Diabetes Mellitus Tipo 1

Es una enfermedad crónica caracterizada por un metabolismo alterado de la glucosa y otras

sustancias combustibles fuentes de energía, así como por un desarrollo tardío de
complicaciones vasculares y neuropaticas.

Independientemente de su causa, se asocia con un defecto hormonal frecuente, que es el

déficit de insulina, que puede ser absoluto o relativo. La hiperglucemia es un factor común.

Clasificación de la Diabetes
1. Diabetes Mellitus tipo 1: anteriormente conocida como diabetes insulinodependiente o
diabetes de comienzo juvenil, se produce principalmente por una destrucción
autoinmune de células beta, lo que provoca generalmente un déficit absoluto de
insulina.
a. Tipo 1A es resultado de la destrucción autoinmunitaria de las células beta, que
ocasiona deficiencia de insulina.
b. Tipo 1B carecen de inmunomarcadores indicadores de un proceso
autoinmunitario destructivo de las células β pancreáticas. Sin embargo,
desarrollan deficiencia de insulina por mecanismos no identificados y son
propensos a la cetosis.
2. Diabetes Mellitus tipo 2: anteriormente conocida como diabetes no
insulinodependiente o diabetes de comienzo en el adulto, caracterizada por una
resistencia a la insulina y un déficit relativo.
3. Diabetes gravídica: Durante el embarazo se puede desarrollar y descubrir por primera
vez intolerancia a la glucosa. La resistencia a la insulina relacionada con las alteraciones
metabólicas del final del embarazo aumenta las necesidades de insulina y puede
provocar hiperglucemia o intolerancia a la glucosa.
4. Otros tipos específicos:
a. Defectos genéticos de la función de las células: diabetes del joven de comienzo
en la madurez, mutaciones puntuales en el ADN mitocondrial.
b. Defectos genéticos en la acción de la insulina: leprechaunismo, síndrome de
Rabson – Mendenhall, diabetes lipoatrófica.
c. Enfermedad del páncreas exocrino: pancreatitis, traumatismo, neoplasia,
pancreatopatía fibrocalculosa.
d. Endocrinopatías. Feocromocitoma, acromegalia, Síndrome de Cushing.
e. Inducido por fármacos: pentamidina, acido nicotínico, glucocorticoides.
f. Infecciones: rubeola congénita, citomegalovirus.
5. Formas de prediabetes: se utilizan para describir situaciones metabólicas intermedias
entre la homeostasis normal y la diabetes franca.
 a. Tolerancia alterada a la glucosa.
b. Alteración de la glucosa en ayuno.

Epidemiologia
 En el año 2005, los Centers for Disease Control and Prevention estimaron que casi 21
millones de americanos (7 % de la población) cumplían criterios diagnósticos de
diabetes.
o La mayoría (90 a 95 %) tenía diabetes tipo 2.
o En mayores de 60 años, la prevalencia es de 21 %.
o Actualmente 6 millones de afectados no saben que son diabéticos.
 Es la cuarta causa más frecuente de consulta al médico en Estados Unidos.
 Principal causa de mortalidad y discapacidad precoz.
 En Estados Unidos es la principal causa de ceguera en los adultos en edad laboral, de
enfermedad renal en estado terminal y de amputaciones no traumatológicas de las
extremidades.

Incidencia y Prevalencia
La prevalencia de la tipo 1 es de 0.3 a 0.4 %, es mas prevalente en Finlandia, Escandinavia y
Escocia, y menos prevalente en la mayoría de los países del sur y este de Europa, es infrecuente
en las naciones asiáticas.

Tiene una incidencia aumentada en los meses invernales y el 30 % de los pacientes se

diagnostica después de los 20 años de edad.

Factores de riesgo
 Antecedentes familiares de diabetes (progenitor o hermano con diabetes de tipo 2).
 Obesidad (IMC mayor a 25 kg/m2).
 Inactividad física habitual.
 Raza o etnicidad (afroestadounidense, hispano estadounidense, amerindio).
 Antecedentes de Diabetes Gestacional o nacimiento de un niño que pesa >4 kg.
 Hipertensión (presión arterial 140/90 mmHg).
 Concentración de colesterol de HDL 35 mg/100 ml (0.90 mmol/L), concentración de
triglicéridos 250 mg/100 ml (2.82 mmol/L) o ambas cosas.
 Síndrome de ovario poliquístico o acantosis nigricans.

Insulina
Se sintetiza en las células β del páncreas, su gen se encuentra en el brazo corto del cromosoma
11. Se sintetiza como proinsulina, una cadena polipeptidica de 86 aminoácidos, que luego es
degradada para formar la molécula de insulina menor, de doble cadena, que contiene 51
residuos de aminoácidos.
Secreción
La glucosa es el regulador esencial de la secreción de insulina por la célula β pancreática,
cuando sus concentraciones pasan de 3.9 mmol/L (70 mg/100 ml) estimulan la síntesis de
insulina primordialmente al intensificar la traducción y el procesamiento de la proteína. La
glucosa comienza a estimular la secreción de insulina cuando aquélla es introducida en la célula
β por el transportador de glucosa GLUT2.

Acción
Una vez que se secreta la insulina hacia la sangre venosa portal, casi 50% de ella se degrada en
el hígado. La insulina que no extrae el hígado llega a la circulación general, donde se fija en
receptores de sus sitios diana. La insulina que se fija a su receptor estimula la actividad
intrínseca de cinasa de tirosina, lo que da por resultado autofosforilación del receptor y
reclutamiento de moléculas de señalización intracelulares, como los sustratos del receptor de
insulina (IRS). Estas proteínas adaptadoras y otras inician una cascada compleja de reacciones
de fosforilación y desfosforilación, que en último término provocan los amplios efectos
metabólicos y mitógenos de la insulina.

Contrarregulación
Existen una serie de hormonas contrarreguladoras que se oponen a las acciones metabólicas de
la insulina: Glucagón, hormona de crecimiento, cortisol y catecolaminas. El Glucagón y la
hormona de crecimiento en parte juegan un papel en la expresión del estado diabético.

El Glucagón es secretada por las células α pancreáticas en respuesta a hipoglucemia, a los

aminoácidos y a la activación del sistema nervioso autonómico. Sus principales efectos
hepáticos son la estimulación de la glucogenólisis, la gluconeogénesis y la cetogénesis a través
de mecanismos dependientes de la adenosina monofosfato cíclica.

La hormona de crecimiento también esta inadecuadamente elevada en la diabetes tipo 1, como

resultado del intento del cuerpo para superar un defecto en la producción del factor de
crecimiento tipo insulina-1 provocada por el déficit de insulina.
Las principales acciones metabólicas se producen en los tejidos periféricos, donde promueve la
lipólisis e inhibe el empleo de glucosa.
En pacientes con diabetes tipo 1 con una disminución de las concentraciones de insulina en la
vena porta, la hormona de crecimiento también es capaz de estimular la producción hepática de
glucosa.

Defectos metabólicos
1. Hiperglucemia en ayuno: Se debe principalmente a la gluconeogénesis acelerada, la
pérdida del efecto restrictivo de la insulina sobra las células α provoca un incremento de
las concentraciones portales de glucagón, provocando un incremento de la captación y
la conversión de sustratos glucogénicos a glucosa dentro del hígado.
 2. Hiperglucemia posprandial: Los pacientes tipo 1 muestran las elevaciones más
marcadas y prolongadas en la glucosa sanguínea tras la ingestión de carbohidratos. Estos
individuos tienen concentraciones bajas de insulina en la vena porta, que no pueden ser
revertidas por la inyección de insulina subcutánea.
Durante la hiperglucemia, el hígado no puede detener la producción de glucosa y fracasa
en la captación adecuada de glucosa para almacenarla como glucógeno, además la
captación de glucosa por los tejidos periféricos está alterada por la ausencia de insulina
y por el desarrollo de resistencia a la insulina secundaria a una privación crónica de la
misma y a los efectos tóxicos de la hiperglucemia crónica.
3. Hiperaminoacidemia: Además de una alteración en la disponibilidad de la glucosa, los
pacientes con diabetes tipo 1, pueden presentar defectos en la disponibilidad de las
proteínas y las grasas ingeridas.
En ausencia del incremento normal de insulina, la ingestión alimentaria puede producir
una hiperaminoacidemia por el fracaso para estimular la captación neta de aminoácidos
por el musculo y una hipertrigliceridemia debida a la disminución de la actividad de la
lipoproteína lipasa.

Fisiopatología
La Diabetes tipo 1 se desarrolla como resultado de los efectos sinérgicos de factores genéticos,
ambientales e inmunitarios que terminan por destruir las células β pancreáticas.

Los individuos con predisposición genética tienen una masa normal de células β en el momento
del nacimiento, pero comienzan a perderla por destrucción inmunitaria a lo largo de meses o
años. Se piensa que este proceso autoinmunitario es desencadenado por un estímulo infeccioso
o ambiental, y que es mantenido por una molécula específica de las células β.

Después empieza a declinar la masa de las células β, y se trastorna progresivamente la secreción

de insulina, a pesar de mantenerse una tolerancia normal a la glucosa. Las características de la
diabetes no se hacen evidentes sino hasta que se han destruido la mayoría de las células β
(alrededor de 80%).

En este punto, todavía existen células β residuales, pero son insuficientes para mantener la
tolerancia a la glucosa. Los sucesos que desencadenan la transición entre la intolerancia a la
glucosa y la diabetes franca se asocian a menudo a un aumento de las necesidades de insulina,
como puede ocurrir durante las infecciones o la pubertad.

Manifestaciones clínicas
Los pacientes con diabetes tipo 1 tienen muy poca o ninguna capacidad de segregar insulina y
dependen de la insulina exógena para prevenir la descompensación metabólica y la muerte. Los
síntomas aparecen de forma abrupta (días o semanas) en niños o adultos jóvenes no obesos.
Los pacientes mayores presentan la enfermedad de forma más gradual, la mayoría de los
pacientes diabéticos tipo 1 está enfermos y sintomáticos en el momento de la evaluación inicial,
presentando más frecuentemente poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de pesos.

Estos pacientes también pueden tener cetoacidosis, se cree que la diabetes tipo 1 tiene una
fase preclínica asintomática prolongada (que dura con frecuencia años) durante la cual se
destruyen gradualmente las células β pancreáticas por un ataque autoinmunitario influenciado
por el HLA o por otros factores genéticos, así como por factores ambientales.

Diagnostico
Los criterios actuales de la Asociación Americana de Diabetes y la Organización Mundial de la
Salud para el diagnostico incluye:

1. Síntomas de diabetes más concentración de glucosa sanguínea al azar 11.1 mmol/L (200
mg/100 ml/dl).
2. Concentración plasmática de glucosa en ayuno superior a 125 mg/dl.
3. Concentración de glucosa plasmática durante 2 horas superior a 199 mg/dl en
determinación casual, es decir, de forma aleatoria o durante una prueba de tolerancia
oral a la glucosa.

En la mayoría de los pacientes con diabetes, la hiperglucemia en el momento del diagnostico es

grave, a veces en conjunción con una descompensación metabólica clara.

Tratamiento
Implica cambios en el estilo de vida y requiere una intervención farmacológica con insulina o
con antidiabéticos orales. El objetivo principal es reemplazar la secreción de insulina que se ha
perdido.

Cambios del estilo de vida

 Reducción ganancia o mantenimiento del pesos para conseguir y mantener el peso

corporal ideal.
 Restricción de grasas saturadas a menos del 10 % de las calorías totales, siendo
reemplazadas en la dieta por carbohidratos y grasas monoinsaturadas.
 Disminución de la ingesta de colesterol a menos de 300 mg/día.
 Disminución del sodio en pacientes con hipertensión, en los casos de nefropatía franca,
la ingesta de sodio debería restringirse a menos de 2.0 g/día.
 Restricción proteica a menos del 20 % del total de las calorías, en casos de nefropatía, la
ingesta debe ser menor a 0.8 mg/kg/dia o hasta un 10 % de la ingesta calórica diaria.
 Evitar los estiramientos intensos, los ejercicios de tensión y las maniobras de Valsalva,
que pueden aumentar la tensión arterial y agravar la retinopatía diabética proliferativa.
  Se debe evaluar la glucemia antes, durante y después del ejercicio para aprender
respuestas a diferentes tipos de ejercicio y para identificar cuando son necesarios los
cambios en la administración de insulina y la ingesta de alimentos.

Inicialmente la mayoría de estos pacientes requiere tratamiento con dosis altas de insulina para
restablecer el trastorno metabólico. Sin embargo, se puede producir, a continuación, un periodo
denominado luna de miel (semanas o meses), durante el cual se requieren menores dosis de
insulina debido a la recuperación parcial del funcionamiento de las células β y a la desaparición
de la resistencia a la insulina provocada por la enfermedad aguda.

Complicaciones metabólicas agudas

Estados hiperglucémicos
La descompensación metabólica se presenta de dos formas principales: cetoacidosis diabética y
síndrome hiperglucémico hiperosmolar.
Cetoacidosis diabética
Puede ser la forma de presentación de la diabetes tipo 1, ocurre como resultado del desarrollo
de un proceso interrecurente (infección), de una reducción inapropiada de la dosis de insulina o
la falta de alguna de las dosis. También ocurre debido a IAM, ECV y la intoxicación etílica.

Los tres rasgos bioquímicos cardinales de la CAD (hiperglucemia, cetosis y acidosis) son el
resultado de los efectos combinados de un defecto en la actividad de insulina circulante y de la
secreción excesiva de las hormonas contrarreguladoras. Estas alteraciones hormonales
movilizan los sustratos del musculo y el tejido adiposo hacia el hígado, donde se convierten de
forma activa a glucosa o cuerpos cetónicos.

Ambos se liberan a la circulación en cantidades que exceden ampliamente la capacidad de los

tejidos para utilizarlos. Como resultado final se produce:
- Hiperglucemia (mayor a 250 mg/dl).
- Cetoacidosis (pH menor a 7,30).
- Diuresis osmótica, que produce deshidratación y pérdida de
electrolitos.

Manifestaciones clínicas
 Se caracteriza por deterioro durante varios días.
 Poliuria creciente.
 Polidipsia y otros síntomas de hiperglucemia progresiva.

También puede aparecer:

 Debilidad.
 Letargia.
 Nauseas.
 Anorexia.
 El dolor abdominal suele ser periumbilical y puede simular un abdomen agudo.
 Los vómitos son un síntoma ominoso, ya que hace imposible la restauración de los
líquidos perdidos por vía oral y como consecuencia se desarrolla rápidamente una
intensa depleción de volumen.

Los hallazgos físicos: secundarios a la deshidratación y acidosis.

 Sequedad de piel y mucosas.
 Disminución de la presión venosa yugular.
 Taquicardia.
 Hipotensión ortostática.
 Disminución de la función mental.
 Respiración de Kussmaul.
  La cetosis a veces se reconoce por que el aliento del paciente tiene un olor dulce y
enfermo.

Diagnostico
Suele ser evidente y hay que realizarlo rápidamente, en presencia de un cuadro clínico
compatible e hiperglucemia hay que medir las concentraciones de cuerpos cetónicos, valorar el
estado acido – básico y determinar el pH arterial.

Se realiza:
 Hemograma y Bioquímica sérica de rutina.
o Glucemia 250 a 1,000 mg/dl.
o Bicarbonato sérico inferior a 18 mEq/l.
 En casos leves el pH puede oscilar entre 7,20 a 7,30 y en casos graves ser inferior a 7.
 Examen de orina.
 Enzimas cardiacas.
 Función hepática y pancreática.
 Radiografía AP de Tórax y EKG.
 Cultivos de sangre, orina para descartar la presencia de infecciones.

Tratamiento
El objetivo inicial es la reposición de volumen y la corrección de las alteraciones
hidroelectrolíticas, así como el control progresivo de la hiperglucemia.