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Ficha Clínica:

La Ficha Clínica constituye uno de los documentos más relevantes en salud. Es una herramienta para la
Gestión en Salud, de valor para el paciente, Equipos Profesionales, Establecimientos De Salud, en
actividades de Docencia, De Justicia, De Estadística Y Epidemiología.

Características:

La Ficha Clínica debe constar dependiendo de las características del paciente: Ambulatorio u
Hospitalizado con un mínimo de información. Los registros básicos son:

Identificación del paciente

Anamnesis
Examen físico
Evolución clínica
Exámenes y procedimientos
Tratamiento e indicaciones

Incorporándose los siguientes elementos en el caso de pacientes hospitalizados:

Hoja de enfermería
Gráfica de signos vitales
Protocolos operatorios
Epicrisis

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE BASICA :

RUT.
NOMBRE DEL PACIENTE

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA DE EDAD
NACIMIENTO

NOMBRE PADRE NOMBRE MADRE

ESTADO CIVIL OCUPACION ACTUAL

CONYUGE
DIRECCION

CALLE Nº POBLACION
COMUNA
FONO RESIDENCIAL FONO RECADOS

PREVISION Nº DE FOLIO

FECHA DE VENCIMIENTO
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NORMAS BASICAS EN EL MANEJO DE LA FICHA CLÍNICA

El manejo apropiado de la Ficha Clínica involucra:

I. Confidencialidad
II. Fiabilidad
III. Accesibilidad
IV. Mantención, conservación y archivo

I. La Confidencialidad de la Ficha Clínica esta resguardado por el secreto estadístico

basados en los Artículos 29 Y 30 De La Ley Nº 17374 referida Organismos Fiscales, en la
cual se sanciona la divulgación de hechos o antecedentes o datos estadísticos contenidos en
el historial clínico de una entidad de Salud Estatal. Situación no regulada en el ámbito de
la salud privada.
Los artículos 246 y 247 del Código Penal, castigan al empleado publico que revela los
secretos de que tiene conocimiento en virtud de su cargo.
Sin embargo la información contenida en la Ficha Clínica puede ser entregada a los
tribunales de justicia y a órganos facultados a fin de calificar la gravedad de daños
ocasionados o para determinar la responsabilidad de terceras personas (d.s. nº 42,art. 129,
letra h)

Acceso a la información

Procedimientos:

Solicitud escrita. Por medio de un oficio enviado por el tribunal o juzgado respectivo, a la dirección
del establecimiento.

La información debe ser remitida por conducto regular al juzgado solicitante.

Solicitud verbal: Las solicitudes verbales deben ser Autorizadas por el Director del Establecimiento
y solo con dicha autorización podrá ser entregada, debiendo dejar registro de la solicitud e
información entregada. Siendo esta una disposición administrativa es factible que dicha facultad
sea delegada en la jefa de SOME, quien con el propósito de agilizar el acceso del paciente a la
información establecerá un mecanismo que contemple el respeto a esta disposición.
Procedimiento :

El caso especifico de pacientes: tendrá acceso gratuito a la copia de sus exámenes practicados y a
un informe del tratamiento y /o procedimientos e intervenciones. Puede ser solicitado por el
paciente, su representante legal o por un medico tratante.

Independiente de lo anterior: la información contenida en la Ficha Clínica puede ser requerida por
entidades facultadas; funcionarios ministeriales, secretaria regional ministerial, dirección de
servicio de salud, o por quienes desempeñen funciones contraloras o inspectivas.

Con relación al acceso garantizado a la información el FONASA, consagra como uno de los
derechos del paciente, el acceso a la información contenida en su historial clínica. Actualmente la
mayoría de los establecimientos públicos de salud y algunas entidades privadas, han adherido a la
carta de derechos del paciente creada y patrocinada por el FONASA donde se establece:
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Carta de Derechos

Acceso a la información y resguardo de la confidencialidad de su Ficha Clínica

La Ficha Clínica es un documento reservado en el cual el equipo de salud registra información del
paciente y su proceso de atención.

En el establecimiento de salud donde el beneficiario se atienda deberán informarle sobre el procedimiento

a seguir para obtener esta información. La Ficha Clínica se considera un documento reservado y
confidencial y está sujeto al secreto profesional.

Con relación a este derecho considero pertinente la creación de un mecanismo Único y universal
para la solicitud de la información contenida en la Ficha clínica:

SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO SUR FOLIO

HOSPITAL Y CRS EL PINO
SOME
SOLICITUD DE INFORMACION DE ANTECEDENTES CLINICOS
FECHA HORA.
NOMBRE PACIENTE:
RUT: PACIENTE

Nº DE FICHA
Nº DE DATO
NOMBRE DEL SOLICITANTE
RUT SOLICITANTE
TELEFONO
ANTECEDENTES GENERALES QUE MOTIVAN LA SOLICITUD
AUTORIZADO POR:
ENTREGA DE ANTECEDENTES: FUNCIONARIO RESPONSABLE

FECHA Y HORA DE ENTREGA

FIRMA DE RECEPCIÓN CONFORME

La información entregada al paciente debe estar circunscrita a aquella de valor especifico para el
manejo de su patología, a saber:

1. Resumen De Hospitalización (elaborado por medico tratante, sí corresponde)

2. Diagnostico
3. Tratamiento
4. Pronostico
5. Intervenciones
6. Resultado de exámenes y procedimientos
7. Epicrisis

La copia de la ficha clínica, no debe ser entregada al paciente, dado que su estructura no facilita el
entendimiento del usuario.

Posterior a cada evento de hospitalización o cierre de evento de patología ambulatoria, debiera

confeccionarse un resumen de atención, que de cuenta de los procedimientos efectuados al pacientes,
su estado de salud, diagnostico, tratamientos, exámenes, procedimientos, intervenciones practicadas,
pronostico y condición al alta. Mejorado, en tratamiento, y/o condición de portador de patología
crónica. Estos antecedentes son a los que el paciente debiera tener acceso en forma irrestricta. En
este sentido la epicrisis, debiera dar cuenta de las necesidades de información del paciente y un
elemento de contrareferencia O derivación a otros centros asistenciales. Se adjunta modelo de
resumen de Atención Medica.
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SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO SUR

HOSPITAL Y CRS EL PINO
SOME
RESUMEN DE ATENCIÓN MÉDICA POR EPISODIO DE MORBILIDAD
(ATENCIÓN CERRADA Y AMBULATORIA)

NOMBRE PACIENTE ____________________________________________RUT_______________--____

Nº FICHA CLÍNICA ____________________ EDAD_______ PREVISION_____________

CENTRO DE SALUD O SERVICIO QUE DERIVA: _______________________

DIAGNOSTICOS DE INGRESO:
FECHA DE INGRESO ______/____/

DIAGNOSTICOS DE EGRESO:
FECHA DE EGRESO______/_____/

TRATAMIENTOS EFECTUADOS:

RESULTADOS DE EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS

INTERVENCIONES PRACTICADAS:

Estudio biopsico: SI NO

INDICACIONES :

PRONOSTICO:

RECUPERABILIDAD : SI NO
INCAPACIDAD: SI NO TEMPORAL PERMANENTE

CONDICION DE EGRESO: MEJORADO NO MEJORADO FALLECIDO

NOMBRE MÉDICO TRATANTE

FIRMA DR. : ________________________

INDICACION DE CONTROL:
DERIVACIÓN A: OTRO CENTRO DE ATENCIÓN DE SALUD SI NO
NOMBRE DEL CENTRO:

CRS: PROGRAMA DE CRONICOS SI NO

( COPIAS: CONSULTORIO- PACIENTE- FICHA CLINICA)

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GENERALIDADES FICHA CLINICA

NORA GALVEZ DIAZ

MATRONA
JEFA DE SOME
HOSPITAL Y CRS EL PINO