerte.
■ Se han observado crisis hipertensivas asociadas a ablación
m ediante radiofrecuencia hepática o adrenal.
■ Aunque es infrecuente, puede lesionarse el nervio subcostal,
ilioinguinal, iliohipogástrico o genitofem oral al realizar abla­
ción en la zona del músculo psoas.
■ El síndrom e postablación con síntomas seudogripales pueden
aparecer varios días tras la intervención y dura 1 semana.
ASISTENCIA POSTOPERATORIA Y
SEGUIMIENTO
■ La TC con contraste puede realizarse inm ediatam ente des­
pués d e la ablación para evaluar la respuesta al tratamiento.
■ La ausencia de realce por contraste en el lecho tumoral indica
por lo general una ablación satisfactoria del tumor; el realce
residual indica tratamiento incom pleto o recidiva tumoral.
■ El ob jetivo principal de los estudios de im agen de segui­
m iento es identificar la posible recidiva tum oral cuando aún
es de pequeño tamaño y más fácil de tratar.
■ La frecuencia de los estudios de im agen de seguimiento
depende de la enferm edad, evolución natural y otros aspec­
tos específicos del paciente, todos ellos determ inados en
conjunto por un equipo multidisciplinar.
Lecturas recomendadas
Brow n DB: Concepts, considerations, and concerns on the cutting
edge o f radiofrequency ablation. J Vase Interv Ra diol 16:597-613,
2005.
Depu y DE, G oldberg SN: Im age-guided radiofrequency tumor
ablation: challenges and opportunities: II. J Vase Inte rv Radiol
12:1135-1148, 2001.
Goldberg SN, Grassi CJ, Cardella JF, et al: Im age-guided tumor
ablation: standardization o f term inology and reporting criteria.
Radiology 235:728-739, 2005.
N g L, Libertino JM: Adrenocortical carcinoma: diagnosis, evaluation
and treatment. J U rol 169:5-11, 2003.
 Ultrasonidos focalizados de alta intensidad
para miomas uterinos

DEFINICIÓN: Los leiomiomas uterinos son tumores benignos del músculo liso dependientes de
esteroides gonadales que se asientan en el músculo uterino.

■ Transductor de ultrasonidos localizado en el tanque de agua

INDICACIONES
■ Los m iom as sintomáticos producen m enorragia y síntomas
por presión com o distensión pélvica, urgencia y frecuencia
miccional, y dispareunia.
■ El tamaño uterino debería ser m enor que el de un embarazo
de 20 semanas y el m iom a a tratar no debería ser > 1 2 cm.
■ Los m iom as con señal hipointensa hom ogénea en la R M con
eco de espín en T2 responden bien al ultrasonido focalizado
de alta intensidad guiado por R M (U F G R M ).
CONTRAINDICACIONES
■ Pacientes con otras enferm edades pélvicas: adenom iosis o
endom etrosis extensa responsable de los síntomas
■ Pacientes con m iom as calcificados, derm oides y clips quirúr­
gicos o dispositivos intrauterinos
■ Pacientes a las que no puede realizarse R M com o aquellas
con marcapasos
■ Embarazadas y pacientes con fibrosis d e la pared abdom inal
que interfiere con el trayecto del haz acústico hacia los m io­
mas a tratar
■ El tejido fibroide hiperintenso en las secuencias de eco de
espín en T2 constituye una contraindicación relativa, pues
responde peor al ultrasonido convencional
dentro de la m esa E xAblate y cubierto por una membrana
plástica delgada
■ Perm ite que el haz de ultrasonido se propague a través del
paciente desde la mesa
a n a t o m í a y v ía d e a c c e s o
■ Se coloca a la paciente en pronación con la pared abdom inal
anterior sobre el tanque de agua.
■ Se usa gel para m ejorar el acoplam iento acústico.
■ El transductor se m ueve a lo largo de tres ejes, lo que perm ite
localizar bien el punto focal dentro de la diana.
■ Tam bién es p osib le alejar e l transductor para una ap li­
cación d e ultrasonido angulada para evitar o reducir el
calentam iento de las estructuras próxim as y alejadas del
cam po.
■ Se com prueba el cam po proxim al antes del tratamiento;
es posible dañar las estructuras críticas interpuestas en el
cam po de tratamiento.
■ El volum en tratado no debería ser superior al 50% del volu­
men de cada m iom a tratado.
■ L a aplicación de ultrasonido no debería realizarse a menos
de 15m m de la superficie serosa del útero por m otivos de
seguridad.

INSTRUMENTAL
TÉCNICA
■ RM
■ Im agen en T2 sin contraste ■ La paciente debe ayunar desde 6 h antes de la intervención.
■ Im agen con eco de espín en T I con contraste postinterven­ ■ Se coloca a la paciente bajo la luz con sedación consciente.
ción ■ Se coloca una sonda Foley para drenar y m antener vacía la
■ Sistema UFGRM (exAblate 2000) desarrollado por InSightec vejiga.
■ Acoplado a la m esa de R M m odificada; puestos con un apa­ ■ Se afeita el v e llo d e la pared abdom inal hasta la sínfisis del
rato de R M de 1,5 o 3 T pubis.

PUNTOS CLAVE
i Los leiomiomas o m iomas uterinos son tum ores de músculo liso benignos dependientes de esteroides
gonadales q ue asientan en el tejido muscular del útero.
» Se calcula que afectan al 20 a 50% de las mujeres en edad fértil.
i Los síntomas relevantes relacionados con estos tum ores están presentes en el 25% de las mujeres con
miomas.
> El UFGRM es una técnica nueva para tra ta r los m iomas sintom áticos.
i El UFGRM perm ite una definición precisa del objetivo así com o la m onitorización de la tem peratura durante
tod o el proceso de ablación.
i La term om etría RM, una potente técnica com plem entaria, se usa para garantizar una coagulación térm ica
efectiva de la lesión diana y para no dañar las estructuras colindantes.
i El UFGRM se ha empleado en el ám bito clínico con resultados prom etedores pero es necesaria más
inform ación para determ inar su aplicación clínica óptim a.

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 461

462 INTERVENCIONES NO VASCULARES | ABLACION VISCERAL

tiempo (s)

Figura 2. T e rm o m e tría R M . C u rva s té rm ic a s : g rá fic a

d e te m p era tu ra e n e l tie m p o q u e m u es tra la su b id a de
tem p era tu ra d u ra n te la a p lic a c ió n d e u ltra s o n id o . La

' i temperatura registrada es de la zo n a más caliente en e l plan o de

im agen (triá n g u lo verd e). La curva verde muestra la temperatura
m edia en la regió n y la curva naranja la temperatura m áxim a en
la región. Las temperaturas superiores a 54 °C durante m ás de 1s
Figura 1 . Im a ge n sagital en T2 con la pacien te en p ro n a ció n sob re
producen necrosis tisular.
la m esa d e u ltraso n ido fo c a liz a d o qu e m u estra la ap lic a c ió n de
ultraso n ido an gu lad a. En este caso se em pleó para elim inar con
éxito la irritación de una ra íz nerviosa causada p o r calentamiento
fuera del m iom a p or energía acústica, y para evitar la fibrosis en la
pared abdom inal an terior (flecha bla n ca ). El recuadro verde delinea
el punto focal y la sombra azul, tanto delante com o detrás del
recuadro, representa el trayecto del h az de ultrasonido. Los recuadros
rojos son las aplicaciones de ultrasonido previstas en las qu e se ha
calculado que, sin alterar la aplicación de ultrasonido, es probable
la irritación de la raíz nerviosa. Para completar estas aplicaciones de
ultrasonido fue necesario inclinar el haz.

EXCITE 3T LX3TOCO P 193 Cornell CBIC 3T

UF017-23308
H ^ I F 0 1 7 -23308

Figura 3. V e rific a c ió n d e l e fe c to d e l tra ta m ie n to . Im agen RM Figura 4. V e rific a c ió n d e l e fe c to d e l tra ta m ie n to . Im agen RM

axia l en T2 pretratam iento de una paciente en pronación que
revela un m iom a intenso en la izqu ierd a (flec h a blanca co n tin u a )
y un m iom a más pequeño y oscuro en la derecha (flech a blanca
d iscon tinu a). Obsérvese la posición d el transductor de ultrasonido
(flech a negra co n tin u a ) en la m esa y la película d e ge l acústico por
encim a d e la mesa (asterisco n egro).
axial en T I con contraste qu e demuestra segm entos n o perfundidos
dentro de lo s m iom as correspondientes a las aplicaciones de
ultrasonido administradas. Obsérvese de nuevo la p osición del
transductor de ultrasonido en la mesa (flech a blanca d iscon tinu a)
así com o la película de ge l (flech a blanca co n tin u a ).
 U ltra so n id o s fo c a liza d o s de a lta in te n sid a d para m iom as u te rin o s

■ Se tiene cuidado de evitar el aire entre la mem brana de aco­ ■ Pretratamiento de las pacientes con agonistas de la horm ona
plam iento y la fina capa de aire p or encim a, incluyendo la liberadora de gonadotropinas para inducir reducción volu­
p iel de la paciente. métrica horm onal y desvascularización
■ Planificación del tratamiento: se obtienen im ágenes R M en ■ Seguridad al tratar porcentajes más altos de tejido mioma-
T2 sin contraste en tres dimensiones ortogonales. toso y de tratar la superficie serosa
■ El m édico revisa las im ágenes; se usa el program a inform á­ ■ Uso del UFGRM en mujeres que quieren quedar embarazadas
tico para apuntar a las partes de los m iom as a tratar. en el futuro
■ Los parámetros de cada aplicación de ultrasonido se determ i­ ■ Utilidad del UFGRM en el tratamiento de los m iom as (es una
nan de m odo manual para garantizar la seguridad alterando técnica cara, laboriosa y delicada)
el trayecto o la intensidad del haz, o para elim inar manchas
y no lesionar las estructuras adyacentes.
■ Los parámetros que puede controlar el m édico son la inclina­
ción craneocaudal y m ediolateral del transductor (balanceo RESULTADOS
y cabeceo), frecuencia, potencia y tamaño del punto focal.
■ Es factible y segura para tratar los m iom as uterinos sin com ­
■ El program a inform ático avisará al m édico de cualquier apli­
plicaciones relevantes.
cación de ultrasonido que pueda provocar una lesión fuera
■ En un estudio clínico m ulticéntrico logró una m ejoría signifi­
del objetivo.
cativa de los síntomas en el 71 % de las pacientes a los 6 meses
■ Aplicación de ultrasonido: se defin e el volum en diana dentro
y en el 51 % a los 12 meses.
del volum en de tratamiento planificado.
■ Otros estudios señalan m enos com plicaciones que con la
■ Se realiza una aplicación de ultrasonido para verificación
histerectom ía y las pacientes reanudaron la actividad normal
geom étrica a dosis baja que se m onitoriza m ediante mapa
al día siguiente de la intervención.
térmico RM.
■ Se realiza y después se verifica cualquier corrección del obje­
tivo del transductor.
■ Se administra la dosis terapéutica en el m ism o punto para COMPLICACIONES
ver si se consigue la temperatura apropiada para lograr la
destrucción del tejido. ■ Las com plicaciones son raras durante el tratamiento.
■ Se realizan aplicaciones de ultrasonido múltiples para produ­ ■ Las más relevantes son quemaduras cutáneas y lesión de las
cir una zo n a única más am plia de tejido lesionado dentro del raíces nerviosas lumbares o sacras con dolor neuropático
volum en diana definido con anterioridad. transitorio.
■ Se determ inan las elevaciones de la temperatura de la ■ H ubo un ep iso d io d e parálisis d e la exten sión del p ie
paciente durante la aplicación de ultrasonido m ediante im á­ transitoria qu e se res o lvió por com p leto en las semanas
genes R M sensibles a la temperatura en el plano coronal, siguientes.
axial o sagital. ■ Se ha observado parálisis del nervio ciático que estaba recu­
■ El m édico inspecciona con atención las im ágenes térmicas perada a los 12 m eses de seguimiento.
para asegurar un calentamiento adecuado del ob jetivo sin
calentamiento significativo fuera del objetivo.
■ Se evalúan las im ágenes para identificar el m ovim ien to de la
paciente.
ASISTENCIA POSTOPERATORIA
■ Toda la intervención se lim ita a 3 h aproxim adamente. Y SEGUIMIENTO
■ La intervención puede repetirse otro día para tratar más volu­
■ Obsérvese a la paciente para detectar com plicaciones asocia­
men d e mioma.
das al tratamiento.
■ Se verifica el efecto del tratamiento.
■ L a paciente se mantiene en observación un corto período
■ La paciente perm anece en la m ism a posición para las secuen­
antes del alta.
cias R M con eco de espín en T I con contraste para confirm ar
■ Se recom ienda obtener im ágenes de seguim iento en las
el éxito del tratamiento.
pacientes con respuesta inadecuada o síntomas recidivantes.
■ Una zona sin perfusión en el ob jetivo determ ina el éxito.
■ Se explora la pared abdom inal para com probar si hay lesión
en la piel. Lecturas recomendadas
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

■ L a paciente perm anece en observación un corto período

Bachmann G: Expanding treatment options for w om en with
antes del alta.
sym ptom atic uterine leiom yom as: tim ely m edical breakthroughs.
Fértil Steril 85:46-47, 2006. discussion 48-50.
Fennessy FM , Tempany CM : MRI-guided focused ultrasound surgery
o f uterine leiom yom as. Aca d R adiol 12:1158-1166, 2005.
CONTROVERSIAS H indley J, Gedroyc W M , Regan L, et al: M R I guidance o f focused
ultrasound therapy o f uterine fi broids: early results. AJR A m J
■ Uso de sustancias químicas durante UFGRM con la intención
Roentgenol 183:1713-1719, 2004.
de lograr más temperatura y con más rapidez en el punto K ennedy JE, Ter Haar GR, Cranston D: H igh in tensity focused
focal deseado ultrasound: surgery o f the future? B r J R a diol 76:590-599, 2003.
 GENITOURINARIAS
Nefrostomía percutánea

DEFINICIÓN: El acceso percutáneo al sistema colector renal es una técnica útil en el tratamiento de
niños y adultos con problemas urológicos complejos, desde una obstrucción por cáncer a la presencia
de cálculos o a la obstrucción congénita de la unión ureteropélvica.

■ Estudio p or im agen adecuado para identificar la zo n a de

INDICACIONES
■ Corrección de obstrucción urinaria: sepsis urinaria o sos­
pecha de infección, insuficiencia renal aguda y d olor resis­
tente al tratamiento
■ Derivación urinaria: cistitis hemorrágica, lesión ureteral trau­
mática o yatrógena y fístula urinaria inflamatoria o por cáncer
■ Pruebas diagnósticas: pielografía y perfusión ureteral anteró­
grada (prueba d e W hitaker) y biopsia de una lesión urotelial
■ Acceso para técnicas endoscópicas urológicas: extracción de
cálculos, dilatación o colocación de endoprótesis en una este­
nosis ureteral, endopielotom ía y extracción de cuerpo extraño
■ Acceso a oclusión ureteral causada por fístula urinaria,
extracción de un m icetom a e infusión directa de fármacos
antifúngicos
CONTRAINDICACIONES
■ Las contraindicaciones son la coagulopatía grave, hiper-
potasem ia grave (concentración de potasio > 7 mEq/1) y
tratamiento presente con antiagregantes plaquetarios o anti­
coagulantes.
■ Los pacientes alérgicos al contrastes deberían recibir prem e-
dicación (corticoides p or vía oral o intravenosa).
■ Tam bién está contraindicada en pacientes con una variante
anatómica, com o colon retrorrenal, que im pida el acceso
percutáneo seguro al riñón.
■ D eben tenerse en consideración la extensión de la enferm e­
dad subyacente del paciente y la enferm edad terminal con
esperanza de vid a reducida.
■ La nefrostom ía percutánea ambulatoria no está indicada en
personas ancianas o debilitadas ni en las que v iv en solas.
■ La nefrostom ía percutánea am bulatoria no debería estar indi­
cada en los pacientes con alto riesgo de com plicaciones com o
los cálculos coraliformes, hipertensión avanzada y diabetes.
INSTRUMENTAL
■ Ecografía
■ Transductor de baja frecuencia de 3,5 M H z para una pene­
tración suficiente en los tejidos blandos retroperitoneales
■ TC o ecografía
acceso apropiada y guiar la colocación de la aguja
■ Radioscopia
■ Com binado con ecografía o TC, un intensificador d e im a­
gen rotatorio es útil porque la posición oblicua perm ite ver
en directo las manipulaciones de la guía y del catéter.
■ Yoversol al 68 %
■ Equipo para acceso percutáneo N e ff (C ook)
■ Para acceso percutáneo a la p elvis renal para colocar un
catéter de drenaje
■ Sistema introductor Accustik (Boston Scientific) con una
aguja calibre 21 o 22 y un fiador
■ Para acceso percutáneo a la p elvis renal para colocar el
catéter de drenaje
■ Equipo de m icropunción rígido de 5 Fr (C ook)
■ Para acceder al sistema colector renal en pacientes delgados
■ Catéter de nitinol de 80 cm y 0,018” (ev3)
■ Más fácil de avanzar a través de la aguja de acceso que
un catéter mandril de 0,018” y m uy útil cuando el sistema
colector no está m uy dilatado
■ A guja calibre 18 con fiador
■ En pacientes obesos o en aquellos con excesivo tejido
fibroso en el retroperitoneo porque es más firm e o menos
probable que se doble durante el acceso inicial
■ Catéter A m platz 0,035 o 0,038” (Boston Scientific/Meditech)
■ Facilita mucho la dilatación del trayecto para colocar el
catéter de drenaje
■ Drenajes de b loqu eo m ultiuso d e 8 a 12 Fr
■ Sondas de nefrostom ía usadas principalm ente por los
radiólogos intervencionistas
a n a t o m í a y v ía d e a c c e s o
■ Se accede al sistema colector renal a través de la línea de
Brodel, entre los territorios irrigados por las divisiones ante­
rior y posterior de la arteria renal principal.
■ La división anterior proporciona los dos tercios ventrales del
riñón; la división posterior, el tercio dorsal, y el plano avas­
cular se dispone con una angulación de 30 a 45 grados de la
línea media.
■ Se accede al sistema colector en la periferia a través del
fon do o del extrem o papilar del cáliz y del cáliz posterior
elegido para colocar el tubo de nefrostom ía o m ediante otros
procedim ientos endourológicos.

■ La nefrostom ía percutánea se ha convertido en un elem ento relevante de una am plia variedad de técnicas
e ndoscópicas urológicas diagnósticas y terapéuticas desde 1955.
■ Los cálculos renales son la indicación más frecuente para la nefrostom ía percutánea, que es muy útil para
tra ta r las lesiones o estenosis ureterales, fugas urinarias y c istitis hemorrágica.
■ La nefrostom ía percutánea urgente puede salvar la vida a los pacientes con obstrucción urinaria y sepsis
urinaria sepsis o insuficiencia renal aguda.
■ La tasa de éxito de la nefrostom ía percutánea oscila entre el 85% con un sistem a co lecto r no dilatado o con
cálculos m ixtos hasta el 90% en los riñones dilatados y obstruidos.

464 © 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos


Figu ra 1. P ru e b a de W h ita k e r tra s p ie lo p la s tia d e l a u n ió n
u r e te ro p é lv ic a izq u ie rd a . La proyección con intensidad
m áxim a curva d el abdom en muestra un riñ ón en herradura con
hidronefrosis y ad elgazam ien to cortical de la m itad izquierda:
La urografía con furosem ida era indicativa de obstrucción en la
izquierd a, p or lo qu e se solicitó una prueba d e Whitaker.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figu ra 3. T é c n ic a d e in tro d u c to r d o b le p a ra n e fro s to m ía
p erc u tá n e a . l i a s un acceso directo a la pelv is renal izq u ierd a con
aguja calibre 22 se in yectan contraste y aire para iden tificar el
lugar apropiado para colocar el drenaje d e nefrostom ía. Se aprecia
un cá liz p osterior delin ead o po r aire y señalado con la p in za de
hem ostasia para acceso con una segunda aguja calibre 22.
■ Se inyecta aire o dióxido de carbono en los cálices posteriores
no declives en el paciente en pronación cuando los cálices
posteriores están opaquificados.
■ Se determina la posición del pulm ón, el hígado, el bazo y el
colon en relación con el riñón para valorar el riesgo de lesión
cuando se requiere una vía de acceso infracostal o supracostal.
Ne frostom ía percutánea 465
F igura 2. P ru e b a d e W h ita k e r tras p ie lo p la s tia de la u n ió n
u re te ro p é lv ic a izq u ie rd a . A pesar de la notable d ilatación del
sistema colector renal izq u ierd o, n o había gradiente de presión
entre la pelv is renal izq u ierd a y la vejiga.
F igura 4. P a c ie n te jo v e n c o n e sp in a b ífid a , c á lc u lo s re n a le s
y v e s ic a le s , y fie b re . Se form ó un absceso retroperitoneal que
precisó un catéter de drenaje El drenaje de nefrostom ía ha sido
recolocado en la pelvis renal pero la p ig ta il no está bien form ada.
■ En ocasiones es necesario em plear el acceso supracostal para
conseguir un acceso óptim o para el tratamiento de los cálcu­
los en el p olo superior renal.
■ El punto d e entrada cutáneo ideal está aproxim adam ente
10 cm lateral a la línea m edia sin sobrepasar la línea axilar
posterior.
466 INTERVENCIONES NO VASCULARES | GENITOURINARIAS
TÉCNICA
■ Durante la preparación se administran antibióticos profilácti­
cos que son útiles para bajar la incidencia d e sepsis tanto en
pacientes de alto com o de bajo riesgo.
■ La administración intravenosa de una sola dosis de cefalos-
porina de prim era generación se realiza en las dos horas pre­
vias al inicio d e la intervención, suficiente para los pacientes
de riesgo bajo.
■ En los pacientes de alto riesgo se em plea cobertura antibió­
tica de am plio espectro y se m antiene durante 48 a 72 h o
más tiem po si es necesario.
■ Se em plea sedación consciente m ediante una com binación
de fármacos de acción corta com o fentanilo y m idazolam .
■ A lo largo de la intervención se efectúa m onitorización con­
tinua de la frecuencia cardíaca, presión arterial y saturación
de oxígeno por personal d e enferm ería.
■ Se canaliza una v ía intravenosa para administrar los m edica­
m entos previos a la intervención y reanim ación en caso de
sepsis, y se administra oxígeno m ediante cánula nasal.
■ Se coloca al paciente en posición de pronación o de pro­
nación oblicua con el m ism o lado a tratar elevado 20 a
30 grados.
■ Se prepara la piel de la zo n a con un desinfectante.
■ Se elige el punto de acceso.
Nefrostomía percutánea guiada por ecografía
■ Se explora ai paciente m ediante ecografía antes de la prepa­
ración estéril para m ejorar la colocación.
■ Se marca la zona.
■ Se coloca un rodillo o una alm ohada bajo el abdom en para
esterilizar la lordosis norm al de la colum na lum bar y mejorar
la visualización ecográfica.
■ La sonda de ecografía se orienta a lo largo del eje m ayor del
riñón y el extremo de la aguja se visualiza desde la zona
de entrada hasta el punto de entrada en el cáliz.
Uso exclusivo de radioscopia
■ La elección del punto d e acceso está basada en la referencia
anatómica de los estudios de im agen previos disponibles; se
apunta al cálculo o se opaquifica el sistema colector con con­
traste intravenoso.
■ Se marca el punto.
■ Se rota el arco en C y se ve la punta de la aguja con form e
avanza hacia el cá liz apropiado; después se rota el arco en C
hasta la proyección ortogonal para determinar la profun­
didad.
■ Cuando se accede al sistema colector se aspira un pequeño
volum en de orina para cultivo y se inyecta contraste para
determ inar el punto de entrada exacto.
■ Si el punto de entrada está en el infundíbulo o en la pelvis
renal se usa la primera aguja para opaquificar aún más el sis­
tem a colector con contraste y aire.
■ Se determ ina el punto de entrada más apropiado con la
segunda aguja.
■ Se tiene cuidado de aspirar un volum en m ayor de orina que
de contraste inyectado para evitar una distensión excesiva y
una posible sepsis.
Nefrostomía percutánea guiada por TC en pacientes con
variante anatómica
■ Se coloca el paciente en posición supina oblicua o en prona­
ción.
■ Se selecciona el cáliz más fácil de abordar en el plano hori­
zontal.
Intervención
■ Se infiltran con anestésico local la p iel y el tejido subcutáneo
en el trayecto d e la nefrostomía.
■ Para el acceso se emplea inicialm ente una aguja calibre 20
con un fiador.
■ El catéter m andril de 0,018” se avanza a través de la aguja y
se enrolla en el sistema colector renal un introductor coaxial
de 6 Fr y un catéter de 0,038”.
■ Si el sistema no está m uy dilatado es mucho más fácil mani­
pular en la p elvis renal un catéter de nitinol de 0,018”.
■ Se avanza el catéter al uréter para un acceso más estable.
■ Se em plea guiado por radioscopia porque ayuda a confirm ar
la posición apropiada y la perm eabilidad del catéter durante
los pasos siguientes de la intervención.
■ Una v e z que el catéter d e 0,018” está en posición se cam bia
la aguja de acceso sobre el catéter por el introductor coaxial
de 6 Fr.
■ Se retiran el catéter de 0,018” y los refuerzos internos.
■ Se introduce un catéter con punta en J m uy resistente en el
sistema colector renal y se efectúa una dilatación progresiva
del trayecto sobre el catéter.
■ Se avanza el catéter de drenaje percutáneo (drenaje en p ig ­
ta il de bloqu eo) sobre el catéter y se retiran el catéter y el
refuerzo interno.
■ Se form a la p ig ta il y se cierra.
■ Si se sospecha infección, se aspira orina del sistema colector
y se inyecta un pequeño volum en de contraste para confir­
mar la posición del drenaje.
■ Se lava el drenaje y se fija a la p iel con una sutura o un dis­
positivo retentivo adhesivo.
Técnica de introductor doble y acceso guiado por
radioscopia en el sistema no dilatado
■ Se administra contraste intravenoso para opaquificar el sis­
tem a colector.
■ Se inserta con rapidez una aguja calibre 22 directam ente en
el interior de la p elvis renal.
■ Se usa una aguja para distender el sistema colector con un
p equeño volum en de contraste y aire.
■ Se lleva a cabo la nefrostom ía percutánea com o se ha des­
crito con anterioridad.
■ En los pacientes con insuficiencia renal está contraindicado
el contraste y se em plea ecografía para acceder a la pelvis
renal.
CONTROVERSIAS
■ Ninguna
RESULTADOS
■ Es posible realizar una nefrostom ía percutánea con éxito en
el 98 a 99% d e los riñones obstruidos y dilatados.
■ La tasa de éxito baja al 85 % en los pacientes con un sistema
colector no dilatado, cálculos m ixtos o cálculos coralifor-
mes.
■ La tasa de éxito baja a alrededor del 91 a 92% si se em plea
solo guiado ecográfico para la intervención.
■ El tiem po de radioscopia y la duración d e la intervención dis­
m inuyen de m odo significativo en manos expertas.
■ Entre el 20 y 33 % de las intervenciones realizadas por m édi­
cos inexpertos debieron repetirse al día siguiente por des­
colocación o posición incorrecta del catéter.

COMPLICACIONES
■ La tasa global de com plicación de la nefrostom ía percutánea
es del 10% aproxim adam ente y las com plicaciones más fre­
cuentes son la sepsis y la hem orragia de m uy diversa grave­
dad.
■ La tasa de sepsis con necesidad de tratamiento adicional
considerable es del 1 a 3% .
■ La tasa de hem orragia con necesidad de transfusión es del
1 a 4% .
■ La lesión vascular con necesidad de em bolización o nefrecto­
mía, perforación intestinal, com plicaciones pleurales y lesión
de la p elvis renal es del 1 % .
■ La descolocación del catéter afecta al 1 a 2 % de los pacientes
en los prim eros 30 días y posiblem ente al 11 a 30% a largo
plazo.
■ La obstrucción de la nefrostom ía percutánea afecta al 1%
de los pacientes aproxim adam ente, con más probabilidad a
aquellos con orina m uy cristalina y p oco colaboradores.
ASISTENCIA POSTOPERATORIA
Y SEGUIMIENTO
■ Tras la intervención, el paciente pasa a la sala de recupera­
ción, donde se m onitorizan las constantes vitales cada 15 a
30 m in durante 4h.
■ Se registra el volumen recogido por la nefrostomía para com ­
probar un drenaje adecuado y la desaparición de la hematuria.
■ Se continúa el tratamiento antibiótico apropiado.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Ne frostom ía percutánea
■ Los pacientes con sepsis urinaria antes de la intervención
son vigilados en la UCI para intubación rápida y adm inis­
tración intensiva de líquidos si fuera necesario.
■ Los drenajes d e nefrostom ía percutánea se dejan con grave­
dad externa hasta el tratamiento o la resolución del problem a
subyacente.
■ Se enseña bien al paciente el cuidado y m anejo del drenaje
en caso d e b loqu eo o desplazamiento.
■ Los drenajes se lavan dos veces al día y se inform a el
paciente de la necesidad de hidratación suficiente para evitar
la form ación de costra; el cam bio habitual de la nefrostom ía
percutánea se lleva a cabo a intervalos de 2 a 3 meses.
Lecturas recomendadas
Am erican College o f Radiology (AC R) Practice guideline for the
perform ance o f percutaneous nephrostomy. ACR Practice
Guideline^Res. 25):463-471, A m ended 2004.
D yer RB, Chen MY, Zagoria RF, et al: Complications o f ureteral stent
placement. R adioGraphics 22:1005-1022, 2002.
Farrell TA, Hicks ME: A re vie w o f ra diologically guided percutaneous
nephrostomies in 303 patients. J Vase Interv Radiol 8:769-774,
1997.
Hausegger KA: Percutaneous nephrostom y and antegrade ureteral
stenting: technique-indications-complications. E u r Ra diol 16:2016-
2030, 2006.
M illw ard SF: Percutaneous nephrostom y: a practical approach. J Vase
Interv R a diol 11:955-964, 2000.
Parvati R, Cardella JF, Grassi CJ, et al: Quality im provem ent
guidelines for percutaneous nephrostomy. J Vase Interv R adiol
14:S277-S281, 2003.
Sandhu C, An son K M , Patel: U rinary tract stones. Part II: current
status o f treatment. C lin R a diol 58:422-433, 2003.
 Urodinámica (prueba de Whitaker)

DEFINICIÓN: La urodinámica tiene mucha utilidad para evaluar el sistema colector renal y los
uréteres porque analiza tanto la presión como el flujo de liquido a través de estos sistemas.

INDICACIONES ANATOMIA Y VIA DE ACCESO

■ M egauréter congénito, m egacálices congénitos, obstrucción
congénita de la unión ureteropélvica e hidronefrosis congé-
nita que precisa evaluación de la obstrucción
■ Postoperatorio de reparación de la unión ureteropélvica,
recolocación ureteral distal y dilatación con balón de esteno­
sis urinaria
■ Evaluación de riñones trasplantados con sospecha d e obs­
trucción
■ Evaluación de estenosis ureterales tras lesión traumática o
quirúrgica
■ Evaluación de la corrección de una obstrucción por cáncer
tras quim ioterapia o radioterapia
■ Evaluación de una posible obstrucción no definida con clari­
dad m ediante estudios de im agen
CONTRAINDICACIONES
■ Coagulopatía no corregible
■ Infección de las vías urinarias
Técnica clásica con dos agujas
■ Se introduce una aguja pequeña calibre 21 a 23 por vía pos­
terior en la p elvis renal para inyectar contraste.
■ Se introduce en la p elvis renal una aguja más grande calibre
18 a 20 por la v ía de acceso infundibular posterior.
■ Esta vía de acceso perm ite m onitorizar de m odo continuo los
cam bios de presión durante la inyección de contraste.
Técnica de acceso único
■ Puede utilizarse el tubo de nefrostom ía presente sin acceso
adicional.
■ Otra opción es colocar un catéter recto pequeño con múlti­
ples orificios laterales (introductor de m icropunción con
orificios laterales adicionales) por la vía de acceso del flanco
para nefrostom ía convencional.
■ Con esta técnica las m ediciones de la presión son más pre­
cisas, disminuye el riesgo de hem orragia y el introductor de
m icropunción puede convertirse en tubo de nefrostom ía o en
otro catéter intervencionista que sea necesario.

TÉCNICA
■ Debería introducirse en la vejiga con técnica estéril un caté­
INSTRUMENTAL
ter urinario del tamaño apropiado.
■ Suero fisiológico ■ Debe prepararse un tubo de nefrostom ía o la región de la fosa
■ Inyector m otorizado o bom ba Harvard renal para el acceso al sistema colector con técnica estéril
■ Contraste yodado convencional.
■ Dilución al 50 a 60% ■ El paciente puede estar en supinación si es portador de un
■ M anóm etro desechable tubo de nefrostom ía permanente.
■ Conector Simms ■ Por lo general se usa la posición en pronación para introducir
■ Tubos de conexión ureteral la aguja o el tubo o si es necesaria alguna m anipulación a
■ Vías d e presión través del acceso de nefrostomía.
■ Llaves de paso de tres vías ■ En la técnica clásica con dos agujas para m onitorización
■ Perforador estéril continua de la presión con grabadores urodinámicos, se
■ Equipo de m icropunción, introductor de 5 Fr o aguja Huey o introduce en la pelvis renal una aguja calibre 21 a 23 p or vía
equipo de introductor posterior.

PUNTOS CLAVE
i La prueba de W hitaker urinaria m ide la presión en la pelvis renal respecto a la presión vesical durante la
infusión de contraste diluido en la pelvis renal,
i La prueba de W hitaker se usa para determ inar la presión y el grado de obstrucción entre la pelvis renal y I;
vejiga.
i La velocidad de infusión en la pelvis renal debería ajustarse en los pacientes infantiles,
i La com binación de medición de la presión e imagen del sistem a co lecto r renal es el patrón de referencia
para evaluar la presencia o ausencia de o bstrucción.

468 © 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

 U rodinám ica (prueba de W hitaker)

inyector —
gotero i.v. - tubo para
el contraste

2 manómetros

sonda conector
ureteral

conector López

llave de paso de 3 vías a la sonda Foley

Figu ra 1. D ib u jo de la prep aración p a ra l a p ru eb a de W h ita k e r u rin aria. Los m anóm etros se conectan al tubo d e nefrostom ía y a
la sonda Foley y se colocan a la m ism a altura qu e la pelv is renal y la vejiga . Se conecta el in yector al m anóm etro d e nefrostom ía y una
b olsa Foley al sistema vesical con llaves d e paso de tres vías. Esta configuración perm ite girar la llave de paso al in yector al tiem p o que
se in troduce contraste d ilu id o en la pelv is renal y después se gira para la presión tras cada 25 m i in yectados para evaluar las presiones de
W hitaker. Para la sonda Foley, esta llave d e paso de tres vías debería estar siem pre en presión hasta qu e la v ejiga esté llena y se acabe el
estudio. En ese m om ento, debe girarse la llave de paso hacia la bolsa de drenaje. Cuando se vacía la vejiga , la presión en la pelv is renal
debería disminuir. A continuación se registran estas presiones com o presiones finales después d e vaciar la vejiga.

■ Se introduce en la p elvis renal una aguja calibre 18 a 20 por el
acceso del flanco a través del acceso infundibular posterior,
lo que perm ite m onitorizar de m od o continuo los cam bios de
presión.
■ Adaptando un único acceso, se em plea el tubo de nefrosto­
m ía presente sin v ía de acceso adicional.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
■ Se coloca otro m anómetro a la altura de la vejiga y se conecta
a una sonda Foley con una llave de paso de tres vías conec­
tada a la bolsa de drenaje.
■ El inyector m otorizado se llena con contraste al 50% o suero
salino al 50% y se ajusta a 700 psi.
■ Se leen los niveles líquidos en am bos m anómetros y se regis­

■ Otra posibilidad es colocar un catéter recto p equeño con
múltiples orificios laterales por la vía de acceso del flanco
para nefrostom ía convencional.
■ Se usa un introductor de m icropunción con orificios latera­
les adicionales creados cerca del extremo con un perforador
estéril.
■ Puede utilizar un introductor de 4 o 5 Fr porque los orificios
laterales múltiples se hacen o están en el extrem o del intro­
ductor para m onitorización precisa de la presión.
■ A l infundíbulo posterior y habitualm ente al inferior se accede
periféricam ente con una aguja de micropunción.
■ La guía (0,018” ) se avanza a la p elvis renal, seguida de un
introductor de m icropunción m odificado.
■ El catéter en la p elvis renal se conecta con tubos estériles a
una llave de tres oasis sobre un m anóm etro colocado a la
altura del riñón.
■ Después, se conecta por el otro extrem o de la llave de paso al
inyector m otorizado.
tran en centímetros de agua com o presiones d e apertura ini­
ciales.
■ Se cierra la llave de paso del m anóm etro en el tubo de nefros­
tom ía y se inicia la inyección.
■ El m anómetro vesical perm anece abierto para m edir la pre­
sión de m od o continuo durante la prueba de Whitaker.
■ Se m iden las presiones en la p elvis renal y en la vejiga en
distintos m om entos durante la prueba de Whitaker.
■ La diferencia entre la presión en la p elvis renal y en la vejiga
se denom ina presión diferencial.
RESULTADOS
■ Conform e se inyecta el líquido a distinta velocidad se m iden
las presiones en la p elvis renal y en la vejiga urinaria.
■ Se han determ inado distintas velocidades de flujo para eva­
luar de m od o apropiado el sistema colector.
470 INTERVENCIONES NO VASCULARES | GENITOURINARIAS
Figu ra 2. M u je r d e 52 a ñ os con antecedentes de lesión u reteral
derecha 8 a ñ os antes, tras histerectom ía. La obstrucción se
trató con nefrostom ías, intento de tratamiento n o quirúrgico
y reparación. Finalm ente se h izo un reim plante ureteral.
N o obstante, presentó d e nuevo d olo r en flan co derecho e
hidronefrosis tratada con prótesis. M ejo ró clínicam ente p ero la
pielogra fía intravenosa m ostró un estrecham iento en e l uréter
medio-distal. Fue rem itida desde otro hospital para evaluación y
prueba urinaria de W hitaker. Im agen en pronación del sistema
colector renal durante la prueba de W h itak er urinaria. Obsérvese
el uréter distal ligeram ente estrechado con ligera d ilatación por
encima. Obsérvese la v ejig a llena d e contraste.
■ Respecto a las m ediciones de la presión, se han establecido
lím ites superiores para determ inar el aum ento fisiológico
apropiado frente a una presión excesivam ente elevada en la
p elvis renal.
■ La prueba de W hitaker original describía una velocidad de
infusión fija: 10ml/min en adultos y 5 o 2m l/m in en niños.
■ D esde entonces se han hecho estudios para determ inar la
em isión fisiológica m áxim a de orina.
■ La prueba d e W hitaker se considera el patrón de referencia
para evaluar la obstrucción urinaria.
■ La prueba de W hitaker perm ite determ inar con precisión la
fisiología así com o la anatom ía urinaria.
COMPLICACIONES
■ H em orragia si se hace un acceso nuevo al sistema colector
■ Infección si aparece una infección de la v ía urinaria en pre­
sencia de aum ento de la presión en el sistema colector con
las infusiones de contraste
■ Rotura del sistema colector si se perm ite que la presión intra-
rrenal suba por encim a de los 20 a 25 cm de agua
Figura 3. N iño de 2 añ os con hidronefrosis b ilateral. A pesar
de las nefrostom ías bilaterales (dos en diferentes cálices, en
la derecha) y una sonda Foley, sus uréteres perm anecían m u y
dilatados. Se solicitó una prueba de W h itak er urinaria para evaluar
la presencia de obstrucción en la un ión ureterovesical. Proyección
e n supinación del sistema colector izq u ierd o durante la prueba
de W h itak er urinaria izquierda. Obsérvese la hidronefrosis en la
izquierd a, el uréter dilatado y la v ejiga trabeculada.
ASISTENCIA POSTOPERATORIA Y
SEGUIMIENTO
■ Según la edad y el estado del sistema urinario subyacente, el
paciente puede quedar ingresado una noche para tratamiento
antibiótico intravenoso.
■ Después de la prueba de Whitaker, se vigila la presencia de
hematuria en la sonda vesical. Si es así, se m antiene la sonda
hasta que se aclare la orina; si no, se retira la sonda.
Lecturas recomendadas
Aruny JE: T h e W h itaker test. In Kandarpa K, Aru n y JE, editors:
H andbook o f Interven tion a l R adiologic Procedures, 3rd ed.
Philadelphia, Lippincott W illiam s and W ilkins, 2002, p p 738-741.
Fung LCT, Lakshmanan Y: Assessm ent o f renal obstructive disorders:
urodynam ics o f the upper tract. In D ocim o SG, Canning DA,
K houry AE , editors: C lin ical P ediatric Urology, 5th ed. London,
2006, M artin Dunitz.
Lee MJ: Percutaneous genitourinary intervention. In Kaufman JA, Lee
MJ, editors: Vascular and In terven tion a l Radiology: The Requisites,
Philadelphia, Elsevier, 2004, pp 602-635.
 U rodinám ica (prueba de W hitaker) 471

F igura 4. N iño de 2 años con hidronefrosis bilateral. A pesar de

las nefrostom ías bilaterales (dos en diferentes cálices en la derecha)
y una sonda Foley, sus uréteres perm anecían m u y dilatados. Se
solicitó una prueba de W h itaker urinaria para evaluar la presencia de
obstrucción en la un ión ureterovesical. P royección en supinación
d el sistema colector derecho durante la prueba d e W h itak er urinaria
derecha. Obsérvese la h idronefrosis en la derecha, el uréter derecho
dilatado y m u y tortuoso y la proyección con más rellen o d e una
v ejig a m u y trabeculada.
 Endoprótesis nefroureteral
DEFINICIÓN: La colocación de una endoprótesis nefroureteral en una estenosis puede realizarse
mediante una via de acceso percutánea al riñón.
INDICACIONES
■ Anastom osis ureteroentérica en una ileostom ía
■ Obstrucción ureteral por cáncer
■ Estenosis ureterales benignas recidivantes
■ Uréter m uy estrecho, afilado y aperistáltico considerado con
obstrucción parcial en pacientes con trasplante renal
■ Acceso para intervenciones urológicas adicionales com o
extracción de cálculo y endopielotom ía
CONTRAINDICACIONES
■ Posibilidad de infección o de hem orragia significativa tras
nefrostom ía percutánea
■ Im posibilidad para intercam bio retrógrado cistoscópico de
una endoprótesis doble J para colocación de una endopróte­
sis interna
■ Obstrucción de la salida de la vejiga urinaria
■ Vejiga irritable o neurógena
■ Incontinencia
■ Tumores vesicales
INSTRUMENTAL
■ Ecografía
■ Transductor de baja frecuencia y 3,5 M H z para penetración
suficiente de los tejidos blandos retroperitoneales
■ TC o ecografía
■ Im agen apropiada para identificar la zo n a de acceso ade­
cuada y para guiar la colocación de la aguja
■ Radioscopia
■ Com binado con ecografía o TC, un intensificador d e im a­
gen rotatorio es útil en posición oblicua porque perm ite ver
en tiem po real las m anipulaciones de la guía y del catéter.
■ Yoversol al 68 %
■ Equipo de acceso percutáneo N e ff (C ook)
■ Para acceso percutáneo a la p elvis renal para colocar un
catéter de drenaje
■ Sistema introductor Accustik II (Boston Scientific,) con aguja
calibre 21 o 22 y fiador
■ Para acceso percutáneo a la p elvis renal para colocar un
catéter de drenaje
■ Equipo de m icropunción reforzado de 5 Fr (C ook)
■ Para acceder al sistema colector renal en pacientes delga­
dos
■ Catéter de nitinol de 80 cm y 0,018” (ev3)
PUNTOS CLAVE
i Las endoprótesis nefroureterales percutáneas son muy útiles en el tratam iento de las lesiones ureterales,
estenosis, fugas urinarias y c om plicaciones ureterales en pacientes con trasplante renal,
i Las e ndoprótesis nefroureterales permiten acceso para intervenciones urológicas adicionales com o
extracción de cálculo y endopielotomía.
472
■ Más fácil de avanzar a través de la aguja de acceso que
un catéter mandril de 0,018” y m uy útil cuando el sistema
colector no está m uy dilatado
■ A guja calibre 18 con fiador
■ En pacientes obesos o con tejido fibroso abundante en
el retroperitoneo; es más firm e o m enos probable que se
doble durante el acceso inicial
■ Catéter Am platz de 0,035 o 0,038” (Boston Scientific/Meditech)
■ Facilita mucho la dilatación del trayecto para colocar el
catéter de drenaje
■ Catéter Kum pe de 5 Fr (C ook ) y catéter-guía regular o rígido
de 0,035” (Boston Scientific)
■ Para facilitar el acceso al uréter y a la vejiga
■ Catéter deslizante de 4 Fr (Boston Scientific) o catéteres Van
A n del de 6,3 a 8 Fr
■ En presencia de una estrechez ureteral rígida, bajar a 3 o
5 Fr respectivamente; puede ser útil para atravesar la
lesión
■ Balón no distensible
■ Cuando sea necesario dilatar la estrechez con un balón
antes de colocar la endoprótesis ureteral
■ Introductores con orificios laterales
■ Para ayudar a atravesar la estenosis
■ Introductores despegables
■ Para colocar endoprótesis ureterales internas
■ Sistema de endoprótesis doble J (Boston Scientific, Cook)
■ Consiste en una cánula de plástico interna, un catéter para
empujar, una endoprótesis, una sutura de nailon conec­
tada al extrem o proxim al d e la endoprótesis y un marcador
radiopaco
ANATOMIA Y VÍA DE ACCESO
■ Se accede al sistema colector renal a través de la línea de Bró-
del, entre los territorios irrigados por las divisiones anterior y
posterior de la arteria renal principal.
■ Se accede al sistema colector en la periferia a través del
fon do o del extrem o papilar del cáliz y del cáliz posterior
elegido para colocar el tubo de nefrostom ía o m ediante otros
procedim ientos endourológicos.
■ Se inyecta aire o dióxido de carbono en los cálices poste­
riores no declives en el paciente en pronación cuando los
cálices posteriores están opaquificados.
■ Una variante anatóm ica com o la espina bífida, los riñones
ectópicos o en herradura o los trasplantes renales alteran el
acceso para la intervención y pueden precisar guiado TC para
el acceso.
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
 E ndoprótesis n e fro u re te ra l

Figura 1. P a c ie n te p o c o c o la b o ra d o ra con c á lc u lo re n a l Figura 2. In te rc a m b io re tró g r a d o d e p ró te sis u retera les

in te rn a s d o b le J b ila te ra le s c o lo c a d a s a tr a v é s de a n a stom osis
d ere c h o , fie b re y d o lo r lu m b a r d u ra n te e l e m b a ra z o .
ile o u re te ra l tras d e riv a c ió n u r in a ria ile a l p o r cis titis g ra v e
Inicialm ente se colo có un drenaje de nefrostom ía percutánea que
in d u cid a p o r ra d ia ció n . El extrem o distal d e la prótesis d ob le J se
después se cam bió p o r una endoprótesis nefroureteral p orque el
ha retraído al in terio r del conducto ileal y n o es posible cog erlo a
drenaje de n efrostom ía se desplazó. Perdimos a la paciente para
través d el estoma. Se u tilizó un catéter en p ig ta il y un catéter con
e l seguim iento y v o lv ió varios meses después d el parto con fiebre
d eflector en la punta para tirar de la endoprótesis y sacarla p o r la
y d olo r lumbar. La p ig ta il distal d e la endoprótesis nefroureteral
ostom ía para p od er cambiarla.
está com pletam ente incrustada y no era posible avanzar
un catéter a través de la prótesis. Se introdujo en la v ejiga un
catéter-guía rígid o de 0,035” ju n to a la prótesis.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 3. N e fr o s to m ía p erc u tá n e a e n p a c ie n te c o n h id ro n e fro s is

y c re a tin in a e le v a d a tras re v is ió n de la an a stom os is u retera l
de u n tra s p la n te re n a l d ere c h o c o n u retero u reteros to m ía .
La urografía anterógrada tras colocación de un drenaje p ig ta il
d e bloq u eo d e 8 Fr muestra una obstrucción ureteral distal,
p robablem ente de o rigen isquém ico.
474 INTERVENCIONES NO VASCULARES | GENITOURINARIAS
■ V ía de acceso supracostal: se evita la pleura parietal y la vis­
ceral manteniéndose junto a la m itad lateral de la duodécima
costilla.
■ El punto d e entrada cutáneo ideal está aproxim adam ente
10 cm lateral a la línea m edia sin sobrepasar la línea axilar
posterior.
■ El trayecto debería evitar el borde externo de la costilla para
disminuir el riesgo de lesionar una arteria intercostal.
TÉCNICA
■ Durante la preparación se administran antibióticos profilácti­
cos que son útiles para bajar la incidencia d e sepsis tanto en
pacientes de alto com o de bajo riesgo.
■ La administración intravenosa de una sola dosis de cefalos-
porina de prim era generación se realiza en las dos horas pre­
vias al inicio d e la intervención, suficiente para los pacientes
de riesgo bajo.
■ En los pacientes de alto riesgo se em plea cobertura antibió­
tica de am plio espectro y se m antiene durante 48 a 72 h o
más tiem po si es necesario.
■ Se em p lea seda ció n con scien te m ed ian te una com b in a­
ción de fárm acos d e acción c orta com o fen tan ilo y m ida­
zo lam .
■ A lo largo de la intervención se efectúa m onitorización con­
tinua de la frecuencia cardíaca, presión arterial y saturación
de oxígeno por personal d e enferm ería.
■ Se canaliza una v ía intravenosa para administrar los m edica­
m entos previos a la intervención y reanim ación en caso de
sepsis, y se administra oxígeno m ediante cánula nasal.
■ Se coloca al paciente en posición de pronación o de pro­
nación oblicua con el m ism o lado a tratar elevado 20 a
30 grados.
■ Se prepara la piel de la zo n a con un desinfectante.
■ Se elige el punto de acceso.
■ Acceso al sistema colector renal guiado por ecografía: se
explora al paciente m ediante ecografía antes de la prepara­
ción estéril para m ejorar la colocación.
■ Se marca la zona.
■ Se coloca un rodillo o una alm ohada bajo el abdom en para
esterilizar la lordosis norm al de la colum na lum bar y mejorar
la visualización ecográfica.
■ La sonda de ecografía se orienta a lo largo del eje m ayor del
riñón y el extrem o de la aguja se visualiza desde la zo n a de
entrada hasta el punto de entrada en el cáliz.
■ Uso exclusivo de radioscopia para acceder al sistema colector
renal: la elección del punto d e acceso está basada en la refe­
rencia anatómica de los estudios de im agen previos disponi­
bles; se apunta al cálculo o se opaquifica el sistema colector
con contraste intravenoso.
■ Se marca el punto.
■ Se rota el arco en C y se v e la punta de la aguja conform e
avanza hacia el cáliz apropiado; después se rota el arco en
C hasta la proyección ortogonal para determ inar la profundi­
dad.
■ Cuando se accede al sistema colector se aspira un pequeño
volum en de orina para cultivo y se inyecta contraste para
determ inar el punto de entrada exacto.
■ Si el punto de entrada está en el infundíbulo o en la pelvis
renal se usa la prim era aguja para opaquificar aún más el
sistema colector con contraste y aire.
■ Se determ ina el punto de entrada más apropiado con la
segunda aguja.
■ Se tiene cuidado de aspirar un volum en m ayor de orina que
de contraste inyectado para evitar una distensión excesiva y
una posible sepsis.
■ N efrostom ía percutánea guiada por TC en pacientes con
variante anatómica: se coloca el paciente en posición supina
oblicua o en pronación.
■ Se selecciona el cáliz más fácil de abordar en el plano hori­
zontal.
■ C olocació n d e una en d op rótesis nefroureteral: una v e z
o b ten id o el acceso al sistem a co le c to r ren al se intenta
c olo ca r una en d op rótesis nefroureteral interna-extern a o
una en d op rótesis ureteral d ob le J interna según sea apro­
piad o.
■ Se usa el catéter Kum pe de 5 Fr más el catéter-guía rígido de
0,035” para atravesar el uréter hasta la vejiga o el conducto
ileal.
■ Si el catéter atraviesa la lesión pero el catéter no se utiliza
un catéter deslizante de 4 Fr o un catéter Van A n del que se
disminuye progresivam ente de 6,3 a 3 Fr.
■ La vaina larga de brazo lateral se coloca extendiéndola en el
uréter para proporcionar soporte adicional al tiem po que se
empuja el catéter sobre el catéter cuando los catéteres no son
suficientes.
■ Si resulta difícil atravesar la lesión, es necesario dilatar la
estenosis con balón antes d e colocar la endoprótesis nefro­
ureteral.
■ Una v e z que el catéter alcanza la vejiga o el conducto se
cam bia el catéter-guía por un catéter más rígido; un catéter
A m p latz de 0,035 a 0,038” facilita el avance del balón a tra­
vés de la lesión.
■ La dilatación con un balón de 4 m m perm ite colocar la endo­
prótesis nefroureteral de 8 Fr.
■ Si estas m aniobras fracasan al p rin c ip io hay que p erm itir
q u e el sistem a co le c to r se descom p rim a m ed ian te nefros­
tom ía p ercutánea durante 24 a 48 h y se v u e lv e a in ten ­
tar.
■ Si no es posible atravesar la estenosis ureteral se realiza una
recanalización m ediante derivación portosistém ica trans­
yugular intrahepática o con aguja transeptal.
■ Puede realizarse una técnica de punto de encuentro con
acceso anterógrado y retrógrado a la estenosis.
■ Si se coloca la endoprótesis en la vejiga se extiende una
p ig ta il distal suficientemente lejos de la unión ureterovesical
para evitar la retracción en el uréter.
■ La endoprótesis nefroureteral se avanza sobre el catéter
hasta que la p ig ta il distal está más allá del orificio ureteral y
los orificios laterales de la p ig ta il proxim al están justo más
allá de la unión ureteropélvica.
■ Se tira hacia atrás del catéter y del refuerzo interno, lo que
perm ite form ar prim ero la p ig ta il distal y después la proxi­
mal.
■ Si la p ig ta il proxim al está en posición correcta en la pelvis
renal se extraen el catéter y el refuerzo y se bloqu ea el caté­
ter.
■ Si la p ig ta il proxim al no está en buena posición se usa un
catéter y un refuerzo para recolocar la endoprótesis antes de
la extracción.
■ C olocación de una endoprótesis ureteral interna en doble J:
la técnica es la m ism a que para colocar una endoprótesis
nefroureteral hasta el paso en que el catéter-guía rígido se
enrolla en la vejiga.
■ Se avanza el introductor despegable de 9 Fr sobre el catéter
hasta está en la unión ureteropélvica o en el uréter proxi­
mal.

■ Se m onta la endoprótesis sobre la cánula d e p lástico ase­
gurándose de qu e la sutura no está enrollada y el extrem o
pro xim al de la endoprótesis no se solapa con el em puja­
dos
■ Se avan za el con junto ensam blado sobre el catéter hasta
que el m arcador en el catéter em p ujador está en la p elvis
renal.
■ Se retira el catéter y la cánula de plástico dejando el empuja­
dor y la endoprótesis sobre el introductor despegable.
■ Se retira el catéter y el refuerzo, y la p ig ta il distal se forma de
m odo automático.
■ Se form a la p ig ta il proxim al tirando de la sutura de nailon
mientras se aplica presión con el empujador.
■ Una v e z que se ha form ado la p ig ta il proxim al, se corta la
sutura y se retira el empujador, dejando el introductor despe­
gable.
■ La nefrostom ía percutánea con tapón se deja en la pelvis
renal 24 a 48 h después de colocar la endoprótesis ureteral
interna, lo que garantiza el drenaje interno.
■ Se hace una urografía anterógrada a través de la nefrostom ía
percutánea, que confirm a el funcionam iento de la endopró­
tesis interna
■ Se recom ienda la visualización radioscópica durante la
extracción del drenaje en p ig ta il de b loqu eo para no descolo­
car la endoprótesis ureteral con la pigtail.
■ C olocació n d e la endoprótesis en pacientes con anastom o­
sis ureteroentérica: se rea liza una n efrostom ía percutánea
con ven cio n al en p o s ic ió n d e p ron ación después d e m ani­
pular el catéter-guía a través d e la anastom osis al interior
de la ostom ía; co lo q u e al p aciente en p osición d e decúbito
lateral.
■ Se recupera el catéter con pinza de hem ostasia una v e z que
está en la ostomía para acceso de lado a lado.
■ Se avanza de m odo retrógrado un drenaje en p ig ta il de 70 cm
y de 7 Fr sobre el catéter y se form a en la pelvis renal.
■ El catéter se deja fuera de la ostomía en la bolsa de ostomía
para facilitar el intercam bio del drenaje cuando sea necesa­
rio.
■ Pacientes con trasplante renal: se hace una urografía anteró­
grada previa para determ inar el diagnóstico.
■ Se colo ca una nefrostom ía percutánea o un drenaje nefro­
ureteral con d ilatación de las estenosis si está indicado.
■ El resto de la técnica es el m ism o que en el riñón nativo.
■ En los pacientes con trasplante renal se em plean endopró­
tesis nefroureterales cortas con 8 a 10 cm entre las colas de
cerdo (C ook ).
CONTROVERSIAS
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
■ Es d iscu tible la necesidad de una nefrostom ía percutánea
de seguridad; en un estudio reciente la c olo ca ció n prim aria
de una endoprótesis ureteral interna com o técnica única
fu e satisfactoria en el 83% d e los pacientes seleccion a­
dos.
■ Se ha evaluado el im plante endoureteral de endoprótesis
metálicas para el tratamiento de lesiones benignas y m alig­
nas pero los resultados han sido variados.
RESULTADOS
■ La colocación anterógrada de una endoprótesis ureteral fue
técnicam ente satisfactoria en el 88 a 96% de los casos y en
E ndoprótesis n e fro u re te ra l
el 80% de los uréteres puede colocarse una endoprótesis de
m od o prim ario.
■ Si no es p osib le colocar una endoprótesis inicialm ente, un
segundo intento tras descom presión suele ser satisfactorio.
■ El éxito de la endoprótesis ureteral depende de la causa de
la estenosis ureteral; las tasas d e éxito a largo p lazo son
más altas en la obstrucción intrínseca que en la obstrucción
extrínseca.
■ Las estenosis benignas presentaron una tasa d e perm eabili­
dad del 67 y 57% a los 12 y 36 m eses d e seguim iento, frente
al 18 y 14% de las estenosis malignas.
■ Otro estudio halló una tasa de perm eabilidad del 90% a los
2 años tras dilatación con balón de estenosis benignas.
COMPLICACIONES
■ El problem a más frecuente asociado a las endoprótesis
nefroureterales y en doble J es la obstrucción relacionado
con la form ación de costra en la endoprótesis.
■ Los síntomas de irritación vesical y el dolor lum bar son en
ocasiones tan intensos que justifican la retirada de la endo­
prótesis.
■ Puede haber hematuria leve, infección ascendente de la vía
urinaria y posición anómala.
■ Puede ser necesaria la nefrostom ía percutánea con extracción
mediante cepo de una endoprótesis en posición anóm ala si
la endoprótesis emigra a una zona en la que no es posible la
extracción cistoscópica.
■ La endoprótesis puede romperse, en cuyo caso la endopró­
tesis es frágil y una técnica percutánea-endoscópica com bi­
nada tiene muchas probabilidades de conseguir la extracción
completa.
■ La endoprótesis puede erosionar la p elvis renal con form a­
ción de un urinoma.
■ Es p o s ib le la h em orra gia en vasos del h ilio renal o un
absceso retro p eriton eal o en la arteria ilíaca con la con si­
gu ien te hem aturia interm iten te o m asiva.
ASISTENCIA POSTOPERATORIA
Y SEGUIMIENTO
■ El drenaje externo se m antiene hasta que desparezca la
hematuria, después se tapona el drenaje para favorecer el
drenaje interno.
■ Si el paciente tolera el taponado del drenaje nefroureteral
se intercam bia por una nefrostom ía percutánea o doble J
interno con nefrostom ía percutánea de seguridad según sea
apropiado.
■ Si el paciente continúa con un buen drenaje interno se retira
la nefrostom ía percutánea.
■ Taponar la prueba al m enos de 24 a 48 h asegura un drenaje
interno adecuado.
■ Si el paciente presenta fiebre o escalofríos, dolor lumbar o
fuga alrededor del drenaje en cualquier m om ento mientras
se está taponado el drenaje, se vu elve a convertir en drenaje
por gravedad externa.
Lecturas recomendadas
Am erican College o f Radiology (AC R) Practice guideline for the
perform ance o f percutaneous nephrostomy. ACR Practice
Guidelin e, A m ended (Res. 25): 463-471, 2004.
476 INTERVENCIONES NO VASCULARES | GENITOURINARIAS
D yer RB, Chen MY, Zagoria RF, et al: Complications o f ureteral stent
placement. RadioGraphics 22:1005-1022, 2002.
Farrell TA, Hicks ME: A review o f radiologically guided percutane-ous
nephrostomies in 303 patients. J Vase Interv Radiol 8:769-774, 1997.
Hausegger KA: Percutaneous nephrostom y and antegrade ureteral
stenting: technique-indications-complications. E u r R a diol 16:2016-
2030, 2006.
M illw ard SF: Percutaneous nephrostomy: a practical approach. J Vase
Interv R a diol 11:955-964, 2000.
Parvati R, Cardella JF, Grassi CJ, et al: Quality im provem ent
guide-lines fo r percutaneous nephrostomy. J Vase Inte rv Radiol
14:S277-S281, 2003.
Sandhu C, An son K M , Patel U: U rinary tract stones. Part II: current
status o f treatment. C lin R a diol 58:422-433, 2003.
 Cistostomía suprapúbica percutánea
DEFINICIÓN: La cistostomía suprapúbica se emplea comúnmente para la obstrucción de la salida
de la vejiga urinaria secundaria a hipertrofia prostética benigna o cáncer prostético y disfunción vesical
neurógena.
INDICACIONES
■ Tratamiento de la retención urinaria aguda cuando no es
posible o está contraindicado el sondaje vesical transuretral
■ Obstrucción de la salida d e la vejiga urinaria secundaria a
hipertrofia prostática benigna o cáncer prostático y disfun­
ción vesical neurógena
■ Traumatismo uretral, cistitis por radiación, fístula vesicocoló-
nica o vesicovaginal e incontinencia urinaria
CONTRAINDICACIONES
■ Coagulopatía, múltiples cirugías abdom inales y pélvicas
previas con form ación abundante de tejido fibroso, tumor
vesical y obesidad m órbida
■ Im posibilidad para distender la vejiga de m odo adecuado
para desplazar las asas de intestino delgado superpuestas
INSTRUMENTAL
■ Ecografía
■ Transductor de baja frecuencia de 3,5 M H z para una pene­
tración adecuada de los tejidos blandos retroperitoneales
■ Radioscopia
■ Intensificador de im agen rotatorio que perm ite visualiza­
tio n en tiem po real de las m anipulaciones con la guía y el
catéter
■ A guja calibre 19
■ Usada para acceder a la vejiga
■ Catéter Am platz rígido de 0,035” (Boston Scientific/Meditech)
■ Dilatadores fasciales secuenciales
■ D renaje en p ig ta il de b loqu eo de 8 o 10 Fr
■ Catéter de drenaje d e diámetro pequeño
■ Sonda de Foley de 16, 18 o 20 Fr (C R Bard)
■ Sonda de diám etro grande para drenaje a largo plazo
■ Equipo de catéter suprapúbico percutáneo Stamey (C ook ) de
8 a 16 Fr
■ Realización de la cistostomía suprapúbica m ediante téc­
nica con trocar
a n a t o m í a y v ía d e a c c e s o
■ El acceso a la vejiga se realiza aproxim adam ente 2 a 3 cm
por encim a de la sínfisis púbica o en la unión entre el tercio
m edio de la pared vesical anterior.
PUNTOS CLAVE
> La cistostom ía suprapúbica percutánea consigue solucionar con rapidez la retención urinaria aguda cuando
no es posible el sondaje transuretral de la vejiga.
> La cistostom ía suprapúbica se em plea por lo general para la obstrucción de la salida d e la vejiga urinaria
secundaria a hipertrofia prostática, cáncer prostático y disfunción vesical neurógena.
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
■ El acceso por la línea m edia vertical o ligeram ente parame-
diano evita la lesión de la arteria epigástrica situada junto al
borde lateral del introductor del recto.
■ Se evita la región del trígono para evitar el espasm o vesical.
t é c n ic a
■ La preparación previa consiste en corregir las anom alías de
la coagulación, administrar profilaxis antibiótica y colocar
una sonda de Foley transuretral si es posible.
■ La cistostomía suprapúbica percutánea puede realizarse en
régim en am bulatorio en pacientes seleccionados.
■ Debe estar presente personal con form ación apropiada y se
vigila al paciente durante y después de la intervención.
■ Se em plea sedación consciente.
■ Se distiende la vejiga al com pleto o d e m odo suficiente con
una sonda de Foley transuretral si está presente.
■ La cistostomía suprapúbica percutánea puede realizarse
guiada por ecografía m ediante la técnica del trocar si la vejiga
está distendida al com pleto.
■ En caso contrario se em plea guiado ecográfico y radioscópico
com binado con técnica de Seldinger modificada.
■ Si la vejiga no está bien distendida se introduce en la vejiga
una aguja calibre 19 guiada por ecografía asegurándose de
que no se atraviesa ningún asa intestinal.
■ Se accede a la vejiga aproxim adam ente 2 a 3 cm por encim a
de la sínfisis púbica o en la unión del tercio m edio de la
pared vesical anterior
■ Esta aguja se utiliza para distender la vejiga con 150 a 500 mi
de contraste diluido antes de colocar el catéter.
■ Una v e z distendida la vejiga al com pleto se introduce un
catéter Am p latz de 0,035” a través de la aguja y se enrolla en
el interior d e la vejiga urinaria guiado por radioscopia.
■ Se dilata el trayecto con dilatadores fasciales secuenciales o
con un catéter con balón.
■ Se introduce sobre el catéter un introductor despegable de
2 Fr m ayor que la sonda Foley que se va a colocar.
■ Se hace un orificio terminal en el extrem o de la sonda Foley y
después se introduce sobre el catéter a través del introductor
despegable.
■ Se retira el catéter y el introductor despegable, y se hincha el
balón de la sonda Foley con suero fisiológico y se tira hacia
atrás hasta contactar con la pared anterior de la vejiga.
■ Se con ecta la sonda Foley a una bolsa de drenaje p or gra­
vedad.
■ Deben evitarse las suturas de retención porque pueden pro­
ducir irritación cutánea local y suelen ser innecesarias.
477
478 INTERVENCIONES NO VASCULARES | GENITOURINARIAS
Figura 1. Paciente an cian o con retención u rin aria ag u da tras
lesión uretral yatrógena. Im agen ecográfica sagital qu e muestra
una guía rígid a de 0,035” in troducida a través d e una aguja de
acceso calibre 19.
Figura 3. Paciente an cian o con retención u rin a ria a g u da
tras lesión u retral y atrógena. A sp ecto d el drenaje p ig ta il tras
aspiración de l.OOOml d e orina.
Para la descom presión vesical urgente suelen ser adecuados
una sonda de diám etro pequeño y un drenaje en p ig ta il de
b loqu eo de 10 a 12 Fr.
Se coloca una sonda Foley de 16 Fr necesaria para un drenaje
vesical efectivo a largo plazo.
Si resulta difícil colocar la sonda gruesa puede ser necesaria
una técnica en dos pasos.
Inicialm ente se coloca un drenaje en p ig ta il p equeño que
puede aumentarse de diámetro después de que se haya for­
m ado un trayecto.
Figura 2. Paciente a n cian o con retención u rin a ria a g u da tras
lesión u retral y atrógena. Tras dilatar la fascia se avan za sobre el
catéter un drenaje p ig ta il de bloq u eo d e 10 Fr.
Figura 4. Paciente a n cian o con retención u rin a ria a g u da tras
lesión u retral y atrógena. La in yección de contraste demuestra la
posición apropiada de la sonda Foley.
■ La realización de una cistostomía suprapúbica perm ite colo­
car una sonda Foley transuretral en los pacientes con lesión
uretral traumática o yatrógena.
■ Después de lograr el acceso a la vejiga se usa un catéter
Kum pe de 5 Fr y una guía rígida de 0,035” para sondar la
uretra.
■ Otra opción es introducir el catéter y la guía hacia adelante a
través d e la uretra creando un acceso de lado a lado.
■ L a sonda Foley transuretral se coloca en el acceso retró­
grado.

RESULTADOS
■ La tasa de éxito de la cistostomía suprapúbica percutánea es
aproxim adam ente del 100%.
■ La técnica en dos pasos consigue casi siempre dilatar el
trayecto en los pacientes obesos o en aquellos con fibrosis
extensa.
■ Dos series con seguim iento de 18 y 36 meses: todas las son­
das se toleraron bien y perm anecían funcionales hasta que
dejaron d e ser necesarias.
COMPLICACIONES
■ Puede haber hematuria (transitoria por lo general), sepsis y
lesión del intestino.
■ Las sondas de larga duración aumentan el riesgo de infección
y form ación de cálculos.
■ Puede producirse b loqu eo o desplazam iento de la sonda de
cistostomía suprapúbica.
ASISTENCIA POSTOPERATORIA
Y SEGUIMIENTO
■ En las 4 h siguientes a la intervención se com prueban las cons­
tantes a intervalos de 15 a 30 m in en todos los pacientes.
C istostom ía supra p ú b ica p ercutánea 479
■ Se enseña a los pacientes o a sus cuidadores el manteni­
miento de la sonda de drenaje y a ponerse en contacto en
caso de que el drenaje deje de funcionar, tenga fugas o se
desplace.
■ Los pacientes deben recibir dosis bajas de trimetoprim-sulfa-
m etoxazol y se cam bia la sonda cada 2 a 3 meses.
■ Cuando el trayecto ha m adurado la sonda puede cambiarse a
la cabecera del paciente.
Lecturas recomendadas
Aguilera Patrick A , Choi T, Durham Brittan A : Selected topics:
E mergency radiology. J Em er M ed 26(3 ): 319-321, 2004.
Lee MJ, Papanicolaou N , Nocks BN, et al: Fluoroscopically guided
percutaneous suprapubic cystostom y for long-term bladder
drainage: an alternative to surgical cystostomy. Radiology 188(3):
787-789, 1993 Sept.
Papanicolaou N , Pfíster RC, Nocks B: Percutaneous, large-bore
suprapubic cystostom y: technique and results. A JR A m J
Roentgenol 152:303-306, 1989 Feb.
 Drenaje de acumulaciones líquidas renales
y perirrenales
DEFINICIÓN: El drenaje percutáneo guiado por imagen es una técnica útil para el tratamiento de
numerosas acumulaciones de fluido en la porción proximal del aparato urinario.
INDICACIONES
■ Sospecha de acumulación líquida infectada
■ Necesidad de caracterizar el fluido
■ Sospecha de que la acum ulación provoca síntomas que jus­
tifican el drenaje
■ Curación com pleta de la acumulación o drenaje com o m edida
transitoria antes del tratamiento quirúrgico definitivo
■ Tratamiento de urinomas causados por obstrucción
CONTRAINDICACIONES
■ Coagulopatía que no puede corregirse de m odo adecuado
■ Inestabilidad hem odinám ica que im pide com pletar la inter­
vención
■ Im posibilidad para colocar al paciente o para lograr su cola­
boración durante la intervención
■ Reacción adversa conocida al contraste si su uso se considera
necesario para el éxito de la intervención
■ Ausencia de v ía de acceso segura para drenar la acumulación
■ Función cardiorrespiratoria m uy com prom etida en pacientes
que precisan intervenciones con riesgo de empeoram iento
cardiorrespiratorio inherente
INSTRUMENTAL
■ Catéter de drenaje d e 8 a 16 Fr
■ Material de poliuretano resistente al plegado
■ Colocado con técnica de Seldinger o de trocar
■ Numerosos orificios rectangulares grandes en el extremo
del catéter para facilitar el drenaje
■ L a m ayoría de los catéteres tienen en su extrem o una
configuración en p ig ta il con b loqu eo en cinta para la
retención
■ Existen otros dispositivos de retención interna com o los de
tipo balón y seta
■ Agujas de calibre 18 a 22
■ Agujas espinales para acumulaciones superficiales
■ Agujas Chiba de 10 a 25 cm para acumulaciones más p ro­
fundas
■ Usadas com o guía en la técnica de trocar doble
■ Ring (C ook ) y Accustick (M editech/Boston Scientific):
diseñado para aceptar una guía de 0,038”
■ Catéter Kum pe o cobra de 5 Fr
PUNTOS CLAVE
> El drenaje percutáneo es efectivo com o tratam iento de m uchas acum ulaciones renales y perirrenales
infectadas.
i La técnica puede ser curativa o una medida transitoria antes del tratam iento quirúrgico definitivo.
> Muchos urinom as pueden tratarse m ediante drenaje percutáneo com o m edida única o com binado con
técnicas de derivación urinaria.
480
■ Catéter directional para dirigir la guía a la posición especí­
fica guiado por radioscopia
■ Acepta una guía de 0,038”
■ Dilatadores
■ Usados en la técnica d e Seldinger
■ Dispositivos rígidos con extremos afilados colocados sobre
la guía operativo
ANATOMIA Y VÍA DE ACCESO
■ La fascia que rodea los riñones engloba los espacios peri­
rrenales que contienen las glándulas adrenales, uréteres pro­
xim ales y grasa que rodea el riñón.
■ En algunos pacientes existe perm eabilidad de la fascia que
perm ite un flujo bidirection al de fluido entre los com parti­
mentos perirrenal y pélvico.
■ El p lano retroperitoneal o el interfascial posterior puede estar
ocupado por fluido procedente de cualquiera de los com par­
tim entos que limita.
■ La fusión de la fascia perirrenal anterior crea un espacio vir­
tual adicional, el plano interfascial anterior o plano de fusión
retromesentérico, que tam bién puede contener fluido.
■ El plano interfascial anterior retromesentérico, el espacio
interfascial posterior retrorrenal y el p lano conal lateral se
com unican en la trifurcación fascial y representan otros espa­
cios virtuales.
■ La m ayoría de los abscesos en el espacio renal y perirrenal
están causados por pielonefritis.
TÉCNICA
Preparación del paciente
■ Se com prueban los parámetros de coagulación com o tiem po
de protrom bina, tiem po parcial d e tromboplastina y recuento
plaquetario.
■ Se corrige la coagulopatía antes de la intervención.
■ En presencia de infección se inicia el tratamiento antibiótico
adecuado.
Planificación de la vía de acceso
■ Se identifica la vía más directa sin órganos ni estructuras
vitales interpuestos com o intestino, visceras sólidas, vasos
sanguíneos y nervios.
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
 Drenaje de a c u m u la cio n e s líqu ida s rena les y perirrenales 481

a? •• *

Figu ra 2. C o lo c a c ió n d e a g u ja C h ib a c a lib re 20 (flecha) g u iad a

Figura 1. Im a g e n TC a x ia l c o n con tras te in tra v e n o s o qu e p o r TC e n la z o n a d e h ip o a te n u a c ió n d e lim ita d a . Se aspiraron
m u es tra u n lig e r o au m e n to de ta m a ñ o d e l riñ ó n iz q u ie rd o en 2 m i de m aterial purulento.
c o m p a ra c ió n c o n e l d ere c h o . Se ven zonas de realce heterogéneo
con una zo n a delim itada de hipoatenuación con una pared
perceptible en la región interpolar del riñ ón izq u ierd o (flech a ).
Estos h allazgos son in dicativos d e pielon efritis aguda y absceso en
este paciente con fiebre, d olo r en fosa renal izquierda y leucocitosis.

Figura 3. Im agen TC axia l con contraste intravenoso qu e muestra

una acum ulación con gas y líqu ido en e l espacio pararrenal
an terior izq u ierd o (fle c h a ) sospechosa de absceso en este paciente
con pancreatitis.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figu ra 4. M edian te guiado TC se coloca en la acum ulación una

aguja Chiba calibre 20 (fle c h a ).

■ Se hace todo lo posible para no contam inar las regiones esté­ ■ Se prepara la piel y el cam po quirúrgico con técnica estéril.
riles. ■ Se em plea sedación intravenosa (com binación de benzodia-
■ Se presta atención especial a la p osib ilid ad de atravesar cepina y narcótico) según las recomendaciones del hospital.
la pleura aunque no siem pre es p osib le evitar el espacio ■ El acceso inicial a la cavidad del absceso se realiza con guiado
pleural. TC o ecográfico con independencia de si se usa la técnica de
■ El catéter debe colocarse en la posición más declive para Seldinger o la de trocar.
facilitar el drenaje. ■ Para colocar el catéter se usa la radioscopia com binada con
cualquier otra m odalidad según la disponibilidad y la prefe­
Colocación del catéter rencia del usuario.
■ Se coloca al paciente en la posición más apropiada para colo­ ■ La técnica del trocar suele realizarse en tándem con la aguja-
car el catéter. guía.
482 INTERVENCIONES NO VASCULARES | GENITOURINARIAS
■ Se introduce la aguja guía en la acumulación m ediante
guiado TC para colocar el catéter.
■ Se aspira una muestra del fluido y se en vía para análisis de
laboratorio.
■ Si no se aspira fluido, la acum ulación puede ser m uy viscosa,
lo que indica la necesidad de usar un catéter más grande.
■ Otra posibilidad, si el fluido no es purulento a la vista y se
sospecha que no está infectada, es realizar una tinción de
Gram.
■ Una v e z tomada la decisión de colocar un catéter se hace
una incisión cutánea m ínim a en la piel adyacente al punto
de entrada de la aguja guía.
■ Se em plea disección rom a en el tejido subcutáneo subya­
cente.
■ Se avanza el catéter que contiene el refuerzo m etálico hueco
y la aguja trocar interna al interior de la cavidad adyacente a
la aguja guía hasta la profundidad predeterminada.
■ Cuando la punta del catéter está dentro de la cavidad se
separa el catéter d e la aguja trocar y del refuerzo metálico.
■ Se aspira con jeringa para confirm ar la posición del catéter.
■ Se aspira escaso fluido parta facilitar la recolocación subsi­
guiente si fuera necesaria.
■ Se confirm a la posición del catéter con im agen antes de fijar
el dispositivo.
■ La aguja guía se retira después de confirm ar una posición
correcta del catéter.
■ Con la técnica d e Seldinger el acceso inicial puede efectuarse
con la aguja m ediante guiado ecográfico o TC.
■ Para el acceso inicial pueden utilizarse dos tipos diferentes
de agujas.
■ El sistema one-stick («u n introductor») requiere una aguja de
calibre 21 o 22 y acepta un guía de 0,018”.
■ Sobre este guía se coloca un dispositivo de tres com ponentes
que contiene introductor, dilatador y refuerzo
■ Cuando se confirm a la posición de la aguja dentro de la cavi­
dad se introduce la guía en la cavidad a través de la aguja.
■ Se retira la aguja sobre la guía y se dilata el trayecto de m odo
progresivo hasta lograr el tamaño apropiado para colocar el
catéter.
■ A l retirar el refuerzo y el dilatador puede introducirse a tra­
vés del introductor una guía operativa de 0,035 o 0,038”.
■ Después se am plía la dilatación para colocar el catéter dentro
de la acum ulación sobre este guía
■ Otra opción es colocar una aguja más grande com o la aguja
R ing (C ook ); acepta guías d e 0,035 o 0,038”.
Después de colocar el catéter
■ Se obtienen im ágenes para evaluar la idoneidad del drenaje
de la cavidad, así com o la posición definitiva del catéter.
■ La TC ofrece una visualización excelente de la cavidad y del
catéter.
■ Para confirm ar la posición del catéter puede inyectarse con­
traste con radioscopia.
■ Durante el drenaje inicial hay que tomar la precaución de
inyectar menos volum en que el volum en extraído.
■ Se aspira el contraste inyectado y se lava el catéter con suero
fisiológico para evitar la obstrucción.
■ Además, es posible confirm ar de m od o independiente la
posición del catéter por el flujo de fluido apropiado (p. ej.,
pus de un absceso).
■ Cuando se confirm a la posición correcta del catéter se des­
com prim e la acumulación con una jeringa de aspiración
grande hasta que cesa el retom o de fluido o de restos.
■ En cavidades grandes se irriga la cavidad con pequeños
volúm enes de suero fisiológico estéril hasta que el líquido de
retom o sea claro.
■ La irrigación debe interrumpirse de inm ediato si el volum en
irrigado no vu elve por com pleto con la aspiración.
■ Cuando se confirm a la descompresión de la cavidad y la
posición del catéter se form a una pig ta il y se fija el catéter a
la piel.
■ Se conecta el catéter a una bolsa de drenaje; puede colo­
carse una llave de tres pasos entre el catéter y la bolsa de
drenaje.
■ Se lava el catéter con 10 m i de suero salino cada 8 a 12 h para
evitar que se obstruya la lu z del catéter.
■ Además, se lava el tubo de conexión con la bolsa porque
tam bién puede obstruirse.
CONTROVERSIAS
■ Uso de fibrinolíticos intracavitarios
■ Drenaje en presencia de coagulopatías o de tratamiento anti­
coagulante
■ Uso de la técnica d e Seldinger o la d e trocar
RESULTADOS
■ Se han obtenido resultados diversos con el drenaje percutá­
neo de abscesos renales.
■ Las causas de fracaso en un estudio son acumulaciones com ­
plejas con múltiples tabiques, cálculos renales, osteomielitis,
tejido renal necrótico y tumor.
■ Existe una relación inversa entre la com plejidad de la acumu­
lación renal o perirrenal y el éxito del drenaje percutáneo.
COMPLICACIONES
■ Sepsis que precisa intervención
■ H em orragia con necesidad de transfusión
■ Sobreinfección de las acumulaciones de fluido estériles
■ Perforación intestinal con form ación d e fístula o peritonitis
■ Invasión pleural que precisa intervención
■ Shock séptico y bacteriem ia que precisa nueva intervención
ASISTENCIA POSTOPERATORIA
Y SEGUIMIENTO
■ El servicio d e radiología intervencionista está im plicado para
evaluar la necesidad de recolocar, cambiar, colocar catéteres
adicionales y retirar el catéter.
■ En la visita diaria el radiólogo inspecciona el catéter, com ­
prueba las conexiones y determ ina el volum en y el tipo de
drenaje así com o el estado del paciente.
■ Si el drenaje disminuye, se evalúa la perm eabilidad del caté­
ter m ediante lavado con 3 a 5 m i de suero salino estéril.
■ Si el problem a no puede resolverse está indicado obtener
im ágenes adicionales para evaluar la posición del catéter y el
tamaño d e la acumulación.
■ La recolocación o el cam bio del catéter y la terapia fibrinolí-
tica se em plean según necesidad.
■ Si en las im ágenes de seguim iento no está solucionada la
obstm cción o el urinoma, debería valorarse la derivación de
la orina para perm itir la curación del defecto en el sistema
colector.
 D renaje de a cum ulaciones líq u id a s renales y p e rirre n a le s
Lecturas recomendadas
Bernardino ME, Baumgartner BR: Abscess drainage in the
genitourinary tract. R adiol C lin N orth A m 24:539-549, 1986.
Deyoe L A , Cronan JJ, Lam bíase RE, D orfm an GS: Percutaneous
drainage o f renal and perirenal abscesses: Results in 30 patients.
AJR A m J R oentgenol 155:81-83,1990.
Gore R M , Balfe DM , Aizen stein RI, Silverman PM : T h e great escape:
in terfascial decom pression planes o f th e retroperitoneum. AJR A m
J Roentgenol 175:363-370, 2000.
Lam bíase RE, D eyoe L , Cronan JJ, D orfm an GS: Percutaneous
drainage o f 335 consecutive abscesses: results o f prim ary drainage
with 1-year follow -up. Radiology 184:167-179, 1992.
Lang EK, Glorioso L 3rd: M anagem ent o f urinomas b y percutaneous
drainage procedures. R a diol C lin N orth A m 24:551-559, 1986.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Lang EK: Renal, perirenal, and pararenal abscesses: percutaneous
drainage. Radiology 174:109-113, 1990.
Sacks D, Banner MP, M eran ze SG, et al: Renal and related
retroperitoneal abscesses: percutaneous drainage. Radiology
167:447-451, 1988.
Talner LB, D avidson AJ, L e b o w itz RL, et al: Acute pyelonephritis: can
w e agree on terminology? Radiology 192:297-305, 1994.
Titton RL, Gervais D A, Hahn PF, et al: Urine leaks and urinomas:
diagnosis and im aging-guided intervention. RadioGraphics
23:1133-1147, 2003.
vanSonnenberg E, W ittich GR, Goodacre BW, et al: Percutaneous
abscess drainage: update. W orld J Surg 25:362-369, 2001.
discussion 370-372.
 Embolización de la trompa de Falopio

DEFINICIÓN: Esterilización tubárica bilateral mediante colocación histeroscópica por via

transcervical de un dispositivo Essure para anticoncepción permanente.

■ Tenáculo cervical
INDICACIONES
■ Estéril
■ Cuando la m ujer no quiere o no puede tolerar el embarazo ■ Para tracción
■ Mujeres cuya condición m édica empeora o cuyas vidas ■ Dilatadores cervicales
corren peligro durante un em barazo ■ Estériles, desechables (C ook)
■ Pinzas
■ Pinzas para hisopo de m ango largo
■ Para m antener la cúpula vaginal seca durante y después de
CONTRAINDICACIONES la intervención
■ D eseo de m antener la capacidad fértil o cualquier duda sobre ■ Contraste yodado
la esterilidad perm anente ■ Yodixanol
■ Embarazo ■ Para realizar histerosalpingografía inicial con salpingogra­
■ Infección pélvica presente o reciente fía selectiva
■ Dispositivo Essure: ligadura de trompas previa e interrupción ■ Espiral
del em barazo o parto 6 semanas antes de la colocación ■ Dispositivo Essure
■ Dispositivo Essure: solo puede colocarse una espiral, inmu- ■ Aprobado por la Food and Drug Adm inistration para este­
nodepresión, y m enorragia o m enom etrorragia sin diagnos­ rilización tubárica bilateral transcervical
ticar ■ M ide 4 cm d e largo con un diám etro m áxim o de 2m m
■ A lergia conocida a los contrastes yodados e hipersensibilidad cuando está com pletam ente expandido
conocida al níquel confirm ada con pruebas cutáneas ■ La espiral de nitinol externa que contiene fibras d e terefta-
■ A lergia al níquel lato de polietileno (Dacrón) rodea un catéter central flexi­
b le de acero inoxidable
■ El Dacrón produce una reacción inflam atoria en las trom ­
pas de Falopio con la consiguiente fibrosis que lim ita la
INSTRUMENTAL posibilidad de recanalización tubárica

■ Sala de radioscopia
■ Multiuso con arco en C rotatorio
■ Estribos de fitotom ía
ANATOMIA Y VÍA DE ACCESO
■ Equipo para preparación estéril del perineo y la vagina
■ Sábanas ■ L a trom pa d e F alop io es un con du cto desde el ov a rio al
■ Para piernas y abdom en útero, form a do p rin cip a lm en te p or fibras m usculares lisas
■ Espéculo circulares o lon gitu d in ales con m ú ltip les p liegu es e p ite­
■ Espéculo de plástico desechable o de metal reesterilizable liales.
■ Para acceder al cuello uterino ■ Las capas de m úsculo liso se adelgazan desde el útero al
■ Catéter ovario mientras que el diám etro d e la trompa aumenta.
■ Transcervical ■ La trompa de Falopio m ide 11 cm (rango: 7 a 16 cm ) y está divi­
■ de 12 Fr con diám etro interno de 5 Fr y rama lateral dida en cuatro segmentos: intramural (intersticial), ístmico,
(C ook) ampular e infundibular.
■ Para inyectar contraste y suero fisiológico ■ El segm ento intramural está dentro de la pared uterina,
■ Punta angulada de 4 Fr y 40 cm (C ook ) preferible para com ienza en el orificio uterotubárico y acaba en la unión
salpingografía selectiva uterotubárica.

PUNTOS CLAVE
> El único dispositivo aprobado p o r la Food and Drug Adm inistration para esterilización transcervical es el
Essure, aprobado en noviembre de 2002 para colocación mediante histeroscopia.
> Esta técnica está indicada en mujeres q ue desean anticoncepción permanente.
i Las espirales son inertes y no alteran las concentraciones hormonales de las mujeres.
> Se han llevado a cabo más de 40.000 intervenciones m ediante histeroscopia en to d o el m undo con una
tasa de éxito del 99,8% .
i También se ha realizado esta intervención fuera de indicación guiada por radioscopia aunque todavía no s
ha validado mediante un estudio prospectivo a largo plazo.
> Las pacientes deben volver a los 3 meses de la intervención para histerosalpingografía de seguim iento y
m ientras debe utilizar otro m étodo anticonceptivo.
> Cuando la histerosalpingografía confirm a la oclusión tubárica y la colocación correcta de la espiral, la
paciente puede confiar en esta técnica com o método anticonceptivo principal.

484 © 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

 E m bolización de la tro m p a de Falopio 485

C u a t r o s e g m e n t o s d e la t r o m p a d e F a lo p io

yfrm \ \ \
' ^ ístmico ' A m pular ' Infundibular
\ \,

Figu ra 1. A n a to m ía u terotu b á ric a re lev a n te. Los segm entos etiquetados de la trompa de Falopio son 1) intramural (intersticial), 2 ) ístmico,
3) am pular y 4) infundibular. Obsérvese la unión uterotubárica, que es la porción más estrecha de la trompa de Falopio. La unión uterotubárica
debería quedar ocupada po r la espiral para oclu ir la trom pa de m odo efectivo.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 2. H is te ro s a lp in g o g ra fía c o n a n a to m ía u tero tu b á ric a

re le v a n te . Los segm entos señalados d e la trom pa d e Falopio son
1) intramural (intersticial), 2 ) ístmico, 3) am pular y 4) infundibular.
Obsérvese la un ión uterotubárica, qu e es la porción m ás estrecha
de la trom pa de Falopio La un ión uterotubárica debería quedar
ocupada por la espiral para oclu ir la trom pa de m o d o efectivo.
Figura 3. C o lo c a c ió n d e l d is p o s itiv o E ssure en la tr o m p a de
F a lo p io d e re c h a c o n m a rca d o re s ra d io p a c o s n u m e ra d o s
d e 1 a 4. Se ha introducido el d ispositivo hasta qu e el marcador
n úm ero 3 está en el o rificio tubárico (fle c h a ). A l conseguir la
posición adecuada, se expande el dispositivo.
486 INTERVENCIONES NO VASCULARES | GENITOURINARIAS
Figura 4. Tras c o lo c a c ió n d e e s p ira l b ila te ra l e n o tra p a cien te.
Obsérvese la aproxim ación d e los marcadores radiopacos n úm ero 3 a
los orificios tubáricos (flecha s).
■ El punto más estrecho de la trompa de Falopio es la unión ute-
rotubárica, el istmo es el segmento extrauterino más estrecho,
el ampular es el segmento más variable y el infundíbulo se abre
a la cavidad peritoneal.
■ La preparación com prende revisión de la docum entación de
la exploración p élvica reciente con una citología de Papani­
colaou y cultivos negativos para gonococo y clamidias.
■ La em bolización debería realizarse en la fase folicular (días
7 a 14) del ciclo menstrual para reducir la probabilidad de
em barazo en fase lútea.
TÉCNICA
■ El día de la intervención se hace una determ inación cualita­
tiva de la gonadotropina coriónica humana 3 que debe ser
negativa antes de iniciar la intervención.
■ Se administran 3 0 m g de ketorolaco y l g de ceftriaxona por
v ía intravenosa antes de la intervención.
■ Se administran antibióticos para todas las intervenciones
ginecológicas.
■ La intervención se realiza con sedación consciente intrave­
nosa (m idazolam y fentanilo) o con anestesia local mediante
b loqu eo paracervical.
■ Si se usa un b loqu eo anestésico paracervical se recom iendan
las inyecciones d e 3 a 4 m i de lidocaína en las 4 y las 8 del
reloj o las 5 y las 7 para potenciar la anestesia.
■ Se coloca a la paciente en los estribos d e litotom ía sobre la
m esa de angiografía.
■ Se realiza una preparación estéril de la región vulvar y peri­
neal con solución yodada.
■ Se colocan sábanas estériles sobre las piernas y el abdomen.
■ Se coloca un espéculo estéril en la cúpula vaginal y se iden­
tifica el cuello uterino.
■ Se preparan la vagina y el cuello uterino con solución
yodada.
■ Se usa una cánula con balón de 12 Fr para acceder a la cavi­
dad uterina por v ía transcervical.
■ Se hincha el balón interno para evitar fugas del contraste.
■ El tenáculo cervical puede utilizarse para tirar del útero si es
necesario.
■ La histerosalpingografía se efectúa inyectando contraste por
la rama lateral d e la cánula.
■ Si no se identifica ninguna o solo una de las trompas de Falo­
p io en la histerosalpingografía, se usa un catéter con punta
angulada de 4 Fr para realizar una o más salpingografías
selectivas.
■ Am bas trompas de Falopio deben verse al com pleto con cla­
ridad antes de colocar el dispositivo.
■ Después de identificar las trompas de Falopio, se elige la que
parezca más difícil para colocar el dispositivo.
■ Basado en la recom endación de Conceptus: si no pueden
colocarse microespirales bilaterales debería suspenderse la
intervención.
■ El dispositivo Essure se coloca a través del portal de trabajo
de la cánula cervical de 5 Fr.
■ Se coloca el dispositivo en el orificio tubárico mediante
radioscopia.
■ Después se introduce el dispositivo en la trom pa de Falopio
hasta que el tercer m arcador radiopaco alcanza el orificio
tubárico.
■ Se despliega la espiral y se repite el proceso con otro dis­
positivo Essure para ocluir la otra trompa.
■ Se deshincha el balón interno y después se retira la cánula
cervical.
■ Si es necesario, se utilizan pinzas de hisopo con m ango largo
para extraer el contraste o la sangre d e la cúpula cervical.
■ Después de la intervención, la paciente pasa a la sala de
recuperación, donde es vigilada por una enfermera.

CONTROVERSIAS
■ La Food and Drug Adm inistration obliga un seguim iento tri­
mestral m ediante histerosalpingografía; esta intervención no
es deseable en la m ayoría de pacientes.
■ El seguim iento m ediante radiografías se lim ita a las pacientes
en las que la colocación inicial fue considerada satisfactoria
por el m édico responsable.
■ N i las radiografías ni la ecografía de la p elvis están aprobadas
en la actualidad por la Food and Drug Adm inistration y en
EE.UU. no se consideran alternativas a la histerosalpingo­
grafía.
■ D ebido a que la espiral Essure tiene un com ponente en la
cavidad uterina ha surgido preocupación por la ablación
endom etrial futura.
RESULTADOS
■ La tasa de eficacia del dispositivo para evitar el embarazo
es del 99,8% , igual que la ligadura de trompas bilateral y la
vasectomía.
■ La tasa de colocación tras la intervención inicial es del 86%.
■ La tasa sube al 90% incluyendo una segunda intervención,
igual que la de la colocación histeroscópica.
COMPLICACIONES
■ Pueden producirse expulsión de la espiral (2 ,9 % ) y perfora­
ción ( 1, 1% ).
■ Tras la colocación de la espiral son previsibles los cólicos y el
dolor p é lvic o (o am bos) y la hem orragia leve vaginal.
■ H ay posibilidad de em barazo a partir del m om ento en que se
em plea com o m étodo anticonceptivo principal.
■ Con todas las técnicas de esterilización tubárica la probabi­
lidad de em barazo a los 10 años de la esterilización tubárica
es del 1,3%.
■ La tasa de com plicación de la colocación radioscópica es de
1 de cada 35 intervenciones.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
E m bolización de la tro m p a de Falopio
ASISTENCIA POSTOPERATORIA
Y SEGUIMIENTO
■ Es previsible la hem orragia leve vaginal y el d olor o los
cólicos pélvicos (o am bos); los cólicos pueden tratarse con
antiinflam atorios no esteroideos.
■ Se explica a la paciente de que d ebe usar un m étodo anti­
conceptivo alternativo durante 3 m eses tras la colocación de
la espiral hasta realizar una histerosalpingografía de segui­
miento.
■ Tras la histerosalpingografía de seguim iento se inform a a la
paciente del resultado y d e si puede fiarse solo de las espira­
les com o único m étodo anticonceptivo.
■ Si no puede fiarse de las espirales en ese m om ento, hay que
explicar las opciones y las consecuencias.
■ Todas las pacientes deben realizarse una prueba d e emba­
razo en su dom icilio ante la ausencia de menstruación.
■ Si el resultado es positivo, hay que evaluar a la paciente de
inm ediato para detectar un embarazo, con atención especial
a una localización ectópica.
Lecturas recomendadas
A b b ott J: T ranscervical sterilization. Best Pra ct Res C lin Obstet Gynecol
19:743-756, 2005.
K odam an PH , A r id A , Seli E: Evidence-based diagnosis and
management o f tubal factor infertility. C arr O pin Obstet Gynecol
16:221-229, 2004.
M agos A , Chapman L: H ysteroscopic tubal sterilization. Obstet
G ynecol C lin N o rth A m 31:705-719, 2004.
Peterson HB, Curtis KM: Long-acting methods o f contraception. N
En gl J M e d 353:2169-2175, 2005.
Pollock A : ACOG practice bulletin: benefi ts and risks o f sterilization.
O bstet Gynecol 102:647-658, 2003.
Thurm ond AS, M achan LS, M aubon AJ, et al: A re vie w o f selective
salpingography and fallopian tube catheterization. RadioGraphics
20:1759-1768, 2000.
W orld Health O rganization : Selected Practice Recom m endations fo r
Contraceptive Use, 2nd ed. Geneva, W orld Health Organization,
2004.
 Recanalización de la trompa de Falopio

DEFINICIÓN: Recanalización transcervical de la trompa de Falopio con bloqueo proximal.

■ Yodixanol
INDICACIONES ■ Para realizar histerosalpingografía inicial con salpingogra­
■ B loqueo tubárico proxim al bilateral en la histerosalpingogra­ fía selectiva
fía inicial para evaluación de la esterilidad ■ Guía
■ Guía de 0,018 y 0,035” hidrófilas con punta angulada
(Terum o)
■ Para atravesar la trompa de Falopio obstruida
CONTRAINDICACIONES ■ M icrocatéter
■ M icrocatéter de 3 Fr (Boston Scientific)
■ Embarazo
■ Para aportar resistencia a la m icroguía
■ Infección p élvica activa en el m om ento de la intervención
■ Para inyectar contraste y evaluar m ejor la región distal de
■ B loqueo tubárico distal conocido
la trompa
■ Trompas de Falopio perm eables en la histerosalpingografía o
en la salpingografía selectiva realizada inm ediatam ente antes
de la recanalización de la trom pa de Falopio
ANATOMÍA Y VÍA DE ACCESO
■ La trom pa d e Falopio es un conducto desde el ovario al útero,
INSTRUMENTAL form ado principalm ente p or fibras musculares lisas circula­
res o longitudinales con múltiples pliegues epiteliales.
■ Sala de radioscopia
■ Las capas de m úsculo liso se adelgazan desde el útero al
■ Multiuso, con un arco en C rotatorio
ovario mientras que el diám etro d e la trompa aumenta.
■ Estribos de litotom ía
■ La trom pa d e Falopio m ide 11 cm (rango: 7 a 16cm ) y está
■ Equipo para preparación estéril de perineo y vagina
dividida en cuatro segmentos: intramural (intersticial),
■ Sábanas
ístm ico, ampular e infundibular.
■ Para piernas y abdom en
■ El segm ento intramural está dentro de la pared uterina,
■ Espéculo
com ienza en el orificio uterotubárico y acaba en la unión
■ Espéculo de plástico desechable o de metal reesterilizable
uterotubárica.
■ Para acceder al cuello uterino
■ El punto más estrecho de la trom pa de Falopio es la unión
■ Catéter
uterotubárica, el istm o es el segm ento extrauterino más estre­
■ Transcervical
cho, el ampular es el segm ento más variable y el infundíbulo
■ De 12 Fr con diám etro interno de 5 Fr y rama lateral
se abre a la cavidad peritoneal.
(C ook)
■ Para inyectar contraste y suero fisiológico
■ Punta angulada de 4 Fr y 40 cm (C ook ) preferible para
salpingografía selectiva TECNICA
■ Tenáculo cervical
■ Estéril ■ La intervención se realiza durante la fase folicular del ciclo
■ Para tracción menstrual.
■ Dilatador cervical ■ Se administra doxiciclina com o profilaxis antibiótica: 100 m g
■ Estériles, desechables (C ook) dos veces al día durante 5 días em pezando dos días antes de
■ Pinzas la intervención.
■ Pinzas d e hisopo de m ango largo ■ El día de la intervención se realiza una prueba de embarazo
■ Para m antener la cúpula vaginal seca durante y después de para confirm ar que es negativa.
la intervención ■ La intervención puede realizarse con anestesia local m ediante
■ Contraste yodado b loqu eo paracervical.

PUNTOS CLAVE
i La esterilidad lleva a entre el 10 y 15% de las parejas o ccidentales a solicitar asistencia sanitaria.
> Los tra stornos de las trom pas de Falopio causan el 10 a 35% de los casos de esterilidad femenina.
i La recanalización de la trom pa de Falopio es un tratam iento seguro y efectivo para la oclusión tubárica
proxim al.
> Las contraindicaciones absolutas de la recanalización de la trom pa de Falopio son el embarazo y la
infección pélvica activa.
> La recanalización de la trom pa de Falopio tiene una tasa de éxito técnico del 80 a 90% .
> Alrededor de un tercio de las pacientes con recanalización de la trom pa d e Falopio satisfactoria consiguen
un embarazo espontáneo.
> La tasa de com plicación de la recanalización de la trom pa de Falopio es baja y no se han descrito
com plicaciones graves.

488 © 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos


Figu ra 1. La h isterosalpingografía pon e de relieve qu e n o se v e la
trom pa derecha y el rellen o de la trom pa izq u ierd a sin escape de
contraste.
Figura 3. Se ha introducido una gu ía d e 0,035” m ás allá de la
oclusión.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
■ Se recom ienda sedación consciente intravenosa con m idazo­
lam y fentanilo para conseguir la m ayor com odidad y relaja­
ción de la paciente.
■ Puede administrarse 30 m g de ketorolaco por vía intravenosa
o intramuscular antes de la intervención para reducir el dolor
y los cólicos pélvicos a m enos que esté contraindicado.
■ Se coloca a la paciente en los estribos d e litotom ía sobre la
mesa de angiografía.
■ Se realiza una preparación estéril de la región vulvar y peri­
neal con solución yodada.
■ Se colocan sábanas estériles sobre las piernas y el abdomen.
■ Se coloca un espéculo estéril en la cúpula vaginal y se iden­
tifica el cuello uterino
■ Se preparan la vagina y el cuello uterino con solución yodada.
R ecanalización de la tro m p a de Falopio
Figu ra 2. S alpingografía selectiva de la trom pa derecha con trom pa
p erm eable y contraste intraperitoneal libre.
F igu ra 4. La salpingografía selectiva repetida demuestra la
perm eabilidad de la trom pa izqu ierd a con contraste intraperitoneal
qu e delinea asas d e intestino delgado.
■ Se usa una cánula con balón de 12 Fr para acceder a la cavi­
dad uterina por v ía transcervical.
■ Se hincha el balón interno para evitar fugas del contraste.
■ El tenáculo cervical puede utilizarse para tirar del útero si es
necesario.
■ La histerosalpingografía se efectúa inyectando contraste por la
rama lateral de la cánula.
■ Si no se identifica ninguna o solo una d e las trompas de Falo­
p io en la histerosalpingografía, se usa un catéter con punta
angulada de 4 Fr para realizar una o más salpingografías
selectivas.
■ Se realiza una salpingografía selectiva con un catéter de
punta angulada de 4 Fr si existe b loqu eo tubárico persistente
u opaquificación insuficiente de la trompa.
490 INTERVENCIONES NO VASCULARES | GENITOURINARIAS
■ Si se produce el b loqu eo tubárico proxim al persistente tras
salpingografía selectiva, la recanalización de la trom pa de
Falopio puede realizarse con guía hidrófila.
■ Para atravesar la obstrucción se usa una guía 0,035” o una
m icroguía de 0,018” (con o sin m icrocatéter)
■ Se repite la salpingografía selectiva tras la recanalización de la
trompa de Falopio para confirm ar la perm eabilidad tubárica.
■ Criterios de finalización: una trom pa perm eable con fuga
intraperitoneal de contraste y una trom pa proxim al perm ea­
ble con b loqu eo distal, y la im posibilidad de recanalizar la
trompa con éxito.
CONTROVERSIAS
■ Se ha debatido m ucho el uso de contrastes hidrosolubles o
liposolubles para histerosalpingografía y recanalización de la
trompa de Falopio.
■ La presión de perfusión tubárica ha recibido atención recien­
tem ente en el ám bito de la esterilidad femenina.
■ El concepto de la presión de perfusión tubárica para evaluar
la función de la trom pa es interesante pero no ha recibido
atención en la bibliografía radiológica.
RESULTADOS
■ Aproxim adam ente el 30% de todas las histerosalpingografía
muestran un b loqu eo tubárico proxim al bilateral.
■ La salpingografía selectiva puede restablecer la perm eabili­
dad tubárica en un tercio de las trompas bloqueadas.
■ En el b loqu eo tubárico proxim al persistente tras salpingo­
grafía selectiva la recanalización de la trompa de Falopio
consigue el éxito técnico en el 80 a 90% de los intentos.
■ La tasa de em barazo es del 10 a 60% aproximadamente.
■ En general, la tasa de em barazo espontáneo tras recanaliza­
ción de la trom pa de Falopio oscila entre el 30 y 35%.
■ Las pacientes con trompas normales perm eables tras salpin­
gografía selectiva o recanalización de la trom pa de Falopio
tienen una probabilidad del 50 a 60% de recidiva del bloqueo
tubárico en el prim er año tras la recanalización de la trompa
de Falopio.
COMPLICACIONES
■ N o se han notificado com plicaciones graves por la recanali­
zación de la trompa de Falopio.
■ Las com plicaciones leves son perforación tubárica, infección,
hemorragia, em barazo ectópico y reacción al contraste.
■ La perforación tubárica ocurre en el 2 % de los casos con ins­
trumental y técnicas modernas.
■ La infección es rara y el riesgo puede reducirse con profilaxis
antibiótica.
■ La inmensa m ayoría de las hemorragias tras la intervención
son p oco im portantes y pueden durar 2 a 3 días.
■ Puede aparecer cáncer o un defecto genético asociado a la
radiación durante la intervención; el riesgo oscila entre el 4,3
y 13,5% y entre el 1,9 y 5,9% respectivamente.
ASISTENCIA POSTOPERATORIA
Y SEGUIMIENTO
■ Tras la intervención la paciente pasa a la sala de recuperación
donde es vigilada p or una enfermera.
■ Se explican a la paciente y sus allegados los resultados y sus
consecuencias.
■ Se inform a a la paciente de la evolución previsible tras la
intervención; las actividades normales pueden reanudarse
según tolerancia al día siguiente de la intervención.
■ Se explican los efectos adversos posibles y que es necesario
solicitar asistencia en caso de hem orragia o dolor intensos,
flujo m aloliente o fiebre.
■ Si no hay problem as la paciente debería continuar el segui­
m iento con su especialista en esterilidad.
■ Si la paciente con trompas de Falopio anormales queda
em barazada se recom ienda consultar al obstetra o al ginecó­
log o sin demora para descartar un em barazo ectópico.
■ Es necesario repetir la histerosalpingografía con salpingo­
grafía selectiva o recanalización de la trom pa de Falopio si la
paciente no queda em barazada en los 5 a 12 m eses siguien­
tes a la intervención inicial.
Lecturas recomendadas
A b b ott J: T ranscervical sterilization. Best Pra ct Res C lin Obstet Gynecol
19:743-756, 2005.
Kodam an PH , A r id A , Seli E: Evidence-based diagnosis and
m anagement o f tubal factor infertility. C arr O p in Obstet Gynecol
16:221-229, 2004.
M agos A , Chapman L: H ysteroscopic tubal sterilization. Obstet
Gynecol C lin N o rth A m 31:705-719, 2004.
M aubon AJ, G raef M , Boncoeur MP, et al: Interventional radiology in
infertility: technique and role. E u r R a diol 11:771-778, 2001.
Papaioannou S, A fn an M , Sharif K: T h e role o f selective
salpingography and tubal catheterization in th e m anagem ent o f
the infertile couple. C urr O p in Obstet Gynecol 16:325-329, 2004.
Papaioannou S, Bourdrez P, Varma R, et al: Tubal evaluation in the
investigation o f subfertility: a structured com parison o f tests.
B r J O bstet Gynaecol 111:1313-1321, 2004.
Thurm ond AS, M achan LS, M aubon AJ, et al: A re vie w o f selective
salp ingography and fallopian tube catheterization. RadioGraphics
20:1759-1768, 2000.
 TORÁCICAS
Drenaje de derrames y empiemas pleurales

DEFINICIÓN: Tratamiento percutáneo de las acumulaciones líquidas torácicas como derrames

y abscesos pleurales.

INDICACIONES ANATOMÍA Y VÍA DE ACCESO

■ Los síntomas del paciente ayudan a determ inar la urgencia
de la intervención.
■ Los pacientes con hipotensión; disnea; taquicardia; fiebre
alta o picos febriles, o leucocitosis intensa requieren drenaje
lo antes posible.
■ Los pacientes con dolor, febrícula y leucocitosis ligera no
requieren tratamiento urgente.
■ Se usa la técnica d e Seldinger o la de trocar para colocar el
catéter de drenaje.
■ La técnica del trocar en tándem usa una aguja de referencia
que se coloca en la acum ulación líquida guiada p or im agen.
■ La técnica del trocar directa no usa aguja de referencia y suele
reservarse para las acumulaciones superficiales grandes.

CONTRAINDICACIONES TÉCNICA
■ Ausencia de un trayecto seguro para introducir el catéter ■ Determ ine la vía de acceso: debe elegirse la distancia más
■ Coagulopatía que no puede corregirse corta y segura entre la zo n a de acceso cutáneo y la acumula­
ción de líquido.
■ Para evitar las estructuras deben revisarse los estudios de
im agen disponibles, hay que conocer las referencias anató­
INSTRUMENTAL micas así com o la localización previsible de vasos sanguí­
■ Ecografía neos, nervios y otros tejidos.
■ La ecografía se usa para colocar la aguja en el derram e o ■ Se marca, prepara y delimita la zo n a de acceso con técnica
absceso. estéril.
■ Es más rápido, sencillo y accesible con radiación no ioni­ ■ A continuación se infiltra anestésico local en la zo n a de
zante; además, perm ite v e r en tiem po real la colocación de acceso.
la aguja. ■ Se hace una incisión pequeña con bisturí y una disección
■ N o obstante, es dependiente del intervencionista; puede local de los tejidos para facilitar la colocación del catéter.
ser difícil ver las acumulaciones líquidos pequeñas y p ro­ ■ Para colocar el catéter de drenaje se usa la técnica de Seldin­
fundas. ger o la de trocar.
■ Radioscopia ■ Técn ica de Seldinger: se introduce en la acum ulación líquida
■ La radioscopia se usa para visualizar la colocación del la aguja de acceso.
catéter de drenaje. ■ Se pasa un guía a través de la aguja de acceso y se enro­
■ El derrame o el absceso debe diagnosticarse en la im agen lla en la acumulación; la dilatación progresiva sobre al guía
transversal previa. precede a la colocación del catéter sobre la guía.
■ TC ■ Se avanza el catéter sin fiador (en su lugar se usa un refuerzo
■ L a TC se reserva para las lesiones que no son visibles plástico o m etálico), se retira la guía y se fija en posición el
m ediante ecografía o radioscopia catéter.
■ A guja de acceso ■ La técnica del trocar no usa un guía de acceso; se pasa un fia­
■ La aguja de acceso p referible es al m enos varios centím e­ dor afilado a través del catéter para facilitar la introducción.
tros más larga de lo necesario para alcanzar la acumula­ ■ La técnica del trocar en tándem usa una aguja de referencia
ción líquida. colocada en la acum ulación líquida guiada por imagen.
■ Debe perm itir el paso de una guía de 0,035 a 0,038”. ■ El catéter de drenaje se avanza a la cavidad adyacente a la
■ Guía aguja de referencia en la m ism a dirección que la aguja de
■ Perm ite dilatar de m od o progresivo y colocar después el referencia hasta que se entra en la acum ulación líquida.
catéter ■ El acceso del trocar directo no usa aguja de referencia.
■ Dilatador ■ El catéter de drenaje se avanza al interior de la acumulación
■ D eben tener al m enos el diám etro del catéter de drenaje líquida basándose en estudios de im agen previos.
■ Catéter de drenaje ■ Derram e p leu ral m a lig n o recidivante: se coloca un catéter de
■ Catéter p ig ta il de b loqu eo d e 10 Fr drenaje tunelizado; se usa una sustancia esclerosante (talco,
■ Acum ulación líquida pequeña: drenaje de 8 Fr bleom icina o tetraciclina/doxiciclina) para unir m ediante
■ Fluido viscoso: > 12 Fr fibrosis la pleura visceral y parietal (pleurodesis).

PUNTOS CLAVE
i El tratam iento percutáneo de abscesos y derram es es efectivo y seguro,
i La utilidad del tratam iento percutáneo va en aumento.
i El tratam iento percutáneo debe realizarse en colaboración con el m édico remitente.

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 491

492 INTERVENCIONES NO VASCULARES | TORACICAS
Figura 1. Acum ulación líqu ida pleural izqu ierd a tabicada com o
com plicación de neumonía.
Figura 3. Im ágen es correlativas tras colocación de un
dren aje m ediante radio lo gía intervencionista y tratam iento
trom bolítico. M ejora n otable de la acum ulación líqu ida izquierda.
■ El e m p ie m a se trata con drenajes percutáneos; la infu sión
d e fárm acos trom b olíticos en los drenajes se usa para
elim in ar los com p on en tes fib rin osos d el p ro ceso in flam a­
torio.
■ Absceso p u lm o n a r: el tratamiento percutáneo puede ser una
alternativa a la toracotom ía; el riesgo de fístula broncopleu-
ral disminuye reduciendo el calibre del catéter de drenaje y
evitando atravesar el parénquim a normal.
CONTROVERSIAS
■ El tratamiento fibrinolítico com plem entario disminuye la vis­
cosidad de la acum ulación líquida y teóricam ente facilita su
evacuación.
■ Estudios in v itro con urocinasa han obtenido resultados pro­
m etedores al reducir la viscosidad del líquid o drenado.
■ U n estudio publicado hace p oc o tiem po en N ew England
Jo u rn a l o f M e d icin e no halló m ejoría de las infecciones
pleurales tratadas con estreptocinasa en pacientes no selec­
cionados.
Figura 2. Im ágenes correlativas tras colocación d e un
d ren aje m ediante rad io lo gía intervencionista y tratamiento
trom bolítico. M ejora notable d e la acum ulación líqu ida izquierda.
Figura 4. Im ágenes correlativas tras colocación d e un
d ren aje m ediante rad io lo gía intervencionista y tratamiento
trom bolítico. M ejora notable d e la acum ulación líqu ida izquierda.
RESULTADOS
■ La eficacia del tratamiento percutáneo de los derrames ha
quedado demostrada en múltiples series.
■ El éxito del drenaje percutáneo depende no solo d e la técnica
de drenaje y del tratamiento de estos pacientes.
■ La tasa de éxito varía debido a la com plejidad de las acumu­
laciones líquidas, así com o a la com orbilidad del paciente.
■ Estimaciones de la Society on Interventional R adiology (S IR ):
drenaje curativo en más del 80% de los casos; éxito parcial
en el 5 a 10% de los casos.
■ La SIR establece un lím ite del 85% para el drenaje con éxito
(curativo y éxito parcial).
■ El fracaso y la recidiva están presentes el 5 a 10% de los
pacientes.
COMPLICACIONES
■ La tasa global de com plicaciones m ayores asociadas al dre­
naje percutáneo de abscesos y derrames es del 10% .

■ Estas com plicaciones son hem orragia, infección, neum otorax
y fístula broncopleural.
ASISTENCIA POSTOPERATORIA
Y SEGUIMIENTO
■ Tras introducir el catéter y aspirar el líquid o el catéter debe
fijarse a la piel del paciente para evitar el desplazam iento o
la salida inadvertidos.
■ Se vigila y registra el volum en drenado a intervalos periódi­
cos.
■ En caso de acum ulación torácica, m ateria en partículas o
líquido m uy viscoso se em plea aspiración continua suave
(Teleflex M e d ic a l).
■ Los drenajes se lavan a m enudo con 5 a 10 m i de suero fisio­
lógico cada 8 h para m antener su perm eabilidad.
■ El catéter y el sistema de fijación deben inspeccionarse a dia­
rio durante la visita m édica; tam bién hay que inspeccionar el
líquido recogido en la bolsa colectora.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Drenaje de d e rra m e s y e m p iem a s pleurales
■ Si el paciente no tiene respuesta clínica al drenaje percutáneo
la im agen transversal puede detectar nuevas acumulaciones
de líquido o un drenaje inadecuado de las previas.
■ Habrá de inform ar de los planes sobre el catéter al m édico de
referencia o al servicio de cirugía antes de retirar el catéter
para que no sea necesario volver a colocarlo.
Lecturas recomendadas
K lein JS, Schultz S, H effn er JE: Interventional radiology o f the chest:
im age-guided percutaneous drainage o f pleural effusions, lung
abscess, and pneum othorax. AJR A m J Roentgenol 164:581-588,
1995.
M ueller PR, vanSonnenberg E, Ferrucci JT Jr: Percutaneous drainage
o f 250 abdom inal abscesses and fluid collections. Part II: current
procedural concepts. Radiology 151:343-347, 1984.
vanSonnenberg E, M ueller PR, Ferrucci JT Jr: Percutaneous drainage
o f 250 abdom inal abscesses and fluid collections. Part I: results,
failures, and complications. Radiology 151:337-341, 1984.
vanSonnenberg E, D ’A gostin o H, Casóla G, et al: Lung abscess:
CT-guided drainage. Radiology 178:347-351, 1991.
 Biopsia percutánea del tórax

DEFINICIÓN: Biopsia percutánea del tórax guiada con el estudio de imagen de elección (TC,
radioscopia, ecografia) para evaluar una lesión pulmonar.

■ Activada p or resorte, calibre 18 a 20

INDICACIONES ■ M icroscopio, portaobjetos, tinciones y bote para la muestra
■ Estadificación del carcinoma bronquial (aire y form ol)
■ D iagnóstico de lesiones pulm onares localizadas (nodulos o ■ Sistema de drenaje percutáneo de hem otórax
consolidaciones)
■ D iagnóstico de lesiones pulmonares metastásicas
■ Evaluación de procesos infecciosos crónicos cuando la bron-
a n a t o m í a y v ía d e a c c e s o
coscopia es insuficiente
■ D iagnóstico de masas o adenopatías mediastínicas ■ Debe elegirse el trayecto más corto a la lesión que evita las
■ D iagnóstico del engrasamiento pleural localizado o difuso estructuras vitales.
■ En una biopsia pulm onar es preferible la v ía de acceso ver­
tical directa percutánea, con el punto superior de entrada en
la p iel arriba.
CONTRAINDICACIONES ■ La biopsia mediastínica se realiza solo cuando se dispone de
un estudio de im agen adecuado y existe un trayecto seguro.
■ Enfisema avanzado ■ En presencia d e masa subcarinal, la técnica de elección
■ Capacidad pulm onar insuficiente en pacientes con neum oto­ puede ser una biopsia guiada por ecografía transesofágica.
rax unilateral ■ La masa pleural precisa casi siempre una aguja de corte.
■ Contraindicación relativa: diátesis hem orrágica (IN R > 1 ,5 o
plaquetas <50.000/mm3)
■ Pacientes no colaboradores, incluyendo los que tienen tos
resistente al tratamiento TÉCNICA
■ Ventilación con presión positiva
■ Hipertensión arterial pulm onar cuando está indicada una ■ H ay que asegurarse de que el paciente es suficientemente
biopsia central colaborador y puede evitar la tos tras la biopsia.
■ Sospecha de quiste hidatídico intacto por riesgo posible de ■ Los anticoagulantes, incluso el ácido acetilsalicílico, deben
anafilaxia suspenderse de 3 a 5 días antes de la biopsia.
■ Debe evaluarse el estado de la coagulación 24 h antes de la
biopsia; si es anormal, se administra plasma fresco conge­
lado, plaquetas o vitam ina K.
■ Si se usa TC, se colocan marcadores en la piel y se realiza
INSTRUMENTAL
la exploración en la fase de la respiración que sea fácil de
■ TC, ecografía, radioscopia reproducir.
■ D epende del estudio de im agen apropiado para guiar la ■ Si se usa guiado radioscópico la lesión debe ser visible en dos
biopsia proyecciones.
■ V ía intravenosa ■ Es p referible planificar una v ía de acceso al objetivo atrave­
■ Instrumental de reanim ación sando lo m enos posible el pulm ón aireado.
■ A guja de aspiración ■ Si se sospecha cáncer, probablem ente sea suficiente con una
■ Chiba, calibre 20 a 25 biopsia por aspiración.
■ A guja de aspiración o de fragm ento ■ Para las lesiones benignas es preferible la técnica coaxial a
■ Calibre 20 a 22 m enos que se haga una biopsia con aguja gruesa.
■ Sistema de aguja coaxial ■ Tras preparar la p iel con un antiséptico y el cam po quirúrgico
■ Calibre externo 19, interno 22 estéril, se infiltra hasta la pleura con un anestésico local con
■ A guja de corte central cuidado de no atravesar la pleura.

PUNTOS CLAVE
> La biopsia percutánea es una técnica rápida y eficiente para lograr un diagnóstico citológico e histológico,
i Los resultados diagnósticos son más frecuentes en las lesiones malignas; las lesiones benignas suelen
precisar una biopsia con aguja gruesa m ejor que una biopsia por aspiración,
i La técnica de elección en la actualidad para biopsia pleural, mediastínica o pulm onar percutánea es la
biopsia guiada por TC d ebido a su mayor rendim iento,
i Es preferible que el citopatólogo esté presente en el mom ento de la biopsia para indicar si es necesario más
material.
> El uso de una aguja coaxial reduce el número de punciones pleurales y dism inuye el riesgo de neumotorax,
i El neum otorax provocado por una biopsia pleural o pulm onar puede tratarlo por lo general un radiólogo
intervencionista.
> Al acabar hay que girar al paciente sobre el lado de la biopsia para reducir la incidencia de neumotorax.

494 © 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

 B io p sia percutánea del tórax 495

l i stance 8 (m , angle 3B
l i stance SOiéi, angle 74

Figu ra 1. A g u ja s de b iop sia ap ro piad as p a ra uso e n e l tórax.

F igura 2. B io psia g u iad a p o r TC. P lan ificar la vía de acceso con
El calibre oscila entre 22 y 18 y pueden ser de aspiración o de
TC perm ite evaluar e l im pulso de una aguja de corte. Im agen de
corte (la más in fe rio r).
planificación.

_____

Figura 3. Biopsia g u iad a p o r TC. Plan ificar la v ía d e acceso con

TC perm ite evaluar el im p ulso de una aguja de corte. A gu ja en
posición dentro de la masa.

■ Se inserta la aguja en la trayectoria planeada hacia el obje­
tivo, evitando las estructuras vasculares principales.
■ Si se usa TC, habrán de obtenerse varios cortes finos alrede­
dor del punto previsto para la aguja para confirm ar la posi­
ción dentro de la lesión.
■ Si se usa radioscopia, debería ser visible el paso de la aguja
al interior de la lesión.
■ Se hace la biopsia; se retira el fiador con aspiración y se
m ueve la aguja con suavidad mientras se aspira con una
jeringa de 10 mi.
■ Se evite llenar la jeringa con sangre y se deja de aspirar antes
de retirar la aguja.
■ A guja de corte: debe perm itirse el im pulso del dispositivo al
colocar la aguja.
■ Si se usa TC, se confirm ará que se obtiene una im agen la
posición definitiva de la punta de la aguja antes de hacer la
biopsia.
■ Usar una aguja larga puede afectar al pórtico de la TC en
algunas posiciones.
■ Se com prueba con el citólogo que la muestra es adecuada; si
es necesario, se repite la biopsia.
■ Si se hace una biopsia con aguja gruesa y la punta de la aguja
está dentro d e la lesión suele ser suficiente un pase de la
aguja.
496 INTERVENCIONES NO VASCULARES | TORACICAS
■ Se coloca un apósito oclusivo sobre la zo n a de punción y se
gira al paciente de m od o que el punto de punción esté en
declive para reducir la incidencia de neumotorax.
CONTROVERSIAS
■ La controversia principal respecto a la biopsia pulm onar es
quién debe realizarla.
■ H a dism inuido el uso de la radioscopia TC.
■ Com binar la tom ografía p or em isión de positrones con una
biopsia percutánea ha elim inado casi por com pleto la necesi­
dad d e mediastinoscopia.
■ Existe debate sobre si es más útil realizar una biopsia con
aguja de corte con la muestra en formol.
RESULTADOS
■ Si se obtiene suficiente cantidad d e tejido suele lograrse un
diagnóstico definitivo.
■ La incidencia de m uerte es baja (1 de cada 5.000) tras biop­
sia torácica con aguja.
■ La tasa de com plicación es más alta con agujas de corte que
con agujas d e aspiración, aunque la incidencia de neum oto­
rax fue similar en un estudio.
■ La biopsia con aguja de corte guiada por TC tiene una pre­
cisión global del 9 5% ; una sensibilidad, del 93% ; especifi­
cidad, del 9 8% ; tasa de positivo falso, del 0 ,7% , y tasa de
negativo falso del 15%.
■ La biopsia guiada por TC tiene un alto grado de seguridad y
una m orbilidad mínima.
COMPLICACIONES
■ La com plicación más frecuente es el neum otorax con una
incidencia del 12 a 3 0% , aunque la m ayoría de los casos no
precisan drenaje.
■ Puede haber hem optisis y, en ocasiones es significativa, pero
suele desaparecer de m odo espontáneo aunque ha habido
algunas muertes.
■ Es frecuente la hem orragia alrededor de la lesión y a lo largo
del trayecto de la aguja, sobre todo en la im agen de TC.
■ Durante una biopsia m ediastínica puede producirse tapo­
namiento cardíaco dentro del si se punciona la aorta o los
grandes vasos dentro del saco pericárdico.
ASISTENCIA POSTOPERATORIA
Y SEGUIMIENTO
■ Se obtiene siempre algún estudio d e im agen del tórax des­
pués de la biopsia para detectar un neum otorax; si no hay
neum otorax, el paciente puede recibir el alta.
■ Se p id e al paciente que respire despacio y que se mantenga
en reposo durante 2 a 3 h.
■ En el neum otorax a tensión puede usarse una cánula intrave­
nosa (Jelco) para reducir la presión, y el neum otorax puede
aspirarse por com pleto.
■ Si el neum otorax es significativo (> 2 5 % ), debería drenarse
bien con una cánula intravenosa y una jeringa o con un caté­
ter y una válvula de una sola v ia (H eim lich) o bajo drenaje
de agua.
■ Si aparece hemoptisis, es im portante tranquilizar la paciente
inform ándole de que se detendrá.
■ Si se produce un sangrado abundante puede ser útil una
angiografía urgente; no obstante, en la m ayoría de circuns­
tancias es innecesaria.
■ La muestra debe estar correctam ente rotulada y la identifica­
ción del paciente debe ser correcta.
Lecturas recomendadas
Anderson JM, M urchison J, Patel D: CT-guided lung biopsy: factors
influencing diagnostic yie ld and com plication rate. C lin Radiol
58:791-797, 2003.
H eck SL, B lom P, Berstad A: Accuracy and com plications in com puted
tom ography fluoroscopy-guided n eedle biopsies o f lung masses.
E u r R a diol 16:1387-1392, 2006.
House AJS: Biopsy techniques in the in vestigation o f diseases o f
the lung, mediastinum and chest wall. Radiol C lin N orth A m
17:393-412, 1979.
 MAMARIAS
Biopsia de mama estereotáctica

DEFINICIÓN: Técnica mínimamente invasiva para biopsia de lesiones no visualizadas mediante ecografía.

■ Los lóbulos están separados por tejido interlobular colágeno

INDICACIONES
■ Lesiones visibles solo en la m am ografía com o m icrocalcifica-
ciones y algunas masas no visualizadas m ediante ecografía
CONTRAINDICACIONES
■ Si la paciente no puede m antenerse en pronación durante 30
a 60 min
■ Si la m ama se com prim e a m enos de 2 cm
■ Si el peso de la paciente supera el lím ite de la m esa de biop­
sia (135 kg)
■ Pacientes con diátesis hem orrágica o con tratamiento anti­
coagulante que no puede interrumpirse de m odo transitorio
INSTRUMENTAL
■ Sonda de biopsia
■ Asistida por vacío, calibre 9 u 11
■ M esa especial en pronación
■ Más cóm oda para las pacientes, m enos intimidante y sin
riesgo d e reacción vasovagal
■ Proporciona una zona operativa más amplia para el radiólogo
■ Dificultad para colocar a las pacientes con mamas peque­
ñas, lesiones m uy posteriores, o, en ocasiones, lesiones
m uy superficiales
■ D ispositivos com plem entarios a las unidades de mamografía
■ Más rentables que las unidades específicas; no precisa una
sala específica
denso; no obstante, el tejido que rodea los conductos dentro
de los lóbulos tiene vascularización adicional
■ El estroma interlobular está form ado por una m ezcla de
tejido adiposo con tejidos conjuntivo fibroso denso.
■ El estroma intralobular es tejido sensible a horm onas con
escasos linfocitos dispersos.
■ Tras la menopausia las mamas se atrofian e involucionan.
■ Más del 90 % de los cánceres de mama se originan en el con­
ducto, principalm ente en la unidad lobular ductal terminal.
TÉCNICA
■ Se localiza la lesión.
■ Se prepara la piel de la zo n a con un desinfectante.
■ Se introduce una sonda individual.
■ Se obtiene la m ayor cantidad de tejido posible para reducir la
subestimación del cáncer en la muestra.
■ La biopsia puede hacerse asistida con vacío.
■ Si el objetivo es una masa, se obtienen im ágenes antes y
después del disparo para confirm ar la inclusión de la lesión.
■ Si el objetivo son calcificaciones, se obtienen solo imágenes
antes del disparo porque la radiografía de la muestra verifi­
cará la presencia de calcificación.
■ En lesiones pequeñas puede colocarse un m arcador m etálico
pequeño tras la biopsia.
■ El marcador indica la zona de biopsia para una intervención qui­
rúrgica definitiva si la biopsia detecta síntomas de malignidad.
■ Se envía la biopsia a anatom ía patológica; los cilindros con
las lesiones diana se colocan en un contenedor separado del
resto de la muestra.

ANATOMÍA Y VÍA DE ACCESO

■ Las mamas masculinas y femeninas se desarrollan por igual
hasta la pubertad; sin embargo, la mama fem enina se desa­
rrolla más com o consecuencia de las hormonas hipofisarias
y oválicas.
■ La m ama contiene aproxim adam ente 6 a 10 sistemas ductales
tapizados inicialm ente con epitelio escamoso queratinizado
que se transforma en epitelio cuboideo doble.
■ Estos conductos se ramifican en las unidades lobulares
ductales terminales, cada una con form ación de un lóbulo
mediante ram ificación en ácinos más pequeños
CONTROVERSIAS
■ La neoplasia lobular (hiperplasia lobular atípica [H LA ] y
carcinoma lobular in s itu [C LIS ]) son lesiones de riesgo alto
asociadas a aum ento del riesgo de carcinom a de mama.
■ La neoplasia lobular va desde un hallazgo casual no rela­
cionado a una lesión prem aligna con capacidad para trans­
formarse en un tum or invasivo.
■ Los estudios m oleculares del CLIS con pérdida del estado
heterocigótico en los brazos crom osóm icos indican que el
CLIS es un m arcador d e aum ento del riesgo de cáncer.

PUNTOS CLAVE
i El guiado estereotáctico localiza la lesión mamaria basándose en dos im ágenes estereotácticas.
i La radiografía de la m uestra es esencial para evaluar y c onfirm ar la presencia de suficientes calcificaciones
y la idoneidad de la muestra,
i El 8% de las lesiones indeterminadas son benignas en la biopsia.
i Están en estudio nuevas técnicas terapéuticas com o la crioablación o la ablación por radiofrecuencia,
i Es posible q ue las lesiones próxim as a la pared torácica o las m uy laterales no sean abordables por medios
estereotácticos.

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 497

498 INTERVENCIONES NO VASCULARES | MAMARIAS

Figura 1 . M a n ejo de la m uestra e n u na biop sia estereotáctica

asistida po r vacío. Correlación d e la radiografía de la muestra con
la muestra real.

Figura 2. M a n ejo de la m uestra e n u n a b io p sia estereotáctica

asistida p o r vacío. Las muestras con calcificaciones se colocan en
un con ten edor independiente para d irigir al an atom opatólogo a las
muestras con calcificaciones.

Figura 3. M a n ejo de la m uestra en u n a biop sia estereotáctica

asistida p o r vacío. El resto de las muestras se en vían flotando
librem ente en el contenedor de muestras.

Tras el diagnóstico de H L A , CLIS o am bos, el riesgo d e cán­
cer de m am a se m ultiplica p or 4, 5 u 11 respectivam ente.
Es difícil obtener inform ación para determ inar la escisión
quirúrgica debido a la escasa frecuencia de H L A y CLIS (0,5
a 2,7% de las biopsias quirúrgicas benignas).
Últim am ente se considera razonable la escisión quirúrgica en
todos los diagnósticos de H L A y CLIS m ediante biopsia con
aguja gruesa y biopsia asistida p or vacío.
Si los resultados de la biopsia indican benignidad se solicita
m am ografía de seguimiento.
Si los resultados indican cáncer se envía a la paciente para
tratamiento integral.
Se repite la biopsia d e las calcificaciones en pacientes con
una puntuación de 4 a 5 en el Breast Im aging Reporting and
Data System si no se identifican calcificaciones en la radio­
grafía de la muestra obtenida con aguja gruesa.

RESULTADOS COMPLICACIONES
■ Los hallazgos de im agen e histológicos se consideran concor­ ■ Hem orragia
dantes si los histológicos suponen una explicación aceptable de ■ Con escasa frecuencia infección que suele solucionarse fácil­
las características de im agen y discordantes, en caso contrario. m ente con antibióticos
 B io p sia de m am a estereotáctica

■ D olor persistente que suele desparecer con el tiem po Lecturas recomendadas

■ Secuelas m amográficas com o distorsión de la arquitectura en
Berg W A: Im age-guided breast biop sy and m anagem ent o f high-risk
las m amografías tras biopsia asistida por vacío lesions. R a diol C lin N o rth A m 42:935-946, 2004.
Brem RF, Schoonjans JM , G atew ood OMB: Local anesthesia in
stereotactic breast biopsy. Breast J 7:72-73, 2001.
Jackman RJ, M arzon i FA: Stereotactic histologic biop sy with patients
ASISTENCIA POSTOPERATORIA Y prone: technical feasibility in 98% o f m am m ographically detected
SEGUIMIENTO lesions. AJR A m J Roentgenol 180:785-794, 2003.

■ Se coloca un apósito en la herida.

■ La paciente debe evitar las actividades enérgicas durante 72 h
tras la intervención; pasado ese tiem po vu elve para conocer
el resultado anatom opatológico.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
 Biopsia de mama guiada por ecografía
DEFINICIÓN: Biopsia con aguja de masas mamarias guiada por ecografia.
INDICACIONES
■ Masas y lesiones mamarias visibles m ediante ecografía
CONTRAINDICACIONES
■ Lesiones específicas que no se ven con ecografía com o
m icrocalcificaciones
INSTRUMENTAL
■ Sonda
■ A lta frecuencia, habitualmente > 10 M H z
■ Facilita una visión óptim a de la aguja conform e avanza a
través d e la mama
■ Aguja
■ Aspiración con aguja fina: es adecuado el m enor calibre
(23 o 25)
■ Dispositivo de elección: calibre 14, cargada con resorte
ANATOMIA Y VIA DE ACCESO
■ Las mamas masculinas y femeninas se desarrollan por igual hasta
la pubertad; sin embargo, la mama femenina se desarrolla más
como consecuencia de las hormonas hipofisarias y ováricas.
■ La mama contiene aproxim adam ente 6 a 10 sistemas ductales
tapizados inicialm ente con epitelio escamoso queratinizado
que se transforma en epitelio cuboideo doble.
■ Estos conductos se ramifican en las unidades lobulares
ductales terminales, cada una con form ación de un lóbulo
m ediante ram ificación en ácinos más pequeños
■ Los lóbulos están separados por tejido interlobular colágeno
denso; no obstante, el tejido que rodea los conductos dentro
de los lóbulos tiene vascularización adicional
■ El estroma interlobular está form ado por una m ezcla de
tejido adiposo con tejidos conjuntivo fibroso denso.
■ El estroma intralobular es tejido sensible a horm onas con
escasos linfocitos dispersos.
■ Tras la menopausia las mamas se atrofian e involucionan.
■ Más del 90 % de los cánceres de mama se originan en el con­
ducto, principalm ente en la unidad lobular ductal terminal.
TECNICA
■ Se realiza una ecografía previa de la m ama con una sonda
de alta frecuencia que facilita la visualización óptim a de la
aguja conform e avanza a través de la mama.
PUNTOS CLAVE
> El 8% de las lesiones indeterminadas son benignas en la biopsia.
> La biopsia con aguja gruesa guiada por ecografía es fiable (96,3% ) para el diagnóstico de las masas.
i Aproxim adam ente el 14% de los cánceres observados mediante RM no se visualizan mediante ecografía.
> En la actualidad están en estudio nuevas técnicas terapéuticas com o la crioablación o la ablación por
radiofrecuencia.
500
i Se identifica la lesión y se marca el punto para la biopsia.
i Se prepara la p iel de la zo n a con un desinfectante,
i Para la aspiración con aguja fina se usa una aguja calibre 22
a 25; se aplica aspiración cuando se obtiene la muestra,
i Para una biopsia con aguja gruesa se usa una aguja con
resorte calibre 12 a 20; el calibre 14 ha resultado óptimo,
i Se inserta la aguja en la lesión guiada por ecografía en tiem po
real y se obtiene un m ínim o d e tres muestras de biopsia.
i Las muestras deben extraerse de distintas zonas del interior
de la masa.
i Se envían las muestras a anatom ía patológica; la presencia
de un anatom opatólogo puede reducir el número de mues­
tras inadecuadas.
CONTROVERSIAS
■ L a neoplasia lob u la r (h ip erpla sia lob u la r atípica [H L A ] y
carcinom a lobular in s itu [C L IS ]) son lesion es d e riesgo
alto asociadas a aum ento del riesgo d e carcinom a de
mama.
■ La neoplasia lobular va desde un hallazgo casual no rela­
cionado a una lesión prem aligna con capacidad para trans­
formarse en un tum or invasivo.
■ Los estudios m oleculares del CLIS con pérdida del estado
heterocigótico en los brazos crom osóm icos indican que el
CLIS es un m arcador de aum ento del riesgo de cáncer.
■ Tías el diagnóstico de H LA, CLIS o ambos, el riesgo de cáncer
de mama se multiplica p or 4, 5 u 11 respectivamente.
■ Es difícil obtener inform ación para determ inar la escisión
quirúrgica debido a la escasa frecuencia de H L A y CLIS (0,5
a 2,7% de las biopsias quirúrgicas benignas).
■ Últim am ente se considera razonable la escisión quirúrgica en
todos los diagnósticos de H L A y CLIS m ediante biopsia con
aguja gruesa y biopsia asistida p or vacío.
RESULTADOS
■ Los hallazgos de im agen e histológicos se consideran concor­
dantes si los histológicos suponen una explicación aceptable de
las características de im agen y discordantes, en caso contrario.
■ Si los resultados de la biopsia indican benignidad se solicita
m am ografía de seguimiento.
■ Si los resultados indican cáncer se envía a la paciente para
tratamiento integral.
COMPLICACIONES
■ Hem orragia
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Figura 1. B io p sia con a g u ja gru e s a c a lib re 14 g u ia d a p or
e c o g ra fía . Im agen p revia al disparo de la biopsia qu e con firm a la
identificación precisa de la lesión.
■ Con escasa frecuencia infección que suele solucionarse fácil­
m ente con antibióticos
■ D olor persistente que suele desparecer con el tiem po
■ N eum otorax
ASISTENCIA POSTOPERATORIA
Y SEGUIMIENTO
■ Se cierra la herida con tiras adhesivas estériles y apósito
adhesivo.
■ Es norm al la aparición de un ligero malestar o equimosis.
■ La paciente debe evitar las actividades enérgicas durante 72 h
tras la intervención; pasado ese tiem po vu elve para conocer
el resultado anatom opatológico.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
B iopsia de mam a guiada por ecografía
Figura 2. B io p s ia c o n a g u ja gru e s a c a lib re 1 4 g u ia d a p o r
e c o g ra fía . Im agen tras e l disparo d e la biop sia qu e con firm a la
id entificación precisa d e la lesión.
Lecturas recomendadas
Berg W A: Im age-guided breast biop sy and m anagem ent o f high-risk
lesions. R a diol C lin N o rth A m 42:935-946, 2004.
Liberm an L: Percutaneous im age-guided core breast biopsy. Radiol
C lin N o rth A m 40:483-500, 2002.
L ib erm an L , C o d y HS: Percutaneou s b io p s y and sentinel
lym p h ad en ecto m y: m in im a lly in va siv e d iagn osis and treatm ent
o f n on p alp ab le breast cancer. AJR A m J R oen tg en ol 177:887-
891, 2001.
Liberm an L , D orfm an M , M orris EA, et al: Im aging-histologic
discordance at percutaneous breast biop sy an in dicator o f missed
cancer. Cancer 89:2538-2546, 2000.
 MUSCULOESQUELÉTICAS
Biopsia ósea percutánea

DEFINICIÓN: Técnica precisa, efectiva y segura para diagnosticar lesiones osteomusculares.

INDICACIONES ■ La radioscopia TC permite combinar de m odo adecuado el

■ Determinar si una lesión osteomuscular es benigna o maligna
■ Obtener material para análisis m icrobiológico en pacientes
con sospecha o infección conocida
■ Estatificar a los pacientes con sospecha o cáncer conocido
cuando se sospecha la propagación local o metástasis a dis­
tancia
■ Determ inar la naturaleza y extensión de enferm edades sisté-
micas (p.ej., enferm edades del tejido conjuntivo)
CONTRAINDICACIONES
■ Coagulopatía conocida que no puede corregirse de m odo
adecuado
■ Incapacidad del paciente para cooperar o para la colocación
para la intervención
■ Reacción adversa conocida a un m edicam ento que pueda ser
necesario durante la intervención
■ Inestabilidad hem odinámica
■ Ausencia de un trayecto seguro hasta la lesión
■ Embarazo
INSTRUMENTAL
■ Ecografía
■ Para lesiones de tejidos blandos superficiales o lesiones
con disruption cortical, perm itiendo una ventana acústica
para el paso de la aguja
■ Radioscopia
■ Para una lesión id e n tifia b le radiográficam ente que no
requiere un cuidado especial con las estructuras nervio-
vasculares
■ Perm ite visualizar de m od o rápido, m ultidirectional y en
tiem po real con sencillez y m en or coste que la TC o RM
■ TC
■ La TC se usa habitualmente para lesiones líticas o blásticas
con o sin com ponente d e tejidos blandos.
guiado en tiempo real y la anatomía transversal instantánea.
■ RM
■ La R M se usa a m enudo para lesiones que no se identifican
con otros estudios d e im agen y para acceder a una anom a­
lía en la m édula ósea localizada.
■ Se necesitan agujas com patibles con RM.
■ Dispositivos de biopsia
■ Aspiración con aguja fina: aguja calibre 25 o 22
■ Biopsia con aguja gruesa: para una lesión ósea agujas de
trepanación calibre 12 a 14
■ Sistema coaxial con trocar externo que perm anece fijado
en la cortical, y aguja de trepanación interna, que hace
múltiples pases
■ Para lesiones de tejidos blandos la biopsia puede hacerse con
agujas de corte o dispositivos de biopsia con aguja gruesa
com o pistolas automáticas y agujas asistidas por vacío.
ANATOMIA Y VIA DE ACCESO
■ El trayecto de biopsia debería evitar los haces nerviovasculares,
las cavidades pleural y peritoneal, y el conducto vertebral.
■ La biopsia guiada p or im agen debería dirigirse por el trayecto
más corto a la región con más actividad biológica.
■ Las zonas con más actividad biológica son áreas de tejidos
blandos (s ólid os) d e la periferia de lesiones quísticas grandes
y áreas de realce con contraste o regiones con más captación
en la tom ografía por em isión de positrones.
■ Lesiones condroides: es esencial evaluar en la lesión las
zonas atípicas con sospecha de desdiferenciación.
TÉCNICA
■ El paciente está en supinación o en pronación según la loca­
lización d e la lesión y la trayectoria a seguir.
■ Si es posible, se elige el plano perpendicular a la superficie
plana del hueso evitando estructuras nerviovasculares, el
intestino y los grandes vasos.

PUNTOS CLAVE
i La biopsia con aguja guiada por imagen se ha convertido en una técnica segura, efectiva y precisa para
d iagnosticar lesiones osteomusculares.
i El conocim iento de la anatom ía com partim ental es crucial para el éxito de la intervención,
i Las técnicas de biopsia están basadas en la localización de la lesión, su anatom ía circundante y la
visibilidad de la lesión con cada e studio de imagen,
i La selección del sistem a de guiado por imagen apropiado es a m enudo la clave para obtener muestras
adecuadas.
i La selección de la biopsia guiada por imagen basada en el rendim iento diagnóstico es im portante para el
resultado y las expectativas del paciente,
i La integración de la planificación de la biopsia con el cirujano ortopédico oncológico es esencial para
planificar la vía de acceso apropiada,
i La colaboración con personal de anatomía patológica con experiencia en el aparato locom otor es
im portante para garantizar una asistencia óptim a al paciente.

502 © 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

 B io p sia ó se a percutánea 503

Figu ra 1 . M u je r d e 53 añ os con antecedentes d e s arcoide y F igura 2. M u je r d e 53 añ os con antecedentes de sarcoide y

ca rcin o m a de m am a ev a lu a d a p o r d o lo r p élvico . Im agen
R M en T I p revia qu e muestra una lesión bien d elim itada en el
ilíaco izq u ierd o (fle c h a ) que n o es visib le en la TC. (Reproducido de
C a n in o JA, B lanco R : M a g n etic resonance-guided, musculoskeletal
in terv en tion a l radiology. S em in M uscu loskel R a d iol 10(2):159-174,
2006. E-pu b A p r i l )
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
carcinom a de m am a e va lu ad a p o r dolor pélvico. La im agen
con recuperación de la inversión d e tau corto (S TIR ) muestra
una lesión bien delim itada en el ilía c o izq u ierd o (fle c h a ) no
visib le en la TC. (R eproducido d e C a n in o JA, B la nco R : M ag n etic
resonance-guid ed m usculoskeletal in terv en tion a l radiology. Sem in
M usculoskel R a d iol 10(2):159-174, 2006. E-pu b A p ril.)

Figu ra 3. M u je r d e 53 añ os con antecedentes d e s arcoide y carcinom a d e m am a e v a lu ad a p or dolor pélvico. Im agen STIR durante la
in terven ción con la paciente en pronación que muestra un artefacto de susceptibilidad p o r una aguja de trépano de 6 m m con la punta en
la lesión üíaca (fle c h a ). (R eproducido d e C arrino JA, B lanco R : M a g n etic resonance-guid ed musculoskeletal in terv en tion a l radiology. Sem in
M usculoskel R a d iol 10(2):1S9-174, 2006. E-pub A p ril.)
504 INTERVENCIONES NO VASCULARES | MUSCULOESQUELÉTICAS
■ Con cortes TC de 5 o 3 mm se obtienen im ágenes de la lesión
y se colocan marcadores de localización.
■ Se administra anestesia local.
■ En condiciones estériles se hace una incisión pequeña y se
inyecta p or vía subcutánea lidocaína al 0,5 a 2% .
■ Habitualmente se em plea sedación consciente.
■ Se avanza una aguja espinal calibre 22 hasta la cortical del
hueso seguida de inyección de lidocaína para atravesar el
periostio.
■ Se obtienen nuevas im ágenes de la lesión para com probar la
posición correcta d e la aguja.
■ Después se introdu ce el trépano o una aguja de corte a
través d e la cortical para crear un trayecto a través del
periostio.
■ Se fija en la cortical el revestim iento coaxial de la cánula para
pases múltiples.
■ Cuando se dispone d e análisis citopatológico in situ puede
realizarse prim ero biopsia aspiración con aguja fina seguida
de biopsia con aguja gruesa.
■ Las muestras obtenidas con aguja huesa de una lesión ósea
esclerótica se conservan a m enudo en form ol y se descalcifi­
can para los consiguientes cortes en parafina.
■ Las muestras obtenidas con aguja gruesa de una lesión de
tejidos blandos no precisan descalcificación.
■ Si se sospecha infección el líquido aspirado se introduce en
tubo de cultivo para pasarlo a placas de cultivo y análisis.
CONTROVERSIAS
■ Si la biopsia es negativa o no diagnóstica se produce un
dilem a terapéutico.
■ Los hallazgos de biopsia normales, no concluyentes o ines-
pecíficos pueden deberse a una técnica incorrecta, lesiones
inadvertidas, m anejo inadecuado de la muestra o a que se ha
obtenido una muestra de una zo n a no representativa de la
lesión.
■ La eficacia de la técnica y el porcentaje de biopsias no diag­
nósticas están relacionados con la experiencia de radiólogos,
citopatólogos e histopatólogos.
■ La R M se usa com o alternativa a la TC en las lesiones invisi­
bles con TC y otras modalidades convencionales.
■ La ecografía puede ser una alternativa rápida a una biopsia
convencional guiada por radioscopia o TC.
■ En lesiones profundas la ecografía debe utilizarse con pre­
caución por la posibilidad de invadir com partimentos de
tejidos blandos.
RESULTADOS
■ La precisión notificada de la biopsia osteomuscular guiada
por im agen está entre el 72 y 97% .
■ La precisión publicada de la biopsia m ediante aspiración con
aguja fina tiene un rango más am plio (23 a 9 7 % ), con menos
precisión en las lesiones benignas; el rendimiento diagnós­
tico es elevado en las infecciones (80 a 9 0 % ) a pesar de la
baja tasa de cultivos positivos.
■ Aproxim adam ente el 10% de los aspirados producen resul­
tados no concluyentes, la m ayoría (7 5 % ) por lesiones benig­
nas.
■ El rendimiento diagnóstico es m ayor en las lesiones neoplá-
sicas que en las no neoplásicas.
■ La precisión en las neoplasias malignas es m ayor que en
las benignas; la precisión en la enferm edad metastásica es
m ayor que en la enferm edad primaria.
■ Las lesiones en las que el diagnóstico histológico es difícil
son aquellas con hem orragia y niveles líquidos, lesiones con-
droides y tumores fibrosos.
■ La biopsia de lesiones óseas con com ponentes de tejidos
blandos tiene más precisión diagnóstica que la biopsia de
lesiones líticas.
■ La localización puede ser un factor relevante: en una serie la
tasa de precisión era más alta en las biopsias pélvicas (81 % )
que en las vertebrales (61% ).
COMPLICACIONES
■ Las com plicaciones notificadas de la biopsia percutánea
guiada por im agen oscilan entre el 0,2 y 11% en la litera­
tura m édica, aunque en la práctica están probablem ente por
debajo del 1 % .
■ En un estudio sin guiado de im agen la tasa de com plicación
era del 15,9%.
■ Las com plicaciones son dolor, infección, propagación de la
enferm edad, fractura ósea y hematoma.
■ Las com plicaciones específicas d e la localización están rela­
cionadas con la anatom ía circundante.
■ Neum otorax, lesión m edular espinal y lesión vascular son
sucesos infrecuentes relacionados con la biopsia de la
colum na torácica.
■ La anestesia local o incluso la general no suelen provocar
problemas.
■ La m ortalidad a asociada a la biopsia es m uy baja (0 ,02 % ),
relacionada con meningitis tras una biopsia vertebral.
ASISTENCIA POSTOPERATORIA
Y SEGUIMIENTO
■ Se aplica com presión directa en el sitio de punción durante
10 m in aproximadamente, seguida de un apósito para cubrir
la zona alrededor de la punción.
■ En las lesiones de la colum na torácica se obtienen imágenes
del tórax, radiografía o TC, ara descartar un neumotorax.
■ Se observa al paciente durante la recuperación para vigilar
el control analgésico; tam bién se com prueba la presencia de
mareo, dolor, debilidad, capacidad para andar, hem orragia y
estado general.
■ El paciente recibe el alta con instrucciones sobre m edicación
y para contactar con el departamento o con el m édico si
surge alguna com plicación.
■ D ebería realizarse una correlación d e seguim iento entre el
estudio de im agen y los resultados anatom opatológicos.
Lecturas recomendadas
Anderson M W , Tem ple HT, Dussault RG, Kaplan PA: Compartmental
anatomy: relevance to staging and biopsy o f musculoskeletal
tumors. AJR A m J Roentgenol 173:1663-1671, 1999.
Bellaiche L, H am ze B, Parlier-Cuau, et al: Percutaneous biopsy o f
musculoskeletal lesions. Sem in M uscnloskel Ra diol 1:177-187,
1997.
Bickels J, Jelinek JS, S hm ookler BM , et al: Biopsy o f musculoskeletal
tumors: current concepts. C lin O rth op R elat Res 368:212-219,
1999.

Choi JJ, Davis KW , Blankenbaker DG: Percutaneous musculoskeletal
biopsy. Sem in R oentgenol 39:114-128, 2004.
Ghelm an B: Biopsy o f the musculoskeletal system. R adiol C lin N orth
A m 36:567-580, 1998.
Kattaparum SA, Rothensal DI: Percutaneous biop sy o f skeletal lesions.
AJR A m J R oentgenol 157:935-942, 1991.
N g CS, Gishen P: Bone biopsy. Im a gin g 12:171-177, 2000.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
B io p sia ó se a percutánea
Toom ayan GA, Robertson F, M ajor NM : L o w e r extremity
com partmental anatomy: clinical relevance to radiologists. Skeletal
R adiol 34:307-313, 2005.
Toom ayan GA, Robertson F, M ajor N M , Brigman BE: Upper extrem ity
com partmental anatomy: clinical relevance to radiologists. Skeletal
R adiol 35:195-201, 2006.
W eber KL: W h at’s n ew in m usculoskeletal oncology? J B one Join t
Surg A m 87:1400-1410, 2005.
 Vertebroplastia (intervencionista)
DEFINICIÓN: Para eliminar el dolor en pacientes con fracturas por compresión vertebrales asociadas
a osteoporosis y en aquellos en los que el tratamiento farmacológico o conservador es insuficiente.
INDICACIONES
■ La vertebroplastia está indicada en las fracturas por com ­
presión vertebral asociadas a osteoporosis que no responden
al tratamiento farm acológico o conservador.
■ Tam bién está indicada en las fracturas por com presión verte­
bral causadas por neoplasia.
■ Si la causa es dudosa la vertebroplastia percutánea debería ir
acom pañada o precedida por una biopsia.
CONTRAINDICACIONES
■ L a vertebroplastia no está indicada en la com presión sin
dolor ni com o intervención profiláctica para prevenir la frac­
tura futura.
■ Nunca debería realizarse en presencia de coagulopatía no
corregida ni infección sistémica.
■ D ebería evitarse si un tum or se extiende al conducto verte­
bral p or el riesgo de com presión nerviosa.
■ La destrucción de la pared vertebral posterior o la extensión
tumoral al espacio epidural son contraindicaciones relativas.
INSTRUMENTAL
■ Radioscopia
■ La radioscopia es la técnica de guiado por im agen prefe­
rida para la vertebroplastia percutánea y suele emplearse
un aparato de radioscopia en dos planos.
■ El aparato de radioscopia en dos planos perm ite visualizar
en tiem po real y en múltiples planos la introducción de la
cánula y la inyección de cemento.
■ El aparato de radioscopia en dos planos perm ite alternar
con rapidez entre planos de im agen pero es varo y no
siempre está disponible.
■ TC
■ Usado de m odo independiente o combinado con radioscopia
■ N o perm ite v er en tiem po real la intervención
■ Reservado para casos m uy difíciles
■ Antibiótico: l g de cefazolina o 500 m g d e ciprofloxacino
■ La ciprofloxacino es la alternativa en pacientes con alergia
a penicilina.
■ Anestesia: m ida zolam y fentan ilo intravenosos, y anesté­
sico local (lid ocaín a 0 ,5 % , bicarbonato, con o sin adrena­
lina)
■ Es p referible anestesia local con sedación consciente.
■ N o suele emplearse anestesia general porque aumenta el
riesgo y el coste
■ Cem ento de polim etilm etacrilato (Stryker, Kyphon, Cardinal
Health, Biom et, O ptim ed, Teknimed y otros)
■ El cem ento viscoso es más seguro que el cem ento de con­
sistencia m uy líquida.
PUNTOS CLAVE
i La vertebroplastia es una técnica segura y rentable para reforzar el cuerpo vertebral debilitado por
osteoporosis, tum or o hemangioma.
506
■ Sistemas trocar-cánula calibre 10 a 15
■ Estos sistemas son los que ofrecen m enos resistencia
durante la inyección con los calibres más grandes.
■ Las agujas más pequeñas son útiles en pedículos pequeños
o en la colum na cervical.
■ Puede colocarse una cánula calibre 13 a través del pedículo
adulto desde la colum na torácica a la lumbar.
■ H oja d e bisturí n.° 11
■ Para la incisión cutánea para el sistema trocar-cánula
■ Jeringa de 1 m i o dispositivos específicos para inyectar
cemento
■ Perm ite controlar con facilidad la introducción de cemento
■ Abrazadera
■ Para introducir la aguja guía y evitar la radiación en las
manos del intervencionista
a n a t o m í a y v ía d e a c c e s o
■ La vía transpedicular proporciona una referencia anatómica
clara para introducir la aguja; es efectiva para la vertebro­
plastia y biopsia de lesiones en el interior del cuerpo verte­
bral.
■ La v ía transpedicular es segura, sin ninguna estructura adya­
cente que pueda dañarse con la aguja.
■ La v ía parapedicular o transcostovertebral perm ite el acceso
si no puede utilizarse la v ía transpedicular, com o en el pedícu­
lo pequeño.
■ La v ía parapedicular aumenta el riesgo de neum otorax y de
hem atom a paraespinoso tras extraer la aguja.
■ La vía transpedicular es m uy difícil en la colum na cervical;
por tanto, puede usarse la vía de acceso anterolateral (solo
cervical).
■ Tam bién puede usarse la v ía de acceso posterolateral (solo
lum bar) com o trayecto de introducción para la aguja.
TECNICA
■ Los anáfisis de laboratorio deberían ser norm ales; hay que
revisar con atención la m edicación y hacer los cam bios opor­
tunos.
■ Se administra antibiótico intravenoso (p. ej., l g de cefa zo­
lina) 30 min antes de iniciar la intervención.
■ En pacientes alérgicos puede emplearse otro antibiótico
(p. ej., ciprofloxacino 500 m g dos veces al día) que se mantiene
durante 24 h después d e acabar la intervención.
■ L o ideal es iniciar la profilaxis antibiótica oral 12 h antes de
la vertebroplastia percutánea.
■ Se em plea tanto anestesia local com o sedación consciente
para que el paciente esté relajado durante la intervención.
■ Se elige la v ía de acceso apropiada para introducir el
cemento.
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

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Figu ra 1 . Im agen R M con recuperación de la inversión. La señal
.
de la m édu la ósea es baja debido a la supresión grasa. L a fractura
aguda (fle c h a ) tien e una señal alta por el edem a agudo en la médula
ósea.
■ Se infiltra abundantem ente con anestésico loc al la p ie l y el
tejid o subcutáneo en el trayecto p revisib le d e la aguja y
el p e rio stio en el punto d e entrada.
■ Se realiza una pequeña incisión cutánea.
■ Se introduce el sistema trocar-cánula a través de la incisión
hasta el periostio.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
■ En la colum na cervical, el m édico puede empujar de m odo
manual la carótida para alejarla del trayecto de la aguja y
evitar el com p lejo carótida-yugular.
■ Otra opción es usar la TC para visualizar la carótida.
■ Puede utilizarse una abrazadera estéril para facilitar la intro­
ducción y guiar la aguja durante la radioscopia para evitar la
radiación.
■ Puede usarse un m artillo para avanzar la aguja si el hueso es
denso y firme.
■ La punta de la aguja se coloca más allá del punto m edio
vertebral en proyección lateral o incluso más anterior.
■ Pueden colocarse dos agujas en la salida a través de la v ía de
acceso transpedicular para garantizar un relleno adecuado y
uniforme.
■ Después de colocar todas las agujas se prepara el cemento.
■ El cem ento se inyecta con control en tiem po real.
■ El cemento se añade en volúm enes de 0,1 a 0,2 m i, con visua­
lización del resultado entre inyecciones antes de añadir más.
V e rte b ro p la stia (in te rv e n c io n is ta ) 507
F igura 2. D ib u jo q u e m uestra l a v ía de acceso con a g u ja
transpedicu lar a l cuerpo vertebral. Esta vía de acceso es la
m ás frecuente y segura para introducir la aguja. (Reproducido
de M a th is J M [e d ]: Im age-guided Spine Interventions. New York,
Springer, 2004.)
■ Cualquier fuga de cem ento fuera del cuerpo vertebral es una
indicación para detener la inyección y esperar a que fragüe el
cemento.
■ Si se usa un cem ento de p olim e riza ció n rápida, com o Spi-
neplex, p ued e ser suficiente d etener la in tervención 1 a
2 m in.
■ Se reinicia la inyección.
■ Si sigue habiendo fuga, se interrumpe la inyección a través
de esta aguja y se pasa a la segunda aguja para com pletar el
relleno.
■ Si se desea cem ento adicional puede introducirse (más allá
de lo que perm iten los dispositivos d e inyección) reintrodu-
ciendo el trocar y empujando el cem ento dentro de la cánula
en la vértebra.
■ La cantidad de cem ento que debe inyectarse es aproxim a­
dam ente la necesaria para rellenar el 50 a 70% del volum en
residual de la vértebra com prim ida.
■ Cuando el cem ento fragua la cánula, puede retirarse sin rein-
troducir el trocar.
■ Se gira la aguja varias vueltas para desprender el cem ento en
la punta.
■ Si no se deja fraguar suficiente el cem ento antes d e la reti­
rada, puede quedar en los tejidos blandos y producir dolor
local.
508 INTERVENCIONES NO VASCULARES |MUSCULOESQUELÉTICAS
Figura 3. R adiografía lateral después de introducir cem ento en
el cuerpo vertebral fracturado m ediante acceso bipedicular.
Obsérvese qu e la vértebra no está rellena com pletamente de cemento.
Se aprecia un h alo de hueso sin rellen o alrededor del cemento
central. Usando estas proyecciones, h ay qu e intentar conseguir
un rellen o d el 50 a 70% del volu m en residual de la vértebra
tratada.
CONTROVERSIAS
■ Se discuten las ventajas de la vertebroplastia sobre la cifo-
plastia.
■ Los elem entos esenciales de la cifoplastia son el restableci­
m iento de la altura, la inyección a baja presión y la mayor
seguridad por m enor relleno venoso.
■ Se han publicado numerosos artículos de series de vertebro­
plastia percutánea con un restablecim iento de la altura igual
al de la cifoplastia.
■ N o se han encontrado diferencias en la capacidad analgésica
de estas dos técnicas.
■ Son necesarios estudios aleatorizados prospectivos para
identificar los criterios de idoneidad de cada técnica.
RESULTADOS
■ Analgesia adecuada y descenso del consumo de analgésicos,
sobre todo en el d olor asociado a fracturas por com presión
causadas por osteoporosis.
■ En un estudio prospectivo reducido, 22 de 23 pacientes
m ejoraron tras la intervención y perm anecieron satisfechos
durante 15 a 18 m eses de seguimiento.
Figura 4. Im agen TC tras vertebroplastia. Se aprecia una fuga
m oderada en e l espacio epidural an terior (flech a s) a través d e los
conductos vasculares grandes en el dorso y centro de la vértebra.
Este tip o de fuga puede extenderse a lo s agujeros intervertebrales
y com prim ir o irritar la ra íz n erviosa em ergente. Si la fu ga es
grande, el cem en to p uede com prim ir la médula o los nervios y
p rodu cir lesión neu rológica perm anente.
COMPLICACIONES
■ Los riesgos son hem orragia, infección, dolor, parálisis, em bo­
lia pulm onar y muerte.
■ En las fracturas vertebrales osteoporóticas las com plicaciones
están alrededor del 1 % (p or lo general, aumento del dolor
local al introducir el cem en to).
■ Con escasa frecuencia la fuga de cem ento fuera de la vértebra
al espacio epidural y raíz nerviosa adyacente puede causar
dolor radicular.
■ Las fugas de cem ento pueden estar implicadas en la em bolia
pulm onar aunque no suele ser sintomática.
■ La infección es infrecuente tras la vertebroplastia percutánea.
■ Las fugas de cem ento afectan al 10% de los pacientes con
fracturas por com presión causadas por cáncer.
■ La tasa de m ortalidad asociada a vertebroplastia percutánea
y cifoplastia es de aproxim adam ente 1/50.000; las causas
son reacción alérgica grave y em bolia pulmonar.
ASISTENCIA POSTOPERATORIA
Y SEGUIMIENTO
■ La aguja se retira tras conseguir un relleno vertebral adecuado.

■ L a hem ostasia se con sigue con p resión loc al durante
5 m in; después se ap lica p o v id o n a yod ad a y un apósito
estéril.
■ El paciente se mantiene tumbado de 1 a 2 h después de la
intervención y se vigilan los cambios de la función neuroló-
gica o cualquier com plicación.
■ Puede haber dolor transitorio que obliga a prolongar la
vigilancia o a ingresar al paciente, si es intenso, y a realizar
estudios de im agen para descartar otras causas.
■ El dolor se trata con antiinflamatorios no esteroideos, anal­
gésicos o corticoides, pero las fugas de cemento voluminosas
o la disfunción neurológica pueden precisar el tratamiento
quirúrgico.
■ L a intervención se realiza en régim en am bulatorio y el
paciente recibe el alta 1 a 2 h después de una recuperación
sin incidencias.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
V e rte b ro p la stia (in te rv e n c io n is ta )
■ Está indicado el seguim iento para evaluar los resultados del
tratamiento y debería incorporarse a un programa de control
de calidad.
Lecturas recomendadas
Cortet B, Cotten A , Boutry N , et al: Percutaneous vertebroplasty in the
treatment o f osteoporotic vertebral com pression fractures: an open
prospective study. J R heum atol 26:2222-2228, 1999.
Cotten A , Boutry N , Cortet B, et al: Percutaneous vertebroplasty: state
o f the art. RadioGraphics 18:311-323,1998.
Deramond H , Depriester C, Galibert P, L e Gars D: Percutaneous
vertebroplasty w ith polym ethylm ethacrylate: technique,
indications, and results. R adiol C lin N o rth A m 36:533-546, 1998.
Peh W C , G ilula LA , Peck DD: Percutaneous vertebroplasty for severe
osteoporotic vertebral bod y com pression fractures. Radiology
223:121-126, 2002.
 Cifoplastia

DEFINICIÓN: Técnica mínimamente invasiva guiada por imagen para aliviar el dolor en pacientes
que no responden al tratamiento conservador, con cifoplastia y vertebroplastia como los dos tipos más
frecuentes.

INDICACIONES ■ En algunos pacientes es necesaria la anestesia general para

■ La cifoplastia está indicada en la fractura p or com presión
no consolidada dolorosa con fracaso del tratam iento con­
vencion al
■ Tam bién pueden tratarse las vértebras si no hay fractura
pero sí una neoplasia dolorosa o un tum or vascular com o un
hem angiom a
CONTRAINDICACIONES
■ Contraindicaciones absolutas: infección general o vertebral
presente, diátesis hem orrágica incorregible, estado cardiorres-
piratorio inadecuado para tolerar la sedación o la anestesia
general, y alergia al cem ento o a la sustancia opaquificante
de relleno
■ M ielopatía o radiculopatía secundaria a com prom iso del con­
ducto vertebral o de los agujeros intervertebrales secundario
a la fractura (algunos expertos consideran la radiculopatía
una contraindicación relativa)
■ C ontraindicaciones relativas: disrupción de la cortical p os­
terior, extensión epidural de un tum or y estrechamiento
considerable del conducto vertebral (sin disfunción neuro-
lógica)
■ Pérdida notable de altura del cuerpo vertebral (> 7 0 % ) y
visualización inadecuada de las estructuras óseas en la
radioscopia
INSTRUMENTAL
■ Sistema de im agen
■ Sistema de radioscopia individual o biplano de alta calidad
■ Aparato de TC
■ Sedación consciente
■ Fentanilo y m idazolam se em plean en la m ayoría de
pacientes.
una com odidad y seguridad apropiadas.
■ Antibiótico
■ 1 g de cefazolina o 600 m g d e clindam icina por v ía intrave­
nosa
■ Anestésico local
■ Lidocaína al 1 %
■ Bicarbonato sódico al 8,4%
■ Preparación estéril
■ Recom endaciones convencionales de quirófano para pre­
paración estéril d e la piel, cam po quirúrgico, instrumen­
tista, batas, mascarillas y guantes
■ Equipo de acceso para cifoplastia
■ Sistema introductor óseo KyphX (Kyphon)
■ Agujas (punta diamante y biselada) y cánulas calibre 11
■ Balón de cifoplastia
■ KyphoPak Express Tray (K yphon)
■ Pisón óseo hinchable KyphX Express y jeringas de hin­
chado KyphX Xpander de 15mm
■ Cem ento de polim etilm etacrilato (P M M A ) percutáneo
■ M uchos com ercializados com o el cem ento KyphX HV-R
■ Dispositivo de aplicación de cemento
■ La m ayoría de los expertos usan dispositivos para relleno
óseo suministrados por Kyphon para inyectar cemento
KyphX
■ Una alternativa es el sistema inyector jeringa-tornillo
P M M A del sistema de aplicación de cem ento óseo Ava-Tex
(Cardinal Health)
■ Analgesia tras intervención
■ Trometamina de ketorolaco
■ Sistema hem ostático
■ Parche Syvek (M arine Polym er Technologies)
ANATOMIA Y VÍA DE ACCESO
■ La colum na está form ada por 7 vértebras cervicales, 12 torá­
cicas y 5 lumbares; cada vértebra tiene un cuerpo vertebral y
un arco vertebral posterior.

PUNTOS CLAVE
> Las fracturas osteoporóticas por com presión son una causa frecuente de d olo r y pérdida de independencia
en pacientes de edad mediana y avanzada.
> La cifoplastia es una técnica percutánea para tra ta r las fracturas p o r com presión que no responden bien al
tratam iento convencional.
i El objetivo principal es aliviar el d olo r con la consiguiente mejora de la movilidad.
> Aunque el refuerzo vertebral no está validado m ediante estudios clínicos com parativos aleatorizados existe
abundante bibliografía que m uestra una tasas sorprendente de alivio del dolor.
> Los beneficios clínicos del restablecimiento de la altura son menos conocidos.
i Las c om plicaciones son infrecuentes y, por lo general, se deben a fuga extraósea inadvertida del PMMA
com o radiculopatía, parálisis y em bolia pulmonar.
> La imagen de alta calidad, preferiblemente en una sala de radioscopia biplano, es necesaria para llevar a
cabo estas técnicas de m odo seguro.

510 © 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

 C ifo p la s tia 511

Figu ra 1. Enferm edad d e K ü m m ell e n u n a m u jer de 74 años

con u n a fractu ra p o r com presión de L4. Durante la colocación
de la aguja se produce una expansión d e la hendidura con
aum ento de la altura del cuerpo vertebral qu e demuestra la
naturaleza dinám ica de estas lesiones.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 2. E nferm edad de K ü m m ell e n u n a m u jer de 74 años
con u n a fractu ra p o r com presión de L4. Balón d e cifoplastia
hinchado al volu m en m áxim o. Obsérvese el aum ento ad icional
del tam año de la hendidura qu e se extien de d e derecha a
izqu ierd a a través de todo e l cuerpo vertebral.

Figu ra 3. E nferm edad d e K ü m m ell e n u n a m u jer de 74 años

con u n a fractu ra p o r com presión de L4. El cem ento rellena
la hendidura y, en este proceso, ha aum entado la altura del
cuerpo vertebral. Com o se demuestra aquí, el aum ento d e la
Figura 4. Enferm edad de Kü m m ell en u n a m u je r de 74 años
altura depende principalm ente d e la m ovilida d dinám ica de los
con u n a fractura p o r com presión d e L4. El cem ento rellena
fragm entos de fractura.
la hendidura y, en este proceso, ha aum entado la altura del
cuerpo vertebral. C om o se demuestra aquí, el aum ento de la
altura depen de principalm ente de la m ovilida d dinám ica d e los
fragm entos d e fractura.
512 INTERVENCIONES NO VASCULARES |MUSCULOESQUELÉTICAS
■ L os pedícu los form an el p uente entre el cuerp o y el arco
posterior, y están en la cara lateral del condu cto v e rte ­
bral.
■ El espacio de la médula ósea del hueso trabecular comunica
con una red de conductos venosos; los conductos venosos
pueden ser la vía para la fuga extraósea del PM M A .
■ En la vía de acceso transpedicular la aguja alcanza la super­
ficie posterior del pedículo, atraviesa el pedículo y entra en
el cuerpo vertebral.
■ En la v ía de acceso parapedicular la aguja discurre sobre la
superficie lateral del pedículo y entra en el cuerpo vertebral
en su unión con el pedículo.
■ La decisión para realizar esta intervención debe estar
basada en una buena anamnesis, exploración física, y
pruebas diagnósticas de laboratorio y estudios de im agen
apropiados.
■ La R M es el estudio de elección para am pliar la evaluación
y debería emplearse en todos los pacientes si no hay con­
traindicación.
■ En los pacientes en los que no puede realizarse R M (p. ej.,
con marcapasos) la prueba de elección es una gammagrafía
ósea.
■ Se realiza una evaluación previa para identificar a los pacien­
tes que se beneficiarán del refuerzo vertebral así com o para
detectar las contraindicaciones.
TECNICA
■ Se administra analgesia con una com binación de analgésicos
locales y sedación m oderada; en algunos pacientes, es nece­
saria la anestesia endotraqueal.
■ En todos los pacientes se em plea m onitorización continua
con un m ínim o de electrocardiografía, m edición de la pre­
sión arterial y pulsioximetría.
■ El paciente debería ayunar al menos 4 s 6 h antes de la inter­
vención.
■ La posición en pronación o en pronación oblicua es ideal
para las intervenciones torácicas y lumbares.
■ D ebe ponerse m ucha atención al transferir ancianos u
osteoporóticos para evitar nuevas fracturas costales o verte­
brales.
■ Técn ica estéril: normas de quirófano convencionales para
piel, cam po quirúrgico, la instrumentista, bata, mascarillas
y guantes.
■ La profilaxis antibiótica consiste en cefazolina o clindam icina
por v ía intravenosa durante la intervención.
■ El P M M A puede m ezclarse con un antibiótico (tobram icina)
al preparar el cem ento (m uchos expertos han abandonado la
m edida popular en el pasado de m ezclar antibióticos con el
c em en to).
■ V ía de acceso transpedicular: se mantiene la trayectoria de
la aguja lateral a la cortical m edial y superior a la cortical
inferior del pedículo.
■ Dos posibles tácticas de im agen son la proyección del extremo
(fin a l del tu b o ) y la anteroposterior.
■ La proyección del extrem o consiste en una proyección oblicua
ipsolateral para colocar el haz de radioscopia y el trayecto de
la aguja perfectam ente paralelos entre sí.
■ El intensificador de im agen se coloca prim ero en posición
anteroposterior verdadera, con las apófisis espinosas alinea­
das en el punto m edio entre los pedículos.
■ Se cam bia la angulación craneocaudal para colocar los pedí­
culos en la porción m edia del cuerpo vertebral.
■ El intensificador de im agen se rota 20 grados ipsolateral al
pedículo diana de m od o que la cortical m edial del pedículo
esté en el tercio m edio del cuerpo vertebral.
■ Esta rotación puede continuarse solo si la cortical m edial del
pedículo perm anece claramente visible.
■ El pedículo tendrá una form a ovoide u estrecha y debería
estar centrado en el cam po de visión para evitar las im preci­
siones por paralaje.
■ La aguja se coloca de m odo que quede en el extrem o en el
intensificador de im agen y aparezca com o un punto.
■ V ía de acceso transpedicular: se centra la aguja dentro del
círculo form ado por la cortical del pedículo.
■ V ía de acceso parapedicular: la aguja está lateral a la corti­
cal lateral del pedículo, lo que perm ite una colocación más
m edial de la punta.
■ Se anestesia la p iel y el periostio con lidocaína o bupivacaína
subcutánea m ediante una aguja calibre 22 a lo largo de la
trayectoria prevista.
■ Se hace una pequeña incisión en la p iel y se coloca un fiador
de aguja con punta de diam ante calibre 11 o 13 (dentro de
una cánu la).
■ Después de alcanzar la superficie ósea con la aguja pueden
hacerse pequeñas correcciones en la angulación craneocau­
dal en la proyección lateral verdadera.
■ V ía de acceso parapedicular: el punto en que se alcanza el
hueso es más anterior en la proyección lateral.
■ Una v e z en el hueso avance la aguja con un m ovim iento de
perforación o m ediante presión hacia delante controlada, se
golpea con suavidad el m ango de la aguja con un martillo
ortopédico.
■ Se avanza la aguja a través del pedículo m anteniendo el
aspecto e n e l extrem o de la aguja en la proyección oblicua
ipsolateral.
■ La aguja debe estar lateral a la cortical m edial del pedículo
hasta que haya atravesado todo el pedículo en la proyección
lateral.
■ Cuando la aguja ha atravesado el pedículo puede sustituirse
la aguja con punta de diamante p or una aguja con punta
biselada para m ejorar la m aniobrabilidad.
■ Se avanza más la aguja hasta el tercio o el cuarto anterior del
cuerpo vertebral usando la proyección lateral.
■ Se saca la cánula hasta la cara posterior del cuerpo vertebral
para poder introducir el pisón de balón.
■ Después de retirar el fiador de la aguja se introduce el pisón
de balón a través de la cánula y se hincha lentamente con
contraste yodado.
■ Se conecta el balón a una jeringa d e bloqu eo con un m anó­
m etro digital.
■ Se controla el hinchado con un transductor de presión y
radioscopia intermitente.
■ El hinchado continúa hasta que el sistema alcanza la pre­
sión m áxim a o el volum en m áxim o del balón o hasta que
se corrige la deform idad en cifosis, y a menudo se hace de
m odo bipedicular.
■ Después se deshincha el balón y se retira.
■ El tiem po operativo oscila de 10 a 20 m in según la tempera­
tura y el preparado de P M M A específico que se utilice.
■ Existen numerosos sistemas para aplicar el cemento.
■ La cavidad creada p or el pisón de balón perm ite inyectar una
m ezcla de cem ento más viscosa que la usada para vertebro­
plastia.
■ Se espera el tiem po suficiente para que el cem ento alcance
un estado pastoso, con pérdida del brillo del cem ento m ez­
clado inicialm ente.

■ La m ayoría utiliza dispositivos de relleno suministrados por
Kyphon para inyectar cem ento KyphX.
■ Otra opción es usar un sistema inyector de vertebroplastia
convencional para inyectar el P M M A para la cifoplastia.
■ El sistema de aplicación se conecta a la cánula y el cemento
se inyecta lentamente con guiado radioscópico.
■ El cem ento rellena la cavidad en dirección anteroposterior
y debería adaptarse o superar ligeram ente el volum en del
pisón de balón hinchado.
■ Si se produce una fuga de cem ento fuera del cuerpo verte­
bral, se detiene la inyección de cemento.
CONTROVERSIAS
■ K im et al.: sin diferencias estadísticamente significativas
entre la vía de acceso bipedicular y unipedicular.
■ La flebografía no disminuye la frecuencia, la m agnitud ni las
consecuencias clínicas de la extravasación de cemento.
■ Un volum en m ucho m enor de cem ento puede conseguir el
m ism o resultado clínico que la inyección de un volum en
mayor.
■ Cuando el cuerpo vertebral pierde el 70% de si altura origi­
nal, resulta difícil colocar la aguja.
■ La posición en pronación durante la intervención favorece la
recuperación de la altura por la tracción aplicada a través del
cuerpo vertebral.
■ Cáncer o estenosis vertebral: debe aumentarse la atención
sobre las posibles com plicaciones neurológicas relaciona­
das con la presencia de cem ento epidural o foram inal; el
paciente debería estar despierto, hay que limitar el volum en
de cem ento y puede estar indicado usar contraste intratecal
para visualizar el efecto masa sobre el saco tecal.
■ Seguridad del tratam iento en m últiples niveles: una buena
regla de oro es tratar un m áxim o de tres n iveles por
sesión.
RESULTADOS
■ El dolor m ejora en el 75 a 90% de los pacientes con fracturas
secundarias a osteoporosis o a un tum or benigno y a fractu­
ras patológicas por com presión secundarias a cáncer.
■ El alivio del dolor y la m ejora de la m ovilidad com ienzan por
lo general en 24 a 72 h.
■ Zoarski observó una m ejoría de la función psíquica y física
con m ejor calidad de vid a a las 2 semanas del refuerzo verte­
bral que se m antuvo 18 meses.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
■ La altura aumenta una m edia de 4 mm y el ángulo de cifosis
disminuye una m edia de 6 grados aproximadamente.
COMPLICACIONES
■ Si se sigue una técnica meticulosa y se consigue una visua­
lización óptim a el riesgo de m orbilidad y de m ortalidad es
bajo.
■ El riesgo es más alto en las fracturas relacionadas con cáncer,
con una tasa de com plicación global del 5 a 10% frente al 1
a 3 % en las fracturas osteoporóticas.
■ Las com plicaciones son fuga de cem ento, lesión del nervio
o de la médula espinal, em bolia pulmonar, infección, hem a­
toma paravertebral, fractura, hipotensión o deterioro de la
C ifo p la stia
función m iocárdica, neum otorax y empeoram iento del dolor
o fracaso técnico.
■ Cifoplastia: se crea una cavidad am plia de baja resistencia
que se rellena prim ero, lo que teóricam ente disminuye la
tasa de fuga de cem ento aunque es p osible una fuga sinto­
mática.
ASISTENCIA POSTOPERATORIA
Y SEGUIMIENTO
■ Inm ediatam ente después de la intervención se aplica com ­
presión manual en los puntos de entrada de la aguja durante
5 m in para favorecer la coagulación y evitar com plicaciones
hemorrágicas.
■ La transferencia a la cama puede realizarse inm ediatam ente
después d e la intervención excepto en los pacientes con
enferm edad de K üm m ell, que se m antienen en pronación
sobre la mesa de radioscopia durante 15 a 20 min.
■ El paciente yace en supinación con la cam a plana durante 2 h
después de la intervención.
■ Adm inistre 15 a 30 m g de ketorolaco por vía intravenosa para
aliviar el dolor postoperatorio inm ediato, a m enos que pre­
sente insuficiencia renal.
■ El paciente p uede perm anecer en observación durante
la noche en el hospital o puede recibir el alta al final del
m ism o día.
■ D ebería hacerse un seguim iento a corto p lazo tras la inter­
vención para evaluar el dolor, la m ovilidad y la necesidad de
analgésicos.
■ H ay que inform ar al paciente de que debe notificar cualquier
aum ento brusco del dolor de espalda o la aparición de un
dolor de espalda nuevo porque puede indicar una nueva
fractura.
Lecturas recomendadas
Coumans JV, Reinhardt M K, Lieberm an IH: Kyphoplasty for vertebral
com pression fractures: 1-year clinical outcomes from a prospective
study. J N eurosurg 99(1 Suppl) :44-50, 2003.
D iam ond TH , Cham pion B, Clark W A : M anagem ent o f acute
osteoporotic vertebral fractures: a nonrandom ized trial com paring
percutaneous vertebroplasty w ith conservative therapy. A m J M ed
114:257-265, 2003.
Evans AJ, Jensen ME, Kip KE, et al: Vertebral com pression
fractures: pain reduction and im provem ent in functional
m ob ility after percutaneous polym ethylm ethacrylate
vertebroplasty— retrospective report o f 245 cases. Radiology
226:366-372, 2003.
Groen RJM, du Toit DF, Phillips FM , e t al: Anatom ical and
pathological considerations in percutaneous vertebroplasty and
kyphoplasty: a reappraisal o f the vertebral venous system. Spine
29:1463-1471, 2004.
H odler J, Peck D, Gilula L A : M idterm outcom e after vertebroplasty:
predictive value o f technical and patient related fractures.
Radiology 227:662-668, 2003.
H u M M , Eskey CJ, Tong SC, et al: Kyphoplasty for vertebral
com pression fracture via a uni-pedicular approach. Pa in Physician
8:363-367, 2005.
L edlie JT, Renfro M: B alloon kyphoplasty: one-year outcomes in
vertebral bod y height restoration, chronic pain, and activity levels.
J N eurosurg 98:36-42, 2003.
Lieberman IH , D udeney S, Reinhardt M K, Bell G: Initial outcom e and
efficacy o f “ kyphoplasty” in the treatment o f painful osteoporotic
vertebral com pression fractures. Spine 26:1631-1638, 2001.
Mathis JM, Ortiz AO, Zoarski GH: Vertebroplasty versus kyphoplasty: a
comparison and contrast. AJNR A m J Neuroradiol 25:840-845, 2004.
514 INTERVENCIONES NO VASCULARES |MUSCULOESQUELÉTICAS
Ortiz AO, Zoarski GH, Beckerman M: Kyphoplasty. Tech Vase lnterv
Radiol 5:239-249, 2002.
P hillips FM: M inim ally in vasive treatments o f osteoporotic vertebral
com pression fractures. Spine 28:S45-S53, 2003.
S ilverm an SL: T h e clinical consequences o f vertebral com pression
fracture. B one 13:S27-S31, 1992.
Teng M M , W ei CJ, W ei LC, et al: Kyphosis correction and height
restoration effects o f percutaneous vertebroplasty. AJNR A m
J N euroradiol 24:1893-1900, 2003.
T heodorou DJ, T heodorou SJ, Duncan TD , et al: Percutaneous balloon
kyphoplasty fo r the correction o f spinal d eform ity in painful
vertebral b od y com pression fractures. J C lin Im a gin g 26:1-5, 2002.
 Ablación por radiofrecuencia
de lesiones óseas

DEFINICIÓN: La ablación por radiofrecuencia consiste en destruir una lesión mediante una corriente
de radiofrecuencia.

INDICACIONES
■ C om o tratamiento curativo de lesiones óseas pequeñas y
com o tratamiento para reducir el volum en de lesiones más
grandes
■ Osteom a osteoide
■ Quiste óseo aneurismático
■ Control tumoral local de lesiones líticas
■ Para reducir el posible efecto masa del com ponente de tejidos
blandos de la lesión
■ Técn ica com plem entaria a la técnica de refuerzo óseo (verte­
broplastia, osteoplastia)
CONTRAINDICACIONES
■ Las contraindicaciones son coagulopatías, infección cutánea,
inm unodepresión y ausencia de un trayecto seguro hasta la
lesión
■ Las contraindicaciones relativas dependen de la anatomía
regional y de la relación de la lesión con la superficie cutánea
y las estructuras críticas
INSTRUMENTAL
■ D ispositivo m onopolar (con electrodo único o m últiple),
bipolar y de coblación
■ Los monopolares son los usados con más frecuencia; la des­
ventaja principal es la form ación de corrientes aberrantes.
■ Los m onopolares con un electrodo único tienen la ven­
taja del m enor calibre pero con un radio de ablación más
pequeño.
■ Los dispositivos con electrodo único pueden usarse de
m odo independiente o agrupado.
■ En el dispositivo m onopolar con electrodos en haces, los
haces se abren para producir una zona de coagulación más
amplia
■ El dispositivo bipolar tiene menos riesgo de crear corrien­
tes aberrantes.
■ La coblación disuelve el tejido a una temperatura relati­
vam ente baja y p rovoca una extracción volum étrica del
tejido diana.
■ Trocar
■ Para crear el acceso en el que se coloca la sonda de radio­
frecuencia
■ Broca ósea
■ Para perforar el hueso para acceder a la lesión
■ Anestesia
ANATOMIA Y VIA DE ACCESO
■ El lugar apropiado para la ablación debería evaluarse por
su proxim idad a los haces nerviovasculares para valorar la
posibilidad de daño nervioso.
■ La vía d e acceso debería com prender un volum en razonable
de grasa subcutánea para evitar las quemaduras cutáneas.
■ L a técnica de punción ósea (golp eo m ecánico, brocado)
depende del grosor de la cortical y de la distancia entre la
lesión y la superficie ósea.
■ D ebería ser lo más vertical posible al hueso para evitar que
resbale sobre la superficie cortical.
■ Si la lesión está m uy próxim a a la piel, puede ser necesario
enfriar la piel.
■ Se elige la trayectoria que precisa atravesar m enos hueso
cortical normal.
■ Si se va a extirpar la lesión, la v ía de acceso debe decidirse con
el cirujano de m odo que el trayecto d e la ablación mediante
radiofrecuencia quede dentro del cam po quirúrgico.
■ Si la localización es intraarticular puede realizarse una vía
de acceso directa siempre que la aguja de punción no sea
superior al calibre 18 a 20.
TÉCNICA
■ Se planifica la vía de acceso y se com enta con el cirujano si
va a ir seguida de escisión.
■ Se prepara la piel de la zo n a con antiséptico.
■ Se utiliza abundante anestesia local, sedación controlada o
ambas.
■ Se coloca al paciente en una posición cóm oda sobre la
mesa.
■ Se sigue un trayecto directo a la lesión y se intenta no atrave­
sar los haces nerviovasculares.

PUNTOS CLAVE
> La ablación mediante radiofrecuencia está indicada para las masas dolorosas en el hueso o en los tejidos
blandos.
i La relación de la lesión con los haces nerviovasculares y el tam año de la lesión son aspectos im portantes.
> Debe usarse el estudio de imagen adecuado para acceder a la lesión y la tecnología de ablación apropiada,
i Debería alcanzarse una tem peratura de 50 a 100 °C y mantenerse a lo largo de tod o el volum en diana.
> La ablación mediante radiofrecuencia puede com binarse con otras técnicas terapéuticas com o
vertebroplastia, cifoplastia y radioterapia.
> Es necesario evaluar el resultado neurológico y del d olo r tras el tratam iento.

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 515

516 INTERVENCIONES NO VASCULARES |MUSCULOESQUELÉTICAS

4/14 Acc:
8 /1 5 ,,"' 2006 Sep 20
S290.0 AcqTm: 13:56:03.714524

refobs,reconMatrix=512
512x512
BONE

Figura 1. Paciente e n p osición d e p ronación. Im agen d e TC que

muestra una lesión hipodensa con un borde escleroso (flech a s). La
lesión es característica de osteom a osteoide.

Figura 2. Lesión metastásica lítica dolorosa de cáncer de pulm ón.

Figura 3. Colocación d e l a a g u ja g u iad a po r radioscopia. Se Figu ra 4. TC tras in yección d e cem en to dentro de la lesión lítica
observa la coblación p o r radiofrecuencia dentro de la aguja de (p u n ta s de flech a).
p unción (flech a s).

■ Se atraviesa la m enor cantidad posible de hueso normal,
aunque en ocasiones es inevitable.
■ El extremo activo de la sonda no debería estar en contacto
con el trocar externo para evitar una descarga eléctrica en la
p iel a través del eje del trocar.
las m edidas conservadoras son el tratamiento principal (las
lesiones pueden desparecer de m od o espontáneo).
■ N o tiene una indicación com o técnica principal, sigue siendo
una técnica intervencionista com plem entaria.

CONTROVERSIAS
■ Es una técnica nueva que aún no está contrastada.
■ H ay dudas sobre si puede aliviar el d olor y m antener una
buena resistencia ósea.
■ Es un com plem ento a otras técnicas para reforzar el hueso.
■ Se considera el tratamiento de referencia de los osteomas
osteoides, aunque algunos investigadores defienden que
RESULTADOS
■ La ablación m ediante radiofrecuencia puede ser útil para
reducir el tamaño de los tumores, sobre todo d e los que se
extienden a los tejidos blandos, y debería ir seguida de una
técnica de refuerzo óseo com o la vertebroplastia
■ El d olor m ejora a las 2 4 h de la ablación aunque el dolor
superficial en la zo n a d e punción puede durar de 5 a 7
días

■ El d olor aumenta al aplicar presión local por lo que los
pacientes deberían recibir analgésicos.
COMPLICACIONES
■ Las com plicaciones asociadas a esta técnica son infección,
colocación incorrecta de la aguja y efectos de la corriente.
■ L a infección cutánea u ósea pueden precisar tratamiento
antibiótico prolongado.
■ La colocación incorrecta de la aguja puede lesionar nervios o
vasos, puede causar hidrartrosis o hemartrosis y puede dañar
el cartílago.
■ El daño nerviovascular de los haces puede producir lesión
neurológica o trombosis vascular.
■ El daño térm ico puede causar osteonecrosis, atrofia muscu­
lar y fibrosis o quemadura cutánea, sobre todo si la lesión es
superficial.
ASISTENCIA POSTOPERATORIA
Y SEGUIMIENTO
■ El paciente puede recibir el alta el m ism o día, aunque por lo
general se recom ienda observación durante 24 h.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Ablació n por radiofrecue ncia de le sio n e s ó se a s
■ D eben evaluarse los resultados d e 7 a 10 días después del
tratamiento con com probación de los umbrales dolorosos y
de la cicatrización del punto de entrada.
■ El seguim iento a largo p lazo consiste en R M y TC 1, 3 y
6 m eses después de la intervención.
Lecturas recomendadas
Dupuy DE, G oldberg SN: Im age-guided radiofrequency tumor
ablation: challenges and opportunities-part II. J Vase ln terv Radiol
12:1135-1148, 2001.
Gangi A , Basile A , Buy X, et al: R adiofrequency and laser ablation o f
spinal lesions. Sem in Ultrasound C T M R 26:89-99, 2005.
G oldberg SN, G azelle GS, M ueller PR: Therm al ablation therapy for
focal malignancy: a unified approach to underlying principles,
techniques and diagnostic im aging guidance. AJR A m J Roentgenol
174:323-331, 2000.
Kelekis A D , Som on T, Y ilm a z H, et al: Interventional spine
procedures. E u r J R adiol 55:362-383, 2005.
Nakatsuka A , Yamakado K , M aeda M , et al: R adiofrequency ablation
com bined w ith bon e cem ent in jection fo r the treatment o f bone
malignancies. J Vase ln te rv Ra diol 15:707-712, 2004.
Posteraro AF, Dupuy DE, M ayo-Smith W W : R adiofrequency ablation
o f b on y metastatic disease. C lin Ra diol 59:803-811, 2004.
Sabharwal T, Salter R, Adam A , Gangi A : Image-guided therapies in
orthopedic oncology. O rthop C lin N orth A m 37:105-112, 2006.
Siepstein A , Gotomirski A : A history and technological aspects o f
radiofrequency thermoablation. Cancer J 6:S293-S301, 2000.
 Intervenciones discales percutáneas

DEFINICIÓN: Intervenciones no quirúrgicas para tratar la lumbalgia y sus causas.

INDICACIONES
Criterios de selección
■ Clínica: lum balgia o dolor d e raíz nerviosa resistente al trata­
m iento farm acológico, fisioterapia y otras terapias durante
3 m eses com o m ínim o
■ En la terapia electrotérm ica intradiscal, lum balgia con predo­
m inio sobre dolor radicular, sin síntomas radiculares verdade­
ros durante un m ínim o d e 6 meses
■ Consideraciones psicológicas: deseo firm e del paciente de
recuperarse, con voluntad de colaborar y realizar fisioterapia
m ediante rehabilitación m otora y postural
■ Consideraciones neurológicas: parestesia o hipoestesia en el
derm atom a im plicado, ligera debilidad muscular y síntomas
de irritación de raíz o ganglio
■ Consideraciones neurorradiológicas (TC, R M o am bas): her­
nias discales d e tamaño pequeño o m ediano correlacionadas
con cambios degenerativos discales intravertebrales
■ Para algunas técnicas (terapia electrotérm ica intradiscal,
nucleoplastia y discectom ía lumbar percutánea automati­
zad a) es recom endable un discogram a con provocación de
dolor con reproducción concordante del d olor tras la inyec­
ción de baja presión en uno o más niveles discales
Indicaciones de las distintas técnicas
■ La nu cleoplastia, la D ekom pressor (Stryk er), la discectom ía
lum bar p ercutánea autom atizada (D LP A ) y la quim ionu-
cleólisis son similares: p equeña hernia de nú cleo pulposo
con tenida, sin calcificaciones y sin estenosis d e conducto
vertebral pronunciada; es p e rm isible la exten sión intrafo-
raminal.
■ La quim ionucleólisis, DLPA y terapia electrotérm ica intra­
discal requieren discografía obligatoria antes del tratamiento
(sobre todo la quim ionucleólisis; las com plicaciones están
m uy relacionadas con los síntomas d iscográficos).
■ Terapia con ozono-oxígeno intradiscal: los resultados son
m ejores en las hernias discales pequeñas o medianas, estre­
cham iento ligero a m oderado del conducto vertebral y sin
calcificaciones en la hernia discal.
■ La terapia con ozono-oxígeno puede emplearse en pacientes
con dolor residual tras cirugía (m icrodiscectom ía) con hernia
de núcleo pulposo recidivante o con fibrosis hipertrófica.
CONTRAINDICACIONES
■ Están contraindicados el síndrome de cola de caballo agudo,
la ciática paralizante y el pie caído rápidamente progresivo.
■ La inyección intradiscal d e quim opapaína puede provocar un
daño grave en las estructuras m eníngeas o nerviosas y está
contraindicada en la fuga venosa o epidural observada en la
discografía.
■ La D LPA, la nucleoplastia y la terapia electrotérm ica intradis­
cal no están indicadas en el fragm ento extruido.
■ La DLPA, la nucleoplastia y la terapia electrotérm ica intra­
discal no están indicadas en presencia de signos TC o R M de
fragm ento discal herniado con síntomas de trastorno m otor
o esfinteriano.
■ La coagulopatía y la trom bocitopenia son contraindicaciones
para todas estas técnicas.
INSTRUMENTAL
■ Guiado radioscópico (terapia electrotérm ica intradiscal,
nucleoplastia y DLPA, quim ionucleólisis)
■ Expone al intervencionista a una dosis de radiación más
alta que la TC intermitente
■ Guiado TC (terapia con ozono-oxígeno)
■ De elección; perm ite v e r la distribución del gas ozono
ANATOMÍA Y VÍA DE ACCESO
■ La v ía de acceso al disco es la m ism a que la usada para
discografía y otras intervenciones discales intervertebrales
percutáneas.
■ La terapia con ozono-oxígeno se realiza con una aguja Chiba
calibre 18 a 20.
■ Para otras intervenciones discales com o con el dispositivo
Arthrocare o la terapia electrotérm ica intradiscal, se intro­
duce una aguja más gruesa de calibre 17 o 15 desde una vía
de acceso oblicua paravertebral posterior.
■ N o siempre es fácil alcanzar el espacio L5-S1 y puede ser
necesario una inclinación craneocaudal adicional de 30 gra­
dos de la aguja.

PUNTOS CLAVE
i La lum balgia y el dolo r en el territorio de la raíz nerviosa son trastornos muy frecuentes de la colum na
lumbar.
i El porcentaje de fracaso tras la cirugía ha llevado a los cirujanos a ser m ucho menos agresivos a la hora de
llevar al paciente a quirófano (excepto en la ciática paralizante, síndrome de cola de caballo, fragm entos
discales libres, déficit neurológico rápidam ente progresivo y síntomas clínicos que no responden al
tratam iento farm acológico ni a la fisioterapia durante más de 3 meses),
i Los avances en las técnicas percutáneas han dism inuido la naturaleza invasiva de las técnicas quirúrgicas,
i Reducir el tam año del disco intervertebral mediante aspiración m ecánica de los fragm entos discales o
mediante disolución parcial de la hernia por desecación (con quim opapaína y ozono-oxígeno) dism inuye la
presión crónica sobre el anillo y crea el espacio necesario para q ue la porción desplazada hacia atrás vuelva
al interior del disco.
i La intervención elegida debería garantizar siempre una ablación mínima del volum en discal.

518 © 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

 In te rve n cio n e s d is ca le s percutáneas

Figu ra 1. Im agen R M sagital en T2 de un disco degenerado a n ive l Figura 2. Im agen R M sagital en T2 de un disco degenerado a n ivel
L4-L5 con una hernia pequeña-m ediana d el n úcleo pulposo y L4-L5 con una hernia pequeña-m ediana d el núcleo pulposo y
com presión d el saco tecal. com presión d el saco tecal.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

4. Terapia electrotérm ica intradiscal. Bajo control

radioscópico es posible con firm ar la p osición correcta del catéter
antes de aplicar calor.

Figu ra 3. Terapia electrotérm ica intradiscal. Bajo control

radioscópico es posible con firm ar la p osición correcta d el catéter
antes de aplicar calor.
520 INTERVENCIONES NO VASCULARES |MUSCULOESQUELÉTICAS
TECNICA
■ Se revisan todos los estudios d e im agen disponibles y se hace
una exploración neurológica com pleta al paciente.
■ Se realiza una TC para descartar la presencia de un asa intes­
tinal retropsoas que podría lesionarse al introducir la aguja.
■ Se marca la zona
■ Se em plea anestesia local y sedación consciente con fentanilo
y m idazolam .
■ Terapia con ozono-oxígeno con aguja Chiba calibre 18 a 20;
para otras intervenciones discales se em plea una aguja más
gruesa calibre 17 o 15.
■ Para otras intervenciones discales com o con el dispositivo
Arthrocare (ArthroCare Corporation) o terapia electrotérm ica
intradiscal las agujas se introducen con un ángulo oblicuo
paravertebral posterior.
■ N o siempre es fácil alcanzar el espacio L5-S1 y puede ser
necesaria una inclinación craneocaudal adicional de 30 gra­
dos de la aguja.
■ Una v e z colocada la aguja en el centro del disco se adm inis­
tra la m ezcla gaseosa o la enzim a o la ablación por radio­
frecuencia.
■ Con ozon o , que es la técnica más sencilla y m enos invasiva
de tratamiento discal, se inyectan de 2 a 3 m i de gas con una
jeringa de 10 mi.
■ Tam bién se inyecta gas en el espacio epidural e intraforami-
nal con form e se retira la aguja.
■ La discografía no es necesaria antes de la terapia con ozono-
oxígeno pero sí lo es antes de otras intervenciones percutáneas.
■ Si el intervencionista no es experto en discografía, es m uy
recom endable que haga prácticas en cadáveres o en cerdos.
CONTROVERSIAS
■ Las intervenciones discales m ínim am ente invasivas son
alternativas a la discectom ía y artrodesis vertebral que son
técnicas realizadas por los cirujanos de columna.
■ La necesidad de discectom ía a los 40 años puede precisar
sustitución discal a los 50.
■ Tras la discectomía, el disco puede desecarse y los platillos
vertebrales pueden aplastarse entre ellos.
■ El núcleo pulposo distribuye las fuerzas de un m odo que no
podem os reproducir.
■ D ebe eliminarse el m ínim o volum en discal, sea cual sea la
intervención, porque es necesario al envejecer.
RESULTADOS
■ N o se ha alcanzado a un acuerdo sobre la escala, puntuación
o m étodo de recogida de la inform ación para evaluar el resul­
tado d e las intervenciones vertebrales.
■ Los resultados globales de las distintas técnicas percutáneas
oscilan entre el éxito en el 80% de la quim ionucleólisis y el
75% con otras técnicas.
■ Sin embargo, un am plio estudio prospectivo riguroso con el
dispositivo terapia electrotérm ica intradiscal no halló efecto
beneficioso.
COMPLICACIONES
■ Las com plicaciones dependen del tipo de intervención percu­
tánea.
■ La quim ionucleólisis con quim opapaína se usa m enos debido
a las com plicaciones com o la fuga dural y a la reacción infla­
m atoria de las raíces nerviosas.
■ La DLPA puede dañar la duramadre y la raíz nerviosa.
■ Otras com plicaciones observadas con todas las técnicas
discales percutáneas están relacionadas con el proceso infla­
m atorio.
■ N o se han descrito efectos colaterales con el ozono-oxígeno
intradiscal-intraforaminal.
ASISTENCIA POSTOPERATORIA
Y SEGUIMIENTO
■ El paciente debe perm anecer tum bado en plano 2 h después
de cualquier tipo de intervención discal percutánea.
■ Se administran antibióticos d e am plio espectro durante
7 días a todos los pacientes excepto a los tratados con ozono-
oxígeno.
■ La terapia con ozon o no precisa profilaxis antibiótica porque
el ozon o tiene propiedades antisépticas y antibacterianas.
■ Se realiza fisioterapia durante un m ínim o de 2 semanas tras
la intervención para recuperar las estructuras musculares del
paciente y corregir la alteración funcional.
Lecturas recomendadas
Anderson PA, Rouleau JP: In tervertebral disc arthroplasty. Spine
29:2779-2786, 2004.
Andreula CF, Simonetti L, D e Santis F, Leonardi M : M inim ally
in vasive oxygen-ozon e therapy fo r lum bar disk herniation. AJNR
A m J N euroradiol 24:996-1000, 2003.
Davis GW, Onik G: Clinical experience w ith automated percutaneous
lumbar discectomy. C lin O rthop 238:98-103, 1989.
Iliakis E, M acheras G, Kostakos A : O zon e treatment in lo w back pain.
Ortopaedichs 8:29-33, 1995.
Lon g M D : D ecision m aking in lum bar disc disease. C lin Neurosurg
39:36-51, 1991.
M uto M , Andreula CF, Leonardi M: T h e treatment o f herniated lumbar
disk by intradiscal and intraforaminal oxygen-ozon e. J N euroradiol
31:183-189, 2004.
Saal JA, Saal JS, W etzel FT, et al: IDET related complications: a
multicenter study o n 1675 treated patients w ith a re vie w o f the
FDA M D R data base. Presented at North Am erican Spine Society,
Seattle, W A, O ctober 2001.
W einstein J: Mechanism o f spinal pain: the dorsal root ganglion and
its value as a mediator o f lo w back pain. Spine 11:999-1001, 1986.
 Ablación química de tumores de tejidos
blandos no hepáticos

DEFINICIÓN: La ablación quimica percutánea puede emplearse para tratar tumores no hepáticos
como los desmoides.

INDICACIONES
■ Tlim or desm oide confirm ado por biopsia
■ Tum or desm oide en crecim iento o sintomático (dolor, lim ita­
ción de la m ovilidad de la extrem idad) o tum or recidivante
tras escisión previa
■ Accesible por v ía percutánea sin atravesar hígado, intestino
u otros órganos vitales
■ Ausencia de invasión de estructuras nerviovasculares princi­
pales ni órganos vitales en la zo n a de tratamiento prevista
■ H im or desm oide con diám etro < 10 cm
CONTRAINDICACIONES
■ Afectación nerviovascular
■ Infiltración de estructuras vitales com o afectación por el
tum or de intestino, uréteres, aorta y vena cava inferior
■ H im ores desm oides que desplazan pero no engloban estruc­
turas vitales (posiblem ente)
■ Volum en tumoral grande, con tum or desm oide >1 0 cm de
diám etro m áxim o según los criterios de evaluación de la res­
puesta en tumores sólidos (RECIST, por sus siglas en inglés)
■ Infección intercurrente
■ Coagulopatía incorregible
■ Embarazo
■ Punta cónica con orificios laterales que perm iten la difu­
sión y dispersión de la sustancia química.
■ N o obstante, la ablación quím ica puede efectuarse también
con agujas Chiba convencionales calibre 20 a 22.
■ Sistema de inyección: tubos de con exión de baja presión,
jeringa Luer-Lok de policarbonato calibrada de 1 mi, jeringa
de policarbonato de 20 mi
■ La jeringa de policarbonato sirve com o reservorio de la
sustancia quím ica (p. ej., ácido acético).
■ Una llave d e paso de tres vías perm ite rellenar la jeringa de
1 m i desde la jeringa reservorio durante la intervención.
■ La jeringa Luer-Lok calibrada de l m l perm ite controlar
con precisión la velocidad y presión de inyección. (Es muy
im portante inyectar m uy lentamente.)
■ Sustancia para ablación quím ica
■ El ácido acético lo prepara la farmacia del hospital com ­
binando 10 m i de ácido acético glacial y 10 m i de agua
estéril.
■ La solución obtenida de ácido acético al 50% se filtra a
través de un filtro M illex-G V de 0,22 |xg (M illip ore) para
garantizar la esterilidad.
■ Después se en vía esta solución al departamento de radio­
logía intervencionista en una botella de cristal estéril con
tapón.

ANATOMIA Y VIA DE ACCESO

INSTRUMENTAL
■ Ecografía en tiem po real con transductor de configuración
lineal de alta resolución; guiado TC o RM
■ Para obtener imágenes
■ Para vigilar la dispersión d e la sustancia quím ica durante
la inyección y reducir el riesgo de lesionar tejidos distintos
del tum or
■ Puede usarse TC o R M si el tum or no está en una región
accesible a la ecografía.
■ La difusión de ácido acético produce una zo n a d e atenua­
ción baja en el centro de la lesión en la TC.
■ La difusión de ácido acético produce una zo n a de señal
alta en el centro del tum or en las secuencias R M con TR
largo.
■ A guja de infusión (p. ej., aguja Bernardino, Cook)
■ Los tumores desm oides, o fibromatosis agresiva, son sarco­
mas de bajo grado form ados por fibroblastos m onoclonales
muy diferenciados con abundancia de colágeno.
■ Los tumores desm oides producen infiltración local y aunque
no suelen producir metástasis pueden causar m orbilidad
considerable e incluso m ortalidad por com presión de órga­
nos adyacentes.
■ El crecim iento de los tumores desm oides se caracteriza por
extensión a lo largo de planos fasciales con invasión de
estructuras nerviovasculares.
■ La ablación quím ica percutánea con ácido acético al 50% o
alcohol absoluto se ha em pleado para destrucción in situ de
los tumores desmoides.
■ Los efectos citotóxicos del ácido acético y del alcohol están
causados por deshidratación citoplásm ica, desnaturalización
de proteínas celulares y trom bosis d e pequeños vasos.

PUNTOS CLAVE
> Los tum ores desm oides (fibromatosis agresiva) son sarcom as d e bajo grado.
> Los tum ores desm oides e sporádicos pueden asentar en cualquier parte del cuerpo, con más frecuencia en
extrem idades, cuello, tronco o pared abdom inal.
> Para la ablación quím ica de los tum ores desm oides es necesaria una técnica por etapas, lim itando el
tratam iento al centro del tumor.
i El descenso de tam año del tum or desm oide es gradual a lo largo de un período de semanas a meses.
> Puede ser necesario repetir el tratam iento si la imagen de seguim iento m uestra una reaparición del realce
interno o un crecim iento clínico del tum or o ambos.

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 521

522 INTERVENCIONES NO VASCULARES | MUSCULOESQUELÉTICAS

Figura 1. R M a x ia l de u n tu m or d esm oide glúteo de 9 cm Figura 2. R M en T2 a x ia l tras tres sesiones de a blación

(fle c h a s ) q u e reapareció tras u n a escisión a m plia. El tum or quím ica con ácido acético. El tu m or se redujo a 2,5 cm
estaba p rodu ciendo un efecto masa en el n ervio ciático sin (flech a s) con cierto grado de edem a circundante. El d olor y la
englobarlo. ciática del paciente desparecieron.

Figura 3. Im agen ecográfica de un tu m or desm oide d e 8 cm en la

Figura 4. Im agen ecográfica inm ediatam ente después de
extrem idad superior después de introducir una aguja d e infu sión inyección g ra d u al de 2,5 mi de ácido acético a l 50% durante
(flech a s) en e l centro d el tumor. 5 min. Se ha form ad o una am plia zo n a h iperecoica alrededor de
la punta de la aguja (p u n ta s de flech a ).
 Ablació n qu ím ic a de tum ores de tejid os b lan d o s no hepá ticos
■ Estos efectos culm inan en una necrosis por coagulación,
indistinguible de la provocada con técnicas de ablación tér­
mica.
■ La consistencia extremadamente fibrosa de los tumores des­
m oldes dificulta la introducción d e la aguja y a menudo pro­
voca que las agujas de ablación térmica se doblen o tuerzan.
TÉCNICA
■ H ay que inform ar al paciente de que el ácido acético no está
aprobado para inyección por la Food and Drug Adm inistra­
tion.
■ Se prepara la p iel con un antiséptico.
■ El paciente recibe sedación consciente (citrato de fentanilo y
m idazolam por vía intravenosa) durante la intervención para
el dolor local provocado por la inyección.
■ Con guiado ecográfico, las agujas se colocan en el centro del
tum or antes de inyectar la sustancia quím ica.
■ Después de colocar una a tres agujas dentro del centro del
tum or se inyecta ácido acético.
■ Es preferible el control con ecografía en tiem po real.
■ Es esencial em plear una velocidad d e inyección lenta.
■ Generalmente el ácido acético se inyecta a una velocidad
aproxim ada de 0,lm l/15-20s.
■ Es indeseable inyectar bruscamente la sustancia; la técnica
consiste en una dispersión uniform e y gradual de la sustan­
cia quím ica.
■ Conform e el ácido acético penetra a través del tumor, la
textura hipoecoica inicial del tum or cam bia de inm ediato a
hiperecoica.
■ Se sigue inyectando con form e se retira la aguja con lenti­
tud fuera del centro del tum or para intentar dejar el aspecto
interno del tum or con una ecogenia lo más uniform e
posible.
■ Se retira la aguja después de aspirar para reducir el vertido de
ácido acético durante la retirada d e la aguja.
■ Se repite el m ism o proceso con la aguja o agujas restantes.
■ En total se inyectan no más de 10 m i de ácido acético al 50%
durante una intervención.
■ La inyección se realiza para conseguir que la ecogenia de los
dos tercios centrales del tum or sea lo más uniform e posible.
■ H ay que tener m ucho cuidado de no perm itir la extravasa­
ción de la sustancia quím ica por los intersticios del tumor
porque estos tumores desm oides no están encapsulados.
■ Tam bién hay que asegurarse de que el ácido acético se dis­
tribuye por los márgenes periféricos.
■ Si la periferia del tum or se vu elve hiperecoica durante la inyec­
ción se detiene la infusión y se recoloca o retira la aguja.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
■ Todos los pacientes reciben una dosis parenteral de anti­
b iótico de am plio espectro (p. ej., cefazolina, vancom icina)
durante la intervención.
■ Es im portante realizar un tratamiento por etapas.
■ Las sesiones terapéuticas se separan de 4 a 5 semanas.
■ Cuando se reintroducen las agujas en las siguientes sesiones
terapéuticas puede encontrarse un líquido estéril m arrón por
tejido tumoral necrótico com o consecuencia del tratamiento
previo.
■ Antes de inyectar más ácido acético se aspira este líquido.
CONTROVERSIAS
■ La ablación quím ica percutánea es más apropiada para los
pacientes con tumores desm oides relativamente pequeños
(diám etro < 10cm ).
■ Esta técnica es un tratamiento emergente en un grupo de pacien­
tes oncológicos especialmente delicados, muchos de ellos jóve­
nes y con alta demanda funcional.
■ Queda p or determ inar la idoneidad de la ablación quím ica
percutánea com o tratamiento d e prim era línea en pacientes
en los que puede estar indicada la resección o que no han
recibido quim ioterapia.
■ El objetivo subyacente debería ser disminuir el d olor y m ejo­
rar la función en todos los pacientes, con el objetivo terapéu­
tico realista d e conseguir una enferm edad estable gracias al
tratamiento.
■ Es poco frecuente una respuesta completa a la ablación quím ica
percutánea y suele ser necesario un tratamiento combinado.
RESULTADOS
■ Observaciones no publicadas indican que el volum en del
tum or disminuye un 30% en el 60% de los pacientes.
■ Los pacientes logran una m ejoría de la función y un descenso
del dolor.
■ De hecho, estos pacientes no muestran ya realce central del
tum or en la im agen R M en T i con gadolinio.
■ En la actualidad el tratamiento se lim ita a los tumores des­
m oides con un diám etro m áxim o < 10 cm, con tumores
accesibles p or v ía percutánea y con tumores que no englo­
ban ninguna estructura nerviovascular principal ni órgano
vital.
■ Los pacientes con síntomas recidivantes y realce intratu-
moral en la R M y crecim iento local pueden lograr un buen
resultado con ablación quím ica percutánea adicional.
COMPLICACIONES
■ Las com plicaciones están relacionadas con lesión de la piel,
nervios, órganos adyacentes y vasos sanguíneos.
■ Tam bién puede producirse infección en las zonas necróticas
del tum or desmoide.
■ Todo paciente con fiebre tras ablación quím ica percutánea
precisa una evaluación para descartar un absceso intratu-
moral.
■ Otras com plicaciones son la hem oglobinuria transitoria por el
efecto del ácido acético intravascular, eritem a local y dolor a
la palpación durante varios días después de la intervención.
■ La hem oglobinuria es ligera y desparece dos o tres micciones
después de la intervención.
■ La m ayoría de los pacientes sufren un síndrom e postablación
con febrícula, d olor local y d olor a la palpación, cansancio y
malestar.
■ Los pacientes con quemadura cutánea precisan crema tópica
de sulfam ida y consulta con el cirujano plástico.
ASISTENCIA POSTOPERATORIA
Y SEGUIMIENTO
■ Los pacientes reciben el alta tras 4 h de observación con pres­
cripción de analgésicos narcóticos orales, antiinflamatorios
no esteroideos y antibióticos.
■ Los pacientes vuelven a la consulta de radiología intervencio­
nista el día siguiente de la intervención para evaluar la inte­
gridad de la p iel suprayacente y la presencia de inflamación.
■ Los estudios de im agen se repiten aproxim adam ente 4 sema­
nas después de la última intervención (preferentemente, RM
con realce por gadolinio).
524 INTERVENCIONES NO VASCULARES | MUSCULOESQUELÉTICAS

■ El criterio d e im agen de un resultado satisfactorio del trata­ Lecturas recomendadas

m iento es la conversión del tum or en una lesión con señal
Clark SK, Phillips RK: Desmoids in fam ilial adenomatous polyposis.
baja en T I y sin realce p or gadolinio.
B r J Surg 83:1494-1504, 1996.
■ Tras un descenso suficiente del tamaño del tum or para
Reitamo JJ, Scheinin T M , H ayry P: T h e desm oid syndrome: n ew
m ejorar la función o el d olor local, la evaluación clínica y de aspects in th e cause, pathogenesis, and treatment o f the desmoid
im agen se repite a intervalos d e 6 meses. tumor. A m J Surg 151:230-237, 1986.
 Bloqueo selectivo de raíz nerviosa

DEFINICIÓN: Inyección de anestésico alrededor de una raiz nerviosa para identificar la localización
de la causa del dolor y aliviar el dolor radicular.

INDICACIONES ■ La localización y distribución del dolor puede representarse

■ Prueba diagnóstica para identificar el nivel específico donde
se localiza la causa del dolor
■ Tratamiento del d olor radicular
CONTRAINDICACIONES
■ Si el paciente tiene sensibilidad a los contrastes, debe reali­
zarse profilaxis o puede usarse gadolinio.
■ Contraindicado con coagulopatía incorregible.
■ Contraindicado con infección vertebral y paravertebral.
■ El neum otorax contralateral o enferm edad pulm onar obs­
tructiva crónica avanzada son contraindicaciones; antes del
b loqu eo torácico se recom ienda depuración pulm onar para
evitar una crisis intraoperatoria.
INSTRUMENTAL
■ Fármacos para bloqu eo nervioso (anestésico local, adrena­
lina, corticoide)
■ Los anestésicos se inyectan alrededor de los nervios; el
líquido debe difundir a través de las capas de tejido fibroso
antes de alcanzar los axones.
■ Se consigue una absorción sistémica de anestésico local
y el efecto anestésico se prolonga con un vasoconstrictor
(ep in efrin a).
■ Las preparaciones de acción prolongada de corticoide epi­
dural prolongan el efecto anestésico local.
■ La dosis recom endada no debería superar 50 m g de trianci-
nolona u 80 m g de metilprednisolona.
■ Im agen (radioscopia o TC)
■ La mayoría de las inyecciones se realizan guiadas por radios­
copia, pero también puede usarse la TC para guiar la aguja.
■ A guja espinal calibre 22 o 23 con punta biselada
ANATOMIA Y VIA DE ACCESO
■ La fascia circundante, lipom atosa o vascular, puede influir en
la selección de la m edicación y determ inar si deberían utili­
zarse com plem entos com o corticoides o vasoconstrictores.
en un mapa de dermatomas y puede ayudar a determ inar si
están afectados uno o varios niveles.
■ El agujero intervertebral es la v ía d e salida del n ervio raquí­
deo desde el conducto central.
■ El b orde anterior del agujero está form ado por la articulación
uncovertebral y el cuerpo vertebral; el pedículo del cuerpo
vertebral superior form a el techo y el pedículo y la lámina del
cuerpo vertebral inferior forman el suelo.
■ La cara posterior del agujero intervertebral está formada por
las facetas articulares superior e inferior de las vértebras
adyacentes.
■ Los cinco orígenes posibles del d olor son disco, com plejo
articular facetario, m édula espinal y su prolongación com o
raíz nerviosa, hueso o cuerpo vertebral y miofascia.
■ Excepto el dolor m ediado por el hueso que es transmitido
por los nervios segm entarios dentro de la columna, el dolor
es transmitido por la raíz nerviosa.
■ Para la inyección del n ervio C2 se em plea una v ía de acceso
lateral directa o posterior; para la colum na torácica la aguja
se inclina a lo largo del acceso inferolateral.
TÉCNICA
■ El b loqu eo selectivo de raíz nerviosa puede realizarse en la
colum na cervical, torácica, lumbar y sacra.
■ Posición del paciente: el bloqu eo puede efectuarse con el
paciente sentado, tumbado o en posición oblicua.
■ La m ayoría de las inyecciones torácicas y lumbares se reali­
zan con el paciente en pronación mientras que el bloqueo
cervical puede efectuarse en posición tumbada o de pie.
■ Se elige la posición óptim a para lograr la m áxim a exposición
de la colum na y del agujero intervertebral.
■ Puede colocarse un cilindro pequeño bajo las caderas o el
tórax en posición de pronación y bajo el cuello en posición
de supinación.
■ Si se usa TC, el acceso se hará en el plano axial directo a
menos que se incline el pórtico de la TC.
■ Usar TC perm ite evitar la vasculatura principal de las arterias
vertebrales y carótidas y las ramas d e la arteria subclavia,
especialm ente la arteria tiroidea superior.
■ H ay que v igilar la arteria medular durante la inyección cervi­
cal para evitar com plicaciones graves.

PUNTOS CLAVE
> El bloqueo selectivo de raíz nerviosa es una técnica excelente para crear una zona de anestesia sobre una
región específica del cuerpo con fines diagnósticos o terapéuticos.
> El mapa de los derm atom as es esencial para determ inar qué nervio debería bloquearse porque la mayor
parte del d olo r se irradia a distancia desde la raíz afectada.
i Debe determinarse el alcance distal de los síntomas en el m apa de los derm atom as y este punto identifica
el nivel que debe tratarse.
> A pesar de cierta uniform idad en la región que cubre el nervio puede haber variaciones entre los pacientes
por la cobertura redundante por la raíz nerviosa adyacente.
> La preparación y colocación correcta del in tensificador de imagen antes de colocar la aguja es clave para
que la inyección sea satisfactoria.

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 INTERVENCIONES NO VASCULARES | MUSCULOESQUELÉTICAS

Figura 2. Representación d e los derm atom as neuromusculares

posteriores.

Figura 3. La alin eación paralela de los platillos vertebrales aumenta . , ,

, , , , . . . _ . . , , Fi gur a 4. Proyección frontal de la colum na cervical para b loqueo
el aspecto circular del agujero m tervertebral en p royección obncua. 3 , / - , , , ,
selectivo de la ra íz nerviosa C6 tras m yección de 1 m i con la raíz
n erviosa C6 bien rodeada de contraste.

■ D ebería localizarse con precisión la arteria vertebral tortuosa,
sobre todo cerca de la base del cráneo y en la base del cuello,
antes de entrar en el agujero transverso.
■ En presencia de una masa en el cuello o en el hombro, la TC
es una opción excelente para evitar la transgresión directa de
la masa y para acceder a la raíz nerviosa cervical.
■ Se identifica y m arca el sitio.
■ Se preparan la piel y el cam po quirúrgico con técnica esté­
ril.
■ Se inyecta anestésico local en los tejidos subcutáneos
■ Se coloca el radioscopio para m ejorar la posición y alineación
del agujero intervertebral.
■ Si el ob jetivo es el agujero intervertebral, se usa la proyección
sitio de p istola o a l fin a l del tubo.
■ El objetivo es colocar la aguja en posición perineural.
■ Se estabiliza una aguja calibre 22 o 23 con el pulgar y el
índice o con una pinza de hemostasia mientras se avanza la
punta de la aguja.
■ Para no puncionar la raíz nerviosa, se visualiza el avance de
la punta de la aguja en proyección lateral y frontal.
■ Cuando la aguja está en posición, se inyectan de 0,5 a 1,5 m i
de contraste para delinear la raíz nerviosa.
■ El volum en de anestésico inyectado debería ser similar al
volum en de contraste.
■ El ob jetivo del contraste es localizar la raíz nerviosa, demos­
trar la extensión de propagación de la m edicación, y, quizá,
evitar la inyección en el espacio epidural.
■ L a colocación ideal de la aguja depende del nivel de la
colum na tratado.
■ En la colum na cervical, la punta d e la aguja se coloca pos­
terior al agujero intervertebral.
■ Cuando la punta de la aguja se aproxim a al agujero interver-
tebral hay que tener cuidado para no perforar la raíz nerviosa
ni la arteria vertebral.
■ Para la inyección en la colum na cervical, la punta de la aguja
se coloca cerca de la cara superior externa del agujero inter­
vertebral en la posición de las 10 del reloj en la derecha del
paciente y de las 2 del reloj en la izqu ierda del paciente.
■ El paciente puede colocarse en posición oblicua o puede
maniobrarse con el intensificador de im agen para abrir el
agujero intervertebral y conseguir el círculo más amplio.
■ El n ervio sale del agujero intervertebral en dirección antero­
lateral e inferior para form ar los segm entos del p lexo bra­
quial.
■ La aguja debe dirigirse para que alcance el borde del agujero
intervertebral en la cara posterior.
■ La arteria vertebral está por delante de los nervios y atraviesa
el conducto o el agujero transverso; por detrás de la aguja
están las facetas articulares.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
■ Para la raíz nerviosa C2 se em plea una vía de acceso lateral
directa o posterior.
■ El trayecto está centrado en un rectángulo creado entre
la línea lam inar vertebral por detrás y la odontoides por
delante.
■ El borde superior está form ado por la lám ina de C l; el suelo
está form ado por la lámina de C2.
■ Usando una proyección posteroanterior se avanza la punta
de la aguja hasta que pase el tercio lateral de la articulación
facetaría.
■ A m enudo es necesario abrir la boca del paciente para lograr
una posición adecuada y determ inar las referencias apropia­
das.
■ En la colum na torácica la aguja se angula a lo largo d e la vía
de acceso inferolateral.
■ Se inclina el intensificador de im agen para que quede para­
lelo a los platillos de los cuerpos vertebrales del n ivel que se
va a tratar.
Blo queo se lectivo de raíz n erviosa
■ Se accede a la cara m edial del agujero intervertebral desde la
cara inferior de la apófisis transversa.
■ Se usa una aguja curva para tocar la apófisis transversa y
después se desliza sobre su borde.
■ Justo en profundidad a la cara anterior de la apófisis trans­
versa la aguja cederá hasta contactar con el hueso.
■ Se avanza la aguja en dirección lateral a medial.
■ En la proyección anteroposterior la posición de la aguja es
adecuada cuando se aproxim a al tercio lateral del pedículo.
■ En la proyección lateral la aguja no debería avanzar por
delante de la pared posterior del cuerpo vertebral o del borde
anterior del agujero intervertebral.
■ N o obstante, puede ser difícil ver el borde anterior del agujero
intervertebral si la proyección no es una proyección lateral
verdadera.
■ Se inyecta contraste para localizar la raíz nerviosa y verla en
proyección frontal y lateral.
■ En la colum na lumbar los cuerpos vertebrales son cuadrados
y sus platillos deben quedar paralelos con el intensificador
de imagen.
■ El ob je tiv o está b ajo el p edícu lo d e la vértebra y está en la
región de un triángulo de seguridad descrito p or Bogduk
et al.
■ Esta región está por encim a de la raíz nerviosa emergente.
■ Es m ejor el acceso p o r el tubo; la aguja se introduce en los
tejidos en dirección paramediana a través del músculo.
■ Esta vía de acceso inm ediatam ente por debajo del pedículo
y a lo largo del borde superior del agujero intervertebral per­
m ite evitar la raíz nerviosa emergente.
■ En la vía de acceso anteroposterior la aguja no debe sobrepa­
sar en dirección m edial el cuarto lateral del pedículo.
■ Cuando está en posición, se aspira con la aguja para evitar
sangre o líquido cefalorraquídeo.
■ Inyección en la colum na sacra: los agujeros intervertebrales
son directam ente posteriores y están alineados de m od o que
el agujero intervertebral anterior y el posterior se solapan.
■ Está v ía de acceso crea una proyección cefalocaudal m uy
inclinada en el intensificador de imagen.
■ Tam bién puede inclinarse el intensificador de im agen en
ligera posición oblicua lateral para obtener un círculo más
am plio del agujero intervertebral.
■ En esta técnica, el intensificador de im agen se coloca en
posición perpendicular al agujero intervertebral y puede
predecirse la localización de las raíces nerviosas sacras indi­
viduales.
■ La aguja espinal entra en el agujero intervertebral perpendi­
cular a la superficie posterior del sacro.
■ Se avanza la aguja a través del espacio epidural viénd ola en
proyección lateral.
■ La posición de la aguja es adecuada cuando se v e que la
aguja se acerca al agujero intervertebral anterior y al espacio
presacro.
■ Puede inyectarse contraste para ver el contorno del nervio
sacro.
■ En cada n ivel se inyecta una pequeña cantidad de contraste
(1 a 2 m i) para identificar la raíz nerviosa.
■ Esta inyección confirm a tam bién la ausencia de propagación
epidural y vascular del contraste.
■ Se inyecta una solución anestésica y un corticoide alrededor
de la vaina de la raíz nerviosa.
■ El valor diagnóstico d e la inyección se m antiene si se evita la
propagación epidural del contraste.
■ Con una jeringa de l m l se inyecta l m l d e solución anes­
tésica.
■ El anestésico inyectado puede ser lidocaína al 1% en la
región cervical o hasta al 4 % en la región lumbar; puede
usarse bupivacaína al 0,5% .
528 INTERVENCIONES NO VASCULARES | MUSCULOESQUELÉTICAS
■ El contraste inyectado se v e en dos proyecciones para confir­
mar la ausencia de com unicación vascular.
■ La inyección debe ser suave y sin presión excesiva.
■ Se inyectan volúm enes pequeños para evitar efectos adversos
respiratorios o cardíacos.
■ D ebe vigilarse al paciente para detectar cam bios en la per­
cepción del dolor.
RESULTADOS
■ Los volúm enes más grandes pueden extenderse a la rama
m edial del n ervio en dirección posterior o anterior, pueden
afectar al n ervio simpático y entorpecer la inform ación diag­
nóstica.
■ Pang et al. estudiaron la eficacia d e los bloqu eos selectivos y
los usaron para determinar el nivel im plicado com o causa del
dolor radicular.
■ Se ha observado que la agina no isquém ica y el dolor torá­
cico anterior crónico tienen una respuesta positiva al bloqueo
selectivo de raíz nerviosa en la región T5, T 6 o T7.
■ N o solo se ha com probado que el m apa tiene valor diagnós­
tico, sino que D erby et al. usaron tam bién el m apa y el b lo­
queo selectivo de raíz nerviosa para pronosticar el resultado
quirúrgico.
■ N orth et al. hallaron que el fracaso d e un b loqu eo temporal
para aliviar el d olor pronostica el fracaso de la intervención
quirúrgica.
■ Slipman et al. observaron un descenso significativo del dolor
a una media de 5,8 m eses en el 60% de los pacientes con radi­
culopatía cervical y dolor espondilótico cervical atraumático.
■ La pericia del m édico experto com binada con el uso de un
m apa de d olor para evaluación puede alcanzar un alto grado
de fiabilidad respecto al efecto beneficioso del b loqu eo selec­
tivo de raíz nerviosa.
COMPLICACIONES
■ Puede haber infección, hem orragia y reacciones alérgicas al
contraste o al anestésico; si se introduce demasiado la aguja
puede producirse perforación intestinal o visceral.
■ En los bloqueos torácicos puede producirse un neumotorax.
■ Es posible la fuga de líquido cefalorraquídeo a través de un
desgarro en la vaina d e la raíz nerviosa, así com o la punción
directa del nervio y la inyección directam ente en la raíz ner­
viosa.
■ Puede producirse una lesión isquém ica medular, sobre todo
en la región paravertebral izquierda, si se laceran o se inyecta
directam ente en las arterias medulares.
■ En la región cervical, la inyección en la arteria vertebral o en
la arteria m edular conlleva riesgo de em bolia gaseosa que
puede causar un ictus.
■ El efecto colateral más frecuente de la inyección es el dolor
cervical o en la espalda por colocación de la aguja a través de
los músculos paravertebrales.
■ Puede haber una reacción tóxica sistémica cuando se usa
un volum en grande d e anestésico con parestesia perioral,
náusea y mareo.
ASISTENCIA POSTOPERATORIA
Y SEGUIMIENTO
■ Después de la intervención, el paciente perm anece en obser­
vación durante un corto p eríodo de tiem po; si no se aprecia
debilidad m otora puede recibir el alta.
Lecturas recomendadas
Bogduk N , A p ril C, D erby R: Selective n erve root blocks. In W ilson
DJ, editor: Interven tion a l Radiology o f the M usculoskeletal System,
London, Edward Arnold, 1995, pp. 122-132.
Derby R, Garrett K, Saal JA, et al: Response to steroid and duration o f
radicular pain as predictors o f surgical outcome. Spine 17:176-183,
1992.
Kikuchi S: Anatom ical and experim ental studies o f nerve root
infiltration. N ip p on Seikeigecka Gakkai Za ssh i 567:605-614, 1982.
North RB, K idd DH, Zahurak M , Piantadosi S: Specificity o f diagnostic
nerve blocks: a prospective, random ized study o f sciatica due to
lum bosacral spine disease. Pa in 65:77-85, 1996.
Pang W W , H o ST, Huang M H: S elective lum bar spinal n erve block, a
review. A cta A nesthesiol Sin 37:21-26, 1999.
Slipm an CW, Lip etz JS, Jackson HB, et al: Therapeutic selective
nerve root block in th e nonsurgical treatment o f atraumatic
cervical spondylotic radicular pain: a retrospective analysis with
independent clinical review. A rch Phys M e d Rehabil 81:741-746,
2000.
 Bloqueo del ganglio estrellado

DEFINICIÓN: El bloqueo del ganglio estrellado consiste en inyectar anestésico en una zona del
ganglio estrellado para tratar neuropatias y dolor en la extremidad superior, tórax, cara y cuello.

INDICACIONES ANATOMIA Y VIA DE ACCESO

■ Isquem ia, vasoespasmo arterial y lesiones p or congelación
en la extremidad superior
■ Síndrome de dolor regional complejo (SDRC): SDRC-I (también
denominado distrofia simpática refleja) y SDRC-n (también deno­
minado causalgia)
■ D olor neuropático
■ Tratamiento de síndromes dolorosos com o la enferm edad de
Raynaud y la triada de M éniére
■ Herpes zóster agudo y neuralgia postherpética en la cara o en
las regiones cervical inferior o torácica superior
■ D olor de extremidad fantasma
CONTRAINDICACIONES
■ Coagulopatía, trom bocitopenia o tratamiento anticoagulante
■ N eum otorax contralateral u otros trastornos respiratorios
■ Parálisis d e la cuerda vocal contralateral
■ M iocardiopatía, infarto de m iocardio reciente o defecto de
conducción
■ Glaucoma (contraindicación relativa)
■ El ganglio estrellado es la porción fusionada del séptimo ganglio
simpático cervical y del primer ganglio simpático torácico.
■ El ganglio estrellado está por delante del músculo largo del
cuello que está justo anterior a las apófisis transversas de la
séptima vértebra cervical y de la primera vértebra torácica.
■ El ganglio está en posición anteromedial respecto a la arteria
vertebral; m edial a la arteria carótida común, vena yugular
y nervios laríngeos recidivantes, y lateral a la tráquea y el
esófago.
■ El vértice pulm onar está p or delante y por debajo del ganglio
estrellado.
■ La vía de acceso usada con más frecuencia para bloqu eo del
ganglio estrellado es la anterior.
■ Aunque este bloqu eo es bastante rápido y sencillo utilizando
solo referencias anatómicas, muchos cirujanos prefieren
hacer el b loqu eo con guiado radioscópico o TC.
■ Antes de hacer el bloqu eo, debe realizarse una selección ade­
cuada del paciente m ediante anamnesis y exploración física
exhaustivas.

TÉCNICA
■ El paciente se coloca en posición d e supinación con un cilin­
INSTRUMENTAL
dro bajo el hom bro para extender el cuello.
■ Bandeja para intervención y paños estériles ■ La cabeza debe estar en posición neutra o ligeram ente rotada
■ A guja de 3,75 cm calibre 22 hacia el lado contrario.
■ Preferible con bisel-B ■ P or lo general se conectan sondas d e tem peratura cutánea
■ T\ibos de extensión a los dedos d e ambas m anos y se m ide la tem peratura
■ Contraste radiopaco cutánea antes, durante y después d e b loqu eo del ganglio
■ Bupivacaína al 0,25 % , lidocaína al 1 % o ambos estrellado.
■ Si se usa lidocaína el bloqu eo com pleto se consigue en ■ Con técnica estéril se identifica la cara m edial del músculo
15 m in y dura hasta 90 min esternocleidom astoideo del m ism o lado a n ivel de la hendi­
■ Con bupivacaína el bloqu eo com pleto tarda hasta 30 m in y dura cricotiroidea.
dura hasta 4 o 6 h ■ Se desplaza el músculo hacia lateral con dos dedos de la
■ Si se m ezcla lidocaína y bupivacaína, se logra el inicio del m ano no dom inante mientras se com prim en simultánea­
b loqu eo de la lidocaína y la duración de la bupivacaína mente los tejidos suprayacentes.
■ M onitores cardiovasculares ■ Deberá ser palpable la apófisis transversa de C6 (tubérculo
■ V ía intravenosa de Chassaignac).
■ Instrumental para las vías respiratorias (laringoscopios, ■ Esta com presión del tejido se hace para reducir la distancia
tubos endotraqueales, oxígen o) entre la p iel y el hueso y desplazar el vértice pulm onar hacia
■ Fármacos para reanim ación inferior y la arteria carótida o la vena yugular hacia lateral.

PUNTOS CLAVE
> El bloqueo del ganglio estrellado es un com plem ento útil para d iagnosticar y tratar síndromes dolorosos
faciales y de la extrem idad superior.
> Las in dicaciones son d olo r neuropático, SDRC y vasoespasmo, incluyendo el fenóm eno de Raynaud,
i El bloqueo del ganglio estrellado es relativamente seguro en pacientes con función respiratoria
y cardiovascular normal.

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530 INTERVENCIONES NO VASCULARES | MUSCULOESQUELÉTICAS

hioides
tiroides
cervical medio

Hendidura
cricotiroidea

estrellado
Tubérculo de
Chassaignac
(apófisis
transversa C6)

Figura 1. A n ato m ía y técnica. (Tom ado de W aldm an SD: Atlas

o f Interventional Pain M anagem ent, ed 2. Phila delp hia, W B
Saunders, 2001.)

Figura 2. Proyección posteroanterior de la colocación de la

a g u ja p a ra b lo qu e o del g a n g lio estrellado derecho. La aguja
se coloca lateral al cuerpo vertebral C6 y se conecta a un tubo de
extensión.

Largo del cuello -

„ Masa lateral
Cuerpo vertebral-------- >•

Músculo escaleno

Figura 3. Proyección posteroanterior tras inyección de 1 m i de

yohexol. El contraste esb oza el m úsculo largo d el cu ello y también
se propaga hacia abajo p or el m úsculo escaleno.
Figura 4. P royección lateral con propagación de contraste por
delante d e la colum na vertebral.

■ Es im portante identificar las pulsaciones de la arteria carótida
mientras se desplazan los tejidos para disminuir el riesgo de
inyección intraarterial.
■ Se conecta la aguja a una jeringa con anestésico local y tubos
de extensión, y se expulsa el aire antes de la inyección.
■ Se inyecta una pequeña cantidad de anestésico local en el
tejido subcutáneo.
■ Se avanza la aguja de 3,75 cm calibre 22 m edial a la arteria
carótida y lateral a la tráquea hasta contactar con la apófisis
transversa de C6 (habitualm ente < 2 ,5 cm ).
■ Si la aguja entra más de 2,5 cm, su punta puede estar locali­
zada entre las apófisis transversas de C6 y C7
■ Si es así, debería retirarse hasta la piel y avanzarla ligera­
m ente más hacia arriba, hasta alcanzar la apófisis trans­
versa.
■ Cuando se alcanza el hueso, se retira la aguja lm m apro­
xim adam ente para sacar su punta del vientre del músculo
largo del cuello.
■ Tras una aspiración suave, se hace una prueba con 0,5 m i de
lidocaína con adrenalina para descartar la inyección intra­
vascular en la arteria vertebral.
■ La inyección intravascular produce lenguaje confuso, dete­
rioro cognitivo o convulsiones.
■ Después de confirm ar la colocación extravascular, deberían
inyectarse de 10 a 12 m i de lidocaína m ezclada con bupiva-
caína en proporción 1:1
■ Se realizará una aspiración creciente cada 3 a 4 m i inyectados
para descartar el desplazam iento intravascular de la punta de
la aguja.
■ Puede usarse guiado radiográfico para facilitar la interven­
ción.
■ Por lo general, se usa radioscopia para identificar el tubér­
culo de C6.
■ A continuación, se introduce la aguja con la técnica explicada.
■ Se inyecta contraste antes que anestésico local para determ i­
nar la propagación probable del material inyectado.
■ El contraste debe estar anterior a las apófisis transversas y
lateral al cuerpo vertebral.
■ D ebe realizarse la prueba con lidocaína incluso si se usa
guiado radioscópico.
■ Si la aguja está demasiado m edial, el material inyectado
puede quedar sobre los cuerpos vertebrales.
■ Un b loqu eo simpático adecuado de la extremidad superior
debe abarcar la cadena sim pática torácica.
■ Para garantizar la propagación torácica se inyectan de 10 a
15 m i d e anestésico local.
■ Otras m edidas para facilitar la propagación inferior de la
m edicación son colocar al paciente en posición de 30 grados
cabeza arriba inm ediatam ente después de la inyección y
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
colocar la aguja en C7.
■ El riesgo de neum otorax es m ayor al colocar la aguja en C7.
CONTROVERSIAS
■ El bloqu eo del ganglio estrellado tiene varias indicaciones y
puede haber algunas más en el futuro.
■ El estudio com plem entario de su aplicación en el control
del dolor postoperatorio puede ofrecer otra técnica efectiva
contra el d olor regional que puede m ejorar la evolución del
paciente.
■ El guiado TC para b loqu eo del ganglio estrellado puede ser
más seguro y perm ite distinguir m ejor los tejidos blandos y
la vasculatura.
Blo queo del g a n glio estrellado
■ Otra técnica que puede ser útil es la ablación por radiofre­
cuencia del ganglio estrellado.
RESULTADOS
■ El éxito del b loqu eo simpático de la cara se manifiesta por
síndrom e de Horner en el m ism o lado: miosis, ptosis, anhi­
drosis y enoftalm os.
■ Otros síntomas asociados al bloqu eo simpático d e la cara son
congestión nasal e hiperem ia conjuntival.
■ Es posible que no haya b loqu eo simpático de la extremidad
superior a pesar de un bloqueo facial com pleto.
■ El b loqu eo simpático efectivo de la extremidad superior
aumenta la temperatura de la p iel en la misma.
■ La temperatura cutánea alcanza por lo general el lím ite infe­
rior de la temperatura central; p or lo general, una elevación
tan escasa com o 1,5 °C indica un b loqu eo efectivo.
■ Otros síntomas adicionales son la dilatación de las venas
de la m ano y antebrazo, una prueba de sudor positiva, la
presencia de reflejo p sicogalvánico y los cam bios pletism o-
gráficos.
■ La ausencia de m ejoría del dolor no indica que el bloqueo
del ganglio estrellado haya sido un fracaso; es posible que el
dolor no m ejore a pesar de que se consiga el bloqueo.
COMPLICACIONES
■ Puede haber hem orragia inespecífica e infección; pocos
pacientes presentan hem atoma que puede llegar a obstruir
las vías respiratorias.
■ La difusión de anestésico local alrededor del n ervio laríngeo
recidivante cercano puede provocar ronquera, disnea subje­
tiva, disfagia o un n udo en la garganta.
■ Puede producirse disfagia por una lesión en el esófago; el
neum otorax es otra posible com plicación.
■ L a afectación del n ervio frénico puede causar disnea o
incluso insuficiencia respiratoria, sobre todo en paciente con
enferm edad pulm onar previa.
■ La inyección intraarterial accidental puede provocar convul­
siones de inm ediato.
■ El avance incorrecto de la aguja en dirección cefálica puede
provocar una inyección epidural, subdural o intratecal.
■ Aunque es infrecuente, se han observado cam bios hem odi-
námicos com o hipertensión grave.
ASISTENCIA POSTOPERATORIA
Y SEGUIMIENTO
■ Tras bloqu eo del ganglio estrellado hay que m onitorizar al
paciente para confirm ar la estabilidad respiratoria y cardio­
vascular.
■ La duración de la m onitorización depende del tipo de anes­
tésico local usado para b loqu eo del ganglio estrellado.
■ La respuesta a largo plazo tras bloqu eo del ganglio estrellado
es diversa; habitualm ente se realizan dos o tres bloqueos
antes de decidir si el bloqu eo es efectivo.
■ En los pacientes en los que el bloqu eo del ganglio estrellado
es efectivo puede ser necesario repetirlo cada pocas semanas
o m eses durante un período de varios años.
532 INTERVENCIONES NO VASCULARES | MUSCULOESQUELÉTICAS
■ En los síndromes dolorosos específicos suele ser más efectivo
un tratamiento com binado (fármacos, fisioterapia y orienta­
ción psicológica).
Lecturas recomendadas
Cepeda M S, Carr DB, Lau J: Local anesthetic sympathetic blockade
for com plex regional pain syndrome. Cochrane Database Syst Rev
4:CD004598, 2005.
Galer BS, Schwarta L, A llen RJ: Com plex regional pain
syndromes— type I: reflex sympathetic dystrophy, and type II:
causalgia. In Loesser JD, Butler SH, Chapman CR, T\irk DC,
editors: B onica ’s M an a gem en t o f Pain, 2nd ed. Philadelphia,
Lippincott W illiam s & W ilkins, 2001, pp 388-411.
Raj PP, Anderson SR: Stellate ganglion block. In W aldm an SD, editor:
Interven tion a l P a in M anagem ent, 2nd ed. Philadelphia, W B
Saunders, 2001, pp 363-372.
Raja SN, G rabow TS: Com plex regional pain syndrom e I (reflex
sympathetic dystrophy). Anesthesiology 96:1254-1260, 2002.
 Inyección facetaría

DEFINICIÓN: Anestesia de la articulación facetaría mediante inyección de anestésico local para

aliviar el dolor por síndrome facetario.

■ Anestésico local
INDICACIONES ■ Para b loqu eo facetario
■ El síndrom e facetario es una anom alía d e la articulación face­ ■ Inyección diagnóstica: lidocaína al 2% (0,5 a lm l ) o bupi­
taría que produce dolor agudo o crónico en la región torácica vacaína al 0,25% a 0,5% (0,5 a lm l)
posterior, espalda o cuello. ■ Inyección terapéutica: bupivacaína al 0,25 % con corticoide
(inyección extracapsular: 2 a 3 m i volum en total; inyección
intraarticular: 1 a 2 m i volum en total
■ Corticoide
CONTRAINDICACIONES ■ Para inyección facetaría
■ Acetón ido d e triancinolona, 20 a 40 m g
■ Rechazo del paciente, infección sistémica, infección de la piel
■ Acetato de m etilprednisolona, 20 a 40 m g
en la zo n a d e inyección, coagulopatía (IN R > 1 ,2 ) y trombo-
■ Acetato de betametasona, 3 a 6 mg
citopenia (plaquetas <50.000/mm3)
■ Im posibilidad para decúbito prono o para tolerar la interven­
ción p or otro m otivo
■ Embarazo
■ A lergia al contraste o a anestésico local
■ D isfunción psicológica sin tratamiento y déficits neurológicos ANATOMIA Y VÍA DE ACCESO
p revios que pueden confundirse u ocultar las com plicaciones ■ La faceta es una zo n a plana y lisa de hueso que por lo gene­
de la intervención ral está cubierta por cartílago y se articula con otro hueso.
■ Cada vértebra tiene cuatro facetas articulares, dos superiores
y dos inferiores, que se proyectan desde la lám ina vertebral.
■ Cada faceta articula con una faceta opuesta de la vértebra adya­
INSTRUMENTAL
cente, sacro o cráneo para formar una articulación facetaría.
■ M onitores ■ Las articulaciones facetarías vertebrales son verdaderas arti­
■ Presión arterial culaciones sinoviales con cápsulas fibrosas que lim itan el
■ Pulsioximetría arco de m ovilidad y distribuyen el peso axial.
■ Electrocardiografía ■ La articulación tiene una orientación sagital en la región
■ M aterial para preparación estéril de la piel y del cam po qui­ lumbar, coronal en la torácica y cefalocaudal en la columna
rúrgico cervical.
■ Aguja ■ La porción anterior de la articulación está muy próxima al ligamento
■ Calibre 25, para infiltrar la p iel con lidocaína al 1% amarillo y en realidad puede fusionarse con dicho ligamento.
■ Agujas espinales ■ Está inervada por la rama m edial cervical, rama m edial pos­
■ Calibre 22; 9 cm de largo para la m ayoría de los bloqueos y terior torácica y rama m edial del n ivel vertebral de la articu­
12,5 para pacientes obesos o grandes lación y de un n ivel por encim a.

PUNTOS CLAVE
i El dolor de espalda o de cuello es uno de los síntomas más frecuentes y provoca bastante malestar y coste
económ ico.
i La articulación facetaría o cigapofisaria es una articulación sinovial verdadera q ue com prende d os de las
tres superficies articulares de la vértebra.
> La articulación facetaría recibe su inervación de las ramas mediales de los ramos prim arios posteriores.
i Una anomalía en la articulación facetaría puede causar d olo r agudo o crónico en la región torácica posterior,
espalda o cuello denom inado síndrome facetario; la afectación del cuello puede causar cefalea de origen
cervical.
i Las inyecciones en las articulaciones facetarías y los bloqueos de la rama medial pueden tener fines
diagnósticos o terapéuticos.
i La regla de oro para el diagnóstico es la respuesta positiva repetida al bloqueo facetario.
> El tratam iento consiste en inyectar un corticoide en la articulación o en la neuroablación del nervio.

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 533

534 INTERVENCIONES NO VASCULARES | MUSCULOESQUELÉTICAS

Figura 1. A n ato m ía d e la articu lación cigapofísaria lu m bar. (Tom ado de W aldm an SD : Atlas o f In terven tion al Pain M anagem ent, ed 2.
Phila delphia, W B Saunders, 2001.)
 In yección fa c e ta ría 535

Figura 2. Radioscopia anteroposterior de un bloq u eo de la rama

m edial L3 con la aguja en la un ión entre apófisis transversa y
apófisis articular superior L4 bilateral.

F igura 3. Proyección o blicu a lateral derecha de u n b lo qu eo de

ram a m ed ial L3. Los asteriscos marcan los puntos de b loqueo
para las ramas m ediales L4 y L5.

Apófisis espinosa

Rama medial
principal
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

superior

Ramo anterior

anterior
Ganglio Arteria vertebral
raquídeo

Figura 4. A n ato m ía d e l a articu lación cigapo fisaria cervical. (R eproducido d e W aldm a n SD: Atlas o f Interventional Pain M anagem ent,
ed 2. Phila delp hia, W B Saunders, 2001.)
536 INTERVENCIONES NO VASCULARES | MUSCULOESQUELÉTICAS
TÉCNICA
■ El paciente debe colocarse en pronación con alm ohadas
bajo el abdom en y el tobillo para su com odidad y para dism i­
nuir la lordosis lumbar.
■ D eben utilizarse m onitores y oxígeno com plem entario, y
puede ser necesario sedar al paciente.
■ Para el bloqu eo diagnóstico debería evitarse la sedación si es
posible porque puede dificultar la evaluación de la respuesta
del paciente a la inyección.
■ Preparación estéril de la piel y del cam po quirúrgico.
■ Se usa radioscopia para identificar la referencia anatómica.
■ B loqueo dia gnóstico de la ram a m edial lum bar: se usa un
m arcador radiopaco para identificar el punto de entrada en
la piel.
■ Se anestesia la p iel con lidocaína al 1% con una aguja cali­
bre 25.
■ En proyección anteroposterior se introduce una aguja calibre 22
con fiador, y se dirige la punta a la apófisis transversa y a la
apófisis articular superior.
■ Se consigue entrando en contacto d e m odo intencionado con
la lám ina sobre el pedículo y deslizando después la aguja
sobre el hueso en dirección superior.
■ Tam bién puede colocarse la punta de la aguja, o confirmarse
su posición, con una proyección oblicua.
■ Tras una aspiración sin sangre, se hace una inyección diag­
nóstica con 0,5 a 1 m i de lidocaína o bupivacaína.
■ Para el b loqu eo de la rama m edial L5 debería identificarse el
ala sacra.
■ Los bloqueos deberían realizarse al n ivel y un n ivel por
encim a d e la articulación facetaría afectada.
■ Inyección de la a rticulación facetaría lum bar: se rota el apa­
rato de radioscopia a posición oblicua hasta que está en el
plano de la región posterior de la articulación.
■ Es p osible que la articulación facetaría no esté en un plano,
que tenga form a de C y, por tanto, no se vea toda la articula­
ción en una proyección radioscópica.
■ Con una inclinación apropiada los bordes de la articulación
quedarán bien definidos.
■ Se rota el aparato d e rad ioscop ia en p o s ic ió n ob licua
hasta qu e está en el p lan o d e la región p osterior de la
articulación.
■ Se avanza una aguja espinal a la articulación y se inyectan
0,1 a 0,3 m i de contraste para confirm ar la posición intraarti-
cular.
■ Una v e z confirm ada la posición correcta, se administra un
volum en total < 1-2 mi.
■ La inyección debería realizarse con lentitud, y si el paciente
nota dolor no debe inyectarse más volum en.
■ B loqueo diagnóstico de ram a m edial cervical: se coloca el
paciente en pronación con el cuello en posición neutra (es
decir, mirando directam ente al suelo).
■ Puede usarse un colocador específico o pueden colocarse
almohadas bajo el tórax y la frente.
■ Se usa un marcador radiopaco para identificar el punto de
entrada en la piel.
■ Se anestesia la p iel con lidocaína al 1 %.
■ En proyección anteroposterior se inserta una aguja calibre 22
con fiador hasta que contacta con el punto m edio o la cintura
del m acizo articular en su borde lateral.
■ En proyección lateral se avanza la punta de la aguja fuera del
m acizo hasta que está justo por delante del borde posterior
de las articulaciones facetarías.
■ N o es necesario avanzarla más para un b loqu eo diagnóstico
pero sí para neurólisis facetaría.
■ Se inyecten de 0,25 a 0,5 m i de lidocaína o bupivacaína para
anestesiar la rama medial.
■ Bloqueo diagnóstico de ram a m edial torácica: se coloca al
paciente en pronación sobre la mesa de radioscopia.
■ Pueden usarse marcadores radiopacos para identificar los
puntos de entrada de la aguja adecuados.
■ Se anestesia la piel con lidocaína al 1 %.
■ En proyección anteroposterior se inserta una aguja calibre 22
hasta que contacta con el borde superolateral de la apófisis
transversa y se inyectan 0,5 m i de anestésico local.
■ H ay que tener cuidado para no producir un neum otorax
durante el bloqu eo de rama m edial torácica.
RESULTADOS
■ La inyección facetaría es diagnóstica de síndrom e facetario si
el paciente logra un descenso del 50% en la puntuación del
dolor 30 min después de la intervención.
■ Se considera un éxito si el paciente está sin d olor a los
3 m eses de la intervención.
■ Los pacientes con cambios en la articulación facetaría en la
gam m agrafía ósea responden m ejor a la inyección d e corti­
coide en la faceta que los que no presentan dichos cambios.
COMPLICACIONES
■ D olor postintervención
■ Infección
■ Rotura capsular facetaría
■ Punción dural con o sin anestesia m edular o m edular total y
cefalea medular
■ Reacciones alérgicas
■ Respuesta vasovagal
■ N eum otorax y hem orragia
ASISTENCIA POSTOPERATORIA
Y SEGUIMIENTO
■ Después de la inyección de la articulación facetaría o blo­
queo de rem a m edial se vigila al paciente durante 15 a 30 min
para detectar m ejoría o em peoram iento del d olor cervical o
de espalda.
■ Si se em plea sedación, es precisa una m onitorización de
al m enos 30 m in después de la intervención o hasta que el
paciente cum pla los criterios d e alta.
■ Antes del alta deben evaluarse las puntuaciones de dolor en
reposo y al andar.
■ Deberían darse instrucciones d e alta con un diario de dolor;
se inform ará al paciente de que debe solicitar asistencia
m édica si aparecen signos o síntomas d e com plicaciones.
■ Los pacientes con b loqu eo diagnóstico deberían ser revisa­
dos en la consulta en 2 a 6 semanas.
■ Los pacientes con b loqu eo terapéutico deberían ser revisados
en 2 a 4 meses.
Lecturas recomendadas
Berven S, Tay BB, Colman W, H u SS: T h e lum bar zygapophyseal
(facet) joints: a role in the pathogenesis o f spinal pain syndromes
and degenerative spondylolisthesis. Sem in N eu ro l 22:187-196,
2002.

Bogduk N , McGuirk B: Causes and sources o f chronic lo w back pain.
In Bogduk N, McGuirk B, editors: M edica l M an a gem en t o f A cute
and Chronic Lo w Back Pain , A n Evidence-Based Approach. Pain
Research and Clinical M anagem ent, v o l 13. Am sterdam , Elsevier
Science, 2002, pp 115-126.
Bogduk N , McGuirk B: A n algorithm for precision diagnosis. In
Bogduk N , M cG uirk B, editors: M edica l M an a gem en t o f A cute
and C hron ic Lo w Back Pain , A n Evidence-Based Approach. Pain
Research and Clinical Managem ent, v o l 13. Am sterdam , Elsevier
Science, 2002, pp 177-186.
M aldjian C, M esgarzadeh M , Tehranzadeh J: Diagnostic and
therapeutic features o f facet and sacroiliac jo in t injection.
Anatom y, pathophysiology, and technique. R adiol C lin N orth A m
36:497-508, 1998.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
In yección fa ce ta ría
N iem isto L , Kalso E, M alm ivaara A , et al: R adiofrequency denervation
for neck and back pain: a systematic re vie w with in the fram ework
o f th e Cochrane Collaboration Back R ev iew Group. Spine
28:1877-1888, 2003.
Slipman CW, Bhat A L , Gilchrist RV, et al: A critical re vie w o f
the eviden ce fo r the use o f zygapophysial injections and
radiofrequency denervation in the treatment o f lo w back pain.
Spine J 3:310-316, 2003.
Sowa G: Facet-mediated pain. D is M o n th 51:18-33, 2005.
 Inyecciones perirradiculares percutáneas

DEFINICIÓN: Las inyecciones periganglionares lumbares y cervicales son una técnica empleada con
frecuencia por su seguridad, eficacia y bajo coste en pacientes con dolor radicular lumbar y artropatía
facetaría.

INDICACIONES TÉCNICA
■ Por lo general, los pacientes tienen una pequeña hernia de ■ Se marca la zona
núcleo pulposo con dolor radicular causado por com presión ■ Se prepara la piel con un antiséptico.
del n ervio adyacente. ■ H ay que canalizar una v ía intravenosa a todos los pacientes
por si sufren una reacción vagal.
■ Se emplea una aguja Chiba calibre 20 a 22 para controlar mejor
la punta de la aguja y lograr un control adecuado de la aguja.
CONTRAINDICACIONES ■ Cuando la punta está en el agujero intervertebral cerca del
ganglio, se inyecta lentam ente aproxim adam ente l m l de
■ Hipertensión contraste para evitar las estructuras vasculares.
■ Glaucoma ■ Puede inyectarse corticoide (acetato d e m etilprednisolona, 20
■ Úlcera gástrica a 40 m g) lentamente para evitar el reflujo cerca de la aguja.

Terapia con ozono-oxígeno

INSTRUMENTAL
■ Radioscopia convencional
■ TC
■ Es im portante realizar una TC antes de la radioscopia para
descartar un asa intestinal retropsoas.
■ A guja Chiba calibre 20 a 22
■ Contraste
■ Corticoide
■ Acetato de m etilprednisolona, 20 a 40 m g
■ M ezcla ozono-oxígeno
■ 10 m i de 30 a 35mg/ml
a n a t o m í a y v ía d e a c c e s o
■ L a raíz nerviosa posterior recibe fibras nerviosas por los
ligamentos longitudinales posteriores directamente desde el
anillo fibroso, articulación facetaría, estructuras musculares
y saco tecal.
■ Las fibras nerviosas im plicadas en la transmisión del dolor
medular son A 8 y C.
■ Las fibras A 8 son responsables de la transmisión del dolor
punzante mientras que las fibras C transmiten el d olor pro­
fundo y constante.
■ El núcleo pulposo puede provocar un proceso inflam atorio
m ediante un m ecanism o no inm unitario m ediado por sus­
tancia inflam atorias identificadas en el núcleo.
■ La posición de la aguja es la m ism a pero se inyectan 10 m i de
una m ezcla de ozono-oxígeno de 30 a 35mg/ml.
■ A n ivel lum bar se añade anestesia local (p. ej., lidocaína al
1 a 2 % ), pero debería evitarse en la zo n a cervical
■ Es necesario conocer bien la anatom ía antes de poner la
punta de la aguja en la región posterior del agujero interver­
tebral para evitar el contacto con la arteria vertebral.
CONTROVERSIAS
■ La eficacia de este tratamiento a largo plazo difiere cuando se
revisan los datos publicados.
■ La seguridad y la sencillez de la técnica indican que es una
buena técnica m ínim am ente invasiva antes d e em plear un
tratamiento más agresivo.
RESULTADOS
■ Se han publicado muchos estudios con buenos resultados en
el seguim iento a corto plazo.
■ Los resultados a largo p lazo son insatisfactorios en el 40 a
65 % de los pacientes tratados.
■ Los pacientes con lum balgia y ciática tienen m ejores resul­
tados tras tratamiento com binado m ediante inyección de
corticoide y terapia con ozono-oxígeno periganglionar que
solo con corticoide periganglionar.

PUNTOS CLAVE
i Las inyecciones periganglionares cervicales y lumbares son una técnica usada con frecuencia por su
seguridad, eficacia y bajo coste,
i La terapia con ozono-oxígeno y la inyección de corticoide tienen mejores resultados q ue solo inyección de
corticoide periganglionar.

538 © 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos


Figu ra 1. T C a x ia l e n u n p a c ie n te e n p o s ic ió n d e p ro n a ció n . La
aguja está en el agujero in tervertebral L4-L5 izquierdo.
COMPLICACIONES
■ N o se han descrito com plicaciones graves con esta interven­
ción si se em plea una técnica correcta.
■ Es útil evitar la anestesia periganglionar durante la infiltra­
ción cervical para evitar com plicaciones respiratorias.
ASISTENCIA POSTOPERATORIA
Y SEGUIMIENTO
■ Los pacientes pueden ponerse en p ie inm ediatam ente des­
pués d e la intervención.
■ Por lo general no es necesario añadir medicación.
Lecturas recomendadas
Berger O, Dousset V, D elm er O, et al: Evaluation o f the efficacy
o f foram inal infusions o f corticosteroids guided b y com puted
tom ography in the treatment o f radicular pain b y foram inal
in jection. J R a diol 80:917-925,1999.
Bonetti M , Fontana A , Cotticelli B, et al: Intraforaminal 0 (2 )- 0 (3 )
versus periradicular steroidal infiltrations in lo w er back pain: a
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
random ized study. AJNR A m J N euroradiol 26:996-1000, 2005.
In y e cc io n e s perirrad icu lare s perc utáneas 539
F igura 2. TC a x ia l e n u n p a c ie n te e n p o s ic ió n d e p ro n a ció n .
A ñ a d ir 1 m i de contraste a la m ezcla d e corticoide y anestésico
p erm ite observar la distribución perigan glion ar y epidural del
corticoide.
Bowm an SJ, W edderburn L, W h aley A , et al: Outcom e assessment
after epidural corticosteroids injection for lo w back p ain and
sciatica. Spine 18:1345, 1993.
Buchner M , Zeifan g F, Brocai DR, S chiltenw olf M: Epidural
corticosteroid in jection in the conservative management o f
sciatica. C lin O rthop Relat Res 375:149-156, 2000.
Furman M B, O ’ Brien EM, Zgleszew ski T M : Incidence o f intravascular
penetration in transforaminal lum bosacral epidural steroid
injection. Spine 25:2628-2632, 2000.
Johnson BA: Im age guided epidural injections. N euroim a g in g C lin
N o rth A m 10:479, 2000.
Karppinen J, M alm ivaara A , Kurunlahti M , et al: Periradicular
infiltration for sciatica: a random ized control trial. Spine 26:1059,
2001.
L o w ell TD , Errico TJ, Eskenazi MS: Use o f epidural steroids after
discectom y m ay predispose to infection. S pine 25:516-519, 2000.
Schmid G, Vetter S, Gottmann D, Strecker EP: CT-guided epidural/
perineural in jection in painful disorders o f the lum bar spine: short
and extended term results. Cardiovasc Interven t Ra diol 22:493-498,
1999.
W einstein SM, H erring SA, Derby R: Contemporary concepts in spine
care: epidural steroid injection. Spine 20:1842-1846, 1995.
Zennaro H , Dousset V, Viaud B, et al: Periganglionic foraminal steroid
injections perform ed under CT control. AJNR A m J N euroradiol
19:349-352, 1998.
 Inyección epidural de corticoide

DEFINICIÓN: La inyección epidural de corticoide puede ser una alternativa efectiva a la cirugía en
algunos pacientes y puede mejorar a otros en los que la cirugía ha fracasado.

■ Preparado de corticoide
INDICACIONES ■ Diacetato d e triancinolona, 40 a 80 mg
■ Radiculopatía o radiculitis: por hernia del núcleo pulposo y ■ Acetato de m etilprednisolona, 20 a 40 m g
estenosis degenerativa ■ Betametasona, 6 a 12 m g
■ Estenosis vertebral: central o neuroforaminal ■ Anestésico local sin conservante
■ Espondilosis que produce dolor axial ■ Lidocaína
■ D olor axial no irradiado ■ Bupivacaína
■ Síndrome de dolor miofascial ■ Suero salino para diluir el corticoide
■ Artropatía facetaría y sacroilíaca ■ V ía intravenosa para inyección cervical o torácica
■ Claudicación neurógena ■ Instrumental de reanim ación y de v ía respiratoria
■ Pulsioximetría
■ M onitor de presión arterial
■ Electrocardiografía
CONTRAINDICACIONES
■ Coagulopatía
■ Trom bocitopenia ANATOMIA Y VIA DE ACCESO
■ Paciente en tratamiento anticoagulante
■ Infección local o sistémica ■ La vía de acceso interlaminar es la más utilizada hacia el espacio
■ Contraindicaciones relativas: diabetes mal, glaucoma e inmuno- epidural, en ocasiones se denomina vía de acceso translaminar.
depresión ■ La v ía de acceso interlam inar es la m ejor elección en pacien­
■ Riesgo elevado d e hem orragia o infección tes con síntomas cervicales o lumbares bilaterales.
■ Corticoides inyectados que pueden em peorar el glaucom a y ■ La v ía de acceso transforaminal es adecuada para los sín­
el control de la glucem ia en diabéticos tomas unilaterales pero se asocia a aum ento del riesgo de
lesión del n ervio y de la médula espinal.
■ La v ía de acceso caudal es la v ía de acceso más segura al
espacio epidural.
INSTRUMENTAL
■ TC
■ Radioscopia TECNICA
■ Paños
■ Estériles Interlaminar
■ A guja Touhy ■ Se accede a la colum na lumbar.
■ Para inyección en la línea m edia ■ Se coloca al paciente en pronación con una alm ohada bajo
■ Calibre 17 a 18 para inyección lumbar la parte inferior del abdom en para disminuir la curva de la
■ Calibre 20 para inyección cervical colum na lumbar y abrir el espacio interlaminar.
■ A guja espinal ■ Se usa la proyección radioscópica anteroposterior para iden­
■ Calibre 22 para inyección transforaminal o caudal tificar el n ivel afectado en la línea media.
■ Tubos de extensión ■ Tras lim pieza y preparación estéril se infiltra la piel con lido­
■ Para inyección transforaminal caína.
■ Solución de contraste inyectable ■ Se introduce con cuidado una aguja Touhy calibre 17 o 18
■ Yohexol con fiador a través de la zo n a de la p iel anestesiada y se
■ Yopam idol avanza hasta el ligam ento supraespinoso.

PUNTOS CLAVE
i La inyección epidural de corticoide se usa de m odo generalizado para tratar m uchos síndromes vertebrales
lumbares.
i Está in dicada para radiculopatía, estenosis vertebral, discopatía degenerativa, síndrome doloroso
poslaminectom ía, espondilosis e incluso lumbalgia inespecífica.
i Pueden inyectarse corticoides en el espacio epidural cervical, torácico o lumbar.
i La localización anatóm ica debería corresponder a la anomalía.
i Las tres vías de acceso al espacio epidural son interlam inar en la línea media, transforam inal lateral
y caudal.
i La elección de una técnica concreta debería e star basada en los síntomas, trastorno y anatom ía del
paciente.
i El guiado radiológico y la radioscopia o la TC aumentan m ucho la tasa de é xito de cualquier vía de acceso.

540 © 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos


L2
H
P e d íc u lo L3
Figu ra 1. R adioscopia lateral qu e muestra la p osición de la aguja
justo an terior a la lín ea facetaría.
■ D ebería utilizarse radioscopia para verificar la posición de la
aguja en la línea media.
■ Se retira el fiador y se conecta una jeringa de 5 m i bien lubri­
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cada con suero salino sin conservante o aire.
■ Se usa la técnica de pérdida de resistencia com binada con
guiado radiológico.
■ Se avanza la aguja con lentitud y de m odo progresivo a tra­
vés de los ligamentos.
■ Cuando la punta de la aguja alcanza el ligam ento amarillo
puede notarse una resistencia aún mayor.
■ Cuando la aguja atraviesa el ligam ento am arillo se nota una
pérdida de resistencia tanto para avanzar la aguja com o para
inyectar con la jeringa.
■ El guiado con TC o radioscopia en proyección lateral es m uy
útil para identificar el verdadero espacio epidural.
■ Si no se aspira sangre ni líquido cefalorraquídeo se inyectan
0,5 a 3 m i de contraste.
■ El contraste debería propagarse a lo largo del espacio epidural
posterior y debería confirm arse en la proyección anteropos­
terior.
Inyección e p id u ra l de c o rtic o id e 541
Apófisis espinosa L3
f
, P ro p a g a c ió n d e l contraste
■ £ / G r a s a epidural
Punta de la aguja —
L á m in a L4
* A
HH
Figura 2. Im a g e n ra d io s c ó p ic a p o s te rio r tras in y e c c ió n e p id u ra l
in te rla m in a r d e c o r tic o id e . La punta d e la aguja y la propagación
d el contraste están ligeram ente desplazadas a la derecha. La grasa
epidural se aprecia com o glób u los radiotransparentes dentro del
contraste radiopaco.
Columna cervical
■ En las inyecciones cervicales debe emplearse siempre guiado
radiológico.
■ La colum na cervical im plica más riesgo de com plicaciones
leves y graves.
■ En la colum na cervical hay que ser m uy cuidadoso para e v i­
tar una punción dural.
■ Si la punta de la aguja entra m ucho sin notar pérdida de
resistencia es posible que esté demasiado lateral y conven­
dría recolocarla.
■ Inyectar una pequeña cantidad (0,3 m i) de contraste revela si la
aguja está en el espacio epidural o todavía demasiado posterior.
■ Una v e z com probada la posición epidural se inyecta lenta­
mente la m ezcla de corticoide
■ Virtualm ente no debería notarse resistencia ni d olor al inyec­
tar; cualquier cam bio de resistencia justifica la repetición de
la intervención en un n ivel diferente.
■ El corticoide debería diluirse en suero salino sin conservante
o en anestésico local diluido (lidocaína al 0,5% o bupiva-
caína al 0 ,25 % ).
542 INTERVENCIONES NO VASCULARES | MUSCULOESQUELÉTICAS
de la aguja j
L5
Figura 3. P ro y e c c ió n la te r a l de u n a in y e c c ió n e p id u ra l
tr a n s fo ra m in a l d e c o r tic o id e . O bsérvese qu e la punta de la
aguja está solo ligeram en te an terior a la lín ea facetaría (flech a s) y
justo in fe rio r al pedícu lo L4 (a sterisco). Tam bién está dibujado el
triá n g u lo seguro para el agujero intervertebral L5-S1.
Columna torácica
■ La trayectoria paramediana es una alternativa a la colocación
en la línea media.
■ V ía de acceso paramediana: la aguja se introduce 1 a 2 cm
fuera de la línea m edia y ligeram ente inclinada hacia atrás
para perforar el ligam ento am arillo en la línea media.
■ La m édula espinal es vulnerable a una lesión directa igual
que en la colum na cervical; por eso se recom ienda obtener
im ágenes en proyección lateral.
Transforaminal
■ Se coloca al paciente en pronación y se lim pia y prepara el
cam po quirúrgico con técnica estéril.
■ En proyección oblicua el punto de inserción de la aguja está
justo por debajo de la barbilla del perro escocés.
■ Se anestesia la p iel y se inserta una aguja espinal calibre 22
de 9 a 12,5 cm de largo.
■ Con guiado radioscópico interm itente se avanza la aguja al
agujero intervertebral.
■ En proyección lateral, la punta debe estar en la m itad pos­
terior del agujero intervertebral, justo anterior a la línea face­
taría y justo inferior al pedículo.
■ En la proyección anteroposterior la punta de la aguja no
debería superar el punto m edio del pedículo superior en
dirección medial.
■ D ebería inyectarse contraste con im agen en directo para
detectar cualquier propagación vascular.
■ El contraste debería propagarse en dirección m edial al inte­
rior del espacio epidural y en dirección distal hacia abajo por
la raíz nerviosa.
■ Punta de la aguja
■ Raíz nerviosa L4
______
Figura 4. P ro y e c c ió n a n te ro p o s te rio r d e u n a in y e c c ió n ep id u ra l
tr a n s fo ra m in a l d e c o r tic o id e . La aguja choca contra el p edículo
L4 y e l contraste se propaga tanto hacia proxim al en e l espacio
epidural com o hacia distal siguien do la ra íz nerviosa.
■ A continuación, se inyecta un volum en reducido (2 a 5 m i)
de corticoide diluido después de com probar que no se aspira
sangre ni líquido cefalorraquídeo.
■ Puede utilizarse la im agen TC para una inyección transfora­
m inal segura.
Caudal
■ El paciente se coloca en pronación con una alm ohada bajo la
región inferior del abdomen.
■ Se palpan los cuernos sacros mientras la radioscopia antero­
posterior muestra el borde superior del hiato sacro en forma
de U invertida.
■ Por lo general se usa radioscopia lateral para introducir la
aguja porque el hiato sacro y el espacio epidural caudal se
ven con facilidad.
■ Se prepara un cam po quirúrgico estéril am plio, sobre todo en
la hendidura glútea y se infiltra la p iel sobre el hiato sacro
con lidocaína.
■ Se introduce una aguja espinal calibre 22 con un ángulo de
45 grados y se avanza en dirección cefálica hasta el ligamento
sacrococcígeo.
■ A l atravesar el ligam ento y entrar en el espacio epidural
caudal se nota una pérdida d e resistencia al avance de la
aguja.
■ En este m om ento se disminuye la inclinación de la aguja y se
avanza 1 cm.
■ H ay que confirm ar que no se aspira sangre ni líquido cefalo­
rraquídeo.
■ En proyección radioscópica lateral se inyecta contraste que
debería propagarse en dirección cefálica.

■ Se realiza radioscopia anteroposterior para verificar la propa­
gación bilateral de la solución inyectada
■ En ocasiones es deseable una propagación unilateral en el
paciente con síntomas unilaterales.
■ Una v e z confirm ada la posición de la aguja se inyecta una
m ezcla de anestésico y corticoide.
■ El volum en inyectado debería ser de 10 a 20 m i para garanti­
zar una propagación adecuada a las raíces nerviosas lumbo-
sacras.
CONTROVERSIAS
■ Una revisión a corto p lazo halló que el 12% de los pacientes
tenían resultados excelentes, el 46% regulares y en el 25% el
tratamiento fracasó.
■ Otros estudios han observado que la inyección epidural de
corticoide ofrece beneficios a corto p lazo y que su eficacia a
largo p lazo es dudosa.
■ Las inyecciones transforaminales pueden ser más efectivas
que las de otro tipo.
RESULTADOS
■ Un estudio com parativo aleatorizado d e 228 pacientes con
ciática reveló que la inyección epidural de corticoide tenía
efecto beneficioso a las 3 semanas.
■ La inyección epidural de corticoide no m ejoró de m odo
prolongado el dolor ni la función, ni redujo la necesidad de
cirugía a los 12 meses.
■ El dolor axial responde p eor a la inyección epidural de corti­
coide cervical que el dolor radicular.
■ Los pacientes con síntomas radiculares por estenosis vertebral
responden peor que aquellos con dolor por hernia discal.
COMPLICACIONES
■ Puede aparecer cefalea secundaria a punción dural: 30% tras
anestesia epidural, punción lum bar y m ielografía.
■ Inyección intratecal: el desgarro dural puede ser insidioso y
pasar desapercibido durante la colocación de la aguja.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Inyección e p id u ra l de c o rtic o id e 543
■ Un b loqu eo intenso de las fibras simpáticas puede producir
una hipotensión pronunciada, sobre todo en la inyección
cervical y algo m enos en la inyección torácica.
■ En la inyección cervical es posible tam bién una anestesia
medular total con com prom iso respiratorio inm ediato.
■ Puede haber absceso epidural, hem atom a epidural y m en in­
gitis.
■ Puede ocurrir una parálisis y un síndrome de la arteria medu­
lar anterior.
■ Puede aparecer toxicidad sistémica por corticoide.
ASISTENCIA POSTOPERATORIA
Y SEGUIMIENTO
■ H ay que m onitorizar al paciente en la sala de recuperación
durante 30 m in com o m ínim o.
■ Debe realizarse una exploración neurológica y hay que pedir
al paciente que anda bajo supervisión antes del alta.
■ Todos los pacientes deben ser reevaluados en 2 a 3 semanas.
■ En los pacientes con m ejoría transitoria puede ser apropiado
repetir las inyecciones.
■ La repetición d e la inyección debería estar basada en la
respuesta del paciente y no en un plan terapéutico prees­
tablecido.
■ En general, los expertos recom iendan no superar las tres
inyecciones de corticoide en un período de 6 m eses para
limitar los efectos colaterales sistémicos.
Lecturas recomendadas
Abram SE: Treatment o f lum bosacral radiculopathy w ith epidural
steroids. Anesthesiology 91:1937-1941, 1999.
M cLain RF, Kapural L, M ekhail N A : Epidural steroids fo r back and leg
pain: mechanism o f action and efficacy. Cleve C lin J M ed
71:961-970, 2004.
Nelem ans PJ, d e Bie R A , de Vet HC, Sturmans F: Injection therapy for
subacute and chronic benign lo w back pain. Cochrane Database
SystR ev 3:CD001824, 2000.
W aldm an S: Cervical epidural n erve block. In W aldman SD, editor:
Interven tion a l P a in M anagem ent, 2nd ed. Philadelphia, W B
Saunders. 2001, pp 373-381.
W aldm an S: Lum bar epidural n erve block. In W aldm an SD, editor:
Interven tion a l P a in M anagem ent, 2nd ed. Philadelphia, W B
Saunders. 2001, pp 415-422.
 Intervención guiada por imagen para quiste
de Tarlov sintomático

DEFINICIÓN: La intervención guiada por imagen para el quiste de Tarlov consiste en aspiración
percutánea del quiste e inyección de adhesivo de fibrina.

■ La prim era aguja se introduce más profunda y la segunda

INDICACIONES más superficial en el quiste.
■ Quistes de Tarlov con cuello estrecho sintomáticos ■ Las agujas atraviesan la duramadre y la delgada lámina resi­
dual suprayacente.
■ Después se retiran los fiadores de ambas agujas.
■ Con la aguja más profunda se aspira el líquido del quiste.
CONTRAINDICACIONES ■ Durante la aspiración, la aguja más superficial actúa com o
tubo de ventilación y el aire rellena el quiste.
■ Los quistes pequeños <1 ,5 cm no suelen ser sintomáticos.
■ Se observa el quiste d e m odo interm itente con radioscopia
■ Los quistes con cuello ancho precisan reparación quirúrgica.
TC durante varios minutos para com probar si se rellena, lo
que indica la presencia d e un cuello ancho.
■ Si el quiste tiene un cuello estrecho o una válvula esférica el
aire se m antiene en la cavidad del m ism o.
INSTRUMENTAL
■ La estabilidad se alcanza a la altura del n ivel hid roaéreo en
■ TC o radioscopia TC el quiste que indica un cuello estrecho.
■ Para identificar el quiste y guiar la técnica con dos agujas ■ Se inyectan de m od o secuencial 4 m i de adhesivo de fibrina
■ Adhesivo de fibrina Tisseel V H (Baxter Healthcare Corp) Tisseel V H (Baxter Healthcare) en la cavidad del quiste.
■ Agujas calibre 18 o agujas espinales calibre 13 ■ El relleno apropiado del quiste se manifiesta por la aparición
■ Una para aspirar el quiste y otra para evitar cam bios de de síntomas o dolor que indican que la cavidad del quiste
presión dentro de la cavidad aspirada está distendida.
■ Anestesia local ■ Esto coincide habitualmente con el reflujo del adhesivo de
■ A guja espinal calibre 18 fibrina por la segunda aguja.
■ Inyección de anestésico local ■ La radioscopia TC determ ina si la cavidad está llena de mate­
■ Pom ada antibiótica rial de fibrina.
■ Campo quirúrgico estéril ■ Se retiran ambas agujas y coloque un apósito en las zonas
de punción con pom ada de bacitracina y Opsite T M (Smith &
N ep h ew )

a n a t o m í a y v ía d e a c c e s o
■ Si el hueso sobre el quiste d e Tarlov es demasiado grueso
para atravesarlo con una aguja calibre 18 es m ejor un acceso
coaxial a través de una aguja espinal calibre 13.
CONTROVERSIAS
■ L a literatura m édica sobre la eficacia de la aspiración y
relleno con adhesivo de fibrina revela resultados diversos.
■ Esta técnica m ejora los síntomas en pacientes bien seleccio­
TÉCNICA nados y se asocia a m ínim as molestias y m orbilidad para el
■ Se lim pia la p iel con un desinfectante y prepare el campo paciente.
quirúrgico estéril.
■ Se infiltra anestesia local en la piel, grasa y músculos sobre la
región de la columna/sacro en la que se localiza el quiste.
■ Tam bién hay que infiltrar con anestésico el periostio sobre el
RESULTADOS
quiste.
■ Se realiza una TC diagnóstica para identificar la lesión. ■ Seguim iento a los 3 meses: el 63% (19/30) de los pacientes
■ A continuación se usa radioscopia TC con 13 im ágenes por estaban m ejor; el 20% (6/30), igual, y el 17% , (5/30) peor.
segundo de tres niveles con grosor d e corte de 4m m . ■ Seguim iento a los 12 meses: el 6 6 % estaban bastante m ejor;
■ Se avanzan en paralelo dos agujas calibre 18 al interior del el 16% , m ejor; el 8 % igual, y se perdió un paciente para el
quiste. seguimiento.

PUNTOS CLAVE
i Los quistes de Tarlov con cuello estrecho pueden ser sintom áticos.
i Los quistes con cuello estrecho tienen una señal más intensa que el líquido cefalorraquídeo alrededor de l¡
m édula en las im ágenes RM en T2.
i La inyección de adhesivo de fibrina es un tratam iento satisfactorio en pacientes apropiados.

544 © 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

 In te rve n ció n guiada por im agen para q u iste de Tarlov sin to m á tic o 545

Figu ra 1. TC axial a través de la zo n a m edia d el sacro con un quiste

grande y un rem odelam ien to óseo extenso.

F igura 2. T C a x ia l d espu és d e c o lo c a r dos a g u ja s e sp in a le s

c a lib r e 18 d en tro d e l qu iste. Una aguja está más profu nda para
aspirar y la otra está más superficial para actuar com o tubo de
v entilación.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figu ra 3. T C a x ia l tras a s p ira c ió n d e u n qu iste c o n n iv e l

F igura 4. TC axia l después de inyectar adh esivo de fibrina.
h id ro a éreo . Esta im agen perm aneció estable durante varios
minutos, lo qu e in dica un quiste d e cuello estrecho.
 INTERVENCIONES NO VASCULARES | MUSCULOESQUELÉTICAS

■ Se hace un seguim iento a la semana.

COMPLICACIONES ■ Es esencial vigilar a estos pacientes com plicados m ediante
■ N o se han observado com plicaciones tras la inyección de consultas clínicas sucesivas o consultas telefónicas.
fibrina.
■ En el prim er estudio con una técnica de una sola aguja, tres Lecturas recomendadas
de cuatro pacientes presentaron m eningitis aséptica.
Acosta FL Jr, Quin ones-Hinojosa A , Schmidt M H , W einstein PR:
Diagnosis and management o f sacral Tarlov cysts. Case report and
re vie w o f the literature. N eurosurg Focus 15:E15, 2003.
Voyadzis JM , Bhargava P, Henderson FC: Tarlov cysts: a study o f 10
ASISTENCIA POSTOPERATORIA cases w ith re vie w o f the literature. J N eurosurg 95(1 Suppl):25-32,
Y SEGUIMIENTO 2001.

■ Se observa al paciente durante 1,5 h según el protocolo de

sedación consciente y después recibe el alta a su dom icilio.
 Bloqueos escalénicos
DEFINICIÓN: El bloqueo del músculo escaleno anterior es una técnica pronostica, diagnóstica o
terapéutica para determinar qué pacientes con sindrome de la salida torácica neurógeno (SSTn) pueden
beneficiarse de la descompresión quirúrgica.
INDICACIONES
■ Intervención pronostica, diagnóstica o terapéutica para el
SSTn
■ Pacientes con síntomas de SSTn pero sin confirm ación elec-
trodiagnóstica
CONTRAINDICACIONES
■ Las contraindicaciones del b loqu eo del músculo escaleno
anterior son las alergias a la anestesia local o a la toxina
botulínica
■ Está contraindicado en pacientes desconfiados (es necesario
que el paciente colabore para determ inar la eficacia terapéu­
tica de la inyección)
INSTRUMENTAL
■ TC, radioscopia TC o ecografía
■ Puede usarse cualquiera de las tres para las inyecciones
guiadas por im agen
■ La radioscopia TC com bina las ventajas de la TC con ven­
cional con el valor añadido de la im agen en tiem po real.
■ La ecografía y la radioscopia convencional tam bién ofrecen
im ágenes en tiem po real.
■ La TC convencional no tiene capacidad de guiado en tiem po
real; además, prolonga la duración de la intervención.
■ La im agen TC continua ofrece una visión óptim a durante
la intervención pero con una dosis de radiación más alta.
■ Cinta marcadora tom ográfica
■ A guja para inyección
■ Túbo de extensión
■ Yohexol, dilución 1:1 con suero fisiológico sin conservantes
■ 2 m i de bupivacaína al 0,25% con 16m g de triancinolona
■ Toxina botulínica
■ Para bloqu eo terapéutico
PUNTOS CLAVE
i El síndrome de la salida torácica tiene com ponentes nervioso y vascular,
i El guiado por imagen es esencial,
i Puede usarse TC, radioscopia TC o ecografía,
i Debe evitarse el nervio frénico y conocerse su anatomía.
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
ANATOMÍA Y VÍA DE ACCESO
■ El músculo escaleno anterior está adyacente al m acizo arti­
cular C6 y anterior al agujero intervertebral.
■ El músculo escaleno anterior está directam ente por delante
de los troncos del plexo braquial.
■ Para que la inyección tenga valor pronóstico debe evitarse la
anestesia del p lexo y de la cadena simpática adyacentes.
TÉCNICA
■ Se exam ina al paciente con atención espacial a la exploración
neurológica y osteomuscular.
■ Se obtiene inform ación sobre fuerza, sensibilidad, reflejos,
pulsos radiales y maniobras provocadoras d e dolor, inclu­
yen do una prueba de sobrecarga con el brazo elevado y la
m aniobra costoclavicular.
■ Se coloca al paciente en supinación sobre el pórtico de TC.
■ Se obtiene una tom ografía lateral desde C4 a T I o una im a­
gen TC única a n ivel del cartílago cricoides (C 6) .
■ Se identifica el m úsculo escaleno anterior com o adyacente al
m acizo articular C6 y anterior al agujero intervertebral.
■ Se coloca cinta marcadora tom ográfica en el cuello.
■ Se em plea una técnica estéril.
■ Se conecta el tubo de extensión a la aguja antes d e insertarla
para lim itar al m ínim o el m ovim iento de la aguja una v e z
situada en el músculo escaleno anterior.
■ Se inserta la aguja a través de la piel y después al interior del
músculo escaleno anterior con guiado TC intermitente.
■ Cuando la aguja está en el m úsculo escaleno anterior, se
inyecta yohexol diluido 1:1 con suero fisiológico sin conser­
vantes.
■ Se obtienen tres cortes de m odo simultáneo: uno centrado, uno
4 m m por arriba y otro 4m m por abajo de la imagen central.
■ Las im ágenes de TC deberían mostrar el contraste dentro del
músculo escaleno anterior a lo largo de 3 cm de la im agen
cefálica a caudal.
■ Por últim o, se inyectan 2 m i d e bupivacaína al 0,25% con
16m g de triancinolona.
547
548 INTERVENCIONES NO VASCULARES | MUSCULOESQUELÉTICAS
Figura 1. Im a g e n T C a n iv e l C6. Se introdujo una aguja espinal
calibre 22 en el m úsculo escaleno an terior izq u ierd o y se v e la
cinta m arcadora tom ográfíca en la piel.
Figura 3. M ism o pacientes de la figura 1 después d e inyectar 2 mi
d e bupivacaína y triancinolona.
CONTROVERSIAS
■ Los datos son preliminares, pero las inyecciones deberían ser
al m enos tan eficaces com o las inyecciones guiadas por elec-
tromiografía.
RESULTADOS
■ Los resultados son coherentes con las características perso­
nales habituales de los pacientes con SSTn: 93% mujeres con
una m edia de edad de 39,7 ( ± 2 , 1 ) años.
Figu ra 2. M úsculo escaleno an terior después de inyectar 0,25 mi
de yohexol.
Figura 4. Im agen TC 15 m m más caudal qu e la de la figura 3.
■ Igual que en otros grupos de pacientes con d olor crónico, la
m inoría de los estudios refieren dolor considerable durante
la intervención, mientras que otros no aprecian dolor.
■ N o ha habido com plicaciones aparte de dolor durante la
colocación de la aguja.
■ El valor predictivo positivo fue excelente: el 94% de los
pacientes que m ejoraron con el bloqu eo transitorio consi­
guieron un buen resultado con descom presión quirúrgica.
■ El valor predictivo negativo fue peor: a pesar de un bloqueo
músculo escaleno anterior negativo, el 50% lograron un
buen resultado con descom presión quirúrgica.
■ La quim iodenervación con toxina botulínica consigue una
m ejoría prolongada, con una duración de 88 días.
 Blo queos e scalénicos

COMPLICACIONES Lecturas recomendadas

Braun R M , Sahadevan DC, Feinstein J: Confirm atory needle
■ Lesión del n ervio frénico placem ent technique for scalene m uscle block in the diagnosis o f
■ D isfagia thoracic outlet syndrome. Tech Hand U p Extrem Surg 10:173-176,
■ N eum otorax 2006.
■ B loqueo o lesión del p lexo braquial Dem ondion X, Herbinet P, Van Sint Jan S, et al: Im aging assessment
■ Inyección en la arteria vertebral o carótida o f thoracic outlet syndrome. RadioGraphics 26:1735-1750, 2006.
Huang JH, Zager EL: T horacic outlet syndrome. Neurosurgery 55:897-
902, 2004.

ASISTENCIA POSTOPERATORIA
Y SEGUIMIENTO
■ Tras la intervención se realiza un seguim iento frecuente.
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
 OTROS PROCEDIMIENTOS
Intervenciones en el conducto nasolagrimal

DEFINICIÓN: Entre las intervenciones en el conducto nasolagrimal se cuentan la colocación de

endoprótesis y la dacriocistoplastia.

■ M odificación de endoprótesis de Song: se corta el extremo

INDICACIONES
■ Epífora de grados II o IV según la escala de M unk
■ Obstrucción localizada en el saco, el conducto nasolagrim al
o la unión saco- conducto
■ Epífora en pacientes que no pueden o no desean ser som eti­
dos a cirugía
■ Pacientes con epífora antes de cirugía d e cataratas
■ Saco medio o grande, determinado en la dacriocistografía (La
dacriocistoplastia se emplea para lesiones aisladas y obstrucciones
parciales cortas y situadas por debajo de la unión saco-conducto.)
CONTRAINDICACIONES
■ Epífora de grado I o II en la escala de Munk
■ Edad inferior a 18 años
■ Obstrucción localizada a la altura del conductillo o el con-
ductillo común
■ Sospecha de tum or en el saco lagrim al
■ Presencia d e infección activa (dacriocistitis aguda)
■ Dacrioestenosis congénita
■ Saco lagrim al de pequeño tamaño
de la endoprótesis (en form a de seta), de manera que
quede una abertura d e form a cónica.
■ Contraste yodado
ANATOMIA Y VIA DE ACCESO
■ La exploración se realiza m ediante dacriocistografía, prefe­
riblem ente en proyecciones anteroposterior y lateral o solo
lateral.
■ En la im agen se perciben el n ivel de obstrucción y la anato­
m ía del sistema nasolagrimal.
■ La dacriocistografía se lleva a cabo en pacientes selecciona­
dos con obstrucción del conductillo, del conductillo com ún o
de ambos.
■ En ocasiones se registran anom alías o variantes anatómicas
del sistema lagrim al, relacionadas con el vaciam iento del
saco lagrim al y las desviaciones com o consecuencia de inter­
venciones quirúrgicas previas.
■ En pacientes con otras anomalías en esta región (m ucocele,
sinusitis crónica, pólipos, cirugía p revia), antes del im plante
de la endoprótesis se obtiene una TC.

INSTRUMENTAL
■ Sala de radiología intervencionista con equipo de radioscopia
con arco
■ Povidon a yodada
■ Anestésico local (anestésico doble de asociación de tetra-
caína y oxibuprocaína)
■ Clorhidrato de tetraciclina + adrenalina en dilución a 1:1.000
(anestesia tópica de Braun al 1 % ).
■ Anestésico local para la m ucosa nasal
■ Equipo de Cook: endoprótesis nasolagrimales, catéter de
sialografía Rabinov, cable guía, cánula
■ La cánula se m odela manualmente, dándole una forma
levemente curvada (complemento útil de la técnica original).
■ Corte una bola de 0,8 m m de un cable guía de 0,018” con
cortacables.
TÉCNICA
■ Solo se requiere anestesia local; no es necesaria sedación de
rutina.
■ El paciente no necesita estar en ayunas y tam poco es necesa­
rio un tratamiento antibiótico preoperatorio.
■ El único requisito necesario es tranquilizar a los pacientes
que muestren ansiedad; se les puede prescribir un ansiolítico
débil 1 h antes de su llegada al hospital.
■ El paciente se sitúa en decúbito supino con el arco de radios­
copia en posición lateral, de form a que la cabeza del paciente
quede alineada dentro del arco en C.
■ La técnica evoluciona según la anatom ía nasolagrim al del
paciente.
■ La zona de trabajo (área palpebral y nasogeniana) se lim pia
cuidadosam ente con povidon a yodada.

PUNTOS CLAVE
i Resultan esenciales los c riterios de selección de los pacientes adecuados,
i Es necesario un conocim iento idóneo de la anatom ía del sistem a lagrimal.
i Los procedim ientos deben ser rigurosos desde el punto de vista técnico, evitando la excesiva manipulación
del sistem a lagrimal.
i Las variaciones técnicas aquí descritas mejoran los resultados, en especial en lo que respecta a la
m odificación de las endoprótesis.
i El seguim iento cercano y el cuidado regular de las endoprótesis son fundam entales,
i Resulta muy beneficiosa la estrecha relación con el oftalm ólogo integrado en el equipo multidisciplinar,
i La inform ación oral y escrita detallada favorece la confianza en la técnica y hace que el paciente se
tranquilice, lo que repercute en la tranquilidad del médico.

550 © 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

 In te rve n cio n e s en el co n d u cto n a so la g rim a l 551

Figu ra 1. D acriocistografía (vista lateral) qu e muestra la anatom ía n orm al d el sistema lagrim al izq u ierd o, (cci, con d ucidlo lagrim al inferior;
ccs, con ductillo lagrim al superior; eme, con ductillo com ún; d; conducto nasolagrim al; im , m eato in ferio r en la fosa nasal; s, saco lagrim al;
vH , v álvu la d e Hasner.).
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
552 INTERVENCIONES NO VASCULARES | OTROS PROCEDIMIENTOS
i Se aplica anestesia local sobre la mucosa nasal con una bola
de algodón impregnada en clorhidrato de tetraciclina con adre­
nalina en dilución 1:1.000 (anestesia tópica de Brown al 1 % ).
i Para m ayor com odidad del paciente, se le aplican en el ojo
dos gotas de anestésico local (anestésico doble de asociación
de tetracaína y oxibuprocaína).
i N o es necesaria una anestesia de m ayor nivel, dado que la
técnica es rápida y lim pia y no dura más de 10 min.
i N o son necesarios el b loqu eo de los nervios supraorbital e
infraorbital ni la sedación intravenosa general,
i La dacriocistografía prelim inar se realiza con contraste
yodado, con repleción com pleta del saco, para identificar el
conductillo más adecuado para la introducción de la guía,
i Se m odifica el equipo de C ook cortando una b ola d e 8 mm de
la guía con un cortacables, precintando la guía a través de la
cánula y dándole manualmente una ligera form a curvada,
i Para solventar algunas de las lim itaciones de la endopróte­
sis d e poliuretano diseñada p or Song, se lleva a cabo una
pequeña m odificación «casera» del dispositivo,
i Esta consiste en cortar el extremo term inal de la endoprótesis
(a m odo de seta), de form a que a la abertura adopte una
form a cónica.
i C olocación de la endoprótesis: la guía preform ada de 0,018”
se introduce a través del punto superior en el conductillo.
i Si es necesario, se procede a la dilatación del punto superior,
i Aplicando tensión lateral en el párpado para evitar la torsión del
conductillo, la guía se avanza hasta que llega al hueso, lo que
significa que ha alcanzado la pared nasal del saco lagrimal,
i Llegados a este punto, se retrotrae levem ente y su dirección
se m odifica verticalm ente en un ángulo d e 90 grados, hacia
una punta de bola caudalm ente y con un ángulo posterior de
15 a 20 grados.
i Trabajando bajo guiado radioscópico lateral continuo y con
ayuda d e dacriocistografía prelim inar para localizar el saco,
la guía se hace avanzar paulatinam ente a través d e la
obstrucción hasta penetrar en el m eato inferior de la cavidad
nasal.
i La aguja de la cánula del equipo (con una ligera curvatura
realizada m anualmente) se em plea com o soporte de la guía
durante la recanalización,
i Un gancho se coloca en la cavidad nasal y se orienta lateral­
m ente hacia el m eato inferior para sujetar la guía,
i Se percibe contacto m etálico y puede escucharse un leve
ruido.
i La guía se agarra con el gancho (dicho gancho se prefiere
com o conducto d e soporte de la g u ía ).
i En este punto, el asistente clínico avanza paulatinam ente la
guía hacia los orificios nasales para evitar traumatismos en
la mucosa nasal (una desviación de la técnica de S o n g ).
i A continuación, se corta la bola terminal de 0,6 m m de la
guía. Un introductor de 6 Fr con el dilatador del equipo se
pasa a través de la lesión hasta que la punta proxim al del
dilatador está en el saco,
i Para colocar correctam ente la punta del introductor en el
saco y confirm ar su localización (uno de los principales
pasos de la técnica), se introducen contraste y aire a través
del introductor, m ediante un adaptador de Hiohy-Borst, y se
p rocede a visualización radioscópica.
i Cuando se utilizaban las endoprótesis originales, la introduc­
ción de aire y contraste era una fase crucial de la técnica,
aunque solo en casos difíciles,
i En la actualidad, este paso no es necesario con las nuevas
endoprótesis m odificadas y con las técnicas radioscópicas de
alta calidad de las que hoy se dispone.

■ El dilatador se retira del introductor y, en su lugar, se intro­
duce la endoprótesis a través de la guía, siendo ulteriormente
avanzada con ayuda de un catéter impulsor, hasta que la
punta radiopaca de la endoprótesis se localiza en la punta del
introductor.
■ El im pulsor se m antiene en su lugar mientras se retira el
introductor, con lo que la endoprótesis, que queda liberada,
adopta su forma d e seta.
■ L a verificación visual de la expansión de la seta es im por­
tante para confirm ar que la endoprótesis está adecuadamente
colocada en el saco lagrim al (otro d e los principales pasos de
la técnica).
■ El introductor y el impulsor se retiran a través de la fosa nasal,
mientras que la guía se retira a través del punto superior.
■ Retirada y reinserción de la endoprótesis: en ocasiones, algu­
nas endoprótesis deben ser retiradas com o consecuencia de
la recidiva de la epífora, indicativa de que se ha producido
una obstrucción en ella.
■ En estos casos, antes de retirar el dispositivo, se obtiene una
dacriocistografía para confirm ar la obstrucción.
■ Cuando se efectúa con guiado radioscópico, la retirada de la
endoprótesis es más fácil que su colocación. Se lleva a cabo
a través d e la nariz, em pleando un gancho de Song, pinzas,
un asa o una cesta de Dormía.
■ La técnica im plica la introducción de la punta del gancho
en uno de los dos orificios redondeados (1 m m de diám etro)
situados en la porción biselada de la endoprótesis, im pul­
sándola paulatinam ente a través de los orificios nasales
externos.
■ En la m ayoría d e casos, el extrem o distal abierto de la endo­
prótesis perm ite la introducción de la guía.
■ A continuación, la endoprótesis se pasa a la fosa nasal y
es retirada a través de los orificios nasales con el gancho,
utilizando la m ism a técnica que en la colocación.
■ Este procedim iento facilita sensiblem ente la retirada d e la
endoprótesis obstruida.
■ Dado que las endoprótesis m odificadas no están inm óviles
en el saco lagrim al, es fácil deslizarías hacia fuera con la
guía.
■ La endoprótesis retirada puede limpiarse de las granulaciones o
el tejido m ucoso adheridos y ser reinsertada, si es necesario.
■ Mientras la endoprótesis se prepara para la reinserción, se
irriga el sistema lagrim al hasta la punta por m edio del intro­
ductor ya im plantado en el saco.
■ De este m odo, el sistema lagrim al queda lo más intacto posi­
ble, dispuesto para la reinserción de la nueva endoprótesis.
■ La recolocación de la endoprótesis se lleva a cabo con la
mism a técnica em pleada en la primera inserción.
■ En algunos casos, tras la retirada de la endoprótesis, se
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
aprecia una excelente repermeabilidad del sistema lagrim al
(evaluada m ediante dacriocistografía).
■ En tales casos, la recolocación se pospone, controlando bien
el tiem po, ante la posible recidiva d e la epífora.
CONTROVERSIAS
■ El corte del extrem o de la endoprótesis reduce la tasa de
obstrucción, dejando abierta la posibilidad de desbloqueo
m ecánico, retirada y reinserción; no obstante, la m odifica­
ción hace que el intervencionista y el centro asuman una
m ayor responsabilidad en esta indicación.
■ La adm inistración oral d e antibióticos y esteroides en to m o a
1 semana antes y después de la intervención previenen posi­
bles infecciones, aunque rara v e z es necesario si se aplican
correctam ente los criterios de selección pertinentes. Durante
la técnica, la m anipulación no es excesiva.
In te rve n cio n e s en el co n d u cto naso la g rim a l
RESULTADOS
■ La anestesia general no es necesaria; la técnica es sim ple y
segura y no se han com unicado casos de cicatrices faciales,
hem orragia o alteraciones anatómicas sustanciales. Se trata
de un procedim iento bien tolerado, que se practica en régi­
men am bulatorio y que resulta p oco costoso.
■ Se han publicado tasas de perm eabilidad prim aria a 18 meses
del 8 5 % ; de b loqu eo de la endoprótesis, del 15% , y de per­
m eabilidad secundaria a 15 m eses del 67%.
■ Estos resultados son prelim inares (con un p eríodo d e segui­
miento relativam ente b reve), aunque resultan prometedores
com parados con los de la bibliografía actual. La m odifica­
ción del diseño de la intervención ha dado lugar a una tasa
inferior de obstrucción de la endoprótesis (15 frente a 3 3 % ),
a la opción de proceder a desbloqueo m ecánico de la obs­
trucción de la endoprótesis y a la posibilidad de recuperación
y reinserción de la misma.
■ Aunque la tasa de perm eabilidad prim aria es inferior a la
quirúrgica, es ligeram ente superior a la deseada (8 0 % ) para
la adopción d e la nueva intervención.
COMPLICACIONES
■ C om plicaciones inmediatas: dolor leve o m oderado (1 0 % ),
epistaxis m ínim a (9 % ) edem a palpebral (3 % ) y hem atoma
(2 %)
■ Pérdida de visión (m uy poco frecuente): la progresión rápida
de celulitis orbital del periostio a la base del glob o ocular
produce isquem ia del nervio óptico
■ Com plicaciones en el seguim iento a m edio y largo plazo: obs­
trucción (b loqu eo) de la endoprótesis y consiguiente recidiva
de la epífora (15 a 3 3 % ), y m igración de la endoprótesis
(«3%)
■ C om plicaciones inmediatas infrecuentes: sensación de
cuerpo extraño, dacriocistitis, posición incorrecta de la endo­
prótesis, con recidiva de la epífora, y paso incorrecto d e la
guía ( < 1% ).
ASISTENCIA POSTOPERATORIA Y
SEGUIMIENTO
■ A l final de la técnica se p rocede a la com probación con irri­
gación salina en la sala de radiología intervencionista, antes
de dar el alta hospitalaria al paciente.
■ Inm ediatam ente después de la intervención, se administra
un régim en profiláctico con antibiótico tópico ocular (tobra-
micina, 3 gotas cada 8 h durante 7 días) y colirio.
■ N o se utilizan antibióticos no esteroides orales.
■ Se p rocede a com probación clínica (incluida la irrigación)
1 semana después de la irrigación; en los m eses 1, 3 y 6, y
posteriormente, cada 6 meses.
■ El seguim iento por parte del oftalm ólogo se centra en la irri­
gación d e ambos puntos lagrim ales con suero salino fisioló­
gico.
■ El lavado se realiza una o dos veces, con 2 m i de suero
salino.
■ En caso de fracaso de la endoprótesis se obtiene una dacrio­
cistografía; el m ism o seguim iento clínico se desarrolla tras la
retirada de la endoprótesis.
554 INTERVENCIONES NO VASCULARES | OTROS PROCEDIMIENTOS
Lecturas recomendadas
Kang SG, Song HY, Lee DH , et al: Nonsurgically placed nasolacrimal
stents fo r epiphora: long-term results and factors favoring stent
patency. J Vase Interv R adiol 13:293-300, 2002.
K o GY, Song HY, Seo TS, et al: Obstruction o f the lacrim al system:
treatment w ith a covered, retrievable expandable nitinol stent
versus a lacrimal polyurethane stent. R adiology 227:270-276, 2003.
Lanciego C, De M iguel S, Padilla M , et al: Nasolacrim al stenting:
towards im p rovin g outcomes w ith a simple m odification o f the
Song stent. Cardiovasc Interven t R adiol 29:586-594, 2006.
Lanciego C, De M iguel S, Perea M , et al: Nasolacrimal stents in the
m anagement o f epiphora: medium -term results o f a multicenter
prospective study. J Vase Inte rv R a diol 12:701-710, 2001.
Lee DH, Song HY, A h n S, et al: Balloon dacryocystoplasty: results and
factors influencing outcom e in 350 patients. J Vase Interv Radiol
12:500-506, 2001.
Pinto I, Paul L, Grande C, D e la Cal M A : Nasolacrim al polyurethane
stent placem ent for epiphora: technical long-term results. J Vase
Interv R adiol 12:67-71, 2001.
Pulido-Duque JM, Reyes R, Carreña JM , e t al: Treatment o f
com plete and partial obstruction o f the nasolacrimal system with
polyurethane stents: in itial experience. Cardiovasc Interven t Radiol
21:41-45, 1998.
Song HY, Ah n HS, Park CK, et al: Com plete obstruction o f the
nasolacrimal system. Part II: treatment w ith expandable metallic
stents. Radiology 186:372-376, 1993.
Yazici Z, Yazici B, Parlak M , et al: Treatment o f nasolacrimal duct
obstruction w ith polyurethane stent placement: long-term results.
AJR A m J Roentgenol 179:491-494, 2002.
 Indice alfabético

Nota: los números de página seguidos de / indican figuras.

Biopsia (cont.) Disección

hepática transyugular, 293, 294/-295f aórtica, 182, 183f, 185, 186f 188, 189/
Ablación mama, 497,498/, 500, 501/ carotídea, 128, 129/
endovascular con láser, 73, 74f-75f ósea, 502, 503/ Dispositivo (s)
química percutánea, 502, 503/ aortouniilíaco, 179-180
tumores percutánea, 379, 380/ de cierre arterial, 6, 7/
hepáticos, 449, 450/' renal transvenosa, 245, 246f Drenaje
de partes blandas no hepáticos, 521, 522f torácica, 494, 495/ de absceso percutáneo, 376, 377f
por radiofrecuencia transvenosa renal, 245, 246f biliar percutáneo, 409, 410/
glándula suprarrenal, 458, 459f Bloqueo de colección líquida
lesiones óseas, 515, 516f escalénico, 547, 548/ perirrenal, 480, 481f
tumores renales, 455,456/ ganglio estrellado, 529, 530/ renal, 480, 481/
retrógrada de varices con balón de oclusión, 300, músculo escaleno anterior, 547, 548/ de líquido torácico, 491, 492/
301f-304f nervioso selectivo, 525, 526/ percutáneo biliar, 409,410/
térmica selectivo de raíz nerviosa, 525, 526/
carcinoma hepatocelular, 438, 439/-440/
metástasis hepáticas
colorrectales, 441
no colorrectales, 443 Ecografía
de varices Cabeza y cuello, tumores biopsia, mama, 500, 501f
gástricas, 300, 301/-304/ benignos, 115,116f focalizada de alta intensidad para miomas
mediante oclusión con balón retrógrada, 300, malignos, 119, 120f-121f uterinos, 461, 462f
301f-304f Cálculos biliares, 424, 425/ Embolia pulmonar, 204, 205/, 206/
Absceso, drenaje, 376, 377/ Cáncer pélvico ginecológico, 324/, 325f, 232 Embolización
percutáneo, 376, 377f Carcinoma
Acceso colorrectal metastásico, 279 bronquial, 198, 199/
arterial, 2, 3-4f hepatocelular, 261, 262f-263/, 272, 274, 275/, carótida externa, 356, 357f-358f
hemodiálisis 438, 439/-440/, 446, 449, 450f. Véase aséptica, cáncer hepático, 265, 266/
coagulado, 38, 39f también Hígado, cáncer conducto torácico, 371, 372f
fracaso, 35, 36/ metastásico colorrectal, 279 percutánea, 371, 372/
venoso, 13,14f Catéter esplénica, 309, 310f
Alto flujo central periférico, 1 6,17f con microesferas radioactivas, carcinoma
fístula arteriovenosa, 79, 80f-81f para diálisis, inserción, 26, 27f hepatocelular, 274, 275/
priapismo, 338, 339f venoso central de mioma uterino, 327, 328/
Aneurisma tunelizado, 23, 24/ vena porta, 305, 306/-307/
aórtico no tunelizado, 19, 20/ Emboloterapia renal, 241, 242/
abdominal, 176, 177f Cerebro, isquemia crónica, 111,112/ Empiema, 491, 492f
endoinjerto, 176, 177f Cierre arterial, dispositivos, 6, 7/ Endofuga, tratamiento, 195, 196/
torácica, 173, 174f Cifoplastia, 510, 511/ Endoinjerto, aneurismas de aorta torácica, 173,
yuxtarrenal, 192, 193/ Cistostomía suprapúbica percutánea, 477, 478f 174/
arterial periférico, 169, 170-171/ Colangiografía Endoprótesis
visceral, 230, 231f percutánea transhepática, 406, 407/
Angiofibroma nasofaríngeo juvenil, 115, 116/ transhepática percutánea, 406, 407/ carótida, 102/-104/, 356
Angioplastia Colecistectomía percutánea, 431,432/ traumatismo, 360, 361f-362f
arteria femoral, 45f Complicaciones biliares, trasplante hepático, 428,429/ vertebral, traumatismo, 360, 361/-362/
principios, 44 Compresión, fractura, 510, 511/ colónica, 403, 404f
para reestenosis, 47 Conducto nasolagrimal, 550, 551/-552/' nefroureteral, 472, 473/
renal y endoprótesis transluminal percutánea, Conn, síndrome, 163 principios, 44
233, 234f-235f Corticoides, inyección epidural, 540, 541/-542/ Enfermedad
transluminal percutánea Crioablación, tumores inflamatoria pancreática, 435, 436f
reestenosis, 48 [Dummy] oclusiva
renal, 233, 234/-235/ hepáticos, 446, 447/ arterial, extremidad superior, 70, 71/
renales, 453 extremidad inferior, 135, 136/-137/
aneurisma Cuello, tumores benignos, 115, 116/ vena cava inferior, 135, 136/-137/
abdominal, 176,177/ Cuerpo (s) Epífora, 550
torácica, 173, 174f carotídeo, tumor, 115, 116/ Epistaxis, tratamiento, 123, 124f
yuxtarrenal, 192, 193/ extraño (s) Esófago
disección, 182, 183/, 185, 186/, 188, 189/ esofágico, 387 cuerpos extraños, 387
Aortitis inespecífica, 368, 369/ extracción, 364, 365/-366/ estenosis
Arteria(s) vertebral, fractura, 506, 507/-508/ benignas, 381, 382/
carótida externa malignas, 389, 390f
disección, 128, 129f Estenosis
embolización, 356, 357f-358f arteria femoral, 45/
hepática biliar benigna, 417-418/
estenosis, 250, 251/ Derivaciones portosistémicas esofágica
seudoaneurisma, 248 intrahepáticas transyugulares, 297, 298f benigna, 381, 382f
trombosis, 253 transyugulares intrahepáticas, 297, 298f maligna, 389, 390/
mamaria, seudoaneurisma traumático, 342f Derrame vena porta, 257, 258/
principios de acceso, 2, 3/-4/ pleural, drenaje, 491,492/ Extremidades
Arteritis inespecífica, 368, 369/ quiloso, 371 inferiores
Diálisis enfermedad oclusiva, 135, 136/-137/
acceso revascularización subíntima, 53, 54/-56f
coagulado, 38, 39/ tratamiento del traumatismo, 341, 342f
defectuoso, 35, 36f trombosis venosa profunda, 139, 140/-141/,
Bazo, traumatismo, 347, 348/ coagulada, fístula, 41,42f 143f
Biopsia Disco intervertebral, intervenciones percutáneas, superiores
estereotáctica, mama, 497, 498/ 518, 519f enfermedad oclusiva

© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 555

556 ín d ic e a lf a b é t ic o

Extremidades (cont.) Inyección (cont.) Quimioembolización (cont.)

arterial, 70, 71f
venosa, 131, 132f
revascularización, 67, 68f
trombosis venosa profunda, 147, 148f
F crónica, 226, 227f-228f
Falopio, trompa
embolización, 484, 485f-486f
recanalización, 488, 489f
Filtro cava, 150, lSlf-152/7
Fístula
arteriovenosa, flujo alto, 79, 80f-81f
esofágica, 384, 385f
hemodiálisis coagulada, 41,42f
traqueoesofágica, 384, 385f
Fleboextracción, 153, 154f
Flujo lento, malformaciones mixtas, 94, 95f
Fracaso de acceso, hemodiálisis, 35, 36f
Fractura
compresión, 510, 511/
cuerpo vertebral, 506, 507f-508f
Fugas biliares, 421,422f
perirradicular, 538, 539f carcinoma colorrectal metastásico, 279
percutánea, 538, 539f melanoma ocular metastásico, 281
vertebral, 538, 539f metástasis neuroendocrinas, 286, 287f
Isquemia sarcomas metastásicos, 283
cerebral crónica, 111, 112f tumores del estroma digestivo, 283
mesentérica Quimioterapia
cáncer pélvico ginecológico, 324f, 232
no oclusiva, 224 tumores hepáticos, 268, 269f-270f
oclusiva arterial, 218, 219f
aguda, 218, 219f
renal aguda, 238, 239f
Radioembolización de metástasis hepáticas,
K
290, 291f
Raíz nerviosa, bloqueo selectivo, 525, 526f
Kasabach-Merritt, fenómeno, 98
Recanalización, trompa de Falopio, 488, 489f
Klippel-TTénaunay, síndrome, 94, 95f
Reestenosis, tratamiento, 47
Renina, muestra, vena renal, 161
L Revascularización
aortoilíaca, 49, 50f-51f
Láser, ablación endovascular, 73, 74f-75f extremidad superior, 67, 68f
Leiomioma uterino, 327, 328f femoropoplítea, 59, 60f
Lesiones infrapoplítea, 63, 64f-65f
aórticas traumáticas, 353, 354f subíntima, extremidad inferior, 53, 54f-56f
óseas, ablación por radiofrecuencia, 515, 516f Riñón, emboloterapia, 241, 242f

M
Ganglio estrellado, bloqueo, 529, 530f
Gastrostomía percutánea, 400, 401f Malformaciones Sarcoma metastásico, 283
Gastroyeyunostomía percutánea, 397, 398f arteriovenosas, 76, 77f Seudoaneurisma
Glándula suprarrenal, ablación por radiofrecuencia, pulmonares, 201 arteria hepática, 248
458, 459f linfáticas, 91, 92f femoral, 9,
Grandes vasos, lesión traumática, 353, 354f capilares, 89, 90f, 94, 95f tratamiento percutáneo, 9,
mixtas de bajo flujo, 94, 95f traumático, 342f
venosas, 82, 83f Síndrome
H Mama, biopsia, 497, 498f, 500, 501f de congestión
Melanoma metastásico ocular, 281 pélvica, 334, 335f
Hemangioendotelioma kaposiforme, 98, 99f Metástasis venosa femenina, 334, 335f
Hemangiomas, 86, 87f colorrectales hepáticas, 443 del estallido carotídeo, 121f
Hematoma retroperitoneal, 7f hepáticas, 290, 291f neurógeno de la salida torácica (SnST), 547,
Hemodiálisis neuroendocrinas, 286, 287f 548f
acceso ocular, melanoma, 281 de la salida torácica, 547, 548f
coagulado, 38, 39f Microesferas, embolización, carcinoma SnST. Véase Síndrome neurógeno de la salida
fracasado, 35, 36f hepatocelular, 274,275f torácica (SnST)
colocación Mioma uterino, 327, 328f, 461, 462f Starclose, dispositivo, 7f
de catéter, 26, 27f Muestra
de portal, 30 pancreática, tumores neuroendocrinos, 319,
fístula coagulada, 41, 42f 320f-321f
Hemoptisis, embolización arteria bronquial, de renina, vena renal, 161
198, 199f venosa suprarrenal, 163, 164-165f Takayasu, enfermedad, 368, 369f
Hemorragia Músculo escaleno anterior, bloqueo, 547, 548f Tapón de colágeno, 7f
digestiva Tarlov, quiste, 544, 545^
alta, 214, 215f Tórax, biopsia, 494, 495f
baja, 209, 210f-211f N
Trasplante hepático
pélvica, 350, 351f complicaciones biliares, 428, 429f
subaracnoidea, 126 Nefropatía terminal, 26, 30
estenosis
Hígado Nefrostomía percutánea, 464, 465f
arteria hepática, 250, 251f
biopsia transyugular, 293, 294f-295f
cáncer cava inferior, 255, 256f
O
embolización aséptica, 265, 266f porta, 257, 258f
quimioembolización, 277, Véase también seudoaneurisma, arteria hepática, 248
Obstrucción
Carcinoma hepatocelular trombosis
de la salida gastroduodenal, 392, 393f
quimioterapia, 268, 269f-270f arteria hepática, 253
inferior, 44f, 214
Hiperaldosteronismo, 163 vena porta, 259
superior, 209, 210f-211f
Hiperparatiroidismo, 166, 167f Tratamiento, ictus agudo, 107,108f
vía biliar, 413,414f-415f
Traumatismo
embolización, arteria carótida externa, 356,
P 357f-358f
endoprótesis, arteria
1311-lipiodol, carcinoma hepatocelular, 272 Paratiroides, muestra venosa, 166,167f carótida, 360, 361f-362f
Ictus agudo, tratamiento, 107, 108f Partes blandas, tumores no hepáticos, 521, 522f vertebral, 360, 361f-362f
Injerto con endoprótesis fenestrada, aneurisma Pelvis, cáncer ginecológico, 232, 324f, 325f esplénico, 347, 348f
aórtico yuxtarrenal, 192, 193f Priapismo, alto flujo, 338, 339f extremidad inferior, 341, 342f
Inserción portal Principios, acceso venoso, 13, 14f hemorragia pélvica, 350, 351f
para diálisis, 30 Prótesis endobiliar, 413,414f-415f hepático, 344, 345f
hemodiálisis, 30 torácico y lesiones de grandes
subcutánea, 32, 33f vasos, 353, 354f
Intervenciones discales percutáneas, 518, 519f Q Trombosis
Inyección arteria hepática, 253
corticoide epidural, 540, 541f-542f Quimioembolización filtro cava, 150, 151f-152f
facetaría, 533, 534f-535f cáncer hepático, 277 venosa
 ín d ic e a lf a b é t ic o 557

Trombosis (cont.) Vena(s) (cont.)

mesentérica, 222, 223f
portomesentérica, 312, 313f, 315, 316f
profunda
extremidades
inferiores, 139, 140f-141f, 143f
superiores, 147,148f
vena porta, 259
1\imor(es)
benignos de cabeza y cuello, 115,116f
desmoides, 521, 522f
del estroma digestivo, 283
hepático, crioablación, 446,447f
neuroendocrinos, muestra pancreática, 319,
320f-321f
ablación por radiofrecuencia, 455,456f
crioablación, 453
ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
porta, trombosis, 259
Urodinámica, 468, 469f-471f safena mayor, ablación, 157, 158/
varicosas, 153, 154f
yugular, oclusión, 14f
Vertebroplastia intervencionista, 506, 507f, 508f
Visceras, aneurisma, 230, 231f
Varices, ablación, oclusión con balón retrógrada
300, 301f-304f
Varicocele, 331, 332f
Vena(s)
Whitaker, prueba, 468, 469/-471f
inferior
enfermedad oclusiva, 135,136f-137f
estenosis, 255, 256f
superior, enfermedad oclusiva, 131, 132f
venosa, 131, 132 Zollinger-Ellison, síndrome, 319
malformaciones, 82, 83f
Esta página se dejó en blanco intencionalmente.

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