HISTORIA CLÍNICA ODONTOLÓGICA

CONCEPTO
La historia clínica puede definirse desde diferentes puntos de vista: desde el
punto de vista gramatical, desde el aspecto jurídico, concepto médico-
asistencial, o bien entendiéndose desde el área de la medicina legal,
definiéndose en tal circunstancia como el documento médico-legal donde queda
registrada toda la relación del personal sanitario con el paciente, todos los actos
y actividades médico-sanitarias realizados con él y todos los datos relativos a su
salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia, desde su
nacimiento hasta su muerte, y que puede ser utilizada por todos los centros
sanitarios donde el paciente acuda.

OBJETIVO
 Asistencial:
Trata esencialmente de conseguir una correcta elaboración de
diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

 Docente:
Mediante el estudio de las historias clínicas se puede conocer la incidencia
y prevalencia de la enfermedad dental en una determinada población. Así
como la eficacia de un determinado tratamiento.

 Médico – Legal:
Para la evaluación de la actuación odontológica, la justicia recurre a
evaluar la pericia, prudencia y diligencia del profesional actuante. La cual
queda plasmada en la historia clínica dental confeccionada.

 Control sanitario:
La autoridad estatal puede con los datos referidos indicar un programa de
promoción y protección de salud dental en las instituciones de su
competencia.
  Investigación clínico – epidemiológica

IMPORTANCIA
 Mejora la eficacia en la atención
 Evitamos daño no deseado
 Genera mayor confianza en el paciente
 Evita olvidos de información necesaria
FUNCIÓN
1. Desarrollar una historia clínica dental, capaz de reunir todos los
elementos de diagnóstico necesarios
 Historial médico del paciente
 Odontograma
 Cariología
 Periodontología
 Detalle de las prestaciones dentales realizadas
 Informe para el médico

2. Que sea rápida de cargar con los datos indispensables para un

diagnostico eficaz.
 Con preguntas concisas, cuya respuesta es afirmativa o
negativa ( SI / NO)
 Con preguntas a desarrollar en caso afirmativo.
 Con índices epidemiológicos específicos para las
enfermedades mas comunes de la boca.

3. De fácil gestión, para el profesional y personal auxiliar.

4. Durable y de reducido tamaño para ser archivada por un periodo de

15 años.
 Realizados con impresión en negro en papel blanco de 140
gramos.
 De 18 por 22 centímetros en formato libro, con 4 paginas.
PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA

Existen diferentes tipos de fichas o historias clínicas según la especialidad del

odontólogo, sin embargo una historia clínica médica odontológica debe constar
de:

1. ANAMNESIS
Serie de preguntas lógicas y ordenadas con el fin de investigar hechos,
circunstancias y datos referentes al presente, y pasado de la salud o de la
enfermedad tanto del paciente como de sus parientes, puede ser un
interrogatorio directo o indirecto, debe ser adecuado, ordenado, prudente,
amable y completo, se debe usar un lenguaje claro, se deja hablar primero
al paciente, y se desarrolla el interrogatorio según el orden y las partes
establecidas.

1.1. FILIACIÓN DEL PACIENTE

 Apellidos y Nombres
 Domicilio
 Edad
 Sexo
 Ocupación
 Estado civil
 Teléfono
 Grado de Instrucción

1.2. ANTECEDENTES FAMILIARES

 Enfermedades cardiovasculares
 Alergias
 Diabetes
 Cáncer y enfermedades mentales

1.3. ANTECEDENTES PERSONALES

  Gestación, Parto y Lactancia
 Del sistema inmunológico
 Del sistema respiratorio
 Del sistema cardiovascular
 Del sistema hematológico
 Del sistema neurológico
 Hábitos
 De la salud bucal

1.4. MOTIVO DE CONSULTA

 Cronología : Cuando aparece, duración, periodicidad, si es diurno,
nocturno o intermitente.
 Tipo: Sordo, pulsátil, lancinante, tenebrante, urente o ardiente.
 Intensidad: Perceptible, tolerable, agudo, intolerable, desesperante.
 Estimulo: Espontaneo o Provocado.

2. DIAGNOSTICO
Se establece mediante el análisis y la síntesis a partir de unos síntomas,
signos y hallazgos de exploraciones complementarias, que enfermedad
padece la persona.

3. PRONÓSTICO
Conjunto de datos sobre la probabilidad de que ocurra determinadas
situaciones en el trascurso del tiempo o historia natural de la enfermedad.

4. PLAN DE TRATAMIENTO
Conjunto de acciones que desarrollara el profesional de manera organizada
y sistematizada.

5. CONSENTIMIENTO INFORMADO
Beneficios del CI
 La discusión del consentimiento informado es el primer paso en la
expectativa de los resultados del tratamiento, ya que, reduce malos
entendidos.
Los pacientes conocen los riesgos y así son menos propensos a reclamar
una praxis.
Provee la mejor vía de defensa contra demandas de los pacientes, en
vista de que fueron adecuadamente informados acerca del tratamiento
propuesto y de sus eventuales desventajas.

CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA

1. Integridad:
La historia clínica debe recoger todo dato relevante para la atención del
paciente.
2. Precisión:
La historia clínica es un documento dónde debe usarse la terminología
científico técnica apropiada. Bajo ningún aspecto la terminología debe ser
ambigua.
3. Claridad:
Los datos que aparecen en la historia clínica deber expresarse de manera
inequívoca, que no pueda dar lugar a dudas o diversidad de interpretaciones.
4. Legible:
La caligrafía del profesional y sus colaboradores deber ser interpretada por
terceros.

5. Descriptiva:
Describir la patología dental del paciente del tratamiento, con la mayor
precisión posible.
6. Cronológica:
Se confecciona desde el momento en que el paciente realiza su primera
consulta y continúa su evaluación a lo largo del tratamiento dental.
 "Año del Diálogo y Reconciliación Nacional"

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA

ACADÉMICO PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGÍA

TEMA

HISTORIA CLINICA EN OPERATORIA DENTAL

DOCENTE

MS.CD. OCAÑA ZURITA JHONNY CARLOS

CURSO

OPERATORIA DENTAL

INTEGRANTES

ARROLLO LEONARDO

BENITES VILLEGAS GABRIEL